Programevaluering - CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

mellem hospital, kommune og praktiserende læger gennem:• Udvikling af et samlet og velkoordineret rehabiliteringsforløb fra indlæggelse tilambulatorium og videre til kommune og / eller praktiserende læge.• Udvikling og aftale om samarbejde om delt organisatorisk ansvar og sundhedsfagligtindhold mellem hospital, kommune og praktiserende læge.• Målrettet rehabilitering, der giver patienterne viden og forståelse for deres sygdom, såde aktivt kan deltage i forebyggelse af yderligere udvikling af deres hjertesygdom.Ændring af målsætningDen oprindelige projektansøgning blev ændret, og denne ændring godkendt primo 2011.Nedenfor følger baggrund for og formål med det aktuelle, godkendte projekt(Regionshospitalet Randers 2011).BaggrundDer er dokumentation for, at samordningen og koordinationen mellem aktører i fleresektorer i sundhedsvæsenet ikke fungerer optimalt ved patienter med kroniske lidelser(Region Midtjylland 2008, s. 9 og Frølich, A., Hendriksen, C. & Jørgensen, S. J. 2005).Ligeledes er der dokumentation for, at velkoordinerede og samordnede forløb giver øgetpatienttilfredshed, patientcompliance og kontrol af sygdomme (Sundhedsstyrelsen 2008,s. 12).I Region Midtjylland har en undersøgelse vist, at nogle hjertepatienter i regionen oplever etbehov for bedre koordinering og udveksling af viden i overgange mellem sektorer. Derefterspørges bl.a. akutte muligheder for kontakt til relevant personale i den utrygge tid,hvor man lige er kommet hjem fra hospitalet. Desuden efterlyses, at rehabiliteringsforløbiværksættes umiddelbart efter udskrivning. Det foreslås, at overleveringen af informationmellem sektorerne forbedres, så man som patient i mindre grad selv skal være ansvarligfor, at viden videregives. Ligeledes efterspørges, at alle patienter får ensartet ogfyldestgørende information om relevante tilbud, og der efterlyses en form forkoordinerende ressourceperson (Region Midtjylland og Center for kvalitetsudvikling 2008).Region Midtjyllands ”Forløbsprogram for hjertekarsygdom” er udviklet bl.a. med afsæt idenne undersøgelse. Hjerterehabilitering omfatter en kompleks tværfaglig ogtværsektoriel indsats.I forløbsprogrammet vægtes derfor sammenhængende patientforløb, tværfagligtsamarbejde med patienten i centrum og sikring af overgangene mellem faserne irehabiliteringen (Region Midtjylland 2008).Ifølge ”Forløbsprogram for hjertekarsygdom” bør et hjerterehabiliteringsforløb forpatienter med akut koronart syndrom (AKS-patienter) omfatte et samlet og velkoordinerettilbud med en række delelementer, herunder:• Social differentiering• Tidlig opsporing• Diagnostik, udredning og behandling• Visitation til og planlægning af et individuelt program• Patientinformation og undervisning• Rygeophør• Kostvejledning• Fysisk træning• Psykosocial omsorgSide 121