Opgaven [PDF-fil] - Foreningen af Radiografer i Danmark

radiograf.dk

Opgaven [PDF-fil] - Foreningen af Radiografer i Danmark

1.0 AbstractDenne bacheloropgave har til formål at undersøge, om patienter som kommer til røntgen aflateral columna lumbalis, udsættes for større effektiv dosis om man vender højre eller venstreside mod strålekilden ud fra flg. problemformulering:”Hvilken indvirkning har det på effektiv dosis, ved en lateral columna lumbalis optagelse, ompatienten, som standard, lejres med højre eller venstre side mod røntgenrøret?– Hvordan er sammenhængen mellem personalets viden omkring dette strålehygiejniskeaspekt og deres valg af procedure, i forbindelse med røntgen af lateral columnalumbalis?– Hvorledes står afdelingernes valg af procedure i forhold til lovgivningens intentioner pådette område?Med en rundringning til 94 % af Danmarks offentlige rtg. afdelinger og et spørgeskema til enstratificeret udvalgt gruppe på 20, har vi søgt at indfange afdelingernes kendskab ogprocedurevalg.Der blev udført Monte Carlo beregninger, ud fra 20 patienters data, som blev delt op i 3grupper, der alle entydigt pegede på det samme: Effektiv dosis fordobles, hvis man vælger atplacere patienten med venstre side mod røntgenrøret.På landsplan er der 63 % som lejrer patienten med højre side mod røret. Dog mente 60 % afde, i spørgeskemaet, adspurgte at der ikke var nogen forskel i effektiv dosis.Når man sammenholder deres viden om den korrekte lejring og handlemåder, kan vikonkludere at 20 % gør det helt rigtige, 50 % gør det korrekte, uden korrekt viden og 30 %lejrer patienterne forkert.Denne nye viden har vi holdt op imod, hvad gældende lovgivning skriver. Det er voresintention, på landsplan, at få indført lateral columna lumbalis, med røntgenstrålingenkommende mod patientens højre side, som en standard procedure, når det diagnostisk ogbilledkvalitetsmæssigt ikke betyder noget, hvilken vej pt. lejres.2


2.0 IndledningVi er tre radiografstuderende, der sideløbende med vores uddannelse, har haft vikarjobs påforskellige røntgenafdelinger, for at få studiet til at hænge økonomisk sammen. En positivsideeffekt, er at vi dygtiggør os, men en anden og større, er at vi oplever nogle forskelligeafdelinger. På den måde får vi set nogle forskellige arbejdsprocedurer, og vores kritiskeholdning i forhold til hvad der er korrekt arbejdsgang skærpes, idet vi oplever at dét som erstandard på én røntgenafdeling, ikke altid er det på en anden.Det var mens vi arbejdede på en røntgenafdeling i Jylland, at vi fik ideen til denne opgave.Her lavede man lateraloptagelsen af columna lumbalis, på en anden måde end den vi kendtefra vores praktikophold og troede var en fast standard. Man positionerede patienterne medvenstre side mod røntgenrøret, med den begrundelse at leveren er et mere strålefølsomt organ,end milten. Idet vi forventer at den ene procedure er mindre strålebelastende for patienten endden anden, var ideen til vores bacheloropgave lagt.3.0 Problemstillinger3.1 ProblemafgrænsningVi har set, at man nogle steder lejrer patienterne liggende til columnaoptagelser. Fra vorespraktikophold har vi lært, at de diagnosticerende læger ønsker stående billeder, således at derer belastning på disci vertebrale. Hvordan det så kan være, at nogle læger godt kan se det deskal, på liggende optagelser, kunne være et mål for nærmere undersøgelse. Det ville her væreoplagt at belyse patologiske tilstande i ryggen.Endvidere er det af en vis relevans i den forbindelse, at overveje hvilke patologiske tilstandeman kan udrede ved hjælp af konventionel røntgen og hvilke som evt. kan MR scannes.Fra vores praktikophold, var vi vant til at lave optagelserne ved hjælp af gennemlysning,mens man på føromtalte røntgenafdeling gjorde det uden. Det kunne være oplagt, at tale omstrålehygiejne, og sammenligne dosis ved brug af billedeforstærker og et konventioneltrøntgenapparat. På nogle røntgenafdelinger påstås det, at det er mere strålebelastende atbenytte sig af gennemlysning, end at nøjes med ét billede, er det sandt?Vores bachelorprojekt kunne også omhandle patientens velbefindende, under optagelse afcolumna.Set fra patientens vinkel, kunne det, ved hjælp af det kvalitative paradigme, undersøges hvadder ville være de optimale betingelser, hvis patienten skulle bestemme lejringsmetode.3


Man kunne også sammenligne de forskelle der er forbundet med brugen af film/folie, CR ogDR. Hvilket system er mest dosisbesparende?På mange røntgenafdelinger er man bekendt med, at der kan spares dosis til patienten, ved attage billeder med strålegangen PA og ikke AP (Anterior/Posterior). Her tænker vi påkontroloptagelser af børn og unge med scoliose.I forskellige positioneringsbøger er der uenighed om, hvordan man lejrer patienten. Torsten B.Möller, Pocket atlas of Radiographic positioning, Thieme1997 – hævder at patienten skalvende venstre side mod røntgenrøret, mens illustrationer i Kenneth L. Bontrager, Textbook ofRadiographic Positioning and Related Anatomy, Mosby 2001, 5. udgave, viser at patientenlejres med højre side mod røret. Denne uenighed de to bøger imellem, ansporer os yderligeretil undersøgelse af problemet.Det vi finder interessant at undersøge, er den påstand, at leveren ifølge nogle læger, er merestrålefølsom end milten, når man laver en lateraloptagelse af columna lumbalis. Eftersom manpå nogle rtg. afd. positionerer patienten med højre side mod strålekilden og på andre, medvenstre side imod, har vi sat os for at undersøge hvilken indflydelse det har på den effektivedosis, om pt. vender højre eller venstre side mod røntgenrøret.Det er i den forbindelse ikke relevant for os, at undersøge AP/PA problematikken, da vi ikkehar oplevet uenighed i positionering, de enkelte røntgenafdelinger imellem. Desuden mener viikke, med det kendskab vi har til både anatomi og billedkvalitet, at man på nogen måde kanretfærdiggøre at vende patienten om på maven (PA) og dermed få et diagnostisk dårligerebillede af columna lumbalis. Idet denne procedure ville medføre geometrisk uskarphed.Vi ønsker at finde ud af hvilken side pt. skal vende mod røntgenrøret for at modtage mindstmulig effektiv dosis, i de tilfælde hvor positioneringen ingen indflydelse har på diagnostik ogbilledkvalitet. Vi er bekendt med at man i første omgang ønsker et billede der kandiagnosticeres på.Vi vælger at se bort fra hvilken modalitet (Film/folie, CR, DR, billedeforstærker og lign.)optagelsen udføres på. Det gør vi fordi det i denne forbindelse er positioneringen som erinteressant. Vi er bekendt med, at der er dosisforskel de enkelte systemer imellem.Vi finder det spændende, om man ved at eksponere med de samme parametre, blot kan vendepatienten og derved spare i effektiv dosis. Derfor tager vi, i opgaven, heller ikke stilling tilbilledkvalitet såsom kontrast, sværtning og lign. Idet vi udelukkende koncentrer vores projektomkring positioneringens indflydelse på stokastiske skader, effektiv dosis ogstrålehygiejne, incl. lovgivning, samt forsøger at belyse, hvorledes klinikken forholder sighertil.4


Dette fører os frem til flg. problemformulering(PF):3.2 ProblemformuleringHvilken indvirkning har det på effektiv dosis, ved en lateral columna lumbalis optagelse,om patienten, som standard, lejres med højre eller venstre side mod røntgenrøret?– Hvordan er sammenhængen mellem personalets viden omkring dettestrålehygiejniske aspekt, og deres valg af procedure, i forbindelse med røntgen af lateralcolumna lumbalis?– Hvorledes står afdelingernes valg af procedure i forhold til lovgivningens intentionerpå dette område?3.3 NøglebegreberEffektiv dosis: Den ækvivalente dosis ganget med en vævsvægtningsfaktor, således at mankan sammenligne dosis ved en enkelt undersøgelse med en helkropsdosis.Lateral columna lumbalis: Et billede fra siden af hele lumbalen.Patienten: Voksne patienter over 20 år.Standard: Den procedure rtg. afd. benytter sig af, når det diagnostisk ogbilledkvalitetsmæssigt ikke betyder noget, hvilken vej pt. lejres.Lejres: Nogle hospitaler har, som standard, patienten stående, mens andre lægger patientenned. Vi skelner ikke mellem de to varianter i vores opgave.Personalet: Radiografer og røntgensygeplejersker, som afspejler deres afdelings holdninger,på Danmarks offentlige rtg. afd.Valg af procedure: Positionerer man patienten med højre el. venstre side mod røntgenrøret.4.0 Projektdesign.4.1 Metodeovervejelser.Vi har valgt det kvantitative paradigme, da løsningen af PF ligger op til en deduktivarbejdsgang, idet vi kender vores mål fra starten. Launsø og Rieper, (2000). Vores PF har viomformet til en arbejdshypotese, som vi efterfølgende vil teste og se om den holder.Arbejdshypotesen lyder:5


Der findes, strålehygiejnisk set, én rigtig side, at vende mod røntgenrøret, når der tageslateralbillede af columna lumbalis.Ikke alle røntgenafdelinger ved, hvilken side der er den rigtige.Dette medfører procedurevalg, som strider mod intentionerne i gældende lovgivning.Vi ønsker at afklare, om der findes én rigtig side, at vende imod røntgenrøret når man tager etbillede af den laterale columna lumbalis således at effektiv dosis bliver så lav, som mulig.Det vil vi gøre med et forsøg.Til hjælp har vi modtaget et såkaldt Monte Carlo beregningsprogram, kaldet MCNP, sombliver benyttet af Statens Institut for Strålehygiejne (SIS). Data til MCNP vil vi indhente på ethospital, hvor vi vil bede personalet på røntgenafdelingen, om at indsamle data fra lateralecolumna lumbalis optagelser, over en 14 dages periode. Dette gør vi for at kunne konstrueredata så tæt på en gennemsnitspatient som muligt. Hvordan programmet bruges og hvorledesdata indtastes uddybes i afsnit 6.1.Før dataindsamling til al vor empiri, har vi gjort os nogle etiske overvejelser, dem har visamlet og beskrevet i afsnit 4.2.I håb om at kunne skabe et validt billede af hvorledes patienterne på de offentlige danskehospitaler positioneres, ved optagelse af den laterale columna lumbalis, vil vi ringe rundt tilsamtlige røntgenafdelinger og udføre et telefoninterview. Vi vil på side 14 beskrive voresovervejelser omkring det at udføre et sådant interview.Endvidere vil vi afdække, hvad der ligger til grund for røntgenafdelingernes handlemåder, iform af et spørgeskema, som skal besvares af radiografer og røntgensygeplejersker for dervedat afdække afdelingernes procedurer og viden. Teori vedrørende udformning og indhold afspørgeskemaer følger på side 9.Inden udsendelse af spørgeskemaet, vil vi lave et pilotprojekt. Foruden vores egen ogvejleders kritiske sans, ønsker vi gennem disse piloter yderligere at kvalitetssikrespørgeskemaet, således at det fremstår så entydigt og forståeligt som muligt.Vi vil afsøge hvad der er skrevet om vores emne og her bruge Pubmed, Cochrane, Googlesamt noter og bøger der er relevant for vores uddannelse. Denne litteratur vil vi bl.a. bruge i etteoriafsnit, som ser på hvilke skader der opstår i kroppen, når den udsættes for ioniserendestråling. Da vi har fokus på effektiv dosis, vil dét også blive beskrevet, ligesom anbefalingerfra ICRP (The International Commission on Radiological Protection) og SIS vil blivegennemgået. Vi har valgt, at referere anvendt litteratur efter Harvard systemet, tilgængeligt påInternettet: www.lisa.sbu.ac.uk/helpsheets/hs30.pdf.Slutteligt vil det indsamlede materiale blive analyseret, diskuteret og konkluderet.6


4.2 Etiske overvejelserI vores dataindsamlingsfase besøgte vi et mindre sygehus, hvor teknikken gav mulighed forindsamling af de data, som skulle anvendes i vores beregninger. Personalet blev orienteret omhensigten med vores projekt, og vi instruerede dem i hvilke værdier de skulle aflæse ogindføre i et skema, vi havde udformet til lejligheden. (Bilag 1). Personalet var megetimødekommende og interesserede i at hjælpe os.I forbindelse med undersøgelsen, har vi gjort nogle etiske overvejelser. Der har værethensynet til de patienter, som vi har data fra til vores beregninger. Og der har været hensynettil deltagerne i vores spørgeskema samt telefoninterview.Vi har valgt at basere os på ”Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden” revideret i2003 som Sykepleiernes Samarbeid i Norden har formuleret.Hvor der i det følgende er anvendt kursiv, er det citat fra sygeplejerskernes tekst. Havdedanske radiografer formuleret et tilsvarende kodeks, havde vi selvfølgelig baseret os på dette;men da det ikke er tilfældet, har vi valgt at anvende sygeplejerskernes, da det er en faggruppetæt på vores.Etiske overvejelser i forbindelse med dataindsamlingen.Sygeplejerskerne definerer fire hovedprincipper:1: Princippet om Autonomi.2: Princippet om at gøre godt.3: Princippet om ikke at gøre skade.4: Princippet om retfærdighed. (2003, side 5)Sygeplejerskerne skriver: ”Princippet om autonomi skal ikke alene beskytte mennesket sompersonlighed og krop. Autonomi skal forbindes med respekt for deltagernes værdighed,integritet og sårbarhed.” (2003, side 6) Det er i forbindelse med dette, at vi har haft de flesteovervejelser. Punktet understreger i høj grad patientens ret til at nægte at deltage i en givenforskning, uden at det får konsekvenser for patienten. Dette princip har vi fuldstændig respektfor. Men i forbindelse med vores dataindsamling, kan man stille sig spørgsmålet ”På hvilkenmåde krænker man patienten ved at anvende tekniske data fra undersøgelsen.Der kan argumenteres for, at man ved at spørge patienterne snarere vil påføre dem nogleunødvendige bekymringer. Eneste konkrete forskel det gør for patienten, er at der tages etekstra mål, FOA. I forvejen måles FFA, så patienten vil næppe opleve nogen forskel.Yderligere vil patienten på intet tidspunkt optræde med sin identitet: navn, personnummereller lignende. Der er ikke tale om, at han udsættes for nogen anden undersøgelsesmetode,behandling eller medicin, som ville betyde en forskel i forløbet, hvorvidt han deltager eller ej.7


Vi diskuterede ovenstående problem med personalet; deres holdning var, at det var atligestille med deres referencemålinger – hvor patienten ikke bliver informeret eller spurgt.I forbindelse med princippet om at gøre godt havde vi til gengæld færre betænkeligheder.Sygeplejerskerne skriver ”forskningen skal være til potentiel nytte for den eller de grupperforskningen retter sig mod” (2003, side 6). Vi mener, at der er en rimelig sandsynlighed for,at der vil være forskel på den effektive dosis afhængigt af fra hvilken side strålingen kommerind, fotonerne vil gennemtrænge forskellige organer i forskellig rækkefølge og dermed værefiltreret i forskellig grad. Da patienterne tilhører en gruppe, hvor der har været indikation forat foretage røntgen undersøgelserne, betragter vi gruppe tilhørsforholdet som værende påplads.”Princippet om ikke at gøre skade indebærer, at forskningen ikke må forvolde skadeligepåvirkninger på de personer, der deltager” (2003, side 6). Er de første ord i dette afsnit, ogsygeplejerskerne skriver længere nede i teksten, at eventuelle skadelige påvirkninger skalminimeres, således at sikkerheden garanteres. I vores situation er der ingen skadeligpåvirkning, udover den strålingsbelastning, som den visiterende læge har vurderet somrimelig i patientens situation. Vi er altså ikke i konflikt med dette princip. Vores undersøgelsetilfører ikke patienten yderligere dosis.Princippet om retfærdighed omhandler svage gruppers ret til samme behandling som stærkeregrupper, således at de svage grupper ikke udnyttes. I vores specielle situation vil der, jævnførargumenterne ovenfor, ikke være forskel, da patienterne behandles ens.Etiske overvejelser i forbindelse med spørgeskemaet.Spørgeskemaet fordrer også etiske overvejelser, i vores sammenhæng er det relevant atfremdrage informationskravet ”Forskeren skal i et let forståeligt og klart sprog informeredeltageren om, hvad undersøgelsen indebærer, om hensigten med forskningen og om brugenaf resultaterne” (2003, side 7). Dette mener vi at have sikret med følgebrevet tilspørgeskemaet, se bilag 2. Her fortæller vi, at skemaet indebærer, at de skal fortælle omafdelingens procedurer i forbindelse med lateral rtg. af columna lumbalis, hvilket har tilhensigt at belyse forhold omkring undersøgelsen og det skal bruges i forbindelse med eteksamensprojekt.8


Et andet krav er – Krav til samtykke (2003, side 7) som dækker over, at der skal indhentesinformeret og frivillig samtykke. I vores sammenhæng giver det sig selv, følgebrev ogspørgeskemaet i sig selv, giver den ønskede information og vi fortæller også at detselvfølgeligt er frivilligt om de vil deltage. Det sidste krav som skal nævnes her er – Krav omfortrolighed. Her anføres at forskeren skal garantere fuld fortrolighed. Dette tager vi ogsåseriøst, idet vi skriver at svarerne vil blive anonymiseret.Etiske overvejelser i forbindelse med telefoninterviewet.Det er de samme etiske krav sygeplejerskerne opstiller i forbindelse med interview som forspørgeskemaundersøgelser. Her var det lidt af en øvelse for os, både at nå omkring denødvendige krav – og samtidig fatte os i rimelig korthed, da vi finder det rimeligt at tagehensyn til personalets tid.4.3 Overvejelser omkring spørgeskemaTil udarbejdelse af spørgeskemaet (bilag 3), har vi valgt at arbejde udfra Emil Kruuses bog”Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag” (2001), som giver en rækkeråd og anvisninger på anvendelse af spørgeskema i forskningsprocessen. Emil Kruuses boganser vi, som havende stor validitet. Den har været anvendt i vores undervisning; og vi finderden relevant i forhold til vores opgave.Kruuse refererer på side 245 Brinberg & Mcgrath (”Validity and the research process”. 2nd.Ed. London: Sage Publications, 1988) “Alt andet lige er det bedre at tilrettelægge sineundersøgelser, så man kan differentiere mellem de enkelte variable, der har relation tilgrundbegrebet frem for at behandle emnet i mere generel eller abstrakt form”Dette har ført os frem til at definere en række lukkede spørgsmål med adskiltesvarmuligheder, som respondenterne kan afkrydse – herved vil vi få mulighed for at belyse etdifferentieret og nuanceret billede af afdelingernes viden om – og handlen på detstrålehygiejniske aspekt.Kruuse angiver videre på side 246, at man bør opstille en hypotese med veldefineredebegreber inden udformningen af spørgsmålene, da man ellers risikerer idatabearbejdelsesfasen at opdage, at man har glemt nogle vigtige spørgsmål. Vores hypotesegældende for spørgeskemaet kan formuleres som:” Ikke alle røntgenafdelinger er bekendt med, hvilken side der strålehygiejnisk set, erden rigtige og handler derefter”.9


Definitionen på røntgenafdelinger, er her røntgenafdelinger på offentlige sygehuse i Danmarkeksl. Grønland og Færøerne.Vi valgte at opbygge vores skema med lukkede spørgsmål og faste svarmuligheder af fleregrunde. Dels højner det muligheden for at få svar, da det er lettere for respondenterne at gå til,og høj besvarelsesprocent er en forudsætning for at undersøgelsen er repræsentativ, hvilketstyrker validiteten. Dels mener vi, på baggrund af vores uddannelse, at have rimelig kendskabtil de svarmuligheder der skulle være. Dels spares vi for en besværlig og især tvivlsomfortolkningsproces i forhold til de forskellige svarmuligheder, som åbne spørgsmål kanmedføre. Og endelig er det lettere at kvantificere svarene.En af ulemperne ved lukkede spørgsmål er, at det udelukker aspekter forskeren ikke selvhavde tænkt på i udarbejdelsen af spørgeskemaet. Vi mener dog, at have givet lidt luft hertil, ispørgeskemaets punkt 4, hvor der gives plads til yderligere kommentarer.I forhold til de sproglige råd Kruuse angiver på side 249, har vi bestræbt os på at brugeentydige ord, korte og klart forståelige sætninger, undgå forkortelser, kun at stille etspørgsmål af gangen samt undgå negativt ladede ord og sætninger.Hvad angår rækkefølgen af spørgsmålene, har vi valgt at opbygge en logisk rækkefølge, da vitror, at dette giver det bedste indtryk på respondenterne og dermed en større villighed til attage spørgeskemaet seriøst og få svaret på det.”Det er vigtigt, at spørgeskemaet kommer til at fremtræde som en meningsfuld helhed. For atopnå dette bør spørgsmålene placeres, så de opleves logiske af respondenten. Besvarelserneaf spørgsmålene må derfor forløbe som en logisk fremadskridende proces” (Kruuse 2001,side 251).Det helt centrale emne i vores spørgeskema, går på hvilken side af patienten, de oftest vendermod røret. Svarene herpå kan ikke gradbøjes, enten er det højre- eller venstre side. Den typespørgsmål kaldes i teorien dikotome spørgsmål, og Kruuse anbefaler på side 253 at minimereantallet af den type spørgsmål. Derfor er denne type kun anvendt i det første spørgsmål.Vores spørgsmåltype i spørgeskemaets punkt 2 kalder Kruuse skalaspørgsmål, darespondenten kan graduere sit svar på en ordinalskala. Dette giver et mere nuanceret ogdetaljeret billede af virkeligheden; men rummer også muligheder for fejl. Kruuse nævner someksempel begrebet ”central tendens”, som dækker over, at nogle respondenter vælger midterkategorierne, uanset hvad de spørges om. Dette er sandsynligvis en bias, som truer voresspørgeskemas validitet. Men vi vælger at løbe risikoen, da vi anser det for vigtigt, også i vores10


4.4 Udvælgelse af informanterIfølge Kruuses bog skal der, ved det antal offentlige sygehuse vi har i Danmark (eksl.Grønland og Færøerne), 71 i alt, udtages en stikprøve på 59 for at det kan anses forrepræsentativ (Kruuse 2001, side 63).Da det ville blive for dyrt for os, i porto og kuverter, at udsende spørgeskema til samtligesygehuse, og tidsrammen til vores opgave var for snæver, til at ansøge og afvente svar fra defonde, som evt. måtte kunne tænkes at ville sponsorere vores undersøgelse, valgte vi atudvælge 20 sygehuse stratificeret udfra deres størrelse, betragtet som antal undersøgelser.Vores begrundelse herfor er, at vi finder det rimeligt at se problemet ud fra borgerenssynsvinkel. Viser det sig, at der er forskel i strålebelastningen ved de to muligheder forpositionering og at begge positioneringer anvendes, er der følgelig en del patienter, som får enforhøjet strålebelastning. Denne ekstra strålebelastning af populationen medfører en øgetrisiko for induktion af cancertilfælde (ICRP pub. 60).4.5 Konstruktion af strater.Der findes fire anvendelige metoder, når man ønsker at kunne generalisere ud fra en stikprøve(Kruuse 2001). Man kan udvælge tilfældigt, geografisk, systematisk eller stratificeret.Da vi ønskede at lave vores undersøgelse så repræsentativ som muligt, set i forhold til antalletaf undersøgelser, valgte vi at udvælge respondenterne stratificeret. Sygehusene inddelte vi istrater efter deres størrelse, betragtet som antal sengepladser. Helst havde vi inddelt dem efterantal røntgenundersøgelser (og allerhelst antal columna lumbalis optagelser), men disse talvar ikke tilgængelige. Derfor sluttede vi, at der ville være en rimelig overensstemmelsemellem sygehusets størrelse målt som antal sengepladser og hvor mangerøntgenundersøgelser de udfører, vi er klar over at der ligger en bias her – men denne fejlrisiciskal holdes op mod hvad det ville indebære fejlrisici at udvælge sygehusene geografisk,tilfældigt eller systematisk.12


Vi inddelte sygehusene i følgende strater:Strate> 700sengepladser400 til 699sengepladser200 til 399sengepladser< 200sengepladserSamlet antalsengepladser6049 sengei alt4571 sengei alt4533 sengei alt2504 sengei altAntal sygehuse Procent afsamlede antalsengepladserProcent afsamlede antalsygehuse7 sygehuse 34 % 12 %8 sygehuse 26 % 15 %14 sygehuse 26 % 25 %26 sygehuse 14 % 47 %Tallene bygger på oplysninger fra amtsrådsforeningens hjemmeside (http://arf-socinfo.cscscandihealth.com/ArfWebInfo/Statistik/FormShowGroup.aspx?Group=-10)Af ovenstående valgte vi at udsende spørgeskemaerne i forhold til den procentuelle andel afdet samlede antal sengepladser (kolonne 4). Herved sikres at hver sengeplads vægter ens (læshver columna undersøgelse). Havde vi udsendt spørgeskemaerne tilfældigt ville små sygehusemed procentuelt langt færre sengepladser blive overrepræsenterede. De små sygehuserepræsenterer antalsmæssigt 47 % mens aktiviteten (antal sengepladser) kun udgør 14 %.Da vi antager at røntgenafdelingerne arbejder med faste standarder for røntgenoptagelserne,altså at proceduren er ens uanset hvilken radiograf der måtte udføre undersøgelserne er detdækkende at udsende et skema pr. sygehus. I straten med de store sygehuse er der i alt 7sygehuse, dem har vi tilsendt et spørgeskema hver især.Da de 7 sygehuse repræsenterende 34 % af aktiviteten medfører dette at hvert spørgeskemasvarer til 4,86 % af aktiviteten, følgelig skal der udsendes 5 skemaer til strate 2 og 3 hver især,samt 3 skemaer til den mindste strate.13


4.6 PilotprojektI vores pilotprojekt bad vi et par radiografer gennemlæse og kommentere på voresspørgeskema og følgebrev. De deltagende radiografer kender vi fra tidligere praktikophold ogdet var bevidst at vi valgte nogen som vi kender i forvejen – da vi hermed kunne forvente etseriøst engagement med kritisk og ærlig tilbagemelding på vores spørgeskemaer.Vi var specielt interesseret i at høre hvorledes de oplevede og tolkede det første spørgsmål ispørgeskemaet: ”Hvordan placeres patienten da i forhold til røntgenrøret?”: Oftest venstreside mod røntgenrøret/ Oftest højre side mod røntgenrøret” Det er vores oplevelse, atradiografer oftest forbinder lejring af pt. som værende i forhold til filmen. Det var da også denformulering vi havde brugt i første udkast – men her havde vi mødt kritik gående på at detefterhånden er færre og færre steder man anvender film. Imidlertid fandt vi en formuleringsom film/ kassette/ receptor lidt for tung og valgte til sidst at betragte lejringen i forhold tilrøntgenrøret.Vores testpiloter fandt intet besvær i denne formulering, så vi valgte at fastholde den.Herudover medførte pilotprojektet et par enkelte sproglige småjusteringer, men ingenudvidelser af svarmuligheder eller fjernelser af punkter i selve spørgeskemaet. Vejledningenblev der ikke ændret på, men følgebrevet blev udvidet med den oplysning at respondenterne,hvis de ønskede det, kunne få tilsendt et eksemplar af den færdige opgave – i elektroniskform. Dette anså vi som almindelig høflighed, og muligvis kunne det også fremmemotivationen for at udfylde skemaet for nogen. Vores ide om at en uges responstid var rimeligblev bekræftet. Endelig blev det oplevet som værende inkonsekvent, at vi i følgebrevetangiver at bevarelsen bliver anonymiseret og der samtidig i selve skemaet spørges, om vi måkontakte røntgenafdelingen i tilfælde af tvivl eller behov for uddybelse af svar. Dettemedførte, at vi tydeliggjorde, at det var i den færdige opgave, at respondenterne ville væreanonymiserede.4.7 Overvejelser omkring telefoninterviewFormålet med vores telefoninterview er at skabe et reliabelt billede af hvorledes patienternepositioneres ved rtg. af laterale columna lumbalis. Derfor vælger vi at ringe til samtligeoffentlige hospitaler i Danmark. For at gøre arbejdet overskueligt, vælger vi at delehospitalerne op i tre grupper, en til hver deltager i vores gruppe.14


Da det vil være 3 forskellige personer der skal belyse det samme emne, har vi ladet osinspirere af Launsø & Rieper`s bog ”Forskning om og med mennesker” (2000) hvori deropstilles retningslinier til en interviewguide:Det overordnede formulerede problem;Hvorledes placerer I patienten til en lateral columna lumbalis optagelse – højre eller venstreside af patienten mod røntgenrøret?Problemstillinger:Vi stiller os spørgsmålene: Hvem skal svare på spørgsmålet – og hvorledes finder vi enperson som vil kunne finde tid til at svare på spørgsmålet, når vi ikke har aftalt tid tilinterview? Samt, hvor meget skal vi fortælle om vores bachelor opgave og hvorledes sikrer viinformanten anonymitet?Dette fører os frem til følgende interviewguide/ handleplan:Efter at være blevet stillet videre, via det pågældende hospitals information, tilrøntgenafdelingen, vil vi præsentere os som radiografstuderende, der er interesseret i atkomme til at tale med en radiograf eller røntgensygeplejerske, som er vant til at udførerøntgenoptagelser af columna lumbalis.15


Når vi har fået kontakt til den pågældende person, vil vi præsentere os og kort klarlæggehensigten med interviewet. Ligeledes vil vi gøre opmærksom på, at interviewet vil komme tilat tage ca. 2 minutter, og at arbejdsplads samt medvirkende person vil komme til at optrædeanonymt i vores bachelor opgave. Afslutningsvis vil vi takke for den udviste interesse, ogspørge om den interviewede vil være interesseret i at besvare et spørgeskema med nogleuddybende spørgsmål fremsendt pr. post. (Hvilket herved sikrer os en kontaktperson).Til sikring af data, vil vi udforme et skema med følgende informationer:Navn, adresse og telefon nr. på hospitalet.Plads til at skrive kontaktpersonens stilling, navn samt eventuel e-mail adresse.Svaret fra den interviewede.En linje til at skrive andet svar end ”højre eller venstre”.Interviewets omfang taget i betragtning, finder vi det ikke nødvendigt at lave et pilotprojekt,da eventuelle mangler vil blive opdaget tidligt i forløbet.4.8 Overvejelser omkring dosisberegningerTil belysning af hvorledes den effektive dosis afhænger af valgt positionering har vi valgt atanvende et Monte Carlo program kaldet MCNP.Monte Carlo programmer er matematiske beregningsprogrammer, som anvendes bredtindenfor fysikken til beregning af estimater i komplekse systemer. Det optimale ville være atudføre en række konkrete målinger på patienter af normalstørrelse, men dette er, ifølge enansvarlig amtsfysiker, ikke praktisk muligt. Det oplyses endvidere, at der ikke findes metodereller måleinstrumenter, som kan registrere fotonernes specificerede energiafsætning undervejsi kroppen.Den bedste metode bliver da, at anvende Monte Carlo programmet; dette betragter viimidlertid også som værende validt, da det anvendes af – og er blevet anbefalet afsektionsleder Peter Grøn, SIS. I programmet kan man udsætte et fantom for røntgenstråling,kommende fra alle tænkelige vinkler. Det gør os i stand til, at vende ”patienten” og laveberegninger med strålegangen kommende fra hhv. højre og venstre side. I afsnit 6.1, forklarervi nærmere om anvendelsen af MCNP.Det skal også nævnes, at vi i vores litteratursøgning er stødt på et projekt fra 1994, Hart D.,Jones DG, Wall BF, ”Estimation of effective dose in radiology from entrance surface doseand dose-area product measurements”, udgivet af NRPB, (National Radiological ProtectionBoard). Denne organisation er det engelske strålebeskyttelsesinstitut, og de anvender netop16


Monte Carlo beregninger til konstruktion af omregningsfaktorer, der ganget med arealdosisgiver effektiv dosis til en række organer, ved forskellige røntgenundersøgelserDa vi ønsker at gøre vore resultater generaliserbare, har vi valgt at beregne og analysere påvores rådata udfra flere forskellige vinkler. Vi har søgt at teste vores beregninger således, atdet kan verificeres, om den procentuelle forskel mellem de to positioneringer er uafhængig afpatientens størrelse og anvendt feltstørrelse.Sammenhængen mellem patienternes størrelse og den procentuelle forskel mellem de topositioneringer vil vi beregne, ved at inddele vores data fra de 20 undersøgelser i tre grupper,hvorefter vi finder de tre gennemsnit. Disse tre gennemsnit vil vi efterfølgende udføre MonteCarlo beregninger på – både med strålegangen kommende ind fra venstre og ind fra højre sideaf patienten. Herefter kan den procentuelle forskel mellem de to positioneringer beregnes – ogde tre patientgruppers respektive data kan sammenholdes.Hvad angår feltstørrelse, er der anvendt samme feltstørrelse på alle forsøgspersonerne: 18gange 43 cm. Disse vil vi selvfølgelig beregne på; men vi vil yderligere konstruere en mindrefeltstørrelse: 16 gange 38. Disse 3 konstruktioner vil vi også beregne, således at feltstørrelsenseventuelle indflydelse på den procentuelle forskel kan afdækkes.Afslutningsvis ønsker vi at teste hvorvidt eventuelle forskelle mellem de to positioneringer iMonte Carlo beregningerne er tilfældige, eller om man kan sige, at der er en signifikantforskel. Da der er tale om sammenligning af to sæt observationer fra en enkelt stikprøve, er enparret t-test anvendelig. Johansen, K (2002).5.0 Teori5.1 RøntgenfysikFra vores undervisning i røntgenfysik, har vi lært, at røntgenstrålerne, som er frembragt i etrøntgenrør, mister deres energi på vej mod filmen/kassetten. Man kan tale om reduktion afstrålernes energi en attenuation, hvilket bestemmes af fotonernes energi, tilbagelagt afstandog vævssammensætning.Når de rammer patienten, vil nogle transmitteres andre absorberes og nogle bliver til spredtstråling.De stråler som transmitteres udgør det sorte område af filmen (eks. lunger), dem somabsorberes udgør det hvide område af filmen (eks. knogler). Muskler, fedt, blod og lign.absorberer strålerne mere eller mindre og skaber dermed gråtonerne i billedet. Den spredte17


stråling giver filmen et grundslør og bidrager som så, ikke til noget billededannende afdiagnostisk kvalitet. Bushong, S., (2001)Ved absorption og spredning sker der en ionisering som kan gøre skade på væv og celler.Ifølge ICRP’s publikation nr. 60, kan der ske skader ved ganske lav dosis og de pointerer atrisikoen for cancer er proportionalt stigende med dosis, også i lavdosisområdet.I afsnit 5.2 forklarer vi, hvad det er der sker i kroppen, når den udsættes for røntgenstråling.En spredning af strålerne sker når de rammer patienten. Spredt/sekundær stråling har enlavere energi end primær strålingen og udsendes i alle retninger. Vi kender de fire processerhvormed dette sker: Coherent spredning, Fotoelektrisk effekt, Compton proces ogPardannelse. Vi vil kun forklare hvad der sker ved en Comptonproces og dertil nævneFotoelektrisk effekt, da det er dem som er dominerende, når vi taler røntgendiagnostik.Ved en Comptonproces sker der det, at en højenergetisk foton kolliderer med en elektron i enaf atomets yderste skaller. Denne elektron er bundet til atomet med en lavere bindingsenergi,hvilket medfører at, al den energi fotonen taber ved kollisionen vil blive overført tilelektronen, som bliver slået væk fra atomet. Den spredte foton og elektronen, nu kaldetrecoilelektronen, fortsætter med at kollidere indtil energien er så lav at de ikke længere kanspredes og en fotoelektrisk absorption opstår.Spredt stråling fra Comptonprocessen er størst dér hvor strålerne rammer først, nemlig påhuden i indgangsfeltet. Bushong, S.,(2001).DosisterminologiEksponering↓Absorberet dosis (D) J/kg - gray (Gy)↓w R↓Ækvivalent dosis (H) sievert (Sv)↓w T↓Effektiv dosis (E) sievert (Sv)Diagrammet til venstre, er SIS’s måde at forklare vejenfra eksponering til effektiv dosis.I vores projekt har vi fokus på effektiv dosis, men før vi beskriver dét, følger en kortforklaring på ovenstående diagram.18


Absorberet dosisDen totale mængde stråling, for en eksponering kan aflæses i arealdosismetret. Det er placeretpå skinnerne under lysvisiret. Arealdosis måles i enheden Gy * cm 2 og er produktet af dosissamt feltstørrelsen. (SIS, Vejl. om referencedoser for røntgenundersøgelser, 2001). I dagligtale kaldes det dosis areal produkt, DAP. Det skal dog nævnes, at ovenstående dosismålingikke tager hensyn til de stråler som svækkes i luften, til stråling som spredes væk frapatienten, transmitteret stråling og til eventuelle hjælpemidler, såsom absorptionskiler ellerblyafdækning placeret på patienten. Faktorer som bevirker, at strålingen registreres iarealdosismetret, uden patienten har modtaget hele dosis.Enheden for absorberet dosis er Joule/Kg. = Gray (Gy).For at tilgodese strålingens art ganger man absorberet dosis med en strålekvalitetsfaktor W R ,som for røntgenstrålings vedkommende er lig 1. Herved når man frem til, at ækvivalent dosissom benævnes Sievert (Sv), er den absorberede dosis i et organ eller væv, nu vægtet efterstrålekvaliteten.Når kun en del af kroppen bestråles, eller enkeltorganer/enkelt væv bestråles, anvendesstørrelsen effektiv dosis (Sv).Den findes ved at gange ækvivalent dosis med en vævsvægtningsfaktor W T.Vævsvægtningsfaktorene (side 20) er beskrevet i ICRP, pub. 60 og beror på data samletsammen fra de overlevende ofre af A-bomberne mod Japan. W T er konstrueret efter firekategorier af ”skade”: Fatal cancer, non-fatal cancer, svære genetiske skader og tab af leveår.Her fandt man, at ikke alt væv og organer var berørt af strålingen på samme måde. Så nårkroppen bestråles inhomogent, er det nødvendigt med en metode der gør at man kansammenligne risici ved forskellige røntgenundersøgelser, med risici ved en helkropsdosis.Derfor indførte man vævsvægtningsfaktorene, som tager højde for de enkelte organersstrålefølsomhed. SIS (2003)19


VævsvægtningsfaktoreneAf tabellen fremgår det, at det organ somer mest strålefølsomt, er gonaderne. Tallet0,20 skal læses som 20 % af hele kroppen.Således får man 100 % når allevævsvægtningsfaktorene lægges sammen.Det kan nævnes at mavesækken som jobefinder sig i kroppens venstre side ervægtet med 0,12 - mens leveren som erplaceret i højre side er vægtet med 0,05.Milten og nyrerne befinder sig i gruppen”resten af kroppen” og her gælder det atalle organerne samlet, 10 stk. i alt vægtesmed 0,05.Organ eller vævKønskirtler (gonader)…Rød knoglemarv ........Tyktarm ............Lunger ...........Mavesæk ...........Urinblære ..........Bryst ...........Lever ...........Spiserør ..........Skjoldbruskkirtel .......Hud .............Knogleoverflader .......Resten af kroppen ......Kilde:Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr.823 af 31. oktober 1997, side 11.(Baseret på tal fra ICRP, pub. 60)Vævsvægtningsfaktor,w T0,200,120,120,120,120,050,050,050,050,050,010,010,05Under vores søgen efter litteratur, til dette projekt, har vi fundet et ganske interessant link påInternettet: http://www.icrp.org/docs/2005_recs_CONSULTATION_Draft1a.pdfDet er ICRP’s anbefalinger for 2005, som i øjeblikket ligger til diskussion på Internettet. Daanbefalingerne endnu ikke er offentliggjorte, har vi ikke kunnet basere os på dem, men vi harvalgt at trække dét frem i lyset, som kan have indflydelse på vores opgave.Siden 1990 er der kommet meget ny viden til, bla. indenfor cancerrisiko forskning.Epidemiologiske studier har kunnet følge overlevende fra Hiroshima og Nagasaki i endnuflere år og først nu her begynder man at se effekterne, på dem som blev udsat for stråling sombørn.Man har konstrueret nye vævsvægtningsfaktorer, men den nyeste forskning fastholderfaktorene for næsten alle organer. Dog skal det påpeges, at gonaderne som før blev vægtetmed 0,20 nu kun vægtes med 0,05, grundet nye reviderede forskningsresultater. Vi menerikke at det vil influerer på vores forsøg, da gonaderne er placeret centralt i kroppen og quadet, ikke har den store betydning om pt. vender den ene eller anden side mod strålekilden.20


5.2 StråleskaderDe stråleskader patienterne risikerer at blive påført i forbindelse med røntgen af columnalumbalis er af stokastisk karakter. At de er af stokastisk karakter betyder, at det ikke er givetat en patient påføres en skade, men der forekommer en statistisk risiko for at patienten påføresskade (ICRP pub. 60).For at forstå, hvorledes stråleskader opstår, er det nødvendigt at give en kort gennemgang afvores cellers opbygning. Vi består af mange forskellige slags celler; men fælles for dem er, atde alle indeholder DNA, som er det unikke arvemateriale.Den enkelte celle er opbygget af en cellemembran, som omslutter en cellevæske(cytoplasma), hvori forskellige bestanddele befinder sig. En af dem er cellekernen (nucleus)hvori vores kromosomer befinder sig. Kromosomerne indeholder nogle makromolekylerkaldet DNA. Disse makromolekyler er opbygget som spiraliserede nukleotider - ”togskinner”,med bjælker imellem. Skinnerne udgøres af en forbindelse af sukker og fosfat, mensbjælkerne udgøres af fire basepar: Adenin, Guanin, Thymin og Cystosin. Det erkombinationen og rækkefølgen af disse basepar, som betinger vores unikke særpræg.Fosbinder R, og Kelsey C, (2002).Her illustreres at DNA indgår i vorekromosomer, som igen indgår i voreceller.Cellerne kan betragtes som kroppensbyggesten(Kilde: ”Radiologic science fortechnologists”, Bushong, S. side 472)21


Her illustreres hvorledes det i deforskellige celler er forskellige fraktioneraf DNA, som er aktivt og koder andrecellelegemer kaldet RNA. Disse styrercellens produktion af protein og er hervedafgørende for cellens funktion.(Kilde: ”Radiologic science fortechnologists”, Bushong, S. side 471)Ionisering:Når fotonerne rammer kroppen og trænger ind, kan der ske forskellige vekselvirkningermellem vævet og fotonerne. Røntgenstråler tilhører de såkaldte low-LET stråler (low-LETkan oversættes til lav- Lineær Energi Transformation). Disse har i modsætning til High-LETstrålerne større penetration, men lavere ioniserings evne. Fosbinder R, og Kelsey C, (2002).Typisk vil der højest ske én enkelt ionisering pr. celle, hvor High-LET stråler afsætter flere.Og ofte sker denne ionisering i cytoplasmaet og ikke inde ved selve DNA – strengene. Dettemedfører at cellerne ofte er i stand til at reparere sig selv, og forklarer hvorfor der kun erstatistisk risiko for skade (Stokastisk skade).At fotonerne kan vekselvirke i cytoplasmaet og ved selve DNA-molekylerne, medfører at manskelner mellem to situationer: direkte – eller indirekte effekt. Den direkte effekt er, nårfotonen afsætter sin energi i selve DNA- molekylet. Den indirekte effekt optræder hvorfotonen afsætter sin energi i cytoplasmaet.Den direkte effektSom det ses af illustrationen, kan derforekomme fire forskellige typer af skadepå DNA – molekylet.A: Brud på én af nukleotidstrengene.B: Brud på begge nukleotidstrenge.C: Krydsbinding af DNA- kæder.D: Brud eller tab af basepar.(Kilde: ”Radiologic science fortechnologists”, Bushong, S., side 472)22


De nævnte skader kan være reversible, hvis skadeomfanget ikke er for stort. Brud som ikkerepareres kan lede til celledød, her er celler med brud på begge nukleotidstrenge (B) mereudsatte end celler med brud på enkeltstrenge (A). Formår cellen at reparere sig selv, kan derimidlertid forekomme fejlplaceringer af basepar, og dette kan være fatalt. Rækkefølgen afbasepar er som nævnt den kode, som betinger RNA`s produktion af proteiner. Hvis deproteiner, som styrer cellens vækstregulering ændres, kan det medføre udvikling af cancer.”Hvis vækstreguleringen forstyrres, så en bestemt type celler begynder at dele sig hurtigereend de gamle celler dør, dannes der efterhånden en celleklump, som vokser i størrelse. Der eropstået en svulst (tumor). Hvis tumor vokser uden at trænge ind i det omgivende væv, er dengodartet (benign). Hvis tumor vokser ind i det omkringliggende væv og ødelægger detsstruktur, eller hvis den spreder sig til andre dele af organismen, er den ondartet (malign).Sådanne svulster kaldes kræftsvulster.” ( Haug, Sand og Sjaastad, 1999, side 75).Den indirekte effektDa mennesket består af ca. 80 % vand vil hovedparten af vekselvirkningerne mellem fotonerog vores krop foregå her. Vandmolekyler slås i stykker, dissocierer, og der vil bl.a. dannesfrie radikaler, som p.g.a. deres reaktionspotentiale repræsenterer den største fare forefterfølgende skade på DNA molekylerne.Forklaring på processerne gengivet fra Bushong, S., ”Radiologic science for technologists”:strålingsenergi → H2 O HOH + + e -Strålingsenergien (fotonen) kan slå en elektron fri fra vandmolekylet, som hermed ændres tilen positiv ladet ion.e - + H 2 O HOH -Den frie elektron fra første reaktion kan reagere med et nyt vandmolekyle, som herved ændrestil en negativ ion.HOH - og HOH + er p.g.a. octetreglen meget ustabile og kan ændres til:HOH - H * + OH -HOH + H + + OH *OH * og H * er frie radikaler, som er meget energirige og reaktionsvillige, hvis disse møder etDNA molekyle, vil de let kunne skade molekylet på samme måde som ved den direktestråling.23


Yderligere kan to hydroperoxyl-radikaler (OH *) gå sammen og danne cellegiftenhydrogenperoxid (brintoverilte):OH * + OH * H 2 O 2Endelig kan nogen organiske molekyler symboliseret som RH, når de vekselvirker med enfoton, danne radikalerne R * og H * I denne situation kan R * reagere med frit ilt O 2 under*dannelsen af RO 2 Hvilket forklarer en øget strålingsfare i væv med større iltkoncentration.5.3 LovgivningVi finder det relevant, i forbindelse med vores undersøgelse, at analysere og tolke på dengældende lovgivning for at afdække de områder, som har berøring med vores opgaves fokus,og som kan være af betydning, hvis der findes signifikant forskel på effektiv dosis, ompatienten vender højre eller venstre side mod røntgenrøret.Vi har fundet to lovtekster, samt en vejledning fra SIS, der er relevante i forhold til voresundersøgelse:1. EU Rådsdirektiv 97/43/ EURATOM af 30. juni 19972. Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter.~ bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998.3. ”Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser” udarbejdet af SIS den 26.marts 2001Vedrørende EU Rådsdirektiv 97/43/ EURATOMDette direktiv er medtaget fordi Danmark, jævnfør artikel 14 i samme direktiv, har forpligtigetsig til at indarbejde direktivets bestemmelser i gældende dansk lovgivning. I den danskebekendtgørelse (nr. 975) er der ligeledes på side to refereret til direktivet.I det følgende vil citater fra direktivet fremgå med kursiv; mens vores tolkning og analyse vilstå med almindelig skrift. Fra direktivet vil vi fremhæve tre punkter:”Artikel 2”DefinitionerI dette direktiv forstås ved:"Klinisk audit":” systematisk undersøgelse eller revision af medicinske radiologiskeprocedurer med det formål at forbedre kvaliteten og resultatet af24


patientbehandlingen i kraft af en struktureret undersøgelse af, om radiologisk praksisog radiologiske procedurer og resultater er i overensstemmelse med vedtagnenormer for god medicinsk radiologisk praksis, herunder relevant ændring af praksisog anvendelse af nye normer, hvis det er nødvendig...”Ovenstående tolker vi således, set i forhold til vores opgave, at hvis det viser sig, at der ersignifikant forskel på effektive dosis om patienterne vender højre eller venstre side modrøntgenrøret ved rtg. af lateral columna lumbalis, må der være belæg for at ændre praksis ogindføre nye normer.”Artikel 4”Optimering”l. a) Alle doser hidrørende fra medicinsk bestråling bortset fra stråleterapi somomhandler i artikel l, stk. 2, skal være så lave, som det med rimelighed er muligtunder hensyn til de ønskede diagnostiske oplysninger, idet der samtidig tageshøjde for økonomiske og sociale faktorer…”Dette tolker vi derhen, at man ved rtg. af lateral columna lumbalis, skal have en fast standardfor hvorledes der positioneres, forudsat de nødvendige diagnostiske oplysninger ikkebegrænses herved − og stadig forudsat, at der er forskel på den effektive dosis om patientenvender højre eller venstre side mod røntgenrøret.”Artikel 6”Procedurer”l. Der skal udarbejdes skriftlige protokoller for alle typer standardiseretmedicinsk stråleanvendelse i forbindelse med alt udstyr…”Stadig forudsat at der er forskel på den effektive dosis, om patienten vender højre eller venstreside mod røntgenrøret, må dette tolkes derhen, at det af protokollerne skal fremgå hvorledespatienterne positioneres i forbindelse med rtg. af lateral columna lumbalis.25


Vedrørende Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998.Set fra en patientvinkel, anser vi ovenstående, som den vigtigste danske bekendtgørelse, og vivil her analysere og fortolke på de mest relevante paragraffer. Det er forsat vores ord ogtolkninger, som står med almindelig skrift, mens citater fra bekendtgørelsen er sat i kursiv.§ 22. ”Den ansvarlige leder skal efter samråd med den ansvarlige fysiker sørgefor at årsagen findes til en eventuel konsekvent overskridelse af referencedoserne,jf. kapitel 17, og at der i nødvendigt omfang træffes korrigerendeforanstaltninger.” (1998 side 5).Dette læser vi som en fin intention, som sætter navn på hvem der er juridisk ansvarlig for atder handles på for høje doser.§ 34. ”Den ansvarlige fysiker skal i samråd med den ansvarlige leder sørge for atbilledkvalitet og patientdosis optimeres.” (1998 side 5).Denne paragraf, mener vi, understreger at det ikke er nok at holde patientdosis underreferenceværdierne. Man skal løbende forholde sig kritisk og søge så lav dosis som muligt.§ 63. ”Bestående former for røntgenundersøgelser skal tages op tilrevurdering så snart der foreligger nye oplysninger om deres effektiviteteller den risiko de medfører.” (1998 side 7).Dette medfører, at vi føler os moralsk forpligtigede til at orientere om vores resultater afdenne undersøgelse, såfremt vi finder signifikant forskel på de to projektioner. Det betyderligeledes, at de afdelinger som positionerer deres patienter ”forkert” eller tilfældigt er juridiskforpligtiget til at ændre denne standard, når de gøres opmærksom på forholdet.”Kapitel 17”Referencedoser§ 96. ”Patientdoser for de af sundhedsstyrelsen fastsatte typer afrøntgenundersøgelser skal måles hvert andet år” (1998 side 10).Vi mener at teksten er så klar og tydelig, at det er svært at analysere og tolke på den, menden er taget med, da den er basis og forudsætning for den vejledning fra SIS, som26


omtales i starten af dette kapitel – og denne vejledning mener vi at have relevantekommentarer til.§ 97. ”De i henhold til § 96 målte patientdoser skal sammenlignes medde fastsatte Referencedoser i Sundhedsstyrelsens vejledning omReferencedoser…” (1998 side 10).Her fortælles, at de referencemålinger, som afdelingerne er forpligtiget til at udføre, skalsammenholdes med vejledningen fra SIS. Røntgen af columna lumbalis er en af de nævnteundersøgelser. Derfor mener vi, at det er relevant at medinddrage vejledningen i dette kapitel.§ 99. ”På røntgenafdelinger, røntgenklinikker og andre afdelingereller klinikker med mere end ét fastinstalleret røntgenapparat skal deretableres et effektivt kvalitetsstyringssystem…… Stk. 2. Kvalitetsstyringssystemet skal mindst omfatte:1) Hele processen fra henvisning af patienten, fremskaffelse afresultater fra tidligere undersøgelser, forberedelse af patienten,undersøgelse af patienten, til beskrivelse af undersøgelsen og afgivelseaf svar…” (1998 side 10)Dette tolker vi derhen, at der i kvalitetshåndbogen skal fremgå hvorledes patienternepositioneres, når dette har betydning for den effektive dosis.Vedrørende ”Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser”Vi vil her ganske kort fremdrage de punkter i vejledningen, som har betydning i forhold tilvores undersøgelse. Vores litteraturliste indeholder link til Internettet, hvor hele vejledningenkan læses i sin sammenhæng.Vejledningen indledes med at referere til bekendtgørelse 975, og hermed redegøre for sinberettigelse. Herefter følger praktiske anvisninger på udførelse af referencemålinger medmere. Intet sted kan vi læse noget om positionering af patienterne. På side to fremgår deegentlige referencedoser. For rtg. af columna lumbalis angives en effektiv dosis på 2 mSv.Længere fremme i vejledningen på side fire fremfører SIS hvilke faktorer der har betydningfor dosis til patienten; vi citerer:27


”Konventionel røntgendiagnostik.Følgende parametre har indflydelse på den dosis som patientenmodtager i forbindelse med en røntgenundersøgelse.- Højspænding (kV)- Filtrering- Indblændingens effektivitet- Absorption i lejeplader m.v.- Rastertype- Eksponerings og dosisautomatik- Billedsystemets følsomhed- Strålefeltets størrelse- Fremkaldeproces- Undersøgelsesprocedure (antallet af billeder, tiden dergennemlyses m.m.)” (2001 side 4)Her mener vi, at såfremt vores undersøgelse viser, at der er væsentlig forskel på den effektivedosis, om man positionerer patienten med højre eller venstre side mod røntgenrøret; at listenaf faktorer bør revideres og udvides med et punkt, som evt. kunne kaldes: ”positionering afpatient i forhold til røntgenrør”.Vi mener at SIS ligger op til åbenhed ved fx på side et at skrive: ”Tabellen vil blive opdateret,når der foreligger væsentlige nye oplysninger om stråledoserne ved de pågældende typerrøntgenundersøgelser...” (2001 side 1) Samme åbenhed vil vi finde hensigtsmæssig i forholdtil pointering af korrekt positionering.5.4 Diskussion og kritik af teoriNår man skal lede efter litteratur, til emnet røntgenfysik og strålers skadevirkning på kroppen,kan det være svært at begrænse sig. Der er skrevet meget om det emne og de fleste bøgerskriver det samme. Men det gør jo ikke indholdet mere rigtigt at alle skriver det samme. Vi erimidlertid ikke stødt på nogle som påstår det modsatte af det vi har fundet. ”Radiologic28


science for technologists, Bushong, S.” og ”Essentials of Radiologic Science Robert A.Fosbinder, Charles A. Kelsey, 2002, er de bøger vi henter det meste af vores viden fra. Denførste er dén, som kommende radiografstuderende i Odense skal undervises i og den anden erskrevet af to undervisere på University of New Mexico. Bøgerne supplerer hinanden godt ogvi har lært meget nyt af at læse dem.Fra Bushong, S (2001). henter vi en del viden omkring de biologiske og stokastiske skader.Den nævner kort en teori, om at ganske få røntgenstråler skulle være godt for kroppen.Ligesom en slags vaccine. Men påpeger at det kun er en teori. Hvis denne teori holder/er sand,ville der ikke være nogen fordel ved at sænke effektiv dosis til patienterne, ved f.eks. at vendedem med højre side mod røntgenrøret, i stedet for venstre.Vi læner os dog op ad ICRP’s anbefalinger i pub. 60, som påpeger at området er uudforsket,idet man ikke kan lave forsøg på mennesker, da det ville være etisk ukorrekt. De mener alunødvendig stråling, stadig er at betragte som værende skadelig for kroppen. Den sammepåstand har vi endvidere fundet på Internettet, hvor ICRP’S 2005 anbefalinger ligger tildiskussion, i punkt 101, på side 30 skriver de:”... In the view that in the low dose range up to a few tens of mSv, it is scientificallyreasonable to assume that in general and for practical purposes cancer risk will rise in directproportion to absorbed dose in organs and tissues.”Det antages altså at der er ligefrem proportionalitet, mellem dosis og cancerrisiko, ilavdosisområdet. Så hvis vi i vores empiri skulle støde på nogle forskelle i effektiv dosis, altefter hvordan patienten lejres i forhold til røret, så må enhver unødig bestråling, betragtes somværende skadelig.6.0 Empiri6.1 Praktisk anvendelse af MCNPFor at gøre vores forsøg så reproducerbart, som muligt, følger her en gennemgang af MonteCarlo beregningsarket fra SIS. Det har ikke været muligt for os at erhverve en brugsanvisningtil programmet, da det udelukkende bruges internt på SIS. Dog har de været behjælpelige medsvar på vores spørgsmål.29


Øverst på dataarket, bilag 4 - 15, står de parametre vi har tastet ind. Det er for strålingensvedkommende, mAs og kV, som ændrer sig efter hvilken gruppe vi indtaster. Anodens vinkelog rørets filtration forbliver uændret, hhv. 17 grader og 3 mmAl.På billedet af fantomet til venstre ses de forskelligemuligheder for indtastning af hvor centralstrålen skal rammefantomet. Det vi indtaster i feltet: ”Top angle” er 0 grader,for stråling kommende mod fantomets venstre side; og 180grader for det som kommer fra højre side.På billedet til højre, ses fantometdelt op i vertikal og horisontalposition. Det var ifølge vejledningfra sektionsleder Peter Grøn, SIS, atvi valgte at bruge vertikal positionenpå 27,0 cm. og horisontal på 0 cm.Det er, som vi har lært, ”3fingersbredder” over cristakanten ogdermed det sted vi ville centrere til en lateral columna lumbalis. Læg i øvrigt mærke til, atfantomet har armene ned langs siden, hvilket ikke er standard for laterale columna optagelser.Det sidste parameter som varierede, de tre grupper imellem, var ”focus skin distance”, som erFOA. Altså afstanden fra røntgenrør til patient/fantom. Det bestrålede felt udgør for allemålinger 18 x 43 cm.30


6.2 Resultat af dosisberegningerHer følger først et skema med vores rådata. Dette er en sammenskrivning af data fra hver afde 20 patienter, som vores samarbejdshospital fremskaffede. Alle 20 undersøgelser opfyldteradiologernes diagnostiske krav.Patient nr. mAs kV FOA Feltstørrelse1 25,9 77,0 63 18*432 29,5 70,0 68 18*433 30,6 77,0 67 18*434 38,5 77,0 62 18*435 39,6 77,0 66 18*436 40,3 77,0 66 18*437 51,3 77,0 65 18*438 54,8 77,0 61 18*439 55,7 77,0 63 18*4310 56,4 77,0 67 18*4311 61,9 77,0 62 18*4312 65,0 77,0 60 18*4313 68,1 77,0 60 18*4314 70,3 77,0 66 18*4315 79,0 77,0 56 18*4316 87,0 77,0 59 18*4317 93,0 77,0 59 18*4318 123,0 77,0 57 18*4319 124,0 77,0 58 18*4320 136,0 77,0 63 18*43Næste skema er en gruppering af ovenstående, hvor vi har fundet de respektive middeltal, fortre patientgrupper inddelt efter deres størrelse (her læst udfra mAs).Gruppe mAs kV FOA Feltstørrelse7 mindste pt. 36,5 76 65 18*436 mellemste pt. 60,3 77,0 62 18*437 største pt. 101,8 77,0 60 18*43Det tredje skema er tre tilsvarende grupper, baseret på samme data men nu med en mindrefeltstørrelse, og tilsvarende lavere mAs.Gruppe mAs kV FOA Feltstørrelse7 mindste pt. 28,8 76 65 16*386 mellemste pt. 47,6 77,0 62 16*387 største pt. 80,4 77,0 60 16*3831


Resultater af Monte Carlo beregninger:GruppeEffektiv dosisved højre sidemod røntgenrørEffektiv dosis vedvenstre side modrøntgenrørProcentuelforskelDe 7 mindste patienter 0,11 mSv 0,23 mSv 109 %De 6 mellemste patienter 0,20 mSv 0,40 mSv 100 %De 7 største patienter 0,34 mSv 0,69 mSv 103 %Konstruerede mindste patienter 0,07 mSv 0,14 mSv 100 %Konstruerede mellemste patienter 0,12 mSv 0,25 mSv 108 %Konstruerede største patienter 0,21 mSv 0,42 mSv 100 %Signifikanstest:Man kan anvende en parret t-test til at teste, om forskellen i effektiv dosis, de topositioneringer imellem er udslag af tilfældighed, eller om der er en reel forskel de topositioneringer imellem.Det vi tester er reelt om forskellen er troværdig og vi opsætter her et succeskriterium, somsiger at der skal være 95 % sandsynlighed for at forskellen er reel; herved kan den kaldessignifikant.Matematisk set, er det vi tester differencen mellem de to variablers gennemsnit divideret medspredningen på gennemsnittet (SE).Ved beregning på data fra ovenstående tabel, udfra principperne angivet i Basalsundhedsvidenskabelig statistik af Klaus Johansen, side 90 – 91 når vi frem til en ”t- værdi”på 4.48. Denne værdi sammenholdes med tabelværdier over signifikansniveauer i samme bog,hvilket bringer os frem til et niveau på 1 %.Dette svarer til p


6.4 Resultat af telefoninterviewFørste skema er et sammendrag af vores telefoninterview. Her spurgte vi røntgenafdelingerne,hvorledes de positionerede patienterne ved optagelse af lateral columna lumbalis. Svarenefordelte sig i fire kategorier; patienterne kunne som standard vende enten venstre eller højreside mod røntgenrøret. En del steder have ikke nogen fast procedure; her afhang det enten afdet fotograferende personale, eller af rummets indretning. Svarene er grupperet geografiskefter de forskellige amter. Af hensyn til anonymitetskravet er nogle amter lagt sammen,således er fx Bornholm lagt sammen med Københavns- og Frederiksberg Amt. Grunden til atopdele det geografisk, var ønsket om at afdække, hvorvidt der var et geografisk mønster forhvorledes proceduren var. Svarprocenten var 94 %.Bornholm,København ogFrederiksbergAmtRoskilde ogFrederiksborgAmtVestsjælland ogStorstrøms AmtPatienterne haroftest, venstreside modrøntgenrøretPatienternehar oftesthøjre sidemod røretPositioneringafhænger afrummetsindretningPositioneringafhænger af detfotograferendepersonale1 5 1 13 31 9 1Fyns Amt 5 1Vejle Amt 3 2 1SønderjyllandsogRibe Amt2 3 2Århus Amt 4 3Viborg,Ringkøbing ogNordjyllandsAmter3 10 2 1I alt 10 42 8 7I alt i procent 15 % 63 % 12 % 10 %33


6.5 Resultat af spørgeskema.Vi sendte spørgeskema til 20 offentlige hospitaler i Danmark; alle returnerede deres svar ogsvarprocenten blev således 100 %. Disse hospitaler blev udvalgt randominiseret, fra firefastlagte strater. Straterne var konstrueret efter hospitalernes størrelse, da vi ønskede atundersøgelsen blev så repræsentativ som muligt, set i forhold til antal undersøgelser.Uddybende forklaring er beskrevet i punkt 4.2. Spørgeskemaet er vedlagt som bilag 3.Første skema:Hospital Positionering af patienten Viden om strålehygiejneVenstre sidemodrøntgenrøretHøjre side modrøntgenrøretVenstreside erbedstHøjreside erbedstIngenforskelVedikke1 x x2 x x3 x x4 x x5 x x6 x x7 x x8 x x x9 x x10 x x11 x x12 x x13 x x14 x x15 x x16 x x17 x x x18 x x19 x x20 x xForklaring til skemaet:Første kolonne angiver de deltagende hospitaler i anonymiseret form.Anden og tredje kolonne angiver hvilke hospitaler, som vender henholdsvis venstre eller højreside af patienten mod røntgenrøret. At hospital 8 og 17 har kryds i både anden og tredjekolonne, skyldes at de angiver at positioneringen afhænger af hvilken stue det foregår på.De sidste fire kolonner angiver hvilken side af patienterne, de respektive hospitaler mener, erstrålehygiejnisk mest korrekt, at have mod røntgenrøret.34


Andet skema:Her følger fem skemaer, som beskriver hospitalernes angivelser af årsager til at afvige frastandard proceduren. Af øverste række aflæses hvor ofte nævnte årsag er grund til afvigelse fraprocedure. Nederste række angiver hvor mange af hospitalerne der angiver pågældendehyppighed.Pkt. 2a. Afvigelsen begrundes med patientens scoliose.Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældentAntal sygehuse 2 3 4 5 5Pkt. 2b. Afvigelsen begrundes med ønske om øjenkontakt med dårlig patient.Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældentAntal sygehuse 3 4 12Pkt. 2c. Afvigelsen begrundes med anden patologisk årsag.Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældentAntal sygehuse 1 3 3 4Her nævntes årsager som: Fraktur, hofteproblemer, scoliose, nyopereret, degenerativeforandringer, smerter.Pkt. 2d. Afvigelsen begrundes med hensynet til patientens velbefindende.Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældentAntal sygehuse 4 5 7 2Pkt. 2e. Afvigelsen begrundes med anden årsag.Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældentAntal sygehuse 2 4 3Her nævntes årsager som patientens mobilitet og adipositas, smerter samt hensyn tilheel-effekt på rør.35


Tredje skema:Det tredje og sidste skema viser, hvor ofte de deltagende hospitaler i det hele taget afviger fraderes normale procedure.Hospital > 40 % > 30 % > 20 % > 10 % < 10 %1 x2 x3 x4 x5 x6 x7 x8 x9 ikke svaret10 x11 x12 x13 x14 x15 x16 x17 x18 x19 x20 xi alt 16 % 16 % 68 %6.6 Analyse og tolkning af telefoninterview og spørgeskemaVi tillægger telefoninterviewene større reliabilitet frem for spørgeskemaet. Vedtelefoninterviewene fik vi svar fra 67 ud af 71 mulige, hvilket giver en svarprocent på, 94 %hvorimod de 20 spørgeskemaer svarer til 28 % af landets hospitaler. For at være repræsentativtog generaliserbart, skal der være svar fra 59 ud af 71 mulige. (Kruuse 2001 side 63).Med hensyn til spørgeskemaet, mener vi, at selv om man ikke kan generalisere ud fra dem,indikerer de dog nogle tendenser. Det skal også bemærkes, at syv af landets største hospitalerer repræsenteret blandt de deltagende.36


Det ville være betænkeligt, at tolke noget entydigt omkring et geografisk mønster, godt nokfremgår det af skemaet fra telefoninterviewet, at halvdelen af hospitalerne i Roskilde ogFrederiksborg amt, samt 29 % af hospitalerne i Sønderjyllands- og Ribe amt har patienternesvenstre side mod røntgenrøret.Men det reelle antal af hospitaler er for små til, at man kan tillægge de procentuelle tal størrevægt. Vi mener således ikke, at kunne af dække noget klart geografisk mønster.I spørgeskemaet gives der to valgmuligheder vedrørende positionering af patienterne; entenhøjre eller venstre side oftest mod røntgenrøret. Havde vi yderligere givet svarmulighederne”rummets indretning er afgørende” og ”det afhænger af det fotograferende personale” ville vihave fået et mere nuanceret billede. Her viste telefoninterviewet sig at have en kvalitet fremfor det mere begrænsende spørgeskema. Da vi startede med at ringe rundt tilrøntgenafdelingerne, havde vi kun tænkt på højre eller venstre side som svarmulighed. Viendte med, at de to sidstnævnte svarmuligheder udgjorde 22 % af det samlede billede. Mankan således sige, at interviewets induktive karakter gav undersøgelsen et kvalitativt løft.Essensen af telefoninterviewet kan samles i nedenstående graf:10%63%12%15%patienten har højre sidemod røntgenrøretpositionering afhænger afpersonaletpositionering afhænger afrummetpatienten har venstre sidemod røntgenrøretMed hensyn til røntgenafdelingernes viden om, hvad der er strålehygiejnisk mest korrekt, harvi udelukkende tal fra spørgeskemaundersøgelsen. Her er tendensen til gengæld markant, såvi mener det er relevant at trække den frem.37


70%60%50%40%30%20%10%0%venstre side erbedsthøjre side erbedstingen forskelved ikkeSøjlediagrammet viser de fire mulige svar hen af X – aksen. Op af Y – aksen afspejles denprocentuelle fordeling af de fire svarmuligheder. Det ses således, at 15 % af de adspurgtemente at vide, at det er bedst at vende venstre side mod røntgenrøret. 20 % finder det bedst, atvende højre side mod røret. Majoriteten, de 60 %, mener ikke at der er nogen strålehygiejniskforskel, mens 5 % angiver ikke at kende svaret.I spørgeskemaets pkt. 2 spurgte vi ind til, hvilke årsager der kunne være til at afvige fra dennormale procedure i forbindelse med billedoptagelser af den laterale columna lumbalis, samthyppigheden heraf. Vi var lidt bekymrede for, hvorvidt vores forklaring til dette punkt vartydelig nok. Efterfølgende var der også nogen, som skrev at vores formuleringer var ”lidtkringlede”. Et enkelt hospital nævner scoliose under punktet ”anden patologisk årsag” (pkt.2c) på trods af, at scoliose har sit eget punkt – pkt. 2a. Vi finder det for usikkert, at fortolke oganalysere på disse resultater.Pkt. 3 i spørgeskemaet omhandlede den samlede hyppighed af afvigelser frarøntgenafdelingernes normale procedure. Majoriteten angav at de fraveg i mindre end 10 % aftilfældene, mens ganske få angav helt op til mere end 30 %. Dette er en stor spredning, mender kan også gemme sig den fejlkilde, at den radiograf som besvarede spørgeskemaet, kanhave haft mindre føling med hvor ofte andre på afdelingen afveg fra standard. Usikkerhedentil trods fremtrækker vi resultatet her:80%70%60%50%40%30%20%10%0%> 30 % > 10 % < 10 %Grafen viser at 16 % angiver at de i mere end 30 % af tilfældene afviger fra normal procedure.Yderligere 16 % afviger i mere end 10 % af tilfældene mens de resterende 68 % afviger imindre end 10 % af tilfældene.38


Vi vil gerne bevæge os videre end ovennævnte analyser på spørgeskemamaterialet og forsøgeat beskrive nogle sammenhænge mellem forskellige variable i vores undersøgelse.I vores problem formulering ønskede vi at undersøge, i hvilken udstrækning personalet havdekendskab til den strålehygiejnisk bedste positionering af patienterne og hvorvidt de handledederefter.Denne sammenhæng søger vi at afdække med en bivariat analyse udfra første skema på side34, der er at betragte som en univariat analyse. Første forudsætning for at kunne svare på dissespørgsmål fra problemformuleringen, er at det vides hvad der er den strålehygiejnisk korrektehandling og viden. Her forudsætter vi, at det er mindst belastende for patienten at vende højreside mod røntgenrøret. Næste skridt er at opstille en analysemodel, udvælge statistiskemetoder til analysen og endelig at fortolke analyseresultaterne. Launsø og Rieper, (2000).Vores analysemodel går ud på systematisk at sammenholde resultaterne fra den univariateanalyse med en grafisk model – som i sin natur er at betragte som en hypotese omårsagssammenhæng mellem forskellige variable. Til at forklare og verificere de fremkomnemønstre vil vi sammenholde disse, med svar og kommentarer fra de enkelte spørgeskemaer.Da vores datamateriale er for småt til statistiske test er disse fravalgt. Afslutningsvis vil vifortolke på resultaterne.Grafisk model over årsagssammenhæng mellem viden og handling.Korrekt viden omstrålehygiejnen.Anvendelse af korrekt standard(Oftest højre side mod røret)Ukorrekt viden omstrålehygiejnen.Anvendelse af ukorrekt standard(Oftest venstre side mod røret)Ovenstående graf er at betragte som en hypotese. Vi antager at personalet handler udfra dereskendskab til korrekt strålehygiejne – men strengt taget kan vi ikke tage dette for givet; der kanvære andre årsager til at de handler som de gør/ positionerer patienterne som de gør. Det skal39


pointeres, at der med korrekt – og ukorrekt standard skal forstås hvad afdelingerne oftest gør,underforstået er der set bort fra de situationer hvor scoliose eller andre vigtige årsagermedfører afvigelse fra standard.Analyse:Ved at sammenholde omstående model med vores univariate skema på side 34 kan det aflæsesat samtlige hospitaler, som har den korrekte viden også handler korrekt. Ingen af hospitalerneanvender ukorrekt standard.Af de hospitaler, som ikke besidder den korrekte viden om strålehygiejnen fordeler svareneangående handling, sig med 11 hospitaler med korrekt handling og 7 hospitaler med forkerthandling. Det skal her bemærkes at 2 af hospitalerne tæller to gange da de befinder sig i beggegrupper, dette skyldes at de angiver både at have venstre og højre side oftest modrøntgenrøret; uddybende forklarer de dog, at det afhænger af rummets indretning.Den ”forkerte” viden kan deles i to kategorier: dem som nævner det er bedst at vende venstreside mod røntgenrøret og dem som mener der ingen forskel er (eller angiver ikke at kendesvaret). I den første gruppe ville vi forvente at de følgelig også positionerede patienterne medvenstre side mod røntgenrøret – men sådan forholder det sig ikke.- Et af hospitalerne angiver at det er lettest at sikre et lige billede når patienten ligger medryggen mod radiografen.- Et andet angiver at de ikke har nogen standard, men indretter sig efter hvad der er mindstbelastende for patienten, da de har mange tunge patienter.- Det sidste af de tre angiver, at positioneringen afhænger af hvilket rum der anvendes, da deønsker patienten har ryggen mod radiografen.Her vælter vores hypotese, der er for nogle afdelinger andre hensyn end strålehygiejnen, somer styrende for valg af positionering.Den sidste gruppe er gruppen af afdelinger, som mener at der ikke er nogen strålehygiejniskforskel; eller som angiver at de ikke kender svaret. Her er det oplagt at andre parametre endstrålehygiejnen er udslagsgivende for valg af positionering.Kommentarer som går igen fra denne gruppe:”De ønsker patientens ryg mod radiografen.””Rummets indretning som udslagsgivende.”40


Som konsekvens af ovenstående, må vi revidere vor graf over årsagssammenhænge tilfølgende multivariate model:Revideret graf over årsagssammenhæng mellem viden og handling.Korrekt viden omstrålehygiejnen.Anvendelse af korrekt standard(Oftest højre side mod røret)Ukorrekt viden omstrålehygiejnen.Rummets indretningPatientens tilstandAt patienten har ryggen mod radiografenAnvendelse af ukorrekt standard(Oftest venstre side mod røret)Tolkningen af denne graf er, at dem som har den korrekte strålehygiejniske viden ogsåhandler strålehygiejnisk korrekt. Dem som ikke har den rigtige viden handler udfra andreparametre og kan således ubevidst komme til at handle både korrekt og ukorrekt hvad angårstrålehygiejnen.41


Afslutningsvis vil vi opstille et diagram, som belyser hvorledes relationerne mellem viden oghandling fordeler sig:20%30%korrekt undersøgelse ogkorrekt videnkorrekt undersøgelsemen ukorrekt videnukorrekt undersøgelseog ukorrekt viden50%Det ses heraf, at 20 % af de adspurgte hospitaler har korrekt viden og handling i forhold til atpositionere korrekt.50 % af de adspurgte anvender korrekt standard, men denne er ikke baseret på korrekt videnomkring strålehygiejnen. Handlingen er baseret på andre parametre og kan således ændre sigtil ukorrekt handling, fx i forbindelse med anskaffelse af nyt apparatur og ændring afundersøgelsesrum.For 30 % er det helt galt, stadig forudsat at vores forudsætning om at patienterne bør vendehøjre side mod røntgenrøret holder. Disse hospitaler har ikke den korrekte viden og deresstandard er ukorrekt.6.7 Diskussion og kritik af empiriI udarbejdelsen og analysen af vores empiri er vi stødt på nogle punkter, som vi finder detnødvendigt at forhold os kritisk til.I telefoninterviewet var der ikke aftalt tid med en bestemt radiograf ellerrøntgensygeplejerske, hvilket kunne have den indflydelse på interviewet, at den interviewedeikke fik nok tid til at tænke over spørgsmålet. Upåagtet vores gode hensigt med interviewet,havde vi ingen mulighed for at identificere os som radiografstuderende overfor deninterviewede, hvilket kunne afføde en vis form for skepsis overfor spørgsmålene. Eventueltvivl vedrørende spørgsmålet omkring lejring af pt. i forhold til røntgenrøret, ville måske væreblevet fjernet, hvis der havde været mulighed for at vise en illustration af opstillingen. Dette42


var der ikke mulighed for pr. telefon. Endelig er der risiko for den bias, at den interviewedekun talte for sig selv, og ikke tegnede afdelingen.Pilotprojektet inkluderede kun 2 radiografer fra samme røntgen afdeling. Projektet burde nokhave omfattet 4-5 radiografer fra hver sin afdeling, for derved at kunne få uddybende kritik afpilotprojektet. Vi var til stede ved begge pilotprojekter, hvilket ikke var tilfældet ved denrigtige spørgeskemaundersøgelse. Det var vi, for personligt at diskutere eventuelletvivlsspørgsmål. Pilotprojektet afdækkede ingen fejl og det faktum samt vor egen kritiskesans, gjorde at vi påbegyndte udsendelsen af spørgeskemaerne.Spørgeskema blev udsendt til en radiograf eller røntgensygeplejerske, men vi havde ingenmulighed for at kontrollere at det var de rigtige personer som svarede. Vi må dog gå ud fra atde adspurgte forholdte sig professionelt overfor vores undersøgelse. Desuden havde vi vedlagtet følgebrev (bilag 2) sammen med spørgeskemaet, som skulle være med til at sikre at det varen fagkyndig person som svarede på spørgsmålene.Spørgsmålene var udarbejdet efter en kvantitativ model med lukkede spørgsmål, hvilket gavmeget entydige svar, for at tilgodese dét, indlemmede vi et kvalitativt element ispørgeskemaet, i form af et åbent spørgsmål. Dermed mener vi, at have udformet etspørgeskema der bidrager med data, som sammen med anden empiri og teori, vil kunnebesvare spørgsmålene i vores problemformulering.Det optimale for vores undersøgelse ville have været, om alle landets røntgenafdelinger havdedeltaget i spørgeskemaundersøgelsen. Dette ville dog have givet en stor mængde data, som viikke ville have haft mulighed for at bearbejde indenfor den tid der var afsat til bachelorprojektet.For at understøtte resultaterne fra vores udarbejdede empiri, ønskede vi at afdække hvormange røntgenundersøgelser af columna lumbalis der bliver foretaget i hele Danmark pr. år.Danmarks Statistik lå ikke inde med de nødvendige tal og Sundheds Styrelsen ville kunviderebringe oplysninger mod betaling. Havde vi haft disse tal, kunne vi bla. have opdeltvore strater anderledes og vi kunne have brugt tallene til, tilnærmelsesvis, at beregne en årligbesparelse i effektiv dosis på landsplan.Vores samarbejdshospital leverede rådata fra 20 røntgenundersøgelser af columna lumbalis,og dette kan synes at være for få undersøgelser at arbejde videre på, men den efterfølgende T-43


test validerer rådata, idet den viser at den statistiske sandsynlighed for at resultaterne er udtrykfor tilfældighed er under 1 %.Det er en styrke i vores projekt, at andre som ønsker at udføre lignende beregninger, blot kananvende data fra egne laterale columna lumbalis optagelser og få den samme procentuelleforskel.MCNP beregningsprogrammet er ikke virkeligheden. Det benytter sig af et fantom, udstyretmed både testes og ovarier. At det er et fantom, betyder at der ikke tages højde for deanatomiske varianter der er mennesker imellem, samt at patientens anatomi vil ændre sig lidt,alt efter om patienten står op eller ligger ned, ved en røntgenundersøgelse.Fantomet har armene ned langs siden. Adspurgt om det ikke er en fejlkilde, svarerafdelingsleder Peter Grøn, SIS, at det kun har en ringe betydning og det har det ingenindvirkning på forskellen i effektivdosis højre og venstre side imellem. Modellen er godkendt,anvendt og anbefalet af SIS, hvilket gør den valid.Resultaterne af vores empiri viser at der er en forskel i dosis til patienten om strålegangen erfra højre eller venstre. NRPB har i 1994 udgivet en tabel, som viser at røntgen af lateralcolumna lumbalis med en filtrering på 3 mm AL og 70 kV vil give 61,9 % mere dosis tilpatienten når strålegangen er fra venstre. Med samme filtrering og 80 kV er forskellen på61,3 % (Hart D., Jones DG, Wall BF, side 18) (bilag 16)Vores empiri viser en forskel på ca. 100 %, eller en fordobling af effektiv dosis.Sammenlignet med tallene fra NRPB, peger de dog begge i samme retning: Væsentlig øgetdosis til patienten når strålegangen er fra venstre.44


7.0 Konklusionsafsnit7.1 KonklusionI vores arbejdshypotese postulerede vi, at der strålehygiejnisk set, er én side af patienten, somdet er korrekt at vende mod strålekilden. Vi har fundet belæg for at denne påstand holder, idetvi med et beregningsprogram MCNP fra SIS, og patientdata fra et samarbejdshospital, harberegnet at den effektive dosis fordobles når patienten vender venstre side mod strålekildenfrem for højre. Disse resultater er ikke tilfældige, men har en signifikansværdi svarende tilp


7.2 PerspektiveringVores resultater har vist, at der er god grund til at forholde sig kritisk til sit arbejde somradiograf. Vores undersøgelse bearbejder kun lateral røntgenoptagelse af columna lumbalis,og selv om det er en hyppigt forekommende undersøgelse på de fleste røntgenafdelinger rundtom i landet, så er det kun en ud af en række røntgenundersøgelser.Der kan stilles spørgsmålstegn ved generaliserbarheden af vores spørgeskemaundersøgelse,men vi mener ikke, at dette bør få opsættende virkning i forhold til at handle på den samledeopgaves fund. Validiteten af Monte Carlo beregningerne og telefoninterviewets afdækning af,at kun 63 % af afdelingerne anvender korrekt procedure i forbindelse med rtg. af lateralcolumna lumbalis, er i sig selv grund nok til at tage initiativer, således at effektiv dosis kanbringes ned.Vi mener at forskellen i effektiv dosis, de to positioneringer imellem, er så fatal at alleradiografer bør informeres om dette forhold. Derfor planlægger vi at udarbejde en artikel tilvores fagblad ”Radiografen”. Endvidere har vi til hensigt at skrive til landets amtsfysikere, dadisse er juridisk forpligtigede til at sørge for at patientdosis optimeres (bekendtgørelse nr. 975af 16. december 1998, § 34, side 5). Samtidig spiller de en central rolle i forbindelse medudarbejdelse og ajourføring af røntgenafdelingernes kvalitetshåndbøger. Vi finder, at dissehåndbøger bør beskrive hvorledes patienterne skal positioneres. Endvidere vil vi informere depersoner, som udfører klinisk audit, således at de kan sikre at røntgenafdelinger, som manglereller anvender forkert procedure får rettet deres praksis.Endelig vil vi tage kontakt til SIS, da vi mener at en revision af deres publikation:”Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser” vil være rimelig. Publikationenopremser en række faktorer, som har indflydelse på dosis til patienten, og vi mener at entilføjelse, som nævner positionering af patienten, vil være relevant.På et overordnet plan finder vi det også ønskværdigt, at forskningen i den biologiskestrålingseffekt i lavdosisområdet intensiveres, da uklarheder heromkring ikke er til gavn fornogen grupper.Afslutningsvis vil vi nævne, at vores undersøgelse kunne danne udgangspunkt for et MTVprojekt (medicinsk teknologivurdering). Herved kunne man sikre optimal kvalitet i densamlede røntgenundersøgelse af columna lumbalis.46


8.0 LitteraturlisteBushong, S., ”Radiologic science for technologists”, Mosby, 2001Side 165-176, 470 – 475 og 502.Emil Kruuse, ”Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag” DanskPsykologisk Forlag, 4. udgave 1. oplag 2001. side 49-81 og 239 – 271.EU Rådsdirektiv 97/43 EURATOM, af 30. juni 1997Tilgængelig på: http://www.drs.dk/lovgivning/euratom.htm 06/11-2004Fosbinder R, og Kelsey C, “Essentials of Radiologic Science” , The Mcgraw-HillCompanies, Inc. 2002.Hart D., Jones DG, Wall BF, ”Estimation of effective dose in radiology from entrance surfacedose and dose-area product measurements”. NRPB -262, Chilton: NRPB, 1994Haug, E., Sand, O., & Sjaastad, Ø. ”Menneskets fysiologi”, G.E.C. Gad 2000side 75ICRP “Annals of the ICPR” publication 60 “1990 Recommendations of the InternationalCommission on Radiological Protection” Adopted by the commission in november 1990, vol.21 no. 1-3, Pergamon Press. (Kapitel 2 og 3)Johansen K, ”Basal sundhedsvidenskabelig statistik”, Munksgaard 1. udgave, 1. oplag 2002,side 88 – 91Launsø L, og Rieper O ”Forskning om og med mennesker”, Nyt Nordisk Forlag ArnoldBusck, 4. udgave, 1. oplag, 2000 side 13 – 40, 122 – 136, 156 – 160Rienecker L, og Jørgensen P S, ”Den gode opgave” Samfundslitteratur, 2. udgave 2000,2. oplag 2001 side 130 - 156Røntgenbekendtgørelse nr 975 af 16/12/1998, Sundhedsstyrelsen47


Sundhedsstyrelsen, SIS. Strålehygiejne for radiografstuderende, Odense, 2003”Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser” udarbejdet af SIS den 26. marts2001http://www.sst.dk/faglige_omr/SIS/Roentgen/Vejledning_roentgen/Vejl_referencedoser_rtg_undersoegelser.pdf 10/11-2004Artikler:”Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden” The Northern Nurses Federation(NNF) side 5 – 8 http://www.ssn-nnf.org/ssn/etikk.pdf 10/10-2004“Methods to influence response to postal Questionnaires” af Edwards, P. et alhttp://www.cochrane.dk/ 05/10-2004“ICRP’s 2005 anbefalinger”, som er et udkast til afløsning af pub. 60Http://www.icrp.org/docs/2005_resc_consultation_draft1a.pdf 03/12-20049.0 BilagslisteBilag 1:Eksponeringsdata fra samarbejdshospital.Bilag 2:Følgebrev til spørgeskema.Bilag 3:Spørgeskema.Bilag 4:Monte Carlo resultat, Højre største gruppe.Bilag 5:Monte Carlo resultat, Venstre største gruppe.Bilag 6:Monte Carlo resultat, Højre mellemste gruppe.Bilag 7:Monte Carlo resultat, Venstre mellemste gruppe.Bilag 8:Monte Carlo resultat, Højre mindste gruppe.Bilag 9:Monte Carlo resultat, Venstre mindste gruppe.Bilag 10:Monte Carlo resultat, Højre største konstruerede gruppe.Bilag 11:Monte Carlo resultat, Venstre største konstruerede gruppe.Bilag 12:Monte Carlo resultat, Højre mellemste konstruerede gruppe.Bilag 13:Monte Carlo resultat, Venstre mellemste konstruerede gruppe.Bilag 14:Monte Carlo resultat, Højre mindste konstruerede gruppe.Bilag 15:Monte Carlo resultat, Venstre mindste konstruerede gruppe.Bilag 16: Hart D., Jones DG, Wall BF, ”Estimation of... tabel 8.48


Bilag 1:LATERALCOLUMNA LUMBALISPROJEKTVejledning:Aflæsningerne skal bruges til, at danne sig et indtryk af dengennemsnitlige tykkelse på en patient. Data vil blive divideret og brugt iet dosisberegningsprogram!Skemaet skal kun udfyldes i forbindelse med optagelse af lateralcolumna lumbalis!FOA og FFA aflæses inde hos patienten, Kv og mAs aflæses på pulten ligeefter eksponering, feltstørrelse måles på den færdige film.Udfyldte skemaer samles i én mappe.RUM NR.:kV: mAs: Grovfokus(sæt kryds)Finfokus(sæt kryds)FOA:(fokus objekt afstand)FFA:(fokus film afstand)Feltstørrelse:(målt på den færdige film)49


Bilag 2:Odense 2004-11- 05Kære RøntgenafdelingVi er tre radiografstuderende, som er ved at lave vores afsluttende bacheloropgave.I den forbindelse håber vi, at I vil hjælpe os ved at bruge nogle få minutter på vedlagtespørgeskema, som er afgørende for vores opgave.Vores opgave søger at belyse forholdene omkring røntgen af lateral columna lumbalis.Vi har i den forbindelse udvalgt 20 røntgenafdelinger, som udgør et repræsentativtudsnit af landets offentlige sygehuse, herved er jeres afdeling blevet inddraget.Det er selvfølgelig frivilligt om I vil deltage, men vi håber det som sagt, da en højbesvarelsesprocent er med til at validere vores undersøgelse. Svarene vil i den færdige opgaveblive anonymiseret.Det håndskrevne nummer på skemaet tjener alene til vores kontrol af, om vi får svar fra alleafdelinger, hvilket skal registreres i anonymiseret form i vores opgave.Vi forestiller os, at personen som svarer på skemaet, er en som enten er vant til at udføremange rtg. optagelser af columna lumbalis, eller er superbruger på området.Skulle I ønske det, sender vi gerne den færdige opgave til Jer elektronisk, angiv da e-mailadresse:_________________________________________________________Af hensyn til vores opgave beder vi Jer returnere spørgearket senest den 12. november.Har I spørgsmål til spørgeskemaet, er I meget velkomne til at kontakte os på en afnedennævnte e-mail adresser/ telefonnumreMed venlig hilsen – og på forhånd tak for hjælpen!Dennis M. Andersentlf. 22906412 eksraey@hotmail.comClaes R. Hansentlf. 24223294 claesrisumhansen@hotmail.dkJørgen Grothtlf. 61273089 jgroth@oncable.dk50


Bilag 3:Vejledning til skemaet:Der skelnes ikke mellem om patienten ligger eller står.Der må gerne sættes flere krydser i punkt 2.Hvis I afkrydser ”Anden patologisk årsag” i punkt 2, angiv da venligst sygdommen.Gradueringerne i punkt 2: ”Meget ofte, Ofte, Jævnligt, o.s.v.” skal ses i forhold til densamlede mængde af undersøgelser, altså ikke om det er ofte eller sjældent, at I venderen patient med scoliose.1. I forbindelse med røntgen af lateral columna lumbalis, hvordan placeres patienten dai forhold til røntgenrøret?:Oftest venstre side mod røntgenrøretOftest højre side mod røntgenrøret2. Når I afviger fra denne placering af patienten, er det fordi:(sæt gerne flere krydser, hvis det er aktuelt).Patienten har scoliose:Meget ofteOfteJævnligtSjældentMeget sjældentDer ønskes øjenkontakt med dårlig patient:Meget ofteOfteJævnligtSjældentMeget sjældent51


Anden patologisk årsag (angiv venligst hvilken):_______________________________Meget ofteOfteJævnligtSjældentMeget sjældentAf hensyn til patientens velbefindende:Meget ofteOfteJævnligtSjældentMeget sjældentAnden årsag: (angiv venligst hvilken): _______________________________________Meget ofteOfteJævnligtSjældentMeget sjældentHvor ofte afviger I, i det hele taget fra standarden, i forhold til placering højre/venstreside mod røntgenrøret?:Mere end 40 % af tilfældeneMere end 30 % af tilfældeneMere end 20 % af tilfældeneMere end 10 % af tilfældeneMindre end 10 % af tilfældene52


3. Hvilken side, mener I, er strålehygiejnisk mest korrekt, at patienten har modrøntgenrøret?:Venstre side mod røntgenrøret.Højre side mod røntgenrøret.Der er ingen forskel.Ved det ikke.4. Eventuelle kommentarer til ovenstående:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ja, vi giver tilladelse til at blive ringet op, hvis der i ovenstående er brug for, at fåuddybet og afklaret evt. misforståelser.Nej, vi ønsker ikke at blive kontaktetMange tak for Jeres deltagelseMed venlig hilsenRadiografstuderende Claes R. Hansen, Jørgen Groth og Dennis M. Andersen53

More magazines by this user
Similar magazines