AF JøRGEN E. VILLUMSEN OVERLæGE, DR.MED ...

Er behandling af øjensygdomme vigtig?Spørg patienten!Selv om der findes livstruende øjensygdomme, så er formåletmed øjenbehandling i langt de fleste tilfælde at forbedrelivskvalitet og ikke at redde liv. Dette medfører en risiko for,at politikere og sygehusledelser, opfatter øjensygdommesom relativt harmløse.Denne artikel beskriver, hvordan man kan værdisættelivskvalitet i relation til forskellige sygdomme.Gennem de senere år harøjenlægerne fået mulighedfor at anvende flere nye effektive,men også dyre behandlingsmetoder.Mangeaf disse nye behandlingsmuligheder harvist sig effektive i kontrollerede kliniskeundersøgelser, hvor man sammenlignerden nye behandling med en kontrol, somkan være en allerede etableret behandlingeller slet ingen behandling.Utility analyse – et værktøj til at måletab af livskvalitet ved forskellige sygdommeNye behandlingsmetoder er ofte kostbare.Hvis en sådan behandling kun giver enbeskeden gevinst i forhold til alleredeetableret behandling, er det relevant atspørge, om man kunne opnå mere vedanden anvendelse af ressourcerne.Hvis vi kunne måle gevinsten af enbehandling på en ensartet måde, somtager udgangspunkt i forbedringen afde behandlede patienters livskvalitet,så kunne vi måske opnå et bedre beslutningsgrundlag,når der skal prioriteresmellem nye og kostbare behandlinger.For at komme i gang med dette måman først danne sig en opfattelse af,hvordan en given tilstand påvirker livskvaliteten.Dette er udgangspunktetfor den såkaldte utility analyse. På basisaf en sådan analyse, kan man udregneVOS · 3-200711

Utility værdien for AMD-patienter med forskellig synsstyrkeUtility værdi for AMD-patienter1,00,90,80,660,140,80,70,60,50,40,30,20,10,0Forbedret synstyrke fra 0,1 til 0,50,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0SynsstyrkeF I G U R 1og sammenligne de behandlingsgevinster,der kan opnås ved forskelligebehandlinger og ikke kun inden for enbestemt sygdomsgruppe. Ved utilityanalyse forsøger man at sammenlignef.eks. en grå stær operation med ennyretransplantation.En utility analyse baserer sig på udsagnfra patienter, der selv har tilstanden.Det er naturligvis dem, som ved mestom, hvilke gener og begrænsninger derer, og hvordan sygdommen i det heletaget påvirker dem.Analysen går ud på, at en gruppe patientermed en given sygdom spørgesom, hvilken brøkdel af deres forventederestlevetid, de er villige til at handle bortfor at slippe af med sygdommen. Dennebrøk trækkes fra 1, og resultatet er densåkaldte utility værdi. Perfekt helbredsvarer til en utility værdi på 1,0, hvorimoden helt ulidelig tilstand, hvor manønsker sig hurtig død, svarer til en utilityværdi på 0.Blindhed og stærkt svagsynethedhar lav utility værdiDet viser sig, at tabet af synet/alvorligtsynshandicap har en meget lav utilityværdi. Total blindhed har vist sig athave en utility værdi på 0,26 forudsat,at tilstanden ikke er smertefuld. Blindeer således parate til at handle 74 % afderes forventede restlevetid væk for atfå normalt syn.Fig. 1 viser sammenhængen mellemsynsstyrken på bedst seende øje og utilityværdien for patienter med alderspletterpå nethinden (AMD). Der er som ventetmeget stor forskel mellem slet ikke atkunne se noget og et stærkt nedsat syn.Derfor stiger kurven brat fra 0,0 til 0,1.Det er en af grundene til, at øjenlægerbruger mange kræfter på at redde selvsmå synsrester. Det er også påfaldende,at selv en moderat synsnedsættelse påvirkerutility værdierne betydeligt.Man kunne måske forvente, at menneskermed forskelligt synshandikap12VOS · 3-2007

Utility værdi for AMD-patienter versus normalseende0,830,960,920,860,930,880,820,980,890,680,730,47AMD-patienterLægfolkLægerØjenlægerSvagt nedsat (1,0 - 0,5)Moderat nedsat (0,4 - 0,2)Svært nedsat (

Utility værdien hos patientgrupperTotal blindhedAlvorlige følger efter slagtilfælde inklusive taleforstyrrelserProstata cancer med ukontrollerede smerter og inkontinensAMD med tab af synsstyrke til mindre end 0,1 på bedste øjeNyresvigt (hjemmedialyse)Operationskrævende mavesårModerate følger efter slagtilfælde, men i stand til at gå uden hjælpAMD med tab af synsstyrke til mindre end 0,2 på bedste øjeAIDS (behandlet)Prostata cancer uden inkontinensÅreforkalkning i benene med svære smerter ved gangHjertekrampeImpotens0,260,260,350,470,560,580,690,680,700,720,740,800,85F I G U R 3 Kilde: Brown Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005:103:173er mere alment accepteret - ikke mindstprostata cancer.Eksisterende øjenbehandling er gennemgåendeeffektiv og giver mangeQUALY pr. investeret kroneOvenstående sammenligninger af tab aflivskvalitet ved forskellige sygdomme erinteressante i sig selv, men de kan ogsåbruges til at sammenligne effekten af behandlingaf vidt forskellige sygdomme.Det gør man ved at udregne de såkaldtekvalitetsjusterede leveår eller ’QUALY’. Forat udregne hvad en given behandling levereri kvalitetsjusterede leveår, udregnesden opnåede gevinst i utility værdi, somganges med den forventede restlevetid.Herved opnås gevinsten i QUALY, somaltså er et kvantitativt mål for forbedretlivskvalitet over hele restlevetiden.Hvis man fx ved en behandling kanforbedre synsstyrken på bedst seendeøje fra 0,1 til 0,5, så har man opnået enutility gevinst på 0,14, idet synsstyrken0,1 modsvarer en utility værdi på 0,66,og en synsstyrke på 0,5 svarer til 0,8 (Fig.1). Regner man med, at den behandledepatient har en restlevetid på fem år, ogat behandlingseffekten varer ved i defem år, så har man vundet en utilityværdi på 5 gange 0,14 altså 0,7 QUALY.Effektive behandlinger, der resulterer imange gode år, giver flere QUALY’er endmindre effektive behandlinger.Den konkrete udregning af behandlingsgevinsteri form af QUALY kræver, atder foreligger en troværdig klinisk kontrolleretundersøgelse, således at manmed rimelig sikkerhed kan udtale sig ombehandlingseffekten. Selve den konkreteberegning er kompliceret og kræverfradrag for tab af livskvalitet forårsagetaf bivirkninger og komplikationer.Man kan naturligvis udregne prisenfor en given kontrolleret behandling,og kan derfor også udregne prisen pr.leveret QUALY. I tabel 1 listes prisernefor en QUALY opnået ved behandling af14VOS · 3-2007

nogle øjensygdomme (blå skrift). Til sammenligninger anført tilsvarende værdierfor visse andre sygdomme (data fra detamerikanske sundhedssystem).Mange vil nok mene, at tallene ikkeer relevante i forhold til behandling afsyge mennesker. Imidlertid må vi i desygdomsbekæmpende foreninger nokvænne os til QUALY’erne. I USA taler manom, at behandlinger, der koster mereend 50.000 US $ pr. opnået QUALY, ikkevil være dækket af sygeforsikringer ifremtiden, og tilsvarende overvejelsergøres i det offentlige engelske sundhedsvæsen.Heldigvis er de fleste øjenbehandlingermeget effektive, når man regner pådenne måde. Som det fremgår af tabel 1,er der en relativt lav pris pr. QUALY, selvfor den nye ”dyre” AMD behandling.Investering i øjenbehandling givermegen livskvalitet for pengene, det er etbudskab, der er værd at formidle.Laserbehandling af for tidligt fødte med ROPPris pr. QUALY – US $1Skelekirurgi hos voksne 1.632Blodprop i hjertet 1.916Operation for glaslegeme-blødning hos diabetikere 2.028Operation for grå stær .093Laserbehandling af nethindeødem hos diabetikere 3.309Medicinsk behandling af depression 6.100Strålebehandling af brystcancer efter kirurgiskfjernelse af svulsten 30.800Behandling af AMD med 24 Lucentis injektioner.430Hjertetransplantation 49.690Nyre- og bugspytkirtel transplantation 120.415KosttilskudMedivitHyldegårdsvej 34DK-2920 CharlottenlundTlf. 57 82 03 05info@medivit.dkVOS · 3-200715