Redegørelser - Søfartsstyrelsen

Redegørelserfra Opklaringsenheden3/2004

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004IntroduktionREDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives med henblik på at videregiveerfaringer fra ulykker, som er undersøgt af Opklaringsenheden, men hvorulykkens og undersøgelsens omfang ikke har ført til udgivelse af en søulykkesrapport.REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives hvert kvartal og omhandlerulykker, som er færdigundersøgt af Opklaringsenheden i det pågældende kvartal.REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden indeholder også en oversigt over desøulykkesrapporter som Opklaringsenheden har offentliggjort i det pågældendekvartal.Endelig indeholder REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden en kort beskrivelseaf en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse.Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedensulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsensårlige publikation ”Ulykker til søs”.REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden og søulykkesrapporter findes ogsåpå Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.OpklaringsenhedenOpklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker.Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er:• At klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket• At finde årsagen til , hvorfor det er sket• At konstatere, hvad der kan gøres for at nedsætte risikoen for gentagelser• At indsamle oplysninger til den årlige søulykkesstatistikFormålet er ikke at placere skyld eller ansvar.Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig ”Havarienhed”. Enhedens arbejdeer adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen.Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, nårder er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke.Telefon 39 17 44 00Telefax 39 17 44 16E-post: oke@dma.dkUden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon 23 34 23 01Adresse: OpklaringsenhedenVermundsgade 38 C2100 København Ø- 2 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004IndholdsfortegnelseSøulykkesrapporterSøulykkesrapporter offentliggjort 3. kvartal af 2004 4RedegørelserSAINT NICHOLAS’ grundstødning i Samsø Bælt 5Brand i fiskefartøj 9FOTINI LADY’s grundstødning ved Hatterrev 13M/F FENJAS’s påsejling af molehoved ved indsejling til Sønderhavn iEsbjerg18StatistiksagerListe over statistiksager 3. kvartal 2004 25- 3 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Søulykkesrapporter udsendt i 3. kvartal 2004MELISSA - forlis – udsendt den 9. august 2004MELISSA udsendte nødmelding på VHF kanal 16 den 4. december 2003 kl.20.33. Besætningen oplyste, at skibet havde slagside, og at de ville iføre sig redningsdragter.Skibet blev efterfølgende lokaliseret på bunden på ca. 40 meter vand. Fiskerenblev fundet omkommet i skibets styrehus og fiskeskipperen ca. 1 sm. syd for havaristensposition. Ingen af besætningsmedlemmerne havde nået at få redningsdragtpå.MELISSA var få dage inden ulykken blevet omrigget til industrifiskeri og havdefået etableret deleskotter i skibets lastrum. Skibet havde endvidere gennemgåeten større ombygning i 2002. Opklaringsenheden mener, at ombygningerne harhaft væsentlig indflydelse på skibets stabilitet. Det er usikkert, hvor meget lastskibet havde om bord. Det kan imidlertid ikke afvises, at skibet på ulykkestidspunktethavde negativt fribord. Ved efterfølgende dykkerundersøgelse blev detkonstateret, at døre og luger til aptering og lastrum var åbne. Flåden blev ikkeudløst på grund af fejlmontering.HANSIGNARAK ND 294 - forlis - udsendt den 17. september 2004Fiskeskibet HANSIGNARAK forliste den 15. maj 2004 i dårligt vejr på vej fra fiskepladsentil Hvide Sande. Fiskeskipperen, som var alene om bord, blev sammenat fundet omkommet på stranden ca. 2 sømil nord for havneindsejlingen.Vraget af HANSIGNARAK blev fundet den 31. maj ca. 2 sømil nordvest for havneindsejlingenog blev bjærget den 11. juli.ANNA-LISE – Arbejdsulykke – den 15. februar 2004 – udsendt den 29. september2004På fiskeskibet ANNA-LISA skulle man den 15. februar 2004 indstille på trawlskovlene.Den ene trawlskovl hang i en kort kæde fastgjort med en slipkrog. Underarbejdet sprang slipkrogen op. Trawlwiren totnede op i forbindelse med skovlensfald og ramte en fisker, der stod og arbejdede med wiren. Fiskeren blev slåetbevidstløs og måtte evakueres med helikopter.STEVNS TRADER – Malariadødsfald – udsendt 30 juli 2004Efter en rejse på Vestafrika blev skibsføreren syg og døde ca. 10 dage senere.Dødsfaldet skyldtes en alvorlig form for malaria.- 4 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Redegørelse fra OpklaringsenhedenSAINT NICHOLAS´s grundstødning iSamsø Bælt ved Leveret den 30. august2004SAINT NICHOLAS er en Bulk Carrier med en dødvægtstonnage på 39.225,længde overalt 188,02 meter, bygget i 1984 ved Kanasashi Heavy Industries Co.Ltd. i Japan. Skibet er registreret i Grækenland med hjemsted i Piræus. Skibetsoperatør er Cleopatra Shipping Agency Ltd.SAINT NICHOLAS afsejlede fra Riga, Letland den 28. august 2004 på rejse tilBrunsbüttel, Tyskland.SAINT NICHOLAS var lastet med 37.950,207 tons (mt) kul. Ved afgang Riga blevdybgangen målt til 11,29 meter for og 11,47 meter agter.Beskrivelsen af hændelsesforløbet er baseret på mundtlig forklaring fraføreren og overstyrmanden samt udsatte positioner mv. i relevante søkort.Kortudsnit af BA kort 2589 – billedet taget i forbindelse med Opklaringsenhedensbesigtigelse om bord den 31. august 2004.Brovagten bestod af skibets overstyrmand samt en rorgænger.- 5 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Overstyrmanden havde været på vagt siden kl. 16.00. Skibets fører havde væretpå broen fra tidligt om morgenen samme dag - indtil kort tid før grundstødningen.Føreren forlod broen ca. kl. 19.00 i et ærinde af kortere varighed, og han var påvej tilbage til broen, da grundstødningen skete kl. 19.17.Brovagten fordeltes om bord mellem de tre styrmænd (tre-skiftet vagt). Førerenindgår normalt ikke i tørnen.Føreren og overstyrmanden havde begge gennemsejlet Storebælt tre gange tidligere.Der var ikke lods om bord.Den 30. august om aftenen var skibet på vej nordover i rute-T (skråruten) i farvandetøst for Samsø - se kortudsnit ovenfor.Klokken 18.55 blev skibets position bestemt ved GPS og udsat i kortet (BA2589). Kursen var i kortet udsat til 039º.Kort tid efter kl. 18.55 blev kursen ændret 6º til styrbord - til 045º, fordi at skibetvar kommet nord for den udsatte kurslinie. Skibet passerede kort efter kl. 19.00midtfarvandsafmærkningen(bøje nr. 19) tæt om bagbord. Gyrokursen var fortsat 045º.Den beholdne fart var 12,6 knob.Klokken 19.10 blev skibets position udsat i kortet – denne var som tidligere bestemtved GPS. Overstyrmanden konstaterede, at skibet nu befandt sig syd forden udsatte kurslinie – og i udkanten af den sydlige afgrænsning af ruten. Gyrokursenblev ændret til 042º.Klokken ca. 19.15 var overstyrmanden i færd med at udsætte en GPS position,og han mærkede på dette tidspunkt en svag rystelse i skibet, og han nåede ikkeat udsætte positionen. Få minutter senere kl. ca. 19.17 gik skibet på grund påposition 55º53,74´N 010º56,38´Ø - gyrokurs 042º - fart uforandret 12,5 knob.Hovedmaskinen blev straks stoppet. Føreren kom på broen umiddelbart eftergrundstødningen.Ifølge overstyrmanden var vinden sydvestlig – styrke 4 efter beaufort skalaen -svarende til6-7 m/s. God sigt (mere end 5 sømil).Føreren oplyste, at strømmens sætning - efter hans vurdering - kunne være enmedvirkende årsag til grundstødningen.Hverken styrmanden eller føreren havde imidlertid oplysninger om strømforholdenei området.Det blev oplyst, at der blev håndstyret, samt at maskine og styregrejer fungeredeunder hele passagen.- 6 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Begge skibets radarer samt ekkoloddet var i drift og i orden.Efter grundstødningen pejlede besætningen samtlige tanke.Der blev ikke observeret olie udslip.Bunkerbeholdningen blev opgjort til 700 tons fuelolie herudover 68 tons dieselolieog 145 tons ferskvand.Føreren var efterfølgende - kl. ca. 20.00 - i kontakt med en lods på et forbipasserendeskib i ruten. Lodsen videregav oplysningen om, at SAINT NICHOLAS stodpå grunden til Søværnets Operative Kommando.SOK sendte enheder til positionen.Skibet blev formelt tilbageholdt af Søfartsstyrelsen. Dette for at sikre, at skibetikke kunne fortsætte sejladsen eller forhale fra dets position uden klassens godkendelse,samt at det kunne godtgøres at flotbringning kunne ske uden risiko forforurening.Efter en dykkerundersøgelse og lægtring af last blev skibet blev bragt flot og forhalettil Kalundborg red, hvor skibet blev undersøgt af skibets klassifikationsselskab.Lørdag den 4. september meddelte klassen overfor Søfartsstyrelsen, at dekunne opretholde certifikaterne på skibet i fuldt omfang. Foranlediget heraf blevskibet frigivet lørdag eftermiddag. Det blev samtidigt krævet, at skibet anvendtelods i henhold til IMO`s retningslinier.Opklaringsenhedens bemærkningerOverstyrmanden konstaterede kl. 19.10, at skibet befandt sig syd for den planlagtekurslinie nær den sydlige grænse af ruten. Ud fra oplysningerne om de efterfølgendemanøvrer, som overstyrmanden foretog, mener Opklaringsenheden, atstyrmanden fejlvurderede situationen, samt at kurskorrektionen, der blev udførtkort tid efter, var utilstrækkelig.Under sejladsen i ruten blev der navigeret ved hjælp af GPS og bøjerne alene.Udsætning af positioner i traditionelle papirsøkort er tidskrævende i forhold tiloplysninger om skibets position, som man kender det fra integrerede navigationssystemer,og navigatøren får derfor oplysningerne med nogen forsinkelse, ognavigatørens opmærksomhed fjernes fra selve sejladsen. Endvidere kan udsætningeni kortet være behæftet med nogen usikkerhed.Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at de navigationshjælpemidler, der var tilrådighed ikke blev anvendt i tilstrækkeligt omfang.Der burde - under hensyntagen til områdets beskaffenhed - have været foretagetyderligere kontrol af skibets position ved anvendelse af skibets radar. Overstyrmandenhavde f.eks. ved anvendelse af parallelindeks haft muligheden for straksat kunne konstatere, at skibet ikke fulgte den planlagte rute.IMO´s underkomite for sejladssikkerhed støttede i sommeren 2002 et forslag fraØstersølandene om at skærpe anbefalingerne for anvendelse af lods gennem dedanske farvande (Rute-T) således, at grænsen sænkes fra 13 meter til fremover- 7 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004at gælde skibe med en dybgang på mere end 11 meter. Forslaget blev vedtagetog trådte i kraft den 1. december 2003.Opklaringsenheden må konstatere, at anbefalingen om anvendelse af lods ikkeblev fulgt.ÅrsagOpklaringsenheden mener, at den direkte årsag til grundstødningen skyldtes enfejlvurdering af situationen, som bevirkede, at den nødvendige kursændring ikkevar tilstrækkelig og ikke blev udført i tide.Medvirkende årsager:- Radaranlæggene blev ikke benyttet i tilstrækkelig grad.- Der blev ikke benyttet lods.- Mangelfuld sejladsplanlægning.8. september 2004Thomas RekvadSkibsinspektør- 8 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Redegørelse fra OpklaringsenhedenBrand i fiskefartøj22. juni 2004Fiskefartøjet BIFROST er bygget i 1962 og var på ulykkestidspunktet rigget tiltrawlfiskeri. Fartøjet måler 21 BT, 19,94 BRT og 13,11 meter i længde over alt.Fremdrivningsmotoren var en Volvo Penta dieselmotor med officiel effekt på 183kW. Fartøjet var udrustet med redningsveste, ny redningsdragt, to nye pulverildslukkere(en i maskinrummet og en i forlukafet) og en 6-personers redningsflåde.BIFROST sejlede ud fra Rødvig 22. juni 2004, klokken 03.00 til trawlfiskeri efterskrubber i området syd af Rødvig. Der var svag vind, ca. 5 m/sek. fra sydvest, oggråvejr.Fiskeskipperen var alene om bord. Normalt har der været to mand om bord, mensiden sidste år har han været alene.BIFROST var fremme på fiskepladsen ca. 05.00. Fiskeskipperen begyndte fiskerietstraks og havde et slæb, som blev taget op klokken ca. 09.00. Der var ca.160 kg skrubber i det første slæb. Han var senest i maskinrummet klokken ca.09.00 for at hente gummitøj, og der var intet usædvanligt i maskinrummet vedden lejlighed.Vejret fortsatte med at være godt, og det blev endda bedre med solskin.- 9 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Fiskeskipperen satte ud igen ved 10-tiden og slæbte, mens han var på dækketfor at sortere fisk. Han var på dækket i alt i ca. en halv time,Pludseligt kom fra vest en meget kraftig byge med regn, torden og lyn. Fiskeskipperenvar på dækket i bygevejret i blot et par minutter.Da fiskeskipperen var på vej ind i styrehuset, og der var lynnedslag rundt omkringskibet, kunne han fra dækket se, at der kom gnister ud fra bilradioen, somsad i loftet i bagbord i styrehuset. Han kunne se det fra dækket gennem vinduerne,da han var kommet hen til tromlen lige foran styrehuset.Inde i styrehuset mærkede fiskeskipperen en meget ubehagelig og karakteristiskstærk lugt af brændt el-udstyr. Der var ingen strøm på computeren med søkort.Han reducerede derfor motorydelsen og holdt kun lige grejerne totte. Motorinstrumenternevirkede, og det meste af 24 volt anlægget syntes at virke. Et VHFanlægvar tændt og virkede.Fiskeskipperen ville gå ned i maskinen igennem styrehusnedgangen for at se tilstrømforsyningen, men der lugtede også stærkt af brændt/smeltet kabel i maskinrummet,og der var lidt røg. Han gik derfor ikke ned i rummet, men sonderede etøjeblik med sig selv om, hvad han nu skulle gøre. Han gik forud og hentede pulverslukkeren,som var placeret der, og da han kom tilbage, hørte han alarm forvand i maskinrummet. En elektrisk drevet, automatisk lænsepumpe gik så i gang.Fiskeskipperen gik ud på dækket og hen til den anden nedgang til maskinrummet.Der var mere røg. Han brugte pulverslukkeren, men han kunne ikke seåben ild. Han lukkede tæt ind til maskinrummet og gik ind kaldte over VHF påarbejdskanalen sin kollega i fiskefartøjet SILPHA, som lå i området. Han sagde,der var røg i maskinrummet, og vandalarmen havde lydt, og bad ham komme.Kollegaen svarede, at han var på vej hjem og ville vende om.Mens fiskeskipperen ventede på kollegaen, ville han kigge ned i maskinrummet.Han nåede kun lige hen til nedgangen, så var der røg i styrehuset fra maskinrummet.Han stoppede motoren og trak i hurtiglukkerne til brændstoftankene.Der var tre tanke med dieselolie, og på det pågældende tidspunkt ca. 2000 liter ibehold.Fiskeskipperen kunne se ild i maskinrummets bagbord side, og branden bredtesig hurtigt op i styrehuset og til styrehustaget. Han prøvede at slukke brandenmed en pøs, men det havde kun ringe effekt. Han hentede redningsflåden, og detgik nemt at få den ud på dækket. Han stillede flåden parat på dækket og hentederedningsdragten i styrehuset. Han så da, at der ikke længere var strøm i nogetanlæg om bord. Bygen var væk, og det var klaret lidt op.- 10 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Fiskeskipperen satte flåden i søen og udløste den. Han halede flåden hen til skibetog kastede sin redningsdragt ned i flåden, hvorefter han gik i flåden. Han variført gummitøj og støvler.Branden udviklede sig hurtigt med en masse sort røg og store flammer i bagbordside af styrehuset. Redningsflåden drev ca. 20 meter væk fra skibet, mens fiskeskipperenholdt fast i skibets forfortøjning. Da der blev for meget røg og gnisterfra branden, slap han fortøjningen.SILPHA’s fiskeskipper slog alarm til Lyngby Radio, der videresendte alarmen tilSøværnets Operative Kommando og kaldte skibstrafikken i området. En tyskfærge meldte tilbage, at man kunne være hos BIFROST i løbet af 10 minutter.Søværnets Operative Kommando underrettede Bornholms Marinedistrikt, deralarmerede Redningsstation Klintholm.En lystsejler kom til stede ved BIFROST og tilbød at tage fiskeskipperen ombord, og ligeledes kom der fra den omtalte færge en ”mand over bord - båd” tilstede, men fiskeskipperen ønskede at komme om bord i SILPHAN, der varfremme i løbet af 40 – 60 minutter. Kort efter ankom et let redningsfartøj fra redningsstationenog sejlede direkte hen til det brændende fiskefartøj. Redningsfartøjetmedbragte en transportabel brandpumpe, der imidlertid ikke fungeredeumiddelbart, men efter at have lånt et stykke værktøj i SILPHAN kom pumpen tilat fungere, og redningsmændene slukkede branden.Man kappede trawlwirerne og afmærkede dem med en gai. Derpå blev der riggetet slæb til, og fartøjet blev af SILPHAN slæbt til Rødvig, hvor det straks blev satpå bedding.- 11 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004BIFROST efter branden, liggende ved kaj i RødvigÅrsagDa branden opstod, var fartøjet midt i en meget kraftig tordenbyge med mangelynnedslag. Selv om fiskeskipperen ikke konstaterede lynnedslag i selve fartøjet,kan lynnedslag i umiddelbar nærhed af fartøjet have medført overspænding i etelektrisk anlæg eller apparat. Dette kan have medført gennemslag i isolering ogbrand i det elektriske anlæg, som har bredt sig til andre dele af fartøjet.30. september 2004Lars H. JacobsenSkibsinspektør- 12 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Redegørelse fra OpklaringsenhedenFOTINI LADYs grundstødning ved Hatterrevden 30. september 2004FOTINI LADY er et dobbeltskroget tankskib med en dødvægtstonnage på71.864, længde overalt 288 meter, leveret februar 2004 fra STX Shipbuilding Co.Ltd. i Korea. Skibet er registreret i Liberia med hjemsted i Monrovia. Skibets operatører Western Shipping Agencies Pte Ltd, Singapore.Skibet har enkeltskrue. Hovedmaskinens effekt er 11040 kW. Besætning 20.FOTINI LADY afsejlede fra Ventspils, Letland, den 28. september 2004 på enrejse til MALTA via Kalundborg red for bunkring.FOTINI LADY var lastet med 62.895,149 tons (mt) gasolie.Max. dybgangen ved afgang Ventspils var 13,00 meter.Ved afgang Kalundborg red, var dybgangen 12,80 meter for 13,20 meter agter.Beskrivelsen af hændelsesforløbet er baseret på mundtlig forklaring til Opklaringsenhedenfra føreren og 1. styrmanden (2.officer) om bord den 30. septemberom aftenen.Brovagten bestod af skibets fører, en styrmand samt en rorgænger.Føreren har sejlet som fører i 12-13 år. Han har sejlet sammen med 1. styrmandenpå FOTINI LADY de sidste 4 måneder.1. Styrmanden har sejlet som styrmand siden 1980 og påmønstrede FOTINI LA-DY den 21. februar 2004.Begge var i besiddelse af gyldige certifikater i overensstemmelse med skibetsbesætningsfastsættelse (Minimum Safe Manning Certificate) udstedt af flagstatenden 1. marts 2004.Skibets fører havde været på broen fra tidligt om morgenen samme dag. Efterpassagen af Storebælt ankrede skibet på Kalundborg red for bunkring. Skibet låfor anker fra ca. 07.30 til 12.06. Føreren hvilede under opholdet.Brovagten fordeltes om bord mellem de tre styrmænd (tre-skiftet vagt). Førerenindgår normalt ikke i tørnen.Føreren kom atter på broen kort før skibets afgang fra Kalundborg red den 30.september kl. 12.06.1. styrmanden overtog vagten på broen kl. 12.00.Der blev håndstyret under hele passagen.Føreren og 1. styrmanden havde begge gennemsejlet Storebælt 3-5 gange tidligere.Sidste gang for ca. 6 måneder siden. I alle tilfælde med lods om bord.- 13 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Der var ikke lods om bord på den pågældende rejse.Cirka en time efter afgang fra Kalundborg red, var skibet på vej nordover i rute-Tmod dybvandsruten i farvandet øst for Samsø. Gyrokursen var 003º. Farten vargradvist blevet sat op fuld fart - ca. 14,5 knob.Skibets position blev jævnligt bestemt ved GPS og udsat i kortet (BA 2589). Dervar elektronisk søkort til rådighed og i drift. Der var endvidere en radar i drift. Sidsteposition inden grundstødningen var i kortet udsat tæt ved DW 10. Positionenblev kontrolleret ved en pejling / afstand fra Hatterrev fyr. Tidspunktet for positionenvar i kortet anført til 13.45.Der var ingen anden skibstrafik i dybvandsruten.Ved passagen af DW 6 gav 1. styrmanden ordre til rorgængeren om at dreje tilstyrbord til kurs 069º. Han husker ikke, hvor meget roret blev lagt ud i forbindelsemed drejet.Kort tid efter kl. 13.55 gik skibet på grund på position 55º54,0´N 010º50,8´Ø, pågyrokurs 060º med fuld fart.Kort tid efter drejet var påbegyndt gik føreren i radiorummet, som er i direkte forbindelsemed broen, og befandt sig her, da grundstødningen skete.Ifølge føreren var vinden sydøstlig – styrke 3-4 efter beaufort skalaen. Der vargod sigt.Føreren oplyste, at der var ingen eller ringe strøm i området på grundstødningstidspunktet.Hverken styrmanden eller føreren havde imidlertid præcise oplysninger omstrømforholdene i området.Det blev oplyst, at maskine og styregrejer fungerede under hele passagen.Der kunne ikke efterfølgende konstateres olieudslip.Klokken 14.20 informerede føreren rederiet om hændelsen og var efterfølgende -kl. ca. 15.00 - i kontakt med et marinefartøj, hvorfra han blev instrueret om ikke atgøre forsøg på at komme fri ved egen hjælp.Skibet blev tilbageholdt af Søfartsstyrelsen. Dette for at sikre, at skibet ikke kunnefortsætte sejladsen eller forhale fra dets position uden klassens godkendelse,samt at det kunne godtgøres, at flotbringning kunne ske uden risiko for forurening.Efter en dykkerundersøgelse og lægtring af ladning blev skibet bragt flot den 3.oktober og forhalet til Kalundborg red, hvor skibets bund blev undersøgt af skibetsklassifikationsselskab - Lloyds Register of Shipping (LR).- 14 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004På baggrund af informationer fra bundsynet foretaget af LR blev skibet frigivet afSøfartsstyrelsen den 5. oktober om eftermiddagen. Det blev krævet, at skibet påden videre rejse skulle anvende lods i dansk farvand.Supplerende oplysningerAIS informationenOpklaringsenheden har modtaget oplysninger fra skibets Automatisk IdentifikationsSystem (AIS). Ifølge oplysningerne gik skibet på grund kl. ca. 13.29 på position55º54,020´N 010º50,811´Ø.Klokken 13.20 - på kurs ca. Nord ud for DW 10 - blev den beholdne fart logget til15,2 knob.Cirka 5 minutter senere, efter at drejet var påbegyndt, blev farten logget til 14,7knob.Der er ikke overensstemmelse i tiderne, som var angivet i kortet om bord - hverkenfor grundstødningen eller den sidst udsatte position ved DW 10 - og AIS oplysningerne.Billedet viser oplysninger om FOTINI LADYs bevægelser fra kl. ca. 13.00 lokal tid, somOpklaringsenheden har modtaget fra Farvandsvæsenets AIS forsøgsopstilling. Det er kunskibe udstyret med et aktivt AIS der vises. Navnene på skibene i stråruten (øst for FOTINILADY) er ekstraheret.- 15 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Skibets manøvreegenskaber - drejecirkeldiagramSkibets manøvreegenskaber ved fuld last hhv. i ballastkondition var opslået påbroen.Skitsen nedenfor angiver data for fuld last med en fart på 14,5 knob.Transfeer173 meterAdvance669 meter14,5 knobOplysninger om strømforholdIfølge oplysninger fra VTS Storebælt var strømmen slæk i Storebælt ca. kl. 12.00– klokken 16.00 var der ca. 1 sm nordgående strøm i Storebælt.Anbefalingerne for anvendelse af lods i Rute-TFøreren var bekendt med IMOs anbefalinger om anvendelse af lods, han varendvidere blev gjort opmærksom på anbefalingerne af VTS Storebælt.Opklaringsenhedens bemærkningerIfølge 1. styrmanden blev drejet påbegyndt, da skibet var ca. ud for DW 6, hvilketvar tæt på den det i kortet udsatte drejepunkt. AIS plottet indikerer, at drejet blevpåbegyndt mellem DW 10 og DW 8. Plottet viser imidlertid, at skibet ret hurtigtbevægede sig nord for den planlagte rute med kurs mod Hatterrev.Styrmanden gav ordre til rorgængeren om at dreje styrbord til kurs 069º. Der blevikke angivet ror vinkel.Skibet var i fuld fart under drejet.- 16 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Ud fra ovenstående oplysninger mener Opklaringsenheden, at drejet ikke blevudført med tilstrækkelig omhu, blandt andet var farten for høj. Der blev ikke tagettilstrækkelige forholdsregler for at sikre, at skibet fulgte den planlagte rute underhensyntagen til skibets manøvreegenskaber.Opklaringsenheden mener, at rorkommandoen ikke var effektiv.Styrmanden udsatte positioner i kortet med jævne mellemrum, hvorfor hans opmærksomhedi perioder blev afledt fra selve sejladsen. Dette kan have medvirkettil, at han mistede overblikket og derfor fejlvurderede situationen.Styrmanden kunne på et tidligt tidspunkt i forbindelse med drejet have konstateretvisuelt, at skibet var på den forkerte side af Hatterrev fyr.Brovagten bestod ifølge det oplyste af tre mand. Opklaringsenheden mener imidlertidikke, at førerens opmærksomhed var tilstrækkeligt rettet mod sejladsen, dahan i perioder var beskæftiget med andre opgaver i radiorummet.IMO´s underkomite for sejladssikkerhed støttede i sommeren 2002 et forslag fraØstersølandene om at skærpe anbefalingerne for anvendelse af lods gennem dedanske farvande (Rute-T) således, at grænsen sænkes fra 13 meter til fremoverat gælde skibe med en dybgang på mere end 11 meter. Forslaget blev vedtagetog trådte i kraft den 1. december 2003.Opklaringsenheden må konstatere, at anbefalingen om anvendelse af lods ikkeblev fulgt.ÅrsagGrundstødningen skyldtes, at brovagten fejlvurderede situationen, da skibet skulledrejes i dybvandsruten.Medvirkende årsager (i ikke prioriteret rækkefølge):- Drejet var ikke på forhånd tilstrækkeligt planlagt- Uklar rorkommando- Førerens opmærksomhed var ikke tilstrækkeligt rettet mod sejladsen- Der blev ikke benyttet lods11. oktober 2004Thomas RekvadSkibsinspektør- 17 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Redegørelse fra OpklaringsenhedenM/F FENJA´s påsejling af molehoved vedindsejling til Sønderhavn i Esbjerg den15. juni 2004.FENJA, bygget i 1997, 751 BT, med hjemsted i Esbjerg er et passagerskib, somsejler i fast fart på Scandlinesruten mellem Nordby, Fanø; og Esbjerg med enoverfartstid på ca. 12 minutter.FENJA er udstyret med to dobbeltskruer (shuttels) – en i hver ende af skibet(se bilag).Besætningen bestod foruden skibsføreren af en overstyrmand og en befarenskibsassistent. Alle var i besiddelse af beviser i overensstemmelse med skibetsbesætningsfastsættelse.Beskrivelsen af hændelsesforløbet er baseret på mundtlige forklaringer tilOpklaringsenheden fra besætningen den 16. juni, samt skriftlige hændelsesrapporterfra hhv. føreren og overstyrmanden.FENJA afgik fra Nordby med 62 passagerer om bord den 15. juni 2004 kl. 11.30,hvilket var i henhold til fartplanen.Skibet medførte 9 biler og en trehjulet knallert.Der var på afgangstidspunktet hård nordvestlig kuling (18-20 m/s). Med kraftigevindstød. God sigt.Der var stærk indgående strøm – højvande kl. 14.29.Afgangen forløb uden problemer, og færgen forsatte ud af renden.Føreren havde vagten på overfarten. Styrmanden kom på broen kort tid efterafgang. Begge var på broen i tiden herefter og indtil påsejlingen af molen skete.Da skibet var kommet klar af renden (Slunden), satte føreren kursen mod detvestlige molehoved (den røde side) ved indsejlingen til Sønderhavnen.Distancen er i kortet nedenfor opmålt til ca. 0,5 sømil- 18 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004MENJA, det andet passagerskib på ruten, var på vej fra Esbjerg, og skibene passeredehinanden i området ud for Slunden, hvilket de plejer at gøre. MENJA anduvedeSlunden nordfra. Der var ingen anden skibstrafik i området.Under den videre sejlads på FENJA blev molehovedet holdt tæt om bagbord –lidt længere nordpå end vanligt på grund af afdriften og strømmens sætning.I en afstand af ca. 150 meter fra molen begyndte skibet at trække mod bagbordog tættere på molehovedet. Farten var 10-11 knob svarende til 1500 omdrejninger/ minut på begge maskiner. Føreren drejede gradvist kontra med skruerne tilde til sidst stod vinkelret mod styrbord og bagbord side på hhv. forreste og agtersteskrue og øgede omdrejningerne til 1750 på maskinerne for at tvinge skibettilbage på den ønskede kurs og væk fra molehovedet. Manøvrerne fik imidlertidikke den ønskede effekt, og skibet fortsatte endog med at dreje yderligere modbagbord. Føreren drejede begge skruer mere agterover for at reducere farten,men ikke mere end at der samtidigt kunne bibeholdes et ”vrid” mod styrbord.Umiddelbart før påsejlingen så det ud som om, at skibet ville ramme molehovedetyderligt på bagbord side af boven, og at molen således i værste fald villeskranse op ad siden.Klokken ca. 11.39 ramte skibet imidlertid molehovedet lige på med bagbord bov.Kort tid forinden havde føreren drejet skruerne helt agterud for at begrænse fartenmest muligt. Ifølge føreren var farten ca. 5 knob ved påsejlingen.Skibet ramte en fender på molehovedet og var ikke i direkte kontakt med selvemolens betonkonstruktion, hvilket efter førerens vurdering afbødede påvirkningenpå skibet. Det kunne straks konstateres, at der udelukkende var tale om skaderover vandlinien – se billedet nedenfor.Billedet blev taget af en repræsentant fra rederiet – inden reparationsarbejdetblev påbegyndtSkibet kunne efter påsejlingen fortsætte sejladsen og ankom kl. 11.45 med ca.tre minutters forsinkelse.- 19 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Hverken styrmanden eller føreren nåede at varsko passagerne inden påsejlingenskete. De kunne fra broen se, at de passagerer, som opholdt sig forude i skibetgik agterover og væk fra dækket (den faste rampe) i bagbord side.Skibsassistenten, som opholdt sig på dækskontoret, var i færd med oprydningsogvedligeholdelsesarbejde. Han havde en god fornemmelse af, hvor skibet varpå ulykkestidspunktet, og da han hørte og mærkede påsejlingen, troede hanførst, at der var tale om en kollision. Han var ligesom en del af passagererne ikkeforberedt på, hvad der skete umiddelbart før påsejlingen.Skibsassistenten løb straks ud på dækket forude i skibet, hvor han så, at en passagersad fastklemt under dækket (den faste landrampe) i bagbord side -se billedet nedenfor.Passageren blev fastklemt under den faste landrampe i bagbord side. Den friehøjde under dækket aftager i retningen forefter.Passageren, som før påsejlingen havde siddet på sin knallert, havde slået hovedetmod undersiden af dækket og pådraget sig en flænge, hvorfra det blødtekraftigt.Skibsassistenten bar, som altid, en håndholdt VHF og via denne informerede hanbroen om den tilskadekomne, samt at der skulle rekvireres en ambulance.Han bad endvidere om hjælp fra styrmanden - hurtigst muligt.Styrmanden forsøgte i første omgang at kontakte Falck via en direkte radioforbindelse.Dette lykkedes ikke, og styrmanden ringede til alarmcentralen via 112,hvor han blev stillet om flere gange, inden han kom igennem til den lokale Falckstation.Der blev ikke kaldt ud over skibets højtaleranlæg efterfølgende. Overstyrmandenprioriterede at være på dækket for at informere passagerne direkte.Skibsassistenten fik trukket den fastklemte passager fri og holdt en klud modflængen.En tidligere ansat i rederiet (pladsmand) samt en kollega til skibsassistenten varbegge med som passagerer. Skibsassistenten fik fat i dem, og de hjalp med atstandse blødningen og med at berolige den tilskadekomne, som virkede chokeret.- 20 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Skibsassistenten gik herefter en runde på skibet, og fik her af en passager beskedom, at der var en person på cykeldækket, som var kommet til skade - sebilledet nedenfor.Da skibsassistenten kom op på dækket var overstyrmanden ved den tilskadekomne.Den tilskadekomne klagede over smerter i skulderen. På dette tidspunktvar skibet ved at være i lejet, og skibsassistenten gik til rampen for at gøre klar tilankomsten.Inden overstyrmanden var gået til cykeldækket, havde han tilset en udenlandskpassager, som klagede over smerter i brystet, efter at være blevet slynget mod etrækværk og derved muligvis havde fået trykket et ribben.Ved skibets ankomst til Esbjerg var ambulancen endnu ikke ankommet, men denkom til stedet kort tid efter.Passageren, som var kommet til skade på cykeldækket, blev kørt på skadestuenmed ambulancen. Det viste sig efterfølgende, at vedkommende havde brækkethøjre arm og var blevet indlagt på sygehuset.De øvrige to passagerer blev bragt til et check på skadestuen. De var begge istand til at blive transporteret i taxa. Begge kunne forlade sygehuset seneresamme dag, og skaderne havde vist sig at være overfladiske sår og knubs.Supplerende oplysningerTre fra rederiets landorganisation – to chefkaptajner og en seniormaskinchef - såalle fra deres kontor i Esbjerg, at skibet ramte molehovedet. De stod klar til at ydebistand ved færgens ankomst.Rederiets repræsentanter i Esbjerg har oplyst til Opklaringsenheden, at man vedrederiets efterfølgende undersøgelser – herunder udskrifter fra skibets alarmtavlei maskinen – har kunnet udelukke, at der kan have været opstået tekniske problemeraf nogen art forud for eller i forbindelse med påsejlingen.Supplerende oplysninger om besætningenFøreren blev ansat i rederiet for ca. 16 år siden i det daværende DSB og har fungeretsom fører siden 1994 og været ansat på ruten mellem Fanø og Esbjergsiden 1. januar 2002.Overstyrmanden har sejlet som styrmand / skibsfører siden 1960. Han blev ansati det daværende DSB i 1963 og har blandt andet sejlet som fører på Helsingør –Helsingborg overfarten i ca. 10 år. Han har sejlet som sommerafløser på rutenmellem Fanø og Esbjerg siden 1999.- 21 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Skibstype Hændelse i detaljer Kort beskrivelse af ulykkenFiskefartøjover 20 brtLækage / vandfyldning Kutteren tog vand ind. Der blev lænset med håndpumpen,men det viste sig at røret til lænsepumpenvar knækket. Lyngby Radio blev kontaktet ogman fik overført en lænsepumpe fra en engelskhelikopter. Ved hjælp af pumpen kunne man lænsebåden. Kutteren fik følgeskab af kollega tilThyborøn havn, hvor man siden kunne konstatere,at der manglede ca. 30 cm. kalfatring.Ridser i bundmalingen kunne antyde, at man havderamt en malflydende genstand.Containerskib Brand - apteringOm morgenen, mens skibet lå fortøjet ved kaj,opstod brand i skibets MOB-båd. Branden blevhurtigt slukket med brandslange, men der varomfattende skader på båden. Brandårsagen erikke opklaret. Der var ingen tegn på, at brandenvar opstået som følge af antændelseskile i selvebåden.Fiskefartøjover 20 brtLækage / vandfyldning En snurrevodskutter blev ramt af en forkert søforan for tværs om bagbord under indsejling tilsnurrevodsbøjen. Skibet faldt ud af søen ogbegsprængte på bagbords bov og langs stævnenned til kølen, hvorved der opstod flere lækagermed vandindtrængning i forskibet til følge.Fritidsfartøj Grundstødning En fører på et større lystfartøj fik et hjerteanfald,hvorefter fartøjet grundstødte.Bugserbåd Arbejdsulykke Skibet var ved at flytte et anker for en gravemaskine.Skibsføreren fik under dette arbejde venstrefingrer i klemme mellem en wire og en kasteblok.Fiskefartøjover 20 brtHavariI hårdt vejr begyndte der at trænge vand ind i maskinrummet.På grund af en defekt lænsepumpevar det ikke muligt at lænse det indtrængendevand.Nexø Redningsstation bliver kontaktet og THURØblev sendt ud til kutteren for at yde pumpeassistance.Kutteren sejlede derefter til for egen kraft.Fiskefartøjover 20 brtGrundstødningOm bord på fiskefartøjet overså man en grøn bøjei havnen og grundstødte.Skibet blev bragt flot samme eftermiddag.High SpeedRo-Ro PassagerskibKontaktskadeKort før afgang aftales, at overstyrmanden skullemanøvre fra kaj. Han gik til bagbord vingepult oggjorde klar. Skibsføreren stod ved centerpulten oggjorde håndtag klar for overtagelse af manøvreefter afgang, men overså, at manøvreringen fortsatvar i centerpulten. Skibet bevægede sig derfor- 26 -

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004Skibstype Hændelse i detaljer Kort beskrivelse af ulykkenforefter, hvorved agtertrossen sprang. Skaden påskibet var så begrænset at den planlagte rejsekunne fortsætte. Der var ingen personskader.Fiskefartøjover 20 brtLækage / vandfyldning Kutteren sprang læk under sejlads ca. 7 sm. nordfor Hirtshals Havn. Søen var høj, idet vind ogstrøm gik mod hinanden. Kutteren satte sig hårdt isøen og værk blev slået ud ved tre støtter i bagbordside. Redningsfartøjet fra Hirtshals kom tilassistance og fik overført pumper til kutteren, somherefter af egen kraft kunne sejle i havn.Vagtskib Kontaktskade Skibet lå som vagtskib ved en platform. Skibet låog drev ca. 500 meter fra platformen. Kl. 03.05ville styrmanden dreje skibet, så det kunne værepå plads ved platformen, når nogle riggere havdeafsluttet deres pause. Styrmanden satte skibetsautopilot på kurs 015 og så, at skibet begyndte atdreje. Han fulgte dog ikke manøvren, men sattesig hen til en computer på broen. Ca. 5 minuttersenere påsejlede skibet et ben på platformen.Skibets fart var ca. 1,7 knob i ulykkesøjeblikket.Der opstod kun mindre skader på skib og platform.- 27 -