Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region ...

kliniskeretningslinjer.dk

Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region ...

Strategi for

dokumentation af

sygeplejen

hospitalerne i

Region Midtjylland

2009 - 2011

Det Regionale Dokumentationsråd


Det Regionale Sygeplejefaglige Råd i Region Midtjylland besluttede primo 2007 at etablere et

regionalt dokumentationsråd.

Det Regionale Dokumentationsråd påbegyndte arbejdet ultimo 2007.

Rådet har bl.a. til opgave at udarbejde strategi og handleplan for den sygeplejefaglige

dokumentation i Region Midtjylland. Det indebærer, at Det Regionale Dokumentationsråd

beskriver organiseringen af dokumentationsarbejdet i Region Midtjylland, fastlægger fælles

indsatsområder og standarder med tilhørende indikatorer som grundlag for monitorering af

den sygeplejefaglige dokumentation. Desuden skal rådet medvirke til at eksisterende

evidensbaserede kliniske retningslinjer anvendes.

Dette dokument indeholder strategien for dokumentation af sygeplejen på regionens somatiske

hospitaler i Region Midtjylland 2009 – 2011.

Strategien er baseret på Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og

sikrer, at dokumentationen lever op til udvalgte standarder i Den Danske Kvalitetsmodel.

Alle regionens hospitaler har gennem flere år haft fokus på den sygeplejefaglige

dokumentation, og dette dokument danner grundlag for hospitalernes fortsatte arbejde med

og samarbejde om at udvikle kvaliteten i dokumentationsarbejdet.

Strategien skal desuden ses som forberedelse til og bidrag til sundhedsfagligt indhold i den

elektroniske patientjournal.

Strategien er udarbejdet af Det regionale Dokumentationsråd og godkendt af Det Regionale

Sygeplejefaglige Råd den 19. januar 2009.

Strategien revideres efter behov og mindst hver 3. år.

Det Regionale Sygeplejefaglige Råd

Det Regionale Dokumentationsråd

Vibeke Krøll

Chefsygeplejerske

Århus Universitetshospital Skejby

Bente Fogh

Oversygeplejerske

Regionshospitalet Randers

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

3


INDHOLD

1. Mission for Det Regionale Dokumentationsråd ..............................................................5

2. Vision .....................................................................................................................6

2.1 Generelt om dokumentation..................................................................................6

3. Arbejdet med dokumentation i de tidligere amter..........................................................7

3.1 Sygehusene i Århus Amt ......................................................................................7

3.2 Sygehusene i Vejle Amt........................................................................................8

3.3 Sygehusene i Viborg Amt......................................................................................8

3.4 Sygehusene i Ringkøbing Amt ...............................................................................9

3.5 Afsæt for det regionale samarbejde........................................................................9

4. Strategi ................................................................................................................ 10

4.1 Strategi for dokumentation ................................................................................. 10

4.2 Implementeringsstrategi .................................................................................... 13

5. Handleplan ............................................................................................................ 13

5.1 Anbefalinger relateret til standard 1 ..................................................................... 13

5.2 Anbefalinger relateret til standard 2 ..................................................................... 14

5.3 Anbefalinger relateret til standard 3 og 4 .............................................................. 14

6. Perspektivering ...................................................................................................... 14

7. Referencer ............................................................................................................ 16

8. Bilag..................................................................................................................... 17

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

4


1. Mission for Det Regionale Dokumentationsråd

Alle hospitaler i Region Midtjylland har de sidste 10 år arbejdet målrettet på at forbedre

kvaliteten af den sygeplejefaglige dokumentation med det formål at tilbyde patienten

sygepleje af høj faglig kvalitet og tilgodese patientens behov for kontinuitet og sikkerhed.

For at styrke fortsat udvikling på området og medvirke til at viden, udvikling og initiativer

udveksles og koordineres på tværs af hospitaler i Region Midtjylland har Det Regionale

Sygeplejefaglige Råd nedsat et dokumentationsråd med repræsentation fra hver

hospitalsenhed:


Hospitalsenheden Vest - Regionshospitalet Herning, Holstebro, Ringkøbing, Tarm og

Lemvig







Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder

Regionshospitalet Silkeborg, Hammel Neurocenter, Skanderborg Sundhedscenter

Århus Universitetshospital Skejby

Århus Universitetshospital Århus Sygehus

Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup

Regionshospitalet Randers, Grenå

Medlemmerne i Det Regionale Dokumentationsråd er udpeget af chefsygeplejerskerne og én af

chefsygeplejerskerne deltager i rådet som observatør (se bilag 1).

Det Regionale Dokumentationsråd skal bl.a. udarbejde strategi og handleplan for den

sygeplejefaglige dokumentationhospitalerne i Region Midtjylland samt styrke sammenhæng

til nuværende og kommende fora, der arbejder med dokumentation af den sygeplejefaglige

kvalitet.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

5


2. Vision

Visionen er, at den sygeplejefaglige dokumentation er af høj kvalitet, så ledere og

plejepersonale på hospitalerne i Region Midtjylland kan leve op til de krav, som er fastlagt i

Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (1) og udvalgte standarder i

Den Danske Kvalitetsmodel (2).

Strategien skal danne grundlag for en systematik, så data kan genkendes, genfindes og

genbruges bl.a. i forskning i klinisk sygepleje.

Strategien skal styrke sammenhæng i patientforløb på tværs af fag, hospitaler og afdelinger.

Strategien fokuserer på den kliniske vurdering ved modtagelse af patienten og på udarbejdelse

af plejeplaner, så den sygeplejefaglige beslutningsproces er tydelig. Strategien sætter særligt

fokus på at udarbejde epikriser ved overflytning mellem afdelinger og ved udskrivelser.

Strategien skal indtænke et regionalt samarbejde om anvendelse af kliniske retningslinjer.

2.1 Generelt om dokumentation

Dokumentation af sygepleje har flere formål og former.

Dokumentationen er fremadrettet, når sygeplejefagligt personale udarbejder planer for

patientens pleje, og bagudrettet, når de dokumenterer den udførte pleje. Dokumentationen

kan desuden bestå af overordnede retningslinjer for sygepleje.

Der skelnes mellem generel og mere specifik dokumentation. Ved den generelle

dokumentation er det faglige og organisatoriske perspektiv i fokus (fx kliniske retningslinjer og

instrukser). I den specifikke dokumentation er patientperspektivet det centrale (3). Begge

former for dokumentation er i fokus i dette dokument.

Dokumentation af sygepleje foretages af sygeplejefagligt personale, der selvstændigt udfører

sygeplejefaglige opgaver, og af personale, der i forbindelse med delegation har fået overdraget

sygeplejefaglige opgaver.

Sygeplejefagligt personale skal dokumentere både i forbindelse med selvstændig

opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver vedrørende pleje, behandling og

rehabilitering af patienter (1).

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

6


I flg. ”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” fra april 2005 fastsætter lovgivningen ikke

regler, der pålægger sygeplejefagligt personale en pligt til at føre journal. Pligten til at vise

omhu og samvittighedsfuldhed gælder for alle autoriserede sundhedspersoner og forudsætter

efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje (1).

3. Arbejdet med dokumentation i de tidligere amter

Efterfølgende gives en kort præsentation af den sygeplejefaglige dokumentation

hospitalerne i de tidligere amter i Region Midtjylland.

3.1 Sygehusene i Århus Amt

Sygehusene i det tidligere Århus Amt har tradition for at samarbejde målrettet om at

strukturere og systematisere sygeplejedokumentationen for at kunne genfinde og genbruge

sygeplejedata (4,5).

Sygehusene i det tidligere Århus Amt har som noget enestående i landet udført og

offentliggjort en audit på sygeplejedokumentation i 2006. Her blev 465 sygeplejejournaler

gennemgået. Der var udarbejdet standarder indenfor områderne: Sygeplejefaglig vurdering

ved indlæggelsen, plejeplaner og epikrise.

Resultaterne fra denne audit viser, at den sygeplejefaglige dokumentation ikke opfylder de

fastsatte standarder, som beskrevet i den amtslige strategi for sygeplejedokumentation (6).

De opnåede resultater på både amts- og sygehusniveau ligger langt fra standarderne, men

indikerer også, at arbejdet med at forbedre kvaliteten af sygeplejedokumentationen går i den

rigtige retning, og at indsatsen har haft en effekt.

Den amtslige audit har afdækket, at der


fortsat er behov for begrebsafklaring i forhold til de anvendte dokumentationsredskaber

og en diskussion af deres anvendelsesområde


er en tendens til, at de sygehuse, der anvender mange fortrykte

dokumentationsredskaber eller har haft særlige indsatsområder i forhold til

dokumentationen, opnår bedre resultater


fortsat er behov for dokumentationsredskaber, der kan forenkle dokumentationen og

fungere som støtte for plejepersonalet


er behov for at få diskuteret, hvordan dokumentationen af sygeplejen til de mange

korttidsindlagte patienter kan forenkles og samtidig gøres mere dækkende

De mange afvigelser fra de opstillede standarder viser, at der stadig er kvalitetsproblemer i

den sygeplejefaglige dokumentation. Det kan medføre problemer med at sikre kontinuitet,

sikkerhed og kvalitet i patientplejeforløbet (6). Derfor er der i 2007 arbejdet med at forenkle

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

7


og ensrette sygeplejejournalerne, så sygeplejedokumentationen kan leve op til de beskrevne

standarder og Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (1).

Alle sygehusene har indtil 2007 været repræsenteret i et amtsligt clearingshouse med

sygeplejefaglig ekspertise, hvor indsendte evidensbaserede kliniske retningsliner er vurderet

efter AGREE- Instrumentet 1 . Arbejdet i gruppen fortsatte indtil det blev afløst af arbejdet i

Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearingshouse for Sygepleje. Det betyder, at alle

sygehusene har arbejdet målrettet med at udarbejde evidensbaserede kliniske retningslinier.

Alle sygehuse har udarbejdet lokale strategier og handleplaner for dokumentation af sygepleje.

3.2 Sygehusene i Vejle Amt

I Horsens arbejdes der med en fuldt udbygget EPJ. Der er nedsat en styregruppe for klinisk

dokumentation. Gruppen er tværfagligt sammensat og formålet er bl.a. at medvirke til

implementering af nationale og regionale retningslinjer.

For at sikre en ensartet sygeplejedokumentation og udbrede viden om fx nye tjeklister og

standard problem ark på hospitalet, er der nedsat en gruppe superbrugere, med

repræsentation fra de forskellige faggrupper i hvert afdelingsspeciale: afdelings- og

basissygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, lægesekretærer, overlæger og evt.

udviklingssygeplejersker.

Dokumentationen arbejder med specialebestemte pakker med standard problem ark, tjeklister

og screeninger i specifikke patientforløb. Disse er baseret på kliniske retningslinjer, der i videst

muligt omfang er udarbejdet i overensstemmelse med AGREE-Instrumentet, instrukser,

referenceprogrammer, Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og Den gode medicinske afdeling

(DGMA).

For at sikre kontinuitet i det enkelte patientforløb, indeholder dokumentationen en oversigt

over aktuelle problemer i forløbet, de planlagte, udførte og evaluerede sygeplejehandlinger

samt aftaler med patienten om forløbet. Dokumentationen skal desuden sikre kontinuitet ved

overflytninger, genindlæggelser og ved udskrivelse til ambulante forløb (7,8).

3.3 Sygehusene i Viborg Amt

Viborg Amt har overordnet arbejdet mod fuld implementeret EPJ på alle sygehuse i amtet.

Arbejdet med at kvalificere den sygeplejefaglige dokumentation har derfor været tæt knyttet

til udbygningen af EPJ.

Strukturen i den sygeplejefaglige dokumentation i EPJ er bygget op omkring indsatsområder,

nøgleord og termer. Indsatsområderne er valgt med udgangspunkt i Virginia Hendersons

behovsområder og modsvarer de sygeplejefaglige problemområder, som er angivet af

1 AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

8


Sundhedsstyrelsen (1). Strukturen af den sygeplejefaglige dokumentation i EPJ med

indsatsområder, nøgleord og termer er grundlaget for, at dokumentationen kan gøres ensartet

og for at data kan genfindes og genbruges, når patientforløb går på tværs af afsnit og

afdelinger.

De ledende sygeplejersker initierede i 2005 en undersøgelse som afdækkede, at der var store

forskelle på, hvor og hvordan sygeplejen blev dokumenteret i EPJ i de enkelte afsnit. På den

baggrund blev der udarbejdet organisatoriske retningslinier for dokumentation af sygeplejen

(9) og samtidig en handlingsanvisende manual for sygeplejefaglig dokumentation i EPJ (10).

Der er efterfølgende etableret systematisk introduktion for elever, studerende og nyansat

plejepersonale med det formål at sikre grundlaget for ensartet dokumentationspraksis.

Sideløbende har de ledende sygeplejersker haft fokus på anvendelse af evidensbaseret viden i

sygeplejen og har organiseret arbejdet med at udarbejde, evaluere og implementere

sygeplejefaglige kliniske retningslinier på Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup (11).

3.4 Sygehusene i Ringkøbing Amt

Indenfor den sygeplejefaglige dokumentation er der udarbejdet et skriftligt grundlag, der

rummer sammenhænge og teoretisk ramme for dokumentation (12). Arbejdet har els sigtet

mod en opgradering af og en forberedelse til den sygeplejefaglige del af patientens journal,

herunder træning i systematik, struktur og begreber mhp. senere anvendelse af en elektronisk

patientjournal. I grundlaget fremgår det, hvilke krav der generelt skal stilles til et

dokumentationsredskab, så de forskellige formål, der er med dokumentation, kan nås.

Dokumentation ses ikke som et mål i sig selv, men som et middel til at sikre og forbedre

kvaliteten i plejen til patienterne. På baggrund af de opstillede krav til et

dokumentationsredskab, er der udarbejdet en sygeplejejournal, som anvendes i alle

afdelinger. Udarbejdelsen foregik med Regionshospitalet Herning som pilothus. Samtidig med

implementering i de øvrige huse, blev manualen og arkene til sygeplejejournalen løbende

forbedret og revideret. Bl.a. er visse sider tilpasset særlige behov i børneafdelingen, ligesom

man i nogle ambulatorier har udvalgte dele med i tværfaglige protokoller. Fortrykte fællesark

laves kun på baggrund af en lokalt udarbejdet retningslinie. I forbindelse med

implementeringen er der efter 1 års brug lavet audit i alle afsnit på 10 plejeplaner med både

kvalitative og kvantitative elementer. Erfaringerne med et fælles grundlag, et fælles og ens

redskab er, at kontinuitet og sikkerhed er forbedret, ligesom tid til oplæring i redskabets brug

er kraftigt reduceret. Desuden det faktum, at det kan lykkes at have et ens redskab i alle

afdelinger.

3.5 Afsæt for det regionale samarbejde

De senere års lokale arbejde med den sygeplejefaglige dokumentation danner et godt

udgangspunkt for det videre, fælles regionale samarbejde.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

9


Beskrivelserne i afsnit 3.1 – 3.4 viser, at hvert hospital har:





en lokal organisering for sygeplejefaglig dokumentation

udviklet et ensartet dokumentationsredskab

arbejdet målrettet med udviklingen af kvaliteten af den sygeplejefaglige dokumentation

arbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige

optegnelser, der indeholder de sygeplejefaglige problemområder





erfaringer med audit som metode

erfaringer med at udarbejde og implementere kliniske retningslinier

kendskab til eller erfaringer med databaser og EPJ

arbejdet systematisk med introduktion og undervisning af nyt personale i forhold til den

sygeplejefaglige dokumentation

4. Strategi

Arbejdet med dokumentation gennem de sidste 20 år har vist, at det er vigtigt og nødvendigt

med en vedvarende indsats, videndeling, nytænkning og forenkling af dokumentationsredskaberne

samt fokuseret ledelsesinvolvering.

Det Regionale Dokumentationsråd har valgt at udarbejde en strategi både for dokumentation

og implementering.

4.1 Strategi for dokumentation

Strategien for dokumentation af sygepleje i Region Midtjylland fokuserer på fire

hovedområder:

1. At der foreligger sygeplejefaglig vurdering ved patientens indlæggelse, herunder

systematisk og valid dataindsamling (dokumenteret i form af anamnese og status)

2. Plejeplaner udarbejdes så vidt muligt på baggrund af kliniske retningslinjer og

indeholder sygeplejefaglige problemområder, handleplaner og resultater

3. At der foreligger en opdateret status eller sygeplejeepikrise ved patientens overflytning

eller udskrivelse

4. At der systematisk anvendes kliniske retningslinjer

Område 1: Systematisk og valid dataindsamling ved indlæggelsen

Sygeplejeanamnese og sygeplejestatus er fundamentet for vurdering af aktuelle

sygeplejefaglige problemområder som baggrund for udarbejdelse af plejeplaner.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

10


Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form af

anamnese og ankomststatus i løbet af de første 24 timer, patienten er indlagt

Standard 1:

95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en anamnese med

beskrivelse af følgende områder: kontaktårsag, helbredshistorie, igangværende

sygepleje (øvrige kontakter til sundhedsvæsnet), overfølsomhed, social baggrund og

livsstil

95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en ankomststatus,

hvor patienten er vurderet indenfor de sygeplejefaglige problemområder

I 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler er der en oversigt over

patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer

Område 2: Udarbejdelse af plejeplaner

Individuelle plejeplaner udarbejdes på baggrund af prioriterede problemområder i anamnese

og ankomststatus.

Fortrykte plejeplaner udarbejdes så vidt muligt på baggrund af kliniske retningslinjer.

Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og individuelle

plejeplaner indeholdende sygeplejefaglige problemområde.

Standard 2:

95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder plejeplan for de

prioriterede problemområder, der fremgår af oversigten over patientens aktuelle og

potentielle sygeplejeproblemer - jf. standard 1, pkt. 3.

Ved prioriterede problemområder forstås de problemområder, hvor plejepersonalet har

vurderet og dokumenteret, at det er relevant at udarbejde plejeplaner.

Område 3: Opdateret status eller epikrise ved overflytning og udskrivelse

Overgange har vist sig at indebære en særlig risiko for patienter (6). Derfor skal der foreligge

en overskuelig dokumentation ved overflytning og udskrivelse af patienter mellem to enheder.

Når det drejer sig om overflytning mellem to enheder i samme afdeling udarbejdes opdateret

status.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

11


Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved

overflytning mellem hospitalsafdelinger

Standard 3:

95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en epikrise med

beskrivelse af følgende områder:

1. Årsag til overflytning

2. En opdateret status med oplysninger om bl.a. plejeplan og aftaler indgået med

primær sektor

3. Oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler

4. Dokumentation for, at patienten er bekendt med årsag til overflytningen

5. Oplysninger om orientering af pårørende

Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved

udskrivelse af patient fra hospital til kommunalt regi

Standard 4:

95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/ journaler indeholder en epikrise med

beskrivelse af følgende områder:

1. Sygeplejestatus

2. Igangværende behandling, herunder aktuel medicinliste

3. Beskrivelse af behov for efterbehandling og opfølgning af sundhedsfremmende

og rehabiliterende karakter, herunder evt. genoptrænings- eller

rehabiliteringsplan

4. Beskrivelse af behov for hjælpeforanstaltninger

Område 4: Systematisk anvendelse af kliniske retningslinjer

Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at sygepleje tager udgangspunkt i de

landsdækkende godkendte kliniske retningslinjer, som er tilgængelige på

www.kliniskeretningslinjer.dk.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

12


Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at undervisning i udarbejdelse af kliniske

retningslinjer foregår regionalt i form af kurser og temadage i regi af Center for Kliniske

Retningslinjer.

4.2 Implementeringsstrategi

Rådet anbefaler, at hvert hospital i Region Midtjylland udarbejder og udmønter handleplaner,

der sikrer, at strategien og de opstillede standarder indfries inden udgangen af 2009-2011.

Forudsætningen for implementering af strategien forudsætter ledelsesinvolvering. Rådet

anbefaler, at det enkelte hospital etablerer en organisation med fokuseret ledelsesinvolvering

og etablerer lokale dokumentationsråd med en leder som formand.

Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at hospitalerne tager afsæt i nedenstående

anbefalinger, der tager udgangspunkt i de fastsatte standarder.

5. Handleplan

Handleplanen fokuserer på implementering af standarder og monitorering af udvalgte

standarder og indikatorer.

5.1 Anbefalinger relateret til standard 1

Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form

af anamnese og ankomststatus senest 24 timer efter

indlæggelsestidspunktet

Rådet anbefaler

• at anamnesen indeholder fortrykt alle 6 områder for dataindsamling (se standard 1) og

afkrydsningsmuligheder ved det enkelte område

• at området livsstil anvendes mere stringent, fx med afkrydsningsmuligheder i forhold til

kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger

• at alle sygeplejefaglige problemområder findes fortrykt i de sygeplejefaglige

optegnelser/ journaler inklusiv afkrydsningsmuligheder og eventuelt scoringsredskaber

indenfor de enkelte områder

• at der er afkrydsningsmuligheder ved hvert problemområde for ”ikke relevant”, ”ikke et

problem” og ”et problem”

• at der sættes fokus på den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

13


5.2 Anbefalinger relateret til standard 2

Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og

individuelle plejeplaner indeholdende sygeplejefaglige problemområder

og handleplaner

Rådet anbefaler

• at man i regionen følger disse enslydende definitioner på ”plejeplan” og ”tjekliste”:

Plejeplan: En skriftlig oversigt over patientens pleje. Består af sygeplejediagnose /

problem, mål, planlagte og udførte handlinger samt status i form af resultater og

ændringer. Plejeplanen kan være individuel eller fortrykt.

Tjekliste: et administrativt redskab til at tjekke at arbejdsgange/instrukser og/eller

konkrete handlinger er udført

• at der udarbejdes og anvendes fortrykte plejeplaner til flest mulige problemområder

5.3 Anbefalinger relateret til standard 3 og 4

Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved

overflytning af patient mellem hospitalsafdelinger og ved udskrivelse af

patient fra hospital til kommunalt regi

Rådet anbefaler

• at der anvendes fortrykte epikriseark eller epikriserubrikken i EPJ med

afkrydsningsmuligheder

6. Perspektivering

Med afsæt i dokumentationsarbejdet på syv forskellige hospitaler fra fire tidligere amter har

Det Regionale Dokumentationsråd udarbejdet en strategi for dokumentation af sygeplejen

hospitalerne i Region Midtjylland frem til 2011.

Det Regionale Dokumentationsråd opfordrer til videndeling på tværs af regionens hospitaler og

anbefaler, at afdelinger og sengeafsnit med veldefinerede fælles patientgrupper udarbejder

handleplaner på tværs af regionens hospitaler, så ovenstående standarder sikres.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

14


Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at der gennemføres audit af

sygeplejedokumentationen på alle regionens hospitaler baseret på standarderne i denne

strategi.

Rådet anbefaler, at audit gennemføres efter følgende tidsramme:

Standard 3 og 4

Intern audit lokalt inden udgangen af 2009

Ekstern audit inden udgangen af 2010

Standard 1 og 2

Intern audit inden udgangen af 2010

Ekstern audit inden udgangen af 2011

Det Regionale Dokumentationsråd ser det fortsat som sin opgave at bidrage til, at strategien

og dermed den sygeplejefaglige dokumentation integreres og er synlig i en fælles regional

elektronisk patientjournal.

Som følge deraf ønsker rådet at have indflydelse i de fora, hvor den elektroniske patientjournal

bliver drøftet og besluttet, så strategien rummes i EPJ og sygeplejen bliver tydelig. Formanden

for Det Regionale Dokumentationsråd indgår derfor som medlem af såvel Strategisk

Lederforum RM og Ledergruppen. Det Regionale Dokumentationsråd fungerer som

følgegruppe.

De enkelte hospitaler er ansvarlige for, at de uddannelsesinstitutioner, der samarbejdes med i

forhold til sygeplejerskeuddannelsen og social- og sundhedsassistentuddannelsen, kender

strategien.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

15


7. Referencer

1. Sundhedsstyrelsen (2005): Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr. 9229 af

29/04/2005 https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10045

2. Den danske kvalitetsmodel, sept. 2008. IKAS - Institut for Kvalitet og Akkreditering i

Sundhedsvæsenet http://www.ikas.dk/Den-Danske-Kvalitetsmodel.aspx

3. Dansk Sygeplejeråd, DGMA (2004): Retningslinjer for føring og opbevaring af

sygeplejejournaler

4. Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt (2005): Strategi for

dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og 2006.

5. Styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt (2007): Strategi for

dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2007.

6. Leth D, Bjørnshave B, Nielsen ES, Larsen S. (2006): Amtslig audit af sygeplejejournaler,

Sygehusene i Århus Amt.

7. ”Strategi for dokumentation 2004 – 2007 i Vejle Amt”

8. ”Manual for sygeplejejournal 2001 – Vejle Amt”

9. Den Amtslige Dokumentationsgruppe, Viborg Amt (2005). Organisatoriske Retningslinier for

dokumentation af sygeplejen på sygehusene i Viborg Amt. Sygehus Viborg, Skive Kjellerup og

Sygehus Nord.

10. Den Amtslige Dokumentationsgruppe, Viborg Amt (2005). Handlingsanvisende manual for

sygeplejedokumentation i EPJ. Sygehus Viborg, Skive Kjellerup og Sygehus Nord.

11. Ledende Sygeplejerskers Råd (2007). Vejledning i udarbejdelse af Sygeplejefaglige

Kliniske Retningslinier.2. udgave. Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup.

12. Krøll, Vibeke; Ahrensbach, Anne (2003): Dokumentation i sygepleje. Grundlag og

begreber". Ringkøbing Amt.

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

16


8. Bilag

Oversigt over medlemmer i Det regionale Dokumentationsråd

pr.1.1.2009

Regionshospitalet Randers og Grenå:

Oversygeplejerske

Bente Fogh (formand)

Regionshospitalet Viborg, Skive og Kjellerup:

Oversygeplejerske

Inge Lise Hermansen (næstformand)

Chefsygeplejerske

Tove Kristensen (observatør)

Århus Universitetshospital, Skejby:

Oversygeplejerske

Inge Pia Christensen

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus:

Sygeplejekonsulent

Else Skånning Nielsen

Regionshospitalet Silkeborg, Skanderborg og Hammel

Neurocenter:

Udviklings- og uddannelsesansvarlig

sygeplejerske

Tove Kilde

Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder:

Oversygeplejerske

Elsebeth Vesterheden

Hospitalsenheden Vest - Regionshospitalet Herning,

Holstebro, Ringkøbing, Tarm og Lemvig:

Klinikoversygeplejerske

Anne Grethe Skov Iversen

Ad hoc medlem i rådet i forbindelse med udarbejdelse

af strategien

Udviklings-og uddannelseskoordinator

Elsebeth Larsen, Regionshospitalet

Viborg, Skive, Kjellerup

Strategi for dokumentation af sygeplejenhospitalerne i Region Midtjylland 2009-2011 – Jan.2009

17

More magazines by this user
Similar magazines