Formålet med kirurgipakken er at reducere ... - Sikker Patient

sikkerpatient.dk
  • No tags were found...

Formålet med kirurgipakken er at reducere ... - Sikker Patient

Formålet med kirurgipakken erat reducere kardiovaskulærehændelser i forbindelse medkirurgiske indgreb,postoperative infektioner ogpostoperative 30-dagsmortalitet.Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål forpatientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimereantallet af skader og unødige dødsfald.


IndledningProjektet Patientsikkert Sygehus er etsamarbejde mellem TrygFonden, DanskeRegioner og Dansk Selskab forPatientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgtesygehuse dokumenterer, at de overbevisendeog hurtigt kan forbedre patientsikkerheden medreduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion iantallet af utilsigtede skader ogsygehuserhvervede komplikationer sominfektioner og tryksår. Mortaliteten måles medHSMR, og antallet af skader måles med GlobalTrigger Tool (GTT). Idet mange forhold harbetydning for såvel skader som dødelighed,sættes endvidere en række delmål.Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til atopnå de overordnede mål.Forbedringen sker ved, at en række kliniske ogorganisatoriske pakker gennemføres i praksis.Forudsætningen herfor er en fokuseretledelsesindsats. Indholdet i pakkerne erafstemt med Den Danske Kvalitetsmodel,sådan at der er mulighed for synergi med detøvrige kvalitetsarbejde på sygehusene.Filosofien bag de kliniske pakker er at samle enrække interventioner, der hver især er udtryk forbest practice og formodes samlet set at give etbedre klinisk resultat. Data fra både OperationLife og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIPviser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen afalle patienterne, som får alle elementer af enrekommanderet behandling. Derfor er detnødvendigt at arbejde for, at den rette behandlinggives til rette patient på det rette tidspunkt. Veden systematisk og konsekvent anvendelse af alleelementer i en pakke tilbydes patienterbehandling og pleje, relevant for deres situation.Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres,med mindre der er kontraindikation herfor.Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker attakke de internationale organisationer ogkampagner for at stille viden ogkampagnemateriale til rådighed for PatientsikkertSygehus.Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, DanskeRegioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistandfra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.BaggrundKirurgiske infektioner er en kendt utilsigtet hændelse blandt indlagte patienter 1 .Mellem 2 og 5% af patienter der opereres under indlæggelse oplever kirurgiskeinfektioner, og deres risiko for ater 2 til 11 gange forøget sammenlignet medpatienter uden infektioner 2 . Kirurgiske infektioner øger indlæggelsestiden,omkostningerne, genindlæggelseshyppigheden og dødeligheden, for de patienter, derudsættes for dem 3 .En gennemgang af litteraturen viser, at følgende behandlingselementer kan nedsætterisikoen for kirurgiske infektioner: relevant brug af profylaktiske antibiotika, korrekthårfjernelse, kontrol af blodsukker og opretholdelse af normotermi hos patienter dergennemgår kolorektale indgreb 4 .Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20102


Profylaktiske antibiotika skal for at virke optimalt administreres senest 60 minutter førincision, og behandlingen skal ophøre 24 timer efter indgrebet er afsluttet. Derordineres antibiotika efter anbefalingerne i nationale eller lokale retningslinjer 5,6 .Præoperativ hårfjernelse bør så vidt muligt helt undgås. Hvis det er nødvendigt, børbarberskraber ikke anvendes. Anvendelse af barberskrabere for at fjerne hår førkirurgiske indgreb medfører små, ofte mikroskopiske hudlæsioner og øger risikoen forsårinfektioner 7 . Afklipning med saks er den bedste metode, da hårfjernelse med cremerkan medføre hudreaktioner. Hårfjernelse bør ikke finde sted på selve operationsstuen,på grund af problemerne med at få fjernet de afklippede hår 8,9 .Gennemgang af litteraturen viser, at graden af hyperglycæmi i den postperativeperiode korrelerer med hyppigheden af kirurgiske infektioner hos patienter dergennemgår større hjertekirurgiske indgreb 10,11 . Andre arbejder har vist, at stringentblodsukkerkontrol hos kirurgiske patienter på intensive afdelinger reducerermortaliteten 12 .Der er i litteraturen holdepunkter for, at mild hypotermi (legemstemperatur 35-36°C)øger hyppigheden af postoperative komplikationer såsom forsinket sårheling,sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens. Børn,patienter med hypothyroidisme, medicinoverdosering og ketoacidose er særligt udsattefor hypotermi. Medvirkende faktorer til hypotermi kan være anæstesi, angst, brug afvæsker til huddesinfektion og hudeksponering i en kold operationsstue. Hvistemperaturen på operationsstuen er under 21° C, vil alle patienter udvikle hypotermi,hvis de ikke opvarmes på anden vis. Temperatur over 26°C forebygger på den andenside effektivt hypotermi. Til forebyggelse af hypotermi anbefales konvektionsvarme, detvil sige cirkulation af varmluft (forced-air) i et specialfremstillet tæppe, der dækker deleaf patienten. Metoden kan anvendes både præ- og peroperativt og i opvågningsfasen.Desuden bør der anvendes opvarmede i.v. væsker og skyllevæsker i operationssår oglegemsåbninger. Patienterne kan iføres særlige operationshatte og –støvler.Rumtemperaturen på operationsstuen bør opretholdes hele døgnet 13 , 14 , 15 .Undersøgelser har vist, at ophør med velindiceret betablokkerbehandling i forbindelsemed kirurgiske indgreb er forbundet med øget postoperativ mortalitet 16,17 .Pågående velindiceret betablokkerbehandling skal som hovedregel ikke seponeres iforbindelse med en operation. Evidensen herfor er dog meget lav (grade C efter ECS),men der er ekspertkonsensus herom. Dette gælder specielt, når indikationen eriskæmisk hjertesygdom, hypertension eller arytmier. I tilfælde af ikke-kompenserethjertesvigt kan det være indiceret at reducere dosis eller seponere betablokkerpræoperativt 18,19 .Dyb venetrombose (DVT) estimeres at optræde hos 10-40% af almenkirurgiskepatienter, der ikke får DVT-profylakse. Den øgede risiko betinges blandt andet af stasei forbindelse med selve indgrebet og nedsat mobilitet på grund af smerter og virkningeraf anæstesimidler og stærk smertestillende medicin. En alvorlig, eventuelt dødeligkomplikation er lungeemboli. Obduktioner af patienter, der døde inden for 30 dage efteret kirurgisk indgreb viste, at 32 % havde lungeemboli, som hos de fleste af patienternevar dødsårsagen 20 . Danske retningslinier for tromboseprofylakse ved kirurgiske indgrebPatientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20103


fremgår af en klaringsrapport, der blev publiceret i 2000 af fire videnskabeligeselskaber. De væsentligste elementer i profylaksen er etablering af standardiseretrisikovurdering af patienterne, mekaniske metoder som kompressionsstrømper,standardiserede protokoller for heparin og anden antitrombotisk behandling samt tidligmobilisering af patienten 21 .Initiativet ”Safe Surgery Saves Lives” (Sikker Kirurgi) er i 2008 lanceret af The WorldAlliance for Patient Safety - en del af World Health Organization (WHO) - som led iorganisationens bestræbelser for at reducere antallet af dødsfald og komplikationer iforbindelse med operationer verden over 22 .Det centrale i Sikker Kirurgi er en tjekliste, der skal anvendes i tre afgrænsede faser iforbindelse med operationen: 1) Tjek ind (før anæstesi), 2) Time out (før incision) ogTjek ud (før patienten forlader operationsstuen). Ud over at sikre, at de væsentligesikkerhedstjek bliver husket, medvirker tjeklisten også til at fremme god kommunikationinternt blandt medlemmerne af operationsteamet. WHO’s tjekliste indeholder 19elementer, men kan tilpasses de enkelte afdelingers behov. WHO’s tjekliste sigterbredt mod forebyggelse af anæstesikomplikationer, infektioner og andre kirurgiskekomplikationer samt forvekslingskirurgi og er en udvidelse af De fem trin, som iDanmark er obligatorisk 23,24 .Ved afprøvning af WHO’s Sikker Kirurgi tjekliste ved ca. 4000 operationer på ottehospitaler verden over er det dokumenteret, at både mortalitet og komplikationer blevreduceret signifikant, svarende til næsten halvering af mortaliteten og reduktion afalvorlige komplikationer med 35 % 25 . Sikker Kirurgi Tjeklisten anvendes fra 2009 på enrække sygehuse i Danmark.Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20104


Elementer i pakkenKirurgipakken indeholder elementer, hvoraf nogle alene er aktuelle præoperativt ellerperoperativt, og andre elementer er relevante i hele det perioperative forløb.Præoperativt1. Ved indikation for hårfjernelse anvendes afklipning.2. Risikovurdering for DVT og vurdering af indikation for DVTprofylakse.3. Betablokkerbehandling fortsættes eller genoptages umiddelbartpostoperativt hos patienter i præoperativ betablokkerbehandling.Peroperativt4. Monitorering af legemstemperatur.5. Opvarmning af patienten med varmetæpper, varmlufttæpper, ogopvarmede iv-væsker til tp> 36°C.Perioperativt6. Standardiseret protokol for blodsukkerniveau ogblodsukkermonitorering anvendes hos diabetespatienter.7. Sikker Kirurgi Tjekliste anvendes.Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20105


ForbedringsmodellenI Patientsikkert Sygehus vil arbejdet værebaseret på forbedringsmodellen (Model forImprovement). Forbedringsmodellen er etenkelt og meget anvendeligt værktøj til ataccelerere forandrings- ogforbedringsprocesser. Modellen er medsucces brugt både i Danmark oginternationalt.Modellen består af to dele:1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål:”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan vedvi, at en forandring er en forbedring?” og”hvilke forandringer skal iværksættes forat skabe forbedringer?”.De første to spørgsmål hjælper til at fastsætteklare mål og at beslutte, hvilke målinger der skalgennemføres for at belyse, om ændringer fører tilforbedring (læs mere i afsnittet om målinger). Dekliniske og organisatoriske pakker i PatientsikkerSygehus er de forandringer, som skal iværksættesfor at skabe forbedringerne.2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er ensystematisk metode til småskala-test,dvs. at forandringstiltag testes på enenkelt episode (fx hos én patient),erfaringer fra en test danner grundlag forsmåjusteringer og nye test. Tanken medPDSA-cirklen er, at forbedringstiltagtestes i småskala, indtil en optimalløsning, som fungerer i praksis, er fundet.Først derefter implementeres i stor skala.Metoden har vist sig velegnet til at skabeforbedringer i hurtigt tempo.MålingerHensigten med at måle i forbindelse med dekliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er atvise de forbedringer, der sker vedimplementering af pakkerne. Måling medhenblik på udvikling og forbedring sker typiskmed hyppige målinger på små stikprøver.Udviklerens krav til datas nøjagtighed,komplethed osv. er betydeligt mindre endforskerens og bogholderens. Det er i højeregrad forandringen end niveauet, man erinteresseret i.Til at måle kvaliteten på et givet områdebenyttes indikatorer. En indikator er en målbarvariabel, som anvendes til at overvåge ogevaluere kvaliteten. En indikator er såledesaltid et tal, fx antal medicineringsfejl.Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorerog procesindikatorer. Resultatindikatorer sigernoget om slutresultatet, ofte set fra patientenssynsvinkel, fx andel patienter, der får en infektionunder indlæggelse. Procesindikatorer siger nogetom de procedurer og arbejdsgange, som lederfrem til resultaterne, fx andelen af patienter, somfår målt temperatur, puls og blodtryk vedindlæggelsen.Som supplement til resultat- og procesmålinger erdet ofte en fordel at bruge såkaldte balancerendeindikatorer, som måler eventuelle uønskedevirkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fxønsker at reducere indlæggelsestiden, kan detvære en god ide samtidig at målegenindlæggelsesraten, for at holde øje med, omudskrivelse sker for tidligt.Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,som viser indikatoren over tid og gør det muligthurtigt at påvise forandringer, som sker underarbejdet med at forbedre kvaliteten.Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20106


IndikatorerResultatindikatorer:a. Procent opererede patienter som dør under indlæggelsenb. Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30dage efter udskrivelseProcesindikatorer:c. Procent opererede patienter som modtager alle elementer ikirurgipakkena. Procent opererede patienter som dør under indlæggelsenTypeResultatindikatorMålsætningMindst 20% reduktion.TællerdefinitionAntallet af opererede patienter som udskrives med status død.NævnerdefinitionAntallet af opererede patienter som udskrives i perioden.Det afgøres lokalt, hvilke procedurekoder, som skal indgå i begrebet ”operation”, oghvilke patientgrupper, der indgår i indikatoren.DatakilderLokale patientadministrative systemerDataindsamlingData opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau.Da antallet af operationer er tilstrækkelig højt, vil det formentligt være muligt at opgøreindikatoren helt ned på dags- eller ugebasis. Som tommelfingerregel bør måleperiodenvære lang nok til, at indikatoren er større end nul.b. Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efterudskrivelseTypeResultatindikatorMålsætningMindst 20% reduktion.Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20107


TællerdefinitionAntallet af opererede patienter som genindlægges (uanset diagnose) inden for 30 dageefter udskrivelse.NævnerdefinitionAntallet af opererede patienter som udskrives i perioden.Det afgøres lokalt, hvilke procedurekoder, som skal indgå i begrebet ”operation”, oghvilke patientgrupper, der indgår i indikatoren.DatakilderLokale patientadministrative systemer.DataindsamlingData opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau. Data hentes for hver måleperiodetidligst 30 dage efter afslutningen af perioden. For alle udskrevne patienter i perioden,som er omfattet af nævnerdefinitionen, tjekkes for genindlæggelse inden for 30 dage.Afhængig af hyppigheden af disse patienter kan indikatoren opgøres per uge ellermåned.c. Procent opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakkenTypeProcesindikator.TællerdefinitionAntallet af opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken.NævnerdefinitionAntallet af opererede patienter i perioden.DatakilderLokal opgørelse.DataindsamlingDato opgøres på afdelings- eller sygehusniveau.Man kan evt. udarbejde et ”kirurgitjekskema”, som følger patienten og indeholderrubrikker til dokumentation af elementerne i kirurgipakken inkl. Sikker Kirurgi tjeklisten.Oplysningerne fra skemaet indskrives efterfølgende i en fælles log/database.Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20108


Referencer1 Brennan TA, Leape LL, Laird NM,et al.Incidence of adverse events andnegligence in hospitalized patients.Results of the Harvard MedicalPractice Study.I.N Engl J Med. 1991;324(6):370-376.2 Anderson DJ, Kaye KS, Classen Det al.Strategies to prevent surgical siteinfections in acute care hospitals.Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29 (Suppl1):S51-61.3 Kirkland KB, Briggs JP, TrivetteSL, Wilkinson WE, Sexton DJ.The impact of surgical-site infectionsin the 1990s: attributable mortality,excess length of hospitalization, andextra costs.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:725-730.4 Institute for HealthcareImprovementGetting Started Kit: Prevent SurgicalSite infections. How-to Guide.Institute for Healthcare Improvement,2008.5 Gottrup F.Sårinfektioner, præ, per- ogpostoperative infektionsforebyggelse.Ugeskr Læger 2007;168:4150-5.6 Bratzler DW, Hunt DR.The surgical infection prevention andsurgicale care improvement project:national initiatives to improveoutcomes for patients having surgery.Clin Infect Dis 2006; (43) 3:322-30.7 Seropian R, Reynolds BM.Wound infections after preoperativedepilatory versus razor preparation.Am J Surg. 1971;121(3):251-254.8 Kolmos HJ Qvist N.Helkropsvask med antiseptika ogpræoperativ hårfjernelse forebyggerikke kirurgiske sårinfektioner.Ugeskr Læger 2007; 169: 4155-9.9 Mangram AJ, Horan TC, PearsonML et al.Guideline for the prevention ofsurgical site infection. HospitalInfection Control Practices Advisorycommittee.Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20 (4): 250-78.10 Latham R, Lancaster AD,Covington JF, Pirolo JS, ThomasCS.The association of diabetes andglucose control with surgical-siteinfections among cardiothoracicsurgery patients.Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22:607-612.11 Dellinger EP.Preventing surgical-site infections: theimportance of timing and glucosecontrol.Infect Cont Hosp Epidemiol.2001;22:604-606.12 van den Berghe G, Wouters P,Weekers F, et al.Intensive insulin therapy in thecritically ill patients.N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.13 Pedersen CM.Den kolde postoperative patient.Sygeplejersken 2009; 13: 40-49.14Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R.Perioperative normothermia to reducethe incidence of surgical-woundinfection and shorten hospitalization.N Engl J Med. 1996;334:1209-1216.15 Sessler DI, Akca O.Non-pharmacological prevention ofsurgical wound infections.Clin Infect Dis 2002; 35:1397-1404.16Shammash JB, Trost JC et al.Perioperative beta-blocker withdrawaland mortality in vascular surgicalpatients.Am Heart J 2001;141 (1): 148-153.17 Hoeks SE, Scholte Op ReimerWJ, van Urk et al.Increase of 1-year mortality afterperioperative beta-blocker withdrawalin endovascular and vascular surgerypatients.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006.18 Poldermans D et al.Guidelines for pre-operative cardiacrisk assessment and perioperativecardiac management in non-cardiacsurgery: the Task Force forPreoperative Cardiac RiskAssessment and PerioperativeCardiac Management in Non-cardiacSurgery of the European Society ofCardiology (ESC) and endorsed bythe European Society ofAnaesthesiology (ESA).Eur Heart J 2009; 30: 2769-2812.19 Dansk Cardiologisk SelskabPræoperativ kardiel risikovurderingved non-kardielle operationer.National behandlingsvejledning.Dansk Cardiologisk Selskab, rev.2009. www.cardio.dk/sw13303.asp20 Lindblad B, Eriksson D,Bergqvist D.Autopsy-verified pulmonary embolismin a surgical department: analysis ofthe period from 1951 to 1988.Br J Surg 1991;78:849-52.21 Venøs tromboseprofylakse.Klaringsrapport nr. 3, Dansk Selskabfor Trombose og Hæmostase, DanskSelskab for Intern Medicin, DanskOrtopædkirurgisk Selskab, DanskKirurgisk Selskab, 2000.22www.who.int/patientsafety/safesurgery23 Dansk Selskab forPatientsikkerhed og DanskeRegionerVejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste.Dansk Selskab for Patientsikkerhedog Danske Regioner, 2009.24 SundhedsstyrelsenSikring mod forvekslinger vedkirurgiske indgreb: ’De fem trin’Vejledning.Sundhedsstyrelsen, 2006.25 Haynes AB m.fl.A Surgical Checklist to ReduceMorbidity and Mortality in a GlobalPopulationNew Engl J Med 2009;360:491-499.Patientsikkert Sygehus, KirurgipakkenVersion 1.0, april 20109

More magazines by this user
Similar magazines