miljø og sundhed nr. 21, april 2003 (PDF 858KB)

miljoogsundhed.sst.dk

miljø og sundhed nr. 21, april 2003 (PDF 858KB)

miljø og sundhedIndenrigs- og Sundhedsministeriets Miljømedicinske Forskningscenter Formidlingsblad nr. 21, april 2003Læs i dette nummer ombiomarkørerhormonforstyrrende stoffer og sædkvalitetarbejdsmiljø, inflammation og iskæmisk hjertesygdommikrobiologi og epidemiologidræbertågen i LondonSe ogsåaktuelle publikationerkalender 20031


IndholdBiomarkører – accepterede eller stadigkontroversielle i Danmark........................ 4Hormonforstyrrende stoffer ogsædkvalitet. Hvad siger epidemiologien?. 9Arbejdsmiljø, inflammation ogiskæmisk hjertesygdom.......................... 16Mikrobiologi og epidemiologi –hånd i hånd ............................................. 22Dræbertågen i London............................ 25Aktuelle publikationer............................ 27Kalender 2003 ........................................ 28Miljø og sundhedBladet henvender sig primært til forskere,beslutningstagere og administratorer, derbeskæftiger sig med miljø og sundhed.Udgives af:Indenrigs- og SundhedsministerietsMiljømedicinske ForskningscenterRedaktion:Finn Gyntelberg (ansv.)Lis KeidingHilde Balling9. årgang, nr. 21, april 2003.ISSN, trykt udgave 1395-5241ISSN, elektronisk udgave 1601-4146URL: http://www.ismf.dk/blad/ms0301.pdf


Ny rapport om miljøfaktorerMiljøfaktorer i danskernes hverdag - med særligtfokus på boligmiljø. Resultater fra undersøgelseaf danskernes sundhed og sygelighed i2000. Redigeret af Lis Keiding.Miljøet i bred forstand kan spille en betydeligrolle for sundhed og velbefindende i hverdagen.Forebyggelse af miljørelaterede gener,symptomer og sygdomme forudsætter videnom de vigtigste miljøfaktorer. I Sundheds- ogsygelighedsundersøgelsen 2000 (SUSY-2000),som er gennemført af Statens Institut forFolkesundhed (SIF), blev det således fundetrelevant at prioritere et særligt tema om miljøfaktorer.Den nyligt offentliggjorte rapport om miljøtemaeter udarbejdet af Statens Institut forFolkesundhed (SIF) i samarbejde med StatensByggeforskningsinstitut (By og Byg). Forfattergruppenhar bestået af Lis Keiding, LarsGunnarsen, Nils Rosdahl, Mette Machon, RalfMøller og Ole Valbjørn.Med resultater fra SUSY-2000 er det førstegang, at miljøet i og nær boligen er beskrevetbredt på grundlag af personrelaterede oplysningerfra et repræsentativt udsnit af voksnedanskere. Med denne rapport om miljøfaktoreri danskernes hverdag er det først og fremmesthensigten at give en oversigt over de data, dernu foreligger inden for miljøtemaet, hvor der ersærligt fokus på boligmiljøet. Data er opdelt ibefolkningsgrupper efter køn, alder, uddannelse,socioøkonomisk gruppe, samlivsstatus,om der er børn i boligen, amt samt boligtype.Der er anvendt data dels fra den samlede stikprøveaf voksne danskere, som blev interviewetpersonligt i SUSY-2000, i alt 16.690personer, dels fra en del af den samlede stikprøve,den nationalt repræsentative stikprøve,hvor 4.357 personer deltog i interviews, og3.800 personer udfyldte et supplerende spørgeskema.Herudover er der indhentet en rækkedata om den sidstnævnte stikprøves boligforholdvia Bygnings- og Boligregistret, BBR.Der er tidligere udgivet en generel rapport omundersøgelsen Sundhed og sygelighed i Danmark2000. I rapporten om miljøfaktorer i danskerneshverdag præsenteres resultaterne underfølgende overskrifter:• Boligens type og størrelse• Boligforhold• Anvendelse af boligen og adfærd af betydningfor indemiljøet• Gener i boligen• Udsættelse for tobaksrøg• Belastninger fra trafik i nærmiljøet• Oplevelse af risiko for eget helbred ved forskelligemiljøforhold• Selvrapporteret sammenhæng mellem sygdomeller symptomer og miljøforholdDen umiddelbare anvendelse af rapporten forventesat være til opslag inden for forskelligeaf de analyserede emner. Forskellige aktørerinden for miljø og sundhed, herunder administratorerog praktikere centralt og lokalt, forskereog politikere, kan således få et indtryk af,hvordan en række dagligdags miljøforhold erfor danskerne, og hvordan de oplever at værepåvirket heraf. Dette kan så indgå som en delaf prioriteringen af, hvad der skal gøres mereved inden for forebyggelse og forskning. Resultaternegiver også mulighed for, at der vedindsatserne lægges vægt på at inddrage degrupper af befolkningen, som har vist sig athave særlige behov for miljømæssige forbedringeri dagligdagen.Rapporten kan købes for 240,- kr. ved henvendelsetil:Statens Institut for Folkesundhed,Svanemøllevej 25, 2100 København Ø.Tlf. 3920 7777, fax 3920 8010e-mail: sif@si-folkesundhed.dkEller via instituttets hjemmeside:www.si-folkesundhed.dk3


Biomarkører – accepterede eller stadig kontroversielle iDanmarkAf Lisbeth E. Knudsen, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns UniversitetDa redaktionen kontaktede mig om denne artikel,blev jeg glad for at kunne levere et indlægi en diskussion, som har pågået i mange år iDanmark: Er det acceptabelt at måle på menneskersudsættelse i vævsvæsker frem for atkoncentrere sig om eksponeringen. Det var såledesi mange år et dogme i arbejdsmedicinen,at biologiske målinger individualiserede evt.problemer med en skadelig udsættelse og fjernedefokus fra kilderne til udsættelsen. Biologiskemålinger var et redskab til at sorterearbejdskraften.Jeg kan ligeså godt røbe med det samme, at mitsvar er, at det er uacceptabelt ikke at anvendeet så nyttigt redskab. Men selvfølgelig skal enrække redelighedskriterier være opfyldt. Jeghar valgt at belyse mit indlæg med danskeeksempler, med hovedvægt på biomarkører forgenotoksisk eksponering.Hvad er en biomarkør?IARCs definition fra 1997 er “Any substance,structure or process that can be measured in thebody or its products and may influence or predictthe incidence or outcome of disease”.Biomarkører kan være målinger af koncentrationeraf specifikke kemiske forbindelser ellerderes nedbrydningsprodukter, de kan være målfor biologisk effektive doser eller mål foreffekt. Nedenstående figur fra basisbog i toksikologi(1) illustrerer de forskellige typer afbiomarkører.Et nyere skud på stammen af biomarkører ermål for individuel følsomhed, ofte i form aftest for om et givet gen er tilstede i muteretform. Hvis mere end 1% af befolkningen bæreren mutation, kaldes det polymorfi.Ved anvendelsen af biomarkører i risikovurderinger det væsentligt at målingerne er valideretsåledes, at såvel laboratoriemetoden er i orden,som at sammenhængen mellem en given koncentrationog effekt er kendt (dosis-respons).Kendskab hertil vil typisk komme fra toksikologiskeeller epidemiologiske undersøgelser.ReparationUdskillelseEksponeringsmarkørEffektmarkørEksponeringTotalkropsbelastningUdskillelseDosis imålorganDosis i ikkemålorganMakromolekylæreaddukterBiologiskeffektiv dosisTidligebiologiskeændringerFysiologiskresponsPrækliniskeskaderReparationReparationKliniskeskaderEksponerings- og effektmarkører. Reproduceret fra Uffe Midtgård, Leif Simonsen, Lisbeth E. Knudsen (eds):Toksikologi i arbejdsmiljøet, kapitel 6, figur 6.2, Arbejdsmiljøinstituttet 1999.4


I hvilke situationer anvendes biomarkører?Nogle eksponeringer sker ved såvel indåndingsom indtagelse og gennem huden, og her vil enmåling af luftkoncentration ikke give tilstrækkeligindsigt i personens udsættelse. Det klassiskeeksempel er bly, hvor risikovurderingenbygger på grænseværdier for indhold af bly iblod. Målte koncentrationer i blod anvendes tilat vurdere om der er tale om en tilladelig udsættelse,dvs. koncentrationer under grænseværdien.I de gamle akkumulatorfabrikker vardet ikke ualmindeligt at sende arbejdere til udluftningi nogle uger, hvis deres blyniveau varfor højt. Også andre tungmetaller og metallerkan optages af flere administrationsveje, hvorforbiomarkører vil give et mere holistisk målfor udsættelse.Diskussionen om kræftrisiko for menneskerved udsættelse for styren fik væsentligt input,da det var muligt at måle den erkendt kræftfremkaldendemetabolit styrenoxid i blod frastyrenudsatte arbejdere. Styren står således idag på listen over kræftfremkaldende stoffer.I overvågning af personer, potentielt udsat forradioaktiv stråling, har biomarkøren ”skader påkromosomer i blodets lymfocytter” haft storbetydning, idet der er dosis-respons sammenhængfor radioaktivitet (og en række andre udsættelser,f.eks. trafikgenereret luftforurening,svejserøg m.m.). Der er også klar prædiktivitetfor øget kræftrisiko ved forhøjet antal kromosomskader(2).I et tjekkisk studie af minearbejdere udsat forradon var 1% stigning i kromosomskadeniveauetassocieret med 64% stigning i kræftrisiko(3). Specielt i Østeuropa har disse målingertidligere været anvendt ved overvågning,og høje værdier har ført til flytning af personentil andet arbejde samt hygiejniske tiltag i formaf forhøjet mælkeration, vitamintilskud m.m.Sikker håndtering af cytostatika har været endiskussion i mange år, og her har anvendelse afsåvel specifikke biomarkører (koncentration afet specifikt stof i blod eller urin) som mereuspecifikke markører, som f.eks. mutagen aktiviteti urin, i flere tilfælde kunnet afsløre, atsikkerhedsforanstaltninger alligevel ikke varhelt optimale (4).Biomarkører kan derfor anvendes til følsomdetektion af såvel specifik som mindre specifikudsættelse. Et eksempel på det sidste er gartneresudsættelse for en række pesticider, hvor ennylig undersøgelse afslørede et øget antal forbigåendekromosomskader (gaps) hen oversprøjtningssæsonen (5). Også rygeres udsættelsefor oxidativt stress kan måles i nedsat C-vitamin niveau (6), ligesom trafikforureninggiver oxidativt stress (7).Danske erfaringerBiomarkører har været målt i mange år, især iArbejdsmiljøinstituttets laboratorier, på universiteterneog i klinisk kemiske afdelinger. JytteMolin Christensen, tidligere Arbejdsmiljøinstituttet,har således medvirket i stort set alle danskemetalanalyser i blod og urin i en megetlang årrække samt i en række målinger af opløsningsmidlerog deres metabolitter (f.eks. 8).Åse Marie Hansen har udviklet og forfinetførst analysemetoder til forbrændingsproduktersom PAH (9) og senere stress biomarkører(10), og sideløbende fulgte toksikologisk afdelingpå AMI med i udvikling af markører forgenotoksisk eksponering, tidlig effekt og DNAreparation. Dette har i stor udstrækning været isamarbejde med Steffen Loft på KøbenhavnsUniversitet og Herman Autrup på Århus Universitet.Fra Odense har Philippe Grandjean bidragetmed internationalt skelsættende data ommiljøeksponeringer og universitetet har haftmange aktiviteter omkring målinger for udsættelsefor tungmetaller (11) og bekæmpelsesmidler(12).Målingerne af biomarkører har som oftest væretdele af forskningsprojekter, typisk med afsætpå AMI, universiteterne eller de arbejdsmedicinskeklinikker. Det er mit klare indtryk,at denne forsknings- og udredningsaktivitet idag er forsvindende i Danmark, dels som følgeaf reelle forbedringer i arbejdsmiljøet og dels i5


konsekvens af ændret fokus fra kemiske påvirkningertil fysiologiske og psykiske påvirkninger.Der findes potentialer i at udvikle biomarkørerogså inden for disse områder, og forhåbentligkan erfaringerne fra tidligere anvendes.Undersøgelser af rustfrit stålsvejseres udsættelserfor metaller og arveanlægsskader (13) samtsædkvalitet (14) har dels medvirket til nedsættelseaf grænseværdien for udsættelse for svejserøgog kromosomanalyserne udgør samtidiget af elementerne i et større europæisk studie,der validerer den prædiktive værdi af kromosomskaderi forhold til kræftudvikling.Der er en klar sammenhæng mellem højtniveau af kromosomskade og øget kræftrisikoog denne øgede risiko holder sig i mange årefter den målte kromosomskade (2). Ser manpå sammenhængen mellem årsagerne til højekromosomværdier - arbejdsmiljøeksponeringer,tobaksrygning og genetiske dispositioner,tyder sidstnævnte på at være mest betydende(2). Bestræbelser er i gang for på tilsvarendevis at validere biomarkører som DNA-addukter(hvor der er fundet en sammenhæng mellemaddukt af aromatisk amin og blærecancer (15))samt en anden biomarkør for genotokcisitet,HPRT-mutationer.PerspektiverBiomarkører er kommet for at blive og flereområder vil tage dem ind i eksponerings- ogrisikovurdering. Der er samlet megen erfaringved udvikling og validering af biomarkører,hvilket kan anvendes inden for de nye områder.Et eksempel herpå er projektet ”Nordiskstrategi for måling af fysiologiske indikatorersom effektmål for stressorer i arbejdsmiljøet”,som er bygget op efter samme koncept som ettidligere nordisk projekt om kromosomskaderog arbejdsmiljø.Pålidelige måleresultater kræver ordentlig kvaliteti målingerne, hvilket er svært for laboratorierat opretholde for et stort batteri af tests, ogder er derfor allerede nu en tendens til at udveksleprøver på tværs af landegrænser, idet laboratorieri nogle lande specialiserer sig i f.eks.specifikke DNA adduktmålinger, genotypningfor visse polymorfier eller analyser for særligekemikalier.Målingerne på tværs af grænser omfatter ogsåprøveindsamling fra mere eksponerede befolkningeri Østeuropa (16), Kina, Thailand (17)eller Afrika.Etiske aspekterDeltagelse i undersøgelser med biomarkørerforudgås af informeret samtykke fra undersøgelsespersonerne,som på forhånd informeresom formålet med undersøgelsen, evt. skadevirkningerved prøvetagning og om resultaternekan forudsige risiko for sygdom. Endeligindeholder informationen oplysninger omhvorledes resultaterne videreformidles og opbevares.Det har været kotume kun at rapporteregruppevis tilbage omkring måleresultateraf f.eks. kromosomskader. Disse mere uspecifikkebiomarkører vil udvise en normalfordelingi måleresultater i en population, hvorfordet kan være svært at give eksakte risikoestimaterfor enkeltpersoner ved høje værdier.Men ligger gruppen højere end referencegruppen,vil der være grund til at mindske eksponering.For målinger af fremmedstoffer i blod ellerurin vil enhver værdi over nulpunktet eller enevt. grænseværdi repræsentere uønsket udsættelseog derfor være umiddelbar anledning tilat gøre noget ved udsættelsen.Specielt sygdomsgener kan have høj penetrans,dvs. forøget risiko og tilstedeværelse af genvariationhænger nøje sammen, og her vil hensynettil personens ret til at kende, henholdsvisikke kende, resultatet spille ind. Nogle vil såledesaf hensyn til familie, job og forsikringsmulighedervælge ikke at kende resultatet, idet enviden om en negativ egenskab kan forringepersonens muligheder.Der vil derfor være flere hensyn at tage ved tilbagemeldingaf undersøgelsesresultater og somhovedregel er det mest almindeligt at lade per-6


sonen selv afgøre om han vil kende resultatet,og derudover kun tilbagemelde resultater, hvorden sundhedsmæssige betydning er kendt.Særlige forhold knytter sig til de registre, hvorpersonidentificerbare oplysninger opbevaressamt evt. biobanker, som resulterer af indsamlingenaf prøver. Disse er underlagt Datatilsynetsbestemmelser og mest almindeligt opbevaresprøverne kodet med særlige begrænsningerpå hvem, der har adgang til koderne. Ogdet vil som regel kun være kodede, dvs. ikkeidentificerbare oplysninger, som kan videregivestil tredjemænd.Eksempler på biomarkører anvendt idanske undersøgelserStofkoncentration i blod: Bly i blod (18).Stofkoncentration i urin: Udskillelse af f.eks.opløsningsmidler eller metaller (14).Metabolitkoncentration i blod: Kotinin, som eren metabolit for nikotin (19).Metabolitkoncentration i urin: Hydroxypyren,som er en PAH-metabolit (9).Proteinaddukter: F.eks. oxiderede hæmoglobinaddukter(20).DNA-addukter: F.eks. PAH addukter ved udsættelsefor trafikforurening m.m. (20).Acetylcholinesterase aktivitet i plasma, som erhæmmet ved udsættelse for visse pesticider(21).Kromosomskader, Søsterkromatid udveksling,som er forøget ved udsættelser for pesticider(22).Kromosomskader, Kromosomaberrationer, derer fundet forhøjet ved udsættelse for trafikgenereretluftforurening (23).Kromosomskader, Comet assay, som er forhøjetved udsættelse for oxidativt stress (24).DNA reparation, der bl.a. kan induceres af sollyspåvirkning(25).Genmarkører for metabolisme, f.eks. gluthathiontransferase,som medvirker ved udskillelseaf fremmedstoffer (23).Referencer1. Christensen JM, Garde AH, Hansen ÅM,Kristiansen J, Knudsen LE. Biomarkører ogbiologisk monitering. Kapitel i basisbog i toksikologii arbejdsmiljøet, Bind I. Arbejdsmiljøinstituttet,1999.2. Bonassi S, Hagmar L, Strömberg U, MontagudAH, Tinnerberg H, Forni A, Heikkilä P,Wanders S, Wilhardt P, Hansteen IL, KnudsenLE, Norppa H for the European Study Groupon Cytogenetic Biomarkers and Health.Chromosomal aberrations in lymphocytes predicthuman cancer independently of exposureto carcinogens. Cancer Res 2000;60:1619-25.3. Smerhovsky Z, Landa K, Rossner P, Brabec M,Zudova Z, Hola N, Pokorna Z, Mareckova J,Hurychova D. Risk of cancer in an occupationallyexposed cohort with increased level ofchromosomal aberrations. Environ HealthPerspect 2001;109(1):41-5.4. Knudsen LE, Hansen ÅM. Måling af arbejdsmiljømæssigudsættelse for cytostatika.Apoteksassistenten 1996;12:10-7.5. Lander F, Knudsen LE, Gamborg MO, JarventausH, Norrpa H. Chromosomal Aberrationsin pesticide-exposed green house workers.Scand J Work Environ Health 2000;26(5):436-42.6. Lykkesfeldt J, Loft S, Nielsen JB, Poulsen HE.Ascorbic acid and dehydroascorbic acid asbiomarkers of oxidative stress caused bysmoking. Am J Clin Nutr 1997;65(4):959-63.7. Loft S, Poulsen HE, Vistisen K, Knudsen LE.Increased urinary excretion of 8-oxo-7,8-dihydro-2’-deoxyguanosine, a biomarker ofoxidative DNA damage, in urban bus drivers.Mutat Res 1999;441:11-9.8. Christensen JM, Rasmussen K. Danske arbejderesudsættelse for trichloroethylen 1947-1987. Ugeskr Laeger 1990;152(7):464-6.9. Hansen ÅM, Omland Ø, Poulsen OM, ShersonD, Sigsgaard T, Christensen JM, Overgaard E.Correlation between work process-relatedexposure to polycyclic aromatic hydrocarbonsand urinary levels of alpha-naphthol, betanaphthylamineand 1-hydroxypyrene in ironfoundry workers. Int Arch Occup EnvironHealth 1994;65(6):385-94.7


10. Hansen ÅM, Garde AH, Christensen JM, EllerNH, Netterstrom B. Reference intervals andvariation for urinary epinephrine, norepinephrineand cortisol in healthy men and womenin Denmark. Clin Chem Lab Med 2001;39(9):842-9.11. Grandjean P, Budtz-Jorgensen E, White RF,Jorgensen PJ, Weihe P, Debes F, Keiding N.Methylmercury exposure biomarkers as indicatorsof neurotoxicity in children aged 7 years.Am J Epidemiol 1999;150(3):301-5.12. Hoyer AP, Grandjean P, Jorgensen T, BrockJW, Hartvig HB. Organiske klorerede forbindelserog brystkræft. Ugeskr Laeger 2000;162(7):922-6.13. Knudsen LE, Boisen T, Christensen JM, JelnesJE, Jensen GE, Jensen JC, Lundgren K, LundsteenC, Pedersen B, Wassermann K, WilhardtP, Wulf HC, Zebitz U. Biomonitoring ofgenotoxic exposure among stainless steelwelders. Mutat Res 1992;279:129-43.14. Bonde JP, Christensen MC. Chromium inbiological samples from low-level exposedstainless steel and mild steel welders. ArchEnviron Health 1991;46(4):225-9.15. Airoldi L, Orsi F, Magagnotti C, Coda R,Randone D, Casetta G, Peluso M, HautefeuilleA, Malaveille C, Vineis P. Determinants of 4-aminobiphenyl-DNA adducts in bladder cancerbiopsies. Carcinogenesis 2002;23(5):861-6.16. Scheepers PTJ, Coggon D, Knudsen LE,Anzion R, Autrup H, Bogovski S, Bos RP,Dahmann D, Farmer P, Martin EA, Micka V,Muzyka V, Neumann H-G, Poole J, Schmidt-Ott A, Seiler F, Volf J, Zwirner-Baier I.BIOMarkers for Occupational Diesel ExhaustExposure Monitoring (BIOMODEM) - A studyin underground mining. Toxicology Letters2002;134:305-17.17. Ruchirawa M, Mahidol C, Tangjarukij C,Puiock S, Jensen O, Kampeerawipakorn O,Tuntaviroon J, Aramphongphan A, Autrup H.Exposure to genotoxins present in ambient airin Bangkok, Thailand - particle associatedpolycyclic aromatic hydrocarbons and biomarkers.Sci Total Environ 2002;287(1-2):121-32.18. Nielsen JB, Grandjean P, Jorgensen PJ. Blodbly koncentrationer i danskere efter indførelseaf blyfri benzin. Ugeskr Laeger 1998;60(33):4768-71.19. Hansen ÅM, Garde AH, Christensen JM, EllerN, Knudsen LE, Heinrich-Ramm R. Referenceinterval and subject variation in excretion ofurinary metabolites of nicotine from nonsmokinghealthy individuals in Denmark.Clinica Chemica Acta 2001;304(1-2):125-32.20. Autrup H, Daneshvar B, Dragsted LO,Gamborg M, Hansen ÅM, Loft S, Okkels H,Nielsen F, Nielsen PS, Raffn E, Wallin H,Knudsen LE. Biomarkers for exposure toambient air pollution – comparison of carcinogen-DNAadduct levels with other exposuremarkers and markers for oxidative stress.Environ Health Perspect 1999;107:233-8.21. Larsen KO, Hanel HK. Effect of exposure toorganophosphorus compounds on S-cholinesterasein workers removing poisonous depots.Scand J Work Environ Health 1982;8(3):222-6.22. Lander F, Ronne M. Frequency of sisterchromatid exchange and hematological effectsin pesticide-exposed greenhouse sprayers.Scand J Work Environ Health 1995;21(4):283-8.23. Knudsen LE, Norppa H, Gamborg MO,Nielsen PS, Okkels H, Soll-Johanning H, RaffnE, Järventaus H, Autrup H. Chromosomalaberrations in humans induced by urban airpollution: influence of DNA Repair andPolymorphisms of Glutathione S-transferaseM1 and N-Acetyltransferase 2. Cancer Epid &Biomarkers 1999;8:303-10.24. Møller P, Knudsen LE, Loft S, Wallin H. TheComet assay as a rapid test in biomomitoringoccupational exposure to DNA-damagingagents and effect of confounding factors.Cancer Epid & Biomarkers 2000;9:1005-15.25. Møller P, Wallin H, Holst E, Knudsen LE.Sunlight induced DNA damage in human lymphocytes.FASEB J 2002;16:45-53.8


Hormonforstyrrende stoffer og sædkvalitet. Hvad sigerepidemiologien?Af Lone Storgaard og Jens Peter Bonde, Arbejdsmedicinsk Klinik, Århus Kommune HospitalIntroduktionInteressen for miljø og mandlig reproduktionstartede i 1970erne ved opdagelsen af dibromocloropropans(DBCP) skadelige indvirkningpå testiklerne (1;2). DBCP var et udbredt pesticid,der blev brugt i citrusplantager. Det varegentlig kvinderne, hvis mænd arbejdede på enDBCP fabrik, der blev opmærksomme på, atde havde et fælles problem - de kunne ikkeblive gravide. Den amerikanske andrologWhorton undersøgte sædprøver fra arbejderneog fandt azospermi - ingen sædceller. Selvarbejdere der var eksponeret i kort tid havdeirreversibel azospermi. Fundet gav anledningtil bekymring - repræsenterede DBCP toppenaf isbjerget? Siden er der udført mere end 100,fortrinsvis arbejdsmedicinske, studier af kemikalierspåvirkning af den mandlige forplantningsevne,herunder metaller, svejsning, pesticiderog opløsningsmidler, men kun få overbevisendeog vigtige risikofaktorer er blevet fundet(3-5).Samtidig diskuterede man i videnskabeligetidsskrifter i 1970erne og 80erne om sædkvalitetenvar blevet ringere gennem årene (6-9).McLeod et al gennemgik 10 års studier og konkluderede,at der ikke var noget fald, hvilketbetød, at diskussionen gik i stå (10). Diskussionenblev reaktiveret i 1992, da en metaanalyseaf 61 originale sædstudier fra de vestlige lande,publiceret fra 1938 til 1991, viste en halveringi sædtallet gennem de sidste 50 år, svarende tilet fald på 1% pr. år (11). Selv om dette arbejdehar været udsat for både statistisk og metodologiskkritik, er det i dag evident, at der er geografiskeforskelle i sædtallet og måske er sædtalletfaldet over tid nogen steder. Uanset disseusikkerheder er det et faktum, at en stor andelaf danske mænd (20-40%) har et sædtal, der erbetænkeligt lavt i forhold til det niveau, derkarakteriserer normal forplantningsevne - mereend 40 mill. sædceller/ml (12). Indicier på enfaldende sædkvalitet sammenholdt med en tilsyneladendestigning i forekomsten af hypospadi,kryptorkisme og testikelkræft førte i1993 til formuleringen af østrogenhypotesen(13). Hypotesen postulerer, at udsættelse forstoffer med kønshormon (østrogen) virkning ifostertilværelsen forstyrrer den normale udviklingaf de mandlige kønsorganer og medførernedsat sædkvalitet efter puberteten. Faldet isædkvaliteten blev koblet med en øget forekomsti samme tidsperiode af østrogene stoffer,som p-piller fra slutningen af 60erne, enændring af kosten med et øget indhold af mejeriprodukter(køer udskiller østrogen i mælken)og en stigning af industrielle kemikalier medhormonvirkning, også kaldet xenohormoner(eks: dioxin, phthalater og organochloriner).Nogle xenohormoner akkumuleres i fødekædengrundet deres lipophile struktur og stofferneer fundet i fostervandet hos mennesker (14).For forskningen i miljøets påvirkning af denmandlige reproduktion betød hypotesen et skifti ”tidsvinduet” for en skadelig eksponering, fraden voksne mand til den gravide og ammendekvinde. I dag er østrogenhypotesen modificeretog omfatter alle stoffer, der udøver hormonvirkning,enten via metabolismen af hormoner,på receptorniveau eller ved anden indvirkningpå den hormonale regulation.Den epidemiologiske evidensDet meste af evidensen for østrogenhypotesenstammer fra laboratorieforsøg med dyr ellercancerceller, rapporter fra dyrelivet samt stigendetendenser i forstyrrelser i de mandligereproduktionsorganer som hypospadi, kryptorkisme,testikelkræft og det lave sædtal. Det liggeri sagens natur, at eksperimentelle forsøg på9


gravide kvinder ikke er en mulighed, og derforskal vi indhente vores viden fra epidemiologien.Ved en gennemgang af publicerede epidemiologiskestudier, der omhandler sædkvalitetog prænatal østrogenpåvirkning fandt vi 8studier (15-22). Langt hovedparten af dissestudier omhandler følger efter prænatal eksponeringfor diethylstilbestrol (DES), et østrogenmed en potens, som er en million gange højereend de xenoøstrogener, der er evalueret i dag(23). DES blev brugt i slutningen af 1940erneindtil 1971 og omkring 2 til 3 millioner gravidekvinder fik ordineret stoffet, dvs. at omkring 1til 1,5 millioner mænd er blevet eksponeret ifostertilværelsen. DES blev brugt til behandlingaf truende abort, svangerskabsforgiftning,truende for tidlig fødsel og dødfødsel (24). I1953 udførte Diekmann et klinisk kontrolleretforsøg, hvor han konkluderede, at DES ikke reduceredenogen af de nævnte graviditetskomplikationer(25). Stoffet blev taget af markedeti 1971 grundet en øget forekomst af vaginalcancer hos døtre af DES mødre (26). Sædkvalitetsstudieraf det mandlige afkom til DES eksponeredemødre har vist modstridende resultater.De fleste af disse studier er gamle ogbehæftede med metodologiske problemer somfor få deltagere, ringe oplysning om dosis ogproblemer i rekrutteringen af både den eksponeredeog ikke eksponerede gruppe (17;18). Ito DES studier var kvaliteten god, idet antalletaf deltagere var høj, dosis og tidspunkt i graviditetenfor eksponering sikker, ligesom rekrutteringenikke var behæftet med problemer.Resultaterne var dog tilsyneladende modstridende.I det ene studie fandtes en lavere sædkoncentrationblandt de DES udsatte (91 mill.sædceller/ml versus 115 mill./ml) (16), hvorimoddet andet studie ikke viste nogen forskel isædtallet (19). Diskrepansen kan forklares vedforskelle i den gennemsnitlige dosis af DES. Idet positive studie var DES dosis betydeligthøjere (12 mg versus 1,4 mg). Selv om en højdosis af DES i fostertilværelsen påvirker sædtallet,har det ikke nogen effekt på et pars ventetidtil graviditet (Time To Pregnancy, TTP)(15).Vi fandt kun et studie, der havde prenatalxenohormon eksponering som udgangspunkt,nemlig et studie fra Taiwan, hvor forurening afmadolie med PCB (polychlorerede biphenyler)og PCDF (dibenzofuraner) fandt sted i 1979(20). Selvom udsættelsen under graviditetenher var stor, fandt man ingen påvirkning afsædtallet.Der er således meget få epidemiologiske studier,der har påvist en sammenhæng mellem etlavt sædtal og eksponering for østrogen i fostertilværelsen.Faktisk fandt vi kun eet studieaf god kvalitet, og det er således fortsat hypotetiskom prænatal eksponering for xenoøstrogen,der forekommer i en langt mindre mængdeog med langt lavere potens end DES, harnogen indvirkning på sædtallet og dermed kanforklare den ringe sædkvalitet hos 20-40% afde danske mænd. For at komme dette nærmereudførte vi et tvillingestudie på ArbejdsmedicinskKlinik på Århus Kommune Hospital.TvillingestudietMan kan selvfølgelig ikke eksperimentelt udsættegravide kvinder for nok så få mængderhormoner, men ved en række graviditetstilstandefindes der et højere kønshormonspejl,og det har man udnyttet i en del epidemiologiskestudier. Et eksempel på dette er tvillinggraviditeter.Flere undersøgelser viser, at plasmakoncentrationenaf østriol og døgnurinudskillelsenaf østrogener er fra 1,7 til 3 gangehøjere fra graviditetsuge 24 til fødsel ved tvillinggraviditeter(27-29). Østrogenkoncentrationeni de første graviditetsuger er mindre undersøgt,men i et studie er der påvist en forhøjetplasmakoncentration af østradiol så tidligt somi graviditetsuge 4 til 14 (30), hvilket netopbetegnes som den vulnerable periode for eksponeringfor xenohormoner (13) (figur 1). Deter ikke alene den totale mængde af østrogenehormoner, der er væsentligt højere ved tvillinggraviditeter,men også den ubundne bioaktive“koncentration”, der er forhøjet. I denneperiode i fostertilværelsen (graviditetsuge 5-7)anlægges testiklerne og skader så tidligt påreproduktionsorganerne frygtes at være uoprettelige.Det kan betyde, at manden får en10


25000oestradiol (pmol/l)200001500010000500004567891011Gestational weeks1213SingletonTwinsFigur 1. Serumkoncentrationen af østradiol hos tvilling- og singleton graviditeter fra graviditetsuge 4 til 13 (fraref. 30).ringere evne til at producere sæd efter puberteten.Det er interessant, at en række cancerepidemiologiskestudier har vist en øget risiko fortestikelcancer blandt tvillinger og især blandttveæggede tvillinger (31-34).Vi udnyttede dette unikke forhold under entvillinggraviditet og undersøgte 104 enæggedetvillingbrødre og 107 tveæggede tvillingbrødreog sammenlignede disse mænds sædkvalitetmed 105 enkeltfødte brødre (22). Kohorterneblev etableret ved et udtræk fra det DanskeTvillingregister og fra CPR registret. I alt 2000mænd blev inviteret og 778 mænd indvilligede.Dette svarer til en deltagelse på 39%. I henholdtil vores styrkeberegning stoppede vi indsamlingenaf sædprøver da vi opnåede 316 prøver ialt, fordelt på de tre grupper mænd som ovenfornævnt. Overraskende fandt vi en 19% højeresædkoncentration blandt enæggede tvillingeri forhold til enkeltfødte brødre og en 9% laveresædkoncentration blandt de tveæggede i forholdtil enkeltfødte brødre (fig 2, tabel 1). Efterjustering for en række forhold, så som varighedaf den seksuelle abstinenstid, kryptorkisme, alkohol,alder, rygning, sæsonvariation og fødselsvægt,fandtes ingen forskel i sædtallet. Bådemængden og potensen af de østrogener, derer tilstede under en graviditet, er meget højereend de xenohormoner, der er evalueret i dag(23;35).Gennem de senere år er der som nævnt fremkommetmodificeringer af den oprindelige østrogenhypotese,som kan forklare de negativefund i tvillingstudiet. I et dyrestudie har detvist sig, at en ubalance i androgen/østrogenforholdet i fostertilværelsen forårsager en skadeligvirkning hos rotter (36) og under en tvillinggraviditeter androgenniveauet forøget isamme grad som østrogenniveauet.FremtidsperspektiverVores miljø kan være forurenet med stoffermed hormonlignende effekter, der kan påvirkeden mandlige reproduktionskapacitet i fostertilværelsen.Hvis disse stoffer har en skadeligeffekt, bør de fjernes. Evidensen i dag er baseretpå laboratorieforsøg med rotter og cancerceller.Den epidemiologiske evidens er svag,men ”mangel på evidens er ikke evidens formangel på en effekt”. Derfor er der brug for atteste hormonhypotesen i veldesignede epidemiologiskestudier af befolknings- eller erhvervsgruppermed en særlig høj udsættelse fordisse stoffer i fostertilværelsen. Biopersistenteorganochloriner (POC), såsom flere pesticider,11


Figur 2. Kumulativ plot af sædkoncentrationen blandt enkeltfødte brødre (Singletons), enæggede tvillingbrødre(Monozygote) og tveæggede tvillingbrødre (Dizygote). Fra reference 22.ParameterSperm concentration(millions/mL)Sperm volume (mL)Sperm total count (millions)Sperm concentration


akkumuleres i fødekæden. Et højt indhold afPOC er fundet i marine fødeemner (37). Inuitternei Grønland er en sådan eksponeret gruppe,hvis deres føde består af den traditionellefangerkost. Dyreforsøg har vist, at prænataleksponering for POC er associeret med en reduktionaf den mandlige fertilitet og effektenser ud til at skyldes en hormoneffekt (38).Svenske fiskere fra østkysten, hvor en stor bestanddelaf kosten består af fisk fra det forurenedeBaltiske hav, har tre gange så høje POCværdier i blodet som svenske vestkystfiskere(39). En anden population med en kendt prænataleksponering er indbyggerne i Seveso iItalien, hvor en fabrik, der producerede herbecidet2.4.5-trichlorophenol (TCP), eksploderedei 1976. TCP er et dioxin med en kendthormonlignende effekt (40). I alle disse populationerer der en unik mulighed for at undersøgeden mandlige reproduktionskapacitetblandt sønner af de eksponerede mødre - enmulighed, der bør udnyttes.Afslutningsvis bør det nævnes, at der findesandre hypoteser, der kan forklare den ringesædkvalitet blandt især danske mænd. Det erinteressant, at der er observeret store geografiskeforskelle i sædtallet inden for Norden.Især finske mænd har været en undtagelse vedat have høje sædtal, der ikke har en faldendetendens over tid i modsætning til danske mænd(41). Der er forskel i livsstilsfaktorer blandtdanske og finske gravide i blandt andet tobaksforbruget.Danske kvinder ryger i langt højeregrad end finske kvinder, og rygning under graviditetenhar været associeret med en forlængetventetid til graviditet (TTP) hos sønnerne (42).Af andre hypoteser skal kort nævnes, at faldet isædkvalitet har været relateret til fysiske faktorer(43), ændring i familiestørrelsen (44) samtmere fritid, der fører til kortere abstinenstid(45).Vi har stadig lang vej at gå før en nærmere forklaringpå danske mænds faldende sædkvaliteter i sigte - og det er på ingen måde givet, athormonforstyrrende stoffer er den eneste forklaring.Projektet har modtaget støtte fra Indenrigs- ogSundhedsministeriets Miljømedicinske Forskningscentersfond.Referencer1. Whorton D, Krauss RM, Marshall S, MilbyTH. Infertility in male pesticide workers.Lancet 1977;2(8051):1259-61.2. Whorton D, Milby TH, Krauss RM, StubbsHA. Testicular function in DBCP exposedpesticide workers. J Occup Med 1979;21(3):161-6.3. Lahdetie J. Occupation- and exposure-relatedstudies on human sperm. J Occup Environ Med1995;37(8):922-30.4. Bonde JP, Giwercman A. Occupationalhazards to male fecundity. Reproductive MedicineReview 1995;4:59-73.5. Rosenberg MJ, Feldblum PJ, Marshall EG.Occupational influences on reproduction: areview of recent literature. J Occup Med 1987;29(7):584-91.6. Bostofte E, Serup J, Rebbe H. Has the fertilityof Danish men declined through the years interms of semen quality? A comparison ofsemen qualities between 1952 and 1972. Int JFertil 1983;28(2):91-5.7. James WH. Secular trend in reported spermcounts. Andrologia 1980;12(4):381-8.8. Leto S, Frensilli FJ. Changing parameters ofdonor semen. Fertil Steril 1981;36(6):766-70.9. Osser S, Liedholm P, Ranstam J. Depressedsemen quality: a study over two decades. ArchAndrol 1984;12(1):113-6.10. MacLeod J, Wang Y. Male fertility potential interms of semen quality: a review of the past, astudy of the present. Fertil Steril 1979;31(2):103-16.11. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N,Skakkebaek NE. Evidence for decreasingquality of semen during past 50 years [seecomments]. BMJ 1992;305(6854):609-13.13


12. Bonde JP, Ernst E, Jensen TK, Hjollund NH,Kolstad H, Henriksen TB et al. Relationbetween semen quality and fertility: apopulation-based study of 430 first-pregnancyplanners [see comments]. Lancet 1998;352(9135):1172-77.13. Sharpe RM, Skakkebaek NE. Are oestrogensinvolved in falling sperm counts and disordersof the male reproductive tract? [see comments].Lancet 1993;341(8857):1392-5.14. de Moor P, Joossens JV. An inverse relationbetween body weight and the activity of thesteroid binding -globulin in human plasma.Steroidologia 1970;1(3):129-36.15. Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR, HornsbyPP, Herbst AL. Fertility in men exposedprenatally to diethylstilbestrol. N Engl J Med1995;332(21):1411-6.16. Gill WB, Schumacher GF, Bibbo M, StrausFH, Schoenberg HW. Association of diethylstilbestrolexposure in utero with cryptorchidism,testicular hypoplasia and semen abnormalities.J Urol 1979;122(1):36-9.17. Andonian RW, Kessler R. Transplacentalexposure to diethylstilbestrol in men. Urology1979;13(3):276-9.18. Stenchever MA, Williamson RA, Leonard J,Karp LE, Ley B, Shy K et al. Possible relationshipbetween in utero diethylstilbestrol exposureand male fertility. Am J Obstet Gynecol1981;140(2):186-93.19. Leary FJ, Resseguie LJ, Kurland LT, O'BrienPC, Emslander RF, Noller KL. Males exposedin utero to diethylstilbestrol. JAMA 1984;252(21):2984-9.20. Guo YL, Hsu PC, Hsu CC, Lambert GH.Semen quality after prenatal exposure to polychlorinatedbiphenyls and dibenzofurans.Lancet 2000;356(9237):1240-1.21. Ozturk O, Armstrong K, Bhattacharya S,Templeton A. Fetal antecedents of male factorsub-fertility: how important is birthweight?Hum Reprod 2001;16(10):2238-41.22. Storgaard L, Bonde JP, Ernst E, Andersen CY,Kyvik KO, Olsen J. Effect of prenatal exposureto oestrogen on quality of semen: comparisonof twins and singleton brothers. BMJ 2002;325[7358],252-3.23. Safe SH. Endocrine disruptors and humanhealth - is there a problem? An update.Environ Health Perspect 2000;108(6):487-93.24. Stillman RJ. In utero exposure to diethylstilbestrol:adverse effects on the reproductivetract and reproductive performance and maleand female offspring. Am J Obstet Gynecol1982;142(7):905-21.25. Dieckmann WJ, Davis ME, Rynkiewicz LM,Pottinger RE, Gabbe SG. Does the administrationof diethylstilbestrol during pregnancy havetherapeutic value? 1953. Am J Obstet Gynecol1999;181(6):1572-3.26. Herbst AL, Scully RE. Adenocarcinoma of thevagina in adolescence. A report of 7 casesincluding 6 clear-cell carcinomas (so-calledmesonephromas). Cancer 1970;25(4):745-57.27. Kappel B, Hansen K, Moller J, Faaborg-Andersen J. Human placental lactogen anddU-estrogen levels in normal twin pregnancies.Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1985;34(1-2):59-65.28. Ikeno N, Takahashi K. Studies on changes inserum estrone, estradiol, estriol, DHA-S, andcortisol and urinary estriol excretion. NipponSanka Fujinka Gakkai Zasshi 1985;37(1):99-106.29. TambyRaja RL, Ratnam SS. Plasma steroidchanges in twin pregnancies. Prog Clin BiolRes 1981;69A:189-95.30. Johnson MR, Bolton VN, Riddle AF, SharmaV, Nicolaides K, Grudzinskas JG et al. Interactionsbetween the embryo and corpus luteum.Hum Reprod 1993;8(9):1496-1501.31. Braun MM, Caporaso NE, Page WF, HooverRN. Prevalence of a history of testicularcancer in a cohort of elderly twins. Acta GenetMed Gemellol (Roma) 1995;44(3-4):189-92.14


32. Braun MM, Ahlbom A, Floderus B, BrintonLA, Hoover RN. Effect of twinship on incidenceof cancer of the testis, breast, and othersites (Sweden). Cancer Causes Control 1995;6(6):519-24.33. Swerdlow AJ, De Stavola BL, Swanwick MA,Maconochie NE. Risks of breast and testicularcancers in young adult twins in England andWales: evidence on prenatal and geneticaetiology [see comments]. Lancet 1997;350(9093):1723-8.34. Dieckmann KP, Endsin G, Pichlmeier U. Howvalid is the prenatal estrogen excess hypothesisof testicular germ cell cancer? A case controlstudy on hormone-related factors. Eur Urol2001;40(6):677-83.35. Daston GP, Gooch JW, Breslin WJ, Shuey DL,Nikiforov AI, Fico TA et al. Environmentalestrogens and reproductive health: a discussionof the human and environmental data.Reprod Toxicol 1997;11(4):465-81.36. McKinnell C, Atanassova N, Williams K,Fisher JS, Walker M, Turner KJ et al. Suppressionof androgen action and the inductionof gross abnormalities of the reproductive tractin male rats treated neonatally with diethylstilbestrol.J Androl 2001;22(2):323-38.37. Bjerregaard P, Dewailly E, Ayotte P, Pars T,Ferron L, Mulvad G. Exposure of Inuit inGreenland to organochlorines through themarine diet. J Toxicol Environ Health A 2001;62(2):69-81.40. Mocarelli P, Gerthoux PM, Ferrari E, PattersonDG, Kieszak SM, Brambilla P et al. Paternalconcentrations of dioxin and sex ratio ofoffspring. Lancet 2000;355(9218):1858-63.41. Jensen TK, Vierula M, Hjollund NH, SaaranenM, Scheike T, Saarikoski S et al. Semen qualityamong Danish and Finnish men attempting toconceive. The Danish First Pregnancy PlannerStudy Team. Eur J Endocrinol 2000;142(1):47-52.42. Jensen TK, Henriksen TB, Hjollund NH,Scheike T, Kolstad H, Giwercman A et al.Adult and prenatal exposures to tobacco smokeas risk indicators of fertility among 430 Danishcouples. Am J Epidemiol 1998;148(10):992-7.43. Hjollund NH, Bonde JP, Jensen TK, Olsen J.Diurnal scrotal skin temperature and semenquality [In Process Citation]. Int J Androl2000;23(5):309-18.44. Czeizel AE, Rothman KJ. Does relaxedreproductive selection explain the decline inmale reproductive health? A new hypothesis.Epidemiology 2002;13(1):113-4.45. Olsen J. Is human fecundity declining--anddoes occupational exposures play a role insuch a decline if it exists? Scand J WorkEnviron Health 1994;20 Spec No:72-7:72-77.38. Kelce WR, Stone CR, Laws SC, Gray LE,Kemppainen JA, Wilson EM. Persistent DDTmetabolite p,p'-DDE is a potent androgenreceptor antagonist. Nature 1995;375(6532):581-5.39. Svensson BG, Nilsson A, Jonsson E, Schutz A,Akesson B, Hagmar L. Fish consumption andexposure to persistent organochlorine compounds,mercury, selenium and methylaminesamong Swedish fishermen. Scand J WorkEnviron Health 1995;21(2):96-105.15


Arbejdsmiljø, inflammation og iskæmisk hjertesygdomAf Jesper Kristiansen, ArbejdsmiljøinstituttetEt sted mellem hvert femte og hvert sjettedødsfald i Danmark skyldes iskæmisk hjertesygdom(IHS) (1). Kost, rygning og motion harværet de primære fokusområder i kampen modhjertedøden, men inden for den sidste halvesnes år er man blevet opmærksom på, at partikulærluftforurening er en uafhængig risikofaktorfor forskellige hjertesygdomme, herunderIHS. Sammenhængen mellem luftforureningog helbred ses både i forbindelse med korttidsoglangtidsudsættelse for luftforurening, oghelbredseffekterne kan observeres selv ved retlave eksponeringsniveauer. I en ny amerikanskundersøgelse fandt man således en sammenhængmellem luftforurening og dødelighedpga. henholdsvis lungekræft og hjerte-lungelidelserved partikulære luftforureningsniveauerunder 30 µg/m 3 for PM 2.5 (partikler med en diametermindre end 2.5 µm) (2).Hvad er den biologiske mekanisme?Iskæmisk hjertesygdom (IHS) dækker over enrække sygdomme, der alle skyldes utilstrækkeligblodtilførsel til hjertet. Åreforkalkning(atherosklerose) spiller en vigtig rolle i dennesammenhæng. Åreforkalkning kan f.eks. indskrænkeden fri passage i arterierne, der forsynerhjertet med blod, eller være årsag til blodpropper.Men hvordan kan partikulær forureningpåvirke denne proces? Hvad er den biologiskemekanisme bag?På baggrund af epidemiologiske og toxikologiskeundersøgelser har man efterhånden fåetstykket en biologisk plausibel forklaring sammenpå årsagssammenhængen. Det drejer sigtilsyneladende om inflammation (se boks ominflammation).Inflammation• Ændret vævstilstand, udløst af vævsbeskadigelse, karakteriseret ved celleinvasion, og lokalemetaboliske og cirkulatoriske forandringer.• Den udløsende faktor kan være infektion, traumer og læsioner, immunreaktioner, kemiske påvirkningermv.• De klassiske tegn på lokal inflammation: Rødmen, hævelse, ømhed, øget temperatur ogreduceret organfunktion.• Cytokinerne er en gruppe biologisk aktive stoffer, der spiller en stor rolle i reguleringen af detinflammatoriske respons: IL-1, TNF og IFN-γ påvirker karvægsceller til at danne adhæsionsmolekyler,der binder cirkulerende immunaktive celler. Kemotaktiske cytokiner får disseceller til at vandre til det beskadigede område. Nogle cytokiner regulerer T-lymphocytternesog makrofagernes aktivitetet, mens andre nedregulerer det inflammatoriske respons, elleraktiverer fibroblaster og andre celler i helingsfasen. Visse cytokiner frigøres til blodbanen oghar hormonlignende effekt. F.eks. er TNF-α og IL-6 ansvarlig for fremkaldelse af feber ogakutfaseresponset.• Visse sygdomme skyldes en kronisk inflammatorisk tilstand, f.eks. rheumatoid arthritis. Ogman mener også, at mekanismen bag åreforkalkning grundlæggende er inflammatorisk.16


Grundlæggende er åreforkalkning en inflammatoriskproces inde i karvæggen. Det startermed en dysfunktion i karvæggen, karakteriseretved, at arteriolerne ikke reagerer med sammentrækningeller udvidelse på normale fysiologiskestimuli som f.eks. fysisk arbejde. Manmener, at low density lipoprotein (LDL) ogoxideret LDL spiller en rolle for denne dysfunktion,f.eks. ved at oxidationsprodukter afLDL akkumuleret i karvæggen kan aktiverekarvægscellerne til at starte en inflammatoriskreaktion (se figur 1).PartiklerLungerne:Oxidativt stressInflammationOxideret LDLCytokinerAPRBlodetskoagulationsevneBlodkar:TromboseEndotheldysfunktionAtheroskleroseSvækkelse afatherosklerotiskbelægningFigur 1. Udviklingen af åreforkalkning (atherosklerose) mod blodprop, samt effekten af en partikel-fremkaldtlokal inflammation i lungerne.Som følge af aktiveringen udtrykker karvægscellerog cirkulerende leukocytter øgedemængder af adhæsionsmolekyler med det resultat,at leukocytter i øget grad ”klæber” tilkarvæggens overflade og til sidst vandrer ind ikarvæggen. Man formoder, at lokale inflammationerandre steder i kroppen kan forstærke(inducere?) den inflammatoriske proces i karvæggenved at øge koncentrationen af lipidoxidationsprodukteri blodet, heriblandt oxideretLDL (3). Lokalt producerede inflammatoriskecytokiner, f.eks. IL-6 og IL-8, kan muligvisligeledes bidrage ved at aktivere karvægscellerog cirkulerende leukocytter, således atde udtrykker adhæsionsmolekyler (4).I det videre forløb, selve åreforkalkningen, rekrutteresT-celler, monocytter og leukocytterfra blodbanen. Den inflammatoriske kerne ikarvæggen er rig på blodkoagulerende faktorer(f.eks. tissue factor), men glatte muskelceller ikarvæggen vokser henover kernen og virkersom en beskyttende kappe. Dermed undgås eninitiering af blodkoagulationskaskaden.Det beskyttende lag af glatte muskelceller kanimidlertid svækkes af proteolytisk aktivitetsom følge af opblussen af inflammatorisk aktiviteti åreforkalkningen. Dette kan føre til etbrud på den beskyttende kappe og udløsning afkoagulationskaskaden. Herved opstår en ellerflere blodpropper (trombose), der helt eller delvistkan blokere for blodtilførslen med alvorligehelbredskonsekvenser til følge (figur 1).17


Betydningen af lokal inflammationFormodningen er, at lokale inflammationer(f.eks. i lungerne) kan fremme både dannelsenog destabiliseringen af åreforkalkningen. Deter blevet foreslået, at aktiveringen af akutfaseresponset(APR) spiller en central rolle i dennesammenhæng. Koncentrationen af akutfaseproteinetC-reaktivt protein (CRP) i blodet øgesved lokale inflammationer, og det menes, atCRP stimulerer den inflammatoriske aktivitet idet forkalkede område. Endvidere virker APRved at øge blodets viskositet og koncentrationenaf koagulationsfaktorer, bl.a. fibrinogen.Dermed medvirker APR til at forstærke konsekvenserneaf evt. gennembrud af det beskyttendelag over den inflammatoriske kerne(figur 1) (5).Det skal dog nævnes, at der verserer andre forslagtil biologiske mekanismer. Bl.a. er det muligt,at partiklerne passerer gennem lungevævetover i blodbanen og øver en direkte toxisk indflydelsepå karvæggen. I varianter af dennehypotese spiller inflammationen stadig en rolleved at forøge lungevævets permeabilitet forpartiklerne.Endelig skal nævnes, at IHS ikke er den enesteslags hjerteproblemer (og hjertedød) med forbindelsetil partikulær forurening. En vis del afhjertedødsfaldene skyldes således alvorlig forstyrrethjerterytme. Man har foreslået, at partikulærforurening kan påvirke det autonomenervesystem, og at dette muligvis sker gennemen inflammatorisk reaktion. Man har såledespåvist morfologiske ændringer i elektrokardiogrammersamt nedsættelse af heart rate variability(HRV) i forbindelse med udsættelse forpartikler (6).Det er bemærkelsesværdigt, at inflammationsåledes spiller en rolle i de fleste mekanismer,der er blevet foreslået. Da inflammation kanforårsages af andre ting end partikulær forurening,er det interessant at vide om inflammationi andre sammenhænge kan forbindes medIHS. Det synes at være tilfældet. For eksempelhar man således observeret et højere antal tilfældeaf åreforkalkning i hjertets arterier hospersoner med infektioner forårsaget af bl.a.Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pyloriog cytomegalovirus. Samme observation ergjort for personer med infektioner i tænderne,kronisk bronkitis og hos patienter med lokaleinflammatoriske sygdomme som rheumatoidarthritis og psoriasis.Hvad med arbejdsmiljøet?Med den efterhånden stærke evidens for en årsagssammenhængmellem partikulær luftforureningog risikoen for IHS er det relevant atkigge på arbejdsmiljøets betydning. Genereltaccepterer man højere eksponeringsniveauer iarbejdsmiljøet end i det ydre miljø, og derforvil man forvente, at der vil være brancher ellerjob, hvor de ansatte ville være langt mere udsattefor ”inflammogene” påvirkninger, heriblandtpartikler, end i det ydre miljø.Er der nogen indicier på at det forholder sigsådan? Arbejdsmiljøinstituttet udsendte sidsteår en rapport med beregninger af antallet afførstegangsindlæggelse i forskellige brancherfor en række sygdomme (7). Overraskende vistedet sig, at arbejdsmiljøet tilsyneladende eren særdeles vigtig årsag til førstegangsindlæggelsefor IHS. Den del af indlæggelserne, derhar arbejdsmiljøet som medvirkende årsag(den såkaldte ætiologiske fraktion), udgjordesåledes mellem 22-31% for kvinder og 17-24%for mænd 1 . På AMIs hjemmeside www.ami.dkhar man adgang til datagrundlaget via linket”Nationale data”. Man kan bl.a. finde data forrisikoen for at blive indlagt for IHS fordelt påbrancher, og sådanne data er præsenteret i figur2. På figuren ses bl.a., at landbrug og fjerkræslagterier/fiskerifabrikkerer i hver sin ende afskalaen. Hvorfor er risikoen for indlæggelsemed IHS større hos ansatte på fjerkræslagterierog fiskerifabrikker end hos f.eks. landbrugetsansatte? Et sådant spørgsmål er desværre1 Efter korrektion for alder. Estimatet afhænger af,om der også korrigeres for socialgruppe. Arbejdsmiljøetsbetydning forventes at ligge et sted mellemde to yderpunkter (7).18


Iskæmisk hjertesygdom:SHR (mænd) fordelt på brancheSHR180160140120100806040200Fotografer/film/videoproduktionPraktiserende læger og tandlægerLandbrugBiblioteker og arkiverMedicinalvarer og farma (råvarer)Undervisning og forskningMurer, snedker og tømrerforretningFinans/offentlig kontor og adm.Privat kontor og adm.SygehuseDetailhandel med biler o.l.Metal-, stålværker, støberierForlystelser, kultur og sportSundhedsvæsen i øvrigtTrykkerier ogEl- og elektronikEngroshandelIsolering og installationJord, beton og belægningButikkerEl- og varmeforsyningTelekommunikationFærdiggørelsesarbejdePapir og papvarer, samt bogbindingRengøring, vaskerier og renserierGartneri og skovbrugSupermarkeder og varehuseKemisk industriKonserves og drikkevarer mv.MaskinindustriMejeriprodukter og margarineTræ- og møbelindustriDag- og døgninst., børn og ungeJern- og metalvareindustriTekstil, beklædning og læderAutobranchenFiskeriMedicinsk udstyrMilitær og politi mv.Hjemmepleje/døgninst./mv., voksnePlast/gummi/asfalt/mineralolieSkibsværfterSten, ler og glasKontor og adm. (service)Personlig pleje og anden serviceKontor og adm. (transport ogBrandvæsen/fyrvæsen/redningskorpsServicestationerTransport af godsSvine- og kreaturslagterierFremstilling af transportmidlerBrød, chokolade og sukkervarerHotel og restaurationVand, gasforsyning og kloakTunge råmaterialer og halvfabrikataTransport af passagererFjerkræslagterier/fiskefabrikkerFigur 2. Risikoen for førstegangsindlæggelse for iskæmisk hjertesygdom fordelt på forskellige brancher. Kunmænd. Standardiseret for alder. SHR = 100 for alle brancher.meget svært at svare på, fordi man ikke hardata for risikofaktorer, der kan kobles med deanvendte registerdata.Desværre er det heller ikke nemt at få svaretved at søge i litteraturen. I modsætning til interessenfor partikeleksponering i det ydre miljø,har det knebet med interessen for at lave tilsvarendevelgennemførte arbejdsmedicinske undersøgelser.Bengt Sjögren konkluderede i etreview, at interessen for den slags undersøgelserhar været lav, fordi man i de fleste kohorteundersøgelserhar fundet en nedsat risiko for atdø af IHS sammenlignet med den tilsvarendenationale mortalitet. Dette fænomen er ogsåkendt som ”healthy worker effect” og skyldes,at den erhvervsaktive befolkning generelt ersundere end befolkningen som helhed. Trodsdette fandt Sjögren en række publiceredeundersøgelser, hvor en sammenhæng mellemarbejdsmiljø og IHS kunne dokumenteres, bl.a.skorstensfejere, savværksarbejdere og svejsere(8).The Copenhagen Male StudyPå basis af data indsamlet i the CopenhagenMale Study har Suadicani, Hein og Gyntelbergundersøgt årsagerne til den skæve fordeling afrisikoen for IHS mellem høje og lave socialklasser.Nogle af disse undersøgelser er blevetrefereret i nærværende blad. En af årsagerne tilden højere risiko for IHS blandt de lave socialklasserer, at risikofaktorerne ikke er ligeligtfordelt mellem klasserne. Bl.a. er visse erhvervsrelaterederisikofaktorer mere udbredt ide lavere socialklasser. Sidste år kunne gruppensåledes rapportere, at der var en sammenhængmellem hjertesygdom og udsættelse forforskellige typer af erhvervsrelateret luftforurening(9). Prævalensen af blodprop i hjertet varsignifikant højere blandt mænd med langtidseksponeringfor lodderøg, svejserøg eller plastikrøg,men besynderligt nok kunne den forøgederisiko kun observeres hos personer medblodtype O. Antallet af tilfælde af IHS i kohortenblev derefter opgjort i en 8 års periode.19


Igen var udsættelse for lodderøg forbundetmed et større antal tilfælde af IHS hos personermed blodtype O, men ikke hos personer meden anden blodtype (9).Sammenhængen mellem udsættelse for røg ogforekomsten af hjertesygdom er biologiskplausibel set i lyset af den formodede betydningaf lokal inflammation. Det er velkendt, atplastikrøg og metalrøg kan inducere inflammatoriskereaktioner i lungerne (inhalationsfeber).Endvidere har epidemiologiske undersøgelservist, at svejsere har en overhyppighedaf respiratoriske symptomer og en øget forekomstaf bronkitis.Sidst, men ikke mindst, har Suadicani et al.(10) også fundet en ganske anderledes erhvervsrelateretrisikofaktor for IHS: Det vistesig, at personer med lejlighedsvise krav omstærk fysisk aktivitet på arbejdet var signifikantmere udsatte for en fatal IHS-begivenhed.Personer, der enten ofte eller sjældent/aldrigvar udsatte for sådanne krav, havde ingen forøgetrisiko. Interessant nok blev der fundet envekselvirkning mellem denne risikofaktor oghenholdsvis rygning og persons vægt. Dvs. atdet lejlighedsvise krav om stærk fysisk aktivitetpå arbejdet udgjorde kun en risikofaktor hosrygere og hos lette personer (defineret som denletteste femtedel). Forfatterne kommer ikkenærmere ind på en biologisk mekanisme bagdenne sammenhæng (10). Men i lyset af ovenståendediskussion af inflammation er det interessant,at kraftige muskelbelastninger kan aktivereet helt eller delvist inflammatoriskrespons. Således frigøres inflammatoriske cytokiner,bl.a. TNF-α, IL-1β og IL-6, ved kraftigtmuskelarbejde, og det er endda blevet foreslået,at den fysiologiske reaktion på hårdtmuskelarbejde kan tjene som en model for etbegrænset subklinisk inflammatorisk respons imennesker (11-13).KonklusionerIskæmisk hjertesygdom er en de vigtigstedødsårsager i Danmark regnet efter antal. Enbetydelig andel af førstegangs hospitalsindlæggelserpga. IHS har faktorer i arbejdsmiljøetsom en medvirkende årsag. Hvilke er ukendt,men det er nærliggende at fokusere på eksponeringfor ”inflammogene” agenser i arbejdsmiljøet,heriblandt partikeleksponeringer.Hvilke undersøgelser kan afdække risikofaktorernei arbejdsmiljøet? Prospektive epidemiologiskeundersøgelser i lighed med dem som ergennemført for det ydre miljø kan i princippetgennemføres i visse brancher, såfremt branchener tilstrækkelig stor. Ulempen er, at resultatetførst kan foreligge efter forløbet af en opfølgningsperiode,der kan strække sig overflere år. En anden mulighed er tværsnitsundersøgelseraf forekomsten af anerkendte indikatorerfor subklinisk inflammation og/eller risikoenfor IHS, f.eks. CRP og fibrinogen i blod.Disse indikatorer forventes at være forhøjedehos personer i erhverv, hvor der forekommereksponering for ”inflammogene” agenser.Dette rejser efterfølgende spørgsmålet, hvilkeagenser og dermed hvilke erhverv man børinteressere sig for. For at kunne afgøre dette, erdet nødvendigt at forske i de påvirkninger, derkan fremkalde inflammatoriske reaktioner iluftvejene, heriblandt partikler, kemiske stofferog bakterier, svampe og sporer. Sådanne aktiviteterhar været i gang i et stykke tid påArbejdsmiljøinstituttet i forbindelse med henholdsvisindeklimaforskningen og forskning ipartikulære forureninger. Nye forskningsinitiativerinden for områderne ultrafine partikler,kræft og hjerte-karsygdomme vil bygge viderepå dette arbejde. Resultaterne af disse nye indsatservil forhåbentlig kunne belyse den formodning,som er præsenteret i denne artikel,nemlig at en betydelig del af arbejdsmiljøbetingedehjertesygdomme skyldes udsættelsefor ”inflammogene” påvirkninger.Tak tilGert B. Jensen og Lars Andrup for kritisk gennemlæsningog mange gode forslag til forbedringeraf det oprindelige udkast til denne artikel.20


Referencer1. Nye Tal fra Sundhedsministeriet, Nr. 8 August2002: Dødsårsagsregistret 1999 (tilgængeligvia www.sst.dk).2. Pope III CA, Burnett RT, Thun MJ, Calle EE,Krewski D, Ito K, Thurston GD. Lung cancer,cardiopulmonary mortality, and long-termexposure to fine particulate air pollution. J AmMed Assoc 2002;287:1132-41.3. Memon RA, Staprans I, Noor M, HolleranWM, Uchida Y, Moser AH, Feingold KR,Grunfeld C. Infection and inflammation induceLDL oxidation in vivo. Arterioscler ThrombVasc Biol 2000;20:1536-42.11. MacIntyre D, Reid WD, McKenzie DC.Delayed Muscle Soreness. The inflammatoryresponse to muscle injury and its clinicalimplications. Sports Med 1995;20:24-40.12. Pedersen BK, Bruunsgaard H, Ostrowski K,Krabbe K, Hansen H, Krzywkowski K, Toft A,Søndergaard SR, Petersen EW, Ibfelt T,Scherling P. Cytokines in aging and exercise.Int J Sports Med 2000;21 Suppl 1:S4-S9.13. Shek RJ, Shephard PN. Physical exercise as ahuman model of limited inflammatoryresponse. Can J Physiol Pharmacol 1998;76:589-97.4. Frampton MW. Systemic and cardiovasculareffects of airway injury and inflammation:Ultrafine particle exposure in humans. EnvironHealth Perspec 2001;109 Suppl 4:529-32.5. Donaldsen K, Stone V, Seaton A, MacNee W.Ambient particle inhalation and the cardiovascularsystem: Potential mechanisms. EnvironHealth Perspec 2001;109 Suppl 4:523-7.6. Dockery D. Epidemiologic evidence of cardiovasculareffects of particulate air pollution.Environ Health Perspec 2001;109 Suppl 4:483-6.7. Bach E, Borg V, Hannerz H, Mikkelsen KL,Poulsen OM, Tüchsen F. Sammenhænge mellemarbejdsmiljø og sygdom. Erhverv og hospitalsbehandlingsregistersom primær kilde.Arbejdsmiljøinstituttet 2002.8. Sjögren B. Occupational exposure to dust:inflammation and ischaemic heart disease.Occup Environ Med 1997;54:466-9.9. Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Airborneoccupational exposure, ABO phenotype andrisk of ischaemic heart disease in the CopenhagenMale Study. J Cardiovasc Risk 2002;9:191-8.10. Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Socioeconomicstatus and ischaemic heart diseasemortality in middle-aged men: importance ofthe duration of follow-up. Int J Epidemiol2001;30:248-55.21


Mikrobiologi og epidemiologi – hånd i håndAf Kåre Mølbak, Statens Serum InstitutIndtryk fra et år ved Centers for DiseaseControl and Prevention, Atlanta, Georgia*Målet med Centers for Disease Control andPrevention, CDC, er at fremme sundhed oglivskvalitet gennem at forebygge og kontrolleresygdomme, skader og handikap. Da CDCblev oprettet som Communicable DiseaseCenter ved afslutningen af 2. verdenskrig varfokus på malaria, tyfus og andre smitsommesygdomme, der dengang var hyppige i Sydstaterne.I dag er sigtet langt bredere. CDC harskiftet navn, men har beholdt akronymet, og eri dag organiseret i 12 centre og kontorer – deter derfor, at Centers er i flertal. NationalCenter for Infectious Diseases, NCID, er et afde ældste og mest traditionsrige centre, mengennem årene er mange nye aktiviteter tagetop, og centre er lagt til. Overvågning, forskningog forebyggelse af medfødte sygdomme,udviklingsforstyrrelser, kroniske sygdomme ogskader – herunder som følge af håndvåben – ereksempler på nyere aktiviteter. CDC har ca.9.000 fuldtidsansatte, heraf 5.600 i Atlantaområdet.Godt 2.000 CDC ansatte arbejderandre steder, herunder i delstaterne, samt tilknyttetcentre andre steder i USA. Internationalsundhed er højt prioriteret af CDC, og mangeansatte arbejder oversøisk i 45 lande. Den størsteoversøiske forskningsstation ligger i Kenya.En af de stolte traditioner ved CDC er EISuddannelsen – Epidemiology Intelligence Service.Det er en toårig uddannelse, der giver ensolid træning i anvendt epidemiologi, feltundersøgelserog evidens-baserede interventioner.Denne tradition – Epidemiology in Action– er i dag fælles amerikansk arvegods, ikkealene for epidemiologer og andre tilknyttetfolkesundhedsvidenskab, men også for mangelaboratoriefolk, der har slidt deres sko tyndesom EIS officers. Det betyder, at flere fremtrædendeamerikanske mikrobiologer inden fordet offentlige system og den akademiske verdenhar et solidt epidemiologisk fundament,ligesom at infektionsepidemiologien og ikkemindst dens anvendelse fylder mere blandtamerikanske end danske samfundsmedicinere.Foodborne and Diarrheal Diseases BranchJeg var i et år ansat som stabsmedarbejder 1 vedFoodborne and Diarrheal Diseases Branch(FDDB), som er en del af NCID. Det er en storafdeling af CDC, som både rummer laboratoriermed forskning og reference funktionersamt flere epidemiologiske enheder - med tættekontakter på kryds og tværs af faggrænser.FDDB har både fokus på fødevaresikkerhedeni USA og international sundhed for så vidt angårdiarrhoea-sygdomme. I en verden med tiltagendeglobalisering møder disse forskelligescenarier oftere og oftere hinanden, og dermedblev disse perspektiver lidt efter lidt ikke såforskellige, som man måske ville antage.Som stabsmedarbejder indgik jeg i den dagligedrift i forhold til overvågning, udbrudsundersøgelser,undervisning og vejledning bl.a. afEIS officers. Mine forskningsopgaver omfattedebl.a. en statistisk-epidemiologisk analyseaf incidensen af fødevarebårne sygdomme iUSA (1), færdiggørelsen af en dansk SalmonellaEnteritidis case-kontrol undersøgelse (2),indsats ved forskellige udbrud (3-5), en vurderingaf de sundhedsmæssige konsekvenser afresistens i Salmonella Typhimurium (6-7) ogen gennemgang af problemerne ved antibiotikabehandlingaf patienter med E. coli O157:H7og andre VTEC (8).1 Opholdet var finansieret af fødevaresikkerhedsprogrammetved Centers for Disease Control andPrevention, administreret af Oak Ridge Institutefor Science and Education. Udgifter til rejse vardelvis dækket af en bevilling fra Statens SundhedsvidenskabeligeForskningsråd (22-01-0077)22


Udbrudsundersøgelser – mikrobiologi, dergør en forskel!Håndtering af sygdomsudbrud – i USA oginternationalt – er CDCs vigtigste prioritet, ogdet er på mange måder på det område, at vi kanlære mest af CDC. Det som gør en forskel er,at CDC ser udbruddene som en mulighed for atlære nyt om sygdomstransmission og forebyggelse.En god udbrudsundersøgelse er dermedaltid umagen værd, og en dårlig gennemførtudbrudsundersøgelse er en forspildt mulighed.Ved at kombinere klassisk mikrobiologi ogmolekylære typningsmetoder med den analytiskeepidemiologi bliver smittekilden ofte fundet.Gennem kontakt med Food and Drug Administration(FDA) eller U.S. Department ofAgriculture (USDA) gennemføres tilbagesporingom muligt til primærproduktion. De flesteudbrud med tarmpatogene bakterier håndteres iamter eller stater uden direkte involvering afFDDB, men 10-15 gange om året senderFDDB et team af sted på ”EPIAID” for at assistereved undersøgelsen. En sådan EPIAIDtager ofte 3-4 uger. Der bliver altid gennemførten kohorte eller case-kontrol undersøgelse iforbindelse med denne, og teamet får ikke lovtil at vende hjem til Atlanta før end der foreliggeret resultat og en rapport !Gode udbrudsundersøgelser er i dag vigtigereend nogensinde. Takket være den industrialiseredemasseproduktion af fødevarer kan sygdomsudbrudfå meget store konsekvenser bådefor sundhed og økonomi. Desuden er vi begyndtat se en ændret epidemiologi. Der registreresflere og flere udbrud som følge af foreksempel enterotoksigene E. coli og Shigellaspp., ligesom at frisk frugt og eksotiske grøntsagerudgør en større andel af kilder til udbrudnu end år tilbage. Denne trend har også vist sigi Europa og kan relateres til ændrede spisevanermed større forbrug af frugt og salatgrønt,der spises rå eller næsten rå og er produceret itredjelande under ringe hygiejniske forhold.FoodNet, NARMS og PulseNetMen det er ikke udelukkende udbruddene, derer i fokus på CDC. FDDB leder tre meget storeog ambitiøse overvågningsprojekter, som kortbør nævnes.FoodNet, eller Foodborne Diseases Active SurveillanceNetwork, er et samarbejde mellem nistater, CDC, FDA og USDA. Formålet er atovervåge incidensen af fødevarebårne infektionersamt bestemme eksponeringer, adfærd, laboratoriepraksisog meget mere i relation til defødevarebårne infektioner. I øjeblikket er enpopulation på 38 millioner mennesker underovervågning (13% af USAs befolkning) ved enblanding af aktiv og passiv indsamling af data.NARMS er en forkortelse for ”The NationalAntimicrobial Resistance Monitoring System”.Dette netværk blev oprettet i 1996, og hovedformåleter at overvåge resistens i tarmpatogenebakterier som Campylobacter, Salmonella,E. coli O157, og Shigella. I øjeblikketbor omkring 108 millioner indbyggere (40% afUSAs befolkning) i de 28 stater, der deltager iNARMS.PulseNet er nok det mest imponerende af de trebefolkningsbaserede initiativer. For en rækkeorganismer er der blevet udviklet en standardiseretprotokol til pulsed field gel electrophoresis(PFGE). Denne er blevet implementeret istort set alle de amerikanske delstater samt endel andre tilknyttede laboratorier, og der er opbyggeten central database med fælles navngivningaf profiler. Gevinsten er stor: Ikke aleneslipper laboratorierne for at udveksle stammer,men ved prospektiv PFGE typning af indsendteisolater findes og udforskes en lang række udbrud,som ellers ikke ville blive erkendt. Systemeter ved at udbygges så det indeholder etstigende antal dyre- og fødevareisolater, hvorman i heldige tilfælde umiddelbart vil kunneudarbejde en kvalificeret hypotese om kildentil udbruddet på et meget tidligt tidspunkt.PFGE har været anvendt i adskillige år i Danmarkog Europa, men det har endnu ikke væretmuligt at standardisere metoderne på så højtniveau som i PulseNet, ligesom der endnu ikkeer lande, der har tilstrækkelige resurser ellervilje til løbende at type alle isolater for dermedat være på forkant med udbruddene.23


Der kan læses mere om disse aktiviteter påwww.cdc.govDanmark som forbilledeVi lærer af CDC, men CDC lærer også af os ogser Danmark som et forbillede på flere områder.Samarbejdet om zoonoser er meget bedreudviklet i Danmark end i USA. DANMAP ogDansk Zoonosecenter er forbilleder for CDC.Mange amerikanske forskere beundrer også detoffentlige danske sundhedsvæsen og det forskningsmæssigepotentiale, der er i de danskeregistre. De amerikanske datakilder er ofte afen meget dårligere kvalitet end de danske, menalligevel får CDC meget ud af deres data. Et åri USA er blandt andet ansporende i forhold tilat udnytte vores egne data på nye og bedre måder!*Rejseberetningen er tidligere bragt i NYT ommikrobiologi december 2002.Referencer1. Preliminary FoodNet data on the incidence offoodborne illnesses – selected sites, UnitedStates, 2001. Morbidity and Mortality WeeklyReport 2002;51:325-9.5. Reller M, McClellan J, Mølbak K, Ackman D,Mintz E. A large multirestaurant outbreak ofShigella flexneri serotype 2a infections associatedwith tomatoes, Nassau county, NY, 2001.40th meeting of the IDSA, Chicago, October24-27, 2002.6. Mølbak K, Varma JK, Rossiter S, Lay JC,Joyce K, Stamey K, Angulo, FJ, the NARMSworking group. Antimicrobial resistance inSalmonella serotype Typhimurium, R-typeACSSuT, is associated with bacteremia:NARMS 1996-2000. International conferenceon Emerging Infectious Diseases 2002,Atlanta, Georgia, March 24-27 2002.7. Varma JK, Mølbak K, Rossiter S, HawkinsMA, Jones TF, Mauvais SH, Rabatsky-Her T,Stenzel S, Vugia DJ. Park M, Joyce K, StameyK, Chang H, Angulo FJ, the EIP FoodNetWorking Group. Antimicrobial resistance inSalmonella is associated with increased hospitalisation:NARMS 1996-2000. Internationalconference in Emerging Infectious Diseases2002, Atlanta, Georgia, March 24-27 2002.8. Mølbak K, Mead P, Griffin P. Antimicrobialtherapy in patients with Escherichia coliO157:H7 infection (editorial). JAMA. 200228;288:1014-5.2. Mølbak K, Neimann J. Risk factors for sporadicinfection with Salmonella Enteritidis, Denmark,1997-1999. Am J Epidemiol 2002;156:654-61.3. Srikantiah P, Lay JC, Crump JA, Hand S,Campbell J, Janakiraman V, Fletemier H,Middendorf R, Van Duyne S, Currier M, MeadPS, Mølbak K. An outbreak of SalmonellaJaviana associated with amphibian contact -Mississippi, 2001. International conference onEmerging Infectious Diseases 2002, Atlanta,Georgia, March 24-27 2002.4. Srikantiah P, Lay J, Crump J, Hand S, CampbellJ, Janakiraman V, Fletemier H, MiddendorfR, Van Duyne S, Currier M, Mead P,Mølbak K. Plague o’ frogs: Outbreak of SalmonellaJaviana infections - Mississippi, 2001.Epidemic Intelligence Service 51st AnnualConference, Atlanta Georgia, April 22-26,2002.24


Dræbertågen i London for 50 år siden og ny europæiskforskning i helbredseffekter af luftforureningAf Steffen Loft, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns UniversitetThe big smokeDen 5. til 8. december 1952 dækkede en megettæt tåge Storlondon, og en pludselig voldsomstigning i dødelighed blev observeret. Et videnskabeligtmøde, kaldet The Big Smoke,mindedes denne katastrofe 9.-10. december2002 og diskuterede luftforureningsepidemiologiop til vore dage og i fremtiden. Dettemøde efterfulgtes af yderligere to dages mødeunder EU projektet AIRNET om igangværendeforskningsprogrammer om helbredseffekter afluftforurening.Dræbertågen i 1952 var forårsaget af en rækkeomstændigheder. Forurening pga. afbrændingaf fossilt brændsel var massiv. Opvarmning varovervejende baseret på privat afbrænding afkul og ny teknologi havde netop gjort det muligtat få kullet til at brænde hele natten igennem.Industrien var godt i gang efter 2. verdenskrig,sporvogne var blevet afløst af dieselbusserog der var et tiltagende antal biler i gaderne.Det betød, at daglige niveauer af svovldioxidog af partikler målt som sod var 300-500 µg/m 3 . Vejret først i december var pga. ethøjtryk uden vind og med temperaturer ligeunder frysepunktet, hvilket gav inversion. I deværste dage var sod og SO 2 oppe på over 4.000µg/m 3 og sigtbarheden var få meter. I løbet affå dage blev man opmærksom på en voldsomstigning i daglig dødelighed, som blev mereend fordoblet. Katastrofen blev indlevendeillustreret med beretninger fra vidner fra dengangog visning af BBCs film ”Killer Fog”.Dødeligheden faldt igen efter at niveauet afluftforurening var ”normaliseret”, men var stadigøget i adskillige uger. Den officielle holdningvar, at dette skyldtes en influenzaepidemi,og at det samlede antal ekstra døde var 4.000.Senere revurdering har sået tvivl om influenzaensbetydning og anslår, at op til 12.000 kanhave været ofre. Ved gennemgang af mortalitetsstatistikog luftforureningsdata har manfundet tydelige sammenhænge igennem 1950-erne, også uden for denne og andre lignende,om end mindre voldsomme, episoder. Selvomviden om effekterne af den voldsomme luftforureninghavde været delvist kendt i knap 100år, var det først denne katastrofe, der førte tilvedtagelse af London Clean Air Act i 1956.Siden er luften i London blevet langt bedre,også takket være naturgas fra Nordsøen, omend der stadig er store problemer pga. den tættetrafik.I Dublin havde man i 1980erne, især i en episodei 1982, lignende problemer, der i 1990førte til forbud mod salg af kul, som var detherskende brændsel til husopvarmning for atundgå afhængighed af olie. Effekten af denneintervention var slående med en stort set omgåendenæsten halvering af dødelighed (Clancyet al 2002). Mange andre episoder med pludseligeændringer i luftforureningsparametre erblevet og benyttes stadig til at belyse effekterpå sundhed. Eksempler på midlertidig reduktioni luftforurening benyttet i den henseendeer en etårig strejke på et stålværk i Utah og deOlympiske Lege i Atlanta, hvor motortrafikvar stærkt begrænset.I den normale luftforureningsepidemiologi,især i såkaldte tidsseriestudier, hvor man sammenholderhelbredsmål som antal dødsfald ellerindlæggelser og luftkoncentrationer overtid, er der ikke tale om fordobling af dødeligheden.Det er snarere ændringer på måske enprocent som følge af ændringer, der måske erfordoblinger af niveauet. Til gengæld kan derakkumuleres mange måledage og sammenlignesog adderes mellem mange byområder. Detkræver sofistikerede statistiske modeller, somblev grundigt gennemgået af Joel Schwartz fra25


USA. Også softwareproblemer, der blev erkendti august i år, er nu løst, og det er afklaret,at de ikke har givet anledning til forkerte konklusioner.Bidrag fra andre store amerikanskeforskere som Doug Dockery og europæere somErick Wichman om forureningsepisoder satteogså en høj standard på både dette og AIRNETmødet. Michal Krzyanowski fra WHO gennemgikden nye rapport om den globale byrdesom følge af luftforurening, som udkom i oktober2002. Det vurderes, at partikulær luftforureninger skyld i 1% af verdens hjerte- oglungesygdomme og 3% af kræft i luftrør, bronkierog lunger. Det fører til 0,6 mill. (1,2%)tidlige dødsfald og tab af 7,4 mill. (0,5%)DALYs (disease adjusted life years). Byrden ertungest i udviklingslandene og i Central- ogØsteuropa.AIRNETAIRNET er et nyt tematisk netværk, finansieretaf EUs 5. rammeprogram under Quality ofLife. Det har til formål at indsamle og formidleviden om helbredseffekter af luftforurening tilbrugere i form af beslutningstagere, industri ogNGOer. Brugerne af viden er rigt repræsenteret.Danmark har hidtil ikke været repræsenteret,men undertegnede er nu medlem. AIRNETbygger primært på EU-sponsorerede projekter,men indsamler og anvender viden fra alle projekterom luftforurening og helbred i Europa.Der er også et betydeligt samarbejde med bådeden videnskabelige verden og regulatorer iNordamerika. Foreløbigt laves et katalog overalle igangværende relevante projekter.AIRNET mødet blev indledt med en gennemgangaf ønsker fra brugerne i form af EuropaKommissionen (Callum Searle), CAFE (CleanAir for Europe), olie - og automobilindustriensorganisationer, WHO (Michal Krzyzanowski),som med 50 forskere gennemfører et vurderingsprojektpå vegne af EU, patientorganisationer(EFA - den europæiske allergiforening),Organisationen af Læger for Miljø samt Transportog Miljø, Den Europæiske Føderation forTransport og Miljø.En række videnskabelige indlæg præsenteredestate-of-the-art inden for tidsseriestudier (JoelSchwartz), studier af langtidseffekter i kohorter(Doug Dockery), kardiovaskulære effekter(Anette Peters), interventionsstudier (LukeClancy), eksponering fra trafik (Roy Harrison)effekter af trafik (Bert Brunekreef). Der synesat være enighed om, at de relative effekter iform af f.eks. ændring i dødelighed perændring i luftforurening er højere ved lavereniveauer end ved høje.Dan Costa fra USEPA præsenterede baggrunden,inkl. den toksikologiske, for den amerikanskePM 2.5 standard og de kommende revisioner.EPA har siden 1999 investeret 8 mill. $per år til 5 forskningscentre inden for partikler,hvilket er 40% af deres budget på forskning ipartikler uden for EPA og 15% af deressamlede forskningsbudget. Petros Koutrakisfra Harvard School of Public Health gennemgikbl.a. resultater vedr. individuel og indendørseksponering. Der synes at være en betydeligbedre overensstemmelse med målinger ibybaggrund for PM 2.5 i boliger og periodermed højt luftskifte end man ser i europæiskeundersøgelser. Endelig præsenterede DanGreenbaum fra Health Effects Institute, der eren anden meget stor sponsor af luftforureningsforskning,yderligere amerikanske forskningsprogrammer.AIRNET-deltagerne er inddelt i 5 arbejdsgrupper,der omhandler 1) eksponering, 2) toksikologi,3) epidemiologi, 4) kvantitativ vurderingaf helbredseffekter og 5) interfasen mellem videnskabog politik og regulering. Hver gruppediskuterede deres tilgang til opgaven, som i højgrad er at levere svar på brugernes spørgsmålog ønsker. Brugerne i hele Europa vil blivekontaktet og skal levere input via en spørgeskemaundersøgelse.De foreløbige storespørgsmål, der skal besvares er bl.a.:Hvilke komponenter i luftforurening - partikler,ozon, kvælstofoksider, svovldioxid - ervigtigst og hvilke karakteristika gør partiklerfarlige - størrelse, antal, masse, overflade ellerkemisk sammensætning? Hvad betyder gennemsnitliglangtidseksponering og hvad bety-26


der kortvarige høje eksponeringer? Er der tærskelværdier?Hvilke tiltag til reduktion i emissioner mest effektive? Hvilke tiltag i adfærdkan reducere farlig eksponering mest effektivt?Hvad betinger følsomhed? Hvordan kommunikeresrisici ved luftforurening ?AIRNET mødes næste gang sammen med detnordamerikanske NERAM i november 2003 iRom. Danske brugere og forskere inden forområdet vil være særdeles velkomne.Program for mødet og flere præsentationer kanses på: http://airnet.iras.uu.nl/Aktuelle publikationerAsthma Research Strategy, United StatesEnvironmental Protection Agency, 2002.http://www.epa.gov/ncea/asthma.htmChildren and noise – prevention of adverseeffects, Statens Institut for Folkesundhed,2002.Se rapporten på Statens Institut for Folkesundhedshjemmeside på adressen:www.si-folkesundhed.dk/english/noiseprevention.pdfEndocrine Disrupters Database (REDIPED)indeholder detaljeret information om endocrinedisrupters og potentielle endocrine disruptors.CD-ROM databasen er udviklet til MicrosoftAccess 97, 2000 eller 2002. For yderligere informationse MRC Institute for Environmentand Healths hjemmeside:http://www.le.ac.uk/ieh/databases/rediped.htmlHealth Effects of Acute Exposure to Air Pollution.Part I: Healthy and Asthmatic SubjectsExposed to Diesel Exhaust. Research Report112. (Preprint 12/19/02), The Health EffectsInstitute,USA.http://www.healtheffects.org/Pubs/Holgate.pdfIndeklimapåvirkning i skoler, AMI dokumentation11, Arbejdsmiljøinstituttet, 2002. Priskr. 68,- eksklusive moms og ekspedition.Rapporten fås i Arbejdsmiljøbutikken, telefon3614 3131, e-mail ekspeditionen@amr.dk ellerkan ses på Arbejdsmiljøinstituttets hjemmesidepå adressen:http://www.ami.dk/upload/udgivelser/dok11.pdfIndoor Environment and recurrent wheezing inyoung children.Afhandling af Gunnel Emenius. Se abstract påInstituttet för miljömedicins hjemmeside:http://www.imm.ki.seMiljø og sundhed hænger sammen - Forslag tilstrategi og handlingsplan for at beskyttebefolkningens sundhed mod miljøfaktorer,Regeringen, 2003.Hører sammen med:Miljø og sundhed hænger sammen – Baggrundog status. Miljøstyrelsen, Indenrigs- ogSundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen; Fødevareministeriet,Fødevaredirektoratet; Beskæftigelsesministeriet,Arbejdstilsynet; ØkonomiogErhvervsministeriet, Erhvervs- og Boligstyrelsen;Trafikministeriet. Arbejdsrapport fraMiljøstyrelsen, 3/2003.Begge publikationer kan ses på Miljøstyrelsenshjemmeside www.mst.dk, se under udgivelser/publikationsdatabase og søg på titlen.Miljøfaktorer i danskernes hverdag – med særligtfokus på boligmiljø. Resultater fra undersøgelseaf danskernes sundhed og sygelighed i2000. Redigeret af Lis Keiding. Statens Institutfor Folkesundhed i samarbejde med By og Byg,Statens Byggeforskningsinstitut.Rapporten kan købes for 240,- kr. ved henvendelsetil Statens Institut for Folkesundhed,Svanemøllevej 25, 2100 København Ø.Tlf. 3920 7777, fax 3920 8010.e-mail: sif@si-folkesundhed.dkEller via instituttets hjemmeside:www.si-folkesundhed.dk27


8 danske succeshistorier 2002-2003, Tekniskvidenskabeligforskning, Statens Teknisk-Videnskabelige Forskningsråd, februar 2003.Læs om nogle af de forskningsprojekter, sområdet har støttet i 2002 på Forskningsstyrelsenshjemmeside på adressen:http://www.forsk.dk/stvf/publ/beretn/stvf2003.pdfParticle characteristics responsible for effectson human lung epithelial cells. ResearchReport 110, The Health Effects Institute,U.S.A., december 2002.http://www.healtheffects.org/Pubs/Aust.pdfProceedings of the Sixth Annual UK ReviewMeeting on Outdoor and Indoor Air PollutionResearch, 15-16th April 2002.MRC Institute for Environment and Health:IEH Web Report W12, december 2002:http://www.le.ac.uk/ieh/pdf/w12.pdfSecond National Report on Human Exposureto Environmental Chemicals, Department ofHealth and Human Services, Centers forDisease Control and Prevention, januar 2003.http://www.cdc.gov/exposurereport/Stof til eftertanke – fakta om hormonforstyrrendestoffer.Ny pjece udarbejdet af Fødevaredirektoratet,Sundhedsstyrelsen og Miljøstyrelsen. Pjeceninformerer om, hvad hormonforstyrrende stofferer, hvilke effekter de kan have samt hvordanog hvor man kan blive udsat for dem.Pjecen er gratis og kan bestilles i Miljøbutikken,tlf. 33 95 40 00, butik@mim.dk eller kandownloades fra Miljøstyrelsens hjemmeside:www.mst.dk/kemi/01110000.htmKalender 2003Maj4.-8. maj: 4th International Conference on EnvironmentalMutagens in Human Populations, Brasilien.Info: 4th ICEMHP Secretariat: Lucia ReginaRibeiro, fax: 55-41-233 5189e-mail: secretariat@4thicemhp.tmp.brhttp://www.4thicemhp.tmp.br/index01.htm8.-10. maj: European Science Foundation andWHO Environment conference: An Environmentfor Better Health, Århus, Danmark.Info: Herman Autrup, Århus UniversitetTel: 89 42 61 80, fax: 89 42 61 99e-mail: ha@mil.au.dkhttp://www.ismf.dk/konference2.pdf14.-15. maj: Metabolic Profiling: Applications toToxicology and Risk Reduction - An InternationalConference, North Carolina, USA.http://www.niehs.nih.gov/dert/metabol.htm14.-16. maj: Environmental Mutagen Society: InternationalScientific Conference: Impact of the Environmenton Colon Cancer, Miami, Florida, USA.Tel: 703-438-8220, fax: 703-438-3113e-mail: emshq@aim-hq.comhttp://www.ems-coloncancer.org/18.-22. maj: IARC training courses: Internationalcourse on advances in cancer epidemiology,Rovigo, Italien.Info: International Agency for Research on CancerTel: +33 4 72 73 81 54, fax: +33 4 72 73 83 20e-mail: cor@iarc.fr (see training courses)http://www.iarc.fr/19.-21. maj: Risø International Energy Conference:Energy Technologies for post Kyoto Targets in theMedium Term, Risø, Danmark.Tel: 46 77 51 51, fax 46 77 51 99e-mail: vivi.nymark@risoe.dkhttp://www.risoe.dk/conferences/energyconf20.-23. maj: 23rd International Congress of theEuropean Association of Poison Centres and ClinicalToxicologists, Rom, Italien.Tel: +33 3 88 12 81 62, fax: +33 3 88 12 79 08e-mail: Albert.Jaeger@chru-strasbourg.frhttp://www.eapcct.org/eafc.htm28


26.-30. maj: 26th NATO/CCMS Internationalmeeting on air pollution modelling and its application,Istanbul, Tyrkiet.Info: Carlos Borrego, University of Aveiro,Portugal, e-mail: itm@ua.pthttp://www.dao.ua.pt/itm/28.-30. maj: Non-Linear Dose-Response Relationshipsin Biology, Toxicology and Medicine: anInternational Conference, University of Massachusetts,Amherst, USA.Info: Denise Leonard, University of Massachusetts.Tel: +1 413 545 1239, fax: +1 413 545 4692e-mail: dleonard@schoolph.umass.eduhttp://www.belleonline.com/upcoming.htmlJuni10.-14. juni: IARC training courses: Internationalcourse on genetic epidemiology: Focus onemerging biostatistical and bioinformatical issues,Fondation Mérieux 'Les Pensières', Veyrier-du-Lac,nær Annecy, Frankrig.Info: International Agency for Research on CancerTel: +33 4 72 73 81 54, fax: +33 4 72 73 83 20e-mail: cor@iarc.fr (see training courses)http://www.iarc.fr/11.-14. juni: 9th International Inhalation Symposium:Effects of Air Contaminants on the RespiratoryTract – Interpretations from Molecules to MetaAnalysis, Hannover, Tyskland.http://www.ita.fhg.de/15.-17. juni: International conference on publichealth, Bergen, Norge.http://www.helsejubileum.no/conference15.-18. juni: NordTox/NordEMS 2003: TheSeventh Nordic Conference on Toxicology and EnvironmentalMutagenesis, Hotel Griffen, Bornholm.http://www.farmakol.ku.dk/NTE2003.htm15.-19. juni: NIVA: First international course onToxicokinetic and Toxicodynamic Modeling inOccupational Health, Gripsholm, Sverige.Info: Gunilla Rasi, NIVA.Tel: +358 9 4747 2498, fax: +358 9 4747 2497e-mail: gunilla.rasi@ttl.fihttp://www.niva.org/courses/course15-19june2003.html15.-20. juni: Gordon Research Conference:Mycotoxins & Phycotoxins, Colby College,Waterville, ME, USA.http://www.grc.uri.edu/programs/2003/mycphyco.htm16.-18. juni: Institut national de recherche sur lestransports et leur securite (INRETS): 12th InternationalScientific Symposium: Transport and AirPollution, Avignon, Frankrig.og19.-20. juni: 1st International Scientific Symposium:Environment & Transport, Avignon, Frankrig.Tel : +33 (0)472 14 2300, fax : +33 (0)472 37 6837e-mail: mereaud@inrets.frhttp://www.inrets.fr/services/services.e.html18.-21. juni: 6th IUHPE European conference onhealth promotion and education: Equity, solidarity,and responsibility for health, Perugia, Italien.Tel: +39 075 5730617, fax: +39 075 5730619e-mail: paola@csdcongressi.ithttp://www.csccongressi.it/pag_congressi.html22.-25. juni: Society for Risk Analysis: World Congresson Risk, Bruxelles, Belgien.http://www.sra.org/events.htm#world22.-27. juni: Gordon Research Conference: Toxicogenomics,Lewiston, ME, USA.http://www.grc.uri.edu/programs/2003/toxico.htm22.-27. juni: 9th Meeting of the InternationalNeurotoxicology Association (INA-9), Dresden,Tyskland.http://www.ifado.de/ina-9/default.htm29. juni – 2. juli: International Ecologic Forum:Environment And Human Health Five ScienceCongress, Sct. Petersborg, Rusland.Tel.: +7 812 3123143, 5425745, 3154540Fax: +7 812 3123143, 5425745Email: info@wecoforum.orghttp://www.wecoforum.org/weforum2003/pagehome.shtml29. juni - 3. juli: 1st FEMS Congress of EuropeanMicrobiologists, Ljubljana, Slovenien.Info: Congress Secretariat, Mr. Gorazd Čad.Phone: +386 -1-241-7134, fax: +386 -1-241-7296e-mail: gorazd.cad@cd-cc.sihttp://www.cd-cc.si/fems03/index.php29


Juli4.-7. juli: Central European Symposium on AntimicrobialResistance (CESAR-2003), Brijuni,Kroatien.Tel: +385 1 23 90 204, fax: + 385 1 24 41 390e-mail: hmd@hmd-cms.hrhttp://www.hmd-cms.hr/First%20Announcement.asp9.-12. juli: 1st Congress on Work-Related &Environmental Allergy - WOREAL,og4th International Symposium on Irritant ContactDermatitis, Helsinki, Finland.Info: Congress Team/HTM OYTel: +358 9 5840 9200, fax: +358 9 5840 9555e-mail: congressteam@hotelmarketing.fihttp://www.woreal.org11.-15. juli: Seventh international course on Work-Related Respiratory Hypersensitivity, Naantali,Finland.Info: Pirjo Turtiainen, NIVATel: +358 9 4747 2349, fax: +358 9 4747 2497e-mail: pirjo.turtiainen@ttl.fihttp://www.niva.org/courses/course11-15july2003.html13.-17. juli: Healthy Buildings 2003 - Officialconference of the International Society of IndoorAir Quality and Climate, ISIAQ, Singapore.Tel: 65 62955 790, fax: 65 62955 792e-mail: secretariat@hb2003.orghttp://www.HB2003.org27. juli - 1. august: Gordon Research Conference:Applied & Environmental Microbiology,Connecticut College, New London, CT, USA.http://www.grc.uri.edu/programs/2003/applied.htmAugust10.-15. august: Gordon Research Conference:Genetic Toxicology, Queen's College, Oxford, UK.http://www.grc.uri.edu/programs/2003/gentox.htm25.-27. august: NAM 2003, 49. Nordiske arbejdsmiljømøde,Savonlinna, Finland.Info: Secretariat NAM 2003, Solveig Borg.Tel: +358 9 4747 2900, fax. +358 9 2413 804e-mail: solveig.borg@ttl.fiwww.occuphealth.fi/e/project/nam2003September7.-10. september: 31st Conference of the EuropeanTeratology Society, Helsingør, Danmark.http://www.ets2003.dk7.-12. september: Gordon Research Conference:Atmospheric Chemistry, Big Sky Resort, Big Sky,Montana, USA.http://www.grc.uri.edu/programs/2003/atmchem.htm7.-12. september: World Allergy Organization Congress-XVIIIICACI, Vancouver, Canada.Info: Congress Secretariat, The World AllergyOrganization.Tel: +1 414 276 1791, fax: +1 414 276 3349e-mail: Congress@worldallergy.orghttp://www.worldallergy.org/congresses/index.shtml17.-19.september: AIR POLLUTION 2003: 11thInternational Conference on Modelling, Monitoringand Management of Air Pollution, Catania, Italien.Info: Conference Secretariat, Louise Hammond,Ashurst, Southampton.Tel: 44 (0) 238 029 3223, fax: 44 (0) 238 029 2853e-mail: lhammond@wessex.ac.ukhttp://www.wessex.ac.uk/conferences/2003/air03/index.html17.-19. september: ENVIRONMENTAL HEALTHRISK 2003: 2nd International Conference on theImpact of Environmental Factors on Health,Catania, Italien.Info: Conference Secretariat, Louise Hammond,Ashurst, Southampton.Tel: 44 (0) 238 029 3223, fax: 44 (0) 238 029 2853e-mail: lhammond@wessex.ac.ukhttp://www.wessex.ac.uk/conferences/2003/healthrisk03/index.html22.-26. september: 5th international course onIndoor Air Quality Problems - Link between IndoorPollution, Psychological Factors and Complaints,Vilvorde, Danmark.Info: Gunilla Rasi, NIVA.Tel: +358 9 4747 2498, fax: +358 9 4747 2497e-mail: gunilla.rasi@ttl.fihttp://www.niva.org/courses/course22-26september2003.html24.-26. september: 15th International Conference ofthe Society for Environmental Epidemiology 2003,Perth, Australien.http://www.eventedge.com.au/isee/index.html30


28. september - 1. oktober: EUROTOX 2003,Firenze, Italien.Info: Prof. Marina Marinovich, University of MilanTel: +39 2 20488316/356, fax: +39 2 20488.260e-mail: Marina.Marinovich@unimi.ithttp://www.eurotox2003.orgOktober4.-8. oktober: International Association of EnvironmentalMutagen Societies: 8th international conferenceon mechanisms of antimutagenesis andanticarcinogenesis, Pisa, Italien.http://www.iaems.org.nz/conferences/icmaa_viii.html6.-10. oktober: 1st international and Baltic courseon Occupational Health Risk Assessment andManagement, Riga, Letland.Info: Gunilla Rasi, NIVA.Tel: +358 9 4747 2498, fax: +358 9 4747 2497e-mail: gunilla.rasi@ttl.fihttp://www.niva.org/courses/course6-10october2003.html23.-29. oktober: 6th international course on Introductionto Occupational Epidemiology, Gentofte,Danmark.Info: Gunilla Rasi, NIVA.Tel: +358 9 4747 2498, fax: +358 9 4747 2497e-mail: gunilla.rasi@ttl.fihttp://www.niva.org/courses/course23-29october2003.htmlNovember4.-5. november: EurOshe2003: European OccupationalSafety, Health and the Environment 2003Conference, Royal National Hotel, Russel Square,London, England.Tel: +44 (0) 1926512424, fax: +44 (0) 1926512948e-mail: info@angelbc.co.ukhttp://www.eurohse2003.com/Kalender 200416.-19. februar: 4th World Asthma Meeting,Bangkok, Thailand.Tel: +66 2 960 0141, fax: +66 2 960 0140Contact Person: Mr. Sartnit, Project ManagerE-mail: sarnit@bangkokrai.comhttp://www.wam.2004.comhttp://www.asthma2004.com/23.-27. februar: 8th World Congress of the InternationalFederation of Environmental Health, Durban,Sydafrika.http://www.saieh.co.za/congress.htm9.-13. maj: The 11th International Workshop onQuantitative Structure-Activity Relationships inEnvironmental Sciences (QSAR 2004), Liverpool,UK.http://www.toxqsar.org11.-16. juli: ICT X: 10th International Congress ofToxicology, Tampere, Finland.Tel. +358 (0)9 58409350, fax. +358 (0)9 58409555e-mail: ictx2004@congreszon.fihttp://www.ictx.org/24.-29. oktober: 13th World Clean Air andEnvironment Congress and Exhibition, Salzburg,Østrig.Tel: +972 3 9727500, fax: +972 3 9727555e-mail: cleanair@kenes.comhttp://www.kenes.com/cleanair/Kalenderen kan også ses på ISMFs hjemmeside:http://www.ismf.dkNB! Bidrag til kalenderen modtages gerne,f.eks. via hjemmesidens postkasse:post.ismf@sst.dk5.-7. november: 2nd AIRNET Annual Conference /NERAM International Cooloquium: Strategies forClean Air and Health, Santo Spirito Hospital, Rom,Italien.http://www.irr-neram.ca/ eller http://airnet.iras.uu.nl31


Skriv til miljø og sundhedskriv om forskningsresultaterskriv til synspunktskriv et mødereferatsend nye rapporterhusk også kalenderenRing, skriv eller send en e-mail inden 1. juli 2003 til:Hilde BallingISMFs sekretariatSundhedsstyrelsenIslands Brygge 67Postboks 18812300 København Stlf. 72 22 74 00, lokal 77 76fax 72 22 74 11e-mail hib@sst.dkhttp://www.ismf.dkogså hvis du bare har en god idé!32

More magazines by this user
Similar magazines