ORASILA - Søfartsstyrelsen

soefartsstyrelsen.dk

ORASILA - Søfartsstyrelsen

SØULYKKES RAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

O R A S I L A

2 D ø d s f a l d v e d k æ n t r i n g m e d a r b e j d s b å d

- 1 -

1 6 . j a n u a r 2 0 0 9


Division for Investigation of Maritime Accidents. Danish Maritime Authority,

Vermundsgade 38 C, DK 2100 Copenhagen

Phone: +45 39 17 44 00, Fax: +45 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10

E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk

Søulykkesrapporten er udsendt den 29. maj 2009

Sagsnummer 200900949

Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside

www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.

Opklaringsenheden

Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels-

og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor

udenlandske skibe er involveret.

Formål

Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de

faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb,

som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre

kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.

Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige

aspekter ved ulykkerne.

Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige

funktioner og virksomhed.

Indberetning

Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke,

skal Opklaringsenheden straks underrettes.

Telefon 39 17 44 00

Telefax 39 17 44 16

E-post: oke@dma.dk

Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes

på telefon 23 34 23 01

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 2 -


Indholdsfortegnelse

1 Resume ................................................................................................................4

2 Konklusion ............................................................................................................4

3 Anbefalinger..........................................................................................................5

4 Rederiets tiltag ......................................................................................................5

5 Undersøgelsen......................................................................................................6

6 Faktuelle oplysninger ............................................................................................6

6.1 Ulykkesdata...................................................................................................6

6.2 Sejladsdata ...................................................................................................6

6.3 Skibsdata ......................................................................................................6

6.4 Vejrdata.........................................................................................................7

6.5 Besætningsdata ............................................................................................7

6.6 Tidslinie.........................................................................................................8

6.7 Hændelsesforløb ...........................................................................................9

6.8 Arbejdsbåden. ............................................................................................. 11

6.9 Losseslangen. ............................................................................................. 13

6.10 Tilrettelæggelse af dagligt arbejde og vagter. .............................................. 13

6.11 Tilrettelæggelse af arbejdet ved ankomst og klargøring til lasteoperationer. 14

6.12 Arbejdstid/hviletid – fatique.......................................................................... 15

6.13 Normal fremgangsmåde .............................................................................. 15

6.14 Instruktion.................................................................................................... 16

6.15 Oplæring af 1.styrmanden ........................................................................... 17

6.16 Sikkerhedsarbejdet om bord........................................................................ 18

6.17 Overlevelsesdragter og redningsveste ........................................................ 19

6.18 Rederiorganisation ...................................................................................... 19

6.19 Eftersøgning................................................................................................ 21

7 Analyse ............................................................................................................... 23

7.1 Elasticitet i slangen...................................................................................... 23

7.2 Køb og ombygning af arbejdsbåd................................................................ 23

7.3 Arbejdsbådens stabilitet i ulykkesøjeblikket. ................................................ 24

7.4 Planlægning og brug af personlige beskyttelsesmidler ................................ 24

7.5 Bemanding af arbejdsbåden........................................................................ 24

7.6 Forskellige opfattelser om bord og i rederi vedrørende muligheder for indkøb

af nyt udstyr ............................................................................................................ 25

7.7 Forskel mellem rederiets opfattelse af implementeringen af sikkerhedspolitik

og ISM-system og de faktiske forhold om bord ....................................................... 25

8 Bilag.................................................................................................................... 27

8.1 Redegørelse om grundstødningen og flotbringning. .................................... 27

8.2 Bilag 2 – Familiarisation-checklist for maskinaspiranten: ............................. 30

8.3 Bilag 3 – Udfærdiget ”Risk Assesment” for arbejde med havnebåd. ............ 31

8.4 Bilag 4 – Opslag fra omklædningsrum om arbejdsbådens udstyr under

sejlads. ................................................................................................................... 32

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 3 -


1 Resume

ORASILA leverer brændstof til en lang række bygder i Grønland. Den 16. januar 2009

ankom skibet til bygden Saarloq sidst på eftermiddagen for at losse olie til bygdens

elværk. Under indbugsering af losseslangen med skibets arbejdsbåd, kæntrede båden.

Arbejdsbåden var under arbejdet bemandet af ORASILA’s 1.styrmand og en ubefaren

skibsassistent (maskinaspirant). Der blev straks igangsat eftersøgning med ORASILA’s

MOB-båd og lokale joller. Arbejdsbåden blev hurtigt lokaliseret, men de to besætningsmedlemmer

kunne ikke umiddelbart findes. Efter ca. 2 timers eftersøgning blev

1.styrmanden fundet og ca. 3 timer senere blev den ubefaren skibsassistent (maskinaspiranten)

fundet. Begge var omkommet.

ORASILA afgik fra bygden kl. 23.30 for at gå til Qaqortoq. Kl. 23.40 grundstødte ORA-

SILA på et klippeskær. Efter tilladelse fra myndighederne til at pumpe en del af lasten,

der bestod af Arctic Gas Oil, overbord samt med assistance fra en politikutter og 3 lokale

fiskeskibe kom ORASILA flot den 17. januar kl. 23.45 og sejlede derefter til Qaqortoq.

2 Konklusion

En medvirkende årsag til kæntringen har været, at losseslangens elasticitet har bevirket

et kraftigt træk agterover, da udfiringen blev stoppet (7.1).

Kommunikationen ved stop af udfiring af slange var utilstrækkelig, da man i båden ikke

vidste præcis, hvornår man nåede til næste kobling (7.1).

Køb af en båd med påhængsmotor nødvendiggjorde påmontering af bøjle. Påmonteringen

af bøjlen og slangens fastgørelse på den øverste del af bøjlen, har betydet, at

båden blev udsat for kræfter, der havde en negativ indflydelse på stabiliteten (7.2).

Den ombyggede arbejdsbåds stabilitet har været utilstrækkelig, i forhold til arbejdsopgaven,

hvorunder slangen var fastgjort øverst på bøjlen (7.3).

En fri væskeoverflade i dobbeltbunden kan yderligere have forringet stabiliteten (7.3).

Besætningen i arbejdsbåden anvendte ikke redningsvest eller arbejds-

/overlevelsesdragt (7.4).

Skibsledelsen havde ikke i tilstrækkelig grad erkendt de risici der var forbundet med

sejladsen med arbejdsbåden i det arktiske område (7.4).

Planlægning, herunder fremskaffelse og brug af nødvendigt udstyr, udarbejdelse af

procedure og instruktionen i risici var utilstrækkelig (7.4).

Kommunikationen mellem rederi og skibsledelse om indkøb af sikkerhedsudstyr var

utilstrækkelig (7.6).

Rederiets sikkerhedspolitik og ISM-system var utilstrækkeligt implementeret om bord

på skibet (7.7).

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 4 -


3 Anbefalinger

Opklaringsenheden anbefaler rederiet følgende:

• At rederiet påbegynder og fastholder en aktiv dialog med skibsledelserne om

indkøb af sikkerhedsudstyr.

• At man i rederiet – eventuelt med ekstern bistand - forbedrer kompetencerne i

kommunikation om sikkerhed mellem rederi og skibsledelse, og mellem skibsledelse

og besætning.

• At rederiets kommunikerer ud til skibene, at vagtholdsbekendtgørelsen skal

overholdes, og hvordan rederiet forventer at dette gøres.

• At rederiet kommunikerer ud til skibene, at udkiggen skal oplæres til at blive en

aktiv det af brovagtholdet.

Den kæntrede båd er blevet kasseret. Efter ulykken har ORASILA overtaget den arbejdsbåd,

som ORATANK har anvendt under afløsning i farten. Denne båd er større

end den tidligere anvendte arbejdsbåd og er tidligere blevet brugt til opgaven.

Rederiet har indkøbt en ny arbejdsbåd, men endnu ikke udrustet den med fremdrivningsmiddel.

Rederiet mener, at motortypen er underordnet, men at slangen skal trækkes

i en hanefod agten for båden for dermed at bringe tyngdepunktet ned i vandoverfladen.

Opklaringsenheden anbefaler rederiet,

• at den nye båd testes grundigt til arbejdsopgaven før ibrugtagning, og at skibsfører

og besætning inddrages i processen med udvikling og test af båden.

Vedrørende kommunikation om sikkerhed se eventuelt FAIS rapporten fra Det Nationale

Forskningscenter for Arbejdsmiljø, der findes på www.arbejdsmiljoforskning.dk under

”Udgivelser” – Johnny Dyreborg.

4 Rederiets tiltag

Efter ulykken har rederiet indført kontrol af APV-systemet. Der er udarbejdet en procedure

i rederiets SMS, som omhandler brugen af APV’er. Alle APV’er fra skibene bliver

sendt hjem til rederiet, som vil standardisere disse og godkende dem. Grundformen på

den enkelte APV vil være den samme, men den vil blive tilpasset det enkelte skib ved

implementering. Der vil i den forbindelse blive indført dokumentkontrol med dem. Dette

gøres ved brug af programmet fra Søfartens Arbejdsmiljøråd – ”Safety and Health at

Sea 2006.

Rederiet har i forbindelse med planlægningen af denne proces haft kontakt med Søfartens

Arbejdsmiljøråd, og får i denne forbindelse besøg af Søfartens Arbejdsmiljøråd på

kontoret.

Rederiet har som følge af ulykken udfærdiget erklæringer om, at ingen i det arktiske

område sejler i arbejdsbåde uden at have såvel arbejds-/overlevelsesdragt som red-

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 5 -


ningsvest på. Disse erklæringer skal være underskrevet af alle og det er afskedigelsesgrund

ikke at følge disse nye regler.

Temaet på næste officersseminar i rederiet bliver om sikkerhed om bord.

5 Undersøgelsen

Opklaringsenheden var umiddelbart efter ulykken i Grønland og om bord på ORASILA

for at interviewe de involverede og foretage undersøgelser om bord.

Opklaringsenheden har besøgt rederiet for at få oplysninger om operation og drift af

rederiets skibe.

Opklaringsenheden har foretaget undersøgelser af arbejdsbåden.

6 Faktuelle oplysninger

6.1 Ulykkesdata

Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Kæntring med arbejdsbåd.

Ulykkens karakter

Arbejdsulykke

Ulykkesdato og tidspunkt 16. januar 2009 kl. ca. 17.30

Ulykkesposition

Ca. 60°32,3N/046°01’9V

Ulykkesområde

Bygden Saarloq

Tilskadekomne

2 omkomne (styrmand og ubefaren skibsassistent

(maskinaspirant) )

IMO Casualty Class

IMO Very serious

6.2 Sejladsdata

Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Grundstødning

Ulykkens karakter

Søulykke

Ulykkesdato og tidspunkt 16. januar 2009 kl. ca. 23.40

Ulykkesposition

60°33’3N/045°58’8Ø

Ulykkesområde

Sydlige Grønland

Tilskadekomne

Ingen

IMO Casualty Class

IMO serious

6.3 Skibsdata

Navn

ORASILA

Hjemsted

Svendborg

Kaldesignal

OYDK2

IMO nummer 9336725

Kontrolnummer D 4149

Register

Dansk Internationalt Skibsregister

Flagland

Danmark

Byggeår 2006

Skibstype

Produkt-/kemikalietankskib

Bruttotonnage

2194 BT

Klassifikationsselskab

Det Norske Veritas

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 6 -


Længde overalt

Maskineffekt

Skrogkonstruktion

Fartsområde

Regelgrundlag

Rederi

6.4 Vejrdata

Vind – retning og hastighed i m/s

Bølgehøjde

Strøm

Sigtbarhed

Lysforhold

77.20 m

2040 Kw

Dobbeltskrog

Kystfart på Grønland.

Søfartsstyrelsens meddelelser B

M.H. Simonsen

Vindstille

10-20 cm. på kæntringsposition

Ingen - senere nordgående

God

Mørkt

Ved ORASILAs ankomst til Saarloq var vejret godt. Lufttemperaturen på tidspunktet for

kæntringen var -10° C. Der var ingen vind og på pos itionen hvor ORASILA fortøjrede

heller ingen sø. På positionen for kæntringen observerede ORASILAs ubefarne skibsassistent,

at der var ca. 10-20 cm sø.

Søvandstemperaturen på dagen blev ikke målt, men på den aktuelle årstid var der i

området typisk en søvandstemperatur på -1° C til -3 ° C.

Op til tidspunktet for kæntringen og tiden umiddelbart efter observeredes der ingen

strøm.

Under eftersøgningen forværredes vejret betydeligt. Fra kl. ca. 1900 begyndte strømmen

at tiltage, og endte med at være kraftig nordgående. Vinden tiltog til 8-13 m/s fra

nord.

6.5 Besætningsdata

Antal besætningsmedlemmer

Antal besætningsmedlemmer med sønæringsbevis

til at være vagthavende på broen

Vagtform på broen

Bemandingsfastsættelse

10 – (skibsfører, Overstyrmand,

1.styrmand, maskinchef, 1.mester, 2 befarne

skibsassistenter, ubefaren skibsassistent,

ubefaren skibsassistent (maskinaspirant),

kok)

3

2-skift delt imellem over- og 1.styrmand

7 – (Skibsfører, overstyrmand,

1.styrmand, maskinchef, 2 befarne skibsassistenter,

ubefaren skibsassistent)

Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt.

(Besætningsmedlemmer relevant for

ulykke).

Skibsfører

Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse,

sejltid.

34 år, bevis som skibsfører, GOC i

GMDSS, bevis i ledelse af operationer

kemikalie- og olietankskibe.

Føreren har været i ORASILA siden februar

2006. Blev udnævnt til fører i marts

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 7 -


2008. Har sejlet i Grønlands kystfart siden

2000 med 4 forskellige tankskibe.

Overstyrmand

56 år, bevis som sætteskipper, GOC i

GMDSS, bevis for ledelse af operationer i

kemikalie- og olietankskibe.

Har sejlet på ORASILA siden 2006.

1. Styrmand (omkommet) 47 år, bevis som sætteskipper, GOC i

GMDSS, bevis for ledelse af operationer i

kemikalie- og olietankskibe. Ca. 3 måneders

sejlads med ORASILA.

Befaren skibsassistent 01

50 år, vagtholdsbevis, duelighedsbevis i

motorpasning, duelighedsbevis i betjening

af redningsbåde, -flåder og MOB.

Befaren skibsassistent 02

52 år, kystskippereksamen (næringsbevis

udløbet), vagtholdsbevis.

Ubefaren skibsassistent

28 år, søfartsskole i Paamiut.

Ubefaren skibsassistent

18 år. Grundmodul for skibsassistenter.

(maskinaspiranten) – omkommet.

Blev mønstret søndag d.11/1 i Nuuk.

ORASILA var hans første udmønstring.

Da den ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) mønstrede om bord blev han på hyrekontrakten

mønstret som ubefaren skibsassistent. Rederiet meddelte derefter til skibet,

at han skulle mønstres som maskinaspirant.

6.6 Tidslinie

Kronologisk tidslinie /skema e.lign.

Tidspunkt (LT)

Hændelse

16.45 ORASILA anduvede bygden Saarloq fra syd

Ca. 16.50 Arbejdsbåden blev sat i vandet bemandet med 1.styrmand og den

ubefarne skibsassistent (maskinaspirant).

16.55 Lod anker gå på 40 m vand, og fortøjningsmanøvre påbegyndtes.

17.05 Agtertrosse blev sat på pullert i land. Arbejdsbåden havde sejlet

trossen i land fra ORASILA. Efterfølgende blev ORASILA’s ubefarne

skibsassistent i land for at bistå med losseslangen.

17.10 ORASILA var færdigfortøjet med et anker og en agtertrosse.

. Losseslange blev gjort fast i arbejdsbåden, og denne begyndte at

sejle slangen imod land.

Ca. 17.30 Arbejdsbåden kæntrede umiddelbart efter at udfiring af slange var

stoppet.

Ca. 17.35 Den første lokale jolle var fremme ved den kæntrede arbejdsbåd.

ORASILA’s MOB-båd blev sat i vandet.

17.35 ORASILA’s fører kaldte Aasiat Radio, og meddelte det skete, samt

at der behøvedes assistance til en eftersøgning.

Ca. 17.45 ORASILA’s MOB-båd var fremme ved den kæntrede arbejdsbåd.

Ca. 19.30 ORASILA’s 1. styrmand blev fundet.

20.00 Politikutteren SISAK III ankom til området.

Ca. 21.00 Søværnets KNUD RASMUSSEN ankom til området.

Ca. 23.00 Den savnede ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) blev fundet.

23.30 ORASILA afgik mod Qaqortoq.

23.40 ORASILA grundstøder.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 8 -


6.7 Hændelsesforløb

Slangens

planlagte

landingsted

ORASILA’s omtrentlige

position

da færdigfortøjet.

Figur 1 – Kortudsnit af bygden Saarloq

I det følgende er alle tidspunkter lokaltid (UTC -3).

ORASILA anduvede bygden Saarloq den 16. januar 2009 kl. ca. 16.45. Klokken 16.50

blev skibets arbejdsbåd sat i vandet bemandet med ORASILAs 1.styrmand og ubefarne

skibsassistent (maskinaspirant). De var iført termokedeldragter, men ikke redningsvest

eller beskyttelses-/overlevelsesdragt.

Ankomsten forløb normalt, og kl. 17.10 var ORASILA færdigfortøjet med et anker og

med en agtertrosse til en pullert på land. Med arbejdsbåden blev skibets ene ubefarne

skibsassistent herefter sejlet i land for at bistå med losse-slangen, og arbejdsbåden

returnerede til ORASILA for at sejle en flydende 3” losseslange i land (Se kortudsnit -

figur 1).

ORASILAs fører samt en befaren skibsassistent var efter ankomst gået til skibets manifold,

og gjorde hér losse-slangen klar til bugseringen ind til bygden. Da arbejdsbåden

lagde sig langs ORASILA, fastgjordes losse-slangens kobling som normalt forude i

arbejdsbåden og agterude surredes slangen til en ca. 1 meter høj bøjle, der skulle holde

slangen klar af bådens påhængsmotor (Se figur 2).

Herefter begav arbejdsbåden sig på vej imod slangens landingssted på kysten, mens

den befarne skibsassistent fra ORASILA firede ud på den tromle, hvorpå slangen opbevaredes

ombord. Den befarne skibsassistent spurgte, hvor mange længder slange,

der forventedes brugt. 1.styrmanden i båden svarede, at han forventede at skulle bruge

6 længder slange.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 9 -


Ved bugsering af slange med arbejdsbåden var der altid 2 mand i båden. Disse havde

hver sin radio, så der altid var en reserveradio ombord. Den ubefarne skibsassistent på

landingsstedet og den befarne skibsassistent ved ORASILA’s manifold var ligeledes

udstyret med bærbare VHF-radioer.

ORASILAs ubefarne skibsassistent stod sammen med en medhjælper fra bygdens

elværk på det forventede landingssted for slangen.

Fra ORASILA sejlede arbejdsbåden direkte imod midten af løbet Ikerasak imellem øerne

Akinguarput og Sardloq (Se figur 1). Den del af slangen der kunne ses fra ORASILA

lå i en lige linie imellem skibet og arbejdsbåden, og indikerede således ingen strøm.

Efter den 6 kobling var rullet af slange-tromlen på ORASILA, meddelte 1.styrmanden i

båden til skibsassistenten på ORASILA, at udfiringen af slange kunne stoppes ved

næste kobling.

Ifølge den befarne skibsassistent varskoede han arbejdsbåden om, at næste kobling

var på vej. Han huskede ikke om der fra arbejdsbåden blev modtaget en bekræftelse

på modtagelsen denne melding.

Da den 7’ende kobling var rullet af slange-tromlen, og det passede med at man kunne

koble koblingen på cargo-manifolden, stoppedes udfiringen. Den befarne skibsassistent

varskoede arbejdsbåden om, at man var stoppet på den 7’ende længde.

Der blev ikke hørt nogen bekræftelse fra arbejdsbåden.

Efter at have stoppet udfiringen af slange, kunne arbejdsbådens projektør stadig ses,

men umiddelbart efter observeredes fra ORASILA, at bådens lys tilsyneladende beskrev

en bue og forsvandt.

ORASILAs ubefarne skibsassistent var sammen med medhjælperen fra elværket netop

nået ned til slangens landingssted, da han i radioen hørte 1.styrmanden melde til

ORASILA, at der kunne stoppes ved næste kobling. Arbejdsbåden var på dette tidspunkt

sejlet forbi landingsstedet for at trække de længder ekstra slange ud, der var

nødvendige for at nå op til koblingen på land. Afstanden fra stranden - hvor den ubefarne

skibsassistent og elværksbestyreren stod - til arbejdsbåden var ca. 30-40 meter.

Slangen agten for arbejdsbåden kunne ses at være strakt ud, og der var således fortsat

elastik i slangen. Ude i løbet var der en smule sø, og på arbejdslysene kunne det

ses, at båden duvede let op og ned. I radioen hørtes, at der fra skibet blev meldt, at

udfiringen af slange var stoppet på 7 længde. Den ubefarne skibsassistent kunne høre

arbejdsbådens motor, og hørte ingen ændringer i motorlyden, da udfiringen af slange

stoppede. Alt så indtil dette tidspunkt normalt ud.

Der er modstridende oplysninger om hvorvidt arbejdsbåden herefter drejede til styrbord

eller til bagbord. Ligedes er det uklart hvorvidt drejet skyldtes trækket fra slangen eller

en manøvre fra bådens fører.

Ifølge den ubefarne skibsassistent på land, var båden på toppen af en bølge og slangen

trak i båden, og umiddelbart efter kæntrede arbejdsbåden hele vejen bagbord

rundt. Umiddelbart efter båden kæntrede, kunne den ubefarne skibsassistent høre, at

motoren gik op i omdrejninger. Motoren fortsatte med at køre efter at båden var kæntret.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 10 -


Den ubefarne skibsassistent råbte i radioen, at båden var kæntret. ORASILAs fører

gav ham over radioen ordre til hurtigt at arrangere en lokal jolle, og komme ud til den

kæntrede arbejdsbåd.

Sammen med to lokale fra bygden var ORASILAs ubefarne skibsassistent i en jolle ude

ved arbejdsbåden ca. 5 minutter efter kæntringen. Styrmanden og den ubefarne skibsassistent

(maskinaspirant) kunne imidlertid ikke observeres.

6.8 Arbejdsbåden.

Beslag hvori

slangens kobling

surredes,

når der blev

bugseret slange.

Bøjle hvorover slangen blev

ført for at holde den klar af

påhængsmotor. Slangens bugt

blev hér sikret i bøjlen med en

tamp.

Figur 2 – Arbejdsbåden.

Siden ORASILA indgik i farten og rederiet overtog opgaven i 2006 har det været praksis,

at losseslangen blev sejlet i land af skibets arbejdsbåd bemandet med skibets besætning.

Skibets daværende arbejdsbåd var en åben jolle på 5,7 meter med en indenbordsmotor

på 150 HK.

I foråret 2006 opstod behov for at anskaffe en ny arbejdsbåd, fordi et andet skib fra

rederiet skulle udføre samme opgave i sommermånederne. Der skulle derfor bruges to

arbejdsbåde.

Den nu kæntrede båd var til salg lokalt på Grønland. ORASILA’s skibsledelse spurgte

rederiet, om de måtte købe den, hvilket rederiet gav tilladelse til. Denne båd var en

modificeret HÅREK 15 jolle. Den havde samme konstruktion, som den båd, der tidligere

havde været anvendt til opgaven, og som besætningen havde års gode erfaringer

med. Den nye båd var på 15 fod - 3 fod kortere - og havde påhængsmotor på 85 HK.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 11 -


Rederiet foretog ikke en egentlig teknisk vurdering af den foreslåede båds egnethed.

Da Båden var af den samme type som tidligere var anvendt, og da besætningen, der

kendte opgaven og havde erfaringen, tilrådede og ønskede at købe den, havde rederiet

ingen betænkeligheder ved købet af båden.

I modsætning til den gamle arbejdsbåd, der havde indenbordsmotor, havde den nye

påhængsmotor.

Det viste sig, at losseslangen under bugsering kom i klemme ved påhængsmotoren. I

september 2008 påmonterede besætningen derfor en ca. 1 meter høj bøjle agter i jollen.

Bøjlen skulle holde losseslangen klar af påhængsmotoren.

Ifølge ORASILA’s fører havde arbejdsbåden gennem længere tid haft en lækage. Man

havde forsøgt at finde lækagen, men det var ikke lykkedes. Føreren anslog, at der efter

ca. 20 minutters sejlads med båden ville løbe vand ud af lænsehullet i ca. 10 minutter,

når båden blev taget om bord i ORASILA. I toppen af dobbeltbunden var skåret to huller

ind til denne, så det var lettere at tømme dobbeltbunden for vand (Se figur 3). Hullerne

var dækket af træplader. Dobbeltbunden var derfor ikke et vandtæt kammer.

Styrepult

Agter

Figur 3 – Udskårne lænsehuller i arbejdsbådens dæk.

Ved opklaringsenhedens undersøgelse af båden i Danmark efter ulykken kunne lækagen

ikke lokaliseres. Ved denne undersøgelse lå båden stille på vandet uden påhængsmotor.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 12 -


6.9 Losseslangen.

Den anvendte losse-slange var en 3” slange fremstillet af syntetisk gummi. Slangen var

af typen ”Ela-flex”. På ORASILA opbevaredes slangen på tromler, der var placeret på

skibets mellemdæk. Slangen var sat sammen af længder på hver 40 meter. Længderne

var sat sammen med ’tankvogns-koblinger’. Når slangen i forbindelse med losseoperationer

blev bugseret i land, blev der firet den nødvendige længde slange ud, og

udfiringen blev stoppet ved en kobling. Herefter blev slangen koblet fra de øvrige

længder slange på tromlen, og blev koblet til skibets cargo-manifold.

Når slangen blev strukket ud under bugsering efter arbejdsbåden, opbyggedes i slangen

en elasticitet. Dette var kendt af ORASILAs besætning. Ved en efterfølgende udtrækning

af 4 længder (160 meter) slange på kajen i Qaqortoq, var elasticiteten i slangen

tilstrækkelig til at rykke den anvendte 4-hjulstrækker baglæns på kajen. Den anvendte

4-hjulstrækker anslås, at have vejet 1000-1500 kg. Underlaget på kajen var

asfalt med stedvis sne og is.

På ulykkestidspunktet var der slækket 7 længder slange ud fra ORASILA, og således

280 meter slange i vandet efter arbejdsbåden.

6.10 Tilrettelæggelse af dagligt arbejde og vagter.

I ORASILA var der på ulykkesdagen en dæksbesætning bestående af en fører, 2 navigatører,

2 befarne skibsassistenter og 1 ubefaren skibassistent. Derudover var der en

overtallig ubefaren skibsassistent (maskinaspirant), som på ulykkes-dagen gjorde tjeneste

på dækket.

Den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) havde gennemgået grundmodul

for skibsassistenter og kunne derfor gøre tjeneste på dækket som ubefaren

skibsassistent.

De to navigatører og de to befarne skibsassistenter gik en 2-skiftet vagt (00-06, 06-12,

12-18 og 18-24). Den ubefarne skibsassistent gik som dagmand.

De vagtgående besætningsmedlemmer holdt deres vagt, og blev således normalt ikke

purret i forbindelse med ankomst, afgang, laste- og losseoperationer mv. der foregik på

deres frivagt.

Overstyrmanden var arbejdsleder for arbejdet på dækket. Det daglige arbejde om bord

blev normalt planlagt om morgenen efter morgenskafning, hvor dæksbesætningen

mødtes med overstyrmanden. Her blev dagens opgaver planlagt. Der blev normalt ikke

givet instruktion i rutineopgaver. Men var der tale om opgaver, der ikke var rutine, blev

der givet mundtlig instruktion. En sådan instruktion drejede sig typisk om hvordan opgaven

skulle udføres og hvilket udstyr der skulle bruges.

Udover vagthavende navigatør var føreren ofte på broen under sejlads. Når skibet var i

søen afløste føreren normalt overstyrmanden på broen imellem 08-12, så overstyrmanden

kunne bruge disse timer på øvrige opgaver.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 13 -


De to vagtgående befarne skibsassistenter var sjældent udkig på broen. Den ene af

skibets befarne skibsassistenter, der har været på ORASILA siden oktober 2007, har

endnu ikke fungeret som udkig på broen.

Ifølge førerens skriftlige stående ordre, var det altid den vagthavende navigatør, der

vurderede, hvornår der var brug for udkig, og at man aldrig skulle tøve med at tilkalde

en udkig.

6.11 Tilrettelæggelse af arbejdet ved ankomst og klargøring til lasteoperationer.

I forbindelse med ankomst og klargøring til lasteoperationer var arbejdet normalt fordelt

således:

Ved ankomst/afgang:

- Vagthavende navigatør var bådfører i arbejdsbåden, som i landsejlede trosse.

- Vagthavende befarne skibsassistent var forude på bakken

- Dagmand 1 var agter.

- Dagmand 2 var sammen med vagthavende styrmand i arbejdsbåden.

Ved klargøring, bugsering m.v. af slange:

- Vagthavende navigatør var bådfører i arbejdsbåden, som i landsejlede losseslange.

- Vagthavende befarne skibsassistent ved cargo-manifold.

- Dagmand 1 ved cargo-manifold.

- Dagmand 2 assisterede i arbejdsbåden.

Få dage før ulykkes-dagen havde man måtte sende en befaren skibsassistent hjem på

grund af sygdom i dennes familie. Man manglede derfor ”Dagmand 2”, hvilket var

grunden til, at ORASILAs overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) i en periode

var planlagt til at arbejde på dækket.

På grund af vanskelige forhold i land var det på ulykkesdagen planlagt, at ORASILA’s

ubefarne skibsassistent, som var ”Dagmand 1”, efter at skibet var færdigfortøjet skulle

sejles i land for at bistå med tilrigning af losseslange.

Siden den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) tre dage før ulykken var

startet på dækket som ”Dagmand 2”, havde maskinaspiranten normalt arbejdet til kl.

16, hvor han skejede ud. På ulykkes-dagen var det planen, at han skulle arbejde til

slangen var tilsluttet i land, hvorefter han skulle skeje ud. Han skulle så tørne til igen,

når slangen skulle bjærges et par timer senere.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 14 -


6.12 Arbejdstid/hviletid – fatique

Ifølge hviletidsskemaerne havde ORASILA’s besætning følgende arbejdstider fra kl. 00

den 15. januar til kl. 24 den 16. januar.

1: Skibsfører

2: Overstyrmand

3: 1.styrmand

4: Overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)

5: Befaren Ska. 01

6: Befaren Ska. 02

7: Ubefaren Ska.

15/1 16/1

00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24

1. / / /

2. /

3.

4. / / / / /

5. /

6. /

7. / / / / /

Gråtonede felter er arbejdstimer. Hvide felter er hviletid. / betyder ½ arbejdstime.

Fredag den 16. januar blev føreren purret 0715 om morgenen. Han afløste overstyrmanden

på broen fra 08-12.

Torsdag den 15. januar 2009 skejede den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)

ud kl. 1630, og havde efterfølgende fri til fredag kl. 1230. Det var planlagt, at

han i arbejdsbåden skulle deltage i indsejlingen af losse-slangen til bygden. Han skulle

herefter skeje ud et par timer mens der lossedes til bygdens el-værk. Han skulle atter

tørne til i forbindelse med bjærgningen af slangen.

6.13 Normal fremgangsmåde

Ved bugsering af slange var det normal procedure, at man fra arbejdsbåden til ORASI-

LA meddelte, når der var ved at være tilstrækkelig slange ude. Udfiringen af slange

skulle stoppes, så det passede med at en kobling netop havde forladt slange-tromlen

ORASILA, så denne kobling kunne kobles på skibets cargo-manifold. Når der var

slange nok ude, var det derfor normal praksis, at melde til ORASILA, at udfiringen kunne

stoppes ved næste kobling.

Hvor mange meter slange der var til næste kobling kendtes normalt ikke af bådens

besætning, når de meldte, at der kunne stoppes ved næste kobling.

Når udfiringen af slange fra ORASILA var stoppet, var proceduren, at der fra arbejdsbåden

slækkedes op på gassen. Arbejdsbåden blev af slangens elasticitet trukket agte-

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 15 -


over, indtil elasticiteten i slangen var væk. At slangen var slæk konstateredes ved, at

slangen agten for båden sås at ligge i bugter.

Først når det var konstateret, at slangen var slæk, kunne arbejdsbåden drejes, og der

kunne sejles imod land.

På grund af forholdene i land blev ORASILAs ubefarne skibsassistent sat i land, så han

kunne assistere med at transportere og tilkoble losse-slangen.

Bortset fra dette var den anvendte procedure ved i landsejlingen af slangen i Saarloq

helt normal. Hvad der indtil kæntringen blev observeret fra såvel ORASILA som fra den

ubefarne skibsassistent i land var i overensstemmelse med et normalt forløb.

6.14 Instruktion

Når nyansatte mønstrede om bord i ORASILA, gennemgik de en indledende ”familiarization”,

der introducerede det nye besætningsmedlem til båd- og brandruller og sikkerhedsemner

i øvrigt. ”Familiarization” omfattede også en introduktion til skibet i øvrigt

såsom laste-/lossesystem m.v. Introduktionen skete sammen med en officer, der havde

med det pågældende emne at gøre. I forbindelse med gennemgang af ”familiarization”

anvendtes en checkliste, der skulle sikre at alle emner blev gennemgået.

Introduktionen til båd-/brandruller og øvrige sikkerhedsemner skulle ske inden skibet

afgik fra havn. Checklistens øvrige emner foregik løbende over nogle dage.

Den omkomne 1. styrmand havde gennemgået denne ”familiarization”. Den omkomne

overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) var blevet introduceret til checklistens

sikkerhedsemner, mens introduktions-forløbet til checklistens øvrige emner fortsat

var i gang. (I bilag 2 ses den overtallige ubefarne skibsassistent’s (maskinaspirant)

igangværende ” Familiarization-checkliste”).

To besætningsmedlemmer har oplyst, at de blev vist rundt af skibets styrmand og fik

instruktioner i skibets ruller, MOB-båd og brandudstyr, da de mønstrede første gang.

Et andet besætningsmedlem har oplyst, at der ikke foregik nogen introduktion ved nymønstring.

Han satte sig selv ind i skibets ruller.

Den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) mønstrede om bord i ORASI-

LA den 11. januar 2009. Få dage efter at han kom ombord, havde ORASILA’s fører en

uformel samtale med ham om hans kommende arbejde og funktioner ombord samt de

ting der var specielle i ORASILA og farten, og de faremomenter der skulle passes på.

På ulykkesdagen var det tredie gang at den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)

var med i arbejdsbåden under bugsering med en losseslange. Før hans

første tur i arbejdsbåden gennemgik ORASILAs overstyrmand sammen med ham risikomomenterne

(klemningsfare mm.), når båden blev brugt. Den overtallige ubefarne

skibsassistent (maskinaspirant) havde ikke som en del af instruktionen sejlet med som

overtallig i arbejdsbåden.

Før anløbet Saartog blev det aftalt, at den ORASILA’s ubefarne skibsassistent skulle

sejles i land for at assistere elværksmanden med at hale slange i land, så snart skibet

var færdigfortøjet.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 16 -


Besætningsmedlemmerne har oplyst, at man blev lært op i det daglige arbejde i forbindelse

med lastning og losning af styrmændene og skibsassistenterne. De fleste om

bord vidste, hvordan opgaverne skulle udføres, så de modtog normalt ikke instruktion.

6.15 Oplæring af 1.styrmanden

ORASILA’s 1.styrmand påmønstrede ORASILA første gang den 11. september 2008

og afmønstrede for ferie den 3. november 2008. Han påmønstrede igen d. 16. december

2008.

I den første måned af den første udmønstring sejlede ORASILA’s overstyrmand sammen

med 1. styrmanden på hver tur i arbejdsbåden, når ankomst skete på

1.styrmandens vagt. Instruktioner og råd om sejladsen med arbejdsbåden blev givet

under disse sejladser.

Efter den første udmønstring havde overstyrmanden ved flere lejligheder telefonisk

gjort rederiet opmærksom på, at 1. styrmanden ikke egnede sig til sejladsen på Grønland,

fordi han ikke var god til at improvisere og løse nye og ikke tidligere sete problemer.

Rederiet svarede, at man ville finde en ny mand. Det skete imidlertid ikke.

Rederiet er kun bekendt med én henvendelse fra overstyrmanden. Rederiet har oplyst,

at rederiet fik denne henvendelse fra overstyrmanden en uge før styrmanden skulle

påmønstre. Svaret til overstyrmanden var, at det ikke var muligt at finde en ny inden

udmønstringen.

Overstyrmanden havde orienteret føreren om, at han havde drøftet 1. styrmanden med

rederiet.

Man var om bord klar over, at 1. styrmanden ikke havde god føling med båden. Det var

accepteret, at det gik langsomt, når han sejlede slangen ind. Skibsassistenterne var

ikke utrygge ved at sejle sammen med 1. styrmanden. Han havde klaret de opgaver

der opstod. Blot gik det ofte langsomt, fordi han ikke var særlig erfaren i sejlads med

arbejdsbåden.

Da 1.styrmanden var forholdsvis ny styrmand i skibet, gav føreren ham som regel instruktioner

om specielle forhold i de enkelte bygder. Dette var også tilfældet ved anløbet

af Saarloq. Hér fik han bl.a. information om bundforholdene nær kysten og landingsstedet.

I forbindelse med anløbet af Saarloq havde ORASILAs overstyrmand i sin overleveringsbog

til 1.styrmanden noteret, at den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)

skulle med i arbejdsbåden under indsejling af losseslangen. Det var videre

anført, at 1.styrmanden skulle tænke på, at den overtallige ubefarne skibsassistent

(maskinaspirant) var helt ny, og at man derfor skulle tage det roligt under sejladsen.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 17 -


6.16 Sikkerhedsarbejdet om bord.

Om bord var etableret en sikkerhedsgruppe bestående af fører, overstyrmand, maskinchef

samt en befaren skibsassistent. I praksis deltog dog som oftest alle besætningsmedlemmer

i de månedlige ordinære sikkerhedsmøder. Her blev gennemgået near

miss situationer og forslag til forbedringer blev drøftet.

Et system med nye fyldestgørende arbejdspladsvurderinger (APV) var under opbygning,

men ikke færdigt på ulykkestidspunktet.

Om bord blev udkast til skriftlige APV-er udarbejdet af overstyrmanden. APV-en blev

derefter drøftet med besætningen og overstyrmanden tilrettede APV-en i overensstemmelse

med denne drøftelse. Til sidst blev APV-en taget op i sikkerhedsgruppen og

godkendt.

Sidst der blev forelagt nye APV-er til godkendelse på ordinært sikkerhedsudvalgsmøde

var 4. september 2008, hvor 4 nye APV-er blev fremlagt.

Der fandtes ikke skriftlige procedurer i ISM-systemet eller en APV for sejlads med arbejdsbåden.

En ”risk assesment” iht. ISM-systemet om arbejde med arbejdsbåden var blevet udarbejdet

13. august 2008 (denne ”risk assesment” fremgår af bilag 3). Denne havde imidlertid

ikke ført til udarbejdelse af skriftlig APV eller instruktion om brug af redningsvest

og dragt ved sejlads med båden.

Udover det beskrevne forløb om udarbejdelsen af APV’ere skete der ikke en instruktion

i generel arbejdssikkerhed. Instruktioner i arbejdssikkerhed foregik på morgenmødet og

i forbindelse med det enkelte job.

Skibsføreren har oplyst, at han ikke har arbejdet med instruktion i APV og ISM.

Ved særlige opgaver, der ikke er prøvet før, giver overstyrmanden instruktioner til den

der skal udføre opgaven. Sådanne instruktioner består typisk i, hvad opgaven går ud

på og hvordan den skal udføres samt hvilke risici, der er ved opgaven.

Undervisningsfilm i arbejdssikkerhed lægges frem i salonen, når de kommer ombord.

Besætningsmedlemmerne skal gennemlæse alle sikkerhedsmapperne om instruktion i

redningsmidler og brandbekæmpelse, og bekræfte med underskrift, at mapperne var

læst.

Et besætningsmedlem har oplyst, at han ikke kendte til mappen med APV-er.

Et andet besætningsmedlem har oplyst, at han blev præsenteret for mappen med APVer,

da han kom om bord.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 18 -


6.17 Overlevelsesdragter og redningsveste

Om bord i ORASILA havde man tre kombinerede beskyttelses og arbejdsdragter af

typen VIKING PS 5008, som var indkøbt af skibsledelsen gennem rederiet i 2006. Alle

dragter var i størrelse XL.

Besætningen har oplyst, at dragterne blev betragtet som uegnede, fordi de var for store.

Dragterne blev kun brugt i de tilfælde, hvor det var nødvendigt at vade i land med

slangen.

Udover de tre arbejdsbeskyttelsesdragter, havde hvert besætningsmedlem på sit

kammer en overlevelsesdragt til redningssituationer. Disse dragter er ikke beregnet til

at arbejde i.

Skibet havde tre oppustelige arbejdsredningsveste

1.styrmanden og den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) var iklædt

termokedeldragt, elefanthuer og forede sikkerhedsstøvler. Dette var den normale påklædning

ved brug af arbejdsbåden.

På et opslag i omklædningsrum var opgivet alt, hvad der skal være i arbejdsbåden, når

denne var i brug. På opslaget stod, at der skulle være 2 redningsveste eller overlevelsesdragter

i båden (opslaget fremgår i bilag 4).

6.18 Rederiorganisation

Opklaringsenheden har fået følgende oplyst af rederiet.

Der er én Designated Person (DP) i rederiet, som er DP for alle rederiets 9 skibe. På

samme kontor sidder rederiets Vetting-inspektør, der også er godt inde i DP’ens opgaver.

DP’en er bindeleddet imellem skibene og rederiet. DP’en har tæt kontakt med skibene i

det daglige. DP’en informeres af skibene om eventuelle problemer om bord, og DP’en

formidler ved behov videre i organisationen. DP’en opfordrer i den daglige kontakt hyppigt

skibene til at komme med forslag til forbedringer i SMS-systemet.

Nuværende DP blev ansat i december 2008.

Rederiets ISM-system er tilpasset samtlige skibe. Dog opdeles skibene i gruppe 1 og

gruppe 2 alt efter skibenes laster. Gruppe 1 skibene er rederiets ”high risk” skibe, dvs.

skibe der sejler med brandbare eller farlige produkter. Et nyt skib vil indledningsvis anvende

ISM-systemet i utilpasset form. Skib og rederi har så efterfølgende 3 måneder til

at tilpasse systemet jævnfør eventuelle skibs-specifikke behov/procedurer etc.

Tanker Management and Self Assessment (TMSA) er under indføring i rederiet, og har

været det i flere år. Det var og er et krav fra olieselskaberne.

Forslag fra skibet til nye procedurer fremsendes til rederiet, som samler indkomne forslag.

Disse forslag behandles i forbindelse med planlagte revisioner, og det vurderes,

hvorvidt forslaget egner sig generelt på alle skibe, og om forslaget i øvrigt giver anledning

til en ændring i ISM-systemet.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 19 -


I 2008 havde man 9 revisioner, hvilket var atypisk mange. Det store antal skyldes, at

der i forbindelse med ”vetting” af skibene, var kommet en række bemærkninger, man

ønskede at implementere.

Procedurerne i ISM-systemet omhandler primært procedurer, der er fælles for alle skibe.

De helt skibsspecifikke procedurer og måder at udføre de enkelte job på er dækket

i APV-erne, som man indtil nu har overladt til skibene at udarbejde, da man mente de –

besætningerne - i det enkelte skib var dem, der havde den bedste føling med hvordan

tingene skulle gøres.

APV-systemet var ikke på ulykkestidspunktet en integreret del af ISM, og de APV-er

var derfor ikke kontrollerede dokumenter. I forbindelse med tilføjelse af nye APV-er og

opretning af de eksisterende, har rederiorganisationen derfor ikke været kontrollerende

i samme grad som man ville være med ISM-systemets styrede dokumenter.

Rederiet modtog ORASILA som nybygning i 2006 og overtog samtidig opgaven med at

levere brændstof i Grønland.

ISM-systemet om bord på ORASILA er blevet til på samme vis som på andre nye skibe.

Rederiets gældende ISM-system blev indført på ORASILA, og man begyndte herefter

tilpasningen.

Da rederiets ISM gælder alle skibe i de generelle farter, har man i systemet en del der

gælder for skibe der er beskæftiget i Arktisk sejlads.

Da ORASILA indgik i Grønlandsfarten overtog rederiet for en stor dels vedkommende

besætningerne fra det andet rederi, der tidligere havde kontrakten. Dette var noget

charteren meget gerne så, og som rederiet var glad for, da disse folk kendte de specielle

forhold i farten på Grønland.

Skibets ledelse bliver betragtet som højt kvalificeret, og man bruger aktivt deres erfaring.

Man er i rederiet bevidst om, at de forhold ORASILA opererer under ved Grønland

er meget anderledes end de forhold rederiets øvrige skibe opererer under.

Med henblik på at styrke sikkerhedskulturen anvender rederiet følgende:

• ”Q & A info letter”: Information om et valgt emne fremsendes med rederiets

kommentarer til skibene. Emnet drøftes derefter på sikkerhedsmøderne.

• Infosharing: Rederiet vælger relevante hændelser fra Handelsflådens Arbejdsmiljøråds

’near-miss’-database samt information fra DNV. Disse fremsendes

til skibene, og drøftes på skibets sikkerhedsudmøder.

• Masters reviews: Sendes hjem fra skibene 2 gange årligt med førerens kommentarer

til near-misses, vetting-inspections og audits.

• Seminarer for hjemmeværende officerer med et valgt tema.

• Near-miss, incidents og accident i rederiets skibe udsendes til skibene en gang

i kvartalet og behandles om bord i sikkerhedsudvalg.

• ”Sea-gull” instruktions DVD’er: Rederiet benytter sig af instruktions DVD’er fra

’Sea-Gull’ der dækker relevante sikkerhedsmæssige emner. Skibene kan ligeledes

anmode rederiet om at modtage disse film/CD-rom’er med specifikke emner.

Filmene/ CD-rom’erne bruges så om bord.

Uddannelse af skibsledelsen i sikkerhedspolitikken, ISM og APV foregår i det daglige

arbejde og brug. En fører ansættes under normale omstændigheder ikke direkte som

fører, men rekrutteres internt blandt rederiets overstyrmænd, såfremt det er muligt. I de

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 20 -


tilfælde hvor det ikke er muligt at forfremme internt, vil en nyansat fører i en periode

være tilknyttet rederi-kontoret, og herunder opnå introduktion til rederiets systemer og

politikker.

Overstyrmænd rekrutteres også internt, såfremt det er muligt.

I Grønlandsfarten anvendes der lokale skibsassistenter. Disse ansættes efter personlig

samtale med føreren.

Instruktion af skibsassistenterne i rederiets holdning til sikkerhed og efterlevelse af sikkerhed

foregår under familiarization om bord samt under den daglige tjeneste om bord,

hvor holdningerne forventes indprentet hos den enkelte via holdningerne om bord.

Rederiet forventer at rederiets holdning til overholdelse af sikkerhed om bord indpodes

i de enkelte skibsførere via tjenesten i rederiet. Det er gentagne gange blevet pointeret

pr. telefon, at der i særdeleshed ved sejlads i grønlandske farvande skal sejles forsigtigt

samt at der ikke må tages chancer. Der meldes således ikke noget generelt ud vedrørende

dette til den enkelte skibsfører.

Arbejdstid registreres i programmet ”Watch Keeper”. I perioder hvor der er pres på, har

førerne fået at vide, at der er opbakning til at de ”trækker i bremsen” jf rederiets SMS

manual. Der er flere fortilfælde, hvor skibene har ligget stille, har ankret op eller har

udsat ankomst/afgang for at besætning kunne hvile. Skibsførerne er vidende om dette.

I ORASILA’s fart på Grønland, var det ikke ualmindeligt, at man på grund af arbejdstid/behovet

for hvile lagde skibet stille om natten, og først ankom næste dag. Dette var

der fuld forståelse for både i bygderne og hos skibets chartrer.

Skibe er bemandede udover kravet i ”Minimum Safe Manning”-certifikatet netop for at

undgå overtrædelser af hviletid.

Rederiet søger at sikre, at der er de egnede personlige redningsmidler ombord, ved

altid at opfordre skibsledelserne til at gøre opmærksom på, hvis de mangler noget eller

ting ikke passer. Der er konkrete eksempler på, at skibe har haft sådanne behov, som

er blevet imødekommet med det samme.

Rederiet har dokumentation for at sikkerhedsudstyr, herunder arbejds-

/overlevelsesdragter på Orasila er blevet bestilt efter skibsledelsens ønsker mht. type,

størrelse og funktionalitet.

Det er rederiets holdning, at der skulle have været båret redningsvest og dragt ved

ulykken. Rederiet mener også, at ledelsen om bord burde have vurderet, at redningsvest

og dragt var en forudsætning ved sejlads med små både i det arktiske område.

Rederiet tror, at ”complacency” har været årsag til et løbende fald i sikkerheden ombord

ORASILA. Rederiet har efter ulykken indset, at man har fejlvurderet ved at tro,

at den/de personer, der skulle lave APV’er ombord tog højde for ”alt”.

6.19 Eftersøgning

Arbejdsbådens kæntring kl. ca. 17.30 blev observeret både af den ubefarne skibsassistent,

der var i land og om bord på ORASILA. Skibsføreren meldte straks til den ubefarne

skibsassistent i land, at han skulle finde en jolle sammen med elværks-manden.

De løb hurtigt til én af elværksmandens bekendte, der havde en jolle. Ca. 5 minutter

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 21 -


senere var de ude ved den kæntrede arbejdsbåd. De råbte og bankede på bunden af

arbejdsbåden, men fik ikke svar.

Om bord på ORASILA beordrede føreren straks MOB-båden udsat. Han gik derefter i

styrehuset og kaldte Aasiat Radio. Han meddelte det skete, og sagde at de behøvede

assistance til en eftersøgning.

ORASILA’s MOB-båd fulgte losseslangen og var fremme ved arbejdsbåden kl. ca.

17.45. De løftede arbejdsbåden en anelse op for at se om der lå nogen derunder.

Aasiat radio meldte tilbage, at politikutteren SISAK III ville afgå fra Qaqortoq og at søværnets

KNUD RASMUSSEN kunne være fremme om 2½ time.

MOB-båden begyndte at sejle i et søgemønster med stadig større cirkler rundt om arbejdsbåden.

På dette tidspunkt var der syd for snævringen ingen sø og stille. Nord for

snævringen var der en anelse sø. Vind og sø tiltog hurtigt. Der var ingen strøm i snævringen.

Efterfølgende begyndte MOB-båden at søge i de i de bagvedliggende bugter. De lygter,

man havde om bord i MOB-båden var almindelige gasfrie lommelygter. Der var et

søgelys i MOB, men dette fungerede ikke fordi der ikke var det nødvendige stik.

Fem lokale joller deltog i eftersøgningen. Eftersøgning foregik også fra land, hvor folk

fra bygden gik langs vandet og lyste.

En lokal jolle fandt kl. 19.30 1. styrmanden, som blev bragt om bord i ORASILA. Her

blev forsøgt genoplivning med hjertestarter og mobilt genoplivningsudstyr. Radio Medical

kontaktedes og efter undersøgelse under instruktion af Radio Medical, blev styrmanden

erklæret død kl. 20.03.

Ved 19-20-tiden var der kommet kraftig nordgående strøm, tiltagende sø med skumtoppe.

Vinden var tiltaget til 8-13 m/s. Efter at have forsøgt at gå ud i det mere åbne

farvand, vurderedes det, at det ikke var sikkert for MOB-båden at sejle der. Derfor returnerede

MOB’en til bugterne og fulgte kysten i eftersøgningen.

Ca. kl. 20.00 ankom politikutteren til stedet og indgik i eftersøgningen.

KNUD RASMUSSEN ankom til området ca. 21.00 og indgik i eftersøgningen.

Kl. 23.00 blev den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) fundet omkommet

af KNUD RASMUSSEN’s eftersøgningsbåd, SAR1.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 22 -


7 Analyse

7.1 Elasticitet i slangen

Et kort stykke tid før kæntringen meddelte styrmanden i båden over radioen, at de skulle

stoppe udfiringen ved næste kobling på slangen.

Ifølge den befarne skibsassistent, der stod ved slangetromlen, varskoede han arbejdsbåden

om, at næste kobling var på vej. Han huskede ikke om der fra arbejdsbåden

blev modtaget en bekræftelse på modtagelsen denne melding.

Da den 7’ende kobling var rullet af slange-tromlen, og det passede med at man kunne

koble koblingen på cargo-manifolden, stoppedes udfiringen. Den befarne skibsassistent

varskoede arbejdsbåden om, at man var stoppet på den 7’ende længde. Der var

da 280 meter slange ude.

Der blev ikke hørt nogen bekræftelse fra arbejdsbåden.

Der hørtes ingen ændringer i motorens omdrejninger i tiden indtil kæntringen.

Ved bugseringen af slangen opbyggedes en betragtelig elasticitet i denne.

Opklaringsenheden mener, at en medvirkende årsag til kæntringen har været, at slangens

elasticitet har bevirket et kraftigt træk agterover.

Opklaringsenheden mener, at kommunikationen ved stop af udfiring var utilstrækkelig,

da man i båden ikke vidste præcis, hvornår man nåede til næste kobling.

7.2 Køb og ombygning af arbejdsbåd.

I foråret 2006 købte skibsledelsen lokalt en 15 fods aluminiums-jolle af en type man i

en 18 fods udgave havde gode erfaringer med. Den tidligere anvendte 18 fods båd

havde en 150 hk indenbords motor med jetdrev, hvorimod den indkøbte havde en 85

hk påhængsmotor.

Når der bugseredes slange bevirkede anvendelsen af en påhængsmotor, at slangen

havde en tendens til at komme i klemme imellem motoren og bådens pontoner.

På grund af slangens tendens til at komme i klemme, monterede ORASILAs besætning

i september 2008 en ca. 1 meter høj bøjle agter i arbejdsbåden. Under bugsering af

slange blev slangen ført op over bøjlen, og denne sikret til bøjlen med en tamp.

På grund af bøjlen blev angrebspunktet for de kræfter der stammede fra slangen hævet.

Påmonteringen af bøjlen og slangens fastgørelse på den øverste del af bøjlen, har

betydet, at båden blev udsat for kræfter, der havde en negativ indflydelse på stabiliteten.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 23 -


7.3 Arbejdsbådens stabilitet i ulykkesøjeblikket.

På grund af ombygningen, hvor en bøjle blev monteret agter, har slangen været fikseret

højt i båden, og kræfterne fra slangen har haft et højt angrebspunkt.

Opklaringsenheden mener, at den ombyggede arbejdsbåds stabilitet har været utilstrækkelig,

i forhold til arbejdsopgaven, hvorunder slangen var fastgjort øverst på bøjlen.

Der var konstateret en lækage i båden, således at der under sejlads trængte vand ind i

bådens dobbeltbund. Det indtrængende vand har hér kunne danne en fri væskeoverflade,

hvilket yderligere har forringet bådens stabilitet. Da kæntringen skete, havde

båden været i vandet i ca. 40 minutter, hvorfor det kan antages, at der har været en fri

væskeoverflade i bådens dobbeltbund.

En fri væskeoverflade i dobbeltbunden kan yderligere have forværret stabiliteten.

7.4 Planlægning og brug af personlige beskyttelsesmidler

Der var tre arbejds-overlevelses-dragter om bord i ORASILA. Disse fandtes kun i størrelse

’XL’. Ifølge besætningen blev dragterne anset for uegnede til arbejdet i arbejdsbåden

fordi størrelsen ikke passede. De blev derfor udelukkende anvendt, når man på

forhånd vidste, at man skulle vade i vandet for at få slangen i land.

Dragterne var bestilt af skibet i den pågældende størrelse i 2006. Der var ikke efterfølgende

bestilt dragter i passende størrelser.

Der var ikke givet instruktion om brug af redningsvest eller redningsdragt under sejlads

med skibets arbejdsbåd.

Der blev ikke anvendt redningsvest eller arbejds-/overlevelsesdragt.

Efter Opklaringsenhedens opfattelse, havde skibsledelsen ikke i tilstrækkelig grad erkendt

de risici der var forbundet med sejladsen med arbejdsbåden i det arktiske område.

Planlægning, herunder fremskaffelse og brug af nødvendigt udstyr, udarbejdelse af

procedure og instruktionen i risici var utilstrækkelig.

7.5 Bemanding af arbejdsbåden

Den aktuelle udmønstring var den omkomne 1.styrmands anden udmønstring på

ORASILA. Han havde på ulykkes dagen 3 måneders effektiv sejltid på skibet.

Under den første udmønstring havde han den første måned været under oplæring af

ORASILAs overstyrmand i sejladsen med arbejdsbåden. Efter denne måned havde

han selvstændigt forestået sejladserne med arbejdsbåden, når disse foregik på hans

vagter.

Operationen med i landsejling af en losseslange var på ORASILA en rutineoperation,

der ofte foregik flere gange dagligt. 1.styrmanden har derfor foretaget operationen på

egen hånd et stort antal gange.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 24 -


Intet tyder på, at den instruktion i sejlads og manøvrering med arbejdsbåden

1.styrmanden har modtaget, har været utilstrækkelig.

1.styrmanden havde foretaget operationen med i landsejling af slange mange gange

før, og den aktuelle operation ikke adskilte sig fra andre lignende operationer.

Det har ikke været muligt at fastslå, om 1. styrmandens relativt korte erfaring i sejlads

med arbejdsbåden har haft indflydelse på hændelsesforløbet.

Den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) havde gjort tjeneste 3 dage

på dækket, og det var hans 3 tur med arbejdsbåden. Inden hans første sejlads i arbejdsbåden

for i landsejling af slange, havde ORASILAs overstyrmand fortalt ham om

risikomomenterne og tjenesten i båden.

Det var styrmanden som manøvrerede båden. Den ubefarne skibsassistents (maskinaspirants)

opgave var at assistere ved håndtering af slangen. Efter Opklaringsenhedens

opfattelse har ubefarne skibsassistents (maskinaspirants) manglende erfaring

ikke haft betydning for at båden kæntrede.

7.6 Forskellige opfattelser om bord og i rederi vedrørende muligheder

for indkøb af nyt udstyr

Efter ulykken gav skibets besætning overfor Opklaringsenheden udtryk for den opfattelse,

at det var vanskeligt at få rederiets tilladelse til indkøb af nyt udstyr.

På skibet sagde man, at man ikke havde gjort rederiet opmærksom på at dragterne var

for store, da man alligevel ikke ville få tilladelse til køb af nye dragter.

Rederiet har overfor Opklaringsenheden oplyst, at der ikke var problemer for skibene

med at få det udstyr der var brug for. Tværtimod opfordredes skibene til at meddele

behov, og var der et behov fik skibene hvad de rekvirerede. Rederiet har fremlagt korrespondance

mellem skibene og rederiet, der underbygger rederiets oplysninger.

Føreren har oplyst, at det til tider har været en sej diskussion at få de egnede personlige

værnemidler.

Der er Opklaringsenhedens opfattelse, at kommunikationen mellem rederi og skibsledelse

om indkøb af sikkerhedsudstyr var utilstrækkelig.

7.7 Forskel mellem rederiets opfattelse af implementeringen af sikkerhedspolitik

og ISM-system og de faktiske forhold om bord

Rederiets ISM-system var på plads og blev administreret professionelt. Undersøgelserne

i forbindelse med ulykken har imidlertid vist, at der alligevel var en række sikkerhedsmæssige

forhold som helt eller delvist ikke var i orden.

• Udarbejdelse af APV-er var i gang, men ikke færdiggjort. Sidst der blev forelagt

nye APV-er til godkendelse på sikkerhedsmødet, var primo september 2008.

• Rederiet havde administrativ kontrol over ISM-systemet, men involverede sig

ikke i APV.

• Ikke alle besætningsmedlemmer kendte til mappen med APV-er.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 25 -


• Den nye båd, der blev indkøbt, havde påhængsmotor, som nødvendiggjorde

påmontering af bøjle.

• Den nye båd blev købt af skibsledelsen uden teknisk involvering fra rederiet.

• Der blev ikke anvendt redningsvest og arbejds-/overlevelsesragt ved sejlads i

arbejdsbåden.

• Der var ikke arbejds-/overlevelsesdragter i de nødvendige størrelser om bord.

• Båden blev bemandet med en styrmand med kort erfaring og en overtallig ubefaren

skibsassistent (maskinaspirant) med stort set ingen erfaring.

• Kommunikation omkring udfiring af slange var upræcis.

• Den afmønstrede befarne skibsassistent blev midlertidigt afløst af en uerfaren

overtallig ubefaren skibsassistent (maskinaspirant).

• Overstyrmandens henvendelse til rederiet om styrmandens arbejde på skibet

forblev uafklaret.

• Ikke alle blev instrueret i skibets ruller ved påmønstring.

• Stikket på MOB-bådens søgelys manglede, så søgelyset ikke virkede.

• Der blev stort set aldrig anvendt udkig på broen.

• Ifølge skibsledelsen har det til tider været vanskeligt at få tilladelse til indkøb af

egnede personlige værnemidler.

Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at rederiets sikkerhedspolitik og ISM-system var

utilstrækkeligt implementeret om bord på skibet.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 26 -


8 Bilag

8.1 Redegørelse om grundstødningen og flotbringning.

Hændelsesforløb

Ø hvortil indeks-linie

var udsat.

Grundstødningsposition.

Bygden Saarloq.

Figur 1: Kortskitse over sejladsen indtil grundstødningen

På grund af de snævre forhold og muligheden for pludselig tiltagende vind i Saarloq var

bygden ifølge ORASILA’s fører ikke et sted han ønskede at ligge om natten. ORASILA

afgik derfor fra Saarloq kl. 23.30 for at gå til Qaqortoq. Skibets fører valgte ruten NØ

om Saarloq. Denne rute var den hurtigste til Qaqortoq, og skibets fører var fortrolig

med ruten. Normalt ville rejsen til Qaqortoq ad denne rute tage ca. 1½ time.

ORASILA’s fører var alene på broen, og styrede skibet med håndstyring. Maskinen var

klar til manøvre og både hæk- og bovthruster var klar til brug, ligesom begge styremaskiner

blev anvendt. Begge skibets radarer var i brug, og der blev anvendt parallelindeks

til den SØ-ligste i af Ø-erne i renden, hvor igennem sejladsen var planlagt (se

figur 1). Denne indekslinie var udsat i retning 299°, afstand 0.05 sm.

Da føreren kunne se, at det udsatte indeks nærmede sig den SØ-ligste af øerne, påbegyndte

han med 20° ror et bagbordsdrej. Han blev hurtigt klar over, at skibet ikke

drejede hurtigt nok, og han gav derfor hårdt bagbord ror.

Heller ikke med hårdt bagbord ror drejede skibet imidlertid hurtigt nok, og kl 23.40 stødte

skibet på grund på hård stenbund på position 60° 33’3N / 045° 58’8V. Skibets fart i

grundstødningsøjeblikket var 6.0-6.5 knob.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 27 -


Der var igen vindstille og klart vejr, da skibet grundstødte. Strømmen var svagt SØgående.

Efter grundstødningen

Umiddelbart efter grundstødningen konstateredes vand i forepeak, bowthruster-rum

samt i WBT 1 SB+BB. Der var ikke lækager til lasttanke, og der var ikke olieforurening

omkring skibet.

Med assistance fra politikutter og andre lokale fartøjer blev der d. 17/1 foretaget to mislykkede

flotbringnings-forsøg.

Efter flytning af i alt 204 m 3 last- og bunkerolie internt i skibet samt lægtring af ca. 75

m 3 til andre fartøjer påbegyndtes d. 17/1 kl. 23.10 et tredje flotbringnings-forsøg. Også

dette mislykkedes.

I lyset af en vejrudsigt, der skønnedes at kunne true skib og ladning (og dermed miljøet

i området), fik rederiet af Politimesteren i Grønland herefter tilladelse til at pumpe dele

af lasten overbord i et forsøg på at lette skibet.

Den 17/1 kl. 23.40 påbegyndtes overbordpumpning af Arctic Gas Oil (AGO). Overbordpumpningen

foregik mens man var i direkte telefonisk kontakt med politimyndigheden

i Grønland. Samtidig med overbordpumpningen af AGO påbegyndtes et fjerde

flotbringnings-forsøg med assistance af politikutteren SISAK III samt 3 lokale fiskeskibe.

Kl. 23.45 kom ORASILA flot, og overbordpumpningen af AGO blev øjeblikkelig

stoppet. Fra 23.40 til 23.45 pumpedes ialt ca. 42.5 m 3 Arctic Gas Oil overbord.

Efter flotbringningen forlagde ORASILA imod Qaqortoq med eskorte af SISAK III og

fiskeskibet BINGO II. ORASILA ankom Qaqortoq d. 18/1 kl. 03.30.

Analyse og konklusion

Da ORASILA afgik fra Saarloq kl 23.30 havde man siden ca. 17.30 søgt efter 2 savnede

besætningmedlemmer. Den første af disse, ORASILA’s 1.styrmand, blev fundet ca.

19.30, og ORASILA’s fører havde uden held forsøgt genoplivning af den fundne. Den

sidste omkomne, ORASILA’s overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant), blev

fundet ca. en halv time inden skibets afgang fra bygden.

Det er opklaringsenhedens opfattelse, at ORASILA’s fører var mentalt påvirket af det

forudgående hændelsforløb omkring arbejdsbådens kæntring samt eftersøgningen og

senere fundet af 2 omkomne besætningsmedlemmer. Dette kan have fjernet førerens

fokus fra navigation og sejlads og medført, at bagbordsdrejet blev påbegyndt for sent.

Føreren var alene på broen. Han styrede skibet med håndstyring, udførte parallelindeksnavigation

på radaren og skulle også holde udkig.

Opklaringsenheden mener, føreren havde for mange opgaver på broen i det snævre

farvand.

I førerens stående ordre fremgik, at det var vagthavende navigatør der vurderede hvornår

der var brug for en udkig. Det var imidlertid normalt ikke udkig på broen under sejlads.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 28 -


Opklaringsenheden mener, at tilstedeværelsen af en udkig, der indgik i aktivt i brovagtholdet,

kunne have aflastet føreren.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 29 -


8.2 Bilag 2 – Familiarisation-checklist for maskinaspiranten:

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 30 -


8.3 Bilag 3 – Udfærdiget ”Risk Assesment” for arbejde med havnebåd.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 31 -


8.4 Bilag 4 – Opslag fra omklædningsrum om arbejdsbådens udstyr

under sejlads.

Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden

- 32 -

More magazines by this user
Similar magazines