12.07.2015 Views

ระบบหลักประกันสุขภาพไทย - Hfocus เจาะลึกระบบสุขภาพ

ระบบหลักประกันสุขภาพไทย - Hfocus เจาะลึกระบบสุขภาพ

ระบบหลักประกันสุขภาพไทย - Hfocus เจาะลึกระบบสุขภาพ

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

ระบบหลักประกันสุขภาพไทยบรรณาธิการหลักสุรจิต สุนทรธรรมพ.บ. (เกียรตินิยมอันดับ ๑), บธ.ม.ว.ว. (อายุรศาสตร์), อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงอาชีวเวชศาสตร์),อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว), อ.ว. (เวชศาสตร์ฉุกเฉิน), อ.ว. (เวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา)ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบรรณาธิการร่วมพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขพ.บ., M.P.H., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกันคลินิก), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)ผู้อ านวยการ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๑ หลักการ แนวคิด และทฤษฎีบุณยวีร์ เอื้อศิริวรรณสส.บ.,ศศ.ม.(พัฒนาสังคม)ผู้จัดการงานวิจัย ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๒ หลักประกันสุขภาพของชนชาวไทยในอดีต – ปัจจุบันสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์พ.บ., M.Sc, Ph.D., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)ผู้อ านวยการ ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๓ วิธีบริหารจัดการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขจเด็จ ธรรมธัชอารีพ.บ., M.B.A., Ph.D., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสาธารณสุขศาสตร์)ผู้อ านวยการ ส านักงานนโยบายและแผนส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตอนที่ ๔ การพัฒนาระบบบริการและนวัตกรรมในระบบประกันสุขภาพไทยสิรินาฏ นิภาพรพย.บ.,ศศ.ม.(พัฒนาสังคม), Ph.D. (ระบบและนโยบายสุขภาพ)นักวิจัย ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตอนที่ ๕ ผลกระทบของการประกันสุขภาพต่อระบบสาธารณสุขไทยจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์พ.บ. (เกียรตินิยม), Ph.D., M.B.A.อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)รองศาสตราจารย์, ผู้ช่วยอธิการบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย


ระบบหลักประกันสุขภาพไทยจัดพิมพ์ครั้งแรก พ.ศ. ๒๕๕๕ข้อมูลทางบรรณานุกรรมของหอสมุดแห่งชาติส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติระบบหลักประกันสุขภาพไทย. – สุรจิต สุนทรธรรม และคณะ บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ:๒๘๔ หน้า1. หลักประกันสุขภาพ. 2. การสาธารณสุข. 3. ประกันสุขภาพ. 4.Universal HealthCoverage. 5. Health Security. 6. Health Insurance.I. สุรจิต สุนทรธรรม, บรรณาธิการหลักII. พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข, บรรณาธิการร่วมIII. บุณยวีร์ เอื้อศิริวรรณ, บรรณาธิการหมวดที่ ๑IV. สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์, บรรณาธิการหมวดที่ ๒V. จเด็จ ธรรมธัชอารี, บรรณาธิการหมวดที่ ๓VI. สิรินาฏ นิภาพร, บรรณาธิการหมวดที่ ๔VII. จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์, บรรณาธิการหมวดที่ ๕ISBNส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติข


“...ถ้าถืออุดมคติอย่างที่ทุกคน ก็คงต้องวางอุดมคติไว้ ก็ต้องถามว่า เราเข้ามาเรียนแพทย์และวิชาที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์การสาธารณสุขเพื่ออะไร ก็เพื่อท างานแผ่วิชาให้เป็นประโยชน์แก่เพื่อนมนุษย์โดยเฉพาะเพื่อนมนุษย์ที่ร่วมชาติ เพื่อให้ทุกคนได้มีที่หวัง ได้มีสิทธิที่จะได้รับการดูแลเป็นทางร่างกายและแม้จะจิตใจทั่วถึงกัน...”กระแสพระบรมราโชวาท พระราชทานแก่นักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดลเนื่องในโอกาสเสด็จฯ ทรงดนตรี ณ หอประชุมราชแพทยาลัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลวันเสาร์ที่ ๒๙ กันยายน พ.ศ. ๒๕๑๖ ** เรียบเรียงขึ้นตามที่ได้บันทึกพระสุรเสียงไว้ค


ค าน าเมื่อปี พ.ศ. ๒๕๔๔ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขได้จัดพิมพ์หนังสือ “ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย” ทั้งที่เป็นภาษาไทยและภาษาอังกฤษ อันเป็นผลสืบเนื่องจากการจัดประชุมสัมมนานานา-ชาติครั้งที่ ๘ ว่าด้วยการพัฒนาประกันสุขภาพและการน าไปปฏิบัติในเอเชีย (the 8 th InternationalSeminar on Health Insurance Development and Implementation in Asian Countries)ระหว่างวันที่ ๑๖ – ๒๐ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๔๓ ซึ่งจัดขึ้นในประเทศไทย โดยการสนับสนุนของมูลนิธิเยอรมันเพื่อการพัฒนานานาชาติ (DSE) และใช้กรณีศึกษาระบบประกันสุขภาพต่างๆ ที่มีในประเทศไทยมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างผู้เข้าร่วมสัมมนาซึ่งมาจากประเทศในภูมิภาคเอเชีย. เมื่อเสร็จสิ้นการประชุมแล้วได้มีความเห็นพ้องกันว่า ควรมีจัดพิมพ์หนังสือในเรื่องดังกล่าวขึ้นเพื่อใช้อ้างอิงเกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพของไทยต่อไป. ในการจัดพิมพ์ครั้งนั้นได้รับการสนับสนุนจากส านักงานประกันสุขภาพ กระทรวง-สาธารณสุข, มูลนิธิเยอรมันเพื่อการพัฒนานานาชาติ และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขผ่านมาหนึ่งทศวรรษพบว่า มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยมากมาย เริ่มจากรัฐบาลพรรคไทยรักไทยได้ประกาศนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้ชื่อโครงการ “๓๐ บาทรักษาทุกโรค” เป็นผลให้มีการตรากฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในพ.ศ. ๒๕๔๕ และมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้นเป็นหน่วยงานท าหน้าที่ด าเนินการ โดยการมีส่วนร่วมกันระหว่างภาครัฐและภาคประชาชนเพื่อจัดการให้มีระบบการรักษาพยา-บาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน. การมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระบบสาธารณสุขไทยหลายประการ เช่น มีการแยกบทบาทระหว่างหน่วยงานที่ท าหน้าที่ซื้อบริการและให้บริการ, การปฏิรูปวิธีการจัดสรรงบประมาณและการจ่ายค่าบริการแก่หน่วยบริการต่างๆ โดยใช้ระบบงบประมาณและการจ่ายแบบปลายปิด (เหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอก และใช้น้ าหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ในการจัดสรรงบประมาณยอดรวมส าหรับบริการผู้ป่วยใน). รวมทั้งยังมีนวัตกรรมการบริหารจัดซื้อบริการต่างๆ เกิดขึ้น เช่น การจัดการรายโรค, การพัฒนาระบบบริการ, การมีกองทุนสุขภาพต าบล.นอกจากนั้น ในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ก็ได้มีการปฏิรูประบบการจ่ายค่าบริการในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาเช่นกัน โดยเปลี่ยนการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในจากตามรายบริการ มาเป็นการจ่ายตามรายป่วยโดยใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม และน าระบบการเบิกจ่ายตรงมาใช้ส าหรับบริการผู้ป่วยนอกโดยผู้ป่วยไม่ต้องทดรองจ่ายค่าบริการไปก่อน. การเปลี่ยนแปลงทั้งหลายที่เกิดขึ้นในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาดังกล่าวได้ส่งผลกระทบทั้งเป็นโอกาสและอุปสรรคต่อระบบสุขภาพและสังคมไทยอย่างมากมาย.จากการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในระบบประกันสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขไทยในช่วงทศ-วรรษที่ผ่านมาดังกล่าว ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงเห็นสมควรต้องมีการทบทวนและจัดท าหนังสือ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย” ขึ้นมาอีกครั้งเพื่อปรับปรุงข้อมูลต่างๆให้ทันสมัย รวมทั้งทบทวนและบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในระบบประกันสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขไทย ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เพื่อเป็นแหล่งข้อมูลส าหรับการสืบค้นและอ้างอิงต่อไป. สปสช.จึงได้ให้สนับสนุนทุนในการจัดท าต้นฉบับร่วมกับทางสถาบันวิจัยระบบสาธารณ-สุข (สวรส.) โดยมีส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เป็นผู้บริหารจัดการในการจัดท าหนังสือเล่มนี้โดยมีการระดมนักวิชาการจากองค์กรต่างๆ (เช่น หน่วยงานวิจัย, มหาวิทยาลัย, กองทุนประกันสุขภาพต่างๆ) มาช่วยกันเรียบเรียงบทปริทรรศน์.ง


หนังสือเล่มนี้แบ่งออกเป็น ๕ ตอนด้วยกัน ตอนแรกว่าด้วยหลักการ แนวคิด และทฤษฏี เริ่มด้วยแนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพ (health security) และระบบประกันสุขภาพ (health insurance) ตามด้วยสถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย. ตอนที่ ๒ ว่าด้วยระบบประกันสุข-ภาพหลักของประเทศไทย เริ่มจากมองภาพรวมของระบบ ตามด้วยระบบประกันสุขภาพหลักทั้ง ๓ ระบบได้แก่ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ตอนที่ ๓ ว่าด้วยรูปแบบวิธีบริหารจัดการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่ใช้กันในระบบประกันสุขภาพ ได้แก่ การจ่ายตามรายบริการ, การจ่ายตามรายป่วย และการจ่ายตามรายหัวประชากร.ตอนที่ ๔ ว่าด้วยการพัฒนาระบบบริการและนวัตกรรมในระบบประกันสุขภาพ ได้แก่ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ, การพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาล, การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการจัดการรายโรค. ส่วนตอนสุดท้ายว่าด้วยผลกระทบของการประกันสุขภาพต่อระบบสาธารณสุขโดยรวม, การคลังภาครัฐ รวมถึงความส าเร็จและความท้าทายในการพัฒนาในระยะต่อไป.จ


ตอนที่ ๑ หลักการ แนวคิด และทฤษฎีสารบัญบทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑สุรจิต สุนทรธรรมบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีการประกันสุขภาพ ๑๔อัมมาร สยามวาลา, อนู แน่นหนา, นิพิฐ พิรเวชบทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๒๘สุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์ตอนที่ ๒ หลักประกันสุขภาพของชนชาวไทยในอดีต – ปัจจุบันบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๑สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๕กุลเศกข์ ลิมปิยากร, รชตะ อุ่นสุขบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๗๖สมพร ทองชื่นจิตต์, รังสิมา ปรีชาชาติบทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๓จเด็จ ธรรมธัชอารี, วลัยพร พัชรนฤมลตอนที่ ๓ วิธีการบริหารจัดการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขบทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่าย ๑๑๑เพื่อบริการสาธารณสุขจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์บทที่ ๙ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายบริการ ๑๓๑สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์บทที่ ๑๐ การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายป่วย (การใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม) ๑๔๕ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัยบทที่ ๑๑ การเหมาจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขตามรายหัว ๑๖๐วลัยพร พัชรนฤมล, ทวีศรี กรีทอง, ภูษิต ประคองสาย, กัญจนา ติษยาธิคม,จิตปราณี วาศวิท, รังสิมา ปรีชาชาติ, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรฉ


ตอนที่ ๔ การพัฒนาระบบบริการและนวัตกรรมในระบบประกันสุขภาพไทยบทที่ ๑๒ ระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในประเทศไทย ๑๗๔สุพัตรา ศรีวณิชชากรบทที่ ๑๓ การพัฒนาคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาล ๒๑๒กิตตินันท์ อนรรฆมณีบทที่ ๑๔ การจัดการรายโรค ๒๓๐จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์บทที่ ๑๕ ระบบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในประเทศไทย ๒๔๐สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์, เพ็ญแข ลาภยิ่งตอนที่ ๕ ผลกระทบของการประกันสุขภาพต่อระบบสาธารณสุขไทยบทที่ ๑๖ ความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกันสุขภาพ ๒๕๑ถาวร สกุลพาณิชย์บทที่ ๑๗ การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผลกระทบ ๒๖๓ต่อระบบสาธารณสุขไทยพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขบทที่ ๑๘ ความส าเร็จและความท้าทายในการด าเนินงาน ๒๖๙หลักประกันสุขภาพแห่งชาติสุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรช


รายนามผู้ศึกษาทบทวนและเรียบเรียงบทปริทัศน์กัญจนา ติษยาธิคมB.Sc., B.P.H., M.Sc., M.S.นักวิจัย, ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศกิตตินันท์ อนรรฆมณีพ.บ., M.S.นายแพทย์, สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)กุลเศขร์ ลิมปิยากรMaster of Economy of Developmentนักวิชาการคลังช านาญการพิเศษ ผู้อ านวยการ กลุ่มพัฒนาระบบบริหาร กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังจเด็จ ธรรมธัชอารีพ.บ., M.B.A., Ph.D., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสาธารณสุขศาสตร์)ผู้อ านวยการ ส านักงานนโยบายและแผน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจิตปราณี วาศวิทสถิติศาสตรบัณฑิต, M.App.Statนักวิจัย, ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์พ.บ. (เกียรตินิยม), Ph.D., M.B.A., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)รองศาสตราจารย์, ผู้ช่วยอธิการบดี คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยถาวร สกุลพาณิชย์พ.บ., ว.ว. (อายุรศาสตร์), ศ.บ. (เศรษฐศาสตร์), M.Sc. (Social Policy Finance)รองผู้อ านวยการ ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขทวีศรี กรีทองค.ม., M.Sc.ผู้เชี่ยวชาญส านักนโยบายและแผน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินิพิฐ พิรเวชวท.บ., พ.บ. (เกียรตินิยม).รองประธานเจ้าหน้าที่บริหารฝ่ายองค์กร ปมจ. บางกอก เชน ฮอลปิทอลอดีตผู้อ านวยการอาวุโส ฝ่ายประกันสุขภาพ ปมจ. อยุธยา อลิอัลซ์ ซี.พี. ประกันชีวิตพงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุขพ.บ., M.P.H., อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกันคลินิก), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)ผู้อ านวยการ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเพ็ญแข ลาภยิ่งD.D.S, M.P.H., B.Econ, Diplomate (Dental Public Health), Ph.D.ทันตแพทย์ช านาญการพิเศษ ส านักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขภูษิต ประคองสายพ.บ., Ph.D., Certificate of Proficiency in Preventive Medicineนักวิจัย ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขรชตะ อุ่นสุขน.บ., นบท.นิติกรปฏิบัติการ กลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ส านักมาตรฐานค่าตอบแทนและสวัสดิการกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังซ


รังสิมา ปรีชาชาติค.บ., Certificate of school of Governanceนักวิชาการแรงงานช านาญการ ส านักงานจัดระบบบริการทางการแพทย์ ส านักงานประกันสังคมวลัยพร พัชรนฤมลB.Sc. (Pharm), M.Sc.(Health Development), M.Sc (Social Protection Financing)., PhD.เภสัชกร โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมานักวิจัย ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศวิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรพ.บ. Ph.D.นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขผู้อ านวยการ ส านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัยพ.บ., M.Sc., Ph.D.ศาสตราจารย์, คณบดีคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวรสมพร ทองชื่นจิตต์ศ.บ. บธ.ม.ผู้อ านวยการ ส านักจัดระบบบริการทางการแพทย์ ส านักงานประกันสังคมสมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์พ.บ., M.P.H.เลขาธิการ มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ, นักวิชาการสาธารณสุขทรงคุณวุฒิ (ด้านอนามัยสิ่งแวดล้อม),เลขาธิการ มูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาผู้สูงอายุไทยสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์พ.บ., M.Sc, PhD., Certificate of Preventive Medicineผู้อ านวยการ ส านักวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขสุพล ลิมวัฒนานนท์B.Sc., M.P.H.M., Ph.D.รองศาสตราจารย์ เภสัชกรรมชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นสุพัตรา ศรีวณิชชากรพ.บ., M.Sc., ว.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงระบาดวิทยา), อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงเวชศาสตร์ป้องกันคลินิก)สถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดลสุรจิต สุนทรธรรมพ.บ. (เกียรตินิยม), บธ.ม., ว.ว. (อายุรศาสตร์), อ.ว. (เวชศาสตร์ป้องกัน แขนงอาชีวเวชศาสตร์),อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว), อ.ว. (เวชศาสตร์ฉุกเฉิน), อ.ว. (เวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา)ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอนู แน่นหนาB.E., M.C., PhD.ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะอัมมาร สยามวาลาB.Econ., Ph.D.,ศาสตราจารย์, นักเศรษฐศาสตร์, นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทยฌ


บทที่ ๑หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสุรจิต สุนทรธรรมExploit Health-Focused Development Strategy for Making the Most Efficientand the Most Equitable Use of Limited Resources to Improve Healthwithin a Broad Sociopolitical Strategy for the Benefit of the Entire Societyศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ประเวศ วะสี ได้กล่าวไว้ในค านิยมหนังสือปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขไทย ๑ ตอนหนึ่งว่า “การแพทย์ฟองสบู่ จะน าไปสู่สภาวะวิกฤต เช่นเดียวกับเศรษฐกิจฟองสบู่ก าลังก่อให้เกิดวิกฤติการณ์ทางเศรษฐกิจ. เศรษฐกิจฟองสบู่คือเศรษฐกิจที่มีความปลอมมากกว่าความจริงอันได้แก่มีการหมุนเวียนของเงินตรามากกว่าความจริงทางเศรษฐกิจ. เมื่อไม่จริง ความไม่จริงหรือฟองสบู่แตก เผยให้เห็นความป่วยไข้.การแพทย์ฟองสบู่ หมายถึงการมีค่าใช้จ่ายในทางการแพทย์มาก แต่สังคมไม่ได้รับผลตอบ-แทนทางสุขภาพคุ้มค่า คือยังเจ็บป่วยล้มตายโดยไม่จ าเป็น ได้รับบริการไม่ทั่วถึง และบริการขาดคุณภาพ.สหรัฐอเมริกาเป็นตัวอย่างที่ดีของปัญหานี้ กล่าวคือมีการใช้จ่ายเรื่องสุขภาพเป็นสัดส่วนถึงร้อยละ ๑๒ –๑๕ ของรายได้ประชาชาติ แต่ยังมีคนอเมริกันถึง ๓๗ ล้านคนที่ไม่มีประกันสุขภาพไม่ว่าชนิดใดๆ ท าให้เมื่อเจ็บป่วยไม่กล้าไปหาโรงพยาบาลเพราะค่าบริการการแพทย์ที่แพง...ประเทศอื่นๆ รวมทั้งประเทศไทยก็ก าลังตามหลังไปมีปัญหาท านองเดียวกับสหรัฐอเมริกา. ปีนี้ประเทศไทยจะใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพประมาณ ๒๕๐,๐๐๐ ล้านบาท และก าลังเพิ่มขึ้นร้อยละ ๑๖ อันเป็นอัตราการเพิ่มของรายจ่ายสูงกว่าอัตราการเพิ่มของรายได้ แปลว่า ก าลังจะวิ่งเข้าไปสู่ภาวะวิกฤตกล่าวคือ เงินหมด แต่มีคนที่ไม่ได้รับผลจากการใช้จ่ายดังกล่าวจ านวนมาก เช่น ไม่ได้รับบริการที่ควรได้รับและผู้ได้รับบริการก็ไม่ดีพอ มีคนเจ็บคนตายโดยไม่จ าเป็นจ านวนมาก ฉะนั้นจึงมีความจ าเป็นที่จะต้องปฏิรูประบบสุขภาพ...”“หลักประกัน” (security) มิใช่เพียงแค่ “ประกัน” (insurance)ตามพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ให้ความหมายค าว่า "หลักประกัน" ไว้ ๓ประการ ได้แก่ (๑) หลักทรัพย์เพื่อความมั่นคง, (๒) สิ่งที่ยึดถือเพื่อความมั่นคง และ (๓) เงินสด หลักทรัพย์หรือบุคคลที่น ามาประกันตัวผู้ต้องหาหรือจ าเลยหรือประกันการช าระหนี้. ๒ส่วนค าว่า "ประกัน" ให้ความหมายไว้ ๓ ประการ ได้แก่ (๑) รับรองว่าจะรับผิดในความเสียหายที่เกิดขึ้น, (๒) รับรองว่าจะมีหรือไม่มีเหตุการณ์นั้นๆ และ (๓) หลักทรัพย์ที่ให้ไว้เป็นเครื่องรับรอง. ๓ดังนั้นการสร้าง “หลักประกันสุขภาพ” จึงมิใช่เพียงแค่การท าให้มี “ประกันสุขภาพ” แต่เป็นการสร้าง “หลักประกันสุขภาพ” ตามความหมายที่ (๑) คือสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพให้แก่คนไทยทั้งปวง ด้วยหลักทรัพย์ที่ได้รับมอบหมายมาให้เป็น “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”. กล่าวคือแม้เป็นกฎธรรมดาที่มนุษย์ทุกคนจะต้องมีความตายเป็นธรรมดา ไม่อาจล่วงพ้นความตายไปได้ และต้องมีความเจ็บปุวยเป็นธรรมดา ไม่อาจล่วงพ้นความเจ็บปุวยไปได้ก็ตาม ๔ การสร้างหลักประกันสุขภาพคือต้องพยายามท าให้ชนชาวไทยไม่ตายเมื่อยังไม่ถึงคราวที่ควรตาย ไม่เจ็บปุวยเมื่อยังไม่ถึงคราวที่ควรเจ็บปุวยบทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑


รวมทั้งต้องท าให้ปวงชนชาวไทยมีก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติปัญญา และก าลังสามัคคีในการสร้างสรรค์พัฒนาตนเองและบุคคลที่ตนเกี่ยวข้องตลอดจนสังคมและประเทศชาติอย่างเพียงพอด้วย. นอกจากนี้แม้เมื่อเจ็บปุวยก็ต้องได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยมิให้ความ-สามารถในการรับผิดชอบค่าใช้จ่ายหรือเงื่อนไขใดๆ มาเป็นอุปสรรคหรือจนสิ้นเนื้อประดาตัว.สุขภาพของปวงชนจะมั่นคงได้ ต้องได้รับการ “บริบาล” ไม่ใช่เพียงได้รับ “บริการ” และต้องมีถึงการ “สร้างเสริมสุขภาพ” ไม่ใช่มีเพียงการ “ส่งเสริมสุขภาพ”ด้วยสุขภาพไม่ได้จ ากัดอยู่เพียง “ไม่ปุวย” แต่ยังหมายรวมถึงการมีก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติ-ปัญญา และก าลังสามัคคีของบุคคลที่เป็นสมาชิกสังคมทุกคน. ดังนั้นเพียง “การบริการ” (ซึ่งพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ให้ความหมายไว้ว่า การปฏิบัติรับใช้, การให้ความสะดวกต่างๆ) จึงไม่เพียงพอที่จะท าให้บรรลุเปูาหมายแห่งการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อันได้แก่ ความสุขสมบูรณ์พร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม หากแต่จ าเป็นต้องมี “การบริบาล” (บริ- = ปริ- = รอบ + บาล =ดูแลรักษา) อันกอปรด้วยการดูแลตนเองและการแบ่งปันเกื้อกูลซึ่งกันและกันฉันท์กัลยาณมิตร.พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒ ให้ความหมายไว้ว่า “ส่งเสริม” (ก.) หมายความว่า เกื้อหนุน, ช่วยเหลือสนับสนุนให้ดีขึ้น ส่วน “สร้างเสริม” (ก.) หมายความว่า ท าให้เกิดมีขึ้นและเพิ่มพูนให้มากยิ่งขึ้น ดังนั้นการท าให้บรรลุถึงเป้าหมายการมีสุขภาพดีถ้วนหน้านั้นจึงต้องไม่เพียงจัดให้มีการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งเป็นการกระท าเชิงรับ (passive) แต่ต้องจัดให้มีถึงการ “สร้างเสริมสุขภาพ” ซึ่งเป็นการกระท าเชิงรุก (active) คือมาตรการใดที่ส่งผลให้มีสุขภาพดีขึ้น หากยังไม่มีก็ต้องท าให้เกิดมีขึ้น หากมีแล้วก็ต้องท าเพิ่มพูนให้มากยิ่งขึ้น และในทางตรงข้าม สิ่งใดที่ส่งผลให้มีสุขภาพแย่ลง หากมีแล้วก็ต้องขจัดและหากยังไม่มีก็ต้องปูองกันไม่ให้เกิดมีขึ้น. ด้วยเหตุดังกล่าวนี้ กฎหมายว่าด้วยสุขภาพทั้งหลาย ได้แก่พระราชบัญญัติกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๔๔, พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ เป็นต้น จึงบัญญัติให้ท าไปถึง “การสร้างเสริมสุขภาพ” ไม่บัญญัติให้ท าเพียงแค่ “การส่งเสริมสุขภาพ” และได้ก าหนดนิยามไว้ในกฎหมายว่าด้วยกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพว่า “การสร้างเสริมสุขภาพ” หมายความว่า การใดๆ ที่มุ่งกระท าเพื่อสร้างเสริมให้บุคคลมีสุขภาวะทางกาย จิต และสังคม โดยสนับสนุนพฤติกรรมของบุคคลสภาพสังคม และสิ่งแวดล้อม ที่จะน าไปสู่การมีสภาพร่างกายที่แข็งแรง สภาพจิตที่สมบูรณ์ อายุยืนยาว และคุณภาพชีวิตที่ดี.หลักการส าคัญของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๕ , ๖การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงต้องมีหลักการในการจัดให้มีการบริบาลสุขภาพอย่างทั่วถึงและมีคุณภาพ พอสรุปได้เป็น ๓ ประการ ได้แก่ (๑) ตรงตามความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคลทุกคน, (๒) ไม่ให้ค่าใช้จ่ายมาเป็นอุปสรรคหรือความกังวล ณ จุดที่มีความจ าเป็นดังกล่าว และ (๓) ตั้งอยู่บนฐานความจ าเป็นทางเวชกรรมของผู้ปุวย ไม่ใช่ความสามารถในการจ่าย คือต้องมีความ “เท่าเทียม (equity)” ไม่ใช่ “เท่าแท้” หรือ “เท่ากัน” (equality) * โดยมีรายละเอียด ดังต่อไปนี้:-* Equity (1) the quality of being impartial or reasonable; fairness. (2) an impartial or fair act, decision, etc. (3) (Law) a system of jurisprudencefounded on principles of natural justice and fair conduct. It supplements the common law and mitigates its inflexibility, as by providing aremedy where none exists at law. (4) (Law) an equitable right or claim equity of redemption.๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


๑. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องจัดให้มีการบริบาลสุขภาพให้ครอบคลุมถ้วนหน้าบนฐานความจ าเป็นทางเวชกรรม ไม่ใช่ความสามารถในการจ่าย: เนื่องจากการบริบาลสุขภาพเป็นสิทธิพื้นฐานหลักประกันสุขภาพจึงต้องไม่มีการจ าแนกบุคคลเพราะเหตุสถานะสุขภาพหรือความสามารถในการจ่าย.๒. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องจัดให้มีการบริบาลสุขภาพตลอดช่วงชีวิตอย่างครบวงจร: คือต้องจัดการให้บุคคลผู้มีสิทธิทุกคนเข้าถึงการบริบาลสุขภาพได้ตลอดช่วงชีวิตอย่างครบวงจร นับตั้งแต่การบริบาลสุขภาพตนเองและครอบครัว (ก่อนปฐมภูมิ), การบริบาลปฐมภูมิและชุมชน, การบริบาลที่สถานบริบาลสุขภาพ และการบริบาลที่โรงพยาบาล รวมทั้งจัดให้มีบริการและสนับสนุนข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพ, การปูองกันโรค, การบริบาลตนเอง, การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการบริบาลหลังรับบริการแก่ปัจเจกบุคคล.๓. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องปรับแต่งการบริบาลให้สอดคล้องกับความจ าเป็นด้วยความเห็นพ้องของบุคคลที่เกี่ยวข้องทุกฝุาย ทั้งผู้รับการบริบาล ครอบครัวของผู้รับการบริบาล และผู้บริบาล:คือต้องตอบสนองต่อความจ าเป็นของกลุ่มและปัจเจกบุคคลที่แตกต่างกันในสังคม และท้าทายความเหลื่อมล้ าบนฐานแห่งอายุ เพศ เชื้อชาติ ศาสนา รวมทั้งการด้อยความสามารถและโอกาส รวมทั้งจะต้องปฏิบัติต่อบุคคลแต่ละคนด้วยความเคารพศักดิ์ศรีของบุคคลนั้น และมีศูนย์กลางที่ความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคล.๔. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องตอบสนองต่อความจ าเป็นที่แตกต่างของประชากรกลุ่มต่างๆ:การบริบาลสุขภาพต้องได้รับการจัดสรรทุนให้ทั่วถึงทั้งประเทศ เพื่อให้มีบริการพร้อมส าหรับบุคคลผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกคนให้ได้รับการบริบาลสุขภาพอย่างเท่าเทียม. ด้วยกรอบดังกล่าวนี้ หลักประกันสุขภาพต้องตอบสนองต่อความจ าเป็นที่แตกต่างของกลุ่มประชากรที่แตกต่างในส่วนต่างๆ ของประเทศ ทั้งภูมิภาคและท้องถิ่น รวมทั้งต้องมีความพยายามอย่างต่อเนื่องในการลดความหลากหลายของวิธีบริการสาธารณสุขที่ไม่สมเหตุสมผลและยกระดับมาตรฐาน เพื่อบรรลุสู่การบริบาลสุขภาพแห่งชาติอย่างแท้จริง.๕. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องท างานอย่างต่อเนื่อง เพื่อปรับปรุงคุณภาพการบริบาลและลดความผิดพลาด: หลักประกันสุขภาพต้องสร้างความมั่นใจให้ได้ว่า การบริบาลสุขภาพจะได้รับการขับเคลื่อนด้วยวงจรของการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง และคุณภาพต้องไม่จ ากัดอยู่เพียงมุมมองทางเวชกรรม แต่ต้องหมายรวมถึงคุณภาพชีวิตและประสบการณ์ของบุคคลโดยรวมด้วย. องค์กรสุขภาพและวิชาชีพต้องสถาปนาแนวทางเพื่อก าหนดวิธีการที่ควรดัดแปลงหรือขจัด และการปฏิบัติอันจะน าไปสู่การปรับปรุงการบริบาลสุขภาพบุคคล. การบริบาลที่ให้ดังกล่าวนี้ทั้งหมดต้องท างานเพื่อสร้างความปลอดภัยยิ่งขึ้น และสนับสนุนวัฒนธรรมที่ได้เรียนรู้จากการลดความผิดพลาดอย่างมีประ-สิทธิภาพ. หลักประกันสุขภาพจะต้องปรับปรุงประสิทธิภาพ ผลิตภาพ และสมรรถภาพของการบริบาลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง.๖. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องตระหนัก สนับสนุน และสร้างคุณค่าเพิ่มให้แก่บุคลากร: ความเข้มแข็งของระบบหลักประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับคุณูปการ ทั้งด้วยทักษะ ความเชี่ยวชาญ การเกื้อหนุนและการเสียสละอุทิศตนของบุคลากรสาธารณสุขทุกคน โดยเฉพาะการท างานในท้องถิ่นทุรกันดารไกลบ้าน และห่างไกลบุคคลอันเป็นที่รักและผู้ที่ตนต้องมีหน้าที่รับผิดชอบดูแล. บุคลากรสาธารณสุขEquality (1) the state of being equal. (2) (Mathematics) a statement, usually an equation, indicating that quantities or expressions on eitherside of an equal sign are equal in value.บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๓


จึงต้องมีสิทธิได้รับการดูแลด้วยความเคารพอย่างมีศักดิ์ศรี. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องพิทักษ์สนับสนุน ยอมรับ ให้รางวัล และลงทุนแก่บุคคลและองค์กร ให้โอกาสแก่บุคลากรแต่ละคนได้ก้าวหน้าในอาชีพการงาน รวมทั้งส่งเสริมการศึกษา ฝึกอบรม และพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง. วิชาชีพและองค์กรต้องมีโอกาสและความรับผิดชอบเพื่อฝึกการพิจารณาตัดสินใจภายในบริบทข้อตกลงตามนโยบายและมาตรฐานแห่งชาติ.๗. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องท างานร่วมกับผู้อื่นเพื่อความมั่นใจในการบริบาลไร้ชนชั้นแก่บุคคลทุกคน: ระบบการบริบาลสุขภาพและสังคมต้องได้รับการจัดรูปแบบ ตามความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคล. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะต้องประสานพัฒนาหุ้นส่วนและความร่วมมือในการบริบาลทุกระดับ (ทั้งระหว่างบุคคล ผู้ดูแล ครอบครัว และบุคลากรสาธารณสุข,ระหว่างภาคีการบริบาลสุขภาพและสังคม, ระหว่างหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ, ระหว่างภาคีสาธารณะองค์กรอาสาสมัคร และบุคลากรสาธารณสุขเอกชน) ในการด าเนินการและบริหารจัดการหลักประกันสุขภาพ เพื่อให้มั่นใจในการบริบาลที่มีสุขภาพของบุคคลทั้งสังคมเป็นศูนย์กลาง.๘. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องช่วยธ ารงให้ประชาชนมีสุขภาพแข็งแรง และท างานเพื่อลดความไม่เท่าเทียมทางสุขภาพ: คือต้องมุ่งพยายามสร้างเสริมก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติปัญญา และก าลังสามัคคี รวมทั้งปูองกันและบ าบัดการเจ็บปุวย. เนื่องจากการมีสุขภาพดียังขึ้นอยู่กับปัจจัยสังคมสิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ เช่น การกีดกัน ถิ่นที่อยู่อาศัย การศึกษา และโภชนาการด้วย ดังนั้นหลักประกันสุขภาพจึงต้องท างานร่วมกับการบริการสาธารณะอื่น เพื่อด าเนินมาตรการตั้งแต่ก่อนมีการเจ็บปุวยเกิดขึ้น รวมทั้งต้องท างานร่วมกับผู้อื่นเพื่อลดความไม่เท่าเทียมทางสุขภาพ.๙. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องเคารพความลับของบุคคลแต่ละคน และเปิดให้เข้าถึงข้อมูลข่าวสารการบริบาล การบ าบัดรักษา และสมรรถภาพของระบบ: ความลับทางสุขภาพของบุคคลต้องได้รับการเอาใจใส่ตลอดกระบวนการบริบาล. นอกจากนี้หลักประกันสุขภาพต้องเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารสุขภาพและการบริบาลสุขภาพ ตลอดจนใช้ข้อมูลเพื่อปรับปรุงคุณภาพการบริบาลส าหรับผู้มีสิทธิทุกคนอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งเพื่อสร้างองค์ความรู้ใหม่เกี่ยวกับประโยชน์ทางการแพทย์และการพัฒนาทางวิทยาศาสตร์ (เช่น พันธุศาสตร์ใหม่ ซึ่งเสนอให้ความเป็นไปได้ที่ส าคัญในการปูองกันและการบ าบัดโรคในอนาคต). ในฐานะที่เป็นหน่วยงานแห่งชาติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็จะได้รับประโยชน์จากโอกาสการพัฒนาทางวิทยาศาสตร์ด้วย. ยิ่งไปกว่านั้น หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังต้องให้ความมั่นใจได้ว่า เทคโนโลยีใหม่จะได้รับการควบคุมน ามาใช้และพัฒนาตามความสนใจของสังคมทั้งหมด และมีให้แก่บุคคลทุกคนบนพื้นฐานแห่งความจ าเป็น.๑๐. กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้สิทธิเฉพาะการรับบริบาลตามสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ: หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับเงินทุนจากค่าใช้จ่ายสาธารณะโดยเฉพาะภาษีอากรเป็นหลัก การใช้สิทธิจึงจ ากัดเฉพาะตามที่กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก าหนดให้เท่านั้น ซึ่งนับเป็นมาตรการที่ยุติธรรมและมีประสิทธิภาพในการบริบาลสุขภาพ. อย่างไรก็ตาม ปัจเจกบุคคลก็ยังคงต้องมีเสรีภาพในการใช้จ่ายเงินตนเองตามที่เห็นว่าเหมาะสมกับตน.๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภารกิจของระบบสาธารณสุขในการสร้างเสริมความมั่นคงด้านสุขภาพของปวงชนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาเติมเต็มท าให้ปวงชนชาวไทยได้มีความมั่นคงด้านสุขภาพอย่างถ้วนหน้าก่อนการมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔ ประชาชนไทยที่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลมีเพียงข้าราชการ/เจ้าหน้าที่หน่วยงานของรัฐและครอบครัว, ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม และผู้ได้รับการสงเคราะห์อีกจ านวนหนึ่ง. หากแต่ยังมีประชาชนอีกจ านวนมาก (อย่างน้อยประมาณ ๑๘ ล้านคน) ยังไม่มีความคุ้มครองใดๆ และผู้ที่มีส่วนใหญ่ก็มีการคุ้มครองเพียงค่ารักษา-พยาบาล แต่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพอย่างบริบูรณ์ตามหลักการดังที่กล่าวไว้ข้างต้น. พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ จึงได้รับการตราเป็นกฎหมายและประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ ๑๘ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๔๕ และมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ๗ โดยมีเหตุผลในการประกาศใช้ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (พ.ศ. ๒๕๔๐) มาตรา๕๒ ซึ่งได้บัญญัติให้ชนชาวไทยย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ และการให้บริการสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยจะต้องส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและเอกชนมีส่วนร่วมเท่าที่จะกระท าได้ และมาตรา ๘๒ ซึ่งบัญญัติให้รัฐต้องจัดและส่งเสริมการสาธารณสุข ให้ประชาชนได้รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง. แม้ต่อมาได้มีรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ ก็ยังบัญญัติความในท านองเดียวกันไว้ในมาตรา๘๐ (๒) ซึ่งได้บัญญัติให้รัฐต้องด าเนินการตามแนวนโยบายด้านสังคม การสาธารณสุข การศึกษา และวัฒนธรรม โดยต้อง ส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาระบบสุขภาพที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพอันน า-ไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน รวมทั้งจัดและส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตร-ฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ และส่งเสริมให้เอกชนและชุมชนมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพและการจัดบริการสาธารณสุข รวมทั้งยังได้บัญญัติเพิ่มเติมว่า โดยผู้มีหน้าที่ให้บริการดังกล่าวซึ่งได้ปฏิบัติหน้า-ที่ตามมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรมย่อมได้รับความคุ้มครองตามกฎหมาย.ด้วยเหตุนี้ จึงต้องจัดระบบการให้บริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตให้มีการรักษาพยาบาลที่มีมาตรฐาน โดยมีองค์กรก ากับดูแลซึ่งจะด าเนินการโดยการมีส่วนร่วมกันระหว่างภาครัฐและภาคประชาชนเพื่อจัดการให้มีระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน. นอกจากนี้เนื่องจากในปัจจุบันระบบการให้ความช่วยเหลือในด้านการรักษาพยาบาลได้มีอยู่หลายระบบ ท าให้มีการเบิกจ่ายเงินซ้ าซ้อนกัน จึงสมควรน าระบบการช่วยเหลือดังกล่าวมาจัดการรวมกัน เพื่อลดค่าใช้จ่ายในภาพรวมในด้านสา-ธารณสุขมิให้เกิดการซ้ าซ้อนกันดังกล่าว และจัดระบบใหม่ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น จึงจ าเป็นต้องตราพระ-ราชบัญญัติดังกล่าว .การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับด้วยหลักการ ๕ ปพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ซึ่งตราขึ้นตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยดังกล่าวข้างต้น ได้มีหลักการบัญญัติไว้ในมาตรา ๕ วรรคหนึ่งและวรรคสามว่า “บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามประเภทและขอบเขตที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศก าหนด”. ดังนั้น (๑) เพื่อปกป้องประชาชนโดยเฉพาะผู้ด้อยโอกาสในสังคม จากการได้รับบริบาลสุขภาพที่ต่ ากว่ามาตรฐาน และ (๒) เพื่อปกป้องผู้บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๕


บริบาล โดยเฉพาะผู้ที่ปฏิบัติการโดยสุจริต จากการถูกกล่าวหาว่ากระท าทุรเวชปฏิบัติอย่างไม่เหมาะสมรวมทั้ง (๓) เพื่อปกป้องสังคม/ประเทศชาติ จากการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (เช่น บุคลากร, เทคโนโลยี,เงิน) เกินความจ าเป็น การด าเนินการสร้างระบบการบริบาลสุขภาพต่อเนื่องเพื่อให้เป็นหลักประกันสุขภาพอย่างยั่งยืน ต้องยึดหลักการ “๕ ป” ได้แก่ (๑) ปลอดภัย (safety), (๒) ประสิทธิศักย์ (efficacy), (๓)ประสิทธิผล (effectiveness), (๔) ประโยชน์ต่อสังคมโดยรวม/ประชากรที่จะได้รับประโยชน์ (benefit ofentire society / potential population benefit) และ (๕) ประสิทธิภาพ (efficiency) อันมีสาระสังเขปดังต่อไปนี้:-๑. ปลอดภัย (safety) มาตรการบริบาลสุขภาพ อันได้แก่ การปูองกันการเจ็บปุวย, การสร้างเสริมสุขภาพ, การตรวจวินิจฉัย, การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่น ามาใช้เพื่อการจัดการปัญหาสุขภาพต้องมีข้อมูลความปลอดภัยที่มีนัยส าคัญอย่างเพียงพอ ผ่านระยะการตรวจติดตามความปลอดภัย (safety monitoring program: SMP) และผ่านการวิเคราะห์ทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณเพื่อประกอบการตัดสินใจแล้ว ตลอดจนต้องมีการพัฒนาเครื่องมือเพื่อส่งเสริมความปลอดภัยในการบริบาลสุขภาพดังกล่าว.๒. ประสิทธิศักย์ (efficacy) ประสิทธิศักย์เป็นผลที่ได้จากการศึกษาวิจัยในสถานการณ์อุดมคติซึ่งต้องมีการคัดเลือกและควบคุมกลุ่มประชากรที่น าเข้ามาศึกษา ตลอดจนติดตามผลของมาตรการบริบาลสุขภาพที่น ามาศึกษานั้นอย่างใกล้ชิด ดังนั้นมาตรการบริบาลสุขภาพที่จะน ามาใช้ในการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรคจึงต้องมีหลักฐานพิสูจน์ให้เห็นอย่างประจักษ์ และผ่านการวิเคราะห์ทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณเพื่อประกอบการตัดสินใจแล้วว่ามีประสิทธิศักย์เพียงพอ.๓. ประสิทธิผล (effectiveness) มาตรการบริบาลสุขภาพหลายอย่างแม้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิศักย์เพียงพอ แต่เมื่อน ามาใช้ในสภาพการปฏิบัติจริงซึ่งแตกต่างจากสภาวะที่ก าหนดในการ-ศึกษาวิจัย (เช่น ใช้ในกลุ่มอายุ/เชื้อชาติที่แตกต่าง ใช้ในผู้ที่มีโรค/มีการใช้มาตรการอื่นร่วมด้วย ติดตามผลได้อย่างใกล้ชิดไม่ได้) อาจให้ผลที่แตกต่างจากในสภาพที่ด าเนินการศึกษาวิจัย. ดังนั้นมาตรการบริบาลสุขภาพที่จะน ามาใช้ในการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรค จึงควรมีหลักฐานและผ่านการวิเคราะห์เพื่อประกอบการตัดสินใจว่ามีประสิทธิผลเพียงพอ ได้แก่ ๑) ผลการใช้ปฏิบัติจริงในประเทศไทยเป็นอย่างไร,๒) มาตรการดังกล่าวสามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บปุวยและการเสียชีวิตในสถานการณ์ที่ไม่ใช่การศึกษาวิจัยได้จริงหรือไม่, ๓) ระดับความร่วมมือในสถานการณ์ที่ไม่ใช่การศึกษาวิจัยเป็นที่ยอมรับได้เพียงใด และ ๔) ผลอันไม่พึงประสงค์ในสถานการณ์ที่ไม่ใช่การศึกษาวิจัยเป็นที่ยอมรับได้หรือไม่.๔. ประโยชน์ต่อสังคมโดยรวม/ประชากรที่จะได้รับประโยชน์ (benefit of entire society /potential population benefit) เมื่อได้มาตรการบริบาลสุขภาพที่พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผลประเด็นที่ควรน ามาพิจารณาเป็นล าดับต่อไปคือประโยชน์ต่อสังคมโดยรวม หรือจ านวน/กลุ่มประชากรที่จะได้รับประโยชน์จากมาตรการดังกล่าวนั้น โดยค านึงถึงอรรถประโยชน์ รวมทั้งปัจจัยทางสังคมศาสตร์และการบริหารจัดการ ซึ่งพิจารณาจากทางเลือกการใช้ทรัพยากรและการสูญเสียอรรถประโยชน์ รวมทั้งการเสียโอกาสของสังคมและเศรษฐศาสตร์ กล่าวคือเมื่อมีการจัดสรรทรัพยากรเพื่อด าเนินมาตรการบาง-อย่างแก่ประชากรกลุ่มหนึ่ง อาจส่งผลกระทบให้ประชากรอีกกลุ่มหนึ่งเสียโอกาสในการได้รับมาตรการอีกอย่างหนึ่งที่จ าเป็นได้ ตัวอย่างเช่นเมื่อจัดสรรทรัพยากรซึ่งต้องใช้จ านวนมากให้แก่การบริบาลโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หาย อาจส่งผลให้ทรัพยากรซึ่งต้องใช้ส าหรับการบริบาลภาวะเฉียบพลันที่ต้องได้รับรักษาจึงจะหายได้มีไม่เพียงพอและส่งผลให้อัตราตายในผู้ปุวยกลุ่มเฉียบพลันดังกล่าวเพิ่มขึ้นได้.๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


โยชน์และโทษ รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้น (specify and quantify benefit, harm, andcost) ที่ทั้งผู้บริบาลและผู้รับการบริบาลน าไปใช้ในทางปฏิบัติได้ง่าย (user friendly) มากขึ้นเพื่อให้ใช้ปกป้องผู้เกี่ยวข้องได้ทุกฝ่าย (ทั้งด้านสุขภาพ ความคาดหมาย และการเงิน) ได้แก่:-o ปกปูองประชาชน โดยเฉพาะผู้ด้อยโอกาสในสังคม จากการได้รับบริการที่ต่ ากว่ามาตรฐานo ปกปูองผู้บริบาล โดยเฉพาะผู้ที่ปฏิบัติการโดยสุจริต จากการถูกกล่าวหาว่ากระท าทุรเวชปฏิบัติอย่างไม่เหมาะสมo ปกปูองสังคม/ประเทศชาติ จากการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (เงิน, สิ่งของ, บุคลากร) เกินความจ าเป็นนอกจากนี้ แนวทางปฏิบัติการบริบาลสุขภาพดังกล่าว ยังต้องช่วยให้ผู้รับและผู้บริบาลสุขภาพสามารถใช้ตัดสินใจร่วมกันในการเลือกวิธีการที่เหมาะสม (มีประสิทธิผลคุ้มค่า) ที่สุดรวมทั้งให้กรอบที่เป็นประโยชน์ส าหรับผู้ก าหนดนโยบาย ในการจัดการบริบาลสุขภาพประชาชนในภาวะที่จ าเพาะเจาะจง.๓. มีการด าเนินการด้วยภาคีที่หลากหลาย (multi-sectoral approach)๓.๑. ตระหนักถึงความส าคัญของปัจจัยซึ่งอาจมีอิทธิพลต่อสุขภาพและการเจ็บปุวย โดยเฉพาะด้านการศึกษา, โภชนาการ, การสุขาภิบาล, การประกอบอาชีพ, สภาพแวดล้อม และการพัฒนาสังคมและเศรษฐกิจโดยรวม.๓.๒. ภาคีต่างๆ ทั้งภาครัฐและภาคเอกชน มีการพัฒนาโดยตระหนักและมีจุดรวมศูนย์ที่สุขภาพและความปลอดภัย (health & safety focus management) มากขึ้น.๓.๓. มีการบูรณาการวิทยาการสาขาต่างๆ โดยเฉพาะด้านวิทยาการจัดการ, วิศวกรรม, กฎหมาย,การศึกษา และเศรษฐศาสตร์ (5E: Engineering, Enactment, Enforcement, Education,Economic) เพื่อการบริบาลสุขภาพอย่างเป็นองค์รวม.๔. สนับสนุนท้องถิ่นและชุมชนมีบทบาทในการบริหารจัดการและด าเนินการด้านการสุขภาพ(community involvement) โดยเฉพาะการส่งเสริมให้ท้องถิ่นและชุมชนให้:-๔.๑. มีศักยภาพในการบรรลุผลทางสุขภาพที่ต้องการด้วยต้นทุนที่ต่ าลง (potential for achievingresults at lower cost) โดยเฉพาะด้วยวิธีที่ไม่ต้องใช้ยา หรือไม่ต้องใช้วิธีหรือเทคโนโลยีชั้นสูงทางการแพทย์, ส่งเสริมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้าน รวมทั้งวิธีการปูองกันที่มีหลักฐานว่าประสิทธิผลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น, มีระบบการเฝูาระวังปัญหาสุขภาพที่ทันเวลาเพื่อให้สามารถแก้ไขและปูองกันปัญหาไม่ให้ลุกลามได้อย่างทันท่วงที.๔.๒. มีอ านาจในการบริหารจัดการและด าเนินการด้านการสุขภาพมากขึ้น (relevance of theempowerment of communities) ท้องถิ่นและชุมชนมีขีดความสามารถพัฒนาสุขภาพโดยพึ่งตนเองได้มากขึ้น และเป็นเจ้าของระบบสุขภาพ (ไม่ใช่เพียงแค่มีส่วนร่วม). ประชากรเปูาหมายมีบทบาทเชิงรุกในการก าหนดจัดล าดับความจ าเป็นและประเมินผลระบบสุขภาพ โดยเฉพาะการบริการสาธารณสุข มากขึ้น โดยมีภาครัฐ รวมทั้งนักวิชาชีพและนักวิชาการ เป็นผู้สนับสนุน.๔.๓. มีกระบวนการพัฒนาสังคมอย่างยั่งยืน (long-term social development) โดยนักวิชาชีพมีความร่วมมือกับท้องถิ่น บ้าน วัด โรงเรียน (บวร) มากขึ้น.๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


๕. เน้นการ “สร้างเสริมสุขภาพ” รวมทั้งการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรคที่ระดับปฐมภูมิและท้องถิ่น๕.๑. ประชาชนไทยมีสุขภาพดีขึ้น คือไม่ใช่เพียงแค่ปราศจากการเจ็บปุวยแต่ต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย คือมีก าลังกาย ก าลังใจ ก าลังสติปัญญา และก าลังสามัคคีในการพัฒนาตนเอง ครอบครัวและสังคมได้มากขึ้น๕.๒. การบริบาลสุขภาพ ต้องเป็นมากกว่าเวชบริการ (more than medical service) มีการปูองกันและบรรเทาปัญหาสุขภาพผ่านมาตรการที่ไม่ใช่มาตรการทางการแพทย์ (non-medical intervention)มากขึ้น ส่งเสริมการบริบาลปฐมภูมิและการบริบาลตนเองอย่างต่อเนื่องเพื่อจัดการภาระโรค/ปัญหาสุขภาพ แทนการจัดการรายโรค (disease management) ที่ระดับตติยภูมิ และต้องมีการคัดเลือกภาระโรค/ปัญหาสุขภาพที่จะน ามาจัดการ ตามเกณฑ์การจัดล าดับความส าคัญ อันได้แก่ (๑) ความชุกของโรค/ปัญหา, (๒) อัตราการผันเวียนของประชากรที่ลงทะเบียน, (๓) ความ-ภาพที่ ๑.๑ บันไดการจัดการปัญหาสุขภาพ (ดูรายละเอียดในตารางที่ ๑.๑)ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขอย่างเท่าเทียมและมีคุณภาพการส่งมอบการบริบาลสุขภาพ(care delivery model)ประกันสุขภาพ(insurance model)สุขภาพพอเพียงถ้วนหน้าหลักประกันหรือการบริบาลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง(security/continuum care model)ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขด้วยความมั ่นใจสามารถในการระบุผู้ปุวยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค/ปัญหา และ (๔) ความรุนแรงของโรค/ภาวะที่ตามมา รวมทั้งจ านวนการใช้เวชทรัพยากร.ความส าเร็จของการเริ่มต้นมีระบบการจัดการปัญหาสุขภาพ/ภาระโรค จะเป็นก้าวที่ส าคัญในการวิวัฒน์ไปสู่การจัดการสุขภาพอิงฐานประชากร. ที่สุดแห่งความส าเร็จของทั้งการจัดการปัญหาสุขภาพ/โรคและการจัดการสุขภาพ อันจะมีคุณค่ายิ่ง คือการที่สังคมให้ความส าคัญของการบริบาลสุขภาพและสมาชิกแต่ละคนของสังคมมีความรับผิดชอบต่อชอบต่อวิธีการใช้ชีวิตของตน. แม้มีปัจจัยบวกหลากหลายซึ่งสนับสนุนการขยายตัวของทั้งการจัดการปัญหาสุขภาพ/โรคและการจัดการสุขภาพ แนวคิดทั้งสองจะส าเร็จได้เพียงเมื่อเราทั้งสังคมเปลี่ยนแปลง.บันไดขั้นต่อไป คือการจัดการปัญหาสุขภาพอิงฐานประชากร (Population-Based HealthManagement): กระบวนทัศน์การบริบาลสุขภาพที่ต้องเปลี่ยนแปลง. ๘การเน้นการจัดการปัญหาสุขภาพหรือโรค (health problem/disease management) แบบการบริบาลต่อเนื่อง (continuum care model) อันเป็นการสร้างความมั่นคงหรือเป็นหลักประกันสุข-ภาพอย่างยั่งยืน (sustainable health security) แทนการเน้นการจัดการผู้ปุวยเป็นรายๆ (case/patientmanagement) แบบการประกัน (insurance model) นับเป็นบันไดก้าวที่แสดงถึงการเปลี่ยน-บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๙


แปลงกระบวนทัศน์อย่างน่าอัศจรรย์ในระบบการจัดการบริบาลสุขภาพ ซึ่งก าลังเกิดและพัฒนาขึ้นในหลายประเทศ รวมทั้งประเทศไทย (ภาพที่ ๑.๑ และตารางที่ ๑.๑).แม้เราคาดหวังว่า ความส าเร็จของการจัดการปัญหาสุขภาพจะประสบสัมฤทธิผลด้วยความส านึกในยุทธศาสตร์กัลยาณพันธมิตร การเติบโตอย่างรวดเร็วของเทคโนโลยี การรวมก าลังของระบบบริบาลสุขภาพ และการตระหนักถึงความส าคัญของการปรับเปลี่ยนพฤตินิสัยของบุคคล เพื่อการบริบาลสุขภาพอย่างแท้จริง แต่ตรรกะดังกล่าวนี้ก็ไม่ได้เป็นต่อเสมอไป. ความท้าทายอันยิ่งใหญ่ของการจัดการปัญหาสุขภาพ คือการเปลี่ยนจุดรวมศูนย์จากปัจเจกบุคคลและผลิตภัณฑ์หรือเหตุการณ์ (สุขภาพส่วนบุคคล)ไปสู่ประชากรและระบบ (สุขภาพสาธารณะ).แม้การอ้างถึงค าอันใช้เป็นสากลส่วนใหญ่ ได้แก่ การบริบาลสุขภาพ (health care), การประกันสุขภาพ (health insurance), หลักประกันสุขภาพ (health security), ผลประโยชน์ด้านสุขภาพ(health benefits) และการปฏิรูประบบการบริบาลสุขภาพ (reforming the health care system) ก็ยังมีความเข้าใจคลาดเคลื่อนหลากหลายและใช้สลับกันอย่างสับสน. การจัดการของหน่วยงานที่รับผิดชอบตารางที่ ๑.๑ ตัวแบบการจัดการบริบาล (Care Management Model)ก . แบบการประกัน (insurance model)- การทบทวนอรรถประโยชน์ (utilization review ) การประกันคุณภาพ (Quality assurance function)- มุ่งแนวแห่งการยอมรับใช้และการเข้าถึงเป็นหลัก (compliance and assess orientation)- ไร้การบูรณาการ (no integration)ข. แบบการส่งมอบการบริบาล (care delivery model)- พัฒนาเครื่องมือมาตรฐาน เช่น แนวทางเวชปฏิบัติ, แผนที่การบริบาล (care map)- บูรณาการเฉพาะทางระนาบ (linear integration)ค. แบบหลักประกัน (security model) หรือแบบการบริบาลต่อเนื่อง (continuum care model)- การบริบาลสุขภาพชุมชน (community health care) บริบาลใกล้บ้านใกล้ใจ (optimum care site)- การปรับปรุงคุณภาพต่อเนื่อง (continuous quality improvement)- สร้างเสริมสภาพประโยชน์สุขและสุขภาพชุมชน (promote wellness and community health status)- บูรณาการหลายมิติ (multidimensional integration)หลักประกันสุขภาพของคนไทยในปัจจุบัน ส่วนใหญ่ก็ยังคงเพ่งอยู่กับระบบเวชบริการ (medical/clinicalservice system) อันมีจุดรวมศูนย์ที่การวินิจฉัยและรักษาโรค (disease) หรืออย่างน้อยที่ความไม่สบาย(dis-ease) เป็นส่วนใหญ่ โดยไม่ได้เพ่งอยู่กับการบ าบัดหรือก าจัดสาเหตุการเสียสุขภาพและระบบสุขภาพ(health system) ซึ่งเน้นที่ความจ าเป็นแห่งสุขภาพอนามัยของทั้งปัจเจกบุคคลและสาธารณะเท่าใดนัก.อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันได้มีวิทยาการและเทคโนโลยีอันทรงอานุภาพและมีประสิทธิผลในการปูองกันการเจ็บปุวย การสร้างเสริม และการธ ารงรักษาสุขภาพเพิ่มจ านวนมากขึ้นมาก โดยเฉพาะมาตรการอันมิใช่มาตรการทางการแพทย์ แต่ทว่ามาตรการดังกล่าวก็ยังมิได้มีการบูรณาการเพื่อน ามาใช้ในทางปฏิบัติให้มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพกันอย่างเต็มที่ จริงจัง และต่อเนื่อง.ตามคตินิยมแบบตะวันออก โดยเฉพาะพุทธคติ ซึ่งมีคตินิยมว่า “สุข” คือ “สงบ” ดังมีพุทธพจน์ไว้ว่า “นตฺถิ สนฺติปร สุข ” ซึ่งแปลความว่า “สุขอื่นยิ่งกว่าความสงบไม่มี”. ดังนั้น “สุขภาพ” จึงมีความหมายว่า “ภาวะแห่งความสงบ” คือมีกายสงบ จิตสงบ สังคมสงบ และความเห็นสงบ (สัมมาทิฐิ)๑๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


เห็นมนุษย์เป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ ผู้อื่น ซึ่งไม่เพียงแต่มนุษย์ แต่รวมถึงสัตว์ทั้งหลายด้วย นั้นเป็นเพื่อนเน้นการไม่เบียดเบียนทั้งตนเองและธรรมชาติ. การบริบาลภาวะแห่งความสงบดังกล่าวจึงต้องมีการบูรณาการกาย จิต สังคม และปัญญาจนไม่สามารถแยกจากกันได้.เมื่อศึกษาคตินิยมแบบตะวันตกย้อนอดีตไปก็พบว่า มีความไม่ลงรอยกันระหว่างการบริบาลสุขภาพ (health care) และเวชบริบาล (medical care) มาแต่ครั้งโบราณกาล. คติกรีกโบราณ มีการบูชาเทพีผู้เป็นบุตรีแห่งเทพเอสคูลาเพียส (Aesculapius) ๒ ตน ได้แก่ เทพีพานาเซีย (Panacea) ผู้เป็นเทพีการบ าบัด (the goddess of cure) และเทพีฮัยจีเอีย (Hygeia) ผู้เป็นเทพีแห่งสุขภาพและความอยู่เย็นเป็นสุข (the goddess of health and well-being) แยกกันอย่างชัดเจน. นับเป็นเวลาเกือบ ๒สหัสวรรษที่มีสิ่งบ่งชี้ถึงความแปลกแยกของระบบทั้งสองดังกล่าว ได้แก่ ผู้ปฏิบัติการบ าบัดรักษา (barbersand surgeon) เป็นผู้ปฏิบัติพันธกิจแห่งเทพีพานาเซีย และนักสุขภาพเป็นผู้น าความมุ่งหมายแห่งเทพีฮัยจีเอีย และคติดังกล่าวได้รับการพัฒนาจนกระทั่งเกิดเป็นระบบเวชบริการแยกส่วน (fragmentedmedical service system) มากขึ้นตามล าดับ. เมื่อเรารับคตินิยมแบบตะวันตกมาใช้ จึงก่อให้เกิดระบบเวชบริการแยกส่วนเช่นกัน.ตารางที่ ๑.๒ วัตถุประสงค์ของการจัดการบริบาลสุขภาพ การท าให้มีสุขภาพและความผาสุกอย่างเหมาะสมที่สุด (พอเพียง) การลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพให้น้อยที่สุด การปูองกันโรคจ าเพาะในประชากรกลุ่มเสี่ยง การอ านวยให้มีการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะต้น การเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพทางเวชกรรมให้มากที่สุด การหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคที่ปูองกันได้ การขจัดหรือลดการบริการที่ไม่จ าเป็นให้เหลือน้อยที่สุด การวัดผลลัพธ์และการประเมิน รวมทั้งการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องตารางที่ ๑.๓ ลักษณะการจัดการบริบาลสุขภาพ ใช้บุคลากรสาธารณสุขอื่นเป็นหลัก มีแพทย์เป็นส่วนหนึ่งของทีม ไม่ใช่ศูนย์กลางของทีม เกือบทั้งหมดเป็นบริการแบบการบริบาลสัญจร (ambulatory setting) การให้บริการอาจเป็นการให้ค าปรึกษาทางโทรศัพท์ อินเทอร์เน็ต มุ่งเน้นการให้ความรู้ผู้ปุวยและญาติ เพื่อปรับพฤติกรรม ประเมินผลโดยดูจากการลดการใช้บริการ อัตราการปุวย ข้อมูลต้องได้จากทุกแหล่งอย่างไรก็ตาม ด้วยอิทธิผลของค่าใช้จ่ายในปัจจุบัน เป็นสิ่งกดดันให้มีการปฏิรูประบบเวชบริการแยกส่วนในนานาประเทศ และก่อให้เกิดการน าการจัดการสุขภาพประชากรอย่างครบวงจร รวมทั้งการรักษาต่อเนื่องเมื่อปุวยและการบูรณาการบริบาลสุขภาพมาใช้ ซึ่งมีสาระที่ส าคัญ คือ “อย่างน้อยต้องมีการจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพไปพร้อมกันกับการจัดการค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์”.บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑๑


การจัดการปัญหาสุขภาพหรือโรค (disease management) สามารถและควรเป็นเพียงส่วนหนึ่งของกระบวนการจัดการสุขภาพอิงฐานประชากร. ขณะที่การจัดการปัญหาสุขภาพหรือโรคมีจุดรวมศูนย์อยู่ที่โรค ภาวะแทรกซ้อน และการบ าบัดจ าเพาะ (เช่น ยา เทคโนโลยีการบ าบัดต่างๆ), การจัดการสุขภาพอิงฐานประชากรนั้นบูรณาการองค์ประกอบต่างๆ แห่งระบบสรีรภาพหรือประชากรทั้งหมด.การจัดการบริบาลสุขภาพ“การจัดการบริบาลสุขภาพ” หมายความว่า การจัดการที่สร้างความสมดุลที่สุดของการบริการทางเวชกรรม การเงิน และผลของคุณภาพชีวิต ประกอบกับการจัดการตลอดพิสัยความเสี่ยงต่อสุขภาพส าหรับกลุ่มประชากรหนึ่งๆ ตลอดจนการจัดการความผาสุก (wellness management). ด้วยนิยามดังกล่าว วัตถุประสงค์ของการจัดการบริบาลสุขภาพ จึงได้แก่ การท าให้มีสุขภาพและความผาสุกอย่างเหมาะสมที่สุด (พอเพียง), การลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพให้น้อยที่สุด, การปูองกันโรคจ าเพาะในประชากรกลุ่มเสี่ยง, การอ านวยให้มีการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะต้น, การเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพทางเวชกรรมให้มากที่สุด, การหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคที่ปูองกันได้, การขจัดหรือลดการบริบาลที่ไม่จ าเป็นให้เหลือน้อยที่สุด และการวัดผลลัพธ์และการประเมิน รวมทั้งการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ ๑.๒ และ ๑.๓).กุญแจแห่งความส าเร็จในการจัดการสุขภาพอิงฐานประชากร คือการรวบรวมข้อมูลดังต่อไปนี้แบบมีระบบ ได้แก่ สภาวะสุขภาพ, ความเสี่ยงต่อสุขภาพ, ข้อมูลความรุนแรงและความเชื่อมโยงของข้อมูลข่าวสารดังกล่าวไปสู่ข้อมูลผลลัพธ์ทางเวชกรรมและเศรษฐกิจ เพื่อวัตถุประสงค์ในการพยากรณ์สุขภาพ, ความพิการ, การเจ็บปุวย, โรค, ภาวะแทรกซ้อน และความน่าจะเป็นของผลลัพธ์สุดท้าย.ในท านองเดียวกับการจัดการปัญหาสุขภาพ การจัดการสุขภาพอิงฐานประชากรจ าเป็นต้องมีการบูรณาการระบบการบริบาลสุขภาพต่างๆ โดยเฉพาะการจัดการความผาสุก เพื่อสร้างความส าเร็จ ซึ่งต้องอาศัยผลการวิจัยต่างๆ เป็นเครื่องมือ เช่น การประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงและมีสุขภาพที่เหมาะสมที่สุดตามความจ าเป็นพื้นฐาน (พอเพียง), การสร้างแรงจูงใจ, การประเมินความเสี่ยงทางเศรษฐกิจ, การจัดการอุปสงค์, การบริบาลตนเอง.อย่างไรก็ตาม การด าเนินการบริบาลสุขภาพในประเทศไทยในปัจจุบัน ยังมีประสิทธิผลและประสิทธิภาพไม่เต็มที่ เนื่องจากสภาพสังคมเศรษฐกิจในบริบทของสังคมไทยมีการเปลี่ยนแปลงไปและมีความซับซ้อนมากขึ้น อีกทั้งยังไม่มียุทธศาสตร์การด าเนินงานที่ประสานกันในภาพรวมอย่างชัดเจน ยังขาดการก าหนดยุทธศาสตร์ร่วมกันเพื่อให้การด าเนินงานเป็นไปอย่างมีทิศทางชัดเจน และยังขาดการบูรณา-การร่วมกับภาคี/กองทุนอื่น ซึ่งในปัจจุบันมีผู้เกี่ยวข้องกับการบริบาลหลายกลุ่ม/องค์กร แต่ยังขาดช่องทางการด าเนินงานร่วมกันฉันท์กัลยาณพันธมิตร และมิได้มีการรวบรวมและใช้ข้อมูลการด าเนินงานบริบาลสุขภาพขององค์กรต่างๆ ที่เกี่ยวข้องร่วมกันเพื่อปรับปรุงการบริบาลสุขภาพให้เป็นหลักประกันสุขภาพอย่างยั่งยืน.เอกสารอ้างอิง๑ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์. ปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขไทย. นนทบุรี : ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), ๒๕๔๗.๒ พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒. กรุงเทพฯ : นานมีบุ๊คพับลิเคชั่นส์, ๒๕๔๖ หน้า ๑๒๗๒.๓ พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. ๒๕๔๒. กรุงเทพฯ : นานมีบุ๊คพับลิเคชั่นส์, ๒๕๔๖ หน้า ๖๕๓.๑๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


๔ มหาปทานสูตร ทีฆนิกาย มหาวรรค พระสุตตันตปิฎก เล่มที่ ๒ พระไตรปิฎก เล่มที่ ๑๐๕ สุรจิต สุนทรธรรม. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ใน: วิทยา ศรีดามา, บรรณาธิการ. ความรู้บูรณาการส าหรับอายุรแพทย์.โครงการต าราราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ๒๕๕๐ หน้า ๑๗๘-๑๘๗.๖ NHS in England. NHS Core Principles. http://www.nhs.uk/England/AboutTheNhs/CorePrinciples.cmsx๗ ราชกิจจานุเบกษา เล่ม ๑๑๙ ตอนที่ ๑๑๖ ก ลงวันที่ ๑๘ พฤศจิกายน ๒๕๔๕ หน้า ๑ – ๒๘.๘ Peterson KW, Kane DP. Beyond disease management: Population-based health management. In: Disease Management: a systems approachto improving patient outcomes. Todd WE, Nash D, editors. San Francisco: Jossey-Bass, 1996 pp. 305 – 346.บทที่ ๑ หลักการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๑๓


บทที่ ๒แนวคิดและทฤษฎีการประกันสุขภาพอัมมาร สยามวาลา, อนู แน่นหนา, นิพิฐ พิรเวชแนวคิดและค าจ ากัดความ “ความเสี่ยง”การประกันใดๆ โดยทั่วไปเป็นการประกันจากความเสี่ยงภัย. ถึงแม้ว่า “ความเสี่ยง” เป็นที่ค ารู้จักกันโดยทั่วไป แต่นักวิชาการและนักปฏิบัติการก็มีแนวคิดเกี่ยวกับความเสี่ยงแตกต่างกัน. อย่างไรก็ตาม มีความหมายง่ายๆ ที่นิยมใช้กันในวงการประกันภัยว่า “ความเสี่ยง” คือความน่าจะเป็นในการเกิดความสูญเสียบางประการ. ดังนั้นความเสี่ยงจึงมีมิติหลัก ๒ มิติ ได้แก่ (๑) ความน่าจะเป็นในการเกิดหรือไม่เกิดความสูญเสียมิติหนึ่ง และ (๒) ขนาดของความสูญเสียอีกมิติหนึ่ง.อย่างไรก็ตาม แนวคิดเรื่องความเสี่ยงในการประกันสุขภาพนั้น ผู้อยู่นอกวงการสุขภาพมักมีความเข้าใจผิดเสมอ ตัวอย่างเช่น แม้คนสูบบุหรี่มีโอกาสเป็นโรคมะเร็งปอดได้มากกว่าคนไม่สูบบุหรี่เป็นตัวเลขร้อยละที่ระบุได้ ท าให้ความเสี่ยงเชิงประกันภัยจึงยังมีอยู่ครบถ้วน แต่หากทราบแล้วว่าผู้สูบบุหรี่คนนั้นเป็นมะเร็งปอดแล้ว ความเสี่ยงเชิงประกันภัยย่อมหมดสิ้นไปเนื่องจากมิติด้านความน่าจะเป็นได้สิ้นสุดลงเพราะทราบชัดเจนว่าได้เป็นมะเร็งแล้ว อย่างไรก็ตาม ยังคงมีความสูญเสียที่ตามมาอยู่ต่อไป.นอกจากนี้ ยังมีศัพท์อีก ๒ ค าที่มักพบเมื่อพูดถึงความเสี่ยงเชิงประกัน คือ “ภัย” (peril) อันหมายถึง สาเหตุความสูญเสีย (เช่น โรค อุบัติเหตุ อุบัติภัย อาชญากรรม) และ “ภาวะภัย” (hazardperil) อันหมายถึง ภาวะที่เพิ่มโอกาสความสูญเสีย ซึ่งแบ่งออกได้เป็น ๓ กลุ่มย่อย ได้แก่:-๑. ภาวะภัยกายภาพ (physical hazard) หมายถึง ภาวะกายภาพที่เพิ่มโอกาสความสูญเสียเช่น ถนนลื่น แสงไม่เพียงพอ๒. ภาวะภัยทุจรรยา (moral hazard) หมายถึง พฤติกรรมของบุคคลที่เมื่อมีการประกันแล้วจง-ใจหรือเจตนาท าให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น เช่น การวางเพลิงอาคารเพื่อหวังค่าสินไหมประกันภัย๓. ภาวะภัยอุปนิสัย (morale hazard) หมายถึง ความไม่ใส่ใจหรือความประมาทของบุคคลที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยง หรือความสูญเสียเมื่อมีประกันภัย เช่น ดูแลสุขภาพน้อยลงเพราะได้รับการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลไม่จ ากัด.ในทางเศรษฐศาสตร์มักใช้ภาวะภัยทุจรรยาและภาวะภัยอุปนิสัยปะปนกันไป เนื่องจากมุ่งสนใจเฉพาะแต่พฤติกรรมโดยไม่ค านึงถึงเจตนาของผู้เอาประกันและผู้มีส่วนได้เสียอื่น ดังนั้นส่วนใหญ่จึงมักใช้ค าว่า “ภาวะภัยทุจรรยา” ในความหมายรวมของภาวะภัยทั้งสองดังกล่าวข้างต้น.การจ าแนกลักษณะความเสี่ยง๑. ความเสี่ยงภัยแท้จริง (pure risk) และความเสี่ยงภัยเก็งก าไร (speculative risk).“ความเสี่ยงภัยแท้จริง” หมายถึง ความเสี่ยงที่น าไปสู่สถานการณ์ที่มีความสูญเสียเท่านั้น โดยไม่น าไปสู่ผลได้ (gain) หรือก าไร (profit) อันเป็นลักษณะของ “ความเสี่ยงภัยเก็งก าไร” ซึ่งอาจมีได้มีเสีย. ตัวอย่างของความเสี่ยงภัยแท้จริง เช่น การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ภัยพิบัติ ทุพพลภาพจากงาน การเจ็บป่วยร้ายแรง. ส่วนตัวอย่างของความเสี่ยงเก็งก าไร เช่น การพนัน การเก็งก าไรในตลาดหลักทรัพย์ อสังหา-ริมทรัพย์.๑๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


๒. ความเสี่ยงการเงิน (financial risk) และความเสี่ยงไม่ใช่การเงิน (non-financial risk).“ความเสี่ยงการเงิน” หมายถึง ความเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดความสูญเสียทางการเงินโดยตรงอย่างชัดเจน(เช่น เงินสูญหาย ทรัพย์สินเสียหาย ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล). อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงอีกหลายอย่างที่ไม่ได้ก่อให้เกิดความสูญเสียทางการเงินโดยตรง ซึ่งเรียกว่า “ความเสี่ยงไม่ใช่การเงิน” อันหมายรวมถึงความเสียหายทางจิตใจด้วย แต่เมื่อเกิดความสูญเสีย ผู้เอาประกันจะได้รับการชดเชยความเสียหายด้วยเงินค่าสินไหมทดแทน ซึ่งผู้รับประกันต้องแปรความเสียหายนั้นมาเป็นเงินที่ต้องจ่ายเป็นค่าสินไหมทดแทน.การประกันสุขภาพเป็นได้ทั้ง (๑) การประกันความเสี่ยงการเงิน คือประกันการสูญเสียเงินหรือมุ่งจัดการความเสี่ยงทางการเงินหรือเพื่อเป็น “ค่าใช้จ่าย” ในการบริการสาธารณสุขหรือค่ารักษาพยาบาลที่ต้องใช้ในการท าให้บุคคลนั้นกลับสู่สภาวะที่ใกล้เคียงกับก่อนการเจ็บป่วย เช่นที่บัญญัติไว้เป็นวัตถุประสงค์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามมาตรา ๓๘ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. ๒๕๔๕. และ (๒) การประกันความเสี่ยงที่ไม่ใช่การเงิน โดยพยายามตีค่าความสูญเสียนั้นให้เป็น“ค่าชดเชย” เช่น ทดแทนรายได้ที่คาดว่าจะหาได้หากบุคคลนั้นยังสามารถท างานได้ ซึ่งกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้บัญญัติถึงกรณีดังกล่าวนี้ มีแต่เพียงเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับ-บริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการ ตามมาตรา ๔๑ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕.๓. ความเสี่ยงทั่วไป (general risk) และความเสี่ยงจ าเพาะ (particular risk). “ความเสี่ยงทั่วไป” หมายถึง ความเสี่ยงที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนทั่วไปในสังคมหรือชุมชน (เช่น อุบัติเหตุจราจรทั่วไปโรคติดต่อ การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร). ส่วน “ความเสี่ยงจ าเพาะ” นั้น กระทบเฉพาะบุคคลบางคนในกลุ่มประชากรเท่านั้น (เช่น การป่วยเป็นโรคทาลัสซีเมียซึ่งเกิดขึ้นกับคนเพียงบางกลุ่มเท่านั้น). โดยทั่วไปการประกันภัยมักมุ่งรับประกันความเสี่ยงทั่วไปมากกว่าการรับประกันความเสี่ยงเฉพาะ เพราะมีตลาดกว้างขวางกว่า. แม้สังคมหรือรัฐก็มักให้ความส าคัญต่อการสร้างหรือส่งเสริมให้มีการประกันต่อความเสี่ยงทั่วไปเช่นกันเนื่องจากส่งผลกระทบต่อคนหมู่มาก.๔. ความเสี่ยงประกันได้ (insurable risk) และความเสี่ยงประกันไม่ได้ (uninsurable risk)ในการประกันภัยทุกชนิดต้องมีการร่วมรับความสูญเสีย ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว ภัยที่อาจเกิดขึ้นมักส่งผลกระทบต่อคนส่วนน้อยโดยที่คนส่วนใหญ่ไม่ประสบภัยดังกล่าว. อย่างไรก็ตาม คนทั้งสองกลุ่มก็ไม่อาจทราบได้ว่าตนจะอยู่ในกลุ่มแรกที่โชคร้ายหรือกลุ่มหลังที่โชคดี ระบบประกันภัยทุกชนิดจึงมีการจัดการให้คนกลุ่มน้อยที่เสียหายได้รับค่าทดแทนหรือค่าชดเชยจากคนส่วนใหญ่ที่ไม่เสียหาย. ดังนั้น หากสามารถจัดการให้มีระบบการถ่ายโอนเงินค่าทดแทนหรือค่าชดเชยดังกล่าวได้ในความเสี่ยงกรณีใด ก็จัดว่าความเสี่ยงกรณีนั้นประกันได้.ระบบที่มีใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะในการประกันภัยเอกชน ก็คือการมีผู้เก็บเบี้ยประกันภัยล่วงหน้าจากบุคคลที่มีโอกาสประสบภัย (ความเสี่ยง) อย่างหนึ่งอย่างใดซึ่งประสงค์ที่จะได้รับค่าทดแทนหรือค่าชดเชยความเสียหายเมื่อเกิดภัยดังกล่าวขึ้นแก่ตนเอง. ดังนั้น ผู้รับประกันภัยด้วยการเก็บเบี้ยประ-กันภัยล่วงหน้าจึงต้องมีข้อมูลที่ใช้พยากรณ์ความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นและความน่าจะเป็นในการเกิดความเสียหายดังกล่าว เพื่อให้สามารถเก็บเบี้ยประกันภัยซึ่งเมื่อรวมกันแล้วควรได้อย่างน้อยเท่ากับความเสีย-หายที่อาจเกิดขึ้น มิฉะนั้นองค์กรดังกล่าวอาจจ่ายค่าทดแทนหรือค่าชดเชยความเสียหายที่เกิดขึ้นได้ตามสัญญาไม่ได้ และอาจเกิดภาวะขาดสภาพคล่องจนถึงล้มละลายได้. การพยากรณ์ความเสี่ยงให้ได้แม่นย าจึงบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๑๕


เป็นเรื่องจ าเป็นอย่างยิ่งและมีการพัฒนาจนกระทั่งเป็นศาสตร์ทางสถิติที่ซับซ้อน จนเกิดเป็นวิชาเฉพาะซึ่งเรียกว่า “คณิตศาสตร์ประกันภัย” (actuarial science). ความน่าจะเป็นที่น ามาใช้พยากรณ์ได้อย่างแม่นย านั้น ต้องอาศัยหลักสถิติพื้นฐานซึ่งเรียกว่า “กฎว่าด้วยจ านวนมาก” (law of large numbers) ซึ่งระบุไว้ว่า หากมีการรวมหน่วยความเสี่ยงต่อการประสบภัยเดียวกันที่มีระดับความเสี่ยงภัยคล้ายคลึงกันอันเรียกทางเทคนิคว่า “หน่วยความเสี่ยงภัยเอกพันธุ์” (homogeneous exposure unit) ไว้ด้วยกันเป็นจ านวนยิ่งมากเท่าใด ความแม่นย าในการประมาณการความน่าจะเป็นของการเกิดความสูญเสียกับประชากรกลุ่มนี้ก็จะยิ่งใกล้เคียงกับสิ่งที่เกิดขึ้นจริงมากขึ้นไปด้วย อันท าให้เกิดประสิทธิผลและประสิทธิ-ภาพในการบริหารความเสี่ยงได้สูงสุด. ด้วยเหตุนี้ผู้รับประกันภัยตลอดจนหน่วยงานที่ส่งเสริมการประกัน-ภัย จึงต้องการให้มีผู้เอาประกันภัยจ านวนมากเพียงพอในระบบ เพื่อให้กลไกการประกันภัยท างานได้ผลดีที่สุด ซึ่งเรียกประชากรจ านวนน้อยที่สุดที่สามารถรับประกันภัยได้ดังกล่าวนี้ว่า “มวลวิกฤติ” (criticalmass).กล่าวโดยสรุป การประกันภัยจะกระท าได้ก็ต่อเมื่อมีเงื่อนไขของความเสี่ยงประกันได้ตามองค์-ประกอบดังต่อไปนี้:-๑. เป็นความเสี่ยงเชิงประกันภัยหรือความเสี่ยงภัยแท้จริง๒. มีหน่วยความเสี่ยงภัยเอกพันธุ์จ านวนมากพอ หรือหากแตกต่างกัน ความแตกต่างนั้นต้องชัดเจน๓. ความสูญเสียที่เกิดขึ้นต้องส่งผลต่อผู้ประสบภัยอย่างมีนัยส าคัญเพียงพอ๔. ความสูญเสียต้องตรวจสอบได้ว่า เกิดขึ้นโดยผู้เอาประกันภัยไม่มีเจตนาก่อให้เกิด๕. ความสูญเสียต้องประเมินมูลค่าได้ชัดเจนและสม่ าเสมอ หรือก าหนดเป็นจ านวนเงินเอาประกันภัยที่ชัดเจนได้๖. สามารถประเมินโอกาสการเกิดความสูญเสียในประชากรได้๗. ความสูญเสียสูงสุด (หากเกิดขึ้น) ต้องอยู่ในฐานะที่ผู้รับประกันภัยนั้นรับได้๘. มีผู้เอาประกันภัยจ านวนมากเพียงพอ เพื่อให้เบี้ยประกันภัยอยู่ในเกณฑ์ที่ผู้บริโภครับได้.ความเสี่ยงด้านสุขภาพเป็นความเสี่ยงที่ประกันได้ไม่สมบูรณ์การเจ็บป่วยหรือการเสียสุขภาพเป็นภัยอย่างหนึ่ง ที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อร่างกายและทรัพย์สินจากการที่ต้องใช้เงินในการรักษาพยาบาล และเช่นเดียวกันกับภัยต่างๆ ที่ประกันได้ (เช่น อัคคี-ภัย). บุคคลอาจหลีกเลี่ยงความเสียหายหรือจัดการความเสี่ยงด้วยมาตรการป้องกันได้ระดับหนึ่ง เช่น อาจป้องกันการเจ็บป่วยได้ด้วยการหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงและมีวิถีชีวิตที่ถูกสุขลักษณะ (เช่น ไม่สูบบุหรี่ ไม่บริโภคอาหารไขมันสูง การให้วัคซีน). อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะมีวิถีการด าเนินชีวิตอย่างไร การเจ็บป่วยก็ยังเป็นภัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้อย่างสมบูรณ์ และยังอาจก่อปัญหาเศรษฐกิจแก่ตนเองและครอบครัวได้. การได้มีประกันสุขภาพก็อาจบรรเทาความเสี่ยงต่อภาวะเศรษฐกิจของครอบครัวอันเกิดจากการเจ็บป่วยดังกล่าวได้. วิญญูชนทั้งหลายจึงปรารถนาให้ตนและครอบครัวได้มีการประกันสุขภาพอย่างหนึ่งอย่างใดเพื่อผลักความเสี่ยงนี้ออกไปจากตนเอง.ดังนั้นจึงเห็นได้ว่า ผู้ปรารถนาหลีกเลี่ยงความเสี่ยงการเงินจากภาวะภัยทางสุขภาพมักเลือกใช้แนวทางจัดการความเสี่ยงโดยพิจารณาปัจจัย ๓ ประการ ได้แก่ ความสามารถในการหลีกเลี่ยง โอกาสเกิดความสูญเสีย และขนาดของความสูญเสีย. ตัวอย่างเช่น หากหลีกเลี่ยงไม่ได้แต่โอกาสเกิดน้อยและความสูญเสียต่ า การเก็บความเสี่ยงไว้เองย่อมท าได้ง่ายโดยอาศัยเงินออม. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเวชวิทยาการ๑๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ในปัจจุบันได้ก้าวหน้าขึ้นอย่างมาก แม้เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายก็มีโอกาสรักษาประคับประ-คองให้มีชีวิตอยู่ได้ยาวนานขึ้นมาก โอกาสเกิดการเจ็บป่วยแทรกซ้อนก็ไม่น้อย ส่งผลให้ขนาดความสูญเสียสูงขึ้นมาก จึงมีความจ าเป็นที่ต้องมีประกันสุขภาพ.แม้ว่ามีอุปสงค์การลดความเสี่ยงการเงินจากภาวะภัยทางสุขภาพมากก็ตาม แต่เนื่องจากการประกันสุขภาพนั้นมีปัญหาจ าเพาะ ที่ท าให้การจัดให้มีระบบประกันสุขภาพท าได้ยากกว่าการประกันภัยทั่วไป. ทั้งนี้เนื่องจากความเสี่ยงด้านสุขภาพไม่เป็นไปตามองค์ประกอบเงื่อนไขของความเสี่ยงประกันข้อ ๑และ ๒ ดังกล่าวข้างต้น และเมื่อไม่เป็นไปตามเงื่อนไขดังกล่าวจึงมักประสบปัญหาว่า ฝ่ายที่มีสัญญาประกันภัยต่อกันนั้นมักมีข้อมูลที่ไม่โปร่งใสต่อกัน. นอกจากนี้การประกันสุขภาพนั้นยังมักไม่เป็นสัญญาแต่เพียง ๒ ฝ่าย คือระหว่างผู้รับประกันและผู้เอาประกันเท่านั้น แต่ยังมีฝ่ายที่สามที่เข้ามามีบทบาทส าคัญได้แก่ สถานพยาบาลที่ให้บริการรักษาพยาบาลเมื่อเกิดการเจ็บป่วยขึ้นอีกด้วย.ผู้มีส่วนได้เสียในการประกันสุขภาพ ๓ ฝ่ายในการประกันสุขภาพมักมีผู้มีส่วนได้เสียอย่างน้อย ๓ ฝ่าย ได้แก่ ผู้เอาประกัน ผู้รับประกัน และสถานพยาบาล. ผู้เอาประกันสุขภาพตนเองโดยทั่วไปมักเป็นบุคคลที่เห็นว่าความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นได้จากการเจ็บป่วยอาจสูงเกินกว่าเงินออมที่ตนจะสามารถรวบรวมได้ จึงใช้ทางเลือกด้วยการซื้อประกันภัยหรือผลักภาระความเสี่ยงออกจากตนไปยังผู้รับประกันสุขภาพ.ส่วนผู้รับประกันสุขภาพนั้นมี ๓ รูปแบบ ได้แก่ (๑) สถานพยาบาลเป็นผู้รับประกันเอง ในกรณีนี้ผู้เอาประกันหรือองค์กรภายนอก (third party) เช่น นายจ้าง องค์การบริหารจัดการกองทุนประกันสุขภาพ เป็นผู้จ่ายเบี้ยประกันให้แก่สถานพยาบาลเหล่านี้ และเมื่อผู้เอาประกันเจ็บป่วยก็จะได้รับการรักษาพยาบาล โดยไม่ต้องจ่ายเงินอีกหรือจ่ายเล็กน้อยตามที่ระบุไว้ในสัญญาหรือสิทธิประโยชน์. (๒) บริษัทประกันเอกชนที่เป็นผู้รับประกัน โดยมีการเก็บเบี้ยประกันจากผู้เอาประกันหรือองค์กรภายนอก และเมื่อผู้เอาประกันเจ็บป่วย บริษัทประกันเอกชนนั้นก็จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยตรงให้แก่สถานพยาบาล หรือจ่ายค่าใช้จ่ายทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันเมื่อน าใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาลมาแสดง. และ (๓) หน่วย-งานของรัฐเป็นผู้รับประกัน ซึ่งอาจใช้เงินภาษีอากรส่วนหนึ่งมาจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่ประชาชน หรืออาจเรียกเก็บเบี้ยประกันจากประชาชนด้วยก็ได้.ภาคีที่เกี่ยวข้องในการประกัน ๓ ฝ่าย ได้แก่ ผู้รับประกัน ผู้เอาประกัน และสถานพยาบาล ต้องมีพันธสัญญาต่อกันเพื่อกระจายความเสี่ยงจากค่าใช้จ่ายเมื่อมีการเจ็บป่วยเกิดขึ้น และกระจายรายได้จากการประกันเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายดังกล่าว. ระบบประกันจะมีความยั่งยืนทางการเงินอยู่ได้ก็ต่อเมื่อรายได้จากการประกัน (ซึ่งอาจมีเงินอุดหนุนจากรัฐบาลรวมอยู่ด้วย) รวมกันแล้ว อย่างน้อยต้องเท่ากับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมด.ข้อมูลที่ไม่โปร่งใสต่อกันระหว่างฝ่ายต่างๆ ในการประกันสุขภาพการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ (adverse selection) ในระบบประกันสุขภาพบุคคลแต่ละคนมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยไม่เท่ากัน. โดยทั่วไป ผู้สูงอายุมักมีปัญหาสุขภาพมากกว่าผู้มีอายุน้อย. บุคคลในช่วงอายุเดียวกันบางคนก็มีสุขภาพดีไม่ค่อยเจ็บป่วยแต่บางคนก็เจ็บป่วยเรื้อรังมีสุขภาพไม่ค่อยดี. ผู้รับประกันสุขภาพจึงต้องมีความเข้าใจข้อเท็จจริงดังกล่าวนี้เป็นอย่างดี. อย่างไรก็ตาม ผู้รับประกันยากที่จะทราบได้ว่า ในบรรดาผู้ขอซื้อประกันในแต่ละวัย ผู้ใดเป็นผู้มีสุขภาพดีและผู้ใดมีสุขภาพไม่ดี จึงไม่อาจก าหนดเบี้ยประกันจ าเพาะเพื่อสะท้อนภาวะความเสี่ยงรายบุคคลได้. ผู้รับประกันส่วนใหญ่มักมีเพียงข้อมูลเดียวเท่านั้นที่อาจบ่งชี้ได้ คืออายุของผู้ขอซื้อประกัน ซึ่งไม่เพียงพอต่อการก า-บทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๑๗


หนดเบี้ยประกันเฉพาะบุคคลได้. ในทางตรงกันข้าม ผู้เอาประกันมักทราบดีกว่าผู้รับประกันว่า ตนมีความเสี่ยงทางสุขภาพมากน้อยเพียงใด. อย่างมากที่สุดที่ผู้รับประกันอาจท าได้ก็คือ การก าหนดเบี้ยประกันตามอายุ เท่านั้น.ดังนั้น ในกรณีมีระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ ก็มักประสบปัญหาคือ ผู้มีความเสี่ยงสูงในแต่ละวัยจะเข้าสู่ระบบประกันมากขึ้น มีผลท าให้ผู้รับประกันต้องรับภาระค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูงขึ้น จึงจ าเป็นที่ผู้รับประกันต้องเพิ่มเบี้ยประกัน. อย่างไรก็ตาม เมื่อปรับเบี้ยประกันสูงขึ้น ผู้ขอซื้อประกันที่มีสุข-ภาพดีบางส่วนก็จะเลิกซื้อประกัน คงเหลือแต่ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมากในระบบ ท าให้ผู้รับประกันจ าต้องเพิ่มเบี้ยประกันขึ้นไปอีก และเป็นเช่นนี้ไปเรื่อยๆ จนกระทั่งไม่คุ้มทั้งสองฝ่าย.ในทางตรงข้าม หากผู้รับประกันมีอิสระในการเลือกผู้เอาประกัน ก็จะมีปัญหาการคัดเอาเฉพาะหัวกะทิ (cream skimming) กล่าวคือ ผู้รับประกันจะคัดเลือกเอาเฉพาะผู้เอาประกันที่มีความเสี่ยงต่ า(เช่น อายุน้อย ไม่มีโรคประจ าตัว) ท าให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงไม่ได้รับการประกันสุขภาพ.ปัญหาทั้งหลายที่เกิดขึ้นดังกล่าวข้างต้นนี้เรียกว่า “การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์” ซึ่งส่งผลให้การกระจายความเสี่ยงระหว่างบุคคลในระบบประกันสุขภาพไม่ดีเท่าที่ควร และส่งผลให้ระบบประกันสุขภาพล้มเหลว. ความล้มเหลวของตลาดประกันสุขภาพจากปัญหาดังกล่าวนี้ เป็นสาเหตุให้ประเทศหลายประ-เทศต้องใช้ระบบประกันแบบบังคับ กล่าวคือบังคับให้ประชาชนทุกคนต้องเข้ามาอยู่ในระบบประกันสุขภาพ ๑,๒ และค านวณอัตราค่าประกันตามอัตราความเสี่ยงของบุคคลแต่ละวัย.การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ในประเทศไทยนั้น มีตัวอย่างที่ชัดเจนเกิดขึ้นในสมัยที่กระทรวงสาธารณสุขขายบัตรประกันสุขภาพแบบสมัครใจให้แก่ผู้มีรายได้น้อยใน พ.ศ. ๒๕๒๖ ซึ่งมีการประเมินในสมัยนั้นว่า จะมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยปีละ ๑,๕๐๐ บาทต่อคน. ดังนั้นรัฐบาลจึงได้ตัดสินใจให้ครัวเรือนซื้อบัตรประกันสุขภาพได้ในราคา ๕๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี และรัฐบาลสนับสนุนค่าใช้จ่ายอีก ๑,๐๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี. อย่างไรก็ตาม ต่อมามีหลักฐานชัดเจนว่า มีการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์เกิดขึ้นในโครงการบัตรประกันสุขภาพดังกล่าว เนื่องจากผู้ซื้อบัตรเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงจึงส่งผลท าให้ค่าใช้จ่ายในโครงการบัตรประ-กันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจนถึง ๒,๗๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี ในขณะรายได้ของบัตรประกันสุขภาพ(รวมเงินอุดหนุนจากรัฐบาล) ยังคงอยู่ที่ ๑,๕๐๐ บาทต่อบัตรต่อปี. ในที่สุดโครงการนี้จึงได้ล้มเลิกไปในพ.ศ. ๒๕๔๔ พร้อมกับการปฏิรูประบบประกันสุขภาพในประเทศไทย. ๓การจัดการปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์มีทฤษฎีเศรษฐศาสตร์ในการจัดการปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ ๓ วิธี ได้แก่ การก าหนดอัตราตามความเสี่ยง การจ าแนกกลุ่มประชากร และการจัดระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า.วิธีแรก ได้แก่ การก าหนดอัตราตามความเสี่ยง (risk rating). วิธีการนี้คือการที่กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงสูงต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันสูงกว่าค่าเฉลี่ย ในขณะที่กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงต่ าจ่ายค่าเบี้ยประกันน้อยกว่าหรือเท่ากับค่าเฉลี่ย. การท าเช่นนี้ท าให้กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงต่ าไม่ต้องเผชิญกับปัญหาค่าเบี้ยประกันที่สูง. อย่างไรก็ตาม การก าหนดอัตราความเสี่ยงมีข้อโต้แย้งประเด็นความเท่าเทียม (equity) ในสังคมว่า คนที่สุขภาพไม่ดีควรต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันมากกว่าคนที่สุขภาพปกติหรือไม่ โดยเฉพาะผู้ที่มีสุข-ภาพไม่ดีอันไม่ได้เกิดจากการเจตนากระท าของตนเอง. ๔,๕วิธีที่สอง ได้แก่ การจ าแนกกลุ่มประชากร. วิธีการนี้ท าได้โดยที่คนในแต่ละกลุ่มจะต้องซื้อประกันเป็นกลุ่ม. ตัวอย่างเช่น การประกันที่นายจ้างซื้อให้แก่กลุ่มลูกจ้างของตนทุกคนโดยมีกฎหมายก าหนดให้ลูกจ้างทุกคนต้องมีประกัน ซึ่งอาจรวมหรือไม่รวมถึงคนในครอบครัวของลูกจ้างก็ได้. ระบบนี้ท าให้ผู้รับ๑๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ประกันเฉลี่ยความเสี่ยงในหมู่ลูกจ้างได้. อย่างไรก็ตาม จากการที่นายจ้างต้องจ่ายเบี้ยประกันให้แก่ลูกจ้างนายจ้างจึงอาจไม่รับผิดชอบภาระเบี้ยประกันทั้งหมดและผลักภาระบางส่วนต่อให้แก่ลูกจ้าง โดยให้เงิน-เดือนน้อยลงหรือหักออกจากเงินเดือน เป็นต้น. ในประเทศไทยรัฐบาล ในฐานะนายจ้างของข้าราชการ ก็ได้จัดให้มีสวัสดิการรักษาพยาบาลส าหรับข้าราชการ บิดามารดา คู่สมรส และบุตรที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ.นอกจากนี้ยังมีกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมที่บังคับให้นายจ้างทุกคนต้องจัดให้ลูกจ้างของตนอยู่ในระบบประกันสังคม ซึ่งให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเมื่อลูกจ้างป่วย. อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีข้อบกพร่องที่ส าคัญคือ ประชาชนบางกลุ่มอาจหลุดไปจากระบบประกันสุขภาพ เช่น ผู้สูงอายุที่พ้นวัยแรงงาน บุคคลในครอบครัวที่ข้าราชการนั้นเสียชีวิต.อย่างไรก็ตาม การจัดการด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้น ท าให้มีประชาชนบางคนหรือจ านวนมากไม่อาจมีประกันสุขภาพ และอาจประสบหายนภัยจนอาจถึงสิ้นเนื้อประดาตัวเมื่อมีปัญหาการเจ็บป่วยที่ต้องมีค่า-ใช้จ่ายสูง อารยประเทศทั้งหลายจึงด าเนินการให้ประชาชนทุกคนในประเทศของตนได้มีประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า โดยรัฐบาลใช้เงินที่ได้มาจากภาษีทั่วไปหรือภาษีพิเศษเพื่อจ่ายเป็นเบี้ยประกัน. ระบบประ-กันสุขภาพในหลายประเทศ (เช่น อังกฤษ ออสเตรเลีย แคนนาดา) ได้ใช้วิธีนี้. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในประเทศไทยก็ใช้เงินภาษีทั่วไป เป็นแหล่งเงินในการให้ประกันสุขภาพแก่ประชาชนที่ไม่มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการหรือประกันสังคม อันเป็นการเติมเต็มท าให้ปวงชนชาวไทยได้มีหลัก-ประกันสุขภาพถ้วนหน้า.ภาวะภัยทุจรรยาในระบบประกันสุขภาพปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเกิดขึ้นหลังจากมีข้อตกลงให้ประกันแก่ผู้เอาประกันแล้ว โดยมีผู้มีส่วนได้เสียถึง ๓ ฝ่าย คือนอกจากมีฝ่ายผู้รับประกันและฝ่ายผู้เอาประกันแล้ว ยังมีผู้ให้บริการเข้ามามีส่วนได้เสียอีกฝ่ายหนึ่งด้วย. ในกรณีที่ทั้งสามฝ่ายที่กล่าวมาล่วงรู้ถึงพฤติกรรมกันและกันได้ทั้งหมดหรือมีข้อมูลเท่าเทียมกัน และผู้รับประกันสามารถควบคุมพฤติกรรมของอีกสองฝ่ายได้อย่างสมบูรณ์ ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาก็จะไม่ปรากฏ. อย่างไรก็ตาม สภาวการณ์ดังกล่าวนั้นไม่อาจเป็นไปได้ในโลกแห่งความเป็นจริง เช่นผู้เอาประกันไม่อาจมีข้อมูลสุขภาพได้เท่ากับบุคลากรสาธารณสุข (information asymmetry) ผู้รับประกันก็ไม่อาจทราบได้ว่า ทั้งผู้ให้บริการและผู้เอาประกันจะมีพฤติกรรมอย่างไรหลังจากที่ได้ท าสัญญาประกันไปแล้ว.ภาวะภัยทุจรรยาอาจเกิดจากผู้เอาประกันมีพฤติกรรมเปลี่ยนไปภายหลังจากมีประกันสุขภาพหรือบุคลากรสาธารณสุขอาจมีพฤติกรรมเปลี่ยนไปเมื่อทราบว่า ผู้รับบริการมีประกันจ่ายค่าใช้จ่ายให้.อย่างไรก็ตาม ปัญหาดังกล่าวนี้ไม่จ าเป็นต้องเกี่ยวกับจริยธรรมหรือศีลธรรมเสมอไป.ปัญหาด้านผู้เอาประกันหรือผู้ป่วย ผู้เอาประกันอาจมีแนวโน้มเข้ารับบริการสาธารณสุขมากขึ้นและใช้จ่ายเกี่ยวกับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นภายหลังจากการมีประกันสุขภาพ. ตัวอย่างเช่น นาย ก ป่วยเป็นไข้หวัด ปวดหัว ตัวร้อนเล็กน้อย และโดยทั่วไปหากนาย ก ไม่มีประกันสุขภาพ นาย ก ก็อาจไปซื้อยาจากร้านขายยามากินเองก่อนโดยคิดว่า หากท าเช่นนี้แล้วอาการไม่ดีขึ้นจึงค่อยไปพบแพทย์เพื่อจะได้ไม่มีค่าใช้จ่ายมาก แต่เมื่อนาย ก มีประกันสุขภาพและไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์และได้ยามาโดยไม่ต้องจ่ายเงิน นาย ก อาจมีแนวโน้มไปพบแพทย์มากกว่า ซึ่งก่อภาระแก่ผู้รับประกันหรือแพทย์มากขึ้น.อย่างไรก็ตาม แม้พฤติกรรมดังกล่าวนี้เป็นที่ประจักษ์แก่ผู้รับประกัน แต่ผู้รับประกันก็ไม่อาจป้องกันหรือยับยั้งได้อย่างสมบูรณ์.บทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๑๙


ล้านบาทอย่างไรก็ตาม จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกาพบว่า ภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้เอาประกันนั้นไม่ได้มีมากอย่างที่คาด. กล่าวคือแม้ผู้เอาประกันจะมีก าลังจ่ายในการเข้ารับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น แต่ผู้เอาประกันก็ไม่ได้พยายามเข้าใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้นจนน่ากลัวแต่อย่างใด เนื่องจากอุปสงค์มีความยืดหยุ่นต่ า. ๖ปัญหาด้านผู้ให้บริการ บุคลากรสาธารณสุขอาจโน้มน้าวให้ผู้เอาประกันหรือผู้ป่วยใช้บริการสาธารณสุขที่ไม่จ าเป็นได้ เนื่องจากบุคลากรสาธารณสุขมีความรู้ด้านสุขภาพมากกว่าผู้รับบริการหรือผู้ป่วยมาก. ดังนั้นปัญหาภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้ให้บริการนี้อาจเกิดขึ้นง่ายหรือยากก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับวิธีการจ่ายเงินค่าตอบแทนให้แก่ผู้ให้บริการ. ปัญหานี้อาจเกิดขึ้นได้ง่ายหากบุคลากรสาธารณสุขทราบว่าภาพที่ ๒.๑ ค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พ.ศ. ๒๕๓๑ – ๒๕๕๑60,00050,00040,00030,00020,00010,0000แหล่งที่มา: กรมบัญชีกลางปีผู้ป่วยนั้นมีประกันซึ่งผู้รับประกันจ่ายค่าบริการสาธารณสุขด้วยการจ่ายเงินตามรายบริการ (fee-for-service).ในกรณีดังกล่าวนี้ ผู้ให้บริการอาจมีแนวโน้มในการให้บริการสาธารณสุขอย่างเต็มที่ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีขีดจ ากัดในความสามารถจ่าย รวมทั้งผู้ให้บริการที่ไม่สุจริตอาจเห็นเป็นหนทางสร้างรายได้มากขึ้นได้เมื่อให้การรักษาที่ไม่จ าเป็นนักมากขึ้น ซึ่งกรณีนี้ก็เป็นความเสี่ยงที่ไม่สุจริตอย่างหนึ่ง. การกระท าเช่นนี้ก่อให้เกิดการใช้ทรัพยากรอย่างฟุ่มเฟือยและท าให้ค่าใช้จ่ายของระบบประกันสุขภาพสูงขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งใน-ทางเศรษฐศาสตร์เรียกปัญหานี้ว่า “ผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์ (supplier-induced demand)”.โดยทั่วไปผู้เอาประกันมักนิยมซื้อประกันจากผู้รับประกันที่ใช้ระบบการจ่ายเงินตามรายบริการให้แก่สถานพยาบาล เพราะบุคลากรสาธารณสุขมักทุ่มเททรัพยากรให้ในการรักษาพยาบาล โดยดูเสมือนว่าตนไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น. แต่ในที่สุดแล้ว ผู้รับประกันก็ต้องเรียกเก็บเบี้ยประกันในอัตราที่สูงขึ้นตามค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น ตัวอย่างเช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งรัฐบาลเป็นผู้รับประกันและการจ่ายเงินตามรายบริการตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ. ดังนั้น ภาวะภัยทุจรรยาจึงอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ท าให้ควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่ได้ (ภาพที่ ๒.๑) และเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องมาตลอด ๒๐ ปีที่ผ่านมา.การที่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งใช้ระบบการจ่ายเงินตามรายบริการนี้ เป็นปัจจัยส าคัญที่ส่งผลค่าใช้จ่ายในระบบนี้สูง อันเป็นผลจากปัญหาภาวะภัยทุจรรยาและผู้ให้บริการชักน าอุป-สงค์ดังกล่าวมาข้างต้น โดยมีหลักฐานบ่งชี้ ได้แก่ ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลเฉลี่ยของผู้มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการยาวถึง ๑๒ – ๑๘ วัน ในขณะที่โดยเฉลี่ยทั่วไปอยู่ที่ ๒ – ๕ วันเท่านั้น ซึ่งสูงกว่าค่าเฉลี่ยทั่วไปถึง ๓ เท่า. ๗๒๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


จากข้อมูลข้างต้นนั้นเห็นได้ว่า ภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้ให้บริการนั้นอาจเป็นประเด็นที่น่าห่วงใยและควรให้ความสนใจมากกว่าภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้เอาประกัน. อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเป็นรายงานการศึกษาภาวะภัยทุจรรยาด้านผู้ให้บริการอย่างชัดเจน.การจัดการปัญหาภาวะภัยทุจรรยาการแก้ไขปัญหาภาวะภัยทุจรรยามี ๒ วิธี ได้แก่ การลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขของผู้เอาประกัน และการจัดการปัญหาผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์.วิธีที่หนึ่ง: การลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขของผู้เอาประกันผู้รับประกันอาจลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขด้วยการให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในการจ่ายเมื่อมีการใช้บริการสาธารณสุข. การให้มีส่วนร่วมในการจ่ายดังกล่าวมี ๔ แบบ ได้แก่ การร่วมจ่าย (copayment),การรับผิดชอบส่วนแรก (deductible), การร่วมรับประกัน (coinsurance) และการก าหนดเพดานรับประกัน (insurance ceiling).(๑) แบบการร่วมจ่าย คือการให้ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการตามอัตราที่ก าหนดไว้คงที่ในแต่ละครั้งที่เข้ารับการบริการ โดยไม่ค านึงถึงค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุขแต่ละครั้งนั้น ซึ่งอาจมากกว่าหรือน้อยกว่าอัตราที่ก าหนดไว้ก็ได้. ตัวอย่างเช่น ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติระยะแรก ได้ก าหนดให้ผู้เข้ารับบริการสาธารณสุขต้องจ่าย ๓๐ บาทในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ.(๒) แบบการรับผิดชอบส่วนแรก คือในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการหรือในห้วงระยะเวลาหนึ่ง ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการเข้ารับบริการสาธารณสุขเป็นวงเงินจ านวนหนึ่งตามเงื่อนไขที่ตกลงกับผู้รับประกันไว้เมื่อท าสัญญา และเมื่อเกินวงเงินนั้นแล้วผู้รับประกันจึงเป็นผู้จ่ายส่วนเกิน. ตัวอย่างเช่น ในการเข้ารับบริการสาธารณสุขแต่ละครั้ง ผู้เอาประกันจ่ายเองตามค่าใช้จ่ายจริงตามค่าใช้จ่ายครั้งนั้นแต่ไม่เกิน๕๐๐ บาท และหากเกิน ๕๐๐ บาทผู้รับประกันจะเป็นผู้จ่ายส่วนเกินนั้น หรือผู้เอาประกันจ่ายเองตามค่าใช้จ่ายจริงตามค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในปีนั้นแต่รวมแล้วไม่เกิน ๕,๐๐๐ บาท และหากรวมกันในปีนั้นแล้วเกิน ๕,๐๐๐ บาทผู้รับประกันจะเป็นผู้จ่ายส่วนเกินนั้น.(๓) แบบการร่วมรับประกัน คือผู้เอาประกันและผู้รับประกันต้องจ่ายค่าใช้จ่ายในการเข้ารับบริการสาธารณสุขเป็นสัดส่วนตามเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้เมื่อท าสัญญา. ตัวอย่างเช่น การตกลงกันไว้เป็นสัดส่วน ๒๐ ต่อ ๘๐ เมื่อเข้ารับบริการสาธารณสุขแล้วมีค่าใช้จ่าย ๕๐๐ บาท ผู้เอาประกันต้องจ่าย ๑๐๐บาท และผู้รับประกันต้องจ่าย ๔๐๐ บาท.(๔) แบบการก าหนดเพดานรับประกัน คือผู้รับประกันเป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่ายเมื่อผู้เอาประกันเข้ารับบริการสาธารณสุขในวงเงินจ านวนหนึ่งตามเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้เมื่อท าสัญญา และเมื่อเกินวงเงินนั้นแล้วผู้เอาประกันต้องเป็นผู้จ่ายส่วนเกินนั้นเอง. ตัวอย่างเช่น หากผู้เอาประกันป่วยเป็นโรคมะเร็ง ผู้รับประกันจะจ่ายให้แก่ผู้เอาประกันสูงสุดไม่เกิน ๓ ล้านบาท ส่วนเกินกว่านี้ผู้รับประกันจะไม่รับผิดชอบแต่ให้ผู้เอาประ-กันจ่ายเอง. การจัดการแบบนี้เป็นการลดความเสี่ยงของผู้รับประกัน แต่ไม่ลดปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเนื่อง-จากผู้เอาประกันคงไม่เลือกเองว่าจะเป็นโรคมะเร็ง.การใช้แบบการจัดการทั้ง ๔ แบบดังกล่าวนี้ อาจส่งผลให้ผู้เอาประกันไม่เข้าไปใช้บริการสาธารณ-สุขตามใจชอบเพราะมีเงินจ านวนหนึ่งที่ต้องจ่ายเอง ซึ่งอนุมานกันว่า วิธีแก้ปัญหาด้านผู้เอาประกันดัง-กล่าวน่าจะลดอุปสงค์บริการสาธารณสุขของผู้เอาประกันลงได้ อันจะส่งผลให้ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาลดลงไปด้วย ก็จะท าให้ควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในตลาดประกันสุขภาพได้. อย่างไรก็ตามมีบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๑


รายงานการศึกษาในสหรัฐอเมริกาบางฉบับสรุปว่า การที่ผู้รับประกันก าหนดให้ผู้เอาประกันต้องมีค่าใช้จ่ายร่วมนั้นอาจส่งผลให้ผู้เอาประกันลดการใช้บริการทางสุขภาพลงบ้างแต่ไม่มากนัก. ๘วิธีที่สอง: การจัดการปัญหาผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์ผู้รับประกันอาจจัดการปัญหาผู้ให้บริการชักน าอุปสงค์ได้ด้วยวิธีจ่ายค่าบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ให้แก่ผู้ให้บริการ โดยคาดว่าน่าจะส่งผลให้ผู้ให้บริการให้บริการแก่ผู้เอาประกันแต่ละรายลดลง เพราะไม่ว่าจะรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีใดก็จะได้ค่าตอบแทนเท่าเดิม. วิธีนี้เป็นวิธีการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการที่ให้ผลลัพธ์ตรงข้ามกับระบบจ่ายเงินตามรายบริการ ที่กล่าวแล้วข้างต้นอย่างสิ้น-เชิง. อย่างไรก็ตามวิธีดังกล่าวนี้มีข้อเสีย คือคุณภาพการให้บริการสาธารณสุขอาจแย่ลงเนื่องจากผู้ให้บริการต้องการประหยัดให้ได้มากที่สุด โดยพยายามให้บริการสาธารณสุขน้อยที่สุดเท่าที่จะท าได้.แม้มีผู้พยายามจัดการภาวะภัยทุจรรยาทั้ง ๒ วิธีดังกล่าวข้างต้น ก็ยังมีข้อโต้แย้งที่เกี่ยวกับการจัดการดังกล่าวอยู่บ้าง นักเศรษฐศาสตร์สุขภาพบางคนยังมีความเห็นว่า ไม่ควรวิตกเกี่ยวกับปัญหาภาวะภัยทุจรรยาในระบบประกันสุขภาพมากเกินไป กล่าวคือตราบใดที่เส้นอุปสงค์ในตลาดบริการสาธารณสุขยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่ามีลักษณะเป็นเช่นไร ก็ยากที่จะตอบได้ว่าปัญหาภาวะภัยทุจรรยานั้นเกิดขึ้นหรือไม่หรือเกิดขึ้นมากเพียงใด. ๙สรุปจากที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นเห็นได้ว่า ปัญหาในระบบประกันสุขภาพมีอยู่ ๒ ประการ ได้แก่การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์และภาวะภัยทุจรรยา.ปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ส่งผลให้ระบบประกันไม่อาจกระจายความเสี่ยงระหว่างผู้ที่มีความเสี่ยงสูงและผู้ที่มีความเสี่ยงต่ าได้. วิธีแก้ปัญหาดังกล่าวนี้ท าได้โดยรัฐบาลต้องท าหน้าที่เป็นผู้รับ-ประกันโดยเลือกท าได้ ๓ แบบ ได้แก่ (๑) การก าหนดอัตราความเสี่ยงโดยบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต้องจ่ายค่าประกันสูงกว่าบุคคลที่มีความเสี่ยงต่ า, (๒) การจ าแนกกลุ่มประชากรโดยจัดแบ่งประชาชนเป็นกลุ่มๆและบังคับให้สมาชิกของแต่ละกลุ่มต้องซื้อประกันรวมเป็นกลุ่ม และ (๓) การจัดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยมีกฎหมายบัญญัติให้ประชาชนทุกคนเข้ามาอยู่ในระบบประกัน.ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเป็นปัญหาจากพฤติกรรมของผู้เอาประกันเปลี่ยนแปลงไปเมื่อมีประกันสุข-ภาพ หรือพฤติกรรมบุคลากรสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงไปเมื่อทราบว่าผู้ป่วยที่มารับบริการมีประกันจ่ายให้แทน. การแก้ปัญหานี้อาจท าได้ด้วยการปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินจากการจ่ายเงินตามรายบริการให้เป็นการเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งวิธีการจ่ายเงินแต่ละวิธีนั้นมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันไป.ทั้งปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์และปัญหาภาวะภัยทุจรรยาล้วนเป็นสาเหตุท าให้เกิดความล้มเหลวในตลาดประกันสุขภาพ (health insurance market failure) กล่าวคือหากปล่อยให้การประกันสุขภาพเป็นธุรกิจเอกชนที่แข่งขันกันให้บริการ ระบบประกันสุขภาพก็จะล้มเหลวไปในที่สุด. รัฐบาลจึงจ าเป็นต้องเข้ามาก ากับแทรกแซงในตลาดประกันสุขภาพหรือเข้ามาเป็นผู้รับประกันเอง.รัฐบาลและระบบประกันสุขภาพในการแทรกแซงของรัฐบาลเพื่อท าให้ตลาดประกันสุขภาพมีประสิทธิภาพและเป็นธรรมแก่ประ-ชาชนมากที่สุด รัฐบาลต้องมีบทบาทหลักเป็น ‘ผู้น า’ ที่ท าให้เกิดความร่วมมือกันของชุมชนต่างๆ และท าให้คนในสังคมยินดีร่วมมือกันเพื่อให้การพัฒนาระบบประกันสุขภาพด าเนินไปในทิศทางเดียวกัน โดยอาจต้องใช้กฎหมายเข้ามาบังคับควบคู่ไปด้วย. ๑๐ อย่างไรก็ตาม แม้รัฐบาลเข้าแทรกแซงมากน้อยเพียงใดก็ไม่อาจขจัดปัญหาพื้นฐานการประกันสุขภาพให้หมดไปได้อย่างสิ้นเชิง. รัฐบาลอาจแก้ปัญหาการคัดเลือกที่ขัด๒๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะมีอ านาจบังคับให้ประชาชนทุกคนอยู่ในระบบประกันสุขภาพได้ท าให้ผู้มีสุขภาพดีที่ปกติแล้วมักไม่สนใจการประกันสุขภาพก็ต้องอยู่ในระบบพร้อมกับผู้ที่สุขภาพไม่ดี หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งประชาชนทุกคนต้องเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขกันอย่างถ้วนหน้า. ส่วนปัญหาภาวะภัยทุจรรยาเป็นปัญหาที่รัฐบาลไม่อาจแก้ไขได้อย่างสมบูรณ์ เพียงสามารถลดความรุนแรงของปัญหาลงได้บ้างเท่านั้น.บทบาทของรัฐบาลต่อระบบประกันสุขภาพรัฐบาลในประเทศต่างๆ มีการแทรกแซงและจัดระบบประกันสุขภาพแตกต่างกัน โดยเฉพาะในรายละเอียดปลีกย่อย ทั้งในด้านการเงินของระบบประกันสุขภาพ หรือการจัดให้มีบริการสาธารณสุขและประกันสุขภาพให้แก่ประชาชน ซึ่งพอสรุปเป้าหมายและเหตุผลในการแทรกแซงตลาดประกันสุขภาพได้ดังตารางที่ ๒.๑ เป้าหมาย เหตุผล และตัวอย่างการแทรกแซงของรัฐบาลในตลาดประกันสุขภาพวัตถุประสงค์/เป้าหมาย เหตุผล ตัวอย่างวิธีการแทรกแซง๑. เพื่อประกันความเสี่ยง - ปัญหาสุขภาพเป็นเรื่องที่ไม่แน่นอน - จัดตั้งโครงการประกันสุขภาพทางสุขภาพ๒. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุข๓. เพื่อเพิ่มการแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการในตลาดประกันสุขภาพ๔. เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในตลาดประกันสุขภาพ- สุขภาพเป็นเรื่องส าคัญ- การรักษาพยาบาลบางครั้งมีค่าใช้จ่ายสูงและอาจท าให้ครอบครัวผู้ป่วยล้มละลายได้- ผู้ที่สุขภาพไม่ดีหรือมีโรคเรื้อรังอาจถูกกีดกันจากตลาดประกันสุขภาพ (การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์)- ทุกสังคมมีกลุ่มคนรายได้น้อย ซึ่งมักมีโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้น้อยกว่าคนทั่วไป- เพิ่มคุณภาพและประสิทธิภาพ- การประหยัดต่อขนาดและการผลิต- รัฐบาลบังคับให้ทุกคนมีประกันสุขภาพ- ให้เงินอุดหนุนผู้มีรายได้น้อยเพื่อซื้อประกันสุขภาพ- ใช้เงินจากระบบภาษีช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อย- รัฐในฐานะเป็นผู้ซื้อบริการรายเดียวมีอ านาจต่อรองกับผู้ให้บริการเพิ่มขึ้น- เพิ่มแรงจูงใจให้แก่ผู้ให้บริการในการเพิ่มคุณภาพ- ปัญหาภาวะภัยทุจรรยาของผู้ให้บริการ - วางระบบการจัดการด้านการเงินในตลาดประกันสุขภาพ- การใช้เครื่องมือทางเศรษฐศาสตร์เพื่อประเมินประสิทธิผลและประสิทธิภาพในการบริการสาธารณสุขทั้งในระดับรวมและระดับหน่วยบริการตารางที่ ๒.๑ และจ าแนกได้เป็น ๓ แบบ ได้แก่ (๑) การประกันสุขภาพแห่งชาติ, (๒) การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับและการแข่งขันโดยมีการจัดการ และ (๓) บัญชีออมเพื่อสุขภาพ.การประกันสุขภาพแห่งชาติ (national health insurance)ประเทศที่ระบบเศรษฐกิจพัฒนาแล้วเกือบทั้งหมด (เช่น อังกฤษ ออสเตรเลีย แคนาดา) รัฐบาลบังคับให้ประชาชนทุกคนต้องมีประกันสุขภาพ. โดยส่วนมากประเทศเหล่านี้ยึดหลักการว่า ประชาชนควรบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๓


ได้รับการบริการสาธารณสุขตามความจ าเป็น และการจัดเก็บเงินเข้าระบบประกันสุขภาพควรสอดคล้องกับความสามารถในการจ่ายของบุคคลแต่ละคนด้วย. ระบบดังกล่าวนี้พัฒนามาจากแบบจ าลองบีเวอริดจ์(Beveridge style model) โดยรัฐบาลท าหน้าที่เป็นทั้งผู้รับประกันและจัดให้มีบริการสาธารณสุขแก่ประชาชนของตนเกือบทั้งหมด. ดังนั้นภายใต้แผนแบบนี้รัฐบาลจึงเป็นผู้รับประกันสุขภาพที่จ าเป็นพื้นฐานทั้งหมดแก่ประชาชนทุกคน โดยมีระบบการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขแบบเดียว. ดังนั้นตลาดประกันสุขภาพเอกชนแทบจะไม่มีบทบาทเลย ท าให้ประกันสุขภาพเอกชนเพียงแค่ขายความคุ้มครองเพิ่มเติมสิ่งที่รัฐบาลไม่ได้คุ้มครอง เช่น การบริการทันตกรรมบางอย่าง เท่านั้น. ๑๑ดังนั้นในแบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ ประชาชนทุกคนในประเทศก็จะมีประกันสุขภาพ เนื่อง-จากรัฐบาลเป็นผู้รับประกันขั้นพื้นฐานในบริการที่จ าเป็นต่อสุขภาพทั้งหมด โดยประชาชนอาจร่วมจ่ายเพียงเล็กน้อย. การประกันแบบนี้รัฐบาลมักน าเงินรายได้จากภาษีมาใช้เป็นหลัก ดังนั้นระบบภาษีเงินได้จึงส าคัญมาก กล่าวคือรัฐบาลจะจัดเก็บภาษีมากขึ้นหากต้องขยายความคุ้มครองทางสุขภาพให้แก่ประชาชนหรือมีแนวโน้มที่เงินในระบบประกันสุขภาพจะไม่เพียงพอ. นอกจากนี้เพื่อความเท่าเทียมแนวดิ่ง (verticalequity) บุคคลหรือนายจ้างที่มีรายได้มากก็ต้องจ่ายภาษีในสัดส่วนที่มากกว่าบุคคลหรือนายจ้างที่มีรายได้น้อยด้วย. ๑๒ อย่างไรก็ตาม ในบางประเทศ อาจมีประชากรส่วนน้อยบางส่วนไม่ต้องอยู่ในบังคับระบบนี้เช่น อาจมีกฎหมายยกเว้นให้บุคคลที่รายได้สูงไม่จ าเป็นต้องมีประกันที่บังคับโดยรัฐบาลและให้คนกลุ่มนี้ไปเลือกซื้อประกันเอกชนแทนก็ได้.การควบคุมค่าใช้จ่ายในแบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ อาจท าได้ด้วยการมีระบบการจ่ายเงินแบบเดียว เนื่องจากการใช้ระบบการจ่ายเงินแบบเดียวนั้นจะท าให้เกิดประสิทธิภาพ รวมทั้งลดความซับซ้อนและค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการ (billing and administration costs) เช่น การเรียกเก็บเงิน การจ่ายเงิน ซึ่งส่งผลให้ค่าใช้จ่ายการจัดการเหล่านี้ลดลง. ส่วนค่าใช้จ่ายมักถูกควบคุมด้วยสัดส่วนระหว่างค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขและผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (gross domestic product: GDP) ดังนั้นจึงอาจยอมปล่อยให้ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นได้เฉพาะในกรณีที่เศรษฐกิจเติบโตดีขึ้น (GDPสูงขึ้น) เท่านั้น. ๑๒ข้อดีของระบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้คือ (๑) ท าให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้ง่ายขึ้น (๒) ท าให้ผู้ที่มีรายได้น้อยมีประกันสุขภาพได้ (๓) การจัดการระบบมีค่าใช้จ่ายต่ าลงเพราะไม่ต้องคัดกรองบุคคลที่จะมาเข้าเอาประกัน อันเป็นการขจัดปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ด้วย และ (๔) ท าให้เกิดความเท่าเทียมกันในสังคมได้มากขึ้น.ข้อด้อยที่ชัดเจนของแบบประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ คือรัฐบาลผูกขาดในตลาดประกันสุขภาพ โดยภาคเอกชนไม่มีบทบาท ท าให้การแข่งขันในตลาดหายไป ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดความด้อยประสิทธิภาพในตลาดและตอบสนองความต้องการของประชาชนไม่ได้ดี. นอกจากนี้ในบางประเทศ (เช่น แคนาดาอังกฤษ) โรงพยาบาลหรือหน่วยบริการนั้นเป็นของรัฐบาลทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด แต่หน่วยบริการปฐม-ภูมิอาจเป็นของเอกชนซึ่งได้รับเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัวจากรัฐบาล ซึ่งท าให้การแข่งขันจ ากัดมาก แม้ว่าในหลายกรณีรัฐบาลให้ผู้ป่วยเลือกหน่วยบริการปฐมภูมิได้บ้างก็ตาม.การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับและการแข่งขันโดยมีจัดการ (individual mandated& managed competition)ระบบประกันแบบที่สองนี้ จ าแนกย่อยออกได้เป็น ๒ แผน ได้แก่ (๑) การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับ และ (๒) การแข่งขันโดยมีจัดการ. แผนทั้งสองดังกล่าวนี้ได้รับการพัฒนามาจากแบบจ าลอง๒๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บิสมาร์ก (Bismarck style model) โดยรัฐบาล (เช่น เยอรมัน ฝรั่งเศส) บังคับให้ประชาชนท าประกันสุขภาพกับองค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหาก าไร เช่น กองทุนผู้ป่วย (sickness funds) โดยให้องค์กรดังกล่าวเป็นผู้รับประกันและให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชนเกือบทั้งหมด. เงินที่น ามาจ่ายค่าบริการสาธารณสุขให้แก่องค์กรเหล่านี้ไม่ได้มาจากภาษีรายได้ หากแต่มาจากการจ่ายเงินร่วมกันระหว่างนายจ้างและลูกจ้างซึ่งสร้างความเท่าเทียมได้ดีกว่าในประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพที่ขึ้นอยู่กับบริษัทประกันเอกชนเป็นส่วนใหญ่ (เช่น สวิสเซอร์แลนด์ สหรัฐอเมริกา).เมื่อเปรียบเทียบระหว่างแบบจ าลองบีเวอริดจ์ (ซึ่งประยุกต์ใช้ในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติแบบที่ ๑ ดังกล่าวมาแล้วข้างต้น) และแบบจ าลองบิสมาร์ก (ซึ่งประยุกต์ใช้ในระบบประกันสุขภาพแบบที่๒ นี้). แบบจ าลองบีเวอริดจ์ซึ่งใช้เงินภาษีนั้นท าให้เกิดความเท่าเทียมได้ดีกว่าการใช้เงินจากการจ่ายเงินร่วมกันระหว่างนายจ้างและลูกจ้างในแบบจ าลองบิสมาร์ก. ๑๓แผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับและแผนการแข่งขันโดยมีการจัดการมีลักษณะสังเขปดังต่อไปนี้:-การประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับ ในแผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับ ภาระความรับผิดชอบการใช้บริการสาธารณสุขเป็นของผู้เอาประกัน เพราะรัฐบาลบังคับให้ประชาชนผู้มีรายได้ต้องใช้เงินตนเองซื้อประกันสุขภาพที่รัฐบาลก าหนด แต่ซื้อได้ในราคาถูก โดยรัฐบาลต้องท าให้ตลาดประกันสุข-ภาพมีการแข่งขันกันสูง. ส่วนผู้มีรายได้ไม่มากนัก รัฐบาลก็น าเงินภาษีมาช่วยเหลือเพื่อให้คนเหล่านี้ซื้อประกันสุขภาพที่รัฐบาลก าหนดได้ และผู้มีรายได้น้อยรัฐบาลก็ใช้เงินภาษีจัดตั้งประกันสุขภาพให้คนกลุ่มนี้แทน ซึ่งท าให้ประชาชนเกือบทุกคนมีประกันสุขภาพได้. ส าหรับผู้มีรายได้มากก็อาจซื้อประกันเพิ่มเติมจากที่รัฐบาลก าหนดได้. ดังนั้นระบบการเงินในแผนนี้จึงมาจากผู้เอาประกันและเงินอุดหนุนจากรัฐบาล.การควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในแผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับนี้ อาศัยการแข่งขันในตลาดประกันสุขภาพเป็นเครื่องจ ากัดไม่ให้บริษัทประกันก าหนดอัตราเบี้ยประกันสูงเกินไป.นอกจากนี้อาจเสริมกลไกตลาด ด้วยการควบคุมอัตราเบี้ยประกันและจ ากัดพฤติกรรมของบริษัทประกันไม่ให้คัดเลือกแต่ลูกค้าที่มีสุขภาพดี เพื่อแก้ไขปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์.แผนการประกันสุขภาพบุคคลภาคบังคับนี้มีข้อด้อยส าคัญ ๒ ประการ ได้แก่ (๑) ผู้ซื้อประกันมักมีข้อมูลไม่เพียงพอ ท าให้เลือกบริการสาธารณสุขที่ถูกและเหมาะสมที่สุดส าหรับตนเองไม่ได้ รวมทั้งการท าประกันยังมีเงื่อนไขและข้อจ ากัดมากมายในสัญญาซึ่งผู้ซื้อประกันยากที่จะเข้าใจได้ทั้งหมด และ (๒) แม้ว่าผู้เอาประกันต้องเป็นผู้จ่ายค่าเบี้ยประกันเอง แต่เมื่อเข้ารับบริการสาธารณสุขนั้น บริษัทประกันก็ยังเป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่ายให้แทน จึงท าให้ยังมีโอกาสเกิดภาวะภัยทุจรรยาได้. ๑๒การแข่งขันโดยมีจัดการแผนการแข่งขันโดยมีจัดการมีลักษณะเด่น ๒ ประการคือ (๑) รัฐบาลบังคับให้นายจ้างต้องซื้อประกันสุขภาพให้ลูกจ้าง ทั้งนี้นายจ้างอาจเป็นผู้จ่ายทั้งหมดหรืออาจจ่ายสมทบเพียงส่วนหนึ่งและลูกจ้างจ่ายเองอีกส่วนหนึ่ง และส าหรับคนท างานที่ไม่มีนายจ้างหรือขอเกษียณก่อนครบอายุก็ต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งและรัฐบาลช่วยออกเงินสมทบอีกส่วนหนึ่งเพื่อซื้อประกันสุขภาพ. และ (๒) รัฐบาลจัดตั้งหน่วยงานหรือองค์กรเพื่อท าหน้าที่เป็นผู้เอาประกันสุขภาพแทนประชาชน โดยให้ใช้อ านาจซื้อที่ผูกขาดต่อรองกับบริษัทเอกชนต่างๆ ที่รับประกันสุขภาพ ท าให้นายจ้าง ลูกจ้าง ผู้เกษียณก่อนครบอายุ และผู้ท างานด้วยตัวเองซื้อประกันผ่านหน่วยงานหรือองค์กรดังกล่าวนี้ได้ในราคาถูก. หน่วยงานหรือองค์กรที่รัฐบาลจัดตั้งขึ้นนี้ยังท าหน้าที่เป็นผู้เก็บค่าเบี้ยประกัน รับลงทะเบียนผู้เอาประกัน และบริหารจัดการหน่วยงานหรือบทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๕


องค์กรเองด้วย โดยรัฐบาลจงใจจัดตั้งหน่วยงานหรือองค์กรขึ้นมาหลาย ๆ องค์กร เพื่อให้เกิดการแข่งขันกันเสนอราคาและความคุ้มครองสุขภาพที่แตกต่างกันให้แก่ประชาชน. ๑๒การควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบนี้ท าได้ดี เนื่องจากรัฐบาลจัดให้ตลาดประกันสุขภาพมีการแข่งขันกันสูง ท าให้นายจ้างซื้อประกันสุขภาพที่รัฐบาลก าหนดได้ในราคาถูก. อย่างไรก็ตาม แผนการแข่งขันโดยมีจัดการมีข้อพึงระวัง ๒ ประการ ได้แก่ (๑) รัฐบาลอาจไม่สามารถท าให้ผู้รับประกันเอกชนแข่งขันกันในพื้นที่ชนบทได้ และ (๒) เนื่องจากนายจ้างและลูกจ้างมีบทบาทมากในการซื้อประกันสุขภาพ รัฐบาลจึงต้องระวังในกรณีที่อาจมีผลกระทบต่อการบิดเบือนกลไกในตลาดแรงงานได้. ๑๔ภายใต้แผนการแข่งขันโดยมีจัดการนี้ ท าให้ประชาชนเกือบทั้งหมดได้มีประกันสุขภาพเนื่องจากนายจ้างต้องจัดหาประกันสุขภาพให้ลูกจ้างทั้งหมด โดยจ่ายค่าเบี้ยประกันประกันสุขภาพเอง. ส่วนผู้มีรายได้น้อยและไม่มีนายจ้าง รัฐบาลก็ให้เงินอุดหนุนเพื่อให้คนกลุ่มนี้ซื้อประกันสุขภาพได้. นอกจากนี้รัฐบาลยังอาจน าเงินภาษีรายได้ มาจัดตั้งกองทุนประกันสุขภาพ เพื่อกลุ่มผู้ยากไร้ซึ่งไม่อาจซื้อประกันสุข-ภาพได้อีกด้วย. ดังนั้นแผนการแข่งขันโดยมีจัดการนี้จึงไม่เหมาะกับประเทศที่มีแรงงานนอกระบบจ านวนมาก เช่น ประเทศไทย.บัญชีออมเพื่อสุขภาพ (medical saving account)การประกันสุขภาพแบบบัญชีออมเพื่อสุขภาพนี้ รัฐบาลบังคับให้ประชาชนทุกคนต้องออมทรัพย์โดยส่งเงินเป็นสัดส่วนหนึ่งของรายได้ให้แก่กองทุนที่รัฐบาลจัดตั้งขึ้น หรือให้แรงจูงใจด้วยการลดหย่อนภาษีให้แก่ผู้ที่จ่ายเงินจ านวนหนึ่งเข้ากองทุน. ทั้งนี้นายจ้างอาจหักเงินเดือนเพื่อเปิดบัญชีออมเพื่อสุขภาพร่วมกับนายจ้างที่จ่ายสมทบ. ผู้ฝากเงินเข้าบัญชีออมเพื่อสุขภาพนี้จะถอนเงินได้เมื่อจ าเป็นต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในยามเจ็บป่วยเท่านั้น. ในระบบนี้ประชาชนมีอิสระเพิ่มขึ้นในการเลือกประกันสุขภาพ และเนื่องจากระบบการจ่ายเงินในแผนนี้เป็นการสั่งจ่ายโดยผู้ป่วยจากบัญชีของตน ผู้ป่วยจึงมักควบคุมค่าใช้-จ่ายบริการสาธารณสุขของตนเอง ท าให้ผ่อนคลายปัญหาการใช้จ่ายฟุ่มเฟือยหรือภาวะภัยทุจรรยาได้โดยปริยาย.อย่างไรก็ตาม แบบบัญชีออมเพื่อสุขภาพนี้ไม่อาจกระจายความเสี่ยงระหว่างผู้มีสุขภาพดีเป็นประจ าและสุขภาพไม่ดีเป็นประจ าได้ จึงมีโอกาสสูงที่บุคคลซึ่งสุขภาพดีอาจหาช่องทางถอนเงินจากบัญชีออมเพื่อสุขภาพของตนจนหมดสิ้นไป โดยเฉพาะในช่วงบั้นปลายชีวิต และกลายเป็นคนไร้ประกันสุขภาพในที่สุด.ประกันสุขภาพหลายระบบในประเทศเดียว: กรณีประเทศไทยโดยทั่วไปในอารยประเทศทั้งหลายที่มีประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น มักมีระบบประกันสุขภาพหลักเพียงระบบเดียว เช่น ในประเทศออสเตรเลียได้จัดให้มี Medicare Australia อันเป็นระบบประกันสุขภาพให้แก่คนออสเตรเลียทั้งหมด. อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยนั้นไม่ได้เป็นดังประเทศดังกล่าว กล่าวคือระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยนั้นประกอบด้วย ๓ ระบบ ได้แก่ (๑) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, (๒) ระบบประกันสังคม และ (๓) ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ระบบทั้ง ๓ ดังกล่าวมีการบริหารจัดการโดยหน่วยงานซึ่งมีนโยบายและระบบการจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่แตกต่างกัน คือการจ่ายเงินของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้วิธีการจ่ายเงินตามรายบริการ (ปลายเปิด) เป็นหลัก ส่วนประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัว (ปลายปิด) เป็นหลัก.๒๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


จากการที่ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลายระบบนั้น จึงมีโอกาสเป็นไปได้ว่า ตลาดประกันสุขภาพในประเทศไทยนั้นอาจไม่ได้รับผลดีจากการประหยัดต่อขนาด รวมทั้งท าให้มีค่าใช้จ่ายการบริหารจัดการสูงกว่าในประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพเพียงระบบเดียว ซึ่งจ าเป็นต้องมีการศึกษาต่อไป.เอกสารอ้างอิง๑ Getzen T. Health Economics: Fundamentals and Flows of Fund. 2 nd edition, Hamilton Printing,U.S.A. 2004๒ Henderson JW. Health Economics and Policy, Fourth edition, South-Western, U.S.A. 2009,๓ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย, วลัยพร พัชรนฤมล, กัญจนา ติษยาธิคม. ตอบข้อสังเกตจุดอ่อนของที่มา๑,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี ของนายแพทย์ศุภสิทธิ์ พรรณารุโนทัย และคณะ. วารสารวิชาการสาธารณสุข. ๒๕๔๕ ๑๑(๕): ๗๕๙-๗๖๖๔ Folland S, Goodman A, Stano M. The Economics of Health and Health Care, Prentice-Hall, Inc,New Jersey, U.S.A. 2001.๕ Smith C, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing: The implications for Health SystemPerformance, World Bank, Washington, DC., U.S.A. 2004,๖ Newhouse J. Free For All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard UniversityPress, U.S.A. 1996๗ Sriratanaban J. Health Insurance System in Thailand. NHSO, Nonthaburi, Thailand. 2001๘ Roemer MI, Hopkins CE, et al. Copayments for ambulatory care: penny-wise and pound-foolish.Medical Care 1975, Vol. 22(3), pp.457-466.๙ Mooney G. Economics, Medicine and Health Care. Pearson Education Limited, U.K. 2003๑๐ Carrin R, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design featuresin the transition period. WHO, Geneva 2004๑๑ Rice T. The Economics of Health Reconsidered, 2 nd edition, Health Administration Press, Chicago,U.S.A. 2003๑๒ Santerre RE, Neun SP. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. The DrydenPress, U.S.A. 2000๑๓ Rice T. The Economics of Health Reconsidered, 2 nd edition. Health Administration Press, Chicago,U.S.A. 2003๑๔ Kronick R, Goodman DC, Wennberg J, Wagner E. The marketplace in health care reform: Thedemographic limitations of managed competition. The New England journal of medicine1993;328(2):148-52.๑๕ World Health Organization. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited InternationalExperience, Discussion Paper, Issue 3. Geneva 2002.บทที่ ๒ แนวคิดและทฤษฎีระบบประกันสุขภาพ ๒๗


บทที่ ๓สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยสุพล ลิมวัฒนานนท์, ถาวร สกุลพาณิชย์การไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ท าให้ประชาชนมีความเสี่ยงทางการเงินเมื่อเกิดปัญหาด้านสุขภาพ. หากสมาชิกในครัวเรือนเกิดความเจ็บป่วยที่ต้องการบริการสาธารณสุข ทางเลือกของประชาชนในการแก้ปัญหามักเริ่มต้นจากการใช้รายได้ประจ าหรือเงินออมที่สะสมไว้. นอกจากนี้หากความเกื้อหนุนทางสังคมมีความเข้มแข็ง ลูกหลาน เครือญาติ หรือเพื่อนบ้านอาจหยิบยื่นความช่วยเหลือ หากไม่เพียงพอก็ต้องกู้ยืมหรือขายทรัพย์สิน ซึ่งอาจส่งผลให้ครัวเรือนยากจนลง หรือต้องเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอยู่ประจ าวันด้วยการลดค่าใช้จ่ายด้านอื่นๆ (อาหารและไม่ใช่อาหาร) หรือหยุดการใช้จ่ายเพื่ออนาคต เช่นการศึกษาของตนเองหรือบุตรหลาน มิฉะนั้นก็หลีกเลี่ยงการใช้บริการสาธารณสุขที่ไม่สามารถจะจ่ายได้.แต่ถ้าการรักษาพยาบาลนั้นเป็นสิ่งจ าเป็นก็อาจส่งผลเสียต่อสุขภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพได้ตามปกติ ท าให้ขาดรายได้และเข้าสู่กับดักของความยากจน.ในบทนี้จะกล่าวถึงสภาพปัญหาการขาดหลักประกันสุขภาพของคนไทยก่อนที่จะมีการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนครอบคลุมทั้งประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยจะแสดงข้อมูลที่ชี้ให้เห็นผล-กระทบจากการไม่มีหลักประกันสุขภาพที่ส าคัญ ได้แก่ พฤติกรรมการใช้บริการสาธารณสุขของประชาชนเมื่อเกิดความเจ็บป่วย และภาระค่าใช้จ่ายเมื่อใช้บริการสาธารณสุขของสมาชิกครัวเรือน.การขาดหลักประกันสุขภาพของประชาชนไทยใน พ.ศ. ๒๕๓๔ ประชาชนในประเทศไทยประมาณ ๒ ใน ๓ ยังไม่มีสิทธิหรือสวัสดิการรักษาพยาบาลจากหลักประกันสุขภาพใดๆ (ภาพที่ ๓. ). ปัญหาส่วนใหญ่อยู่ในผู้ที่ไม่ได้อยู่ในระบบจ้างงานของรัฐหรือเอกชนอย่างเป็นทางการ ซึ่งส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในชนบทและมีฐานะยากจน. ความช่วยเหลือจากรัฐตามโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) ในขณะนั้นครอบคลุมได้เพียงร้อย-ละ ๓ ของประชาชนทั้งประเทศ. โครงการดังกล่าวนี้เริ่มต้นใน พ.ศ. ๒๕ ๘ จากการครอบคลุมครัวเรือนผู้มีรายได้น้อย ซึ่งประเมินจากรายได้และทรัพย์สิน (means test) และต่อมาขยายไปยังผู้ที่สังคมควรให้ความช่วยเหลือเกื้อกูล ได้แก่ ผู้สูงอายุ เด็ก ผู้พิการ ภิกษุสามเณร ทหารผ่านศึก เป็นต้น.ประชาชนในระบบจ้างงานภาคเอกชนได้รับการครอบคลุมการรักษาพยาบาลตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งได้ให้สิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลเฉพาะตัวลูกจ้าง (ไม่รวมถึงครอบครัว) ในกิจการขนาดใหญ่ที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๒๐ คนขึ้นไป ท าให้เมื่อเริ่มต้น ระบบประกันสุขภาพภาคบังคับดังกล่าวครอบคลุมประชากรไม่ถึงร้อยละ ๒ ของประเทศ. แม้อีก ๓ ปีต่อมา ภายใต้บทบัญญัติแห่งกฎหมายดังกล่าวได้ก าหนดให้ขยายความครอบคลุมไปยังกิจการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๐ คนขึ้นไป แต่ข้อมูลจากการส ารวจอนามัยและสวัสดิการโดยส านักงานสถิติแห่งชาติใน พ.ศ. ๒๕๓๙ ก็พบผู้มีสิทธิการรักษาพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมเพียงร้อยละ ๕.๖ ของประชากรทั้งประเทศเท่านั้น.ใน พ.ศ. ๒๕๓๖ การสร้างหลักประกันสุขภาพแก่ประชาชน ที่ไม่ได้อยู่ในระบบการจ้างงานของรัฐหรือเอกชนอย่างเป็นทางการ ได้ขยายตัวเพิ่มขึ้นเมื่อกระทรวงสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงการบริหารโครงการ๒๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๓.๑ ส่วนแบ่งความครอบคลุมประชากรในระบบประกันสุขภาพหลักต่างๆ ในประเทศไทยพ.ศ. ๒๕๓๔-๒๕๕๒ไม่มีประกันสุขภาพ สปร. บัตรสุขภาพ หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า ประกันสังคม สวัสดิการข ้าราชการ อื่นๆ100%10.2%8.5%8.9% 9.4% 8.9% 9.0%15.3%9.8%7.6%5.6%7.2% 9.6% 10.7% 11.0% 11.4% 12.1% 11.7%80% 1.5%15.3%20.8% 74.7%12.7%73.4% 72.2%74.3% 73.6% 73.5%60%40%66.5%12.6%54.5%31.5%20%29.0%0%ที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการ5.1% 5.7% 4.9% 4.0% 3.7% 2.6%2534 2539 2544 2546 2547 2548 2549 2550 2552บัตรสุขภาพเป็นรูปแบบการประกันสุขภาพแบบสมัครใจโดยมีเงินสมทบจากรัฐบาล. * ต่อมาใน พ.ศ.๒๕๓๗ ได้มีการขยายเป้าหมายโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) ให้ครอบคลุมผู้ที่สังคมควรให้ความช่วยเหลือเกื้อกูล (เช่น ผู้สูงอายุ เด็ก ผู้พิการ ภิกษุสามเณร ทหารผ่านศึก) ท าให้ในพ.ศ. ๒๕๓๙ มีประชาชนในความครอบคลุมของโครงการ สปร. และบัตรสุขภาพดังกล่าวประมาณร้อยละ๒๘.แม้ว่ารัฐบาลได้ด าเนินการขยายการประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนทั้งภาคบังคับและภาคสมัครใจมาโดยล าดับ ในต้น พ.ศ. ๒๕๔๔ ซึ่งเป็นช่วงเวลาเริ่มต้นของการด าเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชาชนที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ยังมีจ านวนถึงกว่า ๘ ล้านคน หรือเกือบ ใน ๓ ของประชากรทั้งประเทศ.เมื่อมีการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ รัฐบาลได้ด าเนินการตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจนครอบคลุมประชาชนทั่วประเทศทั้ง ๗๖ จังหวัด (กรุงเทพมหา-นครเป็นพื้นที่สุดท้าย). ในขณะเดียวกัน กองทุนประกันสังคมก็ได้ขยายความครอบคลุมไปยังภาคเอกชนที่มีลูกจ้าง คนขึ้นไปตั้งแต่เดือนเมษายนในปีเดียวกัน. อย่างไรก็ตาม ความครอบคลุมของการประกันสุขภาพดังกล่าวยังคงเป็นเพียงสัญลักษณ์ที่สะท้อนถึงสิทธิของประชาชนที่ระบุไว้ในรัฐธรรมนูญ และกฎ-หมายที่ส่วนใหญ่เป็นของใหม่เท่านั้น. ผลส าเร็จแห่งการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าย่อมขึ้นอยู่กับความ-สามารถของระบบบริการสาธารณสุขที่มีอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความพร้อมด้านอุปทาน ได้แก่ โครงสร้างบริการสาธารณสุขและบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งเป็นปัจจัยเอื้ออ านวยต่อการเข้าถึงและการใช้บริการสาธารณสุข อันจะส่งผลกระทบต่อภาวะสุขภาพและการใช้จ่ายของประชาชน ซึ่งจะได้กล่าวในล าดับถัดไป.* โครงการบัตรสุขภาพ เริ่มต้นจากการบริหารแบบกองทุนสุขภาพชุมชนส าหรับการอนามัยแม่และเด็กใน พ.ศ. ๒๕๒๗ จากนั้นมีการปรับปรุงสิทธิประโยชน์ของสมาชิกกองทุนเป็นการรักษาพยาบาลรายบุคคลและครอบครัว จนถึง พ.ศ. ๒๕๓๖ จึงได้เปลี่ยนเป็นการประกันสุขภาพโดยสมัครใจ กองทุนนี้ปิดตัวลงใน พ.ศ. ๒๕๔๕ โดยโอนทรัพย์สินและภารกิจเข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๒๙


การเข้าถึงบริการสาธารณสุขของประชาชนใน พ.ศ. ๒๕๔๒ การเสนอทฤษฎีการประกันสุขภาพใหม่ ๒ ได้ท้าทายทฤษฎีอรรถประโยชน์ที่คาดหวัง (expected utility theory) ซึ่งใช้กันมานานกว่า ๖๐ ปี ๓,๔ ในการอธิบายว่า ปัจเจกชนซื้อประกันเนื่องจากต้องการหลีกเลี่ยงความเสี่ยงทางการเงิน (financial risk). ทฤษฎีใหม่นี้ให้ความส าคัญแก่บทบาทของระบบประกันสุขภาพที่มีต่อการเข้าถึงบริการ (access motive). ดังนั้นทุกข์ของประชาชนในการเข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุขนั้น นอกจากจะแก้ปัญหาโดยการให้มีหลักประกันสุขภาพแล้ว การมีอยู่ของทรัพยากรที่ใช้ในการให้บริการสาธารณสุข โดยเฉพาะอย่างยิ่งสถานพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขก็เป็นปัจจัยส าคัญยิ่งในประเทศก าลังพัฒนา.สถานพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขอาจกล่าวได้ว่า ปัญหาการเข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุขในอดีตเป็นความทุกข์ของประชาชนในชนบท. เมื่อมีการสถาปนากระทรวงสาธารณสุขขึ้นใน พ.ศ. ๒๔๘๕ มีโรงพยาบาลรัฐที่ให้บริการรักษา-พยาบาลในส่วนภูมิภาคเพียง ๕ แห่ง. ทั้งหมดเป็นสถานพยาบาลขนาดใหญ่ระดับจังหวัดที่ตั้งอยู่ในเขตเมือง. มี “สุขศาลา” ซึ่งเป็นสถานบริการปฐมภูมิในระดับต าบลอยู่เพียง ๓๐๐ กว่าแห่ง (ปัจจุบันคือ“สถานีอนามัย”หรือก าลังปรับเปลี่ยนเป็น “โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพต าบล”) เกือบทั้งหมดมีบทบาทด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ชุมชนมากกว่าบริการรักษาพยาบาลรายบุคคล.อย่างไรก็ตาม เป็นเวลากว่า ๔ ทศวรรษแล้วที่รัฐได้ลงทุนเพื่อการเข้าถึงบริการสาธารณสุขของประชาชน. เริ่มจากโครงสร้างพื้นฐาน คือการสร้างโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเขตเมือง ตามด้วยการขยายบริการสาธารณสุขระดับทุติยภูมิและปฐมภูมิไปสู่พื้นที่ชนบท ได้แก่ โรงพยาบาลในระดับอ าเภอและสถานีอนามัยในระดับต าบล ตลอดจนการผลิตบุคลากรสาธารณสุข อันเป็นรากฐานส าคัญในการรองรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเวลาต่อมา.ในด้านสถานพยาบาล ห้วงระยะของแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ๓ ฉบับแรก (พ.ศ.๒๕๐๕ – ๒๕ ๙) โรงพยาบาลรัฐในเขตเมืองและโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีจ านวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเฉลี่ยปีละ ๕.๕ แห่ง ท าให้กระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาลในส่วนภูมิภาคครบทุกจังหวัดเมื่อสิ้นสุดแผนพัฒนาฯ ฉบับที่ ๓ (ภาพที่ ๓.๒).ความครอบคลุมของโรงพยาบาลรัฐเพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ประชาชนในระดับอ าเภอเริ่มขึ้นในช่วงเวลาถัดมาตามนโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท เมื่อรัฐบาลสร้างโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชและโรงพยาบาลอ าเภอ (ปัจจุบัน คือ โรงพยาบาลชุมชน) ขนาด ๐ – ๙๐ เตียง โดยมีอัตราการขยายตัวโตในช่วง พ.ศ. ๒๕๒๐ – ๒๕๒๔, ๒๕๒๕ – ๒๕๓๓ และ ๒๕๓๔ – ๒๕๓๙ เฉลี่ยปีละ ๘.๗, ๒๗.๔ และ๘.๘ แห่งตามล าดับ. อย่างไรก็ตาม ภายหลังวิกฤติเศรษฐกิจของประเทศใน พ.ศ. ๒๕๔๐ การขยายตัวด้านจ านวนของโรงพยาบาลชุมชนลดลงเป็นอย่างมาก จึงอาจกล่าวได้ว่า การเริ่มสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔ คงไม่อาจเพิ่มการเข้าถึงบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชนได้โดยเฉพาะในพื้นที่ที่เสียเปรียบ คือเขตชนบท ขึ้นได้ หากใน ๒ ทศวรรษก่อนหน้านั้นไม่ได้มีการสร้างโรงพยาบาลชุมชนจ านวนกว่า ๗๐๐ แห่งจนครอบคลุมเกือบทุกอ าเภอทั่วประเทศในปัจจุบัน.ในภาคเอกชน ก่อนมีนโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท โรงพยาบาลเอกชนมีจ านวนเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยปีละ ๘.๕ แห่ง (พ.ศ. ๒๕๐๕ – ๒๕ ๙). อาจกล่าวได้ว่า บทบาทของสถานพยาบาลเอกชนเป็นการตอบสนองต่ออุปสงค์ของประชาชนในเขตเมืองซึ่งมีการกระจุกตัวของระบบการจ้างงานที่เป็นทางการและเป็นปัจจัยต่อการเติบโตของเศรษฐกิจในประเทศ ดังเห็นได้ว่า การขยายตัวของโรงพยาบาลเอกชนเป็นไป๓๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๓.๒ จ านวนสถานพยาบาลและเตียงผู้ป่วย จ าแนกตามประเภทและอัตราต่อประชากรในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๐๕ Health – ๒๕๕๐ facility trends -Thailandจ านวนโรงพยาบาลHospitalsจ านวนเตียงโรงพยาบาลHospital beds1,4001,3001,2001,1001,0009008007006005004003002001000180,000170,000160,000150,000140,000130,000120,000110,000100,00090,00080,00070,00060,00050,0001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Population per health facility140,000130,000120,000110,000100,00090,000800 80,000750700 70,000650600 60,000550500 50,000450400 40,000350300 30,000250200 20,000150100 10,000500 01965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005All รวม hospitals รพ.ช. District รพ.รัฐ Other public อื ่นๆ รพ.เอกชน Privateรวม รพ.ช. รพ.รัฐ อื ่นๆอัตราประชากรต่อรพ.และสอ.1,4001,3001,2001,1001,000900800All beds District Other public Privateอัตราประชากรต่อเตียงPopulation per bed80,00075,00070,00065,00060,00055,00050,00045,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000รพ.เอกชน5,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0007006001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005500400โรงพยาบาลHospitalสถานีอนามัยHealth centerที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจทรัพยากรสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005อย่างรวดเร็วเมื่อเริ่มมีกองทุนประกันสังคม คือเฉลี่ยปีละ ๒๓. แห่ง ในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๔ – ๒๕๓๙ ซึ่งเป็นผลให้จ านวนเตียงรวมในโรงพยาบาลทั้งประเทศเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว. แต่เมื่อเศรษฐกิจของประเทศหดตัวใน พ.ศ. ๒๕๔๐ โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งได้ทยอยปิดกิจการลงเฉลี่ยปีละ ๔.๔ แห่งในช่วงก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.ในด้านบุคลากรสาธารณสุข แพทย์และพยาบาล ซึ่งเป็นบุคลากรสาธารณสุขหลักด้านการรักษา-พยาบาล เริ่มมีจ านวนเพิ่มขึ้นตั้งแต่ก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเป็นไปตามแนวโน้มการขยายตัวของโรงพยาบาล (ภาพที่ ๓.๓). การผลิตพยาบาลเทคนิค (หลักสูตร ๒ ปี) ของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเริ่มใน พ.ศ. ๒๕๒๕ เพื่อทดแทนหลักสูตรผู้ช่วยพยาบาล เป็นจุดเปลี่ยนส าคัญในการเพิ่มจ านวนพยาบาลอย่างรวดเร็วในอัตราที่สูงกว่าแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงการขยายตัวของโรงพยา-บาลระดับอ าเภอภายใต้นโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท.การรองรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเขตชนบท ยังขึ้นกับความพร้อมของบุคลากรสาธารณสุขในระดับต าบล ซึ่งมีบทบาทหลักในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค. จ านวนเจ้าพนักงานสาธารณสุข (พนักงานอนามัย) ได้เพิ่มขึ้นตามการขยายตัวของจ านวนสถานีอนามัยในระดับต าบล ซึ่งเริ่มชะลอตัวในช่วงเวลาไม่นานก่อนการมีกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓


่่ภาพที่ ๓.๓ จ านวนแพทย์ พยาบาล สถานีอนามัย และเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย และอัตราต่อประชากรในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๐๕ Health – ๒๕๕๐ workforce trends -Thailandจ านวนแพทย์และพยาบาลDoctors and nurses จ านวนพยาบาลและผดุงครรภ์ประเภทต่างๆNurses and midwives120,000110,000100,00090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00020,00015,00010,00010,0005,00000100,00090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00030,00025,00020,00020,00015,00010,00010,0005,0000010,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0005001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 20051965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Doctors แพทย์ (MDs) พยาบาล Nurses (RNs/TNs)พยาบาล RNs TNs PNs ผดุงครรภ์ Midwivesประชากรต่อแพทย์และพยาบาลPopulation per doctor and nurse5,0004,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,00050030,00025,00020,00015,00010,0005,0000จ านวนสถานีอนามัยและเจ้าหน้าทีHealth centers and personnel10,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,00001965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 20051965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005แพทย์ Doctor (MD) พยาบาล Nurse (RN/TN)เจ้าหน้าทีHC personnelสถานีอนามัยHealth centersที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจทรัพยากรสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุขแม้ว่าประเทศไทยได้มีการขยายตัวของโครงสร้างบริการสาธารณสุขและการผลิตบุคลากรสาธารณสุขเป็นเวลากว่า ๔ ทศวรรษดังที่กล่าวมาแล้ว แต่เมื่อพิจารณาจากอัตราส่วนต่อประชากร การเข้าถึงทรัพยากรบริการสาธารณสุข (แพทย์ พยาบาล เตียงในโรงพยาบาล) ก็ยังคงไม่เท่าเทียมและยังเป็นปัญหาของประชาชนในชนบทในปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาคอีสานซึ่งมีอัตราส่วนประชากรต่อสถานพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขสูงที่สุด (ภาพที่ ๓.๔).เป็นที่น่าสังเกตว่า แม้ความไม่เท่าเทียมของอัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ในภาคอีสานต่อกรุงเทพมหานครเริ่มดีขึ้นในช่วงทศวรรษแรกของการขยายตัวโรงพยาบาลชุมชน ตามนโยบายพัฒนาสาธารณสุขชนบท แต่หลังจากนั้นช่องว่างระหว่างภาคอีสานกับกรุงเทพมหานครค่อนข้างคงที่ คืออัตราส่วนประชากรต่อเตียงและพยาบาลคงเป็นสัดส่วนประมาณ ต่อ ๔ และอัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ก็ยังคงเป็นสัดส่วนประมาณ ต่อ ๘ ถึง ต่อ ๐ มาตลอด.การใช้บริการสาธารณสุขส านักงานสถิติแห่งชาติได้ส ารวจอนามัยและสวัสดิการของครัวเรือนตัวแทนทั่วประเทศใน พ.ศ.๒๕๓๙ พบว่า ประชาชนที่ไม่มีประกันสุขภาพ รวมทั้งผู้ที่อยู่ภายใต้โครงการ สปร. หรือมีบัตรสุขภาพประมาณ ๗.๘ ล้านคนรายงานว่า ในรอบ ๒ สัปดาห์ที่แล้วมีอาการเจ็บป่วยแต่ไม่ถึงต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล. ในจ านวนนี้มีผู้ไม่ได้รับการรักษาพยาบาลใดๆ ประมาณ ๒.๕ แสนคน, เลือกวิธีการรักษาแบบไม่เป็นทางการ (ได้แก่ ซื้อยารักษาตนเอง ใช้สมุนไพร หรือรักษาโดยหมอพื้นบ้านแต่เพียงอย่าง๓๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


International Health Policy Health Program Policy -Thailand Program -Thailandภาพที่ ๓.๔ อัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ พยาบาล และเตียง ในเขตกรุงเทพมหานครและภาคอีสานพ.ศ. ๒๕๓๘ – Health ๒๕๕๐ resource disparity -Thailandประชากรต่อแพทย์ประชากรต่อพยาบาล11,00010,0009,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,00090080070060050040030020010000Population per doctorกรุงเทพมหานครBangkok28BangkokNorth-Eastที่มา ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจทรัพยากรสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุขปัญหาภาวะสุขภาพของประชาชนอัตราตายของทารกอายุน้อยกว่า* ได้แก่ สถานีอนามัย โรงพยาบาลรัฐ คลินิกแพทย์ หรือโรงพยาบาลเอกชน1,3001,2001,1001,0009008007006005004003002001000Population per nurse1995 2540 2000 2545 2005 2550 199525402000254520052550ประชากรต่อเตียงPopulation per bedภาคอีสาน North-East22201816141210กรุงเทพมหานครBangkokเดียว) ประมาณ ๒.๓ ล้านคน ซึ่งคิดเป็นประชากรที่เจ็บป่วยแต่ไม่ได้เข้ารับการรักษาพยาบาลแบบเป็นทางการ * ถึงประมาณ ใน ๓ หรือร้อยละ ๓๒.๘ (ภาพที่ ๓.๕).ในอีก ๕ ปีต่อมา (พ.ศ. ๒๕๔๔) ก่อนการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครอบคลุมทั้งประเทศ ก็ยังมีประชาชนที่ไม่ได้ใช้บริการสาธารณสุขจากสถานพยาบาลในยามเจ็บป่วยถึงประมาณ ๒.๔ ล้านคนหรือคิดเป็นสัดส่วนลดลงเล็กน้อย (ร้อยละ ๒๙. ).ข้อมูลจากสถาบันการวัดและการประเมินสุขภาพนานาชาติ (Institute for Health Metricsand Evaluation (IHME) บ่งว่า ในประเทศไทยเมื่อ ๓ – ๔ ทศวรรษก่อน มีการเสียชีวิตของประชากรกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ทารก เด็ก และมารดา อยู่ในระดับค่อนข้างสูง (ภาพที่ ๓.๖) กล่าวคือ ใน พ.ศ. ๒๕ ๓ปี (infant mortality rate, IMR) และของเด็กอายุน้อยกว่า ๕ ปี(under-five mortality rate, U5MR) สูงถึง ๖๘.๐ และ ๘๗.๙ ต่อเด็กเกิดมีชีพหนึ่งพันคนตามล าดับ. แม้ในอีก ๐ ปีต่อมา (พ.ศ. ๒๕๒๓) เมื่อเริ่มมีข้อมูลอัตราการเสียชีวิตของมารดา (maternal mortalityratio, MMR) ก็พบว่า มีอัตราสูงถึง ๕.๔ ต่อเด็กเกิดมีชีพหนึ่งแสนคน.86420ภาคอีสาน North-Eastกรุงเทพมหานครต่อภาคอีสานBangkok-NorthEast ratio1995 2540 2000 2545 2005 2550 1980 2525 1985 2530 1990 2535 1995 2540 20002545 20052550กรุงเทพมหานคร ภาคอีสาน แพทย์ต่อประชากร Doctors-Pop. พยาบาลต่อประชากร Nurses-Pop. เตียงต่อประชากรBeds-Pop.บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๓


ภาพที่ ๓.๕ สัดส่วนการไม่รักษาพยาบาล การเลือกการรักษาแบบไม่เป็นทางการ และการรักษาจากสถานพยาบาล ของประชากรที่ไม่มีประกันสุขภาพ, สปร./บัตรสุขภาพ หรือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๓๙-๒๕๔๘50%รักษาที่สถานพยาบาล -หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า-สปร./บัตรสุขภาพ40%-ไม่มีประกันสุขภาพ30%20%11.5%18.1%14.4%18.9%18.6%18.0%ซื้อยาเอง/รักษาแบบพื้นบ ้าน-หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า-สปร./บัตรสุขภาพ-ไม่มีประกันสุขภาพ10%9.4%1.9% 1.5% 1.5%ไม่รักษาแบบใดๆ -หลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า-สปร./บัตรสุขภาพ0%2539 2544 2546 2547 2548-ไม่มีประกันสุขภาพที่มา ผลวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจอนามัยและสวัสดิการภาพที่ ๓.๖ อัตราตายของทารก (IMR) เด็กต่ ากว่า ๕ ปี (U5MR) และมารดา (MMR) ในประเทศไทยพ.ศ. ๒๕๑๓-๒๕๕๐120100806040200IMR U5MR MMR -IHME MMR -RAMOS MMR -TDRI25152520252525302535254025452550ที่มา Institute of Health Metrics and Evaluation (2010)Chandoevwit, et.al. (2007)แม้ว่าอัตราตายของทารกและเด็กมีแนวโน้มลดลงโดยล าดับ แต่ข้อมูลจากการส ารวจการเปลี่ยนแปลงของประชากรในประเทศพบว่า เด็กที่อาศัยอยู่ในพื้นที่เขตชนบทยังคงมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าในเขตเมือง ( .๕ เท่าใน พ.ศ. ๒๕ ๘ และ ๒๕๒๘ และ .๙ เท่าใน พ.ศ. ๒๕๓๘ ส าหรับอัตราตายของทารก). นอกจากนี้ยังเป็นที่น่าสังเกตว่า ตั้งแต่ช่วงประมาณ ๕ – ๖ ปีก่อนการเริ่มมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การเสียชีวิตของเด็กลดลงในอัตราที่ค่อนข้างช้า โดยเกือบทั้งหมดเกิดขึ้นในวัยไม่เกินขวบปีแรก.ในขณะที่การเสียชีวิตของมารดา ซึ่งยืนยันด้วยข้อมูลจากการประมาณการในประเทศโดยวิธี RAMOS และโดยนักวิจัยของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาแห่งประเทศไทยพบว่า ไม่ได้มีแนวโน้มที่ลดลงแต่อย่างใด. ๕๓๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๓.๗ อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิดของประชากรชายและหญิงในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๑๘ –๒๕๔๘8075เพศชายเพศหญิง706560552518 2528 2538 2543 2548ที่มา การส ารวจการเปลี่ยนแปลงของประชากร พ.ศ. ๒๕๑๘, ๒๕๒๘, ๒๕๓๘ และ ๒๕๔๘ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขพ.ศ. ๒๕๔๓ภาพที่ ๓.๘ ภาระโรค จ าแนกตามชนิดของปัญหาสุขภาพและเพศของประชากร พ.ศ. ๒๕๔๒โรคติดเชื้อ โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ100%19%8%25%13%75%50%52%67% 35%49%25%0%ที่มา คณะท างานภาระโรคของประเทศไทย29% 26%40% 38%เพศชาย เพศหญิง เพศชาย เพศหญิงMale Female Male FemaleDALYsYLLsInfections, maternal, perinatal, nutritional cond NCD Injuriesด้านอายุคาดเฉลี่ย (life expectancy, L) จากข้อมูลการส ารวจการเปลี่ยนแปลงของประชากรโดยส านักงานสถิติแห่งชาติ ซึ่งด าเนินการคั่นระหว่างการท าส ามะโนประชากรและครัวเรือนทุกๆ ๐ ปีพบว่า ใน พ.ศ. ๒๕ ๘ อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิด (L 0 ) ของประชากรเพศหญิงอยู่ที่ประมาณ ๖๔ ปีในขณะที่เพศชายมีอายุคาดเฉลี่ยเพียง ๕๘ ปีเท่านั้น (ภาพที่ ๓.๗). แม้ว่าอายุคาดเฉลี่ยของคนไทยจะสูงขึ้นโดยล าดับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิง แต่ในช่วงเวลาก่อนและหลังการมีหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติ ๓ – ๖ ปี อายุคาดเฉลี่ยของประชากรชายไม่ได้มีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น.ด้านภาระโรค (burden of disease): ใน พ.ศ. ๒๕๔๒ ความสูญเสียเนื่องจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยปัญหาสุขภาพของประชากรเพศชายเกิดมากที่สุดจากการป่วยด้วยโรคติดเชื้อ โดยเฉพาะจากโรคเอดส์ ตามด้วยการป่วยเป็นโรคเรื้อรัง โดยมีจ านวนปีชีพที่สูญเสีย (years of life loss, YLLs) คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ ๔๐ และ ๓๕ ตามล าดับ (ภาพที่ ๓.๘) ที่เหลือประมาณหนึ่งในสี่เกิดจากปัญหาการบาดเจ็บ. ขณะที่ในเพศหญิง ภาวะการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังมีสัดส่วนเกือบครึ่งหนึ่งของจ านวนปีชีพที่สูญเสียทั้งหมด ตามด้วยการเจ็บป่วยจากโรคติดเชื้อ (ร้อยละ ๔๙) และการบาดเจ็บ (ร้อยละ ๓).บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๕


เมื่อพิจารณาปัญหาสุขภาพที่ไม่ถึงท าให้เสียชีวิตร่วมด้วยพบว่า ภาระโรคในประชากรทั้งสองเพศมากกว่าครึ่งหนึ่งเกิดจากความเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง (ร้อยละ ๕๒ และ ๖๗ ในเพศชายและเพศหญิงตามล าดับ). ดังนั้นการลดปัญหาสุขภาพของประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงควรให้ความส าคัญเร่งด่วนกับโรคที่ก่อภาระต่อประเทศในสัดส่วนที่สูง.กรณีศึกษา *ผู้ป่วยโรคเอดส์สมพร หญิงวัยกลางคนอายุ ๓๔ ปี จบปริญญาตรี แต่ช่วยแม่ขายต้นไม้ที่บ้าน. สมพรติดเชื้อเอชไอวีจากสามีมาราว ๗ ปี มีโรคแทรกซ้อนหลายอย่าง ทั้งวัณโรค ภูมิแพ้ และเป็นไข้เป็นประจ า ต้องเข้าโรงพยาบาลบ่อยมาก และในช่วงหนึ่งปีกว่าที่ผ่านมาต้องได้รับการรักษาตามาตลอด จนขณะนี้ตาบอดแล้ว.น้องสาวทั้ง ๒ คนซึ่งมีอาชีพเย็บผ้าเป็นผู้จุนเจือเงินทองให้แก่สมพรเป็นหลัก ทั้งค่าอาหารและค่าเดินทางไปโรงพยาบาล โดยแบ่งเงินให้แบบ “มีน้อยให้น้อย มีมากให้มาก”. แม่ของสมพรเล่าว่า บางทีลูกสาวคนนี้จะบ่นบ้างเพราะเขาต้องแบกภาระ แต่ก็บอกว่า “ก็เป็นธรรมดา เพราะแม่กับสมพรไม่ได้มีรายได้อะไรเข้าบ้าน” แม้ค่ารักษาพยาบาลไม่ต้องจ่าย ใช้บัตรสงเคราะห์ในการรักษา แต่ก็ต้องจ่ายค่าฉีดยารักษาตาเข็มละ ๔๕๐ บาทหลายเข็ม. สภาพร่างกายและจิตใจของสมพรเองกลับอ่อนแอ และหมดก าลังใจ ภาวะตาบอดท าให้เธอมีชีวิตหดหู่ยิ่งขึ้น. การที่ตามองไม่เห็นท าให้สมพรมีความอึดอัด เบื่อหน่าย และรู้สึกว่าเป็นภาระของคนอื่น ท าให้คนอื่นล าบาก. ในส่วนค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของแม่และสมพรได้ฝากความ-หวังไว้กับโรงพยาบาล โดยบอกว่าไม่ห่วง เพราะหมอเขาไม่คิดค่ารักษาพยาบาล. ส่วนค่ารถ ค่าเดินทาง ก็คิดว่าลูกสาวคนอื่นๆ เขาก็ไม่ทิ้ง แม่ของสมพรยังบอกด้วยว่า “ถ้าไม่มีจริงๆ ก็มายืมหมอปราณีได้”.ผู้ป่วยเบาหวานป้าส าเนียง หญิงอายุ ๖๐ ปี ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ปัจจุบันอาศัยอยู่กับแม่ และมีบ้านน้องสาวอยู่ใกล้ๆ ลูกๆ แยกย้ายกันไปท ามาหากินที่อื่น ไม่ได้อยู่ดูแล. ป้าส าเนียงมีรายได้เล็กน้อยจากการรับจ้างตัดผ้าถ้าช่วงไหนที่อาการเบาหวานก าเริบหรือป่วยหนักก็ท างานตัดผ้าไม่ไหว ท าให้วันนั้นไม่มีเงินกินข้าว. ป้าบอกว่า ถ้าท างานไม่ได้ก็ไม่ต้องคิดถึงเรื่องการไปรักษา. ป้าส าเนียงมารู้ตัวว่าเป็นเบาหวานก็เมื่อประมาณพ.ศ. ๒๕๓๘ หลังจากไปนอนโรงพยาบาล เมื่อยาหมดก็ไปซื้อยากินเอง โดยเอาตัวอย่างยาไปซื้อที่ร้านขายยาแถวท่าพรานนกและราคาไม่แพง. ตัวยายเองไม่ได้ไปรักษาที่ไหนเลย อาการจึงรุนแรงถึงขนาดเบาหวานเข้าตา ท าให้ตาฝ้าฟางเกือบมองไม่เห็น. แม้กระนั้นบางครั้งป้าส าเนียงได้กินยาแก้เบาหวานบ้าง ด้วยการขอแบ่งยาจากน้องสาวที่เป็นเบาหวานด้วยกันเอามากินเอง. เนื่องจากน้องสาวของป้าส าเนียงยังพอมีเรี่ยว-แรง และลูกหลานก็ยังพาไปหาหมอบ้าง ผิดกับลูกหลานของป้าส าเนียงที่ไม่มีใครพาไปหาหมอ แต่ถึงแม้จะแบ่งยาของน้องสาวมากิน ก็กินไปอย่างกระท่อนกระแท่น ไม่มีการรักษาอย่างต่อเนื่องแต่อย่างใด เป็นไปในลักษณะการรักษาตัวตามบุญตามกรรมมากกว่า. ช่วงหลังเจ้าหน้าที่ได้แนะน าท าบัตรประกันสุขภาพที่รักษาสุขภาพฟรีตลอดชีวิต จึงหาหมอที่โรงพยาบาลบางกรวยมาตลอดหากมีลูกพาไป “ป้าไม่รู้ว่าจะต้องท ายังไง เป็นโรคก็เป็นไป เพราะมันท าอะไรไม่ได้ ถ้าไม่เป็นหนักก็จะไม่ไปหาหมอ ไปแล้วก็ไม่รู้เขาพูดอะไร* สรุปย่อจาก พิมพวัลย์ บุญมงคล และคณะ ทุกข์และการเผชิญทุกข์คนไทยในระบบสุขภาพ ศูนย์ศึกษานโยบายสาธารณสุข คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สนับสนุนโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข๓๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๓.๙ ร้อยละของรายจ่ายด้านสุขภาพต่อรายได้ จ าแนกตามกลุ่มทศภาค (decile) ของรายได้ครัวเรือน พ.ศ. ๒๕๓๕ – ๒๕๕๒ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ(ร้อยละของรายได้)876543210เดไซล์ที่ 18.174.825.46 3.74 3.654.58 4.582.872.57 2.453.671.993.32 3.29 3.161.642.78 2.931.272.522.232.38 2.22 2.361.89 1.77 1.782.061.751.971.48 1.62 1.54 1.681.39 1.4 1.37 1.571.32 1.41 1.35 1.48 1.57 1.55 1.451.15 1.27 1.431.07 1.1เดไซล์ที่ 2เดไซล์ที่ 3เดไซล์ที่ 4เดไซล์ที่ 5เดไซล์ที่ 6เดไซล์ที่ 7เดไซล์ที่ 8เดไซล์ที่ 9เดไซล์ที่ 10ระดับรายได้ของครัวเรือนเฉลี ่ยที่มา: สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ (๒๕๕๑)ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจสภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือน พ.ศ. ๒๕๔๙ และ ๒๕๕๒253525372539254125432545254725492552ฟังไม่ได้ยิน เขาบอกให้ไปชั่งน้ าหนัก ก็ได้ยินเขาถามว่ามาคนเดียวหรือเปล่า พูดกับเขาไม่รู้เรื่อง ต้องมีคนไปด้วย แล้วพูดให้ฟังอีกที แต่ก็ไม่มีใครพาไป”.ภาระค่าใช้จ่ายของประชาชนในขณะที่การเข้าถึงบริการสาธารณสุขในอดีตก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นปัญหาของประชาชนในพื้นที่ชนบทดังที่ได้กล่าวมาแล้ว การแบกรับภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็เป็นความความทุกข์ของครัวเรือนที่มีฐานะยากจน. ข้อมูลจากการส ารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนของส านักงานสถิติแห่งชาติในช่วง ๐ ปีก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ภาพที่ ๓.๙) แสดงว่าใน พ.ศ. ๒๕๓๕ รายจ่ายด้านสุขภาพของสมาชิกครัวเรือนที่มีฐานะยากจนที่สุดในทศภาคแรก (1 st decile)คิดเป็นมูลค่าถึงร้อยละ ๘.๒ ของรายได้ ในขณะครัวเรือนที่ร่ ารวยที่สุดในทศภาคสุดท้าย (10 th decile)คิดเป็นมูลค่าเพียงร้อยละ .๓ ของรายได้เท่านั้น.ใน พ.ศ. ๒๕๓๙ อัตราส่วนการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลต่อรายได้ในครัวเรือนยากจนที่สุดลดลงเป็นร้อยละ ๕.๕ ในขณะที่ครัวเรือนร่ ารวยที่สุดมีรายจ่ายด้านสุขภาพในอัตราส่วนที่ค่อนข้างต่ าอย่างคงเส้นคงวา. ใน พ.ศ. ๒๕๔๓ หนึ่งปีก่อนที่เริ่มมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้อัตราส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนที่มีฐานะยากจนที่สุดลดลงเป็นร้อยละ ๔.๖ ของรายได้ แต่ก็ยังคงสูงกว่าของครัวเรือนที่ร่ ารวยที่สุดถึง ๓.๖ เท่า. อย่างไรก็ตาม ภายหลังการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในพ.ศ. ๒๕๔๕ แล้ว ช่องว่างของอัตราส่วนการใช้จ่ายด้านสุขภาพระหว่างครัวเรือนยากจนที่สุดและร่ ารวยที่สุดได้ลดลงเหลือเพียงประมาณ ๒ เท่า.ใน พ.ศ. ๒๕๓๙ ประชาชนในประเทศไทยมีภาระค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล (รวมถึงการซื้อยารักษาตนเอง) และการใช้บริการสาธารณสุขที่สถานพยาบาลภาครัฐและเอกชนในฐานะผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในโดยเฉลี่ยประมาณ ๓๐๕ บาทต่อคน หรือคิดเป็นร้อยละ ๒.๘ ของค่าใช้จ่ายการบริโภครวม. แม้ว่าปริมาณการใช้จ่ายด้านสุขภาพมักแปรผันตามก าลังเศรษฐกิจของครัวเรือน แต่เมื่อจ าแนกตามฐานะความเป็นอยู่กลับพบว่า ครัวเรือนซึ่งยากจนที่สุดร้อยละ ๐ ของประเทศต้องแบกรับค่าใช้จ่ายด้านการรักษา-พยาบาลคิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยของครัวเรือนทั้งหมด.บทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๗


ภาพที่ ๓.๑๐ สัดส่วนครัวเรือนใต้เส้นความยากจนรายจังหวัดจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพพ.ศ. ๒๕๔๓ร้อยละของครัวเรือน0.0 – 0.50.6 – 1.01.1 – 2.02.1 – 3.0> 3.0ที่มา: สุพล ลิมวัฒนานนท์ (๒๕๕๔)แม้ว่าใน พ.ศ. ๒๕๔๓ ช่วงก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนได้มีมูลค่าโดยเฉลี่ยลดลงตามล าดับ (๒๖๓ บาท ใน พ.ศ. ๒๕๔๓) ครัวเรือนกว่า ๙ แสนครอบครัวในประเทศ (ร้อยละ ๕.๗ ใน ๖ ล้านครัวเรือน) ยังต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ คิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าหนึ่งในสิบของการบริโภคทั้งหมด ซึ่งใช้เป็นเกณฑ์ค่าใช้จ่ายที่อาจท าให้เกิดภาวะสิ้นเนื้อประดาตัว (catastrophic expenditure). ๖,๗,๘ความเสี่ยงต่อกับดักความยากจนอันเนื่องจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนเป็นปัญหาส าคัญ. ผลการวิเคราะห์ข้อมูลการส ารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือนใน พ.ศ. ๒๕๔๓ พบว่าร้อยละ .๕ ของครัวเรือนทั่วประเทศที่เคยมีระดับการใช้จ่ายเพื่อการบริโภคเหนือเส้นความยากจนของประเทศ แต่ต้องลงไปอยู่ใต้เส้นความยากจนของจังหวัดภายหลังการใช้จ่ายด้านสุขภาพ. ความยากจนที่เกิดจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพดังกล่าวพบมากในเขตชนบทของประเทศ (ร้อยละ .๙) และมากที่สุดในเขตชนบทภาคอีสาน (ร้อยละ ๒.๓) (ภาพที่ ๓. ๐). ๙ นอกจากนี้ยังพบว่า จังหวัดที่มีจ านวนครัวเรือนซึ่งสมาชิกผู้ใหญ่ไม่ได้อยู่ในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการของรัฐหรือเอกชนในสัดส่วนที่สูง ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มีสัดส่วนครัวเรือนที่ต้องยากจนเพราะการใช้จ่ายด้านสุขภาพมากกว่าจังหวัดอื่นๆ เช่น จังหวัดส่วนใหญ่ในภาคกลางและกรุงเทพมหานคร (ภาพที่ ๓. ).แม้ปัญหาความยากจนจากภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนในประเทศไทยดูเหมือนว่าค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับประเทศก าลังพัฒนาอื่นๆ ในภูมิภาคเดียวกัน. ๐ แต่พบว่า ในช่วงก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบมีความยากจนจากการใช้จ่ายด้านสุขภาพในครัวเรือนที่ใช้บริการสาธารณสุขแบบผู้ป่วยในถึงร้อยละ .๙ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความยากจนที่เกิดจากการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาลเอกชน.๓๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๓.๑๑ การกระจายของ ๗๖ จังหวัดตามสัดส่วนครัวเรือนที่ยากจนเพราะค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการไม่อยู่ในภาคการจ้างงานที่เป็นทางการ พ.ศ. ๒๕๓๙สัดส่วนครัวเรือนที ่ยากจนเนื ่องจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล5%394%3%2%131%101112 200%7475 19 96832314 5052733464 42414554362733 47856730947660 91 61 3743 623166 657256213580511846249216 77 15 63 574453 4090719326 9586 2532 5581 22 58 497084174810% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%-1%สัดส่วนครัวเรือนที ่ไม่มีสมาชิกในภาคการจ้างงานที ่เป็ นทางการที่มา: สุพล ลิมวัฒนานนท์ (๒๕๕๔)กรณีศึกษา *ผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายเทวินทร์ ชายหนุ่มผิวขาวหน้าตาดี แต่ร่างกายผ่ายผอมและซีดเซียว จบการศึกษาระดับปริญญาตรี เคยเป็นถึงรองผู้จัดการคุมคนงานปลูกกล้วยไม้ส่งออก ได้เงินเดือนหลักหมื่น หลังจากป่วยเป็นโรคไตวายจึงถูกปลดออกจากงาน. เมื่อป่วยจึงย้ายมาอยู่กับปู่ที่สมุทรปราการ เพื่อให้สะดวกในการเดินทางไปรักษาตัว ค่าใช้จ่ายในการฟอกไตของเทวินทร์ตกราวครั้งละ พันบาท. หลังจากที่ใช้เงินเก็บจนหมดแล้วเขาก็ต้องพึ่งปู่ โดยใช้เงินบ านาญของปู่ครั้งละ ๕๐๐ บาท บวกกับขอความช่วยเหลือจากสังคมสงเคราะห์อีก ๕๐๐ บาท โดยต้องฟอกเลือดอาทิตย์ละ ๒ ครั้ง วันจันทร์และวันพฤหัส ๖.๐๐ – ๐.๐๐ น. ท าให้เขาต้องรีบตื่นแต่เช้ามืดประมาณตีสามครึ่ง เพื่อเดินออกมาคอยรถประจ าทางที่ปากซอยเที่ยวแรกประมาณตีสี่ครึ่ง ซึ่งท าให้เขาใช้เวลาเดินทางน้อยลง เพราะเป็นเวลาเช้ามืด เพียงครึ่งชั่วโมงก็ถึงโรงพยาบาล โดยเขาต้องขึ้นรถ ๒ ต่อ ค่ารถไปกลับประมาณ ๖๐ บาท. นอกจากนี้ก็มีค่าใช้จ่ายอื่นๆ คือ ค่าตรวจเลือดเดือนละครั้ง ๆ ละ ๓๐๐ บาท และค่าให้เลือดเวลาซีดอีกครั้งละ ๕๐๐ บาท ส่วนค่ายาประมาณเดือนละ ๓๐๐บาท ซึ่งทั้งหมดนี้เขาพึ่งพาญาติเพียงคนเดียวคือปู่ ประกอบกับขอความช่วยเหลือจากมูลนิธิและสังคมสงเคราะห์.ผู้ป่วยโรคมะเร็งวันชัย อายุ ๔๕ ปี หลังจากป่วยเป็นมะเร็ง วันชัยต้องเสียค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดครั้งแรก ๔๗,๐๐๐บาท ซึ่งหมอได้ลดให้เหลือ ๓ หมื่นบาท. แม้วันชัยเคยมีบัตรสุขภาพ แต่ก็เป็นแบบต่ออายุปีต่อปี ซึ่งหมดอายุไปแล้ว ท าให้ต้องวิ่งเต้นขายทองเพื่อเอาเงินมาจ่าย. วันชัยไม่กล้าไปยืมเงินจากญาติเนื่องจากเกรงใจ ท าให้ทรัพย์สินที่เก็บมาหมดลงไปกับการรักษาตัว. ทุกวันนี้วันชัยใช้บัตรสุขภาพ เมื่อไปรับยาจึงไม่* สรุปย่อจาก พิมพวัลย์ บุญมงคล และคณะ ทุกข์และการเผชิญทุกข์คนไทยในระบบสุขภาพ ศูนย์ศึกษานโยบายสาธารณสุข คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สนับสนุนโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขบทที่ ๓ สถานการณ์ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ๓๙


ต้องเสียค่าใช้จ่าย โดยต้องไปต่ออายุปีละครั้ง. นอกจากนั้นวันชัยก็ยังต้องเผชิญกับความล าบากในการเดินทางไปรับยาที่สถาบันมะเร็ง ซึ่งอยู่ไกลจากบ้านมาก เนื่องจากเขาต้องเดินทางไปเพียงล าพัง เพราะครอบครัวและญาติแต่ละคนต่างก็มีธุระของตนเอง ส่วนยาแก้ปวดยังโชคดีที่ไปรับที่สถานีอนามัยใกล้บ้านได้ ท าให้ไม่ต้องเดินทางไกลนัก วันชัยเล่าว่า ตัวเองอยากไปรับยาที่โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าแห่งเดียว ส่วนหนึ่งเพราะอยู่ใกล้บ้านมากกว่าสถาบันมะเร็ง และอีกส่วนหนึ่งเป็นเพราะหมอที่โรงพยาบาลนี้พูดจาดี พูดเพราะและซักถามอาการต่อเนื่อง แนะน าให้ออกก าลังเบาๆ ทั้งยังให้ก าลังใจบอกว่าอย่าท้อแท้.เอกสารอ้างอิงMcIntyre D, Thiede M, Dahlgren G, Whitehead M. What are the economic consequences for households of illness and of paying for healthcare in low- and middle-income country contexts? Social Science and Medicine 2006;62:858-65.๒ Nyman JA. The value of health insurance: the access motive. Journal of Health Economics 1999;18:141-52.๓ Von Neumann J, Morgenstern O. Theory of games and economic behavior, Princeton, Princeton University Press 1944.๔ Friedman M, Savage LJ. The utility analysis of choices involving risk, Journal of Political Economy 1948;56:279-304.๕ Chandoevwit W, Kasitipradith N, Soranastaporn S, Vacharanukulkieti K, Wibulpolprasert S. Using multiple data for calculating the maternalmortality ratio in Thailand, TDRI Quarterly Review 2007;22:13-19.๖ Pradhan M, Prescott N. Social risk management options for medical care in Indonesia. Health Economics 2002;11:431-46.๗ Ranson MK. Reduction of catastrophic health care expenditures by a community-based health insurance scheme in Guja-rat, India: Currentexperiences and challenges, Bulletin of the World Health Organization 2002;80:613-21.๘ Wagstaff A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam ๙๙๓- ๙๙๘, HealthEconomics 2003;12:921-34.๙ สุพล ลิมวัฒนานนท์, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย. การลดความยากจนจากรายจ่ายด้านสุขภาพ: ผลลัพธ์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕๔: ๕: ๒๕-๓ .๐ Van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, Harbianto D, Herrin AN, Huq MN, Ibragimova S, KaranA, Ng CW, Pande BR, Racelis R, Toa S, Tin K, Tisayaticom K, Trisnantoro L, Vasavid C, Zhao Y. Effect of payments for health care on povertyestimates in countries in Asia: an analysis of household survey data, Lancet 2006;368:1357-64.Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments – results from the nationalhousehold surveys in Thailand, Bulletin of the World Health Organization 2007;85:600-6.๔๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บทที่ ๔ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทยสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์ประเทศไทยมีการจัดระบบประกันสุขภาพแก่ประชาชนกลุ่มต่างๆ แยกกันเป็น ๓ กลุ่มหลัก ได้แก่(๑) กลุ่มข้าราชการ เจ้าหน้าที่ พนักงาน และลูกจ้างประจ าภาครัฐ (public formal sector) อันรวมถึงพนักงานในหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ (เช่น พนักงานรัฐวิสาหกิจ เจ้าหน้าที่องค์การของรัฐ ข้าราชการส่วนท้องถิ่น) และบุคคลในครอบครัว ซึ่งได้รับการคุ้มครองโดยระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการหรือสวัสดิการของหน่วยงานนั้นๆ, (๒) กลุ่มลูกจ้างเอกชน (private formal sector) ซึ่งได้รับการคุ้มครองภายใต้พระราชบัญญัติประกันสังคม, และ (๓) กลุ่มประชาชนที่อยู่ในภาคการจ้างงานแบบไม่เป็นทางการ(informal sector) เช่น เกษตรกร ผู้ใช้แรงงาน รับจ้าง ค้าขายส่วนตัว. นอกจากนั้นยังมีระบบประกันเสริมหรือเฉพาะกรณี เช่น ระบบประกันสุขภาพเอกชน ประกันภัยผู้ประสบภัยจากรถ กองทุนทดแทนแรงงานกรณีเจ็บป่วยจากการท างาน.วิวัฒนาการของระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยช่วงที่ผ่านมา ได้มีการด าเนินการแบบค่อยเป็นค่อยไปในช่วงเกือบ ๔ ทศวรรษที่ผ่านมา (ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๑๗ – ๒๕๕๓) ซึ่งจ าแนกตามช่วงการพัฒนาได้เป็น ๓ระยะหลักๆ ดังต่อไปนี้:-(๑) ระยะก่อตั้งระบบประกันสุขภาพหลัก ในช่วง ๒ ทศวรรษแรกของการพัฒนา ได้แก่ ช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๓ – ๖ (พ.ศ. ๒๕๑๕ – ๒๕๓๔) มีการก่อตั้งระบบประกันสุขภาพแก่ประชาชนกลุ่มต่างๆ แยกกัน เช่น ผู้อยู่ในระบบราชการและครอบครัว ลูกจ้างในภาคเอกชนประชาชนผู้มีรายได้น้อยและกลุ่มด้อยโอกาสต่างๆ และประชาชนทั่วไป.(๒) ระยะการขยายตัวของระบบประกันสุขภาพหลัก ในช่วงทศวรรษที่สามของการพัฒนา ได้แก่ช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๗ – ๘ (พ.ศ. ๒๕๓๕ – ๒๕๔๔) เป็นช่วงที่มีการขยายความครอบคลุมประชากรของระบบประกันสุขภาพอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะกลุ่มลูกจ้างภาคเอกชน กลุ่มประชาชนทั่วไป รวมถึงกลุ่มผู้มีรายได้น้อยและผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล (เช่นผู้สูงอายุ เด็ก ผู้พิการทหารผ่านศึก ภิกษุสงฆ์). ขณะเดียวกัน ในระยะนี้ก็มีการปฏิรูปกลไกการจัดการบริหารการเงินการคลังระบบประกันสุขภาพหลักร่วมด้วย.(๓) ระยะการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้แก่ ช่วงทศวรรษปัจจุบัน ซึ่งเริ่มตั้งแต่หลังรัฐบาลมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔ และมีการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ จนถึงปัจจุบัน (พ.ศ. ๒๕๕๔) ได้มีการขยายประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชาชนกลุ่มที่เหลือทั้งหมด ให้มาเป็นส่วนหนึ่งในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยรวมระบบสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) และโครงการบัตรประกันสุขภาพกระทรวงสาธารณสุขเข้ามาด้วย และขยายความครอบคลุมไปยังประชาชนไทยกลุ่มที่เหลือซึ่งยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ที่รัฐจัดให้. ในระยะนี้ได้มีการปฏิรูปกลไกการจัดการบริหารการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพร่วมด้วย.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๑


ตารางที่ ๔.๑ วิวัฒนาการระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยลูกจ้างหน่วยงานรัฐ ลูกจ้างเอกชนภาคทางการ อาชีพอิสระและภาคไม่ทางการก่อน พ.ศ. ๒๕๑๘ - แต่ละส่วนราชการตั้งงบดูแลกันเอง- เก็บค่าบริการในสถานพยาบาลรัฐ- กระทรวงต่างๆ ตั้งงบอุดหนุนค่าลดหย่อนส าหรับผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลไม่ได้แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๓(๒๕๑๕ – ๒๕๑๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๔(๒๕๒๐ – ๒๕๒๔)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๕(๒๕๒๕ – ๒๕๒๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๖(๒๕๓๐ – ๒๕๓๔)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๗(๒๕๓๕ – ๒๕๓๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๘(๒๕๔๐ – ๒๕๔๔)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๙(๒๕๔๕ – ๒๕๔๙)แผนพัฒนาฯฉบับที่ ๑๐(๒๕๕๐ – ๒๕๕๔)- พระราชกฤษฎีกาสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (๒๕๒๓) โดยกรมบัญชีกลางเป็นผู้ตั้งงบประมาณผู้เดียว- พรบ. ผู้ประสบภัยจากรถ (๒๕๓๖)- มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านอุปสงค์(๒๕๔๒)- เบิกจ่ายผู้ป่วยในแบบอิเล็กทรอนิกส์- น าร่องเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง (๒๕๔๖)- จ่ายผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่มีอัตราฐานต่างกัน (ต.ค. ๒๕๔๙)- เบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอก(ต.ค.๒๕๔๙)- พรบ.กองทุนทดแทนส าหรับการเจ็บป่วยจากการท างาน(๒๕๑๗)- กองทุนประกันสังคม ส าหรับการเจ็บป่วยที่ไม่ได้เกิดจากการท างาน (๒๕๓๓)- ซื้อบริการจากทั้งภาครัฐและเอกชน- จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวรวมผู้ป่วยนอกและใน- จ่ายเพิ่มตามอัตราใช้บริการ(๒๕๓๘)- จ่ายเพิ่มตามปัจจัยเสี่ยง(๒๕๔๔)- จ่ายอัตราเหมาจ่ายเพิ่มส าหรับโรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองคุณภาพ(Hospital Accreditation)- บัตรรายได้น้อยหรือโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย สปร. (๒๕๑๘)- โครงการบัตรสุขภาพ (๒๕๒๗) ภาคสมัครใจ (กองทุนหมู่บ้าน)- ขยาย สปร. ไปยังผู้สูงอายุ (๒๕๓๕)และกลุ่มอื่นๆ (๒๕๓๗) และน าปัจจัยด้านอุปสงค์มาใช้ในการจัดสรรเพิ่มขึ้น- บัตรประกันสุขภาพ ๕๐๐ บาท(๒๕๓๗) โดยรัฐสมทบครึ่งหนึ่งบริหารระดับประเทศและจังหวัด- ระเบียบกระทรวงการคลัง พ.ศ.๒๕๔๑ จัดสรรเงินรายหัวผู้ขึ้นทะเบียนภายในสามปี- โครงการ SIP ใน ๖ จังหวัด (๒๕๔๒)ใช้เหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอกและกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ภายใต้งบรวมผู้ป่วยใน- ชดเชยค่าใช้จ่ายสูงบัตรประกันสุขภาพด้วย กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(๒๕๔๒)- น าร่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน ๖ จังหวัดภายใต้โครงการ SIP(๒๕๔๔)- หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (๒๕๔๕)- แยกบทบาทการซื้อ-ให้บริการ- เหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอก กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ภายใต้งบรวมผู้ป่วยใน, ค่าใช้จ่ายสูง, อุบัติเหตุฉุกเฉิน- จ่ายตามการให้บริการ- การจัดการรายโรคทั้งนี้การพัฒนาระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทยที่ผ่านมานั้น มีการพัฒนาแบบแยกส่วนส าหรับประชาชนเฉพาะกลุ่ม ซึ่งจ าแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มเจ้าหน้าที่รัฐ, กลุ่มลูกจ้างเอกชนและกลุ่มประชาชนทั่วไปซึ่งอยู่ในภาคเศรษฐกิจไม่เป็นทางการ.การจัดระบบประกันสุขภาพแก่กลุ่มเจ้าหน้าที่รัฐและครอบครัว๔๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ข้าราชการ ข้าราชการบ านาญ ลูกจ้างประจ า และบุคคลในครอบครัว (พ่อ แม่ คู่สมรส และบุตรอายุไม่เกิน ๒๐ ปี) เป็นกลุ่มแรกที่ได้รับการประกันสุขภาพจากภาครัฐ. ในระยะแรกนั้น ส่วนราชการต้นสังกัดเป็นผู้ตั้งงบประมาณในการดูแลกันเอง. ต่อมาเมื่อมีพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ กรมบัญชีกลางจึงท าหน้าที่จัดการเบิกจ่ายงบประมาณให้ส่วนราชการทั้งหมดทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค รวมถึงข้าราชการบ านาญด้วย กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่อยู่ในระบบสวัสดิการรักษา-พยาบาลข้าราชการ.นอกจากกลุ่มที่กล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐ (เช่น รัฐวิสาหกิจ) ที่จัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่พนักงานและบุคคลในครอบครัว คล้ายคลึงกับสวัสดิการข้าราชการ ด้วยงบประมาณของหน่วยงานตนเอง. ขณะเดียวกัน ในช่วงที่ผ่านมามีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเกิดขึ้นจ านวนมากจากนโยบายกระจายอ านาจ รวมถึงหน่วยงานของรัฐที่จัดตั้งขึ้นตามรัฐธรรมนูญ และกฎหมายเฉพาะฉบับต่างๆซึ่งจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่เจ้าหน้าที่และบุคคลในครอบครัวโดยใช้งบประมาณของตนเองคล้ายคลึงกับที่ราชการจัดให้ แต่สิทธิประโยชน์อาจแตกต่างกันไปบ้าง.การจัดระบบประกันสุขภาพแก่กลุ่มลูกจ้างเอกชนประชาชนที่รัฐจัดให้มีประกันสุขภาพกลุ่มแรก คือลูกจ้างเอกชน ใน พ.ศ. ๒๕๑๗ แต่ครอบคลุมเฉพาะการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นจากการท างาน โดยนายจ้างเป็นผู้รับผิดชอบการจ่ายเบี้ยประกันตามประสบ-การณ์การจ่ายทดแทนในปีที่ผ่านมา. การขยายความครอบคลุมไปยังการเจ็บป่วยที่ไม่เกี่ยวกับการท างานเริ่มใน พ.ศ. ๒๕๓๓ ตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม โดยรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง ร่วมจ่ายสมทบในสัดส่วนที่เท่ากัน (ร้อยละ ๑.๕ ของเงินเดือนลูกจ้าง). ในระยะแรกระบบนี้ครอบคลุมเฉพาะลูกจ้างในสถานประกอบการที่มีจ านวนลูกจ้างตั้งแต่ ๒๐ คนขึ้นไป ต่อมาได้ขยายไปยังสถานประกอบการที่มีจ านวนลูกจ้างน้อยลง คือตั้งแต่ ๑๐ คนขึ้นไป, ๕ คนขึ้นไป และ ๑ คนขึ้นไปในปัจจุบันตามล าดับ. ระบบนี้ครอบ-คลุมเฉพาะตัวลูกจ้าง แต่ไม่ครอบคลุมไปยังคู่สมรสและบุตร นอกจากนั้นระบบนี้ยังครอบคลุมไปถึงลูกจ้างชั่วคราวหรือลูกจ้างรายปีของส่วนราชการและองค์กรต่างๆ ของรัฐอีกด้วย.การจัดระบบประกันสุขภาพแก่ประชาชนในภาคเศรษฐกิจไม่เป็นทางการ (informalsector)นับตั้งแต่มีการพัฒนาระบบสาธารณสุขสมัยใหม่ขึ้นในประเทศไทย รัฐบาลได้ก าหนดให้ประชาชนที่ไปใช้บริการในสถานพยาบาลรัฐทุกแห่ง ต้องจ่ายค่ายาและค่าบริการสาธารณสุขที่ไม่รวมเงินเดือน และให้สถานพยาบาลเก็บเงินดังกล่าวไว้เป็นเงินบ ารุงของตนเอง เพื่อให้มีเงินหมุนเวียนส าหรับการซื้อยาและจัดบริการแก่ประชาชน. ขณะเดียวกันรัฐบาลก็ได้จัดสรรงบประมาณส่วนหนึ่งแก่โรงพยาบาลรัฐเพื่อชดเชยค่าบริการที่อาจเรียกเก็บไม่ได้ หรือต้องลดหย่อนแก่ประชาชนที่จ่ายค่าบริการไม่ได้ ทั้งนี้การพัฒนาระบบประกันสุขภาพแก่กลุ่มดังกล่าวได้แยกเป็น ๒ กลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้:-ประชาชนผู้มีรายได้น้อยและผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูลใน พ.ศ. ๒๕๑๘ ภายหลังการเลือกตั้ง รัฐบาลยุคนั้นมีนโยบายให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้มีรายได้น้อยและครอบครัว โดยช่วงแรกให้อยู่ในดุลยพินิจของสถานพยาบาลในการสงเคราะห์ผู้ที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดไม่ได้. ต่อมาจึงมีการออกบัตรรายได้น้อยให้แก่คนจนผ่านทางคณะกรรมการระดับหมู่บ้าน ต าบล และอ าเภอ โดยบัตรดังกล่าวมีอายุ ๓ ปี และต้องประเมินและออกบัตรใหม่ทุกๆ ๓ ปี. จากการประเมินการออกบัตรฯ รอบต่างๆ พบว่า ความครอบคลุมและความตรงของการออกบัตรแก่คนจนเป็นบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๓


ปัญหามาตลอดช่วงเวลากว่ายี่สิบปีของการด าเนินการ กล่าวคือมีคนจนจ านวนมากที่ไม่ได้รับบัตร แต่คนไม่จนจริงกลับได้รับบัตรดังกล่าว. ๑ใน พ.ศ. ๒๕๓๕ รัฐบาลภายหลังการเลือกตั้งมีนโยบายขยายความครอบคลุมการประกันสุขภาพไปยังกลุ่มผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล โดยขยายไปครอบคลุมกลุ่มผู้สูงอายุเป็นกลุ่มแรก ต่อมาได้ขยายไปยังกลุ่มอื่นๆ ที่สังคมควรให้การช่วยเหลือเกื้อกูล ได้แก่ เด็ก ๐ – ๑๒ ปี, นักเรียนมัธยมต้น, ผู้พิการ,ทหารผ่านศึกและครอบครัว, พระภิกษุสามเณร, ผู้น าชุมชนและครอบครัว และอาสาสมัครสาธารณสุขและครอบครัว. และได้เปลี่ยนชื่อโครงการจาก “สวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย” เป็นโครงการ“สวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.)” โดยรัฐบาลจัดสรรงบประมาณให้แก่กระทรวงสาธารณสุขเป็นรายปีเพื่อจัดบริการ.กลุ่มประชาชนทั่วไปการขยายการประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนที่ไม่ได้รับบัตรรายได้น้อยและยังไม่มีประกันสุขภาพเริ่มตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๒๖ อันเป็นผลสืบเนื่องจากนโยบาย “สุขภาพดีถ้วนหน้า พ.ศ. ๒๕๔๓” ขององค์การอนามัยโลก ที่ต้องการให้ประชาชนทุกคนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นได้อย่างเท่าเทียมกัน. กระทรวงสาธารณสุขได้เริ่มน าร่องโครงการบัตรสุขภาพ โดยน าร่องบัตรอนามัยแม่และเด็ก (ครอบคลุมบริการดูแลก่อนคลอด การคลอด หลังคลอด วางแผนครอบครัวและอนามัยเด็กเล็ก ราคา ๑๐๐ บาท) และบัตรรักษาพยาบาลรายบุคคลก่อนปรับเป็นบัตรสุขภาพครอบครัว. ยุคแรกของโครงการ มีการบริหารจัดการในลักษณะกองทุนสุขภาพชุมชน โดยคณะกรรมการที่คัดเลือกมาจากชุมชนเอง. โครงการนี้ขยายอย่างรวด-เร็วในช่วงแรกและค่อยๆ ถดถอยลงในระยะต่อมาเนื่องจากการขาดความมั่นคงด้านการเงินของกองทุนเองและนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่ขาดความชัดเจนในเรื่องดังกล่าว. ๒ จนถึง พ.ศ. ๒๕๓๗ โครงการนี้ปรับเปลี่ยนเป็นโครงการประกันสุขภาพแบบสมัครใจที่รัฐให้งบประมาณสนับสนุน (public subsidizedvoluntary health insurance scheme) โดยประชาชนซื้อบัตรราคา ๕๐๐ บาท และรัฐสมทบ ๕๐๐บาท (ต่อมารัฐสมทบเพิ่มขึ้นเป็น ๑,๐๐๐ บาท ใน พ.ศ. ๒๕๔๒) คุ้มครองบุคคลในครอบครัว ๕ คน บัตรมีอายุหนึ่งปี และปรับการบริหารกองทุนจากระดับชุมชนเป็นระดับจังหวัดและประเทศเพื่อให้กระจายความเสี่ยงดีขึ้น มีการน าแนวคิดการตลาดเชิงสังคมมาใช้ ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนเข้าใจและเข้าร่วมโครงการจ่ายค่าตอบแทนแก่ผู้จ าหน่าย ประกอบกับกระทรวงสาธารณสุขยุคนั้นมี “นโยบายหลักประกันสุขภาพ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์” ส่งผลให้โครงการนี้ขยายตัวอย่างรวดเร็ว. ๒,๓การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความพยายามผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วน-หน้ามีมาตั้งแต่ช่วงทศวรรษ ๒๕๓๐ (พ.ศ. ๒๕๓๐ – ๒๕๓๙) ถึงต้นทศวรรษ ๒๕๔๐ (พ.ศ. ๒๕๔๐ –๒๕๔๘) ๔ โดยเริ่มมีการหารือกันครั้งแรกในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๗ เมื่อพ.ศ. ๒๕๓๖ ในเวทีระดมความเห็นนักวิชาการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และต่อมาเป็นการระดมความเห็นจากนักวิชาการนานาชาติเกี่ยวกับการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขใน พ.ศ. ๒๕๓๙. ในขณะนั้นได้มีความพยายามในการเสนอร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.... แต่สภาผู้แทนราษฎรในยุคนั้นถูกยุบไปเสียก่อน. การเคลื่อนไหวเพื่อขับเคลื่อนเรื่องนี้เข้มขึ้นในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๘ โดยกระทรวงสาธารณสุขก าหนดเป้าหมายและรณรงค์ให้ประชาชน๔๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ตารางที่ ๔.๒ ล าดับเหตุการณ์ส าคัญในการขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยพ.ศ.เหตุการณ์ส าคัญ๒๕๓๖ กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับส านักงานคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติและธนาคาร-โลกได้จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่อง “Health Financing in Thailand” ที่จังหวัดเพชรบุรี ประเด็นเรื่องการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ถูกหยิบยกขึ้นมาอภิปรายแต่หาข้อสรุปร่วมกันไม่ได้๒๕๓๙ กระทรวงสาธารณสุข โดยการสนับสนุนจากสหภาพยุโรปและองค์การอนามัยโลก ได้จัดประชุมนานาชาติเรื่อง “Health Care Reform: At the Frontier of Research And Policy Decisions” ที่จังหวัดนครราชสีมาและมีเอกสารวิชาการเรื่อง “Thailand at the Crossroad: Challenges for Healthcare Reform” ได้ยกประเด็นค าถามว่าท าไมต้องปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขของไทย จะปฏิรูปอย่างไร และใครควรต้องมีส่วนร่วมร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ... ฉบับแรกได้ผ่านความเห็นชอบของกรรมาธิการสาธารณสุขของรัฐสภา แต่ไม่ได้น าเข้าพิจารณาในรัฐสภา เนื่องจากมีการยุบสภาผู้แทนราษฎรไปก่อนนอกจากนี้ร่างดังกล่าวก็ยังไม่ได้รับการสนับสนุนจากข้าราชการในส่วนราชการที่เกี่ยวข้องมากนัก.๒๕๔๐ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (พ.ศ. ๒๕๔๐) บัญญัติให้ชนชาวไทยมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ และการให้บริการสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพแผนพัฒนาสาธารณสุขในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๘ (๒๕๔๐-๒๕๔๔) ก าหนดเป้าหมายในการให้ประชาชนมีหลักประกันสุขภาพร้อยละ ๑๐๐๒๕๔๑ โครงการปฏิรูประบบสาธารณสุขภายใต้การสนับสนุนของสหภาพยุโรปได้ร่วมมือกับ the Institute ofTropical Medicine (Entwerp), the London School of Hygiene and Tropical Medicine, and EdinburghUniversity ได้จัดประชุมนานาชาติเรื่อง Achieving Universal Coverage of Healthcare: Experiences fromthe Middle and Upper Income Countries อีกครั้งที่มีปัญหาว่าหาข้อสรุปไม่ได้เกิดภาวะวิกฤตเศรษฐกิจ และกระทรวงสาธารณสุขได้รับเงินกู้จากธนาคารโลกภายใต้โครงการลงทุนด้านสังคมเพื่อด าเนินการใน ๖ จังหวัด๒๕๔๓ รายงานการศึกษาซึ่งสนับสนุนโดยโครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข สหภาพยุโรป เรื่อง “ความเป็นไปได้และทางเลือกระบบการคลังเพื่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย”๒๕๔๔ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขมีรายงานการศึกษาพัฒนาข้อเสนอหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยก า-หนดวัตถุประสงค์เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม มีประสิทธิภาพ มีทางเลือก และมีคุณภาพบริการที่ดี พร้อมทั้งได้เสนอรูปแบบทางเลือกของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (คงหลายระบบไว้. ยุบรวมเหลือระบบเดียว. คงสองระบบส าหรับประชาชนที่อยู่ในภาคการจ้างงานและผู้ไม่อยู่ในภาคการจ้างงาน) ตลอดจนแนวทางและแผนการด าเนินงานของแต่ละทางเลือกมีประกันสุขภาพร้อยละ ๑๐๐ โดยอาศัยโครงการบัตรสุขภาพทั้งในเขตเมืองและชนบท. หน่วยงานวิจัยโดยเฉพาะสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.), โครงการปฏิรูประบบสาธารณสุข ส านักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) โดย สวรส. ก็ได้มีการตั้งกลุ่มนักวิชาการเพื่อศึกษาวิจัยและพัฒนาข้อเสนอในการด าเนินงาน. นอกจากนี้ โครงการปฏิรูประบบสาธารณสุขก็ได้ให้ทุนนักวิชาการ เพื่อศึกษาความเป็นไปได้และทางเลือกในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย. ขณะเดียวกัน สปรส. ก็ได้มีการท าประชาพิจารณ์กับประชาชนกลุ่มต่างๆ เพื่อร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ และมีการขับเคลื่อนนโยบายโดยเสนอข้อเสนอดังกล่าวไปยังพรรคการเมืองต่างๆ รวมทั้งมีการรวมตัวของภาคประชาชนเพื่อเสนอร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฉบับประชาชน โดยการน าขององค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหาก าไร. เมื่อมีการเลือกตั้งพรรคไทยรักไทยก็ได้หยิบยกเรื่องนี้เป็นนโยบายส าคัญในการหาเสียง และเมื่อได้-บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๕


ภาพที่ ๔.๑ หลักสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า2540 25442536,2539, 25402541-25432535SIP(WB) 2542-25442543UCรับการเลือกตั้งเป็นรัฐบาลจึงได้ประกาศนโยบายดังกล่าว โดยผนวกเอาประชาชนกลุ่มที่เคยอยู่ภายใต้ระบบ สปร. และบัตรประกันสุขภาพเข้าด้วยกัน และขยายไปยังประชาชนกลุ่มที่เหลืออีกประมาณ ๑๘ล้านคนที่ก่อนหน้านี้ไม่มีประกันสุขภาพใดๆ.กระบวนการขับเคลื่อนนโยบายดังกล่าวนี้ ได้มีความพยายามมาอย่างต่อเนื่องนับสิบปีก่อนการประกาศนโยบายดังกล่าว โดยในช่วงแรกนั้นเป็นการเคลื่อนไหวในกลุ่มนักวิชาการและผู้ก าหนดนโยบายภาครัฐในกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก ซึ่งได้มีการศึกษา อภิปราย และถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง ทั้งในระหว่างคนไทยด้วยกันและร่วมกับผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศ ตลอดจนการแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับประเทศที่มีการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ประชาชนแล้ว รวมทั้งมีการศึกษาเพื่อเตรียมข้อเสนอ ขณะเดียวกันก็มีการเคลื่อนไหวในภาคประชาชนเพื่อให้สนับสนุนนโยบายดังกล่าว. เมื่อประตูโอกาสเปิดเมื่อมีการเลือกตั้ง นโยบายนี้จึงได้ถูกหยิบยกไปเป็นนโยบายของรัฐบาล.สรุปได้ว่า ปัจจัยขับเคลื่อนการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เกิดจากการขับเคลื่อนของภาคีหลัก ๓ กลุ่ม ได้แก่ (๑) นักวิชาการและผู้บริหารสาธารณสุข โดยอาศัยการสร้างองค์ความรู้เพื่อการขับเคลื่อนนโยบายมาเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง, (๒) การผลักดันของภาคประชาสังคม และ (๓) การรับเรื่องดังกล่าวเป็นนโยบายของพรรคการเมือง ซึ่งมักมาในช่วงการเลือกตั้งใหญ่. องค์ประกอบทั้ง ๓ จัดเป็นสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาที่ส าคัญในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสาธารณสุขใดๆ ทั้งนี้การขับเคลื่อนเรื่องนี้ของไทยสามารถสรุปได้ดังในภาพที่ ๔.๑.ระบบประกันสุขภาพอื่นนอกจากระบบประกันสุขภาพหลักที่กล่าวข้างต้นแล้ว ยังมีระบบประกันสุขภาพย่อยที่จัดขึ้นทั้งในลักษณะเสริมและทับซ้อนกับระบบประกันสุขภาพหลัก ได้แก่ พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถพ.ศ. ๒๕๓๕ และระบบประกันสุขภาพเอกชน.กฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. ๒๕๓๕ ได้รับการตราขึ้นในสถานการณ์ที่ประ-เทศไทยยังไม่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. จากการเพิ่มขึ้นของจ านวนยานพาหนะ รวมทั้งสภาพปัญหาการบาดเจ็บจากการจราจรที่มีจ านวนเพิ่มมากขึ้นทุกปี ท าให้มีผู้ได้รับบาดเจ็บและเสียชีวิตจ านวนมาก.ก่อนการมีกฎหมายนี้ ผู้เสียหายมักไม่ได้รับการชดใช้ค่าเสียหายอย่างทันท่วงที ประกอบกับสถานพยาบาล๔๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนมักปฏิเสธการรับผู้ประสบภัยจากรถเข้ารับการรักษาพยาบาล เนื่องจากเกรงว่าจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลไม่ได้.ด้วยสถานการณ์ดังกล่าว กฎหมายฉบับนี้จึงมีเจตนารมณ์เพื่อชดเชยค่าเสียหายเบื้องต้นแก่ผู้ประ-สบภัยจากรถใน ๓ กรณี คือ บาดเจ็บ ทุพพลภาพ และเสียชีวิต โดยให้ผู้ประสบภัยใช้สิทธิเข้ารับการรักษาพยาบาลตามกฎหมายฉบับนี้ก่อนใช้สิทธิรักษาพยาบาลอื่น โดยมีเจตนารมณ์ ๔ ประการหลัก ได้แก่(๑) เพื่อคุ้มครองและให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยจากรถ ซึ่งได้รับอันตรายแก่ชีวิตหรือร่างกายให้ได้รับการชดเชยความเสียหายอย่างทันทีและแน่นอน, (๒) เพื่อเป็นหลักประกันว่า สถานพยาบาลทุกแห่งจะได้-รับเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลอย่างแน่นอนและรวดเร็ว ในการให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้บาดเจ็บ, (๓)เพื่อเป็นการบังคับให้ธุรกิจประกันภัยมีส่วนร่วมแบ่งเบาค่าเสียหายและความเดือดร้อนของผู้ประสบภัยและครอบครัว นอกจากนี้ยังเป็นการช่วยบรรเทาภาระของรัฐบาลด้านสวัสดิการสงเคราะห์, และ (๔) เพื่อบังคับให้เจ้าของรถต้องจัดหลักประกันความเสียหายให้แก่ผู้ประสบภัยจากรถด้านชีวิตและร่างกาย.กฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถบังคับให้เจ้าของยานพาหนะต้องท าประกันเพื่อคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเนื่องจากเป็นผู้ก่อให้เกิดอุบัติเหตุจราจรและความเสียหายที่เกิดขึ้น. แม้ระบบนี้เป็นการประกันสุขภาพภาคบังคับ แต่ก็ให้บริษัทเอกชนเป็นผู้ด าเนินการขายประกันและเบิกจ่ายชดเชยให้แก่ผู้ได้รับบาดเจ็บ.ประกันสุขภาพเอกชนประกันสุขภาพเอกชนนั้นเข้ามาในประเทศไทยนานแล้ว แต่ส่วนใหญ่เป็นการประกันสุขภาพเสริมจากประกันชีวิตหรือประกันวินาศภัย. ความครอบคลุมมีวงจ ากัดเฉพาะในกลุ่มผู้มีอ านาจซื้อเป็นหลักหรือบริษัทเอกชนซื้อเป็นประกันกลุ่มให้แก่ลูกจ้างของตน. ทั้งนี้สิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพเอกชนส่วนใหญ่มักคุ้มครองเฉพาะกรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยในและมีเพดานก าหนดความคุ้มครอง.ความครอบคลุมการมีหลักประกันสุขภาพของชนชาวไทยจากการผลักดันของหลายฝ่ายที่ผ่านมา มีผลให้ความครอบคลุมประกันสุขภาพของประชาชนไทยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นเท่าตัวในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๗ – ๘ (๒๕๓๕ –๒๕๔๔) ดังแสดงในภาพที่ ๔.๒ คือเพิ่มจากร้อยละ ๓๐ ใน พ.ศ. ๒๕๓๔ เป็นร้อยละ ๖๙ ใน พ.ศ. ๒๕๔๔.การเพิ่มดังกล่าวเป็นผลจากการขยายโครงการสวัสดิการประชาชนด้านรักษาพยาบาล (สปร.) บัตรประกันสุขภาพ ๕๐๐ บาท และประกันสังคมเป็นหลัก แต่สัดส่วนผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกลับลดลงจากนโยบายจ ากัดจ านวนข้าราชการและนโยบายให้ข้าราชการเกษียณก่อนก าหนด.ภายหลังนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความครอบคลุมของการมีประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ ๙๕ ใน พ.ศ. ๒๕๔๖ และค่อนข้างทรงตัวอยู่ในระดับดังกล่าวมาตลอด. บุคคลที่ยังไม่ได้รับความครอบคลุมส่วนใหญ่ คือผู้ไร้สัญชาติไทย (เช่น ชาวเขา ญวนอพยพ) และบุคคลที่ไม่มีภูมิล าเนาแน่นอน. การขยายประกันสุขภาพแก่ประชาชนในช่วงที่ผ่านมาเกิดจากบทบาทภาครัฐเป็นหลักโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม ในขณะที่ประกันสุขภาพเอกชนยังมีบท-บาทจ ากัด.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๗


ภาพที่ ๔.๒ ความครอบคลุมการมีประกันสุขภาพของชนชาวไทยระหว่าง พ.ศ. ๒๕๓๔ – ๒๕๕๐10090807060504030201002534 2539 2544 2546 2548 2550อื่นๆประกันเอกชนประกันสังคมข้าราชการรัฐวิสาหกิจหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบัตรสุขภาพสปร.ที่มา: การส ารวจอนามัยและสวัสดิการ พ.ศ. ๒๕๓๔, ๒๕๓๙, ๒๕๔๔, ๒๕๔๖, ๒๕๔๘ และ ๒๕๕๐หลักประกันสุขภาพกับการปฏิรูปการบริหารการคลังระบบสาธารณสุขการมีระบบประกันสุขภาพก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ในระบบบริการสาธารณสุขเนื่องจากมีหน่วยงานภายนอกเกิดขึ้นเพื่อบริหารจัดการกองทุนและท าหน้าที่แทนประชาชนในการเลือกซื้อบริการและต่อรองกับผู้ให้บริการในวิธีและอัตราการจ่ายค่าบริการ. อาจจ าแนกการปฏิรูปการบริหารจัดการการคลังระบบสาธารณสุขออกเป็น ๒ ด้าน ได้แก่ การปฏิรูปกลไกในการบริหารจัดการ และ การปฏิรูปรูปแบบการจ่ายค่าบริการ.การปฏิรูปโครงสร้างการจัดการการคลังระบบสาธารณสุขแนวคิดการบริหารภาครัฐแนวใหม่ (new public management) ได้รับการน ามาใช้ในการปฏิรูปการจัดการการคลังระบบสาธารณสุขไทย เช่น แยกบทบาทระหว่างผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ, การปรับเปลี่ยนการจัดสรรงบประมาณแก่หน่วยบริการตามปัจจัยด้านอุปทาน (supply side financing) เป็นจัดสรรงบประมาณตามอุปสงค์หรือตามประชากร (demand side financing), การเลือกท าสัญญาซื้อบริการจากหน่วยบริการเอกชนที่ผ่านการประเมิน, การแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการภาครัฐและเอกชน. การปฏิรูปโครงสร้างการจัดการการคลังระบบสาธารณสุขที่เกิดขึ้นในประเทศไทยมีพัฒนาการมาตามล าดับดังต่อไปนี้:-(๑) การปฏิรูปการบริหารจัดการการคลังระบบสาธารณสุขเริ่มเกิดขึ้นจริงจังตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๓๕เป็นต้นมา จากระบบประกันสังคมที่น าแนวคิดความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชน (public-privatemixed) มาใช้ โดยซื้อบริการจากทั้งภาครัฐและเอกชน อันเป็นการแยกบทบาทการซื้อและการให้บริการอย่างชัดเจน.(๒) การจัดตั้งกลุ่มงานประกันสุขภาพขึ้นภายในกระทรวงสาธารณสุข เพื่อท าหน้าที่ในการพัฒนาและบริหารจัดการโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) และโครงการบัตรประกันสุขภาพ ก็เป็นความพยายามอีกประการหนึ่งในการให้มีหน่วยงานรับผิดชอบโดยตรงในการบริหารระบบ.แม้ยังคงเป็นหน่วยงานภายในของกระทรวงสาธารณสุขก็ตาม แต่ก็มีการปฏิรูปที่ส าคัญ ดังต่อไปนี้:-ก. ปฏิรูปสูตรการจัดสรรงบประมาณโครงการ สปร. ให้สอดคล้องกับความจ าเป็นด้านสุขภาพของประชากรแต่ละจังหวัด แทนสูตรการจัดสรรงบประมาณเดิมที่มักเป็นไปตามอุปทานในระบบสาธารณ-๔๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


สุขเป็นหลัก (เช่น จ านวนบุคลากร จ านวนโรงพยาบาล จ านวนเตียง). โครงการนี้ปรับสูตรการจัดสรรโดยอิงจ านวนประชาชนผู้มีสิทธิเพิ่มขึ้นเป็นล าดับ. ช่วงแรกเป็นการผสมระหว่างจ านวนประชากรและปริมาณการใช้บริการอย่างละครึ่งหรือร้อยละ ๖๐:๔๐. การจัดสรรงบแก่จังหวัดตามจ านวนประชากรเกิดขึ้นเป็นรูปธรรมขึ้นเมื่อมีระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการบริหารงบโครงการสวัสดิการประชาชนด้านรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ ที่ก าหนดให้ต้องจัดสรรงบประมาณแก่จังหวัดตามจ านวนหัวประชากรเริ่มจากร้อยละ ๕๐ ในปีแรก และเพิ่มเป็นร้อยละ ๗๕ และร้อยละ ๑๐๐ในปีที่สองและปีที่สามตามล าดับ.ข. การปฏิรูปแนวคิดและการบริหารจัดการโครงการบัตรประกันสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๓๖ – ๒๕๓๗ โดยเปลี่ยนแนวคิดจากกองทุนชุมชนเป็นการประกันสุขภาพและบริหารจัดการในระดับจังหวัดและประเทศ. โครงการนี้สร้างเสริมประสบการณ์และศักยภาพแก่ระบบในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพขนาดใหญ่ คือมีการพัฒนาระบบฐานข้อมูลการลงทะเบียนผู้มีสิทธิ, จัดสรรเงินให้แก่จังหวัดตามจ านวนบัตรที่จ าหน่ายได้, มีระบบรับประกันต่อ (reinsurance) ส าหรับกองทุนจังหวัดเพื่อชดเชยค่าบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงและการใช้บริการข้ามเขตกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน โดยบริหารจัดการในระดับประเทศ.(๓) การปฏิรูปการบริหารจัดการการเงินการคลังระบบสาธารณสุขครั้งใหญ่เกิดขึ้นหลังมีกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ท าหน้าที่บริหารจัดการกองทุนและซื้อบริการแทนประชาชน เป็นการแยกบทบาทการซื้อบริการจากการให้บริการของกระทรวงสาธารณสุข. โครงการนี้จัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนให้จังหวัดและสถานพยา-บาลตามรายหัวประชากรที่ลงทะเบียน. การเปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณแบบฉับพลันในปีแรกโดยไม่มีระยะเปลี่ยนผ่าน เป็นผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งที่ตั้งในพื้นที่ที่มีบุคลากรหนาแน่น (เช่น ในภาคกลาง)ได้รับผลกระทบมากจากการได้รับงบประมาณน้อยลงมาก และท าให้บุคลากรเกิดความไม่มั่นใจในสถาน-ภาพการจ้างงาน. ๕ ในปีต่อมากระทรวงสาธารณสุขจึงแยกเงินเดือนจากงบเหมาจ่ายรายหัวและจัดสรรงบ-ด าเนินการที่ไม่รวมเงินเดือนให้แก่จังหวัดต่างๆ ตามจ านวนประชากร. การบริหารงบประมาณในช่วงสามปีแรกตามบทเฉพาะกาลของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ นั้น ก าหนดให้สปสช. ต้องซื้อบริการที่จัดโดยสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขผ่านกระทรวงสาธารณสุขเพื่อลดผลกระทบและให้มีการปรับตัวของสถานพยาบาล. เมื่อพ้นบทเฉพาะกาลของพระราชบัญญัติดังกล่าวในพ.ศ. ๒๕๔๙ สปสช. จึงซื้อบริการตรงจากสถานพยาบาลต่างๆ. การรวมเงินเดือนในงบเหมาจ่ายรายหัวและจัดสรรแก่จังหวัดตามจ านวนประชากรนั้นมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้เกิดความเท่าเทียมและเป็นการผลักดันให้มีการกระจายทรัพยากรสาธารณสุขให้เท่าเทียมกัน.การปฏิรูปรูปแบบการจ่ายค่าบริการการจ่ายเงินตามรายบริการ ณ จุดใช้บริการ เป็นวิธีการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขที่คนไทยคุ้นเคยทั้งในภาครัฐและเอกชน. รูปแบบการจ่ายใหม่ที่ได้รับการน ามาใช้ในประเทศไทยครั้งแรกคือ การเหมาจ่ายเงินตามรายหัวในระบบประกันสังคม. เนื่องจากประชากรผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมเป็นกลุ่มวัยท างาน จึงไม่ค่อยมีความแตกต่างกันในด้านความจ าเป็นด้านสุขภาพมากนัก งบเหมาจ่ายรายหัวในอัตราเดียวจึงใช้ได้โดยมีปัญหาไม่มากนัก. อย่างไรก็ตาม เพื่อป้องกันและบรรเทาปัญหาผลกระทบจากรูปแบบการจ่ายดังกล่าว ส านักงานประกันสังคมได้น าการจ่ายรูปแบบอื่นมาผสม (เช่น กรณีค่าใช้จ่ายสูง การใช้บริการกรณีอุบัติเหตุ ทันตกรรม คลอดบุตร). ในระยะต่อมา ได้มีการจ่ายเงินเพิ่มตามศตภาคการใช้บริการให้แก่โรงพยาบาลที่มีอัตราการใช้บริการสูง และการจ่ายเพิ่มเติมให้แก่โรงพยาบาลที่ต้องดูแลผู้ประกันตนที่บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๔๙


มีโรคเรื้อรัง (เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดในสมอง โรคหัวใจ โรคถุงลมโป่งพองโรคตับ โรคมะเร็ง โรคติดเชื้อเอชไอวี) เพื่อชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นจากการรับลงทะเบียนผู้มีความเสี่ยงสูง.การน าร่องการปฏิรูปวิธีการจ่ายเงินในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย (สปร.) เมื่อประเทศไทยประสบปัญหาวิกฤตเศรษฐกิจจนต้องขอกู้เงินจากธนาคารโลก ในชุดโครงการลงทุนทางสังคม(social investment project; SIP) เพื่อน ามาใช้แก้ไขและช่วยเหลือผู้ประสบผลกระทบจากภาวะวิกฤตเศรษฐกิจด้านสังคม. โครงการหนึ่งในชุดดังกล่าว คือการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลให้แก่ประชาชนที่ตกงาน. ในทางปฏิบัติมีความเห็นร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับเจ้าหน้าที่ธนาคารโลกว่า เมื่อลูกจ้างตกงานมักเดินทางกลับภูมิล าเนาและบ่งชี้ได้ยากว่าใครคือผู้ตกงาน จากผลกระทบดังกล่าว จึงให้เงินกู้จากโครงการนี้มาทดแทนโครงการ สปร. ในพื้นที่ ๖ จังหวัด (ทั้งนี้เนื่องจากโครงการนี้ต้องมีการติดตามการด าเนินงาน ดังนั้นเพื่อความสะดวกในการติดตามจึงเสนอให้ก าหนดพื้นที่ด าเนินงานเฉพาะ โดยน าโครง-การนี้เข้าไปแทน สปร. ใน ๖ จังหวัด ซึ่งมีผลทางอ้อมท าให้งบโครงการ สปร. ที่จังหวัดอื่นๆ ได้รับเงินเพิ่มขึ้นไปด้วย จากที่ไม่ต้องจัดสรรให้จังหวัดในโครงการดังกล่าว) และจากเงื่อนไขการเบิกจ่ายเงินที่ต้องจ่ายตรงให้แก่โรงพยาบาล จึงเป็นโอกาสที่ได้มีการน าร่องการปฏิรูปการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแก่สถาน-พยาบาล. โครงการนี้ได้น าวิธีการจ่ายค่าบริการแบบ “เหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอก” และ“ตามงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับบริการผู้ป่วยใน” มาใช้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแก่สถานพยาบาลใน ๖ จังหวัดดังกล่าว ตลอดจนการพัฒนาฐานข้อมูลผู้มีสิทธิในระบบอิเล็กทรอนิกส์และฐานข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยในรายบุคคลเพื่อใช้ในการจ่ายค่าบริการ. ต่อมาจังหวัดเหล่านี้ก็เป็นพื้นที่น าร่องโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. ๒๕๔๔. นอกจากนี้ ใน พ.ศ.๒๕๔๒ ได้มีการน ารูปแบบการจ่ายเงินตามงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมนี้มาใช้ก่อนหน้าแล้ว ในโครงการบัตรประกันสุขภาพเพื่อจ่ายค่าบริการค่าใช้จ่ายสูงและกรณีข้ามเขตส าหรับบริการผู้ป่วยในด้วย.ส าหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการถูกกดดันให้ต้องปฏิรูป เนื่องจากค่ารักษาพยา-บาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากการจ่ายเงินตามรายบริการ และแรงกดดันดังกล่าวเพิ่มมากขึ้นเมื่อประเทศประสบปัญหาวิกฤตเศรษฐกิจ. อย่างไรก็ตาม กรมบัญชีกลางได้ตัดสินใจเลือกใช้มาตรการด้านอุปสงค์ในการควบคุมค่าใช้จ่าย ได้แก่ ก าหนดให้ผู้มีสิทธิต้องจ่ายเองกรณีใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (หากไม่มีใบรับรองจากแพทย์ผู้รักษาว่าจ าเป็นต้องใช้), การจ่ายค่าห้องเมื่อนอนเกินวันที่ก าหนด เป็นต้น. นอกจาก-นั้นใน พ.ศ. ๒๕๔๕ มีการพัฒนาการเบิกจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในโดยใช้ฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์แทนการเบิกจ่ายโดยใช้กระดาษ, การพัฒนาฐานข้อมูลผู้มีสิทธิ, การน าร่องให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกแทนผู้มีสิทธิส าหรับผู้มีโรคเรื้อรังที่ต้องรับบริการต่อเนื่อง โดยเบิกจ่ายในระบบอิเล็กทรอนิกส์.ต่อมาใน พ.ศ. ๒๕๔๙ ได้มีการน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม มาใช้ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในอย่างเต็มที่ โดยในปีแรกจ่ายให้ในอัตราตามค่าบริการ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมที่แต่ละโรงพยาบาลเคยเรียกเก็บและในปีต่อๆ มาจึงปรับฐานอัตราการจ่ายในลักษณะอิงกลุ่มขนาดโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น. ในปีเดียวกันนี้ ยังได้มีการปรับเปลี่ยนวิธีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก จากการที่ผู้มีสิทธิต้องทดรองจ่ายไปก่อนแล้วจึงมาเบิกคืนภายหลังที่ต้นสังกัด มาเป็นให้ผู้มีสิทธิไปลงทะเบียนกับโรงพยาบาลที่รักษาเพื่อให้เบิกจ่ายตรงจากกรมบัญชีกลาง โดยที่ผู้มีสิทธิไม่ต้องทดรองจ่ายไปก่อน.ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการก าหนดให้จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอก รวมทั้งบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค, และจ่ายตามงบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วง๕๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


น้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับบริการผู้ป่วยใน รวมทั้งมีการจ่ายเพิ่มเติมส าหรับบริการที่มีค่าใช้-จ่ายสูงและอุบัติเหตุฉุกเฉินที่มีการใช้บริการสถานพยาบาลต่างกองทุนจังหวัด. ใน พ.ศ. ๒๕๔๘ ได้มีการปรับอัตราเหมาจ่ายรายหัวตามโครงสร้างอายุประชากรของแต่ละจังหวัดในการจัดสรรงบให้แก่จังหวัดต่างๆ. ในปีงบประมาณ ๒๕๔๙ ได้เพิ่มรูปแบบการจ่ายที่หลากหลายขึ้นเพื่อสร้างแรงจูงใจในการจัดบริการเฉพาะเรื่องในการจัดการรายโรค (disease management) เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง โรคหลอดเลือดในสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคมะเร็งเม็ดเลือด. นอกจากนั้น มีการจ่ายเงินตามรายบริการตามอัตราที่ก าหนดส าหรับบริการบางอย่างที่ต้องการส่งเสริม (เช่น การผ่าตัดต้อกระจก, การผ่าตัดหัวใจ,การเคลือบหลุมร่องฟัน, การจ่ายเงินตามความครอบคลุมและผลงานบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค).ปัญหาและช่องว่างในระบบประกันสุขภาพไทยประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลัก ๓ ระบบใหญ่ด้วยกัน ได้แก่ (๑) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (๒) ระบบประกันสังคม และ (๓) ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ระบบประกันสุขภาพหลักแต่ละระบบนั้นมีวิวัฒนาการ แนวคิด และการออกแบบระบบที่แตกต่างกัน (เช่นรูปแบบการคลัง การได้รับสนับสนุนงบประมาณภาครัฐ สิทธิประโยชน์ เงื่อนไขการใช้บริการ รูปแบบและวิธีการจ่าย) ดังตารางที่ ๔.๓. (ศึกษารายละเอียดของระบบประกันสุขภาพหลักแต่ละระบบได้ในบทที่ ๕,๖, และ ๗)จากการที่ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลักถึง ๓ ระบบ ซึ่งจัดให้แก่ประชากรกลุ่มเป้าหมายต่างกัน รวมถึงมีวิธีการออกแบบและการจ่ายที่ต่างกัน รวมทั้งยังมีระบบประกันสุขภาพย่อยซึ่งทับซ้อนกับระบบประกันสุขภาพหลัก จึงก่อให้เกิดความแตกต่างระหว่างระบบ ดังจะได้กล่าวต่อไป.ความเหลื่อมล ้าในการได้รับบริการระหว่างผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพต่างกันความเหลื่อมล้ าเป็นประเด็นที่มีการกล่าวถึงอย่างมากในกลุ่มหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและประกันสังคมว่า ได้รับบริการไม่เท่าเทียมกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ. เนื่องจากการขาดข้อมูลของผู้รับบริการ ท าให้ชนิดและปริมาณบริการสาธารณสุขที่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพแต่ละระบบได้รับนั้นมักมาจากการตัดสินใจของบุคลากรสาธารณสุขซึ่งท าหน้าที่แทนผู้รับบริการ. ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับยานอกบัญชียาหลัก ยาต้นแบบน าเข้าจากต่างประเทศ หรือยาที่มีราคาแพง รวมถึงการได้รับหัตถการบางอย่าง (เช่น การผ่าคลอด การผ่าตัดส่องกล้อง) สูงกว่าผู้ป่วยระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมอย่างชัดเจน. ๖,๗ รวมถึงพบความแตกต่างของกระบวนการและผลลัพธ์ของการให้บริการผู้ป่วยเบาหวานตามมาตรฐาน (เช่น การตรวจ HbA1C, ไขมันในเลือด, จอประสาทตา). ๗,๘ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากวิธีการจ่ายเงินของระบบทั้ง ๓ นั้นแตกต่างกันด้วยกล่าวคือระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจ่ายเงินตามรายบริการเป็นหลัก ส่วนอีก ๒ ระบบนั้นใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวหรือรายป่วยเป็นหลัก.ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากโรคหรือภาวะต่างๆ (เช่น โรคปวดบวม ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดในสมอง) นานกว่าของผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างชัดเจนแม้ปรับด้วยเพศ อายุ และความรุนแรงของโรคแล้ว. ๗ จ านวนวันนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วยเบาหวานสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็สูงกว่าอีกสองสิทธิ และผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีอัตราการเข้ารับการรักษาในบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๑


ตารางที่ ๔.๓ เปรียบเทียบระบบประกันสุขภาพหลัก ๓ ระบบในประเทศไทยระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแนวคิด สวัสดิการ (fringe benefit) ส าหรับผู้ท างานภาครัฐ ความมั่นคงด้านสังคม(social security)สิทธิขั้นพื้นฐานประชาชน(entitlement)หน่วยงานรับผิดชอบ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง ส านักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)๑จ านวนผู้มีสิทธิ๕ ล้านคน (๘%) ๙.๒๙ ล้านคน (๑๕.๘%) ๔๗ ล้านคน (๗๕%)แหล่งเงิน งบประมาณรัฐ สมทบจากรัฐ นายจ้าง และลูกจ้างฝ่ายละเท่ากันร้อยละ ๑.๕งบประมาณรัฐของเงินเดือน โดยมีเพดานเงินเดือนสูงสุดที่ใช้ค านวณที่๑๕,๐๐๐ บาทรูปแบบการคลังการเบิกจ่ายคืน(public reimbursement)สัญญาทางปกครอง(public contracted)การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการและสัญญาทางปกครอง(public service unit registration & contracted)งบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๑ ๕๔,๙๐๔.๔๘ ล้านบาท ๒อัตราเหมาจ่ายรายหัวเท่ากับ ๑,๓๐๖ บาท และมีรายจ่ายรวม อัตราเหมาจ่ายรายหัว เท่ากับ ๒,๑๐๐ บาท ๑๑,๙๙๔ บาท/คนหากคิดเฉพาะค่ารักษาพยาบาล ๒(~๑๑,๐๐๐ บาท/คน)ค่ารักษาพยาบาล ๑๘๕๒๘.๑๕ ล้านบาท ค่าคลอดบุตร๕๗๔๖.๑๔ ล้านบาท คิดเป็นค่าใช้จ่าย ๒,๖๑๒ บาท/คน หรือสิทธิประโยชน์ รอบด้านทั้งบริการผู้ป่วยนอก/ ใน ทันตกรรม ค่ายาเวชภัณฑ์ค่าอาหารและห้องพิเศษ ค่าคลอดบุตรรอบด้านทั้งบริการผู้ป่วยนอก/ ใน ทันตกรรม ค่ายาเวชภัณฑ์ค่าอาหารและห้องสามัญรอบด้านทั้งบริการผู้ป่วยนอก/ ใน ทันตกรรม ค่ายาเวชภัณฑ์ค่าอาหารและห้องสามัญ ค่าคลอดบุตร ชดเชยตาม ม.๔๑ชดเชยกรณีคลอดบุตร ตาย พิการเงื่อนไขการใช้บริการ สถานพยาบาลรัฐแห่งใดก็ได้ตามอิสระ ใช้ รพ.เอกชนได้กรณีฉุกเฉินแบบผู้ป่วยใน แต่เบิกได้ไม่เกิน ๓,๐๐๐ บาทเฉพาะโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนคู่สัญญาที่ขึ้นทะเบียนด้วยและสถานพยาบาลในครือข่ายเฉพาะโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนคู่สัญญาที่ขึ้นทะเบียนด้วย และสถานพยาบาลในครือข่ายรูปแบบวิธีการจ่ายเงิน ผู้ป่วยนอก ตามปริมาณบริการและราคาที่เรียกเก็บย้อนหลังส าหรับ บริการผู้ป่วยในตามรายป่วยในอัตราที่ก าหนด (กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม)เหมาจ่ายรายหัวรวมส าหรับบริการผู้ป่วยนอกและใน และจ่ายเพิ่มเป็นรายกรณี่ ี : ๑ ย ี ศ ๒๕๕๑ , ๒ ย ี ศ ๒๕๕๑, ๓ ีเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและผู้ป่วยนอก; งบประมาณจ ากัดวงเงินรวมถ่วงน้ าหนักตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม และจ่ายตามปริมาณบริการหรือรายป่วยเฉพาะกรณี ส าหรับบริการผู้ป่วยใน๕๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


JanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctJanAprJulOctภาพที่ ๔.๓ ความแตกต่างของการได้รับบริการผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพCoxibsSingle source statins and new antihyperlipidemia50454035302520151050CSSSUC50454035302520151050CSSSUC2003 2004 2005 2006 20072003 2004 2005 2006 2007Cesarean sectionLaparoscopic cholecystectomy60%50%47% 48% 50% 52% 50% 51% 53% 54% 55% 56% 54%56% 58% 59%45%CS60%50%51%49% 48%55%52% 51% 53% 55% 55% 56% 54%50%47% 47%51%CS40%30%20%10%18% 20% 20% 21% 20% 19% 20%18% 19% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 21% 21%17% 17% 18%SSUC40%30%20%10%30%26%24% 25% 24%26% 28% 27% 27% 26%22% 23% 23% 22%18%28% 29%23% 22% 24% 24% 24% 24% 26% 27% 28% 28%21% 22%20%SSUC0%Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr30%Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr3Qtr4Qtr1Qtr2Qtr32004 2005 2006 20072004 2005 2006 2007Source: Limwattananon, J., S. Limwattanon, et al. (2009).โรงพยาบาลซ้ าภายในเวลา ๓๐ วันหลังจ าหน่ายสูงกว่าระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างมีนัยส าคัญ. ๗อย่างไรก็ตาม แม้มีความชัดเจนในการเลือกปฏิบัติการให้บริการแก่ผู้ป่วยระบบประกันสุข-ภาพต่างกัน ซึ่งอาจเนื่องจากวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกัน แต่ก็มีประเด็นที่น่าสนใจ คือการเลือกปฏิบัติในการให้บริการดังกล่าวส่งผลต่อคุณภาพในเชิงผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ต่างกันหรือไม่ ซึ่งข้อมูลในขณะนี้ยังพิสูจน์ไม่ได้ชัดเจน จึงควรมีการศึกษาต่อไป.การขาดหลักประกันสุขภาพของคนบางกลุ่มในประเทศไทยมีบุคคลไร้สัญชาติอยู่จ านวนหลายแสนคน. คนกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้ด้อยโอ-กาสในสังคม เข้าไม่ถึงบริการสาธารณะที่รัฐจัดให้. ในอดีตคนกลุ่มนี้ได้รับการดูแลจากสถานพยาบาลของรัฐในโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล เนื่องจากไม่ได้รับการก าหนดให้เป็นสิทธิแต่เป็นการสงเคราะห์ที่รัฐจัดให้แก่ผู้ยากไร้. อย่างไรก็ตาม เมื่อมีกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งบัญญัติตามรัฐธรรมนูญให้การเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของชนชาวไทยตามที่ระบุไว้ในหมายเหตุท้ายพระราชบัญญัติดังกล่าว สิทธิของ “บุคคล” ตามที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติดังกล่าวจึงเป็นสิทธิของชนชาวไทย คือต้องเป็นคนมีสัญชาติไทย เท่านั้นจึงเป็นเหตุให้คนไร้สัญชาติดังกล่าวนี้ถูกกีดกันจากนโยบายดังกล่าวทั้งๆ ที่ก่อนหน้านี้ได้รับการดูแลตามการสงเคราะห์ที่รัฐจัดให้แก่ผู้ยากไร้. อย่างไรก็ตาม ด้วยจริยธรรมวิชาชีพและสถานพยาบาลรัฐไม่อาจปฏิเสธการให้บริการแก่บุคคลทุกคนที่เจ็บป่วยได้ ท าให้สถานพยาบาลในพื้นที่ที่มีคนกลุ่มนี้อาศัยบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๓


อยู่มาก ต้องมีภาระด้านการเงินจากการให้บริการอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้. ด้วยเหตุผลดังกล่าวท าให้คณะรัฐมนตรีในรัฐบาลที่ผ่านมาได้อนุมัติงบประมาณให้แก่กระทรวงสาธารณสุข เพื่อจัดสรรแก่สถาน-พยาบาลเพื่อชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในการให้บริการกับประชาชนกลุ่มดังกล่าว.นอกจากนั้นปัจจุบันมีหน่วยงานของรัฐหลายแห่งที่ไม่เป็นส่วนราชการ รวมถึงรัฐวิสาหกิจและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ต้องใช้งบประมาณของตนเองในการบริหารจัดการเพื่อจัดสวัสดิการแก่บุคลากรในสังกัดของตน ซึ่งพบว่า หน่วยงานหลายแห่งประสบปัญหาขาดความมั่นคงด้านการเงินเนื่องจากเป็นหน่วยงานเล็กท าให้กระจายความเสี่ยงไม่ได้ดี ท าให้หน่วยงานบางแห่งต้องมีมาตรการป้องกันความเสี่ยง เช่น รัฐวิสาหกิจบางแห่งมีการจ ากัดเพดานค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลส าหรับบิดามารดา. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหลายแห่งประสบปัญหางบประมาณที่มีไม่เพียงพอและต้องเป็นหนี้โรงพยาบาลรัฐ ดังนั้นแม้ในหลักการแล้วคนกลุ่มนี้ต้องได้รับความครอบคลุมหลักประกันสุข-ภาพ แต่สิทธิประโยชน์ที่ได้รับอาจจ ากัดกว่ากลุ่มอื่นอันเนื่องจากปัญหาการขาดการกระจายความเสี่ยงที่ดี.ปัจจุบันประเทศไทยต้องอาศัยแรงงานต่างด้าวที่เข้าเมืองผิดกฎหมายจ านวนมากในระบบเศรษฐกิจโดยเฉพาะในแรงงานประเภทที่คนไทยไม่นิยมท ากัน เช่น การประมงและธุรกิจเกี่ยวเนื่องกับการประมง. รัฐบาลได้ตระหนักถึงความจ าเป็นจึงมีนโยบายผ่อนผันให้แรงงานผิดกฎหมายเหล่านี้มาขึ้นทะเบียนเป็นช่วงๆ แต่ก็มีการประมาณการว่า มีแรงงานต่างด้าวที่ท างานในประเทศไทยถึง ๒ ใน ๓ที่ไม่ได้มีการขึ้นทะเบียน. ขณะเดียวกันคาดการณ์ว่า แรงงานเหล่านี้สร้างผลผลิตแก่ระบบเศรษฐกิจของประเทศไทยถึงร้อยละ ๕ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ. ๙,๑๐ การมีแรงงานต่างด้าวจ านวนมากที่เข้าเมืองโดยผิดกฎหมายและไม่ได้รับการดูแลด้านสุขภาพที่ดี นอกจากขัดหลักสิทธิมนุษยชนแล้ว ก็ยังมีผลกระทบด้านลบต่อความมั่นคงของระบบสุขภาพของประเทศด้วย.การขาดประสิทธิภาพของระบบประกันสุขภาพไทยการที่ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพหลายระบบส่งผลให้ระบบขาดประสิทธิภาพเช่น การซ้ าซ้อนของสิทธิ, การผลักภาระการจ่ายจากระบบหนึ่งไปยังอีกระบบ. นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดการขาดประสิทธิภาพในระบบจากรูปแบบการจ่ายแบบปลายเปิดอีกด้วย.ความซ้าซ้อนและผลักภาระระหว่างระบบประกันสุขภาพกรณีความซ้ าซ้อนและผลักภาระระหว่างระบบประกันสุขภาพเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในระบบประกันผู้ประสบภัยจากรถ. กฎหมายดังกล่าวนี้มีเจตนารมณ์ให้ผู้ขับขี่รถต้องมีความรับผิดชอบต่อความเสียหายหรือสูญเสียต่อชีวิตและสุขภาพของผู้ประสบภัยที่เกิดขึ้น. อย่างไรก็ตาม แม้มีกฎหมายบังคับให้เจ้าของรถทุกรายต้องท าประกัน แต่การให้บริษัทประกันสุขภาพเอกชนเป็นผู้ด า-เนินการ ซึ่งเป้าหมายหลักของภาคเอกชน คือการสร้างผลก าไรของบริษัท จึงไม่แปลกที่ผู้ให้บริการจะสร้างระบบที่กันไม่ให้มีการเบิกจ่ายง่ายสะดวกเกินไป เช่น ก าหนดให้ต้องมีเอกสารประกอบในการเบิกก าหนดให้ต้องส ารองจ่ายไปเองก่อน. นอกจากนี้การบังคับใช้กฎหมายยังท าได้ไม่ดีนัก ท าให้มีรถบาง๕๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ล ้านบาทคันไม่มีประกัน. สภาพดังกล่าวท าให้ผู้ประสบภัยจากรถจ านวนมากไม่ได้ใช้สิทธิตามกฎหมายดังกล่าวต้องหันไปใช้สิทธิพื้นฐานที่ตนมีอยู่แทน หรือต้องจ่ายเองจนบางรายต้องเป็นหนี้สิน. โรงพยาบาลรัฐหลายแห่งที่รับรักษาผู้ป่วยดังกล่าว ก็ต้องรับภาระแทนในกรณีที่ผู้ประสบภัยจ่ายเงินไม่ได้หรือหาคนรับผิดชอบแทนไม่ได้. จากรายงานของกรมการประกันภัยพบว่า อัตราการจ่ายสินไหมทดแทนของบริษัทประกันเอกชนต่อความเสียหายที่เกิดขึ้นต่อสุขภาพและชีวิตนั้นไม่ถึงครึ่งหนึ่งของเบี้ยประกันที่จัดเก็บ (ภาพที่ ๔.๔). ๑๑ภาพที่ ๔.๔ โครงสร้างรายจ่ายและก าไรของการประกันภัยรถภาคบังคับ ๒๕๔๐ – ๒๕๔๙12,00010,0008,0006,0004,0002,0000(2,000)2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549ค่าสินไหมทดแทนระหว่างปี ค่าจัดการสินไหมทดแทน ค่าจ ้างหรือค่าบ าเหน็จค่าใช ้จ่ายในการรับประกันอื่น ค่าใช ้จ่ายในการด าเนินการ ก าไรจากการรับประกันภัยที่มา: กรมการประกันภัยรายจ่ายระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วรูปแบบและวิธีการจ่ายเงินของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่จ่ายเงินตามรายบริการ มีผลให้รายจ่ายของระบบนี้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องกว่าร้อยละ ๑๐ ต่อปี และกว่าร้อยละ ๒๐ในช่วงสองสามปีหลัง (ภาพที่ ๔.๕). จากข้อมูลพบว่า แนวโน้มการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายระหว่างบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในมีความแตกต่างกัน.ค่าใช้จ่ายส าหรับบริการผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นเร็วในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๓ – ๒๕๔๐ คือเพิ่มขึ้นเฉลี่ยกว่าร้อยละ ๒๐ ต่อปี แต่เมื่อเกิดภาวะวิกฤตเศรษฐกิจจึงได้มีมาตรการการจ ากัดจ านวนวันนอนไม่เกิน๑๔ วันมาใช้ใน พ.ศ. ๒๕๔๒ รวมทั้งใน พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้ก าหนดให้การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ทั้งหมดจึงพบว่า อัตราการเพิ่มของค่าใช้จ่ายในช่วงดังกล่าว (พ.ศ. ๒๕๔๑– ๒๕๔๘) ชะลอตัวลงมาก คือเพิ่มขึ้นเฉลี่ยเพียงร้อยละ ๓.๒๓ ต่อปี. ปัจจัยที่ท าให้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในเพิ่มไม่มากในช่วงดังกล่าวนี้น่าจะมาจากการจ ากัดจ านวนวันนอน, การมีข้อมูลในการติดตามก ากับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และจ านวนเตียงภาครัฐที่จ ากัดโดยเฉพาะเตียงห้องพิเศษในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ซึ่งมีอุปสงค์มากแต่อุปทานมีจ ากัด.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๕


อย่างไรก็ตาม ใน พ.ศ. ๒๕๔๙ พบว่า มีการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในมาก คือเพิ่มจาก๑๒,๔๓๗ ล้านบาทเป็น ๑๕,๑๐๙ ล้านบาท หรือเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ๒๑ แต่จ านวนผู้ป่วยมิได้เพิ่มขึ้นซึ่งบ่งชี้ว่าค่ารักษาที่เพิ่มขึ้นนั้นเกิดจากค่าบริการที่เพิ่มขึ้นเป็นหลัก จึงได้มีการตัดสินใจน ารูปแบบการจ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ตั้งแต่ปลาย พ.ศ. ๒๕๔๙ ซึ่งมีผลให้ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในระหว่างพ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๑ เพิ่มเฉลี่ยเพียงร้อยละ ๓ ต่อปี.ส่วนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๓ – ๒๕๔๐ นั้นเพิ่มขึ้นในอัตราที่ต่ ากว่าค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน คือเฉลี่ยร้อยละ ๑๘ ต่อปี และลดลงเหลือเพียงเฉลี่ยร้อยละ ๕ ต่อปีในช่วงหลังวิกฤติเศรษฐกิจ (พ.ศ. ๒๕๔๑ – ๒๕๔๒) จากนโยบายควบคุมค่าใช้จ่ายด้านอุปสงค์ ก าหนดให้ต้องร่วมจ่ายหากใช้ยานอกบัญชียาหลัก. อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายกลับเพิ่มขึ้นเป็นเฉลี่ยร้อยละ ๒๐ภาพที่ ๔.๕ รายจ่ายระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๒๕๓๓ – ๒๕๕๑ (ล้านบาท)70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000ผ ้ป่ วผ ้ป่ ว ใร จ่ รวที่มา: กรมบัญชีกลางในช่วง พ.ศ. ๒๕๔๓ – ๒๕๔๙ จนใกล้เคียงกับช่วงก่อนเกิดวิกฤตเศรษฐกิจ เนื่องจากมาตรการควบคุมการใช้ยานอกบัญชียาหลักไม่ได้ผล เพราะมีการผ่อนผันหากแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาเห็นว่าจ าเป็น และเพิ่มขึ้นเฉลี่ยถึงร้อยละ ๓๓ ต่อปีในช่วง พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๑ ภายหลังจากน าระบบการเบิกจ่ายตรงมาใช้.ทั้งนี้เป็นที่น่าสังเกตว่า อัตราการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มสูงในขณะที่อัตราการเพิ่มของค่าบริการผู้ป่วยในชะลอตัวลง และเพิ่มสูงขึ้นไปอีกเมื่อมีการน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมและระบบการจ่ายตรงค่าบริการผู้ป่วยนอกมาใช้. ปัจจัยที่ท าให้ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกในช่วง ๒ ปีหลังเพิ่มสูงขึ้นกว่าร้อยละ ๓๐ ต่อปี น่าจะมาจากปัจจัยทั้ง ๒ ประการ กล่าวคือ เมื่อน ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ ท าให้โรงพยาบาลหลายแห่งมีการควบคุมปริมาณยาที่จ่ายให้ผู้ป่วยเมื่อจ าหน่าย แต่ผลักมาให้เบิกจากผู้ป่วยนอกแทน และการให้เบิกจ่ายตรงเป็นการก าจัดอุปสรรคกีดกั้นด้านการเงินของผู้ใช้บริการ๕๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


จากไม่ต้องทดรองจ่าย ท าให้อุปสงค์ต่อบริการเพิ่มขึ้น และบุคลากรสาธารณสุขก็ไม่ต้องกังวลภาระรายจ่ายของผู้รับบริการ ผนวกกับรูปแบบการจ่ายเงินตามรายบริการ จึงขาดแรงจูงใจให้ผู้ให้บริการมีการควบคุมค่าใช้จ่าย.ความท้าทายในอนาคตระบบประกันสุขภาพไทยในช่วงที่ผ่านมา แม้ว่าประเทศไทยได้ประสบความส าเร็จในการลดความไม่เท่าเทียมของการคลังระบบบริการสาธารณสุข แต่ก็พบว่า ยังคงมีประเด็นความไม่เท่าเทียมอยู่หลายประการ รวมถึงด้านประสิทธิภาพ. ขณะที่สังคมไทยก าลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุแล้ว ท าให้ปัญหาสุขภาพอันเนื่อง-จากการเจ็บป่วยเรื้อรังเพิ่มขึ้นมาก ซึ่งเพิ่มภาระการดูแลในระยะยาว ความยั่งยืนด้านการคลังทั้งในระดับมหภาคและการคลังภาครัฐจึงเป็นประเด็นที่ต้องพิจารณา.การลดความเหลื่อมล ้าระหว่างระบบประกันสุขภาพการลดความเหลื่อมล้ าระหว่างระบบประกันสุขภาพเป็นประเด็นส าคัญ ที่จ าเป็นต้องมีการปฏิรูป. จากเจตนารมณ์แห่งการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ที่ระบุไว้ว่า “...เนื่องจากในปัจจุบันระบบการให้ความช่วยเหลือในด้านการรักษาพยาบาลได้มีอยู่หลายระบบท าให้มีการเบิกจ่ายเงินซ้ าซ้อนกัน จึงสมควรน าระบบการช่วยเหลือดังกล่าวมาจัดการรวมกันเพื่อลดค่าใช้จ่ายในภาพรวมในด้านสาธารณสุขมิให้เกิดการซ้ าซ้อนกันดังกล่าว และจัดระบบใหม่ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น..” จึงได้มีการบัญญัติไว้ในมาตรา ๙, มาตรา ๑๐, มาตรา ๑๑ และมาตรา ๑๒แห่งพระราชบัญญัติดังกล่าว แต่ตราบจนปัจจุบันก็ยังคงท าไม่ได้และต้องชะลอการจัดการรวมกันออกไป. อย่างไรก็ตาม มีความพยายามในการผสานกองทุนทั้ง ๓ โดยมีการจัดตั้งคณะกรรมการประสาน ๓ กองทุนเพื่อแสวงหาความร่วมมือกันระหว่างกองทุน แต่ในการด าเนินงานที่ผ่านมายังคงประสานได้เฉพาะการด าเนินงานด้านเทคนิคเป็นหลัก ยังเชื่อมประสานในเชิงยุทธศาสตร์ไม่ได้. การผสานเชิงยุทธศาสตร์เพื่อลดความเหลื่อมล้ าระหว่างระบบประกันสุขภาพ จึงยังคงเป็นประเด็นส าคัญและต้องมีการแก้ไขต่อไป. การลดความเหลื่อมล้ าดังกล่าวอาจด าเนินการได้หลายรูปแบบ เช่น:-ก. การรวมกองทุนต่างๆ เข้าด้วยกันให้เป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกองทุนเดียว.แนวทางนี้หากด าเนินการได้ก็จะท าให้ระบบหลักประกันสุขภาพไทยเป็นมาตรฐานเดียวกันและลดความเหลื่อมล้ าได้. อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ทางปฏิบัติอาจไม่ง่ายนักเนื่องจากแรงต้านจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและประกันสังคม.ข. มีกลไกด้านนโยบายที่อยู่เหนือกองทุนต่างๆ เพื่อท าหน้าที่ก าหนดนโยบายและทิศทางการพัฒนาโดยไม่ต้องรวมกองทุน แต่จ าเป็นต้องมีกลไกกลางเพื่อท าหน้าที่ต่างๆ หลายด้าน เช่นกลไกในการก าหนดสิทธิประโยชน์กลาง, กลไกในการพัฒนาและก าหนดอัตราการจ่าย, กลไกการเบิกจ่าย, กลไกการตรวจสอบการเบิกจ่าย.ค. การมีรูปแบบและอัตราการจ่ายที่เป็นมาตรฐาน. ความเหลื่อมล้ าที่เกิดขึ้นมาจากรูปแบบและอัตราการจ่ายที่ต่างกันอาจส่งผลให้เกิดการเลือกปฏิบัติ. ดังนั้นหากก าหนดให้มีรูปแบบและบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๗


อัตราจ่ายที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้ง ๓ กองทุนได้ ก็เป็นอีกแนวทางหนึ่งในการลดความเหลื่อมล้ าได้โดยอาจไม่จ าเป็นต้องมีการรวมกองทุน.การเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในระบบแม้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมจะควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีพอสมควร เมื่อเทียบกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ. อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีความกังวลว่าแรงจูงใจในการควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบการจ่ายแบบปลายปิด อาจส่งผลกระทบต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพบริการที่ประชาชนในระบบประกันสุขภาพดังกล่าวได้รับได้.ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหลักฐานปรากฏทั้งในด้านการถูกเลือกปฏิบัติและประสิทธิผลของการจัดบริการที่ยังคงมีช่องว่างในการพัฒนาอีกมาก. ดังนั้นความสนใจต่อการพัฒนารูปแบบการจ่ายเพื่อให้สร้างแรงจูงใจที่เหมาะสมในการให้บริการจึงเป็นสิ่งจ าเป็นและต้องพัฒนาดังต่อไปนี้.-(๑) การพัฒนารูปแบบการจ่ายเงินให้เป็นไปตามผลลัพธ์และคุณภาพบริการ รูปแบบการจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวนั้นไม่อาจก่อให้เกิดแรงจูงใจในการให้บริการเท่าที่ควรโดยเฉพาะหากไม่มีการปรับตามความเสี่ยงของผู้ที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ า. หากระบบให้ผู้มีสิทธิเลือกลงทะเบียนได้ อาจท าให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงถูกปฏิเสธหรือผลักภาระกันซึ่งในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปัจจุบันนั้นยังไม่ยอมมีการให้เลือกแบบเสรี ปัญหาดังกล่าวจึงไม่เกิด. อย่างไรก็ตาม อาจมีปัญหาในด้านการเลือกปฏิบัติในการให้บริการเนื่องจากกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูงก็จะมีค่าใช้จ่ายในการให้บริการสูงไปด้วย เช่น การพัฒนาอัตราเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอกที่สะท้อนค่าใช้จ่ายและความจ าเป็นด้านสุขภาพของผู้มีสิทธิ เพื่อให้สถานพยาบาลไม่รังเกียจหรือเลือกปฏิบัติในการให้บริการ.การก าหนดอัตราการจ่ายส าหรับผู้ป่วยส่งต่อหรืออุบัติเหตุฉุกเฉินที่มีการใช้บริการข้ามเขตในปัจจุบันก าหนดเป็นลักษณะอัตราเดียว ซึ่งส่งผลกระทบต่อแรงจูงใจของผู้ให้บริการหรือมีผลกระทบต่อการส่งต่อ กล่าวคือโรงพยาบาลที่ส่งต่อผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายการตามจ่ายถูกกว่าการให้บริการเองแม้ว่าตนเองจะให้บริการได้ ในขณะที่โรงพยาบาลที่รับการส่งต่อก็ไม่อยากให้บริการเนื่องจากทราบอยู่แล้วว่าขาดทุน. ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการก าหนดรูปแบบและอัตราการจ่ายที่เหมาะสมเพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขมีแรงจูงใจพอสมควรและไม่มีผลกระทบเชิงลบต่อผู้รับบริการ.บริการใดที่ผู้ให้บริการต้องลงแรงมาก (เช่น บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค) และอุปสงค์ต่อบริการดังกล่าวนี้มักน้อยกว่าบริการรักษาพยาบาล และจ าเป็นต้องมีการให้บริการเชิงรุกเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการ. ดังนั้นมาตรการด้านการเงินอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ แต่ต้องการมาตรการด้านการบริหารเข้ามาร่วมด้วย เช่น นโยบายของผู้บริหารระดับจังหวัดหรือกระทรวง. ดังนั้นการจ่ายเงินตามผลลัพธ์และคุณภาพบริการก็มีความ๕๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


จ าเป็น เช่น จ่ายเป็นโบนัสเพิ่มขึ้นส าหรับสถานพยาบาลและจังหวัดที่ท าผลลัพธ์ได้ตามเป้าหมาย.(๒) การพัฒนารูปแบบการซื้อและจัดบริการในพื้นที่ รวมถึงการติดตามและก ากับการให้บริการและคุณภาพบริการ. การวางแผนการซื้อและจัดบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นรวมถึงการก ากับติดตามในระดับพื้นที่ (local commissioning) เช่น เขตหรือจังหวัด น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่าการซื้อบริการหรือก ากับติดตามในส่วนกลาง (central purchasing)เนื่องจากมีความใกล้ชิดกับผู้ให้บริการมากกว่า. นอกจากนั้นยังมีข้อมูลที่ดีกว่าในการตัดสินใจ. จากประสบการณ์ที่ด าเนินการมาหลายปีบ่งชี้ว่า กลไกการซื้อบริการปกติท างานไม่ได้ดีในบริบทที่มีการผูกขาดหรือไม่มีการแข่งขัน (เช่น พื้นที่ส่วนใหญ่ในชนบท) เนื่องจากมีผู้ให้บริการเพียงรายเดียว. ดังนั้นแนวคิดในการพัฒนาระบบการซื้อบริการต่อไปข้างหน้าต้องอาศัยแนวคิดแบบ “หุ้นส่วนกลยุทธ์ (strategic partnership)” ในการให้บริการ คือมีการก าหนดกลยุทธ์และเป้าหมายในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขร่วมกันมากกว่าเป็นความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งต้องมีการก าหนดเป้าหมายเชิงผลลัพธ์เพื่อการติดตามก ากับการให้บริการและคุณภาพบริการมากกว่าเป็นการก ากับกิจกรรมในการให้บริการ.ระบบประกันสังคมในปัจจุบัน (๒๕๕๔) ระบบนี้ครอบคลุมเฉพาะตัวลูกจ้างไม่ครอบคลุมคู่สมรสและบุตร.อย่างไรก็ตาม มีนักวิชาการจากทั้งในและต่างประเทศร่วมผลักดันให้มีการขยายความครอบคลุมไปยังคู่สมรสและบุตรด้วย ซึ่งรัฐบาลที่ผ่านมาได้น าเรื่องนี้เป็นนโยบายแล้ว เพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายของรัฐบาลลง อย่างไรก็ตามเรื่องดังกล่าวนี้ได้รับความสนใจน้อยลงในระยะเวลาต่อมา.ระบบประกันสังคมใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวโดยไม่มีการปรับอัตราเหมาจ่ายตามความเสี่ยง และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักได้อย่างเสรี ส่งผลให้มีการคัดเลือกผู้ประกันตน โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน ส่งผลให้โรงพยาบาลรัฐโดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์มีผู้ประกันตนที่เป็นโรคเรื้อรังในสัดส่วนที่สูง และท าให้โรงพยาบาลกลุ่มหลังนี้ร้องเรียนว่ามีปัญหาขาดทุนในการให้บริการและไม่ประสงค์รับให้บริการ. แม้ส านักงานประกันสังคมได้มีการจัดสรรเกลี่ยเงินเพิ่มเติมเพื่อชดเชยภาระเสี่ยง รวมถึงการจัดสรรเกลี่ยเพิ่มเติมตามอัตราการใช้บริการ ก็พบว่า ยังแก้ปัญหาดังกล่าวไม่ได้. ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการพัฒนารูปแบบอัตราเหมาจ่ายที่ปรับด้วยภาระเสี่ยง(risk adjusted capitation) และได้มีแนวคิดในการแยกการจ่ายบริการผู้ป่วยในจากงบเหมาจ่ายรายหัว โดยจะน ารูปแบบการจ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมมาใช้ส าหรับบริการผู้ป่วยใน.ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการการควบคุมค่าใช้จ่ายเป็นประเด็นส าคัญส าหรับระบบนี้ ซึ่งในปัจจุบันระบบนี้ยังคงจ่ายค่าบริการตามรายการบริการย้อนหลังส าหรับบริการผู้ป่วยนอก อันเป็นปลายเปิดท าให้ยากในการบทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๕๙


ควบคุมค่าใช้จ่าย รวมทั้งผลจากการน าระบบเบิกจ่ายตรงมาใช้ ท าให้มีผลให้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วดังได้กล่าวไปแล้ว. จากการวิเคราะห์พบว่า ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกที่เบิกจ่ายนั้นเป็นค่ายาถึงร้อยละ ๘๓. ดังนั้นในระยะที่ยังไม่มีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา จึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องด าเนินการ เช่น การพัฒนาระบบฐานข้อมูลในการติดตามการใช้และเบิกจ่ายค่ายา (drug utilization evaluation) เพื่อสะท้อนกลับแก่โรงพยาบาลต่างๆ, การควบคุมการสั่งใช้ยาบางตัวที่มีมูลค่าการเบิกจ่ายสูงให้เป็นไปตามแนวเวชปฏิบัติ, การส่งเสริมให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม, การพัฒนาราคากลางที่ให้เบิกจ่าย (reference price), การพัฒนาบัญชียาที่ไม่ให้เบิกหรือบัญชียาที่ต้องจ่ายร่วม.ในระยะยาวหากประสงค์ให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ จ าเป็นต้องมีการเปลี่ยนวิธีการจ่ายให้เป็นลักษณะปลายปิดมากขึ้น เช่น การจ่ายเหมาจ่ายรายหัวส าหรับบริการผู้ป่วยนอกที่มีการปรับตามความเสี่ยง (risk adjusted capitation), การจ่ายเงินตามราคากลางกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมส าหรับบริการผู้ป่วยนอก.การคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถปัญหาความยุ่งยากในการเบิกจ่ายค่าบริการของผู้ประสบภัยจากรถและการผลักภาระค่าใช้จ่ายเป็นปัญหาส าคัญของโครงการนี้. โครงการนี้เป็นการประกันสุขภาพภาคบังคับแต่ให้บริษัทประกันเอกชนแบบแสวงหาก าไรที่มีอยู่เป็นผู้ด าเนินการ. ปัญหาที่เกิดขึ้นในระยะที่ผ่านมาพบว่าโรงพยาบาลรัฐประสบปัญหาความยุ่งยากในการเรียกเก็บค่าบริการ เนื่องจากต้องเรียกเก็บจากบริษัทประกันซึ่งมีการเรียกหลักฐานประกอบการเรียกเก็บเกินกว่าที่กฎหมายก าหนดและมีขั้นตอนความยุ่งยาก (เช่น ต้องมีใบแจ้งความ ต้องมีหลักฐานการประกัน) ท าให้ผู้ประสบภัยส่วนหนึ่งไม่ได้รับการคุ้มครองและต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเอง ซึ่งไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของกฎหมายที่ต้องการให้ผู้ประสบภัยทุกรายได้รับการคุ้มครอง. ในกรณีที่ผู้ประสบภัยมีหลักประกันสุขภาพอื่นก็มักไปใช้สิทธิจากประกันสุขภาพอื่นแทน หรือหากไม่มีประกันสุขภาพและไม่มีเงินเพียงพอในการจ่ายค่าบริการโรง-พยาบาลที่ให้การรักษาก็ต้องลดหย่อน จึงเสมือนเป็นการผลักภาระค่าใช้จ่ายของบริษัทประกันไปยังกองทุนอื่น โรงพยาบาล และผู้ประสบภัย. จึงสมควรต้องมีการปฏิรูปการบริหารจัดการกองทุนนี้ให้คุ้มครองผู้ประสบภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย. ทั้งนี้แนวทางการปฏิรูประบบนี้อาจด าเนินการได้หลายอย่าง เช่น:-(๑) ยกเลิกการคุ้มครองในส่วนของค่าบริการสาธารณสุข เนื่องจากมีระบบประกันสุขภาพหลักให้การดูแลอยู่แล้ว แนวทางนี้จะท าให้ประชาชนประหยัดค่าใช้จ่ายเบี้ยประกันลงเหลือเพียงประกันในส่วนที่ก่อให้เกิดความพิการและเสียชีวิต.(๒) ยังคงคุ้มครองเหมือนเดิมแต่ปฏิรูปการบริหารจัดการในการจัดเก็บเบี้ยประกันและการจ่ายชดเชยความเสียหายด้านสุขภาพใหม่ คือแทนที่จะให้แต่ละบริษัทด าเนินการ ก็ให้ส านักงานขนส่งท าหน้าที่เก็บเบี้ยประกันควบคู่กับการเก็บภาษีรถไปพร้อมกันเพื่อลดค่าใช้จ่ายในการ๖๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ขายกรมธรรม์ และบริหารการจ่ายค่าบริการโดยอาจผนวกไปกับของแต่ละกองทุนหรือให้กองทุนประกันหลักดูแลไปก่อนและจ่ายชดเชยแต่ละกองทุนตามสัดส่วนหรือภาระที่ดูแล.ความสามารถของระบบสาธารณสุขในการรองรับปัญหาสุขภาพใหม่ๆการเปลี่ยนแปลงด้านวิทยาการระบาดของโรคและการชราภาพของประชากรไทย มีผลเพิ่มอุปสงค์ในบริการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและผู้มีภาวะทุพลภาพมากขึ้น เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะอัมพฤกษ์อัมพาต, ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสมองหรือไขสันหลัง, ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง. อย่างไรก็ตามพบว่า ระบบบริการสาธารณสุขไทยในปัจจุบันยังคุ้นเคยกับการจัดบริการรักษาโรคแบบเฉียบพลันเป็นหลัก การพัฒนาระบบบริการเชิงรุกในชุมชนเพื่อไปดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีจ ากัด ท าให้ผู้ป่วยจ านวนมากเข้าไม่ถึงบริการ. ๑๒ ทั้งนี้การให้หลักประกันสุขภาพแก่ประชาชนจะมีความหมายก็ต่อเมื่อมีบริการให้เข้าถึงได้ แต่หากไม่มีบริการให้เข้าถึงได้หลักประกันสุขภาพที่มีก็ไม่มีความหมาย. ๑๓ ดังนั้นจ าเป็นต้องมีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะบริการสาธารณสุขเชิงรุก ในท้องถิ่นเพื่ออ านวยการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นส าหรับผู้ป่วยที่มีภาวะทุพลภาพซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง.ในขณะที่อุปสงค์ต่อบริการสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้นมากจากปัญหาสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้นและเปลี่ยนไป ระบบสาธารณสุขไทยในปัจจุบันก าลังประสบปัญหาการขาดแคลนบุคลากรวิชาชีพแทบทุกสาขา ดังนั้นการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลจึงเป็นประเด็นท้าทายระบบเป็นอย่างยิ่งอีกประการหนึ่ง.ความยั่งยืนด้านการคลังระบบบริการสาธารณสุขความยั่งยืนด้านการคลังระบบบริการสาธารณสุข พิเคราะห์ได้จากภาระการคลังในระบบเศรษฐกิจ คือภาระรายจ่ายด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (Gross DomesticProduct, GDP) และภาระด้านการคลังของรัฐบาล โดยดูจากสัดส่วนงบประมาณด้านสาธารณสุขของรัฐบาล.หภาระรายจ่ายด้านสาธารณสุขในระบบเศรษฐกิจภาระรายจ่ายด้านสาธารณสุขในระบบเศรษฐกิจวัดโดยภาระรายจ่ายเมื่อเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ ได้มีการน ามาใช้เปรียบเทียบประสิทธิภาพสัมพัทธ์และความยินดีจ่ายในระบบบริการสาธารณสุขระหว่างประเทศ. จากการวิเคราะห์ข้อมูลจากประเทศต่างๆ พบว่า แนวโน้มสัด-ส่วนรายจ่ายด้านสาธารณสุขเพิ่มสูงขึ้นตามระดับเศรษฐกิจของประเทศ กล่าวคือประเทศร่ ารวยใช้จ่ายเงินด้านสาธารณสุขสูงถึงเฉลี่ยร้อยละ ๑๑.๒ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐,ประเทศที่มีรายได้ปานกลางใช้จ่ายเงินอยู่ที่ร้อยละ ๔.๓ – ๖.๔ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ.ส่วนประเทศไทยเมื่อพิจารณาจากบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติในช่วง พ.ศ. ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑ พบว่ารายจ่ายด้านสาธารณสุขของประเทศไทยอยู่ที่ระดับร้อยละ ๓.๕ – ๓.๗ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมใน-บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๖๑


%ล้านบาท%GDPภาพที่ ๔.๖ รายจ่ายสุขภาพรวมของประเทศไทยระหว่างปี ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑ (ราคาปี ๒๕๕๔)350,000300,000250,000200,0004.5%3.84% 4.00% 4.20%4.0%3.74% 3.68% 3.70% 3.70%3.52% 3.53%3.50% 3.55% 3.40% 3.47% 3.49% 3.5%3.32%3.0%2.5%150,000100,00050,00002537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551รายจ่ายภาครัฐ รายจ่ายภาคเอกชน %GDP2.0%1.5%1.0%0.5%0.0%ที่มา: บัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑ ๑๔ภาพที่ ๔.๗ รายจ่ายรัฐบาลโดยรวมและด้านสาธารณสุขเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ๒๕๓๗ – ๒๕๕๑25%20%15%10%GDP5%0%GDP2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551GGE as % GDP 9.8% 9.9% 10.2% 10.1% 11.1% 11.5% 11.3% 11.3% 11.1% 10.7% 11.1% 11.9% 11.8% 12.2% 12.4%GGHE as % GDP 1.5% 1.5% 1.7% 2.0% 1.9% 1.7% 1.7% 1.6% 2.1% 2.1% 2.0% 2.0% 2.2% 2.4% 2.7%GGHE as % GGE 15.0% 15.6% 16.5% 20.0% 16.8% 15.2% 15.2% 14.5% 19.3% 19.1% 18.4% 16.8% 18.9% 20.0% 22.0%Source: IHPP (2010), NESDB (2010): Analysis of NHA and NI various yearsประเทศระหว่าง พ.ศ. ๒๕๔๕ – ๒๕๕๐ และเพิ่มเป็นร้อยละ ๔.๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๑ * โดยรายจ่ายภาครัฐมีอัตราการเพิ่มมากกว่ารายจ่ายภาคเอกชน * (ภาพที่ ๔.๖). ทั้งนี้สัดส่วนรายจ่ายภาครัฐเพิ่มจาก*ตัวเลขดังกล่าวต่ ากว่าของบัญชีรายจ่ายประชาชาติ เนื่องจากใช้วิธีค านวณต่างกัน โดยส่วนต่างที่ส าคัญมาจากรายจ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนที่ต่ ากว่ามาก ในขณะที่รายจ่ายภาครัฐไม่ต่างกัน.๖๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ร้อยละ ๔๕ ใน พ.ศ. ๒๕๓๗ เป็นร้อยละ ๕๖ ใน พ.ศ. ๒๕๔๔ และค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนถึงร้อยละ ๗๑ –๗๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๑.สัดส่วนรายจ่ายรัฐบาลด้านสาธารณสุขจากบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติที่กล่าวมาข้างต้นพบว่า รายจ่ายด้านสุขภาพภาครัฐเมื่อคิดเทียบกับสัดส่วนรายจ่ายภาครัฐทั้งหมดเพิ่มขึ้นจากประมาณร้อยละ ๑๕ ช่วงก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพิ่มขึ้นเป็นประมาณร้อยละ ๒๐ หลังมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และใน พ.ศ.๒๕๕๑ มีสัดส่วนร้อยละ ๒๒ ของรายจ่ายภาครัฐทั้งหมด. ทั้งนี้ระดับรายจ่ายภาครัฐดังกล่าวถือว่าอยู่ในระดับสูง และเมื่อวิเคราะห์ภาระค่าใช้จ่ายในอนาคตที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นจากสภาพปัญหาสุขภาพที่เปลี่ยนไปและการชราภาพของประชากร ก็เป็นที่น่ากังวลต่อความยั่งยืนของภาระการคลังภาครัฐที่จะมาลงทุนด้านสุขภาพ จึงอาจมีความจ าเป็นต้องพิจารณาถึงแหล่งเงินอื่นๆ เพิ่มเติมด้วย.เอกสารอ้างอิง๑ สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์. ทางเลือกเชิงนโยบายในการปฏิรูปการคลังโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.).วารสารนโยบายและแผน ๒๕๔๐;๑ (๑): ๒๗-๔๒.๒ Srithamrongsawat S. The Health Card Scheme: A Public Subsidized Voluntary Health Insurance Scheme. In:Pramualratana P, Wibulpolprasert S, editors. Health Insurance System in Thailand. Nonthaburi: Health SystemResearch Insitute; 2002.๓ Pannarunothai S, Srithamrongsawat S, Kongpan M, Thumvanna P. Financing reforms for the Thai health cardscheme. Health Policy and Planning 2000;15(3):303-311.๔ Pitayarangsarit S, Jongudoumsuk P, Sakulpanich T, Singhapan S, Homhual P. Policy Formulation Process. In:Tangcharoensathien V, Jongudoumsuk P, editors. From Policy to Implementation: Historical Events during2001-2004 of Universal Coverage in Thailand. Nonthaburi: National Health Security Office; 2004.๕ สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์ และ สินชัย ต่อวัฒนกิจกุล. ผลการด าเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อระบบบริการสาธารณสุขไทย. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ๒๕๕๐; ๑(๑):๔๗-๖๓.๖ Limwattananon S, Limwattananon C, Pannarunothai S. Cost and Utilization of Drugs Prescribed for Hospital-Visited Patients: Impacts of Universal Health Care Coverage Policy. Nonthaburi: Health System ResearchInstitute; 2004.๗ Limwattananon C, Limwattananon S, Pannarunothai S, Tangcharoensathien V. Analysis of practice variationdue to payment methods across health insurance schemes. Nonthaburi: International Health Policy Program,Ministry of Public Health; 2009.*การคลังภาครัฐหรือรายจ่ายภาครัฐ รวมรายจ่ายระบบงบประมาณส่วนกลางและท้องถิ่น สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการประกันสุขภาพภาคบังคับ (ประกันสังคมและคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ), ส่วนการคลังภาคเอกชนหรือรายจ่ายภาคเอกชน รวมรายจ่ายจากระบบประกันสุขภาพเอกชนและรายจ่ายจากครัวเรือนเมื่อไปใช้บริการ.บทที่ ๔ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย ๖๓


๘ Thammatach-aree J. Variations in the performance of three public health insurance schemes in Thailand.PhD thesis, London: University of London; 2009.๙ Martin P. The Contribution of Migrant Workers to Thailand: Towards Policy Development. Bangkok, Thailand:International Lobour Organization (ILO); 2009.๑๐ Phophirul P, Rukumnuaykit P. Economic Contribution of Migrant Workers to Thailand. In: Health RelatedIssues among the Thailand Myanmar Border: A Synthesis of Body of Knowledge; 2007.๑๑ ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล, วิชุดา โค้วธนพานิช, ไท ชาญกล, ชัชวาล สิมะสกุล, ปาริชาติ พัฒนะเมฆา และ อัมรินทร์ ทักชิญเสถียร. การประเมินการด าเนินการตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ. นนทบุรี: ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย; ๒๕๕๐.๑๒ จเร วิชาไทย, สัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์, วัชรา ริ้วไพบูลย์, สุกัลยา คงสวัสดิ์, นธีรัตน์ ธรรม์โรจน์, แพรว เอี่ยมน้อย, และ พัฒนาวิไล อินใหม. การจัดบริการและต้นทุนบริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate Care) ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ. นนทบุรี: ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย; ๒๕๕๒.๑๓ Kutzin J. Towards Universal Health Care Coverage: A Goal-oriented Framework for Policy Analysis. WashingtonDC: Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper, World Bank; 2000.๑๔ Vasavid C, Hempisut P, Greetong T, Hongnuson N, Phetchanoon N, Trameekhun P, et al. Thai NationalHealth Accounts: sustainable updates of 2006 - 2008 and diversification. Nonthaburi: International HealthPolicy Program, Ministry of Public Health; 2009.๖๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บทที่ ๕การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกุลเศกข์ ลิมปิยากร, รชตะ อุ่นสุขหลักการและแนวคิดการจัดประกันสุขภาพ/สวัสดิการสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นสวัสดิการรักษาพยาบาลระบบแรกที่รัฐบาลได้จัดให้มีขึ้นโดยใช้เงินงบประมาณจ่ายเป็นเงินสวัสดิการ มีเจตนารมณ์ส าคัญเพื่อแบ่งเบาภาระข้าราชการซึ่งเมื่อเจ็บป่วยทางราชการก็ให้การดูแลอย่างเต็มที่ ทั้งนี้เพื่อมิให้มีความกังวลใจในการปฏิบัติงานให้กับทางราชการ ประกอบกับหน่วยบริการที่ข้าราชการใช้สิทธิเบิกจ่ายได้ต้องเป็นสถานพยาบาลของทางราชการเท่านั้น การจ่ายเงินภาครัฐจึงเปรียบเสมือนน าเงินจากกระเป๋าซ้ายย้ายไปกระเป๋าขวา. แนวคิดการจ่ายเงินดังกล่าวยังคงถือปฏิบัติกันจนถึงปัจจุบัน โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานความเชื่อมั่นว่า หน่วยงานของรัฐแต่ละแห่งซึ่งมีหน้าที่ตามกฎหมายและความถนัดนั้นต้องท าหน้าที่ของตนเองอย่างถูกต้อง เช่น กระทรวงสาธารณสุขในฐานะผู้ให้บริการต้องให้บริการอย่างมีคุณภาพเหมาะสมตามความจ าเป็น. ส่วนกรมบัญชีกลางในฐานะหน่วยงานก ากับดูแลการเบิกจ่ายเงินก็ด าเนินการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ โดยมีการประกาศใช้ระเบียบการช่วยเหลือข้าราชการและลูกจ้างประจ าเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ซึ่งมีการแก้ไขเรื่อยมาจนถึง พ.ศ. ๒๕๑๕.ต่อมาเมื่อมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติการก าหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการจ่ายเงินบางประ-เภทตามงบประมาณรายจ่าย พ.ศ. ๒๕๑๘ ซึ่งก าหนดให้การจ่ายเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลให้ตราขึ้นเป็นพระราชกฤษฎีกา โดยต้องก าหนดหลักเกณฑ์การจ่าย อัตราการจ่าย วิธีการจ่าย จึงได้มีการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๑ และถูกยกเลิกโดยพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม * (รวมจ านวน ๘ ฉบับ). พระราชกฤษฎีกาทั้ง ๘ ฉบับดังกล่าวเป็นกฎหลักในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คือก าหนดทั้งบุคคลที่มีสิทธิ ประเภทและขอบเขตของการรักษาพยาบาล และประเภทของสถานพยาบาลที่บุคคลดังกล่าวสามารถน าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมาเบิกจ่ายคืนได้.การจัดระบบโดยให้ส่วนราชการท าหน้าที่ของตนเองดังกล่าว ท าให้คุณภาพการรักษาพยาบาลมิได้มีการก ากับดูแลโดยผู้จ่ายเงิน แต่ฝากความหวังไว้กับสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐที่มีสถานพยาบาลในสังกัด เช่น กระทรวงกลาโหม กระทรวงศึกษาธิการ. ทั้งนี้การจัดสวัสดิการในรูปแบบการให้เงินช่วยเหลือนั้น ไม่ได้ยึดติดกับโครงสร้างของอัตราส่วนเพิ่มของเงินเดือน เพื่อมิให้มีผลกระทบในการจ่ายเงินบ าเหน็จบ านาญ ซึ่งกระบวนการบริหารจัดการในปัจจุบัน กรมบัญชีกลางเป็นผู้รับผิดชอบดูแลทั้งหมด.พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม มีเจตนารมณ์ในการให้ความช่วยเหลือเพื่อบรรเทาภาระความเดือดร้อนของผู้มีสิทธิ (ข้าราชการ ลูกจ้าง-ประจ าผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญ) และบุคคลในครอบครัว โดยให้สิทธิเฉพาะ “การเจ็บป่วย” เท่านั้น. รายการค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นอาจน ามาเบิกจ่ายได้นั้น ต้องเป็นค่ารักษาพยาบาลอันเนื่องมาจากการเจ็บป่วยซึ่งเกิดจากโรคและความผิดปกติของร่างกายหรือจิตใจ และบุคลากรสาธารณสุขเห็นว่าจ าเป็นต้องได้รับการรักษาให้*พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๒๘, (ฉบับที่ ๓) พ.ศ.๒๕๓๒, (ฉบับที่ ๔) พ.ศ. ๒๕๓๓, (ฉบับที่ ๕) พ.ศ. ๒๕๓๔, (ฉบับที่ ๖) พ.ศ. ๒๕๔๐, (ฉบับที่ ๗) พ.ศ. ๒๕๔๑, (ฉบับที่ ๘) พ.ศ. ๒๕๔๕บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๕


ตารางที่ ๕.๑ ข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเปรียบเทียบกับงบประมาณที่ได้รับการจัดสรรปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๗ - ๒๕๕๓ปีงบประมาณ งบประมาณที่ได้รับ (ล้านบาท) ค่าใช้จ่ายจริง (ล้านบาท)๒๕๔๗๒๕๔๘๒๕๔๙๒๕๕๐๒๕๕๑๒๕๕๒๒๕๕๓๒๕๕๔๑๗,๐๐๐๑๘,๐๐๐๒๐,๐๐๐๓๐,๐๐๐๓๘,๗๐๐๔๘,๕๐๐๔๘,๕๐๐๖๒,๐๐๐ที่มา : กลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กรมบัญชีกลาง*ข้อมูล ณ วันที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๔๒๖,๐๔๓.๑๑๒๙,๓๘๐.๐๓๓๗,๐๐๔.๔๕๔๖,๔๘๑.๔๕๕๔,๙๐๔.๔๘๖๑,๓๐๔.๔๗๖๒,๑๙๕.๕๗๕๖,๗๖๔.๕๓*กลับคืนสู่สภาพปกติ มิฉะนั้นอาจเกิดอันตรายแก่สุขภาพได้. ส่วนบุคคลที่เข้ารับการบริการสาธารณสุขโดยไม่เจ็บป่วย (เช่น การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การเสริมสวย) นั้น ไม่มีสิทธิเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวได้.ปัจจุบัน (ตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๔) พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลพ.ศ. ๒๕๕๓ ได้เริ่มมีผลบังคับใช้ และยกเลิกพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลพ.ศ. ๒๕๒๓ และที่แก้ไขเพิ่มเติมทั้ง ๘ ฉบับ. พระราชกฤษฎีกาฉบับใหม่นี้ยังคงเจตนารมณ์เดิม แต่ให้กรมบัญชีกลางมีอ านาจหน้าที่ในการบริหารจัดการ และควบคุมการเบิกจ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยา-บาลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมทั้งปรับปรุงจากเดิมที่ให้สิทธิเฉพาะกรณีเจ็บป่วยเท่านั้น เพิ่มให้มีสิทธิสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย ภายใต้แนวคิดที่ว่า “หากข้าราชการและบุคคลในครอบครัวมีการดูแลสุขภาพให้แข็งแรงดี ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลก็น่าจะลดลง.การออกแบบระบบแหล่งเงินเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่รัฐจัดสรรให้นั้น เป็นเงินงบกลางใช้ส าหรับทุกส่วนราช-การซึ่งตั้งไว้ที่กรมบัญชีกลาง โดยกรมบัญชีกลางมีหน้าที่ในการตั้งงบประมาณและควบคุมดูแลการเบิกจ่ายงบประมาณดังกล่าวให้เป็นไปตามพระราชกฤษฎีกาฯ. ดังนั้นแหล่งเงินของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้า-ราชการจึงเป็นเงินภาษีของประชาชนทั้งหมด.ก่อนรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ มีผลบังคับใช้ การเบิกจ่ายงบประมาณด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น เบิกจ่ายจากเงินงบประมาณประเภทงบกลางที่ส านักงบประมาณจัดสรรให้ในแต่ละปี และก่อน พ.ศ. ๒๕๕๐ ส านักงบประมาณจัดสรรงบกลางด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการต่ ากว่าค่าใช้จ่ายจริงทุกปี แต่งบประมาณที่ขาดไปนั้น กรมบัญชีกลางได้ใช้อ านาจตามพระราช-บัญญัติเงินคงคลัง พ.ศ. ๒๔๙๑ น าเงินคงคลังมาใช้และตั้งงบประมาณชดใช้ ในปีงบประมาณถัดไป ซึ่งการตั้งงบประมาณชดใช้ดังกล่าวเป็นการตั้งชดใช้ในทางบัญชี ไม่มีเม็ดเงินจริงชดใช้ แต่ก็ส่งผลกระทบต่อเงินคงคลังของประเทศตลอดมา.๖๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ด้วยความตระหนักถึงปัญหาเสถียรภาพทางการคลังของประเทศในอนาคต และเพื่อให้มีหลักการใช้จ่ายเงินภาครัฐที่รัดกุมและรักษาวินัยทางการคลัง รวมทั้งป้องกันการตั้งงบประมาณที่ต่ าเกินความเป็นจริง ในการตรารัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๕๐ จึงได้มีบทบัญญัติมาตรา ๑๖๙ ว่า “ในกรณีที่ได้จ่ายเงินแผ่นดินที่กฎหมายได้อนุญาต จะต้องตั้งงบประมาณรายจ่ายเพื่อชดใช้เงินคงคลัง ในปีงบประมาณถัดไป ทั้งนี้ ให้ก าหนดแหล่งที่มาของรายได้เพื่อชดใช้รายจ่ายที่ได้ใช้เงินคงคลังจ่ายไปก่อนแล้วด้วย”.กลไกการบริหารระบบตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ กระทรวงการคลังมีอ านาจหน้าที่บริหารจัดการ โดยได้มอบหมายให้กรมบัญชีกลางก ากับดูแลทางกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับและบริหารเงินงบประมาณ และมีกลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในส านักมาตรฐานค่าตอบ-แทนและสวัสดิการเป็นหน่วยงานภายในที่ท าหน้าที่ดังกล่าว.ประเภทผู้มีสิทธิในพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ ก าหนดไว้ว่า “ผู้มีสิทธิ” ได้แก่ ข้าราชการ ลูกจ้างประจ า และผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญ รวมถึงลูกจ้างชาวต่างประเทศซึ่งได้รับค่าจ้าง จากเงินงบประมาณรายจ่ายและสัญญาจ้างไม่ได้ระบุเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลไว้ด้วย. ทั้งนี้ข้าราชการและลูกจ้างประจ าที่มีสิทธินั้นต้องเป็นข้าราชการและลูกจ้างประจ าซึ่งได้รับเงินเดือนหรือค่าจ้างประจ าจากเงินงบประมาณรายจ่ายหมวดเงินเดือนและค่าจ้างประจ าของกระทรวง ทบวง กรม (ปัจจุบันคืองบบุคลากร) อันได้แก่ (๑) ข้าราชการพลเรือน ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการพลเรือน, (๒)ข้าราชการครู ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการครู, (๓) ข้าราชการฝ่ายตุลาการ ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการฝ่ายตุลาการ, (๔) ข้าราชการฝ่ายอัยการ ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการฝ่ายอัยการ, (๕) ข้าราชการพลเรือนในมหาวิทยาลัย ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการพลเรือนในมหาวิทยาลัย, (๖)ข้าราชการฝ่ายรัฐสภา ตามกฎหมายว่าด้วยข้าราชการฝ่ายรัฐสภา, (๗) ข้าราชการต ารวจ ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการต ารวจ, (๘) ข้าราชการทหาร ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการทหาร, และ(๙) ข้าราชการการเมือง ตามกฎหมายว่าด้วยระเบียบข้าราชการการเมือง. ดังนั้น ข้าราชการส่วนท้องถิ่นพนักงานรัฐวิสาหกิจ เจ้าหน้าที่องค์การของรัฐ พนักงานราชการจึงมิใช่ผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓.ส่วนผู้รับบ านาญ/เบี้ยหวัดที่มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลพ.ศ. ๒๕๕๓ นั้น ต้องเป็นผู้รับบ านาญปกติตามมาตรา ๙ แห่งพระราชบัญญัติบ าเหน็จบ านาญข้าราชการ พ.ศ.๒๔๙๔ หรือผู้รับบ านาญพิเศษเหตุทุพพลภาพตามมาตรา ๓๖ แห่งพระราชบัญญัติบ าเหน็จบ านาญข้าราชการและทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัด ตามข้อบังคับกระทรวงกลาโหมว่าด้วยเงินเบี้ยหวัด พ.ศ. ๒๔๙๕เท่านั้น. ส่วนผู้รับบ าเหน็จตามกฎหมายบ าเหน็จบ านาญข้าราชการไม่มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกานี้. ในกรณีลูกจ้างประจ าที่เป็นผู้มีสิทธินั้น ต้องเป็นผู้ที่ได้รับค่าจ้างจากเงินงบประมาณรายจ่ายหมวดเงินเดือนและค่าจ้างประจ าเท่านั้น. ส่วนลูกจ้างประจ าที่ได้รับค่าจ้างจากเงินประเภทอื่นๆ รวมทั้งลูกจ้างที่ได้รับเงินค่าจ้างจากเงินนอกงบประมาณนั้น ไม่เป็นผู้มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษา-พยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓. ส่วนกรณีผู้มีสิทธิที่เป็นลูกจ้างชาวต่างประเทศนั้น ต้องผ่านเงื่อนไข ๒ ประการ คือได้รับค่าจ้างจากเงินงบประมาณรายจ่าย และสัญญาจ้างมิได้ระบุเกี่ยวกับการช่วยเหลือในด้านการรักษา-พยาบาลไว้.บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๗


ตามนัยแห่งพระราชกฤษฎีการดังกล่าวนี้ ผู้มีสิทธินั้นหมายถึงบุคคลดังกล่าวข้างต้นเท่านั้น บุคคลในครอบครัวของผู้มีสิทธิดังกล่าวไม่ได้เป็นผู้มีสิทธิด้วย แต่ได้ก าหนดให้ผู ้มีสิทธิดังกล่าวมีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลส าหรับตนเองและส าหรับบุคคลในครอบครัวที่ชอบด้วยกฎหมาย กล่าวคือมีหลักฐานทางราชการรับรองความถูกต้องด้วย ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรส และบุตรจ านวน ๓ คน.สิทธิการได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นการให้สิทธิด้วยการให้เงินสวัสดิการ โดยพิจารณาถึงความจ าเป็นขั้นพื้นฐานของมนุษย์ทุกคนที่มีการเจ็บป่วยเป็นธรรมดา. เมื่อข้าราชการเจ็บป่วยและเข้ารับการรักษาพยาบาล จึงมีสิทธิเบิกค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลซึ่งสถานพยาบาลเรียกเก็บจากทางราชการได้. ตามมาตรา ๔ แห่งพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ ได้ก าหนด “ค่ารักษาพยาบาล” ไว้ หมายรวมถึงรายการดังต่อไปนี้:-(๑) ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย ค่าเลือดและส่วนประกอบของเลือดหรือสารทดแทนค่าน้ ายาหรืออาหารทางเส้นเลือด ค่าออกซิเจน และอื่น ๆ ท านองเดียวกันที่ใช้ในการบ าบัดรักษาโรค(๒) ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ าบัดรักษาโรค รวมทั้งค่าซ่อมแซมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ดังกล่าว(๓) ค่าบริการทางการแพทย ค่าบริการทางการพยาบาล ค่าตรวจวินิจฉัยโรค ค่าวิเคราะห์โรค แต่ไมรวมถึงค่าธรรมเนียมแพทย์พิเศษ ค่าจ้างผู้พยาบาลพิเศษ คาธรรมเนียมพิเศษ และค่าบริการอื่นท านองเดียวกันที่มีลักษณะเป็นเงินตอบแทนพิเศษ(๔) ค่าตรวจครรภ คาคลอดบุตรและการดูแลหลังคลอดบุตร(๕) ค่าห้องและค่าอาหาร ตลอดระยะเวลาที่เข้ารับการรักษาพยาบาล(๖) ค่าใช้จ่ายเพื่อเป็นการเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรค(๗) ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายและจิตใจ(๘) ค่าใช้จ่ายอื่นที่จ าเป็นแก่การรักษาพยาบาลตามที่กระทรวงการคลังก าหนดก่อนที่พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ มีผลบังคับใช้ สิทธิการได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลนั้นต้องเป็นกรณีที่เจ็บป่วยทางกายหรือทางจิตเท่านั้น โดยไม่จ ากัดโรคหรือสาเหตุของการเจ็บป่วย แต่ในพระราชกฤษฎีกาดังกล่าวนี้ได้เพิ่มการเสริมสร้างสุขภาพและการป้องกันโรคซึ่งกระทรวงการคลัง โดยกรมบัญชีกลาง มีอ านาจหน้าที่ก าหนดขอบเขตและประเภทที่ผู้มีสิทธิมีสิทธิได้รับได้ตามความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต.อย่างไรก็ตาม ในมาตรา ๘ แห่งพระราชกฤษฎีกาดังกล่าว ให้กระทรวงการคลังมีอ านาจก าหนดหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราตามรายการดังกล่าวข้างต้น เช่น การเบิกค่ายาก าหนดให้เฉพาะยาตามรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ. ดังนั้นกรณีผู้มีสิทธิจ าเป็นต้องใช้ยาที่ไม่อยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติก็ได้ก าหนดให้มีคณะกรรมการซึ่งสถานพยาบาลแต่งตั้งออกหนังสือรับรองเพื่อประกอบการเบิกจ่าย. ส่วนค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ าบัดโรคนั้นเบิกได้เฉพาะรายการตามประกาศกระทรวงการคลัง รวม-ทั้งค่ารักษาพยาบาลรายการอื่นๆ ก็ได้ก าหนดให้มีอัตราสูงสุดในการเบิกจ่าย เช่น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ ๖๐๐ บาท.เงื่อนไขและวิธีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ตารางที่ ๕.๒ และ ๕.๓)ก่อนที่พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ มีผลบังคับใช้ ผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวมีสิทธิเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้๖๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการเท่านั้น. ต่อมาพระราชกฤษฎีกาดังกล่าวได้เปิดให้เบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของเอกชนได้ด้วย แต่มีเงื่อนไขจ ากัดตามหลักเกณฑ์และวิธีการจ่าย.ตารางที่ ๕.๒ ระบบและวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเมื่อเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลของรัฐผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในระบบการเบิกจ่าย เบิกจ่ายตามรายการให้บริการ (Fee for Services)ตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ แต่ไม่เกินอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด (ค่าบริการสาธารณสุขอุปกรณ์ และอวัยวะเทียม)วิธีการเบิก๑. ผู้มีสิทธิทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้วน าใบเสร็จรับเงินยื่นขอเบิกที่หน่วยงานต้นสังกัด๒. ผู้มีสิทธิลงทะเบียนไว้ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางระบบการเบิกจ่ายก่อนปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ เบิกจ่ายตามรายการให้บริการตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ เป็นต้นมา เบิกจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยร่วม (Diagnosis Related Groups:DRGs) เว้นแต่ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์ และอวัยวะเทียม (เบิกจ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด)วิธีการเบิก๑. ผู้มีสิทธิขอหนังสือรับรองสิทธิจากหน่วยงานต้นสังกัดเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาล๒. ผู้มีสิทธิลงทะเบียนไว้ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางตารางที่ ๕.๓ ระบบและวิธีการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเมื่อเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลของเอกชนผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในระบบการเบิกจ่ายระบบการเบิกจ่าย เบิกได้เฉพาะกรณีสถานพยาบาลของทางราชการส่งต่อ ซึ่งปัจจุบันมีเพียง ๒ กรณี ได้แก่๑. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จ าเป็นเร่งด่วน หากไม่ได้รับการรักษาทันทีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ให้เบิกจ่ายได้ ดังต่อไปนี้การบ าบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือด และ ก. ค่าห้องและค่าอาหารตามที่กระทรวงการคลังก าหนดการบ าบัดด้วยรังสีรักษาข. ค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียมตามที่กระทรวงการคลังก าหนดค. ค่ารักษาพยาบาลอื่นนอกจากนั้น เบิกได้ครึ่งหนึ่งของที่จ่ายไปแต่ไม่เกิน ๔,๐๐๐ บาท๒. กรณีอื่น เบิกจ่ายได้เฉพาะกลุ่มโรคที่ก าหนดเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ ตามกลุ่มวินิจฉัยร่วม (DRGs) ยกเว้นค่าห้องค่าอาหาร อุปกรณ์ และอวัยวะเทียมให้เบิกจ่ายตามอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนดส าหรับค่าธรรมเนียมแพทย์พิเศษ และค่า Surcharge ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง (เริ่ม 1 พฤษภาคม 2554)วิธีการเบิกก. ผู้มีสิทธิลงทะเบียนไว้ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางวิธีการเบิก๑. ผู้มีสิทธิทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้วน าใบเสร็จรับเงินยื่นขอเบิกที่หน่วยงานต้นสังกัด๒. กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ โรงพยาบาลเบิกจ่ายตรงกับกรมบัญชีกลางบทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๖๙


การคุ้มครองสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้ระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามรายบริการที่สถาน-พยาบาลเรียกเก็บ กล่าวคือรัฐเป็นผู้รับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเมื่อผู้มีสิทธิเข้ารับการรักษา-พยาบาล อันเป็นการประกันสุขภาพให้กับผู้มีสิทธิโดยรัฐเป็นผู้รับประกัน. อย่างไรก็ตาม ผู้มีสิทธิอาจต้องจ่ายร่วมในบางรายการ (เช่น ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ค่าตรวจวิเคราะห์โรค) ที่สถานพยาบาลเรียกเก็บเกินกว่าอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด.การจ่ายร่วมระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นระบบประกันสุขภาพแบบคุ้มครองค่าใช้จ่าย ส่วนต้น หากสถานพยาบาลเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเกินกว่าอัตราที่ก าหนด ผู้มีสิทธิต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินดังกล่าวเอง ได้แก่ (๑) ค่ายาที่ไม่อยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่คณะกรรมการของสถาน-พยาบาลไม่ออกหนังสือรับรองให้, (๒) ค่าอุปกรณ์และอวัยวะเทียม และค่าบริการสาธารณสุขอื่น (เช่น ค่าตรวจวิเคราะห์โรค) เฉพาะส่วนที่เกินอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด, (๓) ค่าห้องและค่าอาหาร เฉพาะส่วนที่เกินอัตราที่กระทรวงการคลังก าหนด, และ (๔) ค่าบริการพิเศษอื่นๆ เช่น ค่าธรรมเนียมบุคลากรสาธารณสุข ค่าจ้างพยาบาลพิเศษ.วิวัฒนาการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเนื่องจากการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้วิธีการจ่ายเงินตามรายบริการที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ ซึ่งเป็นแนวทางบริหารการเงินการคลังที่จัดการได้ง่าย มีต้นทุนโดยตรงในการบริหารระบบน้อยมาก เนื่องจากแฝงอยู่ในเงินเดือนข้าราชการสังกัดกรมบัญชีกลางที่ดูแลระบบสวัสดิ-การโดยรวม. ส่วนการก ากับดูแลการใช้จ่ายเงินให้สอดคล้องกับคุณภาพการรักษาพยาบาลนั้นไม่ได้ควบคุมโดยกรมบัญชีกลางผู้จ่ายเงิน แต่อาศัยสถานพยาบาลท าหน้าที่ควบคุมคุณภาพการรักษาพยาบาลตามมาตร-ฐานวิชาชีพ โดยมีวิธีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลใน ๒ กรณี ได้แก่ (๑) กรณีผู้ป่วยใน: ผู้มีสิทธิขอหนังสือรับรองสิทธิจากหน่วยงานต้นสังกัดส่งให้สถานพยาบาล แล้วสถานพยาบาลเบิกจ่ายโดยระบบการวางฎีกาที่กรมบัญชีกลางหรือส านักงานคลังจังหวัด (ระบบเอกสาร) และ (๒) กรณีผู้ป่วยนอก: ผู้มีสิทธิทดรองจ่าย-เงินค่ารักษาพยาบาล แล้วน าใบเสร็จรับเงินมาเบิกคืนที่หน่วยงานต้นสังกัด.การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและการก ากับดูแลด้วยวิธีดังกล่าว ท าให้การเข้าถึงบริการมีปัญหาน้อยมาก.อย่างไรก็ตามก็ท าให้มีค่าใช้จ่ายสูง เนื่องจากระบบการจ่ายเงินซึ่งปราศจากการควบคุมโดยผู้จ่ายเงิน ย่อมไม่สร้างแรงจูงใจให้กับสถานพยาบาลในการควบคุมค่าใช้จ่าย ระบบนี้จึงประสบปัญหาค่าใช้จ่ายสูงขึ้นอย่างรวดเร็วต่อเนื่อง. เมื่อประเทศไทยประสบวิกฤติเศรษฐกิจใน พ.ศ. ๒๕๔๐ ท าให้รัฐบาลต้องมีมาตร-การต่างๆ เพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายภาครัฐ คณะรัฐมนตรีจึงได้มีมติเมื่อวันที่ ๓ ตุลาคม ๒๕๔๓ ให้กระทรวง-การคลังด าเนินการปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น. กรมบัญชีกลางจึงได้มีการพัฒนาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอย่างมากในช่วง ๑๐ ปีที่ผ่านมา และภายหลังการปฏิรูปในปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๔ ระบบสวัสดิการรักษา-พยาบาลข้าราชการได้วิวัฒน์มาตามล าดับดังต่อไปนี้:-๑. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๕ เริ่มก าหนดให้สถานพยาบาลของรัฐส่งข้อมูลรายละเอียด การเบิกจ่ายผู้ป่วยใน เพื่อวางระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยใน.๒. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๗ เริ่มระบบจ่ายตรงผู้ป่วยนอกส าหรับกลุ่มโรคเรื้อรัง ๔ กลุ่ม ในสถานพยาบาลของรัฐที่เข้าร่วมโครงการ ๕ แห่ง.๗๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


๓. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๙ ขยายระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกให้ครอบคลุมผู้รับบ านาญประมาณ ๓๐๐,๐๐๐ คน.๔. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ก. ขยายระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกเต็มระบบครอบคลุมผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวจ านวนประมาณ ๔.๓ ล้านคนข. เริ่มระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยในด้วยกลุ่มวินิจฉัยร่วมเต็มรูปแบบค. ประกาศอัตราค่าบริการสาธารณสุข โดยมีการก าหนดเพดานการเบิกจ่าย เพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทุกสถานพยาบาล มีอัตราการเบิกจ่ายที่ก าหนดประมาณ ๓,๐๐๐ รายการ.๕. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๑ พัฒนาระบบการตรวจสอบโดยเชื่อมโยงการตรวจสอบกรณีที่ผู้ป่วยหรือสถานพยาบาลมีการเบิกจ่ายเกินควร หรือเบิกจ่ายผิดระเบียบหลักเกณฑ์.๖. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๒ เสนอแก้ไขพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวการณ์ เช่น เพิ่มสิทธิการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพิ่มอ านาจกรมบัญชีกลางให้บริหารจัดการระบบได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น.๗. ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๔ พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓ มีผลบังคับใช้.จากมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ ๓ ตุลาคม ๒๕๔๓ ได้มีการด าเนินการปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คือในระยะเริ่มแรกมุ่งเน้นให้ผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวเข้ารับบริการได้สะดวกและทั่วถึง ด้วยการน าระบบเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลมาใช้ในระบบผู้ป่วยนอก ซึ่งมีการสมัครเข้าร่วมโครงการเบิกจ่ายตรง ค่ารักษาพยาบาล และปริมาณการเข้ารักษามีจ านวนเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื ่องทุกปีดังตารางที่ ๕.๔.ในปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ ได้เริ่มน าวิธีการจ่ายเงินตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DiagnosisRelated Groups: DRGs) มาใช้ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย ซึ่งก็ได้ผลเป็นอย่างดีและไม่เกิดผลกระทบต่อบุคลากรสาธารณสุขและผู้รับบริการ (ตารางที่ ๕.๕). อย่างไรก็ตาม การควบคุมการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกยังไม่มีระบบที่ดีพอ เนื่องจากจ ากัดด้วยกรอบอ านาจตามกฎหมาย จึงต้องมีการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๓เพื่อให้อ านาจในการบริหารและควบคุมการเบิกจ่ายมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยมีการปรับปรุง ดังต่อไปนี้:-๑. ให้กระทรวงการคลัง (กรมบัญชีกลาง) มีอ านาจก าหนดหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราในการเบิกจ่าย และสิทธิต่างๆ ในการรักษาพยาบาล รวมทั้งการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้ตามความเหมาะสมและจ าเป็น ให้สอดคล้องกับกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.๒. ขยายให้มีสิทธิเข้ารับบริการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน จากเดิมที่ให้สิทธิเฉพาะกรณีฉุกเฉิน ให้เข้ารับบริการที่สถานพยาบาลเอกชน (ที่เข้าร่วมโครงการ) ในกรณีไม่ฉุกเฉินได้ด้วย โดยจ่ายเงินตามเกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม.๓. ขยายสิทธิกรณีผู้ป่วยใน จากเดิมหากหมดสิทธิในระหว่างเป็นผู้ป่วยในอยู่ก็ไม่มีสิทธิได้รับสวัสดิการรักษาพยาบาลต่อไปอีก เป็นให้มีสิทธิเบิกค่าใช้จ่ายจากทางราชการในการเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้นได้จนกระทั่งออกจากโรงพยาบาล อันช่วยลดปัญหาการเบิกจ่ายในเชิงระบบและเพื่อมนุษยธรรม.บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๗๑


ตารางที่ ๕.๔ สรุปจ านวนผู้เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงผู้ป่วยนอกและจ านวนการใช้บริการปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕๔.รายการปีงบประมาณ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓ ๒๕๕๔*จ านวนผู้สมัครเข้าโครงการใหม่ (คน) ๓,๐๕๙,๒๐๗ ๔๗๖,๖๓๘ ๒๒๒,๑๘๒ ๖๑,๗๗๕ ๑๓๘,๕๕๗จ านวนผู้ลงทะเบียนสะสม (คน) ๓,๐๕๙,๒๐๗ ๓,๕๓๕,๘๔๕ ๓,๗๕๘,๐๒๗ ๓,๘๑๙,๘๐๒ ๓,๙๕๘,๓๕๙จ านวนการใช้บริการรักษาพยาบาล (ครั้ง) ๑๒,๙๓๔,๖๒๑ ๑๗,๗๘๔,๔๙๗ ๒๒,๓๙๙,๗๕๓ ๒๓,๓๖๔,๑๙๗ ๒๐,๒๖๒,๙๐๐ที่มา : ส านักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)หมายเหตุ : *ข้อมูลปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๔ เป็นข้อมูล ณ วันที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๔ตารางที่ ๕.๕ จ านวนการใช้บริการ และค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๗ – ๒๕๕๓ปีงบประมาณ จ านวนการใช้บริการผู้ป่วยใน ๑ ค่าใช้จ่าย ค่าใช้จ่ายเฉลี่ย(ล้านบาท) ๒ต่อ Admission๒๕๔๗ ๖๙๑,๕๖๙ ๑๒,๑๓๗.๘๔ ๑๗,๕๕๑.๑๖๒๕๔๘ ๖๙๓,๗๕๕ ๑๒,๔๓๗.๒๘ ๑๗,๙๒๗.๔๘๒๕๔๙ ๖๘๖,๙๑๖ ๑๕,๑๐๘.๙๓ ๒๑,๙๙๕.๓๑๒๕๕๐ ๖๙๓,๒๐๕ ๑๕,๖๔๘.๕๕ ๒๒,๕๗๔.๒๐๒๕๕๑ ๗๑๒,๘๒๙ ๑๖,๑๐๑.๑๔ ๒๒,๕๘๗.๖๖๒๕๕๒ ๖๙๖,๒๒๕ ๑๕,๗๗๓.๑๓ ๒๒,๖๕๕.๒๒๒๕๕๓ ๖๙๓,๒๔๐ ๑๕,๖๐๗.๔๙ ๒๒,๔๑๗.๓๑หมายเหตุ : ๑. ข้อมูลจากส านักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)๒. ข้อมูลจากกรมบัญชีกลางและระบบ GFMIS๔. แก้ไขปัญหากรณีมีสิทธิซ้ าซ้อน จากเดิมที่ข้าราชการ ลูกจ้างประจ า หรือผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญผู้ใดซึ่งมีสิทธิซ้ าซ้อน ต้องใช้สิทธิอื่นที่มีอยู่ด้วยนั้นก่อน เป็นให้ผู้นั้นมีสิทธิเลือกใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็ได้.๕. แก้ไขกรณีผู้ใดซื้อประกันสุขภาพด้วยเงินส่วนตัว จากเดิมไม่ให้เบิกจากทางราชการซึ่งเป็นการรอนสิทธิของข้าราชการ เป็นให้ผู้นั้นมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลจากทางราชการได้ แต่ไม่เกินค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง.แม้มีการตราพระราชกฤษฎีกาใหม่ดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยในการควบคุมงบประมาณและท าให้ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ยิ่งขึ้น แต่หน่วยงานที่ท าหน้าที่ก ากับดูแลบริหารการเงินการคลังในปัจจุบันคือกรมบัญชีกลาง ยังขาดแคลนผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ ประกอบกับการบริหารงานในระบบราชการ ท าให้การก ากับดูแลบริหารการเงินการคลังจึงยังคงเป็นปัญหาอย่างมากเนื่องจากไม่ได้มีการแก้ไขปัญหาดัง-กล่าวอย่างเป็นองค์รวม. ทั้งนี้ได้มีความพยายามผลักดันให้มีการด าเนินการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในลักษณะกองทุน มีผู้เชี่ยวชาญและเงินงบประมาณในการบริหารงาน ซึ่งต้องพิจารณาผล-กระทบด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง (เช่น เงินเดือน ค่าจ้าง รูปแบบการบริหารกองทุน) ซึ่งได้มีการวิเคราะห์ปัญหาผลกระทบด้านค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นในปัจจุบันและในอนาคต รวมทั้งมีข้อเสนอแนะเพื่อด าเนินการดังที่จะได้กล่าวต่อไป.แนวโน้มอัตราการใช้บริการและค่าใช้จ่ายในทศวรรษหน้าประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งได้มีการประมาณการจ านวนข้าราชการและบุคคลในครอบครัวในปีงบประมาณ ๒๕๖๐ (ตารางที่ ๕.๖) ว่า จะมีผู้ใช้สิทธิในระบบเพิ่มขึ้นอีก๓๗๐,๐๐๐ คน คือจาก ๔,๓๐๐,๐๐๐ คนในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ เป็น ๔,๖๗๐,๐๐๐ คนในปีงบประมาณ๒๕๖๐ โดยมีผู้รับเบี้ยหวัดบ านาญเพิ่มจาก ๓๒๐,๐๐๐ คนในปีงบประมาณ ๒๕๕๑ เป็น ๖๘๐,๐๐๐ คน๗๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ตารางที่ ๕.๖ ประมาณการผู้ใช้สิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการปีงบประมาณข้าราชการ+ ผู้รับเบี้ยหวัด+ลูกจ้างประจ า ผู้รับบ านาญคู่สมรส บุตร บิดา มารดา รวม๒๕๕๑ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๓๒๐,๘๓๗ ๔๘๑,๔๕๐ ๙๕๖,๕๔๘ ๓๘๑,๙๘๘ ๖๖๐,๐๘๒ ๔,๓๐๐,๗๓๘๒๕๕๒ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๓๖๑,๐๘๖ ๔๗๘,๑๗๒ ๙๔๓,๑๓๗ ๓๓๖,๖๖๔ ๖๑๕,๘๕๐ ๔,๒๓๔,๗๔๓๒๕๕๓ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๓๙๗,๕๐๕ ๔๘๒,๘๗๒ ๙๒๒,๕๑๑ ๓๓๘,๔๙๖ ๖๑๘,๕๒๖ ๔,๒๕๙,๗๔๔๒๕๕๔ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๔๓๒,๗๓๒ ๔๘๗,๕๒๒ ๙๐๓,๖๒๕ ๓๔๐,๒๓๕ ๖๒๐,๖๑๘ ๔,๒๘๔,๕๖๖๒๕๕๕ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๔๖๘,๘๐๐ ๔๙๒,๔๖๓ ๘๘๗,๘๖๙ ๓๔๒,๙๑๒ ๖๒๓,๔๓๙ ๔,๓๑๕,๓๑๖๒๕๕๖ ๑,๔๙๙,๘๓๓ ๕๐๖,๖๖๔ ๔๙๗,๗๐๔ ๘๗๕,๘๘๗ ๓๔๖,๘๙๖ ๖๒๗,๖๖๔ ๔,๓๕๔,๖๔๘๒๕๕๗ ๑,๕๐๖,๙๓๓ ๕๔๗,๑๔๒ ๕๐๓,๘๗๗ ๘๗๐,๒๐๕ ๓๕๕,๖๕๙ ๖๓๘,๑๕๖ ๔,๔๒๑,๙๗๓๒๕๕๘ ๑,๕๑๓,๗๓๒ ๕๙๐,๑๗๙ ๕๑๐,๒๘๔ ๘๖๙,๑๙๕ ๓๖๕,๘๐๖ ๖๕๐,๓๓๗ ๔,๔๙๙,๕๓๔๒๕๕๙ ๑,๕๒๐,๑๙๑ ๖๓๔,๗๖๖ ๕๑๖,๘๙๑ ๘๗๒,๗๐๕ ๓๗๖,๗๒๑ ๖๖๓,๖๓๕ ๔,๕๘๔,๙๑๐๒๕๖๐ ๑,๕๒๖,๒๖๘ ๖๘๐,๒๗๕ ๕๒๓,๖๖๕ ๘๘๐,๖๑๗ ๓๘๘,๐๔๙ ๖๗๗,๕๗๘ ๔,๖๗๖,๔๕๒ที่มา : ฐานข้อมูลบุคลากรภาครัฐ กรมบัญชีกลางค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกปีงบประมาณ จ านวนผู้ป่วยใน(คน)ค่ารักษาพยาบาล(บาท)อัตราการเปลี่ยน-แปลง (ร้อยละ)ค่ารักษาพยาบาล(บาท)อัตราการเปลี่ยน-แปลง (ร้อยละ)๒๕๔๙ ๖๘๑,๗๓๘ ๑๔,๘๒๕,๗๒๗,๕๔๔.๙๘ ๒๑,๔๕๗,๖๘๖,๓๖๐.๓๐๒๕๕๐ ๖๙๓,๒๐๕ ๑๕,๓๙๓,๗๔๑,๙๔๔.๔๓ ๓.๘๓ ๓๐,๑๓๐,๕๗๖,๓๙๔.๔๙ ๔๐.๔๒๒๕๕๑ ๗๑๒,๘๒๙ ๑๕,๘๔๓,๘๓๘,๔๖๖.๔๒ ๒.๙๒ ๓๘,๘๐๓,๓๓๙,๒๘๐.๒๐ ๒๕.๘๕๒๕๕๒ ๖๙๖,๒๒๕ ๑๕,๗๗๓,๑๓๗,๑๐๐.๘๒ -๒.๐๔ ๔๕,๕๓๑,๓๒๘,๒๖๔.๐๗ ๑๗.๓๔๒๕๕๓ ๖๙๓,๒๔๐ ๑๕,๖๐๗,๔๙๓,๒๙๙.๘๘ -๑.๐๕ ๔๖,๕๘๘,๐๘๐,๕๘๕.๙๖ ๒.๓๒ที่มา : ระบบ GFMIS กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังปีงบประมาณค่ารักษาพยาบาลรวมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกค่ารักษาพยาบาล (บาท) อัตราการเปลี่ยนแปลง (ร้อยละ)๒๕๔๙ ๓๗,๐๐๔,๔๔๗,๙๐๓.๕๘๒๕๕๐ ๔๖,๔๘๑,๐๕๑,๖๓๐.๓๙ ๒๕.๖๑๒๕๕๑ ๕๔,๙๐๔,๔๗๘,๙๓๕.๘๒ ๑๘.๑๒๒๕๕๒ ๖๑,๓๐๔,๔๖๕,๓๖๔.๘๙ ๑๑.๖๖๒๕๕๓ ๖๒,๑๙๕,๕๗๓,๘๘๕.๘๔ ๑.๔๕ที่มา : ระบบ GFMIS กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังในปีงบประมาณ ๒๕๖๐ หรือเพิ่มขึ้นกว่า ๑ เท่าตัวในเวลา ๑๐ ปี ซึ่งจะส่งผลให้ภาระงบประมาณต้องเพิ่มสูงขึ้นด้วย. รัฐบาลจึงต้องเตรียมความพร้อมทั้งในด้านงบประมาณและด้านการควบคุมการเบิกจ่ายให้มีประ-สิทธิภาพเพื่อรองรับรายจ่ายด้านสังคมที่เพิ่มมากขึ้น.ปัญหาอุปสรรคและทิศทางการปฏิรูปเนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่ผ่านมาเป็นการจ่ายตามรายบริการที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ โดยไม่มีการจ ากัดวงเงินงบประมาณที่ชัดเจน ท าให้ผู้ให้บริการ (โรงพยาบาล) และผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) ไม่ต้องค านึงถึงภาระด้านการเงิน. ภาระจึงตกแก่กรมบัญชีกลางผู้จ่ายเงิน ดังนั้นกรมบัญชีกลางจึงต้องพัฒนาระบบการควบคุมให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น.กรมบัญชีกลางได้น าระบบการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) มาใช้ในการจ่ายค่ารักษา-พยาบาลผู้ป่วยในตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๐ เป็นต้นมา ท าให้กรมบัญชีกลางควบคุมค่าใช้จ่ายการบทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๗๓


รักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น กล่าวคือในระยะ ๔ ปีที่ผ่านมา มีค่ารักษา-พยาบาลกรณีผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย คือไม่ถึงร้อยละ ๔ และโดยเฉพาะในปีงบประมาณ ๒๕๕๒และ ๒๕๕๓ ที่ผ่านมา ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในลดลงร้อยละ ๒.๐๔ และ ๑.๐๕ ตามล าดับ เมื่อเทียบกับปีงบประมาณก่อน.อย่างไรก็ตาม ในส่วนค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกนั้น ซึ่งยังคงเป็นการเบิกจ่ายตามรายบริการ. ถึงแม้ได้มีการก าหนดวงเงินหรืออัตราในการเบิกค่าบริการ ค่าอุปกรณ์บ าบัดรักษาโรค และอวัยวะเทียม ก็ยังมีค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี คือจาก ๓๐,๐๐๐ ล้านบาทในปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๕๐เป็น ๔๖,๕๕๘ ล้านบาทในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ อันน่าจะสืบเนื่องจากปัจจัยต่างๆ (เช่น ยาใหม่และเทคโนโลยีสมัยใหม่ที่มีราคาแพงขึ้น, ผู้ใช้สิทธิเป็นผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น, การเปิดระบบเบิกจ่ายตรงท าให้การเข้าถึงการรักษามากขึ้น) รวมทั้งบุคลากรสาธารณสุขให้การรักษาเกินความจ าเป็นหรือสั่งจ่ายยาอย่างฟุ่มเฟือย.ปัญหาส าคัญในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ๑. การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกที่เพิ่มสูงอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการเบิกจ่ายค่ายา ซึ่งมีเหตุปัจจัยส าคัญประการหนึ่งจากการเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้สะดวกขึ้นจากระบบการเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลที่กรมบัญชีกลางเริ่มด าเนินการตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๐.๒. บุคลากรมีจ ากัด กล่าวคือกลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีเจ้าหน้าที่เพียง ๓๒คน ประกอบด้วยข้าราชการ พนักงานราชการ และลูกจ้างชั่วคราวจ านวน ๑๕, ๘ และ ๙ คนตามล าดับ.๓. งบประมาณในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลมีไม่เพียงพอ กล่าวคือกรมบัญชีกลางได้รับงบประมาณเพื่อบริหารจัดการและพัฒนาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพียง๔๑ ล้านบาท ซึ่งคิดเป็นน้อยกว่าร้อยละ ๐.๑ ของค่าใช้จ่ายที่จ่ายไปในการรักษาพยาบาล (กว่า ๖๐,๐๐๐ล้านบาท).แนวทางการแก้ไขปัญหาจากปัญหาดังกล่าว ได้มีการเสนอคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบมาตรการในการควบคุมการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ดังต่อไปนี้:-๑. ตั้งคณะกรรมการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยมีผู้แทนจากหน่วยงานต่างๆ ร่วมเป็นกรรมการ เพื่อวางนโยบายและก าหนดทิศทางการบริหารจัดการ.๒. ก าหนดมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาบางกลุ่ม.๓. ศึกษาการก าหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรค ส าหรับการรักษาประเภทผู้ป่วยนอก.๔. ศึกษาความเป็นไปได้ในการน าระบบ MediSave มาประยุกต์ใช้กับข้าราชการบรรจุใหม่.คณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อวันที่ ๒๓ มีนาคม ๒๕๕๓ เห็นชอบและอนุมัติในหลักการมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการตามที่กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลังเสนอ โดยคณะกรรมการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้มีการประชุมก าหนด แนวทางการจัดท า “ยุทธศาสตร์เกี่ยวกับการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล” และมีการแต่งตั้งคณะอนุ-กรรมการควบคุมก ากับการใช้จ่ายด้านยา สิทธิประโยชน์ด้านยา และรูปแบบการจ่าย ค่ารักษาพยาบาล.นอกจากนี้ คณะกรรมการฯ ได้มีการแต่งตั้งคณะท างานวิชาการทางการสาธารณสุขเพื่อท าหน้าที่ทบทวนกลั่นกรองข้อมูลวิชาการทางการสาธารณสุข ส าหรับใช้จัดท ามาตรฐานการควบคุมการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ.๗๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


นอกจากนี้ ได้มีการศึกษาการก าหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรคและระบบ Medisave โดยส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทยก าลังศึกษาการก าหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรค ซึ่งคาดว่าจะได้ข้อสรุปภายใน พ.ศ. ๒๕๕๖. ยิ่งไปกว่านั้น กรมบัญชีกลางยังได้ให้สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทยด าเนินการศึกษาความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้ระบบ Medisave ส าหรับข้าราชการที่บรรจุใหม่ และแนวทางการอภิบาลระบบเป็นปฏิรูปองค์การบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ.ข้อเสนอแนะในการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเป็นเพียงงานส่วนหนึ่งในหลายๆ ด้านของกรม-บัญชีกลาง และการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาฉบับใหม่ดังกล่าวไม่อาจแก้ไขปัญหาในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้อย่างบูรณาการ จ าเป็นต้องมีการบริหารจัดการระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นจึงควรมีการศึกษาความเหมาะสมและความเป็นไปได้ในการจัดตั้งองค์การก ากับดูแลบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นหน่วยงานแยกออกจากกรมบัญชีกลางอย่างจริงจัง เพื่อให้บริหารจัดการระบบสวัสดิการได้อย่างมีประสิทธิภาพและคล่องตัวมากยิ่งขึ้น น าผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์มาช่วยในการวิเคราะห์และบริหารจัดการงานได้อย่างเหมาะสม. นอกจากนี้ หากมองในภาพรวมของประเทศหน่วยงานดังกล่าวนอกจากจะดูแลการเบิกจ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการให้กับผู้มีสิทธิในระบบของกรมบัญชีกลาง (ข้าราชการส่วนกลางและส่วนภูมิภาค) แล้ว ควรให้การดูแลครอบคลุมถึงข้าราชการส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ และหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐด้วย ทั้งนี้เพื่อลดภาระการบริหารงานด้านสวัสดิการของหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ อันจะส่งผลดีต่อการบริหารทรัพยากรของประเทศโดยรวมด้วย.--------------------------------------------------บทที่ ๕ การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ๗๕


บทที่ ๖การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคมสมพร ทองชื่นจิตต์, รังสิมา ปรีชาชาติการประกันสังคม (social Insurance) เป็นบริการสาธารณะระยะยาวอย่างหนึ่ง ที่รัฐบาลด าเนิน-การให้แก่บุคคลผู้มีรายได้ ให้มีบทบาทในการช่วยเหลือตนเองและครอบครัว ได้ร่วมกันบรรเทาภัยหรือช่วยเหลือบ าบัดความทุกข์ยากเดือดร้อนซึ่งกันและกันในกลุ่มผู้มีรายได้ในสังคม ด้วยการให้นายจ้างและลูกจ้างร่วมกันจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม และในบางประเทศมีรัฐบาลร่วมออกเงินสมทบเข้ากองทุนนี้ด้วย. เมื่อประสบภัยหรือความเดือดร้อน (เช่น เจ็บปุวย คลอดบุตร ว่างงาน ชราภาพ) กองทุนนี้ก็จะจ่ายประโยชน์ทดแทนให้แก่ลูกจ้างผู้ส่งเงินสมทบดังกล่าว โดยรัฐบาลเป็นผู้ด าเนินการ. ดังนั้นการประกันสังคมจึงเป็นวิธีการหนึ่งที่ยึดหลักการพึ่งตนเองและช่วยเหลือซึ่งกันและกันของประชาชน โดยมีความมุ่งหมายให้เป็นหลักประกันและคุ้มครองความเป็นอยู่ของประชาชนให้มีความมั่นคงในการด าเนินชีวิต แม้มีเหตุการณ์ที่ท าให้ต้องขาดแคลนรายได้ก็สามารถด ารงชีวิตอยู่ได้อย่างปกติสุข.หลักการและแนวคิดตามที่องค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organization: ILO) ได้ประกาศไว้เมื่อ พ.ศ. ๒๕๓๒ การประกันสังคมมีหลักการดังต่อไปนี้:-๑. การประกันสังคมเป็นวิธีการออกเงินสมทบโดยฝุายนายจ้างและลูกจ้าง และในบางครั้งรัฐบาลอาจเข้าไปมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือหรืออุดหนุนโดยใช้เงินของรัฐ๒. การเข้ามามีส่วนร่วมในการประกันสังคมนั้นเป็นการบังคับ โดยมีข้อยกเว้นไว้น้อยมาก๓. เงินสมทบที่จ่ายมานั้น ต้องจัดตั้งเป็นกองทุนพิเศษน าไปช่วยเป็นประโยชน์ทดแทนตามที่ก าหนดไว้๔. ส่วนเกินของเงินสมทบจะน าไปลงทุนเพื่อให้กองทุนมีทรัพย์สินเพิ่มขึ้น๕. สิทธิการรับประโยชน์ทดแทนเกิดจากการได้จ่ายเงินสมทบที่เป็นไปตามเงื่อนไข๖. อัตราการจ่ายเงินสมทบและอัตราประโยชน์ทดแทนมักสัมพันธ์กับรายได้ของบุคคล๗. การประกันสังคมประเภทการเจ็บปุวยจากการท างาน ปกตินายจ้างต้องเป็นผู้รับผิดชอบแต่ฝุายเดียว หรือบางกรณีรัฐอาจให้ความช่วยเหลือเงินอุดหนุน.โดยหลักการแล้ว การประกันสังคมมีวัตถุประสงค์ให้ประชาชนทุกคนที่อยู่ในวัยท างานได้รับความคุ้มครองอย่างทั่วถึง รวมทั้งคุ้มครองไปถึงครอบครัว ตลอดจนเมื่อไม่สามารถท างานได้หรือต้องออกจากงานเมื่อพ้นวัยดังกล่าวไปแล้วด้วย. อย่างไรก็ตาม ในระยะเริ่มต้น การประกันสังคมมักให้ความคุ้มครองกลุ่มเปูาหมายที่จ ากัด เช่น ครอบคลุมเฉพาะผู้ใช้แรงงานบางประเภทหรือผู้ใช้แรงงานที่อยู่ในสถานประ-กอบการที่มีจ านวนลูกจ้างมากกว่า ๒๐ คน หลังจากนั้นจึงค่อยๆ ขยายความคุ้มครองออกไปให้กว้างขวางยิ่งขึ้น เพื่อให้ประชาชนได้รับความคุ้มครองจากการประกันสังคมมากขึ้นโดยล าดับ. นอกจากนี้ การประ-กันสังคมมักเริ่มโครงการด้วยการใช้กฎหมายบังคับกับลูกจ้างที่มีรายได้ประจ าก่อน และเมื่อการประกัน-สังคมแบบบังคับได้ด าเนินการไปจนประสบผลดีและอ านวยประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนได้อย่างดีแล้ว จึงอาจขยายออกไปสู่การประกันสังคมแบบสมัครใจ ซึ่งเป็นการให้ผู้ประกอบอาชีพอิสระเข้ามาร่วมอยู่ในระบบการประกันสังคมด้วย.๗๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ในระบบประกันสังคมที่นานาประเทศถือเป็นหลักปฏิบัติกันอยู่ในปัจจุบัน มีการประกันเพื่อให้ประโยชน์ทดแทนใน ๘ กรณี ได้แก่ (๑) กรณีอุบัติเหตุและโรคอันเกิดจากการท างาน, (๒) กรณีเจ็บปุวย, (๓)กรณีคลอดบุตร, (๔) กรณีทุพพลภาพ, (๕) กรณีเสียชีวิต, (๖) กรณีชราภาพ, (๗) กรณีสงเคราะห์ครอบครัวและ (๘) กรณีว่างงาน. ประโยชน์ทดแทนดังกล่าวนี้เป็นการคุ้มครองผู้ประกันตนเมื่อประสบเหตุการณ์ที่อาจส่งผลให้บุคคลอยู่ในภาวะกดดันเนื่องจากมีการลด ชะงักงัน หรือสูญเสียรายได้ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว กล่าวคือกรณีเจ็บปุวย คลอดบุตร และว่างงาน จัดเป็นประโยชน์ทด-แทนระยะสั้นจากการสูญเสียรายได้ชั่วคราว ส่วนกรณีทุพพลภาพ ชราภาพ และการเสียชีวิตของหัวหน้าครอบครัวจัดเป็นประโยชน์ทดแทนระยะยาว.การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคมไทยมีการคุ้มครองกรณีเจ็บปุวย โดยครอบคลุมการรักษาพยาบาลอันจ าแนกได้เป็น ๒ กรณี ได้แก่ (๑) กรณีเจ็บปุวยทั่วไปและการประสบอันตรายที่ไม่เนื่อง-จากการท างาน ซึ่งคุ้มครองด้วยกองทุนประกันสังคม และ (๒) กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยที่เนื่อง-จากการท างาน ซึ่งคุ้มครองด้วยกองทุนเงินทดแทน.การรักษาพยาบาลกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่เนื่องจากการท างานประโยชน์ทดแทนกรณีรักษาพยาบาลมีขึ้นเพื่อรักษา ฟื้นฟู ปรับปรุงสุขภาพของบุคคลที่อยู่ในความคุ้มครอง รวมทั้งคุ้มครองความสามารถในการท างาน ตลอดจนสนองตอบความจ าเป็นของบุคคลแต่ละคน.ประโยชน์ทดแทนกรณีนี้ประกอบด้วยการตรวจวินิจฉัย การบ าบัดรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมทั้งยาเวชภัณฑ์ และอุปกรณ์การแพทย์ต่างๆ ทั้งทางเวชกรรมและทางทันตกรรม ทั้งกรณีผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยในและทั้งในสถานพยาบาลและนอกสถานพยาบาล.เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมักมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง การประกันสังคมจึงมักจ ากัดช่วงเวลาของการรักษาพยาบาล (เช่น เจ็บปุวยครั้งหนึ่งไม่เกิน ๒๖ สัปดาห์) และบางโครงการก าหนดระยะเวลาการเกิดสิทธิเบื้องต้นด้วย.การบริหารจัดการบริการรักษาพยาบาลในการประกันสังคมท าได้ ๒ วิธี ได้แก่ วิธีการโดยตรงและวิธีการโดยอ้อม. ในระบบที่ใช้วิธีการโดยตรงซึ่งเป็นวิธีการสามัญที่สุด คือองค์กรในการประกันสังคมจัดตั้งสถานพยาบาลเอง และมีการท าสัญญากับสถานประกอบการในการจัดหาสิ่งอ านวยความสะดวกเพิ่มเติมบางครั้งอุปกรณ์การแพทย์ของนายจ้างเช่นในโรงงาน จะได้รับอนุญาตให้น ามาประเมินเพื่อปรับเงินสมทบ.ส่วนในระบบที่ใช้วิธีการโดยอ้อม การประกันสังคมจะท าสัญญากับสถานพยาบาลทั้งเอกชนและของรัฐเพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตน โดยผู้ปุวยอาจจ่ายเงินไปก่อนและน าใบเสร็จรับเงินมาเบิกคืน หรือองค์กรประกันสังคมจ่ายโดยตรงให้กับสถานพยาบาล และในบางโครงการอาจให้ผู้รับบริการร่วมจ่ายด้วย เพื่อเพิ่มรายได้และตรวจสอบการบริการสุขภาพ.ประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายจากการท างาน (employment injury benefit)ประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายจากการท างาน เป็นสิ่งที่ต้องท ากันโดยทั่วไปในการประ-กันสังคม. กฎหมายในระยะแรกๆ มักจะใช้ค าว่า “ค่าชดเชยแก่ลูกจ้าง” (workmen’s compensation) ในกรณีการเจ็บปุวยจากการท างานส่งผลให้เป็นผู้ไร้ความสามารถ ซึ่งอาจเป็นชั่วคราวหรือถาวร หรือพิการโดยสิ้นเชิงหรือบางส่วน. ในระยะหลังมักใช้ว่า “การประสบอันตรายจากการท างาน” (employment injuries) ซึ่งครอบคลุมผลอันเกิดจากการบาดเจ็บอันมีสาเหตุจากท างานและโรคจากการประกอบอาชีพ รวมทั้งการไร้ความสามารถเฉียบพลัน รวมทั้งความพิการซึ่งอาจเป็นระยะยาว ตลอดจนประโยชน์ทดแทนแก่ผู้อยู่ในอุปการะด้วย.บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๗๗


ในการอุตสาหกรรมระยะต้นๆ สภาพแวดล้อมการท างานมีข้อบกพร่อง คนงานที่ประสบอันตรายมักตกอยู่ในภาวะเสียเปรียบ จึงจ าเป็นต้องก าหนดหลักบางประการเพื่อบรรเทาผลการเจ็บปุวยจากการท างานให้มีการตัดสินที่เป็นธรรมและเท่าเทียม โดยไม่ต้องตั้งค าถามว่าใครผิดไม่ว่าเป็นนายจ้าง ลูกจ้าง หรือบุคคลอื่น. มีการก าหนดจ านวนเงินค่าชดเชยและค่ารักษาพยาบาลที่เหมาะสม แล้วคิดเงินจากนาย-จ้าง โดยลูกจ้างสามารถถอนเงินค่าจ้างบางส่วนออกมาได้.ในปัจจุบัน กฎหมายประเทศต่างๆ มักก าหนดขึ้นจากสมมุติฐานที่ให้ประโยชน์แก่ลูกจ้างที่ประสบอันตราย. การก าหนดโรคจากการท างานอาจก าหนดแบบทั่วๆ ไป โดยเว้นบางโรคไว้ให้ตัดสินใจเป็นการเฉพาะราย หรือตามรายโรคและอาชีพที่เป็นสาเหตุ หรือผสมผสานวิธีทั้งสองดังกล่าวเข้าด้วยกัน. ระบบตามรายโรคและอาชีพมีประโยชน์ในการพิจารณาโดยอัตโนมัติ. อย่างไรก็ตามเนื่องจากเทคโนโลยีมีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา จึงต้องมีการปรับปรุงรายโรคและอาชีพอย่างสม่ าเสมอ โดยไม่จ าเป็นต้องแก้ไขกฎหมายให้มีเนื้อหามากขึ้น.โดยทั่วไป ประโยชน์ทดแทนค่ารักษาพยาบาลกรณีประสบอันตรายจากการท างานมักมีขอบเขตกว้างกว่าประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บปุวยทั่วไป รวมทั้งเป็นความรับผิดชอบของนายจ้างโดยไม่มีการออกค่าใช้จ่ายร่วมกันและไม่มีการจ ากัดช่วงเวลา ตลอดจนยังขยายความคุ้มครองครอบคลุมถึงอวัยวะเทียมและแว่นตาด้วย.การจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีพิการก็มักสูงกว่าและจ่ายให้ระยะยาวกว่ากรณีเจ็บปุวยทั่วไป โดยจ าแนกตามการวินิจฉัยของแพทย์เป็นการพิการชั่วคราวหรือการพิการถาวร. กรณีพิการโดยสิ้นเชิง อัตราประโยชน์ทดแทนที่ก าหนดเป็นตัวเงินมักจ่ายให้มากกว่าที่ก าหนดในมาตรฐานระหว่างประ-เทศ. ส่วนกรณีพิการบางส่วนจ านวนเงินที่จ่ายมักเป็นสัดส่วนร้อยละของความพิการโดยสิ้น -เชิง. ในกรณีที่ระดับความพิการน้อยมาก ทั้งลูกจ้างและผู้บริหารโครงการมักประสงค์เปลี่ยนประโยชน์ทดแทนเป็นเงินก้อน. กรณีผู้พิการจ าเป็นต้องได้รับการดูแลจากบุคคลอื่นในกิจกรรมชีวิตประจ าวัน ก็ต้องมีการจ่ายเบี้ยเลี้ยงให้เพื่อการดูแลในอัตราที่ก าหนดตามร้อยละของรายได้ ตลอดจนมีประโยชน์ทดแทนส าหรับผู้อยู่ในอุปการะด้วย.การประกันสังคมในประเทศไทยในประเทศไทยได้ริเริ่มให้มีกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคมตั้งแต่ พ.ศ. ๒๔๙๕ ในสมัยจอมพลแปลกพิบูลสงคราม เป็นนายกรัฐมนตรี แต่เนื่องจากมีผู้คัดค้านหลายฝุาย รัฐบาลในสมัยนั้นจึงระงับการใช้บังคับกฎหมายดังกล่าวอย่างไม่มีก าหนด. ต่อมาในขณะการเตรียมร่างกฎหมายเพื่อใช้แทนกฎหมายแรงงานฉบับแรกที่ถูกยกเลิกไป นักวิชาการได้เสนอให้มีกองทุนเงินทดแทนเพื่อการดูแลลูกจ้างกรณีประ-สบอันตรายจากการท างานให้แก่นายจ้าง โดยบรรจุไว้ในกฎหมายแรงงานฉบับที่ ๒ รวมทั้งได้มีประกาศคณะปฏิบัติฉบับที่ ๑๐๓ ลงวันที่ ๑๖ มีนาคม ๒๕๑๕ ก าหนดให้มีกองทุนเงินทดแทนเพื่อจ่ายเงินทดแทนแก่ลูกจ้างแทนนายจ้าง ในกรณีที่ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยเนื่องจากการท างาน. การด าเนินการดังกล่าวนี้ถือเป็นส่วนหนึ่งของการประกันสังคม โดยได้มีการจัดตั้งส านักงานกองทุนเงินทดแทนขึ้นในกรมแรงงาน กระทรวงมหาดไทย ซึ่งเริ่มด าเนินการตั้งแต่วันที่ ๑ มกราคม ๒๕๑๗ อันนับเป็นการเริ่มการประกันสังคมส่วนหนึ่งแต่ยังไม่เต็มรูป.ต่อมาเมื่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ มีผลบังคับใช้ และได้มีการจัดตั้งส านักงานประกันสังคมขึ้น จึงได้มีการโอนส านักงานกองทุนเงินทดแทนมารวมไว้ด้วยกัน และได้มีการตราพระราช-บัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ มาใช้บังคับแทนประกาศคณะปฏิวัติฉบับที่ ๑๐๓. กฎหมายฉบับดังกล่าวนี้ได้ให้สิทธิประโยชน์ทั้งฝุายนายจ้างและลูกจ้าง ได้แก่ การลดอัตราเงินสมทบจากไม่เกินร้อยละ ๑๐ เป็นไม่เกินร้อยละ ๕ ของค่าจ้าง การเพิ่มค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพจาก ๑๐ ปีเป็น ๑๕ ปี การเพิ่มค่าทดแทนกรณีตายจาก ๕ ปีเป็น ๘ ปี เป็นต้น.๗๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


กองทุนเงินทดแทน (Workmen Compensation Fund : WCF)กองทุนเงินทดแทน คือกองทุนที่ให้การประกันการประสบอันตราย รวมทั้งโรคหรือการเจ็บปุวยอันเนื่องจากการท างาน. การประกันดังกล่าวนี้ถือหลักว่า การสูญเสียรายได้อันเกิดจากการท างานต้องได้-รับการชดเชยจากนายจ้างหรือเจ้าของกิจการ. ความมุ่งหมายของการประกันประเภทนี้จึงแตกต่างจากการประกันประเภทอื่น คือนอกจากคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและการอ านวยความสะดวกในการรับ–ส่งเข้ารับการรักษาพยาบาลแล้ว ยังรวมถึงการได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ซึ่งจ่ายชดเชยให้แก่ลูกจ้างที่ต้องขาดรายได้ลงไปในช่วงระยะเวลาที่ต้องหยุดงานเพื่อรักษาพยาบาล ตลอดจนมีเงินชดเชยความพิการทุพพลภาพ ซึ่งจ่ายให้ในกรณีที่ต้องประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยด้วยโรคอันเกิดจากการท างานถึงพิการทุพพลภาพ ตามภาวะทุพพลภาพที่ท าให้สมรรถภาพการท างานของร่างกายต้องสูญเสียไป.การออกแบบระบบกองทุนเงินทดแทนก. ความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ กองทุนเงินทดแทนให้ความคุ้มครองลูกจ้างในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๑ คนขึ้นไป อย่างไรก็ตามพระราชบัญญัติดังกล่าวนี้ไม่ใช้บังคับแก่ (๑) ราช-การส่วนกลาง ราชการส่วนภูมิภาค และราชการส่วนท้องถิ่น * , (๒) รัฐวิสาหกิจตามกฎหมายว่าด้วยพนัก-งานรัฐวิสาหกิจสัมพันธ์, (๓) กิจการเพาะปลูก ประมง ปุาไม้ และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิได้ใช้ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย, (๔) กิจการโรงเรียนเอกชน ตามกฎหมายว่าด้วยโรงเรียนเอกชน, (๕) กิจ-การที่มิได้มีวัตถุประสงค์เพื่อแสวงหาก าไรในทางเศรษฐกิจ, (๖) กิจการที่นายจ้าง จ้างไว้เพื่อท างานอันมีลักษณะเป็นครั้งคราว เป็นการจรหรือเป็นไปตามฤดูกาล, (๗) กิจการของนายจ้างที่เป็นบุคคลธรรมดา ซึ่งงานที่ลูกจ้างท านั้นมิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย, และ (๘) กิจกรรมของนายจ้าง ซึ่งประกอบการ-ค้าเร่ และการค้าแผงลอย.ข. แหล่งเงินกองทุนเงินทดแทนประกอบด้วยเงินสมทบหลักซึ่งเรียกเก็บจากนายจ้างในอัตราร้อยละ ๐.๒ – ๑ ของค่าจ้างตามความเสี่ยงภัยของประเภทกิจการ และเงินสมทบตามค่าประสบการณ์ซึ่งลดหรือเพิ่มจากอัตราหลักโดยพิจารณาจากอัตราส่วนการสูญเสียหรือการเบิกเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทน. ทั้งนี้ค่า-จ้างสูงสุดที่น ามาค านวณเงินสมทบต้องไม่เกินเดือนละ ๒๐,๐๐๐ บาท หรือปีละไม่เกิน ๒๔๐,๐๐๐ บาท.ค. การบริหารจัดการระบบการบริหารจัดการตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ มีคณะกรรมการ ๒ คณะ ได้แก่ (๑)คณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน และ (๒) คณะกรรมการการแพทย์.คณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน มีเลขาธิการส านักงานประกันสังคมเป็นประธานกรรมการ และมีคณะกรรมการไตรภาคีประกอบด้วย (๑) ผู้แทนฝุายนายจ้าง ๓ คน (๒) ผู้แทนฝุายลูกจ้าง ๓ คน และ (๓)กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิซึ่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงานแต่งตั้งจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญทางแพทย-ศาสตร์นิติศาสตร์ เศรษฐศาสตร์ การคลัง ประกันสังคม หรือประกันภัยอีกไม่เกิน ๖ คน โดยมีผู้แทนส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการ. กรรมการดังกล่าวมีวาระการด ารงต าแหน่งคราวละ ๒ ปี ไม่เกินสองวาระติดต่อกัน. คณะกรรมการดังกล่าวนี้มีอ านาจหน้าที่ในการเสนอความเห็นต่อรัฐมนตรีเกี่ยวกับนโยบาย*ในการปฏิบัติราชการหรือการช่วยเหลือราชการ ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติสงเคราะห์ข้าราชการผู้ได้รับอันตรายหรือการปุวยเจ็บเพราะเหตุปฏิบัติราชการ พ.ศ. ๒๕๔๖ และพระราชบัญญัติสงเคราะห์ผู้ประสบภัยเนื่องจากการช่วยเหลือราชการ การปฏิบัติงานของชาติหรือการปฏิบัติหน้าที่มนุษยธรรม พ.ศ. ๒๕๔๓บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๗๙


การบริหารกองทุนและการจ่ายเงินทดแทน ตลอดจนให้ความเห็นในการออกกฎกระทรวงและระเบียบต่าง ๆรวมถึงการวางระเบียบเกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน การเก็บรักษาเงินกองทุน การจัดหาผลประโยชน์ของกองทุน และการพิจารณาวินิจฉัยอุทธรณ์.คณะกรรมการการแพทย์ ประกอบด้วยบุคคลที่รัฐมนตรีแต่งตั้งจากผู้มีความรู้ความช านาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาต่างๆ จ านวนไม่เกิน ๑๕ คน มีวาระการด ารงต าแหน่งเช่นเดียวกับคณะ-กรรมการกองทุนเงินทดแทน และมีข้าราชการส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการ.คณะกรรมการการแพทย์มีอ านาจหน้าที่ในการเสนอความเห็นต่อคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนเกี่ยว-กับการด าเนินงานรักษาพยาบาล ให้ค าปรึกษาแนะน าในทางการแพทย์ รวมถึงการให้ความเห็นในการออกกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง.ง. วิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลกองทุนเงินทดแทนจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยวิธีการจ่ายตามรายบริการ โดยให้นายจ้างทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วน าใบเสร็จรับเงินเบิกคืนจากส านักงานประกันสังคม. อย่างไรก็ตาม หากนายจ้างส่งลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน สถานพยาบาลดังกล่าวอาจเบิกค่าใช้จ่ายจากส านักงานประกันสังคมโดยตรงก็ได้. ใน พ.ศ. ๒๕๕๔ มีสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทนจ านวน ๑,๐๙๙ แห่ง ประกอบด้วยสถานพยาบาลรัฐ ๘๗๕ แห่ง และสถานพยาบาลเอกชน ๒๒๔ แห่ง. สถานพยาบาลดังกล่าวนี้เป็นสถานพยาบาลระดับสูงที่เข้าร่วมการประกันสังคม ๒๔๓ แห่ง สถานพยาบาลระดับสูงที่ไม่ได้เข้าร่วมการประกันสังคม ๓๘ แห่ง สถานพยาบาลระดับต้น ๘๒๐ แห่ง และสถานพยาบาลที่ไม่รับผู้ปุวยไว้ค้างคืน ๖๑ แห่ง.จ. สิทธิการได้รับค่าทดแทนลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยเนื่องจากการท างานมีสิทธิได้รับค่าทดแทนเป็นค่ารักษา-พยาบาลไม่เกิน ๓๐๐,๐๐๐ บาทต่อครั้ง จ าแนกเป็น:-(๑) ค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นแต่ไม่เกิน ๔๕,๐๐๐ บาท(๒) กรณีที่ค่ารักษาพยาบาลตาม (๑) ไม่เพียงพอ มีสิทธิเบิกตามที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นไม่เกิน๖๕,๐๐๐ บาท ส าหรับการประสบอันตราย ๗ ประเภทที่มีลักษณะตามที่ก าหนดไว้ในกฎกระ-ทรวงซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ ก าหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ และ พ.ศ. ๒๕๕๑(๓) กรณีที่ค่ารักษาพยาบาลตาม (๒) ไม่เพียงพอ อาจเบิกค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นเพิ่มขึ้นได้อีก แต่เมื่อรวมค่ารักษาพยาบาลตาม (๑) และ (๒) แล้วต้องไม่เกิน ๒๐๐,๐๐๐ บาท ส าหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยของลูกจ้างที่มีลักษณะตามที่ก าหนดไว้ในกฎกระทรวงซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ ก าหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ และ พ.ศ. ๒๕๔๘(๔) กรณีค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายตามข้อ (๓) แล้ว ยังไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดัง-กล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็น แต่รวมทั้งสิ้นไม่เกิน ๓๐๐,๐๐๐ บาท โดยให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณาและคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ.นอกจากค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวแล้ว ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าทดแทนในอัตราร้อยละ ๖๐ ของค่าจ้างในกรณีที่ (๑) ต้องหยุดงานเพื่อพักรักษาตัวติดต่อกัน ๓ วันขึ้นไปแต่ไม่เกิน ๑ ปี, (๒) สูญเสียอวัยวะตั้งแต่ ๒เดือนขึ้นไปถึงไม่เกิน ๑๐ ปี, (๓) ทุพพลภาพไม่เกิน ๑๕ ปี หรือ (๔) ตายหรือสูญหายไม่เกิน ๘ ปี.๘๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


กองทุนประกันสังคมการออกแบบระบบกองทุนประกันสังคมก. ความคุ้มครองกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมบัญญัติให้ลูกจ้างที่อยู่ในข่ายบังคับแห่งกฎหมายดังกล่าวนี้ต้องเป็น“ผู้ประกันตน” อันได้แก่ ผู้ซึ่งจ่ายเงินสมทบอันก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามกฎหมาย. นับตั้งแต่พ.ศ. ๒๕๔๕ เป็นต้นมา กองทุนประกันสังคมครอบคลุมลูกจ้างที่ท างานในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่๑ คนขึ้นไป โดยลูกจ้างต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า ๑๕ ปีบริบูรณ์และไม่เกิน ๖๐ ปีบริบูรณ์ เว้นแต่กรณีผู้ประกันตนใดมีอายุเกิน ๖๐ ปีบริบูรณ์แล้วแต่ยังเป็นลูกจ้างอยู่ ก็ให้ถือว่าผู้นั้นยังเป็นผู้ประกันตนต่อไป. ทั้งนี้สถานประ-กอบการที่อยู่ในข่ายบังคับต้องยื่นแบบรายการตามที่กฎหมายก าหนดต่อส านักงานประกันสังคมภายใน ๓๐ วันนับแต่วันที่ลูกจ้างนั้นเป็นผู้ประกันตน.อย่างไรก็ตาม กฎหมายว่าด้วยประกันสังคมดังกล่าว ในปัจจุบันไม่ใช้บังคับแก่บุคคลดังต่อไปนี้:-(๑) ข้าราชการ ลูกจ้างประจ า ลูกจ้างชั่วคราวรายวัน และลูกจ้างชั่วคราวรายชั่วโมงของราชการส่วน-กลางราชการส่วนภูมิภาค และส่วนราชการท้องถิ่น ยกเว้นลูกจ้างชั่วคราวรายเดือน(๒) ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศหรือองค์การระหว่างประเทศ(๓) ลูกจ้างของนายจ้างที่มีส านักงานในประเทศ และไปประจ าท างานในต่างประเทศ(๔) ครูหรือครูใหญ่ของโรงเรียนเอกชนตามกฎหมายว่าด้วยโรงเรียนเอกชน(๕) นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิต หรือนักศึกษาหรือแพทย์ฝึกหัด ซึ่งเป็นลูกจ้างของโรงเรียนมหา-วิทยาลัยหรือโรงพยาบาล(๖) กิจการหรือลูกจ้างอื่นตามที่ก าหนดในพระราชกฤษฎีกา ได้แก่ ลูกจ้างเนติบัณฑิตยสภา, ลูกจ้างของสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์, ลูกจ้างของสภากาชาดไทย, ลูกจ้างของส านักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ, ลูกจ้างของรัฐวิสาหกิจตามกฎหมายว่าด้วยแรงงานรัฐวิสาหกิจสัมพันธ์, ลูกจ้างของกิจการเพาะปลูก ประมง ปุาไม้ และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิได้ใช้ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย, ลูกจ้างของนายจ้างที่จ้างไว้เพื่อท างานอันมีลักษณะเป็นครั้งคราวเป็นการจรหรือเป็นไปตามฤดูกาล, ลูกจ้างของนายจ้างที่เป็นบุคคลธรรมดาซึ่งงานที่ท านั้นมิได้มีการประ-กอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย และลูกจ้างของนายจ้างซึ่งประกอบการค้าเร่หรือการค้าแผงลอย.ข. ประเภทของผู้ประกันตนตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมจ าแนกผู้ประกันตนเป็น ๒ ประเภท ดังต่อไปนี้:-(๑) ผู้ประกันตนภาคบังคับ (มาตรา ๓๓) ได้แก่ ผู้ที่เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการที่กฎหมายบัญญัติให้ต้องเป็นผู้ประกันตน. ทั้งนี้กฎหมายบัญญัติให้ความเป็นผู้ประกันตนดังกล่าวนี้สิ้นสุดลงเมื่อผู้นั้นถึงแก่ความตายหรือสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง.บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๑


ตารางที่ ๖.๑ อัตราการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมประเภทประโยชน์ทดแทนอัตราเงินสมทบ (ร้อยละ)นายจ้าง ลูกจ้าง รัฐบาล รวมเจ็บปุวยที่ไม่เนื่องจากการท างาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ และตาย ๑.๕ ๑.๕ ๑.๕ ๔.๕สงเคราะห์บุตร ชราภาพ ๓ ๓ ๑ ๗ว่างงาน ๐.๕ ๐.๕ ๐.๒๕ ๑.๒๕รวม ๕ ๕ ๒.๗๕ ๑๒.๗๕(๒) ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ มี ๒ ประเภทย่อย ได้แก่ ผู้ประกันตนต่อตามมาตรา ๓๙ * และผู้ประกัน-ตนโดยสมัครใจตามมาตรา ๔๐.ก. ผู้ประกันตนต่อ ได้แก่ ผู้ที่เคยเป็นผู้ประกันตนมาแล้วตามมาตรา ๓๓ และได้สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างตาม (๑) และมีความประสงค์เป็นผู้ประกันตนต่อไปตามมาตรา ๓๙ แห่งพระราช-บัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓. ทั้งนี้กฎหมายดังกล่าวก าหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขไว้ว่า ผู้จะเป็นผู้ประกันตนต่อได้นั้นต้องเป็นผู้ที่ได้ส่งเงินสมทบมาก่อนแล้วเป็นเวลาไม่น้อยกว่า ๑๒ เดือน และต้องยื่นสมัครได้ภายใน ๖ เดือนนับแต่ได้สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง.ข. ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ ได้แก่ ผู้ที่ไม่อยู่ในข่ายบังคับแห่งกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมและไม่ใช่ผู้ประกันตนต่อตามมาตรา ๓๙ แต่มีความประสงค์จะเป็นผู้ประกันตน. ทั้งนี้มีพระราช-กฤษฎีกาซึ่งออกตามกฎหมายดังกล่าวก าหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขไว้ว่า ผู้จะเป็นผู้สมัครประกันตนนั้นต้องมีอายุไม่ต่ ากว่า ๑๕ ปีบริบูรณ์และไม่เกิน ๖๐ ปีบริบูรณ์ ไม่เป็นผู้ทุพพลภาพ รวมทั้งไม่เป็นโรควัณโรคในระยะอันตราย ไม่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง และไม่เป็นโรคที่อยู่ระหว่างการรักษาตลอดจนไม่อยู่ในสภาพการใช้เครื่องช่วยชีวิต.ค. แหล่งเงินกองทุนประกันสังคมที่ใช้เป็นทุนใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนได้รับประโยชน์ทดแทนนั้น กฎหมายบัญญัติให้รัฐบาล นายจ้าง และผู้ประกันตนภาคบังคับต้องส่งเงินสมทบเข้ากองทุน ในปัจจุบันมีกฎกระ-ทรวงก าหนดอัตราเงินสมทบจ าแนกตามประเภทประโยชน์ทดแทนส าหรับกรณีต่างๆ ดังตารางที่ ๖.๑.ทั้งนี้ เงินสมทบในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยที่ไม่เนื่องจากการท างาน คลอดบุตร ทุพพลภาพและตาย (รวมร้อยละ ๑.๕) ส านักงานประกันสังคมได้จ าแนกเป็นอัตราเงินสมทบย่อยเพื่อใช้ในการบริหารประโยชน์ทดแทนแต่ละประเภทย่อยในอัตรา ๐.๘๘, ๐.๔๔, ๐.๐๖ และ ๐.๑๒ ตามล าดับ.ค่าจ้างที่น ามาค านวณเงินสมทบดังกล่าวได้ก าหนดขั้นต่ าไว้ต้องไม่ต่ ากว่า ๑,๖๕๐ บาท/เดือน และสูงสุดไม่เกิน ๑๕,๐๐๐ บาท/เดือน ดังนั้นเดือนใดที่ผู้ประกันตนได้รับค่าจ้างรวมแล้วต่ ากว่า ๑,๖๕๐บาท ให้ค านวณเงินสมทบจากจ านวน ๑,๖๕๐ บาท. ส่วนผู้ประกันตนต่อตามมาตรา ๓๙ เนื่องจากผู้ประ-กันตนต่อดังกล่าวนี้ไม่มีนายจ้างอีกต่อไป จึงต้องส่งเงินสมทบในอัตราร้อยละ ๙ ของจ านวนเงินที่ใช้ในการค านวณเงินสมทบซึ่งค านวณจากค่าจ้างเฉลี่ยของผู้ประกันตนที่สิ้นสภาพการจ้างใน พ.ศ. ๒๕๔๗ โดยจ านวนเงินดังกล่าวให้ก าหนดในกฎกระทรวงและได้ใช้มาจนถึงปัจจุบัน (พ.ศ.๒๕๕๔) ในจ านวนเดือนละ ๔๓๒ บาทในปัจจุบัน (พ.ศ.๒๕๕๔) โดยค านวณจากค่าจ้างเฉลี่ยของผู้ประกันตนที่สิ้นสภาพการจ้างใน พ.ศ. ๒๕๓๗ (เดือนละ ๔,๘๐๐.-* มาตรา ๓๙* ผู้ใดเคยเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ โดยจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่าสิบสองเดือน และต่อมาความเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลงตามมาตรา ๓๘ (๒) ถ้าผู้นั้นประสงค์จะเป็นผู้ประกันตนต่อไป ให้แสดงความจ านงต่อส านักงานตามระเบียบที่เลขาธิการก าหนดภายในหกเดือนนับแต่วันสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน (มาตรา ๓๙ แก้ไขโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗)๘๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บาท) ครอบคลุมประโยชน์ทดแทน ๖ กรณี ได้แก่ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวย ทุพพลภาพ และตายที่ไม่เนื่องจากการท างาน รวมทั้งกรณีคลอดบุตรรวมร้อยละ ๓ และกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพร้อยละ ๖ แต่ไม่ครอบคลุมกรณีว่างงานเนื่องจากผู้ประกันตนต่อดังกล่าวนี้ไม่ได้เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการแล้ว.กรณีผู้สมัครประกันตนตามมาตรา ๔๐ หากจ่ายเงินสมทบ ๑๐๐ บาท (ประชาชนจ่าย ๗๐ บาท/เดือนและรัฐบาลร่วมจ่ายในปีแรก ๓๐ บาท/เดือน) จะได้รับความคุ้มครอง ๓ กรณี ได้แก่ (๑) เงินทด-แทนการขาดรายได้เมื่อมีการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ ๒ วันขึ้นไป, (๒) กรณีทุพพลภาพ และ (๓) กรณีเสียชีวิต. แต่หากจ่ายเงินสมทบเพิ่มเป็น ๑๕๐ บาท (ประชาชนจ่าย ๑๐๐ บาท/เดือน และรัฐบาลร่วมจ่ายในปีแรก ๕๐ บาท/เดือน) ก็จะได้รับความคุ้มครองกรณีชราภาพด้วย.นอกจาก (๑) เงินสมทบจากรัฐบาล นายจ้าง และผู้ประกันตนดังกล่าวข้างต้นแล้ว กองทุนประ-กันสังคมยังอาจมี (๒) เงินเพิ่มตามมาตรา ๓๙ มาตรา ๔๙ และมาตรา ๕๓ รวมทั้ง (๓) ผลประโยชน์ของกองทุนตามมาตรา ๒๖, (๔) เงินค่าธรรมเนียมตามมาตรา ๔๕, (๕) เงินที่ได้รับจากการบริจาคหรือเงินอุดหนุน, (๖) เงินที่ตกเป็นของกองทุนตามมาตรา ๔๗ มาตรา ๔๗ ทวิ มาตรา ๕๐ มาตรา ๕๓ และมาตรา ๕๖, (๗) เงินอุดหนุนหรือเงินทดรองราชการที่รัฐบาลจ่ายตามมาตรา ๒๔ วรรคสาม, (๘) เงินค่าปรับที่ได้จากการเปรียบเทียบตามมาตรา ๑๐๒, และ (๙) รายได้อื่น.ง. กลไกการบริหาร: คณะกรรมการไตรภาคีตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมบัญญัติให้มีคณะกรรมการในการบริหารระบบประกันสังคม ๓ คณะได้แก่ คณะกรรมการประกันสังคม, คณะกรรมการการแพทย์ และคณะกรรมการอุทธรณ์.คณะกรรมการประกันสังคมประกอบด้วย (๑) กรรมการโดยต าแหน่ง ได้แก่ ปลัดกระทรวงแรง-งานเป็นประธานกรรมการ, ผู้แทนกระทรวงการคลัง, ผู้แทนกระทรวงสาธารณสุข และผู้แทนส านักงบ-ประมาณ;กับ (๒) ผู้แทนฝุายนายจ้าง และ (๓) ผู้แทนฝุายลูกจ้างที่รัฐมนตรีแต่งตั้งอีกฝุายละ ๕ คน โดยมีเลขาธิการส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุการ. นอกจากนี้รัฐมนตรีอาจแต่งตั้งผู้ทรงคุณ-วุฒิอีกไม่เกิน ๕คนให้เป็นที่ปรึกษาของคณะกรรมการก็ได้ ซึ่งในจ านวนนี้อย่างน้อยต้องเป็นผู้ทรงคุณวุฒิทางระบบงานประกันสังคม, ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแรงงาน, ผู้ทรงคุณวุฒิทางการแพทย์, ผู้ทรงคุณวุฒิทางกฎหมาย และผู้ทรงคุณวุฒิอื่น. ทั้งนี้ ทั้งกรรมการผู้แทนฝุายนายจ้าง ผู้แทนฝุายลูกจ้าง และที่ปรึกษาจะอยู่ในต าแหน่งได้คราวละ ๒ ปี และอาจได้รับการแต่งตั้งอีกได้ แต่จะแต่งตั้งติดต่อกันเกิน ๒ วาระไม่ได้.คณะกรรมการประกันสังคมมีอ านาจหน้าที่ (๑) เสนอความเห็นต่อรัฐมนตรีเกี่ยวกับนโยบายและมาตรการในการประกันสังคม, (๒) พิจารณาให้ความเห็นต่อรัฐมนตรีในการตราพระราชกฤษฎีกาการออกกฎกระทรวง และระเบียบต่างๆ เพื่อด าเนินการตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม, (๓) วางระเบียบ โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง เกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน และการเก็บรักษาเงินของกองทุน, (๔) วางระเบียบ โดยความเห็นชอบของกระทรวงการคลัง เกี่ยวกับการจัดหาผลประโยชน์ของกองทุน,(๕) พิจารณางบดุล รายงานการรับจ่ายเงินของกองทุน และรายงานผลการปฏิบัติงานประจ าปีของส านัก-งาน(๖) ให้ค าปรึกษาและแนะน าแก่คณะกรรมการอื่นหรือส านักงาน และ (๗) ปฏิบัติการอื่นใดตามที่กฎหมายประกันสังคมหรือกฎหมายอื่นบัญญัติให้เป็นอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการ หรือตามที่รัฐมนตรีมอบหมาย.นอกจากคณะกรรมการประกันสังคมแล้ว กฎหมายยังบัญญัติให้รัฐมนตรีกระทรวงแรงงานแต่งตั้งผู้ทรงคุณวุฒิในวิชาชีพเวชกรรมสาขาต่างๆ จ านวนไม่เกิน ๑๖ คน เป็นคณะกรรมการการแพทย์ ให้อยู่ในต าแหน่งได้คราวละ ๒ ปี และอาจได้รับการแต่งตั้งอีกได้ แต่จะแต่งตั้งติดต่อกันเกิน ๒ วาระไม่ได้เช่นกัน.คณะกรรมการการแพทย์นี้มีอ านาจหน้าที่ (๑) เสนอความเห็นต่อคณะกรรมการประกันสังคมเกี่ยวกับการด าเนินงานในการให้บริการทางการแพทย์ (๒) ก าหนดหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในการรับบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๓


บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน (๓) เสนอความเห็นต่อคณะกรรมการเกี่ยวกับการออกกฎกระทรวงก าหนดโรคเรื้อรังที่ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้เกินกว่า ๑๘๐ วันแต่ไม่เกิน ๓๖๕ วัน (๔) ให้ค าปรึกษาและแนะน าในทางการแพทย์แก่คณะกรรมการประกันสังคม คณะกรรมการอุทธรณ์ และส านักงานประกันสังคม และ (๕) ปฏิบัติการอื่นตามที่กฎหมายบัญญัติให้เป็นอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการการแพทย์หรือตามที่รัฐมนตรีหรือคณะกรรมการประกันสังคมมอบหมาย.ส่วนคณะกรรมการอุทธรณ์ ประกอบด้วยประธานกรรมการ และกรรมการซึ่งรัฐมนตรีแต่งตั้งจากผู้ทรงคุณวุฒิทางกฎหมาย ทางระบบงานประกันสังคม ทางการแรงงาน และทางการแพทย์ รวมทั้งผู้แทนฝุายนายจ้างและผู้แทนฝุายลูกจ้างฝุายละ ๓ คน มีผู้แทนส านักงานประกันสังคมเป็นกรรมการและเลขานุ-การ โดยจ านวนรวมทั้งคณะแล้วต้องไม่เกิน ๑๓ คน มีระยะเวลาการด ารงต าแหน่งและการสิ้นสุดเช่น-เดียวกับคณะกรรมการประกันสังคม. คณะกรรมการนี้มีอ านาจหน้าที่ในการพิจารณาวินิจฉัยค าอุทธรณ์ของนายจ้างผู้ประกันตน หรือบุคคลซึ่งไม่พอใจค าสั่งของเลขาธิการหรือพนักงานเจ้าหน้าที่. นอกจากนี้ ในกรณีผู้อุทธรณ์ไม่พอใจค าวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์มีสิทธิน าคดีสู่ศาลแรงงานภายใน ๓๐ วัน นับแต่วันได้รับแจ้งค าวินิจฉัย.จ. การจ่ายค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่เนื่องจากการท างานส านักงานประกันสังคมได้เลือกใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation payment) ให้แก่สถาน-พยาบาลเพื่อเป็นค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน อันประกอบ-ด้วยค่าตรวจวินิจฉัยโรค ค่าบ าบัดทางการแพทย์ ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์ ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ปุวย และค่าบริการอื่นที่จ าเป็น มาตั้งแต่เริ่มต้นระบบใน พ.ศ.๒๕๓๓ ซึ่งในขณะนั้นเป็นระบบที่ใหม่มากในประเทศไทย ก่อให้เกิดมีการโต้แย้งเป็นอย่างมากจากบุคลากรการแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากสถานพยาบาลเอกชน. อย่างไรก็ตามการตัดสินใจได้มีการพิจารณาอย่างรอบคอบ เนื่องจากอาจมีผลกระทบต่อความมั่นคงและเสถียรภาพทางการเงินของกองทุนประกันสังคมอย่างมาก ทั้งยังต้องค านึงด้วยว่า ระบบที่ใช้นั้นต้องเป็นระบบที่ผู้ประกันตนจะได้รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีคุณภาพ.ในช่วงแรก การพิจารณาน าระบบเหมาจ่ายมาใช้นั้น ได้ค านึงถึงผลกระทบทางการเงินระหว่างระบบการจ่ายเงินตามรายบริการ (fee for services) และระบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) โดยใช้ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายโดยเฉลี่ยของลูกจ้างในกองทุนเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๒ ซึ่งพบว่า มีค่าใช้จ่ายผู้ปุวยนอกเฉลี่ย ๒๕๐บาท/ครั้ง และค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในเฉลี่ย ๕๐๐ บาท/วัน. จากการตั้งสมมุติฐานว่า น่าจะมีการใช้บริการผู้ปุวยนอกเฉลี่ย ๓ ครั้ง/คน/ปี และผู้ปุวยในเฉลี่ย ๐.๕ วัน/คน/ปี รวมทั้งได้ประมาณการว่าจะมีผู้ประกันตนใน พ.ศ.๒๕๓๔ จ านวน ๑.๘ ล้านคน ดังนั้นเมื่อค านวณประโยชน์ทดแทนเฉพาะกรณีเจ็บปุวยอย่างเดียว โดยยังไม่รวมประโยชน์ทดแทนในรูปเงินสด ก็จะมีค่าใช้จ่ายสูงถึงกว่า ๒,๐๐๐ ล้านบาท ในขณะที่ประมาณการเงินสมทบ ๓ฝุายที่จะได้รับนั้นมีเพียง ๓,๐๐๐ ล้านบาท. นอกจากนั้นยังจะต้องมีต้นทุนค่าบริหารจัดการในการตรวจสอบเอกสารซึ่งประมาณการว่าอาจสูงถึง ๕.๖ ล้านครั้ง. ดังนั้นการตัดสินใจใช้ระบบเหมาจ่ายจึงเป็นผลสืบเนื่องมาจากข้อจ ากัดด้านเสถียรภาพของกองทุน ปัญหาอัตราก าลังเจ้าหน้าที่ งบประมาณ และเงินสมทบ.การค านวณอัตราค่าบริการสุขภาพเหมาจ่ายรายหัว ในระยะแรกวิเคราะห์จากอัตราการใช้บริการและต้นทุนค่าบริการผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยในจากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขใน พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งมีอัตราการใช้บริการผู้ปุวยนอก ๒.๒ ครั้ง/คน/ปี มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ย ๑๕๐ บาท/ครั้ง/คน และอัตราการใช้บริการผู้ปุวยใน ๐.๓วัน/คน/ปี มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ย ๕๐๐ บาท/วัน/คน จึงได้ประมาณการอัตราค่าบริการรักษาพยาบาลในระบบ๘๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ประกันสังคมจากข้อมูลดังกล่าวข้างต้น ท าให้ได้ค่าใช้จ่ายเฉลี่ย ๗๐๐ บาท/คน/ปี จาก (อัตราการใช้บริการผู้ปุวยนอก ๓ ครั้ง/คน/ปี x ค่าใช้จ่ายผู้ปุวยนอกเฉลี่ย ๑๕๐ บาท/ครั้ง/คน) + (อัตราการใช้บริการผู้ปุวยใน๐.๕ วัน/คน/ปี x ค่าใช้จ่ายผู้ปุวยในเฉลี่ย ๕๐๐ บาท/วัน/คน). ดังนั้นสถานพยาบาลรัฐจึงได้รับเงินเหมาจ่ายในอัตรา ๗๐๐ บาท/คน/ปี ส่วนสถานพยาบาลเอกชนซึ่งมีภาระต้องเสียภาษีเงินได้ ณ ที่จ่าย จึงได้รับเงินเหมาจ่ายในอัตรา ๗๐๗ บาท/คน/ปี.อัตราค่าค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานที่เหมาจ่ายให้สถานพยาบาลในระบบประกันสังคมนั้น ได้มีการปรับอัตราให้สูงขึ้นเป็นระยะๆ ตามดัชนีราคาผู้บริโภค โดยมีคณะกรรมการการแพทย์เป็นผู้พิจารณาด้วยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม ซึ่งมีกระบวนการด าเนินการดังต่อไปนี้:-(๑) คณะกรรมการการแพทย์พิจารณาก าหนดอัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน โดยอิงข้อมูลการใช้บริการของผู้ประกันตนและค่าใช้จ่ายในการบริการที่สถานพยาบาลรายงานต่อส านักงานประกันสังคม(๒) ส านักงานประกันสังคมเสนอคณะอนุกรรมการพิจารณาสิทธิประโยชน์ทดแทนและประเมินสถานะกองทุน เพื่อพิจารณาผลกระทบต่อกองทุนประกันสังคมในกรณีมีการปรับเพิ่มอัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ตามข้อเสนอของคณะ-กรรมการการแพทย์ รวมทั้งให้ข้อคิดเห็นในการปรับปรุงอัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน(๓) ส านักงานประกันสังคมน าข้อเสนออัตราค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานของคณะกรรมการการแพทย์และผลการประเมินสถานะกองทุนประกันสังคม ต่อคณะกรรมการประกันสังคม เพื่อพิจารณาให้ความเห็นชอบ(๔) หากคณะกรรมการประกันสังคมเห็นชอบตามมติคณะกรรมการการแพทย์แล้ว ส านักงานประกัน-สังคมด าเนินการประกาศเพื่อปรับปรุงแก้ไขอัตราค่าค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานต่อไป.ฉ. วิธีการใช้บริการเมื่อผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่อง-จากการท างานในระบบเหมาจ่าย ผู้ประกันตนต้องใช้บริการในสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือก โดยส านักงานประกันสังคมออกบัตรรับรองสิทธิให้แก่ผู้ประกันตนเพื่อใช้คู่กับบัตรประจ าตัวประชาชน ซึ่งมีเลขประจ าตัวของผู้ประกันตนเป็นเลขเดียวกับเลขบัตรประชาชน โดยส านักงานประกันสังคม กรมสรรพากร และกรม-การปกครอง ได้มีข้อตกลงการใช้เลขบัตรประชาชนร่วมกันทั้ง ๓ หน่วยงานตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๐. นอกจากนี้ส านักงานประกันสังคมยังได้เชื่อมโยงข้อมูลฐานทะเบียนราษฎร์จากกรมการปกครอง เพื่อให้ประชาชนคนไทยมีเลขประจ าตัวเพียงเลขเดียว ลดภาระในการถือบัตรหลายใบและสะดวกในการติดต่อกับหน่วยราช-การต่างๆด้วย.ในระยะแรกบัตรรับรองสิทธิการได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างานมีอายุเพียง ๑ ปี แต่ตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๖ เป็นต้นมา ส านักงานประกันสังคมได้ก าหนดอายุของบัตรเพิ่มเป็น ๒ ปี. ผู้ประกันตนมีสิทธิแจ้งเปลี่ยนสถานพยาบาลประจ าตัวได้ในช่วงเดือนมกราคม - มีนาคมของทุกปี โดยให้ผู้ประกันตนต้องเลือกสถานพยาบาลซึ่งอยู่ในเขตพื้นที่พักอาศัยหรือเขตพื้นที่ท างานหรือเขตรอยต่อของที่พักอาศัยหรือที่ท างาน. ทั้งนี้คณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อวันที่ ๙ กรกฎาคม ๒๕๓๔ ให้สถานพยาบาลบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๕


รัฐทุกแห่งให้ความร่วมมือในการให้บริการสุขภาพแก่ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ส่วนสถานพยาบาลเอกชนต้องสมัครเป็นสถานพยาบาลประกันสังคมในแต่ละปี.ช. วิธีการจ่ายเงินค่าทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่อง-จากการท างานให้สถานพยาบาลเนื่องจากผู้ประกันตนส่วนใหญ่เป็นผู้ใช้แรงงานซึ่งมีอัตราการเข้าออกงานสูง การค านวณจ านวนสมาชิกของสถานพยาบาลจึงต้องก าหนดวิธีการปฏิบัติที่ไม่ยุ่งยาก โดยแบ่งจ่ายเงินเหมาจ่ายเป็นรายเดือนเบื้องต้นร้อยละ ๗๕ ของจ านวนผู้ประกันตน ณ ต้นเดือน และบวกด้วยร้อยละ ๒๕ ของจ านวนผู้ประกัน-ตนเฉลี่ยของเดือนที่ผ่านมา โดยจ่ายภายในวันที่ ๑๕ ของทุกเดือน.แม้ว่าระบบเหมาจ่ายมีจุดเด่นท าให้กองทุนประกันสังคมมีเสถียรภาพและมั่นคง แต่ก็มีจุดด้อย คือสถานพยาบาลมักพยายามประหยัดหรือควบคุมค่าใช้จ่ายในการบริการให้มีก าไรหรืออย่างน้อยไม่ขาดทุนจากจ านวนเงินที่ได้รับจากส านักงานประกันสังคม. เนื่องจากสถานพยาบาลมีรายรับที่ค่อนข้างแน่นอนตามจ านวนสมาชิกของสถานพยาบาล ดังนั้นหากผู้ประกันตนเข้ารับบริการมากก็จะมีผลท าให้ค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลเพิ่มขึ้น อันอาจส่งผลให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการได้ยาก โดยเฉพาะผู้ปุวยโรคเรื้อรังหรือการบริการค่าใช้จ่ายสูง. ระบบประกันสังคมไทยจึงได้มีมาตรการเสริมเพื่อบรรเทาปัญหาที่อาจเกิดขึ้นดังกล่าว โดยก าหนดให้มีการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มอีกหลายรายการ เช่น ค่าบริการทางการแพทย์ในการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง.ใน พ.ศ. ๒๕๕๕ ส านักงานประกันสังคมได้มีการปรับปรุงระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ใช้ระบบเหมาจ่ายเป็นระบบหลัก ซึ่งแยกการจ่ายเงินระหว่างบริการผู้ปุวยนอกและบริการผู้ปุวยใน โดยไม่ให้ส่งผลกระทบต่อการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการผู้ปุวยใน. คณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ จึงได้ออกประกาศเรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประ-โยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ ๑๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๕ โดยเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลจากอัตรา ๑,๔๐๔ บาทต่อคนต่อปีส าหรับบริการผู้ปุวยนอกและบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมน้อยกว่า ๒. ส่วนบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามระบบ DRGs เท่ากับหรือมากกว่า ๒ นั้นจ่ายเงินด้วยวิธีเหมาจ่ายรายปุวย (case base payment) โดยใช้ระบบ DRGs เป็นเกณฑ์ในการค านวณจ่ายเงินและก าหนดให้จ่ายไม่เกิน ๑๕,๐๐๐ บาทต่อน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนในวงเงินงบ-ประมาณ (global budget) ๔,๔๖๐ล้านบาท โดยจ่ายตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่ก าหนด นอกจากนี้มีการก าหนดให้มีการจ่ายเพิ่มเติมให้แก่สถานพยาบาลดังต่อไปนี้:-(๑) ค่าบริการสุขภาพตามภาระเสี่ยง เพื่อชดเชยความเสี่ยงทางการเงินให้แก่สถานพยาบาลตามภาระการให้บริการผู้ประกันตนที่เจ็บปุวยด้วยโรคเรื้อรังหรือโรคที่มีความรุนแรง. เริ่มตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๔ เหมาจ่ายให้ในอัตรา ๑๕๐ บาท/คน/ปี ส าหรับสถานพยาบาลซึ่งมีผู้ประกันตนที่ปุวยเป็นโรคเรื้อรัง ๘ กลุ่มโรค ได้แก่โรคเบาหวาน, โรคความดันเลือดสูง, โรคตับอักเสบเรื้อรัง/ตับแข็ง, โรคหัวใจล้มเหลว, โรคหลอดเลือดสมอง,โรคมะเร็ง, โรคภูมิคุ้มกันเสื่อม และโรคถุงลมโปุงพอง. จนกระทั่งปัจจุบัน (พ.ศ. ๒๕๕๕) ได้เพิ่มอัตราเหมาจ่ายเป็น ๔๓๒ บาท/คน/ปี และเพิ่มโรคเรื้อรังอีก ๑๘ กลุ่มโรค ได้แก่ โรคไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure),โรคพาร์คินสัน (Parkinson disease), โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (myasthenia gravis), โรคเบาจืด (diabetesincipidus) โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis), โรคไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia),โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ (rheumatoid arthritis), โรคต้อหิน (glaucoma), โรคกลุ่มอาการเนโฟรติค(nephritic syndrome), โรคลูปัสทั่วร่างกาย (systemic lupus erythematosus), โรคเลือดจางอะพลาสติก๘๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


(aplastic anemia), โรคทาลัสซีเมีย (thallasemia), โรคฮี-โมฟิเลีย (hemophilia), โรคเรื้อนกวาง (psoriasis),โรคผิวหนังพุพองเรื้อรัง (chronic vesiculobullous disease), โรคเกล็ดเลือดต่ าไม่ทราบเหตุ (idiopathicthrombocytopenic purpura) โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (thyrotoxicosis) และโรคจิต รวม ๒๖กลุ่มโรค. นอกจากนี้ ยังมีการชดเชยภาระการบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามระบบDRGs น้อยกว่า ๒ โดยน าผลรวมน้ าหนักสัมพันธ์ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมของผู้ปุวยในทุกรายมาค านวณด้วย.(๒) ค่าบริการเพิ่มจากการเหมาจ่าย เพื่อเป็นการบรรเทาภาระการเงินของสถานพยาบาลที่ต้องให้-บริการผู้ประกันตนซึ่งเป็นโรคที่มีค่าใช่จ่ายสูงหรือต้องใช้แพทย์เฉพาะทาง. จึงมีการจ่ายเงินค่าบริการเพิ่ม-เติมให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการผู้ปุวยดังกล่าว ได้แก่ ค่าท าหมัน ค่าบริการโดยแพทย์เฉพาะทาง และค่าบริการเฉพาะโรคหรือบริการซึ่งก าหนดเป็นกรณีพิเศษ.ค่าบริการโดยแพทย์เฉพาะทางนั้น จ่ายให้สถานพยาบาลส าหรับบริการผู้ปุวยนอกและบริการผู้ปุวยในที่มีน้ าหนักสัมพัทธ์ปรับด้วยวันนอนตามระบบ DRGs น้อยกว่า ๒ ตามอัตรารายการและเกณฑ์ที่ก าหนดในกรณีต่างๆ ได้แก่ ไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวันเฉพาะรายการที่ก าหนด, การให้เคมีบ าบัดและหรือรังสีรักษาในผู้ปุวยโรคมะเร็ง, การผ่าตัดหัวใจแบบเปิด, การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบ าบัดรักษาโรคฝังภายในร่างกาย, การผ่าตัดสมองเฉพาะรายการที่ก าหนด, การผ่าตัดเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ, การบ าบัดโรคลิ้นหัวใจด้วยบอลลูนผ่านทางผิวหนัง, ค่ายาในการบ าบัดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบคริปโตคอคคัส, การขยายหลอดเลือดหัวใจเฉพาะรายการที่ก าหนด, และการปิดรูรั่วผนังกั้นหัวใจห้องบนด้วยสายสวนหัวใจ Amplatzer tm Septal Occluder.(๓) ค่าบริการส าหรับสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (hospital accredit:HA) โดยระหว่างวันที่ ๑ มกราคม ถึงวันที่ ๓๐ มิถุนายน ๒๕๕๕ ส านักงานประกันสังคมจ่ายเงินเพิ่มให้แก่สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลตามบันไดขั้นที่ ๒ สู่ HA ในอัตรา ๗๗บาทต่อคนต่อปี. หลังจากนั้นตั้งแต่วันที่ ๑ กรกฎาคม ๒๕๕๕ เป็นต้นไป จะจ่ายให้แก่สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลในอัตรา ๘๐ บาทต่อคนต่อปี, ส่วนสถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลตามบันไดขั้นที่ ๒ สู่ HA ในอัตรา ๔๐ บาทต่อคนต่อปี.ส าหรับค่าบริการเฉพาะโรคหรือบริการซึ่งก าหนดเป็นกรณีพิเศษ ได้แก่ (๑) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมส าหรับผู้ปุวยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย รวมทั้งการให้ยา erythropoietin ในผู้ที่มีภาวะเลือดจางตามขนาดที่ก าหนด ให้สถานพยาบาลเบิกได้ตามจ่ายจริงแต่ไม่เกินอัตราที่ก าหนด, (๒) การปลูกถ่ายไตในสถานพยาบาลที่มีข้อตกลงกับส านักงานประกันสังคม ส าหรับผู้ที่เสียการท างานของไตเกินกว่าร้อยละ ๙๕ และได้รับการอนุมัติ, (๓) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นก าเนิดเม็ดเลือดในสถานพยาบาลที่มีข้อตกลงกับส านักงานประกันสังคม โดยเหมาจ่ายให้สถานพยาบาลตามอัตราที่ก าหนด, (๔) การบริการทันตกรรม เฉพาะการถอนฟันอุดฟัน ขูดหินปูน และใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ ตามหลักเกณฑ์ที่ประกาศก าหนด โดยให้ผู้ประกันตนทดรองจ่ายแล้วเบิกคืนจากส านักงานประกันสังคม และ (๕) การบริการผู้ปุวยติดเชื้อเอชไอวี.ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินซึ่งเข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ไม่ได้ ส านักงานประกันสังคมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นใน ๗๒ชั่วโมงแรกให้ และต้องแจ้งให้สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้โดยเร็ว. เมื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้ได้รับแจ้งแล้วต้องเป็นผู้รับภาระค่าบริการหลังจากได้รับแจ้งรวมทั้งค่ายานพาหนะในการเคลื่อนย้ายผู้ปุวยกลับไปรักษาพยาบาลต่อไปด้วย.บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๗


แม้การใช้ระบบเหมาจ่ายมีข้อดีในการควบคุมรายจ่ายค่าบริการทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน มิให้สูงเกินความจ าเป็นและท าให้กองทุนประกันสังคมมีเสถียร-ภาพและความมั่นคง แต่ก็อาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพและมาตรฐานการให้บริการได้. เนื่องจากสถาน-พยาบาลได้รับเงินต่อหัวคงที่ตามจ านวนสมาชิกที่เลือกไม่ใช่ตามรายบริการ จึงมักประหยัดค่าใช้จ่ายในการให้บริการและอาจส่งผลให้คุณภาพและมาตรฐานการให้บริการต่ าลงได้. นอกจากนี้ผู้ประกันตนอาจไม่ได้รับความสะดวกและถูกจ ากัดให้รับบริการได้จากสถานพยาบาลเพียงแห่งเดียว. ดังนั้นเพื่ออ านวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนและจูงใจให้สถานพยาบาลยินดีให้บริการยิ่งขึ้น ส านักงานประกันสังคมได้มีมาตรการอันอาจช่วยบรรเทาปัญหาดังกล่าว ได้แก่:-(๑) จัดให้มีระบบสถานพยาบาลรับสัญญาช่วงเป็นเครือข่ายของสถานพยาบาลคู่สัญญาเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการได้สะดวกยิ่งขึ้น(๒) ด าเนินการให้ผู้ประกันตนเลือกสถานพยาบาลได้เองอย่างทั่วถึง(๓) จัดให้มีระบบการส่งต่อผู้ประกันตนไปรับบริการที่สถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถสูงกว่าหรือสถานพยาบาลที่ให้บริการเฉพาะทาง โดยมีวิธีการจ่ายเงินแยกจากการเหมาจ่ายรายหัว(๔) จ่ายเงินเพิ่มเพื่อจูงใจให้สถานพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพบริการให้แก่ผู้ประกันตน.ญ. การควบคุมคุณภาพบริการการบริการสุขภาพจ าเป็นต้องมีระบบการควบคุมเพื่อให้ผู้ประกันตนมั่นใจ รวมทั้งได้รับบริการที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน. ในระบบประกันสังคมจึงได้ก าหนดมาตรฐานสถานพยาบาลที่ให้บริการแก่ผู้-ประกันตน โดยให้มีการตรวจรับรองมาตรฐานสถานพยาบาลก่อนเข้าสู่ระบบประกันสังคม รวมทั้งให้มีการตรวจสอบคุณภาพของสถานพยาบาลในระบบประกันสังคมเป็นระยะๆ มีการจ้างที่ปรึกษาทางการแพทย์และที่ปรึกษาทางการพยาบาลเพื่อตรวจสถานพยาบาลประกันสังคมเป็นประจ าทุกปี ตามมาตรฐานสถาน-พยาบาล ๑๒รายการ * รวมทั้งมีการตรวจสอบมาตรฐานทางการแพทย์ ตลอดจนการตรวจสถานพยาบาลที่มีข้อร้องเรียนด้านบริการ. ในกรณีที่พบว่า สถานพยาบาลใดให้บริการไม่ได้มาตรฐานทางการแพทย์ สถานพยาบาลนั้นจะถูกลงโทษตั้งแต่การลดจ านวนผู้ประกันตนที่ก าหนดให้ จนถึงเลิกการเป็นสถานพยาบาลคู่สัญญา.* แบบประเมินมาตรฐานสถานพยาบาลส านักงานประกันสังคมhttp://www.sso.go.th/sites/default/files/userfiles/file/download/EvaluateForm.zip๘๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


สถิติการใช้บริการและค่าใช้จ่ายกองทุนเงินทดแทนตารางที่ ๖.๒ จ านวนนายจ้างและลูกจ้าง จ านวนเงินสมทบและเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๔๙ – ๒๕๕๓พ.ศ. นายจ้าง (ราย) ลูกจ้าง เงินสมทบเงินทดแทน (ล้านบาท)(คน) (ล้านบาท)รวมค่ารักษาพยาบาล๒๕๔๙ ๓๑๗,๕๓๒ ๗,๙๙๒,๐๒๕ ๒,๗๖๙.๖๐ ๑,๖๘๔.๒๓ ๗๑๙.๘๙๒๕๕๐ ๓๒๒,๙๑๑ ๘,๑๗๘,๑๘๐ ๒,๘๗๐.๕๔ ๑,๗๓๔.๙๐ ๗๙๓.๕๘๒๕๕๑ ๓๒๓,๕๒๖ ๘,๑๓๕.๖๐๖ ๒,๘๗๕.๒๙ ๑,๖๘๘.๓๕ ๗๖๓.๘๖๒๕๕๒ ๓๒๙,๖๒๐ ๗,๙๓๙,๙๒๓ ๒,๙๗๖.๓๙ ๑,๕๖๙.๑๙ ๗๐๙.๐๒๒๕๕๓ ๓๓๒,๕๗๙ ๘,๑๗๗,๖๑๘ ๒,๙๒๗.๐๓ ๑,๕๙๒.๖๓ ๗๕๙.๕๖ตารางที่ ๖.๓ จ านวนการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการท างาน จ าแนกตามความรุนแรง พ.ศ.๒๕๔๙ – ๒๕๕๓ความรุนแรงการประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยเนื่องจากการท างาน (คน)พ.ศ.หยุดงานเกิน ๓ หยุดงานไม่เกิน รวมตาย ทุพพลภาพ สูญเสียอวัยวะวัน ๓ วัน๒๕๔๙ ๘๐๘ ๒๑ ๓,๔๑๓ ๕๑,๙๐๑ ๑๔๘,๑๑๔ ๒๐๔,๒๕๗๒๕๕๐ ๗๔๑ ๑๖ ๓,๒๕๙ ๕๐,๕๒๕ ๑๔๔,๑๑๑ ๑๙๘,๖๕๒๒๕๕๑ ๖๑๓ ๑๕ ๓,๐๙๖ ๔๕,๗๑๙ ๑๒๗,๐๕๙ ๑๗๖,๕๐๒๒๕๕๒ ๕๙๗ ๘ ๒,๓๘๓ ๓๙,๘๕๐ ๑๐๖,๕๙๘ ๑๔๙,๔๓๖๒๕๕๓ ๖๑๙ ๑๑ ๒,๑๔๙ ๓๙,๙๑๙ ๑๐๓,๘๑๓ ๑๔๖,๕๑๑กองทุนประกันสังคมตารางที่ ๖.๔ จ านวนสถานประกอบการและผู้ประกันตนพ.ศ. จ านวนสถานประกอบการจ านวนผู้ประกันตน (คน)(แห่ง)ภาคบังคับ ๑ ภาคสมัครใจ ๒ รวม๒๕๔๙ ๓๗๕,๗๐๕ ๘,๕๓๗,๘๐๑ ๓๒๒,๓๘๒ ๘,๘๖๐,๑๘๓๒๕๕๐ ๓๘๑,๕๐๖ ๘,๗๘๑,๒๖๒ ๔๐๐,๙๐๘ ๙,๑๘๒,๑๗๐๒๕๕๑ ๓๘๒,๑๗๐ ๘,๗๗๙,๑๓๑ ๕๑๔,๔๖๙ ๙,๒๙๓,๖๐๐๒๕๕๒ ๓๘๙,๙๕๓ ๘,๖๘๐,๓๕๙ ๖๗๙,๗๐๐ ๙,๓๖๐,๑๑๙๒๕๕๓ ๓๙๕,๙๒๔ ๘,๙๕๕,๗๔๔ ๗๔๗,๐๘๙ ๙,๗๐๒,๘๓๓หมายเหตุ ๑/ ผู้ประกันตนภาคบังคับ = ผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓๒/ ผู้ประกันตนภาคสมัครใจ = ผู้ประกันตนต่อ (มาตรา ๓๙) และผู้ประกันตนโดยสมัครใจ (มาตรา ๔๐)ตารางที่ ๖.๕ แสดงอัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอกเฉลี่ยของผู้ประกันตนรายการ ประเภท รพ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓อัตราการใช้บริการผู้ปุวย รพ.รัฐบาล ๒.๓๘ ๒.๔๘ ๒.๕๔ ๒.๕๙ ๒.๖๓นอกเฉลี่ย รพ.เอกชน ๒.๖๑ ๒.๖๗ ๒.๖๗ ๒.๗๕ ๒.๗๗(ครั้ง/คน/ปี) เฉลี่ย ๒.๕๑ ๒.๕๙ ๒.๖๑ ๒.๖๘ ๒.๗๑อัตราเปลี่ยนแปลง(ร้อยละ)รพ.รัฐบาล ๙.๖ ๔.๒ ๒.๓ ๒.๒ ๑.๖รพ.เอกชน ๓.๘ ๒.๔ -๐.๓ ๓.๓ ๐.๘รวม ๖.๐ ๓.๐ ๐.๖ ๒.๖ ๑.๑บทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๘๙


ตารางที่ ๖.๖ แสดงอัตราการใช้บริการผู้ป่วยในของผู้ประกันตนรายการ ประเภท รพ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓อัตราการใช้บริการผู้ปุวย รพ.รัฐบาล ๐.๐๕๐๖ ๐.๐๕๐๖ ๐.๐๕๑๑ ๐.๐๔๕๒ ๐.๐๔๙๕ในเฉลี่ย รพ.เอกชน ๐.๐๕๒๙ ๐.๐๕๒๐ ๐.๐๕๓๙ ๐.๐๕๒๒ ๐.๐๕๖๕(ครั้ง/คน/ปี)รวม ๐.๐๕๒๐ ๐.๐๕๑๔ ๐.๐๕๒๗ ๐.๐๔๘๙ ๐.๐๕๓๑อัตราเปลี่ยนแปลง(ร้อยละ)รพ.รัฐบาล ๔.๔ -๐.๑ ๑.๑ -๑๑.๗ ๙.๖รพ.เอกชน ๔.๘ -๑.๙ ๓.๘ -๓.๒ ๘.๒รวม ๔.๗ -๑.๑ ๒.๖ -๗.๒ ๘.๗ตารางที่ ๖.๗ แสดงจ านวนวันนอนในโรงพยาบาลของผู้ประกันตนรายการ ประเภท รพ. ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓รพ.รัฐบาล ๕.๒๕๑ ๔.๒๖๖ ๔.๑๗๙ ๔.๖๘๓ ๖.๗๐๙อัตราการใช้บริการผู้ปุวยในรพ.เอกชน ๔.๑๔๖ ๓.๑๘๗ ๓.๑๘๔ ๓.๖๗๐ ๕.๔๖๕(วัน/คน/ปี)รวม ๔.๕๙๗ ๓.๖๔๐ ๓.๖๑๕ ๔.๑๑๐ ๖.๐๑๕รพ.รัฐบาล -๒.๑ -๑๘.๘ -๒.๐ ๑๒.๐ ๔๓.๓อัตราเปลี่ยนแปลง (ร้อยละ) รพ.เอกชน -๐.๑ -๒๓.๑ -๐.๑ ๑๕.๓ ๔๘.๙รวม -๐.๙ -๒๐.๘ -๐.๗ ๑๓.๗ ๔๖.๔ตารางที่ ๖.๘ ตารางแสดงค่าบริการสุขภาพของผู้ประกันตนหน่วย: ล้านบาทประเภทค่าบริการ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓เหมาจ่ายรายหัว ๑ ๑๔,๓๓๕.๖๑ ๑๔,๖๙๘.๔๐ ๑๕,๗๖๐.๖๔ ๑๙,๓๓๑.๖๙ ๑๙,๖๙๕.๐๕นอกเหมาจ่าย ๒ ๑,๔๙๘.๔๘ ๑,๙๓๒.๐๗ ๒,๑๔๒.๑๘ ๒,๕๓๐.๘๓ ๓,๑๐๔.๙๓ทันตกรรม ๓ รวมในเหมาจ่าย ๓๑๑.๘๘ ๔๓๔.๒๗ ๔๑๓.๑๑ ๔๔๘.๑๘คลอดบุตร ๔ ๓,๐๕๖.๑๑ ๓,๓๓๖.๑๐ ๓,๕๔๕.๓๖ ๓,๔๕๒.๖๗ ๓,๓๘๗.๕๐ผู้ทุพพลภาพ ๕ ๑๗.๖๖ ๒๐.๙๑ ๒๓.๑๔ ๒๐.๗๔ ๒๐.๓๖รวม ๑๘,๙๐๗.๘๖ ๒๐,๒๙๙.๓๖ ๒๑,๙๐๕.๖๐ ๒๕,๗๔๙.๐๔ ๒๖,๖๕๖.๐๒หมายเหตุ๑/ ค่าบริการสุขภาพเหมาจ่าย (รวมค่าอัตราการใช้บริการและค่าภาระเสี่ยง) ๒/ ค่าบริการสุขภาพนอกเหนือระบบเหมาจ่าย (เช่น ค่าแพทย์เฉพาะทาง ค่าบ าบัดทดแทนไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย) ๓/ ค่าบริการทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และฟันเทียม) ๔/ ค่า บริการสุขภาพกรณีคลอดบุตร ๕/ ค่าบริการสุขภาพส าหรับผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพตารางที่ ๖.๙ จ านวนการใช้บริการสุขภาพ หน่วย: ครั้งประเภทค่าบริการ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒ ๒๕๕๓เหมาจ่ายรายหัว ๑ ๒๓,๓๖๓,๕๙๒ ๒๕,๒๕๖,๗๔๙ ๒๖,๓๐๕,๖๔๒ ๒๖,๗๑๒,๙๒๐ ๒๗,๓๙๘,๗๗๓นอกเหมาจ่าย ๒ ๓๑๙,๙๘๑ ๔๐๑,๔๐๑ ๔๖๔,๔๘๓ ๕๑๒,๒๗๘ ๗๖๘,๐๒๘ทันตกรรม ๓ รวมในเหมาจ่าย ๑,๒๖๓,๗๒๑ ๑,๕๗๗,๐๘๘๐ ๑,๖๔๖,๘๘๑ ๑,๖๓๕,๘๒๒คลอดบุตร ๔ รวมในเหมาจ่าย ๒๘๒,๑๙๙ ๒๙๕,๔๕๕ ๒๘๗,๗๑๐ ๒๘๒,๒๗๗ผู้ทุพพลภาพ ๕ ๔,๘๘๘ ๕,๓๑๘ ๕,๗๖๖ ๖,๑๔๘ ๖,๗๖๐รวม ๒๓,๖๘๘,๔๖๑ ๒๗,๒๐๙,๓๘๘ ๒๘,๖๔๘,๔๓๔ ๒๙,๑๖๕,๙๓๗ ๓๐,๐๙๑,๖๖๐หมายเหตุ ๑/ ค่าบริการสุขภาพเหมาจ่าย (รวมค่าอัตราการใช้บริการและค่าภาระเสี่ยง) ๒/ ค่าบริการสุขภาพนอกเหนือระบบเหมาจ่าย (เช่น ค่าแพทย์เฉพาะทาง ค่าบ าบัดทดแทนไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย) ๓/ ค่าบริการทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และฟันเทียม) ๔/ ค่าบริการสุขภาพกรณีคลอดบุตร ๕/ ค่าบริการสุขภาพส าหรับผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพปัญหาอุปสรรค และทิศทางการพัฒนาในการด าเนินงานประกันสังคมที่ผ่านมามีปัญหาอุปสรรคดังต่อไปนี้:-(๑) ปริมาณงานที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากการเพิ่มประโยชน์ทดแทนด้านการแพทย์และจ านวนผู้ประ-กันตนเพิ่มขึ้น ซึ่งไม่สอดคล้องกับนโยบายรัฐบาลในการลดจ านวนคนภาครัฐ๙๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


(๒) การแอบแฝงเข้ามาในระบบประกันสังคม แม้มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรองรับประชา-ชนที่ไม่อยู่ภายใต้ระบบประกันสังคม หรือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและลูกจ้างประจ า แต่ยังมีบุคคลที่มิได้เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการเข้ามาในระบบประกันสังคม(๓) สถานพยาบาลคู่สัญญาบางแห่งหลีกเลี่ยงการส่งต่อผู้ประกันตนซึ่งเกินขีดความสามารถ ไปรับบริ-การที่สถานพยาบาลซึ่งมีขีดความสามารถที่เหมาะสม หรือให้บริการเพียงการประคับประคอง เพื่อให้ผู้ประกันตนเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลเองในช่วงต้นปี และส่งผลต่อสถานพยาบาลที่ผู้-ประกันตนเลือกใหม่ ที่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ประกันตน รวมทั้งการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถสูงกว่า.จากปัญหาและอุปสรรคดังกล่าว ส านักงานประกันสังคมอยู่ระหว่างศึกษาเพื่อพัฒนาวิธีบริหารจัดการระบบบริการรักษาพยาบาล รวมทั้งวิธีการจ่ายค่าบริการทั้งในระยะสั้นและระยะยาว เพื่อให้ผู้ประ-กันตนเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพ รวมทั้งเพื่อสร้างความเท่าเทียมให้แก่ผู้ประกันตนที่ต้องร่วมจ่ายเงินสมทบ ขณะที่ผู้ปุวยภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ต้องร่วมจ่ายค่าบริการ โดยมีทิศทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพกองทุนประกันสังคมก าหนดเป็น ๒ ระยะ ได้แก่:-การด าเนินการระยะสั้น(๑) การสร้างเครือข่ายความร่วมมือของสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์ เพื่ออ านวยความสะดวกและเพิ่มความพึงพอใจให้กับผู้ประกันตน โดยการจัดกลุ่มสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของกลุ่มได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ซึ่งปัจจุบันสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและสังกัดกรุงเทพมหานคร ได้มีการด าเนินการโดยผู้ประกันตนเข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่อยู่ในสังกัดเดียวกันได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายและสถานพยาบาลในกลุ่มจะมีการเรียกเก็บค่ารักษา-พยาบาลในระหว่างสถานพยาบาลด้วยกัน ซึ่งที่ผ่านมาได้รับค าชมจากผู้ประกันตน และหากสถานพยาบาลเอกชนจะด าเนินการในลักษณะเดียวกัน ก็จะท าให้ผู้ประกันตนมีความพึงพอใจในระบบบริการสุขภาพกองทุนประกันสังคมเพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกสถานพยาบาลเอกชนปัจจุบันมีจ านวนกว่าครึ่งหนึ่งของจ านวนผู้ประกันตนทั้งหมด ทั้งนี้ รวมถึงการสนับสนุนให้มีการรวมกลุ่มของสถานพยาบาลในระดับสูง (supra-contractor)หรือสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลที่เป็นโรง-เรียนแพทย์โดยสร้างเครือข่ายความร่วมมือในการส่งต่อ ซึ่งจะท าให้การส่งต่อในระบบประกันสังคมมีประ-สิทธิภาพมากยิ่งขึ้น(๒) การปรับวิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพ โดย(ก) ปรับวิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพจากเหมาจ่ายครอบคลุมทั้งผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน เป็นเหมาจ่ายเฉพาะผู้ปุวยนอกและกันเงินเหมาจ่ายส่วนผู้ปุวยในมาบริหารจัดการโดยจ่ายค่าบริการสุขภาพให้แก่สถานพยาบาลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม มาก าหนดเกณฑ์จ่ายค่าบริการสุขภาพ เพื่อให้สถานพยาบาลได้รับการจัดสรรค่าบริการสุขภาพเหมาะสมตามภาระงานที่เกิดขึ้นจริง.(ข) การแยกโรคค่าใช้จ่ายสูงมาบริหารจัดการเฉพาะ เนื่องจากเมื่อผู้ประกันตนเลือกสถาน-พยาบาลใดเป็นสถานพยาบาลประจ าตัวแล้ว สถานพยาบาลนั้นต้องให้บริการจนสิ้นสุดการรักษาทั้งผู้ปุวยนอกและผู้ปุวยใน. ในกรณีที่สถานพยาบาลนั้นมีขีดความสามารถไม่เพียงพอในรักษาโรคใด ต้องส่งผู้ประ-กันตนที่ปุวยเป็นโรคนั้นไปรับบริการยังสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถเพียงพอ ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์แล้วสถานพยาบาลนั้นต้องตามไปจ่ายเงินค่าบริการให้สถานพยาบาลที่รับส่ง-ต่อดังกล่าวด้วย. จึงมีสถานพยาบาลบางแห่งหลีกเลี่ยงการส่งต่อและให้บริการผู้ประกันตนเพียงการประ-คับประคอง เพื่อให้ผู้ประกันตนเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลเองในช่วงต้นปี ก่อให้เกิดภาระกับสถาน-พยาบาลที่เลือกใหม่โดยเฉพาะบทที่ ๖ การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม ๙๑


สถานพยาบาลรัฐ. ดังนั้นส านักงานประกันสังคมจึงมีนโยบายกันเงินบาง-ส่วนจากค่าบริการเหมาจ่ายมาบริหารจัดการเฉพาะในบางโรค.(ค) การควบคุมมาตรฐานบริการ โดยก าหนดเกณฑ์การส่งต่อระหว่างสถานพยาบาลหลักและสถานพยาบาลระดับสูงกว่าให้ชัดเจน รวมทั้งเพิ่มที่ปรึกษาทางการแพทย์และทางการพยาบาล ตลอดจนจัดตั้งหน่วยตรวจและก ากับมาตรฐานการให้บริการของสถานพยาบาลด้วย.การด าเนินการระยะยาวจัดระบบสถานพยาบาลประกันสังคมเป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ รวมทั้งก าหนดมาตรฐานของสถานพยาบาลระดับต่างๆ ดังกล่าว.เอกสารประกอบการเรียบเรียง๑. กองประสานการแพทย์ ส านักงานประกันสังคม. ประมวลระเบียบประกาศส านักงานประกันสังคมและแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับบริการสุขภาพในระบบประกันสังคม (พ.ศ. ๒๕๓๔-๒๕๔๘)๒. พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ แก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๓๗ และ (ฉบับที่๓) พ.ศ. ๒๕๔๒๓. พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๒๕๓๗ และประมวลกฎกระทรวง ระเบียบ ประกาศ ค าสั่งที่เกี่ยวข้อง๔. อ าพล สิงหโกวินท์. ผลการด าเนินงานด้านการประกันสังคม.กระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม, พ.ศ. ๒๕๔๕๕. ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บปุวยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ ๑๐ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๕๙๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บทที่ ๗การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจเด็จ ธรรมธัชอารี, วลัยพร พัชรนฤมลความเป็นมา หลักการ และแนวคิดของการด าเนินการในระยะเริ่มต้น การสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีเจตจ านงให้เป็นระบบสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศหรือ “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” โดยยึดแนวทางตามความหมายของคณะท างานข้อเสนอนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งได้ให้ค าจ ากัดความของ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ไว้ว่า หมายถึง สิทธิของชนชาวไทยทุกคนในการได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึง ด้วยเกียรติและศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน โดยภาระด้านค่าใช้จ่ายในการใช้บริการไม่เป็นอุปสรรคที่บุคคลจะได้รับสิทธินั้น. ในระยะแรกจึงมีความขัดแย้งในแนวคิดการรวมกองทุนสุขภาพว่า ควรมีการรวมส่วนของการบริการสาธารณสุขเป็นกองทุนเดียวหรือไม่. อย่างไรก็ตาม การด าเนินการในระยะต่อมาตราบจนปัจจุบันก็ยังไม่มีความก้าวหน้ามากนัก ยังคงมีเพียงการกล่าวถึงความเท่าเทียมของระบบประกันสุข-ภาพหลักต่างๆ มากกว่า.อย่างไรก็ตาม แม้มีการแยกการด าเนินการของระบบประกันสุขภาพหลักในประเทศไทย ได้แก่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรวมทั้งมีระบบการประกันความเสี่ยงตามกฎหมายว่าด้วยผู้ประสบภัยจากรถ ซึ่งเป็นการครอบคลุมคนทั้งประเทศที่ประสบภัยจากรถ. อย่างไรก็ตาม การด าเนินการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังคงใช้หลักการของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีหลักการและแนวคิดที่ส าคัญดังต่อไปนี้:-( ) แนวคิดเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข โดยเน้นความครอบคลุมบุคคลที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ และการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขผ่านระบบภาษี.(๒) เน้นความยั่งยืนของกลไกระบบ ๓ ประการ ได้แก่ นโยบายยั่งยืน การเงินยั่งยืน และสถาบันยั่งยืน. ความยั่งยืนของกลไกดังกล่าวมีความส าคัญอย่างยิ่งต่อระบบ โดยเฉพาะในประเทศก าลังพัฒนาเนื่องจากประเทศก าลังพัฒนาส่วนใหญ่มักมีปัจจัยเศรษฐกิจเนื่องจากมีแหล่งเงินจ ากัด และระบบโครง-สร้างพื้นฐานสาธารณสุขในการรองรับนั้นยังไม่เพียงพอ รวมทั้งมักมีระบบการเมืองที่ไม่มั่นคง และการใช้ทรัพยากรยังด้อยประสิทธิภาพ. นอกจากนี้ยังมีปัจจัยด้านสังคมซึ่งมักมีปัญหาบุคลากรไม่เพียงพอ รวมทั้งไม่มีทิศทางการลงทุนในการศึกษาเพื่อรองรับความเปลี่ยนแปลงดังกล่าว. ๒(๓) เน้นการมีบทบาทของทุกฝ่าย รวมถึงภาคประชาชน โดยมีเป้าหมายสูงสุดคือสุขภาวะของคนไทยทุกคนตามหลักการสุขภาพพอเพียง ดังเห็นได้ชัดเจนจากกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ก าหนดให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกอบด้วยภาคีที่เกี่ยวข้องทุกฝ่าย รวมถึงภาคประชาชนด้วย.(๔) สนับสนุนให้ประชาชนมีและใช้บริการที่หน่วยบริการประจ าหรือหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านเป็นบริการด่านหน้า ที่ให้บริการผสมผสานทั้งการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยการรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ. หลักการดังกล่าวนี้เป็นความแตกต่างที่ส าคัญจากระบบประกันสังคม ซึ่งใช้โรงพยาบาลขนาดใหญ่กว่า ๐๐ เตียงทั้งรัฐและเอกชนเป็นหน่วยรับสัญญา และระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งให้ผู้มีสิทธิในระบบไปใช้บริการที่สถานพยาบาลรัฐแห่งใดก็ได้.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๓


(๕) การบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเน้นการกระจายอ านาจให้พื้นที่ คือเขตและจังหวัดได้มีบทบาทและมีอ านาจในการตัดสินใจด าเนินการภายใต้หลักเกณฑ์ แนวทาง และมาตรฐานที่ก าหนดโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการแยกบทบาทผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข ซึ่งท าให้ระบบมีการตรวจสอบควบคุมก ากับ ติดตาม และประเมินผลได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น. ทั้งนี้ ส านัก-งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการตั้งส านักงานสาขาเขต ๓ แห่ง เพื่อท าหน้าที่เป็นตัวแทนในเขตภูมิภาค โดยเน้นการกระจายอ านาจให้เกิดการบริหารจัดการภายในเขต ซึ่งมีประชากรในความรับผิดชอบประมาณ ๓ – ๕ ล้านคน อันเป็นผลจากการศึกษาที่พบว่า ก่อให้เกิดการประหยัดจากขนาดในการบริหาร.(๖) ระบบต้องควบคุมการขยายตัวของค่าใช้จ่ายให้ได้ โดยเน้นการจ่ายเงินแบบปลายปิด รวมทั้งการจ่ายเงินตามผลการปฏิบัติงาน.จากความเป็นมา หลักการ และแนวคิดดังกล่าว รัฐบาลได้น ามาใช้ในการด าเนินงานระบบหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ เพื่อใช้เป็นแม่บทหลักในการด าเนินงานระบบตามองค์ประกอบระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งได้มีผู้เสนอไว้ ๗ ประ-การ ๓ ได้แก่ ( ) แหล่งเงินทุน (๒) การจัดสรรเพื่อซื้อบริการ (๓) หน่วยบริการ/ผู้รับประกัน (๔) การจัดสรร/จ่ายเงินให้ผู้ให้บริการ (๕) บุคลากรสาธารณสุขผู้ให้บริการ (๖) ระบบสาธารณสุขสนับสนุน และ(๗) ชุดรวมบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับและการเข้าถึง ตามภาพที่ ๗. .การออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแหล่งเงินที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (financial resources and allocation topurchasers)ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบัญญัติให้มีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริม การจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ โดยให้ค านึงถึงการพัฒนาการบริการสาธารณสุข ในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอหรือมีการกระจายหน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสมประกอบด้วย. นอกจากนี้ยังบัญญัติให้มีแหล่งเงินมาจาก ๘ แหล่ง ได้แก่ ( ) เงินที่ได้รับจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปี, (๒) เงินที่ได้รับจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามที่กฎหมายบัญญัติ,(๓) เงินที่ได้รับจากการด าเนินการให้บริการสาธารณสุขตามมาตรา ๕ วรรคสอง, (๔) เงินค่าปรับทางปกครองตามมาตรา ๕๘ (๒), (๕) เงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคหรือมอบให้แก่กองทุน, (๖) ดอกผลหรือผลประโยชน์ที่เกิดจากเงินหรือทรัพย์สินของกองทุน, (๗) เงินหรือทรัพย์สินใดๆ ที่กองทุนได้รับมาในกิจการของกองทุน และ (๘) เงินสมทบอื่นตามที่กฎหมายบัญญัติ.อย่างไรก็ตาม จากการค านวณค่าใช้จ่ายของระบบในช่วงแรกพบว่า เงินที่ได้รับจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปีอย่างเดียวน่าจะเพียงพอต่อการด าเนินการ จึงได้มีการตัดสินใจใช้แหล่งเงินจากงบประ-มาณรายจ่ายประจ าปี คือใช้ภาษีเป็นหลักเพียงอย่างเดียว และยังก าหนดให้บุคคลที่เข้ารับการบริการสาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตรา ๓๐ บาทต่อครั้งให้แก่หน่วยบริการที่เข้ารับบริการ ไม่ได้จ่ายเข้ากองทุนตามมาตรา ๓๙ (๓) และต่อมาเมื่อ พ.ศ. ๒๕๔๙ ได้ยกเลิกการร่วมจ่ายดังกล่าว. นอกจากนี้ ได้มีความพยายามเสนอแนวทางการหาแหล่งเงินอื่นที่ไม่ใช่ภาษีอย่างเดียว แต่ยังไม่มีความคืบหน้ามากนัก.ในการเสนอขอเงินจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปีตามมาตรา ๓๙ ( ) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ที่ผ่านมา ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ด าเนินการ๙๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


จัดท าประมาณการค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข เสนอต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อพิจารณาอนุมัติให้เสนอค าขอเงินจากงบประมาณดังกล่าวต่อคณะรัฐมนตรี. อย่างไรก็ตามในปีงบประ-ภาพที่ ๗.๑ องค์ประกอบของระบบหลักประกันสุขภาพทรัพยากรการเงิน(แหล่งเงินทุน)ที่มา: Kutzin 1998การจัดสรรให้ผู้ซื้อสถาบันจัดสรร(ผู้ซื้อ, ผู้รับประกัน)ระบบสุขภาพสนับสนุนการจ่ายให้ผู้ให้บริการชุดสิทธิประโยชน์ (บริการที่ครอบคลุมและวิธีการเข้าถึง)ผู้ให้บริการสาธารณสุขมาณ ๒๕๕๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมติให้มีการพิจารณาก าหนดทิศทางนโยบายทางด้านการเงินการคลังก่อน แล้วน านโยบายดังกล่าวไปท าค าขอเงินจากงบประมาณ เพื่อย้ าถึงอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการก าหนดนโยบายด้านการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่เริ่มต้นกระบวนการจัดท างบประมาณกองทุน โดยไม่รอให้มีการคิดค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้แล้วเสร็จก่อน.การค านวณอัตราเหมาจ่ายรายหัว (Capitation rate)ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เริ่มต้นตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อ พ.ศ.๒๕๔๔ โดยได้รับเงินตามอัตราเหมาจ่าย ,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี ซึ่งนักวิชาการทั้งที่เป็นข้าราชการในและนอกกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งอาจารย์มหาวิทยาลัย อย่างน้อย ๓ กลุ่ม ได้ด าเนินการวิเคราะห์และค านวณอัตราเหมาจ่ายด้วยข้อมูลและวิธีการที่แตกต่างกัน และได้ข้อเสนออัตราเหมาจ่ายรายหัวที่แตกต่างกัน ๔ และได้มีการอภิปรายด้วยผ่านบทความวิชาการกันอย่างกว้างขวาง ๕,๖,๗ จนกระทั่งได้ข้อสรุปอัตราเหมาจ่ายรายหัว ,๒๐๒ บาทดังกล่าว.กระบวนการก าหนดอัตราเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในแต่ละปีงบ-ประมาณนั้น มีนักวิชาการวิเคราะห์และค านวณ แล้วน าเสนอให้คณะอนุกรรมการการเงินการคลัง ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้อภิปรายกัน. ในระยะแรก (พ.ศ. ๒๕๔๔ – ๒๕๔๘) นักวิชา-การในกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ค านวณอัตราเหมาจ่ายรายหัวดังกล่าวเป็นหลัก และได้มีการพัฒนาขีดความสามารถของนักวิชาการในส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยการท างานกันอย่างใกล้ชิดจนกระทั่งท าได้เองตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๙. นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาการค านวณด้วยวิธีการที่ซับซ้อนขึ้น โดยมีการเปลี่ยนฐานข้อมูลอัตราการใช้บริการจากเดิม ที่ใช้ข้อมูลจากการส ารวจอนามัยและสวัสดิการของส านักงานสถิติแห่งชาติ มาเป็นการใช้ฐานข้อมูลจากสถานพยาบาลซึ่งมีการพัฒนาให้มีความครบถ้วนและถูกต้องมากขึ้น. เมื่อคณะอนุกรรมการการเงินการคลังฯ พิจารณาอัตราเหมาจ่ายรายหัวแล้ว จึงน าเสนอให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ความเห็นชอบ เพื่อเสนอส านักงบประมาณพิจารณาต่อไป.อัตราเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จาก ,๒๐๒บาทในปีงบประมาณ ๒๕๔๔ จนกระทั่งเป็น ๒, ๐๐ บาทในปีงบประมาณ ๒๕๕ คิดเป็นการเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ๗๔ (ตารางที่ ๗. ) ซึ่งมากกว่าการเพิ่มขึ้นในระบบประกันสังคม.อัตราเหมาจ่ายรายหัวซึ่งแสดงในตารางที่ ๗. นั้น เป็นอัตราที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติได้รับจากงบประมาณรายจ่ายประจ าปี ซึ่งไม่ใช่ค่าที่นักวิชาการเสนอคณะอนุกรรมการการเงินการคลังบทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๕


โดยตรง. กระบวนการก าหนดอัตราเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจยากกว่ากองทุนประกันสังคม เนื่องจากต้องขึ้นกับการต่อรองและการตัดสินใจของส านักงบประมาณ ซึ่งดูแลการ-ตารางที่ ๗.๑ อัตราเหมาจ่ายรายหัว และการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บาทต่อคนต่อปี)Items 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553Outpatient service (OP) 574.00 488.20 533.01 582.80 645.52 645.52 666.96 754.63Inpatient service (IP) 303.00 418.30 435.01 460.35 513.96 845.08 837.11 894.28OP/IP for special area - - - - - - 72.25 72.25Prevention&Promotion 175.00 206.00 210.00 224.89 248.04 253.01 262.06 271.79Influenza vaccine 7.60 11.36High cost & disease management 57.00 86.00 124.21 244.38 260.58 145.26 179.47 186.00Capital replacement 83.40 85.00 76.80 129.25 142.55 143.73 148.69 148.69Emergency Medical Service 10.00 6.00 6.00 6.00 10.00 12.00 - -Rehabilitation service - 4.00 4.00 4.00 4.00 4.00 5.00 8.08No fault liability (Act41) 5.00 0.20 0.53 0.53 - 1.00 -Rural area hospital 10.00 7.07 7.00 30.00 30.00 - -Compensation for health carepersonnel's work related injury - - - 0.40 0.40 0.85 0.78Pay for quality performance - - - - 20.00 20.00 20.00 40.00Compensation for abolish 30Bahtcopayment - - - 24.11 - - -Thai traditional medicine - - - - 1.00 1.00 2.00Promote primary care 10.63Support special tertiary care 0.84ARV drug 58.56 83.70 94.29 63.45Renal replacement therapy 32.54Total (Baht/Capita) 1,202.40 1,308.50 1,396.30 1,659.20 1,958.25 2,183.70 2,296.29 2,497.32US dollar (34 Baht/dollar) 35.36 38.49 41.07 48.80 57.60 64.23 67.54 73.45% growth 8.8% 6.7% 18.8% 18.0% 11.5% 5.2% 8.8%ปรับปรุงจาก: ทวีศรี กรีทองงบประมาณรายจ่ายของทั้งประเทศ และการพิจารณาจัดสรรงบประมาณจ าเป็นต้องค านึงถึงการพัฒนาและการลงทุนด้านต่างๆ ของทั้งประเทศด้วย. การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงต้องโปร่งใสและตรวจสอบได้ เนื่องจากต้องรับผิดชอบต่อผู้เสียภาษีทั่วประเทศ. ส่วนอัตราเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนประกันสังคมนั้นอยู่ในอ านาจการตัดสินใจของคณะกรรมการการแพทย์ ในขอบเขตการบริหารจัดการกองทุนซึ่งได้รับเงินสมทบจากรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง อันเป็นการบริหารจัดการเงินเพื่อประ-โยชน์ทดแทนแก่ผู้ประกันตนเท่านั้น.กลไกการบริหารระบบ (allocating institution)การบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ เป็นแม่บทหลัก ซึ่งบัญญัติให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กปสช.) เป็นผู้ก าหนดนโยบาย หลักเกณฑ์ และมาตรฐานการบริหารจัดการและการบริการสาธารณสุข และมีส านักงานหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งเป็นหน่วยงานของรัฐในก ากับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้บริหารจัดการ.คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาจากภาคีที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพประกอบด้วยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน และกรรมการภาครัฐโดยต าแหน่ง ๘ คน,ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ๔ คน, ผู้แทนองค์กรเอกชนไม่แสวงหาผลก าไร ๕ คน, ผู้แทนผู้ประกอบอาชีพด้านสาธารณสุข ๕ คน และผู้ทรงคุณวุฒิ ๗ คน มีภารกิจหลักประกอบด้วย:-( ) การก าหนดมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการ(๒) การก าหนดมาตรการในการด าเนินงานเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีประสิทธิภาพ(๓) การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตซึ่งบุคคลจะมีสิทธิได้รับ(๔) ก าหนดหลักเกณฑ์การด าเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน๙๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


(๕) ก าหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลโดยหาผู้กระท าผิดมิได้ หรือหาผู้กระท าผิดได้แต่ผู้รับบริการไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควรตามมาตรา ๔(๖) สนับสนุน ประสาน และก าหนดหลักเกณฑ์ให้ภาคีต่างๆ ได้แก่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น องค์กรชุมชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อด าเนินการแสวงหาผลก าไร ให้มีบทบาทในการด าเนินงานและบริหารจัดการระบบเพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพให้แก่บุคคลในท้องถิ่นหรือพื้นที่(๗) ก าหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการเพื่อประโยชน์ในการปรับปรุงคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข(๘) ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามที่กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือกฎหมายอื่นก าหนดให้เป็นอ านาจหน้าที่ของคณะกรรมการหรือตามที่คณะรัฐมนตรีมอบหมายจากภารกิจดังกล่าวข้างต้นแสดงให้เห็นว่า การมีบทบาทหน้าที่ของ กปสช. เป็นไปตามทฤษฎีของการบริหารหลักประกันสุขภาพ โดยมีกระบวนการป้อนกลับของข้อมูลจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการและเน้นการพัฒนากองทุนที่ตอบสนองต่อความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตของบุคคลเป็นหลัก.ในระยะแรก สปสช. ได้จัดตั้งให้ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดท าหน้าที่ส านักงานหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติสาขาประจ าจังหวัด แต่ต่อมาได้เริ่มมีการจัดแบ่งเขตพื้นที่การท างานด้วยการใช้เกณฑ์จ านวนประชากรที่อยู่ในเขตประมาณเขตละ ๓ – ๕ ล้านคน โดยทดลองที่เขตพื้นที่ขอนแก่นเป็นพื้นที่แรกในพ.ศ. ๒๕๔๗ และขยายเป็น ๓ เขตในระยะเวลาต่อมา.หน่วยบริการ (ตารางที่ ๗.๒)หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีทั้งสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน ซึ่งมีส่วนผสมแตกต่างกันไปตามพื้นที่ต่างๆ ซึ่งอาจจ าแนกพื้นที่เป็น ๓ ลักษณะ ได้แก่ กรุงเทพมหานคร, ตัวเมือง, และเขตชนบท ก็เห็นได้ว่า ในกรุงเทพฯ มีทั้งโรงพยาบาลรัฐ, เอกชน, คลินิกชุมชนอบอุ่น; เขตเมืองมีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลเอกชน; และเขตชนบทมีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นส่วนใหญ่. ทั้งนี้ สปสช. ได้ขึ้นทะเบียนให้เป็นหน่วยบริการโดยท าสัญญากับสถานพยาบาลเอกชน และท าข้อก าหนดเงื่อนไขการบริการสาธารณสุข (Terms of Reference: TOR)กับโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข. อย่างไรก็ตามหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ยังคงเป็นสถานพยาบาลรัฐเป็นหลัก ท าให้ทางเลือกในการจัดบริการมีอย่างจ ากัด โดยเฉพาะในเขตชนบทซึ่งมีสถานพยาบาลรัฐเท่านั้น.การจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการ (provider payment)หลักการใหญ่ในการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้หลักการที่ต้องการควบคุมค่าใช้จ่ายไม่ให้เพิ่มเร็วเกินไป (cost containment) โดยใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวในกรณีบริการผู้ป่วยนอกและการบริการเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และใช้การจ่ายแบบตามคาดการณ์ (prospective payment) โดยใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมกรณีผู้ป่วยใน. อย่างไรก็ตาม กลไกการจ่ายเงินได้มีการพัฒนาให้มีความซับซ้อนมากขึ้น โดยมีการจ่ายแบบต่างๆ เพิ่มเติมเข้ามา เช่น การจ่ายตามก าหนดการ (fee schedule) ในกรณีเฉพาะ, การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance)กรณีท าผลงานคุณภาพได้ตามเกณฑ์ที่ก าหนด ดังรายละเอียดการจ่ายตามรายการย่อยต่างๆ โดยใช้ฐานการจ่ายในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ เป็นเกณฑ์ (ภาพที่ ๗.๒).บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๗


ตารางที่ ๗.๒ แสดงจ านวนหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประเภทสังกัดหน่วยบริการ/พ.ศ. ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑รพ.ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ๘๒๒ ๘ ๘ ๘๒๕ ๘๒๖ ๘๓๐ ๘๓๖รพ. รัฐนอกกระทรวงสาธารณสุข ๗ ๗๔ ๗๔ ๗๒ ๗๓ ๗๕รพ. เอกชน ๘๘ ๗ ๖๓ ๖ ๖๐ ๕๕รวม ๙๘๑ ๙๖๓ ๙๖๒ ๙๕๙ ๙๖๓ ๙๖๖คลินิกชุมชนอบอุ่น(สังกัด สธ.) ๓ ๓ ๔ ๔ ๓คลินิกชุมชนอบอุ่น-ศูนย์บริการสาธารสุข(รัฐ นอก สธ.) ๔๐ ๔๐ ๗๖ ๘๐ ๘๐คลินิกชุมชนอบอุ่น(เอกชน) ๘๙ ๐๕ ๖ ๕๒ ๕๐รวม ๑๓๒ ๑๔๘ ๑๙๖ ๒๓๖ ๒๔๓องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ๐ ๐อื่นๆ ๐ ๓๒ ๔๘ ๙๖ ๒๓๖ ๒๔๓รวมทั้งหมด ๙๘๑ ๑,๐๙๕ ๑,๑๑๐ ๑,๑๕๕ ๑,๑๙๙ ๑,๒๐๙ที่มา: ส านักบริหารกองทุน ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, กันยายน ๒๕๕๒เพื่อให้การท างบประมาณและการจัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการมีความคล่องตัว ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงได้มีการท างบประมาณเป็นกรอบใหญ่ๆ ได้แก่ งบบริการผู้ป่วยนอก งบบริ-การผู้ป่วยใน งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เป็นต้น. ในการจัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการก็มีการปรับให้บรรลุเป้าหมายมากขึ้น เช่น เพิ่มการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยเฉพาะโรคบางอย่าง โดยในการท าดังกล่าวยังคงยึดแนววินัยทางการเงิน คือไม่มีการจัดสรรงบประมาณข้ามหมวดใหญ่ๆ นั้น เช่นงบประมาณผู้ป่วยในก็จัดจ่ายให้ส าหรับผู้ป่วยใน แต่มีการจัดการให้เกิดการเข้าถึงบริการในบางเรื่อง, งบ-ประมาณผู้ป่วยนอกก็จัดจ่ายให้ส าหรับผู้ป่วยนอก แต่อาจมีการแยกรายการบางอย่างเพื่อให้กระตุ้นหน่วยบริการให้ท างานได้บรรลุตามเป้าหมายที่ตั้งไว้. นอกจากการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการมีความซับซ้อนมากขึ้นแล้ว เงินงบประมาณก็ได้รับจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นทุกปี คือเพิ่มขึ้นประมาณ เท่าในระยะเวลา ๘ ปี ดังตารางที่ ๗. .อย่างไรก็ตาม มีข้อทักท้วงอย่างมากว่า การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาตินั้นมีสัดส่วนการจัดสรรส่วนการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคน้อยลง คือจากร้อยละ ๕ เหลือประมาณร้อยละ ๐ ดังแสดงในภาพที่ ๗.๓. การที่สัดส่วนงบประมาณสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคลดลง เนื่องจากปัจจัยส าคัญ คือ ( ) มีการเพิ่มโครงการพิเศษที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการเข้าถึงบริการโดยเฉพาะเน้นโรคเฉพาะต่างๆ ซึ่งส่วนใหญ่มาจากความร่วมมือของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางโรคนั้นๆ ซึ่งมุ่ง-เน้นการรักษาพยาบาล, (๒) มีการเพิ่มวงเงินงบประมาณในโรคเฉพาะที่ไม่อยู่ในประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับในช่วงเริ่มต้น เช่น โรคเอดส์ โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย, (๓) การพัฒนาประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับเพิ่มในส่วนกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคนั้นมีน้อยกว่าเมื่อเทียบกับส่วนกิจกรรมการรักษาพยาบาล, (๔) ความครอบคลุมการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคยังมีข้อจ ากัด เนื่องจากการจัดท างบประมาณดูจากผลงานที่ท าได้ในปีที่ผ่านมาประกอบ ซึ่งผลงานส่วนใหญ่ยังท าได้ไม่เต็มที่เนื่องจากข้อจ ากัดของทรัพยากร และ(๕) การท างานเพื่อให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคขึ้นอยู่กับการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิซึ่งที่ผ่านมาการพัฒนาดังกล่าวยังมีข้อจ ากัดในการเพิ่มประสิทธิภาพและการขยายทางเลือกการให้บริการ.๙๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๗.๒ แสดงรายละเอียดของการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติOP general serviceCapitation with age adjustmentOP accident/emergencyPoint system with global budgetOut patient serviceOP high costPrice list ceiling with global gudgetOP first service, non registrationPoint system with global budgetOP high cost investigation and heartprocedurePoint list ceiling with global gudgetOP medical instrumentPoint system with price listCeiling with global budgetOP disease managementIP medical instrumentcapitationInpatient serviceIP disease managementPatient casesIP serviceCase base withglobal budgetQuality performanceQuality indicatorThai traditional medicinePrice list with global budgetSecondary& tertiary careDisability health serviceCapital replacmentPrice list with global budgetCapital investment planPrimary careOn top PCUPerformance indicatorRenal replacement therapyFee scheduleARV drugFee scheduleDM&HT managementFee scheduleNo fault liability for healthpersonnelSpecific criteriaPrevention & promotionAct41 (No fault liability)ปรับปรุงจาก: ทวีศรี กรีทองCapitation with activity price listSpecific criteriaPopualationPatientประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับตามทฤษฏี สิทธิประโยชน์มีองค์ประกอบ ๓ ส่วน ได้แก่ ( ) การให้สิทธิ (entitlement to benefit),(๒) การบริการในชุดสิทธิประโยชน์ (service in the benefit package) และ (๓) การจ่ายโดยผู้ป่วย (payment by patients). ๓ ในส่วนการให้สิทธินั้น กฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ก าหนดให้เป็นสิทธิของชนชาวไทยทุกคนในการได้รับบริการสาธารณสุขตามประเภทและขอบเขตที่กปสช. ก าหนด.บริการสาธารณสุขที่อยู่ในประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับนั้นครอบคลุมบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตทุกกรณี เว้นแต่ในระยะแรกของการเริ่มด าเนินการนั้นยังไม่ครอบคลุมถึงยาต้านไวรัสเอดส์,การบ าบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย และการปลูกถ่ายอวัยวะ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายสูง แต่ก็ได้มีการขยายสิทธิให้ครอบคลุมเพิ่มขึ้นในระยะต่อมา.การก าหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ใช้หลักการจัดชุดบริการเบ็ดเสร็จ (comprehensive package) ครอบ-คลุมบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิตทุกกรณี เว้นแต่ ( ) การรักษาภาวะมีบุตรยาก, (๒) การผสมเทียม, (๓) การเปลี่ยนเพศ, (๔) การกระท าการใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์, (๕) การตรวจวินิจฉัยและรักษาใดๆ ที่เกินความจ าเป็นและข้อบ่งชี้ทางการแพทย์บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๙๙


ภาพที่ ๗.๓ แสดงร้อยละของงบประมาณประเภทต่างๆ แยกตามปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๓60%50%40%30%20%OPIPPPothers10%0%2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553ที่มา: ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(๖) การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง, (๗) การบ าบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด ยกเว้นผู้ติดยาเสพติดประเภทเฮโรอีนที่สมัครใจเข้ารับการรักษาและไม่ต้องโทษคดียาเสพติด ให้ได้รับสารทดแทนยาเสพติด (เมทาโดน) จากหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย,(๘) การบาดเจ็บจากการประสบภัยจากรถ ซึ่งอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประ-สบภัยจากรถ เฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย, (๙) โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทผู้ป่วยในเกิน ๘๐ วัน ยกเว้นกรณีที่จ าเป็นต้องรักษาต่อเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนหรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และ ( ๐) การปลูกถ่ายอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไตเพื่อรักษาโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย.ในระยะแรกได้มีการก าหนดให้บุคคลที่เข้ารับการบริการสาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตรา ๓๐ บาทให้แก่หน่วยบริการในแต่ละครั้งที่เข้ารับการบริการ เว้นแต่ผู้ยากไร้หรือบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศก าหนดไม่ต้องจ่ายค่าบริการ แต่ได้มีการยกเลิกไปเมื่อปี ๒๕๔๙.ผลการด าเนินงานของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผลการด าเนินงานประกันสุขภาพสาธารณะนั้นวิเคราะห์แยกได้เป็น ๒ ส่วน ได้แก่ ความครอบ-คลุมถ้วนหน้า (achieving universal coverage) ๘ และผลส าเร็จในการด าเนินงานของระบบสุขภาพ(health system performance achievement) ๙ (ภาพที่ ๗.๔). ความครอบคลุมถ้วนหน้านั้น นอกจากดูได้จากจ านวนประชาชนที่ได้รับสิทธิแล้ว ยังมีต้องดูว่ามีระบบการจัดเก็บเงินเข้าระบบอย่างไร มีการเฉลี่ยความเสี่ยงหรือไม่ และมีการจัดการซื้อบริการเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดหรือไม่อย่างไร.งบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นได้ใช้เงินจากภาษีทั่วไปเป็นหลัก โดยมีการจัดการเพื่อเฉลี่ยความเสี่ยงของคนไทยที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ ที่นอกเหนือจากประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยมีการจัดตั้งส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นเป็นหน่วย-งานบริหารจัดการ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อท าหน้าที่ในการซื้อบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชนในระบบ. ส่วนผลส าเร็จในการด าเนินงานของระบบสุขภาพนั้น อาจวัดได้จากการเปรียบเทียบกับผลงานในอดีต เปรียบเทียบกับเป้าหมาย หรือเปรียบเทียบกับระบบอื่น ดังรายละเอียดที่จะได้กล่าวต่อไป.๐๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


percentภาพที่ ๗.๔ แสดงผลของการวัดความส าเร็จของการสร้างหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนPublic healthinsuranceperformanceAchieving universalcoverageHealth systemperformanceachievementRevenue collectionPooling riskPurchasingmechanismCostcontainmentHealthoutcomeEfficiencyQuality Equity AccessibilityAdapted from: Figueras, et al. 2005; Carrin and James 2005.ภาพที่ ๗.๕ แสดงความครอบคลุมของผู้มีสิทธิประกันสุขภาพในประเทศไทย1201008060402002544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 255271.01 92.47 93.01 95.47 96.25 97.82 98.75 99.16 99.47ความครอบคลุมถ้วนหน้า (achieving universal coverage)การที่รัฐธรรมนูญบัญญัติให้ปวงชนชาวไทยมีสิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง รวมทั้งการตรากฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ท าให้ความครอบคลุมของผู้มีสิทธิรับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเปรียบเทียบกับการรณรงค์เพื่อให้ประชาชนสมัครใจซื้อประกันสุขภาพของตนเองและครอบครัว หรือการพยายามให้สิทธิเฉพาะกับคนยาก-จน. ปัจจุบันชนชาวไทยมากกว่าร้อยละ ๙๙ มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพหลักอย่างหนึ่งอย่างใดใน ๓ระบบ (ภาพที่ ๗.๕).การเข้าถึงบริการของผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท าให้ประชาชนมาใช้บริการในหน่วยบริการเพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน. จากข้อมูลรายงานที่ได้รับจากหน่วยบริการทั่วประเทศพบว่า การมารับบริการสาธารณสุขโดยเฉพาะกรณีผู้ป่วยนอกนั้น มีจ านวนครั้งมากขึ้น คือใน พ.ศ. ๒๕๕๒ มีอัตราการใช้บริการเฉลี่ย ๒.๙๘ครั้งต่อคนต่อปี ซึ่งเพิ่มขึ้นจากปีก่อนหน้าอย่างมาก ส่วนกรณีผู้ป่วยในมีอัตราการใช้บริการเกือบคงที่ ส่วนหนึ่งอาจเนื่องจากมีจ านวนเตียงที่รับผู้ป่วยได้จ ากัด ท าให้เพิ่มการให้บริการตามอุปสงค์ที่เพิ่มขึ้นไม่ได้.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐


ตารางที่ ๗.๓ แสดงการมาใช้บริการผู้ป่วยนอกของผู้มีสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรายการ ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕ ๒๕๕๒ผู้ป่วยนอกจ านวนการใช้บริการ (ล้านครั้ง) .๙๕ ๒.๔๙ .๖๔ ๔.๗๗ ๙.๒๙ ๒๘.๗๓ ๔๐.๗๐อัตราการใช้บริการ (ครั้ง/คน) ๒.๔๕ ๒.๔ ๒.๓๗ ๒.๔๒ ๒.๕๕ ๒.๗๕ ๒.๙๘จ านวนการใช้บริการ (ล้านครั้ง) ๔.๓๐ ๔. ๖ ๔.๓๔ ๔.๗๓ ๔.๘๘ ๔.๙๕ ๕.๒ผู้ป่วยใน อัตราการใช้บริการ (ครั้ง/คน) ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐.๐๙ ๐. ๐ ๐. ๐ ๐. ๐.น้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ย na ๐.๘๗ ๐.๘๙ ๐.๙ ๐.๙๕ ๐.๙๙ .๐๓ที่มา: ) ข้อมูลผู้ป่วยนอกจากฐานข้อมูล ๐ ๐ รง ๕ พ.ศ. ๒๕๔๖-๒๕๕๒๒) ส่วนข้อมูลผู้ป่วยในของ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๒ ค านวณจากฐานข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคลภาพที่ ๗.๖ แสดงจ านวนการรับบริการแบบผู้ป่วยนอกตามหน่วยบริการประเภทต่างๆ70,000,00060,000,00050,000,00040,000,00030,000,00020,000,00010,000,000-2549 2550 2551 2552ที่มา: รายงาน ๐ ๐ รง ๕อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยในที่เข้ารับบริการในระบบมีความรุนแรงของโรคโดยเฉลี่ยเพิ่มขึ้น คือมีน้ าหนักสัมพัทธ์เฉลี่ยของทั้งประเทศที่เพิ่มขึ้นทุกปี. ความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวยังไม่มีข้อสรุปว่า มีสาเหตุจากโรคมีความรุนแรงขึ้น, จากการให้รหัสที่เปลี่ยนไป หรือจากการใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมรุ่นใหม่ (ข้อมูลในตารางที่๗.๓ พ.ศ. ๒๕๔๖ – ๒๕๕๐ ใช้ข้อมูลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ ๓, ส่วนข้อมูล พ.ศ. ๒๕๕๐ – ๒๕๕ใช้ข้อมูลกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ ๔)จากข้อมูลสัดส่วนการใช้บริการพบว่า มีการใช้บริการผู้ป่วยนอกที่สถานีอนามัย ศูนย์บริการสาธารณสุข และโรงพยาบาลชุมชนเพิ่มขึ้น แต่การใช้บริการที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์เกือบคงที่. ทั้งนี้อาจเป็นผลจากการไปใช้บริการได้สะดวกมากขึ้น หรือจากในอดีตที่การเข้าถึงบริการได้ไม่มากนัก โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท เนื่องจากในอดีตมีการลงทุนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเขตเมืองเป็นจ านวนมาก (ภาพที่ ๗.๖). ส่วนการรับบริการแบบผู้ป่วยในก็พบว่า มีแนวโน้มเกือบคงที่ในโรงพยาบาลทุกประเภทโดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยก็ยังคงไปรับบริการที่โรงพยาบาลชุมชน และมีสัดส่วนการใช้บริการโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ เทียบกับการใช้บริการโรงพยาบาลชุมชนเกือบคงที่ (ภาพที่ ๗.๗). ช่วงอายุที่เข้ารับบริการผู้ป่วยในมาก ได้แก่ เด็กและผู้สูงอายุ (ภาพที่ ๗.๘).๐๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บีซีจีดีพีที เข็ม3โอพีวี เข็ม3หัดตับอักเสบบี เข็ม3ภาพที่ ๗.๗ แสดงจ านวนการไปรับบริการแบบผู้ป่วยใน แยกตามประเภทของโรงพยาบาล3,000,0002,500,0002,000,0001,500,0001,000,000500,000-2549 2550 2551 2552ที่มา: ข้อมูลผู้ป่วยในภาพที่ ๗.๘ แสดงอัตราการใช้บริการแยกตามอายุ1.20IP utilization rate - UCS49-52, est.53-541.000.80T49T51est.T53T50T52est.T540.600.400.20-0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100ที่มา: Health Care Reform Project 2008ภาพที่ ๗.๙ แสดงความครอบคลุมของการได้รับวัคซีนพื้นฐาน100.080.060.040.020.0-บีซีจีดีพีที เข็ม325392541254325452549โอพีวี เข็ม3หัดตับอักเสบบี เข็ม3ที่มา: การสาธารณสุขไทย ๒๕๕๐, กรมควบคุมโรค ๒๕๕บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๓


ภาพที่ ๗.๑๐ แสดงสัดส่วนการดูแลก่อนคลอด และหลังคลอดต่อการคลอดทั้งหมด3.002.502.001.501.000.50-2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552ที่มา: รายงาน ๐ ๐ รง ๕ภาพที่ ๗.๑๑ แสดงการคัดกรองและวินิจฉัยโรคทาลัสซีเมียในหญิงมีครรภ์รายปี600,000500,000400,000300,000200,000100,000ที่มา: รายงาน ๐ ๐ รง ๕-2549 2550 2551 2552525,932 484,824 453,387 486,04368,613 75,199 66,172 58,01224,747 49,732 32,117 65,243ผลการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพบว่า มีทั้งส่วนที่มีการให้บริการที่เพิ่มขึ้นและส่วนที่ให้บริการที่ลดลง. ผลการให้วัคซีนพื้นฐานแก่เด็กเล็กพบว่า มีความครอบคลุมมากกว่าร้อยละ ๙๘และอัตราการเกิดโรคในกลุ่มที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (เช่น คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก) ก็ลดลง (ภาพที่ ๗.๙).ตัวอย่างของการให้บริการที่ลดลง คือการดูแลผู้ป่วยมีครรภ์ก่อนคลอด ซึ่งพบว่า มีสัดส่วนผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลก่อนคลอดมีแนวโน้มลดลง ส่วนการดูแลผู้ป่วยหลังคลอดยังมีแนวโน้มที่คงที่ (ภาพที่ ๗. ๐). ส่วนผลงานการตรวจคัดกรองโรคทาลัสซีเมีย ในหญิงมีครรภ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีแนวโน้มคงที่ประมาณ ๕ แสนรายต่อปี เมื่อเทียบกับจ านวนหญิงมีครรภ์ซึ่งมีประมาณ ๘ แสนรายต่อปี แต่ผลการตรวจยืนยันกลับมีแนวโน้มเริ่มลดลงเมื่อเทียบกับการวินิจฉัยโรคซึ่งพบมากขึ้นทุกปี (ภาพที่ ๗. ).การใช้สิทธิของผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (compliance)จากการส ารวจโดยส านักงานสถิติแห่งชาติพบว่า มีแนวโน้มการใช้สิทธิในการรับบริการสาธารณ-สุขมากขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวคือมีการใช้สิทธิในการรับบริการแบบผู้ป่วยนอกจากร้อยละ ๖๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ เพิ่มเป็นร้อยละ ๘๐ ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ (ภาพที่ ๗. ๒). เมื่อจ าแนกรายภาคพบว่า ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีการใช้สิทธิมากที่สุด และกรุงเทพมหานครมีการใช้สิทธิน้อยที่สุด. ส่วนการใช้สิทธิกรณีผู้ป่วยนั้นเกือบคงที่เมื่อเทียบกับการส ารวจครั้งล่าสุด คือประมาณร้อยละ๐๔ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๗.๑๒ แสดงสัดส่วนการใช้สิทธิเมื่อเข้ารับบริการแบบผู้ป่วยนอก ในหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%2549255025522549 40% 58% 72% 60% 67% 66%2550 57% 58% 68% 57% 60% 62%2552 64% 78% 84% 80% 78% 80%ที่มา: Health and Welfare Surveyภาพที่ ๗.๑๓ แสดงร้อยละการใช้สิทธิกรณีผู้ป่วยในแยกตามภาค100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%2549255025522549 44% 79% 88% 82% 89% 84%2550 61% 85% 94% 85% 91% 90%2552 76% 91% 92% 91% 92% 91%ที่มา: Health and Welfare Survey๙๐ และ ๙ ใน พ.ศ. ๒๕๕๐ และ ๒๕๕๒ ตามล าดับ. เมื่อจ าแนกรายภาคก็พบว่า มีสัดส่วนใกล้เคียงกันทุกภาค เว้นแต่กรุงเทพมหานครมีการใช้สิทธิน้อยกว่าภาคอื่นอย่างชัดเจน คือใน พ.ศ. ๒๕๕๒ มีการใช้สิทธิเพียงร้อยละ ๗๖ (ภาพที่ ๗. ๓). การไม่ใช้สิทธิในการรับบริการสาธารณสุขดังกล่าว อาจเนื่องมาจากความไม่มั่นใจในคุณภาพของบริการสาธารณสุขที่จะได้รับหากใช้สิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติ.ผลการลดค่าใช้จ่ายครัวเรือน จากการศึกษาข้อมูลการส ารวจสุขภาพและสวัสดิการของครัวเรือนโดยส านักงานสถิติแห่งชาติ พบว่า สัดส่วนภาระค่าใช้จ่ายครัวเรือนที่เกี่ยวกับสุขภาพ โดยเฉพาะครัวเรือนที่มีรายได้น้อย ลดลงมาอยู่ในสัดส่วนที่ใกล้กับกลุ่มผู้มีรายได้สูง (ภาพที่ ๗. ๔). ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากมีสัด-ส่วนการใช้จ่ายจากภาครัฐเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น รวมทั้งการก าหนดให้การได้รับบริการสาธารณ-สุขเป็นสิทธิพื้นฐานตามรัฐธรรมนูญ และรัฐบาลได้จัดให้มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาเติมเต็มให้ปวงชนชาวไทยได้มีหลักประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๕


ภาพที่ ๗.๑๔ แสดงค่าใช้จ่ายครัวเรือนแยกตามรายได้ครัวเรือนตามปีต่างๆที่มา: Prakonsai, et al. (2009)ประสิทธิภาพการให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเหตุผลของการจ่ายเงินแบบปลายปิดอีกประการหนึ่ง คือประสงค์ให้หน่วยบริการปรับตัวเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร. ประสิทธิภาพการให้บริการสาธารณสุขอาจพิเคราะห์ได้จากค่าใช้-จ่ายและผลลัพธ์ในการให้บริการสาธารณสุข เช่น ระยะเวลาการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลของภาวะต่างๆซึ่งจ านวนวันนอนที่น้อยอาจบ่งถึงการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น. จากการศึกษาเปรียบ-เทียบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ในการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวและโรคปอดอักเสบพบว่า ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีจ านวนวันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนานกว่า. ๐ นอกจากนี้ในกลุ่มโรคเรื้อรัง (เช่น โรคเบาหวาน) ก็พบผลในท านองเดียวกัน คือจากข้อมูลการเบิกจ่าย พ.ศ. ๒๕๔๘ พบว่า การรับผู้ป่วยโรคเบาหวานไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะแทรกซ้อนทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ มีจ านวนวันมากกว่าอย่างมีนัยส าคัญ.คุณภาพบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภารกิจส าคัญอีกประการหนึ่งในการด าเนินการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือการจัดให้มีบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพมาตรฐานแก่ประชาชน. ตั้งแต่เริ่มด าเนินการ สปสช. ได้สนับสนุนให้สถานบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการได้มีกระบวนการพัฒนาคุณภาพตามระบบการรับรองคุณภาพสถาน-พยาบาล (hospital accreditation: HA). จากข้อมูลพบว่า โรงพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพแห่ง-ชาติผ่านการรับรองคุณภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ ๗.๔).การผ่านการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลนั้นเป็นพื้นฐานขั้นต้นในการสร้างความน่าเชื่อถือว่าหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้บริการที่มีคุณภาพได้. อย่างไรก็ตาม มีการกล่าวกันมากว่า เมื่อเทียบกับระบบอื่นแล้ว การใช้สิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นได้รับบริการที่คุณภาพต่ ากว่า. จากการศึกษาการจ่ายยาของผู้ให้บริการ ๒ พบว่า ในการใช้สิทธิตามระบบที่ต่างกัน มีทั้งการจ่ายยาที่เหมือนและต่างกัน ตัวอย่างเช่น การจ่ายยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดแก่ผู้ป่วยหอบหืดไม่มีความแตกต่างกัน แต่เด็กเป็นโรคหวัดที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับการจ่ายยาปฏิชีวนะน้อยกว่า ๐ซึ่งอาจเป็นข้อดีที่ผลของการจัดระบบมีผลท าให้บุคลากรสาธารณสุขระมัดระวังการใช้ยาปฏิชีวนะในเด็กเพิ่มขึ้น. ในทางกลับกันพบว่า ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับการจ่ายกลุ่ม statin เพื่อลดระดับไขมันในเลือดน้อยกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิระบบอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ.๐๖ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ตารางที่ ๗.๔ แสดงสัดส่วนของโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองตามระบบการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลขั้นการพัฒนาคุณภาพ/พ.ศ. ๒๕๔๖ ๒๕๔๗ ๒๕๔๘ ๒๕๔๙ ๒๕๕๐ ๒๕๕๑ ๒๕๕๒อยู่ระหว่างการพัฒนา ๕๕.๘ ๕๐.๖๒ ๗.๕๘ ๘.๖๔ ๕.๗๗ ๓.๗๖ ๒.๗๓ผ่านการรับรองขั้นที่ ๑ ๒๒. ๐ ๒๖.๔๕ ๖๓.๖๐ ๕๔.๗๓ ๔๒.๘๙ ๒๕.๔๓ ๔.๔๔ผ่านการรับรองขั้นที่ ๒ ๕.๙๘ ๖. ๘ ๔.๙๖ ๒๐.๘ ๓ .๓๔ ๔๘.๒๒ ๕๖. ๖ผ่านการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ๖. ๒ ๖.๗๔ ๓.๘๖ ๕.๘๒ ๒๐.๐๐ ๒๒.๕๘ ๒๖.๖๗รวมทั้งหมด ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ ๐๐.๐๐ที่มา: ส านักพัฒนาคุณภาพบริการ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหมายเหตุ: การรับรองขั้น หรือ ขั้น ๒ นั้น คือการรับรองขั้นย่อยก่อนที่จะมีการรับรอง HAภาพที่ ๗.๑๕ แสดงความพึงพอใจเปรียบเทียบระหว่างประชาชนและบุคลากรสาธารณสุขต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ10090807060504030201002546 2547 2548 2549 2550 2551 2552ที่มา: ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ83.01 83.42 82.35 84.00 83.16 88.37 89.3245.66 39.34 47.72 50.99 56.57 60.75 60.3ส่วนผลลัพธ์การบริการนั้นยังสรุปความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ใช้สิทธิต่างกันไม่ได้ เช่น ผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านมนั้นไม่แตกต่างกันในทุกกลุ่ม. อย่างไรก็ตาม พบมีความแตกต่างในกระบวนการรักษาพยาบาลในกลุ่มผู้ใช้สิทธิต่างกัน เช่น การได้รับการตรวจทางห้องปฏิ-บัติการในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีโอกาสได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ๐ความพึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติความพึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาจเป็นตัวชี้วัดอย่างหนึ่งที่น ามาใช้ติดตามผลลัพธ์ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้. สปสช. ได้จัดให้มีการส ารวจความพึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเปรียบเทียบระหว่างประชาชนกับบุคลากรสาธารณสุขทุกปี ซึ่งผลพบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจต่อระบบมากกว่าบุคลากรสาธารณสุขมาตลอด. ทั้งนี้อาจเนื่องมาจาก ผู้ป่วยไม่ได้คาดหวังจากระบบมากนัก ท าให้เมื่อมารับบริการแล้วจึงได้มีความพึงพอใจมากกว่า, ส่วนบุคลากรสาธารณสุข เนื่องจากมีภาระงานเพิ่มขึ้นกว่าเดิมท าให้มีความล้าจากการท างาน นอกจากนี้อาจเป็นผลจากการไม่ได้ค่าตอบแทนด้วย (ภาพที่ ๗. ๕).บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๗


ผลกระทบของระบบหลักประกันสุขภาพต่อกระทรวงสาธารณสุขเนื่องจากหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากกว่าร้อยละ ๘๐ เป็นองค์กรในสัง-กัดกระทรวงสาธารณสุข ท าให้กิจกรรมต่างๆ ระหว่าง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขมีความส าคัญยิ่ง.ในการด าเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติช่วง ๓ ปีแรก มีการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลัก-ประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่กระทรวงสาธารณสุขน าไปบริหารจัดการเองทั้งหมด ตามที่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้บัญญัติไว้ในบทเฉพาะกาลมาตรา ๖๕ วรรคสามให้ “การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๔๖ ส าหรับหน่วยบริการที่อยู่ในความรับผิดชอบของกระ-ทรวงสาธารณสุข ให้ส านักงานจ่ายให้กระทรวงสาธารณสุขก่อนเป็นระยะเวลาสามปีนับแต่วันเริ่มให้บริการสาธารณสุขตามวรรคสอง” โดยมีเจตจ านงให้หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้ปรับตัวให้เข้ากับระบบใหม่. เมื่อสิ้นสุดระยะเวลาดังกล่าวแล้ว สปสช. ได้ท าหน้าที่จัดสรรงบประมาณให้แก่หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขโดยตรง ก่อให้เกิดผลกระทบต่อหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขซึ่งพอสรุปได้ดังต่อไปนี้:-. การแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการ. เนื่องจาก สปสช. เป็นหน่วยงานจัดสรรเงิน ส่วนกระทรวงสาธารณ-สุขเป็นหน่วยงานบังคับบัญชาหน่วยบริการ ท าให้ผู้บริหารโรงพยาบาลต้องปรับตัว และอาจเกิดความขัด-แย้งในการท างาน เพราะต้องรับค าสั่งทางการบริหารจากกระทรวงสาธารณสุขและต้องตอบสนองผลการปฏิบัติงานตามที่ สปสช. ก าหนด เพื่อรับการจัดสรรงบประมาณ.๒. การบริหารสัญญามีความแตกต่างกันระหว่างหน่วยบริการเอกชนกับหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งท าเป็นข้อก าหนดเงื่อนไขการบริการสาธารณสุข. การก ากับติดตามผลงานยังมีปัญหาเนื่อง-จากในบางพื้นที่ไม่มีหน่วยบริการให้เป็นทางเลือก จึงมีข้อจ ากัดท าให้ยกเลิกการเข้าร่วมให้บริการของหน่วยบริการนั้นๆ ไม่ได้. อย่างไรก็ตาม ยังมีแรงกดดันให้ กระทรวงสาธารณสุขพัฒนาหน่วยบริการให้มีคุณภาพมาตรฐานตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากขึ้น.๓. ปัญหางบประมาณไม่เพียงพอ. งบประมาณในการด าเนินการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีปัญหาความไม่เพียงพอมาโดยตลอด โดยเฉพาะในช่วงแรกมีความเชื่อกันว่า งบประมาณที่ได้รับนั้นไม่พอต่อค่า-ใช้จ่าย ประกอบกับมีการจัดสรรงบประมาณใหม่ตามจ านวนประชากรที่รับผิดชอบ (ด้านอุปสงค์) ซึ่งเปลี่ยนจากเดิมที่จัดสรรตามขนาดของหน่วยบริการ (ด้านอุปทาน) รวมทั้งมีการหักเงินเดือนท าให้โรงพยา-บาลมีปัญหางบประมาณ โดยเฉพาะที่มีภาระในการจ่ายเงินเดือนให้บุคลากรจ านวนมาก.การหักงบประมาณเพื่อเป็นเงินเดือนบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุข เป็นประเด็นส าคัญที่มีการโต้แย้งและมีผลต่อค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขอย่างมาก. เนื่องจากตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบัญญัติให้ค่าใช้จ่ายที่จ่ายให้หน่วยบริการอย่างน้อยต้องอยู่ในเงื่อนไข ๔ ข้อตามมาตรา ๔๖ วรรคสาม ได้แก่ ( ) อาศัยราคากลางที่เป็นจริงของโรคทุกโรคมาเป็นฐานตามข้อเสนอแนะของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานตามมาตรา ๕๐ (๔), (๒) ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร (๓) ค านึงถึงความแตกต่างในภารกิจของหน่วยบริการ (๔) ค านึงถึงความแตกต่างในกลุ่มผู้รับบริการและในขนาดของพื้นที่บริการที่หน่วยบริการรับผิดชอบ. จากการครอบคลุมค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรตาม (๒) นั้น ท าให้เงินเดือนของบุคลากรในหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งได้รับตามกฎหมายว่าด้วยเงินเดือนแล้วนั้น มีประเด็นโต้แย้งกันดังต่อไปนี้:-๐๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ก. ควรค านวณค่าใช้จ่ายในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรนั้นอย่างใด เช่น ระดับหน่วยบริ-การประจ า ระดับจังหวัด หรือระดับประเทศ. เนื่องจากการคิดภาระเงินเดือนในระดับแตกต่างกันนั้นส่งผลต่อการปรับตัวของหน่วยบริการที่ไม่เหมือนกัน เช่น ในช่วงแรกที่มีการส่งสัญญาณว่าจะมีการคิดภาระการหักเงินเดือนระดับหน่วยบริการประจ า ท าให้โรงพยาบาลหลายแห่งซึ่งมีภาระค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรมาก มีนโยบายในการคงจ านวนบุคลากรโดยไม่ขอเพิ่ม ซึ่งน่าจะเป็นนิมิตหมายที่ดี.ข. สัดส่วนการหักเงินเดือนและค่าตอบแทนโดยรวม. ในช่วงต้นของการด าเนินงานมีการน าเงินเดือนทั้งหมดของบุคลากรในกระทรวงสาธารณสุขมาคิดจากงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพ แต่เมื่อได้มีการทักท้วงว่า หน่วยบริการแต่ละแห่งมีการให้บริการแก่ผู้รับบริการจากระบบอื่นด้วย โดยเฉพาะประ-กันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ส่งผลให้มีการคิดสัดส่วนของภาระเงินเดือนลดลง คือในปีงบประมาณ ๒๕๕๓ มีการคิดสัดส่วนลดลงเหลือร้อยละ ๖๐ ของเงินเดือนทั้งหมด.ปัญหาอุปสรรค และทิศทางการปฏิรูปในอนาคต. ความสอดคล้องกันของระบบประกันสุขภาพต่างๆ โดยเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวข้องกับระบบหลัก-ประกันโดยรวม เช่น กลไกการจ่ายเงิน, ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับ,ระบบข้อมูลข่าวสาร.๒. ไม่มีการแข่งขันในกลุ่มผู้ให้บริการ เนื่องจากต้องใช้หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งการบริหารข้อตกลงนั้นไม่มีประสิทธิภาพ. นอกจากนั้นยังมีความขาดแคลนบุคลากรในการท างานบริการสาธารณสุขอีกมาก และยังมีทิศทางไม่ชัดเจนในการปฏิรูปการกระจายก าลังคน โดยเฉพาะในภาครัฐ.๓. ชุดสิทธิพื้นฐานตามประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่ก าหนด โดยเฉพาะด้านระบบบริการ (เช่น ระบบบริบาลปฐมภูมิ, การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค) ยังไม่มีการปรับปรุงเปลี่ยน-แปลงมากนัก. ผลงานด้านกระบวนการให้บริการส่วนใหญ่ยังไม่ชัดเจน และส่วนที่ชัดเจนก็พบว่า มีการให้บริการน้อยกว่าที่ควรเป็น. ส่วนด้านการรักษาพยาบาลก็ยังคงมีปัญหาในการน าเทคโนโลยีใหม่ๆ ซึ่งมีราคาแพง เข้ามาใช้ ซึ่งแม้ว่าในปัจจุบัน สปสช. ได้ใช้ระบบประเมินความคุ้มค่าของเทคโนโลยี มาช่วยในการคัดกรองแต่ก็ยังอยู่ในขั้นเริ่มต้น ต้องรอการประเมินว่ามีความส าเร็จหรือไม่อย่างไร.๔. ยังไม่มีระบบการจ่ายเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เหมาะสมว่าควรเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือการจ่ายเป็นเงินเพิ่มพิเศษ.เอกสารอ้างอิงคณะท างานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ข้อเสนอ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข; ๒๕๔๔.๒ Nitayarumpong S. Universal Coverage of Health Care: Challenges for the Developing Countries. In: Nitayarumpong S, Mill A, editors. AchievingUniversal Coverage of Health Care. Nonthaburi: Office of Health Care Reform; 1998. p. 238.๓ Kutzin J. Enhancing the insurance function of health systems : A proposed conceptual framework. In: Nitayarumpong S, Mills A, editors.Achieving Universal Coverage of Health Care. Nonthaburi: Office of Health Care Reform; 1998. p. 238.๔ Carrin G, James C. Key performance indicators for the implementation of social health insurance. Appl Health Econ Health Policy2005;4(1):15-22.บทที่ ๗ การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ๐๙


๕ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ยศ ตีระวัฒนานนท์ และภูษิต ประคองสาย. งบประมาณในการด าเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ๑,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี มาจากไหน. วารสารวิชาการสาธารณสุข ๒๕๔๔; ๐(๓):๓๘ -๙๐.๖ ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัย, ดิเรก ปัทมศิริวัฒน์ และสัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงค์สวัสดิ์. งบประมาณในการด าเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า: จุดอ่อนของที่มา ๑,๒๐๒บาทต่อคนต่อปี. วารสารวิชาการสาธารณสุข ๒๕๔๕; ( ): ๒๓-๘.๗ วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย, วลัยพร พัชรนฤมล และกัญจนา ติษยาธิคม. ตอบข้อสังเกตจุดอ่อนของที่มา ๑,๒๐๒ บาทต่อคนต่อปี ของนพ.ศุภสิทธิ์พรรณารุโนทัยและคณะ. วารสารวิชาการสาธารณสุข ๒๕๔๕; (๕):๗๕๙-๖๖๘ Carrin G, James C. Key performance indicators for the implementation of social health insurance. Appl Health Econ Health Policy.2005;4(1):15-22.๙ Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance:drawing the lessons. In: Figueras J, Robinson R,Jakubowski E, editors. Purchasing to improve health systems performance. Berkshire: Open University Press; 2005. p. 44-82.๐ Limwattananon J, Limwattanon S, Pannarunothai S, Tangchareonsathien V. Analysis of practice variation due to payment methods acrosshealth insurance schemes (Published process report). Nonthaburi 2009.Thammatacharee J. Variations in the performance of three public insurance schemes in Thailand [PhD Thesis]: LSHTM (University of London);2009.๒ Chariyalerdsak S, Laohasiriwong W, Supakankanti S. A study of monitoring and evaluation of universal health coverage (UC) program phaseI. Nonthaburi: Health System Research Institute 2004.๐ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


บทที่ ๘หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์หลักการและวัตถุประสงค์ของการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในปัจจุบัน บริบทของระบบบริการสาธารณสุขมีความซับซ้อนและเปลี่ยนแปลงไปจากอดีตอย่างมาก ซึ่งมิใช่แต่เพียงในประเทศไทยเท่านั้น หากแต่เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในเกือบทุกประเทศทั่วโลกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข ที่เน้นความส าคัญในการจัดการด้านการคลังสาธารณสุขและการขยายหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชน. ทั้งนี้เพื่อส่งเสริมการเข้าถึงบริการสาธารณ-สุขที่จ าเป็น การยกระดับคุณภาพ ลดการรอคอย และการควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายหรือใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ. ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ส าคัญเกี่ยวกับการให้ความคุ้มครองแก่ประชาชนและบทบาทของหน่วยงานด้านหลักประกันสุขภาพซึ่งท าหน้าที่ “จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข” หรือ “ซื้อบริการสาธารณสุข” (healthcare purchasing).หากพิจารณารูปแบบทั่วไปของการไปใช้บริการสาธารณสุขเมื่อบุคคลมีความจ าเป็นต้องใช้บริการสาธารณสุขอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วยหรืออื่นๆ และต้องการใช้บริการของสถานพยาบาล ผู้ใช้บริการมักเป็นผู้ตัดสินใจเองว่า จะไปใช้บริการที่สถานพยาบาลแห่งใด รวมทั้งจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น. จากการศึกษาวิจัยประสบการณ์ในประเทศต่างๆ พบว่า รูปแบบดังกล่าวเป็นท าให้เกิดปัญหาในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขในหลายประการ ตัวอย่างเช่น:- กระบวนการเลือกซื้อบริการดังกล่าวตั้งอยู่บนพื้นฐานของระบบตลาดซึ่งอาศัยกลไกราคาเป็นเครื่องมือในการจัดสรรทรัพยากร ท าให้มักเกิดปัญหาในการกระจายทรัพยากรและโอกาสในการเข้าถึงบริการไปยังพื้นที่หรือสาขาที่ขาดแคลนซึ่งขาดก าลังซื้อหรือความสามารถในการจ่าย. ผู้ใช้บริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง ซึ่งหลายครั้งอาจมีค่าใช้จ่ายสูงถึงระดับที่ก่อให้เกิดความเดือด-ร้อนแก่ผู้ใช้บริการ ซึ่งส่งผลให้กลายเป็นสิ่งกีดกั้นการเข้าถึงบริการอันเนื่องจากขาดความสามารถในการจ่าย. ๑ ผู้ใช้บริการมีข้อจ ากัด ในการประเมินคุณภาพบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการเนื่องจากมักมีความรู้ทางเทคนิคในการรักษาพยาบาลไม่เพียงพอ ท าให้ไม่ได้รับบริการตามมาตรฐานที่เหมาะสม หรือในบางกรณีอาจได้รับบริการที่เกินจ าเป็น ทั้งนี้มีหลักฐานจากบางประเทศพบว่า การรักษาพยาบาลส าหรับกรณีใดกรณีหนึ่งอาจมีความหลากหลายได้.ระบบบริการสาธารณสุขในอารยประเทศได้ตอบสนองความท้าทายดังกล่าว ด้วยการจัดให้พล-เมืองในประเทศมีหลักประกันสุขภาพ โดยจัดให้มีระบบสวัสดิการสุขภาพหรือประกันสุขภาพแก่ประชาชนรวมทั้งมีองค์กร ซึ่งอาจเป็นภาครัฐหรือภาคเอกชน เป็นตัวกลางบริหารจัดการด้านการเงินและช าระค่าใช้-จ่ายแทนประชาชนผู้ใช้บริการ หรืออาจกล่าวว่าเป็น “ผู้ซื้อบริการ (purchaser)” แทนประชาชนก็ได้.รูปแบบการด าเนินการดังกล่าวนี้มีได้หลายอย่าง อาจท าหน้าที่เพียงแค่รับเอกสารแจ้งหนี้หรือใบเสร็จรับ-เงินแล้วเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายคืนให้แก่ผู้ใช้บริการ จนถึงการเป็นผู้จัดการระบบบริการสาธารณสุขหรือเป็นเจ้า-ของหรือผู้ด าเนินการหน่วยบริการต่างๆ ด้วยก็ได้ (ตารางที่ ๘.๑).บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑๑


ตารางที่ ๘.๑ ตัวอย่างรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขแบบตลาดทั่วไป(market model)แบบค่าสินไหมทดแทนเอกชน(private indemnity model)แบบการจัดการบริบาล(managed care model)แบบการสงเคราะห์ (publicassistance model)แบบการเบิกจ่ายคืน (publicreimbursement model)แบบสัญญาทางปกครอง(public contracting model)แบบประกันสุขภาพแห่งชาติ(national health insurancemodel)แบบบริการสาธารณสุขแห่งชาติ (national healthservice model)บทบาทผู้ใช้บริการ หน่วยงานผู้ซื้อบริการบทบาทผู้ซื้อบริการในการจัดการระบบบริการสาธารณสุขตัวอย่าง- เป็นผู้ซื้อและจ่าย ไม่มี ไม่มี บริการในคลินิกเอกชนค่าบริการ- จ่ายเบี้ยประกันซื้อ บริษัทประกันภัย - ก าหนดสิทธิประโยชน์ตาม ประกันสุขภาพเอกชนประกันสุขภาพกรมธรรม์ประกันภัย ในประเทศไทยเอกชน- จ่ายเงินทดแทนค่าใช้จ่าย- ขอเบิกค่าใช้จ่าย- ซื้อประกันสุขภาพเอกชน- ใช้บริการจากสถาน-พยาบาล/ผู้ให้บริการในเครือข่าย- จ่ายค่าบริการส่วนต่างที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ- ใช้บริการจากผู้ให้บริการที่ก าหนด- จ่ายค่าบริการส่วนต่าง- จ่ายเงินสมทบ- ใช้บริการจากผู้ให้-บริการในเครือข่าย- ใช้บริการจากผู้ให้-บริการที่ก าหนด- จ่ายค่าบริการเฉพาะส่วนนอกสิทธิ- ใช้บริการจากผู้ให้-บริการที่ก าหนดบริษัทประกันภัยไม่มีองค์กรของรัฐองค์กรของรัฐองค์กรของรัฐที่เป็นอิสระจากระบบบริการกระทรวงสาธารณสุข- ตามบทบาทบริษัทประกันภัย+ จัดให้มีเครือข่ายสถาน-พยาบาล/ผู้ให้บริการ + จัดการการใช้ทรัพยากร (UM)- รัฐบาลจัดสรรงบประมาณอุดหนุนสถานพยาบาล(ภาครัฐ)- จ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามที่สถานพยาบาลเรียกเก็บหรือตามอัตราที่ก าหนดไว้- จัดเก็บเงินสมทบ- จัดให้มีเครือข่ายสถานพยาบาล- จ่ายค่าบริการสาธารณสุขในรูปแบบและอัตราที่ก าหนด- จัดท าค าของบประมาณ(บริหารการคลัง)- จัดให้มีเครือข่ายสถานพยาบาลจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข- จัดการการใช้ทรัพยากร(UM)- บริหารการคลังของระบบ- บริหารหน่วยงานผู้ให้บริการภาครัฐที่อยู่ในก ากับดูแลEmployer-basedinsurance ในสหรัฐอเมริกาบริการสาธารณสุขภาครัฐของไทยในอดีตระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการไทยระบบประกันสังคมในประเทศไทยระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในประเทศไทยบริการสาธารณสุขภาครัฐในสหราชอาณาจักรอย่างไรก็ตาม การจัดให้มีระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศต่างๆ (รวมทั้งประเทศไทย) ที่มีองค์กรกลางท าหน้าที่จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ยังคงประสบความท้าทายใหม่อยู่หลายประการเช่น ค่าใช้จ่ายสูง ระยะเวลาการรอคอยเพื่อรับบริการยาวนาน ความต่อเนื่องของการดูแลสุขภาพ ความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการ. องค์กรเหล่านี้ถูกกดดันด้วยความคาดหวังของประชาชนและสังคม อันน า-มาสู่มิติใหม่ๆ ในการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข และการซื้อบริการเชิงกลยุทธ์ (strategic purchasing)มากขึ้น. ,๑๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ภาพที่ ๘.๑ ภาพรวมของกลไกหลักในการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพกลไกการคลังของระบบกลไกการซื้อบริการกลไกการก ากับดูแลระบบกลไกด้านสารสนเทศกลไกการให้บริการกลไกการคุ้มครองผู้บริโภคกลไกการจัดการคุณภาพที่มา: ดัดแปลงจาก คณะท างานจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าฯ ( ๕ ๘)องค์ประกอบของกลไกการจัดการในระบบหลักประกันสุขภาพและบทบาทของการซื้อบริการในบริบทปัจจุบัน การซื้อบริการสาธารณสุข (healthcare purchasing) มักเป็นระบบหรือกระ-บวนการที่หน่วยงานซึ่งเป็นองค์กรภายนอก (third party) เข้ามาบริหารจัดการและก ากับดูแลการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข. องค์การอนามัยโลกได้ให้ค าจ ากัดความ “การซื้อบริการสาธารณสุข”หมายความว่า กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพให้แก่สถาน-พยาบาล เพื่อให้ส่งมอบบริการสาธารณสุขตามที่ก าหนดไว้. * กระบวนการดังกล่าวยังครอบคลุมถึงการท าสัญญา (contracting) ซึ่งเป็นกลไกเพื่อให้ได้มาซึ่งบริการตามปริมาณและคุณภาพที่ประสงค์จากผู้ให้บริการที่ก าหนดไว้ในราคาที่ตกลงกันส าหรับช่วงเวลาที่ก าหนดด้วย. ๕องค์ประกอบโดยรวมของกลไกการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ (ภาพที่ ๘.๑) มักประกอบ-ด้วยกลไกที่ต้องเกี่ยวข้องกับบทบาทการจัดการระบบและการซื้อบริการสาธารณสุข ได้แก่ การก าหนดนโยบาย, ทิศทางและก ากับดูแลระบบการคลังเพื่อบริการสาธารณสุข, การจัดให้มีบริการสาธารณสุข, การจ่ายเงิน, การจัดการคุณภาพและติดตามประเมินผล และการสื่อสารและการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ใช้-บริการ.การสร้างหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนในระบบหรือประเทศต่างๆ อาจมีกลไก องค์-ประกอบ และรายละเอียดที่แตกต่างกันไปตามบริบทของระบบบริการสาธารณสุขในประเทศนั้นๆ ดังตัวอย่างในตารางที่ ๘. . การซื้อบริการสาธารณสุขเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการเพื่อให้ประชาชนได้มีหลักประกันสุขภาพ. กระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขจึงมักเกี่ยวข้องกับ (๑) การจัดให้มีบริการสาธารณสุขตามสิทธิที่ได้ก าหนดไว้ตามนโยบายของระบบ, ( ) การจ่ายเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการบริการสาธารณสุข และ ( ) การจัดการคุณภาพและประเมินผลบริการสาธารณสุขด้วย.* Healthcare purchasing is the process by which pooled funds are paid to providers in order to deliver a specified or unspecified set of healthinterventions.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑


ตารางที่ ๘.๒ ตัวอย่างกลไกการคลังที่เป็นหลักในระบบประกันสุขภาพ และกลไกการซื้อบริการสาธารณสุขที่ส าคัญในบางประเทศตัวอย่างประเทศ กลไกการคลังที่เป็นหลัก กลไกการซื้อบริการสาธารณสุขที่ส าคัญในระบบประกันสุขภาพสหรัฐอเมริกา - ประกันสุขภาพเอกชนโดยนายจ้าง- ระบบ Medicare และ Medicaid- บริษัทประกันสุขภาพภาคเอกชน- องค์กรของรัฐ ได้แก่ Centers for Medicareand Medicaid Servicesสหราชอาณาจักร - ภาษีทั่วไป (general taxation) - องค์กรของรัฐ ได้แก่ National HealthService, Department of Health ผ่านทาง Strategic Health Authorities (SHA)เยอรมัน - เงินสมทบจากนายจ้างและลูกจ้างเพื่อเป็นเบี้ย - กองทุนประกันสังคม (sickness funds)ประกันเข้ากองทุนไทย - ภาษีทั่วไปเข้าสู่ระบบกองทุน- ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ- จัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลายปิด- ภาษีทั่วไป- กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง- จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลาย-เปิด- เงินสมทบเข้าสู่กองทุนประกันสังคมจาก ฝ่าย - ส านักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน(รัฐ นายจ้าง และลูกจ้าง)วัตถุประสงค์ของการซื้อบริการสาธารณสุขในภาพรวม การจัดให้มีระบบในการซื้อบริการสาธารณสุข ตลอดจนกลไกต่างๆ ที่เกี่ยวข้องในการเป็นองค์กรภายนอกที่ท าหน้าที่ซื้อบริการสาธารณสุขแทนประชาชนผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วย มักมีวัตถุประ-สงค์ดังต่อไปนี้:-๑. เพื่อให้ผู้จ าเป็นต้องได้รับบริการ เข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต (access)อันประกอบด้วยการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันภาวะเสี่ยงหรือโรค การตรวจวินิจฉัย การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จ าเป็นและเหมาะสมได้.. เพื่อให้ผู้ใช้บริการได้รับบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ (quality) ผ่านระบบและกลไกการบริหารจัด-การและก ากับดูแลที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล.. เพื่อให้ผู้ใช้บริการมีบทบาทรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขในระดับที่เหมาะสม ไม่เป็นภาระแก่ผู้ใช้บริการจนถึงขั้นที่ท าให้ประสบความเดือดร้อน และส่งเสริมความเท่าเทียม (equity) ในการกระจายภาระค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ.. ส่งเสริมประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรในระบบบริการสาธารณสุข ทั้งประสิทธิภาพเชิงเทคนิค (technicalefficiency) และประสิทธิภาพการจัดสรรทรัพยากร (allocative efficiency).๕. สร้างธรรมภิบาล (good governance) ในระบบบริการสาธารณสุข ให้มีความโปร่งใสในการด าเนิน-งาน ตรวจสอบได้ และสร้างสมดุลของผลประโยชน์ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ ให้เป็นธรรม.๑๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


กรอบแนวคิดและทฤษฎีที่เกี่ยวข้องกับการซื้อบริการสาธารณสุขบทบาทกลไกตลาดและการแข่งขันกับการซื้อบริการสาธารณสุขตามหลักเศรษฐศาสตร์ทั่วไป ทรัพยากรในสังคมนั้นได้รับการจัดสรรผ่านกลไกตลาด (marketmechanism) ท าให้เกิดการผลิตและการบริโภคโดยมีราคา (price) ของสินค้าหรือบริการนั้นๆ เป็นเครื่องมือในการสร้างสมดุลของความต้องการบริโภคหรืออุปสงค์ (demand) และปริมาณการผลิตสินค้าหรือบริการออกสู่ท้องตลาดเพื่อจ าหน่ายหรืออุปทาน (supply). อย่างไรก็ตาม บริการสาธารณสุขมีลักษณะหลายประการที่ส่งผลให้กลไกตลาดล้มเหลว ไม่อาจเป็นกลไกที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการจัดสรรทรัพยากรเพื่อการผลิตหรือบริการได้ ดังต่อไปนี้:- ,(๑) อ ำนำจเหนือตลำด (market power) ของผู้ให้บริกำร. เมื่อเปรียบเทียบผู้ให้บริการกับผู้บริโภคที่เป็นผู้ใช้บริการในระดับปัจเจกแล้วมักพบว่า ผู้ให้บริการนั้นเป็นผู้มีความรู้และข้อมูลสารสนเทศรวมทั้งเป็นผู้ตัดสินใจในการใช้ทรัพยากรสุขภาพ ตลอดจนควบคุมปริมาณและราคาบริการสาธารณสุขได้มากกว่าผู้ใช้บริการ. กลไกหลายอย่างในระบบ (เช่น ระบบใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ, ใบอนุญาตประ-กอบกิจการสถานพยาบาล, ระบบสิทธิบัตร) กลายเป็นเครื่องมือในการจ ากัดจ านวนของผู้ให้บริการและศักยภาพการผลิต ท าให้ตลาดบริการสาธารณสุขมีลักษณะเป็นตลาดผูกขาดโดยผู้ขายน้อยราย (oligopolymarket).( ) ผลกระทบภำยนอก (externalities) อันเนื่องจากการบริโภคของบุคคลหนึ่งอาจกระทบระดับอรรถประโยชน์ของบุคคลอื่นหรือกระบวนการผลิตบริการได้. ตัวอย่างเช่น การที่บุคคลหนึ่งตัดสินใจไปรับหรือไม่ไปรับการบ าบัดโรคติดต่อที่ตนเองเป็นอยู่ อาจมีผลต่อการระบาดของโรค กระทบถึงความเจ็บป่วยหรือความจ าเป็นต้องใช้บริการรักษาพยาบาลของบุคคลอื่นได้. ในท านองเดียวกับการตัดสินใจของบุคคลในการรับวัคซีนป้องกันโรคที่ตนอาจไม่เห็นความส าคัญ แต่ในสังคมนั้นมีความส าคัญยิ่งต่อการธ ารงรักษาสุขภาพของคนส่วนใหญ่. ทั้งนี้รวมถึงการแทรกแซงของรัฐผ่านกลไกต่างๆ (เช่น การควบคุมราคา)เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้ด้วย.( ) กำรเป็นสินค้ำสำธำรณะ (public goods) เนื่องจากบริการสาธารณสุขเป็นสินค้าคุณธรรม(merit goods) จึงมีลักษณะส าคัญที่ไม่อาจมีการแข่งขันกันในการบริโภคหรือไม่อาจกีดกันการเข้าถึงได้.นอกจากนี้ยังมีปัญหาผู้เอาเปรียบสังคม (free rider) อันหมายถึง ผู้บริโภคที่ต้องการได้รับประโยชน์จากบริการโดยไม่ต้องการจ่ายเงินและผู้ให้บริการก็ไม่อาจกีดกันได้ เป็นผู้ต้องการผลประโยชน์โดยไม่ต้องการลงทุน ท าให้ผู้ให้บริการไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้องสมบูรณ์ว่าควรผลิตอะไร จ านวนเท่าใด และจะให้บริการแก่ใคร.( ) ข้อมูลสำรสนเทศที่ไม่สมบูรณ์ (imperfect information). ข้อมูลสารสนเทศเป็นส่วนประกอบที่ส าคัญในการตัดสินใจซื้อขายบริการหรือสินค้าทั้งของผู้ซื้อและผู้ขายโดยทั่วไป. แต่ในบริการสาธารณสุข ผู้ซื้อมักมีข้อมูลสารสนเทศที่จ ากัดเกี่ยวกับสุขภาพของตนเองตลอดจนทางเลือกและประสิทธิผลของวิธีการแก้ปัญหาสุขภาพ ในขณะที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขมักเป็นผู้ที่มีข้อมูลสารสนเทศเกี่ยวกับสุขภาพมากกว่า ท าให้มักต้องอยู่ในฐานะเป็นผู้ให้ข้อมูล ตลอดจนอาจเป็นผู้ตัดสินใจแทนผู้ซื้อว่า มีความจ าเป็นต้องบริโภคบริการใดหรือไม่. นอกจากนี้ข้อมูลสารสนเทศที่ไม่สมบูรณ์นั้นยังรวมถึงความไม่แน่นอนของความเจ็บป่วย (uncertainty of illness) ที่เกิดขึ้นโดยไม่อาจพยากรณ์ได้ด้วยท าให้ปัจจัยด้านความเสี่ยงเข้ามาเกี่ยวข้องในการจัดการทั้งในด้านอุปสงค์และอุปทาน.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑๕


ด้วยเหตุปัจจัยดังกล่าวข้างต้น ท าให้การแข่งขันในระบบบริการสาธารณสุขไม่อาจเกิดขึ้นได้โดยสมบูรณ์ ส่งผลให้การซื้อบริการสาธารณสุขของผู้บริโภคระดับปัจเจกผ่านกลไกตลาดนั้น ไม่อาจเป็นกลไกก าหนดการผลิตบริการ ตลอดจนราคาที่เหมาะสม อันจะส่งผลให้การใช้ทรัพยากรในระบบมีประสิทธิภาพได้.ปัจจัยก าหนดรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขมีทฤษฎีที่ต้องน ามาพิจารณาเพื่อเป็นปัจจัยในการก าหนดรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขหลายประการ อันส่งผลต่อการก าหนดองค์ประกอบของรูปแบบการซื้อบริการสาธารณสุขที่น ามาใช้ ๘ ดังต่อ-ไปนี้:-(๑) ควำมจ ำเป็นในกำรประสำนงำน (coordination) และกำรสร้ำงแรงจูงใจ (motivation).เนื่องจากความซับซ้อนและความจ าเพาะในการให้บริการของผู้ให้บริการแต่ละราย ท าให้ในเชิงระบบต้องมีกระบวนการในการก าหนดไว้ว่า จะให้ใครด าเนินการอะไรให้แก่ใครในปริมาณเท่าใดและคุณ-ภาพอย่างไร. รวมทั้งก าหนดการสร้างแรงจูงใจให้มีการด าเนินการดังกล่าว เพื่อสร้างผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ประสงค์.( ) ลักษณะธุรกรรม (transaction) และสัญญำ (contract). การท าธุรกรรมในบริการสาธารณสุขอาจเป็นการด าเนินการเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้งต่อเนื่องกัน แต่การท าสัญญานั้นเป็นกระ-บวนการต่อเนื่องที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้เมื่อมีข้อมูลใหม่ๆ ปรากฏขึ้น.( ) หลักกำรใช้เหตุผลที่มีขอบเขตจ ำกัด (bounded rationality). ด้วยเหตุที่บุคคลมีข้อจ ากัดในการเข้าถึงและพิจารณาข้อมูลและสารสนเทศที่มีจ านวนมาก ส่งผลให้ไม่อาจมีการท าสัญญาที่สมบูรณ์ได้ และในทางปฏิบัติก็ก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในการออกแบบและการน าสัญญาสู่การปฏิบัติเพื่อจัด-การกับปัญหาการประสานงานและการสร้างแรงจูงใจเสมอ.( ) กรอบแนวคิดด้ำนนำยจ้ำงและลูกจ้ำง (principal-agent framework). เนื่องจากธุรกรรมในระบบบริการสาธารณสุขที่นายจ้าง (principal) อาจมีความรู้หรือทักษะไม่เพียงพอในการด า-เนินการ จึงต้องจ้างให้ลูกจ้าง (agent) ซึ่งมักเป็นที่ผู้รู้และเชี่ยวชาญในการด าเนินการมากกว่าเป็นผู้ปฏิบัติส่งผลให้ข้อมูลสารสนเทศในธุรกรรมที่ด าเนินการนั้นไม่สมดุล (imbalance of information) ท าให้เกิดพฤติกรรมฉวยโอกาสเพื่อเอาเปรียบกัน (opportunistic behavior) ได้.(๕) โครงสร้ำงกำรอภิบำล (governance structure). การอภิบาลมีความหมายครอบคลุมถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ แนวทางปฏิบัติ และกลไกที่ใช้จัดการซื้อบริการสาธารณสุขด้วย. ประเด็นที่มักเกี่ยวข้อง ได้แก่ ความเป็นเจ้าของ (ownership), การก าหนดแรงจูงใจในการเบิกค่าใช้จ่าย (reimbursementincentive), ข้อบังคับ (regulation), สิ่งแวดล้อมทางสังคม (social environment), ตลาด (markets),ล าดับชั้นการตัดสินใจ (hierarchies) และเครือข่าย (Network). ทั้งนี้อาจจ าแนกโครงสร้างการอภิบาลได้เป็น กลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้:-ก. ล าดับชั้นการตัดสินใจ (hierarchical) มีลักษณะซึ่งผู้ซื้อและผู้ให้บริการมีความสัมพันธ์กันแบบเบ็ดเสร็จ ท าให้กลไกการสร้างแรงจูงใจและกฎระเบียบไม่มีอิทธิพลมากนักเนื่องจากมีความเป็นเจ้าของก ากับอยู่.ข. เครือข่าย (network) มีลักษณะซึ่งผู้ซื้อและผู้ให้บริการมีความเชื่อมโยงท างานร่วมกัน แต่ไม่ได้มีความเป็นเจ้าของร่วมกัน การจัดการจึงมักต้องอาศัยการประสานประโยชน์.๑๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ค. ตลาด (market) มีลักษณะซึ่งผู้ซื้อและผู้ให้บริการมีความสัมพันธ์กันแบบหลวมๆ จึงต้องใช้กลไกการสร้างแรงจูงใจที่เข้มข้น มีข้อบังคับและการจัดการที่มีก าหนดรายละเอียดต่างๆ อย่างชัดเจน.ผลกระทบอันไม่พึงประสงค์ในการซื้อบริการผ่านกลไกประกันสุขภาพแม้ว่าการที่ผู้ใช้บริการสาธารณสุขไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรับบริการสาธารณสุขจะส่งผลดีในการลดอุปสรรคการเข้าถึงบริการและสร้างเสริมความเท่าเทียมกันในสังคม แต่การที่ผู้ใช้บริการไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายดังกล่าวเนื่องจากมีองค์กรภายนอกช าระค่าใช้จ่ายแทน ประกอบกับการมีประกันสุข-ภาพ ท าให้มีผู้รับความเสี่ยงอันเนื่องจากภาระค่าใช้จ่ายเหล่านั้นไปแทน ก่อให้เกิดปรากฏการณ์ที่มีนัย-ส าคัญหลายประการที่จ าเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม ได้แก่:-(๑) กำรเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ใช้บริกำรสำธำรณสุข (moral hazard). เมื่อผู้ใช้บริการสาธารณสุขใช้บริการสาธารณสุขได้โดยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่าย เนื่องจากมีองค์กรภายนอกรับ-ผิดชอบค่าใช้จ่ายแทน ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคบริการสาธารณสุขไปจากสถาน-การณ์เมื่อบุคคลนั้นต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการใช้บริการเอง ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า “ภาวะภัยทุจรรยา (moral hazard)”. ในทางเศรษฐศาสตร์อธิบายว่า มีสาเหตุจากข้อมูลที่ไม่สมดุล (informationasymmetry) ระหว่างฝ่ายหนึ่งในธุรกรรมซึ่งเป็นผู้ใช้บริการที่รับทราบข้อมูลมากกว่า กับอีกฝ่ายหนึ่งในธุรกรรมซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เข้าถึงข้อมูลเกี่ยวกับธุรกรรมดังกล่าวได้น้อยกว่า. ปรากฏการณ์นี้มักส่งผลให้มีการบริโภคบริการสาธารณสุขในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งมักเกินกว่าความจ าเป็นต่อสุขภาพและการด ารงชีวิต อันส่งผลให้การใช้ทรัพยากรสุขภาพด้อยประสิทธิภาพ.ดังนั้นเพื่อลดปัญหาภาวะภัยทุจริยา ระบบประกันสุขภาพในหลายประเทศจึงมักมีเงื่อนไขให้ผู้ใช้บริการต้องร่วมจ่ายค่าบริการของ ณ จุดบริการ เพื่อให้ผู้ใช้บริการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนที่ไม่ถึงกับท าให้เกิดความเดือดร้อน แต่อาจส่งผลให้ตระหนักถึงค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขดังกล่าวเช่น การร่วมจ่าย (copayment) ด้วยการจ่ายในอัตราคงที่เมื่อรับบริการ, การร่วมประกัน (coinsurance)ด้วยการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมเป็นสัดส่วนตามที่ก าหนด, การให้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรก (deductible).( ) กำรคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ (adverse selection). การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์เป็นปรากฏการณ์ที่ผู้รับภาระความเสี่ยงค่าใช้จ่ายจากการใช้บริการสาธารณสุขของกลุ่มประชากรที่ตนรับผิด-ชอบดูแล ต้องรับภาระความเสี่ยงดังกล่าวสูงกว่าค่าเฉลี่ยในประชากรทั่วไปหรือเกินกว่าเบี้ยประกันภัยหรือค่าใช้จ่ายต่อหัวประชากรที่ได้รับ ส่งผลให้มีปัญหาการขาดทุนจากการด าเนินการและกระทบความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ.การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์มักเกิดขึ้นเมื่อมีการให้ผู้ใช้บริการหรือผู้เอาประกันในระบบประกันสุข-ภาพมีสิทธิเลือกหน่วยบริการสาธารณสุขที่ต้องรับภาระความเสี่ยงจากค่าใช้จ่ายดังกล่าว ในขณะที่เบี้ยประกันภัยหรือเงินเหมาจ่ายรายหัวที่หน่วยบริการสาธารณสุขดังกล่าวได้รับ อ้างอิงจากค่าเฉลี่ยของความเสี่ยงหรือค่าใช้จ่ายของประชากรโดยรวม (community rating).นอกจากกรณีดังกล่าวข้างต้น การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์มักเกิดขึ้นในตลาดประกันสุขภาพที่ผู้ให้-บริการสาธารณสุขได้รับเงินจากระบบประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายรายหัว และมีการลงทะเบียนของประ-ชาชนที่มีสิทธิเลือกหน่วยบริการประจ าตัวของตนเองได้อย่างเสรี (เช่น ระบบประกันสังคมในประเทศไทย).การคัดเลือกที่ขัดประโยชน์ดังกล่าวส่งผลให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งมีเทคโนโลยีก้าวหน้าและมีผู้ป่วยหนาแน่น จึงมีแต่ผู้ใช้บริการที่ป่วยด้วยโรคค่าใช้จ่ายสูงหรือเรื้อรังเท่านั้นที่ลงทะเบียนเลือกใช้บริการ ท าให้บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑


โรงพยาบาลเหล่านี้ประสบปัญหาขาดทุน. ในขณะที่หน่วยบริการอีกจ านวนหนึ่งกลับได้ก าไรจากภาวะดัง-กล่าว เนื่องจากรับลงทะเบียนผู้ที่ความเสี่ยงในระดับที่ต่ ากว่าค่าเฉลี่ยในประชากรที่น ามาใช้ค านวณอัตราเหมาจ่ายรายหัว. ๑( ) อิทธิพลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริกำรสำธำรณสุข. การจัดกระบวนการซื้อบริการสาธารณ-สุข ส่งผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการในระบบบริการ. องค์ประกอบในการซื้อบริการที่มีหลักฐานอย่างชัดเจนว่า ส่งผลต่อพฤติกรรมหรือรูปแบบของการให้บริการของผู้ให้บริการ ได้แก่ กลไกการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการในระบบ. กลไกการจ่ายเงินแบบปลายเปิด (open-ended payment) และแบบปลายปิด(close-ended payment) ก็อาจมีผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการได้แตกต่างกัน.กลไกการจ่ายเงินแบบปลายเปิด (เช่น การจ่ายเงินตามรายบริการ) ซึ่งนอกจากไม่ก่อให้เกิดแรง-จูงใจแก่ผู้ให้บริการให้ใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าเป็นปัจจัยหลักที่ส่ง-เสริมให้มีการให้บริการที่มีคุณภาพ แต่กลับอาจสร้างแรงจูงใจในเชิงปริมาณท าให้มีการเพิ่มปริมาณบริการเพื่อเพิ่มรายได้ให้แก่ผู้ให้บริการได้.ในทางกลับกัน กลไกการจ่ายเงินแบบปลายปิดมักส่งผลให้ผู้ให้บริการปรับตัวเพื่อควบคุมต้นทุนในระดับที่กลไกการจ่ายเงินที่ได้สร้างเป็นข้อจ ากัดไว้ เช่น การจ่ายตามรายป่วยโดยอิงกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(DRG-based payment) ท าให้ผู้ให้บริการพยายามควบคุมการใช้ทรัพยากรในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลในครั้งนั้นๆ. อย่างไรก็ตาม กลไกการจ่ายเงินแบบปลายปิดอาจส่งผลให้ผู้ให้บริการเพิ่มปริมาณบริการที่เกี่ยวเนื่องกัน แต่คงมีกลไกการจ่ายที่ยังเปิดกว้างอยู่ เช่น การจ่ายตามรายป่วยโดยอิงกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม อาจกระตุ้นให้มีการแยกครั้งของการบริการเพื่อรักษาผู้ป่วย รวมทั้งถ่ายเทการสั่งการรักษาพยาบาลส่วนหนึ่งไปเป็นการบริการแบบผู้ป่วยนอก (unbundling). ๑๑ดังนั้นการพิจารณาจัดการซื้อบริการสาธารณสุขจึงจ าเป็นต้องพิจารณาอิทธิพลขององค์ประกอบต่างๆ ในกระบวนการซื้อบริการที่อาจส่งผลในด้านต่างๆ ต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการอย่างเหมาะสมด้วย.กระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขกระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขโดยรวมแล้วประกอบด้วยขั้นตอนส าคัญ ๕ ขั้นตอน ได้แก่(๑) การประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข, ( ) การก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการ, ( ) การวางข้อก าหนดในการบริการ, ( ) การจัดท าสัญญาซื้อบริการ และ (๕) การติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุข. ๑ ,๑ขั้นตอนที่ ๑. การประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข (need assessments)กระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขเริ่มจากการประเมินว่า มีความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสา-ธารณสุขที่ต้องซื้อหรือไม่ อย่างไร ภายในกรอบที่บุคคลในระบบประกันสุขภาพมีสิทธิได้รับ. ความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุขอาจมีได้หลายรูปแบบ เช่น:-ก. มีความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข เนื่องจากมีสถานการณ์ความชุกหรืออุบัติการณ์ของปัญหาสุขภาพอย่างหนึ่งอย่างใด เช่น การบ าบัดโรค หัตถการ ยา การดูแลรักษาสุขภาพรูปแบบหนึ่งรูปแบบใด.ข. มีอุปสงค์บริการสาธารณสุขที่เปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากความก้าวหน้าของเทคโนโลยี ซึ่งส่งผลต่อวิธี-การหรือรูปแบบของบริการการดูแลรักษาสุขภาพ ทั้งในกรณีทั่วไปหรือกรณีเฉพาะ เช่น ยาชนิดใหม่เทคโนโลยีในการตรวจวินิจฉัยโรคใหม่.๑๑๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ค. ความจ าเป็นในการเข้าถึงหรือการเข้ารับบริการรักษาพยาบาล ที่หน่วยบริการหรือสถานพยาบาลในรูปแบบต่างๆ เช่น อุปสงค์การเข้ารับบริการสาธารณสุขที่สถานพยาบาลเอกชนของบุคคลในระบบประกันสุขภาพภาครัฐ.ง. อุปสงค์ในรูปแบบการจัดบริการที่เปลี่ยนแปลงไปเพื่อแก้ปัญหาผลการด าเนินงานด้านต่างๆ เช่น การเข้าถึงบริการ ความต่อเนื่องในการรับบริการ คุณภาพของบริการ.การประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุขนั้น ไม่มีรูปแบบและขั้นตอนที่ตายตัวทั้งนี้อาจใช้ข้อมูลเชิงปริมาณ (เช่น ข้อมูลลักษณะประชากร ข้อมูลวิทยาการระบาด) และข้อมูลเชิงคุณภาพ (เช่น ข้อเสนอแนะจากกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ที่สะท้อนความจ าเป็นและอุปสงค์ซึ่งยังไม่ได้รับการตอบสนอง หรือเป็นประเด็นที่เปลี่ยนแปลงไปตามบริบทในระบบสุขภาพ). นอกจากนี้ อาจมีการใช้ข้อมูลเปรียบเทียบ (comparative data) (เช่น สถานการณ์ระหว่างพื้นที่หรือกลุ่มประชากร) มาประกอบการพิจารณาด้วย.แหล่งข้อมูลที่ใช้เพื่อประกอบการประเมินความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุข อาจประ-กอบด้วย (๑) ฐานข้อมูลทางวิทยาการระบาดของปัญหาสาธารณสุขที่มีการรายงานหรือเฝ้าระวังอยู่,( ) ฐานข้อมูลประชากรและฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่มีการรายงานในระบบ, ( ) การวิจัยเชิงส ารวจหรือการวิจัยเชิงลึกในพื้นที่, ( ) ข้อเสนอจากการประชุมผู้ทรงคุณวุฒิหรือสมาคมวิชาชีพทางสาธารณสุข, (๕) การรับฟังข้อเสนอแนะของประชาชนผู้ใช้บริการ รวมทั้งจากหน่วยบริการและผู้ให้บริการในระบบกลุ่มต่างๆ และ ( ) ข้อมูลวิชาการจากวารสารทางวิชาการหรือแหล่งเผยแพร่ทางวิชาการ.นอกจากนี้ ค าถามส าคัญที่ควรได้รับค าตอบจากกระบวนการประเมินความจ าเป็นและอุปสงค์บริการสาธารณสุขอาจประกอบด้วย (๑) อุปสงค์บริการสาธารณสุขดังกล่าวนั้นมีความส าคัญในตัวเองอย่างไรและมีล าดับความส าคัญซึ่งส่งผลกระทบต่อภาพรวมของระบบอย่างไร, ( ) ปริมาณอุปสงค์บริการสาธารณสุขนั้นมีมากน้อยเพียงใด กระจายอยู่ในกลุ่มประชากรเป้าหมายอย่างไร, ( ) การบริการสาธารณ-สุขดังกล่าวมีความคุ้มค่าต่อการลงทุนหรือการใช้จ่ายหรือไม่ อย่างไร, ( ) ประเด็นส าคัญเชิงระบบในการด าเนินการซื้อบริการดังกล่าวคืออะไร และแต่ละประเด็น (เช่น การเข้าถึงบริการ ระดับของคุณภาพ การควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่าย ปัญหาการคัดเลือกที่ขัดประโยชน์) มีล าดับความส าคัญอย่างไร.ขั้นตอนที่ ๒. การก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการ (determination of purchasingstrategy)เมื่อทราบถึงความจ าเป็นหรืออุปสงค์บริการสาธารณสุขใดแล้ว สิ่งที่ต้องด าเนินการต่อไปคือการก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการ. การก าหนดกลยุทธ์การซื้อบริการสาธารณสุขมีได้หลากหลายซึ่งควรพิจารณาการด าเนินการให้ครอบคลุมประเด็นต่างๆ ได้แก่ (๑) การทบทวนและก าหนดเป้าประสงค์ที่ส าคัญ, ( ) บริการสาธารณสุขที่จัดให้มีโดยผ่านการซื้อบริการ, ( ) การเข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดการบริการสาธารณสุขขององค์กรที่บริหารระบบ และ ( ) กลไกการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการ.(๑) กำรทบทวนและก ำหนดเป้ำประสงค์ที่ส ำคัญในกำรซื้อบริกำร ซึ่งควรพิจารณาจากข้อมูลความจ าเป็นและอุปสงค์บริการสาธารณสุขที่ได้มีการประเมินไว้แล้วจากขั้นตอนที่ ๑. ในการก าหนดเป้า-ประสงค์ควรประกอบด้วยการคาดการณ์ปริมาณบริการที่จะวางไว้เป็นเป้าหมาย ซึ่งจะมีส่วนส าคัญในการประมาณการงบประมาณ รวมถึงเป้าประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับประเด็นผลการด าเนินการด้านอื่นๆ ตัวอย่าง-เช่น การส่งเสริมหรือเพิ่มการเข้าถึงบริการ ซึ่งอาจผ่านวิธีการที่สร้างแรงจูงใจเป็นพิเศษแก่ผู้ให้บริการ (เช่นกลุ่มบริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพหรือป้องกันโรค การส่งเสริมให้มีการใช้เทคโนโลยีสุขภาพบางชนิด),บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑๑


การยกระดับคุณภาพหรือส่งเสริมให้มีบริการสาธารณสุขมาตรฐานเดียวกัน (เช่น การก าหนดให้มีบริการตามแนวทางเวชปฏิบัติ การก าหนดให้น าแนวทางที่ดีกว่าไปสู่การปฏิบัติ), การควบคุมค่าใช้จ่ายหรือเพิ่มประสิทธิภาพการบริการ (เช่น การก าหนดชนิดหรือประเภทของเทคโนโลยีที่น ามาใช้ตามข้อบ่งชี้ที่ให้เบิกค่าใช้จ่ายได้เพื่อให้เกิดการให้บริการอย่างสมเหตุสมผล หรือเพื่อสร้างมาตรฐานของการใช้ยาหรือเวช-ภัณฑ์ให้เกิดปริมาณการใช้ที่คุ้มค่าต่อการลงทุนหรือสร้างอ านาจการต่อรองเพื่อลดต้นทุนค่าวัสดุ).การก าหนดเป้าประสงค์ที่แตกต่างกันย่อมส่งผลต่อการตัดสินใจเลือกรูปแบบการซื้อบริการที่จะด าเนินการต่อไป. นอกจากนี้ภาพรวมเชิงระบบในการจัดการระบบการซื้อบริการและบริบทและสถาน-การณ์การให้บริการสาธารณสุขดังกล่าว.( ) บริกำรสำธำรณสุขที่จัดให้มีโดยผ่ำนกำรซื้อบริกำร ซึ่งต้องพิจารณาว่า การซื้อบริการนั้นมีขึ้นเพื่อการจัดให้มีบริการลักษณะอย่างไร ดังตัวอย่างต่อไปนี้:-ก. การซื้อตามรายการองค์ประกอบย่อยของบริการสาธารณสุข (purchasing by item) เช่น การตรวจวินิจฉัยตามชนิดหรือประเภทการตรวจ ยาตามชนิดหรือประเภทรวมถึงการรับบริการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันโรค โดยมีการด าเนินการเป็นรายการแต่ละรายการ.ข. การซื้อตามรายครั้งของการเจ็บป่วยหรือการใช้บริการ (purchasing by episode of illness oruse) เช่น การบริการผู้ป่วยนอกเป็นครั้ง การบริการเยี่ยมบ้านเป็นครั้ง การบริการผู้ป่วยในตามการจ าหน่ายเป็นราย (หรืออาจนับเป็นครั้ง) ซึ่งอาจก าหนดให้รวมถึงการติดตามผู้ป่วยภายหลังจ าหน่ายในระยะหนึ่ง.ค. การซื้อตามรายชุดเหมาบริการจ าเพาะ (purchasing by package or set of care) เช่น การเหมาบริการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ซึ่งอาจรวมถึงการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด การรับรักษาเป็นผู้ป่วยในเพื่อการผ่าตัด และการดูแลหลังผ่าตัดตามที่ก าหนด, การเหมาบริการฝากครรภ์ตลอดระยะเวลาการมีครรภ์.ง. การซื้อเหมาบริการเบ็ดเสร็จ (comprehensive or program-based purchasing) ให้มีการบริการสาธารณสุขเพื่อดูแลสุขภาพต่อเนื่องตามระยะเวลาที่ก าหนดไว้ เช่น การดูแลสุขภาพหรือการรักษา-พยาบาลแบบเหมารายเดือนหรือรายปี ซึ่งมักเป็นการดูแลแบบเบ็ดเสร็จเพื่อดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโดยรวมหรือเป็นรายโรคตามชุดที่ก าหนด (disease management).การก าหนดลักษณะของบริการสาธารณสุขมีผลอย่างมากต่อบริการที่ประชาชนจะได้รับว่าจะเป็นไปตามเป้าประสงค์เพียงใด. ทั้งนี้ทางเลือกของบริการสาธารณสุขที่จัดซื้อนั้นมักเชื่อมกับกลไกการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลหรือผู้ให้บริการด้วย ดังตัวอย่างการก าหนดบริการสาธารณสุขที่จัดให้มีการซื้อในประเทศไทยตามตารางที่ ๘. .( ) กำรเข้ำไปมีส่วนร่วมในกำรจัดกำรบริกำรสำธำรณสุขขององค์กรที่บริหำรระบบ. องค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพมีทางเลือกในการเข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดการบริการสาธารณสุข ให้เป็นไปตามรูปแบบที่ประสงค์ได้ ซึ่งอาจจ าแนกเบื้องต้นได้เป็นการซื้อบริการสาธารณสุขแบบไม่มีการจัดการและแบบมีการจัดการ ดังต่อไปนี้:-การซื้อบริการสาธารณสุขแบบไม่มีการจัดการ. การซื้อบริการรูปแบบนี้ องค์กรที่เป็นตัวกลางมีบทบาทหน้าที่ส าคัญในการอนุมัติจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ เพื่อบริการที่ก าหนดหรือมีการตกลงกันไว้เท่านั้น โดยไม่ได้มีการก าหนดข้อบังคับในการบริการ ตลอดจนไม่มีการติดตามตรวจสอบหรือประเมิน-๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ผลการด าเนินการตามข้อบังคับด้วย. ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย ได้แก่ การซื้อบริการในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในอดีต ซึ่งกรมบัญชีกลางเป็นเพียงหน่วยงานรับเอกสารใบเสร็จรับเงินหรือใบแจ้งหนี้เพื่อตั้งเรื่องและเบิกจ่ายเงินแก่ข้าราชการหรือสถานพยาบาลเท่านั้น.ในปัจจุบัน การซื้อบริการแบบนี้มีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ เนื่องจากเหตุปัจจัยต่างๆ ดังที่กล่าวไว้แล้วข้างต้น.ตารางที่ ๘.๓ ตัวอย่างการก าหนดบริการสาธารณสุขที่จัดให้มีการซื้อของระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย(สปส. = ประกันสังคม, สรข. = สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ, สปสช.=หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)วิธีการซื้อ ระบบที่น าไปใช้ ตัวอย่างบริการสาธารณสุข กลไกการจ่ายเงินรายการองค์ประกอบย่อย สปส. โลหะดามกระดูก FScสรข. ยาที่ใช้ในการรักษาโรคมะเร็ง FScรายครั้งการเจ็บป่วยหรือการใช้ สปสช. บริการฝากครรภ์ FScบริการสรข. บริการผู้ป่วยใน DRGรายชุดเหมาบริการจ าเพาะ สปส. การปลูกถ่ายไขกระดูก PbPเหมาบริการเบ็ดเสร็จ สปสช. บริการผู้ป่วยนอก Capสปส. ผู้ป่วยนอก-ผู้ป่วยใน Capหมายเหตุ FSc = จ่ายตามรายการในอัตราที่ก าหนด PbP = จ่ายในอัตราเหมาจ่ายDRG = จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม Cap = เหมาจ่ายรายหัว( ) การซื้อบริการสาธารณสุขแบบมีการจัดการ. การซื้อบริการรูปแบบนี้ องค์กรที่เป็นผู้ด าเนิน-การจะมีการก าหนดข้อบังคับต่างๆ ในการบริการที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งมีการท าสัญญาบริการและบริหารสัญญาเชิงรุก เพื่อบังคับใช้ข้อบังคับที่ก าหนดไว้ ตลอดจนมีการติดตามประเมินผลบริการในด้านต่างๆ เช่นการติดตามตรวจสอบคุณภาพ (quality audit), การทบทวนการใช้บริการและทรัพยากร (utilizationreview). อย่างไรก็ตาม อาจมีการจัดการเชิงระบบในระดับที่แตกต่างกันไป ซึ่งเรียกการประกันสุขภาพที่มีการด าเนินการแบบนี้ว่า “การดูแลรักษาภายใต้การจัดการ (managed care)”. ๑ ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย ได้แก่ การบริหารจัดการโรคเฉพาะของส านักงานหลักประกันสุข-ภาพแห่งชาติ ซึ่งมีการประชุมร่วมกันเพื่อก าหนดข้อบังคับในการบริการสาธารณสุข, มีกระบวนการจัดท าสัญญาบริการ, มีระบบลงทะเบียนทั้งผู้ให้บริการและผู้ป่วย, มีข้อบังคับในการการส่งข้อมูลเพื่อเบิกจ่ายค่า-ใช้จ่าย และมีการติดตามผลการด าเนินการของแต่ละโครงการ.(๕) กลไกกำรจ่ำยเงินแก่สถำนพยำบำลหรือผู้ให้บริกำร. ในเบื้องต้น การเลือกกลไกการจ่ายเงินดังกล่าวอาจพิจารณาจากความจ าเป็นด้านการควบคุมงบประมาณ, ความต้องการสร้างแรงจูงใจในการให้-บริการ และการยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพในการให้บริการของหน่วยบริการ. ทั้งนี้อาจจ าแนกเบื้องต้นได้เป็นการซื้อบริการที่ผู้ให้บริการไม่ต้องรับความเสี่ยงทางการเงินและการซื้อบริการที่ผู้ให้บริการต้องร่วมรับความเสี่ยงทางการเงินด้วย ดังต่อไปนี้:-การซื้อบริการที่ผู้ให้บริการไม่ต้องรับความเสี่ยงทางการเงิน. การซื้อบริการแบบนี้มักจัดให้มีกลไกการเบิกจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลายเปิด (open-ended payment) คือให้เบิกจ่ายได้ตามค่าใช้จ่ายจริงของบริการ แต่อาจมีหรือไม่มีการก าหนดวงเงินสูงสุดเป็นเพดานไว้ล่วงหน้าก็ได้. ในกรณีที่มีการก าหนดอัตราการจ่ายหรือวงเงินไว้ หากค่าใช้จ่ายในการใช้บริการครั้งนั้นสูงกว่าอัตราที่ก าหนดดังกล่าว ผู้ใช้บริการมักต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินนั้นเอง ส่งผลให้ผู้ใช้บริการต้องรับภาระบทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑ ๑


ความเสี่ยงทางการเงินจนอาจล้มละลายหรือประสบภัยหายนะ (catastrophic illness) ได้ เนื่องจากมักไม่อาจควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในการบริการดังกล่าวได้เอง. นอกจากนี้ การเลือกกลไกการจ่ายเงินแบบนี้ มักไม่ก่อให้เกิดแรงจูงใจหรือแรงกดดันให้ผู้ให้บริการพยายามเพิ่มประสิทธิภาพในการให้บริการหรือการใช้ทรัพยากรเพื่อควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในการคงมาตรฐานด้านคุณภาพ. ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย เช่น ระบบกองทุนเงินทดแทนตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. ๕ ซึ่งให้ความคุ้มครองแก่ผู้ใช้แรงงานที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการท างาน และระบบประกันภัยตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. ๕ ๕.การซื้อบริการที่ผู้ให้บริการต้องร่วมรับความเสี่ยงทางการเงิน. การซื้อบริการแบบนี้มักใช้กลไกการจ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขแบบปลายปิด (close-ended payment) โดยไม่ยอมให้มีการเรียกเก็บเงินจากผู้ใช้บริการในกรณีที่มีค่าใช้จ่ายเกินกว่าวงเงินที่ก าหนด ซึ่งส่งผลให้ผู้ให้-บริการต้องร่วมรับความเสี่ยงทางการเงินด้วย หากค่าใช้จ่ายในการบริการสูงกว่าอัตราการจ่ายที่ก าหนด.อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผู้ให้บริการมักมีศักยภาพในการควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในการบริการดังกล่าวได้ดีกว่าผู้รับบริการ เมื่อมีการน าการรับความเสี่ยงทางการเงินของผู้ให้บริการดังกล่าวมาใช้อย่างเหมาะสม ก็จะเป็นกลยุทธ์ส่งเสริมให้มีการพัฒนารูปแบบบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพได้ ทั้งนี้ขึ้น-อยู่กับการเลือกกลไกการจ่ายให้สอดคล้องกับเป้าประสงค์ของการซื้อบริการ ลักษณะของบริการสาธารณ-สุข และการเข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดการขององค์กรที่ซื้อบริการ. ตัวอย่างการซื้อบริการสาธารณสุขแบบนี้ในประเทศไทย เช่น ในระบบประกันสังคมที่เลือกใช้การเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ให้แก่หน่วยบริการคู่สัญญา ซึ่งโดยทฤษฎีแล้วน่าจะมีส่วนกระตุ้นให้ผู้ให้บริการปรับปรุงคุณภาพบริการผู้ป่วยให้มีความต่อเนื่อง มีการประสานบริการที่ดี เพื่อลดต้นทุนอันเนื่องมาจากความบกพร่อง แต่ก็อาจก่อผลกระทบทางลบต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพที่จ าเป็นได้จากความพยายามลดค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาพยาบาลที่ต้องใช้เทคโนโลยีราคาแพง. ๑๑การก าหนดกลยุทธ์และรูปแบบการซื้อบริการจะประสบความส าเร็จได้นั้น จ าเป็นต้องค านึงถึงการก าหนดเป้าประสงค์ ลักษณะของบริการที่จะซื้อ การเข้าไปมีบทบาทในการจัดการบริการ และการเลือกใช้กลไกการจ่ายเงินให้สอดคล้องกันดังตารางที่ ๘. .ขั้นตอนที่ ๓ การวางข้อก าหนดในการบริการ (service specification)การจัดท าข้อก าหนดในการบริการสาธารณสุขมีส่วนส าคัญที่ท าให้บริการสาธารณสุขที่จะจัดให้มีตามสิทธิที่บุคคลต้องได้รับตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพนั้นมีมาตรฐานชัดเจนขึ้น รวมทั้งเป็นข้อมูลพื้นฐานที่จ าเป็นในการประมาณการงบประมาณ, การบริหารสัญญาขององค์กรที่บริหารระบบประกัน, การจัดบริการของผู้ให้บริการ ตลอดจนการจัดการด้านคุณภาพของบริการ. การจะมีรายละเอียดของข้อก าหนดเพียงใดนั้นมักขึ้นกับลักษณะของบริการที่จะจัดซื้อว่าเป็นการซื้อตามรายการองค์ประกอบย่อยของบริการสาธารณสุข, การซื้อตามรายครั้งของการเจ็บป่วยหรือการใช้บริการ, การซื้อตามรายชุดเหมาบริการจ าเพาะ หรือการซื้อเหมาบริการเบ็ดเสร็จ ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น.การวางข้อก าหนดในการบริการสาธารณสุขมักประกอบด้วยข้อก าหนด กลุ่มใหญ่ ได้แก่ (๑)ข้อก าหนดว่าด้วยการบริการสาธารณสุข และ ( ) ข้อก าหนดว่าด้วยผู้ให้บริการสาธารณสุข ดังต่อไปนี้:-(๑) ข้อก ำหนดว่ำด้วยกำรบริกำรสำธำรณสุข. การก าหนดในข้อนี้มักอ้างอิงตามแนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (evidence-based clinical practice guideline) ในการใช้เทคโนโลยีสุขภาพประ-๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


เภทนั้นๆ โดยน าความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติมาประกอบการพิจารณาด้วย แล้วก าหนดเป็นข้อสรุปของผู้เชี่ยวชาญหรือผู้ทรงคุณวุฒิ. ตัวอย่างข้อก าหนดว่าด้วยการบริการสาธารณสุข เช่น ชนิดหรือประเภทของยาที่ก าหนดให้ใช้หรือที่ระบบให้ความคุ้มครอง, ประเภทหรือคุณสมบัติของการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องด า-เนินการ, รายละเอียดเกี่ยวกับเวชภัณฑ์หรือเครื่องมือแพทย์ที่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้, จ านวนครั้งหรือเงื่อนไขในการตรวจติดตามผู้ป่วย.ตารางที่ ๘.๔ ความสัมพันธ์ระหว่างทางเลือกของกลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการกับองค์ประกอบด้านอื่นๆ ของการซื้อบริการสาธารณสุขทางเลือกของกลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการเป้าประสงค์หลักของการซื้อบริการการมีส่วนร่วมในการจัดการบริการ:- ไม่มีส่วนร่วม+ วางข้อก าหนดบริการ+ ประเมินและคัดเลือกผู้ให้บริการ+ ติดตามประเมินการด าเนินการจ่ายตามรายบริการ(fee for service)มักใช้ในกรณีที่ไม่มีการตั้งเป้าประสงค์ในการซื้อบริการโดยเฉพาะบริการสาธารณสุขเป็นครั้งของบริการแยกเบิกจ่ายตามองค์ประกอบ (ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในบริการสาธารณสุขที่บ้าน ฯลฯ)จ่ายตามบัญชีค่าบริการ(fee schedule)ส่งเสริมการเข้าถึงบริการ ในขณะที่มีการควบคุมค่าใช้จ่ายระดับหนึ่งองค์ประกอบของบริการ เช่น ยา หรือเวชภัณฑ์บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นรายครั้งชุดบริการสาธารณสุขจ่ายตามรายป่วย(case-basedpayment)เพิ่มประสิทธิภาพของบริการ หรือควบคุมค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขส าหรับผู้ป่วยในเป็นครั้งเหมาจ่ายรายหัว(Capitation)ควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม หรือให้มีการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องเบ็ดเสร็จบริการทั่วไปส าหรับผู้ป่วยนอกเหมาจ่ายต่อปีชุดบริการสาธารณสุขตามระยะบริการดูแลผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง( ) ข้อก ำหนดว่ำด้วยผู้ให้บริกำรสำธำรณสุข. การก าหนดในข้อนี้อาจมีความจ าเป็นส าหรับบริการสาธารณสุขบางอย่างหรือการท าสัญญาซื้อบริการโดยรวมว่าผู้ให้บริการที่อยู่ในข่ายเป็นผู้รับสัญญาได้ควรมีคุณลักษณะอย่างไร. ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อเป็นหลักประกันว่า จะสามารถให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชนผู้มีสิทธิในกลุ่มเป้าหมายได้ตามข้อก าหนด และบรรลุตามวัตถุประสงค์ของสัญญาซื้อบริการที่จัดท าไว้. ตัวอย่างข้อก าหนดว่าด้วยผู้ให้บริการสาธารณสุข เช่น ประเภทเฉพาะของผู้ให้บริการ (เช่น ศูนย์สุขภาพชุมชน โรงพยาบาล คลินิก), ลักษณะพื้นฐานของผู้ให้บริการ (เช่น จ านวนเตียงขั้นต่ า ท าเล),รายละเอียดเกี่ยวกับศักยภาพของผู้ให้บริการ (เช่น จ านวนและสาขาของผู้ให้บริการ เทคโนโลยีสุขภาพที่พึงมี), การจัดเครือข่ายบริการสาธารณสุข.ขั้นตอนที่ ๔ การจัดท าสัญญาซื้อบริการ (contracting for services)การจัดท าสัญญาซื้อบริการเป็นขั้นตอนที่ต้องอาศัยข้อมูลของบริการสาธารณสุขที่ต้องการ,ข้อก าหนดว่าด้วยบริการสาธารณสุข และข้อก าหนดว่าด้วยผู้ให้บริการสาธารณสุขที่วางไว้ ผสมผสานกับหลักการทางกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ ขององค์กรที่บริหารระบบหลักประกันสุขภาพนั้น. นอกจากนี้ตามหลักวิชาการและประสบการณ์จากการด าเนินการในต่างประเทศ ประกอบกับการวิจัยและการบทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑


ประเมินผลเกี่ยวกับการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย ๑๕ ยังชี้ให้เห็นว่า การจัดท าสัญญาซื้อบริการสาธารณสุข เพื่อประสิทธิผลของการด าเนินการนั้น ควรค านึงถึงปัจจัยในภาคปฏิบัติด้วยได้แก่ (๑) การสร้างพันธมิตรหรือความร่วมมือในการท างาน, ( ) ระยะเวลาที่เหมาะสมในการด าเนินการ,( ) พฤติกรรมของประชาชนผู้มีสิทธิ, ( ) งบประมาณและอัตราการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ, (๕) ระบบการรายงานข้อมูลการด าเนินการและการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย และ ( ) ความสามารถในการทบทวนการด าเนินการและการติดตามประเมินผล.(๑) กำรเป็นหุ้นส่วนหรือควำมร่วมมือในกำรท ำงำน. การใช้แนวคิดการท างานแบบหุ้นส่วน(partnership) ระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ ได้เข้ามาแทนที่แนวคิดในการแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้-บริการ (purchaser-provider split) ในการปฏิรูปหรือปรับปรุงระบบบริการสาธารณสุขในหลายประเทศจนเป็นที่มาของการใช้ค าว่า “การท าข้อตกลงหรือสัญญา (contracting)” แทนค าว่า “การซื้อ (purchasing)”ในการจัดให้บริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพในหลายโครงการ เช่น การก่อก าเนิดเครือข่ายในองค์กรการให้บริการแบบมีการจัดการ (managed care) ในสหรัฐอเมริกา, การปฏิ-รูประบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service) ในสหราชอาณาจักร. ในประเทศไทยก็ได้มีการน าหลักการนี้มาใช้เช่นกัน เช่น การด าเนินโครงการแนวดิ่งในการบริหารจัดการโรคเฉพาะของส านัก-งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (เช่น โครงการบริหารจัดการโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ าเหลือง) ก็มีหลายโครงการที่ประสบความส าเร็จเป็นอย่างดีด้วยการด าเนินการที่มีการน ากลุ่มวิชาชีพและกลุ่มผู้ให้บริการมาร่วมวางแผนและออกแบบระบบตั้งแต่เริ่มต้น และมีการด าเนินการร่วมกันต่อมาอย่างต่อเนื่อง.(๒) ระยะเวลำที่เหมำะสมในกำรด ำเนินกำร. “ระยะเวลาที่เหมาะสม” หมายความว่า ระยะที่เหมาะสมตั้งแต่การตกผลึกความคิดในการจัดซื้อบริการสาธารณสุข จนถึงให้สัญญามีผลใช้บังคับ ตลอดจนระยะเวลาในการจัดให้บริการตามสัญญาบริการ. การจัดให้มีการซื้อบริการสาธารณสุขจ าเป็นต้องมีการเตรียมพร้อมของทั้งภาคระบบบริการและภาคการบริหารจัดการ. ในส่วนภาคบริการ ผู้ให้บริการมักต้องเตรียมความพร้อมด้านกระบวนการให้บริการ, การจัดการด้านทรัพยากรบุคคล, การจัดการทางการเงินและการจัดการด้านสารสนเทศ. นอกจากนี้ ยังอาจต้องลงทุนในการปรับปรุงหรือเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางกายภาพ รวมถึงการประสานเพื่อสร้างเครือข่ายบริการด้วย. ในส่วนผู้ซื้อบริการนั้นอาจต้องใช้เวลาในการประชาสัมพันธ์ รวมทั้งต้องเตรียมความพร้อมและซักซ้อมระบบการท างานเพื่อไม่ให้ติดขัด ตลอดจนก าหนดเวลาในการด าเนินการที่ให้สอดคล้องกับวงรอบของงบประมาณประจ าปีของหน่วยงาน. การวางระยะเวลาที่เหมาะสมในการด าเนินการจะช่วยให้การบริหารจัดการเป็นไปอย่างราบรื่น, ผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการได้รับทราบข้อมูลอย่างครบถ้วน และส่งเสริมให้เกิดความคุ้มค่าของการลงทุนที่ต้องปรับเปลี่ยนระบบการท างาน.(๓) พฤติกรรมของประชำชนผู้มีสิทธิ. พฤติกรรมของผู้ใช้บริการสาธารณสุข อันได้แก่ บุคคลผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพซึ่งมีความจ าเป็นต้องได้รับการบริการสาธารณสุขที่ก าหนด ก็มีส่วนไม่น้อยในการบรรลุผลส าเร็จในการจัดซื้อบริการสาธารณสุขให้บรรลุเป้าหมาย โดยเฉพาะการจัดการโครง-การรายโรคหรือโครงการซื้อบริการสาธารณสุขบางประเภทเป็นการเฉพาะ. เนื่องจากผู้ใช้บริการอาจมีพฤติกรรมการใช้บริการจากผู้ให้บริการหลายแห่ง ซึ่งขึ้นกับปัจจัยหลายประการ (เช่น ระยะการเดินทางความเชื่อถือและความเชื่อมั่นที่มีกับผู้ให้บริการ). การวางข้อก าหนดบางประการในสัญญาที่จะมีการด าเนินการโดยค านึงเพียงศักยภาพด้านการบริการหรือการรักษาพยาบาลของผู้ให้บริการ แต่ไม่ค านึงถึง๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ปัจจัยด้านพฤติกรรมของบุคคลผู้มีสิทธิ อาจท าให้ผู้มีสิทธิในระบบบริการนั้นสับสน และกระทบถึงการจัดการด้านอื่นๆ ด้วย (เช่น บุคคลได้เลือกหน่วยบริการแห่งหนึ่งเป็นหน่วยบริการประจ าของตน แต่หากต้องไปบ าบัดโรคบางอย่างอาจต้องเดินทางไกลข้ามเขตไปอีกแห่งหนึ่ง แล้วหากมีการเจ็บป่วยอย่างอื่นร่วมด้วย จะด าเนินการอย่างไร). อนึ่งระบบการบริหารจัดการแบบแยกส่วนที่ขาดการผสมผสานการท างานภายในองค์กรที่บริหารระบบหลักประกันสุขภาพ อาจท าให้ปัญหาดังกล่าวนี้ส่งผลกระทบได้มากยิ่งขึ้นด้วย.(๔) งบประมำณและอัตรำกำรจ่ำยเงินแก่ผู้ให้บริกำร. การประเมินงบประมาณและอัตราการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการต้องด าเนินการด้วยความรอบคอบ เพื่อให้การจัดให้มีบริการสาธารณสุขดังกล่าวบรรลุตามวัตถุประสงค์ของการจัดซื้อบริการที่ก าหนด. การวิเคราะห์ต้นทุนต้องครอบคลุมกิจกรรมการดูแลสุขภาพอย่างครบถ้วนตามข้อก าหนดที่วางไว้ ได้แก่ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหรือบริการสาธารณสุขนั้นๆ (เช่น การคัดกรอง, การดูแลกลุ่มเสี่ยง, การบ าบัดโรคและภาวะแทรกซ้อน, การส่งกลับ,การฟื้นฟูสมรรถภาพ); ความแตกต่างของค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในระบบเครือข่ายบริการ และการตรวจติดตาม ทั้งที่หน่วยบริการและการติดตามเยี่ยมบ้าน (ผู้ป่วยอาจเข้ารับบริการในหน่วยบริการไม่ได้ หรือการเยี่ยมบ้านที่มีวัตถุประสงค์เพื่อการติดตามประเมินการดูแลผู้ป่วยในชุมชนด้วย); ค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการของหน่วยบริการ รวมถึงการส่งต่อ; ความแปรปรวนของค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยตามการด าเนินโรคและเส้นทางผู้ป่วย (ค่าใช้จ่ายในการให้บริการอาจไม่เท่ากันทุกปี ขึ้นอยู่กับระยะการด าเนินของโรค จึงอาจต้องใช้ข้อมูลด้านระบาดวิทยา และหลักสถิติ เพื่อการประมาณการต้นทุนในแต่ละปี); และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการบริหารสัญญาของหน่วยงานบริหารระบบ (เช่น การตรวจสอบทั้งด้านการบริหารจัดการและด้านเวชกรรม).(๕) ระบบกำรรำยงำนข้อมูลกำรด ำเนินกำรและกำรเบิกจ่ำยค่ำใช้จ่ำย. ระบบข้อมูลและสารสนเทศมักเป็นเครื่องมือที่ส าคัญในการบริหารจัดการให้การเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากบริการสาธารณสุขที่จะมีการจัดซื้อ ได้ด าเนินไปได้อย่างคล่องตัว. นอกจากนี้ยังเป็นเครื่องมือที่ส าคัญในการประเมินผลเพื่อติดตามการด าเนินงาน ทั้งในด้านการเงินหรืองบประมาณ ปริมาณผลผลิตของการให้บริการ ตลอดจนการติดตามผลการด าเนินงานด้านคุณภาพหรือการปฏิบัติตามข้อก าหนดของบริการสาธารณสุขของผู้ให้บริการตามที่ระบุไว้ในสัญญาหรือแนวทางที่ตกลงกัน. ดังนั้นเพื่อไม่ให้มีค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการสูงเกินไปหรือก่อให้เกิดปัญหาและอุปสรรคในการปฏิบัติ การวางแผนและเลือกใช้ระบบข้อมูลและสารสนเทศนั้นจึงต้องศึกษาและพิจารณาปัจจัยต่างๆ อย่างรอบด้าน ดังต่อไปนี้:-ก. องค์ประกอบชุดข้อมูล ควรก าหนดองค์ประกอบหรือส่วนย่อยของชุดข้อมูล (data element)เท่าที่จ าเป็นต้องใช้ในฐานะผู้ซื้อบริการสาธารณสุข โดยลดความซ้ าซ้อนกับข้อมูลที่มีอยู่เดิมด้วยการดึงข้อมูลที่มีอยู่แล้วมาใช้ให้มากที่สุด เพื่อลดความจ าเป็นในการต้องป้อนข้อมูลใหม่.ข. ศักยภาพของเครือข่ายเทคโนโลยีสารสนเทศ โดยเฉพาะความจ าเป็นและขีดความสามารถในการเชื่อมต่อกับเครือข่ายอินเตอร์เน็ต รวมถึงความจ าเป็นที่ต้องมีการเชื่อมต่อขณะปฏิบัติงานจริง (real time)หรืออาจส่งเป็นกลุ่มข้อมูล (batch work) ย้อนหลังได้.ค. ภาระงานของหน่วยบริการ โดยเฉพาะความจ าเป็นที่ต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้ความสามารถเฉพาะ รวมทั้งการเตรียมบุคลากรให้มีความรู้ความเข้าใจในงานหรือการลงข้อมูลในระบบสารสนเทศ (เช่นนักเวชสถิติ หรือพยาบาล) ด้วย.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑ ๕


ง. ความซ้ าซ้อนของระบบข้อมูลกับระบบที่มีอยู่ก่อนแล้ว ถ้าเป็นไปได้ควรมีการส่งข้อมูลด้วยระบบเดียว โดยใช้รูปแบบที่เหมือนหรือใกล้เคียงกับที่เคยด าเนินการมาก่อน.(๖) ควำมสำมำรถในกำรทบทวนกำรด ำเนินกำรและกำรติดตำมประเมินผล. ในการบริหารสัญญาที่มีประสิทธิผล หน่วยงานที่บริหารระบบประกันสุขภาพต้องมีศักยภาพในการติดตามทบทวนการด าเนินการและประเมินผลการให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งการจัดการตามสัญญาบริการด้วย. การด าเนินการดังกล่าวอาจท าเป็นการภายในองค์กร หรืออาจใช้วิธีการจ้างเหมาให้องค์กรภายนอกมาด าเนินการ. ประเด็นส าคัญคือต้องเตรียมบุคลากรที่ท าหน้าที่ประสานงานเพื่อแก้ปัญหาหรือให้ค าปรึกษาแก่ผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการได้อย่างถูกต้องและทันเวลาด้วย.ตารางที่ ๘.๕ มิติการประเมินผลและวิธีการที่น ามาใช้ประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขได้มิติของการประเมินผล ตัวอย่างตัวแปรผลการด าเนินงาน วิธีการประเมินผลปริมาณบริการหรือผลผลิต - จ านวนผู้ใช้บริการ - การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายการเงินหรือต้นทุน - งบประมาณที่มีการเบิกจ่าย- งบประมาณต่อจ านวนผู้ใช้บริการ- การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่ายผลลัพธ์ทางสุขภาพความพึงพอใจของประชาชนผู้มีสิทธิการปฏิบัติตามข้อก าหนดบริการ- ผลลัพธ์ทางสุขภาพของบริการสาธารณสุขตามแนวทางเวชปฏิบัติที่ก าหนดไว้ เช่น ประสิทธิผลของการรักษาความต่อเนื่องของการรับบริการ- ความพึงพอใจของประชาชนต่อการขยายความคุ้มครองตามสิทธิ- ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ- ข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ- คะแนนการปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติในประเด็นส าคัญที่ก าหนดไว้การบริหารจัดการโครงการ - ความพึงพอใจของผู้ให้บริการ- ข้อร้องเรียนหรือข้อสังเกตของผู้ให้บริการ- คุณภาพของเวชระเบียนหรือการบันทึกข้อมูล- ความทันเวลาของการเบิกจ่ายเงินหรืองบประมาณ- การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย- การสุ่มทบทวนเวชระเบียน- การส ารวจความคิดเห็นประชาชนหรือผู้ใช้บริการภาคตัดขวาง- รายงานของศูนย์รับเรื่องร้องเรียน- การรายงานของหน่วยบริการ- ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย- การสุ่มทบทวนเวชระเบียน- การรายงานของหน่วยบริการ- การทบทวนข้อมูลในฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่าใช้จ่าย- การสุ่มทบทวนเวชระเบียน- การส ารวจความคิดเห็นจากกลุ่มผู้ให้บริการ- การติดตามการโอนงบประมาณขั้นตอนที่ ๕ การติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขการติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขเป็นขั้นตอนที่ส าคัญที่ถึงแม้จะมีการด าเนินการภายหลังได้มีการให้มีการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชนผู้มีสิทธิแล้ว แต่ก็เป็นขั้นตอนในการให้ข้อ-มูลป้อนกลับเพื่อให้การบริหารจัดการในระยะต่อไปได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล. ดังนั้นจึงเป็นขั้นตอนที่จ าเป็นต้องมีการวางแผนไว้ล่วงหน้าไปพร้อมๆ กับขั้นตอนการด าเนินการที่แสดงไว้ก่อนหน้านี้.มิติและวิธีการที่น ามาใช้ในการติดตามประเมินผลการซื้อบริการสาธารณสุขอาจก าหนดได้ดังตารางที่ ๘.๕.นอกจากนี้ยังควรมีการก าหนดระยะเวลาในการทบทวนผลที่ได้จากการติดตามประเมินผลไว้ล่วงหน้าด้วย๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


โดยต้องท าให้เหมาะสมกับปริมาณงาน, ระยะเวลาของสัญญาซื้อบริการ, การบริหารงบประมาณขององค์-กรบริหารระบบ และเป้าหมายที่ก าหนดไว้.รูปแบบและนวัตกรรมการซื้อบริการสาธารณสุขเพื่อคุณภาพในการดูแลสุขภาพที่น่าสนใจ๑. การท าสัญญาซื้อบริการสาธารณสุขแบบเจาะจงโดยมีข้อก าหนดด้านคุณภาพ (qualitybased selective contracting)ในอดีตที่ผ่านมา องค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพมักท าหน้าที่เพียงด้านการคลังและการเงินเพื่อเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าใช้จ่ายด้านบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครองตามสิทธิในระบบที่ตนเองบริหารจัดการอยู่. แต่ในปัจจุบัน องค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพที่ท าหน้าที่ซื้อบริการสาธารณสุขในประเทศต่างๆ เป็นกลุ่มที่มีบทบาทส าคัญในการผลักดันด้าน “คุณภาพ” และ “ความปลอดภัย” ในบริการสาธารณสุข ทั้งองค์กรภาครัฐและองค์กรภาคเอกชน. แนวคิดในการซื้อบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ (quality-based purchasing) ท าให้องค์กรซื้อบริการริเริ่มด าเนินการหลายๆด้านเพื่อผลักดันให้หน่วยบริการต้องหันมาใส่ใจและรับผิดชอบต่อคุณภาพของบริการและความปลอดภัยของผู้ใช้บริการอย่างจริงจัง เพื่อให้บริการสาธารณสุขที่ผู้ป่วยได้รับนั้นมีคุณค่า (value) สูงสุดและมีการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิผลสูงสุด. ๑กลยุทธ์ที่องค์กรประกันสุขภาพต่างๆ น ามาใช้เพื่อให้การซื้อบริการสาธารณสุขเป็นไปในทิศทางที่ส่งเสริมหรือมีการจัดการด้านคุณภาพของบริการสาธารณสุข อาจจัดได้เป็นกลุ่มมาตรการหลัก กลุ่มได้แก่:-ก. การใช้อ านาจของผู้ซื้อบริการ (รายใหญ่) ที่มีเหนือผู้ให้บริการที่ให้บริการแก่บุคคลผู้มีสิทธิในระบบ ท าให้ผู้ให้บริการต้องด าเนินการไปในทิศทางที่ก าหนดข. การให้หรือเผยแพร่สารสนเทศที่จ าเป็นแก่ประชาชนผู้มีสิทธิในฐานะผู้บริโภค เพื่อให้ตัดสินใจเลือกใช้บริการได้ ซึ่งสะท้อนกลับมาสร้างแรงจูงใจแก่ผู้ให้บริการในการปรับปรุงคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขของตนการด าเนินกลยุทธ์ข้างต้นอาจท าได้โดยผ่านกระบวนการซื้อบริการสาธารณสุข ๕ แนวทาง ได้แก่(๑) การเลือกท าสัญญากับผู้ให้บริการแบบเจาะจง, ( ) การก าหนดมาตรฐานผู้ให้บริการสาธารณสุข,( ) การติดตามประเมินมาตรฐานของบริการสาธารณสุข, ( ) การใช้กลไกการจ่ายเงินที่สร้างแรงจูงใจเพื่อการให้บริการที่มีคุณภาพ และ (๕) การจัดท ารายงานผลการด าเนินการของผู้ให้บริการเพื่อเผยแพร่แก่ผู้ที่เกี่ยวข้องและสาธารณะ. ๑การเลือกท าสัญญากับผู้ให้บริการแบบเจาะจงและการก าหนดมาตรฐานผู้ให้บริการสาธารณสุขจัดเป็นกลไกที่ท าให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ทั้งในปริมาณและคุณภาพตามราคาและช่วงเวลาที่ก าหนด.นอกจากการมีข้อก าหนดมาตรฐานบริการสาธารณสุขโดยตรงแล้ว การผลักดันด้านคุณภาพบริการในปัจจุบันยังมีแนวโน้มล้อมกรอบให้หน่วยบริการมีระบบบริหารจัดการองค์กรที่ดีและมีกระบวนการปรับ-ปรุงคุณภาพองค์กรของตนด้วย. ในประเทศไทย ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ด าเนินการในทิศทางนี้หลายรูปแบบ เช่น การบริหารจัดการโรคเฉพาะในบางโรค, การก าหนดมาตรฐานและการตรวจมาตร-ฐานหน่วยบริการประจ า, การกันงบประมาณไว้เพื่อให้เป็นรางวัลแก่หน่วยบริการที่ได้รับการรับรองจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). นอกจากนี้ ระบบประกันสังคมก็ได้มีการด าเนินการในท า-บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑


นองเดียวกัน เช่น การก าหนดมาตรฐานและการตรวจสอบมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักเพื่อประกอบการพิจารณาให้เข้าเป็นโรงพยาบาลในเครือข่ายประจ าปี, การเงินเหมาจ่ายรายหัวเพิ่ม บาทต่อคนต่อปี ให้แก่โรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล.๒. การใช้กลไกการจ่ายเงินในอัตราที่แตกต่างกันตามระดับผลการด าเนินการ (pay for performance,P4P)แนวโน้มที่ส าคัญในระบบประกันสุขภาพ ทั้งที่บริหารโดยองค์กรรัฐและองค์กรเอกชน ได้แก่ การใช้กลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการในระบบด้วยอัตราที่แตกต่างกันตามระดับผลการด าเนินการ. ทั้งนี้เป็นการเปลี่ยนหลักการจ่ายเงินจากการจ่ายค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุขของผู้ให้บริการที่จัดให้แก่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพตามปริมาณการให้บริการตามอัตราที่ก าหนดไว้ ไม่ว่าจะเป็นการใช้กลไกการจ่ายแบบปลายเปิด (เช่น การจ่ายเงินตามรายบริการ) หรือกลไกการจ่ายแบบปลายปิด (เช่น การเหมาจ่ายรายหัว) ไปสู่การจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการด้วยอัตราที่ผันแปรไปตามผลการด าเนินการด้านอื่นๆ ที่ได้วางข้อก าหนดเป็นตัวชี้วัดและเป้าหมายไว้ เพื่อสร้างแรงจูงใจให้แก่ผู้ให้บริการให้ด าเนินการไปตามทิศทางที่ผู้ซื้อบริการก าหนดเป็นเป้าประสงค์ โดยเฉพาะการก าหนดอัตราการจ่ายที่แตกต่างกันบนพื้นฐานของคุณ-ภาพ (payment differentials based on quality) อันเป็นตรรกะการจ่ายเงินหรือการใช้เงินเพื่อจูงใจให้ปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพ เมื่อมีคุณภาพดีก็ได้เงินมาก และหากคุณภาพด้อยก็ได้เงินน้อย ๑ ตลอดจนการส่งเสริมให้มีการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ในระดับการบริการปฐมภูมิตามแนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐานที่ก าหนดไว้. การจ่ายเงินแบบนี้มักน ามาใช้ในรูปแบบการจ่ายเงินในอัตราที่แตกต่างกันได้ ดังตัวอย่างต่อไปนี้:-ก. การปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินจากกลไกการจ่ายเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขทั่วไปแบบปลายปิด (เช่น การเหมาจ่ายรายหัว) เป็นการจ่ายตามบริการ เพื่อให้รายได้ของผู้ให้บริการแปรไปตามปริมาณบริการที่สามารถให้ได้ ดังตัวอย่างการด าเนินการส าหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคบางประเภทในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยในปัจจุบัน.ข. การจ่ายเป็นเงินเพิ่มพิเศษ (bonus) จากกลไกการจ่ายเงินปกติเมื่อผลการด าเนินการของผู้ให้-บริการรายนั้นบรรลุตามระดับที่ก าหนด ซึ่งมักเป็นกลไกที่นิยมใช้ในการจ่ายเงินให้แก่แพทย์ปฐมภูมิที่เป็นคู่สัญญาในระบบบริการสาธารณสุขปฐมภูมิแห่งสหราชอาณาจักร.ค. การก าหนดเป็นส่วนเพิ่มเติมหรือเป็นตัวคูณจ านวนเงินตามกลไกการจ่ายเงินที่ใช้อยู่เดิม เมื่อผลการด าเนินการของผู้ให้บริการรายนั้นบรรลุตามระดับที่ก าหนด.ง. การก าหนดส่วนหักเงิน จากกลไกการจ่ายเงินที่ใช้อยู่เดิม หากผลการด าเนินการของผู้ให้บริการรายนั้นไม่เป็นไปตามเป้าหมายก าหนด.สิ่งที่ควรค านึงถึงเกี่ยวกับการจ่ายเงินแบบนี้ คือวิธีการดังกล่าวไม่ได้มีแต่ผลดี แต่อาจท าให้เกิดผลกระทบเชิงลบได้ด้วย (เช่น การที่ผู้ให้บริการพุ่งความสนใจเฉพาะเรื่องที่จะได้รับเงินเพิ่มเติมเป็นหลัก จน-กระทั่งละเลยการดูแลสุขภาพเรื่องอื่นที่มีความส าคัญ) ทั้งนี้มีหลักฐานจากรายงานการศึกษาวิจัยจากประ-เทศที่ใช้แนวทางการจ่ายเงินแบบนี้มากขึ้นเรื่อยๆ จึงควรน ากลไกการจ่ายเงินในอัตราที่แตกต่างกันตามระดับผลการด าเนินการดังกล่าวนี้มาใช้ด้วยความเข้าใจ และใช้ร่วมกับแนวทางอื่นๆ อย่างเหมาะสม.๑ ๘ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


๓. การเปิดเผยผลการด าเนินการเชิงเปรียบเทียบของผู้ให้บริการต่อสาธารณะ (Public domaininformation on comparative provider performance)การเปิดเผยผลการด าเนินการเชิงเปรียบเทียบของผู้ให้บริการต่อสาธารณะเป็นเครื่องมือหนึ่งของผู้ซื้อบริการที่มีการน ามาใช้อย่างกว้างขวางมากขึ้นในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีการเริ่มด าเนินการบ้างในประเทศก าลังพัฒนา (เช่น สาธารณรัฐยูกันดา). การที่ผู้ซื้อบริการซึ่งเป็นองค์กรบริหารระบบประกันสุข-ภาพด าเนินการดังกล่าวนั้น มักมีสาเหตุจากการเข้าถึงข้อมูลผลการด าเนินงานของผู้ให้บริการได้ยาก โดย-เฉพาะอย่างยิ่งโดยผู้ป่วยปัจเจกบุคคล ท าให้ผู้ใช้บริการระดับปัจเจกไม่มีข้อมูลอย่างเพียงพอในการตัดสิน-ใจเลือกใช้บริการ ขณะเดียวกันสาธารณะก็ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับสถานการณ์การด าเนินการของระบบบริการสาธารณสุข ท าให้เกิดภาพลวงตาว่าเรื่องคุณภาพไม่ใช่ปัญหาร้ายแรง หรือรับฟังปัญหาที่เป็นเหตุการณ์ที่เป็นปัญหาเฉพาะเรื่อง แล้วเกิดความเข้าใจผิดต่อระบบโดยรวม. นอกจากนั้น ในการเปิดเผยผลการด า-เนินการเชิงเปรียบเทียบ ยังคาดหวังผลกระตุ้นให้ผู้ให้บริการปรับปรุงคุณภาพและผลการด าเนินการของตนเองด้วย.ข้อมูลที่เปิดเผยต่อสาธารณะอาจเป็น (๑) ระดับผลการด าเนินการตามตัวชี้วัดที่ก าหนด, ( ) การให้คะแนน (rating), ( ) การจัดอันดับ (ranking) ซึ่งบางกรณีอาจเรียกว่า “บัตรรายงานผู้ให้บริการ (providerreport cards). ผู้ด าเนินการเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับผู้ให้บริการเหล่านี้อาจเป็นองค์กรบริหารระบบประกันสุขภาพเป็นผู้ด าเนินการเอง หรืออาจเป็นองค์กรอิสระอื่นๆ ที่ท าหน้าที่เกี่ยวกับการรับรองคุณภาพ(accreditation) เป็นผู้ด าเนินการก็ได้ ตัวอย่างเช่น การให้ข้อมูลการประเมินโรงพยาบาลโดยผู้ใช้บริการของ Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ของสหรัฐอเมริกา; ๑๘ การให้คะแนนและจัดอันดับผู้ให้บริการโดยองค์กรเอกชน (เช่น ฐานข้อมูล HEDIS ส าหรับการประเมิน Health care planของ National Committee for Quality Assurance (NCQA) ของสหรัฐอเมริกา, ๑HealthGrades.com ซึ่งครอบคลุมแพทย์ ทันตแพทย์ ผู้ให้บริการการแพทย์ทางเลือก โรงพยาบาล และกลุ่มเวช-ปฏิบัติ.อย่างไรก็ตาม การเปิดเผยผลการด าเนินการเชิงเปรียบเทียบของผู้ให้บริการในระบบมีข้อพึงพิจารณาประกอบหลายประการ ได้แก่ การให้นิยามความหมายและผู้ใช้ประโยชน์, ความครอบคลุมและความครบถ้วน, ผลกระทบที่อาจมีต่อการเข้าถึงบริการ, ผลต่อความรู้สึกไว้วางใจของผู้ป่วย, ผลต่อการปรับปรุงคุณภาพของผู้ให้บริการ, การน าไปสู่การถดถอยสู่ค่าเฉลี่ย และความคุ้มค่าของการด าเนินการ. ๑สรุปกระบวนการซื้อบริการสาธารณสุขในปัจจุบันมีหลักการและแนวคิดที่ปรับเปลี่ยนไปตามหลักฐานทางวิชาการซึ่งได้จากรายงานการศึกษาระบบในประเทศต่างๆ รวมถึงการเรียนรู้จากประสบการณ์ในประ-เทศไทย. กระนั้น สิ่งส าคัญที่พึงค านึงถึงเสมอคือเป้าประสงค์แห่งการจัดให้บริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพ ทั้งโดยรวมและในกรณีที่ประสงค์ให้มีการจัดการโดยเฉพาะ. แนวโน้มในปัจจุบันซึ่งมักมุ่งไปที่คุณภาพของบริการ ท าให้ผู้บริหารระบบต้องเข้าใจการจัดการองค์ประกอบย่อยๆ ของกระบวนการซื้อบริการเพื่อให้บริหารจัดการได้อย่างสอดคล้องกัน. องค์ประกอบใดองค์ประกอบหนึ่งเพียงด้านเดียวไม่อาจใช้เป็นเครื่องมือในการจัดการระบบบริการสาธารณสุขให้มีประสิทธิภาพได้.บทที่ ๘ หลักการและแนวคิดการบริหารจัดการระบบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ๑


เอกสารอ้างอิง๑ คณะท างานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า.รายงานการศึกษาประกอบการปฏิรูประบบสุขภาพและการยกร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ... นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๕ .Chassin MR, Kosecoff J, Park RE, Winslow CM, Kahn KL, Merrick NJ, Keesey J, Fink A, Solomon DH, Brook RH. Doesinappropriate use explain geographic variations in the use of health care services? A study of three procedures.JAMA 1987;258:2533-7.Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance through better Care Coordination.OECD Health Working Papers, No. 30: OECD Publishing 2007.คณะท างานจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. นนทบุรี: ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย. ๕ ๘.๕ Taylor RJ. Contracting for health services. In: Harding A, Preker AS, eds. Private participation in health services. TheInternational Bank for Reconstruction and Development and The World Bank 2003, p 157 - 218.อุดมศักดิ์ ศีลประชาวงศ์. หน่วยที่ ๗ การประยุกต์หลักเศรษฐศาสตร์กับการจัดบริการสาธารณสุข. ประมวลสาระชุดวิชา เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขส าหรับผู้บริหารโรงพยาบาล หน่วยที่ -๑ . นนทบุรี: ส านักพิมพ์มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช ๕ .Sorkin AL. Health Economics: An introduction. 3 rd ed. , New York: Lexington Books, An Imprint of Macmillan, Inc.1992.๘ Forder J, Robinson R, Hardy B. Theories of Purchasing. In: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E. (eds). Purchasing toimprove health system performance. Maidenhead: Open University Press. 2005.Folland S, Goodman AC, Stano M. The Economics of Health and Health Care. 2 nd ed. Upper Saddle River, NJ: PrenticeHall. 1997.๑จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์. ประสิทธิภาพในระบบสุขภาพ. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๕ .๑๑ จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์, สุกัลยา คงสวัสดิ์. ระบบ กลไก และวิธีการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขเพื่อความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ และคุณภาพบริการ. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ๕ .๑Clark D, Neale B, Heather P. Contracting for palliative care. Soc Sci Med 1995;40:1193-202.๑Øvretveit J. The quality of health purchasing. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv. 2003;16:116-27.๑จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์. เมนเนจด์แคร์: การดูแลรักษาภายใต้การจัดการ. จุฬาลงกรณ์เวชสาร ๕ ; : ๑ – .๑๕ จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ และคณะ. รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์โครงการศึกษาและจัดท าข้อเสนอเพื่อพัฒนาระบบการซื้อบริการสาธารณสุขแนวดิ่งของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). ส านักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ๕๕๑.๑McNamara P. Purchaser strategies to influence quality of care: from rhetoric to global applications. Quality andSafety in Health Care. 2006;15. p.171-3.๑Waters HR, Morlock LL, Hatt L. Quality-based purchasing in health care. Int J Health Plann Manage. 2004;19:365-81.๑๘ CMS. Centers for Medicare and Medicaid Services. http://www.medicare.gov. Accessed: 31 October 2010.๑NCQA. National Committee for Quality Assurance. http://www.ncqa.org. Accessed: 31 October 2010.HealthGrades. http://www.healthgrades.com. Accessed: 31 October 2010.๑ Leatherman S, McCarthy D. Public disclosure of health care performance reports: experience, evidence andissues for policy. Int J Qual Health Care 1999;11:93-8.๑ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


หลักการและแนวคิดบทที่ ๙การจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามรายบริการสัมฤทธิ์ ศรีธ ารงสวัสดิ์การจ่ายเงินตามรายบริการ (Fee-for-Services) เป็นการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขแบบย้อนหลัง(retrospective) ตามรายการที่ใช้ไปในการให้บริการสาธารณสุขและราคาที่ก าหนด. การก าหนดราคาดัง-กล่าวนี้อาจท าโดยผู้ให้บริการ, บริษัทประกันสุขภาพ หรือกองทุนประกันสุขภาพแล้วแต่กรณี. การจ่ายเงินแบบนี้เป็นวิธีการที่คุ้นเคยกันในระบบตลาดบริการสาธารณสุขเอกชนและระบบประกันสุขภาพเอกชนรวมถึงระบบประกันสุขภาพภาคบังคับในบางประเทศ กล่าวคือผู้ใช้บริการ, บริษัทประกันสุขภาพเอกชนหรือกองทุนประกันสุขภาพจ่ายเงินค่าบริการตามรายการที่มีการใช้ไปในการให้บริการ (เช่น การตรวจรักษาของแพทย์, การตรวจชันสูตรโรค, รังสีวินิจฉัยจ าเพาะรายการ, การท าหัตถการจ าเพาะ). การจ่ายเงินตามรายบริการนี้เป็นการจ่ายเงินตามรายการย่อยต่างๆ ที่มีการใช้หรือให้บริการไป ซึ่งรวมถึงค่ายา เวช-ภัณฑ์ และวัสดุทางการแพทย์ต่างๆ ในอัตราราคาที่ก าหนด. ในการก าหนดราคาดังกล่าวนั้นอาจท าโดยผู้-ให้บริการสาธารณสุขแต่ละรายอย่างอิสระแบบปลายเปิด (open-ended fees), ความเห็นชอบร่วมกันระหว่างผู้ให้บริการและกองทุนประกันสุขภาพ (negotiated fee schedule) หรืออัตราที่หน่วยงานกลางก าหนด (regulated fee schedule) ก็ได้. ๑การก าหนดราคาแบบอิสระปลายเปิดนั้นเป็นรูปแบบการจ่ายดั้งเดิมในตลาดเสรี ซึ่งระบบการควบคุมก ากับยังไม่เข้มงวดหรือยังไม่พัฒนามากนัก และผู้ใช้บริการเป็นผู้จ่ายเงินตรงแก่ผู้ให้บริการ. ต่อมาเมื่อมีระบบการจ่ายด้วยผู้จ่ายภายนอกหรือระบบประกันสุขภาพทั้งแบบสมัครใจและบังคับ ก่อให้เกิดแรงกดดันต่อผู้บริหารกองทุนให้ต้องควบคุมค่าใช้จ่าย จึงมีการเจรจาต่อรองกับผู้ให้บริการเพื่อก าหนดราคาที่ตกลงกันว่า องค์กรประกันสุขภาพจะจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการเมื่อมีการให้บริการต่างๆ ตามที่ก าหนด หรือในบางประเทศ รัฐบาลเป็นผู้ก าหนดราคาค่าบริการเพื่อควบคุมค่าบริการ. นอกจากนั้นยังมีการพัฒนาระบบตรวจสอบความเหมาะสมการให้บริการ (utilization review) ก่อนที่กองทุนประกันสุขภาพจะจ่ายค่า-บริการ โดยกองทุนอาจปฏิเสธการจ่ายเงินในกรณีที่พบว่าการให้บริการนั้นไม่เหมาะสมหรือไม่จ าเป็น.มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายอีกประการหนึ่ง คือการก าหนดให้มีการต้องขออนุมัติจากกองทุนประกันสุข-ภาพก่อนให้บริการ (prior authorization) ส าหรับบริการบางอย่างที่มีราคาแพง เป็นต้น.โครงสร้างค่าใช้จ่ายและแรงจูงใจในการให้บริการในการบริการสาธารณสุขแต่ละครั้งอาจมีการให้บริการหลายอย่าง เช่น การซักประวัติและตรวจร่างกาย, การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่น เลือด สารคัดหลั่ง ปัสสาวะ), การตรวจทางรังสีวิทยา, การทดสอบการท างานของอวัยวะต่างๆ, การท าหัตถการในร่างกายบางอย่าง, การจ่ายยาและเวชภัณฑ์. ดังนั้นโครงสร้างค่าบริการต่อครั้งในการบริการจึงเป็นผลรวมของค่าบริการที่เกิดจากบริการแต่ละอย่างที่ได้รับในครั้งนั้น ดังต่อไปนี้:-ค่าบริการ/ครั้งการใช้บริการ = (จ านวนบริการ 1 x ราคาบริการ 1 ) + (จ านวนบริการ 2 x ราคาบริการ 2 ) + (จ านวนบริการ 3 x ราคาบริการ 3 ) + (จ านวนบริการ n x ราคาบริการ n )บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๑


ทั้งนี้โครงสร้างต้นทุนส าหรับวิธีการจ่ายรูปแบบต่างๆนั้นสามารถสรุปได้ดังในแผนภาพที่ ๙.๑ภาพที่ ๙.๑ โครงสร้างต้นทุนของการจ่ายเงินรูปแบบต่างๆการจ่ายเงินตามรายบริการเป็นการจ่ายเงินตามการปฏิบัติการ (performance based payment)ที่เป็นหน่วยย่อยที่สุด โดยผู้ให้บริการเรียกเก็บค่าบริการจากผู้ซื้อบริการได้ในทุกหน่วยย่อยของบริการที่ได้จัดให้แก่ผู้ใช้บริการ ดังนั้นภาระเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายในการใช้บริการจึงตกแก่ผู้ป่วยหรือผู้จ่ายเงิน(เช่น กองทุนประกันสุขภาพ) ทั้งหมด. เมื่อหน่วยการซื้อบริการมีขนาดเป็นกลุ่มก้อนมากขึ้น (เช่น ซื้อบริการรวมตามรายป่วย, ซื้อบริการรวมตามรายโรค, ซื้อบริการรวมตามรายหัว) ภาระเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายจากการให้บริการได้ถูกโอนไปยังผู้ให้บริการบางส่วนด้วย โดยผู้ให้บริการต้องรับภาระเสี่ยงดังกล่าวเพิ่มขึ้นตามขนาดกลุ่มก้อนในการซื้อบริการ ได้แก่ การซื้อย่อยตามรายบริการ, การซื้อบริการรวมตามรายป่วย,การซื้อบริการรวมตามรายโรค และการซื้อบริการรวมตามรายหัวประชากร ตามล าดับ. ขนาดหน่วยการซื้อบริการสัมพันธ์กับวิธีการจ่ายเงินค่าบริการ ได้แก่ การซื้อย่อยตามรายบริการสัมพันธ์กับการจ่ายตามรายบริการ (fee-for-services), การซื้อบริการรวมตามรายป่วยสัมพันธ์กับการจ่ายค่าบริการต่อครั้งการเจ็บป่วย (per episode), การซื้อบริการรวมตามรายโรคสัมพันธ์กับการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายโรค(per disease), และการซื้อบริการตามรายหัวสัมพันธ์กับการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation).โดยหลักการแล้ว วิธีการจ่ายเงินค่าบริการควรก่อให้เกิดแรงจูงใจในประเด็นหลักๆ ดังต่อไปนี้:-(๑) การเพิ่มผลิตภาพการให้บริการ. รูปแบบการจ่ายเงินที่ดีควรเพิ่มแรงจูงใจให้ผู้ให้บริการพยายามเพิ่มผลิตภาพ (เช่น เพิ่มชั่วโมงการให้บริการ เพิ่มการผ่าตัดให้มากขึ้นเพื่อลดคิวการรอคอย) และดูแลผู้ใช้-บริการตามความจ าเป็นด้านสุขภาพและความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งในแง่นี้การจ่ายเงินตามรายบริการจะตอบสนองต่อวัตถุประสงค์นี้ได้ดี.(๒) การยอมรับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการให้บริการ. ตามหลักการ ผู้ให้บริการควรได้รับค่าตอบ-แทนตามภาระเสี่ยงของการบริการ กล่าวคือหากมีการให้บริการผู้ป่วยโรคที่มีความรุนแรงสูงและจ าเป็น-ต้องใช้การรักษาพยาบาลที่ซับซ้อน ก็ควรได้รับค่าตอบแทนในอัตราที่สูงกว่าการให้บริการผู้ป่วยโรคที่มี๑๓๒ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย


ความรุนแรงต่ าและไม่ซับซ้อน. การจ่ายเงินตามรายบริการก็ตอบสนองต่อหลักการนี้ได้ดีเช่นกัน เนื่องจากการให้บริการผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนสูง ผู้ให้บริการก็จะได้รับค่าตอบแทนที่สูงตามไปด้วย.(๓) การเพิ่มประสิทธิภาพและความเหมาะสมในการให้บริการ. ตามหลักการ ผู้ป่วยควรได้รับบริการอย่างเหมาะสมแก่ลักษณะและความรุนแรงของการเจ็บป่วย ไม่ควรได้รับบริการที่ต่ ากว่ามาตรฐาน แต่ก็ไม่ควรได้รับบริการที่มากเกินจ าเป็น. การจ่ายเงินตามรายบริการมักมีปัญหาส าคัญในด้านนี้ เนื่องจากการจ่ายเงินตามหน่วยย่อยของบริการมีแนวโน้มให้เกิดการให้บริการเกินจ าเป็น, การให้บริการที่มีราคาแพงขึ้น(ได้รับค่าตอบแทนมากกว่า) และบริการโดยแพทย์เฉพาะทางหลายสาขาเพิ่มขึ้น. มีรายงานการศึกษาแสดงว่า ในพื้นที่ที่มีความหนาแน่นของแพทย์สูงมักมีปัญหาค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเฟ้อตามไปด้วย อันเนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีชนิดบริการเพิ่มขึ้น ตลอดจนมีการทดแทนด้วยบริการที่มีราคาแพงเพิ่มขึ้นเพื่อรักษาระดับรายได้คาดหวังของผู้ให้บริการ. ๒(๔) การเชื่อมประสานและให้บริการตามหลักการแพทย์. ตามหลักการ ผู้ป่วยควรได้รับบริการตามแนวทางเวชปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับตามหลักเวชวิทยาการ และควรมีการเชื่อมประสานการให้บริการระหว่างผู้ให้บริการด้วยกันเพื่อความต่อเนื่อง ลดบริการที่ซ้ าซ้อน และลดความหลากหลายในวิธีการรักษา.ทั้งนี้พบว่า การจ่ายเงินตามรายบริการนั้นไม่ค่อยก่อให้เกิดแรงจูงใจในการเชื่อมประสานกันระหว่างแพทย์ผู้รักษา และไม่สร้างแรงจูงใจให้แพทย์ต้องปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติมากนัก.หลักฐานวิชาการที่เกี่ยวกับการจ่ายเงินตามรายบริการการจ่ายเงินตามรายบริการนั้นมีรายงานการศึกษาทั้งจากประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศก าลังพัฒนาว่า ส่งผลให้มีบริการที่เกินจ าเป็นและมีค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้น อันเนื่องมาจากอุปทานชักน าอุปสงค์(supply induce demand). ๓,๔,๕ นอกจากนี้การจ่ายเงินตามรายบริการ อันก่อให้เกิดแรงจูงใจในการเพิ่มปริมาณบริการ ก็ส่งผลให้ผู้รับบริการมีความพึงพอใจ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้รับบริการที่เชื่อว่าการได้รับบริการในปริมาณที่มากและบริการที่ต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูงและราคาแพงกว่านั้น แสดงถึงคุณภาพบริการที่ดีกว่า และยังเป็นความเชื่อโดยทั่วไปว่า บริการที่เน้นการใช้เทคโนโลยีสูงที่จัดให้โดยแพทย์เฉพาะทางนั้นมีคุณภาพดีกว่าบริการที่จัดโดยแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์ครอบครัวซึ่งไม่ได้เน้นการใช้เทคโนโลยีซับซ้อน.การบริหารจัดการการเบิกจ่ายตามรายบริการเนื่องจากการจ่ายเงินตามรายบริการเป็นการจ่ายเงินตามรายการย่อย ที่ให้บริการแก่ผู้ป่วยแต่ละรายการ จึงต้องมีข้อมูลจ านวนมากทั้งชนิดและปริมาณบริการที่จัดให้เพื่อประกอบการเบิกจ่ายหรือเรียกเก็บ. เมื่อประกอบกับวิธีการจ่ายเงินแบบนี้ อาจส่งผลให้เกิดแรงจูงใจในการให้บริการมากรายการขึ้น จึงอาจส่งผลให้มีการบริการมากเกินจ าเป็นและท าให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้น การบริหารจัดการระบบการเบิก-จ่ายแบบนี้จึงจ าเป็นต้องมีระบบการบริหารจัดการที่ซับซ้อน ดังต่อไปนี้:-๑. กระบวนการเบิกจ่าย (claim processing) เพื่อให้สามารถตรวจสอบการเบิกจ่ายได้ในการบริหารจัดการกองทุนขนาดใหญ่ที่มีข้อมูลการใช้บริการจ านวนมาก จ าเป็นต้องมีข้อมูลรายละเอียดการให้-บริการมากพอสมควร จึงจ าเป็นต้องมีโครงสร้างพื้นฐานระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อการเบิกจ่ายที่ดีและลดภาระงานที่ต้องท าด้วยมือลง.๒. ระบบการตรวจสอบการบริการและการเบิกจ่าย. เนื่องจากการจ่ายเงินแบบนี้มีโอกาสเกิดการให้บริการเกินจ าเป็นได้ ดังนั้นผู้บริหารกองทุนประกันสุขภาพจึงจ าเป็นต้องลงทุนในการตรวจสอบการเรียกเก็บเงินของผู้ให้บริการ (claim audit) ว่าถูกต้องเหมาะสมหรือไม่. นอกจากนี้ยังต้องตรวจสอบการให้บริการสาธารณสุขว่าเหมาะสมหรือไม่ (utilization review) มีการให้บริการที่เกินจ าเป็นหรือน้อยกว่าที่บทที่ ๙ การจ่ายเงินตามรายบริการ ๑๓๓


ควรหรือไม่. รายการที่มีราคาแพงมากอาจต้องก าหนดให้มีการขออนุมัติจากกองทุนประกันสุขภาพก่อนการให้บริการ (prior authorization) เพื่อตรวจสอบความเหมาะสมและให้หลักประกันแก่ผู้ให้บริการว่ากองทุนจะจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าว.๓. การก าหนดอัตราค่าบริการที่เบิกจ่าย (fee schedule). เพื่อควบคุมราคาการเรียกเก็บหรือการเบิกจ่ายจากกองทุน ในหลายประเทศจึงมีการก าหนดอัตราค่าบริการสาธารณสุข หัตถการ วัสดุการ-แพทย์ รวมถึงยาและเวชภัณฑ์ ส าหรับการเบิกจ่ายให้แก่ผู้ให้บริการหรือผู้ประกันตนในกรณีต้องทดรองจ่ายเงินไปก่อน. นอกจากนี้ผู้ใช้บริการอาจต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินกว่าอัตราที่กองทุนจ่ายให้แก่ผู้ให้บริการ ซึ่งเป็นลักษณะของการร่วมรับประกัน (coinsurance) แบบหนึ่ง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับข้อบังคับของกองทุนนั้น.๔. การก าหนดรายการที่ให้เบิกจ่ายได้. เนื่องจากการให้บริการสาธารณสุขนั้นมีความหลากหลายมาก ทั้งในด้านวิธีการรักษาและยาที่ใช้อันมีราคาแตกต่างกันมาก และผู้ให้บริการมักมีแรงจูงใจในการให้-บริการที่มีราคาแพง ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องมีการศึกษาค่าใช้จ่ายและประสิทธิผลของรายการบริการต่างๆโดยเฉพาะยา ที่จะให้เบิกจ่ายได้ โดยอาจจ าแนกเป็นรายการที่กองทุนประกันสุขภาพให้เบิกจ่ายได้ทั้งหมดบางส่วน หรือไม่ให้เบิกจ่ายเลย.การควบคุมค่าใช้จ่ายภายใต้ระบบการจ่ายเงินตามรายบริการการควบคุมค่าใช้จ่าย“การควบคุมค่าใช้จ่าย” หมายถึง การลดระดับหรืออัตราการเพิ่มของค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข (reducing the level or rate of increase in health care costs) ๖ แต่ในทางปฏิบัติ มีข้อโต้แย้งความหมายดังกล่าวหลายประการ เช่น เป็นการลดค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการหรือผู้จ่ายเงิน, เป็นการลดระดับรายจ่ายที่มีประสิทธิภาพหรือลดรายจ่ายปัจจุ