Klinik: Bagsværd - Videncenter for Allergi

Lappeprøver
CPR:
Navn:
Testdato:
Stilling:
Aktuel eller tidligere atopisk dermatit
Håndeksem
Ansigtseksem
Fodeksem
Staseeksem/ulcus på crura
Arbejdsrelateret
Skriftlig info om allergen udleveret
Skriftlig info om håndeksem udleveret
Klinik: Bagsværd
Husk at registrere evt. latex-prik eller
RAST på bagsiden af dette skema!!!
Slutdiagnose(r):
Dermatitis contactus allergica:
L 230 Metal
L 232 Kosmetik
L 233 Hudkontakt med medikamenter
L 235 Andre kemikalier
L 237 Planter
Dermatitis contactus toxica:
L 240 Vaskemidler
L 241 Olie og fedt
L 243 Kosmetik
L 246 Madvarer
L 248 Andre substanser
L 209 Atopisk dermatit uden specifikation
L 219 Dermatitis seborrhoica
L 309 Dermatitis uden specifikation
L 409 Psoriasis
I 831
Eczema cruris varicosum
Andre diagnoser:

1
2
3
4
5
6
7
Nr. TRUE Test D2 D3/4 D5/7 Nuvær.
relevans
01 001-001 Nickel sulfate
02 001-002 Wool alcohols
03 001-003 Neomycin sulfate
04 001-004 Potassium dichromate
05 001-005 Caine mix
06 001-006 Fragrance mix
07 001-007 Colophony
08 001-008 Epoxy resin
09 001-009 Quinoline mix
10 001-010 Balsam of Peru
11 001-011 Ethylenediamine dihydrochloride
12 001-012 Cobalt chloride
13 001-013 P-tert-Butylphenol formaldehydresin
14 001-014 Paraben mix
15 001-015 Carba mix
16 001-016 Black rubber mix
17 001-017 CI+Me-isothiazolinone (Kathon CG)
18 001-018 Quaternium-15
19 001-019 Mercaptobenzothiazole (MBT)
20 001-020 P-Phenylenediamine (PPD)
21 001-021 Formaldehyde
22 001-022 Mercapto mix
23 001-023 Thimerosal
24 001-024 Thiuram mix
25 001-033 Diazolidinyl urea (Germal II)
26 001-032 Imidazolidinyl urea (Germal 115))
27 001-036 Budesonide
28 001-028 Tixocortol pivalate
29 001-038 Hydrocortisone-17-butyrate
30 001-016A N-isopropyl-N-phenyl-4-phenylenedi...
31 001-025 Sesquiterpene lactone mix
32 001-026 Primin (2-Methoxy-6-n-pentyl-4 be…
33 001-027A Euxyl K400 (Methyldibromo gluta…)
34 001-029 Lyral (Hydroxyisohexyl 3-cyclohex…)
35 001-031 2Bromo-2-nitropropane-1,3-diol
36 001-034 Fragrance mix II
37 001-035 Chlorhexidine digluconate
38 001-037 Tree Moss (Evernia furfuracea extract)
Nuværende
eksposition
Tidl.
relev.
Arb.bet.
afkryds
Sæt kryds Testning ud over standardserien
Frisør
Udspecificeret fragrance mix
Udspecificeret fragrance mix II
Egne/andre produkter
Relevans:
Latex prik
Latex RAST
0 = Ikke relevant/ukendt relevans
1 = Ja, bestemt ved anamnesen 2 = Ja, bestemt ved lap/usetest med produkt
3 = Ja, bestemt ved deklaration 4 = Ja, bestemt ved allergenpåvisning
Relevant = sikker, sandsynlig eller mulig relevans