Team Tryksår - Sikker Patient

Patientsikkert SygehusLæringsseminarKolding SygehusTryksårspakken

Tryksårs Team, Kolding• Anschelika Pedersen• Finn Thamdrup• Anne Vonge• Anne Skovbakke31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2

Mål:• 80 % af alle indlagte patienter bradenscores indenfor 24timer pr. 1/3-11• 80 % af alle patienter i middel/høj risiko revurderes vedBraden x 1 ugentligt pr 1/3-11• 80 % af alle patienter tilses dagligt for tryk pr 1/3-11• Andelen af patienter, som udvikler tryksår underindlæggelse, reduceres med mindst 50%31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3

PDSA TESTACT: alle personaler I afd. undervisesBraden laves I lommeformat til alleSTUDY:braden er brugbart redskab tilscreening af ptt.Do: 3 udvalgte personer i afd tester brug af Bradenhos nyindlagte ptt.PLAN: teste anvendelse af Braden31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 4

ACT: dokumenteres kun I EPJ. Indsamlingaf data x 1/uge.STUDY: dobbeltarbejde at skulledokumentere 2 steder (papir + EPJ), giverikke mening og skaber forvirring hospersonale. Data bliver ikke valide tilformåletDO: gennem 2 uger anvendes arbejdssedler til indsamlingaf dokumentation i afsnit C3.PLAN: test brug af daglige arbejdsedler(belægningsliste) mhpindsamling af data (bradenscore, tryksår, dagligt tilsyn mm)31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 5

Hvad har vi opnået indtil nu• Skabt større fokus på tryksår i afdelingen (undervisning, plancher,laminerede lommekort)• Genindført brug af Braden score• Skærpet opmærksomhed omkring ernærings screening• Arbejder med at indføre dagligt tilsyn for tryk samt iværksætterelevante tiltag for trykudsatte ptt.31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 6

ANTAL TRYKSÅR HOS UDSKREVNE PATIENTER (%)Kolding sygehus, ortopædisk afdeling C3antal tryksår hos udskrevne ptt (%)302520151050U g e 4 0u g e 4 2u g e 4 4u g e 4 6u g e 4 8u g e 5 0u g e 5 2•Uge 45: øget fokus på pakken, da nøgleperson er tilbage fra diplom uddannelse•Uge 51-52: sammenlægning af afdelinger + overbelægning i forbindelse med jul31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 7

ANTAL BRADEN SCOREDE PTT INDENFOR 24 T (%)Kolding sygehus, ortopædisk afdeling C36050403020100Antal ptt der er Bradenscoret indenfor 24 timer (%) procetnt)U g e 4 0u g e 4 2u g e 4 4u g e 4 6u g e 4 8u g e 5 0u g e 5 2•Uge 45: øget fokus på pakken, da nøgleperson er tilbage fra diplom uddannelse•Uge 51-52: sammenlægning af afdelinger + overbelægning i forbindelse med jul31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 8

ANTAL BRADENSCOREDE I ALTKolding sygehus, ortopædisk afdeling C3Antal bradenscoret i alt (%)100806040200U g e 4 0u g e 4 2u g e 4 4u g e 4 6u g e 4 8u g e 5 0u g e 5 2•Uge 45: øget fokus på pakken, da nøgleperson er tilbage fra diplom uddannelse•Uge 51-52: sammenlægning af afdelinger + overbelægning i forbindelse med jul31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 9

Næste skridt• Arbejdet fortsat med at skabe rutine i arbejdsgangene med Bradenscore, revurdering og dagligt tilsyn• Planlægning af spredning af pakken på andre afdelinger (der erudvælges nøglepersoner i andre afsnit)• Få Inspiration fra andre teams eks. hvordan skabes motivation i entravl hverdag31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 10

UDFORDRINGER• FOKUS FOKUS FOKUS FOKUS !!• Sammenlægning af afdelinger• Overbelægning• Manglende tid• Konkurrerende projekter• Skabe motivation hos personalet• Dilemma: ikke implementere for hurtigt, men samtidigskal pakkes spredes nu…..31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 11

Generelle forbedringer• Hvilken indflydelse har arbejdet med patientsikkertSygehus haft på jeres afdeling/sygehus?Der skabes nye rutiner/opmærksomhed omkring tryksårAndre afdelinger har vist interesse for pakken31-01-2011 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 12