Samarbejdsaftale - Region Hovedstadens Psykiatri

psykiatri.regionh.dk

Samarbejdsaftale - Region Hovedstadens Psykiatri

SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNESamarbejdsaftaleom mennesker med sindslidelsePeter Treufeldt, Lægechef28. februar 2008Psykiatrisk Center Nordsjælland(voksne)Hans Bækvang, afdelingschef, Ældre og Handicap2. marts 2008Fredensborg Kommune


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEIndholdsoversigtAftaleindhold – side 3 Aftaleparter Aftalens løbetid Formål Hovedprincipper for samarbejdet Målgruppe Fritvalgspatienter og patienter i behandling på specialtilbud Mennesker med sindslidelse på somatiske afdelinger Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen Lovgrundlag Samtykke Kompetenceforhold Kontaktoplysninger Børn i familier med psykisk sygdomIndgang til behandling – side 8 Henvisning Henvisning af patienter med spiseforstyrrelser Psykiatrisk skadestue (akut) Psykiatrisk Udrykningstjeneste Akutteam på Orion Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) HjemløseUdredning og behandling – side 11 Indlæggelse/ambulant Særligt om ambulant behandling Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og dom til behandlingUdskrivning – side 14 Afslutning af ambulant forløb Mennesker med sindslidelse, som bor i botilbud Mennesker med sindslidelse og dom til behandling Selvmordstruede patienterOpfølgning – side 17Bilag Bilag 1 – Kontaktoplysninger, Bilag 1A notat om koordinatorfunktionen, side 19 Bilag 2 – Samtykkeregler og samtykkeerklæringer, side 23 Bilag 3 – Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale ogkommunale botilbud, side 25 Bilag 4 – Varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri, side 32 Bilag 5 – Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen, side 342


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEEmneAftaleparterAftaleindholdAftalen bliver indgået mellem Region Hovedstadens Psykiatri ogFredensborg Kommune og omhandler samarbejdet mellemPsykiatrisk Center Nordsjælland og Fredensborg Kommune.Det fremgår af aftalen, hvornår og hvordan parternesamarbejder, og hvordan parterne samarbejder med andrerelevante parter, eksempelvis patientens egen læge ogKriminalforsorgen.Aftalens løbetidAftalen gælder, indtil en af parterne tager initiativ til at ændreden.I forbindelse med, at de generelle sundhedsaftaler revideres vedudgangen af 2009, bliver samarbejdsaftalen gennemgået ogjusteret efter behov.FormålHovedprincipper forsamarbejdetFormålet med denne aftale er at sikre et konstruktivt grundlag forsamarbejdet mellem Fredensborg Kommune og PsykiatriskCenter Nordsjælland således, at borgere med sindslidelseoplever sammenhæng, kontinuitet og medinddragelse i enhelhedsorienteret indsats.Hovedprincippet for samarbejdet er, at den instans, der harkontakten med borgeren, er forpligtet til at orientere og inddrageøvrige relevante samarbejdsparter med henblik på at sikre, atborgerens behov bliver tilgodeset og ventetiden på relevanteforanstaltninger bliver minimeret.Psykiatrisk Center Nordsjælland og Fredensborg Kommuneforpligter sig til - hurtigst muligt - gensidigt at orientere omændringer i egen organisation, der har relevans for samarbejdet.Samarbejdet skal desuden ske med udgangspunkt i de fællesværdier for den tværsektorielle indsats for sindslidende: Respekt Faglighed AnsvarFredensborg Kommune kan kontakte Psykiatrisk CenterNordsjælland, når kommunen skønner, at en borger kunne havebehov for psykiatrisk behandling. Psykiatrisk Center kan oplyseom generelle behandlingstilbud, henvisnings- oghenvendelsesmuligheder – se afsnit Indgang til behandling.Psykiatrisk Center Nordsjælland og Fredensborg Kommuneevaluerer jævnligt og mindst én gang årligt selve samarbejdetsamt identificerer områder, hvor samarbejdet kan udvikles.3


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEMålgruppeMennesker med sindslidelse omfatter et bredt spektrum afsygdomme, eksempelvis psykotiske lidelser, ikke-psykotiskelidelser, personlighedsforstyrrelser, kontakt- ogopmærksomhedsforstyrrelser, spiseforstyrrelser,gerontopsykiatriske lidelser mv.Målgruppen for aftalen er voksne mennesker med sindslidelse,som enten modtager kommunale foranstaltninger, eller skønnesat kunne få brug for kommunale foranstaltninger.Aftalen forholder sig generelt til behandling af mennesker medsindslidelse. I de tilfælde, hvor der gælder særlige forhold forpatienter med særlige diagnoser/tilstande, fremgår det særskilt afdenne aftale.Fritvalgspatienter ogpatienter i behandlingpå specialtilbudHvis mennesker med sindslidelse fra Fredensborg Kommunebehandles på et andet psykiatrisk center i regionen, vilprincipperne i de samarbejdsaftaler, det pågældende center harmed kommunerne i dette centers optageområde væreretningsgivende for samarbejdet med Fredensborg Kommune.Omvendt vil denne samarbejdsaftale også være retningsgivendefor behandling af mennesker med sindslidelse fra kommunerudenfor Psykiatrisk Center Nordsjællands optageområde.Hvis en patient flyttes fra dette center til et andet psykiatriskcenter, skal koordinator på det afgivende center informerekoordinator i Fredensborg Kommune herom.Mennesker medsindslidelse påsomatiske afdelingerMennesker medsindslidelse, som bori botilbudAftalen gælder også for mennesker med sindslidelse, som erindlagt på somatisk afdeling, hvis der føres tilsyn fra PsykiatriskCenter Nordsjælland og patienten enten modtager kommunale foranstaltninger, eller patienten skønnes at kunne få brug for kommunaleforanstaltninger.Beboere, som bor i botilbud, herunder mennesker medsindslidelse og udviklingshæmning, skal have en psykiatriskbehandling, som lever op til deres behov på lige vilkår med andreborgere med sindslidelse i Region Hovedstaden.Behandlingen foregår som udgangspunkt ved, at beboernemøder til ambulant behandling på Psykiatrisk CenterNordsjælland, herunder distriktspsykiatrien.Behandlingen kan også foregå som udgående ambulantbehandling, der finder sted i botibuddet.4


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEDer kan derudover indgås aftaler mellem kommunen og centretom supervision og undervisning af medarbejdere i botilbuddet iemner af generel karakter.Notat om ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling tilbeboere på regionale og kommunale botilbud er vedlagt sombilag 3.Mennesker medsindslidelse og domtil behandlingFormålet med en behandlingsdom er at forebygge ny kriminalitet.Retspsykiatriske patienters behandlings- og støtteforløb beståroftest af flere forskellige tilbud i både psykiatrien og det socialesystem. Det er derfor væsentligt, at behandlingen koordineres,så ansvaret for behandlingen er entydigt gennem den periode,patienten har en retslig foranstaltning.For at sikre denne koordinering udarbejder denbehandlingsansvarlige overlæge en overordnet behandlingsplanfor hele den periode, patienten har en retslig foranstaltning. Denoverordnede behandingsplan skal indeholde: Behandlingsplan under indlæggelse Observationer i forhold til risiko- og misbrugsadfærd Særlige restriktioner og konsekvenser ved overtrædelse afrestriktionerne.Aftaler, der supplerersamarbejdsaftalenLovgrundlagSamtykkeI det omfang, der er indgået aftaler, som supplerersamarbejdsaftalen, eksempelvis aftaler om opsøgende og/ellerudgående ambulant behandling, fremgår dette af bilag 5.Samarbejdet sker inden for gældende lovgivning, herunder især: Forvaltningsloven Sundhedsloven Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien Lov om retssikkerhed og administration på det socialeområde Lov om social service og andre love StraffelovenGrundlaget for samarbejdet er, at der foreligger samtykke frapatienten – dog med de undtagelser, der fremgår af gældenderet.Læs mere i bilag 2: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer.KompetenceforholdPsykiatrisk Center Nordsjælland visiterer til centret og beslutter,hvordan udredning og behandling tilrettelægges. PsykiatriskCenter Nordsjælland beslutter, om udredning og behandling skalforegå ved indlæggelse (akut eller planlagt), ambulant eller vedudgående/opsøgende virksomhed. Psykiatrisk Center5


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNENordsjælland beslutter også varigheden af forløbet.Fredensborg Kommune beslutter, om der skal iværksætteskommunale foranstaltninger, og i givet fald hvilkeforanstaltninger. Fredensborg Kommune har ansvaret for atvurdere, om der skal udarbejdes en handleplan efter § 141 i lovom social service.KontaktoplysningerFredensborg Kommune udpeger en eller flere koordinatorer, derfungerer som indgang i kommunen.Psykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien,udpeger en eller flere koordinatorer, der fungerer som indgang tilcentret.De konkrete kontaktoplysninger, herunder kontaktoplysningeruden for normal åbningstid, fremgår af bilag 1. Hviskontaktoplysningerne bliver ændret, har den part, som foretagerændringerne, ansvaret for at opdatere bilaget og orientere denanden part om ændringerne.Kommunikationen foregår så vidt muligt via krypteret mail. Hvisdet ikke er muligt, foregår kontakten pr. fax og telefon. For atundgå misforståelser bør alle aftaler blive kommunikeret skriftligt.Børn i familier medpsykisk sygdomOffentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen, hvis debliver bekendt med, at et barn eller en ung har behov for særligstøtte.Når et menneske med sindslidelse påbegynder behandling, erder særligt behov for opmærksomhed i forhold til patientensfamiliemæssige forhold. Det vagthavende personale skal derforved patientens henvendelse for behandling undersøge: Om der er børn i familien Om der er nogen, der tager sig af børnene, og i så fald hvem Om der er nogen i barnets eller den voksnes netværk, derskal orienteres om indlæggelsen (fx bedsteforældre,børnehave, skole, sagsbehandler mv.)Pligten til at undersøge patientens familiemæssige forholdgælder både ved akut og planlagt indlæggelse samt vedbegyndelse af ambulant behandling.Den vagthavende læge vurderer, om Psykiatrisk CenterNordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, selv kan yde dennødvendige støtte til patienten og dennes barn/børn, eller om derer grundlag for at underrette koordinator i FredensborgKommune om, at der kan være behov for hjælpeforanstaltninger iforhold til barnet/børnene.6


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEUnderretning til kommunen med patientens samtykke bliver somudgangspunkt foretaget af koordinator på Psykiatrisk CenterNordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, efter samråd medden behandlende overlæge. Underretningen bliver givet tilkoordinator i Fredensborg Kommune.Ved underretning til kommunen uden patientens samtykke bliverbeslutningen om underretning truffet af den behandlendeoverlæge. Patienten bliver informeret om underretningen, medmindre der er forhold, der taler direkte imod.En underretning bør indeholde: Kort faktuel beskrivelse af barnet/børnene, hvis det er muligt Grunden til bekymring, eventuel beskrivelse af konkretsituation Tidsperspektiv – hvor længe har den tilstand, der giveranledning til bekymring, stået på? Kort beskrivelse af hvordan forældrene ser på problemet, oghvordan de reagerer.En underretning bør altid være skriftlig – for at undgåmisforståelser.Fredensborg Kommune har ansvaret for at vurdere sagen ogeventuelt iværksætte konkrete foranstaltninger.Det er imidlertid også vigtigt at tage højde for den langsigtedeindsats over for de børn og unge, der har sindslidende forældre.Der er derfor behov for en kontinuerlig vurdering af, om der erbrug for en særlig indsats over for børn i familien.Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland og koordinator iFredensborg Kommune har ansvaret for, at der afholdes mødemindst to gange årligt med henblik på erfaringsudveksling,videndeling og styrkelse af en smidig og helhedsorienteretindsats – tværsektorielt og tværfagligt – over for børn af psykisksyge.I den langsigtede indsats har Psykiatrisk Center Nordsjælland iforbindelse med behandlingen af patienten ansvaret for løbendeat vurdere, om der er behov for at underrette kommunen omændringer i patientens tilstand, der kan have betydning for børn ifamilien.Kommunen har ansvaret for at vurdere, iværksætte eller ændreeventuelle kommunale foranstaltninger i forhold til børn i familiermed sindslidelse.7


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEHenvisningIndgang til behandlingLæger (patientens egen læge, speciallæge eller lægen fra etandet center) kan henvise patienter til Psykiatrisk CenterNordsjælland.Henvisningen sendes til:Psykiatrisk Center NordsjællandDyrehavevej 483400 HillerødHenvisende læge er ansvarlig for patientens behandling, indtildet psykiatriske center begynder behandlingen, enten vedindlæggelse eller ambulant.Psykiatrisk Center Nordsjælland udsender indkaldelsesbrev tilpatienten i løbet af otte hverdage med kopi til henviser, medangivelse af tidspunkt og sted for visitationssamtalen.Efter visitationssamtalen meddeler Psykiatrisk CenterNordsjælland patienten, om han/hun bliver taget i behandling,samt tidspunkt for behandlingsstart og behandlingssted. En kopisendes til henviseren.Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland orienterer altidkoordinator i Fredensborg Kommune om behandlingsstart, hvisder er igangværende kommunale foranstaltninger.Henvisning afpatienter medspiseforstyrrelserLægens henvisninger vedrørende patienter, som er fyldt 18 år,og som har en alvorlig spiseforstyrrelse, skal altid sendes til:Psykoterapeutisk Center StolpegårdStolpegårdsvej 202820 GentofteHerfra bliver patienten visiteret, og den centrale visitation afgør,om patienten skal visiteres til behandling på Psykiatrisk CenterStolpegård, Psykiatrisk Center Gentofte eller Psykiatrisk CenterRigshospitalet. De tre centre har alle specialtilbud forspiseforstyrrede, og sygdommens sværhedsgrad er afgørendefor visitationen til disse tilbud.Henvisning aftraumatiseredeflygtningePraktiserende læger, speciallæger i psykiatri og læger fra depsykiatriske centre kan henvise flygtninge ellerfamiliesammenførte personer med traumerelaterede psykiatriskelidelser som posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og /ellerdepression til Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge. Patientermed psykotisk lidelse eller misbrug er ikke omfattet afmålgruppen.8


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNElægevagten, som bedømmer, om der skal ske viderehenvisningtil Psykiatrisk Udrykningstjeneste.Når udrykningstjenesten bliver aktiveret, er det den vagthavendepsykiater i udrykningstjenesten, der afgør, om problemet kanløses ved: Rådgivning til lægevagten om patienten Telefonisk rådgivning til patient/pårørende Udkørsel til patientens opholdssted.Den vagthavende psykiater i udrykningstjenesten har ansvaretfor at underrette lægevagten om, hvilken indsats der sættes iværk i relation til patienten.Hvis den vagthavende psykiater i udrykningstjenesten iforbindelse med besøg hos patienten vurderer, at der er behovfor kommunale foranstaltninger, har den vagthavende psykiateransvaret for at kontakte XXX Kommune.Akutteam på OrionAkutteamet er et tilbud til borgere i Fredensborg Kommune.Akutteamet har åbent alle ugens dage mellem kl. 16.00 – 07.00.Målgruppe for Akutteamet på Orion er: Psykisk syge med akutte problemer i aften og nattetimerne.Sindslidende, pårørende, naboer, medarbejdere, boligforeningerog andre, der i aften og nattetimerne kommer i kontakt med etmenneske med sindslidelse med behov for en akut indsats ihjemmet, kan søge hjælp hos Akutteamet på tlf. 70268700.Akutteamets medarbejdere tilbyder samtale, rådgivning, omsorgog støtte til patienter med akutte problemer.Akutteamet har ingen lægelig bemyndigelse og kan derfor hellerikke foretage lægelig behandling. Akutteamet kan derimodtilbyde at hjælpe en psykisk syg hen på den psykiatriskeskadestue og dermed sikre, at der bliver taget hånd ompatienten.Mennesker medsindslidelse, som bori botilbudHvis der opstår behov for akut indlæggelse af et menneske medsindslidelse, som bor i et botilbud, herunder mennesker medsindslidelse og udviklingshæmning, bliver beboeren somudgangspunkt ledsaget af en medarbejder fra botilbuddet tilindlæggelse via psykiatrisk skadestue. Psykiatrisk center ogkommunen tilstræber så planlagte forløb som muligt.Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater,som er ansvarlig for den ambulante behandling af beboeren.Aftaler om behandlingsforløbet bliver indgået mellem den10


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEbotilbuddet.Der indgås desuden konkret aftale om, hvorvidt der følger enmedarbejder fra botilbuddet med patienten under indlæggelsen.AmbulantI forhold til udgående ambulant behandling af mennesker medsindslidelse, som bor i et botilbud, herunder mennesker medsindslidelse og udviklingshæmning, gælder følgenderetningslinier for samarbejdet:Den behandlende læges journalnotater skal sendes i kopi tilbotilbuddet. Lægen er ansvarlig for at beskrive, hvilkeobservationer, eksempelvis vedrørende medicinensvirkninger og bivirkninger, personalet skal foretage i forhold tilbehandlingen. Notaterne skal skrives i et sprog, der retter sigmod botilbuddets personale.Personalet i botilbuddet er ansvarligt for, at deresobservationer bliver noteret systematisk på et notatark.Nærmere retningslinier aftales lokalt.Mennesker medsindslidelse og domtil behandlingDen behandlende overlæge har ansvaret for patienten underindlæggelse. Psykiatrisk Center Nordsjælland og FredensborgKommune kan gensidigt indkalde til møde ved behov.Ved ambulant behandling har den behandlingsansvarligeoverlæge det behandlingsmæssige ansvar i forhold til dommen –ofte i kombination med tilsyn fra kriminalforsorgen i frihed.Koordinerende mødeNår dommen træder i kraft og mindst én gang årligt har denbehandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk CenterNordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, ansvaret for, at derindkaldes til et koordinerende møde.Relevante parter deltager, f.eks. Fredensborg Kommune medrepræsentanter fra relevante forvaltninger, socialpsykiatrien,kriminalforsorgen, politiet, bistandsværge, egen læge, pårørendeog patienten selv.På mødet skal bl.a. den overordnede behandlingsplan og en evt.kommende udskrivningsaftale drøftes. Ligeledes koordineres densociale handleplan og kriminalforsorgens handleplan.13


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEUdskrivningUdskrivningsmødeI de tilfælde, hvor enten Psykiatrisk Center Nordsjælland ellerFredensborg Kommune skønner, at der kan være behov for enkoordinerende indsats indkalder enten koordinator på PsykiatriskCenter Nordsjælland eller koordinator i Fredensborg Kommune tiludskrivningsmøde med deltagelse af psykiatrisk center,kommunen, patientens egen læge og patienten samt andrerelevante parter.Koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland og koordinator iFredensborg Kommune har ansvaret for, at behandlingsplanenefter sundhedsloven og handleplanen efter servicelovenkoordineres, bl.a. for at begrænse uhensigtsmæssigegenindlæggelser. Det kan også drøftes, om der evt. vil værebehov for en udskrivningsaftale i forbindelse med udskrivning. Senedenfor.I tilfælde, hvor der alene er tale om, at en tidligere iværksatforanstaltning skal genoptages, kan det være tilstrækkeligt, atkoordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland underretterkoordinator i Fredensborg Kommune om udskrivningen.UdskrivningsaftaleFor de patienter, som ikke selv vil søge den behandling eller desociale tilbud, der er nødvendige for deres helbred, haroverlægen ansvaret for, at der bliver indgået enudskrivningsaftale, jf. § 13a i lov om anvendelse af tvang ipsykiatrien. Udskrivningsaftalen indgås mellem patienten og detpsykiatriske center samt de relevante myndigheder,privatpraktiserende sundhedspersoner, patientens egen lægem.fl. Udskrivningsaftalen omfatter de behandlingsmæssige ogsociale tilbud til patienten.Det er overlægen på Psykiatrisk Center Nordsjælland, somvurderer, om patienten ikke selv vil søge behandling eller socialetilbud efter udskrivning. Når der skal indgås enudskrivningsaftale, tager koordinator på Psykiatrisk CenterNordsjælland kontakt til koordinator i Fredensborg Kommune,hvis patienten giver samtykke til det.Hvis patienten ikke samtykker overvejes behovet for enkoordinationsplan – se nedenfor.Udskrivningsaftalen skal indeholde: Dato og tidspunkt for patientens første møde medambulatorium, hjemmehjælp, egen læge eller andre. Hvilke relevante myndigheder, der er blevet involveret. Hvilke behandlingsmæssige og sociale tilbud der er tale om. Hvem har ansvaret for at følge patienten og dennes tilstand14


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEefter udskrivning, herunder at kontakte patienten, hvishan/hun ikke møder op som aftalt eller ikke overholderaftalen i øvrigt.Hvem der er ansvarlig for at tilkalde læge, hvis der er behovfor at vurdere, om indlæggelse – eventuelt med tvang – ernødvendig.Udskrivningsaftalens varighed.Hvornår planen skal tages op til revurdering.Hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen.Navnet på den eller de pårørende, som eventuelt er blevetinddraget.KoordinationsplanHvis patienten ikke vil medvirke til indgåelse af enudskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at detpsykiatriske center i samarbejde med egen læge og andrerelevante parter udarbejder en koordinationsplan for debehandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten, jf. § 13b i lovom anvendelse af tvang i psykiatrien.Det er koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjælland, som tagerkontakt til koordinator i Fredensborg Kommune og andrerelevante parter for at få udarbejdet en koordinationsplan.Koordinationsplanen skal indeholde de samme oplysninger, somudskrivningsaftalen.VarslingNår den behandlende læge på centret har et rimeligt skøn over,hvornår en patient vil være færdigbehandlet, varsler koordinatorpå Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i FredensborgKommune.Varsling sker så tidligt som muligt og mindst otte dage førpatienten anses for at være færdigbehandlet. Koordinator påPsykiatrisk Center Nordsjælland oplyser desuden koordinator iFredensborg Kommune om det konkretefærdigbehandlingstidspunkt, når det kendes.Når en patient selv ønsker at blive udskrevet, og der ikke ergrundlag for tvangstilbageholdelse, orienterer koordinator påPsykiatrisk Center Nordsjælland koordinator i FredensborgKommune herom, hvis patienten har givet samtykke til, atkommunen bliver underrettet.Notat om varsling og varslingsfrister i Region HovedstadensPsykiatri vedlægges som bilag 4.Ambulant opfølgning på indlæggelseHvis der er behov for ambulant opfølgning på indlæggelse på15


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEPsykiatrisk Center Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien,underretter koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjællandkoordinator i Fredensborg Kommune og oplyser navnet påkoordinator i det ambulante tilbud.Epikrise til egen lægeSenest tre dage efter udskrivning har den behandlingsansvarligelæge ansvaret for, at epikrise med behandlingsplan sendes tilpatientens egen læge.Indhold: Henvisningsdiagnose/årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer ipatientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital,praksis, kommune) og en beskrivelse af patientens egenlæges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose,herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på detpsykiatriske center.Afslutning afambulant forløbNår en patient afsluttes fra ambulant behandling i PsykiatriskCenter Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, informererkoordinator i Psykiatrisk Center Nordsjælland koordinator iFredensborg Kommune.Senest tre dage efter afslutning af behandlingsforløbet har denbehandlingsansvarlige læge ansvaret for, at epikrise medbehandlingsplan sendes til patientens egen læge.Indhold: Henvisningsdiagnose/årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer ipatientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital,praksis, kommune) og en beskrivelse af patientens egenlæges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose,herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på detpsykiatriske center.Mennesker medFør udskrivning kontakter Psykiatrisk Center Nordsjælland16


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEsindslidelse, som bori botilbudbotilbuddet for at indgå relevante aftaler om udskrivningen. Hvisder under indlæggelsen er sket medicinændringer, skalpersonalet og den psykiater, som er ansvarlig for den ambulantebehandling, informeres.Psykiatrisk Center Nordsjælland, psykiateren med ansvar for denambulante behandling og botilbuddet skal i forbindelse medudskrivningen aftale de præcise samarbejdsprocedurer.Mennesker medsindslidelse og domtil behandlingNår mennesker med sindslidelse og dom til behandling udskrivesfra indlæggelse, skal det vurderes, om der er behov for enudskrivningsaftale efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien.Udskrivningsaftalen skal indeholde de elementer, der erbeskrevet ovenfor under Udskrivning – udskrivningsaftale.Det skal desuden fremgå, hvem der er ansvarlig for opfølgningog revurdering af den overordnede behandlingsplan, således atpatienten får de aftalte tilbud. Det skal fremgå, hvem der skalreagere, hvis den overordnede behandlingsplan ikke bliveroverholdt.I de særlige tilfælde, hvor patienten ikke vil medvirke, udarbejdesen koordinationsplan efter lov om anvendelse af tvang ipsykiatrien.Det øvrige samarbejde mellem Kriminalforsorgen ogFredensborg Kommune aftales konkret i forhold til den enkeltepatients problemer.SelvmordstruedepatienterDer skal desuden indgås konkrete aftaler om ansvarsfordelingmellem den behandlingsansvarlige overlæge på PsykiatriskCenter Nordsjælland og Kriminalforsorgen i forhold til de enkeltepatienter.Udskrivning af selvmordstruede patienter følger de almindeligeretningslinier for udskrivning, der er beskrevet ovenfor.Herudover har koordinator på Psykiatrisk Center Nordsjællandansvar for specifikt at orientere koordinator i FredensborgKommune om, at patienten har forsøgt selvmord, samt at der pået senere tidspunkt kan være risiko for nyt forsøg. Underretningsker for at kommunen kan vurdere, om der er behov for en planfor forebyggelse, og vurdere om der er behov for kommunaletiltag.OpfølgningPå udskrivningsmødet skal det fastlægges, om der er behov foropfølgning, herunder hvordan den skal udmøntes. En eventuelaftale bliver udformet skriftligt af Psykiatrisk Center Nordsjælland17


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEog sendt til koordinator i Fredensborg Kommune.I det omfang, der er udarbejdet udskrivningsaftale ellerkoordinationsplan, fremgår det af disse, hvordan opfølgning skalske.I forhold til patienter med behandlingsdom skal PsykiatriskCenter Nordsjælland, herunder distriktspsykiatrien, være særligopmærksom på patienterne også i årene efter, at dommen erophørt. Det sker for at forebygge en forværring i patientenspsykiske tilstand og dermed også risikoen for fornyet kriminalitet.18


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEBilag 1:KontaktoplysningerPsykiatrisk Center Nordsjælland og Fredensborg KommunePsykiatrisk Center NordsjællandDyrehavevej 48, 3400 HillerødLægechef Peter TreufeldtTelefon 4829 4829 Telefon 4829 3250Fax 4829 3517 Fax 4829 3517Mail psyknord@regionh.dk Mail petr@noh.regionh.dkPsykiatrisk skadestueAfdelingssygeplejerske Conni StougaardTelefon 4829 6376Fax 4829 3287Mail cost@noh.regionh.dkIntensivt døgnafsnit 2621SekretariatSocialrådgiver Kirsten Jul NielsenTelefon 4829 3282 Telefon 4829 3357Fax 4829 3284 Fax 4829 3284Mail kju@ noh.regionh.dkIntensivt døgnafsnit 2320SekretariatSocialrådgiver Gunna Forsberg-MadsenTelefon 4829 3493,4829 3492 Telefon 4829 3360Fax 4829 3475 Fax 4829 3475Mail guf@noh.regionh.dkGerontopsykiatrisk døgnafsnit 2220SekretariatAfdelingssygeplejerske Anne JuelkertTelefon 4829 3507 4829 3509 Telefon 4829 3506Fax 4829 3477 Fax 4829 3477Mail anjue@noh.regionh.dkSocialrådgiver Anne Marie Laurents Socialrådgiver Trine BentsenTelefon 4829 7471 Telefon 4829 3354Fax 4829 3477 Fax 4829 3477Mail alau@ noh.regionh.dk Mail trbe@noh.regionh.dkGerontopsykiatrisk anbulatorium og Specialfunktion for demensudredningSekretariatLedende sygepl.konsulent Anita FlemmingTelefon 4829 3358 Telefon 4829 3363Fax 4829 3344 Fax 4829 3344Mail anfle@noh.regionh.dkSocialrådgiver Trine BentsenTelefon 4829 3354Fax 4829 3344Mail trbe@noh.regionh.dk19


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEAfsnit for Distriktspsykiatri, HelsingørEsrumvej 145, 3000 HelsingørSekretariatPsyk.sygeplejekonsulent Dorte DahlTelefon 4829 1313, 4829 1320 Telefon 4829 1313, 4829 1320Fax 4829 1323 Fax 4829 1323Mail dodaso@noh.regionh.dkSocialrådgiver Flemming Nielsen Psyk.sygeplejekonsulent Margrethe HeeringTelefon 4829 1313, 4829 1320 Telefon 4829 1313, 4829 1320Fax 4829 1323 Fax 4829 1323Mail flni@noh.regionh.dk Mail mahee@noh.regionh.dkAlmenpsykiatrisk døgnafsnit 2711Esrumvej 145, 3000 HelsingørSekretariatSocialrådgiver - VakantTelefon 4829 2101, 4829 2102 TelefonFax 4829 1335 Fax 4829 1335MailAlmenpsykiatrisk døgnafsnit 2712Esrumvej 145, 3000 HelsingørSekretariatSocialrådgiver Lise GlumsøeTelefon 4829 2134, 48292133 Telefon 4829 2145Fax 4829 1336 Fax 4829 1336Mail Ligl@noh.regionh.dkAlmenpsykiatrisk døgnafsnit 2713Esrumvej 145, 3000 HelsingørSekretariatSocialrådgiver Flemming NielsenTelefon 4829 2167, 4829 2166 Telefon 4829 2191Fax 4829 1337 Fax 4829 1337Mail Flni@ noh.regionh.dkAfsnit for ambulant psykiatriEsrumvej 145, 3000 HelsingørSekretariatSocialrådgiver Mette RasmussenTelefon 4829 1310 4829 1311 Telefon 4829 13254829 1307 4829 1309 Fax 4829 1312Mail MRAS@ noh.regionh.dkFax 4829 1312Socialrådgiver Tanja EllingSocialrådgiver Anne KongstedTelefon 4829 1310 Telefon 4829 1310Fax 4829 1312 Fax 4829 1312Mail tael@noh.regionh.dk Mail ankon@noh.regionh.dk20


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEMyndighedFredensborg KommuneAdresse: Egevangen 3 b2980 KokkedalTlf.: 7256 5000Fax:7256 5100Mail:fredensborg@fredensborg.dkkrypteret E-post:epost@fredensborg.dkKontaktoplysningerAdresse:SocialpsykiatrienHelsingørsvej 33480 FredensborgAdresse:Egevangen 3 B2980 KokkedalKoordinator vedr. voksne med sindslidelser ogvoksne med misbrugTrine Anker Larsen, leder af socialpsykiatrienTlf.: 7256 2591Mobil: 4074 5445Fax: 7256 2599Mail: tal@fredensborg.dkKoordinator vedr. børn af forældre med sindslidelserMarianne Søderberg, faglig lederTlf.:7256 2345Mobil: 4076 9570Fax:Mail:mars@fredensborg.dkKoordinator vedr. patienter med selvmordsforsøgTrine Anker Larsen, leder af socialpsykiatrienTlf.:7256 2591Mobil:4074 2591Fax:7256 2599Mail: tal@fredensborg.dkFredensborg Kommuneudenfor normal åbningstidKontakt Trine Anker Larsen, leder af socialpsykiatrienTlf.: 7256 2591Mobil: 4074 2591Fax:7256 2599Mail: tal@fredensborg.dk21


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEBilag 1ANotatKoordinatorfunktionen – lokale samarbejdsaftaler mellem Psykiatrisk CenterNordsjælland og kommunerneAf samarbejdsaftalen fremgår, at koordinatorer skal udpeges i forhold til en rækkeopgaver. I Psykiatrisk Center Nordsjælland vil koordinatorfunktionen – i forhold tilsamarbejdet med kommunen - i de konkrete patientforløb som hovedregel varetages afsocialrådgiveren i det enkelte afsnit.Funktionen udføres i tæt samarbejde med patientens kontaktperson iplejepersonalegruppen samt den sundhedsfaglige kontaktperson. Sidstnævnte tofunktioner/begreber omfatter følgende:Alle patienter indlagt i et døgnafsnit vil få tildelt en kontaktperson – fraplejepersonalegruppen - med det formål at sikre, at behandlings- og plejeplanerudarbejdes og følges.Alle patienter har – under indlæggelse eller i et ambulant behandlingsforløb – ensundhedsfaglig kontaktperson, som kan være en læge, psykolog, sygeplejerske, socialogsundhedsassistent, socialrådgiver, fysioterapeut eller ergoterapeut. Denne personskal sikre, at der er sammenhæng i behandlingsforløbet, og at patienten får deninformation og vejledning, der ønskers eller er behov for. Der udleveres skriftliginformation til patienten herom.Koordinering for patienter, der har eller får behov får en kommunal indsats underbehandlingsforløbet, udføres typisk af afsnittets socialrådgiver. Det drejer sig omorientering og indhentning/modtagelse af oplysninger til/fra sagsbehandler i kommunen,planlægning af og indkald til planlægnings- og udskrivningskonferencer samtkoordinering af skriftlige oplysninger fra Psykiatrisk Center til kommunen, til brug forbevilling, visitation mv.Afhængig af den konkrete situation og patientens behov tilrettelægges i de enkelteafsnit en hensigtsmæssig varetagelse af kommunikationen. Således vil det idistriktspsykiatrien og psykiatrisk skadestue ofte være plejepersonale, derkommunikerer med kommunen. I de gerontopsykiatriske afsnit tilrettelæggeskoordineringen i et samarbejde mellem socialrådgiver og plejepersonale.Kvalitetsenheden/SP – 5. december 200722


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEBilag 2:Samtykkeregler og samtykkeerklæringerDer gælder forskellige regelsæt for kommuner og psykiatriske centre i forbindelse medvideregivelse af oplysninger. Kommunerne er underlagt reglerne i forvaltningsloven, ogpsykiatriske centre er underlagt reglerne i sundhedsloven.Den, der videregiver oplysningerne, har ansvaret for, at de ikke overskridertavshedspligten.Kommunens videregivelse af oplysningerReglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger står i forvaltningslovens §§27 og 28.Hovedreglen er tavshedspligtReglerne i forvaltningslovens betyder, at borgerne har krav på, at kommunenoverholder sin tavshedspligt. Kommunen, der er en offentlig myndighed, må derfor somudgangspunkt ikke videregive oplysninger om borgernes private og helbredsmæssigeforhold til andre offentlige myndigheder eller andre, f.eks. pårørende.Videregivelse med samtykkeDer er en undtagelse fra denne regel som betyder, at kommunen gerne må videregivesådanne oplysninger, hvis borgeren har givet samtykke.Samtykket skal være skriftligt og indeholde oplysning om, hvilken type oplysninger, derkan videregives, til hvem oplysningerne kan videregives og til hvilket formål. Kravet omskriftlighed kan fraviges, når sagens omstændigheder eller omstændighederne i øvrigttaler for det. Samtykket gælder i op til et år.Videregivelse uden samtykkeDer kan også ske videregivelse selv om borgeren ikke har givet samtykke, hvis det ståri en anden lov, at oplysningerne skal videregives.Det psykiatriske centers videregivelse af oplysningerReglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger for psykiatrisk center står isundhedslovens kapitel 9 og psykiatrilovens kapitel 4a.Hovedreglen er tavshedspligtReglerne i sundhedsloven betyder, at patienterne har krav på, at det psykiatriske centeroverholder sin tavshedspligt. Det psykiatriske center er ligesom kommunen en offentligmyndighed og må derfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger ompatienternes helbredsforhold, private forhold eller andre fortrolige oplysninger. Det står isundhedslovens § 40.Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - med samtykkeDer er undtagelser til denne regel, som betyder, at det psykiatriske center gerne måvideregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, øvrige rent private forhold ogandre fortrolige oplysninger, hvis patienten har givet samtykke. Det står isundhedslovens § 41, stk. 1. Samtykket kan være både mundtligt og skriftligt.Samtykket skal skrives ind i journalen ifølge § 42 og forudsætter, at patienten er habil.23


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEVideregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - uden samtykkeSelv om patienten ikke har givet samtykke til, at oplysninger kan videregives, er dernogle situationer, hvor det psykiatriske center alligevel kan videregive oplysningerne.Det står i sundhedslovens § 41, stk. 2. De vigtigste situationer efter loven er:Videregivelse når det er nødvendigt af hensyn til et behandlingsforløb, der er i gang,og når videregivelsen sker for at varetage patientens interesse og behov.Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på detpsykiatriske center, til patientens alment praktiserende læge eller speciallæge, somhar henvist patienten til behandling.Patienten kan imidlertid frabede sig, at oplysningerne videregives ifølgesundhedslovens § 42, stk. 3.Videregivelse af helbredsoplysninger til andre formålVideregivelse med samtykkeEfter sundhedslovens § 43 kan et psykiatrisk center videregive oplysninger til andre,f.eks. kommuner eller pårørende, hvis patienten har givet samtykke.Videregivelse uden samtykkeOplysningerne kan i visse situationer videregives selv om patienten ikke har givetsamtykke. De vigtigste er: Det følger af lov, at oplysningerne skal videregives og oplysningerne må antages athave væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. Videregivelsen sker for at varetage et væsentligt hensyn til patienten eller andre,f.eks. patientens børn.Samtykke efter § 43 skal være skriftligt og gælder i op til et år. Kravet om samtykke kanfraviges, når sagens karakter og omstændighederne i øvrigt taler for det.I øvrigt kan samtykket til enhver tid tilbagekaldes.Videregivelse efter psykiatrilovenDet psykiatriske center kan videregive oplysninger til kommunen, uden at der foreliggersamtykke fra den patient, som oplysningerne angår, hvis det er nødvendigt at drøftepatientens forhold som led i indgåelse af og tilsyn med overholdelsen afudskrivningsaftaler og koordinationsplaner efter psykiatrilovens kapitel 4a. Dennevideregivelsesregel svarer til principperne for adgangen til at udveksle oplysningerinden for det kriminalitetsforebyggende arbejde.SamtykkeerklæringerKommuner og psykiatriske centre anvender deres respektive samtykkeerklæringer tilbrug for videregivelse af oplysninger.24


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEBilag 3:Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere påregionale og kommunale botilbudFormålFormålet med ambulant speciallægebehandling af beboere på regionale og kommunalebotilbud er, at beboerne får en psykiatrisk behandling, som lever op til deres behov pålige vilkår med enhver anden borger i Region Hovedstaden. Formålet er endvidere atsikre samarbejde og koordinering mellem speciallæge i psykiatri og personalet påbotilbudene, her med særligt fokus på processer i tilknytning til medicinsk behandling.Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er det endvidere relevant at sikresamarbejdsprocesser mellem psykiater og personale vedrørende miljøterapi og denpædagogiske indsats.Definitioner/afgrænsningerMålgruppe: Målgruppen for ambulant speciallægebehandling af beboere på kommunaleog regionale botilbud er et bredt diagnostisk spektrum. Det spænder over voksne medsindslidelse, børn og unge med sindslidelse, ældre med sindslidelse (gerontopsykiatri),kriminelle sindslidende (retspsykiatri) og udviklingshæmmede med sindslidelse.Beboere på botilbud modtager ambulant behandling i distriktspsykiatrien ellerambulatoriet i det omfang, de er i stand til det. I tilfælde hvor beboeren er for dårlig, ellerdet ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted ibotilbudet. Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling i botilbuddet ydes således medudgangspunkt i patientens behov for behandling.Tilrettelæggelse af funktionenDen ambulante behandling af beboere på regionale og kommunale botilbud foretagessom hovedregel af en speciallæge i psykiatri. Funktionen kan varetages af enreservelæge i et hoveduddannelsesforløb under supervision af speciallæge i psykiatri.Den enkelte beboer skal ligesom andre ambulante patienter i psykiatrien være tilknytteten fast psykiater.Valg af behandlingDen ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud finder sted idistriktspsykiatrisk center eller ambulatorium, i det omfang beboeren er i stand til det. Itilfælde, hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er merehensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted på botilbudet. Denne vurdering bliverforetaget af en læge og aftales individuelt mellem det psykiatriske center, botilbudet ogpatienten.Hvis behandlingen sker på botilbudet, skal der stilles et passende lokale til rådighedmed de nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger (f.eks. alarm). Endvidere børpsykiateren have adgang til almindelige kontorfaciliteter, herunder telefon, pc mv.Henvisning25


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEDet er ikke alle beboere på et botilbud, der har behov for psykiatrisk behandling, og dervil være beboere, som ønsker, at deres psykiatriske behandling varetages af enpraktiserende psykiater.Henvisning til psykiatrisk behandling sker som udgangspunkt via egen læge. På detbørne- og ungdomspsykiatriske område kan også kommunen henvise til psykiatriskbehandling. Enhver henvisning sker under forudsætning af, at der er indhentetinformeret samtykke fra beboer og vedkommendes forældre/værge for børn og ungeunder 18. Personalet er forpligtet til at informere beboerens egen læge om henvisning tilpsykiatrisk behandling.IndholdsbeskrivelseAfhængigt af den enkelte beboers behov omfatter den ambulante behandling:- Psykiatrisk undersøgelse og diagnosticering- Varetagelse af den psykiatriske medikamentelle behandling, herunder løbendestillingtagen til denne (min. en årlig medicinstatus)- Samtaler med beboere- Samtaler med pårørende- Udarbejdelse, opfølgning og justering af behandlingsplaner- Ordinering af og opfølgning på laboratorieprøver- Opringninger fra beboer eller personale vedr. akutte patientrelateredeproblemstillinger- Indhentning af samtykkeerklæringer.I forhold til samarbejde med personale og 3. part omfatter den ambulantebehandling følgende:- Samarbejde med beboeres egen læge og evt. speciallæge- Samarbejde med personale med henblik på fastholdelse af behandling- Samarbejde med personale om observation af beboerens psykiatriske tilstandog adfærd- Supervision af personale om psykiatriske problemstillinger vedr. en specifikbeboer, herunder virkning og bivirkninger ved den medikamentelle behandling- Deltagelse i behandlingskonferencer og samarbejde med relevante parter omvaretagelse af psykiatriske problemstillinger, herunder misbrugsproblemer samtbehandlingsdomme- Varetagelse af behandlingsansvaret for beboere med behandlingsdom.Hvis beboeren ved indflytning på et botilbud er i psykiatrisk behandling, der skalfortsætte som ambulant psykiatrisk behandling, skal der snarest efter indflytningen ogefter indhentning af informeret samtykke til at involvere en psykiater foretages enmedicinstatus.Supervision og undervisning af personale i emner af generel karakter er ikke omfattet afden ambulante speciallægebehandling. Der kan dog laves individuelle aftaler omundervisning mod særskilt honorering.Terapeutisk referencerammeDen ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud bliver varetaget inden foren evidensbaseret bio-psyko-social referenceramme og med fokus på psyko-socialrehabilitering.26


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEOmfangHvor ofte den enkelte beboer har behov for at blive tilset af en psykiater kan variereafhængig af diagnosen og tidspunktet i behandlingsforløbet. Det beror derfor på envurdering af den enkelte beboers behov. Dog bør den stabile beboer med sindslidelseses af en psykiater minimum en gang i kvartalet.MedicineringOrdination og opfølgning på medicinering sker i henhold til gældende vejledninger oginstrukser på området (se referencer).Af hensyn til beboerens sikkerhed skal alle beboere i psykiatrisk behandling somminimum have en årlig medicinstatus. I forbindelse med den årlige medicinstatus samtmedicinstatus ved indflytning er psykiateren forpligtiget til at indhente informationer ombeboerens eventuelle somatiske medicin. Det kan aftales, at personalet i botilbuddetindhenter disse oplysninger. Den ordinerende læge har pligt til at sikre sig, at ordineretmedicin ikke interagerer med allerede ordineret medicin. Det gælder psykofarmaka såvel som somatisk medicin. Psykiater skal derfor informere beboerens egen læge ogeventuelt anden speciallæge om ordineret medicin samt ændringer af dosis. Deropfordres til at psykiater, botilbudets personale og beboerens egen læge etablerer etsmidigt og gensidigt forpligtende samarbejde, der kan sikre en effektivinformationsudveksling om medicinering og medicinstatus til gavn for beboerenssikkerhed.DokumentationKravene til dokumentation svarer til dokumentationskravene for enhver anden ambulantbehandling. Der skal føres journal i forbindelse med behandlingen (jf.Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om lægers journalføring, Sundhedsstyrelsensvejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Region Hovedstadens Psykiatris instruksom ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud).Journalen skal være elektronisk/maskinskrevet. Kopi af journalnotatet skal sendes tilbotilbudet og opbevares i beboermappen eller elektronisk.Samarbejdet mellem speciallæge og personalet i botilbudet bør tilrettelægges, så derbliver afsat tid til drøftelse af beboeres status, herunder i særlige tilfælde drøftelse afbeboere, som ikke er i psykiatrisk behandling. Hvis drøftelsen medfører, at beboerenvisiteres til behandling, skal der oprettes en journal på beboeren, og patientens egenlæge skal orienteres.Til enhver lægemiddelordination hører dokumentation i journalen af:- Indikation- Præparatnavn og generisk navn- Lægemiddelform og styrke- Dosis- Administrationsvej- Administrationshyppighed- Behandlingsvarighed- Løbende systematisk monitorering af effekt og bivirkninger- Patientinformation- Informeret samtykke- Stillingtagen til allergi27


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNE- Kontraindikationer og interaktioner- Håndkøbsmedicin- Patientens selvadministration- Patientens psykofarmakologiske behandling under hensyntagen til patientenssamlede medicinering.Se i øvrigt Region Hovedstadens Psykiatris instruks ”Ordination og opfølgning påpsykofarmakologisk behandling på sociale tilbud”.Udveksling af informationFor at sikre, at medicinhåndtering bliver kommunikeret mellem lægekonsulent ogbotilbudets personale, bør der udvikles en rutine for denne formidling af information. Derlaves nøjagtige aftaler på området i sundhedsaftalerne mellem Region HovedstadensPsykiatri og kommunerne.Psykiatrisk center sørger for, at :- Psykiaterens journalnotater bliver sendt i kopi til botilbudet og opbevaret i denenkelte beboers beboermappe. Psykiateren er ansvarlig for, at journalnotatetbeskriver hvilke observationer, personalet skal foretage i forhold til behandlingen, oghvornår observationerne skal finde sted. Notaterne skal skrives tydeligt i etforståeligt sprog, som retter sig mod botilbudets personale.- Psykiateren skriver ændringer i medicinering på et medicinark i beboermappen.Kommunerne sørger for, at:- Personalet er ansvarlig for, at deres observationer vedrørende f.eks. virkninger ogbivirkninger ved den medikamentelle behandling bliver noteret på et psykiatrisknotatark i beboermappen. Notaterne skal indeholde tidspunkt for observationensamt navn på observatøren.Bilag 1 er et eksempel på en fanebladsinddeling af beboermappen, der har til formål atsikre udveksling af relevante informationer mellem psykiater og personale til gavn forbeboerens sikkerhed.I forbindelse med udveksling af informationer om medicinering og behandling mellempsykiater og botilbudets personale gælder sundhedslovens § 41, stk. 2, nr. 1 og 2 omvideregivelse af helbredsoplysninger. Hvis personalet er involveret i den psykiatriskebehandling, f.eks. ved medicingivning eller observation af medicinens virkning ogeventuelle bivirkninger, er der ikke krav om indhentning af informeret samtykke frabeboeren til udveksling af informationer om behandlingsmæssige forhold. Beboerenskal dog informeres om, at han/hun har ret til at modsige sig videreformidling afoplysninger. Information om denne ret kan ske mundtligt eller i form af genereltinformationsmateriale.Hvis psykiateren ønsker at indhente af oplysninger om somatisk medicin hos beboerensegen læge eller anden speciallæge i forbindelse med årlig medicinstatus, kræver detinformeret samtykke fra beboeren. Det gælder dog kun i de situationer, hvor patientensegen læge ikke er involveret i det aktuelle psykiatriske behandlingsforløb.28


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEHvis beboeren modsætter sig den nødvendige videregivelse af helbredsoplysninger,skal han/hun informeres om, hvilke konsekvenser det kan få for behandlingen.I de tilfælde, hvor der i henhold til psykiatrilovens kapitel 4 a ved udskrivning frapsykiatrisk center er udarbejdet en udskrivningsaftale eller koordinationsplan forbeboeren, kan det psykiatriske center videregive de nødvendige oplysninger til andremyndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., ligesom der kan udvekslesde nødvendige oplysninger mellem disse personer og myndigheder.I forhold til beboere med behandlingsdom har botilbudet pligt til straks at informere denansvarlige overlæge på det psykiatriske center, hvis der sker medicinsvigt.Hvis psykiateren i forbindelse med den psykiatriske behandling finder somatisketilstande, der kræver behandling, er det psykiaterens opgave at informere beboeren,botilbudets personale samt henvise til patientens egen læge.RegistreringDen behandlende indsats overfor beboere i botilbud følger de retningslinier, der gælderfor registrering af ambulant behandling. Der henvises til Region HovedstadensPsykiatris ”Patientregistrering i Psykiatrien, Vejledning”, hvor den konkreteregistreringspraksis for Region Hovedstadens Psykiatri beskrives i detaljer.Samarbejde ved indlæggelse og udskrivningVed behov for akut indlæggelse bliver beboeren som udgangspunkt ledsaget afbotilbudets personale til indlæggelse via den psykiatriske skadestue.Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater, som er ansvarlig for denambulante behandling af beboeren. Aftaler om behandlingsforløbet indgås mellem denpsykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling og den behandlingsansvarligepsykiater på det psykiatriske center/, som beboeren bliver indlagt på.Under akutte såvel som planlagte indlæggelser bliver der lavet individuelle aftaler ombesøg af beboerens kontaktperson samt mødeaktivitet mellem den behandlendepsykiater på det psykiatriske center, beboer og kontaktperson.Før udskrivning kontakter det psykiatriske center botilbudet for at lave relevante aftalerom udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skalpersonalet og den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres.Ved udskrivning sendes kopi af lægenotater til botilbudet samt til den psykiater, der eransvarlig for den ambulante behandling.I forhold til kommunale botilbud beskrives de præcise samarbejdsprocedurer mellemdet psykiatriske center, psykiateren med ansvar for den ambulante behandling ogbotilbudets personale i sundhedsaftalerne.Samarbejde med misbrugscenterEventuel misbrugsbehandling bliver som udgangspunkt varetaget af det regionale ellerkommunale misbrugscenter. Behandlingen kan dog uddelegeres til den behandlendepsykiater.29


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEPsykiateren er forpligtet til at udveksle relevante oplysninger med det involveredemisbrugscenter.AnsvarRegion Hovedstadens Psykiatri er ansvarlig for at yde ambulant, psykiatriskspeciallægebehandling på regionale og kommunale botilbud. Region HovedstadensPsykiatri er desuden ansvarlig for at implementere samarbejdet om beboere på deregionale botilbud. Kommunerne er ansvarlige for at implementere samarbejdet på dekommunale botilbud.Referencer”Bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniskediætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikerespatientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)”Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006.”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229af 29/04/2005.”Ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud” af12/08/07, tværgående instruks for Region Hovedstadens Psykiatri.”Ordination af psykofarmaka på amtskommunale botilbud der overføres til RegionHovedstaden”, af 08/02/2007.”Patientregistrering i psykiatrien, Vejledning” tværgående vejledning for RegionHovedstadens Psykiatri.”Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien” Sundhedsstyrelsen, LBKnr. 1111 af 01/11/2006.”Sundhedsloven” lov nr. 546 af 24/06/2005.”Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år”Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9763 af 28/06/2007.”Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler, obligatoriskvurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, udskrivningsaftaler,koordinationsplaner, husordner og klagemuligheder mv. for patienter indlagt påpsykiatriske afdelinger”. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 122 af 14/12/2006.Bilag 1: Eksempel på opdeling af beboermappe i faneblade (indholdsfortegnelse)Nedenstående er udarbejdet af Københavns Kommune som opfølgning påEmbedslægeinstitutionens anbefalinger i rapport om dødsfald på de socialpsykiatriskebocentre i Københavns Kommune 2006.Indholdsfortegnelsen for beboermappen har til formål at sikre relevant kommunikationmellem psykiater og personale på bocentrene om medicinsk behandling og observationaf virkning og bivirkninger.30


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNESocialtPsykiatriskSomatisVejledning 1Notatoversigt 2Hovedkort 3Samtykkeerklæring 4Prøver / undersøgelser / indlæggelser 5Intern / ekstern konsultation / kontrolskema 6Retslige forhold 7Socialt notatark 8Sociale papirer, ydelsesreguleringsskemaer 9Social handleplan 10Særlige psykiatriske observationspunkter og forholdsregler 11Psykiatrisk notatark 12Psykiatriske journalnotater 13Medicinark 14Somatisk notatark 15Somatiske indsatsområder 16Pleje / omsorg / praktisk hjælp og hjælpemidler § 83 og 17§ 85Somatisk lægenotatark 18k Somatiske epikriser / udskrivelsesnotater 1931


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEBilag 4:Varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens PsykiatriIndledningI sundhedsaftalens generelle del er der fastsat varslingsfrister, når svage, ældrepatienter udskrives fra et somatisk sygehus.Disse regler gælder imidlertid ikke for psykiatrien, fordi ekstraordinær tidlig indsats påtværs af sektorer er påkrævet i forhold til visse patienter med psykisk sygdom.Dette bilag fastlægger, hvornår det psykiatriske center skal varsle kommunen om, at enpatient er færdigbehandlet, og hvilken frist kommunen skal have til at vurdere ogigangsætte kommunale foranstaltninger.Hvornår skal der varsles?Når den behandlende læge på det psykiatriske center har en rimelig vurdering af,hvornår en patient vil være færdigbehandlet, skal kommunen varsles i tilfælde, hvor derer behov for nye sociale foranstaltninger i forbindelse med udskrivningen. Dettilstræbes, at varsling sker så tidligt som muligt og senest otte dage, før patientenskønnes at være færdigbehandlet. Varslingsdagen tæller ikke med, og udskrivningfinder sted på en hverdag.I tilfælde, hvor patienten allerede modtog sociale foranstaltninger på tidspunktet forindlæggelsen, og der alene er tale om, at den samme sociale foranstaltning skalgenoptages i forbindelse med udskrivning, skal det psykiatriske center varslekommunen herom senest tre hverdage, før patienten skønnes færdigbehandlet.Varslingsdagen tæller ikke med.I tilfælde, hvor en patient ønsker at blive udskrevet – og der ikke er grundlag fortvangstilbageholdelse – suspenderes varslingsforpligtelsen. Det psykiatriske centerer alene forpligtet til at orientere kommunen.Det psykiatriske center oplyser altid kommunen om det tidspunkt, patienten faktisk erfærdigbehandlet.SamtykkeGrundlaget for varsling er, at der foreligger behørigt samtykke fra patienten med deundtagelser, der fremgår af gældende ret.Hvilke patienter?Varslingsforpligtelsen gælder i forhold til patienter, som er indlagt på et psykiatriskcenter, og som enten modtog kommunale foranstaltninger på tidspunktet forindlæggelsen eller som skønnes at kunne få brug for kommunale foranstaltninger iforbindelse med udskrivning.Patienter, som ikke modtog eller skønnes at have brug for kommunale foranstaltningerefter udskrivning er ikke omfattet af varslingsreglerne.Hvornår bliver patienten udskrevet?32


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNESundhedsstyrelsen definerer, at en indlagt patient er færdigbehandlet, når patienten udfra en lægelig vurdering kan udskrives, det vil sige når behandlingen er afsluttet ellerindlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.Forudsætninger for samarbejdeDe nærmere regler om samarbejde mellem de psykiatriske centre og kommunerne icentrets optageområde er fastsat i samarbejdsaftalen om mennesker med sindslidelse.Et gennemgående element i samarbejdsaftalerne er, at det psykiatriske center forpligtersig til at underrette kommunen så tidligt som muligt i behandlingsforløbet, hvis detskønnes, at der bliver behov for kommunale foranstaltninger under eller efterbehandlingsforløbet. På den baggrund holder det psykiatriske center og kommunentidligt i forløbet et koordinerende planlægningsmøde.Kommunen bliver således tidligt i forløbet underrettet om, at der kan blive behov forkommunale foranstaltninger i forbindelse med udskrivning.33


SAMARBEJDSAFTALE MELLEM PSYKIATRISK CENTER NORDSJÆLLAND OG FREDENSBORG KOMMUNEBilag 5: Aftaler der supplerer samarbejdsaftalenOm samarbejde mellem distriktspsykiatrien, Psykiatrisk CenterNordsjælland og Fredensborg kommuneDe tidligere samarbejdsaftaler, der er indgået vedrørende distriktspsykiatrien,Psykiatrisk Center Nordsjælland og kommunerne, afløses af nugældende generellesamarbejdsaftale.Målgruppen for distriktspsykiatrien er som hidtil:• De sværeste kronisk psykotiske• Sindslidende uden sygdomserkendelse og dermed uden motivation for behandling• Psykotiske med svære misbrugsproblemerI samarbejde mellem Psykiatrisk Center og Fredensborg kommune opretholdesfølgende mødefora:Aktuelt afholdes koordinerende møder ca. 3 gange årligt med Fredensborg Kommune -Socialpsykiatrien og Psykiatrisk Center Nordsjælland – distriktspsykiatrisk afsnit,Helsingør.34

More magazines by this user
Similar magazines