CERTUS BESTILLINGS DOKUMENT - HÃ¥ndbold Spiller Foreningen

haandboldspiller.dk

CERTUS BESTILLINGS DOKUMENT - HÃ¥ndbold Spiller Foreningen

Bestillingsblanket, Certus Ulykkesforsikring.

• Navn:

• CPR-nr.:

• Adresse:

• Postnr. og by:

• Statsborgerskab:

• Telefon:

• E-mail:

• Job:

• Håndboldklub:

• Professionel (ja/nej):

• Ønsker du at betalingen skal foregå via klubben (kun for professionelle) (ja/nej):

• Forsikringssummen du ønsker at forsikre dig for (for priser og muligheder se side 3-4):

• Forsikringshovedforfald (hvornår ønsker du forsikringen skal træde i kraft):

(Forsikringen kan tidligst træde i kraft ved d. 1. i en (kommende) måned. Dette forudsætter dog, at du

har indsendt din bestillingsblanket senest d. 23. i måneden før den ønskede hovedforfaldsdato.)

• Oplysninger om helbredstilstand (udfyldes, hvis du har nogle betydelige sygdomme eller handicap, se

næste side for forklaring):

• Tidligere skader (udfyldes, hvis du har gennemgået operationer, har fået konstateret varigt méngrad på

dele af kroppen, e.l.):

• Har du en ulykkesforsikring, som du ønsker vi skal opsige for dig (ja/nej):

o Hvis ja, hvilket selskab er forsikringen tegnet hos:

o og hvad er policenummer:

• Jeg har læst og accepterer afsluttende erklæring (ja/nej):

• Andet (hvis du har nogle kommentarer): Henvist fra Håndbold Spiller Foreningen.

Send din bestilling til: so@certus-forsikring.dk

Certus Intenational Sportspartner

E-mail: so@certus-forsikring.dk

Tlf.: (+45) 20 55 44 20

www.certus-forsikring.dk


Vigtige oplysninger i forbindelse med helbredsspørgsmål:

Betydelige sygdomme er f.eks.: Rygrad- og rygmarvssygdomme.

Derudover gælder epileptiske anfald eller andre krampeanfald, HIV-infektioner, alkohol,- og

medicinafhængighed og stofmisbrug, samt alvorlige depressioner og selvmordforsøg (der ligger tilbage i tiden)

som betydelige sygdomme.

Som handicap anses f.eks.: Blindhed, døvhed, lammelse, tab eller funktions-udygtighed af legemet, andre

former af svær handicap samt nærsynethed af mere end 8 dioptrien.

Har du tidligere fået udbetalt erstatning for en ulykkesforsikring

Har du tidligere fået udbetalt erstatning i en arbejdsskade

Har du en méngrad tilkendt

Eksisterer oven anførte betydelige sygdomme eller handicap, så kræver det nærmere oplysninger. I dette

tilfælde henvises desuden til §17 i forsikringsvilkårene.

Der henvises i øvrigt til ”afsluttende erklæring”, som kan rekvireres ved henvendelse til nedenstående

e-mailadresse.

For yderligere spørgsmål vedrørende forsikringen, send en e-mail til: so@certus-forsikring.dk eller ring til

Certus International Sportspartner på tlf.: (+45) 20 55 44 20.

Certus Intenational Sportspartner

E-mail: so@certus-forsikring.dk

Tlf.: (+45) 20 55 44 20

www.certus-forsikring.dk


Bemærk:

Professionelle = Kryds i kontrakt ved "Håndbold som fuldtidsbeskæftigelse" eller bruttoløn/ydelser over kr.

100.000 DKK pr. år.

Prisliste ”Øvrige håndboldspillere og andre voksne”

Bemærk:

Tegnes forsikringen for ”Øvrige håndboldspillere og andre voksne” med reference til Håndbold Spiller

Foreningen, opnår man 9 % rabat i forhold til prisen i ovenstående tabel.

Certus Intenational Sportspartner

E-mail: so@certus-forsikring.dk

Tlf.: (+45) 20 55 44 20

www.certus-forsikring.dk


Prisliste ”Børn og unge (under 18 år)”

Bemærk:

Tegnes forsikringen for ”Børn og unge (under 18 år)” med reference til Håndbold Spiller Foreningen, opnår man

9 % rabat i forhold til prisen i ovenstående tabel.

Bemærk:

Tegnes dødsfaldsdækningen med reference til Håndbold Spiller Foreningen, opnår man 9 % rabat i forhold til

prisen i ovenstående tabel.

Certus Intenational Sportspartner

E-mail: so@certus-forsikring.dk

Tlf.: (+45) 20 55 44 20

www.certus-forsikring.dk

More magazines by this user
Similar magazines