Oplysningsskema - Dansk Kiropraktor Forening

danskkiropraktorforening.dk

Oplysningsskema - Dansk Kiropraktor Forening

Oplysningsskema Navn og fødselsår på samtlige behandlere i klinikken, som ønsker at være en del af aftalen med Prescriba: 1. ______________________________________________________ 2. ______________________________________________________ 3. ______________________________________________________ 4. ______________________________________________________ 5. ______________________________________________________ 6. ______________________________________________________ 7. ______________________________________________________ 8. ______________________________________________________ 9. ______________________________________________________ 10. ______________________________________________________ Klinik adresse(r): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Hjemmesideadresse: _________________________________________________________________ Hvilket telefonnummer må vi anvende i.f.b.m. patienter? _________________________________________________________________ Email som I ønsker alle sagsoplysninger sendt til: _________________________________________________________________ Specialer/Kompetenceområder: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Er der problemstillinger, du/I ikke ønsker at arbejde med? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Prescriba • Hyskenstræde 6, 1. sal 1207 København K • Telefon: 70 22 37 37 www.prescriba.com • Prescriba © 2010 Side 1 af 1


Er du tilsluttet sygesikringsoverenskomsten: Ja □ Nej □ Behersker du andre sprog end dansk på behandlerniveau? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Andre relevante oplysninger: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ CVR nr.: Reg, nr.: Konto nr. _____ Prescriba • Hyskenstræde 6, 1. sal 1207 København K • Telefon: 70 22 37 37 www.prescriba.com • Prescriba © 2010 Side 2 af 1

More magazines by this user
Similar magazines