Rehabilitering i hjemmet - når livet skal leves på - Socialstyrelsen

esumévist på figur1. Rehabiliteringen i hjemmeter blevet vellykket i de sager, hvordet er lykkes os at skabe den sammenhængi forløbet.Intensitet i indsatsen handler bådeom kvantitet og kvalitet. I projektetblev der givet op til 25 timers træningom ugen i cirka seks måneder pr. forløbmed en konfrontationstid på 100 %.Fagpersonerne arbejder med fælles målog fælles strategi.Timing betyder, at de nødvendige ressourcerbevilges på rette tid og sted.Dette er nødvendigt for at skabe fremadrettedeog proaktive forløb. Dette eri modsætning til forløb hvor indsatsenhalter måneder til halve år bagefteropstående behov, hvilket giver indsatsenet præg af brandslukning frem forforebyggelse.Fleksibilitet er, at indsatsen kansammensættes og gennemføres på denskadede borgers præmisser og ikke påsystemets.Kontinuitet og sammenhæng er, atden skadede borger oplever indsatsensom meningsfuld og relevant, og vi undgåruhensigtsmæssige pauser i forløbet.Stimulerende omgivelser er de omgivelser,hvor den skadede borger finderstørst motivation. Det er projektetserfaring, at det er særligt motiverendeat blive genoptrænet i hjemmet, når detgælder træning af ADL – aktiviteter ogmindre motiverende, når det eksempelvisgælder fysisk træning, undervisningog sociale aktiviteter.Engageret og uddannet personalehar stor betydning for kvaliteten af densamlede indsats, både i forhold til detfaglige indhold, i forhold til samarbejdeti teamet og i forhold til at medinddrageden skadede borger og de pårørende.Hvad har vi gjort?For at fremme disse forhold har projektledelsenarbejdet med at udvikle samarbejdetpå tværs af fag, afdelinger ogsektorer. Desuden er vi blevet bedre tilat tænke i kompleksiteter og helheder.Vi har endvidere skiftet fokus i indsatsenfra pleje og behandling til støtte oglæring. Konkret har vi arbejdet medfølgende områder:OrganiseringProjektkommunerne har hver isæretableret et tværfagligt og tværsektorieltSamråd til blandt andet at varetageden overordnede sagsstyring. Derud over er de involverede fagpersonerorganiseret i to team. Det er et handleplansteam,der er ansvarlig for deoverordnede rammer og økonomien.Og det er et rehabiliteringsteam, derer ansvarlig for at definere indholdet irehabiliteringsforløbet og for gennemførelsenaf selve træningen.KoordineringDesuden har vi udviklet en prototypemodelfor, hvordan man kan koordineredet tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde. Prototypemodellen har fåetnavnet forløbsbeskrivelse – en vejledningi rehabiliteringsforløb forkortetforløbsbeskrivelse. Den beskriver i overordnedetræk, hvordan man kan styreet rehabiliteringsforløb fra den skadedeborger indlægges på sygehus til forløbetafsluttes og hverdagen efter genoptræningbegynder. I projektet blev rehabiliteringsforløbenetypisk afsluttet cirkaseks måneder efter den skadede borgerblev udskrevet fra sygehuset.