Ελληνική Αλλεργιολογία & Κλινική Ανοσολογία - ΒΗΤΑ Ιατρικές ...

ISSN 1105-7688Περίοδος Β΄ • Τόμος 2 • Τεύχος 2 • ΜΑΪΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2009ΕλληνικήΑλλεργιολογία &Κλινική ΑνοσολογίαΕπίσημο Όργανο Ελληνικής Εταιρείας Αλλεργιολογίας & Κλινικής Ανοσολογίας• Ο κνησμός και οι ψυχιατρικές διαστάσεις του• Φυσικές κνιδώσεις• Ο ιός της νέας γρίπης Η1Ν1• Πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της εποχικής γρίπης και της Η1Ν1 2009 λοίμωξης,σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα• Aυξημένη δοσολογία ομαλιζουμάμπης για τον έλεγχο αντιδράσεων κατά την ανοσοθεραπείαστο δηλητήριο μέλισσας σε ασθενή με συστηματική μαστοκυττάρωση• Αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διεξαγωγή δερματικών δοκιμασιώνHellenic Allergology & Clinical ImmunologyOfficial Publication of the Hellenic Society of Allergology & Clinical Immunology

Ελληνική Αλλεργιολογία& Κλινική ΑνοσολογίαΤΕΤΡΑΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ (EEAKA)Hellenic Allergology& Clinical ImmunologyPUBLISHED EVERY FOUR MONTHS BY THE HELLENIC SOCIETYOF ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (HSACI)ΙδιοκτήτηςΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΕκδότηςΧρήστος ΓρηγορέαςΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.Ε.Α.Κ.Α.ΠρόεδροςΚαλλιόπη Κόντου-ΦίληΓραμματέαςΖωή ΔεμέστιχαΕιδικός ΓραμματέαςΔιονύσιος ΓιαννακόπουλοςΤαμίαςΔημήτριος ΒούρδαςΜέληΧριστίνα-Τατιάνα ΚοίλιαΕμμανουήλ ΜανουσάκηςΑικατερίνη ΣυρίγουΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗΔιευθυντής ΣύνταξηςΧρήστος ΓρηγορέαςΜέληΔημήτριος ΒούρδαςΜιχαήλ ΜακρήςΝίκος ΠαπαδόπουλοςΔημήτριος ΠαπαϊωάννουΙωάννης ΠαρασκευόπουλοςΚωνσταντίνος ΠίτσιοςΙωάννης ΣιδηρόπουλοςOwnerHellenic Allergology & Clinical ImmunologyPublisherChristos GrigoreasEXECUTIVE COMMITTEE H.S.A.C.I.PresidentKalliopi Kontou-FiliSecretaryZoi DemestichaSpecial SecretaryD. GiannakopoulosTreasurerDimitrios VourdasMembersH. KiliaE. ManoussakisΕ. SyrigouEDITORIAL BOARDEditorChristos GrigoreasMembersDimitrios VourdasMichail MakrisNikos PapadopoulosDimitrios PapaioannouIoannis ParaskevopoulosConstantinos PitsiosIoannis SidiropoulosΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ-ΔΙΑΦΗΜΙΣΕΙΣEDITING-ADVERTISINGΑδριανείου 3 & Κατεχάκη, 115 25 Αθήνα (Ν. Ψυχικό)Τηλ.: 210-67 14 371 – 210-67 14 340, Fax: 210-67 15 015E-mail: BetaMedArts@hol.gr, E-shop: www.betamedarts.grEN ISO 9001:2000Υπεύθυνος τυπογραφείουΑ. ΒασιλάκουΑδριανείου 3 & Κατεχάκη – 115 25 Αθήνα (Ν. Ψυχικό)Τηλ. 210-67 14 340ΔΙΑΝΕΜΕΤΑΙ ΔΩΡΕΑΝ ΓΙΑ ΤΟ ΤΡΕΧΟΝ ΕΤΟΣΤα άρθρα εκφράζουν προσωπικές απόψεις και δεν αποτελούντις επίσημες θέσεις τις Εταιρείας ΕΕΑΚΑ, ή του ΠεριοδικούΛεωφ. Κηφισίας 39, 115 23 Αθήνα,Τηλ. & Fax: 210-69 11 682E-mail: pitsios@yahoo.com, www.allergy.org.gr3 Adrianiou & Katechaki street, GR-115 25 Αthens, GreeceΤel.: (+30)210-67 14 371 – (+30)210-67 14 340, Fax: (+30)210-67 15 015E-mail: BetaMedArts@hol.gr, E-shop:www.betamedarts.grEN ISO 9001:2000Printing supervisionA. Vassilakou3 Adrianiou & Katechaki street – GR-115 25 AthensTel. (+30)210-67 14 340FREE DISTRIBUTION DURING THE CURRENT YEARThe articles express personal views and do not represent either theofficial positions of H.S.A.C.I., or the opinion of the journal39 Kifissias Ave., GR-115 23 Athens, GreeceΤel. & Fax: (+30)210-69 11 682E-mail: pitsios@yahoo.com, www.allergy.org.gr

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑΕλληνική Αλλεργιολογία& Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β΄ • Τόμος 2 • Τεύχος 2Μάιος – Αύγουστος 2009ANAΣΚΟΠΗΣΗΟ κνησμός και οι ψυχιατρικές διαστάσεις τουΑ.Α. Λεονάρδου, Ι.Μ. Ζέρβας,Α.Χ. Σπυροπούλου,Γ.Ν. Παπαδημητρίου.......................................................... 71ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΦυσικές κνιδώσειςΚ. Πεταλάς, Δ. Βούρδας, Χρ. Γρηγορέας ......................... 76ΑΡΘΡΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑΣΟ ιός της νέας γρίπης Η 1 Ν 1 .Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισής τουΤζ. Κουρέα-Κρεμαστινού, Α. Μπαρμπούνη ..................... 89Πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της εποχικής γρίπηςκαι της Η 1 Ν 1 2009 λοίμωξης, σε ασθενείς με βρογχικόάσθμα (Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου ασθενειώντων ΗΠΑ)Δ. Βούρδας.......................................................................... 96ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑAυξημένη δοσολογία ομαλιζουμάμπης, σε αυστηράμηνιαία μεσοδιαστήματα, απαιτείται για τον έλεγχοεπαναλαμβανόμενων αντιδράσεων κατάτην ανοσοθεραπεία στο δηλητήριο της μέλισσαςσε ασθενή με συστηματική μαστοκυττάρωση (Μέρος ΙΙ)Κ. Κόντου-Φίλη, Χρ.H. Φίλης .......................................... 100ANAΣΚΟΠΗΣΗ–ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΑλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διεξαγωγήδερματικών δοκιμασιώνΚ. Πίτσιος, Α. Δημητρίου, Θ. Στεφανάκη,Κ. Κόντου-Φίλη ................................................................. 104ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΩΝ ΑΡΘΡΩΝΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΘΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΗ αδρεναλίνη στη θεραπεία της αναφυλαξίας:Aνασκόπηση CochraneM. Εργαζάκης .................................................................. 110ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑΣ ...... 112ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ........................ 117Hellenic Allergology& Clinical ImmunologySeries Β΄ • Volume 2 • No 2May – August 2009CONTENTSREVIEWPruritus and its psychiatric dimentionsA.A. Leonardou, I.M. Zervas, A.Ch. Spyropoulou,G.N. Papadimitriou ........................................................... 71CONTINUED MEDICAL EDUCATIONPhysical urticariasK. Petalas, D. Vourdas, Ch. Grigoreas ............................. 76CURRENTS OPINIONThe new influenza H 1 N 1 virus.Measures of it's prevention and treatmentJ. Kourea-Kremastinou, A. Barbouni.......................... ..... 89Instructions for preventing diagnosing and treatingseasonal and 2009 H 1 N 1 influenza infection in patientswith asthmaD. Vourdas ......................................................................... 96ORIGINAL ARTICLEHigh omalizumab dose, administeredat strictly 30-day intervals,controls venom immunotherapy reactionsin systemic mastocytosis (Part II)K. Kontou-Fili, Chr.H. Filis .............................................. 100REVIEW–CASE REPORTAllergic reactions due to skin testingC. Pitsios, A. Dimitriou, E.C. Stefanaki,K. Kontou-Fili .................................................................... 104COMMENTS ON ARTICLES OF THEINTERNATIONAL BIBLIOGRAPHYAdrenaline for the treatment of anaphylaxis:Cochrane systematic reviewΜ. Ergazakis ...................................................................... 110PANHELLENIC CONGRESS OF ALLERGOLOGY.. .. 112INSTRUCTIONS TO AUTHORS ............................... 117

A N A Σ Κ Ο Π Η Σ ΗΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):71–75R E V I E WHellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):71–75Ο κνησμόςκαι οι ψυχιατρικέςδιαστάσεις τουΑ.Α. Λεονάρδου, Ι.Μ. Ζέρβας,Α.Χ. Σπυροπούλου, Γ.Ν. ΠαπαδημητρίουΑ΄ Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστήμιο Αθηνών,Ειδικό Ιατρείο Ψυχικής Υγείας Γυναικών, ΑθήναΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ψυχιατρικοί και ψυχολογικοί παράγοντεςεπιδρούν στην εκδήλωση ή/και την πορεία πολλών σωματικώνπαθήσεων. Ο κνησμός αποτελεί σύμπτωμα, γιατο οποίο παραπονούνται ασθενείς με αλλεργιολογικάκαι δερματολογικά νοσήματα, αλλά εκδηλώνεται επίσηςσε συστηματικά νοσήματα, καθώς και σε ψυχιατρικέςπαθήσεις. Ο κνησμός εμφανίζεται συχνά ως σύμπτωμααγχώδους διαταραχής, κατάθλιψης ή ψυχωσικής νόσου,ενώ είναι επίσης συχνό ψυχιατρικές διαταραχές, π.χ. κατάθλιψη,να επιπλέξουν την πορεία κνησμωδών αλλεργιολογικώνή δερματολογικών νοσημάτων. Η ύπαρξηκνησμού, χωρίς να συνυπάρχει γνωστός ιατρικός λόγος ήγνωστή πρωτογενής βλάβη του δέρματος, οδήγησε στηνκαθιέρωση της έννοιας του «ιδιοπαθούς κνησμού». Τόσοσε επίπεδο ανατομίας όσο και σε επίπεδο ψυχολογίας, οπόνος και ο κνησμός μοιράζονται κοινούς μηχανισμούς.Είναι σημαντικό οι κλινικοί γιατροί να είναι ενήμεροιτης μεγάλης συχνότητας εμφάνισης του κνησμού, καθώςκαι της έντονης επίδρασής του στην ποιότητα ζωής τουπάσχοντος ατόμου. Πρόκειται για σύμπτωμα, που καλείσε ένα βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο αντιμετώπισης,όπου λαμβάνονται υπόψη στρεσσογόνοι παράγοντες,στοιχεία της προσωπικότητας του ατόμου, καθώς καιψυχολογικοί παράγοντες. Ψυχιατρικές θεραπείες έχουναποδειχθεί αποτελεσματικές ακόμα και σε μη ψυχικήςαρχής επίμονες κνησμώδεις καταστάσεις.Pruritusand its psychiatricdimentionsA.A. Leonardou, I.M. Zervas,A.Ch. Spyropoulou, G.N. Papadimitriou1st Psychiatric Department, University of Athens, Woman'sPsychic Health Special Unit, Athens, GreeceΑΒSTRACT: Psychiatric and psychological factorscontribute to the emergence and/or the course of manysomatic diseases. Pruritus is mainly a symptom of allergiologicor dermatologic diseases. However it alsoappears in systematic diseases, as well as in psychiatricdisorders. Pruritus can be a symptom of an anxietydisorder, of a depressive or a psychotic disorder, andit is also common that a psychiatric disorder, e.g. depression,complicates the course of many pruritic allergologicor dermatologic disorders. The existenceof pruritus without the existence of a known medicalreason or without a known primary skin damage hasled to the adoption of the term "idiopathic pruritus".Pain and pruritus share common anatomic as well aspsychological mechanisms. It is important for the clinciansto be aware of the frequency of the symptom, aswell as of it's great impact on the patient’s quality of life.It is a symptom that calls for a bio-psycho-social modelof treatment, which takes into consideration possiblestressful life events, personality traits as well as psychologicalfactors. Psychiatric treatments have proven to beeffective in persistent pruritic conditions, even if theyare not primarily of psychic origin.Α.Α. ΛεονάρδουΛ. Ηρακλείου 347, 141 22 Ν. Ηράκλειο, ΑθήναΑ.Α. Leonardou347, L. Irakleiou Ave., GR-141 22 N. Irakleio, Athens, Greece

72 Α.Α. Λεονάρδου και συν1. ΕισαγωγήΗ επίδραση της ψυχικής κατάστασης του ατόμου στιςλειτουργίες του σώματος είναι οικεία στους περισσότερουςκλινικούς γιατρούς, δεδομένου ότι συχνά μπορείνα περιπλέξει τις προσπάθειές τους να θεραπεύσουν τη«σωματική» νόσο.Ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη και του Γαληνούοι θεραπευτές αναζητούσαν εξήγηση για τις ψυχικέςδιαταραχές σε επίπεδο ανατομίας (π.χ. «η κίνηση τηςμήτρας που ανακινεί τους χυμούς εξηγεί τα συμπτώματατης υστερίας»). 1 Με γλαφυρότητα που δύσκολα θασυναντούσε κανείς σε πολλά σύγχρονα εγχειρίδια ψυχοσωματικήςιατρικής, ο Καρτέσιος το 1641 περιέγραφετην αλληλεπίδραση ψυχής και σώματος ως εξής: «Ηφύση με αισθήσεις όπως ο πόνος, η δίψα, η πείνα, μεδιδάσκει ότι δεν είμαι απλά κλεισμένος μέσα στο σώμαμου όπως ο τιμονιέρης μέσα στο σκάφος του, αλλάότι είμαι τόσο δεμένος μαζί του και για την ακρίβεια σετέτοια στενή αλληλεπίδραση ώστε είναι σαν να αποτελούμεμια ολότητα». 1Τα δερματολογικά νοσήματα δεν θα μπορούσαν νααποτελούν εξαίρεση στην προαναφερθείσα διαπλοκήψυχής-σώματος. Αντίθετα μάλιστα, η σύνδεση μεταξύτης ψυχικής κατάστασης ενός ατόμου και της εμφάνισης/πορείαςδερματολογικών συμπτωμάτων είναι ήδηγνωστή και έχει φανεί υψηλότερος επιπολασμός ψυχιατρικώνδιαταραχών στους δερματολογικούς ασθενείςσε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Φαίνεται ότι έναςστους τρεις ασθενείς με κάποιο δερματολογικό νόσημαθα συννοσήσει από κάποια ψυχιατρική διαταραχή,η οποία με τη σειρά της θα επηρεάσει την έκβασητης δερματολογικής διαταραχής. 2 Επίσης έχει φανείότι η επίπτωση του δερματολογικού νοσήματος στηνποιό τητα της ζωής του ατόμου είναι ισχυρότερος προγνωστικόςπαράγοντας για την εμφάνιση ψυχιατρικήςδιαταραχής από καθεαυτή την κλινική βαρύτητα τηςδερματολογικής βλάβης. 2 Κατά συνέπεια είναι σημαντικόγια την αντιμετώπιση αρκετών δερματολογικώνδιαταραχών να λαμβάνονται υπόψη ψυχιατρικοί καιψυχολογικοί παράγοντες.Εδραίωση της παραπάνω γνώσης αποτελεί η αναγνώρισηαπό την επιστημονική κοινότητα της ύπαρξηςψυχοδερματολογικών (psychocutaneous) διαταραχών,3,4 ενώ ειδικός κλάδος της Ψυχιατρικής, ηΨυχοδερματολογία, ασχολείται με την επίδραση τωνψυχικών παραγόντων (ψυχιατρικές νόσοι/θεραπείες,ψυχολογικές αντιδράσεις) στο δέρμα, και των δερματικώνπαθήσεων στην ψυχική κατάσταση του ασθενούς.52. Ο κνησμός ως σωματικόκαι ψυχικό σύμπτωμαΟ κνησμός αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα συμπτώματαδερματολογικής νόσου. Κνησμός εκδηλώνεταιεπίσης σε αλλεργίες, σε συστηματικά νοσήματα (π.χ.κακοήθειες), σε φαρμακευτική υπερ-δοσολογία ή σεαπόσυρση φαρμάκων σε ψυχιατρικά νοσήματα, καθώςκαι στην προϊούσα ηλικία. 6,7 Ως κνησμός περιγράφεταιη αίσθηση, η οποία προκαλεί στο άτομο την επιθυμίανα ξυστεί. 8 Έχει παρατηρηθεί ότι ψυχολογικοί παράγοντεςεπηρεάζουν τον κνησμό όχι μόνο σε ψυχολογικήςαρχής δερματολογικά νοσήματα, όπως π.χ. η νευροδερματίτιδα,αλλά και σε άλλες δερματολογικές διαταραχές,όπου υπάρχουν ψυχοσωματικές συνιστώσες, όπωςη ψωρίαση, η ατοπική δερματίτιδα ή η κνίδωση. 9 Σεαυτές τις καταστάσεις θεωρείται ότι υπάρχει ψυχοσωματικόςσυντελεστής, δεδομένου ότι έχει διαπιστωθείπως η ύπαρξη στρεσογόνων ερεθισμάτων επηρεάζειτην εκδήλωση ή την πορεία τους.Έχει καθιερωθεί πλέον η έννοια του «ιδιοπαθούς κνησμού»(idiopathic pruritus), όταν υπάρχει γενικευμένηκαι επίμονη φαγούρα, που δεν δικαιολογείται από γνωστόιατρικό λόγο ή πρωτογενή δερματική βλάβη. 7Πρόσφατη επιστημονική συναίνεση των ειδικών στοχώρο της Ψυχοδερματολογίας κατηγοροποιεί το χρόνιοκνησμό σε τέσσερις νοσολογικές κατηγορίες: (α)δερματολογική νόσος (β) συστηματική νόσος (γ) νευροπαθητικήνόσος (δ) ψυχογενής νόσος. 10Δεδομένου του κεντρικού ρόλου του εγκεφάλου στηνεμφάνιση του αισθήματος του κνησμού, έχει προταθείαπό κάποιους να αντικατασταθεί η έννοια του «ψυχογενούςκνησμού» (psychogenic pruritus) από την έννοια«λειτουργική κνησμώδης διαταραχή» (functional itchdisorder) ή «σωματόμορφος κνησμός» (somatoformitch). 9 Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση τηςλειτουργικής κνησμώδους διαταραχής ή του ψυχογενούςκνησμού είναι η ύπαρξη εντοπισμένου ή γενικευμένουκνησμού, η χρονιότητα του κνησμού (> 6 εβδομάδες)και η απουσία σωματικής αιτίας. 9 Επιπρόσθετα,σύμφωνα με τη Γαλλική Ψυχοδερματολογική Εταιρεία,θα πρέπει να πληρούνται 3 από τα παρακάτω 7 κριτήρια:(α) χρονολογική συσχέτιση του κνησμού με έναή περισσότερα γεγονότα στη ζωή του ασθενούς πουθα μπορούσαν να έχουν ψυχολογικές επιπτώσεις, (β)δια κύμανση στην ένταση του κνησμού ανάλογα με τοεπίπεδο του στρες, (γ) νυχτερινή διακύμανση, (δ) μεγαλύτερηένταση του κνησμού κατά την ανάπαυση ή τηναπραξία, (ε) συνυπάρχουσες ψυχολογικές διαταραχές,(στ) βελτίωση του κνησμού με ψυχοτρόπα φάρμακα ή(ζ) βελτίωση με ψυχοθεραπεία. 11

Ο ΚΝΗΣΜΟΣ ΚΑΙ ΟΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ 73Η εμφάνιση του κνησμού, το υποκειμενικό βίωμα τηςβαρύτητάς του, καθώς και η εμφάνιση δευτερογενούςδερματικής βλάβης, έχουν συσχετιστεί με την ύπαρξηψυχοπιεστικών γεγονότων ζωής, 12 με την ύπαρξη συγκεκριμένωνψυχολογικών χαρακτηριστικών του πάσχοντος,όπως συναισθηματική ανωριμότητα, έντονηυποκειμενική αντίδραση στο στρες και άγχος, 13 καθώςκαι με την ύπαρξη ψυχιατρικής διαταραχής. 14Όταν οι ασθενείς που προσέρχονται για δερματολογικήεξέταση διαχωριστούν, σε ασθενείς με τον κνησμόως το προεξάρχον σύμπτωμα και σε ασθενείς με άλλακύρια δερματολογικά συμπτώματα, στην πρώτη ομάδαδιαπιστώνεται: (α) διπλάσια πιθανότητα ψυχιατρικήςσυννοσηρότητας, (β) 11,3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητασυνύπαρξης ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής,και (γ) 4,6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα συνύπαρξηςκάποιας αγχώδους διαταραχής. 15 Eξάλλου ο κνησμόςμπορεί να αποτελεί σύμπτωμα κατάθλιψης, 7 ψυχωσικήςδιαταραχής 16 ή άλλων πιο ειδικών διαταραχών, όπως είναιη προκλητή δερματίτιδα. 17Στα πλαίσια αυτά είναι χρήσιμη η συνεργασία τουψυχιάτρου με τους γιατρούς που πρώτοι συναντούντο σύμπτωμα, όπως παθολόγοι, δερματολόγοι, αλλεργιολόγοικ.ά., και αναδεικνύεται η σημασία τηςΔιασυνδετικής Ψυχιατρικής (πρόκειται για υπηρεσίατης ψυχιατρικής που ασκείται στα πλαίσια του ΓενικούΝοσοκομείου, σε ασθενείς που έχουν προσέλθει, λόγωπροεξάρχοντος σωματικού νοσήματος). 18 Eξάλλου,αν λάβουμε υπόψη ότι ποσοστό 9% των ασθενών μεκνησμό εμφανίζουν ψυχογενή κνησμό, εκ των οποίων52–92% είναι γυναίκες, 19 αντιλαμβανόμαστε και το σημαντικόρόλο ειδικών χώρων της Ψυχιατρικής, όπωςείναι τα Ειδικά Ιατρεία Ψυχικής Υγείας Γυναικών, όπουκαλούνται να αντιμετωπίσουν ψυχικά ζητήματα σχετιζόμεναμε το φύλο, όπως τα ψυχιατρικά και ψυχολογικάζητήματα της περιγεννητικής περιόδου ή της εμμηνόπαυσης.20Σε ψυχολογικό επίπεδο, ποικίλες θεωρίες έχουν ερμηνεύσειτον ψυχογενή κνησμό σύμφωνα με τη γενικότερηψυχολογική θεώρηση που πρεσβεύουν. Η συμπεριφορικήψυχολογική σχολή έχει δώσει ιδιαίτερη έμφασηστη συμπεριφορική απάντηση με το ξύσιμο, ως παράγονταπου προκαλεί ή/και επιδεινώνει τον κνησμό. 21Η γνωσιακή ψυχολογία έχει τονίσει τη σημασία γνωσιακώνπαραγόντων, όπως το αίσθημα αβοήθητου(helplessness) και η ανησυχία, ως παράγοντες πρόκλησης,αλλά και διαιώνισης του κνησμού (εάν δεν αντικατασταθούνμέσω της ψυχοθεραπείας από άλλες περισσότερολειτουργικές γνωσίες). 21Τέλος η ψυχαναλυτική θεωρία εξηγεί τον κνησμόως αποτέλεσμα ασυνείδητων ψυχοσεξουαλικών συγκρούσεωνή/και εξαρτητικών αναγκών, που εάν δενεπιλυθούν δεν θα μπορέσει να βοηθηθεί επιτυχώς τοάτομο. 223. Παθοφυσιολογία του κνησμούΣτην εμφάνιση του αισθήματος του κνησμού περιλαμβάνονταιμηχανισμοί περιφερικοί και μηχανισμοίτου ΚΝΣ. Φαίνεται ότι στο μηχανισμό του κνησμούεμπλέκονται υπερέκκριση ενδογενών μ οπιοειδών καιδιαταραχή στην ισορροπία των μ και κ αγωνιστών. Σεποντίκια χορήγηση πεπτιδίων που σχετίζονται με τηφλοιοτρόπο ορμόνη προκαλεί κνησμό, ενώ χορήγησηανταγωνιστών των οπιοειδών, π.χ. ναλοξόνης, καταστέλλειτον κνησμό. 23 Άλλοι παράγοντες εμπλέκουντην υπερευαισθησία, τόσο κεντρικά όσο και περιφερικάτων νευρικών ινών. 24Είναι κοινά αποδεκτό ότι ο πόνος και ο κνησμός μοιράζονταικοινές οδούς ανατομικά και φυσιολογικά. 25–27Εξάλλου, φαίνεται ότι μοιράζονται και κάποιους ανάλογουςψυχολογικούς μηχανισμούς. Η υποκειμενικήαντίληψη της βαρύτητας του πόνου έχει συσχετιστεί μεαλεξιθυμία (έχει ονομαστεί έτσι η κατάσταση που χαρακτηρίζειτους ανθρώπους που έχουν δυσκολία στηνκατανόηση και έκφραση των συναισθημάτων τους), 28θυμό και καταναγκαστικές καταστροφικές σκέψεις. 29Πρόσφατη μελέτη σχετικά με τον κνησμό σε ενδονοσοκομειακούςψυχιατρικούς ασθενείς έδειξε επίσηςσημαντική συσχέτιση στις μετρήσεις θυμού, καθώς καιστις καταναγκαστικές καταστροφικές σκέψεις στουςασθενείς που εμφάνιζαν κνησμό συγκριτικά με αυτούςπου δεν είχαν εμφανίσει αυτό το σύμπτωμα. 74. Ο κνησμός ως σύμπτωμα έρευναςΗ μέτρηση του κνησμού γίνεται με αυτοσυμπληρούμεναερωτηματολόγια, δεδομένου ότι πρόκειται για έναυποκειμενικό βίωμα. ΄Ετσι ζητείται από τα άτομα να αξιολογήσουντην ένταση του κνησμού (π.χ. απαντώνταςσε λήμματα που κυμαίνονται από «καθόλου» έως «πάραπολύ», σε ό,τι αφορά στην ένταση του ενοχλήματοςπου νιώθουν). Επίσης μέτρηση του κνησμού μπορεί ναγίνει με τη χρήση κλιμάκων με οπτικά ανάλογα 25 (VisualAnalogue Scales). Πρόκειται για κλίμακες που χρησιμοποιούνταιγια τη μέτρηση ενός χαρακτηριστικού πουείναι συνεχές και όχι άμεσα μετρήσιμο, όπως π.χ. είναιο πόνος, συμβολίζονται δε συνήθως με μια γραμμή μήκους100 mm, στα 2 άκρα της οποίας υπάρχει λεκτικήπεριγραφή (π.χ. «καθόλου»-«πάρα πολύ»). 30

74 Α.Α. Λεονάρδου και συνO κνησμός αποτελεί ένα ενοχλητικό σύμπτωμα, πουείναι αναγκαίο να μην παραγνωρίζεται ούτε από τουςψυχιάτρους. Σε μελέτες διερεύνησης της έντασης τουκνησμού και της ύπαρξης καταθλιπτικών συμπτωμάτωνσε ασθενείς με δερματολογικές παθήσεις έχει διαπιστωθείσημαντική συσχέτιση (εντονότερος κνησμόςεντονότερα καταθλιπτικά συμπτώματα). 9 Πρόσφατεςμελέτες σε νοσηλευόμενους ψυχιατρικούς ασθενείς κατέδειξαντην ύπαρξη κνησμού στο 32% 31 και στο 42% 7των ερωτηθέντων. Ο κνησμός ήταν συχνότερος στιςγυναίκες (34% των αντρών έναντι 58% των γυναικών). 7Ποσοστό 72% των πασχόντων περιέγραφαν τον κνησμόως ενοχλητικό, ενώ σε 23% η ενόχληση που προκαλούσεο κνησμός οδηγούσε σε κατάθλιψη. Στη μελέτηδεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ κνησμού καιψυχοφαρμακοθεραπείας. 7 Φαίνεται ότι πρόκειται γιασύμπτωμα που υποαξιολογείται στην ψυχιατρική εκτίμησητων ασθενών. Ο ψυχίατρος οφείλει να διερευνάτην ύπαρξή του, ώστε να λαμβάνονται τα απαραίτηταθεραπευτικά μέτρα για την αποτελεσματική αντιμετώπισήτου. 315. AντιμετώπισηΌπως ήδη προαναφέρθηκε, πολλοί παράγοντες αλληλοδιαπλέκονταιστην έκφραση του αισθήματος τουκνησμού. Προτείνεται λοιπόν στα πλαίσια της αντιμετώπισήςτου να υιοθετείται η Ιπποκρατική αντίληψητου βιο-ψυχο-κοινωνικού μοντέλου, όπου εκτός απότην καθεαυτή δερματική βλάβη να λαμβάνονται υπόψηστοιχεία της προσωπικότητας του πάσχοντος, 32 εξωτερικοίστρεσσογόνοι παράγοντες, καθώς και το συγκεκριμένογνωσιακό «στυλ» του ατόμου. 21,29Στη θεραπευτική αντιμετώπιση του κνησμού περιλαμβάνονται,εκτός από τις παραδοσιακές δερματολογικέςθεραπείες, ψυχοφαρμακολογικές θεραπείεςμε αγχολυτικά, αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωσικάφάρμακα, καθώς και ψυχοθεραπείες. Ψυχιατρική αντιμετώπισηέχει αποδώσει αποτελέσματα στη θεραπείατου κνησμού όχι μόνο ψυχογενούς αρχής, αλλά και σεάλλες κατηγορίες κνησμού ανθιστάμενες στην κλασικήθεραπεία. 33Εξάλλου, όπως προαναφέρθηκε έχει παρατηρηθεί ότισε ασθενείς με δερματολογικά προβλήματα συνυπάρχεισε μεγάλο βαθμό κάποια ψυχιατρική συννόσηση.Πρόσφατη μελέτη σε 109 δερματολογικούς νοσηλευόμενουςασθενείς, στους οποίους υπήρχε το σύμπτωματου κνησμού, παρατηρήθηκε ότι 90% από αυτούςανέφεραν ότι δεν είχαν καμία προηγούμενη ψυχοθεραπευτικήεμπειρία, ενώ >70% από αυτούς είχαν 1–6 ψυχιατρικέςδιαγνώσεις, και σε >60% αυτών προτάθηκεψυχιατρική ή ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση. 34Φάρμακα όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά καιτα αγχολυτικά έχουν συχνά χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματικήθεραπεία τόσο για τον πόνο όσο και γιατον κνησμό. Η ψυχιατρική θεραπεία μάλιστα έχει φανείαποτελεσματική στη θεραπεία του ανθιστάμενου στιςσυντηρητικές αγωγές κνησμού, είτε αυτός συνδέεταιμε ψυχο-δερματολογική διαταραχή είτε προέρχεταιαπό συστηματικό νόσημα. 33Σε πιλοτική μελέτη χορήγησης ενός αντικαταθλιπτικούφαρμάκου, της βουπροπιόνης, σε ασθενείς μεατοπική δερματίτιδα και ψωρίαση (με ή χωρίς κνησμό),διαπιστώθηκε σημαντική βελτίωση της υποκείμενηςδερματολογικής νόσου. 35Σε παλαιότερη μελέτη 25 τυχαία επιλεγμένων ασθενώνμε δερματολογικές παθήσεις, που εμφάνιζαν κνησμώδειςδερματοπάθειες, φάνηκε ότι στους 14 απόαυτούς βελτιώθηκαν τα δερματικά συμπτώματα, ότανστην δερματολογική θεραπεία προστέθηκε το αντικαταθλιπτικόδεσιπραμίνη 25 mg, τρεις φορές την ημέρα. 9Σε άλλη διπλή τυφλή μελέτη, όπου χορηγήθηκαν 25mg νορτριπτυλίνης τρεις φορές την ημέρα, φάνηκε τοαντικαταθλιπτικό φάρμακο να είναι αποτελεσματικότεροτου εικονικού φαρμάκου στην αντιμετώπιση τουκνησμού και των εξανθημάτων της χρόνιας κνίδωσης. 9Σε άλλη μελέτη 50 ασθενών με χρόνια ιδιοπαθή κνίδωση,το 43% αυτών που λάμβαναν 10 mg δοξεπίνης τρειςφορές την ημέρα είχαν ύφεση του κνησμού και της δερματικήςβλάβης, έναντι μόνο 5% αυτών που λάμβαναντο αντιισταμινικό διφαινυδραμίνη, 25 mg τρεις φορέςτην ημέρα. Oι δόσεις των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων,που χορηγήθηκαν στις διάφορες δερματοπάθειεςήταν χαμηλότερες αυτών που θα χρειάζονταν για τη θεραπείαμείζονος καταθλιπτικής διαταραχής. 6Συμπερασματικά, φαίνεται ότι το σύμπτωμα του κνησμούαποτελεί πρόκληση για τους αλλεργιολόγους καιτους δερματολόγους σε μία περισσότερο βιο-ψυχοκοινωνικήθεώρηση των ασθενών με δερματολογικέςπαθήσεις, ενώ από την άλλη πλευρά είναι επίσης σημαντικότο σωματικό σύμπτωμα του κνησμού να μηνυπο-αξιολογείται στις εκτιμήσεις των ασθενών με ψυχιατρικέςδιαταραχές.Βιβλιογραφία1. Weiner H. The concept of psychosomatic medicine. In: Edwin W,Gach J (eds) History of psychiatry and medical psychology (withan epilogue on psychiatry and the mind-body relation). SpringerVerlag, New York, 2007:485–505

Ο ΚΝΗΣΜΟΣ ΚΑΙ ΟΙ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ 752. Gupta M, Gupta A. Psychiatric and psychological co-morbidity inpatients with dermatologic disorders: Epidemiology and management.Review article. Am J Clin Dermatol 2003, 4:833–8423. Sadock B, Sadock V. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry:Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry (10th ed). LippincottWilliam and Wilkins, Philadelphia (PA), 2007:8224. Turjanski N. Psychocutaneous disorders. In: Lloyd G, GuthrieE (eds) Handbook of Liaison Psychiatry. Cambridge UniversityPress, 2007:714–7325. Ματσούκας Θ, Ζέρβας Γ. Ψυχοδερματολογία. Στο: ΔιασυνδετικήΨυχιατρική. Επιμέλεια: Λύκουρας Λ, Σολδάτος Κ, Ζέρβας Γ(Συντ.) ΒΗΤΑ Ιατρικές Eκδόσεις, 2009:377–3846. Greco P, Ende J. Pruritus: a practical approach. J Gen Int Med 1992,7:340–3497. Kretzmer GE, Gelkopf M, Kretzmer G et al. Idiopathic pruritus inpsychiatric inpatients: an explorative study. Gen Hosp Psychiatry2008, 30:344–3488. Gilchrest B. Pruritus: Pathogenesis, therapy and significance insystemic disease states. Arch Int Med 1982, 142:101–1059. Gupta M, Gupta A, Schork N. Depression modulates pruritusperception: A study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis andchronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994, 56: 36–4010. Ständer S, Weisshaar E, Mettang T et al. Clinical classification ofitch: a position paper of the International Forum for the Study ofItch. Acta Derm-Venereol 2007, 87:291–29411. Misery L, Alexandre S, Dutray S et al. Functional itch disorderor phychegenic prurity: suggested diagnosis criteria from theFrench psychodermatology group. Acta Derm Venereol 2007,87:341–34412. Arnetz B, Fjelner B, Eneroth P et al. Endocrine and dermatologicalconcomitants of mental stress. Acta Derm Venereol 1991, (Suppl156):9–1213. Arnold L. Psychocutaneous disorders. In: Sadock B, Sadock V(eds) Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williamsand Wilkins, Philadelphia (PA), 2000:1818–182714. Picardi A, Abeni D, Melchi C et al. Psychiatric morbidity in dermatologicoutpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol2000, 143:983–99115. Bruce J. Pruritus diagnosis tied to psychopathology. Int Med News,200916. Koo J, Gambla C. Delusions of parasitosis and other forms of monosymptomatichypochondrial psychosis: General discussion andcase illustrations. Dermatol Clin 1996, 14:429–43817. Leonardou A, Stefanis N, Vaslamatzis G et al. Dermatitis artefactain a woman with Munchausen syndrome. Dermatol Psychosom2002, 3:190–19218. Mayou R. The development of general hospital psychiatry.In: Lloyd G, Guthrie E (eds) Handbook of Liaison Psychiatry.Cambridge University Press, 2007:3–2319. Zgierska A, Phillips W, Phillips M. Dermatitis and other pruriticdermatoses. In: Mengel M, Schwiebert L (eds) Family Medicine:ambulatory care and prevention. Mc Graw Hill Companies,2005:81–8620. Stewart D. Eμμηνόπαυση: Οδηγός Ψυχικής Υγείας και Φροντίδας.Eπιμ. Ελληνικής έκδοσης: Ζέρβας Γ, Σπυροπούλου Α (Συντ.)ΒΗΤΑ Ιατρικές εκδόσεις, 200921. Verhoeven E, Klerk S, Kraaimaat F et al. Biopsychosocial mechanismsof chronic itch in patients with skin disease: a review. ActaDerm Venereol 2008, 88:211–21822. Purchard P. Some psychiatric aspects of dermatology. PsychiatricQuart 1967, 41:280–28523. Katz RJ. Stress induced Straub tail elevation. Further behavioralevidence in rats for the involvement of endorphine in stress.Neurosci Lett 1979, 13:249–25224. Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S et al. The neurobiology of itch.Nat Rev Neurosci 2006, 7:535–54725. Gieler U, Niemeier V, Brosig B et al. Psychosomatic aspects of pruritus.Dermatol Psychosom 2002, 3:6–1326. Gupta M. Is chronic pain a variant of depressive illness? A criticalreview. Can J Psychiatry 1986, 31:241–24827. Yosipovitch G, Carstens E, McGlone F. Chronic itch and chronicpain: analogous mechanisms. Pain 2007, 131:4–728. Sifneos P. Short-term psychotherapy and emotional crisis. CambridgeMass, Harvard University Press, 197229. Sullivan M, Lynch M, Clarc A. Dimensions of catastrophic thinkingassociated with pain experience and disability in patients withneuropathic pain conditions. Pain 2005, 3:310–31530. Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scalesin the measurement of clinical phenomena. Res Nur Heth 1990,13:227–23631. Mazeh D, Melamed Y, Cholostoy A et al. Itching in the psychiatricward. Acta Derm Venereol 2008, 88:128–13132. Bahmer J, Kuhl J, Bahmer F. How do personality systems interactin patients with psoriasis, atopic dermatitis and urticaria? ActaDerm Venereol 2007, 87:317–32433. Shaw R, Dayal S, Good J et al. Psychiatric medications for the treatmentof pruritus. Psychosom Med 2007, 69:970–97834. Schneider G, Driesch G, Heuft G et al. Psychosomatic cofactorsand psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. ClinExp Dermatol 2006, 31:762–76735. Modell J, Boyce S, Taylor E et al. Treatment of atopic dermatitis andpsoriasis vulgaris with bupropion-SR: A pilot study. PsychosomMed 2002, 64:835–840

Σ Υ Ν Ε Χ Ι Ζ Ο Μ Ε Ν ΗΙ Α Τ Ρ Ι Κ Η Ε Κ Π Α Ι Δ Ε Υ Σ ΗC O N T I N U E D M E D I C A LE D U C A T I O N76 Κ. Πεταλάς και συνΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):76–88Hellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):76–88Φυσικές κνιδώσειςΚ. Πεταλάς, Δ. Βούρδας, Χρ. ΓρηγορέαςΑλλεργιολογικό Τμήμα, 251 Γενικό ΝοσοκομείοΑεροπορίας, ΑθήναΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η χρόνια κνίδωση αποτελεί ετερογενή διαταραχή.Οι φυσικές κνιδώσεις αποτελούν το 20% τωνχρόνιων κνιδώσεων. Χαρακτηρίζονται από την εμφάνισηκνησμωδών πομφών μετά την έκθεση στο αντίστοιχοερέθισμα. Οι φυσικές κνιδώσεις είναι ένα μωσαϊκό όσοναφορά στα χαρακτηριστικά τους. Υπάρχουν πρωτοπαθείςκαι δευτεροπαθείς, οξείες και επιβραδυνόμενες,κληρονομικές και μη, IgE διαμεσολαβούμενες και ιδιοπαθείς.Η κλινική τους εικόνα διαφέρει τόσο ως προς τημορφολογία, την κατανομή, τη συνοδό συμπτωματολογία,τη διάρκεια παραμονής των πομφών όσο και ως προςτη συνοδεία αγγειοoιδήματος. Είναι χαρακτηριστικό ότιυπάρχουν ασθενείς με πολλαπλές φυσικές κνιδώσεις.Physical urticariasK. Petalas, D. Vourdas, Ch. GrigoreasDepartment of Allergiology, 251 Air Force Hospital,Athens, GreeceΑΒSTRACT: Physical urticarias constitute a group ofchronic urticaria, induced by a wide variety of physicalstimuli, such as pressure, rubbing, exercise, cold, heat,sunlight, vibration and water. Τhere is a wide variabilityregarding the onset, the duration, the symptoms, thecausative factors, the role of IgE, the natural course ofthem. The appearance of multiple physical urticariasin the same patient is a common clinical condition.This suggested treatment is generally the avoidanceof known triggers and the use of antihistamines forprophylaxis.1. ΔερμογραφισμόςΟι ασθενείς που πάσχουν από δερμογραφισμό εμφανίζουνυπερευαισθησία στο ερέθισμα της τριβής(εικόνα 1). Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ως αιτία καιτο ερέθισμα της πίεσης, ενώ άλλοι θεωρούν ότι η κνίδωσηεκ πιέσεως είναι διακριτή οντότητα. Είναι η πιοσυχνή φυσική κνίδωση και πολλές φορές είναι τυχαίοεύρημα κατά τη διερεύνηση άλλων καταστάσεων όπωςη ατοπική δερματίτιδα, η χρόνια κνίδωση, άλλες φυσικέςκνιδώσεις. Υπάρχουν διάφοροι τύποι δερμογραφισμού.Τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματικός,μπορεί όμως να είναι και συμπτωματικός, που σημαίνειότι ο ασθενής προκαλεί τις βλάβες αφού βιώνει αίσθημακνησμού πριν.1.1. ΕπιδημιολογίαΟ ασυμπτωματικός δερμογραφισμός αφορά το 2–5%του γενικού πληθυσμού. 1 Η συχνότητα του συμπτωματικούείναι άγνωστη.Κλινική εικόναΣτον απλό δερμογραφισμό ένας ερυθηματώδηςπομφός εμφανίζεται 6–7 min μετά την άσκηση τουερεθίσματος. Η αντίδραση υποχωρεί σε 15–30 min. 1 Οιδιαφορές στον συμπτωματικό δερμογραφισμό είναι μικρές,αφού οι βλάβες εμφανίζονται λίγο νωρίτερα καιδιαρκούν λίγο περισσότερο. Ο επιβραδυνόμενος δερμογραφισμόςμπορεί να εμφανισθεί αργότερα και η διάρκειάτου να είναι ώρες, ενώ η συμπτωματολογία τουεκτός από κνησμό χαρακτηρίζεται επίσης από αίσθημακαύσου ή άλγους. Στον συμπτωματικό δερμογραφισμόοι βλάβες είναι πιθανό να είναι θυλακιώδεις ή οιδηματώδεις,διηθημένες. 2Παρόλο που κανονικά το ερέθισμα της τριβής πουπροκαλεί τη συμπτωματολογία είναι αντιληπτό, πολλέςφορές οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται το ερέθισμαπαρά κατευθείαν το σύμπτωμα. Χαρακτηριστικά αυτόσυμβαίνει σε ασθενείς με ξηροδερμία. Επίσης αν καιο δερμογραφισμός είναι στη συντριπτική πλειοψηφίαΚ. ΠεταλάςΑγ. Τρύφωνος 3 & Γούναρη 42,165 61 Άνω Γλυφάδα, ΑθήναΚ. Petalas3, Ag. Trifonos & 41 Gounari street, GR-165 61 A. Glyfada,Athens, Greece

ΦΥΣΙΚΕΣ ΚΝΙΔΩΣΕΙΣ 77Εικόνα 2. Δερμογραφόμετρο.Εικόνα 1. Δερμογραφισμός.των περιπτώσεων ιδιοπαθής, ωστόσο υπάρχουν καιπεριπτώσεις δευτεροπαθούς: βακτηριακές ή μυκητιασικέςλοιμώξεις, λήψη πενικιλίνης. 3,41.3. ΠαθογένειαΗ παθογένεια του δερμογραφισμού είναι ασαφής.Έχουν καταδειχθεί αυξημένα επίπεδα ισταμίνης μετάαπό τα επεισόδια. 5 Επίσης η μεταφορά ορού σε πίθηκοείχε ως αποτέλεσμα την αντίστοιχη εμφάνιση δερμογραφισμού.6 Αυτές οι παρατηρήσεις θέτουν ενδείξειςIgE-διαμεσολαβούμενης αντίδρασης.1.4. ΔιάγνωσηΟ δερμογραφισμός μπορεί να διαγνωσθεί πολύ απλάμε την άσκηση τριβής με ένα αμβλύ όργανο στη ράχητου ασθενούς (π.χ. γλωσσοπίεστρο). Σε ένα ελεγμένοπεριβάλλον, όπως για παράδειγμα κατά τη διενέργειαμιας μελέτης, η χρήση ενός δερμογραφόμετρου είναιη ιδανική λύση, αφού το ερέθισμα είναι αναπαραγώγιμο(εικόνα 2). Στον απλό δερμογραφισμό η πίεση είναι4900 g/cm 2 , ενώ στο συμπτωματικό δερμογραφισμό3200–3900 g/cm 2 . Ο ασθενής σε αυτές τις περιπτώσειςδεν πρέπει να είναι υπό αγωγή. Το δερμογραφόμετρομε διαφορετική ρύθμιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί γιατη διάγνωση της κνίδωσης εκ πιέσεως επιβραδυνόμενουτύπου.ΑντιμετώπισηΟι ασθενείς οι οποίοι έχουν ασυμπτωματικό δερμογραφισμόδεν χρήζουν θεραπείας. Στους συμπτωματικούςο δερμογραφισμός μπορεί να ελεγχθεί μεσυντηρητικά μέτρα όπως αποφυγή του ερεθισμού, μετη χορήγηση ενυδατικών λοσιόν σε εκείνους που εμφανίζουνξηροδερμία ή με χορήγηση αντιισταμινικήςαγωγής. Η υδροξυζίνη 7 και η σετιριζίνη 8 έχουν μελετηθείεπιτυχώς. Τέλος έχει αναφερθεί και η έκθεση σε UVBφωτοθεραπεία ως εναλλακτική θεραπευτική λύση. 92. Χολινεργική κνίδωσηΗ χολινεργική κνίδωση (ΧΚ) πρωτοπεριγράφηκε απότον Duke το 1924, 10 αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή φυσικήκνίδωση (30%) 11 και κατά συνέπεια μια από τις πιοσυχνές αιτίες χρόνιας κνίδωσης (7%). 12Η πλειονότητα των ασθενών που εμφανίζουν ΧΚ είναινέοι σε ηλικία, δεκαπέντε ως τριάντα ετών, ενώ δενφαίνεται να υπάρχει διαφορά όσον αφορά στο φύλοτων ασθενών. Η ΧΚ χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση

78 Κ. Πεταλάς και συνμικρών (1–2 mm) κνησμωδών βλατίδων-πομφών ταυτόχροναμε την εκδήλωση εφίδρωσης και τη σχετικάγρήγορη αποδρομή τους σε 30 min. Οι πομφοί αυτοίδύνανται να συρρέουν σε δεύτερο χρόνο δημιουργώνταςμεγαλύτερες βλάβες και τροποποιώντας έτσι τηνκλινική εικόνα (εικόνα 3). Προκαλείται από ερεθίσματαπου προκαλούν ενεργητική (άσκηση) ή παθητική(stress, έκθεση σε θερμό περιβάλλον) αύξηση της θερμοκρασίαςτου κορμού του ασθενούς.Η εντόπιση αφορά συνήθως αρχικά τον κορμό και ενσυνεχεία τον τράχηλο, το πρόσωπο και τα άκρα. Είναιόμως δυνατή η εμφάνιση σε οποιοδήποτε σημείο τουσώματος. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πρόωρησυμπτωματολογία με αίσθημα μυρμηγκιάσματος ήκαύσους πριν την εμφάνιση των πομφών, ενώ συνήθωςη έναρξη της κλινικής εικόνας προκύπτει 15–20 min μετάτην έκθεση στο αντίστοιχο ερέθισμα.Οι ασθενείς εμφανίζουν επίσης λοιπές συστηματικέςεκδηλώσεις. Πιο συγκεκριμένα βρογχόσπασμο, πτώσητης αρτηριακής πίεσης αλλά και αγγειοοίδημα. 13–26Διάρροια, σιελόρροια, δακρύρροια, χαρακτηριστικάχολινεργικής διέγερσης, εμφανίζονται σπανιότερα.Τα αποτελέσματα βιοψιών στους ασθενείς με ΧΚ χαρακτηρίζονταιαπό εικόνες μικτής φλεγμονώδους διήθησηςμε πρωταγωνιστές μονοπύρηνα, ουδετερόφιλα,ηωσινόφιλα. 163. ΠαθοφυσιολογίαΟ υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός δενέχει αποσαφηνισθεί, αν και αρκετές βιβλιογραφικέςπροτάσεις έχουν εμφανισθεί. Οι ασθενείς με υποϊδρω-Εικόνα 3. Οι πομφοί της χολινεργικής κνίδωση έχουν μέγεθοςβλατίδας. Στην εξέλιξή τους συρρέουν δημιουργώντας μεγαλύτερηςδιαμέτρου πομφό.σία εμφανίζουν ΧΚ, γεγονός που αποδίδεται στην απόφραξητων ιδρωτοποιών αδένων στο επιπολής δέρμα,με φυσικό επακόλουθο τη διαρροή φλεγμονωδών στοιχείωντου ιδρώτα. 27,28Αυξημένος αριθμός μουσκαρινικών υποδοχέων στιςπεριοχές εμφάνισης των πομφών έχει αναφερθεί σεμεμονωμένα περιστατικά. Η εικόνα αυτή πιθανώς συνδυάζεταιμε αυξημένη ευαισθησία στην ακετυλοχολίνη,η οποία με τη σειρά της δύναται να προκαλέσει αποκοκκίωσητων σιτευτικών κυττάρων και κατά συνέπειααπελευθέρωση στην κυκλοφορία προ- και νεοσχηματισθέντωνμεσολαβητών, με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνισηκνίδωσης. 29 Στην εν λόγω μελέτη αναφέρεται ηθετική αντίδραση σε patch test στο χαλκό σε ασθενήμετά την άσκηση. Η ασθενής είχε αρνητική δοκιμασίαπριν από την άσκηση. Συνεπώς θεωρητικά υπάρχει «χολινεργικόpatch test».Από δεκαέξι ασθενείς επιχειρήθηκε παθητική μεταφοράορού σε πίθηκο και στα σημεία χορήγησηςακολούθησε έκθεση σε 45 °C, τα οποία φυσικά συγκρίθηκανμε άλλες περιοχές που χρησιμοποιήθηκαν ωςμάρτυρες. Σε επτά από τους ορούς των ασθενών αυτώνκαταδειχθεί θετική αντίδραση. 30 Η επίθεση αιμοστατικούεπιδέσμου κεντρικά της ανατομικής περιοχήςπου εκτίθεται σε θερμό περιβάλλον δεν επιτρέπει τηνεμφάνιση πομφού. 13 Συνεπώς η εμπλοκή νευρογενούςαντανακλαστικού στην παθογένεια της ΧΚ είναι πιθανή.Η ελάττωση ενός μεσολαβητού της α1-αντιχυμοθρυψίνηςπου πιθανώς αναστέλλει μια πρωτεάση που προκαλείαποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων. 24Το 1/3 των ασθενών με ΧΚ εμφανίζουν θετική αντίδρασηστην ενδοδερμική χορήγηση ενός συνθετικούπαράγωγου της ακετυλοχολίνης, της μεταχολίνης σεσυγκέντρωση 0,01 mg σε 0,1 mL φυσιολογικού ορού.Η θετική αντίδραση χαρακτηρίζεται από την εμφάνισηδορυφόρων πομφών γύρω από τον κεντρικό πομφό. Ηπαρατήρηση αυτή καταδεικνύει τον πιθανώς σημαντικόρόλο της ακετυλοχολίνης στην παθοφυσιολογία τηςνόσου. 16 Οι εκλυτικοί παράγοντες της ΧΚ έχουν ως αποτέλεσματην υπερδραστηριότητα του συμπαθητικούνευρικού συστήματος, το οποίο δρα μέσω ακετυλοχολίνηςστους εκκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες με αποτέλεσματην εφίδρωση. Η ακετυλοχολίνη δύναται να αποκοκκιώσειτα σιτευτικά κύτταρα (εικόνα 4).Η αντίδραση υπερευαισθησίας στον αυτόλογο ιδρώτααποτελεί ελκυστική θεωρία παθογένειας της ΧΚ. 31,32Συγκεκριμένα φαίνεται οι ασθενείς να εμφανίζουν ποικίλεςαντιδράσεις στις δερματικές δοκιμασίες οι οποίεςσχετίζονται με απελευθέρωση αντιστοίχων ποσοτήτωνισταμίνης από τα βασεόφιλα κύτταρα, υπονοώντας δια-

ΦΥΣΙΚΕΣ ΚΝΙΔΩΣΕΙΣ 79ασθενή να ασκηθεί ώστε να ιδρώσει και κατά συνέπειανα αναπαράγει τις βλάβες. Η ενδοδερμική δοκιμασία μεμεταχολίνη δύναται να επιβεβαιώσει τη ΧΚ, όχι όμως ναχρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική.5. Φυσική πορεία-αντιμετώπισηΗ διάρκεια της νόσου φαίνεται να είναι από λίγα ωςαρκετά έτη. Αναφέρεται διάρκεια 7 ½ ετών (εύρος 3–16έτη). 35 H αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει τηναντιισταμινική αγωγή, η οποία πέραν της συμπτωματικήςαντιμετώπισης βελτιώνει και την πρόγνωση τηςνόσου, αφού δρα στη σταθεροποίηση των σιτευτικώνκυττάρων, η αποκοκκίωση των οποίων φαίνεται νααποτελεί το τελικό μονοπάτι της νόσου. Μελέτες αποδεικνύουντην αποτελεσματικότητα της σετιριζίνης στηΧΚ. 36,37 Εναλλακτική θεραπεία για ανθεκτικές περιπτώσειςΧΚ έχει προταθεί και αφορά στη δαναζόλη, η οποίαείναι ασθενές ανδρογόνο. 386. Τοπική κνίδωση εκ θερμότηταςΕικόνα 4. Πιθανός μηχανισμός χολινεργικής κνίδωσης μέσωαπελευθέρωσης της ακετυλοχολίνης στα σιτευτικά κύτταρα.(Y. Nakazato et al, Idiopathic pure sudomotor failure.Anhidrosis due to deficits in cholinergic transmission.Neurology (2004).φορετικό βαθμό ευαισθησίας. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουνεπίσης θετικό ενδοδερμικό test στη μεταχολίνη.Στη βιβλιογραφία αναφέρεται οικογενής ΧΚ αυτοσωματικούεπικρατούντα τύπου. Αφορά τέσσερις οικογένειεςμε αποκλειστική μεταφορά του γονιδίου από πατέρασε γιο. 33 Η εικόνα της κνίδωσης ήταν παρόμοια μετην αντίστοιχη κλασική. Το πιο εντυπωσιακό στοιχείοαποτελούσε η μακροχρόνια πορεία της νόσου στουςγονείς (μέχρι και 40 έτη).Μελετήθηκε η απελευθέρωση μεσολαβητών στουςασθενείς με ΧΚ και απεδείχθη η απελευθέρωση ισταμίνηςκατά τη διάρκεια των επεισοδίων και του κνησμούόπως επίσης και η συνοδός υπερισταμιναιμία. 34Χημειοτακτικοί παράγοντες ηωσινοφίλων και ουδετεροφίλων(ECF, NCF) επίσης έχουν απομονωθεί. 144. ΔιάγνωσηΗ διάγνωση τίθεται με βάση το ιστορικό και επιβεβαιώνεταιμε δοκιμασία πρόκλησης σε εργομετρικόποδήλατο διάρκειας 15 min, οπότε και ζητείται από τονΕκτός της γενικευμένης αντίδρασης του ευαισθητοποιημένουοργανισμού στη θερμότητα που εμφανίζεταιστη χολινεργική κνίδωση υπάρχει και η σπάνιατοπική μορφή, στην οποία το θερμικό ερέθισμα πρέπεινα έρθει σε στενή επαφή με το δέρμα για να προκληθείπομφός εντός λίγων λεπτών. Η παθογένεια σχετίζεταιμε την απελευθέρωση ισταμίνης, αν και πειράματα παθητικήςμεταφοράς ήταν αρνητικά. 39 Έχει περιγραφείοικογενής μορφή η οποία ήταν επιβραδυνόμενου τύπου.40Η διάγνωση γίνεται με την εναπόθεση δοκιμαστικούσωλήνα που περιέχει νερό στους 44 °C για 4–5 min. Ηθεραπεία με αντιισταμινικά και χρωμογλυκικό νάτριοδεν είναι αποτελεσματική. 41 Ένα στοιχείο το οποίο πρέπεινα λαμβάνεται υπόψη σχετικά με το διαγνωστικόtest είναι ότι οι ασθενείς αυτοί εκφράζουν την ευαισθητοποίησήτους εντοπισμένα και όχι γενικευμένα και συνεπώςαυτό θα πρέπει να διενεργείται στις αντίστοιχεςδερματικές επιφάνειες.7. Ηλιακή κνίδωσηΗ ηλιακή κνίδωση, η οποία προκαλείται από την αντίδρασηυπερευαισθησίας στο ηλιακό φως και πρωτοπεριγράφηκετο 1904 από τον Merklen, είναι μια σπάνιαφυσική κνίδωση και οι πληροφορίες σχετικά με αυτήστηρίζονται σε δημοσιεύσεις μεμονωμένων περιστατικών.

80 Κ. Πεταλάς και συν7.1. ΕπιδημιολογίαΗ ηλιακή κνίδωση αποτελεί το 0,5% των περιπτώσεωνκνίδωσης. 42 Είναι πιο συχνή στο θήλυ πληθυσμόενώ εμφανίζεται στην τρίτη δεκαετία της ζωής. 14 Η σημασίατων προδιαθεσικών παραγόντων όπως η ηλικία,η ατοπία, το μήκος κύματος της ηλιακής ακτινοβολίας,η φυλή και η περιοχή φαίνεται να διαφέρουν στη βιβλιογραφία.7.2. Κλινική εικόναΗ ηλιακή κνίδωση είναι δυνατόν να εμφανιστεί μόνομε ερύθημα ή κνησμό και συνεπώς υπάρχει περίπτωσηνα χρήζει διαφορικής διάγνωσης από έγκαυμα.Συνήθως όμως είναι μια κλασική εικόνα κνίδωσης λίγαλεπτά μετά την έκθεση στον ήλιο. Έχει περιγραφεί μιαπερίπτωση επιβραδυνόμενης ηλιακής κνίδωσης. 15Η εικόνα της ηλιακής κνίδωσης δεν διαφέρει από τωνάλλων κνιδώσεων. Το στοιχείο που θέτει την υποψίαείναι η εντόπιση των βλαβών που αφορούν στα εκτεθειμέναστον ήλιο σημεία. Οι ανατομικές περιοχές πουεκτίθενται πιο συχνά είναι και λιγότερο ευαίσθητες. Ηήπια έκθεση μπορεί να προκαλέσει μόνο ερύθημα καικνησμό, ενώ η πιο παρατεταμένη έκθεση πομφούς. Ησυστηματική αναφυλακτική αντίδραση είναι πιθανή. 1Συνήθως η απομάκρυνση από τον ήλιο έχει ωςαποτέλεσμα την ταχεία υποχώρηση των βλαβών.Παρατεταμένη διάρκεια των βλαβών θέτει υποψίαπολύμορφου εκ φωτός ερυθήματος. Σε αυτές τις περιπτώσειςοι βλάβες παρουσιάζονται επίσης στα εκτεθειμέναμέρη αλλά συνήθως όχι στο πρόσωπο και διαρκούν2–6 μέρες. Η άλλη διαταραχή που μπορεί νατεθεί στη διαφοροδιάγνωση είναι η ερυθροποιητικήπρωτοπορφυρία, στην οποία οι βλάβες μοιάζουν με αυτέςτης κνίδωσης αλλά συνήθως είναι επίπονες και όχικνησμώδεις. Συνήθως εμφανίζεται σε παιδική ηλικίακαι συνοδεύεται από θετικό οικογενειακό ιστορικό. Ανη κλινική εικόνα δεν αποσαφηνίζει τη διάγνωση, η μέτρησηπρωτοπορφυρίνης στο αίμα τη θέτει ή την αποκλείειοριστικά.7.3. ΠαθογένειαΩς πιθανός μηχανισμός έχει υποτεθεί η ύπαρξη ενόςπαράγοντα ο οποίος ενεργοποιείται από συγκεκριμένουμήκους κύματος ηλιακή ακτινοβολία και μετατρέπεταισε αλλεργιογόνο. Τέτοιος παράγοντας δεν έχειακόμα απομονωθεί.Φαίνεται να υπάρχει ποικιλία μηχανισμών με βάση τουποθετικό αυτό φωτοαλλεργιογόνο. Οι Leenutphonget al έχουν προτείνει δύο τύπους ηλιακής κνίδωσης μεβάση το μηχανισμό. 45 Οι ασθενείς που ανήκουν στοτύπο Ι συνθέτουν ένα πρόδρομο μόριο το οποίο δενμπορεί να βρεθεί στους υγιείς, ενώ οι τύπου ΙΙ κατέχουνένα πρόδρομο μόριο το οποίο έχουν όλοι. Αυτοί οι δύοτύποι αντιδρούν διαφορετικά στα πειράματα παθητικήςμεταφοράς: οι τύπου Ι δεν αντιδρούν πάντα θετικάγιατί θα πρέπει στο μεταφερόμενο ορό να εμπεριέχεταιο παράγοντας, ενώ οι τύπου ΙΙ πάντα αντιδρούν θετικάαφού ο παράγοντας υπάρχει σε όλους. 46Το άλλο ζήτημα είναι αν ο πρόδρομος παράγονταςβρίσκεται στην κυκλοφορία, διότι υπάρχει μελέτη ηοποία υποστηρίζει την ύπαρξη τέτοιου παράγοντα μόνοστο δέρμα. 457.4. ΔιάγνωσηΤο ιστορικό δεν είναι πάντα αρκετό να θέσει απόμόνο του τη διάγνωση. Έτσι χρησιμοποιούνται test μεέκθεση του δέρματος σε διαφορετικού μήκους κύματοςακτινοβολία και διαφορετικής έντασης μέσω μονοχρωματικήςπηγής φωτός. Έχουν αναφερθεί περιπτώσειςασθενών στους οποίους η διαγνωστική δοκιμασίαήταν αρνητική, αλλά η έκθεση στο φυσικό ηλιακό φωςή σε υψηλής έντασης υπεριώδη ακτινοβολία θετική. 47Αρκετοί ασθενείς φαίνεται να αναπτύσσουν ένα φάσματο οποίο αναστέλλει την αντίδραση. Αν αυτό εφαρμοσθείστη διάρκεια ή αμέσως μετά από το δραστικόφάσμα μπορεί να αναστείλει την αντίδραση. Φαίνεταιόμως ότι αν εφαρμοσθεί πριν δεν βοηθάει και έτσι δενμπορεί να δράσει προληπτικά. 487.5. ΑντιμετώπισηΗ αντιισταμινική αγωγή είναι αποτελεσματική στηνηλιακή κνίδωση. Τα τοπικά και τα pe ros στεροειδήμπορούν επίσης να βοηθήσουν. Η επαναλαμβανόμενηέκθεση αυξάνει την αντοχή, προκαλώντας σε ένα βαθμόαπευαισθητοποίηση κατά κάποιο τρόπο. Η πλασμαφαίρεση,η PUVA και ο συνδυασμός τους έχουν επίσηςθετικά αποτελέσματα, αλλά και παρενέργειες. 49Η φυσική πορεία της νόσου είναι συμβατή περισσότερομε παραμονή των συμπτωμάτων παρά με υποχώρηση.8. Υδατογενής κνίδωσηΗ υδατογενής κνίδωση είναι μια σπάνια μορφή φυσικήςκνίδωσης, που προκαλείται από την απευθείαςεπαφή του υδάτινου στοιχείου με το δέρμα και χρήζεισυχνά διαφοροδιάγνωσης με τη χολινεργική και τηνκνίδωση εκ ψύχους. Πρωτοπεριγράφηκε το 1964 απότους Shelley & Rawnsley.

ΦΥΣΙΚΕΣ ΚΝΙΔΩΣΕΙΣ 818.1. ΕπιδημιολογίαΜόλις 50 περιστατικά έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.Συνήθως αφορούν θήλυ πληθυσμό με έναρξηλίγο μετά την εφηβεία. Έχουν αναφερθεί οικογενείς περιπτώσειςενώ υπάρχει αναφορά για εμφάνισή της σετρεις συνεχόμενες γενεές. 50 Η ατοπία δεν φαίνεται νααποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα.8.2. Κλινική εικόναΗ εικόνα είναι στικτοί (1–3 mm) περιθυλακιώδειςπομφοί οποιασδήποτε εντόπισης πλην παλαμών καιπελμάτων. Στην εμφάνισή τους, μοιάζουν πολύ με τουςπομφούς της χολινεργικής κνίδωσης, όμως η υδατογενήςπροκαλείται ανεξαρτήτως της θερμοκρασίας τουνερού. Επίσης είναι ανεξάρτητη από την προέλευσηκαι το pH. Οι πομφοί εμφανίζονται σε 20–30 min απότην επαφή και υποχωρούν σε 30–60 min. Οι ενυδατικέςκρέμες δεν προκαλούν κνίδωση, μπορούν όμως ναεπιδεινώσουν την υδατογενή καθώς τροποποιούν τηδιαπερατότητα του δέρματος.Έχουν αναφερθεί συστηματικές εκδηλώσεις αλλάείναι σπάνιες. 51 Λανθάνουσα περίοδος ακολουθεί ταεπεισόδια υδατογενούς κνίδωσης 52 ενώ μικρές επαναλαμβανόμενεςεκθέσεις εξασθενίζουν την εικόνα τωνπομφών («απευαισθητοποίηση»). 53 Η υδατογενής κνίδωσησυνυπάρχει συχνά με άλλες φυσικές κνιδώσεις,έχουν αναφερθεί περιπτώσεις δερμογραφισμού, κνίδωσηςεκ ψύχους, χολινεργικής κνίδωσης. 54,55 Η υδατογενήςκνίδωση χρήζει διαφοροδιάγνωσης πλην τωνλοιπών φυσικών κνιδώσεων και με τον υδατογενή κνησμόπου αποτελεί διακριτή οντότητα.8.3. ΠαθογένειαΔιάφορες αναφορές υπάρχουν σχετικά με την παθογένειατης υδατογενούς κνίδωσης. Μια θεωρία η οποίαυποστηρίχθηκε ήταν η αλληλεπίδραση του νερού μετο σμήγμα, που οδηγεί στη σύνθεση αλλεργιογόνου καιεν συνεχεία στην αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων.53,56Οι Czarnetzki et al ανέφεραν τη θεωρία του αθώουπαρατηρητή υποθέτοντας ότι το αλλεργιογόνο βρίσκεταιστο δέρμα και οι συνθήκες που εξασφαλίζει τονερό προφανώς του επιτρέπουν να δράσει. 57 Ο Tkachανέφερε περίπτωση ασθενούς που δεν αντιδρούσε στοθαλασσινό νερό αιτιολογώντας την περίπτωση ως διαταραχήτης ωσμωτικότητας. 58Η πιθανότητα συμμετοχής του χολινεργικού νευρικούσυστήματος εξετάσθηκε μετά την παρατήρηση τηςδράσης της σκοπολαμίνης, ενός ανταγωνιστή της ακετυλοχολίνης,να ελαττώνει τον πόνο όταν χρησιμοποιείταιπριν την έκθεση στο ερέθισμα. 56 Στη μελέτη τωνCzarnetzki et al δεν επαναλήφθηκε το φαινόμενο αυτόμε ατροπίνη. Οι ασθενείς με υδατογενή κνίδωση δενέχουν θετικό ενδοδερμικό test στη μεταχολίνη όπως το1/3 των ασθενών με χολινεργική κνίδωση. 53 Τα επίπεδαισταμίνης στον ορό διαφέρουν, όπως και η απάντησητων ασθενών στα αντιισταμινικά.Είναι προφανές ότι οι μηχανισμοί πρόκλησης υδατογενούςκνίδωσης δεν έχουν αποσαφηνισθεί, αφού οιπληροφορίες που υπάρχουν αφορούν μεμονωμένα ήμικρές σειρές περιστατικών. Είναι πιθανόν η παθογένειανα εξατομικεύεται, να αφορά διαφορετικά αντιγόνα καιη εκδήλωση υδατογενούς κνίδωσης να είναι το τελικόκοινό μονοπάτι διάφορων αιτιών.8.4. ΔιάγνωσηΗ τοποθέτηση μιας εμποτισμένης σε νερό κομπρέσαςστο άνω τμήμα του κορμού στους 35 °C για μισήώρα και η διατήρηση θερμοκρασίας δωματίου ώστε νααποφευχθεί η πιθανότητα κνίδωσης εκ ψύχους ή τοπικήςεκ θερμότητας, θέτει τη διάγνωση. Το άνω τμήματου κορμού προτιμάται γιατί τα άκρα πλήττονται λιγότεροσυχνά. Γενικευμένη έκθεση στο νερό μπορεί ναβοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις που το ανωτέρω testείναι αρνητικό, με προϋπόθεση τη στενή παρακολούθησητου ασθενούς ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητασυστηματικών εκδηλώσεων.8.5. ΑντιμετώπισηΗ προθεραπεία με αντιισταμινικά είναι αποτελεσματικήπολλές φορές, όχι όμως πάντα. Η εναπόθεση σκευασμάτωνoilatum έχει φανεί βοηθητική, ενισχύοντας τοδερματικό φραγμό.Η χρήση UVB φωτοθεραπείας (δύο συνεδρίες ανάεβδομάδα) σε παιδί με υδατογενή, χολινεργική, δερμογραφισμόέδειξε βελτίωση σε είκοσι εβδομάδες. 54Η χρήση PUVA έχει αναφερθεί ως λύση σε δύο αναφορές.59,60 Τέλος η αντιμετώπιση ασθενούς με HIV, ηπατίτιδαC και υδατογενή κνίδωση ήταν επιτυχής με το αναβολικόστεροειδές stanozolol. Υπό αυτή την αγωγή τασυμπτώματα υποχώρησαν πλήρως και με τη διακοπήεπανήλθαν. 619. Κνίδωση εκ δονήσεωνΗ φυσική αυτή κνίδωση αναφέρεται στην εμφάνισηοιδήματος, παρά πομφών, και κνησμού μετά την έκθεσησε δονήσεις.

82 Κ. Πεταλάς και συν9.1. ΕπιδημιολογίαΟ Patterson περιέγραψε πρώτη φορά τη φυσική κνίδωσηκαι αφορούσε σε τέσσερις ασθενείς, όλους τηςίδιας οικογένειας. Εν συνεχεία παρουσιάστηκε εκ νέουστη βιβλιογραφία περιστατικό με οικογενή συσχέτιση,με αποτέλεσμα αρχικά η εν λόγω κλινική οντότητα νααναφέρεται ως κληρονομικό αγγειοοίδημα εκ δονήσεων.62 Έκτοτε έχουν εμφανιστεί σποραδικά επεισόδια ταοποία σχετίζονται συχνά με την επαγγελματική ενασχόλησητου ασθενούς.9.2. Κλινική εικόναΟι ασθενείς μετά από έκθεση στο εν λόγω ερέθισμασε λίγα λεπτά εμφανίζουν κνησμό, ερύθημα και οίδημα,τοπικά. Αναφέρεται περίπτωση ενός ασθενούς οοποίος εμφάνισε επιβραδυνόμενη αντίδραση σε 1–2ώρες. 63 Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζουν επιδείνωσηστις 4–6 ώρες και εν συνεχεία υποχωρούν στο επόμενο24ωρο. Σπανίως τα συμπτώματα διαρκούν λίγεςημέρες, ενώ η ένταση και η διάρκειά τους εξαρτώνταιαπό τις αντίστοιχες παραμέτρους του ερεθίσματοςόπως και από την ανατομική περιοχή που ασκείται αυτό.Ο Patterson ανέφερε συνοδή γενική συμπτωματολογία,όπως κεφαλαλγία και εκτεταμένο ερύθημα.Αρκετοί εκλυτικοί παράγοντες έχουν αναφερθεί,όπως ανάβαση σε μοτοσικλέτα, άλογο, ποδήλατο, τρέξιμο,χειροκρότημα, φυσιοθεραπεία κ.λπ. Επαγγέλματαπου έχουν αναφερθεί είναι οι μηχανικοί, ξυλουργοί καιαυτοί οι οποίοι χειρίζονται μύλους μετάλλων. Μια ασθενήςεμφάνισε κνίδωση εκ δονήσεων δευτεροπαθώς σεμυκητιασική λοίμωξη και η οποία υποχώρησε μετά τηναντίστοιχη θεραπεία. 649.3. ΠαθογένεσηΑποκοκκίωση σιτευτικών κυττάρων με αντίστοιχηαπελευθέρωση ισταμίνης έχει αποδειχθεί, αλλά τα πειράματαπαθητικής μεταφοράς ήταν αρνητικά. 62,63 Οιπερισσότεροι ερευνητές φαίνεται να καταλήγουν στοσυμπέρασμα ότι πρόκειται για μη ανοσολογική απευθείαςαποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων.9.4. ΔιάγνωσηΗ εφαρμογή του αντιβραχίου σε συσκευή vortexmixer για 5 min και η παρακολούθηση της περιοχής για5–6 ώρες, εφόσον αποκλεισθεί η πιθανότητα δερμογραφισμούή κνιδώσεως εκ πιέσεως, αποτελεί την κατάλληληδιαγνωστική δοκιμασία.9.5. ΑντιμετώπισηΗ αποφυγή του ερεθίσματος, προφανώς, είναι η πιοκατάλληλη αντιμετώπιση. Υπάρχουν όμως περιπτώσειςοι οποίες λόγω της επαγγελματικής προέλευσής τουείναι δύσκολο να ληφθούν τέτοια μέτρα. Η χορήγησηαντιισταμινικών έχει αποδειχθεί επιτυχής, ενώ έχει αναπτυχθείπρωτόκολλο απευαισθητοποίησης από τουςTing et al, όπου η ασθενής εφάρμοζε δύο προκλήσειςκαθημερινά μέχρι την άμβλυνση των συμπτωμάτων καιεν συνεχεία 5 min πρόκληση μία φορά την εβδομάδαμέχρι την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων. 6510. Κνίδωση εκ ψύχουςΗ κνίδωση εκ ψύχους είναι ετερογενής διαταραχή οικογενούςή επίκτητης προελεύσεως (πίνακας 1).Η κνίδωση εκ ψύχους είναι μία οντότητα με ιδιαιτερότητες.Καταρχήν είναι δυνατόν να καταστεί επικίνδυνηγια τον ασθενή, αφού στην κολύμβηση μπορεί ναεκτεθεί απότομα και μαζικά στο ερέθισμα του ψύχους.Επίσης υπάρχει πιθανότητα να είναι δευτεροπαθής σεσυστηματικά νοσήματα όπως κακοήθειες και ως εκτούτου χρήζει άμεσης διερεύνησης και αντιμετώπισης.Συνήθως η διάγνωση τίθεται με εφαρμογή ερεθίσματος0–4 °C (π.χ. πάγος) το οποίο αν είναι αρνητικό ο ασθενήςχρήζει περαιτέρω διερεύνησης.Υπάρχουν δύο οικογενείς κνιδώσεις εκ ψύχους. Η επιβραδυνόμενηοικογενής και η οικογενής η οποία πλέονονομάζεται FCAS (familial cold auto-inflammatorysyndrome) και ανήκει στην κατηγορία των περιοδικώνεμπύρετων συνδρόμων, όπως ο οικογενής Μεσογειακόςπυρετός, το σύνδρομο Muckle-Wells, το υπερ-IgD σύν-Πίνακας 1. Κνίδωση εκ ψύχους.Επίκτητη κνίδωση εκ ψύχους με θετικό test πάγουΠρωτοπαθήςΔευτεροπαθήςΚρυοσφαιριναιμίαΛοιμώξειςΛευκοκυτοκλαστική αγγειίτιςΆλλα: φάρμακα, νυγμοί υμενοπτέρων, νεοπλασίες.Μ η τυπική κνίδωση εκ ψύχους (μη τυπική αντίδραση στοtest πάγου)ΣυστηματικήΨυχροεξαρτώμενος δερμογραφισμόςΨυχροεξαρτώμενη χολινεργική κνίδωσηΕπιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχουςΤοπικό αντανακλαστικό στο ψύχοςΟικογενήςΕπιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχουςΟικογενές αυτοάνοσο σύνδρομο στο ψύχος

ΦΥΣΙΚΕΣ ΚΝΙΔΩΣΕΙΣ 83δρομο, το συνδεδεμένο με τον παράγοντα ΤΝF σύνδρομο,το CINCA (chronic infantile neurologic cutaneousand articular syndrome). 66,6710.1. Ιστορικά στοιχείαΗ κνίδωση εκ ψύχους πρωτοπεριγράφηκε τη δεκαετίατου 1860. Απέκτησε ιδιαίτερο ενδιαφέρον το 1936 ότανκαι αναφέρθηκε πρώτη φορά η πιθανότητα συστηματικήςαναφυλακτικής αντίδρασης σε τέτοιους ασθενείς. Ηαπελευθέρωση ισταμίνης διαπιστώθηκε αρκετά νωρίςσε αυτή την κνίδωση, αλλά είναι επίσης σημαντικό ότικάτι τέτοιο συνέβη και σε άλλους μεσολαβητές (χημειοτακτικοίή ενεργοποιητικοί παράγοντες ηωσινοφίλων,ουδετεροφίλων, αιμοπεταλίων, προσταγλαδίνη D2) σετέτοιο βαθμό ώστε να αποτελέσει μοντέλο μελέτης τηςαποκοκκίωσης των σιτευτικών κυττάρων.10.2. Test πάγουΗ εφαρμογή ερεθίσματος 0–4 °C (π.χ. πάγος σε πλαστικήσακούλα) επί 5 min είναι η διαγνωστική δοκιμασίαπου χρησιμοποιείται (εικόνα 4). Η αντίδραση τουδέρματος πρέπει να μετρηθεί κατά την επαναθέρμανση(στο 1 min) και αν είναι θετική (εικόνα 5) χρειάζονταιεκ νέου δοκιμασίες κάθε φορά μικρότερης κατά 1 minδιάρκειας. Αν το test των 5 λεπτών είναι αρνητικό χρειάζονταιεκ νέου δοκιμασίες κάθε φορά μεγαλύτερης διάρκειαςκατά 1 min. Αν ο ασθενής είναι αρνητικός στα10 min πιθανότατα δεν έχει τυπική κνίδωση εκ ψύχους.Το test πάγου αποτελεί έναν αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησηςτου ασθενούς όταν αυτός βρίσκεται υπόθεραπεία, ενώ είναι ενδεικτικό του βαθμού ευαισθητοποίησηςτου ασθενούς, που σημαίνει ότι όσο λιγότεροχρόνο χρειάζεται για να το θετικοποιήσει τόσο πιο ευαίσθητοςκαι κατά συνέπεια πιο «ύποπτος» να εμφανίσεισυστηματική αντίδραση.10.3. ΠρωτοπαθήςΗ πρωτοπαθής κνίδωση εκ ψύχους ονομάζεται επίσηςεξ επαφής κνίδωση εκ ψύχους ή ιδιοπαθής κνίδωσηεκ ψύχους. Η διάγνωσή της στηρίζεται σε (α) λήψηιστορικού, φυσική εξέταση, (β) αρνητικό εργαστηριακόέλεγχο: γενική αίματος (λευκοκυτταρικός τύπος), ΤΚΕ,ΑΝΑ, έλεγχος συμπληρώματος και κρυοσφαιρινών,ορολογικός έλεγχος για σύφιλη και μονοπυρήνωση, (γ)θετικό test πάγου.Η τυπική πρωτοπαθής κνίδωση εκ ψύχους είναι η πιοσυχνή μορφή, πλήττει και τα δύο φύλα σε παρόμοιαποσοστά και η μέση ηλικία έναρξης είναι 18–25 ετών.Τα συμπτώματα όμως κατά κανόνα εμφανίζονται νωρίτερααπό την πρώτη επίσκεψη στον ειδικό, οπότε ενδεχομένωςη ηλικία έναρξης είναι νεότερη. Επίσης τοαναφερόμενο ηλικιακό εύρος είναι μεταξύ 3 μηνών και74 ετών. 68,69Δραστηριότητες που είναι πιθανό να προκαλέσουνσυμπτώματα είναι το ψυχρό περιβάλλον, υδάτινα σπορ,ψυχρά ποτά ή τροφές, κράτημα ψυχρών αντικειμένων.Οι πομφοί που εμφανίζονται μπορεί να έχουν εντοπισμένηή γενικευμένη κατανομή. Η φυσική πορεία τηςνόσου είναι από μερικούς μήνες μέχρι πάνω από 20 έτη.Εικόνα 5. Test πάγου.Εικόνα 6. Η εμφάνιση πομφού κατά την επαναθέρμανση πιστοποιείτην τυπική κνίδωση εκ ψύχους.

84 Κ. Πεταλάς και συνΔεν υπάρχει αντικειμενικός τρόπος να υπολογίσει κανείςτη διάρκεια της νόσου, ίσως η μεταβολή του χρόνουαντίδρασης στο test πάγου να προμηνύει κάτι. Οικλινικές εκδηλώσεις της τυπικής πρωτοπαθούς κνίδωσηςεκ ψύχους καθορίζονται ως τύπου Ι τοπικές, τύπουΙΙ συστηματικές χωρίς συμμετοχή του καρδιαγγειακούκαι τύπου ΙΙΙ συστηματικές με συμμετοχή του καρδιαγγειακού(υπόταση, λιποθυμία κ.λπ.). Η συχνότητα τωντριών τύπων είναι σύμφωνα με μία μελέτη 30%, 32%,38% αντίστοιχα. 70Πολλές θεωρίες έχουν αναφερθεί σχετικά με την παθογένειατης πρωτοπαθούς κνίδωσης. Η παραγωγήIgE αντισωμάτων έναντι ενός δερματικού ψυχροεξαρτώμενουαντιγόνου. 71 Η παραγωγή αυτοαντισωμάτωνέναντι της ΙgΕ, IgG και IgM τάξης έχει αναφερθεί. 72 Ηπιθανή εμπλοκή του συμπληρώματος προσδίδει ακόμαπερισσότερα κοινά στοιχεία με την παθοφυσιολογίατης αυτοάνοσης χρόνιας κνίδωσης. 73 Το τελικό μονοπάτιείναι η αποκοκκίωση σιτευτικών κυρίως αλλά καιβασεόφιλων κυττάρων.10.4. ΔευτεροπαθήςH δευτεροπαθής κνίδωση εκ ψύχους συμβαίνει συχνότεραως συνέχεια της πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούςκρυοσφαιριναιμίας, η οποία με τη σειρά τηςμπορεί να είναι αποτέλεσμα λεμφογενούς λευχαιμίας,λεμφοσαρκώματος, λευκοκυτοκλαστικής αγγειίτιδος,ηπατίτιδος C, αγγγειοανοσοβλαστικής λεμφαδενοπάθειας.Από την άλλη πλευρά μόλις ένα ποσοστό 3–4%κρυοσφαιριναιμίας προκαλεί κνίδωση εκ ψύχους. Ημέση ηλικία είναι 49 έτη και είναι συχνότερη στο θήλυπληθυσμό (3:1).Η δεύτερη πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς κνίδωσηςεκ ψύχους είναι οι λοιμώξεις και πιο συγκεκριμένα ηλοιμώδης μονοπυρήνωση, η σύφιλη, η ανεμοβλογιά, ηιλαρά, οι λοιμώξεις αναπνευστικού, η ηπατίτιδα.Φάρμακα τα οποία έχουν αναφερθεί να προκαλούνκνίδωση εκ ψύχους είναι η πενικιλίνη, αντισυλληπτικά,ΑΜΕΑ, γκριζεοφουλβίνη. Η συσχέτιση κρυοινωδογόνου,ψυχροσυγκολλητινών και ψυχρών αιμολυσινώνφαίνεται να είναι αδύναμη, αν και έχει αναφερθεί.Οι ασθενείς παρουσιάζουν παρόμοια κλινική εικόναμε την πρωτοπαθή αν και μπορεί να εμφανίσουν κάποιαεπιπρόσθετα στοιχεία λόγω του υποκείμενου νοσήματοςόπως πορφύρα, δερματικά έλκη, αρθρίτιδα,φαινόμενο Raynaud κ.ά.Τα εργαστηριακά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τηδευτεροπαθή κνίδωση εκ ψύχους σε έδαφος λευκοκυττοκλαστικήςαγγειίτιδας είναι ελάττωση CH50, C1q,C2, C3, C4. H ορολογική επιβεβαίωση των λοιμογόνωνπαραγόντων σαφώς χαρακτηρίζει την αντίστοιχη κατηγορία.10.5. Συστηματική άτυπη κνίδωση εκ ψύχουςΗ διάγνωση τίθεται όταν (α) το ιστορικό και η φυσικήεξέταση είναι συμβατά, (β) ο εργαστηριακός έλεγχοςγια πιθανή δευτεροπαθή είναι αρνητικός, (γ) το test πάγουείναι αρνητικό, (δ) η πρόκληση σε ειδικές συνθήκεςψύχους είναι θετική.Οι ασθενείς αυτοί είναι το 20% του συνόλου που εμφανίζεικνίδωση εκ ψύχους και χαρακτηριστικά εμφανίζουνκνίδωση και αγγειοοίδημα και σε περιοχές πουδεν εκτίθενται στο ψύχος. Δεν υπάρχουν τυπικά εργαστηριακάευρήματα. Ένα χαρακτηριστικό αυτών τωνασθενών είναι ότι εμφανίζουν συμπτωματολογία ακόμακαι σε υψηλότερες θερμοκρασίες όπως 8–15 °C.10.6. Ψυχροεξαρτώμενος δερμογραφισμόςΟι ασθενείς αυτοί έχουν ιστορικό επίκτητης κνίδωσηςεκ ψύχους με τοπικές ή συστηματικές εκδηλώσεις,αρνητικό test πάγου και εμφανίζουν θετικό test δερμογραφισμούμόνο στις περιπτώσεις που το δέρμα τουςείναι ψυχρό, δεν έχουν δηλαδή «κανονικό» δερμογραφισμό.10.7. Ψυχροεξαρτώμενη χολινεργική κνίδωσηΗ διάγνωση τίθεται όταν υπάρχουν (α) ιστορικό επίκτητηςκνίδωσης εκ ψύχους, (β) αρνητικό test πάγου,(γ) η άσκηση στο ψύχος προκαλεί κνίδωση, (δ) θετικόtest μεταχολίνης. 74 Η κατάσταση αυτή πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεταιαπό τις περιπτώσεις εκείνες πουσυνυπάρχουν δύο διακριτές φυσικές κνιδώσεις, δηλαδήη κνίδωση εκ ψύχους και η χολινεργική κνίδωση. Οιασθενείς αυτοί εμφανίζουν χολινεργική κνίδωση μόνοσε ψυχρό περιβάλλον και όχι σε φυσιολογικό περιβάλλον,τα δε συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν καισε περιοχές καλυμμένες από ρούχα.10.8. Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχουςΗ επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους εμφανίζεται12–48 ώρες μετά την έκθεση στο ερέθισμα. Τυπικά οιβλάβες εμφανίζονται στο δέρμα, στα χείλη, στο φάρυγγα.Δεν αναφέρονται συστηματικές εκδηλώσεις.10.9. Τοπική μέσω αντανακλαστικού κνίδωσηεκ ψύχουςΈχουν αναφερθεί δύο περιπτώσεις στις οποίες οιασθενείς εμφάνιζαν αντίδραση σε απόσταση 5–8 cmαπό την εφαρμογή του ψυχρού ερεθίσματος.

ΦΥΣΙΚΕΣ ΚΝΙΔΩΣΕΙΣ 8510.10. Οικογενής επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχουςΟι ασθενείς με την εν λόγω κνίδωση εμφανίζουν συμπτωματολογία9–18 ώρες από την έκθεση στο ψύχος,ενώ η προδιάθεση μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικόεπικρατούντα χαρακτήρα.10.11. FCAS (Familial cold auto-inflammatorysyndrome)Το FCAS είναι η πρώην οικογενής κνίδωση εκ ψύχους, ηοποία όπως προαναφέρθηκε ανήκει στην κατηγορία τωνκληρονομικών περιοδικών εμπύρετων διαταραχών, αφούεμφανίζει εμπύρετο και συστηματικές διαταραχές, ενώ ητο εξάνθημα που το χαρακτηρίζει δεν είναι το τυπικό κνιδωτικό.Από το 1940 έχουν περιγραφεί 20 οικογένειες μεαυτή τη μέσω αυτοσωματικού επικρατούντα τύπου μεταβιβαζόμενηδιαταραχή. Το εξάνθημα εμφανίζεται λίγο μετάτη γέννηση (60% άμεσα, 95% τους πρώτους έξι μήνες),ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα αργότερα.Έστω και θερμοκρασίες επιπέδου κλιματισμού είναιδυνατό να προκαλέσουν εξάνθημα το οποίο εμφανίζεται1–2 ώρες μετά και σχεδόν σε καθημερινή βάση.Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις, οιδηματώδειςπλάκες και βλατίδες, συνήθως μη κνησμώδεις (εικόνα7). Επιπρόσθετα συμπτώματα είναι επιπεφυκίτιδα,εφίδρωση, κεφαλαλγία, υπνηλία, δίψα, ναυτία. Στη διάρκειατων επεισοδίων οι ασθενείς εμφανίζουν λευκοκυττάρωσητης τάξης των 20.000–40.000 με πολυμορφοπυρηνικότύπο.10.12. ΑντιμετώπισηΤο σημαντικότερο στοιχείο της αντιμετώπισης είναινα αποφευχθεί η συστηματική αναφυλακτική αντίδραση,η οποία είναι πιθανή όταν ο ασθενής εκτίθεται μαζικάσε δραστηριότητες σε κρύο νερό.Η αντιισταμινική θεραπεία είναι αποτελεσματική στηνπρόληψη των επεισοδίων. Η κυπροεπταδίνη, πρώτηςΕικόνα 7. Το εξάνθημα στο FCAS δεν είναι κνίδωση.γενεάς αντιισταμινικό, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικήόπως έχει προκύψει από σκορ συμπτωμάτων και παρακολούθησητων test πάγου. Επίσης άλλα αντιισταμινικάόπως η υδροξυζίνη, η σετιριζίνη, η τερφαιναδίνη ως μονοθεραπείαή σε συνδυασμό με Η2-ανταγωνιστές όπωςη σιμετιδίνη ή αντιλευκοτριενικά όπως η μοντελουκάστηέχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά, όπως επίσης καιτο τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό δοξεπίνη, το οποίο σεσυγκεκριμένες δόσεις έχει αντιισταμινικές ιδιότητες. 75,76Τα συστηματικά στεροειδή δεν τροποποιούν τη φυσικήπορεία της κνίδωσης, ενώ πειραματικές μελέτεςείχαν αποπειραθεί τη χορήγηση πενικιλίνης με καλάαποτελέσματα τη δεκαετία του 1960. Επίσης διάφοραπρωτόκολλα απευαισθητοποίησης έχουν προταθεί μεποικίλα αποτελέσματα. Τέλος ενδεχομένως είναι απαραίτητοοι ασθενείς να φέρουν set αντιμετώπισης μεαυτοενιέμενη αδρεναλίνη.11. Κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενουτύπουΗ κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου(delayed pressure urticaria, DPU) πρωτοπεριγράφηκετο 1929. Είναι το αποτέλεσμα της αντίδρασης υπερευαισθησίαςστο ερέθισμα της πίεσης μέσω του ερυθήματοςτου δέρματος και οιδήματος δέρματος και υποδόριουιστού τυπικά 4 έως 6 ώρες αργότερα. Οι βλάβεςέχουν διάρκεια μέχρι 48 ώρες. Η αντίδραση έχει σχέσημε την ένταση του ερεθίσματος, τη διάρκειά του, τοσημείο του σώματος και τη δραστηριότητα της νόσου,αφού η φυσική πορεία της χαρακτηρίζεται ως χρόνιαμε υφέσεις και εξάρσεις. Η DPU σε ένα υψηλότατο ποσοστόσυνυπάρχει με χρόνια κνίδωση/αγγειοοίδημα.11.1. ΠαθογένειαΠολλές προτάσεις υπάρχουν σχετικά με τη παθογένειατης DPU. Είχε τεθεί η άποψη αντίδρασης υπερευαισθησίαςτύπου ΙΙΙ, μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων, η οποίαόμως δεν δικαιώθηκε εκ των αποτελεσμάτων, αφού δενυπάρχει αγγειακή διαταραχή, ο άμεσος ανοσοφθορισμόςείναι αρνητικός, το συμπλήρωμα φυσιολογικό.Η υποψία τροφικής αιτιολογίας καταρρίφθηκε απότην αποτυχία της οποιασδήποτε δίαιτας ως μέτρο πρόληψηςκαι θεραπείας. Το σιτευτικό κύτταρο ίσως αποτελείκέντρο της παθοφυσιολογίας, αφού χορήγηση τηςουσίας 48/80 που προκαλεί την αποκοκκίωσή του είχεως αποτέλεσμα την εξαφάνιση των βλαβών στα αντίστοιχασημεία. Από την άλλη πλευρά η ανεπαρκής απάντησησε πολλές των περιπτώσεων στην αντιισταμινικήαγωγή θέτει υπό αμφισβήτηση την άποψη αυτή. 77

86 Κ. Πεταλάς και συνΜια μελέτη κατέδειξε αυξημένα επίπεδα μιας ουσίαςμε τα χαρακτηριστικά του LTB4. 78 Σε μια άλλη όμωςδεν φάνηκαν αυξημένα επίπεδα στα επίπεδα των εικοσανοειδώνPE2, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4, και 12 HETEστο δέρμα 6 ώρες μετά την άσκηση πίεσης, με αποτέλεσμανα μην φαίνεται τροποποίηση στο μεταβολισμότου αραχιδονικού οξέος. 79 Η IL-6 έχει βρεθεί σε υψηλέςσυγκεντρώσεις στο δέρμα σε βλάβες αλλά δεν φαίνεταινα παίζει κύριο ρόλο, αφού η IL-6 είναι αυξημένησε πολλές δερματικές παθήσεις. 80 Τέλος η απομόνωσητης μείζονος βασικής πρωτεΐνης των ηωσινοφίλων απόβλάβες DPU συνιστά ρόλο των κυττάρων αυτών στηνπαθογένειά της. 8111.2. ΔιάγνωσηΗ διάγνωση της DPU βασίζεται στο ιστορικό και στηναναπαραγωγή των βλαβών. Η διάγνωση της DPU θαπρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε οποιαδήποτε κνίδωσηδεν ανταποκρίνεται σε αντιισταμινικά. Πολλοί ασθενείςλόγω του επιβραδυνόμενου τύπου της αντίδρασης δενυποπτεύονται το αίτιο και γι' αυτό οι κατάλληλες ερωτήσειςσχετικά με δραστηριότητες θα κατευθύνουν τοιστορικό προς τη διάγνωση. Βάρος που ήταν κρεμασμένοστον ώμο, το να στηριχθεί κάποιος σε ένα τοίχο,μια σφιχτά δεμένη ζώνη, κατάκλιση σε σκληρά στρώματαείναι τέτοια παραδείγματα.Η διαγνωστική δοκιμασία που χρησιμοποιείται δεν έχειτυποποιηθεί. Για παράδειγμα η τοποθέτηση στο αντιβράχιοβάρους 6,6 kg για 15 min και η εκτίμηση της αντίδρασηςσε 6 ώρες είναι μια μέθοδος που στην κλινική πράξηείναι χρήσιμη. Όχι όμως και σε κλινικές μελέτες, αφού δενείναι απολύτως επαναλήψιμη. Διάφορες άλλες τεχνικέςέχουν χρησιμοποιηθεί, φαίνεται η πιο αξιόπιστη να είναιη χρήση του δερμογραφόμετρου (εικόνα 3). Ο Lawlorτο χρησιμοποίησε ασκώντας πίεση της τάξης 9,75×105Pascals (=99,4 g/mm 2 ) για 5, 15, 33, 70 και 100 sec καταλήγονταςσε σταδιακά αυξανόμενα αποτελέσματα. 82 ΟBarlow το χρησιμοποίησε σε πίεση 100 g/mm 2 για 100 secκαι κατέληξε σε αξιόπιστο αποτέλεσμα. 83Η βιοψία είναι ενδεικτική της DPU. Καταρχήν τη διαχωρίζειαπό την κνιδωτική αγγειίτιδα. Η παρουσία τωνφλεγμονωδών κυττάρων είναι πιο επιθετική εκείνηςπου βλέπουμε στη χρόνια κνίδωση. Η εντόπισή τουςφτάνει μέχρι το υποδόριο λίπος, ενώ τα ουδετερόφιλακαι ηωσινόφιλα κυριαρχούν. Μετά τις 24 ώρες τα μονοκύτταρακαι τα ηωσινόφιλα είναι τα περισσότερα.11.3. Κλινική εικόνα - φυσική πορείαΟι πομφοί της DPU συνοδεύονται από κνησμό αλλάκαι αίσθημα καύσου ή άλγος. Αρθραλγίες αλλά και γριπώδηςσυνδρομή κατά τις κρίσεις με κακουχία, δεκατικήπυρετική κίνηση μπορεί να εμφανισθεί. Ο χρόνοςέναρξης ποικίλει, συνήθως είναι 4–6 ώρες, αλλά μπορείνα είναι 30 min ή εννιά ώρες.Τα επίπεδα των αναστολέων πρωτεάσης, α-1 αντιθρυψίνηκαι ολική αντιθρυψίνη έχουν βρεθεί αυξημένα, 78όπως και λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλικό τύπο σεκρίση. 84Η ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 5 και 63 ετών, συνήθωςόμως στην τρίτη ή τέταρτη δεκαετία. Η διάρκεια είναιαπό 1 έως 40 έτη, ο μέσος όρος 9 έτη, όμως η DPUέχει την τάση να υποτροπιάζει, με αποτέλεσμα μετά απόένα έτος πλήρους ύφεσης μπορεί να επανεμφανισθεί.Η ποιότητα της ζωής των ασθενών με DPU επηρεάζεταιιδιαίτερα. Είναι χαρακτηριστική μια μελέτη στηνοποία χρησιμοποιήθηκε το DLQI (Dermatology LifeQuality Index), ένα απλό ερωτηματολόγιο το οποίο μετράειτην επίδραση δερματολογικών νοσημάτων στηνποιότητα ζωής των ασθενών και οι ασθενείς με DPUβρέθηκε να έχουν υψηλότερα σκορ από αυτούς με χρόνιακνίδωση. 8511.4. ΑντιμετώπισηΟι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασματης αναποτελεσματικότητας των αντιισταμινικών.Υπάρχει μια μελέτη η οποία αναφέρει ότι 30 mg σετιριζίνηςημερησίως έχουν αποτέλεσμα τόσο στους πομφούςόσο και στο επίπεδο της κυτταρικής διήθησης. 86Τα κορτικοστεροειδή σε δοσολογία 30 mg πρεδνιζολόνηςημερησίως πιθανώς να βοηθούν. Αντικρουόμενααποτελέσματα υπάρχουν σχετικά με τη χρήση μη στερινοειδών,αντιφλεγμονωδών τα οποία κατά κάποιουςερευνητές βοηθούν τη DPU, αλλά είναι σαφές ότι αποτελούνεκλυτικό παράγοντα σχετικά με τη χρόνια κνίδωσηη οποία συνήθως συνυπάρχει.Θεραπείες οι οποίες επιδρούν στη χημειοταξία τωνουδετεροφίλων έχουν χρησιμοποιηθεί όπως η κολχικίνηκαι η δαψόνη. Επίσης τα αντιλευκοτριενικά ενδεχομένωςνα βοηθήσουν μεμονωμένα (μοντελουκάστη).Είναι σαφές ότι η DPU είναι πολύ δύσκολη στη αντιμετώπισήτης. Ενδεχομένως ανοσοτροποποιητικά φάρμακαόπως η κυκλοσπορίνη σε αντίστοιχες προσπάθειεςμε αυτές για τη χρόνια αυτοάνοση κνίδωση να είναιη λύση. 87Βιβλιογραφία1. Orfan NA, Kolski GB. Physical urticarias. Ann Allergy 1993,71:205–2122. Kontou-Fili K, Borici-Mazi R, Kapp A et al. Physical urticaria:classification and diagnostic guidelines: an EAACI position paper.Allergy 1997, 52:504–513

ΦΥΣΙΚΕΣ ΚΝΙΔΩΣΕΙΣ 873. Greaves M. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000,105:664–6724. Warner DM, Ramos-Caro FA, Flowers FP. Famotidine (pepcid)-induced symptomatic dermatographism. J Am Acad Dermatol1994, 31:677–6785. Garafalo J, Kaplan A. Histamine release and therapy of severe dermatographism.J Allergy Clin Immunol 1981, 68:103–1056. Murphy GM, Zollman PE, Greaves MW et al. Symptomatic dermographism(factitious urticaria)-passive transfer experimentsfrom human to monkey. Br J Dermatol 1987, 116:801–8047. Deutsch PH. Dermatographism treated with hydroxyzine andcimetidine and ranitidine. Ann Intern Med 1984, 101:569 (letter)8. Juhlin L, De Vos C, Rihoux J-P. Inhibiting effect of cetirizine onhistamine-induced and 48/80-induced wheals and flares, experimentaldermographism and cold-induced urticaria. J Allergy ClinImmunol 1987, 80:599–6029. Johnsson M, Flak ES, Volden G. UV-B treatment of factitious urticaria.Photodermatol 1987, 4:302–30410. Duke WW. Urticaria caused specifically by the action of physicalagents. JAMA 1924, 83:3–911. Dice J. Physical Urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 2004,24:225–24612. Tariq M. Physical urticarias. Am Fam Physician 1994, 49:411–41413. Kaplan AP. Urticara and angioedema. In: AdkinsonNF, YungigerJW, BusseWW, BochnerBS, HolgateST, SimonsFER (eds)Middleton’s allergy principles & practice Philadelphia. Mosby,2003:1537–155814. Soter NA, Wasserman SI, Austen KF et al. Release of mast cellmediators and alteration in lung function in patients with cholinergicurticaria. N Engl J Med 1980, 302:604–60815. Czarnetzki BM, Gallinski C, Meister R. Cutaneus and pulmonaryreactivity in cholinergic urticaria. Br J Dermatol 1984, 110:587–59116. Hircmann JV, Lawlar F, English JGC et al. Cholinergic urticaria.Arch Dermatol 1987, 123:462–46717. Nichols AW. Exercise-induced anaphylaxis and urticaria. ClinSports Med 1992, 11:303–31218. Volcheck GW, Li JT. Exercise-induced urticaria and anaphylaxis.Mayo Clin Proc 1997, 72:140–14719. Kaplan AP. Exercise-induced hives. J Allergy Clin Immunol 1984,73:704–70720. McClean SP, Areazza EE, Lett-Brown MA. Refractory cholinergicurticaria successfully treated with ketotifen. J Allergy ClinImmunol 1989, 83:738–74121. Kaplan AP, Natbony SF, Tawil AP et al. Exercise-induced anaphylaxisas a manifestation of cholinergic urticaria. J Allergy ClinImmunol 1981, 68:319–32422. Lawrence CM, Jorizzo JL, Kobza-Black A et al. Cholinergic urticariawith associated angio-oedema. Br J Dermatol 1981, 105:543–55023. Greaves MW. Chronic urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol2000, 105:664–67224. Truwit J. Pulmonary disorders and exercise. Clin Sports Med 2003,22:161–18025. Hosey RG. Exercise induced anaphylaxis and urticaria. Am FamPhysician 2001, 64:1367–137226. MacKnight JM, Mistry DJ. Allergic disorders in the athlete. ClinSports Med 2005, 24:507–52327. Itakura E, Urabe K, Yasumoto S et al. Cholinergic urticaria associatedwith acquired generalized hypohidrosis: report of a case andreview of literature. Br J Dermatol 2000, 143:1064–106628. Kobayashi H, Aiba S, Yamagishi T et al. Cholinergic urticaria, anew pathogenic concept: hypohidrosis due to interference withthe delivery of sweat to the skin surface. Dermatology 2001,204:173–17829. Shelley WB, Shelley CD, Ho AKS. Cholinergic urticaria: acetylcholine-receptordependent immediate-type hypersen sitivityreaction to copper. Lancet 1983, 1:843–84630. Murphy GM, Greaves MW, Zollman P et al. Cholinergic urticaria:passive transfer experiments from human to monkey.Dermatoligica 1988, 177:338–34031. Adachi J, Aoki T, Yamatodani A. Demonstration of sweat allergy incholinergic urticaria. J Dermatol Sci 1994, 7:142–14932. Fukunaga Α, Bito Τ, Tsuru Κ et al. Responsiveness to autologoussweat and serum in cholinergic urticaria classifies its clinical subtypes.J Allergy Clin Immunol 2005, 83:738–74133. Onn A, Levo Y, Kivity S. Familial cholinergic urticaria. J AllergyClin Immunol 1996, 98:847–84934. Kaplan AP, Natbony SF, Tawil AP et al. Exercise-induced anaphylaxisas a manifestation of cholinergic urticaria. J Allergy ClinImmunol 1981, 68:319–32435. Sibbald RG. Physical urticaria. Dermatol Clin 1984, 3:57–6936. Zuberbier T, Aberer W, Burtin B et al. Efficacy of cetirizine in cholinergicurticaria. Acta Derm Venereol 1995, 75:147–14937. Zuberbier T, Munzberger C, Haustein U et al. Double-blindcrossover study of high-dose cetirizine in cholinergic urticaria.Dermatology 1996, 193:324–32738. La Shell MS, England RW. Severe refractory cholinergic urticariatreated with danazol. J Drugs Dermatol 2006, 5:664–66739. Grant JA, Findlay JR, Thueson DO et al. Localized heat urticaria/angioedema: evidence for histamine release without complementactivation. J Allergy Clin Immunol 1981, 67:75–7740. Michaelsson G, Ros AM. Familial localized heat urticaria ofdelayed type. Acta Derm Venereol 1971, 51:279–28341. Kaplan AP. Urticara and angioedema. In: Adkinson NF, YungigerJW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER (eds)Middleton’s allergy principles & practice Philadelphia, Mosby,2003:1537–155842. Humphreys F, Hunter JA. The characteristics of urticaria in 390patients. Br J Dermatol 1998, 138:635–63843. Uetsu N, Miyauchi-Hasimoto H, Okamoto H et al. The clinical andphotobiological characteristics of solar urticaria in 40 patients. BrJ Dermatol 2000, 142:32–3844. Monfrecola G, Nappa P, Pini D. Solar urticaria with delayed onset:a case report. Photodermatol 1988, 5:103–10445. Leenutaphong V, Hölzle E, Plewig G. Pathogenesis and classificationof solar urticaria: a new concept. J Am Acad Dermatol1989, 21:237–24046. Grabbe J. Pathomechanisms in physical urticaria. J InvestigDermatol Symp Proc 2001, 6:135–13647. Ryckaert S, Roelandts R. Solar urticaria: A report of 25 cases anddifficulties in phototesting. Arch Dermatol 1998, 134:71–7448. Hasei K, Ichihashi M. Solar urticaria: detection of action and inhibitionspectra. Arch Dermatol 1982, 118:346–35049. Hudson-Peacock MJ, Farr PM, Diffey BL et al. Combined treatmentof solar urticaria with plasmapheresis and PUVA. Br JDermatol 1993, 128:440–44250. Treudler R, Tebbe B, Steinhoff M et al. Familial aquagenic urticariaassociated with familial lactose intolerance. J Am Acad Dermatol2002, 47:611–61351. Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenic urticaria andhuman immunodeficiency virus infection: treatment with stanozolol.Br J Dermatol 1997, 137:620–622

88 Κ. Πεταλάς και συν52. Davis RS, Remigio LK, Schoket AL et al. Evaluation of a patientwith both aquagenic and cholinergic urticaria. J Allergy ClinImmunol 1981, 68:479–48353. Chalamidas SL, Charles CR. Aquagenic urticaria. Arch Dermatol1971, 104:541–54654. Parker RK, Crowe MJ, Guin JD. Aquagenic urticaria. Cutis 1992,50:283–28455. Mathelier-Fusade P, Aissaoui M, Chabane MH et al. Association ofcold urticaria and aquagenic urticaria. Allergy 1997, 52:678–67956. Sibbald RG, Kobza Black A, Eady RAJ et al. Aquagenic urticaria:evidence of cholinergic and histaminergic basis. Br J Dermatol1981, 105:297–30257. Czarnetzki BM, Breetholt KH, Traupe H. Evidence that water actsas a carrier for an epidermal antigen in aquagenic urticaria. J AmAcad Dermatol 1986, 15:623–62758. Tkach JR. Aquagenic urticaria. Cutis 1981, 28, 454, 46359. Martinez-Escribano JA, Quecedo E, de la Cuadra J et al. Treatmentof aquagenic urticaria with PUVA and astemizole. J Am AcadDermatol 1997, 36:118–11960. Juhlin L, Malmros-Enander I. Familial polymorphous light eruptionwith aquagenic urticaria: successful treatment with PUVA.Photodermatol 1986, 3:346–34961. Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenic urticaria andhuman immunodeficiency virus infection: treatment with stanozolol.Br J Dermatol 1997, 137:620–62262. Patterson R, Mellies CJ, Blankenship ML et al. Vibratory angioedema:a hereditary type of physical hypersensitivity. J Allergy ClinImmunol 1972, 50:174–18263. Metzger WJ, Kaplan AP, Beaven MA et al. Hereditary vibratoryangioedema: confirmation of histamine release in a type of physicalhypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1976, 57:605–60864. Rose M. Vibratory urticaria associated with bladder-wall infectionwith the yeast Torulopsis glabrata. J Allergy Clin Immunol1989, 84:40865. Ting S, Reimann BEF, Rauls DO, Mansfield LE. Nonfamilial,vibration-induced angioedema. J Allergy Clin Immunol 1983,71:546–55166. Hoffman HM, Wanderer AA, Broide DH. Familial cold autoinflammatorysyndrome: phenotype and genotype of an autosomaldominant periodic fever. J Allergy Clin Immunol 2001,108:61567. Drenth JPH, van Der Meer JWM. Hereditary periodic fever. NEngl J Med 2001, 345:1748–175768. Neittaanmaki H. Cold urticaria: clinical findings in 220 patients.J Am Acad Dermatol 1985, 13:636–64469. Ting S. Cold-induced urticaria in infancy. Pediatrics 1984, 73:105–10670. Wanderer AA, Grandel KE, Wasserman SI et al. Clinical characteristicsof cold-induced systemic reactions in acquired cold urticariasyndromes: recommendations for prevention of this complicationand a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. JAllergy Clin Immunol 1986, 78:416–42371. Kaplan AP, Garofalo J, Sigler R et al. Idiopathic cold urticaria: invitro demonstration of histamine release upon challenge of skinbiopsies. N Engl J Med 1981, 305:1074–107772. Mathews KP. Exploiting the cold-urticaria model. N Engl J Med1981, 305:1090–109273. Gruber BL, Baeza ML, Marchese MJ et al. Autoantibodies in urticarialsyndromes. J Invest Dermatol 1988, 90:213–21774. Kaplan AP, Garofalo J. Identification of a new physically inducedurticaria: cold induced cholinergic urticaria. J Allergy ClinImmunol 1981, 68:438–44175. Dubertret L, Pecquet C, Murrieta-Aguttes M et al. Mizolastinein primary acquired cold urticaria. J Am Acad Dermatol 2003,48:578–58376. Bonadonna P, Lombardi C, Senna G et al. Treatment of severe coldurticaria with associated cetirizine and zafirlukast. J Allergy ClinImmunol 2003, 111:S23677. Kaplan AP, Horakova Z, Katz SI. Assessment of tissue fluid histaminelevels in patients with urticaria. J Allergy Clin Immunol1978, 68:43878. Czarnetzski BM, Meentken J, Rosenbach T. Clinical, pharmacologicaland immunological aspects of delayed pressure urticaria.Br J Dermatol 1984, 111:31579. Lawlor F, Barr R, Kobza Black A et al. Arachidonic acid transformationis not stimulated in delayed pressure urticaria. Br JDermatol 1989, 121:31780. Lawlor F, Bird C, Camp R et al. Increased interleukin-6 but reducedinterleukin-1 in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1993,128–50081. Leiferman KM, Haugen HS, Gleich GJ. Evidence for eosinophildegranulation in the late phase of the immediate weal and flareskin reaction. J Invest Dermatol 1986, 56:48882. Lawlor F, Kobza Black A, Milford Ward A et al. Delayed pressureurticaria, objective evaluation of a variable disease using a dermographometer:an assessment of therapy using colchicine. Br JDermatol 1989, 120:40583. Barlow RJ, Warburton F, Watson K et al. The diagnosis and evidenceof delayed pressure urticaria in patients with chronic urticaria.J Am Acad Dermatol 1993, 29:954–95884. Barlow RJ, Ross EL, Macdonald D et al. Adhesion molecule expressionand the inflammatory cell infiltrate in delayed pressure urticaria.Br J Dermatol 1994, 131:341–34785. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DCQ1) asimple practical measure for routine clinical use. Brit J Dermatol1994, 19:21086. Kontou-Fili K, Maniatakou G, Demaka P et al. Therapeutic effectsof cetirizine 2HCI in delayed pressure urticaria: clinicopathologicfindings. J Am Acad Dermatol 1991, 24:109087. Kobza Black A. Delayed pressure urticaria. J Invest Dermatol 2001,6:148

Α Ρ Θ Ρ Ο Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α ΣΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):89–95C U R R E N T O P I N I O NHellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):89–95Ο ιόςτης νέας γρίπης Η 1 Ν 1Μέτρα πρόληψης καιαντιμετώπισής τουΤζ. Κουρέα-Κρεμαστινού, Α. ΜπαρμπούνηΕθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, ΑθήναΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η απειλή πανδημίας από τον ιο της νέαςγρίπης Η 1 Ν 1 , έχει προκαλέσει παγκόσμια ανησυχία. Οιατρός που έρχεται σε επαφή με ασθενείς που πάσχουναπό νοσήματα του αναπνευστικού, που τους καθιστούνπιο ευαίσθητους στις λοιμώξεις, καλείται να απαντά καθημερινάσε ερωτήσεις σχετικές με τον συγκεκριμένο ιό.Το παρόν άρθρο περιέχει όλες τις πληροφορίες που πρέπεινα γνωρίζουμε για τον Η 1 Ν 1 , τα μέτρα πρόληψης πουπρέπει να βάλουμε, αλλά και την αντιμετώπισή του.The newinfluenza H 1 N 1 virusMeasures of it's preventionand treatmentJ. Kourea-Kremastinou, A. BarbouniNational School of Bublic Health, Athens, GreeceΑΒSTRACT: The threat of a pandemic infection, causedby the new H 1 N 1 influenza virus, has caused an anxietythroughout the world. The physician who in his everydaypractice examines patients suffering of respiratorydiseases that make them more vulnerable to infectionsis often asked questions related to this virus. In thisarticle physicians can find all the relative informationregarding the virus H 1 N 1 and the measures for its preventionand tratement.1. ΕισαγωγήΗ ιστορία της γρίπης χρονολογείται από το 412 π.Χ.όταν ο Ιπποκράτης περιέγραψε επιδημία γριπώδουςσυνδρομής. Στον προηγούμενο αιώνα παρατηρήθηκαν3 μεγάλες πανδημίες γρίπης: το 1918 (ιός τύπου Α, Η 1 Ν 1Ισπανική γρίπη), το 1957 (ιός τύπου Α, Η 2 Ν 2 Ασιατικήγρίπη) 1 και το 1968 (ιός τύπου Α, Η 3 Ν 2 , Hong - Kong). 2Τα τελευταία χρόνια την παγκόσμια κοινότητα απασχολείη δραστηριότητα των ιών της γρίπης και η πιθανότηταεμφάνισης πανδημίας από ένα νέο στέλεχος(π.χ. το 2006, διαδικασίες επιδημιολογικής επιτήρησηςκαι παρέμβασης κινητοποίησε ο ιός της γρίπης Η 5 Ν 1 ,γνωστός ως ιός της γρίπης των πτηνών). 3Πρόσφατα ένας νέος ιός γρίπης Α (Η 1 Ν 1 ) εμφανίστηκεκαι πολύ γρήγορα αποτέλεσε ένα παγκόσμιο πρόβλημαδημόσιας υγείας, προκαλώντας την κινητοποίησημηχανισμών προστασίας της δημόσιας υγείας. Ο νέοςιός πρωτοαναγνωρίστηκε στις 17 Απριλίου 2009 σε 2παιδιά από την Καλιφόρνια που είχαν επιστρέψει απόταξίδι στο Μεξικό. Πολύ γρήγορα εντοπίσθηκαν καιάλλα κρούσματα στην περιοχή του Μεξικού. Ο νέοςαυτός ιός έμοιαζε αρκετά με ιό που προσβάλλει τουςχοίρους, γι' αυτό και αρχικά η γρίπη χαρακτηρίστηκεως γρίπη των χοίρων. Αυτό είχε ως συνέπεια να υπάρχουναρχικά ερωτήματα για την κατανάλωση χοιρινούκρέατος. 42. Ο νέος ιός Η 1 Ν 1Ο συγκεκριμένος ιός της νέας γρίπης Α (Η 1 Ν 1 ) αποτελείένα μονής αλυσίδας RNA ιό που δεν έχει κυκλοφορήσειξανά στο ανθρώπινο είδος. 5Εθνική Σχολή Δημόσιας ΥγείαςΛεωφ. Αλεξάνδρας 196, 115 22 ΑθήναNational School of Public Health196 Alexandras Ave., GR-115 22 Athens Greece

90 Τζ. Κουρέα-Κρεμαστινού και Α. ΜπαρμπούνηΑποτελεί μια αντιγονική μεταβολή (shift) παλιότερωνστελεχών του ιού, δηλαδή οργάνωση εκ νέου ολόκληρουτου γενετικού υλικού του ιού και ανάπτυξη ενόςεντελώς νέου στελέχους. Η αντιγονική μεταβολή συμβαίνειόταν υπάρξει σε ένα κύτταρο συλλοίμωξη απόδύο ή και περισσότερους τύπους ιών της γρίπης. Στηνπερίπτωση αυτή το κύτταρο λειτουργεί ως «δοχείοανάμειξης» του RNA των παλαιών στελεχών, με αποτέλεσματη δημιουργία ενός νέου στελέχους με RNA πουέχει στοιχεία από τους προηγούμενους ιούς. Εάν το νέοστέλεχος έχει την ιδιότητα μετάδοσης από άνθρωποσε άνθρωπο, μπορεί να συμβεί πανδημία αφού ο πληθυσμόςδεν έχει ανοσία στο νέο στέλεχος του ιού. 5,6Ο συγκεκριμένος τύπος ιού Η 1 Ν 1 προέκυψε από τονανασυνδυασμό γονιδίων που κυκλοφορούν στουςχοίρους της Β. Αμερικής (αλλήλιακαι NS) της Ευρώπης και της Ασίας (αλλήλια ΝΑ και Μ),γονίδια από τη γρίπη των πτηνών και γονίδια από τηνεποχιακή γρίπη των ανθρώπων. Δηλαδή ο ιός της «νέαςγρίπης» αποτελεί έναν τετραμερή ανασυνδιασμόάλλων ιών της γρίπης. 53. Επιδημιολογικά στοιχείαΑπό τα στοιχεία που υπάρχουν μέχρι τον Ιούλιο του2009 προκύπτει ότι έχουν σημειωθεί διεθνώς 115.000κρούσματα, εκ των οποίων τα 572 ήταν θανατηφόρα.Στην Ευρωπαϊκή Ένωση ο συνολικός αριθμός τωνκρουσμάτων ανέρχεται σε 13.796, 4 εκ των οποίων 16ήταν θανατηφόρα (Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα www.ecdc.eu. Προσπελάστηκε την 21 Ιουλίου 2009).Γενικά τα θανατηφόρα κρούσματα αφορούσαν ενήλικεςμεταξύ 20–59 ετών, ενώ στηn πλειοψηφία τουςυπέφεραν και από άλλα νοσήματα όπως διαβήτη,άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, καρδιολογικάπροβλήματα, κακοήθη παχυσαρκία και διαφόρωντύπων ανοσοανεπάρκειες, ή βρίσκονταν σε κατάστασηεγκυμοσύνης. 7–10Η θνητότητα διεθνώς είναι μικρότερη του 1%.Εξαίρεση αποτελεί το Μεξικό που η θνητότητα σε όλεςτις ηλικίες φτάνει το 2%.4. Κλινική εικόναΤο εύρος της κλινικής έκφρασης της νέας γρίπης Α(Η 1 Ν 1 ) ποικίλει. Μπορεί να εκδηλώνεται από απύρετηήπια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού έως καιδιάμεση πνευμονία με υψηλή θνητότητα. 11 Η πλειοψηφίατων κρουσμάτων εμφανίζει ήπια νόσηση λίγωνημερών. Τα συχνότερα συμπτώματα περιλαμβάνουνβήχα, πυρετό, δυσκαταποσία, κακουχία και πονοκέφαλο.Ο πυρετός δεν είναι σταθερό κλινικό σύμπτωμα (1στους 6 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν ήταν απύρετοι). 9Συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα όπωςναυτία, έμετος και διαρροϊκές κενώσεις συναντώνταισε ποσοστό άνω του 38% στους μη νοσηλευόμενουςασθενείς στην Αμερική. 9,11Τα περισσότερα θανατηφόρα κρούσματα κατέληξανσυνεπεία του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας(ARDS syndrome) ή ανεπάρκειας πολλαπλώνοργάνων περίπου 10 μέρες (εύρος 2–32 ημ.) μετά τηνέναρξη της νόσου. 85. Τρόπος μετάδοσηςΟ χρόνος επώασης της νέας γρίπης δεν φαίνεται ναδιαφέρει από αυτόν της εποχικής γρίπης. Κυμαίνεταιαπό 1–7 ημέρες, με μέση διάρκεια 1–4 ημ. 12Ο ιός της νέας γρίπης μεταδίδεται όπως και ο ιός τηςεποχικής γρίπης. Μεταδίδεται με άμεση επαφή από άνθρωποσε άνθρωπο με το βήχα, τους πταρμούς (μέσωμεγάλων σταγονιδίων που μπορούν να ταξιδέψουν έωςκαι 2 m από το σημείο εκπομπής) ή με έμμεση επαφήμολυσμένων αντικειμένων. Μελέτες εκτιμούν ότι οιός της γρίπης επιβιώνει 2–8 ώρες σε επιφάνειες όπωςθρανία, πόμολα, κλινοσκεπάσματα κ.λπ. 12Ο χρόνος μεταδοτικότητας δεν διαφέρει από αυτόντης κοινής εποχικής γρίπης και είναι μια ημέρα πρινέως και 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.Τα παιδιά κυρίως της προσχολικής ηλικίας μπορεί ναμεταδίδουν τον ιό για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.6,13Λοίμωξη από τον ιό Η 1 Ν 1 δεν μπορεί να επιτευχθείαπό την κατανάλωση χοιρινού κρέατος, ούτε από τηνπόση ύδατος. Δεν υπάρχουν ωστόσο ακόμη μελέτεςπου να τεκμηριώνουν τα ανωτέρω. Υπάρχει όμως πληθώραερευνών που καταλήγουν σε ανάλογα συμπεράσματαγια τον ιό Η 5 Ν 1 , που αδρανοποιείται με το βρασμόκαι τη χλωρίωση, ιδιότητες που έμμεσα μπορούννα αποδοθούν και στον Η 1 Ν 1 . 126. Επιδημιολογική επιτήρησηΉδη, από το 2005 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας(WHO) με στόχο την καλύτερη επιτήρηση της γρίπηςκαι του ενδεχόμενου εμφάνισης πανδημίας, έχει καταρτίσειεπιχειρησιακά σχέδια αντιμετώπισης της παν-

Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ Η 1 Ν 1 ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ 91δημίας που αποτελούνται από 6 γενικές φάσεις και 2φάσεις για μετά την πανδημία. 14Κάθε φάση περιλαμβάνει διάφορα επίπεδα ανταπόκρισηςκαι δράσεων. Ο σχεδιασμός και ο συντονισμόςτων φάσεων αυτών είναι δυναμικός και προσαρμόζεταιστις επιδημιολογικές ανάγκες που προκύπτουν μετην εμφάνιση νέων τύπων του ιού της γρίπης, όπως συνέβημε τον ιό της γρίπης των πτηνών Η 5 Ν 1 .Έτσι, η ανάδυση του ιού της νέας γρίπης Η 1 Ν 1 δημιούργησετην ανάγκη του επαναπροσδιορισμού τωνφάσεων της πανδημίας και την αναθεώρηση των ορισμώντους, που πλέον έχουν ως εξής:Οι φάσεις της πανδημίας:Φάση 1: Δεν υπάρχει νέος υπότυπος του ιού σε ανθρώπους.Υπάρχει υπότυπος ιού της γρίπης στα ζώα,που δεν έχει όμως τη δυνατότητα να μολύνει ανθρώπους.Φάση 2: Υπάρχει ιός που ενδημεί σε κατοικίδια ήάγρια ζώα, που είναι γνωστό ότι μπορεί να μολύνειανθρώπους και δυνητικά αντιπροσωπεύει σημαντικόκίνδυνο πανδημίας.Φάση 3: Εμφανίζεται νέος υπότυπος του ιού σε ανθρώπουςή στα ζώα. Δεν μεταδίδεται από άνθρωποσε άνθρωπο ή είναι σπάνια η μετάδοσή του μετά απόστενή επαφή.Φάση 4: Δυνατότητα μετάδοσης από άνθρωπο σεάνθρωπο του ιού που έχει προκύψει από ανασυνδυασμόιών ανθρώπων ή ζώων. Παρατηρούνται συρροέςκρουσμάτων σε επίπεδο κοινότητας από το νέο υπότυποτου ιούΦάση 5: Ο υπότυπος της προηγούμενης φάσης έχειτη δυνατότητα να προκαλεί επιδημίες σε επίπεδο κοινότηταςσε δύο ή περισσότερες χώρες μιας περιοχής(region) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, που πρακτικάταυτίζεται με την αντίστοιχη ήπειρο. 16Φάση 6: Στα κριτήρια της προηγούμενης φάσης προστίθενταιη αύξηση των κρουσμάτων και η εκδήλωσηεπιδημιών σε τουλάχιστον μια χώρα και άλλης περιοχής(πρακτικά ήπειρο) του Παγκόσμιου ΟργανισμούΥγείας.Η περίοδος μετά την κορύφωση της επιδημίας: Με βάσητα συστήματα επιδημιολογικής επιτήρησης των περισσότερωνχωρών, τα κρούσματα σταδιακά αρχίζουννα μειώνονται. Εντούτοις υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισηςνέων επιδημικών κυμάτων.Η περίοδος μετά την πανδημία: Με βάση τα συστήματαεπιδημιολογικής επιτήρησης των περισσότερωνχωρών, η δραστηριότητα των κρουσμάτων γρίπης έχειεπιστρέψει στα επίπεδα που αναμένονται για την εποχικήγρίπη.Μέχρι τον Ιούνιο του 2009, περισσότερες από 70 χώρεςείχαν δηλώσει επιβεβαιωμένα κρούσματα από τονιό Η 1 Ν 1 της νέας γρίπης. Τα περισσότερα κρούσματα είχανεπιδημιολογική σύνδεση με ταξίδι ή εμφανίστηκανσε περιοχές με επιδημίες σε τοπικό επίπεδο.Στις 11 Ιουνίου 2009 ο Παγκόσμιος ΟργανισμόςΥγείας ανέβασε το επίπεδο ετοιμότητας για πανδημίαστη φάση 6. Αυτό αντανακλά το γεγονός της διασποράςτης λοίμωξης σε πολλές χώρες τουλάχιστον δύοηπείρων.Η απόφαση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας ναανεβάσει το επίπεδο ετοιμότητας στη φάση 6 σχετίζεταιμε τη δυνατότητα διασποράς του ιού σε πολλές χώρεςκαι όχι με τη σοβαρότητα της νόσου ή τον αριθμότων κρουσμάτων που προκαλεί ο ιός Η 1 Ν 1 .Κατά τη διάρκεια των φάσεων 5 και 6, η επιτήρησησε παγκόσμιο επίπεδο μεταφέρεται από το επίπεδο τηςετοιμότητας στο επίπεδο των δράσεων, με στόχο τημείωση των επιπτώσεων της πανδημίας στη κοινότητα.Γενικότερα, τα μέτρα Δημόσιας Υγείας από τονΠαγκόσμιο Οργανισμό Υγείας διαρθρώνονται στα εξήςεπίπεδα: 147. Μέτρα πρόληψης7.1. Σχεδιασμός και συντονισμός:Ενθαρρύνεται η συνεργασία μεταξύ των διεθνώνοργανισμών ώστε να προγραμματιστούν προσανατολισμένεςπαρεμβάσεις. 177.2. Επιδημιολογική επιτήρηση:Η επιδημιολογική επιτήρηση της γρίπης περιλαμβάνειδύο σκέλη, την κλινική επιτήρηση της γριπώδουςσυνδρομής και την εργαστηριακή επιβεβαίωση, δηλαδήτην απομόνωση στελεχών του ιού της γρίπης στιςκλινικές περιπτώσεις καθώς και την εφαρμογή προληπτικώνμέτρων στον πληθυσμό.Η επιδημιολογική επιτήρηση μέσω εργαστηρίωνγίνεται από 4 κέντρα αναφοράς γρίπης του ΠΟΥ, πουβρίσκονται στο Λονδίνο, Άτλαντα, Τόκυο, Μελβούρνηκαι 110 εθνικά ιολογικά εργαστήρια για ανίχνευσητύπων και υποτύπων γρίπης σε περισσότερες από 80χώρες. Στην Ελλάδα τα κέντρα αναφοράς γρίπης είναιστην Αθήνα το Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ και στηΘεσσαλονίκη το Β’ Μικροβιολογικό Εργαστήριο ΑΠΘ.

92 Τζ. Κουρέα-Κρεμαστινού και Α. ΜπαρμπούνηΣχήμα 1. Οι φάσεις της πανδημίας. 157.3. Δράσεις για τον περιορισμό της διασποράςτης λοίμωξης 18Σε διεθνές και εθνικό επίπεδοα. Μια πανδημία γρίπης, όπως και κάθε άλλο επείγονπρόβλημα Δημόσιας Υγείας, επιβάλλει το σχεδιασμόκαι την εφαρμογή μέτρων που σε πολλές περιπτώσειςδιαταράσσουν την ισορροπία μεταξύ του ατομικούκαι του κοινωνικού συμφέροντος. Οι πολιτικοίκαι οι λειτουργοί Δημόσιας Υγείας καλούνται να σχεδιάσουννομοθετικά εργαλεία βασισμένα σε αρχέςηθικής, ισότητας, ελευθερίας και προσαρμοσμέναστο κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο κάθε κράτους.Έτσι, κάθε μέτρο που θα εφαρμοστεί σε περίοδοπανδημίας και που θα περιορίζει ατομικά δικαιώματακαι κοινωνικές ελευθερίες θα πρέπει να είναι απόλυτααναγκαίο και να κινείται στα πλαίσια της λογικής,της ισότητας και δεν θα παραβιάζει το εθνικόκαι διεθνές δίκαιο. Ένα μέρος αυτής της δραστηριότηταςαποτελεί ο Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός(ΔΥΚ). Ο ΔΥΚ αποτελεί ένα διεθνές νομικό εργαλείοπου έχει ως στόχο τη διασύνδεση των κρατών όλουτου κόσμου, προσφέροντας το νομικό πλαίσιο γιατην πρόληψη, τον έλεγχο και τη γρήγορη απάντησησε κάθε πρόβλημα Δημόσιας Υγείας διεθνούς ενδιαφέροντος.15β. Σύσταση Συντονιστικής Επιτροπής σε διεθνές καιεθνικό επίπεδο με δραστηριότητες που αφορούν τοσυντονισμό προληπτικών μέτρων, την επάρκεια τωναντι-ιικών φαρμάκων, την παρασκευή αντι0ιικού εμβολίουγια το στέλεχος της πανδημίας και την οργάνωσηστρατηγικών εμβολιαστικών προγραμμάτωνστον πληθυσμό.γ. Έκδοση οδηγιών για ατομικά μέτρα πρόληψης. Οιαρμόδιοι φορείς κάθε κράτους εκδίδουν οδηγίες γιατην ενημέρωση του γενικού πληθυσμού και ειδικώνομάδων σχετικά με ατομικά μέτρα υγιεινής τα οποίαμπορεί να προφυλάξουν από τη νόσο.Ατομικά μέτρα περιορισμού της διασποράς• Κάλυψε το στόμα και τη μύτη σου με ένα χαρτομάντιλοόταν βήχεις ή φταρνίζεσαι και πέταξέ το αμέσωςμετά σε κάδο απορριμμάτων• Πρέπει να πλένεις συχνά τα χέρια σου με νερό καισαπούνι, ειδικά μετά το βήχα ή φτάρνισμα. Εξίσουαποτελεσματικά είναι και τα αντισηπτικά διαλύματα(αφού στεγνώσουν στα χέρια σου)• Απέφευγε να αγγίζεις συχνά τα μάτια, τη μύτη και τοστόμα σου• Μη συνωστίζεσαι σε κλειστούς χώρους ή απέφυγε τιςκοινωνικές επαφές με ασθενείς• Εάν αρρωστήσεις, μείνε στο σπίτι σου για 7 ημέρεςμετά την έναρξη των συμπτωμάτων.7.4. Δράσεις στις μονάδες υγείας 14,19Τα νοσοκομεία και γενικότερα οι μονάδες υγείαςκάθε χώρας σε περίοδο επιδημίας επιφορτίζονται μεμεγάλο όγκο ασθενών. Απαραίτητη προϋπόθεση γιατην εύρυθμη λειτουργία τους είναι η αναδιάταξη τουπροσωπικού για την εξασφάλιση επάρκειας σε χώρουςαυξημένης ζήτησης, π.χ. Εξωτερικά Ιατρεία, καθώς καιη εφαρμογή συστήματος διαλογής για την αποσυμφόρησητων μονάδων τριτοβάθμιας περίθαλψης.Σημαντική σε περιόδους επιδημίας θεωρείται και ηενίσχυση των κατ΄ οίκον ασθενών και των συγγενώντους σε ιατρικά ή και μη αμιγώς ιατρικά προβλήματα(π.χ. ενίσχυση του κοινωνικού ιστού και ψυχολογικήστήριξη ασθενών, συγγενών αλλά και εργαζομένωνστο χώρο της υγείας).7.5. Ενημέρωση και επικοινωνίαΣε διεθνές επίπεδο, ενημέρωση για τα τρέχοντα επιδημιολογικάχαρακτηριστικά του ιού. Σε εθνικό επίπεδο,ενημέρωση του κοινού για την πορεία της επιδημίας,για τους τρόπους μετάδοσης και πρόληψης, τηβαρύτητα της λοίμωξης και τον περιορισμό ή όχι τωνμετακινήσεων.

Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ Η 1 Ν 1 ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ 937.6. Μέτρα προφύλαξης για τους ταξιδιώτεςΟ τελευταίος αιώνας χαρακτηρίστηκε από τη ραγδαίααύξηση των μετακινήσεων σε όλο τον κόσμο.Η παγκοσμιοποίηση του εμπορίου δημιούργησε νέεςεπαγγελματικές υποχρεώσεις. Παράλληλα, η ευκολίατων μετακινήσεων έκανε προσιτή τη δυνατότητα ταξιδιώναναψυχής και τουρισμού. Στο δεδομένο αυτό σεπεριόδους πανδημίας θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερησημασία, αφού μπορεί να σχετίζεται σε μεγάλο βαθμόμε τη δυνατότητα διασποράς της λοίμωξης.Για το λόγο αυτό, τόσο οι διεθνείς οργανισμοί όσοκαι οι εμπορικές εταιρείες που δραστηριοποιούνταιστο χώρο του τουρισμού υιοθέτησαν πρωτόκολλα μεσκοπό την πρόληψη και αντιμετώπιση του ιού Η 1 Ν 1 .Σαφείς οδηγίες έχουν αναπτυχθεί για τους τουρίστεςκρουαζιερόπλοιων στα πλαίσια του ΕυρωπαϊκούΠρογράμματος Υγιεινής των πλοίων (shipsan trainetproject). 208. Οδηγίες για τους ταξιδιώτεςγια την πρόληψη του Η 1 Ν 1 21 )Πριν το ταξίδι: Εάν προγραμματίζεις ταξίδι σε περιοχήπου ενδημεί ο ιός ενημερώσου για τα μέτρα πρόληψηςκαι τη δυνατότητα ιατρικής περίθαλψης που πιθανά ναχρειαστείς (ιατρική ασφάλεια, έξοδα, βιβλιάριο υγείας).Εάν ανήκεις σε ομάδα υψηλού κινδύνου (άνω των60 ετών, ή πάσχεις από διαβήτη, καρδιοπάθεια, ΧΑΠ,άσθμα, ανοσοανεπάρκεια ή κάποια κακοήθεια) εμβολιάσουμε το εμβόλιο της εποχικής γρίπης και τουπνευμονιοκόκκου.Ετοίμασε ένα μικρό φαρμακείο με τα συνήθη φάρμακάσου και αντιπυρετικά.Έλεγξε την υγεία σου πριν το ταξίδι.Μην ταξιδεύεις άρρωστος.Κατά τη διάρκεια του ταξιδιού: Φρόντισε να ενημερώνεσαιγια τη δραστηριότητα του ιού στην περιοχήπου βρίσκεσαι και τα μέτρα που εφαρμόζονται από τιςκατά τόπους υγειονομικές αρχές. Πλένε τακτικά τα χέριασου με τρεχούμενο νερό και σαπούνι. Διαφορετικάχρησιμοποίησε αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυμα (μετουλάχιστον 60% αλκοόλ).Κάλυψε το στόμα σου όταν βήχεις ή φτερνίζεσαι μεένα χαρτομάντιλο. Εάν δεν έχεις χαρτομάντιλο, βήξεστο επάνω μέρος του μανικιού σου.Απέφυγε να συγχρωτίζεσαι σε κλειστούς χώρους.Μετά το ταξίδι: Εάν αισθανθείς άρρωστος, μείνε στοσπίτι για 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.9. Θεραπεία και εμβόλιαΟ Παγκόσμιος Οργανισμό Υγείας, με βάση τα περιορισμέναδεδομένα για την κλινική πορεία των ασθενώνσυνιστά στην παρούσα φάση την ακόλουθη θεραπευτικήπροσέγγιση του Η 1 Ν 1 : 11Αντι-ιικά φάρμακα: Οι αναστολείς της νευραμινιδάσης(από το στόμα η οσελταμιβίρη και εισπνεόμενη ζαναμιβίρη)είναι αποτελεσματικές για τον Η 1 Ν 1 . Οι κυκλικέςαμίνες (αμανταδίνη και ριμανταδίνη) δεν συνιστώνταιγιατί ο Η 1 Ν 1 είναι ανθεκτικός σε αυτές.Τα αντι-ιικά φάρμακα (αναστολείς της νευραμινιδάσης)βοηθούν στην ηπιότερη κλινική έκφραση της νόσουαλλά και στην πρόληψη των επιπλοκών. Είναι περισσότεροαποτελεσματικά όταν η έναρξη της χορήγησήςτους γίνει στα πρώτα δύο εικοσιτετράωρα απότην εμφάνιση των συμπτωμάτων.Τα αντι-ιικά φάρμακα επίσης είναι χρήσιμα και για τηπρόληψη της νόσου στα άτομα με επιδημιολογική σύνδεσημε επιβεβαιωμένα κρούσματα (η αποτελεσματικότητάτους κυμαίνεται από 70–90%). 22Πρόσφατα ο ΠΟΥ ενημερώθηκε (8 Ιουλίου 2009) απότις υγειονομικές αρχές της Δανίας, Κίνας, Χονγκ-Κονγκκαι Ιαπωνίας για την εμφάνιση κρουσμάτων ανθεκτικώνστην οσελταμιβίρη (εμπορικό όνομα Tamiflu).Ανθεκτικότητα παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς με ήπιανόσο. Σχεδόν 1000 υπότυποι του πανδημικού στελέχουςΗ 1 Ν 1 έχουν διερευνηθεί από τα εργαστήρια τουΠΟΥ (global influenza surveillance network for drugresistance). Όλοι οι υπότυποι βρέθηκαν να είναι ευαίσθητοιστην οσελταμιβίρη και τη ζαναμιβίρη. Παρόλ'αυτά, η κυκλοφορία ανθεκτικού υποτύπου του ιούΗ 1 Ν 1 επιβάλλει την εγρήγορση των εργαστηρίων γιατον εντοπισμό ανθεκτικών υποτύπων του ιού, καθώςκαι τον αυστηρό έλεγχο της συνταγογράφησης τηςοσελταμιβίρης σύμφωνα με τις οδηγίες του ΠΟΥ.Ήπιες περιπτώσεις: Υποστηρικτική αγωγή (παρακεταμόλη,υγρά) για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.Ασπιρίνη και άλλα σαλικυλικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνταισε παιδιά και εφήβους γιατί αυξάνουν τονκίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου Reye (βαριά εγκεφαλίτιδα).Στα άτομα υψηλού κινδύνου και τις έγκυεςπου αρρώστησαν ή ακόμη εάν ήρθαν σε επαφή μεεπιβεβαιωμένο κρούσμα συνιστάται η χορήγηση αντιιικώνφαρμάκων.

94 Τζ. Κουρέα-Κρεμαστινού και Α. ΜπαρμπούνηΝοσηλευόμενοι ασθενείς: Αντι-ιική θεραπεία με οσελταμιβίρηιδιαίτερα στους ασθενείς με διεισδυτική διάμεσηπνευμονία. Με τα μέχρι σήμερα δεδομένα φαίνεταιότι η κλινική πορεία των ασθενών με πνευμονίαμοιάζει πολύ με την κλινική πορεία λοίμωξης από τονιό Η 5 Ν 1 , γι’ αυτό ακολουθείται η ίδια θεραπευτική προσέγγιση.23Αντιβιοτικά: Όταν στη κλινική εικόνα υπάρχει πνευμονία,θα πρέπει να θεραπεύεται με βάση τα πρωτόκολλαθεραπείας της πνευμονίας της κοινότητας. Η επιλογήτου αντιβιοτικού βασίζεται στις ενδείξεις που έχουμεγια την επιδημιολογία των δευτερογενών λοιμώξεων,στην ανθεκτικότητα και την επάρκεια φαρμάκων σεκάθε περιοχή. Για το Η 1 Ν 1 τα μικρόβια που απομονώθηκανστις συλλοιμώξεις ήταν ο πνευμονιόκοκκος και οσταφυλόκοκκος (S. aureus). 23Εμβόλια: Μια από τις πιο σημαντικές δράσεις του ΠΟΥκατά τη διάρκεια πανδημίας αποτελεί η επιλογή τουπανδημικού στελέχους από το οποίο θα παρασκευαστείτο εμβόλιο, καθώς και ο καθορισμός του σωστούχρόνου που θα ξεκινήσει η παραγωγή του. Ήδη, μεαφορμή την επιδημία του ιού Η 5 Ν 1 , ο ΠΟΥ δύο φορέςτο χρόνο καθορίζει τη σύσταση του εμβολίου έναντιτης εποχικής γρίπης. Αυτή η διαδικασία γίνεται με τησυνεργασία του Κεντρικού Εργαστηρίου του ΠΟΥ γιατη γρίπη (WHO collaborating Center for influenza) καιτων Εθνικών Κέντρων για την Επιτήρηση της Γρίπηςκάθε κράτους. Οι συστάσεις για την παραγωγή και τηδιαθεσιμότητα των εμβολίων ανακοινώνονται σε διεθνείςσυναντήσεις και τις ιστοσελίδες του ΠΟΥ καικοινοποιούνται στις φαρμακευτικές βιομηχανίες. Ότανπια αποδειχθεί ότι ο νέος υπότυπος του ιού μπορεί ναμεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο, ο ΠΟΥ κινητοποιείτην παραγωγή του εμβολίου για το πανδημικόστέλεχος.To εμβόλιο για το στέλεχος του νέου ιού Η 1 Ν 1 , μετάτη διαδικασία παρασκευής του και τις κλινικές μελέτεςπου έγιναν υπό την καθοδήγηση του CDC και τουΠαγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, είναι έτοιμο για χορήγησηστον πληθυσμό.Το ήδη κυκλοφορούν εμβόλιο της εποχικής γρίπηςσυνιστάται να γίνεται σε συνδυασμό με το εμβόλιοτου πνευμονιόκοκκου, για να μειώνεται η πιθανότηταεμφάνισης ενός άλλου νέου στελέχους (στην περίπτωσησυλλοίμωξης εποχικής γρίπης και Η 1 Ν 1 ) αλλά και ηπιθανότητα επιπλοκής με μικροβιακή πνευμονία. Μιαδόση είναι αρκετή για ηλικίες μεγαλύτερες των 9 ετών,ενώ απαιτούνται δύο δόσεις για τις ηλικίες 6 μηνών–9ετών με μεσοδιάστημα ενός μήνα. Ενδεχομένως θαχρειάζονται δύο δόσεις για ανοσοποίηση από το εμβόλιοέναντι του πανδημικού στελέχους. 24Με δεδομένη τη δυνατότητα γρήγορης διασποράςτου ιού σε περίοδο πανδημίας, αλλά και του απαιτούμενουχρόνου για την παραγωγή μεγάλων ποσοτήτωνεμβολίου, δημιουργούνται προβληματισμοί, όπως τοπώς θα διατεθεί και σε ποιους θα γίνεται το εμβόλιοτου πανδημικού στελέχους, εάν θα γίνεται το εμβόλιοτης εποχικής γρίπης και πως θα «περιφρουρείται»η εμπορική διάθεση των εμβολίων κ.ά. Τα ερωτήματααυτού του είδους έχουν αρχίσει να δημιουργούν κοινωνικήαναστάτωση και αντιδράσεις.Bιβλιογραφία1. Schafer J, Kawaoka Y, Bean W, Suss J, Senne D, Webster R. Originof the pandemic 1957 H2 influenza A virus and the persistenceof its possible progenitors in the avian reservoir. Virology 1993,194:781–7882. Scholtissek C, Rohde W, Von Hoyningen V, Rott R. On the originof the human influenza virus subtypes H 2 N 2 and H 3 N 2 . Virology1978, 87:13–203. Cox NJ, Subbarao K. Global epidemiology of influenza: past andpresent. Annu Rev Med 2000, 51:407–214. CDC.Outbreak of swine-origin influenza A (H 1 N 1 ) virus infectionMexico, 2009, 58:435–4375. Solovyov A, Palacios G, Briese T, Lipkin WI, Rabadan R. EuroSurveill 2009:14(21)6. Nguyen-Van-Tam JS. Epidemiology of influenza. In: NicholsonKG, Webster RG, Hay AJ (eds) Textbook of influenza. Oxford:Blackwell Science, 1998:181–2067. Update: novel influenza A (H 1 N 1 ) virus infection – worldwideMay 6, 2009. Morbidity and mortality weekly report, 2009 58:453–4588. Hospitalized patients with novel influenza A (H 1 N 1 ) virus infection-California,2009. Morbidity and mortality weekly report,2009 589. Novel Swine–Origin Influenza A (H 1 N 1 ) virus in Humans. NewEngl Med 2009:36110. Novel influenza A (H 1 N 1 ) virus infections in three pregnantwomen – United States, April-May 2009 Morbidity and mortalityWeekly Report, 2009 5811. Human infection with new influenza A (H 1 N 1 ) virus: clinicalobservations from Mexico and other affected countries. May200912. Interim Guidance for Clinicians of Identifying and Caring forPatiens with Swine-Origin Influenza A (H 1 N 1 ) virus Infection.CDC, May 4 2009. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα www.cdc.gov/h1n1flu/ προσπελάστηκε 7/7/200913. Control of Communicable Diseases Manual 18 th Ed (2005)14. WHO consultation on priority public heath interventions beforeand during an influenza pandemic. Geneva, Switzerland 16–18March 200415. Pandemic Influenza Preparedness and Response. A WHOGuidance Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα www.who.int/csr/diseases/influenzaπροσπελάστηκε 2/7/2009

Α Ρ Θ Ρ Ο Ε Π Ι Κ Α Ι Ρ Ο Τ Η Τ Α ΣC U R R E N T O P I N I O N96 Δ. ΒούρδαςΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):96–99Hellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):96–99Πρόληψη, διάγνωσηκαι θεραπεία της εποχικήςγρίπης και της Η 1 Ν 1 2009λοίμωξης, σε ασθενείςμε βρογχικό άσθμα(Οδηγίες του ΚέντρουΠρόληψης και Ελέγχουασθενειών των ΗΠΑ)Σχολιασμός-επιμέλεια: Δ. ΒούρδαςΑλλεργιολογικό Τμήμα, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας,ΑθήναInstructionsfor preventing diagnosingand treating seasonaland 2009 H 1 N 1influenza infectionin patients with asthmaD. VourdasDepartment of Allergology, 251 Air Force Hospital,Athens, Greece1. Θα πρέπει οι ασθενείς με άσθμανα εμβολιάζονται για την εποχική γρίπη;Το βρογχικό άσθμα έχει πρόσφατα συμπεριληφθεί στιςυψηλού κινδύνου καταστάσεις σε περίπτωση λοίμωξηςμε τον ιό της εποχικής γρίπης από τον Κέντρο Πρόληψηςκαι Ελέγχου ασθενειών των ΗΠΑ. Οι ασθενείς με άσθμα,συνίσταται να προβαίνουν κάθε έτος σε εμβολιασμό γιατον ιό της εποχικής γρίπης, αν και υπάρχουν μελέτες πουαποδεικνύουν ότι η παραπάνω ενέργεια, δε μειώνει τονκίνδυνο ασθματικών παροξυσμών. 2,3Για τον ιό 2009 Η 1 Ν 1 , πρωτοκυκλοφόρησε εμβόλιο τοΑπρίλιο του 2009, ενώ από τον Ιούνιο του 2009, άρχισεη μαζική διανομή του. Το εμβόλιο για τον ιό της εποχικήςγρίπης δεν προφυλάσσει από τη λοίμωξη με τονιό 2009 Η 1 Ν 1 . Ένας σημαντικός αριθμός ασθματικώνασθενών νοσηλεύτηκε σε νοσοκομείο μετά από λοίμωξηΗ 1 Ν 1 , όπως και ασθενείς με κάποια άλλη χρόνιαπνευμονοπάθεια. Οι παρακάτω ομάδες, αποτελούνπρωτεύοντα στόχο για εμβολιασμό, σύμφωνα με τιςοδηγίες του Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου ασθενειώντων ΗΠΑ:α. Υγειονομικό προσωπικό και επαγγελματίες υγείας.β. Έγκυες γυναίκες, διότι έχουν αυξημένο κίνδυνο παρενεργειώνσε περίπτωση λοίμωξης, ενώ ταυτόχροναπαρέχεται και ανοσία στο κύημα.γ. Συνοδοί παιδιών κάτω από την ηλικία των 6 ετών,διότι τα παιδιά αυτά έχουν έχουν αυξημένο κίνδυνοπαρενεργειών σε περίπτωση λοίμωξης, ενώ δε δύνανταινα εμβολιασθούν.δ. Παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 18 ετών, προκειμένουνα αποφευχθεί ο κίνδυνος διασποράς της επιδημίας,μέσω της σχολικής συναναστροφής.ε. Νεαροί ενήλικες ηλικίας 18–24 ετών, διότι έχουνπαρατηρηθεί περισσότερα από τις άλλες ηλικιακέςομάδες, κρούσματα γρίπης Η 1 Ν 1 , ενώ επιπλέονοι παραπάνω εργάζονται στην πλειοψηφία τους σεκλειστούς χώρους και μετακινούνται συχνά.Δ. ΒούρδαςΛεωφ. Π. Κανελλοπούλου (Κατεχάκη) 3,115 25 ΑθήναD. Vourdas3 P. Kanellopoulou (Katechaki) Ave., GR-115 25Athens, Greece

ΠΡΟΛΗΨΗ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΟΧΙΚΗΣ ΓΡΙΠΗΣ Η 1 Ν 1 ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ 97στ. Όλα τα άτομα ηλικίας 25–64 ετών, τα οποία έχουνπροβλήματα υγείας που σχετίζονται με αυξημένοκίνδυνο σοβαρών παρενεργειών, μετά από λοίμωξηαπό γρίπη.Σχόλιο: Στις ΗΠΑ δεν υπάρχει, προς το παρόν τουλάχιστον,οδηγία για τον εμβολιασμό του υγιούς πληθυσμούπάνω από 24 ετών, για τα άτομα μεγαλύτερατων 65 ετών δεν γίνεται κάποια αναφορά, ενώ τέλος ταπαιδιά εμβολιάζονται από την ηλικία των 6 μηνών καιπάνω, ενώ στη χώρα μας από 4 ετών.2. Πώς θα πρέπει οι ασθενείς με άσθμανα εμβολιάζονται για την εποχική γρίπηή για τη γρίπη Η 1 Ν 1 ;Οι ασθενείς με άσθμα θα πρέπει να εμβολιάζονται μετο τριδύναμο αδρανοποιημένο εμβόλιο της εποχικήςγρίπης (Trivalent Inactivated Vaccine, TIV), ενδομυικά(ΙΜ). Ενήλικες και παιδιά πάνω από 3 ετών θα πρέπει ναλάβουν δόση 0,5 mL και αυτά κάτω των 3 ετών 0,25 mL.Ενήλικες και μεγαλύτερα παιδιά εμβολιάζονται στο δελτοειδή,ενώ τα μικρότερα στην προσθιοπλάγια επιφάνειατου μηρού. Παιδιά ηλικίας μικρότερης των 9 ετών,που δεν έχουν εμβολιαστεί ξανά για την εποχική γρίπη,θα πρέπει να λάβουν αναμνηστική δόση 4 εβδομάδεςμετά την αρχική.Το ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο της εποχικής γρίπης(Live Attenuated Influenza Vaccine, LAIV) χορηγείταιενδορρινικά και συνίσταται σε άτομα ηλικίας 2–49 ετών.Το εμβόλιο LAIV δεν συνίσταται σε ασθενείς με άσθμα,διότι μπορεί να πυροδοτήσει ασθματικό παροξυσμό.Τα εμβόλια τύπου TIV και LAIV είναι διατιθέμενα καιγια τον ιό Η 1 Ν 1 , ενώ τα πρώτα δεδομένα δείχνουν ότι ταπαιδιά κάτω των 9 ετών, χρειάζονται και αναμνηστικήδόση μετά από 3 εβδομάδες μετά την αρχική.Σχόλιο: Στη χώρα μας υπάρχει και το εμβόλιο τύπουLAIV (ενδορρινικό), το οποίο όμως δεν ενδείκνυται σεεγκύους, σε ασθματικούς και σε ηλικίες πάνω των 50ετών και κάτω των 5 ετών.3. Τι συμβαίνει όταν ένας ασθενής με άσθμαείναι αλλεργικός στο αυγό ή έχει ιστορικόαλλεργικής αντίδρασης σε εμβόλιοτης γρίπης;Αντενδείξεις ή η λήψη των απαραίτητων προφυλάξεωνγια το εμβόλιο της γρίπης, αποτελούν η παρουσίαεμπυρέτου νοσήματος, το ιστορικό συνδρόμουGuillain-Barré μέσα σε 6 εβδομάδες σε προηγούμενοεμβολιασμό στο εμβόλιο της γρίπης, ιστορικό σοβαρήςαλλεργικής αντίδρασης στο αυγό όρνιθας και τέλοςιστορικό σοβαρής αντίδρασης μετά από εμβόλιο τηςγρίπης. Για εκείνους που ανήκουν στις δύο παραπάνωτελευταίες περιπτώσεις, συνίσταται ο χειρισμός τουςαπό Αλλεργιολόγο.Εάν ο ασθενής αναφέρει αλλεργία στο αυγό όρνιθας,αυτό θα πρέπει να διαχωριστεί η πιθανή δυσανεξίαστο αυγό (που δεν αποτελεί αντένδειξη εμβολιασμού),από την αληθινή αντίδραση υπερευαισθησίας. Τα δύοπαραπάνω εμβόλια περιέχουν ποσά πρωτεΐνης αυγού,σε συγκεντρώσεις όμως που δεν δύνανται να καθορισθούνεπακριβώς και που εξαρτώνται από το έτος τηςπαρασκευής, την παρτίδα και το εργοστάσιο. Σε προηγούμενημελέτη, προτείνεται όπως οι ασθενείς με αλλεργίαστο αυγό (διαπιστωμένη με με θετικό ιστορικόκαι θετική δερματική δοκιμασία ή πρόκληση), μπορούνμε ασφάλεια να εμβολιασθούν στο εμβόλιο της γρίπηςόταν η συγκέντρωση πρωτεΐνης αυγού είναι μικρότερηαπό 1,2 μg/Ml, η δερματική δοκιμασία αρνητική και τοεμβόλιο χορηγηθεί σε δόσεις (1/10 και 9/10 της δόσης).Εάν η συγκέντρωση πρωτεΐνης αυγού στο εμβόλιο τηςεποχικής γρίπης και της Η 1 Ν 1 2009, είναι άγνωστες,προτείνεται η διενέργεια δερματικής δοκιμασίας, εάνυπάρχει περίπτωση αλλεργίας στο αυγό. Σε αρνητικόαποτέλεσμα και σε απουσία προηγούμενης αντίδρασηςσε εμβόλιο γρίπης, προτείνεται ο κανονικός εμβολιασμόςολόκληρης της δόσης, ακολουθούμενος από περίοδο30 min παρακολούθησης. 4Σε περίπτωση διαπιστωμένης ή έντονα πιθανολογούμενηςαλλεργίας στο αυγό, προτείνεται η διενέργειαδερματικής δοκιμασίας στο εμβόλιο 1/1 επιδερμικά καισε αρνητικό αποτέλεσμα, ενδοδερμική δοκιμασία μεδιάλυση 1/100 (περίπτωση ερεθισμού 15%). Σε αρνητικόαποτέλεσμα, προτείνεται ο κανονικός εμβολιασμόςολόκληρης της δόσης, ακολουθούμενος από περίοδο30 min παρακολούθησης. Σε θετικό αποτέλεσμα, προτείνεταιη συζήτηση με τον ασθενή του ισοζυγίου ωφελημάτων/κινδύνωνκαι σε συμφωνία η διενέργεια ενδομυϊκά,όπως παρακάτω:1. 0,05 mL 1/102. 0,05 mL 1/13. 0,1 mL 1/14. 0,15 mL 1/15. 0,2 mL 1/1Μέχρι να έχουμε στη διάθεσή μας περισσότερες πληροφορίεςγια το εμβόλιο Η 1 Ν 1 2009, προτείνεται ο συνολικόςχειρισμός των παραπάνω ασθενών, όπως καιμε το εμβόλιο της εποχικής γρίπης.

98 Δ. Βούρδας4. Ποιες ανεπιθύμητες ενέργειεςπαρατηρούνται από το εμβόλιοτης εποχικής γρίπης; Οι ασθενείςμε άσθμα είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνογια ανεπιθύμητες ενέργειεςαπό τον εμβολιασμό της γρίπηςαπό αυτούς που δεν έχουν άσθμα;Αναφυλαξία εκτιμάται ότι συμβαίνει 1 ανά 1.000.000εμβολιασμούς γρίπης. Οι περισσότερο συχνά παρατηρούμενεςαντιδράσεις είναι πόνος και ερεθισμός στοσημείο της ένεσης, πυρετός, αίσθημα κακουχίας, μυαλγίεςκαι πονοκέφαλος.Το τριδύναμο αδρανοποιημένο εμβόλιο της εποχικήςγρίπης (Trivalent Inactivated Vaccine, TIV), δε φαίνεταινα αυξάνει τον κίνδυνο ασθματικών παροξυσμών, ενώυπό έρευνα παραμένει το ίδιο ζήτημα στα νέα παιδιά μετο ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο της εποχικής γρίπης(Live Attenuated Influenza Vaccine, LAIV). 55. Ποια συμπτώματα κάνουν πιθανήτην εμφάνιση γρίπης σε ασθενείςμε άσθμα;Οι ασθενείς με άσθμα που νοσούν από γρίπη εκδηλώνουνσυμπτώματα όπως πυρετό, βήχα, φαρυγγαλγία,ρινική συμφόρηση, καταρροή, μυαλγίες, πονοκέφαλο,φρίκια, καταβολή, εμέτους και διάρροιες. Προσβολή καισυμπτωματολογία από το κατώτερο αναπνευστικό θαπρέπει να αυξήσουν την ιατρική επαγρύπνηση. Όμωςκαι άλλες ιογενείς λοιμώξεις, πέραν της γρίπης, μπορούννα πυροδοτήσουν ασθματικούς παροξυσμούς.6. Ποιοι ασθενείς με άσθμα θα πρέπεινα ελέγχονται με ειδικά tests για λοίμωξημε εποχική γρίπη ή γρίπη Η 1 Ν 1 ;Οι ασθενείς με άσθμα που θα πρέπει να ελέγχονται μεειδικά tests για λοίμωξη με εποχική γρίπη ή γρίπη Η 1 Ν 1 ,είναι εκεί όπου η διάγνωση είναι υπό αμφισβήτηση ήτίθεται ερώτημα για χορήγηση αντιικών φαρμάκων,αντιβιοτικών ή ελέγχου της λοίμωξης.7. Ποια tests διάγνωσης συνίστανταιγια την ανίχνευση εποχικής γρίπηςή γρίπης Η 1 Ν 1 ;RT-PCR tests συνίστανται, γιατί παρέχουν γρήγορηκαι ασφαλή διάγνωση (4–6 ώρες) και έτσι συνίστανταισε ασθενείς με άσθμα. Το γρήγορο test, ιδιαίτερα γιατον ιό Η 1 Ν 1 , παρέχει αποτέλεσμα μέσα σε 30 min, αλλάέχει πολύ μικρή ευαισθησία, κατά συνέπεια έχει νόηματο θετικό της δοκιμασίας. Για τους ενήλικες και τα μεγαλύτεραπαιδιά, η λήψη ρινοφαρυγγικού επιχρίσματοςείναι η ενδεικνυόμενη μέθοδος συλλογής δείγματοςγια εξέταση, ενώ για τα μικρότερα παιδιά και τα βρέφη,τα ρινικά επιχρίσματα.8. Πώς πρέπει οι ασθενείς με άσθμανα θεραπεύονται σε λοίμωξη με γρίπη;Οι ασθενείς με άσθμα που είναι πιθανά ή διαπιστωμέναμολυσμένοι από ιό γρίπης, θα πρέπει να αποφασισθείεάν θα λάβουν αντι-ιικά φάρμακα, εξαιτίαςτου αυξημένου κινδύνου επιπλοκών που εμφανίζουν.Δεδομένα από μελέτες είναι περιορισμένα. Σε μία μελέτηδιαπιστώνεται μειωμένος κίνδυνος ασθματικώνπαροξυσμών στην ομάδα που λάμβανε οσελταμιβίρη(Tamiflu), σε σχέση με αυτή του placebo, όμως δεν παρατηρήθηκεδιαφορά στις δύο ομάδες στο χρόνο αποδρομήςτης νόσου. 6Οι ασθενείς με άσθμα που εμφανίζουν συμπτωματολογίαλοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού καιείναι ισχυρά ύποπτοι για λοίμωξη με γρίπη, θα πρέπεινα αρχίζουν αντιική αγωγή, ακόμα και μετά την παρέλευση48 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων.Επιπρόσθετα θα πρέπει να λάβουν αγωγή επεισοδίουάσθματος, σύμφωνα με το προσωπικό τους θεραπευτικόσχέδιο. Θα πρέπει επίσης να αναμένεται σαν επιπλοκήτης γρίπης, βακτηριακή πνευμονία. Η ανάλυσηπαιδιατρικών θανατηφόρων περιστατικών από γρίπηΗ 1 Ν 1 , κατέδειξε τον Staphylococcus aureus, το πιο συχνόστέλεχος.Το είδος του αντιικού φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθείεξαρτάται από το στέλεχος του ιού που προκαλείτα συμπτώματα, πληροφορία που συλλέγεται είτε απότα αποτελέσματα των ειδικών tests, είτε από τα δεδομένατων επιδημιολογικών μελετών. Εποχική γρίπη Α Η 1 Ν 1(όχι του 2009), είναι ανθεκτική στην οσελταμιβίρη, ενώη τύπου Α Η 3 Ν 2 , όχι. Οι τύποι Β, που εμφανίστηκαν τηνεποχή 2008–2009, ήταν ευαίσθητοι στην οσελταμιβίρη.Δύο από τα στελέχη τύπου Α που κυκλοφόρησαν το2008–2009, αναμένεται να κυκλοφορήσουν το 2009–2010 και έχουν συμπεριληφθεί στο 2009–2010 εμβόλιοτης εποχικής γρίπης.Η οσελταμιβίρη ενδείκνυται για τα στελέχη γρίπηςτύπου Β, τύπου Α Η 3 Ν 2 και Η 1 Ν 1 2009. Η Ζαναμιβίρη(Relenza) ή ο συνδυασμός ριμανταδίνης και οσελταμιβίρησυνίσταται για τον τύπο Α Η 1 Ν 1 (εποχικό), εξαιτί-

ΠΡΟΛΗΨΗ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΟΧΙΚΗΣ ΓΡΙΠΗΣ Η 1 Ν 1 ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ 99ας της αντίστασής τους στην οσελταμιβίρη. Εάν οι διαγνωστικέςδοκιμασίες δε μπορέσουν να διακρίνουντον τύπο του ιού, στους ασθματικούς ασθενείς θαπρέπει να χορηγηθεί συνδυασμός ριμανταδίνης καιοσελταμιβίρης. Εάν το κυρίαρχο στέλεχος είναι ο Η 1 Ν 12009 και επιπλέον δεν υπάρχει περίπτωση φαρμακευτικήςανοχής, συνίσταται η χορήγηση οσελταμιβίρης.Η Ζαναμιβίρη είναι δραστική απέναντι σε όλους τουςτύπους των ιών, αλλά δεν πρέπει να χορηγείται σεασθματικούς ασθενείς, διότι έχουν αναφερθεί περιπτώσειςβρογχόσπασμου. Η οσελταμιβίρη προτιμάταισε εγκύους και σε παιδιά μικρότερα των 7 ετών, ενώ ηριμανταδίνη θα πρέπει να αποφασίζεται προσεκτικά σεασθενείς με άσθμα και κατάσταση εγκυμοσύνης, όπωςκαι σε ασθματικά παιδιά μικρότερα των 7 ετών.Ασθματικοί ασθενείς που τη στιγμή της προσβολήςαπό τον ιό, δεν έχουν εμβολιασθεί, θα πρέπει παράλληλαμε την αντιική αγωγή να εμβολιασθούν και με το TIVαντιγριπικό εμβόλιο, μετά την υποχώρηση του πιθανούπυρετικού κύματος.Σχόλιο: Στη χώρα μας δεν κυκλοφορεί το αντιικό ριμανταδίνη9. Θα πρέπει οι ασθενείς με άσθμανα λάβουν χημειοπροφύλαξηγια τη γρίπη;Ασθενείς με άσθμα, που βρίσκονται σε στενή επαφήμε διαπιστωμένο περιστατικό γρίπης, θα πρέπει ναεμβολιασθούν με το TIV αντιγριπικό εμβόλιο και να λάβουνχημειοπροφύλαξη για 10 ημέρες μετά την πρώτηέκθεση. Εάν ο ασθματικός είναι κάτω των 9 ετών καιδεν έχει εμβολιασθεί τα προηγούμενα έτη για γρίπη, ηχημειοπροφύλαξη θα πρέπει να χορηγηθεί για 2 εβδομάδες,μέχρι τη χορήγηση δηλαδή της επαναληπτικήςδόσης του αντιγριπικού εμβολίου.10. Συμπεράσματα1. Οι ασθενείς με άσθμα θα πρέπει οπωσδήποτε να εμβολιασθούνμε το εμβόλιο της εποχικής γρίπης και τηςγρίπης Η 1 Ν 1 2009, εκτός εάν υπάρχει ισχυρή αντένδειξη(π.χ. σύνδρομο Guillain- Barre μέσα σε 6 εβδομάδεςαπό προηγούμενο αντιγριπικό εμβολιασμό.2. Οι ασθματικοί ασθενείς με πιθανή αλλεργία στο αυγό,θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από Αλλεργιολόγο.3. Θα πρέπει να αποφασίζεται προσεκτικά εάν θα διενεργηθείειδική δοκιμασία ταυτοποίησης του στελέχουςτου ιού εάν υπάρχει ζήτημα αλλαγής της ακολουθούμενηςθεραπείας. Συνίσταται η δοκιμασίαRT-PCR.4. Οι ασθματικοί ασθενείς θα πρέπει να θεραπεύονταιμε αντιικά φάρμακα στηριζόμενα στα στελέχη πουκυκλοφορούν και στο ιστορικό πιθανής φαρμακευτικήςανοχής του κάθε ατόμου.Βιβλιογραφία1. Matthew AR, James T. Clinical pearls for preventing, diagnostingand treating seasonal and 2009 H1N1 influenza infection in patientswith asthma. J Allergy Clin Immun 2009, 124:1123–11262. Cates CJ, Jeffreson T, Rowe BH. Vaccines for preventing influenzain people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2009, 3:1–493. Bueving HJ et al. Influenza vaccination in children with asthma:randomized double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir CriCare Med 2004, 169:488–4934. James JM et al. Safe administration of influenza vaccination topatients with egg allergy. J Pediatr 1998, 133:624–6285. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and childrenwith asthma. N Engl J Med 2001, 345:1529–15366. Johnston SL et al. Oral oseltamivir improves pulmonary fuction andreduces exacerbation frequency for influenza-infected children withasthma. Pediatr Infect Dis 2005, 24:225–232

Ε Ρ Ε Υ Ν Η Τ Ι Κ Η Ε Ρ Γ Α Σ Ι Α O R I G I N A L A R T I C L E100 Κ. Κόντου-Φίλη και Χρ.Η. ΦίληςΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):100–103Hellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):100–103Aυξημένη δοσολογίαομαλιζουμάμπης,σε αυστηρά μηνιαίαμεσοδιαστήματα,απαιτείται για τον έλεγχοεπαναλαμβανόμενωναντιδράσεων κατά τηνανοσοθεραπεία στοδηλητήριο της μέλισσαςσε ασθενή με συστηματικήμαστοκυττάρωση(Μέρος ΙΙ)Κ. Κόντου-Φίλη, Χρ.H. ΦίληςΑλλεργιολογικό Ιατρείο, Ευρωκλινική Αθηνών, ΑθήναΠΕΡΙΛΗΨΗ: Προθεραπεία με υψηλές δόσεις ομαλιζουμάμπηςέθεσε υπό πλήρη έλεγχο τις επαναλαμβανόμενεςσυστηματικές αντιδράσεις κατά την ανοσοθεραπεία στοδηλητήριο μέλισσας σε ασθενή με συστηματική μαστοκυττάρωση.Μετά την καλή απάντηση του ασθενούς επί8 μήνες, έγινε προσπάθεια για μείωση της μηνιαίας αντι-IgE δόσης και αργότερα σταδιακή αύξηση στο διάστημαμεταξύ των συνεδριών της συνδυασμένης θεραπείας. Οασθενής νοσηλευόταν, με καταγραφή ζωτικών σημείωνσε πραγματικό χρόνο, ενώ τα επίπεδα της τρυπτάσηςορού προσδιορίζονταν σε περιοδική βάση. 150 mg ομαλιζουμάμπης,χορηγήθηκαν 40–60 min προ της έναρξηςτων συνεδριών ανοσοθεραπείας (100 mcg bee-venom)στη διάρκεια των επόμενων 3 μηνών και δεν υπήρξανανεπιθύμητες ενέργειες κατά τους πρώτους δύο μήνες.High οmalizumabdose, administeredat strictly 30-dayintervals, controls venomimmunotherapy reactionsin systemic mastocytosis(Part II)K. Kontou-Fili, Chr.H. FilisAllergy Outpatient Clinic, Euroclinic Hospital of Athens, Athens,GreeceΑΒSTRACT: Venom immunotherapy (VImRX) in amastocytosis patient was associated with a high rate ofadverse reactions. High dose omalizumab pretreatmentcompletely eliminated such reactions. Followingpa tient’s excellent response for 8 months, dose reductionand gradual prolongation of the treatmentinterval was subsequently attempted. The patient wasclosely monitored for reactions and serum tryptasewas determined periodically. 150 mg omalizumabadministeredbefore 100 mcg bee VImRX during thenext 3 months was well tolerated for 2 months; on thethird one flushing, tachycardia and a large wheal-flarereaction at the venom injection site occurred 25 minutespost-venom injection; tryptase drawn earlier that dayshowed mild increase. Venom skin-tests convertedΚ. Κόντου-ΦίληΦειδιππίδου 8, 115 26 ΑθήναΚ. Kontou-Fili8 Fidippidou street GR-115 26, Athens Greece

AYΞΗΜΕΝΗ ΔΟΣΗ ΟΜΑΛΙΖΟΥΜΑΜΠΗΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ ΣΕ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 101Τον τρίτο μήνα, 25 min μετά την έναρξη της ανοσοθεραπείαςπαρατηρήθηκε ήπια συστηματική αντίδραση,ενώ τα επίπεδα της τρυπτάσης (προ της αγωγής) έδειξανμέτρια αύξηση και οι δερματικές δοκιμασίες στο δηλητήριοτης μέλισσας θετικοποιήθηκαν εκ νέου. Το ίδιοπαρατηρήθηκε και κατά την προοδευτική αύξηση στοδιά στημα μεταξύ των συνεδριών στις 35 ημέρες. Κατόπιντούτου η συνδυασμένη θεραπεία συνεχίστηκε σε μεσοδιάστημα30 ημερών σε εξωνοσοκομειακή βάση χωρίςαντιδράσεις. Παρατηρήθηκε μείωση των επιπέδων τρυπτάσηςορού και αρνητικοποίηση των δερματικών δοκιμασιών.Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσαςπερίπτωσης καταδεικνύουν ότι η προστατευτική δράσητης ομαλιζουμάμπης έναντι των αντιδράσεων κατά τηνανοσοθεραπεία με δηλητήριο μέλισσας επί εδάφους συστηματικήςμαστοκυττάρωσης δυνατόν να απαιτήσειυψηλές δόσεις ομαλιζουμάμπης και αυστηρή τήρηση τουμεσοδιαστήματος των συνεδριών στις 30 ημέρες.positive again. Omalizumab dose was increased to 300mg thereafter. Subsequently, the treatment interval wasprogressively increased to 35 days. Facial flushing andflare at venom injection site were again noted 20 minpost-VImRX; serum tryptase also showed substantialincrease. Thereafter, the combined treatment has beencontinued at strictly 30-day intervals with no adversereactions; progressive reduction in serum tryptase andskin test conversion to negative have been documented.In conclusion, the extended findings on the presentcase-study suggest that high omalizumab dose andstrictly 30 day treatment intervals are required for thecontrol of VImRX reactions in systemic mastocytosis;therefore, the value of continuing VImRX in our case isseriously questioned; it appears logical to hypothesizethat omalizumab’s actions are exclusively responsiblefor the observed clinical benefit; these findings needfurther confirmation.Σε προηγούμενες δημοσιεύσεις 1,2 έγινε λεπτομερήςαναφορά στην περίπτωση ασθενούς με πολλαπλέςαντιδράσεις κατά την ανοσοθεραπεία στο δηλητήριοτης μέλισσας, οι οποίες ελέγχθηκαν πλήρως με προθεραπείαυψηλών δόσεων ομαλιζουμάμπης.Περιληπτικά πρόκειται για άρρενα ασθενή, με υποκείμενη«σιωπηλή» (υφέρπουσα, indolent) συστηματικήμαστοκυττάρωση, ο οποίος υποβλήθηκε σε ειδικήανoσοθεραπεία για παρ’ ολίγον θανατηφόρα αναφυλακτικήαντίδραση σε νυγμό μέλισσας. Στη διάρκεια τηςανοσοθεραπείας, με κεκαθαρμένο δηλητήριο μέλισσας,παρατηρήθηκαν αντιδράσεις με υπερβολικά υψηλή συχνότητα.Η χορήγηση ομαλιζουμάμπης προ της έναρξηςτων συνεδριών ανοσοθεραπείας (300 mg, διπλάσιααπό τη συνιστώμενη δόση για το βάρος του και ολικήΙgE) εξάλειψε πλήρως τις αντιδράσεις της ανοσοθεραπείας,η οποία έφθασε επιτυχώς τη δόση συντήρησηςτων 100 μg. Το μεσοδιάστημα μεταξύ της χορήγησηςομαλιζουμάμπης και της έναρξης της ανοσοθεραπείαςήταν 40–60 min και η συνδυασμένη θεραπεία γινότανκάθε μήνα. Τα επίπεδα της τρυπτάσης ορού μειώθηκανπροοδευτικά από 41,7 σε 23 μg/L (σχήμα 1, φάση Α).Μετά την καλή απάντηση του ασθενούς και από σχετικέςαναφορές, 3–5 που δημοσιεύτηκαν στο μεταξύ διάστημα,από άλλους ερευνητές για την χρήση της ομαλιζουμάμπης,ιδιαίτερα στη μαστοκυττάρωση, αποφασίστηκεη μείωση της μηνιαίας δόσης Omalizumabσε 150 mg. Η δόση αυτή χορηγήθηκε ανά 30 ημέρες,40–60 min πριν την ανοσοθεραπεία στο δηλητήριο τηςμέλισσας (συνεδρίες 9–11, σχήμα 1, φάση II). Σε όλη τηδιάρκεια της θεραπείας διατηρείτο κεντρική φλεβικήγραμμή με φυσιολογικό ορό, ενώ τα ζωτικά σημεία παρακολουθούντοσε πραγματικό χρόνο (portable DASH2000 monitor, GE Medical Systems IT inc.) και ο ασθενήςβρισκόταν υπό συνεχή ιατρική επίβλεψη.Πριν από την έναρξη της 11ης συνεδρίας, έγινε αιμοληψίαγια προσδιορισμό των επιπέδων της τρυπτάσης(UniCAP Phadia), η μέτρηση της οποίας γινόταν «τυφλά»από ιατρό, που δεν γνώριζε την περίπτωση. Ενσυνεχεία χορηγήθηκε για 3η φορά η μειωμένη δόσηομαλιζουμάμπης (150 mg) και μετά από ¾ της ώρας τα100 μg δηλητηρίου μέλισσας. Περίπου 25 min αργότεραπαρατηρήθηκε γενικευμένο ερύθημα (flushing)προσώπου εκτεινόμενο προς τον τράχηλο και το στήθος.Ο ασθενής παρέμενε ασυμπτωματικός, αλλά τοόργανο παρακολούθησης έδειξε ήπια ταχυκαρδία (μέχρι108 σφύξεις/min, ενώ οι προηγούμενες τιμές ήταν76–84).Η χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών αυξήθηκε στη μέγιστηροή. Η αρτηριακή πίεση παράμεινε σταθερή, ενώο καρδιακός ρυθμός επανήλθε σε φυσιολογικά επίπεδαμετά από 15 min. Τοπική αντίδραση (30×35 mm πομφός,70×80 mm ερύθημα) αναπτύχθηκε στην περιοχήέγχυσης του δηλητηρίου σε 20 min. Το flushing και ηδερματική αντίδραση παρέμειναν για περισσότεροαπό μια ώρα. Τα επίπεδα της τρυπτάσης προ της αγωγής(που έγιναν γνωστά πολύ αργότερα) έδειξαν μέτρια

102 Κ. Κόντου-Φίλη και Χρ.Η. ΦίληςΣχήμα 1. Πορεία συνδυασμένης προθεραπείας με ομαλιζουμάμπη και ανοσοθεραπεία στο δηλητήριο της μέλισσας· τα επίπεδατρυπτάσης ορού και οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις στην ανοσοθεραπεία καταγράφονται σε ασθενή με υποκείμενη συστηματικήμαστοκυττάρωση.αύξηση σε σύγκριση με την περίοδο προ της μείωσηςτης δόσης της ομαλιζουμάμπης (σχήμα 1, φάση B).Μετά το επεισόδιο αυτό η δόση της anti-IgE αυξήθηκεστα 300 mg και ο ασθενής ανέχτηκε και πάλι τηνειδική ανοσοθεραπεία, χωρίς καμία απολύτως αντίδραση.Το πρωινό της 13ης συνεδρίας πραγματοποιήθηκανδερματικές δοκιμασίες με δηλητήριο μέλισσας και ήτανθετικές (10×13 mmW, 20×47F, at 1 μg/mL), για πρώτηφορά μετά την έναρξη της θεραπείας με ομαλιζουμάμπη.Ο προσδιορισμός των επιπέδων πρωινής τρυπτάσης(προ της χορήγησης της συνδυασμένης θεραπείας)κατέδειξε ήπια αύξηση (σχήμα 1).Ακολούθησε –για λόγους ευκολίας (ο ασθενής ζει σεαπόσταση >200 km), αλλά και οικονομικούς– σταδιακήαύξηση στο διάστημα μεταξύ των συνεδριών, φτάνονταςτις 35 ημέρες στη 17η συνεδρία. Την ημέρα αυτήο ασθενής παρουσίασε “flushing” πρoσώπου 20 minμετά την ανοσοθεραπεία και ερύθημα, χωρίς πομφό,στο σημείο της έγχυσης του δηλητηρίου της μέλισσας.Η τρυπτάση ορού αυξήθηκε επίσης (σχήμα 1).Κατόπιν τούτου, συνδυασμένη θεραπεία συνεχίστηκεσε μεσοδιάστημα 30 ημερών και τέλος σε εξωνοσοκομειακήβάση (συνεδρίες 24–26), χωρίς αντιδράσεις. Οιενδοδερμικές δοκιμασίες που πραγματοποιήθηκαν στητελευταία συνεδρία (26η) ήταν και πάλιν αρνητικές μέχριτη συγκέντρωση του 1 μg/mL. Η τρυπτάση ορού 2εβδομάδες αργότερα είχε πέσει σε ακόμη χαμηλότεραεπίπεδα, 18,3 μcg/L (σχήμα 1).Συμπερασματικά, η μελέτη στο συγκεκριμένο ασθενήγια την προστατευτική δράση της ομαλιζουμάμπηςέναντι των αντιδράσεων κατά την ανοσοθεραπεία μεδηλητήριο μέλισσας επί εδάφους συστηματικής μαστοκυττάρωσης,κατέδειξε ότι η δράση αυτή επιτυγχάνεταιμόνο με αυξημένες δόσεις και την αυστηρή διατήρησητου μεσοδιαστήματος των συνεδριών στις 30 ημέρες·το διάστημα αυτό κρίνεται ικανοποιητικό με βάση τηνημιπερίοδο ζωής του βιολογικού αυτού παράγοντα. 6 Ηεμφάνιση ήπιας δερματικής και καρδιαγγειακής σημειολογίας,η άμεση τοπική αντίδραση στο σημείο έγχυσηςτου δηλητηρίου και η μεταστροφή σε θετικές των προηγουμένωςαρνητικοποιημένων δερματικών δοκιμασιώνστο δηλητήριο της μέλισσας, που παρατηρήθηκε

AYΞΗΜΕΝΗ ΔΟΣΗ ΟΜΑΛΙΖΟΥΜΑΜΠΗΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ ΣΕ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 103τόσο κατά την μείωση της ομαλιζουμάμπης, όσο καικατά την αύξηση του μεσοδιαστήματος χορήγησήςτης, υποδηλώνουν ότι δεν έχει επιτευχθεί ανοσολογικήανοχή από τη συνεχιζόμενη ειδική ανοσοθεραπεία.Επομένως, είναι λογικό, να υποθέσουμε ότι η εξαιρετικήαπάντηση που παρατηρήθηκε στην πρώτη φάση τηςμελέτης, αλλά και μετά τη 17η εβδομάδα συνδυασμένηςθεραπείας, οφείλεται αποκλειστικά στο ρόλο της ομαλιζουμάμπης.Η σταθεροποίηση των μαστοκυττάρων πουεπιτυγχάνεται με την ομαλιζουμάμπη μέσω της μείωσηςτων επιφανειακών τους ΙgE-υποδοχέων υψηλής συγγένειας,7 προσφέρει ένα πιθανό μηχανισμό, εάν η δράσηαυτή ισχύει και για τα μαστοκύτταρα ασθενών με συστηματικήμαστοκυττάρωση η υπόθεση αυτή ενισχύεται καιαπό τις αλλαγές στα επίπεδα της τρυπτάσης ορού.Με βάση το ανωτέρω σκεπτικό αμφισβητείται ευθέωςη λογική της συνέχισης της ειδικής ανοσοθεραπείας.Όμως, από τη μοναδική αυτή περίπτωση δεν μπορούννα εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και τα ευρήματάτης μελέτης μας πρέπει να επιβεβαιωθούν. Η χαμηλήσυχνότητα συστηματικής μαστοκυττάρωσης συνοδευόμενηςαπό αναφυλακτικές αντιδράσεις στο δηλητήριοΥμενοπτέρων καθιστά επιτακτική τη συνεργασία πολλώνιατρικών μονάδων.Βιβλιογραφία1. Kontou-Fili K. High omalizumab dose controls recurrent reactionsto venom immunotherapy in indolent systemic mastocytosis.Allergy 2008, 63:376–782. Κόντου-Φίλη Κ. Υψηλή δόση ομαλιζουμάμπης ελέγχει επαναλαμβανόμενεςαντιδράσεις κατά την ανοσοθεραπεία στο δηλητήριοτης μέλισσας σε ασθενή με «σιωπηλή» συστηματική μαστοκυττάρωσηκαι ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ελλ Αλλεργιολ ΚλινΑνοσολ 2008, 1:26–343. Schulze J, Rose M, Zielen S. Beekeepers anaphylaxis: successfulimmunotherapy covered by omalizumab. Allergy 2007, 62:963–9644. Carter MC, Robyn JA, Bressler PB et al. Omalizumab for thetreatment of unprovoked anaphylaxis in patients systemicmastocytosis. J Allergy Clin Immunol 2007, 19:1550–15515. Siebenhaar F, Kuhn W, Zuberbier T et al. Successful treatment ofcutaneous mastocytosis and Meniere disease with anti-IgE therapy. JAllergy Clin Immunol 2007, 120:213–2156. Casale TB. Omalizumab: an effective anti-IgE treatment for allergicasthma and rhinitis. Drugs Today (Barc) 2004, 40:367–3767. Chang TW, Shiung YY. Anti-IgE as a mast cell-stabilizing agent. JAllergy Clin Immunol 2006, 117:1203–1212

A N A Σ Κ Ο Π Η Σ Η –Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Υ Σ ΑΠ Ε Ρ Ι Π Τ Ω Σ Η R E V I E W – C A S E R E P O R TΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):104–109Hellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):104–109Αλλεργικές αντιδράσειςκατά τη διεξαγωγήδερματικών δοκιμασιώνΚ. Πίτσιος, 1 Α. Δημητρίου, 2 Θ. Στεφανάκη, 3Κ. Κόντου-Φίλη 11 Ιδιωτικό Αλλεργιολογικό Ιατρείο Αθηνών, Αθήνα 2 ΙδιωτικόΑλλεργιολογικό Ιατρείο Χαλκίδας, Χαλκίδα, 3 ΙδιωτικόΑλλεργιολογικό Ιατρείο Ιωαννίνων, ΙωάννιναΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι δερματικές δοκιμασίες με SPT καιprick-to-prick χρησιμοποιούνται καθημερινά για τη διάγνωσητης τροφικής αλλεργίας. Θεωρούνται απόλυταασφαλή και αξιόπιστα διαγνωστικά εργαλεία, μολονότιπολύ σπάνια έχουν αναφερθεί αντιδράσεις κατά τη διεξαγωγήτων δερματικών δοκιμασιών. Στο παρόν άρθροπεριγράφονται τέτοιες περιπτώσεις, μεταξύ των οποίωνοι δύο πρώτες στη διεθνή βιβλιογραφία με εμπορικάεκχυλίσματα τροφίμων, σε παιδιά. Έχοντας υπόψη τηνπιθανότητα αναφυλαξίας οι ιατροί θα πρέπει να φροντίζουννα πραγματοποιούν τις δοκιμασίες σε χώρο με τονκατάλληλο εξοπλισμό και φαρμακευτική αγωγή και ναπροσέχουν ιδιαίτερα κατά την εξέταση βρεφών και παιδιώνμε άσθμα ή/και έκζεμα.Allergic reactionsdue to skin testingC. Pitsios, 1 A. Dimitriou, 2 E.C. Stefanaki, 3K. Kontou-Fili 11 Private Allergy Proutise, Athens, 2 Private Allergy Proutise,Chalkida, 1 Private Allergy Proutise, Ioannina, GreeceΑΒSTRACT: The prick and the prick-to-prick skin testsare commonly used in every day practice to confirmthe diagnosis of allergy. Skin testing is considered asafe and reliable diagnostic tool. Although very rare,reactions to skin testing have been reported. In thisarticle five case reports of such allergic reactions aredescribed, including the first two reactions upon SPTto commercial food extracts ever reported in children.Facing the rare occurrence of anaphylaxis duringskin testing, specialists should be discouraged fromperforming these in vivo tests without the appropriateequipment, medications and experienced personnel.Caution is also needed when testing infants who sufferof asthma or eczema.Για τη διάγνωση της IgE-μεσολαβούμενης τροφικήςαλλεργίας είναι απαραίτητη η προσεκτική λήψη τουατομικού ιστορικού καθώς και η διεξαγωγή κλινικοεργαστηριακούελέγχου με δερματικές δοκιμασίες (ΔΔ)και προσδιορισμό της ειδικής IgE στην κυκλοφορία. 1 Τααποτελέσματα του ελέγχου επιβεβαιώνουν ή αποκλείουντην ύπαρξη τροφικής αλλεργίας, ενώ σε ορισμένεςπεριπτώσεις είναι απαραίτητη η δοκιμασία τροφικήςπρόκλησης για την οριστική διάγνωση. Ακόμη όμωςκαι στην περίπτωση της πρόκλησης είναι απαραίτητονα προηγούνται οι ΔΔ. 1,2Οι δερματικές δοκιμασίες (ΔΔ) αποτελούν τον ακρογωνιαίολίθο στη διερεύνηση της τροφικής αλλεργίας.Οι ΔΔ δια νυγμού (ΔΔΝ) με εμπορικά εκχυλίσματα συνιστούναπλή, ασφαλή και αξιόπιστη μέθοδο που επιβεβαιώνειτην κλινική διάγνωση γρήγορα. 3 Η μέθοδοςprick-to-prick (P-P) χρησιμοποιείται συχνά σε περιπτώσειςπου δεν υπάρχει εμπορικό εκχύλισμα για το υπόδιερεύνηση τρόφιμο ή για να εξεταστούν διαφορετικάείδη του ίδιου τροφίμου (π.χ. διαφορετικά ψάρια, ή διαφορετικέςποικιλίες του ιδίου φρούτου). 4 Οι ενδοδερμικέςδοκιμασίες με εκχυλίσματα τροφίμων δεν εφαρμόζονταιπλέον, λόγου του αυξημένου κινδύνου αναφυλαξίαςκαι της χαμηλής ειδικότητας της εξέτασης. 3Η χρήση των ΔΔ στην καθ’ ημέρα πράξη των αλλεργιολόγωνοδηγεί στο συμπέρασμα πως η διεξαγωγήτους είναι ασφαλής. Παρά ταύτα αλλεργικές αντιδράσειςκατά τη διεξαγωγή τους έχουν αναφερθεί και τιςπερισσότερες φορές οφείλονταν στην τεχνική Ρ-Ρ. Σεενήλικες τα φυτικής προέλευσης τρόφιμα ήταν πιο συ-Κ. ΠίτσιοςΥψηλάντου 32, 115 21 ΑθήναC. Pitsios32 Ipsilantou street, 115 21 Athens, Greece

ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ 105χνά τα ενοχοποιούμενα αλλεργιογόνα, ενώ σε παιδιάέχουν αναφερθεί περιπτώσεις αναφυλαξίας από ΔΔ σεγάλα, αυγό, σιτάρι και ψάρι. 5–11Σε ενήλικα μόνο μια φορά έχει περιγραφεί αλλεργικήαντίδραση κατά τη διεξαγωγή ΔΔΝ με εμπορικό εκχύλισματροφίμου, 11 ενώ ελάχιστες είναι οι περιπτώσεις αλλεργικήςαντίδρασης από ΔΔΝ σε αεροαλλεργιογόνα,συγκριτικά με τον αριθμό των επιτελούμενων δοκιμασιώνπαγκοσμίως. 12–15 Καμία θανατηφόρος αντίδρασηδεν έχει αναφερθεί μετά το 1984, ενώ αυτές που είχανμέχρι τότε καταγραφεί σχετίζονταν με τη διεξαγωγήενδοδερμικών δοκιμασιών. 16,17Στο άρθρο που ακολουθεί περιγράφονται σπάνιες περιπτώσειςαναφυλακτικών αντιδράσεων που συνέβησανκατά τη διεξαγωγή ΔΔ σε αλλεργιολογικά ιατρεία.Να σημειωθεί πως συμπεριλαμβάνονται τα δύο πρώταεπεισόδια αναφυλαξίας από ΔΔΝ σε παιδιά, που έχουναναφερθεί στην παγκόσμια βιβλιογραφία.Ασθενής 1Άρρεν 28 ετών, προσήλθε για διερεύνηση αλλεργίαςστο ψάρι, που είχε εκδηλωθεί από 5ετίας. Ο ασθενής,όντας μάγειρας με ειδικότητα τα γεύματα ψαριού, είχεβιώσει πολλά επεισόδια αλλεργικής αντίδρασης: απόήπιες αντιδράσεις με κνησμό και στη συνέχεια εκδήλωσηκνίδωσης στον τράχηλο, τη μασχαλιαία χώρα και ταγεννητικά όργανα, έως μετρίου βαθμού συστηματικέςαλλεργικές αντιδράσεις με όλα τα παραπάνω συμπτώματακαι επιπλέον ταχυπαλμία και γαστρεντερικές διαταραχές.Τα επεισόδια ακολουθούσαν κάθε δοκιμήψαριού ή θαλασσινών στα πλαίσια της επαγγελματικήςτου ενασχόλησης, ακόμη κι αν απλά τα δοκίμαζε χωρίςνα τα καταπιεί και ξέπλενε καλά το στόμα του. Ανέφερεπως έτρωγε τόνο κονσέρβας χωρίς πρόβλημα. Από τοατομικό ιστορικό προέκυπτε μακροχρόνια ατοπικήδερματίτιδα, εποχική ρινίτιδα και άσθμα.Ο in vivo έλεγχος έγινε με ΔΔΝ σε τέσσερα εμπορικάεκχυλίσματα ψαριών (βακαλάο, σολομό, πέστροφα, τόνο),καθώς και με Ρ-Ρ στα ενοχοποιούμενα ψάρια: σαφρίδι,γόπα, σολομό, γαύρο, μαρίδα, λαυράκι, χάνο, λιθρίνι,καπόνι και σαρδέλα. Χρησιμοποιήθηκαν θετικός(ισταμίνη) και αρνητικός (50% glycerinated HAS-saline)μάρτυρας (όπως και στις περιπτώσεις που ακολουθούν)και οι ΔΔΝ έγιναν με αποστειρωμένες ακίδες 1 mm μιαςχρήσης, στην πλάτη του ασθενούς, ώστε να υπάρχειεπαρκής επιφάνεια.Τα αποτελέσματα τόσο των ΔΔΝ όσο και των Ρ-Ρ ήτανισχυρώς θετικά, με μέση διάμετρο πομφού διπλάσιααπό την αντίστοιχη της ισταμίνης. Σε λιγότερο από 15min κι ενώ είχε αρχίσει η καταγραφή των αποτελεσμάτων,ο ασθενής ανέφερε αίσθημα γενικευμένου κνησμού.Άρχισε η εκδήλωση μεγάλων κνιδωτικών βλαβώνστον τράχηλο, την μασχαλιαία και μηρογεννητική χώρα,ενώ εκδήλωσε και ταχυπαλμία (102/1’), αναπαράγονταςτην εικόνα που είχε περιγράψει πως εμφάνιζε κατάτη δοκιμή ψαριού. Παρέμενε αιμοδυναμικά σταθερόςαλλά χορηγήθηκε αδρεναλίνη (0,30 υποδορίως) λόγωτης γρήγορης προόδου της αντίδρασης, καθώς και 10mg σετιριζίνης και 16 mg μεθυλπρεδνιζολόνης per os.Ο ασθενής ανταποκρίθηκε στην ως άνω αγωγή.Δόθηκε οδηγία πλήρους αποφυγής των ψαριών καισυνεστήθη μετακίνηση στον χώρο εργασίας ώστε ναμη μετέχει στην παρασκευή ψαριών και θαλασσινώνστο εστιατόριο. Συνταγογραφήθηκε αγωγή αντιμετώπισηςοξέος επεισοδίου (αυτοενιέμενη αδρεναλίνη, λεβοσετιριζίνηκαι μεθυλπρεδνιζολόνη). Ο ασθενής πλέονμαγειρεύει άλλα τρόφιμα χωρίς πρόβλημα.Ασθενής 2Άρρεν 59 ετών, προσήλθε για διερεύνηση αλλεργίαςστο κρέας. Είχε ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων κνίδωσηςκαι αγγειοοιδήματος με δύσπνοια και αναπνευστικόσυριγμό, δύο ώρες μετά από βρώση χοιρινού, μόσχου,αρνιού και κουνελιού. Τα περισσότερα επεισόδια είχανσυμβεί προ 10ετίας κι έκτοτε απέφευγε τη βρώση κόκκινουκρέατος (έτρωγε πουλερικά). Στο διάστημα τωνδέκα ετών είχε δοκιμάσει δύο φορές μικρές ποσότητες(τη μια φορά μοσχάρι και την άλλη αρνί), αλλά δύο ώρεςμετά εκδήλωσε κνησμό στη μασχαλιαία χώρα, αγγειοοίδημαβλεφάρων, επιπεφυκίτιδα και έντονη δύσπνοια. Οασθενής πίνει γάλα και τρώει γαλακτοκομικά χωρίς πρόβλημα.Από το ατομικό ιστορικό: σμηγματορροϊκή δερματίτιδα,έλκος στομάχου και στεφανιαία νόσος.Έγιναν ΔΔΝ με εμπορικά σκευάσματα (γάλα, αυγό,ψάρι, μοσχάρι, χοιρινό, αρνί) καθώς και Ρ-Ρ σε ωμό καιψημένο κρέας (μοσχάρι, χοιρινό, αρνί, κουνέλι) στηνκαμπτική επιφάνεια των άνω άκρων. Οι ΔΔΝ σε γάλα,αυγό (λεύκωμα και κρόκο) και ψάρι (βακαλάο) ήταναρνητικές· οι δοκιμασίες στα 4 είδη κρέατος (ΔΔΝ καιP-P) ήταν όλες θετικές, με μέση διάμετρο πομφού 9–13mm (ισταμίνη: 7 mm). Κατά τα τελευταία λεπτά της εξέτασηςο ασθενής εκδήλωσε κνησμό και ερυθρότηταπροσώπου, κνιδωτικές βλάβες στον κορμό, ερυθρότητακαι κνησμό επιπεφυκότων, καταρροή και πταρμούς.Χορηγήθηκαν 5 mg λεβοσετιριζίνης per os και 125 mgμεθυλπρεδνιζολόνης ΙΜ. Τα συμπτώματα άρχισαν ναυποχωρούν μετά από 5 min. Δόθηκε οδηγία αποφυγήςκρέατος και συνταγογραφήθηκε αγωγή αντιμετώπισηςοξέος επεισοδίου.

106 Κ. Πίτσιος και συνΑσθενής 3Αγόρι 8 ετών προσήλθε για διερεύνηση τροφικήςαλλεργίας. Αναφέρθηκε ένα επεισόδιο περιστοματικήςκνίδωσης μετά από δοκιμή μιας κουταλιάς ψαρόσουπαςστην ηλικία των 2 ετών και ένα επεισόδιο ναυτίαςκαι εμέτου μετά από δοκιμή ψαριού στην ηλικία των 5ετών. Δεν είχε δοκιμάσει καθόλου θαλασσινά, για προληπτικούςλόγους, ενώ είχε τηρηθεί αποφυγή και τωνξηρών καρπών μετά από in vitro διερεύνηση του παιδιάτρουτου, που είχε καταδείξει ήπια θετικές τιμές ειδικήςIgE. Ο ασθενής πάσχει από ατοπική δερματίτιδα,αλλεργική ρινοεπιπεφυκίτιδα και άσθμα.Λόγω του ότι ζει σε παραθαλάσσια περιοχή, τα ψάριακαι τα θαλασσινά συνιστούν βασικό τμήμα της οικογενειακήςδιατροφής και οι γονείς θέλησαν να μάθουν ανυφίσταται ακόμη το πρόβλημα ή μπορούν να τα εισάγουνμε ασφάλεια στο διαιτολόγιο του παιδιού. Έγινεέλεγχος με δερματικές δοκιμασίες σε γαρίδες που απέβηαρνητικός και στη συνέχεια μονή-τυφλή, placeboελεγχόμενητροφική πρόκληση σε γαρίδες που απέβηαρνητική οπότε και εισήχθησαν στη διατροφή του.Σε επόμενη επίσκεψη κι αφού είχε γίνει μέτρηση τηςειδικής IgE στο καλαμάρι (f58), προγραμματίστηκανδερματικές δοκιμασίες και τροφική πρόκληση σε αυτό.Την ημέρα της πρόκλησης έγιναν ΔΔΝ σε εμπορικό εκχύλισμακαλαμαριού και P-P (βραστό και ψητό). Οι ΔΔΝκαι το Ρ-Ρ στο βραστό καλαμάρι ήταν αρνητικά, ενώ τοΡ-Ρ στο ψητό ήταν θετικό (μέση διάμετρος πομφού: 3mm με ισταμίνη: 7,5 mm). Η ήπια αυτή αντίδραση θεωρήθηκεερεθιστική οπότε έγινε Ρ-Ρ στο ψητό καλαμάρικαι στους γονείς, ως υγιείς μάρτυρες και επαναλήφθηκεστο μικρό ασθενή.Κατά την επανάληψη της εξέτασης ο ασθενής εκδήλωσεέντονη εφίδρωση και επιγαστραλγία, έκανε έμετοκαι παρουσίασε υπόταση (συστολική: 40 mmHg).Χορηγήθηκε αδρεναλίνη (0,26 mL) υποδορίως και σετιριζίνη(18 σταγόνες per os: 9 mg) με άμεση ανταπόκριση.Συνεστήθη πλήρης αποφυγή του καλαμαριού,ενώ συνεχίζει να απέχει κι από τα ψάρια, αφού ο in vitroέλεγχος παρέμενε έντονα θετικός. Μεταγενέστεροςέλεγχος (ΔΔΝ, Ρ-Ρ, πρόκληση) σε αμύγδαλα και φιστίκιαΑιγίνης ήταν αρνητικός και ο μικρός ασθενής τα καταναλώνειχωρίς πρόβλημα.Ασθενής 4Κορίτσι 5 ετών, με ιστορικό άσθματος (3 νοσηλείεςγια ασθματικές κρίσεις), ατοπικής δερματίτιδας καιολοετούς ρινοεπιπεφυκίτιδας, ανάφερε επεισόδιο γενικευμένηςκνίδωσης και αγγειοοιδήματος χειλέων προδιετίας, μετά από βρώση ψαριού. Έκτοτε ετέθη σε διαιτολόγιοπλήρους αποφυγής ψαριών-θαλασσινών. Κατάτην αρχική εκτίμηση έγινε έλεγχος με ΔΔΝ σε εισπνεόμενααλλεργιογόνα, που έδειξε ευαισθησία στο σκύλο.Τα αναπνευστικά συμπτώματα υφέθηκαν σταδιακά μετάαπό την απομάκρυνση του κατοικίδιου.Όταν η ασθενής επανήλθε για διερεύνηση της τροφικήςαλλεργίας έγιναν ΔΔΝ με εμπορικά εκχυλίσματα σε:βακαλάο, τόνο, σολομό, πέστροφα, γαρίδες, καβούρι,αστακό, μύδια, φράουλα, καρύδι, φουντούκι, αμύγδαλο,αράπικο φυστίκι, σουσάμι, κακάο, σόγια. Οι δοκιμασίεςήταν θετικές μόνο στα ψάρια (βακαλάο, σολομό,πέστροφα) και το σουσάμι. Κατά τη διεξαγωγή των ΔΔΝη ασθενής άρχισε να παραπονείται για γενικευμένοκνησμό, ναυτία και έντονο στομαχικό άλγος κι έχασε τιςαισθήσεις της (άσφυγμη). Έγιναν 0,20 mg αδρεναλίνηςυποδορίως, τέθηκε φυσιολογικός ορός και χορηγήθηκεμεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως. Γρήγορα επανήλθε,οπότε χορηγήθηκαν 12 σταγόνες σετιριζίνης (6 mg) και4 mg μεθυλπρεδνιζολόνης per os. Η ασθενής δεν είχεπαρουσιάσει σημάδια ανησυχίας κατά τις ΔΔ ώστε νααποδοθεί η αντίδραση σε βαγοτονική αντίδραση. Σε10 min είχε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Κατά τιςεπόμενες ημέρες έγινε πλήρης καρδιολογικός έλεγχος(κλινική εξέταση, ΗΚΓ, u/s καρδίας), χωρίς παθολογικάευρήματα.Ο in vitro έλεγχος επιβεβαίωσε την αλλεργία στοψάρι (f3=8 ku/L) και το σουσάμι (f10=1,25 ku/L).Απαγορεύθηκε η βρώση του ψαριού, ενώ τρώει σουσάμιμόνο σε μικροποσότητες (στο ψωμί), αφού η βρώσητου σε μεγαλύτερες ποσότητες προκάλεσε έξαρση τηςατοπικής δερματίτιδος. Φέρει πάντα μαζί της σετ αντιμετώπισηςαναφυλαξίας.Ασθενής 5Αγόρι 5 ετών προσήλθε για εκτίμηση αλλεργίας στοψάρι. Αναφέρθηκε ένα επεισόδιο οξείας κνίδωσης καιαγγειοοιδήματος χειλέων στην ηλικία των 18 μηνών,όταν δοκίμασε βακαλάο. Από τότε δεν είχε ξαναφάειψάρι μέχρι πριν από ένα μήνα προ της αλλεργιολογικήςεκτίμησης, που εκδήλωσε κνησμό στοματοφάρυγγα5 min μετά από δοκιμή σολομού. Ο ασθενής είχε ακόμηεπεισόδιο κνίδωσης εξ επαφής, μετά από επαφή μεμελάνι σουπιάς. Ανέχεται τη βρώση θαλασσινών χωρίςκλινικό πρόβλημα.Πριν από τη διεξαγωγή των ΔΔ είχε γίνει in vitro έλεγχοςπου απέβη θετικός στα ψάρια: βακαλάος (f3)=4,99ku/L, σαρδέλα (f61)=4 ku/L και τόνος (f40)=0,71 ku/L.Ο in vivo έλεγχος πραγματοποιήθηκε στην πλάτη του

ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ 107ασθενούς με ΔΔΝ σε βακαλάο, σολομό, σαρδέλα, τόνο.Τα αποτελέσματα ήταν εντόνως θετικά (πομφοί: 10,5–11mm με ισταμίνη: 7 mm) σε όλα τα αλλεργιογόνα. Κατάτα πρώτα 10 min της εξέτασης εμφάνισε ερυθρότητακαι κνησμό οφθαλμών και γενικευμένη κνίδωση πουξεκίνησε από την πλάτη. Χορηγήθηκαν 20 σταγόνες(10 mg) σετιριζίνης και 20 mg πρεδνιζολόνης per os, χωρίςπεραιτέρω εξέλιξη της αντίδρασης. Απαγορεύτηκαντα ψάρια και δόθηκαν οδηγίες και αγωγή αντιμετώπισηςαναφυλαξίας.ΣυζήτησηΗ ασφάλεια των ΔΔ έχει καταδειχθεί από πολλές μελέτες.Μια από αυτές συμπεριλάμβανε πάνω από 18.000άτομα στα οποία έγιναν ΔΔ σε τρόφιμα, χωρίς να παρατηρηθείκανένα επεισόδιο αναφυλαξίας κατά τη διεξαγωγήτους. 18 Τα αποτελέσματα άλλης μελέτης πουσυμπεριλάμβανε 16.204 ασθενείς κατέδειξε άτυπες μηαλλεργικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις, όπως δυσφορία,μόλις στο 0,04% των εξετασθέντων. 19 Η αναφυλαξία κατάτη διεξαγωγή ΔΔΝ είναι πολύ σπάνια και υπολογίζεταιστο 0,008% των ασθενών με τροφική αλλεργία. 20Όταν εξετάσθηκαν 92 βρέφη κάτω των 6 μηνών, με Ρ-Ρ, παρατηρήθηκαν αλλεργικές αντιδράσεις σε ποσοστό6,5%. 5 Στην ίδια εργασία που αφορούσε σε 1152 ασθενείςηλικίας κάτω των 19 ετών, δεν παρατηρήθηκαν αλλεργικέςαντιδράσεις στα παιδιά άνω των 6 μηνών. Οισυγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η βρεφικήηλικία και η ύπαρξη ατοπικής δερματίτιδος, καθώς καιη διεξαγωγή διπλών ΔΔ είναι παράγοντες κινδύνου γιαεκδήλωση αναφυλαξίας κατά τις ΔΔ. 5Σε μια πρόσφατη μελέτη αναφέρθηκε πως 14 από τα5908 παιδιά στα οποία είχαν γίνει ΔΔ παρουσίασαν ανεπιθύμητεςαντιδράσεις κατά τη διεξαγωγή των δοκιμασιών.21 Οι 7 από αυτές τις αντιδράσεις ήταν βαγοτονικές,ενώ οι άλλες 7 (0,12%) ήταν γενικευμένες αλλεργικέςαντιδράσεις κατά τη διεξαγωγή ΔΔΝ σε τρόφιμα μεή χωρίς SPT σε αεροαλλεργιογόνα. 21 Σύμφωνα με μιαακόμη πρόσφατη μελέτη, η πιθανότητα συστηματικήςαντίδρασης είναι 0,4% για τις ΔΔΝ και 3,5% γενικά γιατις ΔΔ, συμπεριλαμβανομένων και των ενδοδερμικώνσε φάρμακα ή δηλητήρια εντόμων. 22Αν και σπάνια, η περίπτωση επεισοδίου αναφυλαξίαςκατά τη διεξαγωγή ΔΔ θα πρέπει να ευαισθητοποιήσειτον ιατρό που τις εκτελεί, ώστε να είναι ιδιαίτεραπροσεκτικός και να παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενήκατά τη διεξαγωγή τους. Θεωρείται αυτονόητο ναυπάρχει στο χώρο όπου πραγματοποιούνται, ο κατάλληλοςεξοπλισμός και θεραπευτικά σκευάσματα για τηναντιμετώπιση αναφυλακτικής αντίδρασης. Συνιστάταιιδιαίτερη προσοχή όταν γίνεται έλεγχος με Ρ-Ρ σε αυτούσιατρόφιμα σε βρέφη με εκτεταμένες εκζεματικέςβλάβες. 22 Οι ΔΔ είναι μάλλον επικίνδυνες στα χέριαιατρού που δεν έχει την προσήκουσα αλλεργιολογικήεκπαίδευση, ώστε να πραγματοποιεί και να αξιολογείτις δοκιμασίες και δεν έχει εμπειρία στην έγκαιρη αντιμετώπισητης αναφυλαξίας.Οι δόσεις των αλλεργιογόνων που προκάλεσαν αναφυλαξίαστις προαναφερθείσες περιπτώσεις ήταν εξαιρετικάχαμηλές σε σχέση με αυτή των τροφίμων πουείχαν προκαλέσει αλλεργική αντίδραση στο ιστορικότων ασθενών. Ο νυγμός των αλλεργιογόνων στο δέρματων ασθενών μας δεν προκάλεσε απλά την τοπικήέκλυση των μεσολαβητών της αλλεργικής αντίδρασης,αλλά πιο γενικευμένες αντιδράσεις.Ένα ερώτημα που γεννάται από την παρατήρησηπως η εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης κατά τα Ρ-Ρείναι συχνότερη από όσο στις ΔΔΝ, είναι αν θα πρέπειαυτές να προηγούνται πάντα των Ρ-Ρ. Είναι αλήθεια πωςμε τη μέθοδο Ρ-Ρ (που πολλές φορές είναι απαραίτητηκι αναντικατάστατη) με το νυγμό αρχικά αυτούσιουτου τροφίμου και στη συνέχεια του δέρματος, εισάγεταιάγνωστη ποσότητα «φρέσκου» τροφίμου σε συχνάευαίσθητο δέρμα, όπως στην περίπτωση των παιδιώνμε έκζεμα. Στα παιδιά αυτά που τα επίπεδα ειδικής IgEείναι υψηλά, είναι αυξημένη η πιθανότητα τέτοιας αντίδρασης.Οι ΔΔΝ με τυποποιημένα εκχυλίσματα αλλεργιογόνου,των οποίων η συγκέντρωση έχει ελεγχθεί καιin vivo, είναι ασφαλέστερες.Η τυποποίηση των εκχυλισμάτων αλλεργιογόνων διαφέρεισημαντικά μεταξύ των διάφορων φαρμακευτικώνεταιριών και είναι δύσκολο να γίνει αντιστοιχία τωνμονάδων που χρησιμοποιούν. 24 Συχνά η συγκέντρωσητου αλλεργιογόνου εκφράζεται σε βιολογικές μονάδες(Biological Units, BU) ανά mL και κάθε μία μονάδα αντιστοιχείσε 1 ng μείζονος αλλεργιογόνου. 25 Ακόμη η συγκέντρωσητου αλλεργιογόνου εκφράζονται σε αλλεργικέςμονάδες (Allergic Units, AU), μονάδες πρωτεϊνικούαζώτου (Protein Nitrogen Units, PNU) και σε βιοϊσοδύναμεςαλλεργικές μονάδες (Bioequivalent Allergy Units,BAU). Μολονότι, σε εμπορικά εκχυλίσματα τροφίμωνέχει χρησιμοποιηθεί η συγκέντρωση 10 6 BU/mL- πουκαταδείχθηκε ως ιδιαίτερα ευαίσθητη, 26 οι συγκεντρώσειςπου προτείνονται και χρησιμοποιούνται είναι πολύχαμηλότερες, μεταξύ 10 5 -3×10 5 BU/mL (περίπου 0,01–0,03 mg/mL). 27,28Η χρήση προοδευτικά αυξανόμενων συγκεντρώσεωνεκχυλισμάτων για ΔΔΝ (titration skin tests) θα ήτανχρήσιμη για την απόλυτη ασφάλεια των ασθενών, όμως

108 Κ. Πίτσιος και συνδεν έχει ποτέ χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη, γιαευνόητους λόγους. Έχει υπολογισθεί πως η 10πλάσιασυγκέντρωση ενός εκχυλίσματος προκαλεί αύξησητης διαμέτρου του πομφού μόνο κατά 1,5 φορά. 29 Ταεκχυλίσματα που χρησιμοποιήθηκαν στον 4ο ασθενήείχαν συγκέντρωση 0,8 mg/mL για τον βακαλάο, 0,7mg/mL για το σολομό, 0,3 mg/mL για την πέστροφα(HAL Allergy, Ολλανδίας) και 5000 PNU/mL (περίπου0,05 mg/mL) για τον τόνο (Allergopharma, Γερμανίας).Παρόμοια (4%) ήταν η συγκέντρωση του ΔΔΝ με βακαλάο(Lofarma, Ιταλίας) που προκάλεσε αναφυλαξία σεενήλικα, όπως περιγράφηκε από τους Novembre et al. 11Να υπογραμμίσουμε πως τα εκχυλίσματα αυτά χρησιμοποιούνταιεπί σειρά ετών χωρίς παρενέργειες κι επομένωςθεωρούνται απολύτως ασφαλή και το συμβάνπου περιγράψαμε εξαιρετικά σπάνιο.Η μέτρηση της sIgE πριν από τις ΔΔ δεν προβλέπειούτε μπορεί να αποτρέψει αναφυλαξία κατά τη διεξαγωγήτους, ακόμη κι αν χρησιμοποιείται η ImmunoCAP-Phadia (Pharmacia, Σουηδίας), που θεωρείται η πιοευαίσθητη in vitro μέθοδος. 29 Στον 3ο ασθενή η sIgEτου καλαμαριού (f58) αντιστοιχεί στο είδος Todarodespacificus (καλαμάρι Ειρηνικού) και είχε βρεθεί δυο φορέςαρνητικό (100 ku/L, χωρίς ναπρόβλημα. Να σημειωθεί, τέλος, πως στην περίπτωσηαναφυλαξίας κατά τις ΔΔ σε ακτινίδιο που δημοσιεύθηκεαπό τους Novembre et al 11 η τιμή sIgE ήταν 5,74ku/L.Το ψάρι είναι ένα αλλεργιογόνο που συχνά προκαλείαναφυλακτικές αντιδράσεις, ενώ το κρέας είναι ιδιαίτερασπάνιο ακόμη και σε παιδιά με αλλεργία στο γάλααγελάδος, το οποίο περιέχει κοινές πρωτεΐνες με τοκρέας των θηλαστικών. 30 Θερμοευαίσθητες πρωτεΐνεςόπως η βόειος λευκωματίνη του ορού (bovine serumalbumine) και η IgG μόσχου θεωρούνται τα κύρια αλλεργιογόναπου ευθύνονται για την αλλεργία στο κρέαςθηλαστικών, 30–32 αλλά μόνο στα άτομα που αναφέρουναντιδράσεις σε μέτρια ψημένο ή ωμό κρέας. Στο2ο ασθενή μας δεν κατέστη δυνατό να γίνει ανοσοκαθήλωσηImmunoblot analysis ώστε να ανιχνευθεί τουπεύθυνο αλλεργιογόνο, αλλά είναι σαφές πως πρόκειταιγια μια θερμοανθεκτική πρωτεΐνη, αφού τρώει γαλακτοκομικάπροϊόντα και αφετέρου όλα τα επεισόδιαπου ανέφερε ήταν με καλά ψημένο κρέας. Έξι από τα24 πρωτεϊνικά τμήματα βόειων αλλεργιογόνων, με μοριακόβάρος 14–66 kD που ανιχνεύθηκαν με SDS-PAGEωμού κρέατος, ήταν θερμοανθεκτικά σε επεξεργασίαάνω των 85 °C για 24 ώρες. 30 Η διασταυρούμενη αντίδρασημεταξύ των κρεάτων διαφορετικών θηλαστικώνείναι της τάξης του 75,4%. 33 Ο 2ος ασθενής τρώειπουλερικά χωρίς πρόβλημα, κάτι που επιβεβαιώνει τηναπουσία πιθανής διασταυρούμενης αλλεργίας μεταξύκρέατος θηλαστικών και πουλερικών.Προβαίνοντας σε πολλαπλές ΔΔ, το αλλεργιογόνοφορτίο ήταν ιδιαίτερα αυξημένο τοπικά σε κάποιουςαπό τους προαναφερθέντες ασθενείς. Πολλές προφυλάξειςθα μπορούσαν ίσως να έχουν τηρηθεί στις δύοπρώτες περιπτώσεις, όπως να προηγηθούν οι ΔΔΝ τωνΡ-Ρ, να τεθούν πρώτα νωπά τα τρόφιμα στο δέρμα, χωρίςνυγμό και στη συνέχεια να πραγματοποιηθούν ταΡ-Ρ και να γίνουν λιγότερες δοκιμασίες σε ενοχοποιούμενατρόφιμα. 4 Ο 1ος ασθενής μας παραπλάνησε(δεν έγινε πιστευτό το ιστορικό), διότι ισχυριζόταν ότιανέχεται συντηρημένο τόνο χωρίς πρόβλημα. Επιπλέονη μέχρι τώρα κλινική εμπειρία, αλλά και η βιβλιογραφία,δεν δικαιολογούσαν κάποιο λόγο ανησυχίας κατάτη διεξαγωγή των δερματικών δοκιμασιών, ειδικά ότανπρόκειται για ενήλικες. Σε βρέφη αντίθετα είναι γνωστόπως οι πολλαπλές δοκιμασίες (ή/και σύντομη επανάληψήτους για πιο ασφαλή συμπεράσματα) αποτελείπαράγοντα κινδύνου. Να υπογραμμισθεί πως αν δενείχε επαναληφθεί η ΔΔ στην 3η περίπτωση είναι πολύπιθανό η τροφική πρόκληση που θα ακολουθούσε νααπέβαινε μοιραία.Συμπερασματικά, η έστω και σπάνια πιθανότητααναφυλαξίας κατά τις ΔΔ θα πρέπει να προβληματίζειτον εξεταστή ιατρό. Συνιστάται πάντα στενή παρακολούθησητου ασθενούς κατά τη διεξαγωγή των ΔΔ, νααποφεύγεται η επανάληψη αυτών σε βραχύ διάστημαστην ίδια συνεδρία και η τοποθέτηση πολλών τροφίμωνπου εμφανίζουν διασταυρούμενη αλλεργία μεταξύτους. Τέλος, να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή σε βρέφη μεέκζεμα και άσθμα. 5,20 Οι ΔΔΝ και τα Ρ-Ρ είναι ασφαλήςδιαγνωστική μέθοδος μόνο στα χέρια αυτού που μπορείνα αντιμετωπίσει την αναφυλαξία 23ΕυχαριστίεςΟι συγγραφείς εκφράζουν τις θερμές τους ευχαριστίεςστην παιδίατρο κα Ε. Δημητρίου και τον καρδιολόγοΔ. Γεωργακόπουλο για τη βοήθειά τους. Ακόμη ευχαριστούντον αλλεργιολόγο S.H. Sicherer για τη σημαντικήσυμβολή του στη συγγραφή του άρθρου.

ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ 109Bιβλιογραφία1. Sicherer SH, Teuber S and the Adverse Reactions to FoodCommittee. Current approach to the diagnosis and managementof adverse reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2004,114:1146–11502. Knight AK, Shreffler WG, Sampson HAet al. Skin prick test to eggwhite provides additional diagnostic utility to serum egg whitespecificIgE antibody concentration in children. J Allergy ClinImmunol 2006, 117:842–8473. American Academy of Allergy and Immunology. Position statement:allergy skin testing. J Allergy Clin Immunol 1993, 92:636–6374. Dreborg S. The risk of general reactions to skin prick testing (SPT).Allergy 1996, 51:60–615. Devenney I, Falth-Magnusson K. Skin prick tests may give generalizedallergic reactions in infants. Ann Allergy Asthma Immunol2000, 85:457–4606. Mempel M, Rakoski J, Ring J et al. Severe anaphylaxis to kiwi fruit:immunologic changes related to successful sublingual allergenimmunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2003, 111:1406–14087. Borghesan F, Borghesan N. Maize flour induced rhinitis. AllergolImmunol 2005, 37:283–2848. Mavroleon G, Hussain I, Frew AJ. Systemic reactions to skin pricktestsfor food allergy. Allergy 1997, 37S:1719. Senna G, Bonadonna P, Crivellaro M et al. Anaphylaxis due tobrazil nut skin testing in a walnut-allergic patient. J Invest AllergolClin Immunol 2005, 15:225–22710. Van de Scheur MR, Bruynzeel DP. Acute anaphylaxis after pine nutskin testing. Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 92:9311. Novembre E, Bernardini R, Bertini G et al. Skin-prick-test-inducedanaphylaxis. Allergy 1995, 50:511–51312. Liccardi G, Salzillo A, Spadaro G et al. Anaphylaxis caused byskin prick testing with aeroallergens: case report and evaluationof the risk in Italian allergy services. J Allergy Clin Immunol 2003,111:1410–141213. Gale AE. Anaphylaxis after skin tests. Med J Aust 1994, 160:16114. Eleuterio Gonzalez J, Leal de Hernandez L, Gonzalez Spencer D.Anaphylactic reaction caused by the performance of skin tests:report of a case. Rev Alerg Mex 1997, 44:74–7615. Vanin E, Zanonato S, Baraldi E, Marcazzo L. Anaphylactic reactionafter skin-prick testing in an 8-year-old boy. Pediatr AllergyImmunol 2002, 13:227–22816. Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC et al. Fatalities fromimmunotherapy (IT) and skin testing (ST). J Allergy Clin Immunol1987, 79:660–67717. Lamson RW. So-called fatal anaphylaxis in man. JAMA 1929,93:177618. Valyasevi MA, Maddox DE, Li JTC. Sysetemic reactions to allergyskin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 1999, 83:132–13619. Turkeltaub PC, Gergen PJ. The risk of adverse reactions from percutaneousprick-puncture allergen skin testing, venipuncture andbody measurements: data from the second National Health andNutrition Examination Survey 1976–80 (NHANES II). J AllergyClin Immunol 1989, 84:886–89020. Codreanu F, Moneret-Vautrin DA, Morisset M et al. The riskof systemic reactions to skin prick-tests using food allergens:CICBAA data and literature review. Europ Annals Allergy ClinImmunol 2006, 38:52–5421. Zacharisen MC. Allergy skin testing infants: a safe or risky procedure?Ann Allergy Asthma Immunol 2000, 85:429–43022. Dreborg S, Einarsson R. The major allergen content of allergenicpreparations reflects their biological activity. Allergy 1992,47:418–42323. Dreborg S, Björkstén B, Kjellman NIM et al. Diagnosis of rhinoconjuctivitis(RC) by history (CH), skin prick test (SPT) and conjunctivaltests. Discussion on definition of disease. J Allergy ClinImmunol 1989, 83:26524. Di Berardino L, Angrisano A. Comments on BU (biologic units).Allergy 1997, 52:77525. Nijmeyer NR, Goedewagen B, Kauffman HF et al. Optimization ofskin testing. I. Choosing allergen concentrations and cutoff valuesby factorial design. Allergy 1993, 48:491–49726. Dreborg S. The safety of skin tests and the information obtainedfrom using different methods and concentrations of allergen.Allergy 1993, 48:473–47527. Kanny G, de Hauteclocque C, Moneret-Vautrin DA. Food anaphylaxisto bovine serum albumine. J Allergy Clin Immunol 1998,101:137–13928. Werfel SJ, Cooke SK, Sampson HA. Clinical reactivity to beefin children allergic to cow’s milk. J Allergy Clin Immunol 1997,99:293–30029. Ayuso R, Lehrer SB, Lopez M et al. Identification of bovine IgGas a major cross-reactive vertebrate meat allergen. Allergy 2000,55:348–35430. Ayuso R. Lehrer SB, Tanaka L et al. IgE antibody response to vertebratemeat proteins including tropomyosin. Ann Allergy AsthmaImmunol 1999, 83:399–40531. American Academy of Allergy Asthma and Immunology. The useof standardized allergen extracts. J Allergy Clin Immunol 1997,99:583–58632. Norrman G, Fälth-Magnusson K. Adverse reactions to skin pricktesting in children. Prevalence and possible risk factors. PedAllergy Immun 2009, 20:273–27833. Bagg A, Chacko T, Lockey R. Reactions to prick and intradermalskin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2009, 102:400–402

Σ Χ Ο Λ Ι Α Σ Μ Ο Σ Ε Π Ι Λ Ε Γ Μ Ε Ν Ω Ν Α Ρ Θ Ρ Ω ΝΑ Π Ο Τ Η Δ Ι Ε Θ Ν Η Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α110 Μ. ΕργαζάκηςΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠερίοδος Β' • 2(2):110–111Hellenic Allergology & Clinical ImmunologySeries Β' • 2(2):110–111Η αδρεναλίνη στη θεραπεία της αναφυλαξίας: ανασκόπηση Cochrane"Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review"Sheikh Α, Shehata ΥΑ, Brown SGA, Simons FER. Allergy 2009, 64:204–212Μ. ΕργαζάκηςΑλλεργιολόγοςΣε πρόσφατη ανασκόπηση στο Αllergy η FER Simonsεπιχειρεί να κάνει μια ανασκόπηση στο Cohrane σχετικάμε την χρήση της αδρεναλίνης στην αντιμετώπισητης αναφυλαξίας. 1 Παρότι στο άρθρο αναφέρεται ότιδεν υπάρχουν εργασίες που να πληρούν τα κριτήριαεισαγωγής, καταλήγει στη σύσταση για ενδομυική χορήγησηαδρεναλίνης, ως της πλέον κατάλληλης.Η ανασκόπηση λοιπόν δεν έχει να παρουσιάσει κανένακαινούργιο βιβλιογραφικό δεδομένο σε σχέση με ταως τώρα γνωστά για την οδό χορήγησης της αδρεναλίνηςκαι η σύσταση για ενδομυϊκή χρήση διαφαίνεταιπως πρόκειται υποκειμενικό συμπέρασμα, που προκύπτειαπό βιβλιογραφικές αναφορές της ίδιας της συγγραφέωςκαι όχι από την ανασκόπηση του Cochrane (οιαντίστοιχες αναφορές μέσα στο άρθρο είναι οι: 47, 48,49). 2–4Πιο συγκεκριμένα η παραπομπή 47 είναι ένα άρθροπου δημοσιεύθυκε το 1997 στο JACI και στο οποίο μεμια πρώτη ματιά φαίνεται ότι η ενδομυϊκή χορήγησηέχει πιο γρήγορη έναρξη δράσης από την υποδόρια(σχήμα 1). 2Στο άρθρο αυτό όμως γίνεται σύγκριση της ενδομυϊκήςχορήγησης αδρεναλίνης στο μηρό, με την υποδόριαχορήγηση στο βραχίονα. Το στοιχείο αυτό δενφαίνεται στο διάγραμμα, αλλά προκύπτει μέσα από τοκείμενο του άρθρου. Το ορθό συμπέρασμα από αυτήτην εργασία είναι ότι η ενδομυϊκή χορήγηση στο μηρόυπερτερεί από την υποδόρια στο βραχίονα και η γενικευμένησύγκριση υποδόριας με ενδομυϊκή μοιάζειαυθαίρετη.Σχήμα 1. Στο γράφημα φαίνεται πως η ενδομυϊκή χορήγησηδρα πιο γρήγορα από την υποδόρια.Η παραπομπή 48 είναι ενός άρθρου της ιδίας συγγραφέως.Εκεί με μια πρώτη ματιά βγαίνει το συμπέρασμαότι η ενδομυϊκή χορήγηση υπερτερεί (σχήμα 2), αλλάαυτή είναι η μισή αλήθεια 3 κι αυτό διότι αυτή η εργασίαέδειξε πως:1. Η ενδομυϊκή στο μηρό υπερτερεί, είτε ως αυτοενιόμενη[EpiPen (T)] είτε ως απλή [Epinephrine IM(T)], της χορήγησης στο βραχίονα είτε ενδομυϊκά[Epinephrine IM (Α)] είτε υποδόρια [Epinephrine SC(A)].2. Η χορήγηση στο βραχίονα είτε ενδομυική είτε υποδόριαδεν έχει διαφορές.3. Στην εργασία αυτή δεν μελετήθηκε η χορήγησηαδρεναλίνης υποδόρια στο μηρό.Άρα το συμπέρασμα που βγαίνει από την εργασία αυτήείναι πως η αδρεναλίνη στο μηρό έχει γρηγορότερηέναρξη και υψηλότερα επίπεδα από την αδρεναλίνηστο βραχίονα, ενώ δεν αποδεικνύεται πως υπερτερεί

ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΩΝ ΑΡΘΡΩΝ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΘΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 111Σχήμα 2. Επίπεδα συγκέντρωσης της αδρεναλίνης στο αίμακαι χρονική διάρκειά τους.η ενδομυϊκή της υποδόριας. Για να μπορούσε να πεικάποιος ότι η ενδομυϊκή υπερτερεί της υποδόριας θαέπρεπε να χορηγήσει αδρεναλίνη στο ίδιο σημείο, ενπροκειμένω στο μηρό, ενδομυϊκά και υποδόρια και νασυγκρίνει τα επίπεδά της, κάτι που δεν έχει γίνει ή τουλάχιστονδεν έχει δημοσιευτεί.Παρόμοιες παρατηρήσεις με αυτές που αναφέρουμευπάρχουν σε σχολιασμό που έχει δημοσιευτεί σε άρθροτου JACI. 5 Αυτός πιθανά είναι και ένας από τουςλόγους που σε αμερικανικά guidelines 6,7 αλλά και στοAnaphylaxis Network, 8 όπου περιγράφονται οι θέσειςπαγκόσμιας ομοφωνίας, απλά προτείνουν την χορήγησηενδομυϊκά ή υποδόρια. Αντίθετα οι ευρωπαϊκέςκατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της αναφυλαξίαςστα παιδιά έχουν υιοθετήσει την ενδομυϊκή χορήγησηκαι δεν αναφέρουν καθόλου την υποδόρια ούτεκαν ως εναλλακτική οδό χορήγησης της αδρεναλίνης. 9Οι συγγραφείς προτίμησαν να χρησιμοποιήσουν ωςβιβλιογραφική αναφορά τα guidelines του ΗνωμένουΒασιλείου, όπου προτείνεται μόνο η ενδομυϊκή χρήση.4 Να σημειωθεί ότι οι συγγραφείς σε αυτή την ανασκόπησηείναι από Καναδά, Αυστραλία και ΜεγάληΒρετανία, χώρες που στις οδηγίες τους συνιστούνενδομυϊκή μόνο χορήγηση. Σε ορισμένα από αυτά τακράτη μάλιστα δεν συνιστάται καν η χορήγηση αντιισταμινικώνκαι κορτικοειδών για την αντιμετώπισητης αναφυλαξίας. 10Συμπερασματικά η ενδομυϊκή χορήγηση στο μηρόείναι έτσι και αλλιώς στη πρώτη γραμμή αφού οι αυτοενιέμενεςπρογεμισμένες σύριγγες (Epipen και Anapen)είναι για εξωνοσοκομειακή ενδομυϊκή χρήση (εκτόςσπάνιας εξαίρεσης π.χ. σε παχύσαρκους). Με τα υπάρχονταβιβλιογραφικά δεδομένα πάντως φαίνεται ότιυπερτερεί η χορήγηση στο μηρό από το δελτοειδή καιόχι η ενδομυϊκή της υποδόριας.Παρότι αρχικά η συγγραφέας γράφει: "The optimalroute of admi nistration and the optimal dose ofadrenaline have not yet been defined", μετά να συνιστάενδομυϊκή χορήγηση, χωρίς πειραματική τεκμηρίωση,βασιζόμενη μόνο σε συγκεκριμένα guidelines.Θεωρούμε πως τα στοιχεία αυτά καθιστούν την ανασκόπηση,τουλάχιστο για το συγκεκριμένο κομμάτι,υποκειμενική και όχι ανασκόπηση με βάση τα κριτήριατου Cochrane.Βιβλιογραφία1. Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER. Adrenaline forthe treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Allergy2009, 64:204–2122. Simons FER. Epinephrine absorption in children with a history ofanaphylaxis. JAllergy Clin Immunol 1998, 101:33–373. Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults:intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy ClinImmunol 2001, 108:871–8734. Chamberlain D. Emergency medical treatment of anaphylacticreactions. Project team of the resuscitation council (UK). J AccEmerg Med 1999, 16:243–2475. Chowdhury BA, Meyer RJ. Intramuscular versus subcutaneousinjection of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J AllergyClin Immunol 2002, 109:7206. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updatedpractice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005, 115:S483–S5237. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis Practice 2Parameter: 2008 Update (Draft)8. Second Symposium on the Definition and Management ofAnaphylaxis: Summary Report-Second National Institute ofAllergy and Infectious Disease/Food Allergy and AnaphylaxisNetwork Symposium. Ann Emerg Med 2006, 47:373–3809. Muraro A et al. The management of anaphylaxis in childhood:position paper of the European academy of allergology andclinical immunology. Allergy 2007, 62:857–87110. Alrasbi Μ, Sheikh A. Comparison of international guidelines forthe emergency medical management of anaphylaxis. Allergy 2007,62:838–841

Ελληνική Αλλεργιολογία & Κλινική Ανοσολογία 2009Περίοδος Β΄ • 2(2):112–113Hellenic Allergology & Clinical Immunology 2009Series Β΄ • 2(2):112–113Α΄ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ & ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 113ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗΠρόεδρος: Χρήστος ΓρηγορέαςΓραμματέας: Δημήτριος ΒούρδαςΤαμίας: Τατιάνα-Χριστίνα ΚοίλιαΜέλη: Βασίλειος ΒοβόληςΔιονύσιος ΓιαννακόπουλοςΖωή ΔεμέστιχαΔημήτριος ΚαλογερομήτροςΚαλλιόπη Κόντου-ΦίληΕμμανουήλ ΜανουσάκηςΠέτρος ΜπακήςΝικόλαος ΠαπαδόπουλοςΙωάννης ΠαρασκευόπουλοςΑικατερίνη ΣυρίγουΧρύσανθος ΧρυσανθόπουλοςΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΠρόεδρος: Καλλιόπη Κόντου-ΦίληΓενικός Γραμματέας: Ζωή ΔεμέστιχαΕιδικός Γραμματέας: Διονύσιος ΓιαννακόπουλοςΤαμίας: Δημήτριος ΒούρδαςΜέλη: Τατιάνα-Χριστίνα ΚοίλιαΕμμανουήλ ΜανουσάκηςΑικατερίνη Συρίγου15-17 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 20103

114 Ελληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΠΡΟΛΟΓΟΣΑγαπητοί Φίλοι και Συνάδελφοι,Εκ μέρους της Οργανωτικής Επιτροπής έχω τη μεγάλη χαρά και την ιδιαίτερη τιμή να σαςπροσκαλέσω στο 8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας, το οποίοθα πραγματοποιηθεί στην Αθήνα στο Ξενοδοχείο Divani Caravel από τις 15 μέχρι και τις 17Απριλίου 2010.To επιστημονικό πρόγραμμα του Συνεδρίου θα καλύψει τις νεότερες απόψεις και τα σύγχροναδεδομένα σε όλο το φάσμα της βασικής επιστήμης και των νοσημάτων που σχετίζονταιμε την Αλλεργιολογία. Η υλοποίηση του επιστημονικού προγράμματος θα πραγματοποιηθείμέσα από διαλέξεις, στρογγυλά τραπέζια, συμπόσια, επιχορηγούμενα συμπόσια, κλινικά φροντιστήρια,θέματα επικαιρότητας ή ειδικού ενδιαφέροντος και θέσεις - αντιπαραθέσεις.Όλα τα παραπάνω ελπίζουμε ότι θα προσφέρουν στους ειδικευόμενους, στους νεότερουςαλλά και στους παλαιότερους συναδέλφους Αλλεργιολόγους, τη δυνατότητα για εμβάθυνσηστα θέματα μιας κύριας ειδικότητας, όπως είναι η Αλλεργιολογία και θα καλύψουν την ανάγκηγια Συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση.Είναι γεγονός ότι η αλλεργία αποτελεί έναν παθογενετικό μηχανισμό νόσησης, που μπορείνα εκφράζεται σε αρκετά όργανα και συστήματα, με αποτέλεσμα να αφορά όλες τις Ιατρικέςειδικότητες. Έτσι η πρόσκληση αυτή απευθύνεται εκτός από τους Αλλεργιολόγους, σε ΣυναδέλφουςΙατρούς όλων των ειδικοτήτων και ιδιαίτερα στους Παθολόγους, Γενικούς Ιατρούς,Παιδιάτρους, Ανοσολόγους, Πνευμονολόγους, Ωτορινολαρυγγολόγους και Δερματολόγους.Η ανάγκη αρμονικής συνύπαρξης και συνεργασίας των Αλλεργιολόγων με όλες τις Ιατρικέςειδικότητες αποτελεί έναν από τους στόχους του Συνεδρίου μας.Σας καλούμε λοιπόν να συμμετάσχετε στο 8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αλλεργιολογίας καιΚλινικής Ανοσολογίας με την παρουσίαση του επιστημονικού σας έργου ή με την ενεργόπαρακολούθηση των εργασιών του. Επίσης, οι εκδηλώσεις ενός Πανελληνίου Συνεδρίου,συντελούν όχι μονο στην επιστημονική ενημέρωση αλλά βοηθούν και στην ανάπτυξη τωνκοινωνικών μεταξύ μας σχέσεων.Ελπίζουμε στη δική σας ανταπόκριση και να είσθε βέβαιοι ότι θα καταβάλουμε κάθε δυνατήπροσπάθεια για την καλύτερη οργάνωση του Συνεδρίου και τη Φιλοξενία σας.Με εκτίμησηκαι Συναδελφικούς ΧαιρετισμούςΧρήστος ΓρηγορέαςΠρόεδροςτης Οργανωτικής Επιτροπής15-17 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 20105

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑ & ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 115ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤο επιστημονικό πρόγραμμα με συμμετοχή διακεκριμένων Ελλήνων και ξένων ομιλητώνπεριλαμβάνει:Διαλέξεις, στρογγυλά τραπέζια, συμπόσια, επιχορηγούμενα συμπόσια, κλινικά φροντιστήρια,σεμινάρια, θέματα επικαιρότητας ή ειδικού ενδιαφέροντος, θέσεις - αντιπαραθέσεις,ανακοινώσεις.ΘέματαΓενετικήαλλεργικώννοσημάτωνΜηχανισμοί αλλεργικής φλεγμονήςκαι ανοσορρύθμισηΕπιδημιολογία των αλλεργικώννοσημάτωνΠεριβάλλον, κλιματικές αλλαγές,ατμοσφαιρική ρύπανση και αλλεργίαΠρόληψη των αλλεργικών νοσημάτωνΑλλεργιογόνα και αεροβιολογίαΔιάγνωση της αλλεργίας(invivoκαιinvitro)Αντιαλλεργικά φάρμακα– Αντιισταμινικά– Εισπνεόμενα και ρινικά στεροειδή– Αντιλευκοτριενικά– Εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες βραχείαςκαιμακράςδράσης– Αδρεναλίνη– Αντι-IgE θεραπεία– Νεότεροι βιολογικοί παράγοντεςΑνοσοθεραπεία (υποδόρια καιυπογλώσσια)Αλλεργική ρινίτιδα και επιπεφυκίτιδαΡινοπαραρρινοκολπίτιδα, ρινικοίπολύποδεςΆσθμασεπαιδιάκαιενήλικεςΚνίδωση, αγγειοοίδημαΑτοπική δερματίτιδα (ατοπικό έκζεμα)Δερματίτιδα εξ επαφήςΑναφυλαξίαΑλλεργία στα υμενόπτεραΦαρμακευτική αλλεργίαΤροφική αλλεργίαΑλλεργία στο λάστιχοΗωσινοφιλική οισοφαγίτιδα καινοσήματα του ΓαστρεντερικούΜαστοκύττωσηΑνοσοανεπάρκειεςΑλλεργίεςστηνπαιδικήηλικίαΘα χορηγηθούν μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης(CME Credits)6 8ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ

116 Ελληνική Αλλεργιολογία & Κλινική ΑνοσολογίαΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ• Τόπος ΣυνεδρίουΤο 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας θα γίνει στοξενοδοχείο DIVANI CARAVEL στις 15-17 Απριλίου 2010.• Δικαίωμα ΣυμμετοχήςΗ εγγραφή στο Συνέδριο ορίσθηκε ως εξής:Ειδικευμένοι Ιατροί 150 ΕυρώΕιδικευόμενοι Ιατροί 100 ΕυρώΝοσηλευτές 70 ΕυρώΦοιτητές ΔωρεάνΟι παραπάνω τιμές επιβαρύνονται με ΦΠΑ 19%Το δικαίωμα συμμετοχής περιλαμβάνει:• Παραλαβή του χαρτοφύλακα με το πρόγραμμα, τον τόμο των περιλήψεων-πρακτικώνκαι τα λοιπά έντυπα του Συνεδρίου.• Παρακολούθηση του επιστημονικού προγράμματος.• Συμμετοχή στις κοινωνικές εκδηλώσεις του Συνεδρίου.• Πιστοποιητικό παρακολούθησης του Συνεδρίου.• Κατάθεση ΕργασιώνΟι εργασίες θα παρουσιασθούν είτε ως προφορικές είτε ως αναρτημένες ανακοινώσεις(Posters).Οι περιλήψεις θα πρέπει να αποσταλούν αυστηρώς ηλεκτρονικά στη διεύθυνση:info@vitacongress.gr, το αργότερο μέχρι 29 Ιανουαρίου 2010.Η εγγραφή στο Συνέδριο είναι υποχρεωτική για ένα τουλάχιστον συγγραφέα για κάθεεργασία.ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ 29 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2010• Γραμματεία ΣυνεδρίουΒ. ΒΟΥΡΑΖΕΡΗΣΠαπαδιαμαντοπούλου 4 & Βας. Σοφίας, 115 28 ΑθήναΤηλ.: 210 72 46 800, Fax: 210 72 40 403, e-mail: info@vitacongress.gr15-17 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 20107

Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Γ Ι Α Τ Ο Υ Σ Σ Υ Γ Γ Ρ Α Φ Ε Ι ΣΕλληνική Αλλεργιολογία & Κλινική Ανοσολογία 2009Περίοδος Β΄ • 2(2):117–118Hellenic Allergology & Clinical Immunology 2009Series Β΄ • 2(2):117–118Το περιοδικό θα δέχεται για δημοσίευση άρθρα πουαφορούν Επιδημιολογία, Αιτιολογία, Διάγνωση κλινικήκαι εργαστηριακή, Θεραπεία και Πρόληψη των αλλεργιολογικώννοσημάτων (υπερευαισθησίας) και σχετικώννοσημάτων, όπως αυτοάνοσα ή ανοσολογικές ανεπάρκειεςπρωτοπαθείς ή επίκτητες. Οι μελέτες μπορεί ναπεριλαμβάνουν βασική και εφαρμοσμένη κλινική καιεργαστηριακή Αλλεργιολογία και Κλινική Ανοσολογία.Άρθρα που αφορούν σε αποτελέσματα φαρμακευτικώνμελετών θα προτιμώνται όταν περιλαμβάνουν καιπαθογενετικούς μηχανισμούς ή παρουσιάζουν αποτελέσματανέων φαρμακευτικών ουσιών. Ενδιαφέρουσεςκλινικές περιπτώσεις θα γίνονται αποδεκτές, κυρίωςεάν επικεντρώνονται σε θέματα σύγχρονου ενδιαφέροντοςκαι είναι τεκμηριωμένες, όπως και επιστολέςπρος τη Σύνταξη με κρίσεις και σχόλια για τις εργασίεςκαι τα λοιπά άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό.Άρθρα ανασκοπήσεως θα δημοσιεύονται μετά απόπρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής. Οι δημοσιευμένεςεργασίες αποτελούν πνευματική συνιδιοκτησίατων συγγραφέων και του περιοδικού και δεν επιτρέπεταιη αναδημοσίευση χωρίς τη γραπτή άδεια τηςΣυντακτικής Επιτροπής.Τα χειρόγραφα θα πρέπει να σταλούν στην ΕλληνικήΕταιρεία Αλλεργιολογίας Άσθματος και ΚλινικήςΑνοσολογίας, Κηφισίας 39, 115 23 Αθήνα. Για αποστολήσε ηλεκτρονική μορφή, οι συγγραφείς μπορούν ναεπικοινωνήσουν μέσω e-mail με την ΕΕΑΚΑ για οδηγίες(www.allergy.org.gr).Οι συγγραφείς θα πρέπει να υποβάλλουν τρία (3)πλήρη αντίγραφα του κειμένου με πίνακες και σχήματακαθώς και σε ηλεκτρονική μορφή (CD-ROM). Το κείμενοδεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις τρεις χιλιάδες (3000)λέξεις. Τα χειρόγραφα θα πρέπει να είναι δακτυλογραφημένασε λευκό χαρτί μεγέθους Α4 (21×29,7 mm) μεδιπλό διάστημα στη μία μόνο πλευρά του φύλλου με30 mm περιθώριο. Σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει νααναγράφεται ο τίτλος του άρθρου, τα πλήρη ονόματατων συγγραφέων, το όνομα του Ιδρύματος όπου έγινεη εργασία και το όνομα-διεύθυνση-τηλέφωνο τουυπευθύνου για την αλληλογραφία συγγραφέα. Επίσης ουπεύθυνος για την αλληλογραφία συγγραφέας πρέπεινα δηλώνει ότι η εργασία δεν έχει δημοσιευτεί σε άλλοελληνικό ιατρικό περιοδικό και ότι όλοι οι συγγραφείςσυμφωνούν για τη δημοσίευση της μελέτης.Γενικά τα άρθρα θα πρέπει να διαιρούνται στα ακόλουθαμέρη και με τη σειρά που αναφέρονται:1. Περίληψη (περίπου 150 λέξεις).2. Εισαγωγή (περιγραφή του σκεπτικού για την εκπόνησητης μελέτης).3. Ασθενείς ή Υλικό και Μέθοδος (θα πρέπει να περιλαμβάνονταιεπαρκείς πληροφορίες που να είναι δυνατήη αναπαραγωγή της πειραματικής εργασίας).4. Αποτελέσματα (θα πρέπει να περιγραφούν επακριβώςκαι οι πίνακες ή τα σχήματα να συμπληρώνουντην περιγραφή χωρίς να επαναλαμβάνονται τα ευρήματαάλλων μελετών).5. Συζήτηση (κυρίως αναφορά στη σημασία των αποτελεσμάτωνκαι σύγκριση με ευρήματα άλλων μελετών).6. Ευχαριστίες. Απευθύνονται μόνο προς τα άτομα, ταοποία έχουν βοηθήσει ουσιαστικά.7. Αγγλική Περίληψη (περίπου 150 λέξεις).8. Βιβλιογραφία.Η αναγραφή των βιβλιογραφικών παραπομπών, οιΠίνακες και οι Εικόνες καθώς και η Ονοματολογία και οιμονάδες μέτρησης ακολουθούν το πρότυπο του περιοδικού«ΙΑΤΡΙΚΗ». Συγκεκριμένα:Οι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο αριθμούνταιμε αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά πουεμφανίζονται. Σε περίπτωση αναφοράς σε ονόματασυγγραφέων στο κείμενο, εφόσον είναι ξένοι, μετά τοεπώνυμο ακολουθεί η συντομογραφία et al, ενώ στουςΈλληνες συγγραφείς «και συν». Εφόσον οι συγγραφείςείναι δύο, μεταξύ των επωνύμων τοποθετείται «και».Όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές του κειμένου–και μόνο αυτές– πρέπει να υπάρχουν στο βιβλιογραφικόκατάλογο.Ο αριθμός των βιβλιογραφικών παραπομπών πρέπεινα περιορίζεται στον τελείως απαραίτητο. Στα άρθρα

118 Οδηγίες για τους συγγραφείςανασκόπησης οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπεινα είναι περισσότερες από 100. Στα άρθρα επικαιρότητας(επίκαιρα θέματα, άρθρα σύνταξης) θα πρέπεινα αναφέρονται μόνο 5–6 άρθρα ή μονογραφίες, που οσυγγραφέας πιστεύει ότι είναι απαραίτητα για την ολοκληρωμένηπληροφόρηση του αναγνώστη στο θέμα.Η σύνταξη του βιβλιογραφικού καταλόγου γίνεταιαριθμητικά με βάση τον αύξοντα αριθμό και τη σειράεμφάνισης των βιβλιογραφιών παραπομπών στοκείμενο. Αναφέρονται τα επώνυμα και τα αρχικά τωνονομάτων όλων των συγγραφέων μέχρι έξι (όταν είναιπερισσότεροι ακολουθεί η ένδειξη et al), ο τίτλος τηςεργασίας, η συντομογραφία του ονόματος του περιοδικού,ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα τηςδημοσίευσης, το έτος. Π.χ. You CH, Lee KY, Chey WY,Merguy R. Electrograstrographic study of patients withunexplained nausea. Gastroenterology 1980, 79:311–314.Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέωςη λέξη Ανώνυμος (για ελληνική δημοσίευση)ή Anonymous. Π.χ. Anonymous. Coffee drinkingand cancer of the pancreas (Editorial). Br Med J 1981,283:628.Παραπομπές που αναφέρονται σε εργασίες, πουδημοσιεύονται σε συμπληρώματα (supplements) εκδόσεων,πρέπει να συνοδεύονται με τον αριθμό τουσυμπληρώματος, που σημειώνεται σε παρένθεση μετάτον τόμο. Π.χ. Blood, 54(Suppl 1):26. Οι συντμήσεις τωντίτλων των περιοδικών πρέπει να γίνονται με βάση τοIndex Medicus. Δεν τοποθετούνται τελείες στα αρχικόνυματων συγγραφέων και τις συντμήσεις των περιοδικών.Στη βιβλιογραφία των επίκαιρων θεμάτων παραλείπονταιοι τίτλοι των εργασιών. Για την καταχώρησησυγγραμμάτων ή μονογραφιών στο βιβλιογραφικό κατάλογο,αναφέρονται στη σειρά τα επώνυμα και τα αρχικάτων συγγραφέων, ο τίτλος, ο αριθμός έκδοσης, οεκδότης, η πόλη της έκδοσης, οι σελίδες της αναφοράςκαι το έτος. Η αναφορά σε ένα κεφάλαιο βιβλίου πρέπεινα γίνεται με τον ακόλουθο τρόπο: Βαλαβανίδης Αθ.Ελεύθερες ρίζες, μηχανισμοί οξειδωτικών βλαβών στοDNA των κυττάρων και καρκινογένεση. Στο: ΕλεύθερεςΡίζες και Μηχανισμοί Καρκινογένεσης. ΒΗΤΑ ΙατρικέςΕκδόσεις, Αθήνα, 2003:23–141.Αν η βιβλιογραφική παραπομπή αποτελεί κεφάλαιοενός συγγράμματος που έχει γράφει από ιδιαίτερο συγγραφέαη αναφορά γίνεται ως εξής: Wenstein L, SwartzMN. Pathogenic properties of invading microorganisms.In: (Στο): Sodeman WA (eds) ή (Συντ.) Pathologicphysiology. Philadelphia, Saunders, 1974:457–472.Μη δημοσιευμένες εργασίες καθώς και «προσωπικέςεπικοινωνίες» δεν χρησιμοποιούνται ως βιβλιογραφικήπαραπομπή. Άρθρα, που έχουν γίνει δεκτά για δημοσίευση,μπορούν να χρησιμοποιηθούν βιβλιογραφικά.Στην τελευταία περίπτωση μετά τη συντομογραφία τουπεριοδικού σημειώνεται η ένδειξη «υπό δημοσίευση».Πίνακες: Δακτυλογραφούνται με διπλό διάστημα σεξεχωριστή σελίδα. Αριθμούνται με τη σειρά που εμφανίζονταιστο κείμενο, με αραβικούς αριθμούς. Πρέπεινα φέρουν περιεκτική σύντομη λεζάντα, ώστε για τηνκατανόησή τους να μην είναι απαραίτητη η αναφοράτου αναγνώστη στο κείμενο. Κάθε στήλη φέρει επεξηγηματικήσύντομη επικεφαλίδα. Οι επεξηγήσεις τωνσυντομογραφιών, καθώς και οι λοιπές διευκρινίσεις γίνονταιστο τέλος του πίνακα. Αποφεύγονται οι κάθετεςγραμμές και χρησιμοποιούνται οριζόντιες, μόνο ότανείναι τελείως απαραίτητες.Εικόνες: Τα σχήματα και οι φωτογραφίες πρέπει ναστέλνονται στο πρωτότυπο, κατάλληλα για την άμεσηφωτογραφική αναπαραγωγή και εκτύπωση. Στο πίσωμέρος τους να γράφουν με μολύβι τον αριθμό της εικόνας,ένα βέλος που να δείχνει το άνω μέρος και τουςσυγγραφείς. Τοποθετούνται σε φάκελο, ανάμεσα σεδύο σκληρά χαρτόνια, για να μην τσακιστούν στη μεταφορά.Οι τίτλοι των εικόνων πρέπει να αναγράφονταιμε τον αριθμό, που αντιστοιχεί στην εικόνα, σε χωριστόχαρτί. Επεξηγήσεις σχετικές με τις εικόνες μπορούν νααναφερθούν στον τίτλο. Για το μέγεθος των εικόνωνσυμβουλευτείτε το σχήμα του περιοδικού. Εφόσονχρησιμοποιούνται φωτογραφίες ασθενών, το πρόσωπότους δεν πρέπει να ξεχωρίζει. Στην αντίθετη περίπτωσηεπιβάλλεται έγγραφη συγκατάθεση του ασθενούςγια τη δημοσίευση της φωτογραφίας. Όλες οι εικόνεςαναφέρονται στο κείμενο και αριθμούνται με αραβικούςαριθμούς. Στέλνονται και σε ηλεκτρονική μορφήσε 300 dpi ανάλυση.Ονοματολογία και μονάδες μέτρησης: Οι συγγραφείςπρέπει να χρησιμοποιούν τους παγκόσμια παραδεκτούςτίτλους και τις μονάδες του SI. Για λεπτομέρειεςβλ. Ιατρική 1980, 37:139.Διόρθωση τυπογραφικών δοκιμίων: Πραγματοποιείται μια μόνο φορά από τους συγγραφείς.Εκτεταμένες μεταβολές δεν γίνονται δεκτές.Ανάτυπα: Απαγορεύεται η φωτοτυπική αναπαραγωγήτων δημοσιευμένων εργασιών. Η προμήθεια απότους συγγραφείς ανατύπων γίνεται αποκλειστικά απότην εκδοτική εταιρεία. Οι συγγραφείς επιβαρύνονταιμε το κόστος τους. Τα ανάτυπα παραγγέλλονται κατάτο χρόνο διόρθωσης των δοκιμίων.Χειρόγραφα εργασιών που δημοσιεύονται δεν επιστρέφονταιστους συγγραφείς.