Samtykke og lægeattest - Danica Pension

danicapension.dk

Samtykke og lægeattest - Danica Pension

SAMTYKKE

– FORSIKRINGSBEGIVENHED

FP 602 - Samtykke til indhentning og

videregivelse af oplysninger

Danica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark

Telefon 70 25 02 03

Derfor skal du give samtykke.

Når du rejser krav om udbetaling fra Danica Pension, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit selskab alle tilgængelige

og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Danica Pension alle oplysninger, som kan have betydning for

bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.

Udbetalingen af forsikringen

Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at Danica Pension har fået dine oplysninger, som er

nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven.

Din læge med flere kan videregive helbredsoplysninger

Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige

oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber med flere kan ligeledes med dit samtykke

videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.

Du kan altid trække samtykket tilbage

Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Danica Pension ønsker at få

oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.

Du får besked hver gang Danica Pension indhenter oplysninger

Hver gang Danica Pension indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger

der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Danica Pension ønsker at hente oplysningerne.

Samtykke

Jeg giver hermed samtykke til, at

Danica Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Danica Pension finder nødvendige for at kunne

vurdere mit krav om udbetaling.

• De, som Danica Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Danica Pension har anmodet om.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til

• Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner.

• Offentlige myndigheder, for eksempel kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen.

• Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen .

• Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for Danica Pension i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling.

• Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger).

Hvilke oplysninger kan udveksles

• Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet.

• Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold.

• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag.

• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.

Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Danica Pension har taget stilling til mit krav.

Tidsbegrænsning, underretning med videre.

Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller

vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.

Jeg får besked hver gang Danica Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke

oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.

Dato CPR-nr Underskrift

DAN90687 2014.03

Forsikringsselskabet Danica,

Skadeforsikringsaktieselskab af 1999

CVR-nr. 25 02 06 34

København DK

Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension

Danica Pension,

Livsforsikringsaktieselskab

CVR-nr. 24 25 61 46

København DK Side 1 af 3


FP 710

SUNDHEDSFORSIKRINGSATTEST

Danica Pension • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark

Telefon 70 25 02 03

Til lægen: Denne attest må kun udfyldes på foranledning af det pensions- eller forsikringsselskab, hvor den forsikrede er kunde.

Lægen honoreres således kun, hvis selskabet har bedt lægen om at udfylde den. Attesten er i udgangspunktet en fremmødeattest.

Hvis selskabet eller patienten ønsker, at lægen skal udfylde attesten uden, at patienten er til stede imens, skal patienten afgive

samtykke hertil.

Navn

CPR-nr.

Attesten er udfyldt vedrørende:

Udfyldes af den undersøgende læge

1

Hvor længe har du været patientens læge

2 Hvilke symptomer har patienten og hvornår

startede de

Dato:

Dato for første symptom:

3

Hvornår undersøgte du patienten for

symptomerne første gang

Foreligger der en diagnose på tilstanden

NEJ

JA

Dato:

Hvis JA, hvilken diagnose (gerne på latin):

Er sygdommen kronisk

4

Hvornår blev diagnosen stillet

Har du henvist patienten til speciallæge, sygehus

eller anden behandler, fx psykolog, fysioterapeut,

diætist

NEJ

JA

Dato:

Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.

a. Har du henvist patienten til billeddiagnostiske

undersøgelser

Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.

b. Ved psykologhjælp:

Er patienten henvist via den offentlige

sygesikring

Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.

Angiv den udløsende årsag til, at der er behov for psykologhjælp:

Hvis NEJ, kan du anbefale psykologhjælp

c. Ved behandling hos diætist:

Højde

Vægt:

Angiv indikationen for behandlingen:

d. Ved kiropraktorbehandling:

Kan du anbefale kiropraktorbehandling

5

6

Har patienten dig bekendt været behandlet/

undersøgt for samme symptomer, sygdom eller

skade før

Skønner du, at tidligere symptomer, sygdomme

eller andre forhold, herunder graviditet, har haft

nogen form for indflydelse på nuværende

symptomer/sygdom eller forværret dens følger

NEJ

NEJ

JA

JA

Hvis JA, hvornår:

Dato:

Hvis JA, hvilken indflydelse på tilstanden

DAN90690 2014.03

Hvornår debuterede symptomerne/sygdommen

Dato:

Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået

med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant.

Forsikringsselskabet Danica,

Skadeforsikringsaktieselskab af 1999

CVR-nr. 25 02 06 34

København DK

Danica Pension,

Livsforsikringsaktieselskab

CVR-nr. 24 25 61 46

København DK

Vend

Side 2 af 3


Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine

optegnelser, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til

patienten og min undersøgelse.

Dato

Lægens underskrift

Attesten sendes i lukket kuvert mærket ”Attest” til:

Danica Pension,

Att.: Sundhedsteamet

Parallelvej 17

2800 Kgs. Lyngby

Nøjagtig adresse (stempel):

CPR-nr./CVR-nr.:

Giro/Bank Regnr.

Kontonr.:

Betaling kan ske til NemKonto for det angivne CPR/CVR/SE-nr.

ID-nr. 04.10.01.01.

Attesten er godkendt af Den Almindelige Danske Lægeforenings attestudvalg og honoreres af forsikringsselskabet straks efter indsendelse

af regning på beløb svarende til den gældende takst ifølge overenskomst med Lægeforeningen. Eftertryk/efterligning ikke

tilladt.

Side 3 af 3

More magazines by this user
Similar magazines