Hverdagsrehabilitering - ucf.dk

ucf.dk

Hverdagsrehabilitering - ucf.dk

Procedurer ændres hele tiden undervejs.

Hverdagsrehabilitering

Visitation til projektet:

Visitationsafdelingen er ansvarlig for at visitere borgere til projektet.

Borgere der kan komme ind i projektet:

A. Første gang en borger henvender sig til kommunen vedr. praktisk eller personlig hjælp

B. Første gang en borger søger om personlig hjælp og i forvejen har praktisk hjælp

Næsten alle i denne kategori skal ind i projektet, bortset fra de borgere der er stærkt plejekrævende (tung

kategori), meget kognitivt skadede borgere eller hvor det primære problem er en psykiatrisk diagnose.

Der sidder lige nu to visitatorer som varetager visitationen til projektet. (Lotte Lissau og Ulla ortved).

Visitationen foregår via:

1. Direkte visitation

2. Henvendelse telefonisk og drøftelse.

3. Kortlægning.

Pakkerne gennemgås.

I Projektet:

- Ofte skal en borger opstarte nærmest akut, og der er derfor en hjemmetræner der kommer ud til

borgeren først. Vi følger op hurtigt herefter. Vi vurderer hvilken pakke borgeren skal have og

sender advis herom til visitator.

Hvis hjemmetræner kommer ud først, har de fået/søgt info fra visitators funktionsvurdering i Care

og modtaget information fra terapeuterne.

Der udarbejdes en rehab. plan af terapeuter eller sygeplejerske så hurtigt som muligt. Og ud fra denne

vurderes hvilken pakke borgeren skal have. Der sendes advis herom til visitator fra planlægger eller

terapeuter/sygeplejerske.

Rehab. Plan:

Udarbejdes af terapeuter eller sygeplejerske i samarbejde med borger og i nogle tilfælde hjemmetrænere.


COPM og EQ5D laves af terapeuter og sygeplejerske. Kort gennemgang af COPM og EQ5D

Målene i rehab planen tager udgangspunkt i aktivitetsproblematikkerne beskrevet i COPM.

Det er kun terapeuter og sygeplejerske der skriver eller reviderer i planen. Hjemmetrænerne skriver

udelukkende i klientjournalen.

Rehabplanen overleveres og gennemgås med borgeren af hjemmetræner .

Det er hjemmetræners ansvar at følge op på planen, dvs:

Følg handleplanen undervejs

Opmuntre og motivere borgeren til at klare aktiviteterne selv

Løbende drøfte mål og handleplanen med terapeut eller sygeplejerske

Løbende og kontinuerligt skrive i klientjournalen.

Afslutning i projektet:

Ad. 1

1. Borgeren afsluttes i projektet, når han eller hun har nået målene.

2. Borgeren afsluttes i projeket, når det vurderes at der ikke kan opnås yderligere fremgang i

funktionsevnen.

Dette gøres i sammenråd med hjemmetræner og terapeut/sygeplejerske. Terapeut /sygeplejerske sender

advis til visitator om afsluttende besøg og borgerens afslutningsdato i projektet. Hjemmetræner eller

terapeut giver planlægger besked om afslutningsdato. Rehab. Planen evalueres ca. inden for en uge.

Ad.2.

I samråd med hjemmetræner og terapeut/sygeplejerske og visitator vurderes det om borgeren skal stoppe,

hvornår og hvad der evt. fremadrettet er behov for. Herefter procedurer som ovenfor.

Såfremt borgeren har behvo for fortsat pleje, er det hjemmetræner ansvar at overlevere borgerens rehab.

Plan til plejen.

More magazines by this user
Similar magazines