Oplæg Annemarie Hellebek

regionh.dk

Oplæg Annemarie Hellebek

Sektorskiftethvad

sker der

med rapporten

Annemarie Hellebek

Enhed for Patientsikkerhed


Ingen officiel definition af den rigtige

sektorovergang

• Den rigtige patient

kommer rettidigt til det

rigtige nye sted i

sundhedsvæsnet efter

eller samtidig med de

rigtige og fyldestgørende

oplysninger, således at

patientens behandling

kan fortsætte uhindret

og rigtigt

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


• Den rigtige patient

kommer rettidigt til det

rigtige nye sted i

sundhedsvæsnet efter

eller samtidig med de

rigtige og fyldestgørende

oplysninger, således at

patientens behandling

kan fortsætte uhindret

og rigtigt

• Patient ID

• Transport

• Dokumentation ID

• Dokumentation indhold

• Visitation på hospitaler

• Udskrivelsesplan – og

aftale

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


To typer problemer i sektorovergangen

• Den ene part opdager et problem som er

sket hos den anden part. Aftalerne er på

plads – men overholdes ikke

• F.eks. hjemmepleje finder at hospitalet

ikke har levet op til kræftpakke

• Fejl eller forsinkelse i fremsendelse af

dokumentation, herunder medicin

• Den ene part opdager et problem som

bunder i et systemproblem i selve

overgangen. Aftalerne er ikke på plads

• IT på tværs

• Visitation

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Hvad er det for noget med den database?

1. Kludder med browser version

• Der er ikke samme database for primær- og sekundær

sektor

• Vi kan se det alt det, I rapporterer

2. Sundhedsstyrelsen har fokus på, at data er beskyttet

• I kan ikke printe jeres rapporter

3. Data om hændelsessted kommer fra ”SOR”- registret.

• Det er svært at søge f.eks Lægevagten frem

4. Systemet er stadig under udvikling

• Derfor er systemet tit nede

• Vi kan ikke lave automatiske rapporter med hændelser

til hændelsesstederne

• Rapportfunktionen er ikke færdig – så alle rapporter

overføres manuelt til regneark hos os. Det tager tid.

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


To ting som kommer op tit

• Hvad er en UTH

• Fysiske rammer og fald

• Forsinkelse

• Bivirkning

• Patienten fik udført overflødig undersøgelse

• Fokus på anonymitet

• Man skriver sit navn - er man så anonym?

• Udfordring i praksissektor : hændelsessted = rapportør er

man så anonym?

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Komplikation, fejl eller UTH?

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


I praksis- hvad gør vi med hændelser i

sektorovergang?

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Rapporteret til Sket hos Behandles hos

Region

Region

Region

Alvorlig

UTH

Begge

Kommune

Dialog

omvisiteres

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Rapporteret til Sket hos Behandles hos

Region

Region

Region

Ikke

alvorlig

UTH

Begge

Kommune

?

omvisiteres

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Team fra K

Beslutning

Team fra R

Formand

KÅA

Alvorlig

UTH

Kommune

+ Region

Dialog +

indstilling

Ikke - KÅA

Notat om hændelsen

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Sektorskiftetso

far

Annemarie Hellebek

Enhed for Patientsikkerhed


Patientsikkerhed – har vi et problem?

Personalet

17.000 rapporter/år i RegH

Patienterne

23 % har oplevet

en fejl

Journalen

i 9% var der

utilsigtet skade

Ref. Rapport: LUP 2009, Enheden for brugerundersøgelser 2010

Ref. Årsrapport DPSD, SST 2009

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011

Ref. Schiøler, Th.; Lipczak, H; Lilja, B;Mogensen, T; Bech, K.B.; Stockmarr, A.;Svenning, A. Rud; & Frølich, A.:

Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Læger 2001;163(39):5331


Hvordan arbejder regionen med UTH?

Run Chart

(Trend Present: y=3.33x + -7.47 for Samples Jan-Dec)

(Sig F=0.00031, R 2 =0.743)

45

40

35

Avg=32.5

30

antal rapporter

25

20

15

10

5

0

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

måned i 2010

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Overvågning af hændelser mellem

kommune og praksis/ hospital

• Godt 20 hændelser – de fleste mellem hospital

og kommune

• Aftaler på plads, men overholdes ikke

- Genoptræningsplan ikke sendt

- Mangelfuld/forkert

kommunikation/dokumentation fra

hospital eller kommunen eller begge

steder

- Manglende medicinafstemning eller

andre fejl i medicinoplysninger

• Sikre aftaler ikke på plads

- Misforståelser

- Fejlsendte dokumenter

• Udarbejdet i samarbejde med Line Sønderby, Enhed

For Kommunesamarbejde

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Hændelser vi har fået, men som udspiller

sig i kommunen

• Overset apopleksi

• Dement borger fra plejehjem

sendt bevidsthedssvækket på

sygehuset med siddende

transport og uden papirer

• Barn afventer i mange

måneder at blive henvist af

kommunal sagsbehandler til

børnepsyk vurdering

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Hændelser om praksis og hospital fra

kommune

Praksis/lægevagt

• Medicin

• Receptfejl

• Overset allergi

• Sårpleje

Hospital

• Hjemsendelse uden aftale

• Ingen oplysninger følger med

ved udskrivelse

• Medicin

• Ingen oplysninger

• Forkert/ingen medicin under

indlæggelse

• Doseringsæske med dårligt

design

• Hjem med liggesår

• Ingen genoptræningsplan

• Fejl i genoptræningsplan

• Genoptræningsplan sendt forkert

sted hen

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Fælles?

• Har aftalt med patienten og jeg tror, at jeg har faxet til hjemmeplejen om

livslang jern behandling. Der bliver ikke genbestilt jern, da sygehuset kun har

ordineret jern i 6 uger. Pt indlægges med formodet anemi

• Patient med blodprop i benet – koldt og pulsløst – noget må været gået galt i

kommunikationen for pt indlægges først efter anden kontakt til lægevagt og da

med en normal kørsel –

• Mundtlig ordination fra prakt læge til hjemmesygepleje misforstås – patienten

overdoseres

• Plejehjemsbeboer, paraplegiker uden sprog og med svær fremskreden

dissemineret sclerose og hyppige aspirationspneumonier får respiratorisk

forværring på sit plejehjem. Har netop været indlagt med samme hvor pt selv

og familie frabad sig genoplivning ved hjertestop og intensiv medcinsk

behandling. Dette blev i følge familie også forklaret plejehjemspersonalet, der

angiveligt ikke ville acceptere dette før de så det på skrift i form af journalkopi

fra sygehus. Da Flack ankommer til pt. går han i hjertestop og akutlægebil

tilkaldes og genopliver pt. da de ikke modtager nogen information fra

plejehjemspersonalet om at pt. og familie ikke ønsker dette.

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Hændelser mellem praksis og hospital

• 190 hændelser i alt, hvoraf 53

vedrører sektorovergang

• 24 hvor aftaler er på plads, men

overholdes ikke

• 19 hvor relevante oplysninger for

sektorovergangen ikke medgives

• 5 hvor man vælger en forkert

transport form

• 29 hvor sikre aftaler ikke på plads

• 22 hvor man ikke kan finde ud af

hvor patienten skal hen

• 5 hvor tværgående IT ikke virker

efter hensigten

• 2 hvor der er lige ved at ske

medicineringsfejl pga forskelligt

sortiment i primærsektor og

sekundærsektor (nitrofurantoin)

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Konklusion

• Fælles problemer

• Styr på konkrete patientaftaler

• Børn og psykiatri

• Behandlingsniveau ved livets

afslutning

• Bemærkelsesværdigt

• Godt sprog

• Få alvorlige skader

• Få rapporter om mangelfuld

faglig standard

• Hospitalerne

• Sår

• Informationstab

• Praksis

• Sår

• Recepter

- Udskrivelse

- Genoptræning

- Medicin

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Hvad gør vi ved det?

Analyser

• Planlagt kerneårsagsanalyse omkring

medicinovergang

Oplysning

• skabe forståelse for og kendskab til den

anden parts behov efter en sektorovergang

Sikker kommunikation

• Fælles projekt?

Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011


Enhed for Patientsikkerhed 2011

30-11-2011

More magazines by this user
Similar magazines