MARKUS endelig rapport - Søfartsstyrelsen

sofartsstyrelsen.dk
  • No tags were found...

MARKUS endelig rapport - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDENM A R K U SA r b e j d s u l y k k e , f a l d o v e r b o r d3 . m a j 2 0 1 0


SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16, CVR-nr.: 29 83 16 10E-mail: oke@dma.dk – www.sofartsstyrelsen.dkSøulykkesrapporten er udsendt den 21. september 2010Sagsnummer: 201005193Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmesidewww.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.OpklaringsenhedenOpklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels-og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvorudenlandske skibe er involveret.FormålFormålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om defaktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb,som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andrekan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretligeaspekter ved ulykkerne.Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrigefunktioner og virksomhed.IndberetningNår et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke,skal Opklaringsenheden straks underrettes.Telefon 39 17 44 00Telefax 39 17 44 16E-post: oke@dma.dkUden for kontortid kan Opklaringsenheden træffespå telefon 23 34 23 01Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 2


Indholdsfortegnelse1 Resume ................................................................................................................ 32 Konklusion ............................................................................................................ 42.1 Usikre handlinger .......................................................................................... 42.2 Usikre omgivelser .......................................................................................... 42.3 Sikkerhedssystem ......................................................................................... 43 Anbefalinger .......................................................................................................... 44 Undersøgelsen ...................................................................................................... 55 Faktuelle oplysninger ............................................................................................ 55.1 Ulykkesdata ................................................................................................... 55.2 Sejladsdata ................................................................................................... 55.3 Vejrdata ......................................................................................................... 65.4 Skibsdata ...................................................................................................... 65.5 Besætningsdata ............................................................................................ 65.6 Hændelsesforløb ........................................................................................... 75.7 Eftersøgning .................................................................................................. 85.8 Eksterne faktorer ........................................................................................... 85.9 Arbejdstid/hviletid .......................................................................................... 85.10 Normal fremgangsmåde .............................................................................. 105.11 Sikkerhedssystem ....................................................................................... 136 Analyse ............................................................................................................... 146.1 Usikre handlinger ........................................................................................ 146.2 Usikre omgivelser ........................................................................................ 146.3 Sikkerhedssystem ....................................................................................... 141 ResumeRejetrawleren MARKUS var på fiskeri ved Vestgrønland mellem Aasiaat og Sisimiut.Under udsætning af trawlredskaber om morgenen den 3. maj 2010 blev et besætningsmedlemfanget af en line, der utilsigtet blev trukket med redskaberne ud, hvorvedbesætningsmedlemmet blev trukket over bord.Der opstod tekniske problemer med at kunne hive redskaberne ind straks, og redskabernemed den overbordfaldne fisker fortsatte med at løbe ud.Skibets besætning satte omgående MOB-båden i vandet og ledte i området efter denoverbordfaldne fisker.Så snart redskaberne var bjærget, og den overbordfaldne ikke var i redskaberne, vendteMARKUS rundt og begyndte en eftersøgning. Der blev slået alarm, og en koordinereteftersøgnings- og redningsaktion blev sat i værk med deltagelse af fly og skibe.Den overbordfaldne fisker blev ikke fundet.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 3


2 KonklusionDet er Opklaringsenheden vurdering, at nedennævnte faktorer var medvirkende til, atbesætningsmedlemmet blev trukket over bord og ikke blev bjærget:2.1 Usikre handlingerUdhalerlinen og dens hjælpelines manglende sikre placering i ulykkesøjeblikket varårsag til, at de kom i berøring med de udgående redskaber (6.1).Besætningsmedlemmet gik hen til lønningen og greb fat i hjælpelinen som en umiddelbarrefleks for at søge at undgå, at udhalerlinen blev halet med ud (6.1).2.2 Usikre omgivelserHåndteringen af udhalerlinen og hjælpelinen indebar en faktisk risiko for utilsigtet udløbaf udhalerline og hjælpeline (6.2).Spillet kunne ikke bringes til at hive straks, og muligheden for at kunne bjærge besætningsmedlemmetsammen med redskaberne må umiddelbart anses at have været større,hvis spillet kunne bringes til at hive straks. Men der kan ikke påvises nogen sikkerhedfor, at besætningsmedlemmet ville blive bjærget, hvis spillet straks virkede. Detteville afhænge af flere ukendte faktorer (6.2).2.3 SikkerhedssystemSikkerhedssystemet om bord var ikke effektivt på trods af hensigtsmæssige intentionerog praksis som, at besætningsmedlemmer på agterdækket skulle være iført bestemtepersonlige værnemidler, og at besætningsmedlemmerne var fortrolige med brug afMOB-båden (6.3).En gennemført og anvendt arbejdspladsvurdering samt effektivt og seriøst sikkerhedsudvalgsarbejdeom bord ville give besætningsmedlemmer bedre muligheder og forudsætningerfor at kunne forholde sig rationelt, sikkert og hensigtsmæssigt til såvel sædvanligtforekommende som usædvanligt forekommende situationer (6.3).Sikkerhedsarbejdet i dette og i andre grønlandske fiskeskibe vil kunne højnes vedhjælp fra en konsulentorganisation med arbejdsmiljø og sikkerhed som speciale somFiskeriets Arbejdsmiljøråd og Søfartens Arbejdsmiljøråd (6.3).3 AnbefalingerEn betydelig del af overbordfaldsulykker på fiskeskibe sker ved, at personer handlerrefleksivt for at imødegå en forventelig uønsket kommende situation.Arbejdet på dækket indebærer i dette skib som i mange andre fiskeskibe håndtering afliner og andet grej, der kan komme til at løbe utilsigtet ud.Liner og grej, der løber ukontrolleret ud, er farlige at være i nærheden af. Det er derforaf overordentlig stor betydning at planlægge og udføre arbejdet således, at dette kanundgås.• Opklaringsenheden anbefaler rederiet at konsultere Fiskeriets Arbejdsmiljørådmed henblik på vejledning i at etablere et sikkerhedssystem, hvori sikkerhedsudvalgog arbejdspladsvurdering indgår.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 4


5.6 HændelsesforløbMARKUS sejlede fra Nuuk den 28. april 2010 til trawlfiskeri efter rejer ved Vestgrønland.Om natten mellem den 2. og 3. maj 2010 blev fiskeriet forlagt til en fiskeplads mellemAasiaat og Sisimiut. Vagtskiftet skete som sædvanligt klokken 00.30, hvor 1. styrmandenpå broen afløste skibsføreren, der gik til køjs på sit kammer.Efter ca. seks timers sejlads fra den ene fiskeplads til den anden begyndte besætningenkort efter klokken 03.00 at gøre klar til udsætning af redskaber på pos. ca.67°52’ N – 54°02’ V.Udsætning af redskaberne blev begyndt klokken ca. 04.30. Under udsætningen var dersom sædvanligt fire mand på dækket med to i hver side og vagthavende navigatør, idette tilfælde 1. styrmanden, på broen.Trawlposen blev kørt ud, som den skulle, hvorefter udhaling af selve trawlen blev påbegyndt.Da trawlen begyndte at løbe ud, og udhalerlinens krog var gjort løs af udhalerkæden,blev udhalerlinens krog fanget i den udgående trawl og begyndte at løbe med ud.En hjælpeline, som bruges til at håndtere udhalerlinen med, og som var hugget an tiludhalerlinens krog ved en sjækkel (se billede side 10), var kvejlet op på dækket vedsiden af lønningen ved slisken.Et besætningsmedlem i bagbord side trådte et skridt ud mod lønningen og trak i hjælpelinen,som om han ville frigøre udhalerlinens krog fra trawlen.Hjælpelinen blev trukket ud sammen med udhalerlinen og dennes krog, og besætningsmedlemmetblev fanget af hjælpelinen og trukket over bord hen over lønningenved trawlslisken.1. styrmanden stod agter på broen ved betjeningspulten for spil m.v. klar til at stoppeog hive ind på spillet, i dette tilfælde det bagbord spil, men spillet ville ikke hive. Hanstoppede derpå fremdrivningsmotoren, men dette forhindrede ikke, at besætningsmedlemmetblev trukket over bord og ned med trawlen, idet trawlen, der lå i trawlslisken ogtrawlbanen, fortsat blev trukket ud af skibets fremdrift og trawlens vægt.Det så for 1. styrmanden ud, som om besætningsmedlemmet fik fat i nogle liner, somhan holdt fast i, til trawlen sank.Et andet besætningsmedlem løb op på broen og sagde til 1. styrmanden, at en mandsad fast i trawlen. 1. styrmanden forsøgte stadig at få spillet til at hive, men det lykkedesikke.1. styrmanden løb ned og purrede skibsføreren, der havde frivagt og sov, og fortalte,hvad der var sket, og løb tilbage til broen. Skibsføreren kom straks på broen og overtogkommandoen. 1. styrmanden oplyste, at han ikke kunne få spillet til at hive. På dettetidspunkt var redskaberne så langt ude, at bridlerne (stjerterne) var kørt ud.Samtidigt var besætningsmedlemmerne på dækket gået i gang med at sætte MOBbådenud, bemandet med to mand. Dette gik meget hurtigt. Men da MOB-båden komhen, hvor trawlen og den overbordfaldne fisker formodedes at være, var der intet at se.Trawlen og den overbordfaldne var under vand.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 7


MOB-bådsbesætningen kunne på et tidspunkt se den overbordfaldnes hjelm flyde påvandet, men brugte ikke tid på at bjærge den. MOB-båden sejlede længe rundt i områdetuden at finde den overbordfaldne.Straks da skibsføreren var kommet på broen, gav han 1. styrmanden besked på atpurre 2. styrmanden ud, så de kunne få trawlen ind igen. Han prøvede også at få spillettil at hive, men der var ikke hydrauliktryk på systemet.Skibsføreren kaldte ned til vagthavende maskinmester i maskinen og oplyste, at hanikke kunne få bagbord spil til at hive. Han prøvede dernæst at starte hydraulikpumpernetil styrbord spil, hvilket lykkedes. Han stoppede derpå alle hydraulikpumper helt ogstartede dem igen, hvorefter alle spillene igen fungerede.Det gik derefter hurtigt med at få redskaberne ind igen, og da selve trawlen var kommetind på trawlbanen, gik besætningen i gang med at lede efter den overbordfaldne fisker itrawlen. Men han var der ikke.Skibsføreren vendte skibet og sejlede tilbage i kølvandet. Imens holdt maskinchefen,der var kommet til stede på broen, øje med MOB-båden i vandet. På et tidspunkt komder en snebyge, og MOB-båden blev taget om bord igen.Omtrent samtidigt gik to mand i gang med endnu en gang at lede efter den overbordfaldnefisker i trawlen, men med samme negative resultat.5.7 EftersøgningKlokken ca. 04.45 kaldte skibsføreren Aasiaat Radio over VHF kanal 16 og slog alarmom ulykken, og Aasiaat Radio udsendte Pan Pan-melding om hændelsen.Aasiaat Radio alarmerede Grønlands Kommando, MRCC Grønnedal, og en eftersøgnings-og redningsaktion blev sat i gang med deltagelse af fire andre fiskeskibe forudenMARKUS, et overvågningsfly og en helikopter.Skibene ledte systematisk i området med en indbyrdes afstand af 0,2 sømil. Eftersøgningenblev officielt indstillet klokken 17.10, men MARKUS og flere fiskeskibe fortsatteeftersøgningen, til det blev mørkt.Den overbordfaldne fisker blev ikke fundet.5.8 Eksterne faktorerDa 1. styrmanden og lidt senere også skibsføreren ville have spillet til at hive for at fåredskaberne tilbage om bord, var der ikke hydraulisk tryk på spillet. Der er ingen forklaringpå, hvorfor der på det pågældende tidspunkt ikke var tryk på anlægget. Da skibsførerenstoppede og genstartede hydraulikpumperne, var der ingen problemer med atfå spillet til at hive.5.9 Arbejdstid/hviletidDen forulykkede fisker var, som alle de øvrige på dækket, tørnet til på vagt klokken00.30.Alle i dæksbesætningen gik 2-skiftet vagt med vagtskifte klokken 00.30, 06.30, 12.30og 18.30.Skibets fangstrejser er som regel ca. en måned ad gangen, og besætningen skifternormalt hver anden måned.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 8


Ulykkessted om bordFiskeren, der faldt over bord, havde stået sammen med en kollega agter i bagbord sidepå dækket ved siden af trawlslisken (se billeder).Agterdæk og trawlbane. Pilen viser, hvor de to besætningsmedlemmer stod i bagbord side. Foto: OpklaringsenhedenEn persPerson viser hjælpelinen på det omtrentlige sted, hvor besætningsmedlemmerne stod.Foto: OpklaringsenhedenSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 9


5.10 Normal fremgangsmådeVagthavende navigatør betjener spillene ved pulten agter på broen, hvorfra han harfuldt udsyn over hele dækket agter. Fire mand arbejder på dækket, to i hver side. Enmand på dækket er trawlbas og som sådan arbejdsleder. Han er i radioforbindelse medvagthavende på broen igennem et fast installeret anlæg i sikkerhedshjelmen.Alle på dækket er iført sikkerhedsfodtøj, sikkerhedshjelm og automatisk oppusteligredningsvest.På sine vagter er 2. styrmanden trawlbas.Instruktion om forestående arbejder eller ændringer i arbejdsgange eller lignende blivergivet af vagthavende navigatør på broen til trawlbasen eller 2. styrmanden på dækket.Hvert enkelt besætningsmedlem får ikke detaljeret instruktion fra andre end trawlbaseneller 2. styrmanden, idet det om bord antages, at enhver er kendt med arbejdet, og derer normalt ikke noget, der skal instrueres om.En udhalerline, der kører fra et spil via en blok i en galge agterude over skibets hæk,hugges an med en krog til trawlredskaberne, der hales ud ad slisken. Dette arbejdeudføres af besætningsmedlemmerne på dækket.For at kunne håndtere udhalerlinen fra dækket ved siden af slisken er udhalerlinenskrog fæstnet til en mindre hjælpeline med en tilsvarende mindre krog (se billeder).Redskaberne hales med udhalerlinen ud over slisken, indtil der er så meget af redskaberneude i vandet, at deres modstand i vandet sammen med skibets fremdrift halerresten ud (se skitser).Under udsætningen er det nødvendigt at holde en given fremdrift i skibet, dels for atundgå at redskaberne går i skruen, dels for at give modstand i redskaberne, så de dervedefterhånden hales helt ud.Skibet sejler frem med 6-8 knob, indtil trawlen har fat i søen, hvorefter man firer stilleog roligt af med spillet, mens redskaberne går ud (se skitser).Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 10


Udhalerlinen til venstre – hjælpelinen til højre.Foto: OpklaringsenhedenBesætningsmedlem trækker ved hjælp af hjælpelinen udhalerlinen hen til anhugning i udhalerkæden i trawlredskaberne.Udhalerkæden ligger umiddelbart foran besætningsmedlemmets støvler.Foto: OpklaringsenhedenSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 11


Hjælpelinen er hugget an i udhalerlinen, der hænger under galgen agter over slisken.Foto: OpklaringsenhedenSkitsen viser med rød streg: udhalerlinen, og med grøn streg: hjælpelinenSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 12


Skitsen viser med rød streg: udhalerlinen, og med grøn streg: hjælpelinenUdsætningsproceduren i MARKUS er i princippet, som det foregår med enkelte variationeri alle store hæktrawlere.5.11 SikkerhedssystemSkibets fartstilladelse var ikke gyldig på ulykkestidspunktet, idet et mellemliggende syn,der skulle være afholdt inden 26. december 2009, ikke var blevet afholdt.Skibet havde på ulykkestidspunktet ikke noget sikkerhedsudvalg. Sikkerhedsspørgsmålblev ifølge skibsføreren taget op og behandlet om bord, når de dukkede op.Der var ikke udarbejdet nogen arbejdspladsvurdering (risikovurdering) om bord, og derblev ikke givet nogen speciel instruktion ved påmønstring.Det er et krav om bord, at alle besætningsmedlemmer, der arbejder på dækket medudsætning af redskaber og bjærgning af redskaber og fangst, skal være iført sikkerhedshjelm,sikkerhedsstøvler og automatisk oppustelig redningsvest. I modsat faldbliver man straks bortvist fra dækket.Besætningen var godt øvet i udsætning og brug af MOB-båden, hvilket afspejlede sig ien meget hurtig udsætning efter overbordfaldet.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 13


6 Analyse6.1 Usikre handlingerUdhalerlinen og hjælpelinen var på ulykkestidspunktet ikke kommet på sikker plads.Opklaringsenheden vurderer, at udhalerlinen og dens hjælpelines manglende sikreplacering i ulykkesøjeblikket var årsag til, at de kom i berøring med de udgående redskaber.Besætningsmedlemmet gik frem til lønningen og greb fat i hjælpelinen som for at løsneudhalerlinen og dennes krog fra de udgående redskaber.Der var ikke givet besked fra broen eller trawlbasen om, at udhalerlinens krog skullefrigøres fra de udgående redskaber.Opklaringsenheden vurderer, at besætningsmedlemmet gik hen til lønningen og grebfat i hjælpelinen som en umiddelbar refleks for at søge at undgå, at udhalerlinen blevhalet med ud.6.2 Usikre omgivelserNår udhalerlinen og hjælpelinen ikke er i brug eller kommet på sikker plads, kan dekomme i kontakt med de udgående redskaber og dermed utilsigtet blive trukket medud.Udhalerlinen og hjælpelinen faldt utilsigtet ned i slisken og fik fat i de udgående redskaber,hvorved de blev trukket med ud.Liner og andet grej, der kører utilsigtet og ukontrolleret ud, indebærer altid en risiko forpersoner, der opholder sig i nærheden.Opklaringsenheden vurderer, at håndteringen af udhalerlinen indebar en faktisk risikofor utilsigtet udløb af udhalerline og hjælpeline.Spillet kunne ikke bringes til at hive straks, hvorved trawlredskaberne og den overbordfaldnefortsatte med at løbe ud.Opklaringsenheden vurderer, at muligheden for at kunne bjærge den overbordfaldnefisker sammen med redskaberne umiddelbart må anses at have været større, hvis spilletkunne bringes til at hive straks. Men der kan ikke påvises nogen sikkerhed for, atden overbordfaldne fisker ville blive bjærget, hvis spillet straks virkede. Dette ville afhængeaf flere ukendte faktorer.6.3 SikkerhedssystemDer var ikke udarbejdet arbejdspladsvurdering om bord.Der var ikke noget sikkerhedsudvalg om bord.Der er ikke nogen grønlandsk rådgivende organisation for søfart og fiskeri med arbejdsmiljøog sikkerhed som speciale.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 14


Opklaringsenheden vurderer, at sikkerhedssystemet om bord ikke var effektivt på trodsaf hensigtsmæssige intentioner og praksis, som at besætningsmedlemmer på agterdækketskal være iført bestemte personlige værnemidler, og at besætningsmedlemmernevar fortrolige med brug af MOB-båden.Opklaringsenheden vurderer, at en gennemført og anvendt arbejdspladsvurdering samteffektivt og seriøst sikkerhedsudvalgsarbejde om bord ville give besætningsmedlemmerbedre muligheder og forudsætninger for at kunne forholde sig rationelt, sikkert oghensigtsmæssigt til såvel sædvanligt forekommende som usædvanligt forekommendesituationer.Opklaringsenheden vurderer, at sikkerhedsarbejdet i dette og i andre grønlandske fiskeskibevil kunne højnes ved hjælp fra en konsulentorganisation med arbejdsmiljø ogsikkerhed som speciale som Fiskeriets Arbejdsmiljøråd og Søfartens Arbejdsmiljøråd.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 15

More magazines by this user
Similar magazines