Projekt Sikre Fødsler - Tværfagligt Obstetrisk Forum

obst.dk

Projekt Sikre Fødsler - Tværfagligt Obstetrisk Forum

Sikre fødslerTværfagligt Obstetrisk Forum 021112Morten Hedegaard


Sikre fødslerVi får alle del i et nationalt projekt ompatientsikkerhed på fødegangen, derikke tidligere er set i Danmark, måskedårligt nok i andre lande i verden


Plan: Hvorfor ”Projekt Sikre fødsler”Hvilke del-elementerTidsplanHvilke mål er der stillet op?Problemer og udfordringerHvordan finder vi ud af om projektet har haft effekt?


Hvorfor ”Sikre fødsler”?Patientskader forekommer med stigende hyppighedForbehold for bedre ”dækning”Over en periode fra 1995-2009:1326 sager, 527 af disse fik erstatning0.58 promille får erstatning, svarende til1 ud af 1700 fødende får erstatningI gennemsnit: godt 500.000 kroner i erstatning.


De sværeste sager: Asfyksi under fødslen10 svære sager i 2010, erstatning: 40 mio i alt.Eksempel:


Case:Patienten havde tidligere født uden komplikationer.Nu gravid med termin den 21/11 2009. Ukompl. grav.19/11 kl. 14.30: veer. Orificium 1 cm. Fosterskøn: 3300.18:30: 5 cm. 20.25: 9 cm.21:05: aftagende veer. S-drop opsættes 21:45. CTG:


Case:Omkring kl. 22 tekniske problemer med CTG, forsøgerat påsætte elektrode.PressetrangDroppet øges gradvist.Vagthavende kaldes 22.25, er på stuen 22.40.Stadig ikke ordentlig overvågning, man scanner hjertet ogSer hjertelyd omkring 120, afventer spontan fødsel.


Case:22.55. Vagthavende beslutter at afvente spontan fødsel,forlader herefter fødestuen.23.00 Droppet på 120 ml.23.05: Caput fødes langsomt, McRoberts manøvre.Livløs pige fødes. APGAR 0/1. FV: 3500.Hjertemassage, intubation, adrenalin, glucose.Navlesnors-pH: 6.67, SBE: -20. Laktat: 17. Nøddåb.


Case:Overflyttes (transporthold) til Universitetsafdeling til køling.Efter 3 timer: trækninger i ekstremiteterne.Mors efter 1 døgn.Obduktion: Blødninger i CNS efter asfyksi.


Case:Vurdering: Ikke tilstrækkelig overvågning, ikke erfarenSpecialist standard.Erstatning: 14.483 kr.


Udbetalinger 2010 – rensede tal Skade Beløb Region09-3283 Hjerneskade 4.521.500 Hovedstaden10-2248 Hjerneskade 4.521.500 Midtjylland09-6063 Hjerneskade 4.371.500 Midtjylland09-5385 Hjerneskade 3.279.820 Syddanmark03-0449 Hjerneskade 3.279.000 Midtjylland08-3690 Hjerneskade 2.623.200 Midtjylland07-3401 Hjerneskade 2.336.400 Midtjylland09-1616 Hjerneskade 2.186.000 Hovedstaden10-2603 Hjerneskade 2.186.000 Syddanmark07-3818 Hjerneskade 1.748.800 Syddanmark10-3421 Hjerneskade 1.311.600 Midtjylland10-1325 Hjerneskade 1.201.025 Midtjylland09-1095 Hjerneskade 1.098.307 + 5.307, Hovedstaden06-2814 Hjerneskade 0 Syddanmark10-0477 Hjerneskade 1.093.000 Nordjylland06-4924, 08-4729, 08-4730 Hjerneskade 3.152.250 Midtjylland09-5267 Hjerneskade 65.500 Syddanmark08-4616 Dødsfald 40.000 Midtjylland09-3130 Dødsfald 16.709 Hovedstaden10-2057 Dødsfald 15.887 Nordjylland10-0749 Dødsfald 12.474 Sjælland04-1556 Hjerneskade 0 HovedstadenI alt 39.065.779


Resultater:153 sager anmeldt, 127 fundet at have ret til erstatningCTG-fejl: 96 cases (53 fejltolkning)Eksempler på andre årsager:sectio udført for sent (5)Overset mekanisk misforhold (9)Manglende aktion på patologisk skalp-pH (3)


Projektets mål?Nedsætte risiko for iltmangel under fødslen med 50%Målt ved: navlesnors-pH i arterien under 7.0Nyfødte med APGAR 7 eller derunder efter 5 minBehov for køling af det nyfødte barn


Hvilke del-elementer / Tidsplan?A: CTG-uddannelse:E-learning (Udvikles af Skejby)Holdundervisning (Udvikles af Rigshosp)Certificering (do)B: Pakker (Udvikles af Dansk Selskab for Patientsikkerhed)


Specielt for pakkerne:Skydes i gang den 28/11-29/11 ved seminar i Kolding


Problemer og udfordringer:ØkonomiSTAN / CTGCertificeringFlere indgreb?Får projektet effekt på den lange bane?Måle pH på alle børn


Hvordan kan vi måle effekten?Ph.D-projekt, evt. flere:Effekt på medarbejdernes viden, hvad er det der virkerKan vi fastholde en effekt over tid?Effekten på ”outcome” = asfyksiEffekt på om vi laver flere indgreb

More magazines by this user
Similar magazines