Programevaluering - CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

cfk.rm.dk
  • No tags were found...

Programevaluering - CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Fase 3 er den sene opfølgningsfase og vedligeholdelsesfase og foregår i kommunaltregi.Der har været arrangeret gensidige besøg i sygehusregi /kommunalt regi for at få indblik ide eksisterende rehabiliteringstilbud. Dette samarbejde har medført et øget fokus på atskabe sammenhængende forløb med sikre overgange. Vi har fået indblik i hinandens tilbud,resulterende i at patientens vej fra fase 2 til fase 3 er blevet kortere. Det er blevet lettereat individualisere og skræddersy et forløb, når vi har kendskab til hinandensarbejdsområder. I samarbejde med kommunal rehabilitering, har vi udarbejdet enhenvisning, hvor de sundhedsmedarbejder der har været omkring patienten i fase 2, dvs.fysioterapeut, diætist og sygeplejerske udfylder relevante data, som er vigtigeinformationer i det videre forløb se bilag 1.I opstartsfasen var der jævnlige møder mellem klyngekommunerne (Skanderborg,Favrskov og Silkeborg) og hjerterehabiliteringen på RSI. Klyngekommunerne tilbyderkommunal rehabilitering af borgere med kroniske lidelser (KOL, Type2 Diabetes oghjertekarsygdom). Der kan læses mere i ”Projekt for udvikling af kommunal rehabiliteringtil borgere med kroniks sygdom i Silkeborg klyngen”.Regionshospitalet Silkeborg har særlig fokus på at udvikle excellente patientforløb i regiaf Center of ExcellenceRegion Midt gav Regionshospitalet Silkeborg opgaven med at være Center of Excellence.Dette betyder at man i Diagnostisk Center arbejder med udvikling, både internt påarbejdsgange og eksternt med tværgående samarbejde med henblik på at udvikle ogoptimere patientforløb, så de bedst muligt tilpasses den enkelte patient. I tråd med detteligger hjerterehabiliteringen, hvor der er særlig fokus på særlige individuelle forløb.Nogle af vores patienter visiteres igennem kardiologisk ambulatorium og samme DagsUdredning (SDU) på hjerteområdet. Praktiserende læger kan henvise patienten til enhurtig, ambulant udredning i SDU klinikken inden for få dage, hvor mange afundersøgelserne laves samme dag, og derved kan mange akutte indlæggelser undgås.Her diagnosticeres patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom, som henvises til nærmereudredning og senere hjerterehabilitering.Formål2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppejf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere afministeriet godkendte ændringer til denne målsætningFormål og målAt højne indsatsen for den enkelte patient, i et samarbejde mellem hospital, kommune ogalmen praksis. Målene er som følger:• Sikre at patienterne får den relevante rehabilitering efter hjertesygdom.• Optimere socialt differentierede patientforløb.• Sikre koordinering af tværfaglig, tværsektoriel behandling og rehabilitering samtløbende opfølgning.Målgruppe• Hjerterehabilitering anbefales i dag til alle patienter, som har manifestation påiskæmisk hjertesygdom dvs. blodpropsramte patienter, patienter som har fåetgennemført ballonudvidelse, patienter som har gennemgået en by-pass operation ogpatienter med stabil iskæmisk hjertesygdom.• Målgruppens størrelse er først tilgængelig fra marts 2011, da vi overgik til EPJ,Side 135

More magazines by this user
Similar magazines