Патогенез ВИЧ-инфекции: 25 лет открытий и загадок ... - Tb-hiv.ru

152 AIDS, ðóññêîå èçäàíèå, 2009, òîì 2, N¹ 2 A. Carr, J. Amin(a)Побочные явления II степени(среднее, %)(b)Случаи досрочного прекращениялечения из-за побочных явлений(среднее, %)50403020100504030201001995 2000 20051995СогласованныевеличиныСогласованныевеличиныГод исследованияПобочные явленияII степени тяжести2000Год исследованияПрекратившие лечениеиз-за побочных явлений2005Ðèñ. 1. Ãðàôèê çàâèñèìîñòè ÷àñòîòû ïîáî÷íûõ ÿâëåíèéII ñòåïåíè è âûøå (n = 65) è ÷àñòîòû ñëó÷àåâ äîñðî÷íîãîïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ èç-çà ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé (n = 143)îò ãîäà, â êîòîðîì áûëî íà÷àòî êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèåние факторов риска смерти и прогрессирования ВИЧинфекциидо СПИДа за 5-летний период, отличных отпредикторов успеха АРТ за 14-месячный период. То, чтоснижение виремии необязательно равнозначно клиническомуулучшению, кажется самоочевидным фактом,однако антиретровирусные препараты регистрируютсяна основании частоты снижения уровня виремии. Поэтомуважно не забывать о том, что различия между эффективностьюсхем АРТ в отношении снижения вируснойнагрузки необязательно эквивалентны различияммежду их клинической эффективностью. Еще однимвозможным объяснением расхождений между результатамиданного обзора и полученными исследовательскойгруппой по сотрудничеству когорт в области антиретровируснойтерапии является то, что в последнемслучае анализировались данные отдельных пациентов.Начальная АРТ была более эффективна в исследованиях,из которых были исключены пациенты с низкимуровнем гемоглобина. Это неудивительно, учитывая то,что анемия является маркером поздних стадий ВИЧинфекции.15 Неожиданным является тот факт, что болеевысокая частота успешного лечения наблюдалась висследованиях, участники которых имели более низкиесредние показатели числа лимфоцитов CD4. Наши данныепоказывают, что представители других рас, кромебелой, проживающие в странах Африки и имеющиенизкий средний показатель числа лимфоцитов CD4, несмотряна то что из-за ограниченности ресурсов наиболееэффективные антиретровирусные препараты дляних зачастую недоступны, тем не менее имеют гораздобольше шансов на успех первичной АРТ в связи с лучшимсоблюдением режима терапии, чем большинствобелых жителей в экономически развитых странах, неограниченных в выборе методов лечения.Диданозин в комбинации с ламивудином либо эмтрицитабиномможет с успехом использоваться в качествебазового компонента начальной АРТ. Обзор исследованийпоказал, что эти сочетания препаратов эффективнееболее широко используемой и чаще рекомендуемойкомбинации зидовудина и ламивудина. В двухклинических руководствах диданозин рассматриваетсякак нежелательный компонент начальной АРТ, 2,5 вдвух других — этот препарат вообще не упоминается,что свидетельствует о том, что существующие рекомендациипо АРТ нуждаются в пересмотре в соответствии сданными, полученными в систематических обзорах.Всемирная организация здравоохранения рекомендует вусловиях ограниченных ресурсов в качестве терапии второгоряда использовать схему, включающую диданозин вкачестве единственного базового компонента и усиленныйритонавиром ингибитор протеазы в качестве дополнительногокомпонента; в свете полученных нами данныхподобная схема лечения не оправдана. 1 Такая схема терапииподразумевает прием медикаментов 3 раза в день,причем одного препарата во время еды, другого — послееды; выполненный нами анализ показал, что с точкизрения эффективности это не лучшее расписание. Низкаястоимость и широкая доступность диданозина делаютего привлекательным в странах с ограниченными ресурсами,однако комбинированных препаратов, содержащихдиданозин и еще один НИОТ, не существует, а препаратдиданозина, не являющийся кишечнорастворимым, долженприниматься после еды, что усложняет его использованиев составе многокомпонентной терапии.Существуют определенные ограничения для применениядиданозина. Этот препарат может вызывать периферическуюнейропатию, панкреатит и стеатогепатитс лактат-ацидозом; данные побочные эффектычаще наблюдаются у женщин старшего возраста с позднимистадиями ВИЧ-инфекции. 16 Редкими побочнымиэффектами препарата являются анемия, почечнаянедостаточность и реакции гиперчувствительности;кишечн орастворимая лекарственная форма диданозинаредко вызывает тошноту. Недавние исследования показали,что при лечении ранее не получавших антиретровирусныхпрепаратов лиц диданозин предпочтительнеезидовудина, т. к. оказывает менее выраженное токсическоедействие на ЖКТ и гемопоэз. 17Большинство отчетов о клинических исследованиях содержалонедостаточную информацию о наблюдавшихсяпобочных явлениях. Проводился ли в этих исследованияхих учет и анализ, неизвестно. Насколько можносудить по имеющимся ограниченным данным, успех лечениямало зависел от частоты побочных явлений II и болеевысокой степени тяжести. Из всех побочных явленийтолько тошнота и повышенная утомляемость любой степенитяжести имели значимую взаимосвязь с частотойбезуспешной терапии и досрочным прекращением леченияиз-за побочных явлений, что не является неожиданным,учитывая продолжительность терапии. Не исключено,что существовали и другие, не описанные в отчетах