KOT - Hæftet - Optagelse.dk

Ansøgningsskema 2011Den Koordinerede TilmeldingLæs udfyldningsvejledningen på deforegående sider. Skemaet skal du sende til detuddannelsessted, du søger optagelse på.1. Personlige oplysningerCPR-nummerForbeholdt uddannelsesstedetFornavn(e)FastnettelefonEfternavnMobiltelefonVejLandekode (se side 71-72)PostnummerByLandE-mail2. StatsborgerskabLandekode (se side 71-72)LandVedlagt opholdstilladelseDansk AndetJa Nej3. Ansøgning om optagelse påOptagelsesområdenr.OptagelsesområdenavnUddannelsesstedets navnStandbyHvis jeg ikke bliver optaget på denneuddannelse, søger jeg om standby4. AdgangsgrundlagStudiestartI stedet for sommerforetrækker jeg vinterEvt. studieretning eller uddannelses-/praktiksted6. Bonus for tidlig studiestartA. TilsagnB. AdgangsgrundlagJeg har tilsagn fra optagelsen i 2010Jeg har eksamen fra 2007 eller 2008 og søger dispensation fra toårsreglen.Jeg har vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentation7. Gymnasial suppleringEksamensgennemsnitÅrJeg er i gang med et suppleringskursus og afslutter inden 5. juli(punkt 10 udfyldes)Studentereksamen (stx)Højere forberedelseseksamen(hf)EksamensgennemsnitÅrJeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jeg forventer at afslutteefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)8. Prioriteringsliste (se uddannelsesoversigten)Højere handelseksamen(hhx)EksamensgennemsnitÅrPrioritetOptagelsesområdenummerOptagelsesområdenavnHøjere tekniskeksamen (htx)EksamensgennemsnitÅr1GIFEksamensgennemsnitÅr2Adgangseksamen tilingeniøruddannelserEksamensgennemsnitÅr3InternationalBaccalaureate (IB)Udenlandsk adgangsgivendeeksamenErhvervsuddannelse(EUD, SOSU)AndetadgangsgrundlagIngen adgangsgivende eksamenTotal PointsHvilkenHvilkenHvilketJeg søger om optagelse med særlig tilladelseJeg har tidligere fåetJournalnummersærlig tilladelse tildenne uddannelseÅrÅrDato45678Mener du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somuddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du vedlægge etbrev med relevant dokumentation.5. Eventuel tidligere optagelse på videregående uddannelseAntalUafsluttede videregående uddannelser du harværet og/eller er optaget påJeg har en kandidateksamenUnderskriftJeg vedlægger bilag til min ansøgning som dokumentation for deoplysninger, jeg har angivet på ansøgningsskemaet.Jeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne påansøgningsskemaet og i bilagene.Dag/md/årUnderskrift1 af 2