Magnetisk resonans og multipel sklerose I

radiograf.dk

Magnetisk resonans og multipel sklerose I

Oversigtsartikel . Henrik Kahr Mathiesen, Annika Reynberg Langkilde & Henrik B.W. Larsson

Fig. 3. Protonvægtet (venstre), T2-vægtet (midten) og FLAIR-billede

(højre) i samme snitplan på samme patient. Der ses tre subkortikale

læsioner. På det protonvægtede billede træder læsionerne ikke

særlig tydeligt frem, og på det T2-vægtede billede er de vanskelige

at skelne fra CSF. På FLAIR-billedet træder læsionerne tydeligt frem

og er lette at skelne fra CSF, da denne fremstår mørk.

Der er påvist både medullær og

cerebral atrofi hos MS-patienter

i en række studier, og det er vist,

at atrofien kan progrediere måleligt

over blot et år (21-23).

Mild cerebral atrofi kan påvises

selv i de tidligste stadier af MS

(22), hvorimod man i visse studier

af medullær atrofi ikke har

kunnet finde signifikante forskelle

imellem patienter med de mildeste

forløbsformer og de raske

kontrolpersoner (24).

Man har påvist, at graden af

medullær og cerebral atrofi korrelerer

til det kliniske billede. Jo

mere udtalt atrofi, desto dårligere

klinisk tilstand (21, 24, 25).

Dette har ført til forslag om at

benytte måling af atrofi til at

monitorere den terapeutiske

effekt i kliniske undersøgelser af

nye behandlingsmetoder, men

den praktiske værdi af dette

mangler fortsat at blive fastlagt.

Prædilektionssteder

Ved patologiske undersøgelser

ses en stor del af MS-læsionerne

i bestemte hjerneregioner.

De karakteristiske lokalisationer

er periventrikulært, subkortikalt,

infratentorielt og svarende til

corpus callosum (3). Der er god

overensstemmelse mellem de

patologiske fund ved sektion og

MR, bortset fra at patologiske

undersøgelser afslører et stort

antal kortikale læsioner, som

ikke visualises med MR (26).

Subkortikale forandringer ses

hos omkring to tredjedele af

patienterne med klinisk sikker

MS og synes at være et ret

karakteristisk fund i de tidlige

stadier af sygdommen. Påvisning

af disse læsioner bedres ved

brug af FLAIR og kontrast (5).

Infratentorielt ses læsionerne

hyppigst i bunden af 4. ventrikel,

svarende til pons eller de cerebellare

pedunculi. I medulla spinalis

kan læsionerne ses anteriort,

centralt eller posteriort.

Læsionerne forekommer hyppigst

cervikalt og strækker sig

sjældent over mere end to segmenter.

Sygdomsaktivitet i form

af kontrastopladning og nye

læsioner ses sjældnere i medulla

end i cerebrum.

Endelig kan der påvises læsioner

i nervus opticus, men dette

kræver specielle teknikker (3).

Differentialdiagnoser

Hyperintense forandringer på

T2-vægtede MR-billeder kan ses

ved en lang række tilstande ud

over MS. Læsions-mønsteret er

dog oftest anderledes, og de fleste

differentialdiagnoser forekommer

sjældnere end MS.

Aldersforandringer og vaskulært

betingede læsioner ses imidlertid

hyppigere end MS-læsioner.

Hyperintense forandringer i hvid

substans ses ved almindelig

aldring. De findes tilfældigt fordelt

i den hvide substans, dog

sjældent infratentorielt og sjældent

i corpus callosum.

Forekomsten tiltager med alderen

fra omkring 20% i 50-årsalderen

stigende til 100% i

85-års-alderen. Tallene varierer

imidlertid meget imellem de forskellige

opgørelser (3, 4, 27, 28).

Uregelmæssige og eventuelt

periventrikulære, hyperintense

forandringer kan ses hos patienter

med subkortikal arteriosklerotisk

encefalopati. Disse forandringer

ses sjældent før femte

dekade, og de vil således især

være relevante ved sen debut af

MS. I modsætning til læsionerne

ved MS er den centrale del af

læsionerne, som ses ved subkortikal

arteriosklerotisk encefalopati,

ofte isointense med CSF på

alle sekvenser som udtryk for

komplet vævsdestruktion (3).

Andre differentialdiagnoser er

immunmedierede vaskulopatier,

infektiøse og inflammatoriske

lidelser som progressiv multifokal

leukoencefalopati (PML), hivencefalit

og subakut skleroserende

panencefalit (SSPE).

Forandringerne er uspecifikke og

ligner sædvanligvis ikke det

karakteristiske læsionsmønster

ved MS. Sarkoidose kan ledsages

af multiple læsioner i CNS,

der adskiller sig fra MS ved

næsten udelukkende subkortikal

lokalisation. Læsionerne er ofte

ledsaget af meningeale forandringer,

der ses efter kontrastindgift

(3).

Sjældnere ses leukodystrofier og

toksiske eller metaboliske lidelser,

der omfatter forskellige former

for dysmyelinisering eller

demyelinisering med symmetriske

og konfluerende mønstre af

forandringer i hvid substans, der

mangler MS-læsionernes karakteristika

(3).

Endelig bør maligne hjernetumorer

samt metastaser altid haves

in mente ved usikker klinik eller

morfologi. Især gliomer kan ligne

en enkelt demyeliniserende læsion,

og lymfomer eller metastaser

skal overvejes ved multiple læsioner.

Hvis klinikken og morfologien

ikke er entydig i første

omgang, er kort opfølgning med

gentagne scanninger oftest tilstrækkelig

til at sikre diagnose.

Biopsi kan dog blive nødvendig

(3).

Diagnostiske kriterier

På baggrund af det store antal

differentialdiagnoser er der

opstillet diagnostiske kriterier for

MR.

Paty et al (2): Fire eller flere

hyperintense læsioner på

T2-vægtede billeder eller tre

læsioner, hvoraf mindst én er

lokaliseret periventrikulært.

Fazekas et al (4): Tre eller flere

læsioner og heraf mindst to med

følgende karakteristika: mindst

6 mm, infratentoriel eller periventrikulær

lokalisation. De to

metoder er sammenlignet i en

retrospektiv undersøgelse af

mere end 1.500 scanninger.

Fazekas’ kriterier har lidt højere

specificitet (96% versus 92%),

men lidt ringere sensitivitet

(81% versus 87%) sammenlignet

med Patys kriterier (29).

En stor del af patienterne med et

klinisk isoleret syndrom (opticus

neuritis, hjernestammesyndrom

eller medullært syndrom) har

læsioner på T2-vægtede MR-billeder.

Risikoen for udvikling af

sikker MS er langt større hos

patienter med læsioner end hos

patienter uden (30). Der er foreslået

MR-kriterier til vurdering af

risikoen for udvikling af MS.

Barkhof et al (5): Mindst én opladende

læsion. Mindst én subkortikal

læsion. Mindst én infratentoriel

læsion. Mindst tre periventrikulære

læsioner.

Risikoen for udvikling af klinisk

sikker MS er omtrent 80%, hvis

alle fire kriterier er opfyldt.

Ved anvendelsen af ovenstående

tre MR-kriterier bør man gøre sig

klart, hvad de primært blev

udviklet til.

Både Patys og Fazekas’ kriterier

er baseret på protonvægtet og

T2-vægtet MR. Patys kriterier

J u n i 2 0 0 3 R A D I O G R A F E N 7

More magazines by this user
Similar magazines