不能诱发房颤应当作为房颤消融的终点王祖禄

citmd.com

不能诱发房颤应当作为房颤消融的终点王祖禄

基 于 肺 静 脉 电 隔 离 或 环 肺 静 脉 消 融

不 能 诱 发 房 颤 应 当 作 为 房 颤 消 融 的 终 点

王 祖 禄

沈 阳 军 区 总 医 院 全 军 心 血 管 病 研 究 所 心 内 科


现 阶 段 房 颤 经 导 管 消 融 策 略

• 以 PV 电 隔 离 为 核 心 的 策 略

· 节 段 性 消 融 · 解 剖 消 融 ·PV 电 隔 离 + 左 房 线 性 消 融

• 以 环 PV 左 房 隔 离 为 核 心 的 策 略

·CARTO 指 导 消 融 ·NavX 指 导 消 融

·ICE+Lasso 指 导 消 融 ·CARTO+ 双 Lasso 指 导 消 融

• 局 灶 性 消 融 策 略

· 心 内 电 图 指 导 消 融 · 去 迷 走 神 经 治 疗

• 辅 助 手 段

· 左 房 内 线 性 消 融 · 针 对 右 房 基 质 的 消 融

· 隔 离 SVC·TA-IVC 峡 部 消 融


2007 年 HRS/EHRA/ECAS

房 颤 经 导 管 消 融 和 外 科 手 术 的 专 家 共 识

• 1. Ablation strategies which target the PVs

and/or PV antrum are the cornerstone for

most AF ablation procedures.

• 2. If the PVs are targeted, complete

electrical isolation should be the goal.

• 1.PV 或 PV 前 庭 消 融 是 大 多 数 房 颤 消 融 术 的

基 石

• 2. 如 选 择 PV 消 融 , 电 隔 离 应 作 为 消 融 终 点

Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007


PV 电 隔 离 或 PV 前 庭 消 融 的 局 限 性

• 单 次 消 融 成 功 率 低

-PV 电 隔 离 30%~50%, 多 次 70%

-PV 前 庭 消 融 60%~80%, 多 次 ≥90%~95%

• PV 电 隔 离 与 否 与 成 功 率 关 系 仍 有 争 论

• 不 同 类 型 房 颤 效 果 不 同 : 阵 发 性 vs 持 续 性 ?

• 长 期 保 持 PV 电 隔 离 率 困 难

- 消 融 径 线 长 , 易 出 现 漏 点 (gap)

- 消 融 能 量 受 限 ( 左 房 - 食 道 瘘 、 心 包 填 塞 等 )


PV Isolation as an End Point for LACA of AF

60 例 AF

( 阵 发 性 39 例 , 慢 性 21 例 )

LACA + 左 房 后 壁 及 峡 部 消 融

80%(48/60) 无 PVI≥1 条 20%(12/60)PVI

81% 无 复 发 NS 83% 无 复 发

成 功 的 手 术 结 果 与 患 者 达 到 完 全 PVI 数 量 无 相 关 性 (p = 0.6)

• 结 论 :LACA 治 疗 房 颤 在 于 PV 内 的

基 质 消 融 , 并 不 需 要 达 到 完 全 的 PVI

Lemola K, et al. JACC, 2005;46:1060–6


RF Ablation of AF Is the Persistence of All

Intraprocedural Targets Necessary for Long-Term

Maintenance of Sinus Rhythm?

200 例 AF

80 例 PVI 120 例 Non-PVI

20 例 无 复 发 志 愿 者 NS 10 例 复 发

(LA- 单 条 或 同 侧 PVI)

12 条 PVI

(37.5%)

39 条 PV 传 出 阻 滞

(48.7%)

32 条 低 电 压

(40.0%)

( 平 均 随 访 3 年 )

• 结 论 :1 以 PVI 为 消 融 终 点 在 多 数 复 发 与 非 复 发 患

者 中 均 不 能 长 时 间 维 持 。2 虽 然 消 融 区 域 的 电 压

或 传 导 恢 复 , 但 窦 律 仍 可 在 一 段 时 间 内 得 到 维 持

Pratola C, et al. Circulation2008;117;136-143


PVs isolation by double LASSO technique

Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110


Case 1: LPV,2:1 conduction


LACA 后 复 发 AT/AF 的 机 制

• Ouyang 等 和 较 多 中 心 的 研 究 表 明 ,LACA 后 PV

传 导 恢 复 是 复 发 AT/AF 的 主 要 机 制

• 占 30%~40% 复 发 病 例 的 80%~90% 以 上

• 提 示 : 肺 静 脉 传 导 恢 复 很 常 见

• 改 进 方 法 有 限

- 消 融 径 线 长 , 易 出 现 漏 点 (gap)

- 消 融 能 量 受 限 ( 左 房 - 食 道 瘘 、 心 包 填 塞 等 )

• 进 一 步 措 施 ?


PVI 后 可 选 择 的 消 融 策 略 及 局 限 性

• 左 房 内 线 性 消 融

· 左 房 峡 部 · 顶 部 或 后 壁 消 融 线

· 左 房 前 壁

• 局 灶 性 消 融 策 略

· 心 内 电 图 指 导 消 融 (Cefe)· 去 迷 走 神 经 治 疗

• 辅 助 手 段

· 针 对 右 房 基 质 的 消 融

· 隔 离 SVC·TA-IVC 峡 部 消 融

• 局 限 性

· 难 以 达 到 终 点 · 终 点 判 定 · 重 复 性

· 并 发 症 ( 心 包 填 塞 / 左 房 食 道 瘘 /AT/ 冠 脉 损 伤 / 栓 塞 )

· 过 度 消 融 (60%~80% 患 者 , 时 间 / 花 费 / 左 房 功 能 ?)

• 不 能 诱 发 房 颤 作 为 肺 静 脉 消 融

基 础 上 的 消 融 终 点 的 价 值 ?


诱 发 房 颤 对 判 定 预 后 的 价 值 ?

• 234 例 房 颤 , 阵 发 性 165 例 , 持 续 性 69 例

• 节 段 性 PV 消 融 83 例 或 LACA 消 融 151 例

• 平 均 随 访 12.7 个 月

• 结 果 阵 发 性 房 颤 67% 维 持 窦 律 , 持 续 性

48% 维 持 窦 律

• 手 术 结 束 时 诱 发 房 颤 组 房 颤 复 发 的 几 率 是

未 诱 发 房 颤 组 的 2.2 倍

Richter B, et al. Eur Heart J, 2006, 27:2553–2559


不 能 诱 发 房 颤 对 长 期 预 后 判 定 的 价 值 ?

• 70 例 持 续 性 房 颤 ( 消 融 术 中 )

• 对 导 管 消 融 后 房 颤 周 长 及 可 诱 发 性 变 化 进 行

了 研 究 , 分 析 它 们 与 房 颤 复 发 的 关 系

• 结 果 : 消 融 后 房 颤 能 否 诱 发 与 随 访 期 间 房 颤

是 否 复 发 密 切 相 关 (38% vs 13%,P=0.03)

• 提 示 消 融 术 中 转 为 窦 律 后 , 如 房 颤 可 被 诱

发 , 则 存 在 远 期 复 发 的 基 质 , 应 进 一 步 消 融

Haissaguerre, et al. Circulation. 2004


不 能 诱 发 房 颤 对 长 期 预 后 判 定 的 价 值 ?

• 74 例 阵 发 性 房 颤

• 采 用 递 进 式 消 融 方 法 : 节 段 性 肺 静 脉 电 隔 离 、 左

房 峡 部 线 性 消 融 、 左 房 顶 部 线 性 消 融

• 每 一 步 完 成 时 都 以 不 能 诱 发 房 颤 和 房 扑 为 终 点

• 手 术 结 束 时 93%(69/74) 患 者 房 颤 不 能 诱 发

• 平 均 随 访 18±4 m

• 67 例 患 者 未 用 抗 心 律 失 常 药 物 而 房 颤 未 复 发

• 结 论 : 对 于 需 要 增 加 消 融 线 的 阵 发 性 房 颤 患 者 ,

房 颤 不 能 诱 发 可 作 为 手 术 终 点 的 判 定 指 标 。 这 样

做 可 使 91% 的 患 者 避 免 不 必 要 的 消 融

Jaïs P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.


不 能 诱 发 房 颤 为 LACA 消 融 终 点 的 价 值 ?

100 例 阵 发 性 AF

(LACA+ 左 房 后 壁 及 峡 部 )

60 例 持 续 或 可 诱 发 AF 40 例 未 诱 发 >1min AF

30 例 停 止 消 融 30 例 消 融 碎 裂 电 位

(27 例 AF 终 止 )

成 功 率

(67%)

成 功 率

(86%)

成 功 率

(85%)

• 结 论 : 与 LACA 相 比 , 对 心 房 内 碎 裂 电 位 区 域 消

融 可 使 房 颤 不 被 诱 发 , 进 而 增 加 中 期 窦 律 维 持

Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797-2801


需 解 决 的 问 题

• 诱 发 房 颤 的 方 式 ?

- 刺 激 最 短 周 长 、 刺 激 强 度 、 刺 激 部 位 、 是 否 加

用 异 丙 肾 上 腺 素 等 药 物 诱 发

• 诱 发 房 颤 的 定 义

- 持 续 1 min、10 min 等 ?

• 不 同 房 颤 类 型 是 否 为 应 用 同 一 标 准 ?

- 阵 发 性 、 持 续 性 、 永 久 性

• 针 对 不 同 术 式 ( 如 节 段 性 肺 静 脉 电 隔 离 、 左 房 内

环 肺 静 脉 消 融 或 电 隔 离 等 ) 消 融 策 略 是 否 一 致 ?

• 诱 发 房 颤 后 , 递 进 式 消 融 术 式 的 选 择 ?

- 左 房 顶 部 和 / 或 峡 部 和 / 或 其 他 部 位 的 线 性 消 融

- 心 房 内 碎 裂 电 位 、FFT\DF 消 融 等

- 安 全 性 ?!

Jaïs P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.


综 上 所 述

正 方 观 点

基 于 PV 电 隔 离 或 环 PV 消 融

不 能 诱 发 房 颤 应 作 为 房 颤 消 融 的 终 点 !

More magazines by this user
Similar magazines