HOVED- OG HALSKRÆFT - Sundhedsstyrelsen

sst.dk

HOVED- OG HALSKRÆFT - Sundhedsstyrelsen

PAKKEFORLØB FOR

HOVED-

OG HALSKRÆFT

2011


Pakkeforløb for hoved- og halskræft

© Sundhedsstyrelsen. Rapporten kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

Telefon 72 22 74 00

sst@sst.dk

URL: http://www.sst.dk

Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, hoved- og

halskræft, hoved, hals

Sprog: Dansk

Kategori: Faglig rådgivning

Version: 2.0

Versionsdato: 10. februar 2012

Format: pdf

Elektronisk ISBN: 978-87-7104-282-5

Udgivet af Sundhedsstyrelsen, februar 2012.

For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til:

Sygehusbehandling og Beredskab, Sundhedsstyrelsen – mail: syb@sst.dk


Forord

I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette

skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at

kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og

klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar

2009. Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i

2011.

Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og

indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på

forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke

om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu

efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt

håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og

inddragelse af patienten samt de pårørende.

Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen

særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for

koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner,

almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en

hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb.

Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi

fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i

regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og

Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et

veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og

særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste

rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har

været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode

samarbejde – både i forbindelse med revisionen og tidligere.

Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene

har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb

for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på

opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede

patientforløb for kræftpatienterne. I 2012 igangsættes et arbejde med formulering

af et samlet forløbsprogram for kræft som kronisk sygdom. Pakkeforløbene for

kræft bliver et centralt element i dette program.

De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af

de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete

udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler

kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye

behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på.

Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens

erfaringer.


Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en

indsats af en høj faglig kvalitet.

Sundhedsstyrelsen, februar 2012.

Else Smith

Administrerende direktør

Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og

Hjerteområdet.


Indhold

Forord

1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1

1.1 Om pakkeforløb 1

1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft 2

1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft 2

1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb 3

1.3.1 Forløbstid 3

1.3.2 Mistanke og begrundet mistanke 4

1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb 4

1.3.4 Henvisning 4

1.3.5 Almen praksis 5

1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion 5

1.3.7 Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer 6

1.3.8 Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse 7

1.3.9 Komorbiditet 8

1.3.10 Sygdomsspecifik rehabilitering 8

1.3.11 Sygdomsspecifik palliation 8

1.3.12 Sygdomsspecifik understøttende behandling 9

1.3.13 Sygdomsspecifik sygepleje 9

1.3.14 Kontrol og senfølger 9

1.3.15 Recidiv 10

1.3.16 Monitorering 10

1.4 Læsevejledning for pakkeforløb 11

2 Arbejdsgruppens sammensætning 13

3 Introduktion til pakkeforløb for hoved-halskræft 15

3.1 Generelt om hoved-halskræft 15

3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 15

3.3 Forløbskoordination 16

3.4 Det multidisciplinære team (MDT) og konference 16

3.5 Flowchart 18

4 Indgang til pakkeforløb for hovedhalskræft 19

4.1 Risikogrupper 19

4.2 Mistanke 19

4.2.1 Filterfunktion 21

4.3 Begrundet mistanke– kriterier for henvisning til pakkeforløb 21

4.4 Henvisning til pakkeforløb 21

4.5 Kommunikation og inddragelse 21

4.6 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke 22

4.7 Ansvarlig for henvisning 22

4.8 Forløbstid 22

5 Udredning 23


5.1 Undersøgelsesforløbet 23

5.2 Kommunikation og inddragelse 30

5.3 Beslutning 30

5.4 Ansvarlig 30

5.5 Forløbstid 30

6 Initial behandling af hoved-halskræft 32

6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 32

6.2 De hyppigst opståede komplikationer 33

6.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling 33

6.4 Specifik rehabilitering og palliation 35

6.5 Kommunikation og inddragelse 36

6.6 Beslutning 36

6.7 Ansvarlig 36

6.8 Forløbstid 36

7 Efterforløbet 38

7.1 Kontrol 38

7.2 Håndtering af recidiv 38

7.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling 38

7.4 Kommunikation og inddragelse 39

7.5 Beslutning 40

7.6 Ansvarlig 40

8 Oversigtsskema for hoved-halskræft 41

9 Forløbstider for hoved-halskræft 45


1 Om pakkeforløb på kræftområdet

1.1 Om pakkeforløb

Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et

veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse

med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med

det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne.

Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe,

herunder sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til

brug for patienterne vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft.

Pakkeforløbene er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og

sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver

entydig ansvarsplacering og forløbstider.

Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren,

herunder såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de

specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på

specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af

patientforløbet.

Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i

forhold til udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial

behandling dækker såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling,

herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker

kontrol mv. samt håndtering af evt. recidiv. Pakkeforløbet beskriver også

sygdomsspecifik rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje.

Disse fire indsatser kan indgå under både udredning, initial behandling og i

efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de respektive kapitler.

Indsatserne er ofte indholds- og tidsmæssigt overlappende og kan være organiseret

på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte

pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for

de forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af

rehabilitering og palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og

palliation i forbindelse med kræft i 2011, som skal indgå i et samlet forløbsprogram

for kræft i 2012.

Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte

pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden

forudreserverede tider.

Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige

indhold i pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og

Hjerteområdet godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen.

Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard

pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 1


Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den

gældende specialeplanlægning på området.

Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for

hver enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation,

herunder alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer.

Hertil kommer en konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar

behandling.

Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på

kræftområdet:

- Forløbstider

- Mistanke og begrundet mistanke

- Forløbskoordinationsfunktion

- Multidisciplinære team

- Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse

- Komorbiditet

- Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling,

sygepleje, rehabilitering og palliation

- Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv

Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne

er uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft

De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008,

og de sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar 2009. Pakkeforløbene blev

lettere revideret i 2009. De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt

regionerne har bidraget til udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse

af de enkelte pakkeforløb samt udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget

stort, kvalificeret og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på

kræftområdet.

De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og

udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter,

referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på

kræftområdet har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb.

Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer

og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af

pakkeforløbene er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og

rehabilitering samt patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og

organisatoriske erfaringer med pakkeforløbene.

En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af

Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til

revisionen, set ud fra et patient- og pårørendeperspektiv.

1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft

I Kræftplan III blev det besluttet, at der i 2012 skal udarbejdes et samlet

forløbsprogram for kræft. Det samlede forløbsprogram for kræft, der dækker alle

kræftformer, tager afsæt i Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 2


og skal beskrive organiseringen af den tværsektorielle og tværfaglige indsats, og

hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre anvendelse af evidensbaserede

retningslinjer. Forløbsprogrammet omfatter en række områder fra forebyggelse til

generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et centralt element i

forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og opgavefordelingen

mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et

sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og

kommunikation mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De

eksisterende pakkeforløb for de enkelte kræftformer integreres i det samlede

forløbsprogram for kræft.

1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb

I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har

relevans for arbejdet med pakkeforløb for kræft.

1.3.1 Forløbstid

Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser,

procedurer og behandlinger i forløbet tager, tiden mellem de enkelte elementer i

forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar til og information af

patienten, samt den tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om

samtykke til eksempelvis operation.

I hvert pakkeforløb angives forløbstider for processer og handlinger i udredningsog

behandlingsforløbet. Forløbstider fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet.

Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til

eksisterende kapacitets – og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet

ikke angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende

komorbiditet eller opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor

være længere afhængig af bl.a. patientens almentilstand og omfanget af

komorbiditet.

Forløbstiderne vil i fremtiden kunne ændres, hvis der eksempelvis fremkommer

nye teknologiske muligheder.

Et pakkeforløb består af delelementer med hver sin forløbstid. De enkelte

elementers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning

er modtaget, til initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider

findes skematisk til sidst i hvert pakkeforløb.

Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet

mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede

forløbstid, som de enkelte regioner skal have som målsætning at overholde.

Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for

kræftpatienter (jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende

sygdomme mv., BEK nr. 1749 af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er

således ikke en rettighed, men kan bruges som rettesnor for tidsforløbet fra

henvisning til behandling påbegyndes både af patienter, almen praksis samt

speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og patientvejledere.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 3


Der anvendes hele hverdage i beskrivelsen af forløbstiderne. Fem hverdage er lig

med 1 uge. Det betyder fx, at såfremt en henvisning modtages mandag, er tirsdag 1.

hverdag, onsdag 2. hverdag etc. Hvis patienten skal ses første gang på 4. hverdag,

er dette således fredag.

I notatet forløbstid i pakkeforløb beskrives forløbstid yderligere.

1.3.2 Mistanke og begrundet mistanke

Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er

begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at

patienten skal henvises til et pakkeforløb.

I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en

bestemt kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte

mistanken. Ved en filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser,

der kan gøre mistanken begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes

af almen praksis (fx billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter

svar eventuelt henviser til et pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der

foretages af en relevant speciallæge (i speciallægepraksis eller på sygehus), hvor

speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan finde begrundet mistanke og

derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en patient opfylder

kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til

pakkeforløb – uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke.

Dog kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte

læge-patient kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan

afdeling må i stedet foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes

stedfortræder med direkte kontakt (fx telefonisk) og aftale at denne sørger for det

videre forløb. Når almen praksis henviser til en undersøgelse, hvis resultat kan

medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis samtidig sikre sig

mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til patienten,

evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis.

I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke

beskrives begreberne i detaljer.

1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb

En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller

anæmi) på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for

henvisning til de sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet

mistanke om en specifik kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et

diagnostisk pakkeforløb, der i detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i

samarbejde mellem almen praksis og sygehuset.

Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

1.3.4 Henvisning

Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved

henvisning til pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis

eller fra en anden sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 4


oplysninger om patienten er tilgængelige, herunder om social situation, evt.

sproglige barrierer, manglende læsefærdigheder eller handicap.

Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i

overensstemmelse med de gældende standarder

(http://www.medcom.dk/wm111906), dvs. indeholder nødvendige oplysninger om

patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den

begrundede mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er

oplysning om eventuel antikoagulationsbehandling vigtig.

Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved

henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og

eventuelt om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få

tid og sted for den første kontakt i pakkeforløbet.

1.3.5 Almen praksis

Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb:

Ved starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der

ikke er indlagte. De bygger på almen praksis’ rolle som gatekeeper, og på at almen

praksis ofte har godt forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie,

erhverv samt helbredsmæssige forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb.

Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan

være en stor faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal

henvises til kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har

almen praksis en særlig informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at

der er begrundet mistanke om kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder

første trin i udredningsfasen.

Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet

omfatter opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats.

Ved patienter i ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have

behandlingsansvaret for behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog

fastlægges i hvert enkelt tilfælde. Som tovholder kan almen praksis også foranstalte

forebyggende, rehabiliterende og andre opfølgende indsatser i samarbejde med

kommunen og sygehuset.

Der er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter,

som er blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb.

1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion

Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i

pakkeforløbet og undgå unødig ventetid.

Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på

forløbskoordination på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at

lette koordinationsopgaven. Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre

sammenhængende aktiviteter i forhold til hele patientforløbet fra udredning, initial

behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med samtidig effektiv udnyttelse af

den forhåndenværende kapacitet. Forløbskoordinationsfunktionen bør være

repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre kontinuiteten i patientforløbet.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 5


Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt

rehabilitering og palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre

forløbskoordinationen både internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse,

almen praksis og kommuner.

Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse

med pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er

placeret hos en eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i

fællesskab eller successivt, forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller

sektorer.

Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale

forhold. Det er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan

forløbskoordinationsfunktionen organiseres og forankres i de konkrete

sammenhænge.

1.3.7 Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer

Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i

pakkeforløbet bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de

nødvendige fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i

beslutningerne.

Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer)

beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af

behandlingsstrategi eller udredning og behandling ved mistanke om eller fund af

recidiv. Det er væsentligt, at alle lægefaglige specialer, der er involveret i en

bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT med tilstrækkelig

beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret

ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre

specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller

specielle komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det

samme gælder andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx

sygeplejersker ved komplekse plejemæssige aspekter etc.

Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være

behov for at træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på

konferencer i de relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige

fagprofessionelle, fx ved beslutning om rehabilitering: sygeplejersker,

fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse konferencer beskrives ikke

nærmere i pakkeforløbene.

For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk

samlet til en konference, men der kan også være tale om telefon- eller

videokonferencer eller uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste

retningslinjer aftalt mellem de relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der

bør udarbejdes beskrivelser af den enkelte konferences funktioner og

ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke deltagere der skal inddrages. Der

bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem der sikrer

kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til

andre samarbejdspartnere i patientforløbet.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 6


1.3.8 Patient og pårørende – kommunikation og inddragelse

Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig

del af det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende

oplever hele tiden at have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden

involvering, klar information eller aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal

sikre, at patienten inddrages i alle beslutninger omkring behandling. Patienten og

den ansvarlige sundhedsfaglige person træffer i fællesskab beslutning om forløbet,

som patienten efter fyldestgørende information skal samtykke til. Hvis patienten

ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende, som patienten har givet

sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge.

Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge

baseres på respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og

inddragelse skal ske på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens

individuelle forudsætninger som fx alder, sociale situation, sprog, udtrykte ønsker

og behov. Endvidere bør kommunikationen med patienten inkludere en

forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af inddragelse af patient

og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens individuelle

forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de fagprofessionelle

aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og pårørende

har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og patienternes

tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge

patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet.

Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den

udstrækning, patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal

sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at pårørende også kan have

selvstændige behov, som der skal tages hensyn til (jf. Retningslinjer for

sundhedsprofessionelles møde med pårørende til alvorligt syge patienter, 2012 og

Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr. 1015 af 20/08/2007).

Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af

kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om

undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet.

Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og

pårørendes krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet

kompetent og engageret udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør

overfor patientens behov.

Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på

sygehusafdelinger bør kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom,

således at der gives løbende ensartet information til patienten. Endvidere er det

centralt, at de involverede personalegrupper også kender til andre relevante og

mere generelle indsatser i forhold til den pågældende patientgruppe.

De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om

information, og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665

af 14. september 1998) samt Vejledning om information, samtykke og

videregivelse af helbredsmæssige oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september

1998).

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 7


1.3.9 Komorbiditet

Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse

og muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering

og palliation i forbindelse med et pakkeforløb.

For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre

dels, at alle væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af

den henvisende instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der

lokalt er indgået aftaler, der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved

vurdering og evt. stabilisering af patientens komorbiditet, kan medvirke til dette

uden unødig ventetid.

Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig

stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende

sygdom(me) kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den

ansvarlige afdeling at udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som

har komorbiditet.

Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør

identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en

koordination mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske

proaktivt i forhold til pakkeforløbet.

Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med

fordel aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i

forhold til støtte til håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt

stillede partnere m.m.

I notat om komorbiditet beskrives området yderligere.

1.3.10 Sygdomsspecifik rehabilitering

Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne

med henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse.

Det er derfor vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I

pakkeforløb for kræft beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne,

der er sygdomsspecifik, og som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose

eller den ydede behandling. Der skal gennemføres en behovsvurdering som basis

for beslutningen om, hvilke indsatser der bør iværksættes. Disse fastlægges i en

plan for den enkelte patient. Generelle indsatser beskrives i Sundhedsstyrelsens

Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft.

1.3.11 Sygdomsspecifik palliation

Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer

forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og

eksistentiel/åndelig art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb

for kræft beskrives disse indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet.

Indsatserne tager afsæt i den specifikke diagnose og en behovsvurdering med

efterfølgende plan som beskrevet ovenfor.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 8


1.3.12 Sygdomsspecifik understøttende behandling

Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er

forebyggelse og behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve

kræftbehandlingen.

Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i

forløbet af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er

relevante i forløbet.

1.3.13 Sygdomsspecifik sygepleje

I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje

forstås særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling.

Indsatserne beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt

det er muligt, være baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer.

1.3.14 Kontrol og senfølger

Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner

basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan

oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i

forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af

2012.

Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter

behandlingen. Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret,

ellers baseret på konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en

forventningsafstemning med patienten og de pårørende om, hvad formålet med

opfølgning er, om der er evidens for indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende

ønsker en opfølgning, hvilke elementer der indgår i programmet fx kliniske

undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og palliation mm., samt hvem

der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at al opfølgning skal

foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle opgaver

kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det

beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i

på forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for

rehabilitering og palliation skal foretages.

Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal

henvende sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal

informeres om, hvad de selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke

symptomer de skal reagere på.

Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet.

Senfølger betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin

kræftsygdom og/eller behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en

bred vifte af generelle og sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og

sociale problemer samt eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være

komplekse og væsentlige for såvel patienten som dennes pårørende. Indsatser

inden for rehabilitering, palliation og sygepleje søger at minimere disse følger.

I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger,

der kræver indsats af sundhedsprofessionelle.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 9


1.3.15 Recidiv

Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet

kræftsygdom eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget

forskellige tidspunkter i patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform.

Også for patienter med formodet eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges,

således at unødig ventetid undgås. Ved mistanke om recidiv beskrives i

pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet, hvortil patienten skal

henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og hvordan

MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard

behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor

samt hjemmesygeplejen beskrives.

1.3.16 Monitorering

Der er udarbejdet en national monitorering af kræftområdet med det formål at følge

de overordnede udviklingstendenser for kræftpatienters forløb på nationalt og

regionalt niveau over tid. Data fra monitoreringen publiceres halvårligt i

samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner.

Den nationale monitorering omfatter som udgangspunkt alle førstegangstilfælde af

kræft, uanset om patienten er henvist til sygehuset fra almen praksis, speciallæge

eller anden sygehusafdeling.

Monitoreringen omfatter således ikke kun standardiserede patientforløb defineret i

regi af pakkeforløbsbeskrivelsen.

Udover den nationale monitorering er der regionale monitoreringstiltag, som følger

implementeringen af pakkeforløbene.

Den nationale monitorering af kræftområdet fokuserer på:

- Udviklingen i antal behandlede kræftpatienter

- Udviklingen i, hvor lang tid der går, fra sygehuset modtager en henvisning,

til behandlingen af patienten begynder

Monitoreringen er baseret på sygehusenes indberetninger til Landspatientregisteret

(LPR) og Cancerregisteret (CAR). Der ses på incidente sygdomstilfælde med

udgangspunkt i data fra Cancerregisteret.

Data fra den nationale monitorering kan ikke sammenlignes med de forløbstider,

der er fastsat i pakkeforløbet. Dette skyldes, at der ikke findes en præcis

registrering i LPR eller CAR af, hvornår kræftpatienterne er henvist med begrundet

mistanke om kræft. Den nationale monitorering søger at fastlægge det tidspunkt,

hvor kræftpatienten første gang er henvist til sygehusvæsenet i forbindelse med

deres sygdomsforløb op til kræftdiagnosen stilles. På det tidspunkt vil den

begrundede mistanke om kræft ikke nødvendigvis være opstået. Det tidsforløb, der

indgår i den nationale monitorering, vil derfor i mange tilfælde være længere end

det, der er beskrevet i pakkeforløbene.

I den nationale monitorering er ikke medtaget kræftområder, som har en relativt lav

forekomst og dermed giver et lille datamateriale. Det skyldes, at et lille

datamateriale nemt bliver påvirket af udsving i data, fx af at enkelte patienter har

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 10


særligt tidskrævende forløb. Det er således vurderet, at data ikke vil være robuste

nok til at blive publiceret. Følgende kræftområder omfattet af pakkeforløb er derfor

ikke inkluderet i den nationale monitorering: Kræft i øjne og orbita, kræft hos børn,

sarkomer i knogler og bløddele, tarmkræftmetastaser i leveren og metastaser uden

organspecifik kræfttype.

Der kan læses mere om den nationale monitorering på Sundhedsstyrelsens

hjemmeside www.sst.dk (Planlægning og kvalitet – Kræftbehandling –

Pakkeforløb på kræftområdet – Monitorering af kræftområdet). Her fremgår også

lister med de diagnose- og behandlingskoder, der er anvendt i den nationale

monitorering.

1.4 Læsevejledning for pakkeforløb

Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed

samme ramme for indholdet:

Introduktion til pakkeforløbet

Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige

grundlag, herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for

pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om det multidisciplinære team (MDT)

beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb samt

forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der

giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere

patientens vej gennem forløbet.

Indgang til pakkeforløbet

Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal

henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og

begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer

pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse og

kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og

forløbstiden fra begrundet mistanke opstår – ofte i almen praksis – til patienten

indgår i et pakkeforløb.

Udredning

Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For

nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i

diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme

afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en udredning bør foregå i den

rækkefølge, som tillader de mest effektive forløb. Allerede her kan andre

sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges vægt på kommunikation

med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om

udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt

udredning.

Initial behandling

Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv

evt. efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt

understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 11


vægt på patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe

beslutning om behandlingstilbud.

Efterforløbet

I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol,

specifik sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt

håndtering af senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet

på en multidisciplinær konference og involvere mange aktører.

Oversigtsskema

Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I

kolonnen for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske

beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom

relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen

logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger,

eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal

sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen

kommunikation med patienten angives den information, som patienten og

pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger

eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre

forløb. I kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige

afdelinger, instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af

pakkeforløbet.

Forløbstid

Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde

på udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af

udredning, fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra

henvisning modtaget til start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af

udredning til start på initial behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt

kemoterapi.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 12


2 Arbejdsgruppens sammensætning

Medlemmer af arbejdsgruppen vedrørende pakkeforløb for Hovedhalskræft

Repræsentant

Overlæge

Jørgen Johansen

Repræsentation og arbejdssted

Udpeget af DAHANCA

Onkologisk afd. R - Odense Universitetshospital

Overlæge

Claus Andrup Kristensen

Overlæge

Christian Godballe

Ledende Overlæge

Søren Jelstrup

Centerchef

Inger Schaumburg

Ledende Overlæge

Karin Lambertsen

Speciallæge

Peter Torsten Sørensen

Specialesygeplejerske

Mette Nielsen

Overlæge

Helle Hjorth Johannesen

Overlæge

Katalin Kiss

Professor Jens Overgaard

Afdelingslæge Irene Wessel

Overlæge Elo Andersen

Udpeget af Region Hovedstaden

Onkologisk afd. - Rigshospitalet

Udpeget af Region Syddanmark

ØNH afd. F – Odense Universitetshospital

Udpeget af Region Sjælland

Øre-næse-halskirurgisk afd. – Slagelse Sygehus

Udpeget af Region Midtjylland

Hoved-Neurocentret – Aarhus Universitetshospital

Udpeget af Region Nordjylland

ØHN-afd. – Aalborg Sygehus

Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin,

Direktør i DSAM

Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab

Plastikkirurgisk afd. Z1 - OUH

Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab

Radiologisk afd. – Herlev Hosp.

Udpeget af Dansk Patologiselskab

Patologiafdelingen, afd. 5441, Rigshospitalet

Udpeget af DAHANCA,

DAHANCA sekretariatet

Afd. for klinisk onkologi, Århus Universitetshospital

Udpeget af DAHANCA

ØNH-kirurgisk afd. F, Rigshospitalet

Udpeget af DAHANCA

Onkologisk afdeling, Herlev Hospital

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 13


Overlæge Hanne Primdahl

Overlæge Ulrik Pedersen

Speciallæge Kim Werther

Udpeget af DAHANCA

Onkologisk afdeling, Århus Universitetshospital

Udpeget af DAHANCA

ØNH-kirurgisk afd. H, Århus Universitetshospital

Udpeget af Danske Øre-Næse-Halslægers

Organisation

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 14


3 Introduktion til pakkeforløb for

hoved-halskræft

3.1 Generelt om hoved-halskræft

Hoved-halskræft i Danmark drejer sig traditionelt om sygdomsgrupperne

klassificeret med Cancerregisterets ICD-7 numre 141-148, 160-161,194 og dækker

således over adskillige histologiske undertyper og lokalisationer fra følgende

organer:

• Mundhule

• Spytkirtler

• Svælg

• Strube

• Næse-bihuler

• Skjoldbruskkirtel

• Halsens lymfeknuder (metastaser)

Undtaget er tumorer i centralnervesystemet, øjenhulen og hudtumorer i

ansigtsregioner (herunder kræft i læben). Hoved-halskræft omfatter flere

sygdomsenheder med et varierende antal patienter, fra ca. 50 til knap 400 tilfælde

årligt. Der er tale om ca. 1.400 nydiagnosticerede tilfælde om året.

De fleste er pladeepitelkarcinomer, og en væsentlig ætiologi er tobaks- og

alkoholmisbrug, hvortil kommer et mindre, men stigende antal virusrelaterede

tilfælde fortrinsvis Human Papilloma Virus (HPV) samt Epstein-Barr Virus (EBV).

På grund af det hastigt stigende antal HPV-inducerede tilfælde udgør kræft i

oropharynx den største andel, men samtidig er det en gruppe med overordentlig

god prognose.

Prævalensen for hoved-halskræft i Danmark er ca. 14.000 (2008). Overlevelsen for

de forskellige kræftformer er meget varierende fra 10 % til 95 %. Den samlede 5-

års overlevelse for hoved-halskræft er omkring 60 % og er udover udfaldet af

behandlingen af den aktuelle kræftsygdom afhængig af patienternes komorbiditet,

der bl.a. er influeret af et ofte langvarigt tobaksforbrug. Det er således

karakteristisk, at patienter med en lille kræftknude på stemmebåndet har en mindre

risiko for at dø af denne kræftsygdom end for at dø af en lungekræft, da denne

kræftform optræder med høj hyppighed i samme patientgruppe på grund af den

fælles tobaksætiologi.

3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer

Udredning og behandling af hoved-halskræft i Danmark har gennem de seneste 30

år været organiseret på nationalt plan i den danske hoved-halskræftgruppe Danish

Head and Neck Cancer Group (DAHANCA).

Gruppen har sikret en kontinuerlig udvikling af diagnostik og behandling baseret

på resultater fra store randomiserede kliniske studier; en detaljeret klinisk

forskningsdatabase, som for store tumorgruppers vedkommende kan føres tilbage

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 15


til 1971; et multidisciplinært nationalt samarbejde forankret i afdelinger med højt

specialiseret funktion og de respektive specialer med udvikling af evidensbaserede

retningslinjer (www.dahanca.dk/guidelines) med tilhørende kvalitetssikring

gennem en national klinisk kvalitetsdatabase.

Behandlingen gives således efter samme principper overalt i landet og med

udgangspunkt i DAHANCA’s landsdækkende retningslinjer. Oplysning om

behandlingsprincipper, de forskellige protokoller og lignende kan findes på

DAHANCA’s hjemmeside www.dahanca.dk.

Der foreligger nu nationale retningslinjer for denne proces udarbejdet af Dansk

Thyreoidea Selskab (DTS) -

http://www.thyroid.dk/joomla/images/dtsdocs/knuden_i_thyr_retningslinier_ver2_

okt2011.pdf.

For alle patienter med hoved- og halskræft foreligger på nuværende tidspunkt

endelige retningslinjer for behandling. Disse kan ses på hjemmesiden og findes på

de i pakkeforløbets angivne links.

Der pågår løbende en opdatering af retningslinjer for behandling af hovedhalskræft.

Der forefindes pt. ingen sygeplejefaglige retningslinjer for området.

3.3 Forløbskoordination

I pakkeforløbet for hoved-halskræft kan der være forskellige koordinatorer med

ansvar for forskellige sammenhængende elementer af pakkeforløbet. Ansvaret for

de forskellige elementer i patientens pakkeforløb vil da blive overdraget fra den

ene forløbskoordinationsfunktion til den næste (stafet). Det er vigtigt, at stafetten

ikke kun afleveres, men også modtages. Ansvaret vil oftest ligge i den afdeling,

hvor patienten er aktiv i det patientadministrative system.

Forløbskoordinationsfunktionen sikrer også sammenhængende forløb ved

efterforløbet, palliation og rehabilitering, herunder koordinationen med almen

praksis og kommunerne. Ved afvigende forløb sikrer forløbskoordination

opfølgning samt fornyet koordinering af forløbet.

Forløbskoordinationsfunktionen deltager efter behov i MDT-konferencerne.

Det er et lokalt ansvar at beskrive, hvordan forløbskoordinationen organiseres i de

konkrete sammenhænge og forankres i relation til det multidisciplinære teams.

3.4 Det multidisciplinære team (MDT) og konference

Det multidisciplinære team på afdelinger med højt specialiseret funktion består af

øre-næse-halskirurger, onkologer, billeddiagnostikere (radiolog, nuklearmediciner)

og patologer.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 16


Herudover deltager forløbskoordinator samt sygeplejerske med sundhedsfaglige

kompetencer inden for hoved-hals kræft.

Ad hoc medlemmer af det multidiciplinære team er plastik- og kæbekirurger,

neurokirurger, oftalmologer, endokrinologer, som kan inddrages ved relevante

komplekse problemstillinger.

Den multidisciplinære teamkonference (MDT-konference)

På den multidisciplinære teamkonference træffes beslutninger om patientens videre

forløb. Den multidisciplinære teamkonference har til opgave at fastlægge en

endelig behandlingsplan på baggrund af relevant diagnostik. På MDT-konferencen

foretages desuden TNM klassificering, og der sikres registrering i den nationale

kliniske kvalitetsdatabase. Der indhentes informeret samtykke fra patienten forud

for den endelige beslutning (BWW21C).

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 17


3.5 Flowchart

Indgang til pakkeforløb

Almen praksis eller

tandlæge

Praktiserende speciallæge/

ØNH afdeling:

ØNH undersøgelse -

Fiberskopi (Biopsi – FNA)

Pakkeforløb starter

ØNH undersøgelse

Fiberskopi

Ultralyd

FNA

(Biopsi)

Ortopan

Tandundersøgelse

CT/MR/PET-CT

Røntgen thorax

General Anæstesi

Biopsi

Staging

Tegning

Evt. tandbehandling

Udredning

Initial behandling

Efterforløbet

Operation

Histologisk undersøgelse

MDT-konference

MDT-konference

Kontrol på relevant sygehusafdeling

Evt. recidiv

Stråleterapi /

kemoterapi

Specifik rehabilitering, specifik palliation, specifik sygepleje og understøttende behandling

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 18


4 Indgang til pakkeforløb for

hovedhalskræft

4.1 Risikogrupper

Hoved-halskræft optræder typisk omkring det 60. år. Den dominerende risikofaktor

for de hyppigste kræftformer i strube, svælg og mundhule er et forudgående

langvarigt tobaksforbrug (som ved lungekræft) ofte suppleret med et samtidigt stort

alkoholindtag. Af andre ætiologiske forhold skal nævnes virus. Tidlig eksponering

for Epstein-Barr virus (EBV) er tæt knyttet til kræft i næse-svælget, og denne ret

sjældne kræftform ses især hos en række risikogrupper: grønlændere, asiater og

personer med arabisk baggrund. Forekomsten af Human papillomavirus-relateret

(HPV) hoved-halskræft, som primært er lokaliseret i relation til svælgets lymfoide

væv (Waldeyers svælgring), er aktuelt i stigning, og kræft, der udgår fra

oropharynx, udgør nu den største andel af hoved-halskræft tilfælde i Danmark.

Det gælder generelt, at patienter med virusinduceret hoved-halskræft er yngre end

patienter med tobaks- og alkoholbetinget sygdom. Det skal også nævnes, at kræft i

næse-bihule systemet kan induceres af træstøv (møbelsnedkere, møbelindustriarbejdere).

Kræft i gl. thyroidea optræder i langt de fleste tilfælde uden ætiologisk

forklaring og kan i sjældnere tilfælde være arvelig (medullær thyroideacancer).

4.2 Mistanke

Mistanken om hoved-halskræft opstår oftest ved konsultation i almen praksis eller i

speciallægepraksis. Fra almen praksis henvises patienter til praktiserende

speciallæge i øre-næse-halssygdomme (ØNH), hvoraf der findes 160 i Danmark.

I almen praksis er hoved-halskræft en sjælden og som regel kompleks sygdom.

Almen praksis vil i gennemsnit se en patient med nyopstået hoved- og halskræft

hvert tredje år.

Mistanke om hoved- og halskræft bør medføre umiddelbar henvisning fra almen

praksis til praktiserende speciallæge i ØNH. Hvis den praktiserende speciallæge

ikke har mulighed for at modtage patienten samme dag eller dagen efter, skal der

henvises direkte til øre-næse-halskirurgisk afdeling på hovedfunktionsniveau.

Tandlæger kan også komme i kontakt med patienter, som frembyder faresignaler

på hoved-halskræft, og skal i lighed med almen praksis viderehenvise patienten til

praktiserende speciallæge i ØNH eller alternativt direkte til øre-næsehalskirurgisk

afdeling.

Almen praksis eller tandlæge bør på forhånd lave samarbejdsaftale med en eller

gerne flere praktiserende speciallæger i ØNH med henblik på umiddelbar

modtagelse af patienter med mistanke om hoved-halskræft.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 19


Det er vanskeligt generelt at beskrive, hvornår der er mistanke om hoved-halskræft

Almen praksis eller tandlæge må i hvert enkelt tilfælde skønne, om der er en

mistanke.

Den primære udredning af en knude i gl. thyroidea foregår oftest på medicinsk

endokrinologisk afdeling. Der foreligger nu nationale retningslinjer for denne

proces udarbejdet af Dansk Thyreoidea Selskab (DTS). Se link under pkt. 3.2.

Nedenfor beskrives de hyppigste symptomer og fund i relation til de enkelte

kræftformer:

Næse-bihulekræft

• Nyopstået ensidig nasalstenose uden forklaring

• Blodig sekretion fra næsen

• Recidiverende blødning fra næsen uden forklaring

• Sår uden heling

• Synlig tumor i vestibulum nasi eller næsekavitet

Kræft i larynx- og hypopharynx (kræft i struben og svælget)

• Hæshed i mere end 2 uger uden forklaring eller bedring hos patient ældre

end 40 år

• Synkebesvær og/eller globulusfornemmelse med smerteudstråling til

ørerne

• Nyopdaget recurrensparese

Kræft i mundhule- og oropharynx

• Sår uden heling

• Synlig eller palpabel tumor i mundhule eller svælg

Kræft i rhinopharynx

• Ensidig sekretorisk otitis media hos voksne uden infektiøs forklaring

• Kranienervepåvirkning

• Etnisk oprindelse (fx inuit, asiat) skal øge opmærksomheden

Kræft i spytkirtler

• Nytilkommen tumor i spytkirtel

• Vækst i kendt tumor i spytkirtel

• Tumor i spytkirtel med påvirkning af ansigtsmimik (n. facialis)

Kræft i thyreoidea

• Tumor i thyroidea med hæshed (recurrensparese)

• Hurtig vækst af knude i thyreoidea

• Hård immobil knude i thyreoidea

Metastaser på halsen

• Forstørrede lymfeknuder på halsen uden infektiøs eller anden benign

forklaring

• Cyste lateralt på hals hos patienter ældre end 40 år

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 20


4.2.1 Filterfunktion

Den praktiserende speciallæge i ØNH vurderer patienten med henblik på, om det

mest sandsynligt drejer sig om malign lidelse (begrundet mistanke). I så fald

henvises patienten straks til øre-næse-halskirurgisk afdeling på

hovedfunktionsniveau.

4.3 Begrundet mistanke– kriterier for henvisning til

pakkeforløb

Hvis en grundig øre-næse-halsundersøgelse foretaget ved praktiserende

speciallæge i ØNH giver begrundet mistanke om hoved- og halskræft, henvises

patienten til pakkeforløb.

4.4 Henvisning til pakkeforløb

Den praktiserende speciallæge skal modtage patienter med mistanke om hovedhalskræft

samme dag eller senest hverdagen efter henvisning fra almen praksis

eller tandlæge.

Hvis den praktiserende speciallæge i ØNH vurderer, at der mest sandsynligt er tale

om en benign lidelse, skal der udredes i henhold til vanlige procedurer.

Hvis det vurderes, at der mest sandsynligt er tale om malign lidelse (begrundet

mistanke), skal der straks henvises til øre-næse-halskirurgisk afdeling på

hovedfunktionsniveau (pakkeforløb), se pkt. 4.6. Den praktiserende speciallæge

kan udføre nåleprøve: Finnålsaspirationsbiopsi (FNA) eller biopsi, hvis det skønnes

at fremme patientens forløb (svar skal gå til den modtagende afdeling). Dette må

dog ikke have opsættende virkning.

Det skal fremgå af henvisningen, at der henvises til et pakkeforløb.

4.5 Kommunikation og inddragelse

Lægen har en samtale med patient og evt. pårørende om undersøgelser og fund,

herunder at der er begrundet mistanke om hoved-halskræft. Der tilbydes

henvisning til pakkeforløb, hvis indhold beskrives. Der oplyses om, til hvem

patient og pårørende kan henvende sig med spørgsmål og der indhentes informeret

samtykke.

Generel information til patienter og pårørende om hoved- og halskræft er

udarbejdet for de forskellige tumorlokalisationer. Informationen er lavet i

samarbejde med Kræftens Bekæmpelse og kan findes på Kræftens Bekæmpelses

hjemmeside (www.cancer.dk). Samtidig er der i forbindelse med de forskellige

behandlingsprotokoller og procedurer lavet specifikke informationsskrivelser,

ligesom der er etableret patientundervisning med bl.a. kostvejledning ved de fleste

centre. Der er i forbindelse med DAHANCA og Dansk Selskab for Hoved-Hals

Onkologi kontakt til relevante patientforeninger (bl.a. laryngektomipatienter).

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 21


4.6 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke

Den praktiserende speciallæge i ØNH eller øre-næse-halsafdeling beslutter, om der

er begrundet mistanke om hoved- og halskræft og tilbyder henvisning til

pakkeforløb.

4.7 Ansvarlig for henvisning

Almen praksis eller tandlæge er ansvarlig for henvisning til speciallæge i ØNH ved

mistanke. Praktiserende speciallæge (ØNH-læge) er ansvarlig for henvisning til

pakkeforløb ved begrundet mistanke.

4.8 Forløbstid

Forløbstiden er 3 hverdag.

For hoved-halskræft er der evidens for, at patientens prognose bl.a. afhænger af

den tid, der går, inden behandling indledes. Det individuelle patientforløb skal

derfor være så kort som muligt.

Forløbstiden fra begrundet mistanke til patienten ses på øre-næse-hals kirurgisk

afdeling er 3 hverdage. Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på 4.

hverdag.

Patienten henvises med begrundet mistanke om kræft i hoved-halsområdet fra

praktiserende speciallæge i ØNH til øre-næse-hals kirurgisk afdeling på

hovedfunktionsniveau. Såfremt patienten henvises fra den praktiserende

speciallæge, tager denne telefonisk kontakt til afdelingen, og patienten bookes til

relevante undersøgelser og samtaler. Tandlægen skal ligeledes henvise til ørenæse-hals

kirurgisk afdeling på hovedfunktionsniveau.

Det samlede monitoreringsinterval er fra henvisning modtaget på udredende

afdeling til start på initial behandling.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 22


5 Udredning

5.1 Undersøgelsesforløbet

Øre-næse-halskirurgiske afdeling på hovedfunktionsniveau forestår udredning med

billeddiagnostik, relevante skopier og biopsitagning. Såfremt begrundet mistanke

om kræft fastholdes, henvises patienten til en afdeling med højt specialiseret

funktion, hvor en MDT-konfernence vil udarbejde behandlingsplan. I en række

tilfælde vil øre-næse-halskirurgiske afdeling være identisk med afdelingen med

højt specialiseret funktion.

Den primære kliniske vurdering af patienten med hoved-halskræft kan enten starte

i almen praksis og/eller hos den praktiserende speciallæge i øre-næsehalssygdomme.

Efterfølgende udredning med billeddiagnostik, relevante skopier

og biopsier foregår imidlertid i hospitalsregi. Figuren nedenfor illustrerer den

overordnede forløbspakke for patienter med begrundet mistanke om hovedhalskræft.

Overordnet pakkeforløb

UNDERSTØTTENDE BEHANDLING OG REHABILITERING

A

B

C

D

ØNH-US

ORTOPAN

KONF RTG

PATOLOGISVAR

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

FIBERSKOPI

UL-HALS

FNA

TAND-US

CT MR PET/CT*

RTG THORAX

US i GA

BIOPSI

STAGING

MDT

PT-INFO

EVT. TAND-BEH

BIOPSI

TEGNING

PLAN

EVT.TAND-BEH#

PRÆOP US

*Modalitet vælges i henhold til anbefalinger for den tentative cancerdiagnose

#Ved klinisk oplagt cancer, med forventet strålebehandling, som involverer

kæberegionen, kan tandbehandling evt. foretages i forbindelse med diagnostiske

undersøgelser i GA

Ikke alle typer af hoved-halskræft skal undersøges på samme måde, og der kan

være forskelle i såvel antal som rækkefølge af undersøgelser. Den overordnede

model illustrerer blot de mulige undersøgelser. Det gælder dog, at alle patienter i

pakkeforløb for hoved-halskræft gennemgår en grundig øre-næse-halsundersøgelse

med fiberskopi foretaget af eller superviseret af speciallæge, idet disse

undersøgelser afgør, hvorvidt mistanken om hoved- og halskræft er så stærk, at

patienten skal fortsætte i pakkeforløb eller overgå til traditionel udredning.

For at undgå eller reducere risikoen for destruktion af knoglevæv i kæben i

forbindelse med stråleterapi er det vigtigt, at der er et tidsinterval imellem

tandbehandling og start af stråleterapi på mindst 14 dage. Derfor tilstræbes det, at

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 23


tandundersøgelse og eventuel tandbehandling placeres så tidligt som muligt i

forløbet. Imidlertid er det også vigtigt, at kun patienter som har en reel risiko for

destruktion af knoglevæv gennemgår tandbehandling, så det i videst mulige

omfang undgås at lave unødvendige indgreb på patientens tænder. En

landsdækkende model for håndtering af dette findes i de nationale retningslinjer for

behandling af pharynx- og larynxcancer (www.dahanca.dk). De involverede

afdelinger vil efter behov omfatte: Øre-næse-halskirurgisk afdeling, radiologisk

afdeling/klinisk fysiologisk afdeling, patologisk afdeling, odontologisk afdeling og

onkologisk afdeling.

Nedenfor er angivet forløbspakken for de seks grupper, i hvilke de forskellige typer

af hoved- og halskræft kan indplaceres. For alle grupper findes vejledende

retningslinjer for diagnostik og behandling, hvortil der refereres og anføres direkte

links.

Strube og svælgkræft

A

B

C

D

ØNH-US

ORTOPAN

US I GA

PATOLOGISVAR

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

FIBERSKOPI

UL-HALS

(FNA)

PRÆOP US

TAND-US

MR HOVED

HALS

(CT HOVED

HALS)

BIOPSI

STAGING

TEGNING

(TAND-BEH)

MDT

PT-INFO

(TAND-BEH)

(PET/CT)

RTG THORAX

Kræft i larynx og pharynx udgør den største gruppe af hoved- og halskræft. En

sufficient udredning er skitseret i figuren.

Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor

der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og

fiberskopi. Den første dags undersøgelser kan eventuelt suppleres med

ultralydsskanning af halsen og nålebiopsi (FNA) i det omfang, det skønnes

nødvendigt.

Viser det sig, at patienten har en nytilkommet recurrensparese uden kendt

forklaring og ingen tegn på larynx- eller pharynxcancer, bør den planlagte

udredning tilpasses i henhold til dette. Det anbefales, at man udfører CT-skanning

af thorax (forløb af nn. vagi og nn. reccurentes).

Blodprøver tages, hvis det findes indiceret. Patienter, som fortsætter i

forløbspakken, skal henvises til MR skanning eller CT-skanning fra basis cranii til

apertura thoracis samt røntgen af thorax. Alle patienter skal henvises til

odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Der

arrangeres tid på operationsgangen til undersøgelse i generel anæstesi, og der laves

en forundersøgelse i henhold til lokale retningslinjer.

Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 24


Der foretages en gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser, hvorefter

skopier og biopsitagning endeligt kan planlægges.

I generel anæstesi foretages: Palpation af hals, tunge og mundbund, relevante

skopier, opmåling af primærtumor (3 dimensioner), biopsitagning, tegning og

staging (UICC 2002).

Hvis logistisk muligt, bør onkolog være med ved indgrebet af hensyn til

strålefelternes forventede størrelse og behovet for tandbehandling. I tilfælde med

klinisk oplagt hoved- og halskræft, der vil medføre stråleterapi, som involverer

kæberne, kan nødvendig tandbehandling eventuelt blive udført i den aktuelle

generelle anæstesi. Patienten skal forinden være fuldt informeret om

fremgangsmåden og acceptere denne.

Når svar på histologisk og eventuelle cytologiske undersøgelser foreligger, har

lægen en samtale med patient og evt. pårørende om resultaterne, og endelig plan

for behandling udarbejdes ved MDT-konferencen.

www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=206

Kræft i mundhule

A

B

C

ØNH-US

ORTOPAN

PATOLOGISVAR

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

FIBERSKOPI

BIOPSI

UL-HALS

(FNA)

(PRÆOP US)

TAND-US

MR HOVED

HALS

CT HOVED

HALS

(PET/CT)

MDT

PT-INFO

(TANDBEH)

RTG THORAX

Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor

der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og

fiberskopi.

Palpation af hals, tunge og mundbund, opmåling af primærtumor (3 dimensioner)

samt eventuelle lymfeknudemetastaser, biopsitagning (hvis ikke udført i

speciallægepraksis), tegning.

Langt hovedparten af maligne tumorer i mundhulen er planocellulære karcinomer,

hvor immunhistokemisk undersøgelse på vævssnit ikke bidrager væsentligt til

diagnosen. Tid til påbegyndelse af behandling skal søges minimeret, idet 1/3 af de

planocellulære hoved-halskarcinomer demonstrerer synlig vækst inden for blot 2

uger, og 2/3 inden for 2-4 uger.

Undersøgelserne kan eventuelt suppleres med ultralydsskanning af halsen og

nåleprøve (FNA) i det omfang, det skønnes nødvendigt. Blodprøver tages, hvis det

findes indiceret. Hvis logistisk muligt, bør onkolog være med ved indgrebet af

hensyn til strålefelternes forventede størrelse og behovet for tandbehandling.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 25


Patienter, som fortsætter i pakkeforløb, henvises til MR-skanning og CT- skanning

fra basis cranii til apertura thoracis samt røntgen af thorax. Alle patienter skal

henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi.

Planlagt billeddiagnostik og odontologiske undersøgelse gennemføres.

Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på cytologiske

undersøgelser foreligger, har lægen en samtale med patient og evt. pårørende om

resultaterne, og plan for behandling udarbejdes på MDT-konference.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=60

Kræft i spytkirtler

A

B

C

ØNH - US

ORTOPAN

PATOLOGISVAR

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

FIBERSKOPI

UL - HALS

FNA

(PRÆOP US)

TAND- US

MR HOVED

HALS

(CT HOVED

HALS)

MDT

PT- INFO

(TAND- BEH)

(PET/CT)

RTG THORAX

Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor

der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og

fiberskopi. På baggrund af disse tiltag afgør speciallægen, hvorvidt mistanken om

malign lidelse er af en sådan karakter, at patienten skal fortsætte i pakkeforløb eller

skal overgå til et ordinært udredningsforløb. For de patienter, som fortsætter i

pakkeforløb, gøres:

Opmåling af primærtumor (3 dimensioner) samt eventuelle lymfeknudemetastaser,

FNA (hvis ikke udført i speciallægepraksis) og tegning.

Undersøgelserne kan eventuelt suppleres med ultralydsskanning af halsen.

Blodprøver tages, hvis det findes indiceret.

Patienter, som fortsætter i pakkeforløb, henvises til MR-skanning og eventuelt CTskanning

fra basis cranii til apertura thoracis samt røntgen af thorax. Alle patienter

skal henvises til odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med

ortopantomografi.

Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres. Svar på FNA

varer en dag ifølge svartider for cytologiske præparater udarbejdet af DPAS.

Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på cytologiske

undersøgelser foreligger, har lægen en samtale med patient og evt. pårørende om

resultaterne, og plan for behandling udarbejdes på MDT-konference.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 26


http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=205

Kræft i skjoldbruskkirtel

A

B

C

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

ØNH-US

FIBERSKOPI

UL-HALS

FNA

(PRÆOP US)

MR AF HALS

VED MISTANKE

OM FIKSERET

ELLER

INTRATHORA-

KAL UDRED-

NING

MIKROSKOPI

MDT

PT-INFO

(CT UDEN I.V.

KONTRAST)

RTG THORAX

Hvis der er tale om begrundet mistanke om kræft (fx stridor, hård knude på hals,

recurrensparese), foregår udredningen i henhold til pakkeforløbet. Såfremt FNA

viser ”follikulær neoplasi – uvist om benign eller malign”, udredes patienten i

pakkeforløb til endelig diagnose foreligger.

Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor

der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og

fiberskopi.

Herefter gøres: UL af thyreoidea og øvrige hals, opmåling af primærtumor (3

dimensioner), FNA (hvis ikke udført tidligere) og tegning.

Der tages som standard S-TSH, S-ioniseret kalcium.

Planlagt billeddiagnostik gennemføres.

Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på cytologiske

undersøgelser foreligger, har lægen en samtale med patient og evt. pårørende om

resultaterne, og plan for behandling udarbejdes på MDT-konference.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=55

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 27


Kræft i næse og bihuler

A

B

C

D

ØNH-US

ORTOPAN

US I GA

MIKROSKOPI

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

FIBERSKOPI

UL-HALS

(FNA)

(BIOPSI)

PRÆOP US

TAND-US

CT NÆSE-

BIHULER

MR NÆSE-

BIHULER

(PET/CT)

BIOPSI

TEGNING

STAGING

(TAND-BEH)

MDT

PT-INFO

(TAND-BEH)

RTG THORAX

Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor

der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og

fiberskopi. Den første dags undersøgelser kan eventuelt suppleres med

ultralydsskanning af halsen, biopsi og/eller nåleprøve (FNA) i det omfang det

skønnes nødvendigt. Blodprøver tages, hvis det findes indiceret.

Patienterne skal derefter henvises til CT og MR skanning af næse-bihulesystem og

hals samt røntgen af thorax. Alle patienter skal henvises til odontologisk

undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Der arrangeres eventuelt

tid på operationsgangen til undersøgelse i generel anæstesi, og der laves en

forundersøgelse i henhold til lokale retningslinjer.

Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres.

Patientens radiologiske undersøgelser gennemgås, hvorefter skopier og

biopsitagning kan endeligt planlægges. I lokal eller generel anæstesi foretages:

relevante skopier, biopsitagning, tegning og staging.

Hvis logistisk muligt, bør onkolog være med ved undersøgelsen af hensyn til

strålefelternes forventede størrelse og behovet for tandbehandling. I tilfælde med

klinisk oplagt hoved- og halskræft, der vil medføre stråleterapi, som involverer

kæberne, kan nødvendig tandbehandling eventuelt blive udført i den aktuelle

generelle anæstesi. Patienten skal forinden være fuldt informeret om

fremgangsmåden og acceptere denne.

Gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser. Når svar på cytologiske

undersøgelser foreligger, har lægen en samtale med patient og evt. pårørende om

resultaterne, og plan for behandling udarbejdes på MDT-konference.

På en del af præparaterne vil det være nødvendigt at foretage immunhistokemisk

farvning.

Patienter med kræft i næse-bihuler, og som har været udsat for træstøv i deres

arbejdsliv, bør henvises til Arbejdsmedicinsk Klinik eller anmeldes til

Arbejdsskadestyrelsen.

www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=179

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 28


Lymfeknudemetastase på hals med

ukendt primærtumor (CUP)

A

B

C

D

ØNH-US

ORTOPAN

US I GA

MIKROSKOPI

BEGRUNDET

MISTANKE OM

HH CANCER

FIBERSKOPI

FNA

UL-HALS

PRÆOP US

TAND-US

MR HOVED

HALS

PET/CT

BIOPSI

TEGNING

STAGING

(TAND-BEH)

MDT

PT-INFO

(TAND-BEH)

Patienter med metastase i halsens lymfeknuder skal gennem en grundig udredning

for at påvise primærtumor. Det samme gælder patienter ældre end 40 år med cyster

lateralt på halsen, hvor cystisk metastase ikke kan udelukkes. Dette forløb er vist i

figuren. Hvis primærtumor påvises, vil behandlingen blive målrettet denne.

Alternativt vil patienten blive behandlet i henhold til nationale retningslinjer for

ukendt primærtumor.

Patienten modtages på den undersøgende øre-næse-halskirurgiske afdeling, hvor

der foretages optagelse af anamnese, standard øre-næse-halsundersøgelse og

fiberskopi. Den første dags undersøgelser kan eventuelt suppleres med

ultralydsskanning af halsen, biopsi og/eller nåleprøve (FNA) i det omfang, det

skønnes indiceret. Blodprøver tages, hvis det findes påkrævet. Patienter, som

fortsætter i pakken, henvises til MR-skanning af hoved og hals samt PET-CT

skanning af hoved, hals, thorax og abdomen. Alle patienter skal henvises til

odontologisk undersøgelse eventuelt suppleret med ortopantomografi. Der

arrangeres tid på operationsgangen til undersøgelse i generel anæstesi, og der laves

en forundersøgelse i henhold til lokale retningslinjer.

Planlagt billeddiagnostik og odontologisk undersøgelse gennemføres.

Man begynder med gennemgang af patientens radiologiske undersøgelser,

hvorefter skopier og biopsitagning kan endeligt planlægges. I generel anæstesi

foretages relevante skopier, biopsitagning, tonsillektomi og staging.

I tilfælde med klinisk oplagt hoved- og halskræft, der vil medføre stråleterapi, som

involverer kæberne, kan nødvendig tandbehandling eventuelt blive udført i den

aktuelle generelle anæstesi. Patienten skal forinden være fuldt informeret om

fremgangsmåden og acceptere denne.

Formentlig vil kun en del af præparaterne kunne beskrives sufficient på

Hæmatoxylin-Eosin snit (HE). På en stor del af præparaterne vil det være

nødvendigt at foretage immunhistokemisk farvning.

Efter klinisk og paraklinisk begrundet mistanke om anden kræftform, henvises til

andet relevant pakkeforløb.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 29


Når svar på histologisk og eventuelle cytologiske undersøgelser foreligger, har

lægen en samtale med patienten og evt. pårørende om resultaterne, og plan for

behandling udarbejdes ved MDT-konference med deltagelse af relevante specialer.

www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=61

5.2 Kommunikation og inddragelse

Der informeres om, hvor lang tid undersøgelserne vil tage, og at der efterfølgende

vil blive lagt en behandlingsplan på MDT-konferencen.

Efter endt udredning afholder lægen en samtale med patienten og evt. pårørende

om resultat af billeddiagnostik, cytologisk og eventuel histologisk undersøgelse.

Den lagte plan for behandling tilbydes i henhold til landsdækkende retningslinjer

under medvirken af MDT-konferencen. Hvis der er tale om kræft, vil der oftest

være tale om stråleterapi (med eller uden kemoterapi) eller kirurgi. Hvis

udredningen resulterer i benign diagnose, planlægges det videre forløb i henhold til

dette.

5.3 Beslutning

Beslutningen om videre plan med henvisning til afdeling med højt specialiseret

funktion påhviler den udredende øre-næse-halskirurgiske afdeling samt MDTkonferencen.

Der indhentes informeret samtykke fra patienten.

Udredningsforløbet er afsluttet med indberetning (kode ZZ0153A).

5.4 Ansvarlig

Øre-næse-halskirurgiske afdelinger, afdelinger for klinisk patologi og cytologi og

radiologiske afdelinger. Ansvaret ligger hos den afdeling, hvor patienten er aktiv i

det patientadministrative system.

5.5 Forløbstid

Forløbstiden fra modtaget henvisning på udredende afdeling til afsluttet udredning

afhænger meget af den nødvendige cytologiske/histologiske undersøgelsesteknik.

Dette betyder, at denne del af processen kan variere fra 1 til 4 hverdage. Ved

cytologisk undersøgelse 1 hverdag og ved histologisk undersøgelse 4 hverdage.

Derfor kan den diagnostiske fase fra første fremmøde på den diagnostiske afdeling

til information og endelig behandlingsplan ved MDT-konference variere fra 8 til 11

hverdage.

Forløbstiden består, afhængig af diagnose, blandt andet af:

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 30


• Øre-næse-halsundersøgelse, fiberskopi, finnålsbiopsi og ultralydsscanning

af hals

• Tandlægeundersøgelser og billeddiagnostik (ortopantomografi, MR, CT,

PET/CT, røntgen af thorax)

• Undersøgelse i generel anæstesi med biopsi

• Cytologisk/histologisk undersøgelse

• MDT-konference og information af patienten, subsidiært henvisning til

afdeling med højt specialiseret funktion med henblik på dette

Såfremt der foreligger betydende komorbiditet, hvor patienten skal vurderes med

henblik herpå og eventuelt stabiliseres, kan forløbstiden øges med yderligere 2

hverdage.

Den samlede forløbstid er fra henvisning modtaget på udredende afdeling til start

på initial behandling.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 31


6 Initial behandling af hoved-halskræft

6.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb

Omkring 75 % af hoved-halskræft patienterne bliver behandlet med ekstern

stråleterapi evt. i kombination med kemoterapi i det initiale behandlingsforløb.

Omkring 40 % gennemgår initialt kirurgi eventuelt i kombination med stråleterapi.

Behandling af hoved- og halskræft er højt specialiseret.

Behandling af kræft i svælg og strube

Den kurativt intenderede behandling af kræft i svælg og strube i Danmark er

primært stråleterapi. Kirurgisk behandling af små cancere på de ægte stemmelæber

er ved at blive implementeret i de gældende behandlingstilbud. Stråleterapien gives

med et såkaldt accelereret fraktioneringsregime, der betyder, at behandlingen gives

med 6 fraktioner om ugen og med et samlet behandlingsforløb, der normalt varer

5½-6 uger. Stråleterapien er rettet mod den kendte primærtumor og involverer

metastatiske lymfeknuder samt elektive lymfeknudestationer med kendt risiko.

Behandlingen for larynx- og pharynxcancerpatienter uden lymfeknudemetastaser er

enten accelereret stråleterapi, som beskrevet ovenfor, eller hyperfraktioneret

accelereret stråleterapi, som er en metode, hvorved man kan give en større

totaldosis, idet man giver flere fraktioner, men med en mindre dosis pr. gang.

Til patienter med lymfeknudemetastaser gives konkomitant kemo-radioterapi under

forudsætning af, at almen tilstand tillader dette. Patienterne behandles med

accelereret fraktionering og samtidigt cisplatin en gang ugentligt.

Patienter med kræft i nasopharynx vil alle få tilbudt konkomitant kemo-radioterapi.

Samtlige patienter med undtagelse af patienter med små stemmebåndstumorer vil

desuden blive behandlet med den hypoksiske sensitizer nimorazol, der i

randomiserede undersøgelser har vist sig signifikant at forbedre virkningen af

stråleterapi for patienter med kræft i larynx, pharynx og cavum oris. Nimorazol

gives som tabletter eller pulver forud for hver strålefraktion.

www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=269

Stråleterapien gives med moderne teknikker, der tilstræber, at man ved såkaldt

intensitets-moduleret radioterapi (IMRT) bedre kan fokusere stråleterapien på

svulsten og samtidig reducere dosis til kritiske normalvævsstrukturer. Det drejer

sig især om en reduceret dosis til spytkirtler, hvad der på længere sigt vil medføre

en mere skånsom stråleterapi med bedre bevaret spytfunktion. IMRT-teknik er

indført alle steder i landet og tilbydes især patienter med avancerede tumorer, der

kræver komplicerede strålefelter.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=57.

Behandling af kræft i mundhulen

Behandlingen af mundhulekræft er enten kirurgisk, stråleterapeutisk eller

kombineret, med eller uden kemoterapi. Den kirurgiske behandling er primært

rettet mod mindre tumorer og i et vist omfang ledsaget af lymfeknudedissektion på

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 32


halsen evt. forudgået af sentinel lymfeknudebiopsi. Behandlingen vil i et vist

omfang medføre rekonstruktiv kirurgi. Mere avancerede tumorer behandles enten

primært med kirurgi med efterfølgende stråleterapi eller med primær stråleterapi

alene, evt. kombineret med kemoterapi. Stråleterapiretningslinjerne følger i al

væsentlighed det for larynx og pharynx tumorer beskrevne.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=60

Behandling af kræft i næse og bihuler

Behandling af kræft i næse og bihuler er ligeledes kirurgisk, stråleterapeutisk eller

kombineret afhængig af størrelse og lokalisation jævnfør de evidensbaserede

retningslinjer.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=179

Behandlingen af spytkirteltumorer

Spytkirteltumorer bliver primært kirurgisk behandlet, såfremt det er muligt, evt.

suppleret med stråleterapi, der ved mere avancerede tilfælde kan være den primære

terapi.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=205

Behandling af kræft i skjoldbruskkirtlen (thyreoidea)

Kræft i thyreoidea er ligeledes en primært kirurgisk behandlet sygdom, der ofte er

efterfulgt af stråleterapi med radioaktiv jod. Den kirurgiske behandling vil omfatte

den primære tumor i thyreoidea samt i et vist omfang lymfeknudedissektion på

halsen. Der henvises til de relevante retningslinjer.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=55

6.2 De hyppigst opståede komplikationer

Bivirkninger ved stråleterapi er dels akutte gener i form af inflammation i

slimhinderne og deraf følgende smerter og synkebesvær. En væsentlig andel af

patienterne med avanceret sygdom vil derfor få brug for sondeernæring i form af

PEG-sonde eller nasogastrisk sonde, således at man mindsker vægttab under og

efterbehandling. En stråleinduceret mucositis heler typisk op i løbet af få uger efter

behandlingen.

Senfølger efter stråleterapi er fortrinsvist relateret til mundtørhed, atrofiske

slimhinder og caries samt bindevævsdannelse og ødemer foruden lokalt destruktive

følgevirkninger efter tumor, som kan medføre mere eller mindre permanent

dysfagi.

Bivirkninger/komplikationer til den kirurgiske behandling afhænger af

operationstype og omfang. Komplikationer kan bl.a. være blødning, infektion,

ødem og bindevævsdannelser med funktionelle forstyrrelser, herunder sensoriske

og motoriske nerveudfald.

6.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling

For langt de fleste patienter med hovedhalskræft medfører sygdommen og

behandlingen mange problemstillinger af både fysisk, psykisk og social karakter.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 33


Ernæring

Patienter med hoved-halskræft har ofte ernæringsproblemer i form af vægttab,

nedsat appetit samt smerter ved kostindtag allerede ved første ambulante besøg.

Der skal ernæringsscreenes og udarbejdes en ernæringsplan for patienten.

Synkeproblemer kan have medført, at patienterne igennem længere tid ikke har

indtaget sufficient ernæring. Det er derfor af stor betydning, at patienterne gennem

hele forløbet støttes og motiveres til at træne og vedligeholde synkefunktionen.

Der kan i forbindelse med ovenstående være behov for anlæggelse af PEG-sonde

eller nasogastrisk sonde, således at patienten kan påbegynde sondeernæring før

behandling. Patienternes ernæringstilstand følges tæt i hele forløbet.

Tracheotomi

Nogle patienter har i en periode brug for at være tracheotomerede, andre bliver

permanent bruger af trachealkanyle. I forbindelse med brugen af trachealkanylen er

der behov for pleje af denne, herunder oplæring af patienten i brug af

trachealkanyle eventuelt med taleforsats samt pleje og håndtering af hjælpemidler.

Laryngektomi

En laryngektomeret patient har mistet den naturlige tale for altid, da struben er

fjernet. Endvidere har patienten også mistet evnen til at fugte, varme og rense

inspirationsluften, da denne nu kommer direkte ned i luftrøret via tracheostomien.

Dette berører også lugte- og smagssans.

Patienterne skal forberedes til operationen og det ændrede liv, som venter dem

efterfølgende. Det er også vigtigt, at pårørende medinddrages. Endvidere skal

patienten oplæres i pasning af stomaet og brug af diverse hjælpemidler samt

etablere kontakt til konsulent fra taleinstitut eller patientforening for strubeløse,

logopæd og evt. socialrådgiver.

Ved hjælp af vibrator, taleventil eller eventuelt spiserørsstemme er det for de fleste

patienter muligt at genvinde evnen til at tale, hvorfor intensiv logopædisk

behandling er nødvendig. Den logopædiske behandling kræver specifikke

kompetencer inden for behandling af laryngektomerede.

Lugtgener

Henfalden tumorvæv kan skabe lugtgener. Lugtgener kan ligeledes forekomme hos

laryngektomerede patienter, stoma og/eller fra den omkringliggende hud. Der skal

udføres speciel hudpleje og pleje af stoma ved tracheostomerede patienter. En

strålebehandlet hud er mere sart og modtagelig over for infektioner. Lugtgener er

en del af en ændret kropsopfattelse, og det er vigtigt at tale med patienterne om

denne problemstilling.

Mundpleje

Den ændrede anatomi i munden samt eventuelle lugtgener kræver hyppig og

omhyggelig mundpleje. Patienten kan opleve tørre slimhinder efter

strålebehandling, hvilket kan give problemer i spise og talesituationer. Oplæring i

og hjælp til grundig mundpleje er derfor vigtig. Mulighed for inddragelse af

tandplejer til undervisning af patienten kan i denne forbindelse iværksættes.

Ændret udseende

Patienternes udseende i hovedhalsregionen kan forandres synligt som følge af

tumorforandringer og kirurgiske indgreb. Da kropsforandringerne er relateret til

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 34


ansigtet, kan dette ofte have alvorlig indflydelse og indvirkning på den enkelte

patients selvopfattelse og selvtillid. Information og åbenhed omkring det ændrede

udseende er vigtig sammen med støtte og hjælp til mestring, således at patienternes

følelse af stigmatisering begrænses eller undgås. Derved forebygges desuden, at de

vælger at isolere sig i forhold til deres sociale netværk.

Tobak/alkohol

Patienternes overlevelse forbedres og risikoen for en ny primær kræft reduceres

ved rygestop. Effekten af strålebehandling samt opheling efter kirurgi forbedres

sandsynligvis også. Ændret adfærd i forhold til denne livsstil er derfor af stor

betydning for patienternes helbredelse. Patienterne tilbydes hjælp til rygestop

allerede fra den første kontakt.

6.4 Specifik rehabilitering og palliation

Patienterne kan have behov for rehabilitering inden for flere områder. Det kan

dreje sig om:

- Fysiske problemstillinger, herunder bl.a.; mucositis, svampeinfektion, xerostomi,

trismus, direkte/indirekte tandskader, herunder proteseproblemer,

osteoradionekrose og behov for anden dental rehabilitering. Endvidere ses sejt

sekret, sarte slimhinder, taleproblemer, respiratoriske problemer, fibrose af

halsmuskulatur/nedsat bevægelighed ved hoveddrejning, påvirkning/tab af

syn/hørelse, sensibilitetsforstyrrelser, lymfødem samt tab af smags og lugtesans.

- Psykiske problemer, herunder bl.a.; angsten for tilbagefald, sociale problemer og

tilknytning til arbejdsmarkedet m.m.

Den specifikke rehabilitering ved hovedhalskræft er særlig rettet mod de ændringer

af tale og synkefunktionen, som patienterne oplever påvirket i større eller mindre

grad dels på grund at kræftknudens lokalisation i mund, svælg eller strube og dels

som følge af behandlingen. Patienterne kan således inden diagnosen have oplevet

problemer med tale og synkning, hvorfor mange patienter på diagnosetidspunktet

vil være under- eller fejlernærede.

Mundhulekræft

Ved operation for mundhulekræft vil patienten præoperativt blive vejledt og

rådgivet af en talepædagog. Postoperativt vil der ofte være behov for

synketræningen ved ergoterapeut. Ved resektion af større tumor og/eller større

rekonstruktioner kan den talepædagogiske vejledning samt synketræningen være

langvarig. Der kan desuden være behov for vejledning fra en klinisk diætist ved

vedvarende synkeproblemer.

Strubekræft

I tilfælde af laryngektomi har patienten behov for talerehabilitering, idet fjernelse

af struben sætter betydelige krav til rehabilitering af talefunktionen postoperativt.

Præoperativt vil patienten få talepædagogisk rådgivning og i de fleste tilfælde

desuden en samtale med konsulent, som selv er strubeløs, fra taleinstitut eller

patientforening . Postoperativt vil der være behov for oplæring i pleje af kanyle og

stoma samt evt. taleventil.

Patienten kan desuden have behov for synketræning postoperativt.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 35


Fibrosedannelse og ødemer forekommer i varierende grad efter kirurgi. Stråleterapi

kan forstærke disse komplikationer til behandling, og fysioterapi kan være

nødvendigt både i den præoperative fase men også på længere sigt mhp. at mindske

lymfødemer og forbedre den muskulære funktion

6.5 Kommunikation og inddragelse

Afdelingen. som varetager den initiale behandling, gennemfører en samtale med

patient og evt. pårørende, hvor patientens informeres om MDT-konferencens

anbefalede behandling, herunder hvordan denne foregår, mulige risici og ønskede

virkninger, andre behandlingsmuligheder og konsekvenser af fravalgt behandling.

Der indhentes informeret samtykke forud for behandlingen. Når behandlingen er

afsluttet, gennemføres en samtale med patienten og evt. pårørende om det videre

forløb. Patient og evt. pårørende bør til enhver tid vide, hvem der er ansvarlig for

behandlingen, og hvem de kan henvende sig til med spørgsmål.

6.6 Beslutning

Beslutningen om valg af behandling foregår ved MDT-konference på relevant

afdeling (ØNH- eller onkologisk afdeling på højt specialiseret niveau). Der

indhentes informeret samtykke forud for den endelige beslutning.

6.7 Ansvarlig

Øre-næse-halskirurgiske afdelinger eller onkologisk afdeling afhængig af hvor

patienten behandles på højt specialiseret niveau.

6.8 Forløbstid

Kirurgi

Forløbstid fra udredningen er afsluttet (MDT), og patienten har givet informeret

samtykke/accept, til patienten skal modtage kirurgisk behandling, er 5 hverdage.

Tiden består af:

• Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser,

forundersøgelse med klinisk undersøgelse og information, koordination af

deltagende kirurger, samtale med sygeplejerske, anæstesitilsyn, evt.

supplerende billeddiagnostik

Behandling

• Operation

Primær stråleterapi

Forløbstiden fra udredningen er afsluttet (MDT-konference) og patienten har givet

informeret samtykke/accept, til patienten skal modtage primær stråleterapi og

kemoterapi, er 8 hverdage. Kemoterapi påbegyndes i samme uge som stråleterapi i

forbindelse med denne.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 36


Tiden består af:

• Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser,

journaloptagelse og information incl. informeret samtykke

• Teknisk forberedelse af patienten

Behandling

• Stråleterapi +/- kemoterapi

Det samlede monitoreringsinterval er fra henvisning modtaget på udredende

afdeling til start på initial behandling.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 37


7 Efterforløbet

7.1 Kontrol

Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner

basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan

oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i

forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af

2012.

Alle patienter følges i minimum 5 år efter afsluttet primær behandling eller afsluttet

recidivbehandling med kurativt sigte i en kadence som angivet i retningslinjerne på

www.dahanca.dk. Opfølgning på afdeling med højt specialiseret funktion efter

pallierende behandling individualiseres efter den enkelte patients situation og

lokale forhold.

Formålet med efterkontroller er at opspore behandlingskrævende recidiver, rådgive

og behandle følgevirkninger til behandling samt registrere kliniske og

behandlingsrelaterede observationer i henhold til kravene for de nationale kliniske

databaser. De kontrolforløb, der aktuelt bruges til patienter med hovedhalskræft

efter gennemført behandling, bygger på national konsensus. Da recidiver

overvejende forekommer inden for 1½-2 år efter initial behandling, kontrolleres

patienterne hver 3.-4. måned de første 2 år, og efterfølgende hvert halve år i

yderligere 3 år. Patienter i stråleterapi ses oftest 14 dage efter afsluttet

strålebehandling pga. bivirkninger, dernæst til tumorkonference 2 måneder efter

afsluttet behandling. Patienterne afsluttes oftest efter 5 år.

Udbyttet af kontroller undersøges på landsplan. Man vil samtidig undersøge

detektionsraten af recidiver hos asymptomatiske patienter i kontrolforløbet samt

symptomatiske patienter med mistanke om recidiv. Desuden ønsker man at

beskrive frekvensen af kontroller med efterfølgende intervention eller henvisning

for senkomplikationer.

7.2 Håndtering af recidiv

Behandling af recidiver tager udgangspunkt i sygdommens lokalisation. Langt de

fleste recidiver er i T og N-positionen, og i det omfang, det er muligt, vil der blive

tilstræbt at foretage kurativ behandling og ellers palliativ behandling. Et katalog

over recidivbehandlingen er detaljeret beskrevet i DAHANCAs Nationale

retningslinjer for behandling og pleje ved recidiv eller primært fremskreden hovedhalskræft.

http://www.dahanca.dk/get_media_file.phpmediaid=270

7.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling

De mange fysiske og psykiske problemer, som patienter med hovedhalskræft

oplever, kan have alvorlige konsekvenser for deres sociale liv. De har ofte svært

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 38


ved at vende tilbage til hverdagen efter endt behandling, og derfor vælger nogle at

isolere sig socialt.

Patientberetninger fra hoved-halskræftpatienter peger på et stort behov for støtte og

vejledning efter endt behandling. Der gives udtryk for, at sygdommen og

behandlingen har forandret deres liv. De oplever det som særdeles vanskeligt at

komme hjem fra hospitalet og stå over for komplekse problemer og forandringer,

som det er vanskeligt for dem at kæmpe med og gradvis tilpasse sig.

Nogle patienter med hovedhalskræft har en begrænset støtte fra deres sociale

netværk, idet dette netværk ofte er endog meget begrænset. Dette forhold kan

skyldes, at denne patientgruppe ofte har et større tobaks- og alkoholforbrug, og at

deres ressourcer som følge heraf kan være reduceret.

Patienterne oplever forskellige grader af spise- og ernæringsproblemer, som ofte

fortsætter i efterforløbet. Derfor anbefales det, at de følges tæt i et ambulatorie,

hvor patienterne får mulighed for støtte og vejledning både i oplæring og i brug og

pleje af sonden, og i forhold til øvrige ernæringsproblemer, der evt. opstår i

efterforløbet.

Specifik rehabilitering og palliation:

Osteoradionekrose:

Ved osteoradionekrose kan der være behov for større kirurgisk rekonstruktion. Der

kan foretages rekonstruktion med autotransplantation af knogle fra hofte eller

fibula, eventuelt med karstilket osteokutan fibulalap. Patienter med konstateret

osteoradionekrose bør vurderes med henblik på hyperbar iltbehandling, eventuelt

kombineret med antibiotikabehandlingi tilfælde af samtidig infektion.

Dental rehabilitering, proteser og obturatorer:

Den endelige rehabilitering af patienter, der har fået foretaget tumorablation

omfattende tænder eller tandbærende del af kæberne grundet maligne tumorer

omfatter ofte protetisk erstatning enten til erstatning af tabt oral funktion (dental

rehabilitering) eller grundet omfattende blødtvævsdefekter. Den protetiske

rehabilitering er ofte nødvendig uafhængigt af, om der foretages primær

rekonstruktion. Patienter, hvis ansigt ikke kan rekonstrueres kirurgisk efter et

cancerkirurgisk indgreb, skal tilbydes en extra-oral protese til orbita, næse eller

mere sjældent en kombination af orbita/næse (ansigtsprotese).

Synke og spiseproblemer:

Patienter med vedvarende spise/synkeproblemer efter afsluttet behandling bør

henvises til ergo- eller fysioterapi med henblik på optræning af spise/synkeevnen,

for eksempel i form af Facio Oral Tract Therapy (FOTT).

7.4 Kommunikation og inddragelse

Afdelingen, der varetager efterforløbet, gennemfører en samtale med patient og

evt. pårørende, hvor patientens informeres om MDT-konferencens anbefalede

efterforløb, herunder hvordan dette vil foregå, mulige risici og ønskede virkninger,

andre muligheder mv. Der indhentes informeret samtykke forud for igangsættelse

af efterforløbet. Patient og evt. pårørende bør til enhver tid vide, hvem der er

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 39


ansvarlig for efterforløbet, og hvem de kan henvende sig til med spørgsmål.

7.5 Beslutning

MDT-konferencen anbefaler et efterforløb for patienten, herunder specielt omkring

recidiv og kontrol. Der indhentes informeret samtykke forud for den endelige

beslutning, som tages i samråd med patienten.

7.6 Ansvarlig

Den behandlende afdeling er ansvarlig for, at efterforløbet gennemføres. I den

sammenhæng skal man være opmærksom på samarbejde med øvrige sektorer,

herunder almen praksis og kommunerne.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 40


8 Oversigtsskema for hoved-halskræft

Sundhedsfaglig

handling

Logistisk handling

Kommunikation med

patienten

Ansvarlig instans/afdeling

Beslutning: Almen

praksis/tandlæge finder

mistanke om kræft og

henviser til praktiserende

ØNH-speciallæge

Visitation:

ØNH-undersøgelse og

sygehistorie





Indgang til pakkeforløb

Henvisning Mistanke om kræft

sendes

Videre forløb, herunder

Evt. supplerende informeret samtykke

relevante

oplysninger til

speciallæge i

ØNH eller til

ØNH-afdeling

Henvisning Indkaldelse:

modtaget

Booking: ØNHundersøgelser

ØNH-undersøgelse

Almen praksis/tandlæge

ØNH-speciallægepraksis

ØNH-undersøgelse og

sygehistorie

Beslutning: Praktiserende

ØNH-læge finder

begrundet mistanke om

kræft og henviser til

pakkeforløb

Henvisning sendes Begrundet mistanke om

kræft

Svarsamtale

Videre forløb, herunder

informeret samtykke

Visitation til pakkeforløb:

Undersøgelsesprogram

Undersøgelsesprogram:







ØNH-undersøgelse

Fiberskopi

Biopsi

FNA

Ultralyd af hals

Radiologisk

undersøgelse



Henvisning

modtaget

Booking:

undersøgelsesprog

ram

Udredning

Indkaldelse:

undersøgelsesprogram

Videre forløb, herunder

informeret samtykke

ØNH-kirurgisk afdeling

Histologisvar

Patologiafdeling

Radiologisk beskrivelse

Radiologisk afdeling

Beslutning:

Videre pakkeforløb

Henvisning sendes til

MDT-konference på

ØNH afd. på højt

Indkaldelse:

MDT-konference mhp

ØNH-kirurgisk afdeling.

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 41


Sundhedsfaglig

handling

Logistisk handling

Kommunikation med

patienten

Ansvarlig instans/afdeling

specialiseret niveau

planlægning af behandling

Konsultation i ØNHkirurgisk

afd.

Booking:

videre

undersøgelsesprogram





Svarsamtale

Videre forløb

Indkaldelse: videre

undersøgelsesprogram

Informeret samtykke

Præoperativ undersøgelse:

Ortopan tomografi

Tandundersøgelse

CT/MR/PET

Røntgen af thorax

General Anæstesi

Staging

Tegning

Evt. tandbehandling

Videre forløb

Radiologisk afdeling

Patologisk afdeling

Tandlæge/Odentologisk afd.

ØNH-kirurgisk afdeling

Beslutning:



Kirurgisk behandling

eller

Onkologisk

behandling



Booking:

forundersøgelse

MDT-konference

Booking:

kirurgisk,

onkologisk

behandling



Indkaldelse:

forundersøgelse ved

ØNH-læge

Indkaldelse: kirurgiskonkologisk

behandling

MDT-konference

Forundersøgelse ved

ØNH-kirurgisk afd.,

onkologisk afd.

Indlæggelse

Initial behandling

Svarsamtale

Videre forløb

Informeret samtykke

Indkaldelse: operation

Højt specialiseret ØNH- kirurgisk

afd., onkologisk afd.

Højt specialiseret ØNH-kirurgisk

afd., onkologisk afd.

Operation

Perioperativt

rehabilitering/genoptrænin

g

Histologisvar

Booking: Specialiseret

genoptræning

- Diætist

- Ergotarapi

- Logopædi

- Fysioterapi

Indkaldelse/indlæggelse til

specialiseret

genoptræning/rehabilitering

Højt specialiseret ØNH kirurgisk afd.

Patologisk afdeling

Beslutning:

Onkologisk

behandling

Kontrol



Booking:

konsultation ved

ØNH-læge

Booking:

onkologisk

behandling,

kontrol



Indkaldelse: konsultation

ved ØNH-læge

Indkaldelse: konsultation

i onkologisk afdeling,

kontrol

MDT-konference

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 42


Sundhedsfaglig

handling

Logistisk handling

Kommunikation med

patienten

Ansvarlig instans/afdeling

Konsultation ved ØNHlæge

Almen praksis:

epikrise



Svarafgivelse

Videre forløb, informeret

samtykke

ØNH-afdeling

Konsultation i onkologisk

afdeling

Stråle-/kemoterapi

Videre forløb:

Primær stråleterapi /

postoperativ stråleterapi/

kontrol

Onkologisk-/radiologisk afdeling

Onkologisk afdeling

Beslutning:

Specifik palliation,

rehabilitering,

specialiseret

genoptræning

Kontrol

Booking:

konsultation i

onkologisk afdeling,

specialiseret

genoptræning, kontrol

Indkaldelse: konsultation i

onkologisk afdeling, specifik

palliation og rehabilitering,

specialiseret genoptræning,

kontrol

Konsultation ved ØNHlæge

Almen praksis:

epikrise



Svarsamtale

Videre forløb, informeret

samtykke

ØNH-afdeling

Konsultation i onkologisk

afdeling

Stråle-/kemoterapi

Videre forløb:

Primær stråleterapi /

postoperativ stråleterapi/

kontrol

Onkologisk/radiologisk afdeling

Onkologisk afdeling

Beslutning:

Specifik palliation,

rehabilitering,

specialiseret

genoptræning

Kontrol

Booking:

konsultation i

onkologisk afdeling,

specialiseret

genoptræning, kontrol

Indkaldelse: konsultation i

onkologisk afdeling, specifik

palliation og rehabilitering,

specialiseret genoptræning,

kontrol

Konsultation i onkologisk

afdeling


Palliation,

rehabiliteirng,

genoptræningsplan

Almen praksis:

Epikrise




Svarsamtale

Videre forløb, informeret

samtykke

Indkaldelse: kontrol

Kontrol i 5 år efter afsluttet

kurativ behandling

Sygehistorie og klinisk

undersøgelse hver 3. - 4.

mdr. de første 2 år, derefter

hver 6. mdr. i 3 år – i alt 5

Efterforløbet

Svarsamtale

Videre forløb, herunder

informeret samtykke

Onkologisk afdeling eller

ØNH-læge

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 43


Sundhedsfaglig

handling

Logistisk handling

Kommunikation med

patienten

Ansvarlig instans/afdeling

år

Beslutning:

Kontrol afsluttes

Almen praksis:

Epikrise

Svarsamtale Onkologisk afdeling

ØNH-afdeling

Evt. recidiv

Booking: nyt

pakkeforløb



Indkaldelse til

konsultation

Videre forløb, herunder

informeret samtykke

Onkologisk afdeling eller ØNHafdeling

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 44


9 Forløbstider for hoved-halskræft

Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet.

Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen

om maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere

kapitel 1.3.1).

Forløbstider (se også afsnit 1.3.1)

Fra henvisning modtaget til første fremmøde på

udredende afdeling

Fra første fremmøde på udredende afdeling til

afslutning på udredning

Fra afslutning på udredning til start på initial

behandling

Fra henvisning modtaget til start på initial

behandling

Operation

3 hverdage

8 – 11 hverdage

5 hverdage

Kemo- og 8 hverdage

Stråleterapi

Operation 16 - 19

hverdage

Kemo- og

Stråleterapi

19 - 22

hverdage

Pakkeforløb for Hoved- og halskræft 45

More magazines by this user
Similar magazines