Samtykke og lægeattest - Danica Pension
Samtykke og lægeattest - Danica Pension
Samtykke og lægeattest - Danica Pension
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
SAMTYKKE<br />
– FORSIKRINGSBEGIVENHED<br />
FP 602 - <strong>Samtykke</strong> til indhentning <strong>og</strong><br />
videregivelse af oplysninger<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark<br />
Telefon 70 25 02 03<br />
Derfor skal du give samtykke.<br />
Når du rejser krav om udbetaling fra <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit selskab alle tilgængelige<br />
<strong>og</strong> relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> alle oplysninger, som kan have betydning for<br />
bedømmelsen af din sag <strong>og</strong> for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.<br />
Udbetalingen af forsikringen<br />
Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> har fået dine oplysninger, som er<br />
nødvendige for, at vi kan bedømme din sag <strong>og</strong> fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven.<br />
Din læge med flere kan videregive helbredsoplysninger<br />
Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold <strong>og</strong> andre fortrolige<br />
oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder <strong>og</strong> forsikringsselskaber med flere kan ligeledes med dit samtykke<br />
videregive oplysninger om dig, d<strong>og</strong> i henhold til anden lovgivning.<br />
Du kan altid trække samtykket tilbage<br />
Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> ønsker at få<br />
oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.<br />
Du får besked hver gang <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> indhenter oplysninger<br />
Hver gang <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger<br />
der indhentes, præcis for hvilken periode <strong>og</strong> hos hvem, <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> ønsker at hente oplysningerne.<br />
<strong>Samtykke</strong><br />
Jeg giver hermed samtykke til, at<br />
• <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> må indhente, anvende <strong>og</strong> videregive de oplysninger om mig, som <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> finder nødvendige for at kunne<br />
vurdere mit krav om udbetaling.<br />
• De, som <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> har anmodet om.<br />
Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til<br />
• Sygehuse, læger <strong>og</strong> andre autoriserede sundhedspersoner.<br />
• Offentlige myndigheder, for eksempel kommuner, politi <strong>og</strong> Arbejdsskadestyrelsen.<br />
• Forsikringsselskaber, pensionskasser <strong>og</strong> Videncenter for Helbred & Forsikring <strong>og</strong> Patientforsikringen .<br />
• Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling.<br />
• Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger).<br />
Hvilke oplysninger kan udveksles<br />
• Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger <strong>og</strong> oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet.<br />
• Oplysninger om sociale, økonomiske <strong>og</strong> andre forhold.<br />
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., <strong>og</strong> at der er tale om en forsikringssag.<br />
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn <strong>og</strong> særlige arbejdsforhold.<br />
<strong>Samtykke</strong>t omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> har taget stilling til mit krav.<br />
Tidsbegrænsning, underretning med videre.<br />
<strong>Samtykke</strong>t gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage <strong>og</strong>/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller<br />
vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.<br />
Jeg får besked hver gang <strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke<br />
oplysninger der indhentes <strong>og</strong> videregives, <strong>og</strong> for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra.<br />
Dato CPR-nr Underskrift<br />
DAN90687 2014.03<br />
Forsikringsselskabet <strong>Danica</strong>,<br />
Skadeforsikringsaktieselskab af 1999<br />
CVR-nr. 25 02 06 34<br />
København DK<br />
<strong>Samtykke</strong>erklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen <strong>og</strong> Forsikring & <strong>Pension</strong><br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>,<br />
Livsforsikringsaktieselskab<br />
CVR-nr. 24 25 61 46<br />
København DK Side 1 af 3
FP 710<br />
SUNDHEDSFORSIKRINGSATTEST<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong> • Parallelvej 17 • 2800 Kgs. Lyngby • Danmark<br />
Telefon 70 25 02 03<br />
Til lægen: Denne attest må kun udfyldes på foranledning af det pensions- eller forsikringsselskab, hvor den forsikrede er kunde.<br />
Lægen honoreres således kun, hvis selskabet har bedt lægen om at udfylde den. Attesten er i udgangspunktet en fremmødeattest.<br />
Hvis selskabet eller patienten ønsker, at lægen skal udfylde attesten uden, at patienten er til stede imens, skal patienten afgive<br />
samtykke hertil.<br />
Navn<br />
CPR-nr.<br />
Attesten er udfyldt vedrørende:<br />
Udfyldes af den undersøgende læge<br />
1<br />
Hvor længe har du været patientens læge<br />
2 Hvilke symptomer har patienten <strong>og</strong> hvornår<br />
startede de<br />
Dato:<br />
Dato for første symptom:<br />
3<br />
Hvornår undersøgte du patienten for<br />
symptomerne første gang<br />
Foreligger der en diagnose på tilstanden<br />
NEJ<br />
JA<br />
Dato:<br />
Hvis JA, hvilken diagnose (gerne på latin):<br />
Er sygdommen kronisk<br />
4<br />
Hvornår blev diagnosen stillet<br />
Har du henvist patienten til speciallæge, sygehus<br />
eller anden behandler, fx psykol<strong>og</strong>, fysioterapeut,<br />
diætist<br />
NEJ<br />
JA<br />
Dato:<br />
Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.<br />
a. Har du henvist patienten til billeddiagnostiske<br />
undersøgelser<br />
Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.<br />
b. Ved psykol<strong>og</strong>hjælp:<br />
Er patienten henvist via den offentlige<br />
sygesikring<br />
Hvis JA, vedlæg venligst lægehenvisning.<br />
Angiv den udløsende årsag til, at der er behov for psykol<strong>og</strong>hjælp:<br />
Hvis NEJ, kan du anbefale psykol<strong>og</strong>hjælp<br />
c. Ved behandling hos diætist:<br />
Højde<br />
Vægt:<br />
Angiv indikationen for behandlingen:<br />
d. Ved kiropraktorbehandling:<br />
Kan du anbefale kiropraktorbehandling<br />
5<br />
6<br />
Har patienten dig bekendt været behandlet/<br />
undersøgt for samme symptomer, sygdom eller<br />
skade før<br />
Skønner du, at tidligere symptomer, sygdomme<br />
eller andre forhold, herunder graviditet, har haft<br />
n<strong>og</strong>en form for indflydelse på nuværende<br />
symptomer/sygdom eller forværret dens følger<br />
NEJ<br />
NEJ<br />
JA<br />
JA<br />
Hvis JA, hvornår:<br />
Dato:<br />
Hvis JA, hvilken indflydelse på tilstanden<br />
DAN90690 2014.03<br />
Hvornår debuterede symptomerne/sygdommen<br />
Dato:<br />
Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve <strong>og</strong> undersøgelsesresultater m.v. Medmindre andet er anført, er jeg indforstået<br />
med, at selskabet kan udlevere en kopi af attesten til patienten eller dennes repræsentant.<br />
Forsikringsselskabet <strong>Danica</strong>,<br />
Skadeforsikringsaktieselskab af 1999<br />
CVR-nr. 25 02 06 34<br />
København DK<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>,<br />
Livsforsikringsaktieselskab<br />
CVR-nr. 24 25 61 46<br />
København DK<br />
Vend<br />
Side 2 af 3
Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine<br />
optegnelser, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til<br />
patienten <strong>og</strong> min undersøgelse.<br />
Dato<br />
Lægens underskrift<br />
Attesten sendes i lukket kuvert mærket ”Attest” til:<br />
<strong>Danica</strong> <strong>Pension</strong>,<br />
Att.: Sundhedsteamet<br />
Parallelvej 17<br />
2800 Kgs. Lyngby<br />
Nøjagtig adresse (stempel):<br />
CPR-nr./CVR-nr.:<br />
Giro/Bank Regnr.<br />
Kontonr.:<br />
Betaling kan ske til NemKonto for det angivne CPR/CVR/SE-nr.<br />
ID-nr. 04.10.01.01.<br />
Attesten er godkendt af Den Almindelige Danske Lægeforenings attestudvalg <strong>og</strong> honoreres af forsikringsselskabet straks efter indsendelse<br />
af regning på beløb svarende til den gældende takst ifølge overenskomst med Lægeforeningen. Eftertryk/efterligning ikke<br />
tilladt.<br />
Side 3 af 3