WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

トピック3:
システムとその 複 雑 さが 患 者 管 理 に
もたらす 影 響 を 理 解 する
間 違 った 造 影 剤 を 投 与 された 患 者
Jacquiは 大 規 模 な 教 育 病 院 において 胆 嚢 疾
患 の 疑 いで 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 膵 管 造 影
(ERCP)という 検 査 を 受 けた. 処 置 は 全 身 麻 酔
下 で 行 われ, 内 視 鏡 が 口 から 食 道 を 通 して 十 二
指 腸 まで 挿 入 された.この 内 視 鏡 を 通 してカテー
テルが 総 胆 管 の 内 部 に 挿 入 され,X 線 撮 影 用 の
造 影 剤 が 注 入 された.
それから2か 月 後 , 腐 食 性 物 質 であるフェノー
ルの 入 った 造 影 剤 が28 名 の 患 者 に 投 与 されたこ
と,そしてJacquiもその 一 人 であるという 事 実
が 判 明 した. 病 院 の 薬 剤 部 は 普 段 は20mLバイ
アルのConray 280を 注 文 していたが, 約 5か 月
間 にわたって, 誤 ってフェノール10%を 含 有 する
5mLバイアルの60% Conray 280を 注 文 し,
それを 手 術 室 に 届 けていた.そのバイアルには,
はっきりと「 厳 重 な 監 督 のもとで 使 用 すること
― 腐 食 性 物 質 」および「 単 回 投 与 バイアル」と
明 示 してあった. 最 終 的 に1 人 の 看 護 師 が 間 違 い
に 気 づいたが,それまで 薬 剤 部 も 多 数 の 手 術
チームもこの 間 違 いを 見 過 ごしていた.
薬 剤 を 注 文 して 保 管 し, 手 術 室 に 届 けるまで
の 流 れと 患 者 に 正 しい 薬 剤 を 間 違 いなく 投 与 し
ているかを 確 認 する 手 順 は, 複 数 の 段 階 で 構 成
されるが,その 過 程 ではさまざまなエラーが 発 生
しうる. 各 要 素 をどの 段 階 でどう 組 み 合 わせるべ
きかを 理 解 するためには,まずシステムの 複 雑 さ
を 理 解 する 必 要 がある.
SourceReport on an investigation of incidents in the
operating theatre at Canterbury Hospital 8 February – 7
June 1999., Health Care Complaints Commission, Sydney,
New South Wales, Australia. September 19991–37http
//www.hccc.nsw.gov.au/Publications/Reports/default.
aspxaccessed 18 January 2011.
はじめに ― 患 者 安 全 にシステム 1
思 考 が 重 要 となる 理 由
医 療 を 一 人 だけで 行 うことはまれである. 安 全 か
つ 有 効 な 医 療 を 行 えるか 否 かは, 現 場 で 働 く 医 療 従
事 者 の 知 識 , 技 能 , 行 動 だけでなく, 各 業 務 環 境 で
医 療 従 事 者 同 士 がどのように 協 力 し,どのように 情
報 伝 達 を 行 うかにも 依 存 しており,この 業 務 環 境 と
いうものは, 通 常 はそれ 自 体 が 大 きな 組 織 の 一 部
である. 言 い 換 えると, 患 者 は, 多 数 の 医 療 従 事 者
が 正 しい 時 期 に 正 しいことを 行 えるか 否 かに 依 存
しており, 医 療 システムに 左 右 されているとも 言 え
る 1) . 安 全 を 確 保 できる 医 療 従 事 者 となるためには,
医 療 における 複 雑 な 相 互 作 用 や 相 互 関 係 を 理 解 し
ておく 必 要 がある.このことを 認 識 していれば,た
とえば, 患 者 や 来 院 者 に 害 を 与 えかねない 間 違 いの
機 会 を 同 定 しやすくなり,その 発 生 を 防 止 するため
の 措 置 を 講 じるのにも 有 用 となる.なお,このトピッ
ク3は 医 療 提 供 のためのシステムに 関 するものであ
り,エラーを 減 らすための 方 法 についてはトピック5
で 詳 細 に 検 討 する.
キーワード
システム, 複 雑 システム, 高 信 頼 性 組 織 (HRO)
学 習 目 標 2
システム 思 考 を 用 いることによって,どのように
医 療 が 改 善 され,どのようにして 有 害 事 象 を 最 小 限
に 減 らせるかを 理 解 する.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
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