Muskuloskeletalt Forum - 3/2002 (pdf) - Fagforum for ...

MuskuloskeletaltForumMedlemsblad forDanske Fysioterapeuters Faggruppe forMuskuloskeletal Terapi &Dansk Selskab for MuskuloskeletalMedicin2 årgang · Nr 3 · September 2002wwwdsmmorgwwwmanuelterapidkRedaktion:Glen Gorm Rasmussen,Reumatologisk Afdeling,Aalborg Sygehus Nord,9000 Aalborg(e-mail: glengorm@aasnjadk)Allan Gravesen,Norvangen 3, 4220 KorsørLars Remvig,Klinik for Medicinsk Ortopædiog Rehabilitering,H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9,2100 København ØFrits Christensen,Postvænget 1, 9440 AabybroGerd Lyng,Østergade 24, 3770 AllingeVibeke Laumann,Bagsværd Torv 2, 2880 BagsværdFlemming Enoch,Løjtegårdsvej 157, 2770 KastrupChristian Couppé,Team Danmark,Idrættens Hus, 2605 BrøndbyAnsvarlig redaktør i henholdtil presseloven:Glen Gorm RasmussenGrafisk design & sats:Lægeforeningens forlag,KøbenhavnTryk:Scanprint a/s, Viby JDeadline for stof til næste blad01112002– forventes udsendttil medlemmerneprimo december 2002Forsidefoto:Mikkel ØstergaardIndholdLeder 4Niels JensenLeder 5Vibeke LaumannNyt om DSMM’s kursusrække 6Niels JensenØvelseskurset er omstruktureret 7Gerd LyngCounterstrain, en teknik til behandlingaf Tenderpoints 7Jørgen FensboNyt kursus i skisport og skader 8Kursuskatalog for DSMM 9Kursuskalender for Danske FysioterapeutersFaggruppe for Muskuloskeletal Terapi 14Columnaprisen 14Kursuskalender for McKenzieInstitut Danmark 15Eksamen i Muskuloskeletal Terapi 16Fælles årsmøde 2003 18Generalforsamling i DFFMT 19Abstracts til årsmødet:Repetitive strain injury: where are we now? 20Muskelfunktionsdiagnostik af skulderen 24Skuldersmerter– den vanskelige diagnostiske klassifikasjonen 25Skulderproblemer, hvad er det? 35Referat fra FIMM’s Policy Committee 38Torben HalbergFIMM Scientific Committee møde 39Lars RemvigKommende møder 40Send dit indlæg elektronisk 40Forskning 40Fimm Education Committee 41Glen Gorm RasmussenKurser 43Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin& Danske Fysioterapeuters Faggruppefor Muskuloskeletal Terapi – Bestyrelse og udvalg 443M uskuloskeletalt Forum

4LederFokus på uddannelse i muskuloskeletal medicinMuskuloskeletalt ForumUgeskrift for Læger har i en leder 1. juli 2002 sat»Fokus på lægers kliniske færdigheder«. Det fremhæves,at man internationalt i uddannelsen af lægeri høj grad har vægtet netop praktiske færdighederhos klinikeren frem for udelukkende at fokuserepå det teoretiske vidensniveau.Lederskribenten konkluderer, at dette fokus måfastholdes i en effektiv postgraduat uddannelsesplanlægnnig.Basale kliniske færdigheder har selvsagt storbetydning for behandlingseffekten, for patientsikkerhedenog for lægernes selvtillid.Vurderet i en sådan kontekst har DSMM’s uddannelsesplanlægningaltid været hypermoderne.Kursusvirksomheden har selvfølgelig tilstræbt atvideregive de nødvendige basale, teoretiske forudsætningerfor et givet område af den muskuloskeletalemedicin, men har derudover netop koncentreretsig om praktiske, kliniske færdigheder.I de sidste år er der i al stilfærdighed sket engennemgribende revision og modernisering af uddannelsestilbuddenei DSMM. Der er nu en mereklar linje i kursusrækken. Det fælles grundlag forde forskellige behandlingskoncepter træder tydeligerefrem allerede på basiskursus. Undersøgelsesogbehandlingsmulighederne inddrager nu alle debløde væv og centreres ikke kun om artrogene forhold.Supplerende teknikker er taget ind, for eksempelmuskulær diagnostik og øvelsesbehandling.Fra i år vil der også blive tilbudt undervisning iindirekte teknikker, der er ekstremt blide og effektive,men også krævende i forhold til sin udøverspalpatoriske formåen. Undervisningen i klassiskefysiurgiske injektionsbehandlinger og intramuskulærstimulationsbehandling revideres og optimereskraftigt på vores »Nålekursus« fra januar 2003.Vi har således bragt os tættere på det uddannelsesideali muskuloskeletal medicin, som findesude i den store verden og som materialiserer sig såsmåt i FIMM, vores internationale paraplyorganisation.DSMM’s diplomuddannelse er et andet udtrykfor samme bestræbelse. Diplomlægen har netop erhvervetsig praktiske, kliniske færdigheder i et omfang,som internationalt accepteres som sufficient.Samtidig er en ny dansk lærebog i muskuloskeletalmedicin under udarbejdelse. Her sammenskriveskursusmaterialerne fra DSMM’s kursusrækkeaf en del af lærergruppen ligesom der er bidragaf manuelt arbejdende fysioterapeuter. Bogenredigeres af vores formand Lars Remvig og HenningBliddal, – og skulle gerne være klar til udgivelsei begyndelsen af 2003. Med denne lærebogskulle vi gerne opleve en højere grad af integrationaf de forskellige teknikker inden for den manuellebehandling. En dysfunktion inddrager forskelligevæv og påvirker ofte flere regioner og funktionerog kan følgelig diagnosticeres og behandles ud framange ligeså forskellige koncepter. Det har hidtilskortet lidt på praktiske anvisninger på, hvorledesman skulle få de forskellige teknikker og regionertil at integrere sig i en større helhedsopfattelse.Den nye bog vil bidrage hertil.Vi føler os således helt godt rustet til at mødemorgendagens uddannelseskrav inden for denmuskuloskeletale medicin.Hvis jeg skulle pege på et område, som Uddannelsesudvalgetmåske har forsømt lidt, kunnevidereuddannelsen på diplomlægeniveau trækkesfrem. Det er nødvendigt at vedligeholde og opdateresine praktiske færdigheder regelmæssigt. Nytillærtefærdigheder har det med at forsvinde igeni en travl hverdag. Der foreligger allerede interessanteforslag om afholdelse af en årligt tilbagevendendeworkshop for læger med nogen manuel erfaring,måske på en fast weekend hvert år, måsketilknyttet årsmødet, og hvor fokus netop er på kliniskefærdigheder i behandlingsforløb, som integrerermange forskellige teknikker. Der kan eventueltinviteres undervisere og igangsættere udefra til inspirationog supplering af vores egen stab. Det villevære til stor hjælp for Uddannelsesudvalget, hvisinteresserede medlemmer ville give udtryk for deresinteresse i en sådan workshop ved en helt uforpligtendetilkendegivelse over for mig eller måske voressekretær Birthe Skov på Comwell, telefonisk, skriftligteller på e-mail.Hvor årsmødet vægter teori og forskning, såskal workshoppen fokusere på praktisk diagnostikog behandling, således vi ikke taber vores »Fokuspå lægers kliniske færdigheder« af sigte.Niels Jensen

LederEksamen i Muskuloskeletal TerapiI juni måned afholdte MT-gruppen den årlige praktiskedel af faggruppens eksamen.For at bestå eksamen skal kursisten først haveafleveret og bestået en case-rapport. Denne teoretiskedel af eksamen står Dansk Selskab forForskning i Fysioterapi for. Det er dette selskab,som godkender kursisternes case, som indbefatteren beskrivelse af et behandlingsforløb, hvor manbygger rapporten op som et videnskabeligt dokument.Inden fysioterapeuten kan gå op til den praktiskedel, skal vedkommende desuden have gennemførtminimum 5 MT-kurser (200 timer ).10 fysioterapeuter bestod såvel den praktiskesom den teoretiske del af eksamen, og inkl. dem,som tidligere har bestået, når det totale antal fysioterapeuter,som har bestået, op på 48.Og hvad kan disse fysioterapeuter så brugedenne eksamen til, som ikke giver nogen officielanerkendelse fra sundhedsmyndighedernes side?• En stor tilfredsstillelse ved at kunne undersøge,diagnosticere og behandle dysfunktioner i bevægeapparatetpå et kvalificeret grundlag.• En mulighed for at stå på en liste, som kan findespå MT-gruppens hjemmeside. Denne listedanner baggrund for de anbefalinger, vi kangive, når læger ønsker oplysning om navnet påen MT-kyndig fysioterapeut i et bestemt område.• En mulighed for at også fysioterapeuter begynderat »henvise« til hinanden. Listen vil væreet officielt dokument og vise de fysioterapeuter,som er i besiddelse af specialviden og færdighederinden for det muskuloskeletale felt.• En mulighed for gennem lønforhandling atopnå kvalifikationsløn, for selv om dette begrebikke officielt figurerer i praksissektoren, forekommermuligheden for en differentieret lønogså i denne sektor.Danske Fysioterapeuter er ved at lægge sidste håndpå specialistkompetencen inden for det muskuloskeletaleområde.Denne kompetence bliver på et masterniveau,og de fysioterapeuter, som vil komme til at opnådenne betegnelse, vil sandsynligvis primært væreat finde i sekundærsektoren og være tilegnet enmindre skare.Der arbejdes dog også med begrebet »kliniskekspert«, og det vil nok være inden for denne kompetencebetegnelse,at vi fremover skal finde nogleaf de fysioterapeuter, som har taget faggruppenseksamen.Det faglige niveau bliver lagt på sundhedsuddannelsesreformensdiplomniveau og vil blive merepraksisorienteret end specialistordningen.Om sygesikringen vil være indstillet på at honorerefor denne kompetence er det alt for tidligt atgisne om, men man kan da altid håbe og opfordreforhandlingsudvalget til at arbejde hen imod dette.Vibeke Laumann5M uskuloskeletalt Forum

6Nyt om DSMM’s kursusrækkeMuskuloskeletalt ForumDer foregår løbende en justering af kursusaktiviteternei DSMM. Det drejer sig både om forbedringeraf kursusmaterialer og AV-midler generelt og omegentlige nyskabelser i kursusrækken.Nyt om undervisningsmidlerPower Point-præsentationer er ved at afløse overheadspå flere af kurserne. Gamle, utydelige oguaktuelle OH’er er blevet kasseret. Nye oplæg erblevet formuleret.Den helt nyskrevne, danske lærebog i muskuloskeletalmedicin er nået frem til redigeringsfasenog forventes derfor at komme på gaden i begyndelsenaf det nye år. Den skal langt hen ad vejenerstatte de hidtidige kursusmapper. Teksten er formuleretaf et bredt udsnit af lærergruppen, hvilketskulle sikre at bogen kan anvendes på alle DSMM’skurser. Billedsiden er helt ny og meget illustrativ.Nyt om kurserneDer er flere nyskabelser i kursusrækken.»Injektions- og intramuskulær stimulationsbehandling«(Nålekurset) er revideret på væsentligeområder. Kurset vil som tidligere dække praktisksmertediagnostik og grundigt gennemgå injektionsvejenetil alle kroppens store led. Som noget nyt erspeciallæge Palle Rosted, Sheffield, England, inviteretmed som gæstelærer, og han vil undervise i basaleforhold vedrørende akupunktur foruden merespecifikt give eksempler på segmentær akupunkturog triggerpunktsakupunktur. Palle Rosted er en megetvelestimeret underviser, og hans kurser i Sheffieldom »Akupunktur på neurofysiologisk grundlag«er ofte overtegnede langt ud i fremtiden. Kursetvil i sin nye form første gang blive afholdt24.–26. januar 2003.Også øvelseskurset på Lanzarote er ændret påvæsentlige punkter. Derfor har det også skiftet navnog kaldes nu for »Muskulær diagnostik og øvelsesbehandling«.Vi har med det nye navn ønsket at understrege,at øvelseskonceptet kan stå alene, idet detomfatter både diagnostik og behandling af muskulæredysfunktioner. Meget ofte er øvelsesbehandlingdog især et vigtigt supplement til den manuelmedicinskeundersøgelse og behandling i øvrigt.Det har tidligere været et krav, at kursisternehavde gennemgået MET-kursus, idet der anvendeselementer af undersøgelsesteknik og terminologi fradette koncept. På Basiskursus, Columna introduceresen del af terminologien, og vi har derfor besluttetat følge op på denne basale viden med en kortintroduktion til MET på øvelseskursets første kursusdag,hvorfor man nu direkte kan fortsætte ogsåpå øvelseskurset straks efter basiskurset. MET-kursuskræves altså ikke længere som forudsætningfor øvelseskursus, men det må fortsat stærkt anbefales,at man behersker flere manuelmedicinsketeknikker, idet øvelsesbehandling, HVT (manipulationsbehandling),MET og MFR gensidigt supplererog forstærker hinanden. Men nu kan man altså fritvælge rækkefølgen.Endelig skal også nævnes at vi fra i år har fåetformaliseret kursusvirksomhed i indirekte teknikker,som er ekstremt skånsomme og blide og samtidigmeget effektive. DSMM havde i maj 2002 professorHerbert Yates fra Kirksville, USA, som underviserpå et kursus i counterstrain-teknikker for diplomlæger.Det blev en meget stor succes. Vi vil derfori 2003 følge op med et fortsættelseskursus fordiplomlæger i indirekte teknikker, ligesom der vilblive annonceret et introduktionskursus på basisniveaui counterstrain. Herbert Yates vil undervisepå begge disse kurser. Introduktionskurset kan søgesaf alle efter gennemgået Basiskursus, Columnaog vil formentlig blive afholdt 5.–7. september2003 på Comwell, Kolding. Kurserne bliver annoncereti Ugeskrift for Lægers kursuskatalog, foråret2003 og selvfølgelig snarest her i vort eget blad.Interesserede kan allerede nu forhåndstilmelde sighos vores kursussekretær Birthe Skov, ComwellKolding.Niels Jensen

ØVELSESKURSET EROMSTRUKTURERETDer er mulighed for at være med bare basiskurseter gennemgået.DSMM har nu afholdt kurser i Øvelsesbehandlingpå La Santa sport på Lanzarote 3 år i træk.Det foregår hvert år i uge 5 i direkte forlængelse afDADL’s kursus 1 i idrætsmedicin. Det er praktiskfordi vi deler undersøgelseslejer.Vi har indtil i år ment, at det var nødvendigtat have gennemgået et kursus i muskelenergiteknikfor at være i stand til at forstå de grundlæggendebegreber i diagnostikken.I år har en stor del af selskabets underviseredeltaget i kurset, og vi er efterfølgende blevet enigeom, at den muskulære diagnostik, der ligger tilgrund for øvelsesbehandlingen, kan stå alene somet selvstændigt koncept. Endda et koncept med storpraktisk betydning i den daglige klinik. Det burdevære umuligt at få autorisation til almen praksisuden at kunne gøre brug af så simple og omkostningslavediagnostik- og behandlingstiltag somkonceptet strækker sig over.Vi har af den grund besluttet at lægge en væsentligdel af den muskelenergitekniske diagnostikog terminologi ind i starten af kurset med henblikpå at få flere af vores medlemmer opdateret i muskulærdiagnostik og øvelsesbehandling.Det handler både om at kunne behandle akutopståede dysfunktioner, hold i ryggen og lignendeog om at kunne vejlede de gamle kronikere der iårevis har vænnet sig til asymmetriske muskulæreubalancer.Se kursusopslaget i Ugeskrift for Lægers uddannelseskatalogi september eller se det alleredenu på vores hjemmeside www.dsmm.orgHurtig tilmelding er vigtig fordi vi med ClubLa Santa har en meget kort deadline i forhold tilhvornår uddannelseskataloget udkommer.Tilmelding kan foretages på hjemmesiden ellerved telefonisk kontakt (76 34 11 00) eller faxkontakt(76 34 14 04) med vores sekretær Birthe Skovpå Comwell, Skovbrynet 1, 6000 Kolding.Gerd LyngCOUNTERSTRAIN, EN TEKNIK TILBEHANDLING AF TENDERPOINTSDansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin harudviklet sig gennem årene, har fulgt godt med, såalle har kunnet holde sig ajour med den rivendeudvikling.Det begyndte med undervisning i columnasanatomi og fysiologi, undersøgelsesmetoder ogthrustteknikken, manipulationen, frem for alt forankreti fysiurgien. Siden fulgte en række andreteknikker med hver sin undersøgelsesprocedureog behandlingsteknikker: MuskelEnergiTeknikken,McKenzies, Gunns IntraMuskulæreStimulation ognu Herbert A. Yates Counterstrain.Fik jeg omtalt de i princippet kedelige generalforsamlinger,der hver gang krydres med et aktueltemne, en lækkerbidsken fra det spændende område,som bevægeapparatet er.Dette forårs hit afspillede sig i dagene 3. til 5.maj, hvor professor Herbert A. Yates underviste iCounterstrain, en teknik, der bygger videre på vorviden om tenderpoints, deres lokalisation og behandling.H. Yates er en charmerende underviser,der kan holde alle vågne, engagerede og muntre:»I’m not så smart, so I must do it simple«, «I’m verylazy, so I prefer to do it sitting«.Teorien var kort og klar, den efterfølgendeinstruktion ved lejerne meget omhyggelig og instruktiv.Der er allerede planlagt nye kurser, ryd lommebogen29.–31. august 2003 samt 5.–7. september2003.Jeg glæder mig til et gensyn.Jørgen Fensbo7M uskuloskeletalt Forum

8NYT KURSUS ISKISPORT OG SKADEREt kursus i samarbejde mellem Dansk Selskab formuskuloskeletal medicin (DSMM), DanskeFysioterapeuters Faggruppe for MuskuloskeletalTerapi (MT), Dansk Idrætsmedicinsk Selskab (DIMS)og Faggruppen for idrætsfysioterapi (FFI)Formål og indhold:Hvert år rejser 500.000 danskere på skiferie,50.000 kommer til skade.På kurset vil der blive undervist i de hyppigsteskisportsskader med focus på undersøgelsesteknikog den tværfaglige behandling inkluderende træning,manuelle behandlinger, medicinsk behandlingog ortopædkirurgi. Der vil blive lagt vægt på praktiskeøvelser, herunder også profylaktisk træningfør skituren og træning i forbindelse med rehabiliteringenefter en skade.Kurset afholdes på et skisportssted, hvor kursisternevil blive introduceret til de forskellige skityper,skiteknikker og skiløyper, med henblik på atforstå biomekanikken i de forskellige skidisciplinerog dermed blive i stand til at rådgive skiløberebedst muligt både i primær og sekundær profylakse.Akut behandling i bjerget vil blive gennemgået,med de problemer der kan være med transportaf den tilskadekomne. Derudover vil kursisterneblive introduceret til sne og lavinekundskab.Sted:Sølden, Østrig. 1377-3250 moh. 33 lifter.Pris:8.000 kr med 4 personer i 40 kvm lejligheder, inklaftensmad, inkl liftkort til 7 dage.9.000 kr ved overnatning på dobbeltværelse, inklmorgenmad, aftensmad og liftkort.Kurset forventes godkendt som tilskudsberettigetaf Efteruddannelsesfonden for 5 dage.Information:Kursussekretær Lissi Petersen på E mail: Lissi-Dan@get2net.dk ellerLissi Petersen, Helligkorsvej 33B, 2.tv, 4000 Roskilde.Tilmelding:hurtigst muligt, da der er begrænsede pladser. Tilmeldingtil kursussekretær på ovenstående Emaileller adresse. Efter tilmelding tilsendes girokort, ogvær opmærksom på, at først når kursusafgiften erbetalt er man registreret tilmeldtMålgruppe:Læger og fysioterapeuter med interesse for idrætsmedicinog manuelle behandlingsteknikker.Muskuloskeletalt ForumForm:Internat kursus. Forelæsninger med en del praktiskeøvelser såvel indendørs som udendørs. Der læggesvægt på praktisk indøvning af undersøgelses- ogbehandlingsteknikker.Kursusledere og undervisere:almen mediciner Allan Butans Christensen, reumatologFinn Johannsen, fysioterapeut FlemmingEnoch, ortopæd kirurg Søren Skydt Kristensen.Tid:Afg København fredag 14/3 kl..17.00 i sovebus, ankomstnæste dag kl.10.00.Hjemrejse ligeledes i sovebus. hjemkomst søndag23/3 kl. ca 12.00

KURSUSKATALOGGenerelt for kurserneSted: Comwell Kolding, Skovbrynet 1,6000 Kolding Tlf 76 34 11 00Kursusafgift: Er anført under de enkelte kurser For kursister,som ikke er medlem af DSMM, Danske FysioterapeutersFaggruppe for Muskuloskeletal Terapi ellerMcKenzie Institut Danmark, vil der være et administrationsgebyrpå 500 kr For Basiskursus, Columna, er prisendog den samme for alle faggrupper, idet dette kursuser et introduktionskursusDer indbetales depositum på 1000 kr hvilket sikrerplads på kurserne Ved skriftlig framelding senest 2måneder før kursusstart tilbagebetales halvdelen afdepositumbeløbetKursussekretær: Birthe Skov, Comwell-Kolding,Skovbrynet 1, 6000 Kolding Tlf 76 34 11 00Tilmelding: Skriftlig til kursussekretæren Optagelsefinder sted i den rækkefølge, tilmeldingerne modtagesAnvend venligst tilmeldingsblanketterne i bladet,(fotokopi eller e-mail)BasiskursusEkstremiteterColumna AMobiliseringColumna BMobiliseringMFR AMyofasciel teknikMFR BMyofasciel teknikMFR CMyofasciel teknikKursusarrangør: DSMM’s uddannelsesudvalgDSMM’s lærerstab:Professor, drmed Henning Bliddal,2000 FrederiksbergOverlæge Johannes Fossgreen,8270 HøjbjergSpeciallæge Torben Halberg,2760 MåløvSpeciallæge Steen Hecksher-Sørensen,8700 HorsensSpeciallæge Niels Jensen,2760 MåløvSpeciallæge Jørgen Korsgaard,3200 HelsingeSpeciallæge Lene Krøyer,2800 LyngbySpeciallæge Palle Lauridsen,5800 NyborgSpeciallæge Gerd Lyng,3770 AllingeSpeciallæge Jes Lætgaard,8700 HorsensOverlæge Glen Gorm Rasmussen,9000 AalborgBasiskursusColumnaMET AMuskelenergiteknikMET BMuskelenergiteknikMuskulærdiagnostik ogøvelsesbehandlingIN J+IMSintramuskulær stimulation9M uskuloskeletalt Forum

10Muskuloskeletalt ForumOverlæge, drmed Lars Remvig,KøbenhavnSpeciallæge Berit Schiøttz-Christensen,8000 ÅrhusSpeciallæge André Soos,6100 HaderslevSpeciallæge Lisbeth Wemmelund,8270 HøjbjergSpeciallæge Peter Silbye,4600 KøgeSpeciallæge Lars Faldborg,8300 OdderSpeciallæge Finn Johannsen,2820 GentofteAssocierede lærere:Professor, drmed Kristian Stengaard-PetersenOverlæge, drmed Bente Danneskiold-SamsøeDSMM’s uddannelsesudvalg:Niels Jensen, formandPalle Lauridsen, sekretærHenning Bliddal, Lene Krøyer, Steen Hecksher-SørensenDetaljeret kursusbeskrivelse af de enkelte kurser findespå DSMM’s hjemmeside: wwwdsmmorg samt ManuelMedicin nr 1/2001, hvortil henvisesTilmeldingsblanketkan rekvireres hos kursussekretærBirthe SkovComwell KoldingSkovbrynet 16000 KoldingTlf 76 34 11 00Eller via internetadressen wwwdsmmorgKursusbeskrivelse:Basiskursus, Columna(5-dages kursus – 34 timer)GrundkursusBasiskursus, Columna er det obligatoriske grundkursusi faget muskuloskeletal medicin.Columnas funktionelle anatomi er et centraltemne. Forståelsen af muskelfysiologien og biomekanikkener en nødvendig forudsætning for atkunne diagnosticere og behandle de leddysfunktioner,der giver anledning til langt over halvdelen afde lidelser i ryg og bevægeapparat, vi som lægerpræsenteres for i den daglige klinik.På kurset indlæres principperne for screeningsundersøgelseog nøje segmentær diagnostik. Vedpraktiske øvelser opnås færdigheder i bløddelsbehandling,traktion og artikulering. Den vigtigeefterbehandlig berøres.Basiskursus, Columna giver ud over praktiskefærdigheder, som umiddelbart kan anvendes, ogsåteoretiske forudsætninger for efterfølgende kurser.Det prioriteres højt at indplacere de manuel-medicinskefærdigheder som en selvfølgelig del af voretraditionelle undersøgelses- og behandlingsmæssigetilbud til patienterne.Basiskursus, Ekstremiteter(4-dages kursus – 28 timer)Ekstremitetskurset er et grundkursus i fagetmuskuloskeletal medicin. Kurset omhandler såvelbasale forhold vedr. led og ledfunktion, samt ekstremitetsleddenesanatomi og biomekanik, som basaleforhold vedr. vævsfysiologi og -adaptationer,overuse/overload, samt idrætsmedicin. Manuellebehandlingsteknikker gennemgås for hvert ekstremitetsledblandet med andre behandlingsformersom f.eks. cryoterapi, stretching, bandagering,steroidinjektion og træningsvejledning ligesomoperationsindikationer nævnes.Kurset giver såvel teoretiske forudsætningerfor efterfølgende kurser som praktiske færdighederi diagnostik og behandling af de hyppigst optrædendeekstremitetslidelser f.eks. muskelskader,tenosynovitis, tennisalbue, Rotator-cuff-tendinitis,ankel- og knædistortioner og menisklæsioner.

11Columna A, Mobilisering(4-dages kursus – 28 timer)Columna A, Mobilisering-kurset er et fortsættelseskursus,der forudsætter kendskab til basal biomekaniki columna, undersøgelsesteknik og diagnostiksamt behandlingsteknikker svarende til Basiskursus,Columnas niveau.Kurset giver den teoretiske baggrund for ogpraktiske færdighed i »high velocity, low amplitudethrust-technics« som redskaber i den manuelmedicinskebehandling af dysfunktioner i columnas led.Der lægges vægt på differentialdiagnostiskemuligheder, og en række spændende syndromer icolumna gennemgås.Sacroiliacaleddenes biomekanik og syndromervil være nyt stof på dette kursus i forhold til indholdetpå Basiskursus, Columna. De vigtigste praktiskeog diagnostiske færdigheder i denne regionbliver gennemarbejdet.Kontraindikationer for manipulativ thrustbehandlinggennemgås, og vore muligheder forat drage nytte af teknologien i form af røntgen-,CT- og MR-undersøgelser m.m. bliver diskuteret.Columna B, Mobilisering(3-dages kursus – 20 timer)Formålet med dette kursus er at forbedre indlærteteknikker og indøve nye i fortsættelse af Basiskursus,Columna og Columna A, Mobilisering. Kursetvil overvejende indeholde praktik af nye greb ogkun i mindre grad repetition. Der vil endvidereblive instrueret i udnyttelsen af den post-isometriskerelaksation med mulighed for at foretage LowVelocity Thrust. Der vil blive lagt megen vægt pålåsningsteknikker, samt instrueret i vigtigheden afat bruge egen krop i god balance, så teknikkernebliver styrbare og mindre kraftfulde.Det er en forudsætning, at deltagerne tidligerehar deltaget på Basiskursus, Columna og ColumnaA, Mobilisering.MET A, Muskelenergiteknik(4-dages kursus – 30 timer)Formål: Kurset forudsætter kendskab til de basalebiomekaniske forhold i columna svarende til Basiskursus,Columnas niveau. MET-A, Muskelenergiteknik(MET) er en manuel medicinsk behandlingsteknik,der kan anvendes til behandling af bådeakutte og kroniske dysfunktioner i hele bevægeapparatet.Man lærer en omhyggelig palpatorisk diagnostikaf led- og muskelfunktion, som efterfølgesaf en blid og atraumatisk behandlingsteknik. Behandlingskoncepteti MET bygger fysiologisk på enudnyttelse af kroppens neuromuskulære refleksmekanismer.Kurset omfatter diagnostik og behandling afdysfunktioner i pelvis og hele columna samt engennemgang af den biomekaniske baggrund forbehandlingsteknikken. Kurset efterfølges af MET B,der udbygger behandlingen til at omfatte helethorax inkl. costae og respirationsdysfunktioner.MET B, Muskelenergiteknik(4-dages kursus – 30 timer)Formål: Kurset er et fortsættelseskursus til MET A,der derfor forudsættes gennemgået tidligere. Mangennemgår diagnostik og behandlingsteknikkerfor de dysfunktionstyper, der kan forekomme ihele thorax inkl. costae samt respirationsdysfunktioner.På kursus MET B justeres behandlingsteknikkernei pelvis og omkring columna, og denteoretiske baggrund for behandlingskonceptet bliveruddybet.MFR A, Myofasciel teknik(3-dages kursus – 20 timer)Formål: Kurset forudsætter kendskab til de basalebiomekaniske forhold i columna svarende til Basiskursus,Columnas niveau. Myofasciel Release(MFR)-teknikken indeholder både diagnosticeringog behandling af funktionsforstyrrelser og smertesyndromeri hele bevægeapparatet. Fysiologisk udnytterkonceptet de neuromuskulære refleksmekanismer,samt fasciers og musklers viskoelastiskeegenskaber. Teknikken er blid og atraumatisk ogvelegnet til behandling af både akutte og kroniskefunktionsforstyrrelser samt posttraumatiske tilstandei bevægeapparatet. På kurset gennemgårman det myofascielle systems anatomi og funktion,autonome refleksmekanismer samt patofysiologiskeforhold ved smertesyndromer. På MFR A vil manovervejende lægge vægt på undersøgelse og behandlingsgrebpå hele truncus inkl. pelvis. Kursetefterfølges af MFR B, der omfatter ekstremitetersamt MFR C, hvor også kraniets myofascielle strukturerbehandles.Muskuloskeletalt Forum

12Muskuloskeletalt ForumMFR B, Myofasciel teknik(3-dages kursus – 20 timer)Formål: Kurset er et fortsættelseskursus til MFRA, der derfor forudsættes gennemgået tidligere.Kurset indeholder en kort repetition af de indlærteteknikker fra MFR A. På kurset vil der blive tilføjetnye behandlingsteknikker samt teknikker til behandlingpå ekstremiteter, således at alle kroppensregioner kan behandles efter dette koncept. Der vilblive lagt vægt på en dybere forståelse af behandlingskonceptetsamt på gennemgang af behandlingssekvenser.Relation til andre manuelle teknikkergennemgåes. Kurset efterfølges af MFR C,hvor også kraniets myofascielle strukturer behandles.MFR C, Myofasciel teknik(3-dages kursus – 20 timer)Formål: Kurset er et fortsættelseskursus til MFR Aog B, der derfor forudsættes gennemgået tidligere.Kurset indeholder en kort repetition, hvor der isærvil blive lagt vægt på en dybere forståelse af behandlingskonceptetsomfang. Der vil blive tilføjetnye behandlingsgreb. Kurset omfatter også diagnosticeringog behandlingsgreb til behandling afkraniets myofascielle dysfunktioner, således at allekroppens regioner nu kan behandles. Der vil blivelagt vægt på forståelse af de funktionsforstyrrelser,der kan opstå ved dysfunktioners indgriben i kroppensnormale funktionsmønster.INJ + IMS, Injektions og Intra-MuskulærStimulationsbehandling (nålekursus)(3-dages kursus – 20 timer)Formål: Dette kursus er tænkt som et supplementtil DSMM’s øvrige kursusrække, idet kurset hovedsageligtbeskæftiger sig med, hvad vi som lægerkan nå med en nål eller en kanyle, når der er problemeri bevægeapparatet.Kurset beskæftiger sig med teoretisk og praktisksmertediagnostik. Vi arbejder meget med densegmentære muskel/led-diagnostik, og kursisterneprøver på hinanden at indsætte akupunkturnåle ide muskulære triggerpunkter. Vi gennemgår devigtigste adgangsveje for injektioner i de større led.Hvornår er der indikation for brug af steroid? Harman gavn af ultralydsdiagnostik ved led/ muskelskader?Det er et kursus med megen praktik, ogmed en manuel medicinsk tilgang til behandlingerneinklusive muskel-»akupunktur«.Øvelsesbehandling(5-dages kursus)Enhver manuel behandling bør følges op af instruktioni øvelser, der vedligeholder og optimererbehandlingsresultatet. Det nye kursus sammendragervor viden om dysfunktioner, biomekanik ogbevægemønstre samt balanceproblemer i et neuromuskulærtkoncept, der bygger på Jandas principperom postural og fasisk muskulatur. Hertil kommertillige vurdering af motorisk kontrol i integreringaf de enkelte muskler samt betydningen afdette ved udvikling af kronisk smerte og bevægeindskrænkning.En kronisk dårlig rygpatient har stort set aldriget enkelt fastsiddende led som forklaring. Det drejersig også om en neuromuskulær ubalance, og enændret motorkontrol.På kurset ønsker man samtidig at vurdere deforskellige risici for skadesmekanismer opstået iforbindelse med almindelige patienters daglige motioneringog sportsudøvelse. Kursisterne skal derforstifte bekendtskab med biomekaniske forhold ogbevægemønstre i så mange former for sportsudøvelsesom muligt i løbet af kurset. Derved får kursisternemulighed for træning i diagnosticering afde neuromuskulære ubalancer samt værktøjet til atkreere øvelsesprogrammer til de vigtigste efterbehandlingeraf de enkelte patienter.Kendskab til muskelenergiteknik svarende tildeltagelse i MET-A er en betingelse for deltagelsei kurset.

DSMM Kursuskalender Kursuskalender – For – 2002/2003Kursuspris (se nedenfor):Kursuspris (se nedenfor):Tidspunkt:Kursus:(start 1 dag kl 900, slut sidste dag kl 1600)MedlemmerIkke-medlemmerMET B 27-30 september, 2002 kr 8597,- kr 9097,-13Basis Columna 27 september–1 oktober, 2002 kr 8600,- kr 11600,-Inj + IMS 24-26 januar, 2003 kr 7400,- kr 7900,-Øvelsesterapi 24-31 januar, 2003 kr 13300,- kr 13800,-MFR A 14-16 marts, 2003 kr 7400,- kr 7900,-Basis Columna 14-18 marts, 2003 kr 8600,- kr 11600,-MFR C 21-23 marts, 2003 kr 7400,- kr 7900,-MET A 4-7 april, 2003 kr 9400,- kr 9900,-Basis Ekstremiteter 25-28 april, 2003 kr 9400,- kr 9900,-MFR B 26-28 september, 2003 kr 7400,- kr 7900,-Columna B Mob 26-28 september, 2003 kr 9600,- kr 10100,-Columna A Mob 24-27 oktober, 2003 kr 9400,- kr 9900,-MET B 21-24 november, 2003 kr 9400,- kr 9900,-Basis Columna 21–25 nobember, 2003 kr 8600,- kr 11600,-Basiskursus, Columna og Basiskursus, ekstremiteter: Prisen er inkl lærebog og kursusmaterialeØvelsesterapikursus: Prisen er inkl rejse og ophold med helpension samt rejseforsikring og særligt kursusmaterialePrisen for medlemmer er gældende for følgende faggrupper:• Medlemmer af DSMM• Medlemmer af Danske Fysioterapeuters Faggruppe for Manuel Terapi• Medlemmer af McKenzie Institut DanmarkPrisen for ikke-medlemmer gælder øvrige faggrupperForskellen mellem de to kursuspriser skal betragtes som et administrationsgebyr for kursister, der ikke er medlemmer af de nævntefaggrupperKalenderen opdateres på wwwdsmmorgTILMELDINGSBLANKET til DSMM-kurser 2002:Jeg tilmelder mig herved bindende de ovennævnte kurser, som jeg har afkrydset.Navn:Adresse:Postnr. og by:Telefon:Jeg er medlem af: DSMM McK MT-gr.Jeg tilhører følgende fraktion: P.L.O FAS FAYLDepositum indsender jeg inden for 1 uge efter modtagelsen af optagelsesbekræftigelse på kurset/kurserne,og restbeløbet skal være foreningen i hænde senest 6 uger før påbegyndelse af kursus.Dato:Underskrift:Tilmeldingsblanketten sendes til : Birthe Skov, Comwell Kolding. Skovbrynet 1,6000 Kolding. Sammen med check på beløbet.Muskuloskeletalt Forum

14Kursuskalender – 2001/2002Kursuskalender – 2002/2003Kursuspris (se nedenfor):Tidspunkt:Kursus: Sted: Kursus: (start 1 dag kl 900, slut sidste dag kl 1600) Tidspunkt: Medlemmer Ikke-medlemmerKolding Trin 1 A og Trin 1 B 1 del 15-17 september, 20022 del 29-30 september, 2002Vejen Women’s Health – introduction 28 september, 2002Vejen Women’s Health 29 september-1 oktober, 2002København Akupunktur Efteråret 200210 torsdage om aftenenKøbenhavn Kinetic Control – introduction 5–6 oktober, 2002København Kinetic Control – lower quadrant 7-8 oktober, 2002Odense Case rapport kursus Efteråret 2002Kolding Trin 2 A og Trin 2 B 1 del 10-12 oktober, 20022 del 28-29 oktober, 2002Kolding Trin 3 A (mob 1) 17-19 november, 2002Odense NDUB – Neurodynamisk 12–13 januar, 2003undersøgelse og behandlingKolding Trin 1 A og Trin 1 B 1 del 26-28 januar, 20032 del 23-24 februar, 2003Kolding Trin 2 A og Trin 2 B 1 del 2-4 marts, 20032 del 16-17 marts, 2003Kalenderen opdateres på: wwwmanuelterapidkDansk Selskab forMuskuloskeletal MedicinColumnaprisenMuskuloskeletalt ForumDansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin harindstiftet en pris, der uddeles en gang årligt til endansk forsker, der har præsteret et vigtigt videnskabeligtarbejde inden for hvirvelsøjleforskningog dermed beslægtede emner.Prisen er på kr. 15.000 og kan eventuelt deles.Uddelingen finder sted ved den årlige ordinæregeneralforsamling, og det forventes, atmodtageren af prisen præsenterer sit videnskabeligearbejde for selskabets medlemmer.Indstillingen til prisen foretages blandt videnskabeligearbjeder inden for hvirvelsøjleforskningog dermed beslægtede emner, der eregnede til publikation, respektive er publiceret i»Peer-reviewed« nationale eller internationale videnskabeligetidsskrifter.Ansøgningsfrist med henblik på bedømmelse afarbejderne er den 31. december i det år, der erforudgået af prisuddelingen.Arbejder der ønskes bedømt mhp. uddelingaf Columnaprisen, bedes sendt i 4 eksemplarer tilformanden for Dansk Selskab for MuskuloskeletalMedicin:Overlæge, dr.med. Lars Remvig,Klinik for Medicinsk Ortopædi og Rehabilitering,H:S Rigshospitalet 7611, T9,Blegdamsvej 9,2100 København Ø,senest den 31. december 2002.

MCKENZIE INSTITUT DANMARK - Kursuskalender 2002/2003Kursuspris (se nedenfor):Tidspunkt:Sted:Kursus:Kursus:(start 1 dag kl 900, slut sidste dag kl 1600)Tidspunkt:Medlemmer Ikke-medlemmerGrønland Part A September, 200215Holbæk Part B 6-8 september, 2002Ringe Part C 13-15 september, 2002København Part A 3-6 oktober, 2002Kolding Part C 19-21 oktober, 2002Kolding Part D 22-25 oktober, 2002København Part D 27-30 oktober, 2002København Part E, ekstremiteter 31oktober-1 november, 2002København Refresher-kursus 2 november, 2002København Part B 8-10 november, 2002København Credential eksamen 16 november, 2002Århus Part A 19-22 januar, 2003Århus Part B 23-25 januar, 2003PTU, Rødovre Part B 31 januar - 2 februar, 2003Kolding Part C 29 april - 1 maj, 2003Kolding Part D 2-5 maj, 2003Kolding Part D 30 september - 3 oktober, 2003Kolding Part C 4-6 oktober, 2003Kursusrække:Sidste år introducerede »Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi« en kursusrække fra Part A til Credentialeksamen Det er muligtigen i år at tilmelde sig rækken med start på Part A i august 2002 Præcise datoer og priser er annonceret i DF fagblad nr 3, 2002Kurser generelt: Yderligere information kan søges på hjemmesiden: wwwMcKenziedkEventuelle spørgsmål kan e-mailes til ajs@teliamail dkSekretær og kursusarrangør:Merethe Fehrend, Bygaden 60 Anne Juul Sørensen, Duebrødrevej 52630 Taastrup 4000 RoskildeTlf 70 22 04 64 kl1800-2000Tlf 46 36 49 51 kl 1800-2000E-mail: info@mckenzieinstdkE-mail: ajs@teliamaildkTillykkeFølgende fysioterapeuter har i 2002 bestået såvel den teoretiske somden praktiske eksamen i Muskuloskeletal Terapi:• Peter Lehn Petersen• Henrik Olsen• Ida Bach Christensen• Niels Honoré• Niels Dige Erichsen• Karsten Thorø• Rasmus Gravesen• Lars Kristensen• André Niemeijer• Jens Erik JørgensenMuskuloskeletalt Forum

16Eksamen i Muskuloskeletal TerapiDel I og IIArrangør: Danske fysioterapeuters faggruppe for Muskuloskeletal Terapi ( MT )Tid: Maj 2003Del I:Del II:For at kunne deltage i del I eksamen, skal den tilmeldte fysioterapeut havegennemgået Danske fysioterapeuters faggruppe for Muskuloskeletal Terapiskurser trin 1A og 1B samt trin 2A, 2B og 2C eller have erhvervet sig tilsvarendeviden og færdigheder af anden vej.For at kunne deltage i del II eksamen skal den tilmeldte fysioterapeut havebestået Danske fysioterapeuters faggruppe for Muskuloskeletal Terapis del Ieksamen, have gennemført 150 timers klinisk supervision af godkendte supervisoreri Muskuloskeletal Terapi. Fysioterapi eller beslægtede fagområder.Endvidere skal tilmeldte fysioterapeut have deltaget i faggruppen forMuskuloskeletal Terapis kurser på trin III, Mobilisering I og II samt klinisksupervision (Trin 3C).Det godkendes endvidere hvis tilsvarende viden og færdigheder er tilegnetaf anden vej.Retningslinjer for fysioterapeutermed udenlandske uddannelser og kurser:Mål og niveau for kurser taget uden for Danmark må mindst være på højde medmål og niveau for den danske kursusrække og dermed IFOMT’s krav. Der skalforeligge dokumentation for deltagelse i udenlandske kurser og uddannelserinklusive mål, indhold og timetal.Klinisk supervision opnået i udlandet skal dokumenteres og godkendes af faggruppenfor Muskuloskeletal Terapi.Pris:500 kr. for medlemmer og 1.000 kr. for ikke medlemmer.Muskuloskeletalt ForumTilmelding:Senest 15. januar 2003 på MT-faggruppens tilmeldingsblanket, sammen meden crosset check på beløbet til:Aase KrogTorvegade 72, 3. th.6700 EsbjergNB! Eksamensgebyret går tabt ved afmelding senere end 15. marts 2003.

TILMELDINGSBLANKETtil Eksamen i Muskuloskeletal Terapi:17Undertegnede tilmelder sig hermed Eksamen i Muskuloskeletal Terapi, Del I / IIMaj 2003Navn:CPR:Adresse:Postnr. og by:Telefon: Privat: Arbejde:E-mail:Medlemsnr.: MT DFUddannelsesår:Kursusdeltagelse:Trin 1A Diagnostik og mobilisering col.L, pelvis og UE ÅrTrin 1B Diagnostik og mobilisering col.C, col.Th og OE ÅrTrin 2A Diagnostik og mobilisering col.L,pelvis og UE ÅrTrin 2B Diagnostik og mobilisering col.C, col.TH og OE ÅrTrin 2C Klinisk supervision, diagnostik og mobilisering ÅrTrin 3A Mobilisering 1 ÅrTrin 3B Mobilisering 2 ÅrTrin 3C Klinisk supervision ÅrGennemført del I eksamenGennemført klinisk supervisionÅrPeriodeAndre kurserKopi af deltagerbevis på gennemførte kurser, eksamensbeviser samt kopi af godkendtklinisk supervision vedlægges.Sted:Underskrift:Dato:Muskuloskeletalt Forum

18FÆLLES ÅRSMØDE 2003DSMM og DFFMTSkulderlidelser – patologi, diagnostik og behandlingHotel H C Andersen, Odense311–122003(Foreløbigt program)Fredag09.30–10.00 Kaffe10.00–10.15 Velkomst10.15–10.55 Sensoriske og motoriske aspekter af muskelsmerte.Lektor, cand.polyt., ph.d. Thomas Graven-Nielsen10.55–11.35 Patofysiologi fra en Arbejdsmedicinsk synsvinkel.Cand.scient., ph.d. Bente R. Jensen11.35–12.15 Dyskoordination, instabilitet og udtrætning i skulderen hos idrætsudøvere.Ortopædkirurg, ph.d. Michael Krogsgaard.12.15–13.30 Frokost13.30–14.15 The Pathogenesis of “RSI” (Repetitive strain injury) of the Upper Limb.Consultant orthopaedic physician, dr. Michael Hutson.14.15–15.00 Muskeldysbalance – stabiliserende og mobiliserende muskler.Konsekvens for funktion omkring skulderen.Fysioterapeut Dip.MT, Flemming Enoch15.00–15.30 Ultralydsdiagnostik .Reumatolog, ph.d. Pierre Schydlowsky15.30–16.00 Kaffe/The pause – UdstillingEvalueringsmetoder for skulderbesvær – hvad kan vi stole på?16.00–16.45 En oversigt over kliniske test, billeddiagnostiske metoder ogspørgeskema.Fysioterapeut, MSc., Ph.d.-stud. Jan M. Bjordal16.45–17.30 Specielle differentialdiagnoser.Ortopædkirurg, Steen-Erik Christensen19.30 FestmiddagMuskuloskeletalt ForumLørdag09.00–09.45 Skulderrehabilitering.Fysioterapeut Mogens Dam09.45–10.15 Evidens for fysioterapeutiske behandlingsformer til skuldersmerter.»Findes der overhovedet nogen evidens og kan vi anvende den?«.Fysioterapeut, MSc., Ph.d.-stud. Jan M. Bjordal10.15–10.45 UL-vejledt injektionsbehandling.Reumatolog, Ulrich Fredberg10.45–11.15 Kaffe/The pause – Udstilling11.15–12.15 Kirurgisk behandling.Ortopædkirurg, Steen-Erik Christensen12.15–13.00 Frokost13.00– GeneralforsamlingerTilmelding på: www.DSMM.org eller ved nedenstående slip.

Danske fysioterapeuters faggruppefor muskuloskeletal terapi19Generalforsamling den 1. februar 2003Dagsorden ifølge lovene:1. Valg af dirigent2. Årsberetning3. Fremlæggelse af det reviderede regnskab tilgodkendelse4. Fastsættelse af kontingent5. Indkomne forslag6. Valg af bestyrelsesmedlemmer:På valg: Vibeke LaumannDorthea PetersenNiels Honoré7. Valg af suppleanter:På valg: Annette KamstrupAnne Louise Lindecrona Kjær8. Valg af revisorerPå valg: Berit JenkinsBodil Pedersen9. Eventuelt"TILMELDING TIL ÅRSMØDE 2003:Navn:Adresse:Postnr. og by:Telefon:Medlem af: DSMM McK MT-gr.MedlemIkke medlemEksternat inkl. middag fredag: 2.000,- 2.300,-Internat i enkeltværelse 2.500,- 2.700,-Internat i dobbeltværelse 2.350,- 2.550,-Sendes til:Birthe Skov, Comwell Kolding, Skovbrynet 1, 6000 KoldingSammen med check på beløbet.Sidste tilmeldingsfrist: Mandag den 16. december 2002.Muskuloskeletalt Forum

20Abstracts til årsmødet:REPETITIVE STRAIN INJURY:WHERE ARE WE NOW?Muskuloskeletalt ForumThis paper formed the basis of lecture markinginternational RSI Awareness Day and was deliveredon 28. February 2002 at a Conference entitled RSI(Stille) Matters. The conference was arranged bythe GMB (Britain’s General Union) at MarkworthCollege, Derby, UK, and was attended by a largelynon-medical audience of mixed backgrounds, allwith an interest in RSI.The regional pain syndrome RSI (otherwisereferred to as cumulative traume disorder, non-specificarm pain, occupational cervicobrachial disorder,regional cervicobrachial pain, work-relatedupper limb disorder …) is not concordant with thebiomedical model of disease or injury, first promulgatedin the 19th century as the paradigm ofcellular pathology by Rudolf Virchow (1858), andconsolidated during the 20th century by the structuralfundamentalismb of the vast majority ofrheumatologists and orthopaedic surgeons. There isno discemible tissue “injury” that can be detectedby the investigative tools currently available to us,no agreed objective diagnostic criteria across themedical disciplines, hence the rejection by manyphysicians of the concept of a neuromusculoskeletaldisorder to account for the diffuse symptomsand tenderness in the majority of patients withregional pain syndromes of this type.As it is generally agreed that psychological issuesare often involved and despite the fact that thesymptoms described by patients are not typical ofconversion states or somatoform disorders, a diagnosisof “psychogenic illness” following exclusionof organic pathology is often applied. Merskey(1988) inter alia has denounced such unwarranteddisregard for the positive criteria of psychiatric illness;yet the inference to be drawn from the viewsof many “experts” in upper limb disorders is that atbest (on social and moral grounds) psychologicaldisturbances, at worst the inevitable consequencesof the prevailing blame and compensation culture,constitute the primary aetiological factors in“unexplained” arm pain.Macfarlane et al (2000) concluded that psychologicaldistress, aspects of illness behaviour andother somatic symptoms are important predictorsof onset of forearm pain in addition to work relatedpsychosocial and mechanical factors. They consideredthat misleading terms such as “cumulativetrauma disorder” or “repetitive strain injury”,implying a single uniform aetiology, should beavoided. Such epidemiological evidence supportsthe predominant hypothesis of the 19th century:That it is constitutionally vulnerable – the “neurasthenic”(Beard, 1869) or the “valetudinarian”of the later Victorian era – that develop neuralgicupper limb symptoms, categorised at the time asa “nervous affection”).Mark Awerbuch summarised the prevalentdismissive view at the height of the Australian epidemicin the early 1980s: “abnormal diagnosis behaviourleads to abnormal illness behaviour in thepatient and is invariably compounded by abnormaltreatment behaviour”. It is my opinion that thiscontention was correct but it was the sceptics (whowere so unhelpful to patients with legitimate conditions)rather than the imprimaturs (who werestated to diagnose “non-disease”) that caused såmuch grief and despondency in the sufferers.Alternate paradigmsSharma et al (1997) suggested that thermographycould be used as a diagnostic tool in keyboardoperators with forearm pain. The validity at thistechnique was based on the construct of pathologicalchanges to the small blood vessels as a consequenceof central neuro sensitisation, despitethe absence of a confirmatory gold standard diagnostictest.Cooke et al (1993) studied temperature andmicrocirculatory changes following mild cold stressin patients with upper limb syndromes, and suggestedthat RSD (reflex sympathetic destrophy) andRSI are distinct entities. Vasodilatation and reducedvasomotion appeared to be characteristic of RSI.Nortin Hadler is often persuasive. He statesthat “regional musculoskeletal disorders are ubiquitous,intermittent and remittent predicamentsof life” (Hadler, 1998). He argues that coping strategiesare threatened and often compromised, andthat the process of compensation creates a contestthat “demands they (sufferers) prove they hurt,leaving them hurting more”.A more credible modelWall (1986) was one of the first to support thesearch for a neurobiological explanation for diffuse

21upper limb symptoms. He argued forcibly for aheightened awareness of the potential for dysfunctionwithin the nervous system: “We need to proceedstep by step from the periphery through theafferent nerves and through the neuronal circuitsof the central nervous symstem before assuminga psychiatric diagnosis for those patients whoseperipheral tissues seem to provide an inadequatebasis for their complaint”.Since the 1980s abnormal neural processingof sensory inputs causing altered pain perception,constituting the neurogenic model of “RSI”, hasgradually become firmly established as an alternativeand credible paradigm. Much credit goes toMilton Cohen et al (1992) who, in a seminal articlein the Medical Journal of Australia, proposed that“refractory cervicobrachial pain syndrome is a reflexneuropathic state consequent upon continuingafferent barrage from nociceptors and mechanoreceptorsin anatomically relevant sites”. They leftopen the question of whether the sensorineuralactivity orginated in the neural tissues such asperipheral nerves and nerve trunks or in the softtissues, including both the peripheral soft tissuesand the spinal joints and their supporting structures.In my own textbook (Hutson, 1997, WorkRelated Upper Limb Disorders, Butterworth Heinemann)I choose to use the more appropriate acronymNAP – neuropathic arm pain – for the conditionstill universally referred to as RSI comprisingperipheral and centrally located symptoms of painand altered sensation, described in detail by Cohenand associates. In formulating this hypothesis thatwas based on their observations of over 1000 patientswith substantive consistent clinical features.the Australian authors provided a reasoned viewof the construct validity of palpatory diagnosticfindings for NAP.Evidence, research and construct validityTher is now increasing scientific evidence (Kidd,1999) that peripheral and central neurosensitisationfrom sustained or repetitive sensory stimuli is responsiblefor the characteristic clinical findings ofallodynia (lowered threshold to pain), hyperalgesia(augmentation of painful responses) and hyperpathia(prolonged painful responses), in addition tosymptoms that may appear bizarre to the inexperiencedclinician.The associated “current” concepts of neurodynamictesting (Butler, 2000) in which pathopsysiologyand pathomechanics of the nervous systemare evaluated clinically are not new. Vivian Poore(1886) described upper limb stretch tests for themedian, radical and ulnar nerves in his “Clinicallecture on certain conditions of the hand and armwhich interfere with performance of professionalacts, especially piano playing”. He identified aneuralgic (or neuritic) variety of upper limb disordersin many occupations, notably musiciansand scribes like other clinicians of his time, Pooreconsidered that there was a neuromuscular causefor “arm failure”.Recent research has concentrated on neuraldysfunction. Jesus Arroyo and Milton Cohen (1992)found that the thresholds for sensory perceptionand pain tolerance in the unaffected limbs in RSIpatients were the same as controls, but that therewas hyperpathia and significant reduction in paintolerance in symptomatic limbs.Jane Greening & Bruce Lynn (in an oft-quotedpaper, “Vibration sense in the upper limb in patientswith repetitive strain injury and a groupof at-risk office workers”, 1998) found “objectivesigns of minor polyneuropathy in patients withRSI, on the basis of reduced sensitivity to vibrationin the affected arms”.Greening at al (1999) found reduced mediannerve radial movements in the carpal tunnels ofsmall number of patients with non-specific armpain, correlating with increased neural tension onconventional resting. Lynn et al (2000) confirmedreduced median nerve movements with the use ofultrasound imaging.These research findings suggest that alteredneurodynamics are intimately associated with thepathogenesis af NAP. However, the relationshipbetween neural tension and mechanical hyperalgesia(as detected in clinical examination) on the onehand, and the pathoneurophysiological process associatedwith altered pain perception on the otherhand is complex, and awaits further evaluation.A question that remains unanswered in theneurogenic (neuropathic) paradigm is whetherneurosensitisation occurs only as consequence ofMuskuloskeletalt Forum

22Muskuloskeletalt Forumrepetitive stimulation of peripheral nervers, or as aconsequence of repetitive and/or sustained softtissue insult. Possibly more important is that thedevelopment of altered neural processing appearson logical grounds to be associated with impairedmodulation by the descending spinal tracts, therebyexplaining the role in pathogenesis of psychologicalfactors. The role of ergonomics and the employer/employeerelationship in the developmentof upper limb syndromes, particularly neuropaticarm pain, is beyond the scope if this article.Epistemological errorsRegrettably, epistemological errors abound withinthe medical profession. Notwithstanding the acquiredknowledge of neurobiology (particularlyneuronal plasticity and neurophysiological reflexesat the spinal level) and its application to somaticdysfunctional states acquired by (currently) 47,000osteopathic physicians in the USA and 25,000manual medicine pratitioners (represented by theinternational Federation for Manual/MusculoskeletalMedicine, FIMM) in the rest of the world, includinga relatively small number in the UK, theextent of unfamiliarity, indeed frank ignorance,of neurogenic issues, particularly chronic pain,amongst allopathic doctors is staggering … and thisinspite of the extensive medical literature relatingto the issues associated with whiplash and associateddisorders (referred to in the nineteenth centuryas “railway spine”) and work related upperlimb disorders well over 100 hundred years ago.The disorders that were characterised by repetitivesteriotyped activities of the hand and upper limbwere usually referred to as “occupational neuroses”.The use of term “neurosis” has subsequentlycreated confusion as later medical scientists misinterpreted,consciously or unconsciously, the conclusionsof Sir William Gowers and other renownedneurologists, preferring their own (later 20th century)views that relied on the psychological connotationsof such labelling (Quintner and Bove, 2001).The earlier fin de siècle opinions that the pathogenesisof many occupational conditions affectingthe upper limbs was intimately associated withphysiological disturbances og the peripheral andcentral nervous systems were ignored or forgotten.On a happier note, sufferers from neuropathicarm pain in the UK may take heart from the judgmentof Judge Tyzack QC, Plymouth County Court,February 9, 2001 in the case of Gallagher V BondPearce that a claimant did suffer from “WRULD orinjury” (described in Court as Type 2 in accordancewith the categorisation in my textbook) “albeitthere were no physical signs of it”. An award£87,000 was made.ConclusionIt is imperative that we discard the disease-illnessmodel that equates chronic symptoms to chronicinjury or disease related processes.Increased appreciation of neural mechanismsof pain, and the role of pain mediators and painmodulation (Woolf and Salter, 2000) have cautionedus against excessive dependence on the mechanicaland psychological concepts of regional painsyndroms. Indeed, with respect to “musculoskeletal”symptoms in general, “the era of mechanical solutionsto (and I might add, structural explanationsfor) biologival problems is on the verge of recedingbefore an unprecedented array of biological solutions”(Fardon, 1998).Michael Hutson, musculoskeletal physicianPresident of The International Federation ofManual/Musculoskeletal MedicineReferences1. Virchow R (1858). Die cellular pathologie in ihrerbegrundung auf physiologische und pathologische.A. Hirschwald, Berlin.2. Merskey H (1988). Regional pain is rarely hysterical,Arch Neurol, 45, 915–8.3. Macfarland GJ, Hunt IM, Silman AJ (2000). Role ofmechanical and psychosocial factors in the onset offorearm pain: prospective population based study.Br Med J, 321, 676–9.4. Beard G (1869). Neurastheria, or nervous exhaustion.Boston Med Surg J, 3 (13), 217–21.5. Awerbuch M (1986). RSI. Med J Aust, 145, 362–3.6. Sharma SH, Smith EM, Hazleman BL, Jenner JR(1997). Thermographic changes in keyboard operatorswith chronic forearm pain. Br Med J, 314, 118.7. Cooke ED et al (1993). Reflex Sympathetic dystrophyand repetitive strain injury; temperature & microcirculatorychanges following mild cold stress.J Royal Soc Med, 86, 690–3.8. Hadler NM (1998). Workers’ compensation and chro-

23nic regional musculoskeletal pain. Br J Rheumatol,37, 815–23.9. Quintner JL, Bove GM (2001). From neuralgia to peripheralneurapathic pain; evolution of a concept.Regional Anaesthesia and Pain Med, 26, 4, 368–72.10. Wall PD (1986). Causes of intractable pain. HospUpdate, 12, 969–4.11. Cohen ML, Arroyo JF, Champion GD, Browne CD(1992). In search of the pathogenesis of refractorycervicobrachial pain syndrome. Med J Aust, 156,432–6.12. Hutson MA (1997). Work-related upper limb disorders.Butterworth Heinemann, Oxford, pp. 105–16.13. Kidd BL (1999). What are the mechanisms of regionalmusculoskeletal pain? In Bailliere’s Clinical Rheumatology.Bailliere Tindall, 13, 2, 217–30.14. Butler DS (2000). The sensitive nervous system,Noigroup Publications, Adelaide, pp. 98–101.15. Poore GV (1887). Clinical lecture on certain conditionsof the hand and arm which interfere withperformance of professional acts, especially pianoplaying. Br Med J, 1, 441–4.16. Aroyo JF, and Cohen ML (1992). Unusual responsesto electrocutaneous stimulation in refractory cervicobrachialpain; clues to a neuropathic pathogenesis.Clin Exp Rheumatol, 10, 475–82.17. Greening J, Lynn B (1998). Vibration sense in theupper limb in patients with repetive strain injury anda group of at-risk office workers. Int Arch OccupEnviron Health, 71, 29–34.18. Greening J et al (1999). Reduced movement of mediannerve in carpal tunnel during wrist flexion inpatients with non-specific arm pain, Lancet, 354,217–8.19. Lynn B et al (2000). The use of high-frequency ultrasoundimaging to measure nerve movements thatoccur during limb movements in healthy volunteersand in patients with non-specific arm pain. J Physiol,523, 136–7.20. Woolf CJ, Salter MW (2000). Neuronal plasticity:increasing the gain in pain. Science 288, 1765–8.21. Fardon DF (1998). North American Spine SocietyPresidential address, Spine, 23, 20, 2232–4.somatic paradigm. Hutson’s acronym NAP – forneuropathic arm pain – is a worthy successor term,as it incorporates a hypothesis of pathogenesis.However Hutson’s lament – that so many practitionersin manual/musculoskeletal medicine appearstill to profess ignorance of neuropathic pain –reminds us that “structural fundamentalism” inregional pain disorders is not dead. Nor, it mightbe added, is “psychogenic fundamentalism”, despitethe lack of evidence that ideas, thoughts or emotionscan cause pain let alone allodynia. This isno to argue that NPA is not influenced by “psychologicalfactors”, although Hutson’s invocation ofimpaired descending modulation of nociception isprobable too simplistic.If we accept that persistent pain is a biopsychosocial(or a biocultural) phenomenon, the argumentabout NAP is not whether it is “caused” byrepetive and/or sustained insult to soft tissues, includingnervers, or by industrial disharminy. Ratherit is that the clinical findings of allodynia andhyperpathia occurring in structually normal tissuesrequire explanation, and that the effects of persistentpain on a person are socially determined. Althoughabnormal nociception (“hyperalgesia”) ismore likely to induce abnormal attention (“hypervigilance”)than vice-verse, in the current state ofknowledge it has to be acknowledged that thebalance remains elusive.Artiklen er først publiceret: APS Newsletter, maj2002, og bringes med tilladelse fra forfatteren.Response to Hutson, by Milton Cohen, Rheumatologist, St VincentsHospital, SydneyMichael Hutson’s timely review of RSI shows ushow far we have come in some respects, yet inothers how far there is to go.Advances in the neurobiology of nociception haveunderlined that the concept of central sensitisationhas greater explanatory power for the clinical featuresembraced by the term “RSI” than any otherMuskuloskeletalt Forum

24Abstract til årsmødet:MUSKELFUNKTIONSDIAGNOSTIKAF SKULDERENMuskuloskeletalt ForumMuskeldysfunktion kan forekomme som et problemsåvel lokalt som globalt (Bergmark 1989). Ofte vilproblemerne give påvirkning begge steder. Lokaltkan det vise sig som en dysfunktion af de stabiliserendemuskler i form af nedsat rekruttering /motoriskkontrol. Dette kan medføre manglende kontrolaf leddets neutralzone (Hogdes & Richardson 1996,Hides, Richardson, Jull 1996). Globalt kan det giveubalance imellem de mono-artikulære stabiliserendemuskler og de bi-artikulære mobiliserendemuskler, eller sagt i Janda-terminologi; De fasiskeog posturale muskler (Rood, Janda, Sahrmann 1993).Nedsat lokal og global kontrol resulterer iuhensigtmæssige belastninger på det pågældendeled og de myofacielle og neurale strukturer der liggeri relation til dette.Denne dysfunktion kan derved skabe smerteog patologi. Selvom smerte og dysfunktion er tætrelateret, kan smerten forsvinde, men dysfunktionenforbliver. Dette kan disponere for tilbagefald(Hides 1996, 2001) (Hogdes og Richardson 1996).Der har igennem længere tid været diskussionerom klassifikation af de forskellige muskler. Derer endnu ikke kommet konsensus om en ensartetterminologi. Jandas fasisk og postural begreber harigennem en årrække været de mest anvendte i Danmark.Kinetic Controls-behandlingsstrategi er igennemde sidste 2–3 år blevet mere udbredt herhjemme.Derved er klassifikationen om lokale ogglobale stabilisatorer og globale mobilisatorer efterhåndenblevet en mere anvendt termiologi indenfor muskuloskeletal terapi.Kinetic Controls-klassifikation tager udgangspunkti den forskning der især på nuværende tidspunkthovedsagligt ligger inden for rygområdet.Dysfunktionen i de lokale stabilisatorer er blevetverificeret igennem ultralysscanning og dybdeemg-undersøgelser(Hogdes, Richardson, Jull Hides1996).De enkelte muskler er sammensat af ST (slowtwitch) og FT (fast twitch).Der mangler endnu evidens for hvordan musklerneskal klassificeres omkring scapula og glenohumeral-leddet.Der ligger dog en del kliniske beskrivelser(Kinetic Control 2000, Shirley Sahrmann 2001) om,hvilke muskler som bliver stramme og hvilke sombliver inhiberede.Når vi undersøger skulderpatienten vil derofte være et genkendeligt mønster af stramme oginhiberede muskler.Det hyppigste forekommende malalignmentkan være fremtrukne skuldre, vingende scapula,adduceret, indadroteret scapula og sænket ellerhævet skulderbælte.Scapulas dynamiske stabilitetEvnen til at holde og bevæge scapula i den retteposition er essentiel for optimal armfunktion.På grund af scapulas/thoracale-»leddets« ringepassive stabilitet, er den muskulære kontrol nødvendigfor at skabe denne styring.Manglende styring af scapula kan givenakke/hovedpine, thoracale smerter, skulder- ogarm-smerter.Scapulas rolle er konstant understøttelse afhumerus bevægelser, således at de glenohumeralemuskler har optimal længde – spændingsforhold.Scapulas stabiliserende muskler er: Trapezius I,II, III og seratus anterior.Scapulas mobiliserende muskler er: Levator,pectoralis minor, romboideii maj, min.Ved dysfunktion vil de stabiliserende musklerbliver inhiberet og de mobiliserende stramme ogoveraktive. Udadrotationen af scapula blive insufficientog risiko for kollision (impingement)øges.Glenohumeralleddets dynamiskestabilitetGlenohumeralleddet har den størst mulige bevægelseaf alle kroppens led. Den store bevægelighedog den sparsomme passive stabilitet af dette led,stiller store krav til den dynamiske stabilitet.Rotatorcuffens sener blander sig med leddetskapsel, under en kontraktion kommer der en opstramningaf kapsel, og translationen af humerusnedsættes (Wilk 1993).Det er et komplekst neuromuskulært mønsteromkring skulderen der muliggøre den dynamiskestabilitet.De stabiliserende muskler udgøres af det langehoved af biceps, rotatorcuffen, teres major, deltoideusog coracobracialisDe mobiliserende muskler udgøres af latissimusdorsi, biceps caput breve, triceps caput longus.

Abstract til årsmødet:25SKULDERSMERTER – DEN VANSKELIGEDIAGNOSTISKE KLASSIFIKASJONENInfraspinatus og teres minor kan klassifiseres mobiliserendesåvel som stabiliserende.Ved dysfunktion kan subscapularis blive inhiberet,derved mister den evnen til at kontrollere anteriortranslation. Dette vil i høj grad ske under aktivindadrot som f.eks. ved kast eller crawltag.Skulderen er behandlingsmæssigt en udfordringpga. det store krav til bevægelighed, koordination ogstyrke. Mange muskler virker overregionen, det giver stor risiko for muskulær dysfunktionog dermed smerter og patologi af skulderen.Flemming EnochOver halvparten av et norsk befolkningsutvalganga at de hadde hatt periodiske smerter fra nakkeog skulderområdet den siste måneden, men bare etfåtall av disse søkte medisinsk hjelp for sine plager(Natvig, Nessoy et al. 1994). I en dansk studie varprevalensen for subacromialt inneklemming syndrom(SIS) 5-8 ganger høyere for slaktehusarbeidereenn arbeidere i kjemisk industri (Frost &Andersen 1999). Det var også signifikant flerearbeidstakere med skuldersmerter i gruppen over50 år. Omkring halvparten av dem som oppsøkerlege har hatt tidligere episoder med skuldersmerter(van der Windt, Koes et al. 1995). Selv om flertalletikke søker behandling for sine plager, tyderen hollandsk undersøkelse på at 1,2-2,5 % av allelegekonsultasjoner i primærhelsetjenesten skyldesskuldersmerter (van der Windt et al. 1995). Smertenesdebut fordeler seg i forholdet 2:1 mellomgradvis innsettende og plutselig debut, og aldersgruppen40-60 år er mest utsatt. Pasienter somoppsøker hjelp for skuldersmerter anser sine helseplagerfor å være betydelige. Ved selvrapporteringav helsestatus i spørreskjemaform (SF-36) scoretet pasientutvalg med en av fem vanlige skulderlidelserpå linje med pasienter sykdommer somhøyt blodtrykk, sukkersyke, depresjon eller moderathjerteinsufficiens (Gartsman, Brinker et al.1998). Minst halvparten av pasientene har fortsattskuldersmerter ett år etter at de første gang oppsøktelege for smertene, til tross for at ulike behandlingsformervar prøvet (Croft, Pope et al.1996) Vi står med andre ord overfor et betydelighelseproblem hvor mange behandlingsformer benyttes,men hvor effekten av behandling synes åvære beskjedne. Et vesentlig problem er at det herskerstor usikkerhet omkring diagnostisering avskuldersmerter. En Cochranereview av kliniskeskulderstudier viste stor variasjon og til dels motstridendekriterier for diagnostisk klassifikasjon avskuldersmerter (Green, Buchbinder et al. 1998).Dermed kan det være vanskelig å sammenlignekliniske effekter fra flere studier. På bakgrunn avsvakhetene ved reliabiliteten til den kliniskeundersøkelse, naturlig variasjon av symptomer ogdet man hevder er manglende konsensus om diagnostiskekriterier, mener enkelte hollandske skulderforskereat verdien av den kliniske undersøkelseer overvurdert (Winters, Groenier et al. 1997),Muskuloskeletalt Forum

26Tabell 1. Alderens betydning for skuldersmerter.DebutknyttetDaglig til uvant Stor Dårligbruk av Nakke- fysisk Dominant strukturell klinisk HøySykmeldt NSAID smerter aktivitet arm skade status alderTendinopathi – – – + + + –inklusiv bursaeTotalruptur – – – –rotatorcuffLeddkapsel +hypermobilevt. inklusivlabrumskadeLeddkapsel – +hypomobil+: positiv innvirkning på prognosen, øker sjansen for bedring.- : negativ innvirkning på prognosen, reduserer sjansen for bedring.Muskuloskeletalt Forum(van der Heijden 1999). De hevder at de viktigstepositive prognostiske faktorene er anamnetiskeopplysninger som kort symptomvarighet, om plagenedebuterte i forbindelse med uvant fysiskaktivitet eller lett traume, samt fravær av nakkesmerter.Spørsmålet er om ikke det vil være bedre åforsøke å etablere et mer presist diagnosesystemsom inkluderer patoanatomiske og patofysiologiskekriterier i diagnosegruppene.Prognostiske faktorers betydning forskuldersmerterPå grunn av mangel på enhetlige kriterier for diagnostiseringav skuldersmerter, er kunnskapen omprognose noe usikker. Nedenfor har vi prøvd åsammenfatte noen faktorer hvor forfattere av kliniskestudier har funnet signifikante sammenhengermed prognose. Vi har her prøvd å relateredet til de anatomiske strukturer som forfatternemente var affisert. Det bør legges til at psykologiskeog psykososiale faktorer har vært undersøkt imindre grad enn f.eks. ved ryggsmerter. Resultateneer sammenfattet i tabell 1.I litteraturen finner en at det er spesielt aldersgruppenmellom 40 og 60 år som oppsøker lege medskuldersmerter (van der Windt, Koes et al. 1995)(fig. 1). I tillegg varierer skadefloraen med alder(fig. 2).Diagnostiske kriterier for kliniskklassifikasjon av skuldersmerterSkulderen består av flere ledd og mange frihetsgraderfor bevegelse som kan gjøre det vanskeligå fastslå hvor bevegelsessmerter kommer fra. I modernemedisin baserer diagnostisk klassifikasjon segsom regel på spesifikke kriterier som etiologi, patoanatomiog patofysiologi (Nørregaard et al. 1998).Klinisk diagnostisering skjer på bakgrunn av ett ellerflere kriterier fra etiologi, kliniske funn og prognose.Antallet diagnostiske kriterier som skal oppfyllesfor å validere en diagnose varierer mye, ogdette får konsekvenser for graden av presisjon fordiagnostisk klassifisering. En essensiell problemstillinger om patofysiologi eller patoanatomi har konsekvenserfor det naturlige forløp, behandling ogprognose. Hvis så er tilfelle, bør også den kliniskediagnostisering verifisere at den diagnostiske patofysiologieller patoanatomi er tilstede.Problemene med manglende konsensus omdiagnostiske klassifikasjon og tolkning av kliniskefunn kommer tydelig fram i undersøkelser av interobserverhvor diagnostiske kriterier er uklare. I enengelsk skulder-studie uten klare kliniske kriteriervar undersøkerne kun enig i diagnosene på 46 %av pasientutvalget (Bamji, Erhardt et al. 1996).Resultatene ble noe bedre (78 %) når undersøkernegikk sammen og drøftet kliniske funn og diagnostiskekriterier.

27Smerte807060504030201000-20 år 21-40 år 41-60 år 60-80 årSmerteFig. 1. Skjematisk fremstilling av aldersprevalensen avskuldersmerter.7060504030201000-20 år 21-40 år 41-60 år 60-80 årInstabilitet/labrumskadeTendinopathiCuffruptur (total)Fig. 2. Skjematisk aldersvariasjon for diagnostiske grupperav skuldersmerter.Muskelsmerter er blant de vanligste årsakenetil skulderplager, men representerer et mindre terapeutiskproblem enn mange andre typer skuldersmerter.De klassiske kliniske symptomer ved muskelsmerterer høy muskeltonus, økt palpasjonsømhetover muskelbuken, og aktive myofascielletriggerpunkter. Det er også typisk at smertene ihvile er diffust lokalisert til store deler av muskelenog at aktiv muskelkontraksjon ikke forverrer smertene.Ved palpasjon vil en kunne finne aktive triggerpunktersom gir en typisk fjernsmerte (referredpain) (Simons 1995). Dersom pasienten har hattlangvarige smerter vil testing med trykkalgometervise en økt palpasjonsømhet hele muskelbuken iforhold til friske kontroller (Couppé, Torrelli et al.2001). Dette kan skyldes en sensitisering av nervesystemetsom ofte finner sted ved kroniske smerter(Gjerstad, Tjolsen et al. 2001). Det ser ut til å væreet skille i utbredelsen av langvarige smerter framuskulatur og seneapparatet. I seneapparatet serøkt palpasjonsømhet bare ut til å finnes i den delenav senen som er fortykket, For mange vil smerteneavta uten behandling når de ytre årsakene til stressfjernes. Tradisjonell fysioterapi som øvelsesterapiog massasje synes også å ha en smertereduserendeeffekt, men evidensen for dette er begrenset til studierpå nakkemuskulatur og muskulatur som kanbevege/stabilisere scapulothoracal-leddet (Gam,Warming et al. 1998) (Ahlgren, Waling et al. 2001).Det er viktig å være klar over at omkring halvpartenav pasientene med en smertefull, stiv skulder,også har smerter fra nakkeområdet (van der Windt,Koes et al. 1995). Ved ensidige nakkesmerter ogsmerter i deltoid-området bør derfor skulderen ogsåundersøkes.En del av de større kliniske studier (van derWindt, Koes et al. 1995) (Van Der Heijden, Lefferset al. 1999) (van der Windt, Koes et al. 1998), basererdiagnostisk klassifikasjon av skuldersmerter påprinsippene til den engelske kirurgen James Cyriax,som bl.a. er nedfelt som kliniske retningslinjer fraDutch College of General Practitioners (DCGP)(Bakker, De Jongh et al. 1990). Disse består av firediagnostiske grupper med faste diagnostiske kriterier(kapsulært syndrom, akutt bursitt, acromioclavicularsyndrom og subacromialt syndrom), og engruppe med uklar diagnose uten faste diagnostiskekriterier. Diagnosegruppene relaterer klassifikasjonenenten til den patologiske struktur eller også tiltidspunkt i forløpet. Dette diagnosesystemet harvært relialibiltetstestet i tre studier med varierenderesultat. Enighet om diagnostisk klassifikasjon variertefra 60 %-91 % og kappa-koeffisienten ble angitttil mellom 0,31 - 0,88 (Pellecchia, Paolino et al.1996; Liesdek, van der Windt et al. 1997; de Winter,Jans et al. 1999). I sistnevnte undersøkelse visteuenigheten seg å være størst ved dårlig klinisk sta-Muskuloskeletalt Forum

28Muskuloskeletalt Forumtus og bilaterale plager. Enigheten var stor vedacromio-clavicular syndrom, men billeddiagnostiskverifisering av denne diagnosen savnes.Når det gjelder de øvrige diagnosegruppene såer imidlertid validiteten tvilsom. Den viktigste årsakentil dette er at diagnosegruppene i klassifikasjonssystemettil DCGP ikke er blitt verifisert motbilleddiagnostiske eller kirurgiske funn.Capsulitt - (herunder instabilitet,labrumskader og frozen shoulder)Diagnoseklassifikasjonen til DCGP skiller ikke mellomen posttraumatisk capsulitt, en adhesiv capsulitt(frozen shoulder) eller labrumskade (f.eks.SLAP-lesjon) med sekundær kapsulitt. Etter minmening er dette en svakhet fordi det er grunn til åtro at det naturlige forløp til disse tilstandene kanvære svært forskjellig. Men problemet er at vimangler prospektive studier som skiller disse diagnosenefra hverandre.De mulighetene man har til reliabel differentialdiagnostikkav capsulitter, er å skille mellommekanisk instabilitet, skader på brusk (labrum) oghypomobilitet. Diagnostisk klassifikasjon av fremreinstabilitet avhenger av alder (Emery and Mullaji1991). Ved undersøkelse av asymptomatiske skuldrepå barn i skolepliktig alder, hadde over halvpartenguttene tegn til instabilitet. Spesielt testing av posteriortranslasjon og sulcus tegn gav positive funnhos hhv. 42 % og 12 % til tross for symptomfrihet.Blant college-elever var heller ikke inter- og intraoberserverreliabiliteten ved sulcus-test og anterior/posteriortranslasjon tilfredstillende(Levy, Lintneret al. 1999). Reliabiliteten til Apprehension testfor fremre instabilitet er verifisert med billeddiagnostikket mindre materiale av voksne personer(Wintzell, Haglund-Akerlind et al. 1999).Ved noen kliniske tester for labrumskader(O'Brien test) (O'Brien, Pagnani et al. 1998) (Bicepsload test) (Kim, Ha et al. 2001), er reliabilitetenverifisert ved kirurgi, kadaverstudier eller billeddiagnostikk.Problemet er at disse testene bare erutført av ortopediske kirurger på pasienter medklinisk mistanke om labrumskade. Disse testene harikke vært benyttet på pasientmateriale med uspesifikkeskuldersmerter i primærhelsetjenesten, og enkjenner derfor sensitiviteten til testene under slikeforhold.Prognosen ved post-traumatisk fremre instabiliteter aldersavhengig. Personer under 30 år har envesentlig høyere reluksasjonstendens (>80 %) enneldre personer (Kirkley, Griffin et al. 1999) og børderfor stabiliseres operativt. Det er vist at antall reluksasjonerpå kort sikt reduseres signifikant etterstabiliserende kirurgi på yngre personer i forhold tilkonservativ behandling (Bottoni, Wilckens et al.2002). Arthrose er en vanlig senkomplikasjon (etter10-20 år) hos pasienter som har blitt operert forposttraumatisk fremre instabilitet, og forekommerhos om lag halvparten av disse pasientene (Rosenberg,Richmond et al. 1995).Tilstanden adhesiv capsulitt ( også kalt frozenshoulder) er beskrevet i litteraturen, men epidemiologiskeog prospektive studier er mangelvare. Omkring15 % av pasienter i et norsk skuldermaterialemed symptomvarighet over 3 måneder, ble gittdenne diagnosen (Brox, Bohmer et al. 1994). Enkelteforfattere hevder at den følger et bestemt tidsmessigmønster på 12-24 måneder med gradvisinnsettende smerter og påfølgende bevegelsesinnskrenkningi glenohumeralleddet. Prognosen hevdeså være god hvor flertallet av pasienter gjenvinnernormal beveglighet og smertefrihet. I midtre delav forløpet skiller den seg fra en traumatisk caspulittved at leddkapselen er forminsket istedenforforstørret ved ultralydsavbildning (egne upublisertedata).Akutt bursitt og subacromialt syndrom– seneapparatets lidelserDet subacromiale syndrom inneholder undergruppenetendinitt, kronisk bursitt og rotatorcuff-ruptur.I følge DCGP-systemet så har både tendinitt ogkronisk bursitt normal muskelkraft (van der Windt,Koes et al. 1995). Spesielt for tendinitt striderdenne definisjonen ikke bare med etablert praksispå andre sene-lokalisasjoner (Stratford, Levy et al.1987), (Robinson, Cook et al. 2001), (Smidt, van derWindt et al. 2002), (Alfredson, T et al. 1998) menogså studier av tendinose i rotatorcuffen (Brox, Roeet al. 1997). Gjennom egne studier har vi forsøkt åøke presisjonen ved klinisk diagnostikk av patologisketilstander i kroppens seneapparat både i skulderog ved andre lokalisasjoner. Kort sagt prøver viå forstå hvorfor det gjør vondt i skulderen. Defleste forskere bruker nå begrepet »tendinopathi«

29om smerter fra seneapparatet, fordi noen histologiskeog patofysiologiske studier ved tendinopathiikke har funnet inflammatoriske tegn på Achillesog patellarsener (Alfredson, Thorsen et al. 1999),(Khan, Cook et al. 1999). Vi er imidlertid usikre påom belastning forårsaker kortvarige episoder medinflammasjon i seneapparatet, og gjør derfor en microdialyse-studiefor klarlegge om det skjer en inflammatoriskrespons på fysisk belastning.Kliniske skuldertester målt mot billed-diagnostiskefunn og subacromial impingement test (injeksjonav Xylocain), tyder på at de mest sensitivetestene er lite spesifikke, mens de spesifikke testeneer lite sensitive (Calis, Akgun et al. 2000). Degenerasjonav senenes fiberstruktur (tendinose) kan seesmed billeddiagnostikk, men et problem er at endringeri fiberstruktur (tendinose/partiell ruptur)kan forekomme uten å gi symptomer. Disse »falskepositive« funn er spesielt fremtredende for personersom belaster senen mye (Lian, Holen et al. 1996;Frost, Andersen et al. 1999). Flere interessante forholdsynes allikevel klare i forbindelse med degenerasjonav senestruktur. Høy alder øker risikoenbåde for degenerasjon og ruptur av senevev (Sano,Ishii et al. 1997), (Chard, Cawston et al. 1994), degenerasjonav senestruktur øker risikoen for fremtidigesymptomer (Cook, Khan et al. 2000), og degenerativeforandringer i senen er nær sagt alltid tilstedeved senerupturer (Kannus and Natri 1997).Ved en klinisk undersøkelse og ultralydsavbildningvil det som regel være vanskelig å skille tendinosefra en partiell ruptur eller peritendinitt (Paavola,Paakkala et al. 1998). Vi er av den oppfatning atreliabiliteten ved diagnoser basert på beskrivelseav intratendinøse og peritendinøse struktur, er merusikre enn tverrsnittsmålinger av sener. I en ultralydsundersøkelsepå 448 sener (rotatorcuff, ext.carpi.rad.brev., patellarsene og Achilles-sene hosfriske personer fant vi minimale sideforskjeller i senetykkelse.Vi holder nå på med en undersøkelse av90 syke sener, hvor pasienter undersøkes med ultralydsavbildning,trykkalgometer, muskelstyrkemåling,strekktest og spørreskjema. Foreløpige resultatertyder på at ultralydsavbildning med måling avsenetykkelse er meget pålitelig for smerter fra seneappartet(sensitivitet/spesifisitet >90%), og korrelasjonener også meget høy mellom forøket senetykkelse,redusert smertefri muskelstyrke og trykkpalpasjonpå affisert område av senen. For skulderensdel har det også vært slående hvordan tendinopathierofte er kombinert med andre patologiske tilstandersom capsulitt, SLAP-lesjoner, mekaniskinstabilitet og andre senerupturer. Rotatorcuffenligger vegg-i-vegg med synovialhinnen, og det ervanskelig å tenke seg at en partiell eller komplettruptur av rotatorcuffen ikke vil affisere synovialhinnen.Capsulitt verifisert med ultralydsavbildningkan være et sekundært, uspesifikt symptom til andretilstander. Omkring halvparten av rotatorcuffrupturvil ledsages av capsulitt (Arslan, Apaydin etal. 1999). Ved komplette rotatorcuff-rupturer kansynovialvæske penetrere helt ned mot deltoidfestetpå humerus, og kan forveksles med subdeltoid bursitt(Bouffard, Lee et al. 2000). Vi stiller oss ogsåtvilende til den høye andelen bursitter som primærdiagnosei kliniske studier av skuldersmerter.På ett område må vi gi de hollandske forskererett når det gjelder anamnetiske faktorers betydningfor prognosen. Rupturer av rotatorcuffen blirnemlig relativt lette å diagnostisere hvis pasientenhar smerter, høy alder og de kliniske tester sammenholdesmed pasientens sykehistorie. To uavhengigestudier har vist at skuldersmerter med redusertmuskelstyrke i utadrotasjon på personer 60 år (Litaker,Pioro et al. 2000; Murrell and Walton 2001)er de mest typiske karakteriska. Ett viktig poeng erat forfatterne ikke skilte mellom partielle og totalerupturer, men inkluderte begge gruppene. For spesielletester kan det nevnes at f.eks. 87 % av rupturenehadde positiv impingement tegn."Drop-armtesten" har en høy spesifisitet, men en negativ testkan ikke utelukke at det allikevel finnes rotatorcuffruptur (Calis, Akgun et al. 2000). Både MR ogultrasonografi er svært pålitelige i diagnostiseringav totalrupturer (Teefey, Hasan et al. 2000; Ferrari,Governi et al. 2002). I kadaverstudier har man funnetat 21-30 % hadde partielle rupturer av rotatorcuffen(Jerosch, Muller et al. 1991) og at 44 % avmennesker over 80 år hadde totalrupturer av rotatorcuffen(Itoi, Hsu et al. 1995). Incidensen var litthøyere for kvinner enn menn, mens supraspinatusvar affisert i 80-100 % av tilfellene enten aleneeller i kombinasjon med infraspinatus eller subscapularis.Et slående trekk er at mange pasienterover 70 år har rotatorcuffrupturer uten å ha smerter(Chard and Hazleman 1987). De har ofte bilateraleMuskuloskeletalt Forum

30Muskuloskeletalt Forumrotatorcuffrupturer og mange søker ikke medisinskhjelp for sine skulderplager. Senerupturer både iAchilles-senen og i rotatorcuffen kan oppstå bådemed og uten forutgående eller ledsagende smerte,men histologiske undersøkelse finner som regel alltiddegenerasjon av senefiberstrukturen ved rupturer.Neer's klassiske hypotese hvor akutt inflammasjonog gjentatt belastning leder til kronisk inflammasjon,som igjen hemmer senevevets metabolismemed påfølgende degenerasjon og i siste stadiumruptur rimer dårlig med de asymptomatiske senerupturer(Neer 1972). Sannsynligvis kan mangetendinoser og partielle/totale senerupturer forklaressom aldersbetingete forandringer på linje med arthrosesom også kan være både symptomatisk ogasymptomatisk. Dette fenomenet ser vi også ved arthrose.I et materiale på asymptomatiske pasienterover 60 år hadde 20 % arthrose i glenohumeralleddet.Tidlige faser av arthrose kan også gi sammetype symptomer som subacromial inneklemmingsyndrom(Ellman, Harris et al. 1992).Det som selvfølgelig er problematisk i diagnostiseringenav skuldersmerter er at selv store strukturelleforandringer ikke trenger å forårsakesmerte?Når det gjelder behandlingsresultatene vedtotalrupturer er det ingen randomiserte kontrollertestudier som sammenligner effekten av konservativog kirurgisk behandling. I åpne studier synes bådekonservativ og kirurgisk behandling å gi en vissbedring, men større rupturer i flere deler av rotatorcuffenhar en dårlig prognose uavhengig av behandling(Goldberg, Nowinski et al. 2001), (Kempf,Gleyze et al. 1999). Når det gjelder partielle rupturerså har både billeddiagnostiske og kliniskeundersøkelsemetoder som sikkert har kunnet verifiseredisse ved behandlingsstart (Wnorowski, Levinsohnet al. 1997), (Teefey, Hasan et al. 2000). Hvisvi antar at symptomgivende tendinose og partiellerupturer er det samme, er effekten av både systematiskøvelsesbehandling og kirurgi (acromioplasty)god på lang sikt (Brox, Gjengedal et al.1999). Til tross for dette vil omkring 10-30 % avkirurgiske pasienter ha vedvarende symptomer etterbehandling (Stephens, Warren et al. 1998). Ettinteressant poeng er at degenerative forandringer(tendinose/partiell ruptur) ser ut til å kunne reverseresi forbindelse med systematisk øvelsesbehandling(Torstensen, Meen et al. 1994). Dette er et avde områdene vi ønsker å studere nærmere.Ved calcifiserende rotatortendinitt konkludertePhiladelphia-panelet med at det var god evidensfor effekten av pulset ultralydsbehandling (2001).Etter vår mening er effekten av øvelsesbehandlingundervurdert av Philadelphia-panelet, og vi anserøvelsesbehandling for å være den viktigste fysioterapeutiskeintervensjonen ved rotatorcuff-smerter.Kirugisk behandling synes å ha en god effekt pådenne diagnosen, men evidensen for dette er svakereda randomiserte studier mangler (Wittenberg,Rubenthaler et al. 2001). Effekten av laserbehandlinger ikke blitt evaluert av Philadelphia-panelet,men tre randomiserte, blindete studier av akseptabelmetodologisk kvalitet gav godt resultat på kortsikt (Gudmundsen and Vikne 1987), (Saunders1995), (Løgdberg-Andersson, Mutzell et al. 1997).Effekten av subacromiale steroidinjeksjoner ogkortvarig bruk av NSAID er god på kort sikt dersomsymptomene er av mindre enn 3 måneders varighet(Heijden, Windt et al. 1996), (van der Windt, vander Heijden et al. 1995). Daglig bruk av NSAID overlang tid er forbundet med en dårlig prognose vedrotatortendinose (Brox and Brevik 1996).Bevegelsesanalyse somdiagnostisk verktøyForandrer pasienter med skuldersmerter bevegelsesmønsteretved abduksjon? Svaret på dette er ikkehelt entydig og bruk av bevegelsesanalyse somdiagnostisk verktøy er fortsatt komplisert og resultatenevariable.Ved normale biomekaniske forhold i glenohumeralleddetvil rotatorcuffen forut for en abduksjonsbevegelsetrekke caput humeri inn i den konkavecavitas glenoidale og skape et vakumtrykkpå ca 40 mm Hg (Browne et al. 1990, Gibb et al.1991). Abduksjonskraften genereres så i hovedsakav en konsentrisk kontraksjon m. deltoideus, ogkraftretningen til deltoideus trekker humerushodetmot acromion. Ved de første 60 gradene av abduksjonvirker muskelkraften fra deltoid alene slik athumerus vil få en superior translasjon (Poppen etal. 1978). Kreftene fra rotatorcuffen, vakumtrykketog cavitas form vil så bidra til å sentrere caput humerii cavitas under glidningen mellom leddflateneunder abduksjon (fig. 3).

31Fig. 3. Kreftene fra rotatorcuffen, vakumtrykket og cavitasform vil så bidra til å sentrere caput humeri i cavitasunder glidningen mellom leddflatene under abduksjon.Denne caputsentreringen svekkes ved penetrerendedefekter på labrum som kompromitterer vakumtrykket(Gibb et al. 1991, Wuelker et al. 1998),eller fravær av labrum (Sharkey et al. 1995).En klassisk beskrivelse av abduksjonsbevegelsener at bevegelsesutslaget i glenohumeral-leddeter dobbel så stort som scapulthoracal-leddet.En eksperimentell studie viste at dette er en sannhetsom modifiseres av ytre belastning. Ved økendeytre belastning endrer bevegelsesforholdet seg fra2:1, og når belastningen er stor kan forholdet overstige4:1 (McQuade, Dawson et al. 1998).I en eksperimentell modell med friske individerviste det seg at caput humeri fikk en gradvisøkende superior translasjon med økende muskulærtrøtthet (Chen, Simonian et al. 1999).I kadaver-studier har man funnet at reduksjoneller fravær av kraft fra rotatorcuffen og m.supraspinatusi særdeleshet, kompromitterer caputsentreringeni cavitas glenoidale og gir en signifikantøkning i superior translasjon av caput humeri(Lippit et al. 1993, Wuelker et al. 1998). Dette gjaldtogså dersom deler av labrum ble fjernet (Bowen etal. 1992).I en sammenlignende studie av friske og pasienterdiagnostisert som subacromialt inneklemmingssyndrom,viste videoanalyser en redusertposterior tilt av scapula i sagittalplanet og en forøketelevasjon av scapula for skulderpasientene(Lukasiewicz, McClure et al. 1999). Resultatene bledelvis bekreftet av en liknende studie som i tilleggfant en øket medial rotasjon av scapula (Ludewigand Cook 2000). Men i en annen studie som målteavstand mellom scapula og columna ved isometriskhold i 0, 45 og 90 grader på personer med skuldersmerterog friske kontroller, viste resultatene seg åvære verken valide eller reliable (Odom, Taylor etal. 2001). Klinisk vil dette arte seg som om abduksjonsbevegelsendelvis overføres fra glenohumeralleddettil scapulothoracal-leddet. Endringen i bevegelsesmønstereter lett synlig i den såkalte »pourin-pot«-testen(Solem-Bertoft, Nordin et al. 1994).Ved totalruptur av supraspinatus, kan kreftene fraen intakt og velfungerende bakre del av rotatorcuffen(mm infraspinatus, teres minor) og m. subscapularisvære tilstrekkelig til å opprettholde normalkinematikk i glenohumeralleddet (Burkhardt 1992,McMahon et al. 1995). Ved bevegelsesanalyse avtre pasientgrupper, viste det seg at bevegelsesmønsteretved abduksjon var signifikant forskjellig forto grupper med rotatorcuff-ruptur. Et interessantaspekt av denne studien var at det endrede bevegelsesmønsteretvar tilstede enten pasienten haddesmerter eller var smertefri (Yamaguchi, Sher et al.2000).Til sist bør det også nevnes at senen til bicepscap.long. også har en viss betydning for den fremrestabiliteten i glenohumeralleddet. Rupturer av biceps-eller supraspinatus-senen kan endre kinematikkeni glenohumeralleddet. I en kadaverstudie bledet funnet at fravær av muskelkraft og tensjon ibicepssenen økte fremre translasjon spesielt, menogså superior og inferior translasjon økte til en vissgrad (Pagnani et al. 1996). Fravær av kraft fra m.supraspinatus resulterte i en forøket superior translasjoni en annen kadaverstrudie (Sharkey et al.1995). Hos pasienter med totalruptur i rotatorcuffener det vist en signifikant økning av senetykkelsentil bicepssenen hos pasienter (Wallny et al. 1999).Summarisk kan man sammenfatte at endringer ibevegelsesmønstre kan forekomme ved skuldersmerter.Men pasienter med skuldersmerter kan haet tilnærmet normalt bevegelsesmønsteret, samtidigsom pasienter uten skuldersmerter kan ha et avvikendebevegelsesmønster. De mest reliable metodenefor beveglsesanalyse er etter vår mening forressurskrevende til å brukes rutinemessig i kliniskMuskuloskeletalt Forum

32Muskuloskeletalt Forumpraksis. Et trenet klinisk øye kan allikevel ha nytteav en enkel bevegelsesanalyse som sammenholdesmed anamnese og andre kliniske funn.AvslutningSkuldersmerter representerer et stort terapeutiskproblem. For å bedre resultatene med behandlinger det nødvendig å verifisere diagnoser i kliniskestudier i større grad enn. Spesielt gjelder dette forsmertetilstander knyttet til seneapparatet, som kanteste positivt på en rekke kliniske tester. I vårestudier har vi funnet at økning i senetykkelse i endel av senen ved ultralydsavbilding, kombinert medøkt palpasjonsømhet på dette punkt og nedsattsmertefri muskelstyrke. Det synes som om smertetilstanderi skulderens seneapparat opptrer ofterei sammenheng med andre diagnoser enn tidligereantatt. Sannsynligvis har både rupturer/tendinose irotatorcuffen og labrumskader i kombinasjon medrecidiverende tendinopathier vært underdiagnostiserti kliniske studier, mens bursitter har vært tilsvarendeoverdiagnostisert.Jan M. Bjordal,fysioterapeut, MSc., Ph.d.-stud.,Universitetet i BergenReferanser(2001). "Philadelphia Panel evidence-based clinical practiceguidelines on selected rehabilitation interventionsfor shoulder pain." Phys Ther 81(10): 1719-30.Ahlgren, C., K. Waling, et al. (2001). "Effects on physicalperformance and pain from three dynamic trainingprograms for women with work-related trapezius myalgia."J Rehabil Med 33(4): 162-9.Alfredson, H., P. T, et al. (1998). "Achilles tendinosis andcalf muscle strength. The effect of short-term immobilizationafter surgical treatment." Am J Sports Med26(2): 166-71.Alfredson, H., K. Thorsen, et al. (1999). "In situ microdialysisin tendon tissue: high levels of glutamate, butnot prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain[In Process Citation]." Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 7(6): 378-81.Arslan, G., A. Apaydin, et al. (1999). "Sonographicallydetected subacromial/subdeltoid bursal effusion andbiceps tendon sheath fluid: reliable signs of rotatorcuff tear?" J Clin Ultrasound 27(6): 335-9.Bakker, J. F., A. C. De Jongh, et al. (1990). "NationalGuidelines for Shoulder Complaints of the Dutch Collegeof General Practitioners." Huisart Wetenschapp33: 196-202.Bamji, A. N., C. C. Erhardt, et al. (1996). "The painfulshoulder: can consultants agree?" Br J Rheumatol35(11): 1172-4.Bottoni, C. R., J. H. Wilckens, et al. (2002). "A prospective,randomized evaluation of arthroscopic stabilizationversus nonoperative treatment in patients withacute, traumatic, first-time shoulder dislocations."Am J Sports Med 30(4): 576-80.Bouffard, J. A., S. M. Lee, et al. (2000). "Ultrasonographyof the shoulder." Semin Ultrasound CT MR 21(3): 164-91.Brox, J. I., A. S. Bohmer, et al. (1994). "[Treatment ofchronic shoulder tendinitis (see comments)]." TidsskrNor Laegeforen 114(5): 575-7.Brox, J. I. and J. I. Brevik (1996). "Prognostic factors inpatients with rotator tendinosis (stage II impingementsyndrome) of the shoulder." Scand J Prim Health Care14(2): 100-5.Brox, J. I., E. Gjengedal, et al. (1999). "Arthroscopic surgeryversus supervised exercises in patients with rotatorcuff disease (stage II impingement syndrome): aprospective, randomized, controlled study in 125 patientswith a 2 1/2-year follow-up." J Shoulder ElbowSurg 8(2): 102-11.Brox, J. I., C. Roe, et al. (1997). "Isometric abductionmuscle activation in patients with rotator tendinosis ofthe shoulder." Arch Phys Med Rehabil 78(11): 1260-7.Calis, M., K. Akgun, et al. (2000). "Diagnostic values ofclinical diagnostic tests in subacromial impingementsyndrome." Ann Rheum Dis 59(1): 44-7.Chard, M. D., T. E. Cawston, et al. (1994). "Rotator cuffdegeneration and lateral epicondylitis: a comparativehistological study." Ann Rheum Dis 53(1): 30-4.Chard, M. D. and B. L. Hazleman (1987). "Shoulder disordersin the elderly (a hospital study)." Ann RheumDis 46(9): 684-7.Chen, S. K., P. T. Simonian, et al. (1999). "Radiographicevaluation of glenohumeral kinematics: a muscle fatiguemodel." J Shoulder Elbow Surg 8(1): 49-52.Cook, J. L., K. M. Khan, et al. (2000). "Prospective imagingstudy of asymptomatic patellar tendinopathy inelite junior basketball players." J Ultrasound Med19(7): 473-9.Couppé, C. Myofascial trigger point palpation predictspain and spontaneous EMG activity in controls. Adouble blind controlled study. Master Thesis. Universityof Lund, Sweden.Croft, P., D. Pope, et al. (1996). "The clinical course ofshoulder pain: prospective cohort study in primarycare." British Medical Journal 313: 601-2.de Winter, A. F., M. P. Jans, et al. (1999). "Diagnosticclassification of shoulder disorders: interobserveragreement and determinants of disagreement." AnnRheum Dis 58(5): 272-7.Ellman, H., E. Harris, et al. (1992). "Early degenerativejoint disease simulating impingement syndrome:arthroscopic findings." Arthroscopy 8(4): 482-7.

33Emery, R. J. and A. B. Mullaji (1991). "Glenohumeraljoint instability in normal adolescents. Incidence andsignificance." J Bone Joint Surg Br 73(3): 406-8.Ferrari, F. S., S. Governi, et al. (2002). "Supraspinatustendon tears: comparison of US and MR arthrographywith surgical correlation." Eur Radiol 12(5): 1211-7.Frost, P., J. H. Andersen, et al. (1999). "Is supraspinatuspathology as defined by magnetic resonance imagingassociated with clinical sign of shoulder impingement?"J Shoulder Elbow Surg 8(6): 565-8.Gam, A. N., S. Warming, et al. (1998). "Treatment ofmyofascial trigger-points with ultrasound combinedwith massage and exercise – a randomised controlledtrial." Pain 77(1): 73-9.Gartsman, G. M., M. R. Brinker, et al. (1998). "Self-assessmentof general health status in patients with fivecommon shoulder conditions." J Shoulder Elbow Surg7(3): 228-37.Gjerstad, J., A. Tjolsen, et al. (2001). "Induction of longtermpotentiation of single wide dynamic range neuronesin the dorsal horn is inhibited by descending pathways."Pain 91(3): 263-8.Goldberg, B. A., R. J. Nowinski, et al. (2001). "Outcomeof nonoperative management of full-thickness rotatorcuff tears." Clin Orthop (382): 99-107.Green, S., R. Buchbinder, et al. (1998). "Systematic reviewof randomised controlled trials of interventions forpainful shoulder: selection criteria, outcome assessmentand efficiacy." British Medical Journal 316: 354-360.Gudmundsen, J. and J. Vikne (1987). "Laserbehandlingav epicondylitis humeri og rotatorcuffsyndrom." NorTidskr Idrettsmed 2: 6-15.Heijden, G. J. M. G. v. d., A. W. M. v. d. Windt, et al.(1996). "Steroid injections for shoulder disorders. Asystematic review of randomised clinical trials." BritishJournal of General Practice 46: 309-316.Itoi, E., H. C. Hsu, et al. (1995). "Morphology of the tornrotator cuff." J Anat 186(Pt 2): 429-34.Jerosch, J., T. Muller, et al. (1991). "The incidence ofrotator cuff rupture. An anatomic study." Acta OrthopBelg 57(2): 124-9.Kannus, P. and A. Natri (1997). "Etiology and pathophysiologyof tendon ruptures in sports." Scand J MedSci Sports 7(2): 107-12.Kempf, J. F., P. Gleyze, et al. (1999). "A multicenter studyof 210 rotator cuff tears treated by arthroscopic acromioplasty."Arthroscopy 15(1): 56-66.Khan, K. M., J. L. Cook, et al. (1999). "Histopathology ofcommon tendinopathies. Update and implications forclinical management." Sports Med 27(6): 393-408.Kim, S. H., K. I. Ha, et al. (2001). "Biceps load test II:A clinical test for SLAP lesions of the shoulder."Arthroscopy 17(2): 160-4.Kirkley, A., S. Griffin, et al. (1999). "Prospective randomizedclinical trial comparing the effectiveness of immediatearthroscopic stabilization versus immobilizationand rehabilitation in first traumatic anterior dislocationsof the shoulder." Arthroscopy 15(5): 507-14.Levy, A. S., S. Lintner, et al. (1999). "Intra- and interobserverreproducibility of the shoulder laxity examination."Am J Sports Med 27(4): 460-3.Lian, O., K. J. Holen, et al. (1996). "Relationship betweensymptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristicsof the patellar tendon among high level malevolleyball players." Scand J Med Sci Sports 6(5):291-6.Liesdek, C., D. A. W. M. van der Windt, et al. (1997)."Sof-tissue disorders of the shoulder. A study of interobserveragreement." Physiotherapy 83(1): 12-17.Litaker, D., M. Pioro, et al. (2000). "Returning to the bedside:using the history and physical examination toidentify rotator cuff tears." J Am Geriatr Soc 48(12):1633-7.Ludewig, P. M. and T. M. Cook (2000). "Alterations inshoulder kinematics and associated muscle activityin people with symptoms of shoulder impingement."Phys Ther 80(3): 276-91.Lukasiewicz, A. C., P. McClure, et al. (1999). "Comparisonof 3-dimensional scapular position and orientationbetween subjects with and without shoulder impingement."J Orthop Sports Phys Ther 29(10): 574-83; discussion584-6.Løgdberg-Andersson, M., S. Mutzell, et al. (1997). "Lowlevel laser therapy of tendinitis and myofascial pain.A randomised double-blind controlled study." LaserTherapy 9: 79-86.McQuade, K. J., J. Dawson, et al. (1998). "Scapulothoracicmuscle fatigue associated with alterations in scapulohumeralrhythm kinematics during maximum resistiveshoulder elevation." J Orthop Sports Phys Ther 28(2):74-80.Murrell, G. A. and J. R. Walton (2001). "Diagnosis ofrotator cuff tears." Lancet 357(9258): 769-70.Natvig, B., I. Nessoy, et al. (1994). "[Musculoskeletalcomplaints in a population. Occurrence and localization]."Tidsskr Nor Laegeforen 114(3): 323-7.Neer, C. S., 2nd (1972). "Anterior acromioplasty for thechronic impingement syndrome in the shoulder: apreliminary report." J Bone Joint Surg Am 54(1): 41-50.O'Brien, S. J., M. J. Pagnani, et al. (1998). "The activecompression test: a new and effective test for diagnosinglabral tears and acromioclavicular joint abnormality."Am J Sports Med 26(5): 610-3.Odom, C. J., A. B. Taylor, et al. (2001). "Measurementof scapular asymetry and assessment of shoulderdysfunction using the Lateral Scapular Slide Test: a reliabilityand validity study." Phys Ther 81(2): 799-809.Pellecchia, G. L., J. Paolino, et al. (1996). "Intertester reliabilityof the cyriax evaluation in assessing patientswith shoulder pain." J Orthop Sports Phys Ther 23(1):34-8.Paavola, M., T. Paakkala, et al. (1998). "UltrasonographyMuskuloskeletalt Forum

34Muskuloskeletalt Forumin the differential diagnosis of Achilles tendon injuriesand related disorders. A comparison between preoperativeultrasonography and surgical findings."Acta Radiol 39(6): 612-9.Robinson, J. M., J. L. Cook, et al. (2001). "The VISA-Aquestionnaire: a valid and reliable index of the clinicalseverity of Achilles tendinopathy." Br J Sports Med35(5): 335-41.Rosenberg, B. N., J. C. Richmond, et al. (1995). "Longtermfollowup of Bankart reconstruction. Incidence oflate degenerative glenohumeral arthrosis." Am J SportsMed 23(5): 538-44.Sano, H., H. Ishii, et al. (1997). "Degeneration at the insertionweakens the tensile strength of the supraspinatustendon: a comparative mechanical and histologicstudy of the bone-tendon complex." J Orthop Res15(5): 719-26.Saunders, L. (1995). "The efficiacy of low level lasertherapy in shoulder tendinitis." Clinical Rehabilitation9: 126-134.Simons, D. G. (1995). "The nature of myofascial triggerpoints." Clin J Pain 11(1): 83-4.Smidt, N., D. A. van der Windt, et al. (2002). "Corticosteroidinjections, physiotherapy, or a wait-and-seepolicy for lateral epicondylitis: a randomised controlledtrial." Lancet 359(9307): 657-62.Solem-Bertoft, E., M. Nordin, et al. (1994). "The hand inneck manoeuvre as a tool to analyze pain-generatingmechanisms in the subacromial impingement syndrome."Scand J Rehabil Med 26(2): 59-64.Stephens, S. R., R. F. Warren, et al. (1998). "Arthroscopicacromioplasty: a 6- to 10-year follow-up." Arthroscopy14(4): 382-8.Stratford, P., D. R. Levy, et al. (1987). "Extensor carpiradials tendonitis: a validation of selected outcomemeasures." Physiotherapy Canada 39(4): 250-55.Teefey, S. A., S. A. Hasan, et al. (2000). "Ultrasonographyof the rotator cuff. A comparison of ultrasonographicand arthroscopic findings in one hundred consecutivecases." J Bone Joint Surg Am 82(4): 498-504.Torstensen, T. A., H. D. Meen, et al. (1994). "The effect ofmedical exercise therapy on a patient with chronicsupraspinatus tendinitis. Diagnostic ultrasound – tissueregeneration: a case study." J Orthop Sports Phys Ther20(6): 319-27.van der Heijden, G. J. (1999). "Shoulder disorders: astate-of-the-art review." Baillieres Best Pract Res ClinRheumatol 13(2): 287-309.Van Der Heijden, G. J., P. Leffers, et al. (1999). "No effectof bipolar interferential electrotherapy and pulsedultrasound for soft tissue shoulder disorders: arandomised controlled trial." Ann Rheum Dis 58(9):530-40.van der Windt, D. A., B. W. Koes, et al. (1998). "Effectivenessof corticosteroid injections versus physiotherapyfor treatment of painful stiff shoulder in primary care:randomised trial." Bmj 317(7168): 1292-6.van der Windt, D. A. W. M., B. Koes, et al. (1995)."Shoulder disorders in general practice: Incidence,patient characteristics and management." Annals ofthe Rheumatic Diseases 54: 959-964.van der Windt, D. A. W. M., G. J. M. G. van der Heijden,et al. (1995). "Non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAID) for shoulder complaints: A systematic review."Journal of Clinical Epidemiology 48: 691-704.Winters, J. C., K. H. Groenier, et al. (1997). "Classificationof shoulder complaints in general practice by meansof cluster analysis." Arch Phys Med Rehabil 78(12):1369-74.Wintzell, G., Y. Haglund-Akerlind, et al. (1999). "OpenMR imaging of the unstable shoulder in the apprehensiontest position: description and evaluation of analternative MR examination position." Eur Radiol 9(9):1789-95.Wittenberg, R. H., F. Rubenthaler, et al. (2001). "Surgicalor conservative treatment for chronic rotator cuff calcifyingtendinitis--a matched-pair analysis of 100 patients."Arch Orthop Trauma Surg 121(1-2): 56-9.Wnorowski, D. C., E. M. Levinsohn, et al. (1997). "Magneticresonance imaging assessment of the rotator cuff:is it really accurate?" Arthroscopy 13(6): 710-9.Yamaguchi, K., J. S. Sher, et al. (2000). "Glenohumeralmotion in patients with rotator cuff tears: a comparisonof asymptomatic and symptomatic shoulders." JShoulder Elbow Surg 9(1): 6-11.

Abstract til årsmødet:35SKULDERPROBLEMER,HVAD ER DET?Patienter med skulderproblemer kan være en storudfordring for mange fysioterapeuter, og succesratener måske ikke altid så høj som vi gerne ville have.Det kan skyldes, at skulderproblemet ofte ermultifaktuelt og at ikke alle skulderproblemer kandiagnosticeres klinisk.Der findes et stort batteri af forskellige test -der primært tager afsæt i det ortopædkirurgiskespeciale, som er designet til at afsløre patologi.Mange af disse test bliver brugt og tillægges storbetydning, om end nogle af dem ikke er validei forhold til at kunne udelukke differentialdiagnoser.De test, der tager afsæt i det fysioterapeutiskespeciale, mangler at blive valideret, og for mangeaf disse er det tvivlsomt, om det overhovedetkan lade sig gøre at validere dem. Disse test hartil formål at afsløre årsagssammenhæng til patologien.På trods af den manglende evidens, er skulderpatientenen daglig udfordring for fysioterapeuten,og vi bliver nødt til at give et bud på, hvordan manløser patientens problem.SkulderproblemSkulderproblemet er en mangfoldig størrelse, menkan groft deles op i skuldernære og skulderfjerneproblemer.Til de skulderfjerne hører for eksempel: Cervicaleproblemer (prolapser/dysfunktioner), Thoracaledysfunktioner, Thorasic outlet syndrome, ANT relateredeproblemer, refererede smerter fra indre organer,fibrose i de scapulathoracale bursae. Alle disseproblemstillinger har det til fælles, at der ikke findesnogen patologi i glenohumeralleddet eller acromioclaviculærleddet,men patienten oplever smerternesom kommende herfra.Ved de skuldernære problemer findes der patologii enten glenohumeralleddet eller acromioclaviculærleddet.De skuldernære problemer kan delesop i to grupper: 1. de traumatisk relaterede, hvorder vil være tale om frakturer, klinisk instabiliteteller rotatorcuffrupturer, og 2. smerteproblemer.Målet med denne artikel er at give et bud på,hvordan smerteskulderen kan angribes. Denne kategoriskeopdeling holder ikke helt i praksis, idetder kan være tale om glidende overgange imellemde forskellige problemer.SmerteskulderenI smerteskulderen vil der ofte være positive impingementtest - smertebue, Neers test, Hawkins test.Disse test skulle indikere ekstern impingement, oftemed subacromiel patologi, som kan involvere densubacromielle bursa og den superficielle del afSupraspinatus/Infraspinatus. Disse test har høj sensibilitet,men har lav specificitet. Dvs. at en positivimpingement test, ikke nødvendigvis indebærer, atder er subacromiel patologi, men skulderen kanfejle mange andre ting.Immpingement kan også være af intern karakter.Her kan dele af rotatorcuffen være klemt inde ileddet. Der vil typisk være tale om den profundedel af Infraspinatus/Supraspinatus. Dette forekommertypisk ved forceret udadrotation kombineretmed abduktion.Begge impingement-typer kan være en konsekvensaf insufficient styring af glenohumeralleddet.Den glenohumerale centrering foretages af rotator-Intern impingement hvor rotatorcuffen - her supraspinatus- kommer i klemme. Samtidig klemmes også denpost/sup del af Labrum Glenoidalis.Muskuloskeletalt Forum

36Muskuloskeletalt ForumRotatorcuffens funktion består i, til enhver tid at sørgefor caput humeri er centreret i cavitas glenoidalis.cuffen - m.Supraspinatus, m.Infraspinatus, m.TeresMinor, m.Subscapularis - og caput longum Biceps.Caput longum Biceps bliver en anterior stabilisatorunder elevation/abduktion. Hvis Bicepssenen bliverirriteret, kan man forestille sig, at det sker som enkonsekvens af, rotatorcuff-musklerne ikke fungerersufficient, således at Bicepssenen kommer til atfungere som en mekanisk anterior stabilisator. Biceps-tendinittenbliver således et symptom på eninsufficient rotatorcuff, og ikke det egentlige problem.Indsatsen må således adresseres rotatorcuffenfor at opnå kausal effekt.Forkert scapulastyringDet meget almindelige subacromiale impingementkan være resultatet af en simpel overbelastning, derer resulteret i en inflammeret supraspinatus-seneog en subacromial bursit. Men langt oftere er impingementetforårsaget af en insufficient orienteringaf glenohumeralleddet, det vil med andre ordsige en forringet scapulastyring. Det skarpe hjørneer her det »acromiale løft«. Hvis ikke acromion bliverløftet/roteret opad/bagud, vil armelevationmedføre en kollision imellem tuberculum major ogundersiden af acromion. Det acromiale løft undersøgeslettest ved at iagttage scapula bagfra, når patienteneleverer sin arm. Hvis scapulas angulus inferior»vinger« ud fra thorax, er det udtryk for, atdet acromiale løft ikke kan foregå. Man får såledesen subacromial patologi som en konsekvens af denringe scapulakontrol. Hvis behandlingen adresserestil den subacromiale patologi, vil effekten derforblive af midlertidig karakter. Man må i stedetforsøge at opnå en bedre styring af scapula. Ansvarligfor scapulastyringen er en række muskler,hvor nogle typisk bliver hypertone og andre hypotone.De hypertone er som regel m. levatorscapula, den øverste del af m. trapzius, m. rhomboideiog m. pectoralis minor. Ud over at fejlplacerescapula, vil der ofte være positive myofascielletriggerpunkter i disse muskler, som giver smerter ihele skulderregionen samt i nakken, evt. medhovedpine.De hypotone muskler er typisk m. seratus anteriorog den nederste del af m. trapezius.Der vil ved fejlstyring oftest være tale om fejlkoordineringaf mere end en af disse muskler, idetmusklerne arbejder i nogle »force-couples«.Ofte vil det se ud som om problemskulderenstår lavere end den kontralaterale skulder. Enstram/hyperton m. pectoralis minor og en evt. svagnederste m. trapezius forårsager, at scapula roteresfrem og nedad. Roteres skulderen tilbage, vil de toskuldre være i niveau. En stram/hyperton m. levatorscapula og en evt. hypoton nederste m. trapeziusvil rotere scapula i det frontale plan således, atacromion roteres nedad. Hvis scapula roteres påplads, vil også dette scapula stå i niveau medkontralaterale skulder.Elevation, såvel abduktion og fleksion, beståraf en bevægelse i glenohumeralleddet og i den scapulathoracaleforbindelse. I begge de ovenståendetilfælde vil den funktionelle konsekvens være, atacromion ikke bliver løftet væk. Således bliver glenohumeralelevation ikke mulig uden kollisionimellem acromion og caput humeri, og hermed opstården subacromielle patologi.Nedsat glenohumeral indadrotionReduceret indadrotation i glenohumeralleddet kanbevirke, at caput humeri står let udadroteret og anteriorti leddet. Dette kan afstedkomme stress af deanteriore ledstrukturer. Den reducerede indadrotationskyldes en stram posterior kapsel samt øgettonus i m.Ifraspinatus og m.Teres Minor. Dissemuskler vil oftest have positive triggerpunktermed udstrålende smerter, som opleves anteriort iskulderen. Man har således to årsager til de anterioresmerter, men den hypertone posteriore delaf rotatorcuffen - med de følgende myofascielle

37må man kunne forholde sig til patologien i leddet.Her kan anbefales »Shoulder problems in athletes«redigeret af Hawkins.Man må nødvendigvis kunne forholde sig tilbegge test-batterier for at kunne håndtere skulderpatientensufficient!Fysioterapeut Mogens DamKlinik for Fysioterapi BülowsvejFrederikssbergGlenohumeral indadrotaion bør antage 70 gr for at havenormal ledbevægelighed.(foto J. Verner & M. Dam)udstrålingssmerter - må være årsagen til smerterne.En anden konsekvens af en stram posteriorkapsel vil være, at når armen strækkes frem, vilscapula blive trukket med fremad, og det acromialeløft vil være umuligt. Restriktionen i den posteriorekapsel vil altså forårsage et »give« i scapulastabilisatorerne.RehabiliteringVed rehabiliteringen må der arbejdes med styringog kontrol af såvel scapula som glenohumeralleddet.Her må der arbejdes med lave belastninger oget højt styringskrav, og den egentlige effekt er enform for »reeducation«. Således arbejdes der medspecifik innervation, som har til formål at stabiliseredet funktionelle »give«, og man ændrer dervedpå den relative fleksibilitet. Dette kræver stor koncentration,og patienten skal træne »helt uden temperament«.Desuden skal der fokuseres på normalROM (range of motion). Derefter må der opnås passendestyrke og udholdenhed i alle de berørtemuskler.For at kunne adressere behandlingen/rehabiliteringentil de rigtige strukturer og funktioner erdet af stor vigtighed, at man har foretaget en nøjevurdering/analyse af de funktionelle dysfunktioner.Her kan man med stor fordel lade sig inspirere afShiley A. Sahrmanns: »Diagnosis and Trestment ofMovement Impairment Syndromes«.Fort at kunne give patienten en realistiskprognose i forhold til kommende aktivitetsniveauMuskuloskeletalt Forum

38Referart fra FIMM’s PolicyCommitteeMuskuloskeletalt ForumSammensætningen af dette organ i FIMM er besluttetsåledes, at flest mulige geografiske regioner errepræsenteret i den i alt 10 mands store gruppe.Samtidig ønsker man, at medlemmerne skal haveet grundigt kendskab til FIMM’s struktur og repræsenterealle faglige grupperinger . Kommitteen skalfungere som en »tænketank« for bestyrelsen ispørgsmål vedrørende politiske, diplomatiske ogstrategiske spørgsmål.På det sidste møde i december 2001 blev mulighedenfor at danne en mere professionel sekretariatsfunktiondrøftet. Fra Schweiz kom et tilbudom, at FIMM’s sekretariatefunktion, i fremtidenuden udgift, kunne blive en selvstændig funktioni samarbejde med et professionelt ledet kontor, derskulle varetage den schweitziske organisationssekretariatsfunktioner. Man ville herved få en nemmereog hurtigere kontakt mellem medlemslandende,samt en mulighed også for, at enkelte medlemmerdirekte kunne komme i kontakt til FIMM’sorganisation frem for det nuværende system, der erpræget af, at selskabets sekretær skal passe dissefunktioner sideløbende med sit daglige arbejde somlæge. Tilbuddet ville blive vurderet på næste generalforsamling,men der var stemning for at gå indi et professionelt samarbejde.Igen blev FIMM’s finansielle situation drøftet.Der er brug for en yderligere finansiel tilførsel,såfremt det vigtige arbejde i den videnskabeligeog den uddannelsesmæssige komité skal fuldføres.Medlemskontingentet kan ikke sættes yderligere op,men en bedre registrering af de deltagende landesmedlemstal vil føre til en mere præcis betaling.Ikke alle lande anvender en central registreringsom vi i Danmark gør. Ansøgning fra fonde og framedicinalindustrien blev ventileret. Sidstnævntemulighed var der dog stærk modstand mod. Emnetville blive overladt til den nye kasserer, der skalvælges på næste generalforsamling.Næste internationale kongres vil finde sted iBratislava i Slovakiet i 2004. Man var enig om, aten videnskabelig komité allerede nu skulle nedsættestil at hjælpe den slovakiske organisationmed at planlægge indholdet i kongressen.Igen blev deltagelsen af de amerikanske osteopatersorganisationer indenfor FIMM’s regi drøftet.Dette var på baggrund af den sidste internationalekongres i Chicago 2001. Lige så naturligt det er forde nordeuropæiske og australske landes organisationerat føle, at samarbejdet er vigtigt og naturligt,lige så unaturligt er det for de sydeuropæiskelande. Det er vigtigt, at man har et forum hvorman kan diskutere disse kollegiale forhold, og hvorman i et overordnet forum må løfte sig op over denationale særinteresser, der hersker inden for denmuskuloskeletale medicins faggrænser, hvis manvil fremme den manuelmedicinske videnskab.Til sidst blev muligheden for et internationaltkollegium diskuteret, Det skulle være et forum,hvor de manuelmedicinske kolleger, der bedrivervidenskabeligt arbejde kunne blive medlemmer, ogher kunne mødes i et kollegialt netværk, som FIMMsenere kunne profitere af. Det skulle være et selvfinansierendekollegium betalt af medlemmerneselv, hvis primære formål skulle være at fremmeden videnskabelige forskning til støtte for den muskuloskeletalemedicin. Det skal ikke være en eksklusivklub med varigt medlemskab, men et kollegium,hvor man først kan blive medlem, når manhar præsteret videnskabeligt arbejde eller har skrevetlærebøger, og hvor medlemskabet ville væretidsbegrænset. Kontingentet til et sådant kollegiumskulle dække de faktiske udgifter og således ikkebelaste FIMM’s økonomi, men alene styrke FIMM’svidenskabelige profil. Man valgte at anbefale detteforslag til den kommende generalforsamling.Torben Halbergmedlem af FIMM’s Policy Committee

FIMM Scientific Committee mødePrag, maj 200239FIMM, Federation International Medicine Manuelleeller The International Federation of Manual/MusculoskeletalMedicine, har som det måske er defleste bekendt 3 arbejdende komiteer. Policy Committee(PC), med Torben Halberg som medlem, EducationCommittee, (EC) med Glen Gorm Rasmussensom formand, og Scientific Committee (SC) medundertegnede som medlem. Formanden for de 2sidstenævnte komiteer er valgt på generalforsamlingen,og formanden har efterfølgende nomineretkomitémedlemmer som så godkendes på generalforsamlingen.SC er ikke sammensat ud fra nationale hensynmen ud fra videnskabelige. Komiteen består af følgende:• Jacob Patijn, professor i Neurologi, Maastricht(formand for komitéen),• Robert Ward, professor i osteopati, Michigan,• Jean-Yves Maigne, chef for reumatologisk afdeling,Hotel Dieu, Paris (søn af Robert Maigne),• Stefan Blomberg, Stockholm, hædret af DSMMved selskabets 25 års jubilæum for sit disputatsarbejdevedrørende det pragmatiske approach tilmuskuloskeletal medicin,• Lothar Beyer, professor i klinisk medicin, Jena,Tyskland,• Boyd Buser, professor i osteopati, New England,USA,• Jan Vacek, Vladimir Jandas efterfølger som cheffor rehabiliteringsenheden på Charles Universiteti Prag,• Richard Ellis, overlæge reumatologisk afdelingSalisbury og Chef Editor på “The Journal ofOrthopaedic Medicine”,• Jan van Beek, praktiserende muskuloskeletalmediciner, Haag, sekretær for komiteen,• samt undertegnede.• Desuden deltager Glen Gorm Rasmussen somformand for EC og Michael Hutson som formandfor PC og som FIMMs præsident regelmæssigti møderne.Mødet i Prag forløb over 2½ dag, hvor der primærtvar sat tid af til drøftelse af komitéarbejdet og implementeringenaf komiteens arbejde samt den fortsatteproces og medlemmernes opfattelse af deresplacering i komiteen og deres ønske om fortsat deltagelse.Ét medlem havde trukket sig, Poul Cohenfra Sweiz og nyt medlem til erstatning of ham blevdrøftet.Det faglige program var som følger:• Lars Remvig: “13 golden rules for efficacy trialsin MSM”• Glen Gorm Rasmussen: “Characteristic diagnosticprocedures in MSM of the thorac andshoulder region”• Bob Ward: “Characteristic diagnostic proceduresin MSM of thorac and shoulder region” (osteopathicperspective)• Ron Palmer: “Shoulder pathology and its relationto other regions of the locomotion system”• Boyd Buser: “Osteopathic perspective on the relationshipof the shoulder to the axial skeleton”“Shoulder and thoracic complaints in relation tovisceral pathology”• Jacob Patijn: “Reproducibility studies in MSMof the shoulder and thoracic regions”“Imaging techniques in the shoulder andthoracic region”• Jean-Yves Maigne: “Injection therapies in MSMfor shoulder and thoracic complaints”• Richard Ellis: “Frozen shoulder in relation toMSM”• Lord Beyer: “Characteristic diagnostic proceduresin MSM of the cervical spine• Stefan Blomberg: “Specific guidelines for conductingand a modernised model for criticalassessment of randomised controlled studiesin manual therapy”• Jan van Bek: “Logistics in the SC”• Mike Huston: “International collegium formanual/MSM”“An outline of RSE”Det er tanken at alle præsentationer bliver publiceretovervejende i Journal of Orthopaedic Medicine,således som det er sket med flere tidligere præsentationer.De tidligere “standardprotokoller” dels“Reliability and validity studies in musculoskeletalmedicine”, dels “Efficacy studies in musculoskeletalmedicine” blev revideret på enkelte punkter, og blivernu lagt ud på FIMMs hjemmeside.Kort for SC-mødet blev det klart, at den førsteSC konference, som var planlagt i forbindelse medMuskuloskeletalt Forum

40Kommendemøderdet schweiziske årsmøde i Interlaken november i årmåtte aflyses. Schweizerne kunne/ville ikke frigøremere end 1 time til SC-konferencen, hvilket formandenfor SC fandt var alt for lidt. (Aktueltundersøges mulighederne for at afholde SC-konferencei forbindelse med DSMM/MT faggruppensårsmøde i januar/februar 2003. Falder dette påplads, vil det næste SC-møde formentlig også bliveplaceret i Danmark).Næste generalforsamling i FIMM vil foregå iKuopio i Finland den 6.–7. september, og næsteinternationale 3-årlige FIMM-kongres vil foregå iBratislava, Slovakiet, i 2004.Referent, Lars RemvigwwwrygforumdkDer gøres opmærksom på Rygforum DK, som eren tværfaglig, uformel interessegruppe omkringforskning omkring rygproblemer. Rygforum DKer åben for læger, fysioterapeuter, kiropraktorerog andre med interesse for rygproblemer.Nærmere oplysninger kan indhentes på internetadressen:www.rygforum.dkVidereuddannelse for diplomlægerDeutsche Gesellschaft für Osteopatische Medizinpåbegyndte år 2000 videreuddannelse for diplomlægeri Manuel Medicin/Muskuloskeletal Medicini osteopatisk medicin.Kursusleder: Wolfgang Gilliar, DOPhysical Medicine and RehabilitationOsteopatic Manipulative MedicineSan FransiscoDet drejer sig om 400 timers kursus i osteopatiskmedicin. Danske læger, der har diplomuddannelsei muskuloskeletal medicin, kan søge om optagelse.Kursusprogram kan rekvireres hos Glen Gorm Rasmussen.Muskuloskeletalt ForumSend dit indlæg elektroniskIndlæg modtages gerne elektronisk.Send pr. e-mail til redaktøren(ansvarshavende).Eller indsend på diskette.ForskningDSMM har nedsat et videnskabeligt udvalg.Hvis du har forskningstanker og ønsker råd ogvejledning, kan du henvende dig til:forskningsudvalgets formand, overlæge,dr.med. Lars Remvig, Klinik for MedicinskOrtopædi og Rehabilitering, H:S Rigshospitalet,2100 København Ø.Årsmøde og generalforsamling 2002Hotel Comwell, KoldingInstitut for Mekanisk Diagnostik & TerapiMcKenzie Institut Danmark21. september 2002Vores årsmøde i september 2002 vil indeholde flerespændende oplæg med stor relevans for MekaniskDiagnostik & Terapi. To danske forskere – Tom Petersenog Kristian Larsen – vil præsentere resultaterfra deres afsluttede projekter som begge handler omeffekten af »McKenzie øvelser«Vi vil høre om fremtidsvisioner på rygområdeti et perspektiv af betydningen af kliniske guidelinespræsenteret af formanden for MTV-udvalget professor,overlæge Claus Manniche.Betydningen af at klassificere og behandlesubgrupper af rygpatienter vil præsenteres af denamerikanske læge Ron Donelson, som tidligere hardeltaget i forskning i relation til MDT.Fortsættes på side 42

FIMM Education CommitteeMøde i Wien, 12-14 juli 200241Education Committee i FIMM består af følgendemedlemmer:• Dr. Marcus Hanna, Østrig/professor HansTilscher, Østrig• Dr. Egon Frölich, Tyskland• Professor Joan Garcia-Alsina, Spanien• Professor Guido Brugnoni, Italien• Dr. Marc-Henri Gauchat, Schweiz• Dr. Marie José Teyssandier, Frankrig• Professor Michael Kuchera, USA• Dr. Jukka Mannevaara, Finland• Dr. Rod Mac Donald/dr. John Tanner, UK• Ass. professor Norm. Broadhurst, Australien• samt undertegnede valgt af generalforsamlingeni FIMM i 1997 til formandArbejdet inden for Education Committee i FIMMhar hovedsageligt fundet sted ved et årligt møde,sidst 12.-14. juli i Ortopædisk Hospital i Wien.Sammensætningen af medlemmer af EducationCommittee er baseret på, at de væsentligsteskoler i muskuloskeletal medicin/manuel mediciner repræsenteret.Education Committee har defineret og udarbejdeten basisuddannelse i manuel/muskuloskeletalmedicin på 300 timer.Education Committee har udarbejdet en oversigtover diagnostiske test, der i forbindelse medFIMM’s »glossary« ordbog har væsentlig betydningi forbindelse med videnskabelige projekter ogundervisning.Der er under udarbejdelse oversigt over terapeutiskegreb.Der er tæt samarbejde med Scientific Committeemhp. evaluering af validitet og reliabilitet afdiagnostiske test.Education Committee er ved at udarbejde planerom en overbygning på basisuddannelsen –masters degree – der bl.a. bygger på erfaring framasters degree-uddannelser i Filadelfia, London,Australien, Rom og Milano.Education Committee har etableret et samarbejdemellem de forskellige skoler i muskuloskeletal/manuelmedicin om et internationalt udvekslingsprogramaf lærere fra forskellige skoler i deforskellige lande, således at lærere fra skoler, derhar tilsluttet sig udvekslingsprogrammet, kan deltageuden kursusafgift på tilsvarende skoler i andrelande.Education Committee arbejder med udarbejdelseaf undervisningsprogrammer herunder præsentationerpå cd.Education Committee står til rådighed sområdgivende instans i forbindelse med udarbejdelseaf undervisnings/kursusprogrammer og tilstræber istadig højere grad at samarbejde med ScientificCommittee mhp. videre etablering af evidensbaseretmedicin i manuel/muskuloskeletal medicin.Education Commitee vil arbejde videre medudarbejdelse af standardprogrammer.De mange aktiviteter inden for FIMM stillerstore krav til FIMM’s økonomi, hvorfor samarbejdeog koordination af arbejdsopgaverne mellem EducationCommittee og Scientific Committee er afafgørende betydning.Den videre organisation af Education Committee’sarbejde vil nærmere blive diskuteret påFIMM’s generalforsamling i Kuopio i Finland den 6.september 2002, hvor undertegnede går af som formandfor Education Committee. Der skal derforvære nyvalg af formand til denne komité.Glen Gorm RasmussenReferentMuskuloskeletalt Forum

42Muskuloskeletalt ForumKommende møderFortsat fra side 40:Spændende oplæg til debat samt en eneståendemulighed for at opdatere sidste nye viden i et fællesfagligt forum.Reserver allerede nu datoen den 21. september2002.Lørdag den 21. september:09.45–10.00 Velkomst10.00–10.45 Tom Petersen, fysioterapeut, ph.d.stud.“The effect of McKenzie Therapycompared to intensive strengtheningtraining for the treatment of patientswith subacute or chronic low backpain”.A randomized controlled trial.10.45–11.15 Kaffe/te11.15–12.00 Christian Larsen, fysioterapeut, MPH“Can passive prone extension of theback prevent back problems?”A randomised controlled interventiontrial of 314 military conscripts.12.00–3.00 Frokost13.00–14.00 Claus Manniche, professor, dr.med,overlæge»Den fremtidige indsats på rygområdet.Kliniske guidelines: behov forklinisk relevant indhold og effektivimplementering«.14.00–14.30 Kaffe /te14.30–15.30 Ron Donelson, MD“Spinal Mechanical Subgroups:Their Discovery, Validation andImpact”.15.30–16.00 Paneldiskussion16.15– GeneralforsamlingPris inkl. frokost:Medlem kr. 850 – Ikke medlem kr. 1.100.Tilmelding;Senest 15. august 2002 på: på www.mckenzie.dkIndbetaling:På regnr: 2275, kontonr 0275 128 503, Nordea,Taastrup afdeling– eller på crosset check til McKenzie InstitutDanmark, Bygaden 60, 2630 Taastrup.1st FIMM Scientific CommitteeConferenceRadisson SAS H.C. Andersen Hotel,Odense, DenmarkThursday 30th January 2003, 2.00–6.00 pmThe FIMM Scientific Committee is happy to announcethe 1st Scientific Committee Conference tobe held in conjunction with the annual joint meetingof DSMM and DFFMT.The meeting will be open for health personnelwith an interest in Musculoskeletal Medicine.The topic of the meeting is: Reliability andefficacy studies in low-back pain and other musculoskeletaldisorders.We welcome contributions to the meeting andask you forward abstracts to the organising committeebefore the 16th of December 2002.There will be free admission for members ofthe Danish organisations including members of theDanish McKenzie Institute and of course for thosecontributing to the meeting.Looking forward to seeing you,FIMM Scientific Committee.Organising committee:Jacob Patijn, PhDjpat@sane.azm.nlLars Remvig, DrMedSciremvig@rh.dk

KURSER43Diagnostik og mobilisering af columna L,pelvis og underekstremiteter– Trin 1, kursus ADiagnostik og mobilisering af columna C,T og overekstremiteter– Trin 1, kursus BSted: Comwell, Skovbrynet 1,6000 KoldingTid: 1. halvdel: 26.–28. januar 20032. halvdel: 23.–24. februar 2003Undervisere: Medlemmer af MT-gruppensundervisningsgruppeKursuspris: kursusafgift: kr. 5.200.Lokaleleje inkl. måltider kr. 2.500.Kursusform: Eksternat.Der er mulighed for overnatning påComwell. Hvis dette ønskes angivesdet på tilmeldingsblanketten. Beløbetfor internat er kr. 5.000.Tilmelding: Senest den 11. november 2002 påtilmeldingsblanket fra Fysioterapeuten,samt crosset udateret checkkr. 7.700 til:Inger SkjærbækRønnebær Allé 23000 HelsingørBeløbet kan sættes ind på MTgruppenskursuskonto i UNI-Bank,Stengade 45, 3000 Helsingør.Konto 2255-1905637077Husk at få dit navn noteret på kontoudtogetved denne form for indbetaling.Tilmelding kan foretages overe-mail – ingerskj@post10.tele.dk– angiv navn, adresse og telefonnumre– med hensyn til betalingskal beløbet være indsat senestden 11. november for at tilmeldingentages i betragtning.Sted: Comwell, Skovbrynet 1,6000 KoldingDeltagere: Fysioterapeuter, der har gennemførtTrin 1, kursus A.Tid: 1. halvdel: 26.–28. januar 20032. halvdel: 23.–24. februar 2003Undervisere: Medlemmer af MT-gruppensundervisningsgruppeKursuspris: kursusafgift: kr. 5.200.Lokaleleje incl. Måltider kr. 2.500.Kursusform: Eksternat.Der er mulighed for overnatning påComwell. Hvis dette ønskes angivesdet på tilmeldingsblanketten. Beløbetfor internat er kr. 5.000.Tilmelding: Senest den 11. november 2002 påtilmeldingsblanket fra Fysioterapeuten,samt crosset udateret checkkr. 7.700 til:Inger SkjærbækRønnebær Allé 23000 HelsingørBeløbet kan sættes ind på MTgruppenskursuskonto i UNI-Bank,Stengade 45, 3000 Helsingør.Konto 2255-1905637077Husk at få dit navn noteret påkontoudtoget ved denne form forindbetaling.Tilmelding kan foretages overe-mail – ingerskj@post10.tele.dk– angiv navn, adresse og telefonnumre– med hensyn til betalingskal beløbet være indsat senestden 11. november for at tilmeldingentages i betragtning.Fortsættes på side 45Muskuloskeletalt Forum

44Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin & Danske Fysioterapeuters Faggruppe for Muskuloskeletal Terapi– Bestyrelser og udvalgMuskuloskeletalt ForumDANSK SELSKAB FORMUSKULOSKELETAL MEDICINBestyrelse:Formand:Overlæge, dr.med.Lars RemvigKlinik for Medicinsk Ortopædiog RehabiliteringH:S Rigshospitalet 7611, T9,Blegdamsvej 92100 København ØE-mail: remvig@rh.dkNæstformand:Speciallæge i almen medicinJette ParmStrandstræde 24400 KalundborgTlf. 59 51 00 66E-mail: jette.parm@dadlnet.dkKasserer:Speciallæge i almen medicinPeter Frost SilbyeRøglebakken 44320 LejreTlf. 56 65 90 40DSMM giro 809 6414E-mail: peter_silbye@dadlnet.dkSekretær:Speciallæge i almen medicinJette ParmStrandstræde 24400 KalundborgTlf. 59 51 00 66E-mail: jette.parm@dadlnet.dkMedlemmer:Speciallæge i reumatologiFinn JohannsenEllebækvej 102810 GentofteTlf. 39 65 62 11E-mail: f.e.johannsen@dadlnet.dkSpeciallæge, ph.d.Pierre SchydlowskyBymidten 12 B3500 VærløseTlf. 44 48 15 07E-mail: schydlowsky@dadlnet.dkSpeciallæge i almen medicinAllan GravesenNorvangen 34220 KorsørTlf. 58 37 10 48E-mail: allan.gravesen@dadlnet.dkSpeciallæge i almen medicinNiels JensenMåløv Hovedgade 692760 MåløvTlf. 44 65 54 43E-mail: niels.jensen@dadlnet.dkØkonomiudvalg:Speciallæge i almen medicinNiels JensenSpeciallæge i almen medicinPeter Frost SilbyeNordisk udvalg:Speciallæge i almen medicinPeter Frost SilbyeOverlæge, dr.med.Lars RemvigUddannelsesudvalget:Speciallæge i almen medicinNiels JensenSpeciallæge i reumatologiLene KrøyerLyngby Hovedgade 57 C, 1. th.2800 LyngbyTlf. 45 87 25 25E-mail: lene.kroeyer@dadlnet.dkSpeciallæge i almen medicinPalle LauridsenKystvej 185800 NyborgTlf. 65 31 31 91E-mail: p.lauridsen@dadlnet.dkSpeciallæge i almen medicinSteen Hecksher-SørensenÅboulevarden 788700 HorsensTlf. 75 61 13 55E-mail: steen.hecksher@dadlnet.dkProfessor, Overlæge, dr.med.Henning BliddalReumatologisk KlinikFrederiksberg HospitalNdr. Fasanvej 57-592000 FrederiksbergTlf. 38 16 38 16E-mail: bli@dadlnet.dkVidenskabeligt udvalg:Overlæge, dr.med.Lars RemvigAfdelingslæge, speciallæge ireumatologi Berit Schiøttz-ChristensenReumatologisk afdeling RViborg-Kjellerup Sygehus8800 ViborgTlf. 89 27 27 27E-mail: berit@dadlnet.dkSpeciallæge i reumatologiFinn JohannsenProfessor, overlæge, dr.med.Henning BliddalRedaktionsudvalget:OverlægeGlen Gorm RasmussenReumatologisk afdelingAalborg Sygehus Nord9000 AalborgTlf. 99 32 17 69E-mail: glengorm@aas.nja.dkSpeciallæge i almen medicinGerd LyngKæmpestranden 213770 AllingeTlf. 57 48 13 21E-mail: gerd_lyng@dadlnet.dkOverlæge, dr.med.Lars RemvigSpeciallæge i almen medicinAllan GravesenSpeciallæge i almen medicinFritz O. ChristensenPostvænget 19440 AabybroTlf. 98 24 13 11E-mail: frits@dadlnet.dkPR-udvalg:Speciallæge i almen medicinGerd LyngSpeciallæge i almen medicinAllan GravesenSpecialepolitisk udvalg:Overlæge, dr.med.Lars Remvig

45Speciallæge i reumatologi, ph.d.Pierre SchydlowskyKurserFortsat fra side 43:Speciallæge i reumatologiFinn JohannsenKursussekretær:Birthe SkovTlf. 76 34 11 00Fax 76 34 13 00DANSKE FYSIOTERAPEUTERSFAGGRUPPE FORMUSKULOSKELETAL TERAPIFormand:Vibeke LaumannBakkedraget 493460 BirkerødTlf. arb. 44 44 11 15Tlf. priv. 45 81 28 74E-mail: vibeke.laumann@mail.dkNæstformand:Flemming EnochLøjtegårdsvej 1572770 KastrupTlf. 32 52 35 60Sekretær:Dorthea PetersenGyvelvej 386621 GestenTlf. 75 55 73 95Kasserer og medlemskartotek:Aase KrogTorvegade 72, 3. th.6700 EsbjergTlf. 26 94 15 82E-mail: aasekrog@esenet.dkBestyrelsesmedlemmer:Inger Birthe BjørnlundF.F. Ulriksgade 242100 København ØTlf. 39 18 64 96Niels HonoréRebekkavej 92900 HellerupTlf. 32 52 35 60Christian CouppéJulius Thomsens Plads 4, th.1925 Frederiksberg CTlf. 35 36 61 46Diagnostik og mobilisering af columna L,pelvis og underekstremiteter– Trin 2, kursus ASted: Comwell, Skovbrynet 1,6000 KoldingTid: 1. del: 2.–4. marts 20032. del: 16.–17. marts 2003Deltagere: Fysioterapeuter, der har gennemførtTrin 1, kursus A og BUndervisere: Medlemmer af MT-gruppens undervisningsgruppeKursuspris: kursusafgift: kr. 5200.Lokaleleje inkl. måltider kr. 2.500.Kursusform: Eksternat.Der er mulighed for overnatning påScanticon Comwell. Hvis detteønskes angives det på tilmeldingsblanketten.Beløbet for internat erkr. 5.000.Tilmelding: Senest 15. december på tilmeldingsblanketfra Fysioterapeuten, samtcrosset udateret check kr. 7.700 til:Inger SkjærbækRønnebær Allé 23000 HelsingørBeløbet kan sættes ind på MT-gruppenskursuskonto i UNI-Bank,Stengade 45, 3000 Helsingør.Konto 2255-1905637077Husk at få dit navn noteret på kontoudtogetved denne form for indbetaling.Tilmelding kan foretages overe-mail – ingerskj@post10.tele.dk –angiv navn, adresse og telefonnumre– med hensyn til betalingen skalbeløbet være indsat senest den 15.december for at tilmeldingen tagesi betragtning.Fortsættes på side 46Muskuloskeletalt Forum

46KurserFortsat fra side 45:Muskuloskeletalt ForumDiagnostik og mobilisering af columna C,T og overekstremiteter– Trin 2, kursus BSted: Comwell, Skovbrynet 1,6000 KoldingDeltagere: Fysioterapeuter, der har gennemførtTrin 1, kursus A og BTid: 1. del: 2.–4. marts 20032. del: 16.–17. marts 2003Undervisere: Medlemmer af MT-gruppens undervisningsgruppeKursuspris: kursusafgift: kr. 5.200.Lokaleleje inkl. måltider kr. 2.500Kursusform: Eksternat.Der er mulighed for overnatning påComwell. Hvis dette ønskes angivesdet på tilmeldingsblanketten. Beløbetfor internat er kr. 5.000.Tilmelding: Senest 15. december på tilmeldingsblanketfra Fysioterapeuten, samtcrosset udateret check kr. 7.700 til:Inger SkjærbækRønnebær Allé 23000 HelsingørBeløbet kan sættes ind på MT-gruppenskursuskonto i UNI-Bank,Stengade 45, 3000 Helsingør.Konto 2255-1905637077Husk at få dit navn noteret på kontoudtogetved denne form for indbetaling.Tilmelding kan foretages overe-mail – ingerskj@post10.tele.dk –angiv navn, adresse og telefonnumre– med hensyn til betalingen skalbeløbet være indsat senest den 15.december for at tilmeldingen tagesi betragtning.Neurodynamisk undersøgelse ogbehandling – NDUBKursusarrangør: Danske Fysioterapeuters Fagfforumfor Muskuloskeletal TerapiTid: 12.–13. januar 2003Sted: OdenseKursusform: EksternatDeltagere: FysioterapeuterUndervisere: Medlemmer af MT-gruppensundervisningsgruppeKursuspris: Kr. 2.400For medlemmer: kr. 2.300Heri indgår kursusmateriale ogkaffe/te i pauserneTilmelding: Senest 11. november 2002 på tilmeldingsblanketfra Fysioterapeuten,samt crosset udateret check påbeløbet til:Inger SkjærbækRønnebær Allé 23000 HelsingørBeløbet kan sættes ind på MTgruppenskursuskonto i Nordea,Stengade 45, 3000 Helsingør.Konto 2255-1905637077Husk at få dit navn noteret påkontoudtoget ved denne form forindbetaling.Tilmelding kan foretages overe-mail – ingerskj@post10.tele.dk– Med hensyn til betalingen skalbeløbet være indsat senest den 11.november for at tilmeldingentages i betragtning.