Navn - Høje-Taastrup Kommune

www2.htk.dk

Navn - Høje-Taastrup Kommune

INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE §§ 107, 108

Anmodning om visitation til følgende botilbud:

Navn: …………………………………………….

Adresse: ………………………………………….

Postnr og by: .……………………………………

Ansøgerens personlige data:

Navn

Personnummer Civilstand Ugift

Bopæl

Telefon

Evt. midlertidigt

opholdssted

Evt.samboende

Evt.børn

Ansøgerens nærmeste pårørende bedes anført incl. deres tilhørsforhold til ansøgeren

Navn

Adresse

Telefon

Tilhørsforhold

Navn

Adresse

Telefon

Tilhørsforhold

Ansøgerens sociale data:

Værge - hvis ansøger er

umyndiggjort

Navn

Adresse og tlf.nr.

Værgemål i h.t. § § § §

Ansøgers praktiserende Navn

læge, evt. speciallæge

Adresse og tlf.nr.

Evt. betalingskommune

Andre bemærkninger

Kommunens sagsbehandler

Telefonnummer + lokal

Kommunens adresse

Begrundelse for det ønskede tilbud:

lokal


Ansøgerens evt. bemærkninger

Ansøgers eller evt. værges underskrift

Dato

Underskrift

Betalingstilsagn

Dato

Underskrift og stempel

Ansøgningen skal vedlægges følgende modulskemaer i udfyldt stand:

A: Sociale forhold,

B: Helbredsmæssige forhold

C: Funktionsniveau/hjælpebehov

Samt yderligere relevante akter såsom f.eks. neuropsykiatrisk erklæring. Desuden skal aktuel handleplan

vedlæges.

Ansøgningen sendes til:

Høje-Taastrup Kommune

Social- og Handicapcentret,

Bygaden 2

2630 Taastrup

More magazines by this user
Similar magazines