Dagsorden og program/referat for KoSyMø ... - Sygehusapoteket

sygehusapoteket.rn.dk

Dagsorden og program/referat for KoSyMø ... - Sygehusapoteket

KontaktsygeplejerskemødeEfteråret 2012Farmaceut Ann JakobsenFarmakonom Kristina Kjelgaard


Dagsorden• Utilsigtede hændelser• Nyheder‣ Poser til patienters medbragte medicin‣ Etiketter‣ Medicinkuverter• Medicinaffald• OPUS medicinmodul• Eventuelt


Patientsikkerhed (Utilsigtede hændelser)Farmakonom Kristina KjelgaardKontaktsygeplejerskemøde efterår 2012


Utilsigtede hændelser• Observeres en UTH på sygehusafsnit, opfordres denperson, der har forårsaget UTH’en, til at rapporterehændelsen.• Al sundhedspersonale har pligt til at indberette en UTH.• Apotekspersonalet har også pligt.


Sygehusapotekets rolleVi:• har plads i PS-forum.• modtager UTH’er på medicineringsområdet.• handler i det omfang vi kan.


Fordeling af UTH’er hidtil561. kvartal 2012122127OrdinationTranskr. ogdokument.DispenseringAdministration10492. kvartal 20124387OrdinationTranskr. ogdokument.DispenseringAdministration3. kvartal 2012Ordination40101869Transkr. ogdokument.DispenseringAdministration


442utilsigtede hændelser på årets første 3 kvartaler


Aktion på indkomne UTH’erUTH: uhensigtsmæssigangivelse af styrke på etiket•SRN retter henvendelse tilfirma.•Udfyldelse af reklamation•Note til afd. for udformningaf emballage og etiket


Aktion på indkomne UTH’erUTH: uhensigtsmæssig angivelse af styrke på etiket•SRN retter henvendelse til firma.•Udfyldelse af reklamation•Note til afd. for udformning af emballage og etiket


Andre tiltag• Omplacering i medicinrum.• Evt. kun 1 styrke på lager, hvis muligt• Standardordinationer/regimer• Indlæg i Nyhedsbrevet


Vi vil gerne blive endnu bedre- til at hjælpe jer.Hvordan gør vi det


Arbejdsgruppe• Arbejdsgruppe:• Susanne Bünger, AAS; Jan Koldbro, Infektionshygiejnen; MaleneLange, Sygehusapoteket; Birgitte Slotsager, Indkøb; Hanne Plet,Sygehusapoteket


Brug af patientens egen medicin• Hvornår bruger man patientens egen medicin?• Ikke standardsortiment• Lægemiddel findes ikke i medicinrummet/skabet• Lægemiddel er ikke-rekommanderet• Fordele ved brug af patientens egen medicin• Overskuelighed i medicinrum bevares• Reducerer omkostninger• Reducerer antal pakninger i medicinrummet/skabet• Færre lægemidler kasseres pga. udløb overskredet• Lægemidler, som er vurderet uhensigtsmæssige afspecialistgrupper, kommer ikke på lageret


Retningslinje – håndtering1. Krav til patientens egen medicina) Tjekkes inden medicinen tages i brug2. Håndtering af patientens egen medicin i medicinruma) Separat bord/plade eller medicinrummets bord3. Flowdiagram – udarbejdet


Krav til patientens egen medicin• Emballagen er original og ikke synligt forurenet• Emballagen er påført etiket med korrekte patientdata• Udløbsdatoen er ikke overskredet• Medicinen kan identificeres• Ved anbrudt emballage: holdbarheden er fortsat i orden• Medicinen er ordineret i det enstrengedemedicinhåndteringssystemKilde: Google-billeder


Håndtering af patientens egen medicin• Medicinemballage aftørres med hospitalssprit• Separat bord/plade. Anvendes medicinrummets bord tildispensering af patientens egen medicin rengøres detteefter hver dispensering• Hånddesinfektion mellem dispensering af forskelligepatienters egen medicinKilde: Google - billeder


Retningslinje – opbevaring/emballage1. Valg af emballagea) Engangspose frem for plastikboks e.l. flergangsemballageb) Grønc) Størrelse (lille, mellem og stor)2. Tekst på posea) Ingen kontrolfelter til afkrydsningb) Plads til patientetiketc) Varenummer3. Patientens egen medicin, som ikke anvendesa) Aflåst skab uden for medicinrummetb) Alternativt – i medicinrummet => INSTRUKS udarbejdes afafdelingen


516479(lille)Patientmedicinpose grøn 140x200mm m/tryk,516480(mellem) Patientmedicinpose grøn 200x255mm m/tryk,516481(stor)Patientmedicinpose grøn 250x360mm m/tryk,


Implementering og opfølgning• Lægemiddelkomitéen• Information er sendt til sygehusledelser, der sender videre tilafdelingsledelser• Sygehusapoteket• Information er sendt til kontaktsygeplejersker og medicinansvarligeoverlæger• Medicinskabseftersyn• Opfølgning ved medicinskabseftersyn – tilføjes som ”kontrolfelter”


INTRODUKTION AF NYE ETIKETTER FORAT ØGE PATIENTSIKKERHEDEN- TIL MÆRKNING AF LÆGEMIDLERFarmaceut Mette Juul-GregersenOktober 2012


BAGGRUND…Administration af det forkerte lægemiddel, er en af dehyppigste medicineringsfejl i Danmark.Gennemgang af en række registrerede UTH’er fra anæstesiog intensivafdelinger i Region Nordjylland har vist, atanvendelse af utilstrækkelig og forkert mærkning er enmedvirkende årsag til medicineringsfejl.


STØRRELSE• Der findes tre størrelser af etiketter• lille (primært beregnet til 1-2 ml utensiliesprøjte),• mellem (primært beregnet til 5-10 ml utensiliesprøjte)• stor (primært beregnet til 20-50 ml utensiliesprøjte


FARVERFarvekoder afspejlerlægemidlernes effekt,f.eks. er etiketter tilopioider blå og tilanæstesimidler gul


DESIGN


INFORMATION?http://www.sygehusapoteket.rn.dk/For+fagfolk/Etiketter/ogPRIhttp://pri.rn.dk/pri/apotek/Sider/0692d55d-1a79-4314-99c0-6d299c82aa0e.aspx?sf=7dd95ab4-e934-4efc-b670-8a1857d48116http://pri.rn.dk/pri/apotek/Sider/a0cdb606-3c4e-4eae-90bb-444cb9d07e8b.aspx?sf=7dd95ab4-e934-4efc-b670-8a1857d48116


ARBEJDSGANG• Aftale• Tjek af kompatibilitet med sprøjter, evt. indkøb af farve ogoprettelses proces• Evt. introduktion• Standardsortiment og Onlinebestilling• Skift – Amgros, Restordre osv.• Kvalitetssikring• Bortskaffelse af tom emballage med persondata


SPØRGSMÅL?


MedicinkuverterFarmakonom Kristina KjelgaardKontaktsygeplejerskemøde efterår 2012


Den brune medicinkuvert har ændret udseendeÅrsager• Skal leve op til gældende retningslinjer.• Ikke korrekte data er blevetfjernet fx ”tabletter tages normaltefter et måltid”.


MedicinkuverterAnvendes når:• Der skal sendes medicin med patienten hjem• Til omhældning (opbevaring i medicinrum)


MedicinkuverterBåde for- og bagside er taget i brug.• Forside - skal udfyldes, når der skal sendes medicin medpatienten hjem (retningslinjen for ”Medicinering –Lægemiddeldispensering” skal følges)• Forside og bagside – skal udfyldes, når medicin skalopbevares i medicinrum. Forsiden skal delvis udfyldes, ogudløbsdato og batchnummer på bagsiden skal noteres(retningslinjen ”Medicinering- Opbevaring af lægemidler”skal følges)


MedicinkuverterApoteket gør opmærksom på at:• Batchnummer skal udfyldes for at sikre sporbarhed• Lægemidler i størst mulig omfang skal opbevares ioriginalpakningerne.• Omhældning kun bør finde sted til en enkelt patient.• Lægemidlet i kuverten skal kasseres vedbehandlingsophør.


MedicinaffaldFarmakonom Kristina Kjelgaard


Find 5 fejl – og lidt til


Skema kanrekvireres viahjemmesiden.medicinaffaldshåndtering


• Hvornår må infusionssæt smides i dagrenovation ?• når de er tomme, dvs når der ikke kan trækkes mere ud afdem. Det er godkendt, at de må kasseres i dagrenovationselvom der er noget tilbage i slangen.• For en sikkerheds skyld, kan vi så ikke smide det helei klinisk risikoaffald/medicinaffald?• det ville være den lette løsning, men tingene skal de rettesteder hen og så er vi desuden alle forpligtede til at tænkeressourcer ind. Der sendes hvert år 15,8 ton medicinaffaldaf sted til destruktion.


Idé-klinikken• Flydende medicinaffald (forbedring afbortskaffelsesbeholder)• Arbejdsgange i forbindelse med håndteringen afmedicinaffald.• Projekt i samarbejde med Idé-klinikken og Aalborguniversitet.


Forsøg opstartet for at gøre sorteringen/bortskaffelsesvejen mere håndgribelig og overskuelig.


Hverdagsproblematikker• pladsmangel• mulighed for at aflåse opbevaringsstederne formedicinaffald• ???????

More magazines by this user
Similar magazines