Klinisk retningslinje for lindring af dyspnøe hos voksne uhelbredeligt ...

TitelHØRINGS-EKSEMPLARSøgeordKlinisk retningslinje for lindring af dyspnø hosvoksne uhelbredeligt syge kræftpatienter.Hoved søgeord:Dyspnø, åndedrætsbesvær.Andre søgeord:Symptomkontrol, palliativ behandling, lindring,uhelbredelig kræft, livets afslutning.ArbejdsgruppeDenne kliniske retningslinje er udarbejdet under DanskMultidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats(DMCG-PAL, en organisering af det palliative områdeunder DMCG.dk, der finansieres af Danske Regioner)(www.dmcgpal.dk)Marianne Spile. Klinisk oversygeplejerske. MKS. Palliativmedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital.Helle Gamborg. Sygeplejerske. Sankt Lukas UdgåendeHospiceteam.Annemarie Salomonsen, fysioterapeut, Det PalliativeTeam, Aarhus.Tine Busch Davidsen, fysioterapeut, Palliativ Team Fyn.Lilian Simmelsgaard, sygeplejerske, Sct. Maria HospiceCenter, Vejle.Bodil Abild Jespersen, overlæge, Det Palliative Team,Aarhus.Anders Bonde Jensen, overlæge, Ph.d. Onkologiskafdeling, Aarhus sygehus.Mette Grove, overlæge, Lungemedicinsk afdeling, Holbæksygehus (udtrådt af gruppen juni 2011).Hanne Sommer, 1. reservelæge, Lungemedicinsk afdeling,Holbæk sygehus. †Kontaktperson:Marianne Spile, klinisk oversygeplejerske, Palliativafdeling, Bispebjerg Hospital, tlf.: 35 31 66 23,mail:mspi0001@bbh.regionh.dkGodkendelseGodkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer ogDMCG-PALs bestyrelse, efter intern og eksternbedømmelse. Den kliniske retningslinje erkvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt afAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978391

DatoBedømt afMålgruppeBaggrundcentrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet forCenter for Kliniske Retningslinjer.www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurerGodkendt dato:Revisions dato:HØRING FRA DEN 27.7.12 – 25.7.12Ophørs dato:Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet forkliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center forKliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget bådeinternt og eksternt og ved en offentlig høring, der harinkluderet DMCG-PAL´s bestyrelse og derigennem defaglige og videnskabelige selskaber samt de specialiseredeinstitutioner i palliativ indsats.Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter,fysioterapeuter, læger og andre faggrupper der behandleruhelbredeligt syge kræftpatienter med dyspnø.HyppighedDyspnø regnes for at være et af de hyppigste og mestinvaliderende symptomer hos voksne patienter > 18 årmed kræft, hvor kurativ intenderet behandling ikkelængere er mulig. Blandt patienter med lungekræft erprævalensen op til 85 % og blandt patienter med andrekræftlidelser i fremskreden stadie er prævalensen omkring50 % (1).Dyspnø beskrives hos flere end 70 % af patienter medcancer i terminal fase inden for de sidste 6 leveuger.Symptomet tiltager med aftagende levetid (2).DefinitionUhelbredeligt syge kræftpatienter: er patienter med enkræftsygdom, der ikke kan kureres og som behandles medpalliation for øje.Dyspnø: er en ubehagelig oplevelse i forbindelse medåndedrættet (4), og er et begreb, der anvendes til atkarakterisere en subjektiv oplevelse af vejrtrækningsubehag,der består af kvalitativt forskellige fornemmelser,der varierer i intensitet. Der er tale om et samspil mellemflere fysiologiske, psykologiske, sociale og miljømæssigefaktorer, som kan fremkalde sekundære fysiologiske ogadfærdsmæssige reaktioner.Ordet dyspnø stammer fra det græske ord: dys (dårlig) ogAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978392

pnoe (åndedræt), og beskrives ofte som lufthunger,kortåndethed og ubehagelig vejrtrækning (3).Dyspnø er et symptom, der varierer over tid og fra patienttil patient, afhængig af kræfttype, sygdomsudbredelse ogbehandlingsmuligheder og kan typisk opdeles i:funktionsdyspnø, taledyspnø, hviledyspnø og orthopnoe oggradueres i fire sværhedsgrader: Let, moderat, svær ogekstrem.Symptomet kan optræde stationært og anfaldsvis og kanbåde udløses og forstærkes af aktivitet, angst, gråd, latterog lignende.Kliniske manifestationer hos patienten kan være en øgetrespirationsfrekvens, hjertebanken, bleghed, kold og klamhud, evt. blåmarmoreret hud og rastløshed med behov forhyppige stillingsskift (5).Dyspnø er et symptom, der i lighed med smerte beskrives,som det patienten siger det er. Det kan derfor give godmening at tænke på dyspnø som total dyspnø, på sammemåde som begrebet total smerte (6).ÅrsagRespirationen foregår normalt uden, at man er bevidst omdet. Den styres af neurongrupper i medulla oblongata,som modtager input fra mekanoreceptorer irespirationsmusklerne, luftvejene og lungeparenkymet ogfra kemoreceptorer i aorta, arteria carotis og medulla selv.Fra medulla eller over den motoriske cortex gives derbesked til respirationsmusklerne om at fastholde ellerændre det respiratoriske arbejde. Den centralekoordination foregår i medulla, mens den bevidsteoplevelse af dyspnø stammer fra den sensoriske cortex ogopstår, når forholdet mellem det ventilatoriske krav ogkroppens mulighed for at imødekomme dette, ikkestemmer overens. Dyspnø er multidimensionel ogkompleks, og oplevelsen påvirkes både af følelsesmæssigeog fysiske komponenter.Normalfysiologisk opstår dyspnø ved øget fysiskanstrengelse.De bagvedliggende kliniske årsager til dyspnø kan skyldesobstruktion eller restriktiv lungefunktionsnedsættelse ognedsat diffusionskapacitet eller øget ventilatoriske kravsamt en ekstraordinær anstrengelse for at kunneopretholde en normal ventilation.Differentialdiagnoserne kan listes op på mange måder ogstrækker sig bredt over thorakale og ekstrathorakaleAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978393

årsager relateret til kræftsygdommen, dens behandlingeller paramaligne og non-maligne tilstande. Dyspnø hoskræftpatienter kan også skyldes komorbide tilstande (KOL,hjerteinsufficiens, anæmi, angst o.a.), hvor der i hvertenkelt tilfælde findes mulige behandlingstiltag, herundermedicinsk behandling (7).VurderingVed udredningen vurderes dyspnø ud fra følgende:• Hvilken betydning har dyspnøen for patientens liv?• En beskrivelse af:o Sværhedsgrado Tidsaspekt (varighed, frekvens,intermitterende eller vedvarende)o Forværrende og lindrende faktorerooPåvirkning af funktionsniveauErfaringer fra tidligere tiltag inkl.medikamentel behandling• Hvilke årsager og patologiske mekanismer ligger bag?• Hvilke undersøgelser bør foretages udover en objektivundersøgelse?(7).Der findes forskellige skalaer til vurdering af dyspnø: ex.VAS, Borg (8) eller EORTC QLQ-C15-PAL (9).I vurderingen er det vigtigt, at tage udgangspunkt i denenkelte patients helbredssituation, og hvor isygdomsforløbet patienten befinder sig.Der er forskel på udrednings-, undersøgelses- ogbehandlingsprogram alt efter forventet restlevetid, ellerom det er et umiddelbart døende menneske, hvorgrundsygdom progredierer hastigt. Det er ligeledes vigtigtat tage afsæt i patientens ønsker. Enhver undersøgelsebør have et formål og give et svar, som er med til atstyrke den påtænkte lindrende indsats (7).Behandlingen skal forsøge at lindre patientens oplevelse afdyspnø og skal rette sig mod årsagen til dyspnø i detomfang, årsagen er kendt, og i det omfang årsagen kanbehandles. Endvidere skal man forud for behandling altidforetage en vurdering af muligt udbytte i forhold tilbelastninger. Patienten og/eller pårørende bør inddrages idisse overvejelser og vurderinger.Undersøgelser:• Observation af patienten (respirationsfrekvens,Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978394

cyanose, venetegning, ødem, stridor, sekret, hoste,eller hørlige bronchospasmer)• Stetoskopi (hjerterytme og bilyde)• Blodprøver ex. hæmoglobin, blodgasværdier• Saturationsmåling• Billeddiagnostiske undersøgelserOvenstående kan ikke alene afgøre tilstedeværelsen ellerintensiteten af dyspnø og kan korrelerer dårligt medpatienternes oplevelse af dyspnø (7).Systematisk dokumentation, evaluering og løbenderevurdering af dyspnøen er vigtig for at kunne justerebehandlingen optimalt.Medicin, som er ordineret på baggrund af anden pulmonalsygdom hos den uhelbredeligt kræftsyge bør forsætte,evt. ved anden administrationsform, og tilsvarendeevalueres på linje med den behandling, der er iværksatmod den kræftrelaterede dyspnø.PatientperspektivO’Driscoll et al har indsamlet og analyseret data frasygeplejenotater på 52 patienter med lungecancer m.h.p.en beskrivelse af de symptomer og konsekvenser afdyspnø, patienterne oplevede. Dyspnø var konstant tilstede hos otte af patienterne, de øvrige 44 havde enintermitterende oplevelse af symptomet, som i særlig gradblev fremprovokeret af mobilisering og sindsbevægelsersom gråd, latter, vrede, frygt og angst. Anfaldene varede5 - 15 minutter.Dyspnø er forbundet med en oplevelse af ikke at kunne fåluft nok, hvorfor patienten evt. gisper efter vejret ellerhyperventilerer. Patienten kan føle et bånd omkringbrystet og evt. en fornemmelse af kvælning. Dette kanudløse en følelse af angst hos patienten, som kan gå over iegentlig panik og følelse af en truende død.Dyspnø er ofte associeret med træthed og manglendeenergi, som betyder, at patienten ikke magter at deltage isociale arrangementer eller blot i en samtale. Dette kanføre til en oplevelse af social isolation og depression.Dyspnø begrænser patienterne i at varetage dagligdagsgøremål som personlig hygiejne, huslige aktiviteter ogindkøb.Som kompensation for dyspnøen sætter nogle patientertempoet ned og undgår de udløsende faktorer. De hvilersig mere, slapper af og lærer sig at acceptere hjælp (10).Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978395

Oplevelsen af dyspnø kan have negativ indflydelse påpatientens livskvalitet i den sidste del af livet.En kompetent pleje og behandling kan lindre de fysiske,psykiske og sociale konsekvenser af symptomet.Blandt hjemmeværende patienter er dyspnø en af dehyppigste årsager til akut indlæggelse og er derfor oftemedvirkende til at vanskeliggøre eller afbryde et ellersplanlagt hjemmeforløb (11).Mulige interventionerErfaringsmæssigt ændrer dyspnø patientens dagligdag påmange område. Patienten kan derfor have brug for hjælptil at dække sine basale behov, hvorfor der bør tagessærlige hensyn i pleje og omsorg for patienten.Patient og evt. hjælper(e) skal indstille sig på ikke atforcere aktiviteterne og dermed belaste patienten.Patienten har behov for god tid og ro til at indtagemåltidet. Flere små måltider – gerne af let fordøjelig evt.blød kost – er at foretrække, for derved at sænkeiltforbruget til spisning og fødeomsætning. Nogle vil havevanskeligt ved at spise og samtidig opretholde en samtale,hvorfor de vælger at indtage måltidet alene (12).Hjælp til at sikre lind afføring, til at indtage en optimaldefækationsstilling og let adgang til toilet eller toiletstol,kan mindske patienternes gener fra dyspnøen (12).Patienter foretrækker at sidde op og endog sove i en stolom natten. Hvis patienten har brug for medicin i løbet afnatten, vil det være hensigtsmæssigt at have medicin moddyspnø stående på natbordet til hurtig selvadministration.En åben dør og lys kan give tryghed, ligesom patientenskal have vished om, hvordan der hurtigt kan tilkaldeshjælp ved behov.Patienten foretrækker oftest at være i rum med kølig ogtør luft, hvorfor brusebad foretrækkes frem for karbad, dadyspnø forværres ved varm og fugtig luft.Patienten vejledes i evt. at sidde ned under påklædning.Tøjet skal generelt være løstsiddende og specielt skal detikke sidde stramt i hals og talje. Nogle patienter kan sletikke have noget der giver tyngde på brystkassen og harderfor glæde af en let sommerdyne eller et tæppe tilnatten.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978396

Det er vigtigt at patienten får hjælp til at administrerekræfterne og få prioriteret det, der er vigtigst for ham ellerhende.Samtidig er det væsentligt at hjælpe den enkelte patienttil at finde aktiviteter, der kan adsprede vedkommende ogdermed mindske opmærksomheden på dyspnøen.Dyspnø er næsten altid forbundet med angst; angsten for,at dette åndedrag skal blive det sidste. Og angst forværrerdyspnøen. Det kan være en hjælp, at have et andetmenneske at kunne dele disse belastende følelser med(12) (Fig.1).Den angst, der optræder hos patienten, har det med atsmitte både personale og pårørende. Derfor er det vigtigt,at personalet har den fornødne viden, og at pårørendebliver vejledt. De skal være forberedt på hvilkesituationer, der kan opstå og have kendskab til handlinger,der kan anvendes for at takle situationen.Dyspnø kan aktivere dødsangsten og de relateredeeksistentielle temaer. I sådanne situationer kan mansammen med patienten afklare, om der er behov for hjælpfra andre faggrupper f.eks. præst – eller en repræsentantfra patientens trosretning (10).Farmakologisk:Farmakologisk behandling anvendes ofte i form af opioideradministreret som; tablet eller mikstur per os, injektionsubkutant eller intravenøst, eller nebuliseret i form afinhalationer. Opioider administreres i forskellige doser, altefter om patienten er i opioidbehandling af anden årsageller er opioidnaiv.Bivirkninger i form af respirationsdæmpning, afholdernogen fra at anvende opioider til lindring af dyspnø (7).”Røde dråber” (guttea Morfin 20 mg/ml) har storudbredelse indenfor palliation af dyspnø, og patientergiver udtryk for, at have god erfaring med præparatet.Benzodiazepiner anvendes ofte der hvor angst er envæsentlig komponent i patientens tilstand (7).Ilt på næsekathete og inhalation:Inhalation af medicin eller NaCl iso. på maske eller ilt påAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978397

næsekatheter tilbydes ofte patienter ved dyspnøanfald.Dosis af ilt kan variere fra 2 – 10 l/min, og der er nok entilbøjelighed til at regulere dosis alt efter anfaldetskarakter. Nogle patienter får tilbudt ilt kontinuerligt mensandre får det efter behov (7).Andre interventioner:Nogle steder i sundhedsvæsenet tilbydes patienterneakupunktur, massage, musik, respirationsøvelser,rådgivning o.a. med henblik på at lindre den belastningpatienten oplever på grund af dyspnøen.ProblemstillingErfaringerne fra daglig praksis i palliation vedrørendelindring af dyspnø, er mange og bygger hyppigere på hvadder opleves som en god klinisk praksis, end hvad derforeligger videnskabelig dokumentation for.Patienterne kan således opleve at få tilbudt vidt forskelligeinterventioner, alt efter hvor de befinder sig isundhedsvæsenet.Vi er derfor interesseret i at undersøge hvilken evidens,der er for anvendelsen af; opioider i forskellige doser ogforskellige administrationsformer, benzodiazepiner, ilt pånæsekatheter i forskellige doser, samt andre nonfarmakologiskeinterventioner på lindring af dyspnø hosden uhelbredelig syge kræftpatient.FormålMetodeFormålet med den kliniske retningslinje er at være med tilat lindring dyspnø hos uhelbredeligt syge kræftpatienter.Fokuserede spørgsmål1. Hvilken evidens er der for effekten af opioidersammenlignet med placebo eller anden interventionpå lindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligt sygekræft patienter?2. Hvilken evidens er der for effekten afbenzodiazepiner sammenlignet med placebo elleranden farmakologisk intervention på lindring afdyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienter?3. Hvilken evidens er der for effekten af iltsammenlignet med atmosfærisk luft eller andenintervention på lindring af dyspnø hos voksneAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978398

uhelbredeligt syge kræft patienter?4. Hvilken evidens er der for effekten af andre nonfarmakologiskeinterventioner end ilt sammenlignetmed anden eller ingen intervention på lindring afdyspnø hos voksne uhelbredeligt syge kræftpatienter?Litteratur søgningUdarbejdelsen af denne kliniske retningslinje er foregået i2 omgange af to forskellige tværfaglige grupper.En gruppe 1 lavede litteratursøgning i sommeren 2008 iPubMed, Embase og CINAHL, og udarbejdede enretningslinje, som nuværende gruppe har revideret.Litteratursøgningen omfatter perioden fra 1998 til 2008 oger gentaget i 2010. Der fremkom i The Cochrane Library57 review, hvoraf 4 var aktuelle for emnet, i PubMed 448artikler, hvoraf 31 var aktuelle for emnet, i Embase 585artikler, hvoraf 22 var aktuelle for emnet og i CINAHL 54artikler, hvoraf fem var aktuelle for emnet, derudover eranvendt håndsøgning og referencesøgning, hvorfor derogså fremkommer referencer af ældre dato (bilag 1).Søgeord:“Dyspnoe”, “Dyspnea” [MeSH], ” Breathlessness “,“Neoplasms”[MeSH], ”Advanced cancer “, ”Symptommanagement”, “Palliative care”[MeSH], “Terminalcare”[MeSH], “End of life care”, “Analgesics Opioid”[MeSH],“medical treatment”, “Therapeutics”[MeSH],“Benzodiazepines”[MeSH], “Oxygen”[MeSH],“Massage”[MeSH], “Music”[MeSH], “Art”[MeSH], “PatientPositioning”[MeSH], “Physical Therapy Modalities”[MeSH],“Acupuncture”[MeSH], “Relaxation”[MeSH],“Anxiety”[MeSH].Patientgruppe:Inklusionskriterier1Marianne Spile. Klinisk oversygeplejerske. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital.Birgit Villadsen. Ledende oversygeplejerske. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital.Jette Riis. Afdelingssygeplejerske. Sankt Lukas Udgående Hospiceteam.Helle Gamborg. Sygeplejerske. Sankt Lukas Udgående Hospiceteam.Ellen Brakhan. Fysioterapeut. Diakonissestiftelsens Hospice.Gerd Leikersfeldt. Overlæge. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital.Tanja V Sørensen. Sygeplejerske. Palliativ Medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital.Karen Buur. Sygeplejerske. Palliativ Team, Hillerød Hospital.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 263978399

• Personer > 18 år med uhelbredelig kræft og dyspnøsom symptomEksklusionskriterier• Studier omhandlende kemoterapi- og strålebehandling.Limits:• Tidsbegrænsning: 1998-2010• Human• Sprog: dansk, svensk, engelsk.I søgestrategien er primært søgt litteratur med denhøjeste grad af videnskabelig evidens. Der er derforinkluderet metaanalyser, systematiske oversigtsartikler ograndomiseret kliniske kontrollerede undersøgelser i detomfang, det har været muligt (bilag 2). Hvis der i metaanalyserindgår andre patientgrupper end uhelbredeligtsyge kræftpatienter, er det udelukkende resultater fradenne patientgruppe, der præsenteres ilitteraturgennemgangen, med mindre andet er beskrevet ide enkelte afsnit.Der hvor, der ikke findes forskningsevidens, er erfaring fraklinisk praksis inkluderet i form af konsensusbeslutning.Vurdering af litteratur:Deltagere i gruppen delte sig i fire grupper svarende til defire fokuserede spørgsmål, med henholdsvis to i hvergruppe og tre i gruppen, der arbejdede med det nonfarmakologiskespørgsmål.Det blev tilstræbt, at der i hver gruppe var enrepræsentant med viden om henholdsvis metode ogdyspnø. Søgning på opioider gav otte artikler, hvoraf to blevekskluderet, (13-18) Søgning på benzodiazepiner og anden farmakologiskbehandling gav otte artikler, hvoraf de fire blevekskluderet og en allerede var fundet, (19-21) Søgning på oxygen gav seks artikler, hvoraf tre blevekskluderet, (22-24) Søgning på anden non-farmakologisk behandling gav16 artikler, hvoraf to blev ekskluderet, (12,25-37)Udvælgelse af referencer:Hver gruppe læste to og to de fremkomne artikler ogfremlagde på møder de udvalgte artikler for hele gruppen.Af de 38 artikler blev 12 forkastet, og der var således 26artikler tilbage.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783910

De 12, der blev forkastet, var enten af for dårlig kvalitet,eller faldt udenfor inklusionskriterierne.Evidensniveau og – styrke blev vurderet på baggrund afstudiernes design, og kvaliteten blev vurderet ved hjælp afSekretariatet for Referenceprogrammers (SfR) checklisterog herefter noteret under den aktuelle artikel iretningslinjen.Vurdering af referencer:De anvendte studier repræsenterer undersøgelser afvarierende evidensniveau. Der er fire metaanalyser,hvoraf nogle kun inkluderer få kræftpatienter og fårandomiserede/ikke-randomiserede studier, derkendetegnes ved lille patientdeltagelse, manglendeplacebo og stort frafald, der ikke redegøres for.Da området er sparsomt beskrevet i forhold til denuhelbredeligt syge kræft patient, er undersøgelser medlavere evidensniveau inkluderet.Hvad de non-farmakologiske interventioner angår, er ogsåundersøgelser, der omhandler KOL patienter, inkluderet,idet man må formode, at non-farmakologiskeinterventioner, der lindrer dyspnø hos KOL patienter, ogsålindrer dyspnø hos kræftpatienter. Hvad angåranbefalingerne vedrørende gangredskaber bygger disseudelukkende på undersøgelser af KOL patienter.Der er ikke inkluderet undersøgelser, der omhandlerbehandling af den tilgrundliggende årsag til dyspnø (Bilag3).Alle anbefalinger er formuleret efter opnåelse af konsensus iarbejdsgruppen.LitteraturgennemgangFarmakologisk behandlingHvilken evidens er der for effekten af opioidersammenlignet med placebo eller andenintervention på lindring af dyspnø hos voksneuhelbredeligt syge kræft patienter?Der er god evidens for brug af opioider i behandling afdyspnø hos den uhelbredeligt syge kræftpatient medprogredierende sygdom (13-18).Den eksakte virkningsmekanisme bag effekten kendesikke. Den formodes at involvere medulla oblongata ogfølgende mekanismer, som kan være med til at mindskeAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783911

dyspnøen:• Nedsat energiforbrug og nedsat ventilatorisk arbejde• Nedsat medullær sensitivitet overfor hypoxi oghypercapni• Dæmpet medullært respons på hypoxi og hypercapni• Ændring i neurotransmissionen i det medullærerespirationscenter• Cortical sedation (mindre respiratoriskopmærksomhed)• Reduktion i smertebetinget respiratorisk stimulation• Vasodilatation• Mindsket angst (IV) (7).I et Cochrane review publiceret første gang i 2001 ogopdateret i 2008 gennemgås 18 randomiserede dobbeltblindedeog kontrollerede kliniske studier med 294patienter (KOL, kræft og hjerteinsufficiens).9 studier (166 patienter, heraf 79 kræftpatienter)undersøger effekten af nebuliseret opioid og 9 studier(116 patienter, heraf 10 kræftpatienter) undersøgereffekten af non-nebuliseret opioid. 12 patienter fik bådenebuliseret og non-nebuliseret opioid (heraf ingenkræftpatienter).På grund af de forskellige patientkategorier er der imetaanalysen foretaget heterogenitetstest. Der er i alleundersøgelserne, undtagen en, anvendt hurtigt virkendeopioider; morfin 30 mg oralt eller morfin 34 mg +/– 12mg subkutant. Undersøgelserne omfatter både patienter,der i forvejen er i opioidbehandling og opioidnaivepatienter (patienter der i forvejen ikke får opioid). 12studier viste signifikant effekt af interventionen.Metaanalysen konkluderer således, at såvel orale somparenterale opioider kan bruges til lindring af dyspnø.Nebuliserede opioider findes der ikke evidens for atanvende (Ia) (13).Et crossover, randomiseret, placebo studie fra 1999 medni kræftpatienter viser, at inj. morfin 5mg s.c. hosopioidnaive (syv patienter) og 3,75mg s.c. hos patienterder i forvejen fik 7,5mg morfin p.o. (to patienter) hver 4.time, reducerede VAS-scoren med 25mm +/- 10mm ogBorg skalaen fra -1,2 til+1,2 point efter 45 minutter.Ingen ændring af respirationsfrekvens, saturation,sedation, smerter, angst eller anstrengelse blevobserveret (Ib) (14).Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783912

Et andet randomiseret, dobbeltblindet, sekventieltkontrolleret studie fra 1999 med 33 terminalekræftpatienter, alle med vedvarende dyspnø (>2 VAS)efter hvile og ilttilskud, viser at mikstur morfin eller inj.morfin s.c. givet hver 4. time i en dosis på 25 % eller50 % af vanlig morfindosis givet hver 4. time reducerededyspnøen med 33 % hos patienter med lavdyspnøintensitet, 22 % hos patienter med middelsværdyspnø og 11 % hos patienter med svær dyspnø (VAS>5)(Ib) (15).Et systematisk review (hvori der indgår tre andresystematiske reviews, heraf en metaanalyse, to kliniskeretningslinjer og 28 kontrollerede undersøgelser) fra 2008undersøger effekten af opioider, promethazin,benzodiazepiner og systemisk corticosteoridebehandlingpå lindring af dyspnø hos kræftpatienter. Dette viser, atsystemisk opioid administreret oralt eller parenteralt hareffekt på lindring af dyspnø, mens nebuliserede opioiderikke kan anbefales (Ia) (16).Et prospektivt, non-randomiseret studie fra 2009 med 46patienter (42 med terminal kræft og fire med terminalKOL) og dyspnø grad 1 – 10 på VAS, inddelt i henholdsvishypoxiske (H) og non-hypoxiske (NH) samt opioid naiveog tidligere opioid behandlede, viser at, opioidbehandling ibegge grupper (H/NH) medførte et signifikant fald iintensiteten af dyspnø vurderet ved VAS, samt atiltbehandling i ingen af grupperne medførte signifikantreduktion af dyspnøen vurderet ved VAS. Studiet viserendvidere, at opioidbehandling i ingen af gruppernemedførte signifikant stigning i pCo 2 eller fald i iltsaturationen (SAT), samt at der ingen signifikantkorrelation var mellem dyspnø vurderet ved VAS og ilt SAT(IIa) (17).Et prospektivt ikke-randomiseret studie fra 2008 med 27terminale palliative patienter (25 med kræft og to medALS) med moderat eller svær dyspnø (vurderet på NRSmed værdier 4-10). 15 patienter var opioidnaive og 12 vari forvejen i opioidbehandling. Dosis afhang dels af, ompatienterne var opioidnaive eller forbehandlet med opioidog dels af patienternes grad af dyspnø og performancestatus. Gennemsnitlig morfin dosis i den opioidnaiveAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783913

gruppe var 3,6 mg +/- 1,8 mg og i den forbehandledegruppe 12,5 mg +/- 8,7 mg. Undersøgelsen viser, at derikke fra starten forelå signifikante forskelle mellem de togrupper med hensyn til pCo 2 , SAT, respirationsfrekvens(RF) og puls. Der påvistes heller ingen signifikant stigningi pCo 2 eller fald i SAT 30 – 60 – 90 og 120 min efter førsteperorale morfin eller hydromorfin, hverken mellem ellerindenfor de to grupper. Derimod påvistes et signifikantfald i RF i begge grupper, og det konkluderes, at opioidgivet i terapeutiske doser til terminale dyspnøiskepatienter ikke medfører respirationsdepression, men etfald i RF og respirationsarbejdet, mens den alveolæreventilation er uændret (IIa) (18).Ved gennemgangen af litteraturen fremkom der ingenreferencer på ”Røde dråber” (guttea Morfin 20 mg/ml).Præparatet består af: morphinhydrochlorid 2g, ethanol 96% 11,3g, rød farvediluendum DAK63 100mg og rensetvand 100g. 10 dråber indeholder 10,9 mgmorphinhydrochlorid. Dvs. 1 dråbe indeholder ca. 1 mgmorphinhydrochlorid 2 .Erfaring viser: til opioidnaive patienter anvendes 3-5dråber og titreres op til effekt og til patienter, der iforvejen får opioid, anvendes 5-10 dråber og titreres op tileffekt. Præparatet er nemt at administrere og kananvendes både ved dyspnøanfald og i profylaktisk øjemed.Det har stor betydning, at patienterne selv har mulighedfor at handle og kontrollere dyspnøen (IV) (12).Præparatet er ikke registreret i Lægemiddelkataloget og ertilsyneladende kun brugt i Danmark. Dråberne fremstillesmagistrelt på Glostrup og Skanderborg apotek.Apotekerne anvender undertiden forskelligophældningsstuds på flasken, hvorved dråberne kan væreaf forskellig størrelse. Se på flaskernes etikette hvormeget morfin der er i en dråbe (bilag 4).På baggrund af ovenstående har vi ved en modificeretDelfi-metode (38) undersøgt, om der på landsplanindenfor palliation, er konsensus om brugen af ”Rødedråber”.I marts 2011 blev der sendt mail vedlagt spørgeskema(bilag 5) ud til alle 17 hospice og 15 palliative teams. 14hospice og 11 palliative teams har besvaret mail.2Ifølge Skanderborg Apoteks opskrift.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783914

10 palliative teams anvender ”Røde dråber”, 7 angiver atde erfaringsmæssigt virker godt, 2 har blandede erfaringerfor deres virkning, og 1 team har ikke besvaretspørgsmålet om virkning. 14 hospice anvender ”Rødedråber”, 13 har god erfaring, 1 hospice har blandeterfaring (skønner det virker i 75 % af tilfældene).Ud af de 25 enheder, der har besvaret spørgeskemaet,anvender 24 ”Røde dråber”. 20 enheder angiver, aterfaringen er god, mens 3 har blandede erfaringer, og enenhed har ikke besvaret spørgsmålet om erfaring.Således angiver 80 % af de adspurgte hospice ogpalliative teams i Danmark at have gode erfaringer medeffekten af ”Røde dråber” på lindring af dyspnø.Hvilken evidens er der for effekten afbenzodiazepiner sammenlignet med placeboeller anden farmakologisk intervention pålindring af dyspnø hos voksne uhelbredeligtsyge kræft patienter?Benzodiazepinbehandling til lindring af dyspnø hoskræftpatienter er undersøgt i et Cochrane Review fra2010, med dataindsamling frem til september 2009.Reviewet inkluderer seks studier (randomiseredekontrollerede undersøgelser og kontrollerede kliniskeundersøgelser); tre studier med i alt 47 KOL patienter, ogtre studier med i alt 181 kræftpatienter.I et placebokontrolleret crossover studie med 17 patienter,fandtes ikke signifikant effekt af Lorazepam.Ved sammenligning af data fra to studier, hvor morfin varanvendt som kontrol, fandt man ikke signifikant effekt afbenzodiazepin sammenlignet med morfin.Et studie (Navigante, unpublished) fandt signifikant effektaf midazolam sammenlignet med morfin. Dette er dog imodsætning til et andet resultat fra samme forskergruppe,hvor morfin var bedre end midazolam. Undersøgelsen eret 3-armet studie, og når man sammenligner med morfin+ midazolam, som var den 3. arm i undersøgelsen,fandtes der ingen forskel. Der er således ikke signifikanteffekt af benzodiazepiner ved dyspnø i hvile. Reviewetviste, at der var høj grad af heterogenicitet mellemstudierne, hvorfor resultatet må tolkes med forsigtighed(Ia) (19).Et randomiseret studie med 101 uhelbredeligt sygeAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783915

kræftpatienter med en forventet restlevetid på en uge blevinddelt i 3 grupper, og fik morfin og midazolam iforskellige kombinationer, viste at midazolam medfører enbedre symptomlindring som tillæg til morfinbehandling(Ib) (20).Inhalation af henholdsvis Furosemid og NaCl 0,9 % erundersøgt i et randomiseret, placebo kontrolleret, dobbelblindetcrossover studie fra 2007, hvor 15 kræft patientermed dyspnø > 3 på NRS deltog. Deltagerne fikhenholdsvis nebuliseret Furosemid 40 mg, nebuliseretNaCl 0,9 % eller ingen behandling. Seks deltagereoplevede, at inhalation lindrede deres dyspnø, heraf treder fik NaCl og en der fik Furosemid, og to oplevede detved begge inhalationer. Undersøgelsen konkluderer, at derikke er evidens for at Furosemid som inhalation lindredyspnø, men at inhalation i sig selv lindre dyspnø (Ib)(21).Effekten af systemisk behandling med corticosteroider pålindring af dyspnø hos uhelbredeligt syge kræftpatienter,er ikke undersøgt (Ia) (16).Non-farmakologiskbehandlingHvilken evidens er der for effekten af iltsammenlignet med atmosfærisk luft elleranden intervention på lindring af dyspnø hosvoksne uhelbredeligt syge kræft patienter?Der foreligger et Cochrane review fra april 2009 dækkendepublicerede studier i perioden 1966- 2006. Reviewetinkluderer otte randomiseret kontrolleret (dobbeltblindede,single-blindede og ikke-blindede) studier med ialt 144 deltagere med henholdsvis uhelbredelig kræft (97deltagere i fire studier), hjertesygdom (35 deltagere i trestudier) og kyphoscoliosis (12 deltagere i et studie)omhandler både patienter i aktivitet og hvile, og patientermed og uden hypoxi.Undersøgelserne tester henholdsvis 4-5 l ilt/min oxygengas versus room air/placebo air på maske ellernæsekatheter og 2-10 l ilt/min på næsekatheter.Reviewet konkluderer, at der både er signifikant lindring afdyspnø i hvile og ved aktivitet ved 4-5 l ilt/min og ved”room air”, samt at der ikke er sikker sammenhængAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783916

mellem den målte SAT og graden af dyspnø. Dvs. atpatienten kan opleve voldsom dyspnø, men at dette ikkekommer til udtryk i den målte SAT.Derimod er det påvist, at ilt har signifikant indflydelse påSAT hos hypoxiske pt. dvs., der hvor SAT er under 90 %(Ia) (22).Et kontrolleret randomiseret studie fra 1987, hvor 30raske personer med funktionsdyspnø fik henholdsvis koldluft i ansigtet, kold luft på benet og ingen luft, viste, at etflow af kold luft direkte i ansigtet reducerer følelsen afdyspnø, idet en afkøling af det område, der innervers af 2.og 3. gren af Nervus Trigenimus, reducerer oplevelsen afdyspnø. Effekten blev vurderet ved Borg skala. Afkølingenaf ansigtet kan gøres både ved en ventilator, et åbentvindue eller en kold klud i ansigtet (Ib) (23).Et randomiseret, ikke-blindet, crossover studie hvor 50personer blev inkluderet fra december 2005 til oktober2007, undersøgte effekten på dyspnø ved en håndholdtvifte, der blæste i 5 min i henholdsvis ansigtet og påbenet, med en washout periode på 10 min. Dette viste, atnår viften blæser mod ansigtet, reduceres oplevelsen afdyspnø signifikant (Ib) (24).InhalationI de studier der undersøger inhalation af ex. Morfin ogFurosemid og hvor NaCl 0,9 % bliver brugt som alternativintervention, har nogle patienter effekt af inhalationen isig selv, uafhængig af om indholdsstoffet er Morfin,Furosemid eller NaCl (Ib)(21) (Ib)(25).Hvilken evidens er der for effekten af andrenon-farmakologiske interventioner end iltsammenlignet med anden eller ingeninterventioner på lindring af dyspnø hosvoksne uhelbredeligt syge kræft patienter?Et Cochrane Review med studier publiceret frem til februar2008 undersøger effekten af non-farmakologiske og noninvasiveinterventioner til lindring af dyspnø hos patientermed uhelbredelig kræft, KOL, interstitial lungesygdomhjertesygdom eller neurologisk sygdom. Størstedelen afdeltagerne havde KOL.Reviewet inkluderer 47 studier med 2532 deltagere, herafAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783917

syv studier med 434 kræftpatienter. Tre studier med 186deltagere er relevant for denne retningslinje og omhandlersygeplejeinterventioner, rådgivning, respirationsøvelser,afspænding, copingstrategier (26,27) og akupunktur (28).Fire studier omhandler ”caregivers”, rådgivning pr. telefon.Reviewet konkluderer, at der er moderat evidens for, atgangredskaber og respirationsøvelser lindrer dyspnø, ogmanglende evidens for at kunne udtale sig om effekten afakupunktur/akupressur, afspænding/visualisering ogmusik (Ia) (29).RespirationsøvelserFagpersoner kan ikke lære patienten ”at trække vejretrigtigt”. Patienten kan derimod lære at bruge forskelligemetoder til at dæmpe dyspnøen, mindske respiratoriskpanik (fig.1), forbedre luftskiftet i det nederste aflungerne, minimere belastningen ved vejtrækningen ogfremme en fornemmelse af velvære. (Ib)(26), (Ia)(29),(IIa)(30).MereangstÅndenød AngstMindreenergiUdtrætningMereåndenødOverfladiskMusk VejrtrækningelspændingFig. 1. Respiratorisk panik.Når patienten kan mærke at åndenøden tager til, vil angsten for ikke at kunne fånok luft automatisk følge. Dette medfører muskelspænding i kroppen og derforen overfladisk vejrtrækning, hvilket igen giver mere åndenød. Patienten bliverhurtigt udtrættet, får mindre energi, angsten og åndenøden tiltager og patientenfår fornemmelsen af at blive kvalt. Sådan kan ringen forsætte indtil den bliverbrudt.Kilde: Helle Gamborg (12).Den bevidste respiration kan styres vedrespirationsøvelser med ændring af dybde og frekvens,ved pustelyd etc., dog kun så længe patienten eropmærksom på det (Ib)(26), (IIa)(30), (IIa)(31).Et studie med 30 patienter viser, at vejrtrækningsøvelserAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783918

og enkle afspændingsteknikker suppleret med psykologiskstøtte giver en markant forbedring afvejrtrækningssymptomerne og den funktionelle aktivitet.• Respirationsøvelser• forklar patienten den normale respiration• undervis patienten i at fornemme vejrtrækningen ogi at bruge diafragma• øv pustelyd (pursed lip breathing); giver enlangsommere og dybere respiration og bedrer CO2og O2 forholdet, samt beroliger og modvirker angst.• brug Pep-fløjte, der giver en dybere vejrtrækning(er også slimløsnende)Det er ikke en god ide at instruere pt. i at ”tage en dybindånding” eller ”være rolig”. Det kan ikke lade sig gøre ogkan bevirke, at patienten bliver endnu mere fortvivlet (IIa)(30).GangredskaberDer er moderat evidens for, at gang med en rollatorreducerer oplevelsen af dyspnø. Disse studier bygger dogkun på KOL patienter (Ia)(29), erfaringsmæssigt viserdette sig også, at være gældende for kræftpatienter.AkupunkturEt randomiseret placebokontrolleret pilotstudie, derinkluderer 47 kræftpatienter med fremskreden kræft ilunger eller bryst, viser, at både deltagerne iinterventionsgruppen og kontrolgruppen oplevede lindringaf dyspnø i studieperioden. Der er således ikke signifikanttegn på effekt af akupunktur til lindring af dyspnø.(Ib)(28).Den foreliggende litteratur er imidlertid ikke tilstrækkeligtil at kunne be- eller afkræfte brugen afakupunktur/akupressur til at lindre dyspnø, da valget afakupunkturpunkter er særdeles vigtig for udfaldet.Den nævnte undersøgelse stimulerer således ikkepunkterne for angst og uro, hvilket kunne gøre en forskel.Et ikke-kontrolleret prospektivt klinisk studie meduhelbredeligt syge kræftpatienter viste en signifikantbedring af uro, træthed og depression (IIa)(32).CopingEn engelsk undersøgelse af specifik sygeplejeinterventionAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783919

til patienter med dyspnø har vist, at især hjælp til atudvikle og fastholde copingstrategier samt mulighed for attale om svære følelser og bekymringer relateret til sygdomog dyspnø, har signifikant positiv betydning for dissepatienter.Den randomiserede kontrollerede undersøgelse blevgennemført med deltagelse af 103 patienter medlungekræft og dyspnø tilknyttet seks sygeplejeklinikker. Ikontrolgruppen indgik 52 patienter, der alle modtogsygepleje efter den almindeligt gældende standard ved depågældende klinikker.Der indgik 51 patienter i interventionsgruppen, som vedugentlige samtaler med sygeplejerske modtog en særligindsats med følgende fokus• Detaljeret vurdering af dyspnøen og af de faktorer,der lindrer respektive forværrer den• Vejledning og støtte til patienterne og derespårørende i håndtering af dyspnø• Undersøgelse af hvilken betydning patienternetillagde dyspnøen og sygdommen, samt hvilkefølelser de havde vedrørende fremtiden• Indøvning af respirationsteknikker,muskelafpænding og afledningsøvelser• Opsætning af mål for gennemførelse af respirationsogafspændingsteknikker, hjælp til håndtering afpraktiske og sociale aktiviteter samt støtte tiludvikling og ibrugtagning af copingstrategier• Tidlig erkendelse af problemer, der kræverfarmakologisk eller lægelig interventionInterventionsgruppen oplevede efter 8 uger signifikanteforbedringer af deres dyspnø, performancestatus,depression samt af deres evne til at gennemføreaktiviteter udenfor hjemmet, sammenlignet medkontrolgruppen (Ib) (26).LejringDer er ikke fundet undersøgelser, der belyser, hvilkenbetydning lejring af patienten har for oplevelsen afdyspnø.Det er imidlertid vigtigt, at man tilstræber at, finde denlejring, patienten befinder sig bedst ved (bilag 6).Massage/berøringAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783920

Der er ikke fundet evidens for, at massage og berøring isig selv kan lindre dyspnø. Berøring eller hands-onmetodersom massage løsner spændinger og kan reducerepatientens stressniveau og påvirke kroppen på etbiokemisk niveau, hvilket kan medføre en oplevelse aflindring på dyspnø. (IV) (33).Når angst er en medvirkende faktor ved dyspnø, ermassage og berøring velegnet, da der ved berøringfrigøres oxytocin, et hormon der dannes i hypothalamusog lagres i hypofysens baglap, som har en beroligendevirkning. Stoffet påvirker også vores relationer til andre.Oxytocin kan blandt andet reducere niveauet afstresshormonet kortisol, og resultatet bliver denfysiologiske ro-hvile-reaktion. Massage løsner anspændtemuskler og nedsætter dermed iltforbruget (IV)(33).Guidet afspændingEt ikke-randomiseret pilotstudie fra 2009 inkluderer 53patienter med lungekræft viser, at musik og guidetafspænding gav signifikant nedsat puls, nedsatrespirationsfrekvens, nedsat oplevelse af dyspnø, bedretSAT og stigende end-tidal Co 2 (IIa)(34).Den foreliggende litteratur er ikke tilstrækkeligdokumentation til at kunne be- eller afkræfte brugen afafspænding, visualisering og musik til lindring af dyspnø,men erfaringsmæssigt er afspænding i forskellige formervirksomt.Der er fundet evidens for, at afspænding letter angst ogdepression ved lungekræftpatienter. Da angst ofte oplevessom en forstærkende komponent ved dyspnø, er dettevigtigt for lindring af dyspnø (Ib)(35), (IV)(36).Afspænding og visualisering er en hjælp til at mindskekropslig uro og angst. Patienten kan blive bevidst om enevt. sammenhæng mellem øget muskelaktivitet og etanstrengt åndedræt (Ib)(26).Træning i daglige aktiviteter og brug afhjælpemidlerEn randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse med 66KOL patienter viser, at patienter har glæde af at lære atøkonomisere med den luft, der er til rådighed og holdepauser undervejs i aktiviteter. Patienterne har glæde af atbevæge sig langsommere og gøre brug afvejrtrækningsøvelserne undervejs.Desuden har patienterne glæde af at blive instrueret iAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783921

hensigtsmæssige forflytninger og i at bruge hjælpemidlersom kørestol, rollator og toiletstol, som kan tages i brugfor at minimere anstrengelsen (Ib)(37).AnbefalingerAnbefalingerne står ikke i prioriteret rækkefølge, menfølger de fokuserede spørgsmål.Farmakologiskbehandling:• Opioider bør være første valg. Morfin er det hyppigstundersøgte enten som mikstur p.o. eller injektion s.c.(A) (13).Doser: Patienter der er opioid naive: 2,5-5mg pr.dosis Patienter der i forvejen er i opioidbehandling:25-50 % af p.n. dosis (p.n. dosis beregnetsom 1/6 af døgndosis) dvs. brug ¼ eller ½ afp.n. dosis (A) (14,15,16)• ”Røde dråber” (guttea Morfin 20 mg/ml) kan anvendestil lindring af dyspnø (D);• Patienter, der er opioid naive: 3-5 dråber,titreres op til effekt• Patienter, der i forvejen er i opioidbehandling: 5-10 dråber, titreres op til effekt.• Midazolam kan anvendes som tillæg tilopioidbehandling i forsøget på at lindre oplevelsen afsvær dyspnø, hvor angst er en komponent(B*)(16,20).Non-farmakologiskbehandling:Ilt:• Frisk luft, ventilator, håndholdt vifte eller ilt børtilbydes patienten, men da tilkobling til ilt begrænserpatientens udfoldelsesmuligheder, bør de andreinterventioner prøves først (A)(22)• En kold klud, frisk luft, håndholdt vifte eller ventilatorkan anvendes til afkøle af nervus trigeminus i ansigtet(B*)(23).Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783922

Respirationsøvelser:• Respirationsøvelser kan anvendes (B)(30): forklar patienten den normale respiration undervis patienten i at fornemme vejrtrækningen ogi at bruge diafragma øv pustelyd (pursed lip breathing) brug Pep-fløjteCopingstrategier:• Copingstrategier bør anvendes (A)(26):• Detaljeret vurdering af dyspnøen og af de faktorer,der lindrer respektive forværrer den• Vejledning og støtte til patienterne og derespårørende vedrørende hvordan man kan håndteredyspnø• Undersøgelse af hvilken betydning patienternetillægger dyspnøen og sygdommen, samt hvilkefølelser de har vedrørende fremtiden• Indøvning af respirationsteknikker,muskelafpænding og afledningsøvelser• Opsætning af mål for gennemførelse af respirationsogafspændingsteknikker• Hjælp til håndtering af praktiske og socialeaktiviteter• Tidlig erkendelse af problemer, der kræverfarmakologisk eller lægelig interventionGuidet afspænding:• Guidet afspænding og visualisering kan anvendes somhjælp til at mindske kropslig uro og angst, samtnedsætte respirationsfrekvensen (A)(26) (B)(34).Massage:• Massage kan anvendes til behandling af anspændtskulder/nakkemuskulatur (hjælperespirationsmuskler)samt som afledning af oplevelsen af dyspnø (D)(33)• Massage og berøring kan anvendes til at beroligepatienten, der hvor angst er en medvirkende faktor(D)(33).Træning i daglig aktiviteter og brug af hjælpemidler:• Patienten kan trænes i at bevæge sig langsomt samt iat holde pauser ved aktivitet (B)(37)• patienten bør trænes i forflytningsteknik samt brug afhjælpemidler som kørestol, rollator og toiletstol (D) (29).Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783923

MonitoreringAt alt personale er bekendt med og følger anbefalingerne idenne kliniske retningslinje via indarbejdelse i dagligklinisk praksis, herunder i introduktions- oguddannelsesprogrammer samt lokale instrukser.At den enkelte afdeling/det enkelte hospice fastsætterindikatorer og standarder relateret til specifikkeanbefalinger af betydning for kvaliteten af lindring afdyspnø hos den enkelte patient og iværksætterregelmæssig audit med henblik på den enkelte patientsvurdering af dyspnø ved hjælp af spørgeskemaet EORTCQLQ-C15-PAL eller ved anden rating scale.Resultat indikator:Er patientens dyspnø lindret?: ja/nejAt 70 % af patienterne oplever en reduktion i deresdyspnø.Standard: at den enkelte patients scorer på EORTC QLQ-C15-PAL daler til ”slet ikke” eller ”lidt” dyspnø i hvile,registreret i den danske database.Referencer 1. Williams CM. Dyspnea. Cancer J 2006;12:365 -73.2. Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancerpatients. Chest 1986; 89:234-6.3. Klinisk ordbog, 15. udgave4. Faglige retningslinier for den palliative indsats. Omsorgfor alvorligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen.1999.5. Philip J et al. A Randomized, Double-Blind. CrossoverTrail of the Effect of Oxygen on Dyspnea in Patientswith Advanced Cancer. Journal of Pain and SymptomManagement 2006;32:6:541-550.6. Saunders C et al. Living with dying. A guide topalliative care. 3 th ed. New York: Oxford UniversityPress; 1995.7. Walsh D.In: Elsevier S. Palliative Medicine;2009:Kap.159, 63,73.8. Dormann S et.al. Which measurement scale should weuse to measure breathlessness in palliative care? Asystematic review. Palliative Medicine 2007; 21: 177-191.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783924

9. Grønvold M et al. The development of the EORTC QLQ-C15-PAL: A shortened questionnaire for cancerpatients in palliative care. European Journal of Cancer2006;42:55-64.10. O´Driscoll M et al.The experience of breathlessness inlung cancer. European Journal of Cancer Care 1999; 8:37-43.11. Åbom B. Utilsigtet akut indlæggelse af døende,årsager belyst ved fokusgruppeinterview medpraktiserende læger. Ugeskrift for læger 2000; 162:5768-71.12. Gamborg H et al. Dyspnø hos den terminalecancerpatient i eget hjem I + II. Månedsskrift forpraktisk lægegerning 2004;82:825-834, 995-1001.13. Jennings AL et al. Opioids for the palliation ofbreathlessness in terminal illness (Review). TheCochrane Collaboration 2008.14. Mazzocato C et al. The effects of morphine on dyspneaand ventilatory function in elderly patients withadvanced cancer: A randomized double-blindcontrolled trail. Annals of Oncology 1999;10: 1511-1514.15. Allard P et al. How Effective Are Supplementary Dosesof Opioids for Dyspnea in Terminally Ill CancerPatients? A Randomized Continuous Sequential ClinicalTrail. Journal of Pain and Symptom Management1999;17:4:256-265.16. Viola R et al. The management of Dyspnea in cancerpatients: A systematic review. Support Care Cancer2008; 16:329-337.17. Clemens KE, Quednau I og Klaschik E. Use of Oxygenand opioids in the palliation of dyspnea in hypoxic andnon-hypoxic palliative care patients: a prospectivestudy. Support Care Cancer 2009; 17:367-377.18. Clemens KE, Quednau I og Klaschik E. Is There aHigher Risk of Respiratory Despression in Opioid-naivePalliative Care Patients during Symptomatic Therapyand Dyspnea with Strong Opioids? Journal of PalliativeMedicine 2008; 11:2:204-217.19. Simon ST et al. Benzodiazepines for the relief ofbreathlessness in advanced malignant and nonmalignantdiseases in adults (Review). The CochraneCollaboration 2010.20. Navigante A et al. Midazolam as Adjunct Therapy toAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783925

Morphine in the Alleviation of Severe DyspneaPerception in Patients with Advanced Cancer. Journalof Pain and Symptom Management 2006;31; 1:38-47.21. Wilcock A et al. Randomised, placebo controlledtrail of nebulised furosemide for breathlessness inpatients with cancer. Thorax 2008;63:872-875.22. Cranston JM, Crockett A og Currow D. Oxygen therapyfor dyspnoea in adults (Review). The CochraneCollaboration 2009.23. Schwartzstein RM et al. Cold facial stimulation reducesbreathlessness induced in normal subjekts. Am RevRespir Dis 1987; 36:58-61.24. Galbraith S et al. Does the Use of a Handheld FanImprove Chronic Dyspnea? A Randomized, Controlled,Crossover Trail. Journal of Pain and SymptomManagement 2010;39; 5 :831-838.25. Charles MA, Reymond L og Israel F. Relief of IncidentDyspnea in Palliative Cancer patients: “A Pilot,Randomized, Controlled Trail Comparing NebulizedHydromorphone, Systemic Hydromorphone andNebulized Salina. Journal of Pain and SymptomManagement 2008 ;36(1):29-38.26. Bredin M et al. Multicentre randomised controlled trailof nursing intervention for breathlessness in patientswith lung cancer. British Medical Journal 1999;318:901-904.27. Corner J et al. Non-pharmacological intervention forbreathlessness in lung cancer. Palliative Medicine1996;10(4):299-305.28. Vickers AJ et al. Acupuncture for dyspnea in advancedcancer: a randomized, placebo-controlled pilot trail.BMC Palliative Care 2005: 4:5.29. Bausewein C, Booth S, Gylels M and Higginson IJ.Non-pharmacological interventions for breathlessnessin advanced stages and malignant and non-malignantdiseases (Review). The Cochrane Collaboration 2010.30. Hateley J et al. Breathlessness clinics within specialistpalliative care settings can improve the quality of lifeand functional capacity of patients with lungcancer.Palliative Medicine 2003;17:410-417.31. Syrett E & Taylor J. Non-farmalogical management ofbreathlessness: A collaborative nurse-physiotherapistapproach. International Journal of Palliative Nursing2003;9 (4):150-156.32. Dean-Clower E, Doherty-Gilman AM. Acupuncture asAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783926

Palliative Therapy for Physical Symptoms and Qualityof life for advanced cancer. Integrative CancerTherapies, SAGA 2010;9(2);158-165.33. Moberg KU. Afspænding, ro og berøring. København.Akademisk Forlag 2006;109-132.34. Lai WS et al. Efficacy of Guided Imagery With ThetaMusic for advanced cancer patients with dyspnea:apilot study. Biological Research for Nursing2010:12(2);188-197.35. Holland JC et al. A randomized clinical trail ofalprazolam versus progressive musels relaxation incancer patients with anxiety and depressivesymptoms. Journal of Clinical Oncology1991;9(6):1004-1011.36. Barrie R et al. Complementary Therapies andIntegrative Oncology in Lung Cancer: ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (2 nd edition). Chest2007;132:340S-354S.37. Egan E et al. A randomized control trail of nursingbasedcase management for patients with chronicobstructive pulmonary disease. Lippincott´s CaseManagement 2002;7(5):170-179.38. Eversbusch CN, Jørgensen T, Draborg EU (2009).Gruppeprocesser som syntesemetode isundhedstjenesteforskning og teknologivurdering – enretorisk analyse. Sundhedsstyrelsen 2009:10-34.BilagBilag 1: SøgeprotokolBilag 2: FlowchartBilag 3: EvidenstabelBilag 4: Indholdet i ”Røde dråber”Bilag 5: Spørgeskema om ”Røde dråber”Bilag 6: Lejring af dyspnø patientBilag 7: Resume af den kliniske retningslinjeRedaktioneluafhængighedInteressekonfliktDen kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtteog den bidrag ydende organisations synspunkter ellerinteresser har ikke haft indflydelse på de endeligeanbefalinger.Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter iforhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783927

Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783928

SøgeprotokolBilag 1Søgeord:“Dyspnoe”, “Dyspnea” [MeSH], ” Breathlessness “, “Neoplasms”[MeSH], ”Advancedcancer “, ”Symptom management”, “Palliative care”[MeSH], “Terminal care”[MeSH], “Endof life care”, “Analgesics Opioid”[MeSH], “medical treatment”, “Therapeutics”[MeSH],“Benzodiazepines”[MeSH], “Oxygen”[MeSH], “Massage”[MeSH], “Music”[MeSH],“Art”[MeSH], “Patient Positioning”[MeSH], “Physical Therapy Modalities”[MeSH],“Acupuncture”[MeSH], “Relaxation”[MeSH], “Anxiety”[MeSH].Udvælgelseskriterier:DatabaserInkludér Ekskludér Databaser:Litteraturtype: Metaanalyser Systematiskereview Randomiseredekontrolleredeundersøgelser Randomiserede ikkekontrolleredeundersøgelserLimits: All adults HumanPatient population: Voksne kvinder ogmænd > 18 år, meduhelbredeligkræftsygdom ogdyspnø somsymptom Undtagelsesvis erinkluderet énundersøgelse medvoksne KOLpatienterLitteraturtype: Deskriptive studierIkke danske-, svenske-,norske ellerengelsksprogede artiklerPatient population: Andre sygdomsgrupper endkræft Studier omhandlendekemoterapi- ogstrålebehandlingThe Cochrane LibraryPubMed, MEDLINECINAHLEMBASEHåndsøgning:Referencer fra de udvalgteartikler, metaanalyser ogsystematiske reviewAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783929

Flowchart over udvælgelse af litteraturBilag 21144 Abstract:The Chochrane Libary 57reviewsPubMed 448 abstractsEmbase 585 abstractsCINAHL 54 abstractsHåndsøgning 5 referencer62 abstracts inkluderet ud frainklusionskriterierne1082 abstracts ekskluderet udfra inklusionskriterierne38 artikler inkluderet ud fragennemlæsning24 artikler ekskluderet ud fragennemgang26 artikler vurderet frachecklisterAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639783930

Forfatter År Studietype StudietskvalitetAllard P etal.(15)Barrie R etal.(36)BauseweinC et al.(29)1999 Randomiseretkliniskkontrolleretdobbeltblindetstudie(Ib)2007 Evidenced-Based ClinicalPracticeGuideline(IV)2010 Metaanalyse(Ia)Befolkningstype+ Terminalekræftpatientermed vedvarendedyspnø+ Patienter medlungekræft.Patienter medandrekræftsygdommeblev ogsåinkluderet.++ 47 studier med2532 patienterheraf 434Bilag 3Intervention Resultat KommentarerMikstur morfin ellerinj. morfin s.c.givet hver 4. time,svarende til 25-50% af vanlig dosisAkupunktur,massage, mindbodyterapi,helsekost og andenkomplementærbehandlingSygeplejeinterventioner, rådgivning,respirationsøvelser,Reducerededyspnø medhenholdsvis 33%hos patientermed lavdyspnøintensitet,22% hospatienter medmiddelsværdyspnø og 11%hos patientermed sværdyspnø.Forskelligekomplementærebehandlinger haren vigtig rolle isymptomkontrolhoskræftpatienter.Moderat evidensfor atgangredskaberAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 31LillepatientgruppeRetningslinjen bygger påmere ellermindre godevidens,hvilket denredegør godtforInkluderemange KOLpatienter

Forfatter År Studietype Studietskvalitet(Ib)CranstonJM et al.(22)ClemensKE et al.(17)2009 Metaanalyse(Ia)2009 Prospektivikkerandomiseret(IIa)Befolkningstypelungekræft ellerlungemetastaser.++ 144 deltagere(heraf 97kræftpatienter)+ 46 patienter(heraf 42 medkræft) inddelt ihenholdsvishypoxiske ognon-hypoxiskesamt opioidnaive og opioidbehandlede,med let til sværdyspnø.Intervention Resultat KommentarerNebuliseret NaCl iforskelligrækkefølge4-5 l ilt/min iforhold til ”roomair”/placebo air påmaske ellernæsekatheter2-10 l ilt/min pånæsekatheterHenholdsvis ilt og”room air” ogopioidintervention.Ingen signifikantlindring afdyspnø i hvile ogved aktivitet ved4-5 l ilt/min iforhold til ”roomair”Ingen sikkersammenhængmellem målt SATog graden afdyspnø.Opioidbehandlingmedføre i beggegrupper etsignifikant fald iintensiteten afdyspnø målt vedVASIlt behandlingmedførte i ingenaf grupperneAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 33Ikkerandomiseret

Forfatter År Studietype StudietskvalitetBefolkningstypeIntervention Resultat Kommentarersignifikantreduktion afdyspnø.Opioidbehandlingmedførtesignifikantstigning i pCo 2eller fald i SAT.ClemensKE et al.(18)Corner J etal. (27)2008 Prospektivikkerandomiseret(IIa)1996 Randomiseretkliniskkontrolleret(Ib)+ 27 terminalepalliativepatienter (heraf25kræftpatienter)+ 20 patientermeduhelbredeligsmå- ogstorcelletlungekræft.Henholdsvis 3,6 mg+/- 1,8 mg morfineller hydromorfinp.o. til opioidnaivepatienter og 12,5mg +/- 8,7 mg tilpatienter iopioidbehandlingUgentlige sessionsmedsygeplejeinterventioner over 3-6uger:RådgivningRespirationsøvelIngen stigning ipCo 2 eller fald iSAT 30 – 60 –90 og 120 minefter førsteperoral indgift.Signifikant fald irespirationsfrekvens.Signifikantforbedring afdyspnø ogfunktionskapacitet.IkkerandomiseretPilotstudie.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 34

Forfatter År Studietype StudietskvalitetDean-Clower E &Doherty-Gilman AM.(32)2010 Prospektivikkekontrolleretet armetklinisk studie(IIa)Befolkningstype+ 32 kvinder medfortrinsvisuhelbredeligovariekræft.Intervention Resultat KommentarerserCopingstrategieri form afundervisning,håndtering afdyspnø ogafslapning.12 akupunkturbehandlinger over8 ugerSelv-rapporteretforbedring påuro, træthed ogdepression.IngenrandomiseringIngenkontrolgruppeForskelligekræftsygdommeEgan E etal. (37)2002 Randomiseretkliniskkontrolleret(Ib)++ 66 patientermed KOLInstruktion ihensigtsmæssigforflytning og brugaf hjælpemidler ogrespirationsøvelser,Signifikant effektpå oplevelsen afanstrengelse ogdyspnø ved brugaf hjælpemidler,ved langsommebevægelser,samtrespirationsøvelser under gang.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 35KOLpatienterGalbraith S 2010 Randomiseret + 50 patienter Håndholdt vifte der Kold luft i Deltagerne

Forfatter År Studietype Studietskvalitetet al.(24)kliniskkontrolleret(Ib)Gamborg Het al. (12)Hateley Jet al. (30)Holland JCet al. (35)2004 Deskriptivtstudie (IV)2003 Randomiseretikkekontrolleret(IIa)1991 Randomiseretkliniskkontrolleretikke-blindet(Ib)Befolkningstypemed dyspnøIntervention Resultat Kommentarerblæste kold luftenten i ansigteteller på benet i 5min, med enwashout periode på10 minansigtet reducereoplevelsen afdyspnøsignifikant.- Beskriveranvendelsen af”Røde dråber”samt lejring afpatient.+ 30 patientermed lungekræft+ 147kræftpatienter(70 fik medicin,77 fikafspænding)Respirationsøvelserogafspændingstekniksuppleret medpsykologisk støtteOver 10 dageundersøgteeffekten af t.Alprazolam 0,5 mgx 3 dagligt i forholdtilafspændingsteknikMarkantforbedring overfire uger afdyspnø ogfunktioneltaktivitetsniveausvarende til enreduktion fra73 % - 27 %.Beggebehandlingerresulterede iafslapning ognedsat angst ogdepression.Patienterne derAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 36havde entenmalign ellernon-malignsygdom.IngenkontrolgruppeIngenkontrolgruppe der ingenbehandlingmodtog

Forfatter År Studietype StudietskvalitetJennings etal. (13)Lai WS etal. (34)2008 Metaanalyse(Ia)2010 Prospektivtikkerandomiseretstudie (IIa)Befolkningstype++ 18 studier med294uhelbredeligtsyge patienter(KOL, kræft oghjerteinsufficiens), bådeopioidnaive ogpatienter der er iopioidbehandling.+ 53 patientermeduhelbredeligkræft heraf 33% medlungekræftIntervention Resultat Kommentarerker indtalt på enbåndoptager x 3dagligtUndersøgereffekten afnebuliseret og nonnebuliseretmorfinoralt og subcutanttil lindring afdyspnø.3 min musik, 4 minmusik og guidetafspænding og 3min musik.modtog medicinoplevedehurtigere effektpå angst ogstørre reduktionaf depressivesymptomer.Både oral ogparenteraleopioider visersignifikant effektpå dyspnø.Nebuliseredeopioider findesder ikke evidensfor.Signifikantnedsat puls,respirationsfrekvens, SAT,oplevelse afdyspnø ogstigende endtidalCo 2Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 37Reviewetinkluderemangestudier medlilledeltagerantal, ogdeltageremed andresygdommeend kræft.Ikkerandomiseret.Mazzocato 1999 Randomiseret + 9 uhelbredeligt Inj. Morfin 5 mg Reduktion af Meget lille

Forfatter År Studietype StudietskvalitetC et al.(14)Moberg KU(33)dobbelrblindetkliniskkontrolleretcrossoverstudie (Ib)2006 Deskriptivtstudie (IV)Befolkningstypesygekræftpatientermed dyspnøIntervention Resultat Kommentarers.c. hver 4. time(opioidnaive) ellerinj. Morfin 3,75 mgs.c. + vanlig dosis7,5 mg p.o. hver 4.timeeller placebodyspnø over 45min på VAS med25 mm +/- 10mmIngen ændring afrespirationsfrekvens, SAT,sedation,smerter, angstelleranstrengelse.Berøring ellerhands-onmetoder,sommassage, løsnerspændinger ogkan reducerepatientensstressniveau ogpåvirke kroppenpå et biokemiskniveau, hvilketkan medføre enoplevelse aflindring pådyspnø.patientantal.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 38

Forfatter År Studietype StudietskvalitetNaviante Aet al. (20)Simon STet al. (19)Schwartzstein RM etal. (23)Syrett E &Taylor J(31)Vickers AJet al. (28)2006 Randomiseretkliniskkontrolleretenkelt-blindet(Ib)2010 Metaanalyse(Ia)1987 Randomiseretplacebokontrolleret (Ib)2003 Prospektivtikkerandomiseretstudie (IIa)2005 RandomiseretplacebokontrBefolkningstype+ 101 patientermeduhelbredeligkræft ogforventet levetidunder 1 uge.Patienterne blevrandomiseret til3 grupper.++ 6 studier medhenholdsvis 181kræftpatienterog 47 KOLpatienter.+ 30 raskepersoner medfunktionsdyspnø.+ 17 patienter påhospice+ 47 uhelbredeligtsygeIntervention Resultat KommentarerSammenlignerMorfin ogMidazolam iforskelligekombinationerUndersøgereffekten afBenzodiazepinbehandling til lindring afdyspnø.Kold luft i ansistet,kold luft på benetog ingen luft.”Gruppeterapi”SkriftliginformationGuidet afspændingRespirationsøvelserAkupunktur.Midazolammedfører enbedresymptomlindringsom tillæg tilmorfinbehandling.Ingen signifikanteffekt afBenzodiazepinersom enestepræparatvalg.Kold luft direkte iansigtet reducerefølelsen afdyspnø.Information bådeskriftlig ogmundtlig omrespirationsøvelser og afspændinglindrer dyspnø ogreducerer angst.Både deltagerneiAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 39Stort frafaldpga. atpatienternedøde.Inkluderedekun fåstudier afgod kvalitet.Raskepersoner.Ikkerandomiseret, ingenkontrolgruppe

Bilag 4Indhold i ”Røde dråber”Glostrup Apotek:MorphinhydrochloridEthanol 96 %Kochenilletinktur ph. D. 48Vand, renset op til2g5g10g100g10 dråber indeholder 10,9mg morphinhydrochloridSkanderborg Apotek:Morphinhydrochlorid2gEthanol 96 % 11,3gRød farvediluendum DAK63Vand renset op til100mg100gVedrørende antal og mg morfin pr. dråbe - se venligst etiketten på flasken, da apoteketind imellem ændrer ophældningstud på flasken og dråbemængden dermed ændres dvs.mg morfin pr dråbe.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Bilag 5I forbindelse med udarbejdelsen af de nye kliniske retningslinier vil vi gerne stille noglefå spørgsmål til jeres kliniske praksis ved behandling af dyspnø.Navn på team / hospice:Spørgsmål 11.1På vores hospice / I vores palliative team anvender vi “røde morfindråber” modåndenød_ Ja_ Nej1.2Hvis JAVores erfaring med “rode morfindråber mod åndenød er overvejende:1.3_ Gode _ Blandede _ DårligeI hvilken andel af tilfældene har I oplevet behandlingen hjælpsom?_ %1.4Hvad er den typiske situation, hvor I burger “røde morfindråber?Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Bilag 633 Udarbejdet af Den Kliniske Interesse Gruppe for vejrtrækning og kredsløb på Sct. Maria Hospice Center, Vejle:Jette Tang, Elsebeth Nissen og Lilian Simmelsgaard. Feb 2011Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Formålet med lejring er at give diafragma og hjælpemuskler gode arbejdsvilkår.Desuden giver en hensigtsmæssig lejring patienten hvile og ro i kroppen. Lejring af ensengeliggende patient med dyspnø kan øge patientens mulighed for optimalvejrtrækning. Som udgangspunkt skal patienten sidde mere eller mindre op i sengen –svarende til det at sidde i en stol. Derved undgår man, at diafragma bliver trykket ellerlåst, og lungerne får optimale muligheder for at udfolde sig. Armene lejres ud frakroppen ved hjælp af puder, hvorved thoraxvæggen får den bedste mulighed for atbevæge sig, og hjælpemusklerne kan blive aktive. Hovedet understøttes, så det hviler ioprejst stilling, og derved gives den bedste mulighed for luftens passage gennem deøvre luftveje.Ved sideleje er det vigtigt at være opmærksom på en evt. tumors placering, idet detsom udgangspunkt er mest hensigtsmæssigt, at lejre patienten på den side, hvortumoren sidder, så den raske lunge ”vender op”. Dermed opnås den bedste mulighedfor ventilation(IV)(12).Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

SKABELON TIL RESUME Bilag 7Klinisk retningslinje for lindring af voksne uhelbredeligt syge kræftpatientermed dyspnø.ArbejdsgruppeMarianne Spile, klinisk oversygeplejerske, MKS, Palliativ afdeling,Kontaktperson:Bispebjerg Hospital, tlf.: 35 31 66 23,mail:mspi0001@bbh.regionh.dkHelle Gamborg. Sygeplejerske. Sankt Lukas Hjemmehospice.Annemarie Salomonsen, fysioterapeut, Det Palliative Team, Aarhus.Tine Busch Davidsen, fysioterapeut, Palliative Team Fyn.Lilian Simmelsgaard, sygeplejerske, Sankt Maria Hospice Center.Bodil Abild Jespersen, overlæge, Det Palliative Team, Aarhus.Anders Bonde Jensen, overlæge, Ph.d. Onkologisk afdeling, Aarhussygehus.Mette Grove, overlæge, Lungemedicinsk afdeling, Holbæk sygehus(udtrådt af gruppen juni 2011).Hanne Sommer, 1. reservelæge, Lungemedicinsk afdeling, Holbæksygehus. †Godkendt afBaggrundGodkendt af Center for Dato for revision: Ophørs dato:Kliniske retningslinjer, denHØRINGDyspnø regnes for at være et af de hyppigste og mest invaliderendesymptomer hos voksne patienter > 18 år med kræft, hvor kurativbehandling ikke længere er mulig. Blandt patienter med lungekræft erprævalensen op til 85 % og blandt patienter med andre kræftlidelser ifremskreden stadie er prævalensen omkring 50 %.Dyspnø beskrives hos flere end 70 % af patienter med cancer iterminal fase inden for de sidste 6 leveuger. Symptomet tiltager medaftagende levetid.Dyspnø er et symptom, der i lighed med smerte beskrives, som detpatienten siger det er, og bør lindres ved en tværfaglig indsats. Detkan derfor give god mening at tænke på dyspnø som total dyspnø, påsamme måde som begrebet total smerte.Oplevelsen af dyspnø kan have negativ indflydelse på patientenslivskvalitet i den sidste del af livet.Blandt hjemmeværende patienter er dyspnø en af de hyppigste årsagertil akut indlæggelse og er derfor ofte medvirkende til at vanskeliggøreeller afbryde et ellers planlagt hjemmeforløb.Patientens, de pårørendes og personalets viden om behandlingen afdyspnø, kan være afgørende for patientens livskvalitet i den sidste delaf livet.Erfaringerne fra daglig praksis er mange og meget forskellige, ogbygger langt hen ad vejen på god klinisk praksis.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Farmakologisk behandling anvendes ofte i form af opioideradministreret som; tablet eller mikstur per os, injektion subkutant ellerintravenøst, eller nebuliseret i form af inhalationer. Bivirkninger i formaf respirationsdæmpning, afholder nogen fra at anvende opioider tillindring af dyspnø.”Røde dråber” (guttea Morfin 20 mg/ml) har stor udbredelse indenforpalliation af dyspnø, og patienter giver udtryk for, at have god erfaringmed præparatet.Da dyspnø ofte er forbundet med angst, anvendes Benzodiazepin ofte,der hvor angst er en komponent.Ilt på næsekatheter tilbydes patienter ved dyspnøanfald og noglesteder i sundhedsvæsenet tilbydes patienterne akupunktur, massage,musik, respirationsøvelser, rådgivning o.a.Patienterne kan således opleve at få tilbudt vidt forskelligeinterventioner, alt efter hvor de befinder sig i sundhedsvæsenet.Vi er derfor interesseret i at undersøge effekten af; opioider iforskellige doser og forskellige administrationsformer, benzodiazepiner,ilt på næsekatheter i forskellige doser, samt andre non-farmakologiskeinterventioner på lindring af dyspnøFormålAnbefalingerFormålet med den kliniske retningslinje er at være med til at lindringdyspnø hos uhelbredeligt syge kræftpatienter.Anbefalingerne står ikke i prioriteret rækkefølge, men følger defokuserede spørgsmål.Farmakologiskbehandling:• Opioider bør være første valg. Morfin er det hyppigst undersøgteenten som mikstur p.o. eller injektion s.c. (A) (13).Doser:Patienter der er opioid naive: 2,5-5mg pr. dosisPatienter der i forvejen er i opioidbehandling: 25-50 % afp.n. dosis (p.n. dosis beregnet som 1/6 af døgndosis) dvs.brug ¼ eller ½ af p.n. dosis (A) (14,15,16)• ”Røde dråber” (guttea Morfin 20 mg/ml) kan anvendes til lindring afdyspnø (D);• Patienter, der er opioid naive: 3-5 dråber, titreres op tileffekt• Patienter, der i forvejen er i opioidbehandling: 5-10 dråber,titreres op til effekt.• Midazolam kan anvendes som tillæg til opioidbehandling i forsøgetpå at lindre oplevelsen af svær dyspnø, hvor angst er enAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

komponent (B*)(16,20).Non-farmakologiskbehandling:Ilt:• Frisk luft, ventilator, håndholdt vifte eller ilt bør tilbydes patienten,men da tilkobling til ilt begrænser patientensudfoldelsesmuligheder, bør de andre interventioner prøves først(A)(22)• En kold klud, frisk luft, håndholdt vifte eller ventilator kan anvendestil afkøle af nervus trigeminus i ansigtet (B*)(23).Respirationsøvelser:• Respirationsøvelser kan anvendes (B)(30): forklar patienten den normale respiration undervis patienten i at fornemme vejrtrækningen og i at brugediafragma øv pustelyd (pursed lip breathing) brug Pep-fløjteCopingstrategier:• Copingstrategier bør anvendes (A)(26):• Detaljeret vurdering af dyspnøen og af de faktorer, der lindrerrespektive forværrer den• Vejledning og støtte til patienterne og deres pårørendevedrørende hvordan man kan håndtere dyspnø• Undersøgelse af hvilken betydning patienterne tillæggerdyspnøen og sygdommen, samt hvilke følelser de harvedrørende fremtiden• Indøvning af respirationsteknikker, muskelafpænding ogafledningsøvelser• Opsætning af mål for gennemførelse af respirations- ogafspændingsteknikker• Hjælp til håndtering af praktiske og sociale aktiviteter• Tidlig erkendelse af problemer, der kræver farmakologisk ellerlægelig interventionGuidet afspænding:• Guidet afspænding og visualisering kan anvendes som hjælp til atmindske kropslig uro og angst, samt nedsætterespirationsfrekvensen (A)(26) (B)(34).Massage:• Massage kan anvendes til behandling af anspændtskulder/nakkemuskulatur (hjælperespirationsmuskler) samt somAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

afledning af oplevelsen af dyspnø• Massage og berøring kan anvendes til at berolige patienten, derhvor angst er en medvirkende faktor (D)(33).Træning i daglig aktiviteter og brug af hjælpemidler:• Patienten kan trænes i at bevæge sig langsomt samt i at holdepauser ved aktivitet (B)(37)• patienten bør trænes i forflytningsteknik samt brug af hjælpemidlersom kørestol, rollator og toiletstol (A)(29).MonitoreringAt alt personale er bekendt med og følger anbefalingerne i dennekliniske retningslinje via indarbejdelse i daglig klinisk praksis, herunderi introduktions- og uddannelsesprogrammer samt lokale instrukser.At den enkelte afdeling/det enkle hospice fastsætter indikatorer ogstandarder relateret til specifikke anbefalinger af betydning forkvaliteten af lindring af dyspnø hos den enkelte patient og iværksætterregelmæssig audit med henblik på den enkelte patients vurdering afdyspnø ved hjælp af spørgeskemaet EORTC-pal eller ved anden ratingscale.Resultat indikator:Er patientens dyspnø lindret?: ja/nejAt 70 % af patienterne oplever en reduktion i deres dyspnø.Standard: at den enkelte patients scorer på EORTC-pal daler til ”sletikke” eller ”lidt” dyspnø i hvile, registreret i den danske database.Referencer 1. Williams CM. Dyspnea. Cancer J 2006;12:365 -73.2. Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest1986; 89:234-6.3. Klinisk ordbog, 15. udgave4. Faglige retningslinier for den palliative indsats. Omsorg for alvorligtsyge og døende. Sundhedsstyrelsen. 1999.5. Philip J et al. A Randomized, Double-Blind. Crossover Trail of theEffect of Oxygen on Dyspnea in Patients with Advanced Cancer.Journal of Pain and Symptom Management 2006; 32:6:541-550.6. Saunders C et al. Living with dying. A guide to palliative care. 3 thed. New York: Oxford University Press; 1995.7. Walsh D.In: Elsevier S. Palliative Medicine;2009: Kap.159, 63,73.8. Dormann S et.al. Which measurement scale should we use tomeasure breathlessness in palliative care? A systematic review.Palliative Medicine 2007; 21: 177-191.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

9. Grønvold M et al. The development of the EORTC QLQ-C15-PAL: Ashortened questionnaire for cancer patients in palliative care.European Journal of Cancer 2006;42:55-64.10. O´Driscoll M et al. The experience of breathlessness in lung cancer.European Journal of Cancer Care 1999; 8: 37-43.11. Åbom B. Utilsigtet akut indlæggelse af døende, årsager belyst vedfokusgruppeinterview med praktiserende læger. Ugeskrift for læger2000; 162: 5768-71.12. Gamborg H et al. Dyspnø hos den terminale cancerpatient i egethjem I + II. Månedsskrift for praktisk lægegerning 2004;82:825-834, 995-1001.13. Jennings AL et al. Opioids for the palliation of breathlessness interminal illness (Review). The Cochrane Collaboration 2008.14. Mazzocato C et al. The effects of morphine on dyspnea andventilatory function in elderly patients with advanced cancer: Arandomized double-blind controlled trail. Annals of Oncology1999;10: 1511-1514.15. Allard P et al. How Effective Are Supplementary Doses of Opioidsfor Dyspnea in Terminally Ill Cancer Patients? A RandomizedContinuous Sequential Clinical Trail. Journal of Pain and SymptomManagement 1999;17:4:256-265.16. Viola R et al. The management of Dyspnea in cancer patients: Asystematic review. Support Care Cancer 2008; 16:329-337.17. Clemens KE, Quednau I og Klaschik E. Use of Oxygen and opioidsin the palliation of dyspnea in hypoxic and non-hypoxic palliativecare patients: a prospective study. Support Care Cancer 2009;17:367-377.18. Clemens KE, Quednau I og Klaschik E. Is There a Higher Risk ofRespiratory Despression in Opioid-naive Palliative Care Patientsduring Symptomatic Therapy and Dyspnea with Strong Opioids?Journal of Palliative Medicine 2008; 11:2:204-217.19. Simon ST et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness inadvanced malignant and non-malignant diseases in adults(Review). The Cochrane Collaboration 2010.20. Navigante A et al. Midazolam as Adjunct Therapy to Morphine inthe Alleviation of Severe Dyspnea Perception in Patients withAdvanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management2006;31; 1:38-47.21. Wilcock A et al. Randomised, placebo controlled trail of nebulisedfurosemide for breathlessness in patients with cancer. Thorax2008;63:872-875.22. Cranston JM, Crockett A og Currow D. Oxygen therapy fordyspnoea in adults (Review). The Cochrane Collaboration 2009.23. Schwartzstein RM et al. Cold facial stimulation reducesAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

eathlessness induced in normal subjekts. Am Rev Respir Dis1987; 36:58-61.24. Galbraith S et al. Does the Use of a Handheld Fan Improve ChronicDyspnea? A Randomized, Controlled, Crossover Trail. Journal ofPain and Symptom Management 2010;39; 5 :831-838.25. Charles MA, Reymond L og Israel F. Relief of Incident Dyspnea inPalliative Cancer patients: “A Pilot, Randomized, Controlled TrailComparing Nebulized Hydromorphone, Systemic Hydromorphoneand Nebulized Salina. Journal of Pain and Symptom Management2008 ;36(1):29-38.26. Bredin M et al. Multicentre randomised controlled trail of nursingintervention for breathlessness in patients with lung cancer. BritishMedical Journal 1999; 318:901-904.27. Corner J et al. Non-pharmacological intervention for breathlessnessin lung cancer. Palliative Medicine 1996;10(4):299-305.28. Vickers AJ et al. Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: arandomized, placebo-controlled pilot trail. BMC Palliative Care2005: 4:5.29. Bausewein C, Booth S, Gylels M and Higginson IJ. Nonpharmacologicalinterventions for breathlessness in advancedstages and malignant and non-malignant diseases (Review). TheCochrane Collaboration 2010.30. Hateley J et al. Breathlessness clinics within specialist palliativecare settings can improve the quality of life and functional capacityof patients with lungcancer. Palliative Medicine 2003;17:410-417.31. Syrett E & Taylor J. Non-farmalogical management ofbreathlessness: A collaborative nurse-physiotherapist approach.International Journal of Palliative Nursing 2003;9 (4):150-156.32. Dean-Clower E, Doherty-Gilman AM. Acupuncture as PalliativeTherapy for Physical Symptoms and Quality of life for advancedcancer. Integrative Cancer Therapies, SAGA 2010;9(2);158-165.33. Moberg KU. Afspænding, ro og berøring. København. AkademiskForlag 2006;109-132.34. Lai WS et al. Efficacy of Guided Imagery With Theta Music foradvanced cancer patients with dyspnea:a pilot study. BiologicalResearch for Nursing 2010:12(2);188-197.35. Holland JC et al. A randomized clinical trail of alprazolam versusprogressive musels relaxation in cancer patients with anxiety anddepressive symptoms. Journal of Clinical Oncology1991;9(6):1004-1011.36. Barrie R et al. Complementary Therapies and Integrative Oncologyin Lung Cancer: ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines(2 nd edition). Chest 2007;132:340S-354S.37. Egan E et al. A randomized control trail of nursing-based casemanagement for patients with chronic obstructive pulmonaryAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

disease. Lippincott´s Case Management 2002;7(5):170-179.38. Eversbusch CN, Jørgensen T, Draborg EU (2009).Gruppeprocesser som syntesemetode isundhedstjenesteforskning og teknologivurdering – enretorisk analyse. Sundhedsstyrelsen 2009:10-34.LinkLink til en mere omfattende udgave af den kliniske retningslinjeAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757