WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

るような,ベストプラクティス(best practice[ 訳
注 :ある 結 果 を 得 るのに 最 も 効 率 のよい 方 法 ])に
基 づくガイドラインが 作 成 されている 7, 33) .こ の ト
ピックでは, 全 ての 患 者 に 対 して「 正 しい 部 位 ・ 手
技 ・ 患 者 」という 方 針 とプロトコルに 従 った 治 療 を
行 うことの 重 要 性 を 理 解 することができる. 更 に,
チェックリストやプロトコルを 使 用 することの 有 用
性 や, 患 者 の 治 療 や 看 護 ・ 介 護 に 対 する 統 一 された
アプローチを 支 える 基 礎 的 な 原 理 についても 学 習
する.
手 の 外 科 医 (n=1050)を 対 象 としたある 研 究 で
は, 対 象 者 の21%が 全 経 歴 を 通 じて 少 なくとも1 回
は 間 違 った 部 位 を 手 術 したことがあると 回 答 して
いる 34) .
トピック11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
WHOは 薬 物 有 害 反 応 (adverse d rug
reaction)を「 予 防 , 診 断 または 治 療 のために 使 用
された 薬 剤 に 対 する 意 図 しない 有 害 な 反 応 」と 定
義 している 35) . 薬 剤 の 処 方 , 調 剤 , 投 与 には 多 くの
段 階 があるが,どの 段 階 で 起 こる 間 違 いに 対 しても
患 者 は 非 力 である.
誤 薬 については,これまでにも 多 くの 国 で 実 施 さ
れた 諸 研 究 で 重 点 的 に 取 り 上 げられており, 全 入 院
患 者 の 約 1%が 投 薬 に 関 連 した 有 害 事 象 を 被 ること
が 報 告 されている 36) . 誤 薬 の 原 因 は 多 岐 にわたり,
(i) 患 者 とその 臨 床 症 状 に 関 する 知 識 不 足 ,(ii) 薬
剤 に 関 する 知 識 不 足 ,(iii) 計 算 エラー,(iv) 判 読 不
能 の 処 方 箋 ,(v)まぎらわしい 薬 剤 名 による 混 乱 ,
(vi) 病 歴 の 聴 取 不 足 などが 挙 げられる 37) .
References
1Walton MM et al. Developing a national patient safety
education framework for Australia. Quality & Safety in
Health Care, 2006, 15:437–442.
2The Safety Competencies, First Edition revised August
2009. Toronto, Canadian Patient Safety Institute, 2009
http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/education/
safetyCompetencies/Documents/Safety 2 0
Competencies.pdf; accessed 11 March 2011.
3Chief Medical Officer. An organisation with a memory.
Report of an expert group on learning from adverse events
in the National Health Service. London, Department of
Health, 1999.
4Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is
human: building a safer health system. Washington, DC,
Committee on Quality of Health Care in America, Institute
of Medicine, National Academies Press, 1999.
5Greiner AC, Knebel E, eds. Health professions education:
a bridge to quality. Washington, DC, National Academy
Press, 2003.
6Gerteis M et al. Through the patients eyes: understanding
and promoting patient centred care. San Francisco,
Jossey-Bass Publishers, 1993.
7Chassin MR, Becher EC. The wrong patient. Annals of
Internal Medicine, 2002, 136:826–833.
8Baldwin PJ, Dodd M, Wrate RM. Junior doctors making
mistakes. Lancet, 1998, 351:804–805.
9Baldwin PJ, Dodd M, Wrate RM. Young doctors: work,
health and welfare. A class cohort 1986–1996. London,
Department of Health Research and Development Initiative
on Mental Health of the National Health Service Workforce,
1998.
10Anderson ID et al. Retrospective study of 1000 deaths
from injury in England and Wales. British Medical Journal,
1988, 296:1305–1308.
11Sakr M et al. Care of minor injuries by emergency nurse
practitioners or junior doctors: a randomised controlled
trial. Lancet, 1999, 354:1321–1326.
12Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency
department. Emergency Medicine Journal, 2001, 18:263–
279.
13Baldwin D. Some historical notes on interdisciplinary and
interpersonal education and practice in health care in the
US. Journal of Interprofessional Care, 1996, 10:173–187.
14Burl JB et al. Geriatric nurse practitioners in long term
care: demonstration of effectiveness in managed care.
Journal of the American Geriatrics Society, 1998, 46
4:506–510.
15Wagner EH et al. Quality improvement in chronic illness
care: a collaborative approach. Joint Commission Journal
on Quality Improvement, 2001, 27:63–80.
16Wagner EH. The role of patient care teams in chronic
disease management. British Medical Journal, 2000,
320:569–572.
17Silver MP, Antonow JA. Reducing medication errors in
hospitals: a peer review organisation collaboration. Joint
Commission Journal on Quality Improvement, 2000,
26:332–340.
18Weeks WB et al. Using an improvement model to reduce
adverse drug events in VA facilities. Joint Commission
Journal on Quality Improvement, 2001, 27:243–254.
19Leape LL. Error in medicine. Journal of the American
Medical Association, 1994, 272:1851-1857.
20Walshe K. The development of clinical risk management.
In: Vincent C, ed. Clinical risk management: enhancing
patient safety, 2nd ed. London, British Medical Journal
Books, 2001:45–61.
21Vincent C, Coulter A. Patient safety: what about the
patient Quality & Safety in Health Care, 2002, 11:76– 80.
22National Patient Safety Agency. Seven steps to patient
safety: your guide to safer patient care. London, NPSA,
2003 http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/
seven-steps-to-patient-safety/; accessed 16 February
2011.
23Coiera EW, Tombs V. Communication behaviours in a
hospital setting: an observational study. British Medical
Journal, 1998, 316:673–676.
24Clinical Systems Group, Centre for Health Information
Management Research. Improving clinical
communications. Sheffield, University of Sheffield, 1998.
25Lingard L et al. I. Team communications in the operating
room: talk patterns, sites of tension and implications for
novices. Academic Medicine, 2002, 77:232–237.
26Gosbee J. Communication among health professionals.
British Medical Journal, 1998, 317:316–642.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版 32