Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter

TitelSøgeordVurdering af risiko for obstipation hos voksneindlagte patienterHoved søgeord:UdskillelseAndre søgeord:ObstipationRisikoscreeningForebyggelseObstipationsscreeningArbejdsgruppeIngelise Trosborg Stassen, klinisk udviklingssygeplejerske,MVOMarianne Thrane Larsen, klinisk udviklings-sygeplejerske,Cand. Cur.Hanne Trøst Nielsen, klinisk udviklings-sygeplejerske, MVOChristel Lyngby, Kvalitetskoordinator, MPHKontaktperson: Ingelise Trosborg Stassen mail:intr@geh.regionh.dkVejleder: Yrsa Andersen Hundrup, MN. Ph.d.GodkendelseGodkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer,efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniskeretningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjerfastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget afRådet for Center for Kliniske Retningslinjer.(www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer)DatoBedømt afMålgruppeGodkendt dato:Revisions dato:Ophørs dato:Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet forkliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center forKliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget bådeinternt og eksternt og ved en offentlig høring.Bedømmelsesprocessen er beskrevet på:www.kliniskeretningslinjer.dkPlejepersonale med ansvar for at vurdere patientens risikofor at udvikle obstipation.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

ResuméResuméBaggrundHer følger et kort resumé af baggrund, formål,anbefalinger og monitorering.Resumé er ligeledes vedlagt som bilag 1.Udvikling af obstipation under indlæggelse formodes påbaggrund af prævalens- og incidenstal at være et problem.Obstipation er forbundet med mange ubehageligekonsekvenser for patienterne bl.a. almen utilpashed,kvalme, nedsat appetit, abdominale smerter samt evt.forlænget indlæggelsestid.I litteraturen er problemet med obstipation ofte rettet modbehandling snarere end forebyggelse, og dette ser ud til atkunne overføres direkte til praksis, hvor fokus ofte er påbehandlingen af obstipationen i modsætning til at undgå,at tilstanden opstår. Studier peger på, at en væsentligfaktor i forhold hertil er, at sygeplejerskers viden omobstipation og risikofaktorer er mangelfuld, og at vimangler en brugbar målemetode til at identificerepatienter, der er i risiko for at udvikle obstipation iforbindelse med indlæggelse.Patientgruppe:Alle voksne patienter der indlægges på hospital, og somikke indlægges med kendt kronisk mave-/tarmsygdom.ResuméFormålResuméAnbefalingerResuméMonitoreringAt identificere patienter med risiko for udvikling afobstipation, således at obstipation under indlæggelsen kanforebygges.Constipation Risk Assessment Scale (CRAS) kan anvendestil at vurdere risiko for obstipation hos voksne indlagtepatienter (C*) (31) (IIb).Monitorering af screening for risiko for obstipation:Indikator: Andelen af patienter, som screenes forrisiko for obstipation ved indlæggelsen.Standard: 90 %Monitorering:Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvorandelen af journaler, der lever op til ovenståendeindikatorer, sammenlignes med standarderne for deenkelte anbefalinger.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

BaggrundDefinition af anvendte termer og begreber:Obstipation:Definitionen på obstipation er ikke entydig i litteraturen.I den lægefaglige litteratur anvendes Rome II og IIIdeklarationenofte som definition af obstipation(1;2):1) anstrengelse i forbindelse med tarmtømning2) uregelmæssig og/eller hård afføring3) fornemmelse af ufuldstændig tarmtømning4) tre eller færre tarmtømninger pr uge.Det kræves, at to eller flere af de fire angivne kriterier skalvære til stede i mindst tre måneder ud af de sidste tolvmåneder, og, som det fremgår, er denne definition rettetmod kronisk obstipation, og er derfor ikke anvendelig vedden mere akutte obstipation, der udvikler sig under enindlæggelse.Vi har derfor valgt at arbejde ud fra NANDA’s generelledefinition af obstipation.”The state in which an individual experiences stasis ofthe large intestine, resulting in infrequent (two or lessweekly) elimination and/or hard, dry feces”(3).Til definitionen knytter sig følgende karakteristika, hvor ételler flere skal være til stede:1) Hård knoldet afføring2) Afføring to eller færre gange pr uge3) Forlænget og problematisk defækation.Karakteristika, der kan være til stede, er: Aftagendetarmlyde, følelsen af utilstrækkelig tømning eller at tarmener fuld.IndledningI Danmark skønnes obstipation at koste samfundet etstørre millionbeløb på årsbasis. Ingen har beregnet desamlede udgifter, men alene salget af laxantia har i 2010rundet 133 mio. kr. årligt(4). Udover dette viser salget afde enkelte lægemidler en stigning i udgifter til laxantia isygehussektoren, og udgør i 2010 et beløb på godt 19 mio.kr.(4).Forekomst af obstipationSalgstallene taler altså for, at forekomsten af obstipationer høj i Danmark, men der findes ikke undersøgelser, derviser, hvor udbredt obstipation er i den danske befolkning,men der foreligger epidemiologiske studier, der harAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

undersøgt prævalens af obstipation i hhv. Nordamerika(5)og Europa(6). I den amerikanske undersøgelse, deromfatter ni forskellige populationer, omfattende allealdersgrupper fra 15-85 år, fandt man, at prævalensenligger mellem 12 % og 19 %, men kan variere mellem 1.9% og 27.2 %. Undersøgelsen viser en stigende tendens tilobstipation blandt ældre.I den europæiske undersøgelse, som omfatter syvforskellige populationer fra 15 -76 år, fandt man engennemsnitlig prævalens på 17 % med en variationmellem 5 % og 35 %. De fundne variationer i prævalensenaf obstipation kan forklares af, at der i de forskelligeundersøgelser er anvendt forskellige definitioner afobstipation. Ikke desto mindre indikerer tallene, at en stordel af de patienter, der indlægges på hospital, kan være irisiko for at udvikle obstipation under en indlæggelse.Det er yderst sparsomt, hvad vi ved om forekomsten afobstipation blandt hospitalsindlagte patienter. I en finsktværsnitsundersøgelse blandt ældre fandt man, at 79 % afpatienterne på et geriatrisk hospital var obstiperede(7). Iet mindre dansk studie på en thoraxkirurgisk afdeling fandtman, at 50 % af patienterne udviklede obstipation i løbetaf indlæggelsen, og at det tog ca. 17 dage, før patienternerapporterede normal afføring(8).Konsekvenser for patienten:Det er velkendt, at obstipation under indlæggelsen harmange ubehagelige konsekvenser for patienterne, bl.a.almen utilpashed, kvalme, nedsat appetit, abdominalesmerter samt evt. forlænget indlæggelsestid(9-16).Fortsætter obstipationsproblemet efter udskrivelsen, kanpatientens sundhed trues, der kan ske en forringelse afpatientens livskvalitet, og deres velbefindendereduceres(8)Risikofaktorer i relation til udvikling af obstipation hospatienterEn gennemgang af litteraturen viser, at flere faktorer harbetydning for udvikling af obstipation(2;9;10;12;14;16-18). Richmond (14) har i et systematisk og megetomfattende review syntetiseret den eksisterende viden påområdet og peger på følgende syv faktorer, som synes athave særlig betydning for udvikling af obstipation:Køn: Mange studier har vist, at kvinder gennem hele livetAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

har større risiko for at udvikle obstipation end mænd.Studier viser forskelle på mellem 2,4 til 3 gange så stor enrisiko, hvis man er kvinde. Man har uden held forsøgt atafdække årsagen, men indtil videre er der er ikke fundeten plausibel biologisk forklaring på den observerede øgederisiko for obstipation hos kvinder. Dog tyder noget på, atde kvindelige kønshormoner spiller en væsentlig rolle.Inaktivitet: Mange studier har på forskellig vis afdækket,at inaktivitet er en risikofaktor for udvikling af obstipation.Fysisk aktivitet øger tonus i abdominalmuskulaturen samtblodtilførslen til tarmen, hvilket øger peristaltikken itarmen og fremmer tarmtømning.Fiberindhold i kosten: Der er lavet mange studier pådette område. Det er ikke alle studier der viser at fiberindtagethar betydning for tarmfunktionen, menRichmond(14) argumenterer i sit review for, at disseundersøgelser er behæftet med visse svagheder, ogkonkluderer at det er veldokumenteret, at et øgetfiberindtag forebygger obstipation og, at et lavtfiberindhold i kosten dermed er en risikofaktor forudvikling af obstipation. Flere studier peger dog jf.Richmond(14) på, at fiberindtaget skal suppleres med etøget væskeindtag for at fremme tarmfunktionen.Væskeindtag: Det er vist, at dehydrering medfører hårdfæces, som er svær at komme af med, og derfor er etreduceret indtag af væske en risikofaktor for udvikling afobstipation. Studier anbefaler et minimum på 1.5 literdagligt væskeindtag i forhold til at forebygge obstipation,og et enkelt studie anbefaler 2 liter. pr. dag. Et studie viserdesuden, at 1.5 liter væske dagligt er nødvendig iforbindelse med et øget fiberindtag via kosten, hvisobstipation på grund af øget fiberindtag skal undgås.Hospitalisering: I sygeplejelitteraturen findes mangestudier, der viser at hospitalisering betyder ændrederutiner, som kan påvirke tarmfunktionen. Der er imidlertidkun få studier, som underbygger dette. Et studie viser, atpatienter undertrykker afføringstrangen, når de oplevermanglende privatliv, hvilket kan medføre obstipation. Deter også vist, at det er vanskeligt for patienter, der harbrug for bækken i sengen, at komme af med afføring iliggende stilling. At skulle benytte et hospitalstoilet ellerbækken er derfor risikofaktorer for udvikling af obstipation.Patofysiologiske tilstande: Mange patofysiologisketilstande øger risikoen for obstipation:Metabolskeforstyrrelser (hypokaliæmi/Uræmi/Blyforgiftning),Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

endokrine forstyrrelser (Diabetes Mellitus/hypothyroidisme/Hypofyseinsufficens /Hypercalcæmi), neuromuskulæreforstyrrelser (Parkinson/Dissemineret sclerose/Amyotrofisklateral sclerose/Morbus Hirsprung /Cerebrovasculæreskader/Spina bifida/Rheumatoid arthrit/Cerebraletumores), Colorektale og abdominale forstyrrelser (Colonirritabele/Morbus Chron(Divertikulitis/ColitisUlcerosa/Colorektale tumores/Anorektaleforsnævringer/Anorektale fissurer/Anorektalprolaps/Hæmorrider/Hernie), Forhold i bækkenet(Hysterektomi/Ovarietumores/nedsunken livmoder/Graviditet), psykologiske forhold (Depression/Anorexianervosa/Bulimia nervosa/Demens/Indlæringsforstyrrelser).Farmaka (medicin): Mange farmaka udover denvelkendte opioidbehandling øger risikoen for obstipation(Antiemetika/Calciumblokkere/Jerntilskud/Antiepileptika/Antidepressiva/Antiparkinson/Spasmolytika/Non-opioideanalgetika/Cytostatika).Selvom forekomsten af obstipation ser ud til at stige medalderen, anser Richmond(14) ikke alder som enselvstændig risikofaktor. Obstipation hos gamle er snarerebetinget af de livsstilsændringer, som alderen oftemedfører, såsom nedsat mobilitet, mangelfuldtvæskeindtag, mindre fiberindhold i kosten mv.Richmonds review(14) omfatter yderligere studier, der harundersøgt andre faktorers indflydelse på risikoen, herunderlivsstilens betydning (rygning, BMI, indtagelse af kaffe/te),skiftende arbejdstider og etnicitet . Det konkluderesimidlertid, at evidensen af disse faktorer ikke ertilstrækkelig entydig til at blive inkluderet somselvstændige risikofaktorer for obstipation.Ved en opdateret søgning fra 2004 til november 2010 blevder fundet yderligere to artikler, som ikke afdækker nyviden på området(19;20). Èn af artiklerne peger dog på, atder er behov for yderligere forskning, da den viden vi harom alderens betydning ikke er konsistent(19).Problemstilling:I litteraturen er problemet med obstipation ofte rettet modbehandling snarere end forebyggelse, og dette ser ud til atkunne overføres direkte til praksis, hvor fokus ofte er påbehandlingen af obstipation frem for på at undgå, attilstanden opstår(11;13;14).Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

At vurdere patienternes risiko for udvikling af obstipationer i litteraturen beskrevet som vigtig i forhold til atmålrette den nødvendige præventive indsats(9;13;14;21-23). Studier peger samtidig på, at sygeplejerskers videnom obstipation og risikofaktorer er mangelfuld, og atpatientens status på udskillelse først får opmærksomhed,når obstipation er opstået(13;14;24).Vi mangler altså en brugbar målemetode til at identificerepatienter, der er i risiko for at udvikle obstipation iforbindelse med indlæggelse for at kunne iværksætte dennødvendige forebyggende indsats.Patientgruppe:Alle voksne patienter over 19 år der indlægges på hospital.FormålMetodeAfgrænsning:Denne retningslinje omhandler udelukkende identificeringaf risiko for udvikling af obstipation under indlæggelsen.Retningslinjen beskæftiger sig ikke med behandling afopstået obstipation eller valg af farmakologiskforebyggende behandling.At identificere patienter med risiko for udvikling afobstipation, således at obstipation under indlæggelsen kanforebygges.Fokuseret spørgsmålFindes der en valideret målemetode, der kan identificererisiko for udvikling af obstipation hos voksnehospitalspatienter?Søgestrategi:Systematiske litteratursøgning i følgende databaser:Pubmed, Cochrane, Embase og Cinahl. Udover det er dersøgt på internetsiderne: Sygeplejersken, Klinisk sygepleje,Evidencebased practice, National Guideline Clearinghouse,The Joanna Briggs Institute, Registered Nurses’ Associationof Ontario (RNAO).Der er endvidere foretaget håndsøgning i referencelisternefra de udvalgte artikler og publicerede retningslinjer.Søgestrategien ses i bilag 2 Litteratursøgningen omfatterperioden fra 1. januar 1999 og indtil november 2010.Litteratursøgningen er sidst gentaget februar 2011.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

I litteratursøgningen har følgende søgeord været anvendtog kombineret.Søgeord:Mesh-termer/ Headings: Constipation, risk assessment,Risk management. Fritekst: Patient assessment,Constipation, Risk assessment, Risk management,Instrument, Assessment scale, Assessment tool, screeningtool, prevention, Risk.Der er søgt på artikler på dansk, svensk, norsk og engelsk.Følgende limits har været anvendt: Human og all adult (≥19 år). I pubmed er fritekstsøgning begrænset til titel ogabstrakts [Tiab].Hits inkl. overlap: 1440(Pubmed: 631 , Cinahl: 146 , Cochrane: 4 , Embase: 656,The Joanna Briggs Institute: 2, Registered Nurses’Association of Ontario (RNAO): 1Alle abstracts blev læst og vurderet uafhængigt af topersoner ud fra på forhånd fastlagte in- ogeksklusionskriterier (se bilag 2). Såfremt uenighed ominklusion af et abstract ikke umiddelbart kunne løses veddialog, eller der var tvivl om relevansen, blev artikleninkluderet. Alle studietyper blev inkluderet i denne fase.Manglende abstract var et eksklusionskriterium.I alt 24 artikler blev udvalgt på baggrund af abstract.Efterfølgende er de udvalgte artikler gennemlæst ogvurderet af to personer uafhængigt af hinanden ud frafastlagte in- og eksklusionskriterier, som udoverkriterierne for abstracts var følgende:Inklusionskriterier:Studietype: Studier hvor målemetodens reliabilitet ogvaliditet bliver vurderet.Kliniske studier der samtidigt undersøger den anvendtemålemetodes reliabilitet og validitet.Systematisk oversigtsartikel hvor forskellige målemetoderbliver præsenteret og vurderet.Eksklusionskriterier:Artikler som omhandler målemetoder, der er udviklet tilforskningsbrug, og ikke har været afprøvet i almindeligklinisk praksis. Artikler, der beskriver de anvendteAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

målemetoder uden at have undersøgt reliabiliteten/validiteten.Studietype: (ikke-systematisk oversigtsartikel, ledere,breve), studier af utilstrækkelig kvalitet jf. vejledning tiltjeklisterne.18 artikler blev efter nærmere gennemlæsning ekskluderetpå baggrund af ovenstående kriterier.Kvaliteten af de seks inkluderede artikler er kritiskvurderet ved hjælp af tjeklister og tilhørendevejledninger 1 , og indgår i litteraturgennemgangen.Kvalitetsvurderingen er foretaget af mindst to medlemmeraf arbejdsgruppen. Alle artikler er gennemgået ogdiskuteret i arbejdsgruppen. Ved uoverensstemmelse ominklusion eller vurdering af en artikel blev enighed opnåetved dialog, og ved tvivl blev der søgt råd hos vejleder.Studiernes evidensniveau blev angivet jf. evidenshierarkiet(bilag 3), og såfremt studier havde problemer, blev denedgraderet og markeret med ’*’.Inkluderede studier er samlet i en evidenstabel (bilag 4 ),og her fremgår det, at yderligere én artikel(18) er blevetforkastet ud fra kriterier i tjeklisten.Formuleringen af anbefalinger er sket ved konsensus iarbejdsgruppen på baggrund af litteraturen. Anbefalingermed evidensstyrke A beskrives med ”skal” eller ”bør”,anbefalinger med evidensstyrke B, C og D beskrives med”kan”.Kvalitetsvurdering af målemetodenI forbindelse med valg af en målemetode er det relevant atkigge på målemetodens videnskabelige egenskaber.Egenskaberne vedrører grundlæggende kvaliteten afmålemetoden: dvs. om man kan stole på de resultater, deropnås med instrumentet (reliabiliteten), samt ominstrumentet faktisk måler det, det har til hensigt at måle(validiteten)(25).Der findes en række forskellige metoder til at vurderereliabilitet og validitet, og den ene form for validering kanikke siges at være bedre end den anden, idet det er en1 Tjeklisterne og vejledningerne stammer fra det tidligere Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR) iSundhedsstyrelsen og er hentet fra Center for Kliniske Retningslinjers hjemmesidehttp://www.kliniskeretningslinjer.dk/article.php?id=2.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

kombination af de mulige valideringsformer ved enmålemetode, der samlet giver den stærkestevalidering(26). Hvilke typer afhænger af den specifikkesituation, og skal være relevante i forhold tilmålemetodens anvendelse, og i forhold til de egenskabertesten sigter mod at måle(25-27). Da formålet medmålingen i vores retningslinje er at kunne diskrimineremellem personer i risiko, og personer der ikke er i risiko erdet en forudsætning, at der foreligger en vurdering afinstrumentets kriterievaliditet(27), som er et udtryk for ihvilken grad et instrument stemmer overens med etfastsat kriterium (en gylden standard)(26).Herudover var der konsensus i arbejdsgruppen og medvejleder om at vægte en kvalitetsvurdering i forhold tilfølgende egenskaber:• Interobservatør reliabilitet (interrater reliability) - i hvorhøj grad der er overensstemmelse mellem de resultater,som to eller flere uafhængige undersøgere opnår isamme situation(26). Det er en forudsætning i kliniskpraksis, at målemetoden giver reproducerbareresultater, når flere personer uafhængigt af hinandenundersøger patienterne(28).• Feasability – kan oversættes med målemetodensbrugbarhed. Det er en forudsætning, at målemetoden erafprøvet i klinisk praksis, den skal være let og hurtig atanvende og administrere i hverdagen(28).• Diskriminationsevne – Denne evne måles vedmålemetodens sensitivitet og specificitet.Sensitivitet – I hvor høj grad målemetoden fanger depatienter, som er i risiko for at udvikle obstipation.Specificitet – hvor god målemetoden er til ”udelukke” depatienter, som ikke er i risiko for at udvikle obstipation.LitteraturgennemgangLitteraturen om systematisk vurdering af patienters risikofor udvikling af obstipation er begrænset, og ilitteratursøgningen var det muligt at finde tremåleredskaber, som specifikt er udviklet til at vurdererisiko for udvikling af obstipation blandt voksne patienter.Constipation Risk Assessment Scale.Målemetoden er baseret på et ikke nøjere beskrevetlitteraturstudie. Anvendeligheden af måleredskabet ertestet i et enkelt studie, et to-trins audit studie, som visteat korrekt anvendelse af måleredskabet reducererAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

forekomsten af obstipation. Der er tale om en forløber forandre måleredskaber, som er valideret med en gyldigmetode. Måleredskabet måtte derfor forkastes .Norgine.Norgine, som oprindeligt hed ETON(29), er et generiskmåleredskab til vurdering af risiko for obstipation hosvoksne patienter. Måleredskabet er udviklet på baggrundaf et systematisk review, og Kyle identificerer seksuafhængige risikomarkører, som øger risikoen for udviklingaf obstipation: Utilstrækkeligt væskeindtag,utilstrækkeligt fiberindtag, manglende fysiskaktivitet/immobilitet, uhensigtsmæssige faciliteter omkringtoiletbesøg samt visse medicinske tilstande ogpolyfarmaci(17). Studiet opfylder ikke alle metodemæssigekrav, og vi bemærker, at Kyle ikke forholder sig til kønsom risikofaktor på trods af god evidens for at dette er enselvstændig risikomarkør(14).Måleredskabets validitet og reliabilitet er undersøgt ogbegrundet på følgende måde:Kriterievalidering (Criterion validity): I mangel af engyldig referencestandard, dvs. en metode til at sikre sigden sande diagnose er Norgine undersøgt ved indirektediagnostisk metode. Her har man i en stikprøve med engruppe på 56 tilsyneladende raske personer og en gruppepå 64 personer med forventet høj risiko for at udvikleobstipation bestemt udfaldet af testen (brug af ekstremegrupper), og dernæst beregnet sensitivitet og specificitet.Målemetodens sensitivitet og specificitet er begge høje,hvor 100 % fra gruppen med forventet høj risiko i testenblev registreret som værende i risiko, og 98 % fra gruppenmed forventet lav risiko i testen blev registreret ”ikke irisiko”. Begge grupper er rekrutteret fra plejehjem ogpalliative enheder. Der er ikke redegjort for blinding, ogder er ikke angivet en diskriminationsgrænse (Fastlagtgrænse som skelner mellem et positivt testresultat og etnegativt testresultat), men jo højere patienten scorer, johøjere anses risikoen for at være(17).Interobservatør reliabilitet viste en høj grad afoverensstemmelse mellem to uafhængige målinger (kappaværdi 0.94; 95% sikkerhedsgrænser 0.89-0.99).Face validity, som refererer til, om måleredskabetumiddelbart virker fornuftigt i forhold til sit formål(26),blev afprøvet af sundhedspersonale i klinisk praksis. HerAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

fandt 96 %, at redskabet er let og hurtigt at anvende, og100 % fandt, at anbefalingerne i redskabet er lette atfølge(17).Måleredskabet er i det store og hele veltestet, menmanglende blinding kan have medført bias, da den person,der tester måleredskabet, ikke er blindet i forhold til, ommåleredskabet testes på én fra patientgruppen eller på énfra den ”raske” gruppe. Forfatteren peger da også selv pådette som en svaghed. Måleredskabets sensitivitet måderfor betragtes med varsomhed. Manglende fastlæggelseaf diskriminationsgrænse gør desuden målemetodenmindre egnet til formålet.Studiet nedgraderes på baggrund af ovenstående(17)(III*).Constipation Risk Assessment Scale (CRAS)CRAS er ligeledes et generisk måleredskab til vurdering afrisiko for obstipation hos voksne patienter. Instrumentet erudviklet på baggrund af et systematisk review, somudleder syv uafhængige risikomarkører: Køn, mobilitet,fiberindtag, væskeindtag, hospitalisering, patofysiologiskeforhold, farmaka(14).Måleredskabets validitet og reliabilitet er undersøgt ogbegrundet i to artikler(30;31) på følgende måde:Kriterievaliditeten, som testes med to forskelligemetoder:Den prædiktive validitet (Predictive validity), som angiverom det måleresultat, man får med CRAS, kan anses for atvære en valid prædiktor for, om patienten udviklerobstipation under indlæggelsen(28).Måleredskabets prædiktive validitet blev undersøgt ved, atalle patienters risiko for udvikling af obstipation blevvurderet med CRAS ved indlæggelsen. Efter 14 til 16 dageblev der hos samme patienter brugt et valideretmåleredskab Constipation assessment scale (CAS) til atmåle forekomst og sværhedsgrad af obstipation(32).Valideringsstudiet strakte sig over seks måneder, og 125patienter blev inkluderet ved non-random sampling ud frafire inklusionskriterier. Der blev ikke iværksatinterventioner i denne periode.Totalscore for CRAS blev sammenlignet med totalscore forCAS, og undersøgelsen påviste en stærk positivsammenhæng.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

CRAS score blev dikotomiseret til enten: at være i risikofor udvikling af obstipation eller ikke at være i risiko forudvikling af obstipation og sammenlignet med CAS score,som også blev dikotomiseret til at være enten: obstipereteller ikke obstiperet.Herefter blev den optimale diskriminationsgrænse fastlagtud fra beregninger af korrelationskoefficienter, sensitivitetog specificitet ved forskellige cut off værdier (fra 2 til 30).Cut off værdien angiver den afskæringsværdi, der adskillertestpositive og testnegative fra hinanden.Tabellen præsenterer beregninger over den prædiktivevaliditet og udpeger en diskriminationsgrænse på 16, somhar den højeste korrelationskoefficient kombineret medbåde høj sensitivitet og specificitet. Dette indikerer en højrisiko for udvikling af obstipation. CRAS scoringer fra 11 til15 kan udpege en moderat risiko for udvikling afobstipation, da patienter indenfor disse kategorier stadigudviklede obstipation, men ikke i samme grad sompatienter med en CRAS score ≥ 16. CRAS scoringer på ≤10 indikerer en lav risiko, da ingen patienter i dennekategori udviklede obstipation indenfor 14 til 16 dagesindlæggelse(31).Samstemmende validitet (Concurrent validity), somangiver graden af overensstemmelse, når mansammenligner to målingers resultater. Denne test blevforetaget ved først, at beregne den enkelte patients risiko(lav, moderat og høj) ved hjælp af CRAS, og uafhængigt afdenne vurdering bede en sygeplejerske om at bedømme”efter din faglige vurdering er patienten i lav, moderat ellerhøj risiko for obstipation” Der var en høj grad afoverensstemmelse mellem de to metoder til at vurderepatientens risiko for at udvikle obstipation(31).Indholdsvalidering (Content validity), som siger nogetom i hvor høj grad måleredskabet er dækkende, ogomfatter et repræsentativt udvalg af de risikofaktorer, somAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

er relevante(26). Dette blev undersøgt ved at inddrageeksperter blandt onkologiske sygeplejersker, diætister ogfysioterapeuter. Processen medførte enkelte ændringer.Den kritiske cut off værdi varierede blandt de tre grupper.Alle grupper vurderede, at instrumentet indeholdtrelevante risikofaktorer og var let at bruge. Tidsforbrugblandt: diætister ca. 10 min., fysioterapeuter ca. 3 min. ogsygeplejersker ca. 7 min(30).Face validitet blev undersøgt hos 10 onkologiskepatienter, som vurderede, at instrumentet egner sig til atidentificere personer, som er mest i risiko, og atinstrumentet ikke har mangler - den er umiddelbar let atforstå/anvende selv for patienter. Det er bevidst, atRichmond har søgt patienters vurdering, da instrumenteter udviklet til gavn for patientplejen og også gerne skalgive mening for patienterne(30).Begrebsvaliditet (Construct validity), som er et udtrykfor, hvordan måleredskabet korrelerer med denbagvedliggende teori(26), og i dette tilfælde om CRAS kanskelne mellem personer i risiko for at udvikle obstipationog personer, som ikke er i risiko.CRAS blev testet på to ekstremgrupper: En gruppepatienter, som var henvist med diagnosen obstipation modén gruppe af raske onkologiske sygeplejersker. Tilvurdering af mavetarmfunktion, blev CAS(32) anvendt ibegge grupper. Korrelationen mellem den totale CASscoring og CRAS scoring blev beregnet i begge grupper, ogviste signifikante korrelationskoefficienter, hvilket kantages som udtryk for, at den aktuelle mavetarmfunktion errelateret til de risikofaktorer, som er indeholdt i CRAS.Undersøgelsen viste yderligere, at CRAS på et signifikantniveau er i stand til at skelne mellem at være i høj risikohenholdsvis lav risiko for obstipation(31).Intraobservatør reliabilitet: Undersøgelsen viste meden korrelations koefficient på 87,5 % høj grad afoverensstemmelse i resultatet af to målinger udført afsamme undersøger, og at der ikke der var ikke varsignifikante forskelle i resultaterne af de to målinger(31).Interobservatør reliabilitet: CRAS blev testet på tregrupper med forskellig forventet risiko, og viste med enkorrelationskoefficient på henholdsvis 97,3 %, 98,9 % ogAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

98,8 % høj overensstemmelse mellem forskellige undersøgere,og at der ikke var signifikante forskelle iresultaterne mellem de to undersøgere.Intern konsistens (Internal consistancy), som er etudtryk for sammenhængen mellem de forskelligeelementer i målemetoden(25), blev testet på to grupper.Resultatet var koefficienter på henholdsvis 0,7257 og0,7358, hvilket overstiger de 0,70 som anses for at væreacceptabel for antagelse om homogenitet.På trods af stor grundighed kan der også i forhold til dettemåleredskab peges på visse mangler ivalideringsprocessen. CRAS, som er udviklet som etgenerisk måleredskab, er blandt andet kun valideret påonkologiske patienter. Et Tyrkisk studie fra 2011 har dogsiden undersøgt validiteten af CRAS på medicinske ogkirurgiske patienter, og konkluderer at den tyrkiskeversion af instrumentet er fundet pålideligt og gyldigt(33).Redskabet bør dog ligeledes testes i andre Populationer, ogarbejdsgruppen påtænker at gå i gang med en evalueringaf målemetoden i en dansk, men endnu ikke nærmerefastsat hospitalsafdeling.Når det gælder den interne validitet er der ikkesikkerhedsgrænser for de beregnede værdier forsensitivitet og specificitet. Èn væsentlig anke er manglendeblinding i forbindelse med undersøgelsen måleredskabetskriterievaliditet, hvilket kan have medført bias.Set i lyset af, at der ikke findes andre instrumenter, der ertestet med samme grundighed som CRAS, skønnes dissemangler ikke at være tilstrækkelige til at afvisemåleredskabet. Vi konkluderer, at CRAS er en valid ogpålidelig målemetode med høj grad af overensstemmelsemellem forskellige undersøgere.CRAS er let at administrere og klinisk relevant, idet det 1)giver sygeplejerskerne en mulighed for systematisk atidentificere patienter i risiko for at blive obstiperet underindlæggelsen, samt 2) at vurdere graden af risikoen.Dette giver et godt grundlag for at forebygge obstipation.Studiet nedgraderes på baggrund af ovenståendekritikpunkter(31) (IIb*).For at kunne anvende CRAS i en dansk kontekst, er detdog nødvendigt med en valideret oversættelse afAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

edskabet til dansk, hvilket der er givet tilladelse til afforfatteren.Vi har kendskab til en endnu ikke publiceret artikel, dercontent- og facevaliderer en dansk oversættelse af CRAS(Pedersen PU, Rasmussen LS, 2011).Indtil denne validerede oversættelse foreligger, tillader vios at vedlægge egen oversættelse af instrumentet i bilag6.Med til dette hører overvejelserne om, hvad det vil gavneat indføre CRAS som screeningsredskab – kan det betalesig at screene alle patienter, der indlægges? Svaret er ikkehelt enkelt. Vores viden om problemets omfang, altså hvormange patienter der rent faktisk udvikler obstipation underindlæggelse, er begrænset. Ligesom effekten af at indføreen systematisk vurdering af risiko for udvikling afobstipation endnu ikke er undersøgt.Formentlig vil en systematisk risikovurdering resultere ibedre forebyggelse af obstipation, hvilket vil væreforbundet med mindre ubehag for patienterne. Desuden ertidsforbruget for sygeplejersker formentlig mindre vedforebyggelse end ved behandling af opstået obstipation,hvilket et ældre studie fra Skotland understøtter(34)I forhold til patientperspektivet vil indførelse af etscreeningsredskab betyde rutinemæssig dataindsamlinghos såvel patienter med som uden en potentielproblemstilling. Her bør det medtænkes, atafføringsproblemer kan være et vanskeligt emne forpatienter at drøfte i detaljer. Det kan være forbundet medtabu og kan opleves som meget intimt at inddrage andremennesker i(35). Den sundhedsmæssige risiko, obstipationudgør, taler dog for, at det som potentielt problem ikke måoverses, men at det må tilgås på professionel vis.Hvis patienterne oplever dette, overkommer de nemmereforlegenhed omkring emnet(36).KonklusionVi konkluderer altså, at CRAS er en valid og pålideligmålemetode, som er let at administrere og klinisk relevant.For nuværende kan vi dog ikke anbefale, at det indføressom et redskab til rutinemæssig screening af alle indlagtepatienter. CRAS kan dog med fordel anvendes, hvis man ien afdeling eller på et hospital har en erkendt problematikeller et ønske om at arbejde målrettet med forebyggelse afAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

obstipation.AnbefalingerConstipation Risk Assessment Scale (CRAS) kan anvendestil at vurdere risiko for obstipation hos voksne indlagtepatienter (C*) (31) (IIb).MonitoreringReferencerMonitorering af screening for risiko for obstipation:Indikator: Andelen af patienter, som screenes forrisiko for obstipation ved indlæggelsen.Standard: 90 %Monitorering:Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvorandelen af journaler, der lever op til ovenståendeindikatorer, sammenlignes med standarderne for deenkelte anbefalinger.Reference List(1) RomeCriteria. http://www romecriteriaorg/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898 pdf 2011.(2) Chatoor D, Emmanuel A. Constipation andevacuation disorders. Best Practice & ClinicalGastroenterology 2009;23:517-30.(3) Carpentio-Moyet LJ. Development of nursingdiagnosis and constipation. Handbook of nursingdiagnosis. 11 ed. Lippincott Williams & Wilkins;2006. p. 88-96.(4) Lægemiddelstyrelsen. http://laegemiddelstyrelsendk/da/topics/statistik,-priser-og-tilskud/statistik-oganalyser2010.(5) Higgins PDR, Johanson JF. Epidemiology ofconstipation in north America: A systematic Review.American Journal of Gastroenterology 2004;750-9.(6) Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas Me.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania:a systematic review. BMC GastroenterologyAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

2008;8(5).(7) Kinnunen O. Study of constipation in a geriatrichospital, day hospital, old people's home and athome. Aging 1991;3(2):161-70.(8) Rasmussen LS, Pedersen PU. Constipation anddefecation pattern the first 30 days after thoracicsurgery. Scand J Caring Science 2009.(9) Management of constipation in older adults. BestPractice: Evidence based information sheets forhealth professionals 12[7]. 2008. Joanna BrigsInstitute.Ref Type: Personal Communication(10) Johnsen G. Forebyggelse af obstipation. In: Beyer N,Poulsen I, editors. Inaktivitet og immobilitet. 2 ed.København: Munksgaard; 2010. p. 113-28.(11) Kyle G. Assessment and treatment of older patientswith constipation. Nursing Standard 2006;21(8):41-6.(12) Miles V, Fellowes D, Wilkinson S. Laxatives for themanagement of constipation in palliative carepatients (Review). [1]. 2009. The Cochrane Library.Ref Type: Data File(13) Richmond JP. Prevention of constipation through riskmanagement. Nursing Standard 2003;17(16):39-46.(14) Richmond JP, Wright ME. Review of the literature onconstipation to enable development of a constipationrisk assessment scale. Journal of OrthopaedicNursing 2004;8:192-207.(15) RNAO. Prevention of Constipation in the Older AdultPopulation. Nursing best Practice Guideline: Shapingthe future of nursing, revised March 2005 2005.(16) Sweeney M. Constipation, diagnosis and treatment.Home Care Provider 1997;2(5):250-5.(17) Kyle G. Developing a constipation risk assessmentAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

tool. Continence UK 2007;1(1):38-43.(18) Zernike W, Henderson A. Evaluation of aconstipation risk assessment scale. InternationalJournal of Nursing Practice 1999;5:106-9.(19) Mcgrea LS, Miaskowski C, et al. A Review of thelitterature on Gender and Age Differences in thePrevalence and Characteristics of Constipation inNorth America. Journal of Pain and SymptomManagement 2009;37(4):737-45.(20) Papatheodoridis GV, Vlachogiannakos J, KaraitianosI, Karamanolis DG. A Greek survey of communityprevalence and characteristics of constipation.European Journal of Gastroenterology & Hepatology2010;22:354-60.(21) Kyle G. Norgine risk assessment tool forconstipation. Nursingtimes 2007;103(47):48-9.(22) Kyle G. Common bowel problems: constipation riskassessment. Nursing & Residential Care2009;11(2):76-9.(23) Potter JM. Bowel care in older people: research andpractice. Clinical Medicine 2003;3(1):48-51.(24) Richmond JP, Devlin R. Nurses' knowledge ofprevention and management of constipation. BritishJournal Nurse's 2003;12(10):600-10.(25) Horsted C, Christiansen T. Metoder og instrumentertil resultatmåling af indsatser overfor demente -psykometriske begreber. Health Economics Papers2004;2004:3.(26) Svenningsen H, Pedersen PU. Begrebet validitet oganvendelse af begrebet i praksis. Sygeplejersken2008;15.(27) Jacobson SF. Instruments for Clinical NursingResearch. In: Franck-Stromborg M, editor. Nursing-Research 2. Jones and Bartlett PublishersInternational London; 1988. p. 3-19.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

(28) Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valgog anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi.Forskning i fysioterapi(online), (1 årgang), s 1-92003.(29) Kyle G, Prynn P, Oliver H, Dunbar T. The Eton Scale:a tool for risk assessment for constipation.Nursingtimes 2005;101(18):50-1.(30) Richmond JP, Wright ME. Development of aconstipation risk assessment scale. Journal ofOrthopaedic Nursing 2006;10:186-97.(31) Richmond JP, Wright M. Establishing reliability andvalidity of constipation risk assessment scale.Journal of Orthopaedic Nursing 2008;12:139-50.(32) McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability ofthe Constipation Assessment Scale. Cancer Nursing1989;12(3):183-8.(33) Kutlu ADea. The Reliability of the Turkish Version ofthe Constipation Risk Assessment Scale.Gastroenterology Nursing 2011;34(3):200-7.(34) Fallon M. Constipation in cancer patients:prevalence, pathogenesis, and cost-related issues.Eur J pain 1999;3.(35) Tellervo J. Det Snavsede Dilemma. Sygeplejersken12. 21-3-2003. Dansk Sygepleje Råd.Ref Type: Magazine Article(36) Lawler J. Bak skjermbrettene, Sykepleie, somologiog kroppslige problemer. Oslo: Ad Notam GyldendalA/S; 1996.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Bilag Bilag 1 Skabelon til resumeBilag 2Bilag 3Bilag 4Bilag 5Bilag 6SøgeprotokolEvidenshierarkiEvidenstabelConstipation Risk Assessment ScaleEgen oversættelse af Richmond’s måleredskabRedaktioneluafhængighedInteressekonfliktDen kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtteog den bidrag ydende organisations synspunkter ellerinteresser har ikke haft indflydelse på de endeligeanbefalinger.Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter iforhold til den udarbejdede klinisk retningslinje.BILAGBilag 1Bilag 2Bilag 3Bilag 4Bilag 5Bilag 6Bilag 7Skabelon til resumeSøgeprotokolEvidenshierarkiEvidenstabelConstipation Risk Assessment ScaleEgen oversættelse af måleredskabet ”Constipation Risk Assessment Scale”MedforfattererklæringAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Bilag 1SKABELON TIL RESUMETitelVurdering af risiko for obstipation hos voksne patienter der indlægges på hospitalArbejdsgruppeIngelise Trosborg Stassen, klinisk udviklings-sygeplejerske, MVOHanne Trøst Nielsen, klinisk udviklings-sygeplejerske, MVOMarianne Thrane Larsen, klinisk udviklings-sygeplejerske, cand. cur.Christel Lyngby, kvalitetskoordinator, MPHKontaktperson, Ingelise Trosborg Stassen.Mail: intr@geh.regionh.dkGodkendt afBaggrundVejleder: Yrsa Andersen Hundrup, MN. Ph.d.Godkendt af Center for Dato for revision: Ophørs dato:Kliniske retningslinjer, denUdvikling af obstipation under indlæggelse formodes på baggrund afprævalens- og incidenstal at være et problem. Obstipation er forbundetmed mange ubehagelige konsekvenser for patienterne bl.a. almenutilpashed, kvalme, nedsat appetit, abdominale smerter samt evt.forlænget indlæggelsestid.I litteraturen er problemet med obstipation ofte rettet mod behandlingsnarere end forebyggelse, og dette ser ud til at kunne overføresdirekte til praksis, hvor fokus ofte er på behandlingen af obstipationen imodsætning til at undgå, at tilstanden opstår. Studier peger på, at envæsentlig faktor i forhold hertil er, at sygeplejerskers viden omobstipation og risikofaktorer er mangelfuld, og at vi mangler enbrugbar målemetode til at identificere patienter, der er i risiko for atudvikle obstipation i forbindelse med indlæggelse.Patientgruppe:Alle voksne patienter der indlægges på hospital, og som ikkeindlægges med kendt kronisk mave-/tarmsygdom.FormålAnbefalingerAt identificere patienter med risiko for udvikling af obstipation underindlæggelse, således at obstipation under indlæggelsen forebygges.Constipation Risk Assessment Scale (CRAS) kan anvendes til atvurdere risiko for obstipation hos indlagte patienter (C).MonitoreringMonitorering af screening for risiko for obstipation:Indikator: Andelen af patienter, som screenes for risiko for obstipationAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

ved indlæggelsen. Standard: 90 %Monitorering af forebyggende tiltag ved risikopatienter:Indikator: Andelen af patienter i risiko for obstipation, der har fåetudarbejdet en plan for forebyggelse af obstipation.Standard: 90 %Monitorering:Monitorering kan foregå ved halvårlig journalaudit, hvorandelen af journaler, der lever op til ovenstående indikatorer,sammenlignes med standarderne for de enkelte anbefalinger.ReferencerReference List(1) RomeCriteria. http://www romecriteriaorg/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898 pdf 2011.(2) Chatoor D, Emmanuel A. Constipation and evacuation disorders.Best Practice & Clinical Gastroenterology 2009;23:517-30.(3) Carpentio-Moyet LJ. Development of nursing diagnosis andconstipation. Handbook of nursing diagnosis. 11 ed. LippincottWilliams & Wilkins; 2006. p. 88-96.(4) Lægemiddelstyrelsen. http://laegemiddelstyrelsendk/da/topics/statistik,-priser-og-tilskud/statistik-og-analyser2010.(5) Higgins PDR, Johanson JF. Epidemiology of constipation in northAmerica: A systematic Review. American Journal ofGastroenterology 2004;750-9.(6) Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas Me. Epidemiologyof constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMCGastroenterology 2008;8(5).(7) Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, dayhospital, old people's home and at home. Aging 1991;3(2):161-70.(8) Rasmussen LS, Pedersen PU. Constipation and defecationpattern the first 30 days after thoracic surgery. Scand J CaringAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Science 2009.(9) Management of constipation in older adults. Best Practice:Evidence based information sheets for health professionals12[7]. 2008. Joanna Brigs Institute.Ref Type: Personal Communication(10) Johnsen G. Forebyggelse af obstipation. In: Beyer N, Poulsen I,editors. Inaktivitet og immobilitet. 2 ed. København:Munksgaard; 2010. p. 113-28.(11) Kyle G. Assessment and treatment of older patients withconstipation. Nursing Standard 2006;21(8):41-6.(12) Miles V, Fellowes D, Wilkinson S. Laxatives for the managementof constipation in palliative care patients (Review). [1]. 2009.The Cochrane Library.Ref Type: Data File(13) Richmond JP. Prevention of constipation through riskmanagement. Nursing Standard 2003;17(16):39-46.(14) Richmond JP, Wright ME. Review of the literature on constipationto enable development of a constipation risk assessment scale.Journal of Orthopaedic Nursing 2004;8:192-207.(15) RNAO. Prevention of Constipation in the Older Adult Population.Nursing best Practice Guideline: Shaping the future of nursing,revised March 2005 2005.(16) Sweeney M. Constipation, diagnosis and treatment. Home CareProvider 1997;2(5):250-5.(17) Kyle G. Developing a constipation risk assessment tool.Continence UK 2007;1(1):38-43.(18) Zernike W, Henderson A. Evaluation of a constipation riskassessment scale. International Journal of Nursing Practice1999;5:106-9.(19) Mcgrea LS, Miaskowski C, et al. A Review of the litterature onGender and Age Differences in the Prevalence andCharacteristics of Constipation in North America. Journal of Painand Symptom Management 2009;37(4):737-45.(20) Papatheodoridis GV, Vlachogiannakos J, Karaitianos I,Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Karamanolis DG. A Greek survey of community prevalence andcharacteristics of constipation. European Journal ofGastroenterology & Hepatology 2010;22:354-60.(21) Kyle G. Norgine risk assessment tool for constipation.Nursingtimes 2007;103(47):48-9.(22) Kyle G. Common bowel problems: constipation risk assessment.Nursing & Residential Care 2009;11(2):76-9.(23) Potter JM. Bowel care in older people: research and practice.Clinical Medicine 2003;3(1):48-51.(24) Richmond JP, Devlin R. Nurses' knowledge of prevention andmanagement of constipation. British Journal Nurse's2003;12(10):600-10.(25) Horsted C, Christiansen T. Metoder og instrumenter tilresultatmåling af indsatser overfor demente - psykometriskebegreber. Health Economics Papers 2004;2004:3.(26) Svenningsen H, Pedersen PU. Begrebet validitet og anvendelseaf begrebet i praksis. Sygeplejersken 2008;15.(27) Jacobson SF. Instruments for Clinical Nursing Research. In:Franck-Stromborg M, editor. Nursing-Research 2. Jones andBartlett Publishers International London; 1988. p. 3-19.(28) Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valg oganvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Forskning ifysioterapi(online), (1 årgang), s 1-9 2003.(29) Kyle G, Prynn P, Oliver H, Dunbar T. The Eton Scale: a tool forrisk assessment for constipation. Nursingtimes2005;101(18):50-1.(30) Richmond JP, Wright ME. Development of a constipation riskassessment scale. Journal of Orthopaedic Nursing 2006;10:186-97.(31) Richmond JP, Wright M. Establishing reliability and validity ofconstipation risk assessment scale. Journal of OrthopaedicNursing 2008;12:139-50.(32) McMillan SC, Williams FA. Validity and reliability of theConstipation Assessment Scale. Cancer NursingAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Bilag 3EvidenshierarkietPublikationstionstypeEvidens StyrkeMetaanalyse, systematisk oversigt Ia ARandomiseret kontrolleret studieIbKontrolleret ikke randomiseret studie IIa BKohorteundersøgelseIIbDiagnostisk test (direkte diagnostisk test)IIbCase-kontrol undersøgelse III CDiagnostisk test (indirekte diagnostisk test) IIIBeslutningsanalyseIIIDeskriptiv undersøgelseIIIMindre serier, oversigtsartikel, ekspertvurdering,ledende artikelIVDKilde: Sekretariatet for Referenceprogrammer: Vejledning i udarbejdelse afreferenceprogrammer. 2004.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Evidenstabel Bilag 4Klinisk retningslinje: Forebyggelse af obstipation under indlæggelseFokuseret spørgsmål: Screening for risiko for at udvikle obstipation under indlæggelseForfatter, titel, Studiedesign Intervention Outcome Bemærkningerår++ / + / -Mcmillan, SusanValidity andreliability of theConstipationAssessment Scale1989Diagnostisk test+Validering afConstipation assessmentscore (CAS) vedindirekte metode.Construct validity: HøjMåleredskab til atidentificere obstipation,samt vurdere sværhedsgradaf obstipationSensitivitet:Signifikant forskel iscore på patienter iforventet høj risiko ogpatienter i forventetmindre risiko.Interrater reliabilitetViste god korrelationmellem 2 på hinandenfølgende test.Internal consistency:viser en alphacoeeficienspå 0,70 -okReaderbility test: Somviser at skalaen haren sværhedsgrad somkan læses af en i 6.klasseMedtages, da CAS anvendessom referencestandard forRichmond.Zernike, WendyEvaluation of aconstipation riskassessment scale1999Diagnostisk test-Evaluering med auditmåleredskab tilvurdering af patientensrisiko for obstipation(CRAS).Artikel medtages ikke:Er en evaluering, og ikkeen egentlig test, ogvalideringen levermetodemæssigt ikke loptil kravene for endiagnostisk test.Kyle, GayeDeveloping aConstipation RiskAssesment tool2007Artikel opdelt ito dele:1. SystematiskReview_Udvikling afScreeningsredskabNorgine tilrisikovurdering afobstipationIdentificerer 6væsentligerisikofaktorer:sygdomme, medicin,toiletforhold,mobilisering,ernæring ogvæskeintagDer er ikke redegjort for:Søgestrategi, in- ogeksklusion af artiker,kvalitets-vurdering afartikler og argumentationfor at ekstraherer netopdisse her risikofaktorer2. Diagnostisktest+Validering af Norginescreeningsredskab vedindirekte metode.Prædiktiv værdi:98% af tilsyneladenderaske scores somværende ikke i risiko100% afhøjrisikopatienterscores til at være irisiko.Der er ikke redegjort forblinding.Diskriminationsgrænse erikke fastsatEvidensniveau III*Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Klinisk retningslinje: Forebyggelse af obstipation under indlæggelseFokuseret spørgsmål: Screening for risiko for at udvikle obstipation under indlæggelseForfatter, titel, Studiedesign Intervention Outcome Bemærkningerår++ / + / -Interrater reliabilitetGodoverensstemmelse0.94 (0,89;0,99)KappaFacevalidering, somviser: let at bruge oggodoverensstemmelsemellem redskabetsindhold og videnviden omrisikofaktorerRichmond, Janice2004Richmond, JaniceDevelopment of aconstipation riskassessment scale2006Systematiskreview++Artikel opdelt ito dele: Udvikling afskala Valideringsstudie+Identificering afrisikofaktorer iforbindelse medudvikling af enmålemetode tilrisikovurdering afobstipation.Udvikling af skala tilscoring af risikofaktorerIdentificerer 7væsentligerisikofaktorer: Køn,Fysisk aktivitet, Fiberindtag, Væskeindtag,Toiletforhold,Forskelligepatologiske tilstande,Forskelligefarmakologiskepræparater.Vælger en score fra 0– 5 Giver deuafhængige variableren score på baggrundaf både teoretiskviden og ”sundfornuft”.Velargumenteret i forholdtil scoring. Anvenderanerkendt teori omkringudvikling af skala.Deltaljeretargumentation, som gørhendes valg lette at følge.Anvendelsesorienteret,hvad giver god mening ipraksis.Content validering3 ekspertpaneler:Diætist (3)Fysioterapeuter (4)Onk. Spl. (18)Anerkendt metode tilindholdsvalidering.Richmond, JaniceEstablishingreliability andvalidity of aconstipation riskassessment scaleDiagnostisk test+FacevalideringTest af reliabilitet:-stabilitet-equivalence-internal consistencyTest af validitet:10 onkologiskepatienter, som erkonsekutivt udvalgt.ReliabiltyIntrarater:korrelationsværdi er87,5 %, hvilket viserat testen er stabilover tid, dvs manKunne have været fint atafprøve hos heltalmindelige spl. For at fået bud på ominstrumentet er nemt atanvende i praksis. Men detre ekspertpaneler fandtdet generelt let atanvende.Der er ikke redegjort forblinding i forbindelse medtest for kriterievaliditet.Instrumentet er kuntestet på onkologiskeAfdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Klinisk retningslinje: Forebyggelse af obstipation under indlæggelseFokuseret spørgsmål: Screening for risiko for at udvikle obstipation under indlæggelseForfatter, titel, Studiedesign Intervention Outcome Bemærkningerår++ / + / -2008 -construct validity-criterion-related-predictive-concurrentfinder i stort omfangdet samme vedgentagen brug aftesten.patienter, hvilket kan givebias ved overførelse tilandre patientgrupper.Interrater:Der var ingensignifikant forskel pådet resultat, somforskellige brugereopnåede på sammesubjekt, dvs der varequivalens. (I hvilkengrad opnår toforskellige brugere afinstrumentet sammeresultat på sammesubject).Internal consistency:på Cronbach Alphaover .70 så derfor erder intern konsistens.ValidityConstruct validity:Der blev fundetsignificantekorrelationskoefficienter, hvilketkan tages til udtrykfor at den aktuellemavetarmfunktion errelateret til derisikofaktorer, som erindeholdt i CRAS.Mann-Whitney U-testviste på significantniveau (P=0,000), atCRAS er i stand til atskelne mellem atvære i høj risiko oghenholdsvis lav risikofor obstipation.Predictive validity:Sensitivitet (evne tilat identificere ”syge”)er 84,85 % ogspecificitet (evne til atidentificere ”raske”)er 85,39 % - såledesmeget høj predictivevalidity ved endiskriminationsgrænsepå 16.Evidensniveau IIb (C*)Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Klinisk retningslinje: Forebyggelse af obstipation under indlæggelseFokuseret spørgsmål: Screening for risiko for at udvikle obstipation under indlæggelseForfatter, titel, Studiedesign Intervention Outcome Bemærkningerår++ / + / -Concurrent validity:Sammenligning af tomålingers resultater.Overensstemmelse afde to ”undersøgere”blev beregnet. Kappastatistik 0,216 (p =0,001). Dvs. høj gradaf overensstemmelse.Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Original - Constipation Risk Assessment scale(31) Bilag 5Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757

Egen oversættelse af Richmond’s måleredskab Bilag 6Afdeling for Sygeplejevidenskab • Høegh-Guldbergs Gade 6a • 8000 Aarhus C • Mobil: 2230 8757