NINA BRES Arbejdsulykke den 25. november 2006 - Søfartsstyrelsen

sofartsstyrelsen.dk

NINA BRES Arbejdsulykke den 25. november 2006 - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

NINA BRES

Arbejdsulykke den 25. november 2006


SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.*

Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10

E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk

Søulykkesrapporten er udsendt den 13. juni 2007

Sagsnummer 200613198

Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside

www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.

Opklaringsenheden

Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels-

og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor

udenlandske skibe er involveret.

Formål

Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de

faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb,

som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre

kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.

Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige

aspekter ved ulykkerne.

Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige

funktioner og virksomhed.

Indberetning

Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke,

skal Opklaringsenheden straks underrettes.

Telefon 39 17 44 00

Telefax 39 17 44 16

E-post: oke@dma.dk

Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes

på telefon 23 34 23 01

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 2


Indholdsfortegnelse

1 Resumé .................................................................................................................. 4

2 Konklusion .............................................................................................................. 4

3 Undersøgelsen ....................................................................................................... 5

4 Faktuelle oplysninger.............................................................................................. 5

4.1 Ulykkesdata .................................................................................................... 5

4.2 Sejladsdata ..................................................................................................... 5

4.3 Skibsdata ........................................................................................................ 5

4.4 Vejrdata........................................................................................................... 6

4.5 Besætningsdata .............................................................................................. 6

4.6 Hændelsesforløb............................................................................................. 6

4.7 Instruktion og risikovurdering .......................................................................... 8

4.8 Arbejds- og hviletid ......................................................................................... 8

4.9 Alarmering og redning..................................................................................... 9

5 Analyse ................................................................................................................... 9

5.1 Arbejdets udførelse......................................................................................... 9

5.2 Risikovurdering ............................................................................................. 10

5.3 Arbejds- og hviletid ....................................................................................... 10

6 Anbefaling............................................................................................................. 10

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 3


1 Resumé

NINA BRES var på rejse fra Karlstad til Casablanca med en last papir i lastrummet og

træ i bundter som dækslast oven på lugen.

Efter Göteborg på vej mod bunkringsstationen Rivön faldt en ubefaren skibsassistent

overbord, da han mistede balancen under opsætning af ekstra surring på dækslasten.

Det lykkedes for skibsassistenten at svømme ind mod Knippelholmen, hvor han, ca. 15

minutter efter overbordfaldet, blev hjulpet i land af besætningen fra et redningsfartøj.

En helikopter bragte skibsassistenten til hospitalet, hvor han blev undersøgt og varmet

op.

Skibsassistenten blev, i god behold, bragt tilbage ombord i NINA BRES samme aften.

Overbordfald

Udsnit af svensk søkort nr. 9312

2 Konklusion

Arbejdet med påsætning af ekstra surring skulle have været tilrettelagt således, at der

først blev opsat stræktov, at der var 2 personer om arbejdet, og at der under arbejdet

på lugen og dækslasten blev anvendt faldsikring i form af sikkerhedsline eller lignende.

(5.1).

En risikovurdering for arbejde på lugen og på dækslasten, herunder arbejde med påsætning

af surringer, ville have været et godt grundlag for planlægningen og instruktionen

af det pågældende arbejde. (5.2).

Det kan konstateres, at skibsassistenten ikke havde megen hviletid i dagene op til

overbordfaldet – kun 14 timer i de sidste 2 døgn. (5.3).

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 4


3 Undersøgelsen

Opklaringsenheden har modtaget rapport fra skibsføreren om hændelsen.

Opklaringsenheden har indhentet ”Rapport om Sjöraddningsinsats” fra Kustbevakningen

i Göteborg.

Opklaringsenheden har indhentet politirapporter fra ”Polismyndigheten i Västra Götaland”.

Opklaringsenheden har besigtiget ulykkesstedet om bord og modtaget forklaring fra

den overbordfaldne skibsassistent, skibsføreren og styrmanden.

4 Faktuelle oplysninger

4.1 Ulykkesdata

Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke, overbordfald

Ulykkesdato og tidspunkt 25. november 2006, klokken ca. 16.20

Ulykkesposition

57°40'58” N - 011°49'10” Ø

Ulykkesområde

Skærgården ud for Göteborg,

mellem Älvsborgs fæstning og Knippelholmen

Tilskadekomne

Ingen

Skib forladt (redningsbåd eller -flåde Nej

anvendt)

4.2 Sejladsdata

Sejladsens fase

Sejlads i snævert farvand

Afgangshavn

Karlstad

Afgangsdato 24. november 2006, klokken 22.00

4.3 Skibsdata

Navn

NINA BRES

Hjemsted

Fåborg

Kaldesignal

OXSX2

Kontrolnummer D 2270

Register

DIS

Flagland

Danmark

Byggeår 1975

Skibstype

Lastskib

Bruttotonnage 1872

Rederi

Nielsen & Bresling A/S

Klassifikationsselskab

Bureau Veritas

Længde over alt

75,50 meter

Maskineffekt

971 kW

Fartsområde

Europæisk fart

Regelgrundlag

Meddelelser fra Søfartsstyrelsen A og B

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 5


4.4 Vejrdata

Vind – retning og hastighed i m/s

Strøm

Sigtbarhed

Lysforhold

Sydlig, ca. 15 m/sek.

Ukendt

God sigtbarhed

Tusmørke

4.5 Besætningsdata

Antal besætningsmedlemmer 7

Antal besætningsmedlemmer med sønæringsbevis

til at være vagthavende på bro-

2

en

Lods ombord

Ja

Den overbordfaldne ubefarne skibsassistent havde i alt ca. 18 måneders fartstid i NINA

BRES og søsterskibet DORI BRES.

4.6 Hændelsesforløb

NINA BRES sejlede fra Karlstad den 24. november 2006, klokken 22.00, på rejse mod

Marokko. Skibet var lastet med papir i lastrummet og med træ i bundter som dækslast i

ca. en meters højde på lugen og i lugemagasinerne. Dybgangen var ca. 5 meter agter.

Det var planlagt, at skibet skulle ankre op og bunkre ved bunkringsstationen Rivön i

skærgården uden for Göteborg, som man plejede at gøre på hver rejse i dette område.

Skibet passerede Göteborg klokken ca. 16.00, og der var lods om bord.

Der var frisk vind, lidt skumsprøjt, koldt, tusmørke, klart vejr og vådt på dækket efter

regn.

På vej ned mod bunkringsstationen var skibsføreren og lodsen på broen. Styrmanden

gik en runde på dækket for at checke dækslastens surringer, inden der skulle ankres

for bunkring, og skibsassistenterne var også på dækket for at efterspænde surringerne.

Styrmanden konstaterede, at der skulle en ekstra kædesurring på forpart af lugen i

styrbord side, og han gav skibsassistenten besked om at ordne dette. Skibsassistenten

gik i gang hermed, og styrmanden gik op på broen for at få en kop kaffe.

Surringskæden lå på dækket. Skibsassistenten troede, at der var en af hans kollegaer

oppe på lugen til at tage imod kæden. Der var imidlertid ingen, da han råbte efter assistance

med at få kæden op på dækslasten. Han tog derfor kæden over den ene skulder

og kravlede op ad den lodrette lejder på siden af lugekarmen.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 6


Lugekarm og lønning, hvor skibsassistenten faldt over bord

Han kom helt op på lugen, hvor han med venstre hånd tog fat i et stykke dunnage, der

lå på dækslasten, for at holde fast, medens han fik kæden op. Han troede, at dunnagen

sad fast.

Imidlertid sad dunnagen ikke fast, og han mistede grebet og fik overbalance og faldt

bagover. I faldet nåede han at sætte af, så han undgik at ramme lønningen. Han faldt

overbord og landede i vandet, ca. 3 m ned, og han råbte efter hjælp gentagne gange.

Skibet sejlede på dette tidspunkt på kurs 240° med en fart på ca. 5 knob.

På broen hørte skibsføreren og lodsen råb uden for skibet. De undrede sig og åbnede

styrehusdøren, netop som en anden skibsassistent kom på broen for at oplyse, at

skibsassistenten var faldet overbord. Klokken var ca. 16.20.

Skibsføreren slog stop, og lodsens gav besked om overbordfaldet på VHF lodskanalen

og kanal 16.

Skibsføreren manøvrerede skibet rundt, og lodsen dirigerede ved hjælp af radaren tilbage

mod overbordfaldspositionen. En Stena-færge stoppede og lyste i området med

projektør. Da skibet nåede tilbage, var der allerede flere fartøjer tilstede, og der kom

også kort efter en helikopter.

Det lykkedes for den overbordfaldne skibsassistent at få sit regntøj af, og han begyndte

at svømme ind mod Knippelholmen, hjulpet på vej af strømmen. Da han var nået næsten

ind til klippen, så han to redningsfartøjer på vej imod ham. Han fik fodfæste på

holmen, og redningsfolkene kastede en redningskrans med line ud til ham og trak ham

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 7


på land. En helikopter tog ham om bord og bragte ham til hospitalet i Göteborg, hvor

han blev undersøgt og varmet op.

Opholdet i vandet havde været på 10 – 15 minutter.

Da skibsføreren blev klar over, at skibsassistenten var bjærget og i sikkerhed, fortsatte

skibet det sidste stykke til bunkringsstationen og ankrede.

Skibsføreren underrettede rederiets agent i Göteborg samt rederiets Designated Person

(DP) om overbordfaldet.

NINA BRES udsatte afsejlingen fra bunkringsstationen til næste dag, fordi man afventede

politiets rapport, og fordi vejret ved Skagen, hvor skibet skulle have stores om

bord, var dårligt.

Kl. ca. 21.00 kom skibsassistenten igen om bord, i god form.

4.7 Instruktion og risikovurdering

Ifølge styrmanden gav denne skibsassistenten besked på at påsætte yderligere en

surring. Det var styrmanden opfattelse, at skibsassistenten herefter var klar over, hvad

han skulle gøre. Han var den mest erfarne og havde prøvet det før.

Der blev ikke givet nogen konkret instruktion om, hvordan skibsassistenten skulle gøre

det pågældende arbejde.

Ifølge skibsassistenten følte han sig rustet til opgaven og vidste, hvad den gik ud på.

Skibets arbejdspladsvurdering vedrørende området ”surring” er sålydende:

”Ved efterspænding af dækslastsurringer. Husk altid at koble sikkerhedsline i stræktov!!

Ved surring: Smid aldrig kæder eller sjækler ned i sidegang fra last. Din kollega er måske

nedenfor!!”

Skibsassistenten var bekendt med arbejdspladsanvisningen. Den fandtes i mandskabsmessen

og på broen, og han havde læst den. Han havde ikke talt om indholdet

med nogen om bord.

Der var på overbordfaldstidspunktet ikke opsat stræktov på dækslasten. Det ordnede

man normalt under sejladsen ud eller under bunkringen ved Rivön.

4.8 Arbejds- og hviletid

På anmodning fra det svenske politi udleverede skibsføreren kopi af november måneds

hviletidsskema for skibsassistenten til politiet. Opklaringsenheden har modtaget skemaet

sammen med politiets rapport.

Det fremgår af skemaet, at skibsassistenten, til og med den 23. november på nær den

10. november, har haft hviletid fra 12 – 24 timer pr. dag.

Den 24. november havde skibsassistenten hvileperioder fra kl. 06.00 – 07.00 og 08.00-

12.00.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 8


Den 25. november havde skibsassistenten hvileperiode fra kl. 06.00-12.00. Overbordfaldet

skete kl. ca. 16.20.

Ifølge skemaet havde skibsassistenten 14 timers hviletid i de sidste ca. 2 døgn før

overbordfaldet.

4.9 Alarmering og redning

På broen blev man hurtig klar over, at skibsassistenten var faldet overbord. Lodsen fik

umiddelbart tilkaldt assistance fra land, og skibsføreren vendte skibet og sejlede tilbage

mod overbordfaldspositionen.

Her konstateredes, at der allerede var flere mindre både i området, hvorfor skibsføreren

undlod at udsætte skibets MOB båd.

Det var et fartøj fra Kystbevakningen, som opdagede skibsassistenten i vandet og fik

han op på land.

I fartøjet havde man hørt lodsens opkald, og fartøjet befandt sig da ved Tångudden, ca.

2 sømil fra overbordfaldspositionen.

5 Analyse

5.1 Arbejdets udførelse

Dækslasten skulle kontrolleres og sikres, inden skibet kom ud i rum sø. Ved styrmandens

runde på dækket konstaterede han, at der skulle sættes en ekstra surring.

Styrmanden gav skibsassistenten besked på at sætte surringen, og både styrmanden

og skibsassistenten anså dette for at være rutinearbejde, og der blev ikke givet særlig

instruktion om udførelsen.

Styrmanden var klar over, at der endnu ikke var opsat stræktov på lugen.

Skibsassistenten antog ubevidst, at en af hans kollegaer var på lugen for at assistere

ham med at få surringskæden på plads. Da dette viste sig ikke at være tilfældet, forsøgte

skibsassistenten selv at bakse kæden op oven på dækslasten. Herunder mistede

han balancen og faldt i vandet.

den lodrette lejder har den forholdsvis tunge kæde været noget uhåndterlig for en

enkelt person, som samtidig skulle benytte en hånd til at holde sig fast. Uden brug af

faldsikring er der risiko for fald fra lugen og dækslasten.

Arbejdet med påsætning af ekstra surring skulle have været tilrettelagt således, at der

først blev opsat stræktov, at der var 2 personer om arbejdet, og at der under arbejdet

på lugen og dækslasten blev anvendt faldsikring i form af sikkerhedsline eller lignende.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 9


5.2 Risikovurdering

Skibet havde en arbejdspladsvurdering vedrørende surring. Skibsassistenten kendte

denne vurdering.

Det i arbejdspladsvurderingen nævnte stræktov var endnu ikke sat op. Det plejede man

at gøre under sejladsen ud eller under bunkringen ved Rivöen. Skibsassistenten benyttede

ikke sikkerhedsline.

Den omhandlede arbejdspladsvurdering dækker ikke påsætning af surringer, herunder

arbejde på luge og dækslast. Den omhandler efterspænding af surringer og brug af

sikkerhedsline i forbindelse hermed..

En risikovurdering for arbejde på lugen og på dækslasten, herunder arbejde med påsætning

af surringer, ville have været et godt grundlag for planlægningen og instruktionen

af det pågældende arbejde.

5.3 Arbejds- og hviletid

Bestemmelserne vedrørende søfarendes hviletid findes i bekendtgørelse nr. 515 af

28/6 2002.

Ifølge hviletidsskemaet for skibsassistenten var hans hvileperiode i arbejdsdøgnet den

24/11 kun på 5 timer, og der var derefter 18 timer til hans næste hvileperiode (24/11 kl.

12.00 – 25/11 kl. 06.00).

Det kan således konstateres, at skibsassistenten ikke havde megen hviletid i dagene

op til overbordfaldet – kun 14 timer i de sidste 2 døgn.

6 Anbefaling

Det anbefales rederiet, at det sammen med dets skibsførere, reviderer arbejdspladsvurderingen

for surring, således at den kommer til at omfatte alt arbejde på luge og

dækslast.

Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden

Side 10

More magazines by this user
Similar magazines