kvartalsvis orientering 2 2009 - Søfartsstyrelsen

sofartsstyrelsen.dk

kvartalsvis orientering 2 2009 - Søfartsstyrelsen

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002

2/2009 Kvartalsvis Orientering

Opklaringsenheden

1

Quarterly Information

Division for Investigation of Maritime Accidents


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Introduktion

Publikationen Kvartalsvis Orientering udgives hvert kvartal for at orientere om de

ulykker Opklaringsenheden har afsluttet undersøgelsen af. Denne udgave indeholder

også materiale på engelsk.

Kvartalsvis Orientering indeholder redegørelser, resuméer af søulykkesrapporter og

temaundersøgelser, hvis der er udarbejdet sådanne i det pågældende kvartal.

En temaundersøgelse er en sammenfatning af en række oplysninger og fakta om en

række ulykker, som Opklaringsenheden har undersøgt, inden for et bestemt område –

tema. I Kvartalsvis Orientering kan man læse en introduktion til de/den temaundersøgelse(r),

som er udsendt i det pågældende kvartal.

Endelig indeholder Kvartalsvis Orientering en kort beskrivelse af en række ulykker,

hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes

statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå

som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation ”Ulykker til søs”.

Kvartalsvis Orientering, søulykkesrapporter, redegørelser og temaundersøgelser

findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.

Introduction

The publication Quarterly Information is published to provide information about the

investigations of accidents that the Division have completed. Some of the material is in

English.

The Quarterly Information presents reports (minor), summaries of Marine accident

reports and safety studies.

A safety study is a summing up of a number of factual information on several accidents

within a specific area – a theme. In Quarterly Information, there is an introduction to

the safety studies issued in the quarter in question.

The Quarterly Information also presents a short description of a number of accidents,

which the Division has not made a report on. The cases are called statistical files. The

information gathered in connection with these cases is used for statistical purposes

only. This information is a part of the statistical material in the yearly publication “Accidents

at sea” published by the Danish Maritime Authority.

Please find Quarterly Information, Reports and Safety Studies at the Danish Maritime

Authority’s homepage www.dma.dk under Casualty Investigation.

2


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Opklaringsenheden

Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker.

Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er at klarlægge, hvad der er

sket og hvordan det er sket, sådan at andre kan tage de fornødne forholdsregler for at

undgå, at lignende ulykker sker igen.

Desuden indsamler Enheden oplysninger til den årlige søulykkesstatistik

Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar.

Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig ”Havarienhed”. Enhedens arbejde er

adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen.

Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er

sket en søulykke eller en alvorlig personulykke.

Telefon 39 17 44 00

Telefax 39 17 44 16

oke@dma.dk

Døgnvagt på tlf. 23 34 23 01

Opklaringsenheden

Vermundsgade 38 C

2100 København Ø

The Division for Investigation of Maritime Accidents

The Division for Investigation of Maritime Accidents is responsible for investigating accidents

and serious occupational accidents on Danish merchant- and fishing ships. The

Division also investigates accidents in Danish wastes when foreign ships are involved.

The purpose of the investigations is to clarify the actual sequence of events leading to

the accident. With this information in hand, others can take measures to prevent similar

accidents in the future.

The aim of the investigations is not to establish legal or economic liability.

The Division’s work is separated from other functions and activities of the Danish Maritime

Authority.

It is important that the Division is advised immediately after the occurrence of an accident

at sea.

Phone +45 39 17 44 00

Fax +45 39 17 44 16

oke@dma.dk

24 hours phone: +45 23 34 23 01

Division for Investigation of

Maritime Accidents

Vermundsgade 38 C

DK 2100 Copenhagen

3


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Indholdsfortegnelse - Contents

Resumé af søulykkesrapporter

Summary of Marine Accident Reports

KNUD LAURITZEN – Accident to seafarer – 4 February 2009 5

KINGFISHER – Arbejdsulykke den 20. november 2008 6

KINGFISHER – Occupational accident on 20 November 2008 8

ORASILA – 2 dødsfald ved kæntring med arbejdsbåd – 16. januar

2009

ORASILA – Work boat capsized and two crewmembers lost their

lives – 16 January 2009

QUEEN OF SCANDINAVIA – Brand i hjælpemaskinerum – 16. april

2009

10

12

14

Resumé af temaundersøgelse

Summary of Safety Study

Brand i skibe. 1. januar 2000 – 31. december 2008 16

Redegørelser – Reports

Arbejdsulykke – Overbordfald fra MOB-båd den 16. februar 2009 19

VILLUM CLAUSEN – Hændelser ved anløb af Rønne Havn den 22.

december 2008 og 6. maj 2009

22

The grounding of KARIN SCHEPERS on 22 March 2009 26

SOVEREIGN MÆRSK – Arbejdsulykke den 25. februar 2009 33

SOVEREIGN MAERSK – Accident to seafarer on 25 February 2009 37

Statistiksager – statistical files 43

4


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Resumé af søulykkesrapporter

Summary of Marine Accident Reports

KNUD LAURITZEN – Accident to seafarer – 4 February

2009

Summary

Knud Lauritzen arrived at Port Hueneme in the morning on 1 February to load empty

refrigerating containers on the hatch covers. In the afternoon on 3 February it was observed

that the hoisting function on crane no 5 did not work.

After finishing loading the ship prepared for sea. To secure the jib on crane no 5 it was

necessary to lower the jib. When lowering the jib the block and hook of the crane would

land on the deck with possible damage to cylinders and hydraulic hoses operating the

opening and closing of the hatches.

To prevent any possible damage an arrangement was made to secure block and hook

in a position above the deck. After having fastened the block and hook, they were to be

pulled forward and secured on the deck. During the process of carrying out this procedure

a sling in the arrangement broke, and the block and hook fell to the deck injuring

the chief officer.

The chief officer suffered severe injury. He was hospitalized and shortly after transferred

to his home in Denmark for further treatment.

Conclusion

The causes that led to the accident to the seafarer were the following:

- Due to the defect on crane no 5 a situation in which the crew was inexperienced

arose (7.1).

- The solution to secure crane no 5 was thus an operation not tested on prior occasions

(7.2).

- The method for solving the problem concerning securing crane no 5 was not

thoroughly analyzed for potential element of risks (7.3).

- There was sufficient slack on the runner after lowering the jib to its holder to

enable the block and cargo hook to fall to the deck. (7.3).

- The injured person was forced to position himself in a potentially dangerous position

due to the arrangement for landing the block and hook on deck. (7.2).

- A sling that was a part of the arrangement was cut in two pieces as it was led

over a sharp edge (7.3).

Preventive measures

An extraordinary meeting in the Safety Committee was held on board on 8 February

2009 at 1015 hrs. The participants were the master, chief engineer and the bosun.

The accident was thoroughly discussed. The conclusion of the Safety Committee was

that one of the slings used in the arrangement was cut in two pieces on the sharp edge

5


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

inside the corner fastening point of the container causing the block and hook to fall on

the deck.

To avoid accidents like this in the future, all fastening in container corners or similar

positions must be done using shackles, wires or chains and in a position direct at the

point of making fast. It must be avoided that ropes, slings and wires are passing over

edges or around corners where chafing is possible.

Furthermore it was recommended always to avoid going neither near nor standing below

hanging items.

Recommendations

To the shipping company

The shipping Company is urged to promote a general discussion about safety management

on board their ships not only focusing on procedures to make standard operations

safe, but also enhancing Safety Culture on board in order to make crewmembers

think pro-actively and identify hazards before they turn into an actual risk.

KINGFISHER – Arbejdsulykke den 20. november 2008

Resumé

KINGFISHER afsejlede fra Hanstholm den 19. november kl. 12.30 for at drive fiskeri i

Nordsøen. Der var en besætning på otte mand om bord.

Den 20. november kort efter midnat skulle trawlet sættes. Det blæste fra Nordvest, ca.

20 m/s.

I forbindelse med forlængelse af en afstandstamp fik en fisker sin hånd i klemt mellem

en hydraulisk styrestang og en styrering. Hånden blev svært læderet.

Den tilskadekomne fisker blev evakueret fra skibet ca. tre timer efter ulykken.

Konklusion

Der er ikke helt enslydende forklaringer om hændelsesforløbet i ulykkesøjeblikket.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse at ulykken skete som følge af en kombination af:

Manglende afskærmning af trawlstyrets styrering (6.1).

At der ved ulykken ikke var afskærmet med kæder i hækken, fordi man var ved at sætte

trawlet (6.1).

Den hydrauliske styrestang blev betjent, inden den tilskadekomne var i sikker afstand

af den hydrauliske styrestang. (6.2)

Arbejdet på agterdækket var ikke tilstrækkeligt planlagt og skibets risikovurderinger for

håndtering af trawludstyr var ikke tilstrækkeligt dækkende. (6.3)

6


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Tiltag og anbefalinger

Som udgangspunkt bør der ikke arbejdes i området, hvor der ikke er skanseklædning,

medmindre det er afskærmet med wire eller kæde. Formålet med ikke at have skanseklædning

i hækken er netop at undgå de mange arbejdsulykker og den nedslidning af

fiskerne, der tidligere var i forbindelse med bjærgning og sætning af redskaberne. På

skibe med manglende skanseklædning i hækken er der under normale omstændigheder

ikke behov for, at fiskerne befinder sig i området ved hækken.

En risikovurdering for arbejde i området bør indeholde et afsnit om, at fiskerne ikke må

opholde sig i området ved det åbne område ved hækken under normale omstændigheder.

Såfremt det skulle blive nødvendigt at opholde sig området, skal der træffes helt

særlige sikkerhedsforanstaltninger og gennemføres en tilbundsgående planlægning af

dette arbejde, herunder om arbejdet kan udføres uden, at det er nødvendigt at befinde

sig i området.

En god forudsætning for en behørig instruktion i den praktiske og sikkerhedsmæssige

forståelse af farligheden ved arbejdet kunne være en udarbejdelse af risikovurderinger

i samarbejde med besætningen.

Følgende tiltag er udført om bord på KINGFISHER:

• Skibet har installeret håndfang omkring styreringene til de hydrauliske styrestænger.

• Skibet har installeret afskærmning ved betjeningspulten således, at man ikke

utilsigtet kommer til at operere de hydrauliske styrestænger.

Opklaringsenheden anbefaler KINGFISHERS ejer at:

• Sikre at der mellem alle besætningsmedlemmer kan etableres en ordentlig dialog

om sikkerhedsrisici og at der lægges særlig vægt på, at den givne instruktion

bliver forstået af alle.

• udfærdige en skriftlig risikovurdering for arbejde med det hydrauliske trawlstyr i

samarbejde med besætningen.

• opdatere skibets risikovurderinger, med hensyn til overbordfald i samarbejde

med besætningen.

Opklaringsenheden er i tvivl, om det til trods for kommunikationen gennem den ene

polske fisker, der kunne noget engelsk, er muligt at gennemføre den nødvendige dialog

om sikkerhedsspørgsmål om bord på KINGFISHER.

Opklaringsenheden vil ved kommende undersøgelser af ulykker på fiskeskibe med

besætningsmedlemmer af forskellig nationalitet have særlig fokus på en eventuel

sprogbarrieres betydning for hændelsesforløbet.

Fiskeriets Arbejdsmiljø har oversat skabeloner for risikovurderinger til Polsk.

Som supplement til skriftlige instruktioner og risikovurderinger er en dialog mellem besætningsmedlemmerne

om sikkerhedsspørgsmål nødvendig.

Fiskeriets Arbejdsmiljøråd fortsætter sin fokus på sprogbarrierer, om bord på danske

fiskeskibe.

7


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Søfartsstyrelsen anbefales at

• være opmærksom de sprogbarrierer, der måtte opstå som følge af, at et øget

antal danske fiskeskibe har besætningsmedlemmer med forskellig nationalitet.

Søfartsstyrelsen afholdte den 26. november 2008 kontrolsyn, da KINGFISHER var

kommet i havn efter ulykken. Synet fokuserede på forhold, der kunne have sammenhæng

med ulykken. Der blev ved synet stillet krav om håndfang ved de hydrauliske

styreringe og bedre afskærmning ved den hydrauliske betjeningspult.

KINGFISHER – Occupational accident on 20. november

2008

Summary

KINGFISHER departed Hanstholm on the 19 th of November 2008 at 1230 hrs bound

for a fishing ground in the North Sea.

On the 20 th of November shortly past midnight the trawl was to be launched. The wind

was blowing from NW, approximately 20 m/s.

In connection with extension of a bridle, connected to the port side trawl board, a fisherman

got his hand squeezed between a hydraulically operated trawl pin and its guide

ring. He sustained severe injuries to his hand.

The injured fisherman was evacuated from the vessel approx. three hours after the

accident.

Conclusion

There are certain distinctions in the statements regarding details of the instant accident.

It is the opinion of The Division for Investigation of Maritime Accident that the accident

occurred due to a combination of:

• Lacking screening of the hydraulically operated trawl pin and its guide ring (6.1).

• Missing screening of the stern gunwale by means of chains (6.1).

• The hydraulically operated trawl pin was being used before the injured fisherman

came clear of the arrangement (6.2).

• The work tasks for the aft deck were insufficiently planned and the risk assessment

for handling of trawl equipment was not covering the full scope of the work

(6.3).

Initiatives and recommendations

As a starting point no work should be carried out in the area where the gunwale is

missing unless it is screened off with wire or chain. The purpose of not having the stern

gunwale is to avoid the numerous occupational accidents and the wearing out of the

fishermen that used to prevail in connection with handling of heavy trawl equipment.

8


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

On vessels with missing stern gunwale, under normal circumstances, it is not required

for the fishermen to enter the area close to the stern.

A risk assessment should contain a chapter saying that fishermen should not enter the

area close to the stern under normal circumstances. Provided that it would be required

to enter the area, special safety precautions should be followed and a thorough planning

of the actual work should be carried out, including an assessment on whether entering

the area is strictly necessary.

A good prerequisite for a proper instruction in the practical and safety related understanding

of the hazards could be preparation of risk assessments in cooperation with

the entire crew.

The following initiatives have been effectuated:

• Guards have been provided around the trawl pin guide rings.

• Screening has been provided for the control buttons on the trawl pin control

panel in order to ensure unintentional operation of the equipment.

The Division for Investigation of Maritime Accident recommends the owner of KING-

FISHER to:

• Ensure that a proper dialog regarding safety issues can be established between

the crew members and special attention is given to make sure that a given instruction

is understood by everybody.

• Make out a risk assessment in writing, in cooperation with the crew, covering

handling of the hydraulically operated trawl pins.

• Update the current risk assessments on board with regard to the risk of falling

over board.

The Division for Investigation of Maritime Accident doubts that it is possible to carry out

the necessary safety dialog on board KINGFISHER despite the fact that communication

between the Danish and Polish crew takes place through the particular crewmember

who speaks some English.

The Division for Investigation of Maritime Accident shall by future investigations of accidents

on fishing vessels with crew of mixed nationality pay special attention to the

significance of language barriers.

The Danish Fishermen's Occupational Health Services has translated their templates

for risk assessments into polish.

As a supplement to instructions and risk assessments in writing, dialog regarding

safety issues between the crew members is necessary.

The Danish Fishermen's Occupational Health Services continues its focus on language

barriers on board Danish fishing vessels.

The Danish Maritime Authority is recommended to:

9


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

• Be aware of the language barriers which may arise as a consequence of the increasing

number of Danish fishing vessel employing crew of mixed nationality.

On the 26 th of November the Danish Maritime Authority carried out an inspection. The

inspection focused on items that could have had relation to the accident. Demands

were made on providing guards around the trawl pin guide rings and an improved

screening around the control buttons on the trawl pin control panel.

ORASILA – 2 dødsfald ved kæntring med arbejdsbåd –

16. januar 2009

Resume

ORASILA leverer brændstof til en lang række bygder i Grønland. Den 16. januar 2009

ankom skibet til bygden Saarloq sidst på eftermiddagen for at losse olie til bygdens

elværk. Under indbugsering af losseslangen med skibets arbejdsbåd, kæntrede båden.

Arbejdsbåden var under arbejdet bemandet af ORASILA’s 1.styrmand og en ubefaren

skibsassistent (maskinaspirant). Der blev straks igangsat eftersøgning med ORASILA’s

MOB-båd og lokale joller. Arbejdsbåden blev hurtigt lokaliseret, men de to besætningsmedlemmer

kunne ikke umiddelbart findes. Efter ca. 2 timers eftersøgning blev

1.styrmanden fundet og ca. 3 timer senere blev den ubefaren skibsassistent (maskinaspiranten)

fundet. Begge var omkommet.

ORASILA afgik fra bygden kl. 23.30 for at gå til Qaqortoq. Kl. 23.40 grundstødte ORA-

SILA på et klippeskær. Efter tilladelse fra myndighederne til at pumpe en del af lasten,

der bestod af Arctic Gas Oil, overbord samt med assistance fra en politikutter og 3 lokale

fiskeskibe kom ORASILA flot den 17. januar kl. 23.45 og sejlede derefter til Qaqortoq.

Konklusion

En medvirkende årsag til kæntringen har været, at losseslangens elasticitet har bevirket

et kraftigt træk agterover, da udfiringen blev stoppet (7.1).

Kommunikationen ved stop af udfiring af slange var utilstrækkelig, da man i båden ikke

vidste præcis, hvornår man nåede til næste kobling (7.1).

Køb af en båd med påhængsmotor nødvendiggjorde påmontering af bøjle. Påmonteringen

af bøjlen og slangens fastgørelse på den øverste del af bøjlen, har betydet, at

båden blev udsat for kræfter, der havde en negativ indflydelse på stabiliteten (7.2).

Den ombyggede arbejdsbåds stabilitet har været utilstrækkelig, i forhold til arbejdsopgaven,

hvorunder slangen var fastgjort øverst på bøjlen (7.3).

En fri væskeoverflade i dobbeltbunden kan yderligere have forringet stabiliteten (7.3).

Besætningen i arbejdsbåden anvendte ikke redningsvest eller arbejds-

/overlevelsesdragt (7.4).

Skibsledelsen havde ikke i tilstrækkelig grad erkendt de risici der var forbundet med

sejladsen med arbejdsbåden i det arktiske område (7.4).

10


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Planlægning, herunder fremskaffelse og brug af nødvendigt udstyr, udarbejdelse af

procedure og instruktionen i risici var utilstrækkelig (7.4).

Kommunikationen mellem rederi og skibsledelse om indkøb af sikkerhedsudstyr var

utilstrækkelig (7.6).

Rederiets sikkerhedspolitik og ISM-system var utilstrækkeligt implementeret om bord

på skibet (7.7).

Anbefalinger

Opklaringsenheden anbefaler rederiet følgende:

• At rederiet påbegynder og fastholder en aktiv dialog med skibsledelserne om

indkøb af sikkerhedsudstyr.

• At man i rederiet – eventuelt med ekstern bistand - forbedrer kompetencerne i

kommunikation om sikkerhed mellem rederi og skibsledelse, og mellem skibsledelse

og besætning.

• At rederiets kommunikerer ud til skibene, at vagtholdsbekendtgørelsen skal

overholdes, og hvordan rederiet forventer at dette gøres.

• At rederiet kommunikerer ud til skibene, at udkiggen skal oplæres til at blive en

aktiv det af brovagtholdet.

Den kæntrede båd er blevet kasseret. Efter ulykken har ORASILA overtaget den arbejdsbåd,

som ORATANK har anvendt under afløsning i farten. Denne båd er større

end den tidligere anvendte arbejdsbåd og er tidligere blevet brugt til opgaven.

Rederiet har indkøbt en ny arbejdsbåd, men endnu ikke udrustet den med fremdrivningsmiddel.

Rederiet mener, at motortypen er underordnet, men at slangen skal trækkes

i en hanefod agten for båden for dermed at bringe tyngdepunktet ned i vandoverfladen.

Opklaringsenheden anbefaler rederiet,

• at den nye båd testes grundigt til arbejdsopgaven før ibrugtagning, og at skibsfører

og besætning inddrages i processen med udvikling og test af båden.

Vedrørende kommunikation om sikkerhed se eventuelt FAIS rapporten fra Det Nationale

Forskningscenter for Arbejdsmiljø, der findes på www.arbejdsmiljoforskning.dk under

”Udgivelser” – Johnny Dyreborg.

Rederiets tiltag

Efter ulykken har rederiet indført kontrol af APV-systemet. Der er udarbejdet en procedure

i rederiets SMS, som omhandler brugen af APV’er. Alle APV’er fra skibene bliver

sendt hjem til rederiet, som vil standardisere disse og godkende dem. Grundformen på

den enkelte APV vil være den samme, men den vil blive tilpasset det enkelte skib ved

implementering. Der vil i den forbindelse blive indført dokumentkontrol med dem. Dette

11


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

gøres ved brug af programmet fra Søfartens Arbejdsmiljøråd – ”Safety and Health at

Sea 2006.

Rederiet har i forbindelse med planlægningen af denne proces haft kontakt med Søfartens

Arbejdsmiljøråd, og får i denne forbindelse besøg af Søfartens Arbejdsmiljøråd på

kontoret.

Rederiet har som følge af ulykken udfærdiget erklæringer om, at ingen i det arktiske

område sejler i arbejdsbåde uden at have såvel arbejds-/overlevelsesdragt som redningsvest

på. Disse erklæringer skal være underskrevet af alle og det er afskedigelsesgrund

ikke at følge disse nye regler.

Temaet på næste officersseminar i rederiet bliver om sikkerhed om bord.

ORASILA – Work boat capsized and two crewmembers

lost their lives – 16 January 2009

Narrative

ORASILA was engaged in the Greenland coastal trade, where the vessel delivers fuel

products to local communities. On the 16 January 2009 the vessel arrived to the settlement

Saarloq in the late afternoon. In Saarloq the vessel should discharge fuel oil to

the settlements power plant. The vessel anchored with one anchor and one stern line

ashore. As was routine during such discharge operations, the cargo hose was towed to

the shore installation using ORASILA’s work boat. During the towage of the cargo

hose, the work boat capsized.

The work boat was manned by ORASILA’s 2.Officer and an Ordinary Seaman (engine

apprentice). A search was immediately established, using ORASILA’s ”Man-Overboard”-boat

and small local crafts. The 2. Officer was found after 2 hours and the Ordinary

Seaman (engine apprentice) was found three hours later. Both were dead.

ORASILA departed Saarloq at 23.30 for a short voyage to Qaqortoq. At 23.40 the vessel

grounded on a submerged rock. After several attempts to refloat the vessel had

failed, permission was received from local Police to discharge part of the cargo of Arctic

Gas Oil overboard. When a total of 42.5 m 3 had been discharged, and with the assistance

of the local Police cutter and three local fishing vessels, ORASILA was refloated

on 17 January 2009 at 23.45. The vessel subsequently continued the voyage to

Qaqortoq.

Conclusion

A contributing cause to the capsizing of the workboat , was the elasticity in the cargohose.

When the slacking off of the cargo hose was stopped, this elasticity caused a

severe force on the workboat, which capsized the boat.

The communication between ORASILA and the workboat when the slacking off of the

cargo hose was stopped, was insufficient. Because of this, the two men crew of the

12


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

workboat did not not know exactly how many meters of cargo hose were still to go before

the slacking off would be stopped.

The purchase of a workboat with an outboard motor necessitated the installation of a

approximately 1 m high cradle on the stern of the boat, to keep the cargo hose clear of

the outboard motor. With the cargo hose secured in the cradle, the stability of the boat

was adversely affected.

With the cargo hose secured in the cradle, the stability of the workboat, was insufficient

for the job being performed.

There was a small leak in the bottom of the boat. The crew of the ORASILA had not

been able to find this leak. It is therefore possible that the stability of the boat was further

aggravated by a free water surface in the double bottom.

The crew of the workboat did not use life jacket or survival suit.

The shipboard management had not sufficiently considered the dangers connected

with operating the workboat in the arctic waters.

Planning, including the purchase and use of necessary equipment, was insufficient.

The communication between the shipowner and the shipboard management regarding

the purchase of life saving equipment was insufficient.

The shipowners Safety policy and the ISM-system was not sufficiently implemented on

the vessel.

Recommendations

The Danish Investigation Division recommends:

• That the Shipowner commences and maintains an active dialogue with the

shipboard managements of their vessels regarding the purchase of life savingand

safety equipment.

• That the shipowner – if necessary using external assistance* - improves its

competences in communication about safety between shipowner and shipboard

management and between shipboard management and vessels crew.

• That the shipowner communicates to its vessels, that the ”Executive Order on

Watchkeeping on Ships” must be followed on board the shipowners vessels,

and clarifies how the company expects this to be done.

• That the shipowner communicates to its vessels, that the look-out should be

trained in order for him to become an active part of the bridge watch team.

The capsized workboat was condemned. Following the accident, ORASILA temporarely

took over a workboat, that was previously used for the job. As a permanent solution

a new workboat has been purchased. This boa twill also be equipped with an outboard

motor. Instead of the approximately 1 m high cradle on the capsized boat, the

cargo hose will be secured to a bridle in the waterline aft of the boat.

In connection with the new boat, the Investigation Division recommends:

13


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

• That the shipowner arranges the new workboat thoroughly tested at the actual

job with towing a cargo hose. Furthermore, it is recommended, that the Master

and vessels crew are involved in the deveploment and test of the new workboat.

*: Regarding the recommendation to improve the communication skills between shipowner

to shipboard managements and shipboard management to vessels crew, the

Investigation Division draws the attention to the ”FAIS” report by Mr. Johnny Dyreborg

from the National Research Center for the Working Environment.

OUEEN OF SCANDINAVIA – Brand i hjælpemaskinerum

den 16. april 2009

Resume

Den 16. april 2009 lå QUEEN OF SCANDINAVIA som hotelskib langs kaj i Oskarshamn,

Sverige. Om bord var 238 overnattende gæster samt en besætning på 36.

På grund af en brændselsolielækage udbrød der klokken ca. 22.50 brand i skibets

hjælpemaskinrum, og det besluttedes efterfølgende at evakuere skibets ombordværende

gæster.

Ved anvendelse af det fastinstallerede CO 2 -anlæg lykkedes det at slukke branden i

hjælpemaskinrummet, bortset fra nogle mindre brande. Disse blev efterslukket, da man

senere gik ind i rummet.

Ingen kom til skade under branden, men der kunne efterfølgende konstateres omfattende

skader i hjælpemaskinrummet.

Konklusion

Ved de efterfølgende undersøgelser konstateredes en lækage i et brændstofrør, der

ledte olie fra hjælpemaskinens boosterpumpe til brændstofpumperne. Fra lækagen

sprøjtede brændselsolie med 8 bars tryk ud på varme overflader ved udstødsmanifold/turbolader

(6.1).

Skibets nødbrandpumpe leverede ikke tryk til brandledningen, fordi søventilen ikke

kunne åbnes på grund af manglende styreluft (6.2).

Styreluftforsyningen til nødbrandpumpens søventil blev afbrudt, fordi der opstod lækager

i styreluftsystemet på grund af branden. Lækager opstod i kobberrør og i pakninger

i koblinger på arbejdsluftledningen (6.2).

Manuel nødbetjening af søventilerne var omstændelig og blev ikke forsøgt (6.2).

Skibets ’local protection’- system blev udløst automatisk. Stedet for brændstoflækagen

var ikke dækket for systemets sprinklere, og systemet har derfor haft en begrænset

effekt (6.2).

Dørkplader af aluminium i maskinrum blev ødelagt af branden og forsinkede efterslukningen

af branden (6.2).

14


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Det anvendte IT-system til registrering af ombordværende personer brød ned, da der

opstod strømsvigt som følge af brand i skibets hjælpemaskinrum (6.3).

Anbefalinger og tiltag.

Opklaringsenheden anbefaler rederiet,

• At varme overflader ved udstødssystemet isoleres og afskærmes effektivt mod

mulige olielækager.

• At der i rederiets skibe etableres en effektiv metode til registrering af ombordværende,

som er uafhængig af strømsvigt.

• At muligheden for manuelt at kunne betjene søventilen til nødbrandpumpen

forbedres.

• At der etableres et styreluftsystem til nødsystemer, der ikke sættes ud af drift

under brand.

• At aluminiumsdørkplader i maskinrummet udskiftes til ståldørkplader.

Søfartsstyrelsen har i forbindelse med syn på QUEEN OF SCANDINAVIA efter branden

stillet krav om en effektiv metode til registrering af passagerer under strømsvigt og

om etablering af et uafhængigt styreluftssystem til nødsystemerne. Søfartsstyrelsen vil

endvidere sikre, at der i forbindelse med synsvirksomheden fremover kommer mere

fokus på områderne nævnt i Opklaringsenhedens anbefalinger.

15


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Resumé af temaundersøgelse

Summary of Safety Study

Brand i skibe – 1. januar 2000 til 31. december 2008

Sammenfatning

Antal skibsbrande

I perioden 1. januar 2000 til 31. december 2008 har der været brand i 97 danske og

grønlandske skibe:

• 52 i fiskeskibe,

• 16 i passagerskibe og

• 29 i lastskibe.

Deriblandt var der 3 meget alvorlige eksplosionsulykker.

En grov opgørelse viser, at hyppigheden for brand i fiskeskibe var ca. 10 gange større

for fiskeskibe over 15 meter i længde end for fiskeskibe under 15 meter, antallet af registrerede

skibe for hver kategori taget i betragtning. Her skal dog også tages i betragtning,

at andelen af fiskeskibe i bierhvervsfiskeri blandt de registrerede fiskeskibe under

15 meter var ca. 26 % i 2000 stigende til ca. 29 % i 2008, og at skibe i bierhvervsfiskeri

og de øvrige mindre fiskeskibe generelt har langt færre driftsdøgn og -timer i søen end

de større fiskeskibe.

Antændelseskilder

De hyppigste antændelseskilder er fejl i elektriske anlæg og antændelse af udsprøjtende

eller udsivende olie fra lækager.

Ca. 16 % af alle brande var forårsaget af el-anlæg eller el-udstyr. En hyppig årsag var

kortslutning og lysbue, forårsaget af skamfiling af kablers isolationsmateriale.

Ca. 32 % af alle brande var forårsaget af antændelse af udsprøjtende eller udsivende

olie (18 tilfælde med brændselsolie og 13 tilfælde med hydraulik- eller smøreolie).

Hyppige årsager var lækager på grund af sprængte hydraulikslanger og løsgåede omløbere

eller skæreringe i skæreringsfittings i brændselsolie- og hydrauliksystemer.

Ca. 19 % af brandene i passagerskibe skyldtes fejl ved fritureanlæg.

Ingen brande var påsat.

Opdagelse af brand

Ca. 36 % af brandene blev opdaget ved alarm på det automatiske brandalarmanlæg.

Der er imidlertid stor forskel mellem henholdsvis fiskeskibe, passagerskibe og lastskibe

på hvor stor en del af brandene, der blev opdaget ved brandalarmanlæg. Blandt fiskeskibe

var det i ca. 10 %, blandt passagerskibe var de i 75 %, og blandt lastskibe var det

i ca. 60 % af tilfældene.

16


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Ca. 56 % af brandene i fiskeskibe blev opdaget ved menneskelige sanser af personer

om bord. For passager- og lastskibe var det i henholdsvis ca. 38 % og 20 % af tilfældene.

Bekæmpelse af brand

Transportable ildslukkere blev brugt i brandbekæmpelsen i ca. 40 % af tilfældene og

har slukket brand i ca. 7 % af tilfældene uden samtidig brug af andre brandslukningsmidler.

Vand som slukningsmiddel i form af stråle eller vandtåge fra brand- eller spulepumpe

har været brugt i ca. 28 % af tilfældene, først og fremmest i passager- og lastskibe, der

tegner sig for henholdsvis ca. 38 % og ca. 48 % af tilfældene.

Fast installerede brandslukningsanlæg med ildslukkende luftarter eller fintfordråbet

vand har været brugt til brandslukning i knap 40 % af alle tilfælde, heraf i 20 % i fiskeskibe,

ca. 56 % i passagerskibe og ca. 58 % i lastskibe.

I ca. 27 % af tilfældene for fiskeskibe blev der ydet assistance til brandslukningen fra

andre skibe, redningsfartøjer eller brandvæsen fra land.

Fiskeskib FINIKI, efter brand i lastrum

Foto: Opklaringsenheden

Konsekvenser

2 personer er omkommet som følge af eksplosion med efterfølgende brand i et fiskeskib,

og 6 personer er omkommet ved eksplosion i et lastskib. Begge skibe forliste.

5 personer er kommet til skade med forbrænding og/eller røgforgiftning.

12 fiskeskibe og 1 lastskib er forlist som direkte konsekvens af brand og/eller eksplosion.1

17


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

6 fiskeskibe og 1 lille lastskib er kondemneret som direkte konsekvens af brand. Dette

tal kan være højere for fiskeskibenes vedkommende.

29 fiskeskibe måtte bugseres i havn efter brand.

1 passagerskib fik omfattende skader i maskinrumsafsnit, men kunne fortsætte rejsen

for egen (reduceret) kraft.

7 lastskibe og 2 passagerskibe fik omfattende skader i maskinrumsafsnit, der medførte,

at de måtte bugseres.

3 lastskibe fik mindre skader i maskinrumsafsnit, hvor skaderne imidlertid nødvendiggjorde

bugsering.

18


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Redegørelser – Reports

Redegørelse fra Opklaringsenheden

Arbejdsulykke – overbordfald fra MOB båd

den 16. februar 2009

Faktuel information

Uddannelsesskibet CARENE STAR lå til ankers i Nakkebølle Fjord ca. 1 sømil fra Nyborg

Søfartsskole (i Fåborg) med elever om bord. Sidst på dagen den 16. februar skulle

5 elever sejles i land ved Fjællebroen, og skibets ubefarne skibsassistent sejlede

dem ind til broen i skibets MOB-båd.

På vejen tilbage mod skibet faldt skibsassistenten over bord. Han var på dette tidspunkt

alene i båden, og båden fortsatte med at sejle.

Fra CARENE STAR havde man observeret, at skibsassistenten faldt i vandet, og man

slog straks alarm over Lyngby Radio samt kontaktede søfartsskolen, som fik rekvireret

en motorbåd, der blev sendt ud til skibsassistenten og fik ham samlet op. Han havde

da ligget i det kolde vand et sted mellem 20 og 25 minutter, og var ved bevidsthed. Han

blev stærkt underafkølet kørt til Svendborg Sygehus for behandling. Han blev udskrevet

fra sygehuset dagen efter overbordfaldet.

19


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

CARENE STAR (OWLO) er et uddannelsesskib på 119 BT og en længde på 30 m. Det

er bygget i 1945, det ejes af den selvejende institution Fælleseje, der er hjemmehørende

i Tarm. Skibet har en besætning på en skibsfører, en bedstemand og en ubefaren

skibsassistent.

Hændelsesforløb

Den 16. februar kl. 14.15 sejlede CARENE STAR fra Fåborg til en ankerplads i mundingen

til Nakkebølle Fjord. Det var meningen i de kommende dage fra skibet at afholde

øvelser med flåde for søfartsskolens elever. Ved sejladsen bistod fem af skolens

elever besætningen.

Kl. ca. 16.45 blev de fem elever sejlet tilbage til skolen i skibets MOB-båd. Det er en 6

personers oppustelig MOB-båd med fast bund og en 25 HK Suzuki påhængsmotor.

Motoren er udstyret med en ”dødemandsknap” der består af en line fra motoren fastgjort

til bådførerens håndled. Skibets ubefarne skibsassistent sejlede MOB-båden, og

de fem elever blev sat i land ved Fjællebroen.

Det var klart og stille vejr.

Skibsassistenten var iført T-shirt, arbejdsbukser, en trøje, en jakke, sikkerhedssko og

svømmevest. Der er om bord i CARENE STAR 3 overlevelsesdragter, men de blev

ikke anvendt i forbindelse med sejladsen i MOB-båden.

Da MOB-båden var på vej tilbage til skibet, og var kommet ca. halvvejs, ville skibsassistenten,

som nu var alene i båden, hive i en forfangline indenbords, som han mente

slæbte i vandet. Han satte farten ned og rejste sig op i båden. Herunder ramte hans

knæ styrepinden, og båden slog et slag til siden, hvorved skibsassistenten mistestede

balancen og faldt i vandet.

Om bord i CARENE STAR fulgte skipperen MOB-båden med kikkert. Han observerede,

at skibsassistenten faldt i vandet, og at båden fortsatte. Skipperen slog straks

alarm over Lyngby Radio og kontaktede personalet på skolen.

Båden fortsatte, fordi skibsassistenten ikke havde linen til ”dødemandsknappen” om

håndleddet. Han kunne derfor ikke komme hen til båden for at kravle om bord igen.

Han begyndte at svømme mod den nærliggende kyst, men han blev hurtig klar over, at

han ikke kunne klare det. Han blev klar over, at overbordfaldet var blevet observeret fra

skibet, da der blev sendt nødraketter op.

Nogle personer fra skolen sejlede med ud i motorbåden, og nødraketterne fra skibet

viste omtrentligt, hvor skibsassistenten lå i vandet. De fik skibsassistenten reddet op af

vandet efter 20-25 minutter. Han blev sejlet ind til land, hvor han i en tilkaldt ambulance

blev kørt til Svendborg Sygehus. En helikopter, som var alarmeret i anledning af overbordfaldet

blev holdt klar, hvis der blev behov for anden transport af skibsassistenten.

Analyse og konklusion

Skibsassistenten faldt over bord, fordi han mistede balancen, da han uforvarende fik

båden til at dreje.

20


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Båden sejlede videre, fordi skibsassistenten ikke var fastgjort til linen til ”dødemandsknappen”.

Situationen blev yderligere faretruende, fordi skibsassistenten ikke var iført overlevelsesdragt.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at den farlige situation som føreren af MOBbåden

kom i, skyldes manglende planlægning i forbindelse med sejladsen med denne.

Tiltag

• Arbejdsinstruksen for sejlads med MOB-båd er ændret, således at der er påbud

om brug af redningsdragt, når søvandstemperaturen er under 15° Celsius.

• Arbejdsinstruksen for sejlads med MOB-båd foreskriver, at ”dødemandsknap” til

stop af bådmotoren skal anvendes, når båden føres alene.

• Kort tid efter ulykken udsendte Søfartsstyrelsen en orientering om ulykken

sammen med en indskærpelse af sikkerhedsbestemmelser til landets maritime

uddannelsesinstitutioner. Det blev kraftigt henstillet, at uddannelsesinstitutionernes

sikkerhedsprocedurer for anvendelse af fartøjer blev gennemgået og om

nødvendigt revideret.

25. marts 2009

Opklaringsenheden

21


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Redegørelse fra Opklaringsenheden

VILLUM CLAUSEN - Hændelser ved anløb af

Rønne Havn den 22. december 2008 og 6.

maj 2009

I december 2006 påsejlede VILLUM CLAUSEN Rønne Havns ydermole. I oktober

2008 grundstødte VILLUM CLAUSEN i yderhavnen. I efteråret 2008 indtraf der yderligere

tre hændelser, hvor der i to tilfælde måtte slås fuld kraft bak for at undgå en molepåsejling.

Opklaringsenheden har udsendt en rapport i august 2007 og en redegørelse i februar

2008 om ovennævnte ulykker og hændelser. Rapport og redegørelse kan læses på

Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under ”Ulykkesopklaring.

Rederiet har siden december 2007 indberettet to hændelser om anløb af Rønne Havn.

Denne redegørelse bygger videre på Opklaringsenhedens redegørelse udsendt i februar

2008, hvorfor oplysninger kun vil blive gengivet i mindre omfang.

Hændelsesforløb 22. december 2008

Ved anløbet kl. ca. 20.25 var der nordvestlig vind – 15 m/s. Bølgehøjden var ca. 2 meter.

Der var god sigt. På VILLUM CLAUSEN blev farten reduceret 2 sømil før anduvningsbøjen

til ca. 30 knob. Skibet drejede ind i fyrlinien og reducerede farten yderligere,

således at ydermolerne ville blive passeret med en fart på under 20 knob. Interceptorstyringen

blev anvendt.

Ca. 200 meter fra molerne skar skibet ud til bagbord. Styringen blev lagt hårdt til styrbord,

men det havde ingen effekt på kursen, der var på det nordre molefyr. Skibsføreren

bakkede med fuld stigning på alle 4 waterjets og skibet stoppede tæt på det nordre

molefyr. Føreren manøvrerede derefter skibet fri af molen og ind mellem ydermolerne.

Rederiet oplyste efterfølgende, at styreinterceptorernes maximale udsving var blevet

justeret fra 200 til 165 mm ved et værftsophold i november 2008 for at mindske slidtagen.

Rederiet oplyste, at denne justering kunne have været medvirkende til at skibet

mistede styringen. Rederiet besluttede derfor efter hændelsen, at maskinmesteren

fremover skulle opjustere interceptorens maximale udsving ved havneanløb, hvis

skibsføreren beordrede dette. Det blev endvidere besluttet, at waterjets og styreinterceptorer

skulle reagere samtidigt under havneanløb for at optimere styringen, og ikke

som før med en lille forsinkelse.

Hændelsesforløb 6. maj 2009

Ved dette anløb, der blev påbegyndt kl. ca. 16.50, var vinden ca. 13 m/s fra retning

vestnordvest. Vinden var aftagende og den forrige tur var blevet aflyst pga. for meget

22


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

vind. Før anduvningsbøjen blev stigningen reduceret som normalt reduceret til stigning

5, hvilket normalt betyder en fartreduktion, så molerne bliver passeret med ca. 17 knob.

0,3 sømil før molerne gjorde skibsføreren klar til at overtage manøvreringen fra Overstyrmanden,

hvis dette skulle blive påkrævet.

Ved passage af molerne var farten 16 knob. Føreren mærkede, at skibet blev ramt af

en sø på bagbord låring og skibet begyndte at dreje bagbord over. Overstyrmanden

drejede øjeblikkelig til styrbord, men det havde ikke den ønskede effekt. Føreren overtog

manøvreringen og bakkede på alle 4 waterjets. Dette stoppede skibet og føreren

kunne manøvrere skibet gennem indermolerne og til kaj.

Registrerede ulykker/hændelser december 2006 til maj 2009

Dato Vind Bølge- Fart Omstændigheder

M/s Højde Knob

14/12-06 V, 16-18

På bb låring

3 m 21 Ca. 278 m fra molerne begyndte VC at

skære ud til bagbord. Først blev farten

øget, uden at få kontrol over styringen,

derefter fuld bak. Påsejling af molehoved

med 10 –12 knob. Ingen køretøjer eller

8/9-07 NV, 14-16

Tværs om

bb.

15/9-07 NV, 17–18

Tværs om

bb.

18/10-07 NNV, 12–

14

Tværs om

bb.

Under

2 m

Ca.

3 m

Ca.

1 m

3/12-07 NV, 15 Ca.

2,5 m

Ca. 15

Under

bølgehastigheden

passagerer om bord.

Ca. 900 m fra molerne var det nødvendigt

med en kurskorrektion på 15° – 20°. Anløbet

afbrudt.

Nyt anløb med fart lidt over bølgehastighed

(ca. 20 knob).

Kunne ikke holdes i fyrlinien. Anløbet afbrudt.

Nyt anløb med 17 – 22. Trak igen mod bb.

Fuld kraft bak. Sejlede herefter ind mod

molerne med 12 knob og 18 knob ved passage

af molerne.

14,6 Farten blev nedsat fra ca. 28 til ca. 14 ca.

250 m fra molerne. Trak til bb. Fuld kraft

bak. Grundberøring i yderhavnen N-for

fyrlinien.

23 Ca. 300 m fra molerne trak VC til bb. Fuld

kraft bak og stoppet. Nyt anløb med fart på

17-18 knob.

22/12-08 NV 15 2 m - Ca. 200 m før ydermolerne trak VC til bb.

Fuld kraft bak og stoppet tæt på nordre

molefyr.

6/5-09 VNV 13 - 16 Mistede styring ved passage af ydermoler.

Fuld kraft bak og stoppet i yderhavnen.

Sejladsrestriktion

Efter grundstødningen i oktober 2007 pålagde Søfartsstyrelsen VILLUM CLAUSEN

sejladsrestriktioner og disse blev skærpet efter hændelsen i december 2007. Restriktionerne,

som fortsat er gældende betyder bl.a. at VILLUM CLAUSEN ikke må anløbe

23


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

havnen ved en middelvindhastighed, der er lig med eller større end 16 m/s og ved vindretninger

fra nordvest drejende sydover og til retning syd. Rederiet blev endvidere pålagt

straks at indberette alle nye hændelser i forbindelse med skibets sejlads på Rønne

Havn.

Opklaringsenheden anbefalede i redegørelsen udsendt i februar 2008s Bornholms Trafikken

A/S at få gennemført forsøg, som kan dokumentere, om VILLUM CLAUSEN’s

”skeg” har betydning for færgens kursstabilitet, og i givet fald hvad der er den optimale

form og størrelse for disse ”skeg” i relation til færgens kursstabilitet.

Rederiet har til Søfartsstyrelsen oplyst, at der har været en dialog med værftet Austal

Ships om dette. Værftet mener ikke, at kunne hverken be- eller afkræfte, hvorvidt det

vil forbedre skibets retningsstabilitet at forlænge ”Skeg” med de 30 cm som det tidligere

er blevet forkortet. FORCE Technologies i Danmark er blevet stillet samme spørgsmål

af rederiet. Svaret var, at de ville være nødt til at lave et bassinforsøg med en skalamodel.

Men selv med et sådant forsøg som baggrund, ville de ikke kunne give noget

helt pålideligt svar.

Konklusion

Siden december 2006 er syv hændelser, hvor VILLUM CLAUSEN under anløb af Rønne

Havn har mistet styringen, kommet til Opklaringsenhedens kendskab.

I et tilfælde blev nordre ydermole ramt. I et tilfælde grundstødte skibet i yderhavnen. I

tre tilfælde havde skibet kurs mod ydermolen, men blev stoppet i tide. I et tilfælde blev

skibet stoppet mellem yder- og indermoler. Og i et tilfælde blev anløbet afbrudt forholdsvist

langt fra ydermolerne. I seks af de syv tilfælde blev der slået fuld kraft bak.

De to sidste hændelser i december 2008 og maj 2009 er sket efter samme mønster

som de øvrige hændelser. Der er efter Opklaringsenhedens opfattelse ingen væsentlige

nye oplysninger.

Opklaringsenheden må derfor konkludere, at der med de besejlingsforhold, der er ved

Rønne Havn, og under visse vind-, bølge- og strømforhold vil være risiko for, at VIL-

LUM CLAUSEN fra tid til anden mister styringen under anløb.

Anbefalinger og tiltag

Ved VILLUM CLAUSEN’s påsejling i december 2006 kom to skibsassistenter og en

cateringassistent til skade og skibet fik alvorlige skader. Der var ingen passagerer om

bord. Ved grundstødningen i oktober 2007 fik skibet mindre skader. I begge tilfælde var

skibet i stand til at sejle til kaj for egen kraft.

Ved anløb færdes passagererne overalt på skibet, herunder på trapper og på vogndækket.

Ved de hændelser, hvor der er slået fuld kraft bak og skibet er blevet stoppet,

har Opklaringsenheden ingen oplysninger om, at nogen er kommet til skade.

Udover byggemateriale og skrogform er en væsentlig forskel mellem en konventionel

færge og en hurtigfærge farten. Farten har stor betydning for konsekvenserne ved en

ulykke. VILLUM CLAUSEN passerer molerne med forholdsvis høj fart af hensyn til styreegenskaberne.

24


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

En hurtigfærge har i højere grad end en konventionel færge mulighed for at nedsætte

farten og stoppe på en kort distance. Dette skyldes forholdet mellem deplacement og

maskinkraft. VILLUM CLAUSEN’s stoppedistance ved en fart på 43,7 knob blev i 2000

målt til 296 meter. Ved de aktuelle hændelser har farten været væsentligt lavere (mellem

15 og 23 knob), da styringen mistedes.

Ved påsejlingen af molen i 2006 blev farten nedsat fra 21knob, da styringen mistedes,

til ca. 11 knob, da molen blev ramt. Ved grundstødningen i 2007 var skibet næsten

stoppet og ved de øvrige hændelser lykkedes det at stoppe skibet før påsejling/grundstødning.

Når styringen mistes under anløb, har den vagthavende meget kort tid til at beslutte,

om der skal slås bak på maskinen. Hændelserne viser imidlertid at navigatørerne har

været opmærksomme på dette, når anløbsforholdene ved Rønne har været vanskelige.

Påsejling eller kontakt med ydermoler er ikke et isoleret problem for hurtigfærger eller

Rønne Havn. Seneste eksempler er færgen ØEN’s grundstødning ved molen i Mommark

den 1. november 2006, den norske færge PRIDE OF TELEMARK’s kontakt med

molefundamentet i Hirtshals i september 2007 og MERCHANDIA VIII’s påsejling af

molen i Helsingør i marts 2008. Der var ingen tilskadekomne ved disse ulykker, men

PRIDE OF TELEMARK fik omfattende materielle skader, som følge af vandindtrængen.

(Se rapporter på www.sofartsstyrelsen.dk under ”Ulykkesopklaring”). Hændelsesforløbet

ved disse ulykker var dog forskelligt fra forløbet ved de hændelser, der har

været med VILLUM CLAUSEN.

Søfartsstyrelsens tiltag

Efter hændelsen den 6. maj 2009 har Søfartsstyrelsen nedsat en gruppe, der skal om

bord på VILLUM CLAUSEN, når sejladsforholdene på Rønne Havn er vanskelige, dvs.

når vinden kommer fra vestlige retninger i hastigheder på op til 16 m/s, med henblik på

at evaluere sejladsen under disse forhold.

Opklaringsenheden anbefaler Søfartsstyrelsen

• at sikkerhedskonceptet omkring VILLUM CLAUSEN og andre hurtigfærgers anløb

af havne, hvor besejlingsforholdene under ugunstige vejrforhold er vanskelige,

revurderes. Revurderingen skal bl.a. ske på baggrund af de seneste års

erfaringer, der har vist, at hurtigfærgen VILLUM CLAUSEN kan miste styringen

under sådanne forhold.

Opklaringsenheden

23. juni 2009

25


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Report from the Division for Investigation of Maritime Accidents

The grounding of KARIN SCHEPERS

on 22 March 2009

Factual information

In the report all times indicated are local times (UTC +1)

KARIN SCHEPERS, IMO No. 9494077, is a 7,852 GT, 9,340 DWT Container Ship with

a length of 140.64 m. It is built in 2007, registered in Antigua & Barbuda and classed in

Germanischer Lloyd.

KARIN SCHEPERS had a crew of 12. Amongst these a master, a chief officer, a 2 nd

officer, 3 able bodied seamen and 2 ordinary seamen.

KARIN SCHEPERS departed Helsinki, Finland, on 20 March at 1730. The ship was

bound for Teesport, England with a cargo of containers.

On 22 March at 0935 KARIN SCHEPERS grounded in position 55°39’44 N - 012°42’15

E, 0.9 nm north of Drogden dredged channel in the Sound. The speed when the ship

grounded was 12 knots. The draft was 6.40 m fore and 6.60 m aft before the grounding.

After the grounding the draft fore was reduced by 1.90 m and the draft aft was increased

by 0.80 m.

Karin Schepers grounded in the Sound

Photo: The Royal Danish Navy

26


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

At highest water in the morning of 23 March at 0820 the ship was refloated by help of a

tug and towed into Port of Copenhagen.

A diver’s survey unveiled impressions in the bottom and hull. The ship was by Germanischer

Lloyd granted one month sailing permit within further inspection of the ships

bottom was to take place.

Narrative

The following section is based on the investigation on board KARIN SCHEPERS by the

Investigation Division on 23 February and on interviews with the master, chief officer

and 2 nd officer. The interviews were carried out by the Danish Police with participation

of a special adviser from the Investigation Division. In addition to this information from a

Danish Police is used.

At the time of the grounding the wind came from a north-westerly direction with a speed

of approximately 6 m/s. The current was south-going, speed approximately 1 knot.

There were no waves of importance and the visibility was good.

When at sea the master, the chief officer and the 2 nd officer shared the watches

as OOW. In port the watches were shared by the chief officer and 2 nd officer.

During the interviews with the master, the chief officer and information given by a Danish

pilot some discrepancies between the statements were obvious. For this reason the

statements are referred to separately.

The master

The master explained that he at 1000 was awakened by telephone by the chief officer

who asked him to come to the bridge. When he arrived at the bridge he realized, that

the ship was aground. He should have been called by the chief officer at 0750 to take

over the watch. He did not know the reason why he was not called.

Arriving at the bridge he found the chief officer, a Danish pilot, an officer from the Royal

Danish Navy and a third person he did not know. According to the pilot only he and the

chief officer was on the bridge, when the master arrived. Personnel from the Royal

Danish Navy first arrived 10-15 minutes later.

He was informed by the chief officer the he had notified VTS Sound at 0900 as

planned.

He discovered that the propeller was turning and that the propeller pitch was set to

zero. He tried to manoeuvre the ship off the ground by help of the thrusters. As he did

not succeed in doing this, he stopped the main engine.

The master had no recollection whether the Bridge Navigational Watch Alarm System

had ever been switched on.

Neither helmsman nor lookout had been on the bridge during the passage of Bay of

Botany and Danish Waters.

27


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

The lack of lookout was explained by the master as a result of lack of resources

amongst the ratings because they had to work many hours during the frequent calls at

ports.

The chief officer

The chief officer had signed on KARIN SCHEPERS 13 March 2009 and had experience

as watch keeping officer for 4 years. It was his first signing on as chief officer. In

the evening of the 21 March he had consumed some alcohol in his cabin. He went to

sleep at midnight.

He had been called as usual at 0350 by the 2 nd officer and a normal change of watch

had taken place. This is confirmed by the 2 nd officer. He felt tired as he had worked

many hours in Helsinki where he shared the watch with the 2 nd officer. The workload in

port was usually massive.

He explained that he had not called

the master at 0750 as normal. He did

arouse him until at 1000 after the

grounding. Between 0800 and 1000

had not spoken to anybody. In the

same period of time he had heard no

radio communication. When the pilot

arrived on the bridge he found the

VHF fully operational and set to a

suitable loudness.

for

not

he

He first realized that the ship was

aground when a man he did not

know came on the bridge. He

admitted to have been sleeping, but

stated that he was awake until the

ship had passed Drogden dredged

channel. He felt sure that he was

awake until approximately 0930.

For the 10 days he had been on

board the Bridge Navigational Watch

Alarm System had never been

switched on.

The BNWAS as found in position off.

The Danish pilot

The Danish pilot was piloting a southbound ship in the Sound when he by ECDIS became

aware of KARIN SCHEPERS because the ship could cause him trouble when

passing the narrow waters at Drogden Lighthouse. In lack of an expected manoeuvre

from KARIN SCHEPERS he called the ship by VHF on channel 16 and 71.

The calls were not answered and he agreed with VTS-Sound to send the pilot boat

Jupiter off to KARIN SHEEPERS to attract attention. The attempt to attract attention

was done by blasting the whistle.

28


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

As no reaction or sign of life was seen on board KARIN SCHEPERS the pilot boat

fetched the pilot and they closed in on KARIN SCHEPERS once again trying to attract

attention blasting the whistle almost continuously. Still no reaction from KARIN

SCHEPERS was noticed.

When the ship had grounded the pilot observed, that the propellers still were turning.

From Admiral Danish Fleet the pilot was granted permission to board the ship. On his

way to the bridge, he observed several crewmembers looking out of their cabins with

the doors ajar.

When entering the bridge he found the chief officer asleep in the chair in front of the

radar and ECDIS. The sea chart on the chart table was covering an area from Bornholm

to Falsterbo TSS and not the area where the ship grounded. The ECDIS was

showing an area east of Falsterbo and not the Sound.

Slowly the chief officer woke up. He seemed to be tired and intoxicated. The pilot

changed the propeller pitch to zero and asked the chief officer to find the master and

sound the general alarm. The chief officer refused to sound the general alarm. Therefore

the pilot activated either the general alarm or the boat roll. As nothing happened

for some minutes the pilot went downstairs to find the master, and meet him coming up

the stairs. The master seemed tired and apathetic. When told the ship was aground the

master denied this. The pilot observed that the master in vain tried to manoeuvre his

ship off the ground by repeatedly going forward and astern using the manoeuvring

handle to the propeller.

After boarding of personnel from the Royal Danish Navy the pilot left KARIN

SCHEPERS.

Analysis and conclusion

The passage planning was found

conducted in a satisfactory

manner.

Actual

track

Southern reporting

0801

0935

to be

The last manoeuvre of the ship

was

at 0801 where the course was

changed to 004° in the traffic

separation scheme at Falsterbo.

Several changes of course was

planned to take place between 0801

and the time of the grounding at

0935.

cus-

When changing the watch it is the

tom that the officer leaving the

watch rouses the officer to go on

watch 10 minutes prior to the

watch. The chief officer had not

aroused the master prior to his

watch at 0800.

Figure showing the track over the ground

29


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Photograph of KARIN SCHEPERS sea chart showing the planned track (blue line) and the track over ground (red line)

30


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

First in the afternoon 22 March blood samples was taken to test the content of alcohol

in the blood of the master and chief officer.

The analysis result regarding the master showed a blood alcohol content of 1,765 per

thousand with a minimum value of 1,67 per thousand ethanol.

The analysis result regarding the chief officer showed a blood alcohol content of 1,286

per thousand with a minimum value of 1,19 per thousand ethanol.

The rest hour forms had no entries since 18 March 2009, making it impossible to analyze

possible fatigue of the crewmembers prior to the grounding. Statements from the

master and the chief officer contain evidence of extensive workload for the chief officer

and 2 nd officer as well as the ratings due to numerous calls of ports.

According to the master the workload on the ratings was the reason why designated

lookout on the bridge was not kept.

The chief officer claims to have called VTS-Sound when passing the southern reporting

line. VTS-Sound has no record of KARIN SCHEPERS making a call when passing this

reporting line.

Various attempts were made to contact and attract attention to the ship during its passage

from the traffic separation scheme at Falsterbo and going north in the Sound.

Time

Event

0722 Southern reporting line in VTS-Sound was passed.

0801 Last change of course.

0853

VTS-Sound was calling constantly by VHF on channels 16 and 71

as it was obvious that the ship was following a wrong track.

Pilot boat JUPITER tried to contact the ship by VHF channel 16

0902

and 71 and by blasting the whistle. It circled around the ship while

it tried to make contact. Shortly after the pilot boat approached the

aft ship blasting the whistle almost continuously.

0903

Lyngby Radio tried by all means to make contact. – The attempts

was ongoing until the grounding. No response was heard.

0933 A rescue helicopter from the Royal Danish Air Force arrived.

0934

From the helicopter it was observed that a person was sleeping on

the bridge. No one else was to be seen.

0935 The helicopter observed that the ship was aground.

0940 A Danish pilot boarded the ship.

It is remarkable that the watch keeping AB or other crewmembers did not react to the

turmoil around the ship and notified the master or watch keeping officer before the ship

grounded. There seems to be lack of communication and co-operation on board.

31


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

The grounding of KARIN SCHEPERS was caused be the following:

• The chief officer was incapacitated due to intoxication.

• The chief officer fell asleep during his watch.

• There was no look out on the bridge.

• The Bridge Navigational Watch Alarm System was off.

• No crewmembers reacted on the various attempts to draw attention to the dangerous

path the ship was taking.

Recommendations

- The shipping company is recommended to find ways to ensure that the Drug &

Alcohol Policy (Marlow Navigation Co. Ltd Drug and Alcohol policy) is complied

with.

- The shipping company is recommended to introduce procedures ensuring that

watch keeping on the bridge always is optimal in the prevailing circumstances

and conditions including the use of lookout and Bridge Navigational Watch

Alarm System.

- The shipping company is recommended to promote safety management on

board their ships by enhancing communication in order to make crewmembers

think pro-actively and react in unusual situations.

24 June 2009

32


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Redegørelse fra Opklaringsenheden

SOVEREIGN MÆRSK

Arbejdsulykke 25. februar 2009

Faktuel information

SOVEREIGN MÆRSK, IMO No. 9120841, er et 91.560 BT, Panmax containerskib,

med en på længde på 347 m. Skibet er bygget i 1997, er under dansk flag og klasset

hos Lloyds Register.

Under rejse fra Ningbo til Nanhai fik skibets overstyrmand læderet venstre øje, da en

flowmåler sprang mens han var ved at teste luftkvaliteten på skibets røgdykkerkompressor.

Efter kontakt til Radio Medical og efterfølgende behandling ombord sejlede skibet til

Hong Kong hvor overstyrmanden blev overført til et hospital og behandlet.

Hændelsesforløb

Skibets røgdykkerkompressor benyttes til at fylde trykflasker til skibets røgdykkerudstyr.

Om formiddagen skulle der laves et årligt gennemsyn af røgdykkerkompressoren, hvor

bl.a. luftkvaliteten prøves for fem forskellige uønskede komponenter.

Arbejdet skulle udføres af skibets overstyrmand under overværelse af en aspirant der

var under oplæring.

Der blev gennemført i alt fire luftprøver uden andre problemer, end at enkelte prøver

måtte tages om.

En prøve foretages ved at en glasampul indsættes i en holder, hvorefter der blæses en

bestemt mængde luft igennem i en bestemt periode. Indstillingen af flowet foretages

med en manuelt betjent reguleringsventil.

Lige før frokost, skulle den sidste prøve tages. Der var ikke nogen problemer i forbindelse

med fastgørelse af ampullen eller indstilling af flowet.

Under afprøvningen hørte overstyrmanden en lyd der kan sammenlignes med en elektrisk

pære der falder til gulvet, og mærkede med det samme at han var kommet til skade.

Afstanden fra overstyrmandens ansigt til testapparatet var ca. en armslængde.

Overstyrmanden får sit øje alvorligt læderet af fragmenter fra flowmåleren.

33


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Vejret var fint da ulykken skete. Der var ingen sø eller store bevægelser i skibet.

Aspiranten, der skulle oplæres, var helt ny og havde ikke prøvet at teste kompressoren

før. Overstyrmanden havde udført testen en 8 – 10 gange tidligere.

Billede 1: Testudstyr med tilslutning til kompressor.

Kilde: Mærsk Line

Billede 2: Fragmenter fra flowmåleren

Kilde: Mærsk Line

Overstyrmanden tog skibsførereksamen i 1999.

Første gang han skulle lave en sådan test, var han sammen med en maskinmester og

de fandt, ved at prøve sig frem, en måde at forbinde delene på.

Overstyrmanden havde ikke kunnet finde en ”Safe Job Analysis” (Arbejdspladsvurdering)

for jobbet og ved ikke om den findes.

Det årlige gennemsyn af røgdykkerkompressoren var beskrevet i skibet vedligeholdelsessystem.

Beskrivelsen indeholdt ikke detaljer om brugen af testudstyret.

Den indeholdt reference til to procedurer: GSMS ID 0459 vedr. Inspektion og test af

brandbekæmpelsesudstyr. GSMS ID 1192 vedr. kvaliteten af luften der benyttes i røgdykkerudstyr.

Ingen af de to nævnte procedurer indeholdt en detaljeret beskrivelse af testens udførelse

med det faktisk anvendte udstyr.

Det er efterfølgende kommet frem at der forelå teknisk dokumentation på testudstyret

fra to forskellige fabrikater om bord. På det faktisk anvendte udstyr var dokumentationen

på tysk. Den anden var på engelsk.

Styrmanden kendte ikke til denne dokumentation.

Det maksimalt tilladelige indgangstryk for testudstyret og flowmåler var 10 bar. Kompressorens

arbejdstryk var ca. 150 bar.

Der var ikke nogen trykreduktionsventil mellem kompressoren og testudstyret.

Det er normalt styrmændene, der tester luftkvaliteten på røgdykkerkompressoren, men

maskinmestrene, der vedligeholder det mekaniske.

34


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Overstyrmanden var ikke klar over, at han tilsluttede testudstyr, der ikke var dimensioneret

til kompressorens højere arbejdstryk.

Analyse og konklusion

Testudstyret

Testudstyret var dimensioneret til et makismalt indgangstryk på 10 bar.

Ved hjælp af en manuelt betjent reguleringsventil kunne flowet fra kompressoren til

testudstyret kontrolleres.

Hvis reguleringen ikke har været meget præcis vil en stor mængde luft have forsøgt at

flyde igennem testudstyret, hvorved det statiske tryk i testudstyret ville stige.

Der var ikke nogen trykreduktionsventil mellem kompressoren og testudstyret

Opklaringsenheden mener at det statiske tryk i testudstyret er blevet bygget op og har

forårsaget at flowmetret er sprængtes.

Teknisk dokumentation

Dokumentationen, på det faktisk anvendte testudstyr, der fandtes ombord, var på tysk.

Det var beskrevet heri, at det maksimalt tilladelige indgangstryk var 10 bar.

Der forelå også dokumentation for en anden type testudstyr. Denne dokumentation var

på engelsk og beskrev brugen af en trykreduktionsventil. Det var heri nævnt at trykket

fra luftkilden, altså kompressor eller trykflaske, ikke måtte overstige 250 bar.

Overstyrmanden kendte ikke til ovennævnte dokumentation.

Overstyrmanden var ikke klar over, at han tilsluttede testudstyr, der ikke var dimensioneret

til kompressorens højere arbejdstryk.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse at den foreliggende dokumentation ikke var entydig

og fyldestgørende.

Opklaringsenheden mener ikke at overstyrmanden har haft tilstrækkelig dokumentation

og kendskab til kunne orientere sig om risikoen ved arbejdet

Arbejdspladsvurdering

Der var ikke udarbejdet en arbejdspladsvurdering for jobbet i forbindelse med det årlige

gennemsyn røgdykkerkompressoren.

En entydig beskrivelse af lufttestens udførelse var ikke tilgængelig.

Arbejdet med røgdykkerkompressoren krævede at man sammenkoblede udstyr af væsentlig

forskellig trykklasse.

Overstyrmanden havde ikke erkendt at arbejdet var forbundet med risiko, da han ikke

var klar over at han sammenkoblede udstyr af forskellig trykklasse.

35


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Opklaringsenheden mener at det har været medvirkende til ulykken, at der ikke var

udarbejdet en arbejdspladsvurdering for jobbet i forbindelse med det årlige gennemsyn

røgdykkerkompressoren.

Initiativer

Efter ulykken har rederiet udsendt en ”Safety Flash” til skibe med lignende udstyr hvor

det anbefales skibene, at:

• undlade at benytte det ovenfor beskrevne testudstyr, medmindre der til testen

anvendes en trykreduktionsventil.

• alternativt at, fylde en SCBA(Self Contained Breathing Aperatus) flaske og teste

luftkvaliteten direkte fra flasken.

• man udarbejder en arbejdspladsvurdering, hvis det ikke allerede er gjort.

Rederiet indskærpede desuden, at der i henhold til firmaets ”Personal Protection

Equipment Guidelines” er krav om, at bære sikkerheds-helbrille ved arbejde med højtryksudstyr.

Rederiet anbefaler organisationen i land at:

• Opdatere procedure GSMS ID 0459 med en beskrivelse af brugen af testudstyret.

• Opdatere procedure GSMS ID 7610 så den reflekterer læringen fra ulykken.

Anbefalinger

Opklaringsenheden mener, at flere væsentlige aspekter i forebyggelsen af lignende

hændelser kan behandles.

Opklaringsenheden anbefaler at rederiet:

• genovervejer anbefalingen i ”Safety Flashen” om at tilslutte testudstyr direkte

SCBA flasker.

• evaluerer relevante procedurer og jobbeskrivelser, hvor mængden af eksterne

referencer overvejes med henblik på mulig forenkling.

• Overvejer hvordan det kan sikres at besætningsmedlemmer får de fornødne instruktioner,

når de sættes til arbejdsopgaver der ligger uden for deres normale

uddannelsesmæssige kompetencer og kvalifikationer.

25. juni 2009

Opklaringsenheden

36


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Report from the Division for Investigation of Maritime

Accidents

SOVEREIGN MÆRSK

Accident to seafarer the 25th of February 2009

Factual information

SOVEREIGN MÆRSK, IMO No. 9120841, is a 91.560 GT, Panmax container vessel,

with a length of 347 m. The vessel is built 1997, is under Danish flag and classed by

Lloyds Register.

During voyage from Ningbo to Nanhai the chief officer sustained injuries to his left eye

when a flow meter bursted while he was testing the air quality of the vessels breathing

apparatus compressor.

After contact to Radio Medical and subsequent treatment on board the vessel deviated

to Hong Kong where the chief officer was hospitalized and treated.

Narrative

The vessels breathing apparatus compressor is used to fill the breathing apparatus

bottles.

In the morning, a yearly check of the breathing apparatus compressor was to be carried

out where, among other things, the quality of the breathing air is being tested for

five undesirable components.

The job was to be carried out by the chief officer accompanied by a cadet.

Four tests were carried out without any problem, though some had to be repeated.

An air test is being carried out by attaching a glass ampoule to a holder after which a

limited amount of air is blown through the ampoule for a predefined amount of time.

The air flow is regulated manually by means of a small regulating valve.

Right before lunch the final test was carried out. There were no complications in connection

with installing the ampoule or regulating the air flow.

During this final test the chief officer heard a sound, which could be compared with the

sound of a light bulb hitting the floor, and felt at once that he had been hurt.

The distance from the chief officer’s face to the testing device was approximately an

arms length. The chief officer sustained serious injuries to his left eye caused by fragments

from the bursted flow meter.

37


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

The weather was fine when the accident occurred. There was no sea or major movements

of the vessel. The cadet had never tried to do check with the air compressor

before nor the testing. The chief officer had carried out the test approximately 8-10

times before.

Picture 1: Test device connected to compressor.

Source: Maersk Line

Picture 2: Fragments from the flow meter.

Source: Maersk Line

The chief officer held a masters certificate, acquired in 1999.

The first time he had to carry out this kind of test, he was accompanied by a engineer

and they found, by reasoning, a way to connect the equipments.

The chief officer was not able to find a “Safe Job Analysis” (Risk assessment) for the

job on board and does not know if it exists.

The yearly check of the breathing apparatus compressor was described in the vessels

maintenance system. The description did not contain details on the specific use of the

test device.

The description contained references to two procedures: GSMS ID 0459 regarding

inspection and test of fire fighting equipment. GSMS ID 1192 regarding the quality of

the air used for breathing apparatus equipment.

None of the two mentioned procedures contained details on the specific use of the test

device.

After the accident it has appeared that technical documentation on test devices from

two different makers were available on board. On the device actually used the documentation

was in German. On the other device it was in English.

The chief officer was not aware of the existence of this documentation.

The maximum permissible inlet pressure for the test device and flow meter was 10

bars. The working pressure of the breathing apparatus compressor was approximately

150 bars.

There was no pressure reduction valve between the breathing apparatus compressor

and the test device.

38


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

The air test is normally carried out by the deck officers, while the mechanical part of the

yearly check of the breathing apparatus compressor is carried out by the engineers.

The chief officer was not aware that he connected a test device that was not dimensioned

for the higher working pressure of the breathing apparatus compressor

Analysis and conclusion

Test device

The maximum permissible inlet pressure for the test device and flow meter was 10

bars.

The air flow could be regulated manually by means of a small regulating valve.

Had the regulation not been very precise, a large amount of air would have forced its

way through the device causing an increase in static pressure.

There was no pressure reduction valve between the breathing apparatus compressor

and the test device.

The Division for Investigation of Maritime Accident believes that a build up of static

pressure within the test device has caused the flow meter to burst.

Technical documentation

The documentation for the specific test device was in German. The documentation

stated that the maximum permissible inlet pressure for the test device and flow meter

was 10 bars.

There was also documentation available for another type of test device. This documentation

was in English and described the use of a pressure reduction valve. It was stated

that the pressure from the air source, i.e. compressor or air bottle was not to exceed

250 bars.

The chief officer was not aware of the existence of this documentation.

The chief officer was not aware that he connected a test device that was not dimensioned

for the higher working pressure of the breathing apparatus compressor.

It is the opinion of the Division for Investigation of Maritime Accidents that the available

technical documentation was not unambiguous and adequate.

The Division for Investigation of Maritime Accident believes that the chief officer did not

have the sufficient documentation or knowledge to familiarize him self with the risks in

connection with the job.

Risk assessment

No risk assessment was worked out for the job in connection with the yearly check of

the breathing apparatus compressor.

An unambiguous description on how to carry out the air quality test was not available.

39


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

The job of checking the breathing apparatus compressor involved connection of

equipment of very distinct pressure class.

The chief officer had not realized that the job was connected with a substantial risk, as

he did not know that the equipment to be connected was of distinct pressure class.

It is the opinion of the Division for Investigation of Maritime Accidents that the lacking

existence of a risk assessment for the job in connection with the yearly check of the

breathing apparatus compressor has been a contributing factor to the accident.

Initiatives

After the accident the ship owner issued a “Safety Flash” to vessels with similar equipment

where it is recommended:

• To avoid using the above mentioned test equipment unless a pressure reduction

valve is used.

• Alternatively to fill a SCBA (Self Contained Breathing Apparatus) bottle and test

the air quality directly from the bottle.

• To make out a risk assessment, if not already done.

Additionally the ship owner stressed that according to the company’s ”Personal Protection

Equipment Guidelines” safety goggles should be worn during work with high pressure

equipment.

The ship owner recommends the shore organisation:

• To update procedure GSMS ID 0459 with a description of how to use the air

test equipment.

• To update procedure GSMS ID 7610 to reflect the lessons learnt from this accident.

Recommendations

The Division for Investigation of Maritime Accidents believes that more substantial aspects

in the prevention of similar accident could be treated.

The Division for Investigation of Maritime Accidents recommends the ship owner:

• To reconsider the recommendation in the “Safety Flash” regarding connection

of air test equipment directly to the SCBA bottle.

• To evaluate relevant procedures and job descriptions, where the amount of external

references is considered with concern to possible simplification.

• To consider how it can be ensured that crew members will receive sufficient instructions,

when they are engaged with job tasks outside their normal educational

wise competences and qualifications.

40


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

25 th of June

The Division for Investigation of Maritime Accidents

41


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Statistiksager 2. kvartal 2009

Statistical files 2 nd quarter 2009

Skibstype

Fiskefartøj

Udenlandsk fiskefartøj

Udenlandsk stykgodsskib

Fiskefartøj

Hændelse i

detaljer

Kort beskrivelse af ulykken

Grundstødning Et mindre dansk fiskeskib grundstødte, og måtte hjælpes fri

af redningsbåden fra den lokale redningsstation. Fiskeskibet

kunne herefter for egen kraft sejle i havn.

Kæntring

Brand - lastrum/tank

Brand - maskinrum

Under fiskeri i Østersøen NØ for Bornholm blev fiskeskibets

dæk overskyllet af en stor sø, hvorved skibet mistede stabilitet

og fik slagside til styrbord. Kort efter ramtes skibet af

endnu en sø, og forliste kort efter. Ved forliset omkom skipperen

og maskinmesteren. 4 fiskere gik i redningsflåden og

blev reddet af en dansk redningshelikoper.

Som følge af eksplosion om bord, fik to besætningsmedlemmer

2. gradsforbrændinger. De to besætningsmedlemmer

blev evakueret til hospital med helikopter.

Et fiskefartøj på 14 BT sejlede fra Fåborg op gennem Lillebælt.

To timer efter afsejling gik fiskeskipperen hen i lukafet

foran for at lave kaffe, mens fartøjet sejlede for selvstyrer

med planlagt rute i Sodena-plotter. Han var i lukafet i ca. 20

– 30 minutter og kiggede op med jævne mellemrum. På et

tidspunkt blev han opmærksom på, at noget var unormalt

henne agter. Da han kom hen til styrehuset, var det fyldt

med kulsort røg, og i bunden af styrehuset fortil var der små

orange flammer. Han kunne ikke komme ind i styrehuset for

røg. Han gik hen forud for at se, om mobiltelefonen lå der,

det gjorde den ikke. Han tog en pakke faldskærmssignaler

med fire stk. med op på dækket for at se, hvad han kunne

gøre ved det. Han ville ikke åbne for lemmen ned til maskinrummet

for ikke at sprede branden eller tilføre luft. Der

var en pulverslukker til rådighed fra lukafet forude. Den

anden var i styrehuset, som han ikke kunne komme ind i.

Han tog redningsflåden ned fra stativet i bagbord side i

højde med styrehustaget. Så pakkede han redningsdragten

ud af indpakningen og gjorde den klar på dækket. Han hørte

på VHF, der stadig virkede og havde højttaler på forsiden

af styrehuset, at to kollegaer talte om et skib i horisonten,

der røg kraftigt. Han hørte, at den ene kollega sagde, det

var kraftigere og han ville sejle hen for at kigge efter. Ca.

tre kvarter efter kom kollegaen frem med sin båd og reddede

den nødstedte, hvis fartøj udbrændte og sank.

Fiskefartøj Kontaktskade Under indsejling til Kappeln havn påsejlede et fiskeskib på

30 BT et anløbsbroanlæg i fjorden. Medvirkende var manglende

opdatering af elektronisk søkort.

Pram Kontaktskade En selvbevægende splitpram skulle lægge til kaj for bunkring

i Kappeln. Der var knapt med plads på grund af mange

lystfartøjer, og splitprammen ramte en mur under manøvreringen.

Supplyskib Arbejdsulykke På et skib, der betjener byggeriet af havvindmøllepark på

Horns Rev skulle en havareret transportabel højtryks kompresser

hejses i land fra skibet. Kompressoren var placeret

42


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Skibstype

Ro-Ro Passagerskib

Udenlandsk stykgodsskib

Hændelse i

detaljer

Brand - andet

Kontaktskade

Kort beskrivelse af ulykken

på agterst båddæk tæt på gelænderet i styrbord side. For at

kunne få løftestropperne monteret skulle kompressoren

flyttes ca. 1 m ud fra gelænderet, skadeslidte og en anden

dykker tog fat i bærehåndtagene på kompressoren for at

flytte den og skadeslidte begyndte løftet med bøjede ben.

Under begyndelsen af løftet skred fødderne bort under

skadeslidte, hvorved han kom alvorligt tilskade.

Mindre brand i skorstensrum i Ro-Ro passagerskib forårsaget

af måtter, der var lagt op ad varmt udstødsrør. Branden

slukket effektivt med håndildslukkere og vand og skum.

I tæt tåge under afgang fra dansk havn ramte et udenlandsk

skib en sideafmærkning i den gravede rende til/fra

havnen. Bøjens kæde kom i skibets skrue, og skibet mistede

fremdrift og styring, hvorefter skibet grundstødte.

Containerskib Arbejdsulykke Under stempel- og foringstræk på hovedmaskinen, blev en

maskinmester skoldet foran på venstre ben af varmt kølevand,

der sprøjtede ud ved en utæt pakning, da han åbnede

en ventil til kølevandet, som ikke skulle have været åbnet.

Fiskefartøj

Udenlandsk stykgodsskib

Passagerskib

Fiskefartøj

Brand - maskinrum

Brand - maskinrum

Et mindre én-mandsbetjent fiskeskib fik under fiskeri en

smøreolie lækage. Skipperen var på dækket, men oliemist i

motorrummet udløste en røgalarm. Han stoppede øjeblikkelig

maskinen, og fik tilkaldt bugserassistance.

Et skib under transit igennem Storebælt på vej til Kielerkanalen

fik en mindre brand i maskinrummet. Branden

skyldtes en smeltet elektrisk ledning, og slukkedes med 4 x

håndslukkere af egen besætning. Da skibet mistede fremdrift

og styring, ankredes op. Efter slukning af branden og

ventilering vurderedes skaderne. Der fandtes ingen nævneværdige

skader, og føreren vurderede, at skibet fortsat

var sødygtigt.

Grundstødning Skibet var under sejlads i grønlandsk farvand. Ved anløb af

bygden Eqalugaarsuit, ramte en mindre passagerbåd et

skær, hvorved propellerne og styretøjet blev beskadiget.

Årsagen til grundstødningen var fejlnavigering. Umiddelbart

efter grundstødningen blev skibet bragt flot ved egen hjælp.

Der var ingen personskade eller forurening ved grundstødningen.

Lækage / vandfyldning

Under fiskeri i Diskobugten begyndte havisen at pakke, og

føreren besluttede at returnere til havn. Under sejladsen

pakkede isen yderligere og skibsskroget sprang læk under

isen pres. Efter ca. 40 minutter sank fiskefartøjet. De 3

ombordværende besætningsmedlemmer blev reddet om

bord på et andet fiskefartøj.

Supplyskib Kontaktskade Et supplyskib på 2961 BT lå ved en platform i Nordatlanten

og pumpede ferskvand fra skib til platform, da der opstod

kortvarigt ”black out” og manøvreproblemer om bord som

følge af et styreluftsvigt. Skibet ramte ind mod platformen,

hvorved der skete materiel skade på både skib og platform,

men ingen personskade. Vagthavnende navigatør manøvrerede

derefter skibet vel klar af platformen ved brug af den

ene fremdrivningspropel, hvorefter skibet kunne gøres ma-

43


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Skibstype

Ro-Ro Passagerskib

Bugserbåd/ skoleskib

Hændelse i

detaljer

Brand - aptering

Kollision

nøvredygtigt igen.

Kort beskrivelse af ulykken

På et Ro-Ro passagerskib blev der kort før anløb konstareret

en mindre brand på et toilet. Branden var antændt i noget

papir og blev hurtigt slukket med en ferskvandsslange.

En umiddelbar undersøgelse viste, at der også var antændt

brand to andre steder i skibet på toiletter. Politiet blev tilkaldt,

og en 16-årig person, der var blevet obserevet at

have udvist mistænkelig adfærd, blev anholdt og tilstod

senere ildspåsættelserne.

I kysttrafikzonen NV for den estiske ø Hiiumaa havde en

dansk slæbebåd en kollision med et udenlandsk skoleskib.

På grund af utilstrækkelig udkig kom de to skibe på klos

hold og kolliderede. Der skete mindre skader ved kollisionen

Kemikalietankskib Grundstødning Under runding af Skagen Rev for at gå til ankers i Ålbæk

bugt grundstødte et kemikalietankskib. Årsagen til grundstødningen

var, at skibet, da det skulle gå af vejen for nogle

fiskeskibe, drejede for meget til styrbord, hvorefter skibet

gik på grund på revet.

Udenlandsk passagerskib

Grundstødning Efter udsejling fra Københavns havn grundstødte skibet

under en vigemanøvre på saltholm flak. Medvirkende årsag

var, at to styrmænd på broen gav forskellige positioner til

skibsføreren. Skibet havde ikke elektronisk søkort for området.

Fritidsfartøj Andet En 59-årig mand var alene ude at sejle i sin jolle i grønlandsk

farvand. Han faldt af ukendte årsager overbord.

Manden blev fundet omkommet i vandet. Jollen sejlede i

ring, da den blev fundet.

Kemikalietankskib Grundstødning During passage from Buenos Aries to San Lorenzo the ship

proceeded via Farollon and river Parana. On board were

two river pilots. When in a buoyed channel one of the pilots

gave order to alter course to starboard, bringing the ship

out of the channel. The master soon realized that this would

bring the ship in shallow water. He therefore gave a counter

order to turn to port. But it was to late, and the ship

grounded on soft bottom. After approximately 1 hour the

ship was refloated. There were no damages.

Fiskefartøj

Fiskefartøj

Grundstødning Et fiskeskib sejlede fra Agersø klokken ca. 03.30 til trawlfiskeri

i Storebælt i området nord for broen. Under passage

af Storebæltsbroen kom skibet på grund af fejlnavigation for

tæt på bropille nr. 4 på dennes østside og ramte med ca. 8

knob grunden. Skibet kom flot med assistance fra et andet

fiskeskib.

Lækage / vandfyldning

Under forlægning fra værft til hjemhavn forliste en trækutter

i Diskobugten. Årsagen til forliset menes at været en utæt

søforbindelse, der vandfyldte skibet. Skibet besætning på

to fiskere måtte søge tilflugt på en isflage, hvorfra de blev

reddet en time senere af en politikutter.

Vagtskib Andet Under udsætning af FRB'en sprang wiren på styrbord david.

Båden var netop blevet løftet ud af bådsengen og var

på vej ned på skibssiden, da wiren bristede. Der var ingen

personer i båden.

44


Kvartalsvis Orientering 2/2009

Quaterly Information 2/2009

Skibstype

Uddybningsfartøj

Hændelse i

detaljer

Kort beskrivelse af ulykken

Grundstødning I forbindelse med uddybning af havnebassin på Nekselø,

ramte skibet under en bakmanøvre en ikke tidligere observeret

sandtange/stensætning. Ved grundstødningen bliver

roret slået 90 grader til styrbord og ind i skruen.

Passagerskib Kontaktskade Under anløb af et færgeleje ramte en mindre færge kajanlægget,

hvorved det fik mindre skader. Årsagen til påsejlingen

af kajanlægget var en kraftig vind på tværs af færgelejet

samt at vagthavende var under oplæring og at instruktøren

greb ind for sent.

Ro-Ro Passagerskib

Kontaktskade

En færge ramte under havneanløb en gangway, som ikke

var trukket tilbage efter den forrige færges anløb. Et vindue

på færgen blev ødelagt og bowsing gear til én af færgens

MES-stationer blev beskadiget.

45

More magazines by this user
Similar magazines