BORKUMRIFF - SÃ¸fartsstyrelsen

More documents

Recommendations

Info

5.2 Håndtag til wirerDer blev undtagelsesvis fisket med kun et trawl på ulykkestidspunktet og klumpen varderfor ikke i brug.De tre håndtag til de tre wirer er placeret tæt ved hinanden på pulten, og betjenesnormalt af fiskeskipperen med en hånd.I ulykkessituationen kom fiskeskipperen utilsigtet til at hive på alle tre håndtag, ogklumpen, der allerede hang på lønningen, blev trukket indenbords.Fiskeskipperen kom til at hive på alle tre håndtag bl.a. på grund af rutinen.Håndtagenes indretning og placering gør, at der altid vil være risiko for, at mankommer til at hive på alle tre håndtag, da dette er det normale, når der fiskes med totrawl.Dette er et eksempel på en indretning, hvor forholdet mellem ”menneske og maskine”,uafværgeligt vil føre til fejl på et eller andet tidspunkt.6 Analyse – Menneskelige faktorer6.1 Vagtens længdeFiskeskipperen havde været på vagt i styrehuset næsten 15 timer, da ulykken indtraf.Forinden havde han haft ca. 5 timers hvile.15 timers vagt i styrehuset kan have medført træthed og nedsat opmærksomhed(fatigue).Den lange vagt kan havde været medvirkende til, at fiskeskipperen lavede en fejl vedat følge den normale rutine.6.2 RisikovurderingI skibets mappe med risikovurderinger er risikoen ved arbejdsprocessen Bjergning afredskaber – Indhaling af wirer vurderet til at være Minimal risiko.Af en temaundersøgelse udarbejdet af Opklaringsenheden om 28 arbejdsulykker medspil og redskaber i danske fiskeskibe fremgår det:• At næsten halvdelen af ulykkerne skete ved bjergning af redskaber• At ulykkerne skete på større trawlere• At dårlige vejrforhold ikke var årsag til ulykkerne• At de involverede oftest har lang erfaringTemaundersøgelsen kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofart.dk underUlykkesopklaring – Temaundersøgelser.Det kan konstateres, at vurderingen Minimal ved bjergning af redskaber ikke har væretkorrekt.Bjergning af redskaber burde have været vurderet som særlig risiko, og der burde haveværet udarbejdet en skriftlig risikovurdering.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 12
7 Tiltag og anbefalinger7.1 TiltagDagen efter ulykken påbegyndtes ændring af arrangementet, hvor klumpen hænger,når den ikke er i brug, så den ikke utilsigtet kan trækkes ind.Arrangement til klumpen efter ændring.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 13
Page 7 and 8: 4.6 FiskearrangementetSkibet er en
Page 9 and 10: Betjeningspulten på agterparten af
Page 11: 4.11 SynSøfartsstyrelsen afholdt s

BORKUMRIFF - SÃ¸fartsstyrelsen

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?