BORKUMRIFF - Søfartsstyrelsen

soefartsstyrelsen.dk
  • No tags were found...

BORKUMRIFF - Søfartsstyrelsen

Indholdsfortegnelse1 Resume .................................................................................................................. 42 Konklusion .............................................................................................................. 43 Undersøgelsen ....................................................................................................... 54 Faktuelle oplysninger.............................................................................................. 54.1 Ulykkesdata .................................................................................................... 54.2 Sejladsdata ..................................................................................................... 54.3 Skibsdata ........................................................................................................ 54.4 Vejrdata........................................................................................................... 64.5 Besætningsdata .............................................................................................. 64.6 Fiskearrangementet ........................................................................................ 74.7 Hændelsesforløb............................................................................................. 84.8 Arbejde og hvile ............................................................................................ 104.9 Erfaring og instruktion ................................................................................... 104.10 Risikovurdering ............................................................................................. 104.11 Syn................................................................................................................ 114.12 Sygdomsbehandling og helikopterassistance............................................... 115 Analyse – Konstruktion/design.............................................................................. 115.1 Klumpen........................................................................................................ 115.2 Håndtag til wirer ............................................................................................ 126 Analyse – Menneskelige faktorer.......................................................................... 126.1 Vagtens længde............................................................................................ 126.2 Risikovurdering ............................................................................................. 127 Tiltag og anbefalinger ........................................................................................... 137.1 Tiltag ............................................................................................................. 137.2 Anbefalinger.................................................................................................. 14Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 3


1 ResumeBORKUMRIF havde været 5 dage på fiskeri. Man havde på hele turen fisket med totrawl. På vej hjem skulle man have et sidste træk ca. 30 sømil fra Hanstholm. Davanddybden på dette sted var mindre, blev der her fisket med ét trawl. Klumpen, derhang udenbords agter, var derfor ikke i brug, som den havde været på resten af turen.Der var automatik på indhivningen af trawlwirene. Indhivningen stoppede automatisk,som den skulle, ca. 20 meter før skovlene var inde. Fiskeskipperen fortsatteindhivningen manuelt med håndtagene. De tre håndtag til wirene sidder tæt på pultenog kan betjenes med én hånd. Han kom utilsigtet til også at hive på wiren til klumpen.Klumpen, der vejer over 1000 Kg, blev derved hevet op over lønningen og svingede indpå agterdækket. En af de tre fiskere, der stod klar på dækket, fik armen i klemmemellem klumpen og en nettromle.Ulykken indtraf om aftenen. Fiskeskipperen havde været på vagt i styrehuset sidenmorgenstunden.Der var gennemført risikovurderinger om bord på skibet. Risikoen ved bjergning afredskaber var vurderet som minimal.2 KonklusionDet kan konstateres, at arrangementet var indrettet på et sådan måde, at klumpenutilsigtet kunne hives indenbords.Fiskeskipperen kom til at hive på alle tre håndtag bl.a. på grund af rutinen.Håndtagenes indretning og placering gør, at der altid vil være risiko for, at mankommer til at hive på alle tre håndtag, da dette er det normale, når der fiskes med totrawl.Dette er et eksempel på en indretning, hvor forholdet mellem ”menneske og maskine”,uafværgeligt vil føre til fejl på et eller andet tidspunkt.15 timers vagt i styrehuset kan have medført træthed og uopmærksomhed (fatigue).Den lange vagt kan havde været medvirkende til, at fiskeskipperen lavede en fejl vedat følge den normale rutine.Det kan konstateres, at risikovurderingen Minimal ved bjergning af redskaber ikke harværet korrekt.Bjergning af redskaber burde have været vurderet som særlig risiko, og der burde haveværet udarbejdet en skriftlig risikovurdering.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 4


4.4 VejrdataVind – retning og hastighed i m/sBølgehøjdeLysforholdNV 10-12 m/sDønningLyst4.5 BesætningsdataAntal besætningsmedlemmer 4Antal besætningsmedlemmer med 3sønæringsbevis til at være vagthavende påbroenBemandingsfastsættelseFiskeskipper af 3. gradStyrmand af 3. grad i fiskeskibePerson med duelighedsbevis imotorpasning.Stilling om bord. Funktion påAlder, sønæringsbeviser, certifikater,ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer uddannelse, sejltid.relevant for ulykke).FiskeskipperFødt 1951. Dansk. Bevis som fiskeskipper3. grad (erhvervet i 1974). Bevis somsygdomsbehandler til kiste B (fornyet2005). Har fisket siden 1965. Har væretfiskeskipper siden 1976. Har væretmedejer af BORKUMRIF siden skibet blevbygget for 5 år siden.Fisker, der kom til skadeFødt 1955. Dansk. Bevis som fiskeskipper3. grad (Erhvervet 1977). Han har væretom bord siden 16/9 2004. Han har fisket i12-13 år og har selv haft skib i 8 år.MaskinmandFødt 1965. Dansk. Bevis som fiskeskipper3. grad (Erhvervet 1989). Er en erfarenfisker. Bevis som sygdomsbehandler.FiskerFødt 1955. Dansk. Ingen maritimuddannelse, men har fisket siden 1970.Har været om bord siden skibet blevbygget. Bevis som sygdomsbehandler.De ombordværende havde radiocertifikater, men Ingen af de ombordværende havdecertifikater til GMDSS. Fiskeskipperen oplyste, at de var skrevet op til kurser i dette.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 6


4.6 FiskearrangementetSkibet er en hæktrawler. Normalt fiskes der med dobbelttrawl.Agterdækket efter ulykken, hvor arrangement til klumpen var ved at blive ændret.Skibet er udrustet med to trawlwirer med skovlene og en midterwire til klumpen.Udsyn fra styrehus. Ved ulykken var trawlet på styrbord nettromle ude.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 7


Betjeningspulten på agterparten af styrehuset. De tre håndtag til wirene sidder til højre.Klumpen blev derved hevet op fra sin position udenfor lønningen agter og over tostyrestænger, som bøjede. Klumpen svingede ind på agterdækket, hvor fiskeren fik sinarm i klemme mellem klumpen og bøjlerne på bagbord nettromle.Klumpen.Ulykken indtraf kl. ca. 19.45.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 9


Maskinmanden, havde ryggen til, men da han hørte klumpen blive hevet ind, vendtehan sig om og så fiskeren blive væltet omkuld af klumpen.Den tilskadekomne og maskinmanden løb straks ind i messen, hvor behandlingen blevpåbegyndt.4.8 Arbejde og hvileDen 9. april begyndte fiskeskipperen sin vagt i styrehuset kl. ca. 05. Han var forindenkommet til køjs ca. ved midnat. Ifølge fiskeskipperen var han ikke mere træt endnormalt, da ulykken indtraf.Et træk varer ca. 7 timer. Det tager ½ time at hive og sætte. Der renses derefter fisk i1-2 timer afhængig af fangsten. Fiskeskipperen er altid i styrehuset, når der hives ogsættes.Den 9. april hev de hjem kl. ca. 05, kl. 10.30 og kl. 19.30.Besætningsmedlemmerne, bortset fra fiskeskipperen, havde den 9. april frivagt mellemtrækkene.4.9 Erfaring og instruktionDe ombordværende fiskere var alle erfarne.Eleven, der ikke var med på den pågældende tur, havde fået særskilt instruktion affiskeskipperen.4.10 RisikovurderingRisikovurderingerne blev lavet i 2001, da skibet var nyt. 2004 blev risikovurderingernegennemgået igen.I skibets mappe med risikovurderinger er risikoen ved arbejdsprocessen Bjergning afredskaber – Indhaling af wirer vurderet til at være Minimal risiko.Maskinmanden blev instrueret i risikovurderingerne, da han kom om bord første gang.Ifølge maskinmanden gik arbejdet på dækket upåklageligt godt, og de havde en godarbejdsrytme.Fiskeren, der kom til skade, mener at BORKUMRIF generelt er en sikker båd atarbejde på. De havde om bord talt om de risikovurderinger, der var lavet. Han havdeikke set mappen med risikovurderinger.Fiskeren der havde været om bord siden skibet var nybygget oplyste, at de arbejdedesom et godt team. De talte om arbejdet, når besætningsmedlemmer byttede hold. Hanhavde været med til at udarbejde risikovurderinger, da skibet blev bygget.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 10


4.11 SynSøfartsstyrelsen afholdt syn på skibet 24. maj 2005. Der blev ikke stillet krav i relationtil ulykken.4.12 Sygdomsbehandling og helikopterassistanceSkibet er udrustet med medicinkiste B.Da ulykken indtraf, ringede fiskeskipperen straks til Radio Medical over mobiltelefonen.Fiskeskipperen gjorde det straks klart for Radio Medical, at helikopterevakuering varnødvendig. Det blev besluttet straks at sende en helikopter ud til BORKUMRIFEfter vejledning fra Radio Medical fik den tilskadekomne morfin. Fiskeskipperen havdekontakten til Radio Medical. Maskinmanden, der også er uddannet sygdomsbehandler,forestod behandlingen. Han beroligede den tilskadekomne og talte med ham heletiden. Han skar trøje og bukser op for at undersøge skaderne, og kunne se at armenvar alvorligt skadet. Blødningen var næsten stoppet af sig selv. Trøjen sad stramt omdet øverste af armen. Maskinmanden gav morfin efter de anvisninger de fik af RadioMedical.Da helikopteren kom ud til skibet, blev en læge og en redningsmand sat om bord via enflåde, som helikopteren kastede ud. Da de var kommet om bord, besluttede lægen, atden tilskadekomne skulle blive om bord, da vejret var for dårligt til at få ham ud i flådenog derfra løfte ham op i helikopteren. Det var for risikabelt at løfte ham fra skibet pågrund af dønningen og skibets overbygning, master og grej.På dette tidspunkt havde de bjerget trawlet og var begyndt at sejle mod Hanstholm.Der er også satellittelefon ombord. Denne blev bl.a. anvendt af lægen til atkommunikere med Ålborg Sygehus.Kl. 23.45 ankom de til Hanstholm og den tilskadekomne fisker blev kørt i ambulance tilÅlborg Sygehus.5 Analyse – Konstruktion/design5.1 KlumpenKlumpen var ikke i brug og hang på ydersiden af lønningen agter. Den blev utilsigtettrukket indenbords.Klumpen var fastgjort med en fladstrop, der var beregnet til at holde klumpen i position,når den ikke var i brug. Fladstroppen var ikke beregnet til at forhindre, at klumpenutilsigtet blev trukket indenbords.Det kan konstateres, at arrangementet var indrettet på et sådan måde, at klumpenutilsigtet kunne hives indenbords.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 11


5.2 Håndtag til wirerDer blev undtagelsesvis fisket med kun et trawl på ulykkestidspunktet og klumpen varderfor ikke i brug.De tre håndtag til de tre wirer er placeret tæt ved hinanden på pulten, og betjenesnormalt af fiskeskipperen med en hånd.I ulykkessituationen kom fiskeskipperen utilsigtet til at hive på alle tre håndtag, ogklumpen, der allerede hang på lønningen, blev trukket indenbords.Fiskeskipperen kom til at hive på alle tre håndtag bl.a. på grund af rutinen.Håndtagenes indretning og placering gør, at der altid vil være risiko for, at mankommer til at hive på alle tre håndtag, da dette er det normale, når der fiskes med totrawl.Dette er et eksempel på en indretning, hvor forholdet mellem ”menneske og maskine”,uafværgeligt vil føre til fejl på et eller andet tidspunkt.6 Analyse – Menneskelige faktorer6.1 Vagtens længdeFiskeskipperen havde været på vagt i styrehuset næsten 15 timer, da ulykken indtraf.Forinden havde han haft ca. 5 timers hvile.15 timers vagt i styrehuset kan have medført træthed og nedsat opmærksomhed(fatigue).Den lange vagt kan havde været medvirkende til, at fiskeskipperen lavede en fejl vedat følge den normale rutine.6.2 RisikovurderingI skibets mappe med risikovurderinger er risikoen ved arbejdsprocessen Bjergning afredskaber – Indhaling af wirer vurderet til at være Minimal risiko.Af en temaundersøgelse udarbejdet af Opklaringsenheden om 28 arbejdsulykker medspil og redskaber i danske fiskeskibe fremgår det:• At næsten halvdelen af ulykkerne skete ved bjergning af redskaber• At ulykkerne skete på større trawlere• At dårlige vejrforhold ikke var årsag til ulykkerne• At de involverede oftest har lang erfaringTemaundersøgelsen kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofart.dk underUlykkesopklaring – Temaundersøgelser.Det kan konstateres, at vurderingen Minimal ved bjergning af redskaber ikke har væretkorrekt.Bjergning af redskaber burde have været vurderet som særlig risiko, og der burde haveværet udarbejdet en skriftlig risikovurdering.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 12


7 Tiltag og anbefalinger7.1 TiltagDagen efter ulykken påbegyndtes ændring af arrangementet, hvor klumpen hænger,når den ikke er i brug, så den ikke utilsigtet kan trækkes ind.Arrangement til klumpen efter ændring.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 13


Arrangement til klumpen på et andet skib.7.2 AnbefalingerOpklaringsenheden anbefaler fiskeskipperen/ejeren:1. At risikovurderingen for bjergning af redskaber ændres, samt at der udarbejdesen skriftlig risikovurdering.2. At det overvejes om håndtagenes indretning kan ændres, så man ikke utilsigtethiver på klumpen, når den ikke er i brug.3. At man ændrer vagttørnen, så lange vagter i styrehuset undgås.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 14

More magazines by this user
Similar magazines