After_og_aftebehandling

doft.dk

After_og_aftebehandling

Helle Bidstrup, BrovstTrygve Engen, PandrupAfter og aftebehandlingEn gennemgang af nyere litteratur om after(RAS) med henblik på vurderingaf nye behandlingsmetoder i denkommunale tandpleje.1


Indholdsfortegnelse1. Inledning ............................................................. 32. Det kliniske billede ............................................ 43. RAS Epidemiologi .............................................. 74. Ætiologiske teorier .......................................... 115. Forebyggelse af RAS ....................................... 176. Terapi og RAS ................................................. 197. Terapi og børn .................................................. 238. Afslutning .......................................................... 259. Referencer ........................................................ 2810. Internetadresser om RAS ............................. 302


1. IndledningAllerede grækerne kendte i oldtiden til after. Hippocrates (460-370 f. Kr:) brugte navnet ”Aphthai” (= atsætte ild) for denne lidelse. I moderne videnskab er det dog først med Mikulicz og Kummel i 1888, atman klinisk beskriver recidiverende aftøs stomatit (RAS). Det er fortsat det kliniske billede oganamnesen som i dag danner grundlag for diagnostikken og inddelingen af after i tre grupper: RAS-Minor, RAS- Major og RAS- Herpetiformis.I moderne sprogbrug ser man også lidelsen beskrevet som RAU (Recurrent Aphthous Ulcer), Miculiczaphthae eller det meget brugte amerikanske Canker sores. RAS-Major bærer også tilnavnene Sutton´sdisease og Periadenitis mucosa necrotica recurrens.Skønt længe kendt og velbeskrevet og det faktum, at RAS rammer et sted mellem 10-60 % af en nationsbefolkning, fremstår ætiologien af RAS dog fortsat vag og uklar. Som en konsekvens heraf erbehandlingsforslagene tilsvarende mangfoldige og af varierende effektivitet. Der er derfor et løbendebehov for at holde sig underrettet om nyere litteratur og udviklinger på området.I nærværende rapport har vi forsøgt at samle og vurdere informationerne af de senere års litteraturog granske de foreliggende terapiforslag for at se, om nogle af disse behandlinger egner sig til denkommunale tandplejes målgruppe af børn og unge.3


2. Kliniske billede af RASRAS er en inflammatorisk, tilbagevendende, ulcerativ sygdom som rammer mundslimhinden ogsom er almindelig kendt hos mennesker verden over. Der kan være tale om enkeltstående såvel sommultiple sår, der ses intraoralt hos personer, som generelt er sunde.After inddeles i traditionelt tre grupper alt efter deres størrelse og kliniske fremtræden: Små, storeog herpeslignende. (Fig. 1.)RAS indledes for nogle patienter af et prodormalstadium, hvor slimhinden 1-2 dage indenudbruddet føles brændende eller prikkende. Ship (2000) mener dog, at prodromalstadiet hørervirusinfektionerne til.Det karakteristiske billede er et tilbagevendenderundt, klart defineret og smertefuldt lille sårmed et hult nekrotisk center, oftest fibrinbelagtog omkranset af hævede kanter og en rød halo.Den typiske afte kaldes RAS-Minor, dvs. et sårpå 2- 10 mm, beliggende på en ikkekeratiniseretmucosa. Afhængig af størrelsen,lokalisationen og den føde man indtager, kansåret være mere eller mindre smertefuldt. Ireglen forsvinder after af minor-typen af sigselv efter 7- 14 dage.RAS-MajorRAS-HerpetiformisRAS-RAS -Major defineres ved at være ≥1 cm iMinordiameter. Sår af denne type har normalt læbe,tunge, bløde gane og ganebuer somFordeling af after efterprædilektionssted. Sårene er tillige megetsmertefulde og længevarende og kan oven iFig. 1antal og typerkøbet efterlade ar. Normalt vil der være behovfor smertelindring. Sårene ses bl.a. hos patienter, som har immunproblemer, ikke mindst HIV.Den 3. udgave, RAS-Herpetiformis, karakteriseres ved talrige punktformede småsår, somkonfluerer og trods deres størrelse er stærkt smertevoldende. Skønt herpeslignende er det ikkelykkedes at dyrke virus fra disse læsioner. I Danmark anvendes også betegnelsen ”Stomatitisherpetiformis” (Pindborg, 1994) eller ”Herpetiform aphthous ulcerations” (Lindeberg, 2002)Det er typisk, at after går udenom gingiva og tungeryg, hvor slimhinden er stærkest. Skønt patienterofte fremviser hævelser af de submandibulare lymfeknuder, er der meget sjældent tale om feber.After optræder normalt selvstændigt, men kan være del af visse ernærings- og mangelsygdomme(jern, folat, vitaminer). Dertil kommer, at visse systemiske lidelser viser RAS. Blandt disse knytternogle sig til fordøjelsesmucosa, nogle til muccocutane sygdomme/syndromer, mens andre ses vedimmun- og blodsygdomme; disse er beskrevet i det ætiologiske afsnit.4


Som oversigt er de forskellige typer beskrevet i den opstillede Tabel 1., som hovedsageligt byggerpå Odel et al.´s (1996) udmærkede gennemgang.Klinisk aspekt RAS- Minor RAS- Major RAS- HerpertiformisKliniske foto´sFrekvens(Ras afsamtlige)80 % 10-12 % 8-10 %Diameter 2-10 mm ≥10 mm 0,5-3,0 mmAntal – typisk 1-5 1-2, eller flere 5-100Form Rund, oval Rund, ovalRunde, ovale, smeltendesammen eller irregulæreVarighed 7-14 dage 14 dage – måneder 7 dage – 2 mdr.PlaceringSmertebilledePatologiskbilledeNæsten udelukkendepå ikke-keratiniseretmucosa ved læbe ogkindSædvanligvis ikkesærlig smertefuldSår med smal bræmmeaf periulceralt erythem(halo); i tidlige stadiermed fibrindækkeOfte på lateral grænse aflæbe, tunge, svælg ogbløde gane. Kan megetsjældent rammekeratiniseret mucosaForlænget og smertefuldtsår kan give problemerbl.a. med spisning.Sår med varierendeperiulceral erythem medfibrindækkeRammer ikke-keratiniseretmucosa, især tungensunderside eller omslagsfoldved læberKan være meget smertefuldtSår med kraftige og udbredteperiulcerale erythemer medfibrindækkeSårheling Heler uden ar Kan give ar Heler uden arAldersgruppeStarter oftest i barneellerungdomsalderenStarter oftest i barneellerungdomsalderenStarter oftest i ungdomsellertidlig voksenalder.Kvinder rammes oftere endmændTabel 1.5


Diffentialdiagnostisk kan en række sygdommekomme på tale. Ship har opstillet typiskediagnostiske tilfælde, som kan forveksles med RAS(Tabel 2.).Herlofson påpeger dog, at også pladeepitelkarcinomi munden til forveksling kan minde om en afte.Et længerevarende aftetilfælde kan visuelt i enlokalisation som vist på Fig. 2 være vanskeligt atskelne fra tungekræft. Klinisk vil cancersåret dogunder palpation vise hårde sårrande (induration),mens en afte er uden konsistensforandring.Fig. 2Diffentialdiagnoser ved RAS, (Ship, 2000)Differentialdiagnoser Orale fund Andre tegn og symptomerRASHerpes Simplex VirusVaricella zoster virusHerpanginaHand-Foot-and MouthDiseaseErythema MultiformeOral Lichen PlanusBenignSlimhindepemfigoidPemfigus VulgarisEnkelte eller multiple sår påikke-keratiniseret mucosaEnkelte eller multiple sår påfast bunden mucosaEkstraorale eller intraoralesår. Unilaterale fordeling.Multiple sår i hårde gane,bløde gane og oropharynxSår frembragt af vesiklerLæsioner på fast og løstbunden mucosa; LæbeskorperKan være forudgået af herpesinfektion og sulfapræp.Erosive og reticulærelæsioner på buccal mucosa,gingiva, gane og tungeHvide Wickham striaeVesikulobulløse læsioner påfast og løst bunden mucosaVesikulobulløse læsioner påfast og løst bunden mucosa.Positivt Nikolsky tegnKan være associeret med oropharyngealeeller gastrointestinalesårFeber og mucosale vesiklerProdormalt smerte og brænden. Kanforårsage ardannelse og neuralgi.Feber og kvalmeHudlæsioner, lav feber og kvalmePludselig fremkomst af hudpletterog paplerKan være symptomatiskLæsioner kan forekomme på hudenKan afficere øjne og genitalierLæsioner kan danne ar (conjunctiva)Læsioner kan forekomme på hudenTabel 2.6


Forekomst RAS i verden- en epidemiologisk opdatering (Zain 2000)3. RAS epidemiologiDer findes en række overvejende ældre undersøgelser, som belyser afters forekomst.Kendetegnende er at RAS ses i alle verdensdele, i alle aldersgrupper og hos alle racer om end iforskellig hyppighed. (Ship, 2000)De noget divergerende fund af RAS fordeling i forskellige befolkninger kan bl.a. forklares ved valgaf undersøgelsesdesign.PrævalensundersøgelserDe fleste odontologiske RAS-undersøgelser er opbygget som traditionelle frekvensundersøgelser,hvor de snarere burde være epidemiologiske undersøgelser. Ligeledes er mange af de såkaldteepidemiologiske studier oftest baseret på passende velafgrænsede grupper og i mindre grad påstatistisk udvalgte grupper (Zain, 2000) (se Tabel 3). Der er generel enighed om, at after optræderhyppigst i de yngre aldersgrupper. Zain fremhæver, at der i forskellige studier kan optræde storeprocentvise forskelle afhængig af, om man vælger at se på den kliniske punktprævalens (PuP), denselvrapporterede 2- års periodeprævalens (PeP) eller den selvrapporterede livstidsprævalens (LivP).(se Figur 3.). En gruppe af ældre (> 60 år) vil f.eks. score lavt, hvis man anvenderpunktprævalensen, mens både periode- og livstidsprævalensen vil give mere præcise oplysninger. Ien ung undersøgelsesgruppe vil PeP og LivP næsten være identiske.LivstidsprævalensFødselFortidUndersøgelsesgruppeNutidTidsakseFigur 3.2-års periodeprævalensPunktprævalens(her og nu)Selvrapporteret adfærd er ofte heller ikke særlig pålidelig og vil ofte underscore, da undersøgelsespersonerneshukommelse ikke er optimal og dokumentation eller journaler ikke forekommer.PunktprævalensPunktprævalens defineres ud fra, hvad man klinisk her og nu kan finde i en population påundersøgelsesdagen. Fra svensk side fandt Axéll & Henricsson (1985) i en stort anlagtundersøgelse, at 2 % af en repræsentativ svensk voksenbefolkning (> 15 år) havde RAS. Dette måvære et godt bud på, hvad en skandinavisk befolkning fremviser.I andre verdensdele har Axéll og Zain et al. i 1990 på mindre grupper fundet en forekomst påhenholdsvis 5,1 % hos malaysiske og 11,1 % hos thailandske tandlægeskolepatienter.7


År, Forsker, Land Populationstype og antal Alder (år)Prævalens %PuP, PeP, LivP1941 McCarthy, USAHospitalspatienter henvist for Alle aldrehudlidelser,(N= 2.300)1 (PuP)1957 Sircus et el., UKMedicinske og kirurgiskeAlle aldrehenvisningspatienter, (N=1.738)19 (LivP)1960 Ship et al.- a & b,GennemsnitUniversitets studenter, (N=1.788)USA21.455 ( LivP)1967 Ship et al. USALæge- og tandlægestudenter, Gennemsnit(N=343)21.766.2 (LivP)1967 Ship et al. USA Hospitals patienter, (N=242) 36,5 ±14,6 13,2 (LivP)1970 Shapiro et al.-Tandlæge studenter, (N=197)USA37,6 (LivP)1973 Donatsky, DK Tandlæge studenter, (N=512)1974 Axéll, SverigeGennemsnit21Statistisk udvalgt, (N=20.333) >1556 (LivP)2 (PuP)17,7 (PeP)1975 Embil et al.21 landeSundhedsstudenter, (N=10.531) - 43,1 (LivP)1976 Fahmy, Kuwait Kuwaitarabere (KA) (N=9.000)Non-Kuwaitarabere(NKA)(N=11.000), Beduiner (B)Alle aldre KA= 18 (LivP)NKA= 35 (LivP)B= 5 (LivP)1977 Miller &.Ship, Sundhedspersonale, (N=704) GennemsnitUSA3150,7 (LivP)1984 Ferguson et al.UKKvindelige patienter på HealthCenter, Yngre (Y) (N=217, )Ældre(Æ) (N=198)Y = 25-30Æ = 46-56Y = 25 (LivP)Æ = 6 (LivP)1988 Zain et al.MalaysiaStålarbejdere (N=198) 27,7 ± 7,4 56,5 (PuP+PeP)1990 Axéll et al.MalaysiaTandlægeskole patienter,(N=233)31 ± 11.9 5,1 (PuP)21,9 (PeP)1990 Axell et al.ThailandTandlægeskole patienter,(N=234)33,8 ± 13,7 11,1 (PuP)37,2 (PeP)1991 Ponggisawaranun& LaohapandTandlægeskole Patienter,(N=3106)Gennemsnit28,2 46,7 (LivP)Thailand1994 Kleinmann et al.USASkolebørn, (N=39.206) 12-17 1,23 (PuP)36,5 ((PeP)1994 Zain & Axéll Statsklinik patienter, (N=999) GennemsnitMalaysia32,828 (PuP+PeP)1995 Zain et al. Glasfabriksarbejdere, (N=180) 29,4 ± 8,4Malaysia38,9 (PuP+PeP)1995 Zain, Malaysia Soldater, (N=1013) 19-49 19,9 (PuP+PeP)1995 Taiyeb Ali et al. Statistisk tilfældigt udvalgte 69,1 ± 7,3Malaysia personer, (N= 486) Ældre ≥ 60 år0,4 (PuP+PeP)1999 Zain, Malaysia Statistisk tilfældigt udvalgte, 44,5 ± 13,9(N=11.697)0,5 (PuP)Tabel 3.8


På befolkningen generelt i Malaysia fandt Zain (2000) dog kun 0,5 % med den tilføjelse, at derblandt de fire undersøgte etniske grupper i landet var mindre, men dog signifikante, forskelle.I USA har Kleinmann et al. (1994) fundet en frekvens på 1,2 % i en stor undersøgelse blandt 39.206skolebørn.Periodeprævalens og livstidsprævalensSom det kan ses i oversigtstabellen (Tabel 3) varierer RAS afhængig af studie, målgruppe ogperiodelængde.Det ses generelt beskrevet i litteraturen, at 10 - 25 % af en given befolkningsgruppe fremviserRAS, og at lidelsen starter i barne- og ungdomsalderen.Når det er sagt, viser det sig bl.a., at Miller & Ship (1977) og Donatsky (1973) hos studenter fralæge- og tandlægeverdenen scorer væsentligt højere nemlig ca. 50-60 % ! Om studiestress ellerstørre opmærksomhed overfor RAS spiller ind er muligt. Det er dog påfaldende, at over halvdelen idisse grupper fremviser erfaringer med RAS.I den anden ende af skalaen finder man ikke uventet lave forekomster hos ældre som f.eks. hosFerguson et al. (1984), hvor den selvrapporterede livstidsprævalens kun er 6 % blandt de 46-56årige.I undersøgelser af RAS-Herpetiformis fandt Field (1987) denne aftetype repræsenteret hos RASpatientermed 6 %. Rogers et al. (1997) fandt 5-10 %, mens Wray et al. (1982) fandt, at 7-10 %. afalle after var RAS-Herpetiformis.Alder og RASIfølge en oversigt af Field (1992) er der ofte tale om undersøgelser på blandede befolkningsgrupper,som undertiden inkluderer små grupper af børn. Allerede Lehner (1968) fandt, at aldersgruppen 10-19 år var den hyppigste repræsenterede mht. påvisning af RAS-Minor og RAS-Major, mens RAS-Herpetiformis sås mest i gruppen 20-39 år. Porter og Scully (1989) har senere påvist, at RAS-Minornetop debuterer ved pubertetsstart.Punktprævalens af RAS blandt USA-ungdomKleinmann et al. 19942,52RAS %1,510,505 10 15 20Alder i årFigur 4.9


Dette er nogenlunde i overensstemmelse med hvad Kleinmann et al.(1994) viste i deresundersøgelse af amerikanske skolebørn (Fig. 4.); her stiger frekvensen med øget alder iungdomsgruppen.Ser man på livstidsprævalensen hos de 6-årige børnehavebørn finder Kleinmann et al. dog enforekomst på 21,7 %!Forfatterne er selv inde på, at tallene må være overvurderet, da bl.a. 10 % af de registrerede after erbeliggende på fast mucosa. De 14 undersøgende tandlæger har åbenbart haft ringe erfaring medafters placering i mundhulen, da disse kun uhyre sjældent manifesterer sig på keratiniseret mucosa.Kønsfordeling og RASDer er ikke enighed om kønsfordelingen af RAS. En række undersøgelser har beskæftiget sig medforholdet og resultatet er inkonklusivt. Nogle forskere finder små variationer, som placerer kvindersom værende hyppig ramt. Bl.a. viste Donatsky, at kvindelige danske tandlægestuderende scoredesignifikant højere end de mandlige studerende (62%/50%) Andre finder dog ikke disse forskelle.RAS-Herpetiformis synes dog at vise signifikant større hyppighed blandt for kvinder (Field,1987).Etniske forhold og RASNordamerikanere fremviser de højeste RAS-hyppigheder på 55-66 %. Embil (1975) slår bl.a. dettefast i en sammenlignende undersøgelse af 21 landes studenter på 6 kontinenter. I den anden ende afskalaen optræder beduinerne, som kun har en livstidsprævalens på 5 %, Fahmy( 1976). Fahmy fandti øvrigt,at Kuwait-arabere og non-Kuwait-arabere havde forekomster på henholdsvis 18 % og 35 %.Etnicitet og RAS er senest vurderet af Zain( 2000), som også finder signifikante forskelle. I Tabel 4.nedenfor ses de etniske hyppigheder målt efter punktprævalens på befolkningsgrupper i Malaysia.Det fremgår, at indonesere scorer højere end både kinesere, malayere og indere målt efter en ”herog nu”-måling af RAS.Punktpræv. 6529 1060 2798 1166 144i % Malayer Indonesere Kinesere Indere AndreTotalMænd 4698 0,4 1,3 0,6 - - 0,5Kvinder 6999 0,5 1,2 0,7 0,1 2,5 0,6Total 11697 0,4 1,2 0,7 0,1 1,4 0,5Tabel 4. Punktprævalens i forskellige etniske grupper i Malaysia. (Zain, 2000)Erhverv og RASDer er relativt få undersøgelser, der sammenligner erhvervsfaktoren og RAS. Stålarbejdere iMalaysia havde 2- års periodeforekomster på 57 % (flest malayer og ingen indere), efterfulgt afglasarbejdere med 39 % (flere kinesere og indere) og soldater med 20 % (alene malayer). Dissemultietniske studier bør, som Zain (2000) beskriver, have klarlagt de individuelle etniskeforekomster, førend man kan konkludere fornuftigt. Studenter og især sundhedsstudenter scorer højti disse typer af studier, som tidligere beskrevet. Der savnes dog fortsat veldesignede studier aferhvervsindflydelsen på RAS-forekomsten.10


4. Ætiologiske teorierDer er gennem tiderne fremkommet mange forskellige hypoteser om ætiologien bag RAS. Ingen afde nyere oversigtsartikler har imidlertid kunnet påpege nogen enkeltfaktor, der forårsagersygdommen. De fleste peger på RAS som en multifaktoriel lidelse, hvor både prædisponerendefaktorer og genetiske forhold spiller en rolle. Ligeledes er forfatterne enige om, at immunsystemetspiller en afgørende rolle i afters opståen.Nedenstående oversigt er et forsøg på at give et overblik over de forskellige faktorer, som er omtalti det læste materiale. Alle nævnte faktorer er sat i forbindelse med RAS som en udløsende ellermedvirkende årsag.Autoimmun ætiologiInfektions-teorier:VirusBakterierSystemiske faktorerSystemiske sygdommeMangelsygdommeAllergierVaricel -zosterHerpes simplexHuman herpes virus 6Mæslingevirus (Morbili)CytomegalovirusStreptococcus oralisStreptococcus mitisStreptococcus sanguisHelicobacter pyloriBehçets syndromSweets syndromFABA syndrom (periodic fever syndrom)AgranulocytoseCyklisk neutropeniImmundefektsygdomme,HIVCrohns sygdomReiters syndromMagic syndromPemphigus vulgarisBullous pemphigoidLupus erythematosusVit. B12 , B1, B2, B6JernFolinsyreSelenZinkCøliaki (Coeliac disease, glutenallergi)11


Genetiske faktorerFamiliære mønstreEnæggede tvillingerHuman Lymfocyt Antigen A2, A28, B 5, B12, B51, DR2, DR4, DR5,DR7, DRw9, MT2, MT3AtopiAndre prædisponerende faktorer:Lokale traumer(ikke-rygning)StressKønFarmakaFysiske traumerNatriumlaurylsulfat (SLS)f.eks. NSAID, Nicorandil®Autoimmun ætiologiHypotesen om en autoimmun ætiologi bag RAS har eksisteret længe. Undersøgelser af perifert blodhar klarlagt, at der tegner sig et cellulært immunologisk respons, men om det skyldes en reaktion påen infektion, et antigen eller om det er en autoimmun reaktion, er der ikke enighed om.Lokal eller systemisk steroidbehandling har vist sig effektiv til en del patienter. Effekten heraf erblevet taget som et indirekte bevis for, at RAS er et resultat af et ikke infektiøs-inflammatoriskrespons.I en oversigtsartikel fra 1996 (Woo et al.) forsøger forfatterne at simplificere cellebilledet således, atnogle RAS patienter har en let systemisk immun dysfunktion. Hvis der optræder et lokalt eller etsystemisk stimulus kan epitelcellerne blive mål for lymfocytter, monocytter og leukocytter.Epitelcellerne ødelægges og aftesåret opstår. Forfatterne mener dog ikke, at der er tale om etegentligt autoimmunt fænomen, selvom destruktionen er immunmedieret,.Infektion som mulig årsag til RASEn del bakterier og virus er blevet sat i forbindelse med RAS.I en dansk artikel af Pedersen (1991) foreslås RAS at væreforårsaget af en latent infektion med virus fra herpes-gruppen.Pedersen opregner i sin artikel en række grunde til, at hun mener aten viral baggrund er mere sandsynlig end en autoimmun ætiologi.For det første er autoimmune sygdomme stigende i hyppighed medhøjere alder, mens RAS er hyppigst i barne- og ungdomsårene.Desuden er autoimmune sygdomme hyppigst forekommende hoskvinder, mens RAS ses næsten ligelig fordelt mellem de to køn.Autoimmune sygdomme plejer med tiden at involvere flere og flereorganer; dette er ikke kendetegnende for RAS patienter.Ovenstående fakta, mener Petersen (1991), taler imod enFig. 5. Et typisk eksempel påRAS-Minor i mundvigenautoimmun baggrund for RAS. I stedet mener hun, der er andre kendetegn ved RAS, der ledertanken hen på en latent virusinfektion.12


Et af kendetegnene ved RAS er de tilbagevendende perioder med sår. Dette er også tilfældet vedf.eks. herpes simplex infektioner. Petersen (1991) finder, at det cellulære immunrespons, der ses vedRAS, mere tyder på at være begrundet i en infektion end i at være af autoimmun baggrund.Flere virus af herpesgruppen har potentiale for latens efter en primærinfektion. I en tidligere danskundersøgelse ( Pedersen, 1989), fandt man en 4 folds forskel på antistof mod Varicel-zoster virus(VZV) i sera opsamlet i det ulcerative stadie og 10-14 dage senere hos fem voksne patienter.Forfatteren foreslog, at en reaktivering af latent VZV er et bud på en infektionsbaggrund for RAS.Czerninski et al. (2000) mener at have et præliminært bevis for en sammenhæng mellem mæslingevirusog RAS. Artiklen præsenterer et forsøg der viser, at mucosa fra personer med RAS indeholder antistoffermod mæslingevirus, mens dette ikke ses i kontrolgruppen. Mæslingevirus inducerer en nedgang i CD 46,som er receptoren for mæslingevirus. Artiklens forfattere fandt kun svag reaktion mod anti-CD 46 mAbhos RAS gruppen. I kontrolgruppen var der derimod en kraftig reaktion på det samme. Forfatternemener, at nedsat CD 46 fremkaldt af en latent mæslingeinfektion kan medføre, at der dannes et aftesår.Helicobacter pylori (HP), der er en ætiologisk faktor i udviklingen af mavesår, er flere gange blevetforsøgt sat i forbindelse med sår i mundhulen . Shimoyama et al. (2000) fandt ikke serum- IgGantistoffer mod HP i de 12 tilfælde af RAS, der var med i deres undersøgelse. En engelskundersøgelse (Porter et al., 1998) fandt HP-infektion hos visse patienter med dårlige defineredeorale sår men ingen forhøjet antistof-frekvens i serum. Riggio et al. (2000) fandt HP-infektion hos11 % af deres patienter med RAS –udbrud; med andre ord, ikke overbevisende dokumentation.Ældre undersøgelser har sat forskellige orale streptococcer i forbindelse med RAS. Der er dog ikkefundet entydige resultater.Som afrunding må vi fastslå, at trods mange bud, er der ikke fundet overbevisende dokumentationfor, at RAS har en infektionsbaggrund.Systemiske faktorerSystemiske sygdommeRAS optræder som en del af symptomkomplekset ved en række forskellige systemiske sygdomme.Behçets syndrom er et syndrom med tilbagevendende læsioner i mundhulen og på genitaliernekombineret med øjenaffektioner, hudlæsioner, åre- og ledbetændelse.Ved Reiters syndrom, som er en sygdom med øjen- og ledsymptomer, ses der i kombination hertilogså sår oralt.Patienter med inflammatoriske tarmsygdomme, specielt Crohns sygdom, har ofte tilbagevendendesår i munden.RAS ses også ved systemiske tilstande, med svær påvirkning af immunforsvaret; her kan nævnescyklisk neutropeni, agranulocytose og HIV- infektion.I oversigtsskemaet på side 11 er der nævnt flere systemiske sygdomme, der ses sammen med RAS.Det er selvfølgelig vigtigt at skelne diagnostisk mellem disse sygdomme og isoleret RAS, såbehandlingen ikke kun rettes mod et symptom, men mod hele sygdommen.MangeltilstandeRAS er også sat i forbindelse med diverse mangeltilstande. Ifølge Rees & Binnie (1996) lider omkring 20% af alle aftepatienter af en eller flere målelige blodmangler. Weusten & Wiel(1998) rapporterer i enartikel om tre patienter, hvor vit. B12-mangel tilsyneladende var eneste årsag (2) og medvirkende årsag(1) til RAS. I de to første tilfælde medførte vit. B12-tilførsel, at de orale læsioner ikke vendte tilbage. I13


det sidste tilfælde var coeliac disease også tilstede. En glutenfri diæt og vit. B12-tilførsel fjernede allesymptomer og derved også afterne.Også mangel på vit B1, B2, og B6, samt jern-, zink- og folinsyremangel er sat i forbindelse medRAS ( Nolan et al., 1991). På det seneste er der foreslået, at også calcium og vit. C bør inddrages iovervejelserne (Ogura et al. 2001)AllergiAllergi/ hypersensitivitet er sat i forbindelse med et stort antal fødevarer og RAS. I studier af småog udvalgte grupper har elimination af disse allergener kunnet fjerne RAS - udbruddene ellerforbedre forholdene for 25- 75 % af patienterne. (Tabel 5.).KOSTUNDERSØGELSER RELATERET TIL RASUndersøgelse Fødeemne IdentifikationsmetodeThomas, Ferguson,McLennan, Mason (1973)KomælkTabel 5. Efter Woo et al. (1996)Antistofmåling(48 % af 25 patienter havdepositive mål)Wray (1981) Gluten Eliminationsdiæt gav godrespons hos 25 % afpatienterneWray, Vlagopoulos,Siraganian (1982)Hay, Reade (1984)Wrigth, Ryan, Willingham etal. (1986)O´Farrelly, O´Mahony,Grame-Cook, Feighery,McCartan, Weir (1991)Nolan, Lamey, Milligan,Forsyth (1991)Boghvede, fuldhvede, rug,byg, chokolade, nødder,skaldyr, soya, tomater,æbler, ostFigner, ost, tomat, citron,eddike, fransk sennep,ananas, æble mælkhvedemelHvede, byg, rug, havre,mælk, protein, azo-farver,konserveringsstofferGlutenMest signifikant:Benzoat, cinnamaldehyd,nikkel, parabener, dichromat,sorbat,Også signifikant:Kviksølv, parfumer, MMA,fosfor, Perubalsam.Histaminfrigivelsesmåling(38 % af 60 patienter havdepositive mål)Eliminationsdiæt(42 % af 15 patienterforbedredes)Eliminationsdiæt(42 % af 15 patienteroplevede fuld remission)α-glandin antistofmålingsamt eliminationsdiæt(75 % af 4 patienter medpositive mål erfarede lindringved diæt)Lappetest(95 % af 21 patienter havdepositiv test.)Fjernelse af stof(38 % af 21 patientererfarede fuld remission og 48% forbedredes)14


Cøliaki, også kaldet Coeliac disease eller glutenallergi, er ofte nævnt som RAS-udløser ilitteraturen. Sygdommen er en tilstand med intolerans overfor glutenholdige fødevarer.Symptomerne er diarré med deraf følgende malabsorption af næringsstoffer. Ferguson (1976,1980)fandt, at ca. 5% af patienter med RAS viste overfølsomhed overfor gluten. Disse patienter havdeikke nødvendigvis symptomer fra mave-tarmkanalen, men responderede alligevel positivt påglutenfri diæt.Man skal dog være opmærksom på, at positiv respons ved eliminering af fødevarer ved RAS imange tilfælde kan skyldes en placebo effekt. Kostundersøgelserne leder dog ikke til en generelanbefaling af en krævende kostudredningGenetiske faktorerHos nogle RAS patienter finder man en familiær baggrund. Ship (1965) fandt , at hos patienter meden familiær tendens til RAS opstod sygdommen ofte tidligere og med sværere symptomer end hospatienter uden en familie historie bag sig. Muligheden for, at søskende udvikler RAS, er påvirket afforældrenes RAS-status (Ship, 1972)Der er fundet tydelig sammenhæng mellem RAS hos enæggede tvillinger, men ikke hos tveæggede(Miller & Ship, 1977)Der er blevet gjort flere forsøg på at finde en arvegang, En del forskere har kunnet finde svagesammenhænge med forhøjede mål af vævstypeantigen, det såkaldte human lymfocyt antigen(HLA). Fundene divergerer i øvrigt blandt forskellige befolkningsgrupper og racer. Hos grækere sesaftepatienter blandt personer med let forhøjet HLA af typen A2, B12, DR2, DR5 og A28, hossicilianere med typen DR7 og MT3 og hos kinesere med DRw9. Folk med sænkede værdier afHLA-B5 og DR4 synes derimod også at have after (Woo et al., 1996). Porter & Scully (1998) finderdog at forsøgene generelt er præget af forskning på for små patientgrupper med utilstrækkelig etniskvariation eller primært mangel på reel genetisk sammenhæng med aftefrekvens. Af samme grund erforfatterne skeptiske overfor værdien af disse forsøg.Ca. 30 % af aftepatienterne fremviser ifølge Wray et al. (1982) atopi, hvilket er en højere hyppighedend befolkningen generelt. Forekomsten i Danmark er ca. 18 %. 45,46Porter og Scully (1998) har i deres oversigtsartikel konkluderet, at arvegangen er polygen ogpenetransen afhængig af mange andre faktorer end genetikken.Andre prædisponerende faktorerDet er vist, at små lokale traumer kan være det stimulus, der skal til, for at en afte udvikler sig hosdisponerede personer (Wray, 1981). Det kan f. eks. være små slimhindeskader opstået undertandbørstning, spisning eller endda lokalbedøvelse hos tandlægen.Alt tyder på, at slimhindens overflade betyder meget for, om der kommer after. Sårene optrædermeget sjældent på keratiniseret slimhinde. Mange forskere har gennem tiderne undersøgthyppigheden af RAS hos rygere. Senest har Tuzun et al. (2000) og Atkin et al. (2002) ioverensstemmelse med tidligere resultater fundet, at rygere sjældent har sygdommen. Rygningmedfører en øget keratinisering af slimhindens overflade, ogdet er nok dette fænomen, der ligefrem beskytter rygeren modafte-udbrud.Tandpasta uden natrium laurylsulfat (SLS) har vist sig atvirke forebyggende. Det mener man skyldes, at laurylsulfaten,der findes i de fleste tandpastaer, denaturerer slimhindensmucin-lag og derved nedsætter overfladensmodstandsdygtighed.I litteraturen finder man også ofte stress beskrevet som enprædisponerende faktor i RAS. Ship (1961) og Miller og ShipFig. 6. RAS-Minor sublingualtkan være stærkt generende15


(1977) fandt en sammenhæng, mens andre har ikke kunnet finde den (Pedersen, 1989). Andrews ogHall ( 1990) lavede et forsøg med afslapning og imagery-træning og fandt en nedsættelse affrekvensen af RAS. Stress kan indtil videre opfattes som en prædisponerende faktor, som f.eks. kanføre til kostforandringer mv. En direkte sammenhæng forekommer dog stærkt tvivlsom.Hormonelle faktorer spiller sandsynligvis en rolle i nogle tilfælde af RAS. Dels stigeraftefrekvensen i teenagealderen og dels er der en tendens til overvægt af kvinder blandt patienterne.Ferguson et al. (1987)fandt en sammenhæng mellem RAS og kvinders menstruationscyklus(denpræmenstruelle fase). Der er også fundet nedsat aftefrekvens under graviditet (Ferguson et al.,1978).Ovenstående gennemgang viser, at ingen solitær ætiologisk faktor i forbindelse med RAS harkunnet påvises. Man må give Lindeberg (2000) ret, når han i sin oversigt over slimhindelidelserkonkluderer, at ”til trods for en ret omfattende forskning er årsagen til after og aftøs stomatit heltukendt.” Den følgende gennemgang af de terapeutiske tiltag, der anvendes både her og i andre deleaf verden, afspejler tilsvarende, at der ikke på nuværende tidspunkt findes nogen rigtig effektivbehandling af RAS.16


5. Forebyggelse af RASSom det er set før i den medicinske historie kan ætiologien til en sygdom være ukendt, menalligevel går det an at give visse forebyggende anbefalinger overfor sygdomme. Sådan også medafter. I det efterfølgende Tabel 6. viser vi, hvad disse forholdsregler kan være.Tabel 6.Forebyggelsesstrategier mod RASStrategi Antaget virkning BemærkningLongo Vital ® Vitaminpiller ImmunmodulerendeBør tages i et par månederfør effekt. Dosis i startenbør være stor.Fravær af cytotoksisk sæbe, Zendium®, Denivit®,Tandpasta udenSLS, mindsker mucosa-slid Rembrandt®, Biotene®Na-Laurylsulfatog skaderEnamel Saver®Alsidig kostAllergen-renset kostStressreduktion(Rygning)Mindsker risiko for anæmierog mangeltilstande af B- og C-vitaminer, jern, zink, selen,folinsyreFravær af allergener somgluten, nødder, jordbær ogtomater o.l. mindsker risikoenhos nogle pt.Særligt i stressfyldte periodersom eksamen o.l. øges RASantalletMåske kan øget keratiniseringsvække RAS-angreb.Longo VitalFra dansk side har Pedersen et al. (1990a,1990 b) i et dobbeltblindetklinisk forsøg påvist at spisning af Longo Vital vitaminpillen har enforebyggende effekt på patienter med stærk tendens til RAS efter etpar måneder. (Fig. 4 ) Om det er den immunmodulerende effekteller det er vitamineffekten, som påvirker en evt. mangeltilstand, ersvær at afgøre. Der fandtes samtidig en stigning af T-lymfocytter iforsøgsperioden. Visse børn og voksne burde kunne få fordel iform af færre udbrud ved denne bivirkningsfri metode.Madpyramiden godVitaminpillerKan være krævende ogsvær at gennemføre.Bygger på god pt. -relationBevidst afspænding ogstressbearbejdning. Sundlevevis i øvrigt (kost, søvn)Ikke etisk tilrådeligtFig. 7. Illustration fraLongo Vitalforsøget.Pedersen (1993).17


Tandpasta og SLSDer pågår en løbende debat om indholdet i tandpasta og tilstedeværelsen af den mucindenaturerendedetergent Natrium Laurylsulfat (SLS). SLS, bedre kendt som sulfo, findes i langt defleste tandpastaer i størrelsesordenen 0,5-2 % og har været mistænkt for at svækkeslimhindebarrieren. Senest har Reibel & Stoltze (2000) redegjort for det videnskabelige grundlagom SLS og stoffets virkning på bl.a. after overfor Sundhedsstyrelsen i Danmark.Koch et al. (1981) fandt, at Zendium® tandpasta havde signifikant effekt m.h.t. reduktion af after.Senere fandt imidlertid hverken Donatsky et al. (1983) eller Henricsson et al. (1985) nogensignifikant sammenhæng. Fra norsk side har Herlofsson et al. (1994, 1996) på små patientgrupperdog fundet, at SLS i tandpasta øgede antallet af after, mens en engelsk tilsvarende kontrolleretundersøgelse ikke kunne påvise samme effekt, Healy et al.(1999). Videnskabeligt set er der intetsærligt grundlag for en negativ anbefaling, når SLS-indholdet procentvis er < 2%.I Danmark har produkterne Zendium® eller Denivit® ikke SLS i sine tandpastaer. I USA findes dertre andre tandpastaer uden SLS (Rembrandt®, Biotene® Enamel Saver®). Visse aftepatienter synesdog hjulpet af at skifte til en non-SLS-holdig tandpasta. (Brakvoll, 1999). Benævnelsen SDS,Sodium-Dodecyl-Sulphate, vil i fremtiden nok vinde frem og være mere korrekt.VitaminerEn række undersøgelser har påvist sammenhæng mellem mangel på sporstoffer/vitaminer og RAS.Ship (2000) påpeger, at 11-33 % af RAS-patienterne har for lavt serum - ferritin eller jernmangelofte uden nødvendigvis at have anæmi. Generelt må det anbefales, at kosten opbygges så alsidigtsom muligt, evt. at man sikrer sig med vitamintilskud fra vitaminpiller.AllergenerDer er erfaringer med, at visse fødeemner med allergene egenskaber kan provokere RAS. Woo et al.(1996) har redegjort for de videnskabelige rapporter om disse stoffer (Tabel 6.). Patienter harmuligvis selv gjort erfaringer med kosten, ellers kan de tilskyndes hertil med de erfaringer fra depotentielle fødeemner, der foreligger f.eks. kornprodukter, chokolade, nødder, ost, tomater, mælkmv.StressDet er vist, at medicinske og odontologiske studerende fremviser en afteprævalens på 50- 66 %(selvrapporteret livstidsprævalens), hvis de undersøges i eksamensperioden Ship,(1967).Sammenhængen mellem stress og RAS har været påpeget i flere rapporter (Ship,1960, Miller &Ship, 1977). Pedersen (1989) kunne dog ikke påvise denne sammenhæng ud fra vedtagne skemaertil stressvurdering. Andrews et al. (1990) har ikke desto mindre vist, at stressterapeuter ved brug afsuggestion og imagery-træning kan reducere hyppigheden af RAS signifikant. Opfattelsen af aftersom ”stress-sår” kan måske også indirekte forklares ud fra usund levevis (kost) eller nedsatimmunforsvar.RygningSom en kuriositet skal det nævnes, at det er påvist, at rygning reducerer afteangreb. Det er dog sinsag at fortælle en patient, at man ordinerer en 10 stk.´s –pakke dagligt af forebyggende grunde, somPedersen (1993) så rammende udtrykker det. I modsætning til de øvrige forebyggende strategier errygning som bekendt ikke bivirkningsfri.18


6. Terapi og RASDet er kendetegnende, at både undersøgelser og oversigtsartikler om terapi af RAS er engelsk elleramerikansk orienterede, og at behandlingsforskrifterne og en del af de farmakologiske produkterretter sig mod disse lande (Petersen, 1993). Omfanget af det farmakologiske panorama til RASterapier i øvrigt så stort, at det kun vanskeligt lader sig overskue. Endelig retter kun et fåtal afartiklernes behandlingsforskrifter sig mod børnegruppen og de problemer, der knytter sig tilpædodontien (Field, 1990).Aktuelt eksisterer der ifølge alle de læste artikler hverken nogen effektiv forebyggelse ellerhøjeffektiv kur mod RAS.Terapeutiske målShip et al. finder i en oversigtsartikel fra 2000, at terapien har fire mål:Sårbehandling (fremme heling og reducere varighed)Smertebehandling (reducere smerte og bedre funktionen)Ernæringstilpasning (sikring af tilstrækkelig føde- og væskeindtagelse)Sygdomskontrol (forebygge opståen og reducere hyppigheden)Det synes dog væsentligt at også at inddrage et femte aspekt jvf. Odell et al(1995):Patientinformation (beroligelse og sygdomsinformation)I praksis indgår disse mål i en snæver helhed, som ikke mindst er baseret på de terapiformer, manhar til rådighed og typen, lokalisationen og karakteren af RAS samt patientens alder og kooperation.Om undersøgelse og diagnostik af RASDet er vigtigt, at man via anamnese får kendskab til både RAS-type, hyppighed, varighed,lokalisation, udløsende faktorer, kost og også spørger til symptomer fra øjne, genitalier, led ellerfordøjelsessystemet. Optræder der således symptomer fra andre legemsdele, er det vigtigt at afgøreom RAS kan have rod i mere generelle sygdomskomplekser som f.eks. mangelsygdomme, BehçetsogReiters Syndrom eller cykliske neutropenier. RAS debuterer sædvanligvis i barnealderen ellerungdommen. Ved senere opståen bør man mistænke systemiske årsager. Hvis der er tale om megetregelmæssige sårperioder, bør man ligeledes være på vagt.Som det er nævnt tidligere vil en række personer have gavn af kosttilskud af vitaminer ellermineralstoffer eller måske have gavn af allergen sanering af kosten. På næste side (Fig.8 ) er derskitseret forløbet af mødet med en RAS-patient og den terapi, som bliver resultatet af diagnosen.19


Det er værd at slå fast, at diagnosticeringen er en klinisk bedømmelse evt. suppleret samarbejdemed anden lægelig ekspertise (dermatolog, øre-næse-hals-læge, øjenlæge, gastroenterolog ellerinfektionsafdeling).Fig. 8.Tager man en blodundersøgelse vil det i første række blot være nødvendigt med at screene overforserum ferritin, erythrocyt folinsyre og serum-B12, ifølge flere forfattere.I en gennemgang af den terapeutiske litteratur påpeger Odell et al. (1995):- at behandlingseffekten må vurderes ud fra, at RAS er en lidelse med stor placeboeffekt- at behandlingsundersøgelser primært har sigtet på folk med alvorlige afteproblemer- at terapierne ofte ikke har målt evt. underliggende sygdoms- eller mangeltilstande- at lokalisationen af såret kan begrænse effektiviteten af behandlingen- at RAS-terapi nødvendigvis må tilrettelægges efter et princip om få bivirkninger, da lidelsen (trodsgener) ikke er alvorlig.Terapiformer ved RASI Tabel 7. er der i hovedtræk forsøgt redegjort for de forskellige former for afteterapier og deresanvendelsesområde. Den baseres sig i hovedtrækkene på Odel et al. (1995), men har fået tilføjet enekstra rubrik om lokalanalgesi.20


Terapiformer ved RASTerapiformNihilAfdækning af RASf.eks. Orabase® eller Orahesive®LokalanalgetiskbehandlingAntiseptisk mundrensLokalsteroidbehandlingf.eks. Kenalog® i Orabase®AerosolSteroidmundafvaskningSærligt velegnet tilSmå, tolerable og enkeltstående after i kind- og læberegion.Bør ledsages af sygdomsinformation, gode råd ogforebyggende anvisninger - se afsnittet heromSporadiske og ikke-hyppige sår anteriort i kind- oglæbemucosa, ideelt til enkeltstående sår. Behandlingen kanvære vanskelig, og patienten må påregne behændighed ogselvplejeVed akutte, smertevoldende sår som påvirker synkning,funktion, spisning og søvn. Kan kombineres medafdækningspasta. Pt. må påregne behændighed og selvpleje.Sporadiske og ikke-hyppige sår, når patienten finderhyppigheden bærbar, men ønsker at reducere smerte underangreb. Brugbar når sår påvirker en større dele af oralelokalisationer, som ikke giver adgang til dækpasta.Sår, som ikke er specielt alvorlige, men som generer pt., fordide optræder hyppigt. Steroider kan bruges til at reducerefrekvensen af angreb. Sår må være placeret, hvor en pellet kanblive efterladt for at opløses f.eks. i en fold. Brugbart somførste terapivalg, hvis den sårfrie periode er længere end 1måned, og hvis den møder kriterierne for afdækning medpastaBrugbart, når mere potente steroider må benyttes tilutilgængelige lokalisationer, så som den bløde gane ellersvælget.Bruges når sår findes på en hel række lokalisationer, og de ertilstrækkeligt alvorlige til at begrunde behandling.Reserveret for RAS som enten er alvorlig eller moderatalvorlig og som ikke responderer på anden behandling.Systemisk lægemiddelTabel 7.Ingen behandling - NihilI praksis oplever man ofte, at langt de fleste personer med after fremtræder sunde og raske og har etudbrud af Minor-typen, som blot varer 7-10 dage. Ved RAS-Minor vil angrebet ofte være mildt ogterapien bør i vid udstrækning være: Nihil. I andre tilfælde hvor RAS er ledsagefænomen til f.eks. enHIV-infektion kan symptomatisk eller palliativ behandling til gengæld være påkrævet.Som gode råd til en RAS- patient eller et barns ledsagende forældre kan følgende anvendes:Undgå kraftige krydderier og sur frugtjuice eller sodavandDrik f.eks. gennem et sugerør for at lette passagen gennem mundenUndgå skarpe fødeemner så som morgenmadsknasUndgå stress hvis muligt som kan forværre sår eller igangsætte nye(Svært),21


I øvrigt kan man anbefale selvmedicinering med Orabase® / Orahesive® eller antiseptisk mundskyl(Andolex®), hvis situationen skulle forværres.Patienter med RAS bør generelt gøres opmærksom på, at :RAS er en meget almindelig tilstand, som rammer ca. 20 % af befolkningenBenzydamin Hydroklorid opl RAS er en harmløs tilstand, om end den kan være retgenerendeRAS ikke er smitsom eller infektiøsAlt tyder på, at forældre ikke har givet deres børn lidelsen i arvBehandling af voksneGennemgangen af de forskellige behandlingsforslag (Tabel 8.) baserer sig overvejende på King´sCollege systematiske gennemgang af after (Odell. et al.1995) tilpasset danske forhold .Aftetype Hyppighed Behandlingsforslag PræparatforslagRAS-Minor, milde SporadiskKlorhexidin Gluconate opl. Corsodyl ®Carboxymethylcellulose Pasta Orabase ®Ras-Minor, hyppige 4-6 ugerTriamcinolon PastaKenalog ®Benzydamin Hydroklorid opl Andolex ®Triamcinolon PastaKenalog ®Ras-Minor, moderatBeclomathsone Dipropionate Beconase Spray ®2-4 ugeralvorligeAerosol –(Rhonicort Aqua ®,og lign. steroide præparater Rhinosol ®,Flixonase ®,Nasocort ®, Nasonex ®)Ras-Major, alvorligeRas-HerpetiformisTabel 8.< 2 ugerBehandling af små afterPrednisolonAzathioprinTetracyklin – mundskylPrednisolon DAK®Imurel®Aureomycin ®Kapsel i opløsningSymptomatisk (palliativ) behandling af milde afterOdell et al.(1995) anbefaler generelt at bruge et af følgende præparater til enkeltstående aftetilfælde: Benzydamin hydroklorid til mundskyl (Andolex ®) Klorhexidin Gluconat til mundskyl (Corsodyl ®) Carboxymethylcellulose pasta (Orabase ®)Disse præparater er velkendte blandt danske tandlæger. Fra egen praksis kan evt. Orahesive® ogsåanbefales til afdækning med umiddelbar smertelindring.Hyppige små afterHvis der er tale om RAS-Minor med sårfrie perioder på en måned eller mere kan følgende anvendes:Triamcinolone 0,1 % i orabase ( Kenalog ®) pålagt den aftørrede sårede slimhinde med en finger. Ladherefter vand fugte overfladen, inden den møder andre slimhinder igen. En enkelt påføring til nat børbenyttes.22


Moderat alvorlige afterHer defineres RAS-Minor til sårfrie perioder på ca. 2-4 uger. Vær opmærksom på om smerte, varighedog antallet af after er mere alvorlig end typisk. Overvej evt. henvisning til lægelig instans.Som før nævnt kan Triamcinolone 0,1 % i orabase ( Kenalog ®) bruges til påsmøring.Beclomethasone dipropionate aerosol Beconase spray ®; 2 pust (100 mikrogram) på den afficeredeslimhinde og maximalt 8 pust pr. dag. Andre midler som flucticason (Flixonase®), triamcinolon(Nasocort®), mometason (Nasonex®) og busonid (Rhinocort Aqua® Rhinosol®) kunne også foreslås.Midlerne er anvendelige både når en eller flere after er tilstede i mundhulen.Alvorlige afterDefineres som en sårfri periode på mindre end 2 uger, vedvarende sår af typer RAS-Major. Tilfælde afmoderat alvorlighed, hvor der ikke responderes på andre mildere behandlinger hører også til dennegruppe. Hospitalsbehandling er normalt standard for disse patienter, og tandlæger bør ikke udskrivenogen af de nedenfor nævnte farmaka, men overlade dette til lægelig instans.Højpotent steroid lokalt + Prednisolon 25 mg, reducerende med 5 mg hver dag til 0 mg. Overvågningaf patienten er nødvendig, da risikoen for diabetesudvikling er til stede. En passende vedligeholdsdosiser normalt 5 mg dgl. eller alternativt for 1 måneds tid. Bivirkninger skal løbende overvåges.Azothioprin (Cytostatikum) 50-100 mg daglig kan være nødvendigt som supplement, primært somsteroidsparringspartner gennem en vedligeholdelsesfase. Bør normalt kun anvendes af læger med særligtkendskab til immunsygdomme.Et gammelt malariamiddel, Colchicine, som er udgået i Danmark, ses med mellemrum anvendt iinternationalt litteratur. Thalidomid er på det seneste set velegnet overfor ”mega-after” i forbindelse medHIV-infektion. (Barrons, 2001)RAS- HerpetiformisTetracyklin kapsler 250 mg opløses i 10 ml vand og bruges som mundskyllemiddel. Opløsningen børholdes i munden i 3 min. Herpetiforme after er ofte dårligt responderende på steroider, som kun benyttestil second line behandling, hvis tetracyklin svigter.7. Behandling af børnBåde Field (1993) og Odell et al.(1995) har behandlet problemerne omkring børn og aftebehandling.Generelt er man enige om, at forældre ofte er mere ængstelige end børnene, og at børn accepterer selv retalvorlige sår. Odell. et al. (1995) peger på at følgende principper bør anvendes til aftebehandling påbørn:Vær sikker på korrekt diagnoseVær sikker på, at der er undersøgt for generelle lidelser og disse er effektivtbehandlet, hvis de til stedeBerolig forældre og barn og forklar terapiens begrænsninger. Normalt vil andrefamiliemedlemmer lide af RAS, og denne erfaring kan hjælpe til beroligelseUndgå overmedicinering af tilstanden – overvej ”ingen behandling”Forældre bør overvåge spisning og væskeindtag under angreb. Kosttilskud ernormalt ikke nødvendigt, men for små børn, som nægter at spise under heleafteperioden, bør ernæringstilskud komme på tale23


hæmostatiske. Bestræbelserne har primært knyttet sig til smertereduktion (over kort og lang tid) ogforkortet helingstid.Hassan et al. (1984) anvendte isobutyl-cyanoakrylat (ICA) på 40 personer med hver to after, hvorafte nummer to var kontrol-afte mht. både smerteoplevelse og helingstid. Ud over smertereduktionhelede afterne med pålagt ICA på fem dage, mens kontrol-afterne brugte syv dage. Jasmin et al.(1993) registrerede på få børn symptomatisk smertefrihed efter nogle minutters tid og reducerethelingstid ved RAS. En anden gruppe, Ylikontiola et al. (1997), anvendte ICA ovenpå pålagtDoxymycine (tetracyklin) på RAS på 15 personer og fandt en signifikant langtids-smertereduktionpå 2-7 dage sammenlignet med en kontrolgruppe. Kutcher et al. (2001) brugte det mindre toksiske2-octyl cyanoakrylat på 50-RAS patienter (>18 år) i et velkontrolleret forsøg med bl.a. smerteprovokationstests.Resultatet var en signifikant smertereduktion både ved påføring af tandlæger somaf patienten selv, men der var ingen forbedret helingstid.De relativt få forsøg, der har fundet sted, virker måske overbevisende mht. løsning afsmerteproblemet ved RAS men ikke ved forbedret helingstid. Smertereduktionen kan dog klaresmed andre og simplere midler, som tidligere omtalt.Odell et al (1995) stiller særdeles kritisk overfor brug af toksiske stoffer på sår, ligesom gruppenpeger på tvivlen om cyanoakrylaters muligt carcinogene egenskaber. (I England er cyanoakrylaterikke godkendt til brug i mundhulen dvs. ved RAS, ekstraktionsalveoler, parodontal kirurgi, ogendodontisk til overkapning og retrograd rodfyldninger). I tillæg hertil er Odell.-gruppenbetænkelig ved fingerskader (sammenklistring med mucosa), allergene egenskaber og lichenoidereaktioner. Helt så kritisk er Herod (1990) ikke i sin gennemgang af cyanoakrylater i tandplejen,skønt betænkelig ved både kæmpecelledannelse og risiko for inducerede neoplasmer. Han hæftersig ved større vævsvenlighed ved større cyanoakrylat-forbindelser og mindre risici ved superficielanvendelse. Kutcher et al (2001) minder i øvrigt om, at det amerikanske Food and DrugAdministration har godkendt 2-OCA. Kritikerne peger dog på nødvendigheden af flere studier afdisse akrylattyper.En vis tilbageholdenhed har aldrig skadet med så mange andre brugbare løsninger mht.behandlingsstrategi overfor RAS.25


8. AfslutningDen foreliggende gennemgang af litteraturen om after har haft til formål at belyse nye behandlingsmetoderindenfor odontologien.Det store udbud af terapeutiske strategier afspejler imidlertid, hvor uafklaret ætiologien er på dettefelt. En enkelt artikel opregnede i 1995 niogfyrre forskellige videnskabeligt beskrevne metoder(Odel et al.), og siden da er der kommet flere til. Det hersker en række muligheder for at lindre etRAS-udbrud og i mindre grad begrænse lidelsens varighed og antal. Disse muligheder ergennemgået, det danske farmakologiske sortiment indplaceret og vurderet specielt med hensyn tilbehandling af børn. Nogle fundamentale principper omkring RAS er tilsvarende belyst. Vissestrategier tager sigte på professionel hjælp, mens andre egner sig til egenomsorg. Terapierne ersåledes aldersvurderet mht. hvad børn/forældre selv magter at gennemføre. Blandt udvalget afbehandlingsstrategier har vi kritisk gennemgået bl.a. SLS (SDS) i tandpasta og brug afcyanoakrylaterne som bioadhæsiv.Skønt gennemgangen af de foreliggende artikler viser en mangel på større terapeutiskegennembrud, er der til gengæld en række områder, hvor litteraturen kan anvendes positivt. Hertænker vi bl.a. på:• god diagnostik, hvor muligheden for systemiske lidelser er til stede (slimhinde- ogfordøjelsessygdomme, blodsygdomme, allergi, mangeltilstande, cancer mv.), men ogsådiffentialdiagnostisk (se skema side 6.)• mulighed for en vis forebyggelse (traumer, tandpasta, kost, vitaminer, evt. stress)• valg af palliative metoder (se terapiskema side 21.) og indikationer for anvendelse• farmakologisk opgradering (vigtigt ved især større after og alvorlige tilfælde)• patientinformation og forældreinddragelseTil forståelsen af hyppigheden af RAS har vi foretaget en up to date - vurdering af denepidemiologiske viden med udgangspunkt i en artikel af Zain (2000). Denne viste, hvordan bådevalg af målgruppe, aldersgruppe og forskningsdesign kunne få stor betydning forforskningsresultaterne.Klinisk står mange kommunale tandlæger ofte overfor et aftelignende sår, som altid må udredesseriøst og følges nøje. Skønt RAS diagnosen normalt er ret sikker, er opfølgningsprocedurer ogpatientaftaler væsentlige at fastholde bl.a. for at udelukke generelle eller alvorlige lidelser. I dagligpraksis har kommunale tandlæger store muligheder for at vurdere patientens samlede helbredsstatusog baggrund. Tilsvarende gælder erfaringer med inddragelse af patient/forældre i et samarbejdeomkring sundhedsfremme og egenomsorg. En kommunal tandpleje rummer derfor gode mulighederfor at sikre fornuftig forebyggelse og palliativ indsats overfor RAS.RAS debut og største hyppighed ligger i børne- og ungdomsårene, dvs. i regi af den kommunaletandpleje i Danmark. Kliniske erkendelser og mistanker og evt. nye indgange til både ætiologi såvelsom terapi er derfor potentielt til stede i den primære sundhedstjeneste. Det kræver dog bådeengagement som systematisk videnindsamling. Med den nuværende udvikling afinformationsteknologi er mange godt hjulpet omkring RAS. Særlige videnscentre som WHO ogvisse universiteter har lagt megen ny RAS- viden ud på Internettet, hvor man både kan opdateres,inspireres og debattere fagligt. Patientsider med udførlige beskrivelser og både seriøse som useriøsebehandlingsmetoder er tilsvarende tilgængelige (se internet-referencer bagest). Internettet er såledesbåde en invitation og en udfordring for den kommunale tandpleje. Epidemiologisk forskning synesvelegnet til kommunal praksis. Lokalt på den enkelte tandklinik optræder after kun synligt med enaftefrekvens på ca. 2 %, men f.eks. tværkommunalt eller ved samarbejde med andre tandlæger iamtet kan antallet blive statistisk anvendeligt. Målforskning om behandlingsmetoders effekt, hvorbåde punktprævalens og periodeprævalens bliver vurderet, kan være både aktuelt og relevant.Fremskridt i grundforskning og i de diagnostiske metoder bliver rask prøvet overfor en rækkesygdomme herunder også RAS. Den foreliggende litteratur om RAS vidner da også om, at26


Referencer1. Albanidou-Farmaki E, Kayavis IG, Polymenidis Z, Papanayotou P:HLA-A,B,C and DR antigens in recurrent oral ulcers. Annals Dent1988; 47: 5-82. Andrews VH, Hall HR. The effects of relaxation/imagery training on recurrent aphthous stomatitis: a preliminary study. Psychosom Med1990; 52: 526-353. Atkin PA, Xu X, Thornhill MH: Minor recurrent aphthous stomatitis and smoking: an epidemiological study measuring plasma cotinine.Oral Dis 2002; 8: 173-64. Axell T: A prevalence study of oral mucosa lesions in an adult Swedish population. Odont Revy 1976; 27, Suppl 365. Axell T, Henricsson V: The occurrence of recurrent aphthous ulcers in an adult Swedish population. Acta Odontol Scand 1985; 43: 121-5.6. Axell T, Zain RB, Siwamogstham P, Tantiniran D, Thampipit: Prevalence of oral soft tissue lesions in out-patients at two Malaysian and Thaidental schools. Community Dent Oral Epidemiol. 1990; 18: 95-97. Barkvoll P: Avis artikel: Tandpasta giver sår i munden. Morgenavisen Jyllands-Posten 1999, 28. oktober; Derhjemme: 1 (sp 8)8. Barrons RW: Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. Review. Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 41-50; quiz 51-3.9. Baughman RA: Recurrent aphthous stomatitis vs recurrent herpes : Do you know the difference? J Ala Dent Assoc 1996; 58: 26-3210. Czerninski R, Katz J, Schlesinger M: Preliminary evidence for an association of measles virus with recurrent aphthous ulceration. ArchDermatol 2000; 136; 6: 801-311. Donatsky O : Epidemiologic study on recurrent aphthous ulcerations among 512 Danish dental students. Community Dent Oral Epidemiol1973; 1: 37-4012. Donatsky O, Worsaae N, Schiødt M, Johnsen T : Effect of Zendium Toothpaste on recurrent aphthous stomatitis. Scand J Dent Res 1983;91: 376-8013. Embil JA ,Stephens RG, Manuel FR: Prevalence of recurrent herpes labialis and aphthous ulcers among young adults on six continents. Can MedAssoc 1975; 113: 627-30.14. Fahmy MS: Recurrent aphthous ulcerations in a mixed Arab community. Community Dent Oral Epidemiol. 1976; 4: 160-4.15. Ferguson MM, Carter J, Boyle P. An epidemiological study of factors associated with recurrent aphthae in women. J Oral Med 1984;39,212-716. Ferguson MM, Hart DM, Lindsay R et al: Progesterone therapy for menstrually related aphthae. Int J Oral Surg 1978; 7: 463-7017. Ferguson MM, Wray D, Carmichael HA et al: Coeliac disease associated with recurrent aphthae. GUT 1980; 21: 223-618. Ferguson R, Basu MK, Asquith P et al: Jejunal mucosal abnormalities in patients with recurrent aphthous ulceration. Br Med J 1976; 1:11-319. Field EA, Brookes V, Tyldesley WR: Recurrent aphthous ulceration in children-a review. Int J Paediatr Dent 1992; 2: 1-1020. Field EA, Rotter E, Speechley JA, Tyldesley WR: Clinical and haematological assessments of children with recurrent aphthousulcerations. Br Dent J 1987; 163: 19-2221. Flaitz CM, Baker KA: Treatment approaches to common symptomatic oral lesions in children.Dent Clin of North Am 2000; 44, 671-9622. Gallina G, Cumbo V, Messina P, Caruso C: HLA-A, B, C, DR, MT and MB antigens in recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1985; 59: 364-7023. Hassan G, Ayoub A, El-Rafai M: A clinical trial on isobutyl cyanoacrylate as a protective adhesive in recurrent aphthous ulceration(RAU). Egyptian Dent J 1984; 30: 361-7224. Healy CM, Paterson M, Joyston-Bechal S, Williams DM, Thornhill MH: The effect of a sodium lauryl sulfate - free dentifrice on patientswith recurrent oral ulceration. Oral Dis. 1999; 5: 39-4325. Henricsson V, Axéll T: Treatment of recurrent aphthous ulcers with Aureomycin® mouth rinse or Zendium® dentifrice. Acta OdontScand 1985; 43: 47-5226. Hay KD, Reade PC: The use of elimination diet in the treatment of recurrent aphthous ulceration of the oral cavity. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1984; 57: 504-727. Herlofson BB, Barkvoll P: The effect of two toothpaste detergents on the frequency of recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Scand1996; 54: 150-3.28. Herlofson BB, Barkvoll P: Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers. A preliminary study. Acta Odontol Scand 1994; 52: 257-929. Herod EL. Cyanoacrylates in dentistry. A review of the literature. J Can Dent Assoc 1990; 56: 331-4.30. Jasmin JR, Muller-Giamarchi M, Jonesco-Benaiche N: Local treatment of minor aphthous ulceration in children. ASDC J Dent Child1993; 60: 26-831. Kleinmann DV, Swango PA; Pindborg JJ: Epidemiology of oral mucosal lesions in United States school children: 1986-87. CommunityDent Oral Epidemiol 1994; 22; 243-5332. Koch G: Effekt av enzymtandkräm på recidiverande aphte. Tandläkartidningen 1981; 73: 264-7233. Kutcher MJ; Ludlow JB; Samuelson AD; Campbell T, Pusek SN : Evaluation of a bioadhesive device for management of aphthous ulcers.JADA 2001; 132; 368-7634. Lehner T: Autoimmunity in oral diseases with special reference to recurrent oral ulcerations. Proc Royal Society Med 1968 ; 61, 515-2435. Lindeberg H : Farmakologisk behandling af nogle mundslimhindelidelser. Tandlægebladet 2000; 104; 2: 78-8536. Lindeberg H , Personlig meddelelse. 2002. Se i øvrigt lærebog ved tandlægeskolerne: Damme N & Bouqout A: Oral and Maxillofacialpathology. Pensylvania: Saunders 1995.37. McBride DR: Management of aphthous ulcers. Am Fam Psychician 2000; 62, 149-5438. McCarthy FP: A clinical and pathologic study of oral disease based on 2300 consecutive cases. J Am Med. Assoc 1941; 116: 16-2139. Miller MF, Ship II: A retrospective study of the prevalence and incidence of recurrent aphthous ulcers in a professional population 1958-1971. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977; 43: 532-3740. Nolan A, Lamey PJ, Milligan KA, Forsyth A: Recurrent aphthous ulceration and food sensitivity. J Oral Pathol Med 1991; 20: 473-541. Nolan A, McIntosh WB, Allam BF, Lamay PJ: Recurrent aphthous ulcerations: B1, B2 and B6 status and response to replacement therapy.J Oral Pathol Med 1991; 20: 389-9142. Odell EW, Lim P, Bhargava R and Twitchen M. Comprehensive review of treatment for Recurrent AphthousStomatitis.1995.(http://www.umds.ac.uk/dental/opath/daphtrt1.htm and daphtrt2.htm)43. O´Farelly C, O´Mahony C, Graeme-Cook F, Feighery C, McCartan BE, Weir DG: Gliadin antibodies identify gluten-sensitive oralulceration in the absence of villous atrophy. J Oral Pathol Med 1991; 20: 476-844. Ogura M, Yamamoto T, Morita M, Watanabe T: A case control study on food intake of patient with recurrent aphthous stomatitis. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 45-928


45. Olesen AB, Ellingsen AR, Olesen H, Juul S, Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis and birth factors: historical follow up by recordlinkage. BMJ 1997; 314: 1003-8.46. Olesen AB, Ellingsen AR, Olesen H, Juul S, Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis and birth factors: historical follow up by recordlinkage. BMJ 1997; 314: 1003-8.47. Pedersen A: Varicellea Zoster virus and recurrent aphthous ulcerations. Lancet 1989; 1: 120348. Pedersen A: Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 1989; 18: 119-2249. Pedersen A, Hougen HP, Klausen B, Winther K: LongoVital in the prevention of recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 1990;19: 371-5.50. Pedersen A, Klausen B, Hougen HP, Ryder L, Winther K: Immunomodulation by LongoVital in patients with recurrent aphthousulceration. J Oral Pathol Med 1990; 19: 376-80.51. Pedersen A : Aftøs stomatit i nyt focus. I Odontologi 93; 19-29, Hjørting Hansen E, Munksgaard, København.52. Pedersen A : Are recurrent aphthous ulcers of viral etiologi? Medical Hypotheses 1991; 36, 206-1053. Pindborg JJ : Atlas of diseases of the oral mucosa. 5. udg. København: Munksgaard, 1994.54. Pongissawaranum W, Laohapand P: Epidemiologic study on recurrent aphthous stomatitis in a Thay dental patient population. CommunityDent Oral Epidemiol 1991; 19: 52-3.55. Porter SR, Scully C: Aphthous stomatitis-an overview of aetiopathogenesis and management. Clin Exp Dermatol 1991; 16; 235-4356. Porter SR, Scully C, Pedersen A: Recurrent aphthous stomatitis. Review. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9:306-21.57. Rees TD, Binnie WH: Recurrent aphthous stomatitis. Dermatol Clin 1996;14, 243-5658. Reibel J, Stoltze K: Bivirkninger af natriumlaurylsulfat i mundplejemidler ? Tandlægebladet 2000, 104; 5; 264-6659. Riggio MP, Lennon A, Ghodratnama F, Wray D: Lack of association between Streptococcus oralis and recurrent aphthous stomatitis. JOral Pathol Med 2000; 29: 26-3260. Roger RS: Recurrent aphthous stomatitis: Clinical characteristics and associated system disorders. Semin Cutan Med Surg 1997; 16, 278-8361. Santis HR : Aphthous stomatitis and its management. Current opinion in dentistry. Oral Path Oral Med 1991; 1, 763-6862. Scully C, Porter SR: Recurrent aphthous stomatitis: Current concepts of etiologi, pathogenesis and management. J Oral Path Oral Med1989; 18; 21-763. Shapiro S, Olson DL, Chellemi SJ: The association between smoking an aphthous ulcers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970; 30, 624-3064. Shimoyama T, Horie N, Kato T, Kamiyama K: Helicobacter pylori in oral ulceration. J Oral Sci 2000; 42: 225-965. Ship II, Brightman VJ, Laster LL: The patient with recurrent aphthous ulcers and the patient with recurrent herpes labialis: a study of twopopulations samples. J Am Dent Assoc 1967; 75: 645-5466. Ship II, Morris AL, Duroeher RT, Burket LW: Recurrent aphthous ulcerations and recurrent herpes labialis in a professional schoolstudent population 1: Experience. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960; 13: 1191-120267. Ship II, Morris AL, Duroeher RT, Burket LW: Recurrent aphthous ulcerations and recurrent herpes labialis in a professional schoolstudent population 2: Medical history. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960; 13: 1317-2968. Ship II : Inheritance of aphthous ulcers of the mouth. J Dent Res 1965; 44: 837-4469. Ship II: Epidemiological aspects of recurrent aphthous ulcerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 33: 400-670. Ship JA : Recurrent aphthous stomatitis. An update. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996: 81: 141-771. Ship JA, Chavez EM, Doerr PA, Henson BS, Sarmadi M : Recurrent aphthous stomatitis. Review Q Int. 2000; 31: 95-112.72. Sircus W, Church R, Kelleher J: Recurrent aphthous ulcerations of the mouth. A study of the natural history, etiology and treatment. Q JMed 1957; 26, 235-4973. Sun A, Hsieh RP, Chu CT, Wu YC : Strong association of HLA-DRw9 in Chinese patients with recurrent oral ulcers. J Am Acad Derm1991; 24: 195-874. Taiyeb Ali TB, Razak IA, Raja Latifah RJ, Zain RB: An epidemiological survey of oral mucosal lesions in elderly Malaysians. Gerodontol1995; 12: 37-4075. Thomas HC, Ferguson A, McLennan JG, Mason DK: Food antibodies in oral disease. A study of serum antibodies to food proteins inaphthous ulceration and other oral disease. J Clin Pathol 1973; 26: 371-476. Tuzun B, Wolf R, Tuzun Y, Serdaroglu S: Recurrent aphthous stomatitis and smoking. Int J Dermatol 2000 May; 39: 358-6077. Vincent SD, Lilly GE: Clinical, historic, and therapeutic features of aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 79-8678. von Miculicz J, Kummel W. Die Krankheiten des Mundes, Jena 189879. Weusten BL, van de Wiel A: Aphthous ulcers and vitamin B12 deficiency. Neth J Med 1998; 53, 172-580. Wray D: Gluten-sensitive recurrent aphthous stomatitis. Dig Dis Sci 1981;26: 737-4081. Wray D, Graykowski EA; Notkins AL,: Role of mucosal injury in initiating recurrent aphthous stomatitis. Br Med J 1981; 283: 1569-7082. Wray D, Vlagopoulos TP, Siragaan RP: Food allergens and basophile histamine release in recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg OralMed Oral Pathol 1982; 54: 388-9583. Wright A, Ryan FP, Willingham SE et al.: Food allergy or intolerence in severe recurrent aphthous ulceration of the mouth. Br Med J1986; 292: 1237-884. Woo S, Sonis ST : Recurrent aphthous ulcers: A review of diagnosis and treatment. JADA 1996;127:1202-1385. Zain RB: A preliminary report on the prevalence of oral mucosal lesions in army personnel in Johor, Malaysia. Dent J Malays 1995; 16:37-986. Zain RB: Oral recurrent aphthous ulcers/stomatitis: Prevalence in Malaysia and an epidemiological update. J Oral Sci 2000; 42; 1; 15-1987. Zain,RB, Abdullah F, Jalaluddin M: The oral health of glass factory workers - a comparative study. Dent J Malays 1995; 16: 44-888. Zain RB, Axell T : Prevalence of oral mucosal lesions in 999 outpatients at a government dental clinic in Malaysia. Dent J Malays 1994;15: 9-1189. Zain RB, Koh LS: The occurrence of oral-mucosal lesions among employees of a steelmill - a preliminary study. Dent J Malays 1988; 10:37-4090. Ylikontiola L, Sorsa T, Hayrinen-Immonen R, Salo T: Doxymycine-cyanoacrylate treatment of recurrent aphthous ulcers. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 329-3329


Internetadresser om RAS (udvalg)WHO Oral Health Country/Area Profile ProgrammeDepartment of Noncommunicable Diseases Surveillance/Oral HealthWHO Collaborating Centre, Malmö University, Swedenwww.whocollab.od.mah.se/expl/ras.htmlKing´s College Dental Institute, London.Odell EW, Lim P, Bhargava R and Twitchen M. Comprehensive review of treatment for Recurrent AphthousStomatitis.1995.http://www.umds.ac.uk/dental/opath/daphtrt1.htm and daphtrt2.htmeMedicine World Medical Librarywww.emedicine.com/derm/topic486.htm#section~author_informationDerWeb. (Engelsk uddannelsesprogram)Tilbyder billedmateriale der kan belyse afters kliniske udseendewww.derweb.co.uk/University of Oklahoma, College of Dentistry(Uddannelsesprogram for tandlæger hvor billedmateriale indgår.)http://dentistry.ouhsc.edu/intranet-Web/ContEd/CEontheWeb/HomeCEWeb.htmlhttp://dentistry.ouhsc.edu/intranet-Web/ContEd/OPCE/Types.html (om aftetyper + billeder)http://dentistry.ouhsc.edu/intranet-Web/ContEd/OPCE/CT.html (om afteterapi + billeder)http://dentistry.ouhsc.edu/intranet-Web/ContEd/OPCE/CT.html (om afteætiologi + billeder)Patienthjemmesider om after (udvalg)The Aphthous Stomatitis Web Sitehttp://www.users.qwest.net/~dallas7/aphthous.htmlDental Zone Canker Sore Relief Centerhttp://www.saveyoursmile.com/cankersorerelief/dzcankersores1.htmlU.S. Department of Health and Human ServicesPublic Health Service.http://openseason.com/annex/library/cic/X0033_fever.txt.htmlYahoos cankerstore (Internetbutik med forskellige afteprodukter)http://store.yahoo.com/dentalstore/cansorprod1.htmlHolisticonline.com (den alternative hjemmeside med råd og produkter)http://www.holistic-online.com/Remedies/Canker/canker_home.htmStomatstat (et middel mod after på Allopurinol-basis)http://www.stomastat.com/index.htmlDebacterol ( Et semi-viskøst middel til påføring.)www.debacterol.com/prof_ce.html30

More magazines by this user
Similar magazines