TIDSSKRIFT FOR STOFMISBRUGSOMRÁDET nr . 1 5 . sommer 2 0 ...

tilhører, hvilket køn man tilhører,hvilken etnicitet man tilhører. Deter, som om der er forhold og skævhederog uretfærdigheder, som barebliver ved og ved at være der elleropstår i nye klæder. I nogle perioderer disse temaer på dagsordenen, i andreikke. Men det gør ingen forskel iforhold til deres betydning ude i virkeligheden.De er der og råber på, atvi tager dem alvorligt.Hvem er egentlig de socialtudsatte kvinder og mænd?Socialt udsat eller udstødt, ordenebliver brugt lidt i flæng og er ikkesærlig præcise hvad enten det er denene eller den anden betegnelse, manhæfter på nogle mennesker. Jeg brugerbegge betegnelser til at beskrivemennesker, der er i en særlig socialtudsat position, som regel fordi demå leve med flere samtidige socialeeller helbredsmæssige problemer,der hver især kan udløse stigmatisering.Men kan sige, at socialt udsattedels selv bærer nogle problematiskeforhold, dels udsættes for omgivelsernesproblematiske behandling afdem.Med en ikke alt for snæver afgrænsningaf, hvem der kan opfattessom udstødte, må det anslås, atmellem 75.000 og 100.000 borgerei Danmark må leve som udstødteog lide under udstødthedens konsekvenser.Lad mig vove et kvalificeretbud: flertallet af disse - måske 75 %- er mænd.De, der bliver socialt udstødt, måse i øjnene, at de må leve deres livi dårlige boliger eller leve uden enbolig, samtidig med at de må bærepå såvel alvorlige helbredsmæssige,misbrugsmæssige og sociale problemer.De bliver hyppigere end gennemsnittetindlagt på somatiske ogpsykiatriske afdelinger, men indlæggelserneer, oftere end for resten afbefolkningen, af kortere varighed ogi mindre grad fulgt op af ambulantebehandlingsforløb. Der er blandtsocialt udsatte relativt flere end ihele befolkningen, der i løbet af livetkommer ud i alvorlig kriminalitet,narkomani, alkoholisme, og frekvensenaf selvmordsforsøg og gennemførteselvmord er ligeledes højere.Alt sammen forhold, der rammermænd hyppigere end kvinderog gør det allerede fra barndommen.Således er der på en tilfældigdag anbragt omkring 1.200 piger ogomkring 1.800 drenge i alderen 0 –17 år på døgninstitutioner. 1Og det fortsætter i voksenalderen.Personer, der er stofmisbrugere, ogpersoner, der er hjemløse, er to grupper,som udgør dele af den størregruppe af socialt udsatte. Beggedisse persongrupper er velbeskrevet,både hvad angår omfang og køn.Af de ca. 27.000 stofmisbrugereer 7.300 kvinder og 19.700 mænd.De i alt 270 årlige narkotikarelaterededødsfald fordeler sig således, atdet er 0,5 % af kvinderne og 1,2 %af mændene, der hvert år dør. 2De mindst 5.000 personer, der erhjemløse på et tilfældigt tidspunkt,fordeler sig med 1.100 kvinder og3.900 mænd. 3Og sådan kunne kønsforskelleneremses op for mange forskellige socialtudsatte grupper.Uanset køn er der fællesveje ud i udsathedHvad enten det drejer sig om kvindereller mænd, ser jeg socialt udsathedsom et udtryk for en kulminationpå en række nederlag skabt iet sammenkog af samfundsforholdog individuelle forhold. På den eneside skal der en person med noglesærlige personlige egenskaber ognogle familiemæssige forhold til - også ikke mindst på den anden side etsamfund, der udvælger menneskermed særlige typer af personlighedog livsform til fordømmelse og udstødelse.Der findes ganske megen dokumentationfor, at der er et sammenhængmellem belastende opvækstforholdog senere tunge sociale oghelbredsmæssige problemer. 4 Mennesker,der som voksne lever en tilværelsesom udstødte, har for ofte,til at det kan være en tilfældighed,tidligt i deres liv oplevet svære,psykosociale traumer. Det vil dogvære forkert at opfatte, at der er ensimpel lovmæssighed, der siger, atsvære traumatiserende barndomsoplevelserfører til udstødthed, altsåat belastende opvækstbetingelser erscanpixwww.stofbladet.dk · Stof 155

en tilstrækkelig årsag til udstødelse.For selvfølgelig har nogle styrke ellerheld til at kompensere for ydmygelse.Men det ændrer ikke på, atsådanne forhold er en i det mindstemedvirkende årsag til udstødelse fradet almindelige samfundsliv.Psykoanalytikeren Alice Millerskriver: ’De fleste mennesker viserikke den ringeste interesse forspørgsmålet om, hvorfor et barn erblevet sådan eller sådan. Når mangør opmærksom på årsagerne, faderensbrutalitet, moderens indre opslugthed,siger de: Det er ikke nogenundskyldning for at stjæle. Alle ogenhver har gennemgået noget sværti barndommen og er ikke af dengrund blevet forbrydere. At årsagentil denne forskelligartede udviklingligger i graden af den opmærksomhed,den enkelte har fået, interesserdem ikke’. Og videre: ’Alle vil gøresig anstrengelser for at disciplineredisse personer, at bibringe dem nogetpositivt, men ingen vil vide nogetom deres tilværelses tragedie’.Der er for så vidt ikke tale om nogenny viden. Beth Groth Nielsenviser det samme i sin bog Anstaltbørnog børneanstalter gennem 400 år:’Historien om børnene kan i virkelighedenskrives ret kort. Den handlernemlig ikke om forskelligartedebørn til forskellige tider, men omalmindelige børn, der er sat i verdenaf de til enhver tid mest underprivilegeredeforældre’.Jeg må spørge: Er denne mangelpå opmærksomhed og ringe interessemest udtalt, når det drejer sigom drengene?Men kønnet gør en forskelLad os gå 30 år tilbage og se på enlille gruppe af socialt udsatte, nemligdem, der var hjemløse og boedepå de forsorgshjem, der lå spredt udover landet. Blandt beboerne var enlille gruppe ret fastboende kvinderi alderen fra midaldrende til ældre.De udgjorde omkring 5 % af alle beboerne.De fleste af kvinderne havdehaft et liv med mand og børn, menHjemløshed og kønSelvom de, der er hjemløse, kun udgøren lille del, vel omkring 5 – 10 %af de socialt udsatte, fortsætter jeglidt endnu med at se på kønsforskellehos hjemløse, fordi hjemløsheddefinitorisk er mere klart afgrænsetend andre former for socialt udsathed,og kønsforskelle derfor ogsåmere velbeskrevne.Hjemløshed ved vi en del om,ikke bare talmæssigt, men også hvadangår kvalitative forhold, fx fra mindisputats, som bygger på en undersøgelseaf 127 hjemløse personer ialderen 18 – 35 år, der i 1990/91boede på hjemløseinstitutionerne iKøbenhavn. 5 De undersøgte personervar udvalgt sådan, at de udgjordeet repræsentativt udsnit af alle deknap 1.000 personer på mellem 18og 35 år, der i løbet af et år havde etkortere eller længere ophold på enaf de københavnske hjemløseinstitutioner.Af såvel hele gruppen somaf de interviewede udgjorde kvinderne18 %.Langt de fleste havde en rækkesynlige og alvorlige problemer, oftei form af en kombination af misbrugaf rusmidler, psykiske problemer elleregentlig psykisk lidelse, fysiskesygdomme og sociale problemer.Andelen af misbrugere var størreblandt mændene end blandt kvinderne.Det gjorde sig især gældendepå alkoholområdet, hvorimod kønsfordelingenvar mere lige, hvad angårdem, der var blevet afhængige afillegale stoffer.Oveni kom, at 2 ud af 3, nogenlundeen lige stor andel af mændenesom af kvinderne, kunne fortælle, atde havde begået mere eller mindrealvorlig kriminalitet.Og at godt halvdelen af kvinderneoven i kriminalitet oplyste omgadeprostitution, mens mændenekun i ganske få tilfælde oplyste omat have prostitueret sig.Men alt dette, hvor problematiskdet end kan forekomme, var kun endel af det billede, der blev tegnet vedundersøgelsen. 9 ud af 10 af de unogsåoftest et liv, der var præget affattigdom, alkoholmisbrug og vold.Nogle af dem havde drukket tidligere,og nogle af dem drak stadig.Nogle af dem havde haft indtægtved prostitution tidligere, og enkelteaf dem tjente stadig til nogle øl vedat gå i seng med mænd, ofte dem, demødte på nærliggende værtshuse,eller med de mænd, der også boedepå forsorgshjemmene. Mændenevar, som kvinderne, ældre, mange afdem var vagabonder, der altid havelevet et omflakkende liv, mens andre,som kvinderne, havde en fortidmed familie, løst arbejde og alkoholmisbrug.I løbet af de følgende 5-10 år var de ældre kvinder stort setforsvundet fra hjemløseinstitutionerne,mens mange af mændene vartilbage. Der var nye, yngre hjemløse,der pressede på for at få tag over hovedet,og samtidig udviklede der sigen anden holdning i de offentligehjælpesystemer til ældre hjemløse.De skulle som andre borgere tilbydesophold på plejehjem. De var dogkun delvis velkomne på plejehjemmene,hvor de skulle bo sammenmed andre ældre. Især mændenevar man bekymrede for at lade flytteind, hvorimod det var meget lettereat acceptere kvinderne.Det betød imidlertid ikke, atkvinderne forsvandt ud af hjemløseinstitutionerne.For blandt de nyehjemløse, der var unge og yngre, varandelen af kvinder væsentlig højere,end man havde set i mange årtier.Omkring 1990 var ca. 20 % af deindskrevne kvinder, og de var gennemsnitligtlidt yngre end mændene.Sådan er kønsfordelingenmellem hjemløse kvinder og mændstadig.Man kunne så spørge: Er andelenaf kvinder, der bliver udstødt, voksende?Det kan man ikke vide, fordisocial udsathed er en diffus, upræcisbetegnelse, og fordi den forsøgsvise,definitoriske afgrænsning forandresover tid. Men intet tyder på andetend en beskeden vækst af kvinder.6Stof 15 · www.stofbladet.dk

Jette var blevet socialt mishandletfra den dag, hun blev født. Hunhavde været mere end uheldig medsine forældre. Men det samfund ogde institutioner, som vi alle sammenskal have kontakt med, behandledebestemt heller ikke Jette for godt. Ja,selv de specielle sociale institutioner,hun kom i kontakt med, lod hendesejle i sin egen sø. Ikke af mangel påvilje til at gøre noget, men fordi hellerikke de ville se hendes lidelser ogdermed acceptere hendes speciellemangler og handicap.Ingen af dem, som må have kunnetse det, der skete, havde gjortindsigelser. Ingen spurgte siden tildet. Ingen gjorde sig rigtigt ulejlighedmed at forestille sig, hvad det,Jette havde gået igennem, havde betydetfor, at hun som voksen var denperson, hun var. Indimellem mødtehun nogle, der syntes, at det var syndfor hende. Indimellem mødte hunnogle, der ville frelse hende. Entengennem en eller anden religion ellergennem et ufejlbarligt behandlingsforløb.Indimellem mødte hun nogle,der mente, at hun havde behov forat få hjælp til at hjælpe sig selv. Indimellemmødte hun nogle, der tilbødhende en reel hjælp og støtte til at fåstyr på tilværelsen. Det førte også tilforbedringer af hendes leveforhold,men kunne ikke forhindre, at hundøde i 1997 af leversvigt som 37årig.Udsathed og helbredVi ved fra en aktuel dansk undersøgelseom sundhed og sygelighedblandt socialt udsatte mennesker 6 ,at omkring 30 % af dem, der indgåri undersøgelsen, er kvinder, og atder er klare forskelle mellem udsattekvinders og mænds sundhed. Overordnetset er der flere kvinder endmænd blandt socialt udsatte, der erhæmmet af langvarig sygdom, ikkemindst psykiske lidelser.Det er dog ikke blot et spørgsmålom større hyppighed, men også omflere samtidige sygdomme. Såledesfindes det, at 37 % af kvinderne harmere end 4 sygdomme eller helbredsscanpixHvorfor kønsforskelle?Det er sandsynligt, at der er medfødteegenskaber, som skaber forproblemer- mod 27 % hos mændene.Alvorlige sygdomme, som såvel erlivsforkortende som invaliderende atleve med, fx astma og KOL, er isæroverrepræsenteret hos kvinderne.Den samme undersøgelse viser,at kvinderne i højere grad endmændene klager over psykiske vanskeligheder,depressiv forstemthedog angst. Og at de også hyppigereend mændene tager lægeordineredepsykofarmaka.Det er også kvinderne, der i betydeligtomfang har været udsat forseksuelle overgreb, såvel gennemførttvunget samleje, som hver 10.’udsat’ kvinde har oplevet inden fordet sidste år, som ubehagelig seksuelbeføling og blotteri, som hver5. kvinde har været udsat for.Kvinderne bruger da også sundhedsvæsenetstilbud hyppigere endde udsatte mænd, og i det hele gørudsatte kvinder mere for at bevareeller forbedre helbredet, end mændgør. Der er færre kvinder, der ryger,færre der er alkohol- og stofmisbrugende,de er mere fysisk aktive, despiser sundere, og der er færre, derer overvægtige.8Stof 15 · www.stofbladet.dk

PREBEN BRANDTDR.MED., FORMAND FOR PROJEKT UDENFOR,TIDL. FORMAND FOR NARKOTIKARÅDETOG RÅDET FOR SOCIALT UDSATTEskelle i de to køns måde at fungerepå i sociale sammenhæng. Det erlige så sandsynligt, at der hersker sociale,og altså menneskeskabte krav,forventninger, regler og normer,der fører mennesker med forskelligtkøn, men med samme medfødteegenskaber og tidlig emotionel belastningud i helt forskellige livsforholdog fastholder dem der.Mit indtryk er, at der allerede tidligti livet lægges flere forhindringerpå vejen til et velfungerende og almindeligtvoksenliv for drenge, derer i risiko for social udstødelse, endfor piger; og at samfundet, også nårdisse børn bliver voksne, fortsættermed at reagere mere negativt overfor mændene end over for kvinderne.Derudover er det mit indtryk, atvoksne kvinder oftere end voksnemænd mødes med tilbud om indsatser,der kan bringe dem over i enmindre grad af udsathed, og livetigennem er blevet mødt med sådannetilbud.Eller sagt med andre ord: Jeg erikke i tvivl om, at en væsentlig del afde kønsforskelle, vi ser i forhold tilsocialt udsatte, er socialt skabt - ogdermed til at ændre. Og at ændre påsådan en måde, at risikoen for udstødelseaf mænd reduceres.Jeg er heller ikke i tvivl om, at dekvinder, som lever som udsatte, harde samme massive, tunge og omfattendeproblemer som de dårligstfungerende udsatte mænd. Mankan sige, at de udsatte kvinder ikke,hvad angår problemernes omfangog tyngde, kan sammenlignes medde udsatte mænd generelt, men skalsammenlignes med de socialt udsattemænd, der har de mest omfattendeproblemer. Altså, at de kvinder,der jo samlet udgør ca. 25 % afalle udsatte, kun kan sammenlignesmed den tredjedel af mændene, derhar det allerdårligst.De kvinder, der har det sammenligneligtmed den øvrige del afmændene, regnes ikke med, og regnersig heller ikke selv med, til desocialt udsatte. Det samme gælderi forhold til hjemløshed. Kvinderog mænd, med de samme tunge ogomfattende sociale problemer, bliverikke modtaget på samme mådei det omgivende samfund. Tolerancenog accepten af udsatte kvinderer større end tolerancen og acceptenaf udsatte mænd.Derfor vil de kvinder, der udstødes,massivt synes mere belastedeend udstødte mænd. Men faktisk erdet en mindre gruppe mænd, svarendei antal til kvinderne, der sammenmed kvinderne udgør de mestudstødte og mest svigtede i voressamfund. For denne lille gruppekan det være svært til det umulige atgøre ret meget andet end at give omsorg.Men jeg kan ikke forstå, hvorfordet skal være umuligt at bringeresten af mændene – som de bedrefungerende kvinder – over i en tilværelse,der nok er svær, men i detmindste inkluderende.Som jeg indledte med, vil jeg ogsåher give udtryk for, at svigt over forbørn, der vokser op under belastendeforhold - som lades i stikkenunder opvæksten og fortsætter somsocialt udsatte voksne, hvad entende er af det ene eller det andet køn- synes at være et fænomen, som viikke bare kan se på som historisk. Vihar været igennem en periode, hvorvelfærdsstaten var noget, vi såvelgenerelt som politisk lagde vægt påsom styringsform, og hvor omfangetaf udstødelse og social ulighedogså var mindre. Men nu, hvor vidyrker en post-velfærdsstatspolitikog professionelt socialt og sundhedsarbejdeder drejer sig om, hvadder kan betale sig, kommer vi ikkeuden om at indse, at flere og flere,kvinder såvel som mænd, bliver satudenfor.De næste mange Jette’r går rundtderude - sammen med alle demænd, der er i samme båd. Og deter altså ikke bare deres eget ansvar,hvordan det går dem. ■REFERENCER1 Danmarks Statistik – statistikbanken.dk.2 Stofmisbrugere i Danmark 1996 – 2005. Nyetal fra Sundhedsstyrelsen 2006.3 Hjemløshed i Danmark 2009. SFI-rapport 09.4 Se fx Niels Christie: Unge norske lovovertrædere.Universitetsforlaget. 1960; GustavJonsson: Den sociale arvs onde cirkel. Fremad.1983; Alice Miller: Den bandlyste viden, HansReitzels Forlag. 1989; Svend Heinild: Spadestik.Rhodos. 1972.5 Preben Brandt: Yngre hjemløse i København.Disputats. FayL’s Forlag. 1992.6 SUSY-Udsat – Sundhedsprofil for socialtudsatte i Danmark 2007. SIF.www.stofbladet.dk · Stof 159

udsat m/kEt slag for den opsøgendesundheds faglige indsatsGlemsomhed eller kaotiske livsomstændigheder hindrer bedre sundhed blandt brugerne.AF ANITA HJORT RASMUSSEN,CHARLOTTE ENEMARK,METTE BUNDGAARD NIELSEN& TOVE HOLM SØRENSENSundhedsstyrelsen har i en årrækkehaft ’lighed i sundhed’ på dagsordenen,med fokus på udsatte borgeressundhed og sygelighed. Regeringenssundhedsprogram ’Sund helelivet 2002-2010’ lægger vægt på,at den sociale ulighed i sundhedskal reduceres, og middellevetidenøges 1 , og det er blevet kommunensopgave at sikre forebyggelses-og sundhedsfremmetilbud. Afdette trekløver, Sundhedsstyrelsen,sundhedsprogrammet og kommunen,udsprang projektet ’En sundhedsplatformi det sociale arbejde’,som er et projekt mellem SilkeborgKommune og Kirkens Korshærsom privat folkekirkelig hjælpeorganisation– en smart konstellation,som det vil fremgå nedenfor. Vi er etteam bestående af en projektleder,en mobilsygeplejerske, en psykiatrisksygeplejerske med tilknytningtil psykiatrien og en sundhedsantropolog.Vi er fysisk placeret medet kontor på Rusmiddelcenteret iSilkeborg, og vi har samtidig et tætsamarbejde med LokalpsykiatriskCenter og med Kirkens KorshærsVarmestue. Projektet, som løber fraaugust 2008 til oktober 2010, skalskabe overblik over målgruppenssundhedsproblemer, tilbyde basalsygepleje til målgruppen, sikre atmålgruppen kommer videre til detetablerede sundhedssystem og givemålgruppen undervisning i dendaglige håndtering af sundhedsproblemer.Vi skal lave skriftlige samarbejdsaftalermed det øvrige social– og sundhedsvæsen, forberede kurserog temadage, undervise socialogsundhedspersonale og afholdetværfaglige møder for at sætte fokuspå mennesker med dobbeltdiagnose,mennesker, der har komplekseproblemer på grund af alkohol ogstoffer, og mennesker, der er hjemløse.Afslutningsvis skal vi samle allevores metodebeskrivelser til en staklettilgængelige anbefalinger, som vivideregiver til samarbejdspartnere.Artiklen handler om Sundhedsplatformenspraksiserfaringer ogom den gode kontakt til alkohol- ogstofbrugere samt hjemløse - og omsamarbejdet og vidensdelingen medandre sundheds- og socialfagligepå tværs af sektorer. Artiklen pegerogså på de forankringsbesværligheder,som et mindre projekt må se i øjnene,når hele kommunens strukturer i rivende opbrud og omlægning -der er udarbejdet et spareforslag på335,6 millioner kroner i SilkeborgKommune, som skal fordeles påalle kommunens opgaveområder.Forslaget skulle dog ikke komme demest sårbare til skade, forlyder detfra kommunen.Profil af målgruppenProjektets målgruppe omfatter isæralkohol- og stofbrugere i Silkeborg,som har tilknytning til RusmiddelcenterSilkeborg eller til KirkensKorshærs Varmestue. Hertil kommeren gruppe af udsatte, som ikkebenytter sig af de kommunale tilbud,men som kommunens StøtteogKontaktpersonsordning møder ideres arbejde. Der er især fokus påde brugere, som ikke selv formår atopsøge behandling i sundhedssystemet,enten fordi de er for dårligefysisk og psykisk, har mistet tillidentil systemerne, eller fordi de endnuikke har opnået et tilfredsstillendebehandlingsforløb i det almindeligesundhedssystem eller behandlingssystem.Det resulterer i, at målgruppenikke får behandlet deres basalesundhedsproblemer, og der er risikofor udvikling af svære og livstruendekomplikationer. Særligt gruppen afpersoner med dobbeltdiagnose er irisiko for at blive tabt i behandlingssystemet,og det lader især til, atbrugere med udpræget social angstog et højt alkoholforbrug, har sværtved at passe ind i systemerne.Vi har netop indberettet en statusrapporttil Sundhedsstyrelsen,hvori vi samlet har opgjort de fysiskeog psykiske lidelser samt demisbrugsproblematikker, der kendetegnervores brugere. Af somatiskelidelser kan nævnes: hepatitis Cog HIV, KOL og lungesygdomme,10Stof 15 · www.stofbladet.dk

infektioner, dårlige tænder, levercirrose,leverkræft og alkoholskadetlever, generelle smerter, diabetes,dårligt blodomløb, hudinfektioner,psoriasis, dårlige fødder, cancer,fedme, underernæring, sår, traumer,frakturer og mangel på genoptræningefter skade. Af psykiskelidelser ser vi: angst, ADHD, depression,affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser,psykose, neurose,kognitive skader og hjerneskader.Stofproblematikkerne blandt brugerneomfatter: blandingsmisbrug,metadon, hash, benzodiazepiner,amfetamin, alkohol, kokain, heroin,ecstasy og overforbrug af smertestillendemedicin. Der er en stor overdødelighedi målgruppen, og der eroverordnet tale om en meget sårbarog komplekst syg gruppe. Vores observationerer ikke meget ulig resultaternei SUSY UDSAT 2 , der pegerpå, at gruppen af misbrugere, sindslidendeog hjemløse har en markantdårligere sundhedstilstand end denøvrige del af befolkningen.Fire gode grunde til at implementereen opsøgende sundhedsfaglig indsatspå misbrugsområdet:1. SammenhængDansk Selskab for Intern Medicin 3påpeger nødvendigheden af bedresammenhæng i patientforløb. Isærdrejer det sig om de akut indlagtepatienter, der lider af flere sygdomme,og rapporten henviser tildet manglende samarbejde mellemsygehus, kommune og almen praksis.Akutte indlæggelser og afbrudteforløb er meget resursekrævende forsundhedssystemet 4 , og det er derforvigtigt, at den udsatte borger opsporesog udredes tidligt i sygdomsforløbet.Samtidig kan vi i Sundhedsplatformenobservere, at der blandtbrugerne er stor efter spørgsel på desundhedsfaglige kompetencer. Overvejendeer der be hov for støtte til atnavigere i de spe cialiserede behandlingssystemer.Det kan være sværtfor brugerne at følge henvisningssystemerneeller den logiske rækkefølgei forskellige sundhedstjek, ognogle vil helst ikke i kontakt med deresegen læge, som de er raget uklarmed. Flere vil ikke erkende, at de ersyge på trods af tydelige symptomer,og nogle kommer ikke af sted til denaftalte tid på grund af glemsomhedeller kaotiske livsomstændigheder,der gør, at hensynet til helbredetnedprioriteres. Disse hindringer forbedre sundhed forsøger vi at imødekomme,så forløbene kommer til atfremstå gnidningsfrie for brugerneog for sundhedspersonalet, såledesat brugerne kan modtage den behandlingde har krav på. De hyppigsteopgaver er, at holde styr påbrugernes indkaldelsestidspunkterog at minde dem om, hvornår deskal have taget blodprøver forudfor undersøgelse. Vi ringer ofte tilbrugeren et par gange inden aftalenog informerer om, hvad der skalske og hvornår. Vi arrangerer transport,hvis vi vurderer, at brugerenellers ikke kommer af sted. Hvis viikke selv kan tage med brugeren,www.stofbladet.dk · Stof 1511

koordinerer vi ’gå med-funktionen’indbyrdes i teamet. Vi drøfter konkretebrugersager på teammøder ogsparrer med hinanden. Vi hjælpermed at søge støtte til medicin, tandbehandlingetc. hos kommunen ogoplyser brugerne om deres rettigheder.Vi skriver journalnotater til internesamarbejdspartnere, informererom nye tiltag og brugerforløb,og vi følger op på sundhedsforløb.Vi oplever desuden, at afrusningsforløb,indlæggelser og udskrivelserfra sygehus, funktionel hjemløshed,hjemløshed efter afsoning, hepatitisbehandlingog tandrenoveringkræver en ekstra koordineret sundhedsindsats.Resultatet af indsatsener, at brugerne får positive oplevelsermed sundhedssystemet; deoplever et imødekommende personale,der vil dem det godt, samten sammenhængende og intensivbehandling. Brugerne udviser stortilfredshed, når de kan følge med iog forstå deres egen bedring og sygdomsforløb,og for flere omsættesdet til en handlekompetence, så debliver i stand til bedre at tage vare påeget liv og helbred.2. Kontinuitet og tillidDen gode kontakt og relationsarbejdetkan især lade sig gøre, fordi vihver mandag og løbende er tilgængeligei Kirkens Korshærs Varmestue.Vi er fleksible tidsmæssigt oguden andre opgaver om mandagen,så det giver brugerne (betænknings)tid til at fange os til en samtale. Noglegange tager vi generelle spørgsmålop i åbent forum. Det kan væreen snak om rygestop til gavn for andrenysgerrige. Andre gange kræverhenvendelsen en samtale under fireøjne, fordi man vil tale om et sårbartemne, og vi hjælper vedkommendemed at skærme sig selv. Det kandreje sig om tilsyn af sår efter fejlfix,traumer og vold, eller man skal havehjælp til at vurdere alvoren af de oplevedesymptomer. Den tidsmæssigefleksibilitet gør også, at vi kan tagepå mere eller mindre akutte hjem-mebesøg, når vi har kendskab til enbruger, som behøver en sundhedsindsatsher og nu. Vi kan ligeledesopsøge de brugere, der er indskrevettil behandling på Rusmiddelcenteret,når de kommer efter deres medicini klinikafdelingen. Kontaktenopstår enten ved, at brugeren selvhenvender sig, idet vores tilbud efterhåndener kendt af mange, ved atvi henvender os til dem, når vi vurdererdet nødvendigt, eller ved aten samarbejdspartner kontakter osangående en bruger med behov forsundhedsstøtte. Det kan være henvendelserfra personalet i KirkensKorshær, fra misbrugsbehandlerne,fra boformerne, fra sygehuset, frapraktiserende læger etc. Brugernehar vores mobiltelefonnumre, ogmobilsygeplejersken i teamet har etgratisnummer, så kontakten ikke afhængeraf, om brugerne har taletidpå mobilen. Blot tanken om, at dekan ringe til nogen, når de har det allerdårligst,har en beroligende effekt.Af iværksatte sundhedsfremmendeaktiviteter har vi hver tirsdaget ’brugertræf’ i varmestuen, hvorbrugerne i dialog med os vejledesomkring diverse sundhedsproblematikker.Personalet hører omangst, ’ondt i maven’ og depression.Konceptet er at indsamle ønskerfor ugens tema blandt brugerne.Det kan være temaer såsom smitte,træthed eller undervisning på et heltuformelt og uforpligtende niveau,for brugerne gider ikke blive belært,og flere har dårlige erfaringerfra skoletiden. Sundhedsplatformenuddeler også rent værktøj via projektetog i varmestuen, hvor vi samtidigkan vejlede i korrekt injektionsteknik.Løbende har vi motiverendesundhedssamtaler med brugerne,når vi er med dem på sygehuset, hoslægen, eller når vi transporterer demfrem og tilbage til sundhedstjek. Altsammen foregår med skadesreduktionsom praksisstrategi.Vi kan med andre ord tillade osat bruge tid på den enkeltes sundhedstilstand,hvilket er altafgørendefor en tillidsfuld kontakt, og for atvi kan rykke i nogle tråde nu ogher. Dét, at vi er tilgængelige i deresmiljø og tager del i den dagligetrummerum i varmestuen, lader tilat mindske skellet mellem ’os’ og’dem’. Der opstår situationer, hvorde lærer os en masse, og en snak ibilen nedbryder eksempelvis deformelle konfronterende rammer,som de er vant til fra andre instanser.Selve samarbejdet med KirkensKorshær bevirker, at vi ikke i sammegrad opfattes som repræsentanterfor ’systemet’, idet varmestuen eret frirum. Vi er på den måde medtil at genoprette tilliden til systemet,og samtidig kan vi bedre forstå ogforklare situationen fra systemetsside, fordi vi færdes i det, til glædefor både brugere og samarbejdspartnere.Mobilsygepleje har faktiskeksisteret i Silkeborg siden 2003, ogdet er tydeligt, hvordan en gennemgåendemedarbejder kan stadfæsteen uvurderlig sammenhængskraftfor brugerne. Mobilsygeplejerskenkender en stor del af brugerne gennemflere år, og vi skal ikke begyndeved status quo ved hver kontakt.3. VidensdelingVi fandt i projektets opstartsfase etbehov og en efterspørgsel fra voressundhedsfaglige samarbejdspartnere,såsom hjemmehjælpere, hjemmesygeplejerskerog sygeplejerskerpå sygehusafdelingerne, i forhold tilhåndtering af mennesker med misbrugi sundhedssystemet.På sygehusene står sundhedspersonaletofte magtesløse overfor målgruppens særlige behov ogfortvivlede adfærd, og der opståreksempelvis konflikter omkringsmertedækning og medicinudlevering,som kan munde ud i uafsluttedebehandlinger til stor skade forden enkelte. Vi har mødt brugere,der stadig gik rundt på et brækketben eller med en alvorlig infektionstilstand,fordi de tog fra sygehusetfør tid. Hjemmeplejen mangler videnog værktøjer til at samtale med12Stof 15 · www.stofbladet.dk

ældre borgere i hjemmene omkringderes overforbrug af rusmidler, ogsundhedspersonalet mangler overordnetviden om dobbeltdiagnosepatienter,hvilke tilbud der findestil mennesker med misbrugsproblematikker,og hvad forskelligemisbrug bevirker (se også artiklen’Alderdom, Alkohol og Medicin’ iSTOF nr. 14).Vi planlagde derfor et 10-dageskursusforløb på Social- ogSundhedsskolen i Silkeborg, hvorvi underviste 18 sundhedsfagligepersoner, der dagligt har kontakttil alkohol- eller stofbrugere i hjemmene,omkring disse temaer. Vi harligeledes haft samarbejdsmødermed sygehusafdelinger, hvilket hargivet personalet dels mere mod påat arbejde med målgruppen, dels entryghed i, at de kan kontakte voresteam angående konkrete brugere. Vigiver psykiatrisk og somatisk bistandtil forsorgshjemmet Godrum, vi giversparring til misbrugsbehandlereog personale i Kirkens Korshær, ogder er tilrettelagt et undervisningsprogramfor nyansatte i KirkensKorshær omkring smitte, hygiejneog livreddende indsats.4. SamarbejdeFlere brugere har opnået et paralleltbehandlingsforløb i Lokalpsykiatrienog i Rusmiddelcenteret via denpsykiatriske sygeplejerske i projektet.På begge fronter ser samarbejdetud til at løsne op for nye måder attænke behandling på. Nogle brugerekan eksempelvis bedre komme ud afderes misbrug, når de værste symptomerfra deres psykiske lidelse nedbringes5 , og ofte er sammenhængenmere kompleks, hvilket kræver godkoordinering og netværksdannelse.Sundhedsplatformen arrangerer temadagemed fokus på dobbeltdiagnoseog andre sundhedsfaglige temaer,hvor jobcentre, psykiatrien,behandlere, bostøtter, læger og andreinteressenter på misbrugsområdetinviteres på tværs af instanser. Ioplæggene prioriteres spørgsmåletHVOR ER KVINDERNE I PROJEKTET?Brugerne af Sundhedsplatformen er overvejendemænd. Vi møder kun få kvinder i varmestuenog på Rusmiddelcenteret, og en gang imellem ser vores psykiatriske sygeplejerske enkvinde med dobbeltdiagnoseproblematik påLokalpsykiatrisk Center. Men hvordan kan detvære, at vi er i kontakt med så få kvinder? 7 Denene mulighed er, at der er flere sociale tilbudtil kvinder end til mænd i Silkeborg - såsomkrisecentre, familiebehandling og selvhjælpsgrupper.Når vi endelig ser kvinder i vores projekt, er de virkelig udsatte, hvilket kanskyldes, at de etablerede kvindetilbud ikke længere kan rumme dem. De er for psykisksyge og/eller for misbrugende, og de falder derfor uden for rammerne af et tilbud,hvor der er krav, forventninger og regler. Den anden mulighed er, at kvinder er bedretil at tage vare på sig selv i længere tid. Selvom kvinderne er dårlige, sættes pleje ogernæring stadig højt, og flere formår at søge behandling i sundhedssystemet, men deer mere tilbageholdende med at søge hjælp i misbrugsregi. Undersøgelser peger på,at kvinder oplever større diskriminering og stigmatisering på grund af deres misbrug 8 ,og samtidig medvirker rollen som mor til, at de oplever skyld, skam og angst for systemetskontrol vedrørende deres børn. Meget tyder på, at det kræver en metodenænsomindsats og et dybdegående opsporingsarbejde at få kontakt til kvinder med disse kendetegn,for der er flere derude. Her kunne en sundhedskoordinerende indsats være etbud på en døråbner til ’kvindeverdenen’.Kønsspecifikke tilbudDer har i den seneste tid været et større fokus på udsatte kvinders vilkår, eksempelvis iHus Forbi 9 og i specialet ’Mere end udsat’ fra Ålborg Universitet 10 (se næste artikel i dettenummer). I Hus Forbi debatteres, hvordan den lave kontanthjælp kan presse unge kvinderunder 25 år ud i en nedværdigendeboligstrategi. ’Sex for en sofa’er en rammende overskrift forartiklen. Universitetsspecialet omhandlerhjemløse kvinder og de seksuelleovergreb, der finder sted påhjemløseinstitutionerne. Seksuelleovergreb, prostitution og fysisk ogpsykisk vold er heller ikke ukendtefænomener blandt de kvinder, vimøder igennem projektet, og mankan endvidere spørge, om det ikkehus forbinr. 4 april 2010 14. årgang | pris 20 kr. | 8 kr. går til sælgeren | køb af sælgere med synligt id-kortdesperate kvinder på kontanthjælpSex foren sofafinanskrisens skraldemændFoged oger en overhængende risikofaktor for udsattegruppen generelt? Vi har ligeledes kendskabtil mandlige brugere, der har prostitueret sig siden ungdomsårene låsesmed eller har på væretudsat for seksuelle overgreb fra ældre mænd. Vi er vidner til et indbyrdes overarbejde hierarki, hvorde mest sårbare fyre bliver tæsket og presset til tjenester. I projektet kan vi tydeligt se,at der er behov for at tage hånd om noget så tabuiseret som seksuelle og fysiske ydmygelsersamt give vejledning i sex og prævention, og det har i en rum tid været me-sparekniv truer værestederningen at oprette en særskilt kvindegruppe – og en mandegruppeKoldforskulderden sagstilskyld– hvor disse tunge emner kan tages op, og hvor erfaringerne kangrønlænderedeles med ligestillede.Krænkelserne og de traumatiserende overgreb hører godt nok under samme kategori,men de opleves vidt forskelligt kønnene imellem, og tilgangen bør derfor væreforskellig i henholdsvis et kvindespecifikt og et mandspecifikt tilbud.www.stofbladet.dk · Stof 1513

ANITA HJORT RASMUSSENANTROPOLOG, PROJEKTMEDARBEJDERCHARLOTTE ENEMARKDISTRIKTS- & PROJEKTSYGEPLEJERSKE, LOKALPSYK. CENTERMETTE BUNDGAARD NIELSENSPECIALUD. PSYKIATRISK SYGEPLEJERSKETOVE HOLM SØRENSEN MOBILSYGEPLEJERSKEen billig behandling i forhold til demenneskelige og økonomiske følger,en leverbetændelse kan få i form afskrumpelever og leverkræft. Andrebrugere står lige nu boligløse efteren dom og har samtidig ubehandledefysiske og psykiske lidelser. Hvisder ikke er resurser til at ansættesundhedspersonale på Rusmiddelcenteretefter projektets afslutning,og hvis den sundhedsfaglige tilgængelighedikke bliver forankret i KirkensKorshærs Varmestue, så kandet være svært at se, hvordan densundhedsstøtte og kontaktform,som brugerne lige har vænnet sig tilog sætter stor pris på, kan erstattesmed et lignende alternativ. Samtidiglader det til, at der bliver skåret gevaldigtpå den udgående Støtte- ogKontaktpersonsordning i SilkeborgKommune, der ligeledes repræsentererfleksibilitet, sammenhæng ogden gode kontakt til brugere. Tilgengæld vil målgruppen forblive, ogi projektperioden har vi fået et overblikover, at der er flere derude, eksempelvisdrikkegrupper, angste oghjemløse, som vi ikke har kontakt til.Det er ulempen ved et velmenendeprojekt, som blev startet op i en tid,hvor man antog implementeringenog vedligeholdelsen af projektetsfunktioner som en selvfølge.I sidste ende handler det om atbehandle denne målgruppe medden respekt og den sammenhæng,den har krav på, og da disse menneskerselv har problemer nok, harde næppe overskud til at tale deresegen sag. Derfor kan vi med voresprojekterfaringer kun håbe påat skabe større fokus og interesseomkring de dårligst stillede, hvorgod kontakt gennem en sundhedskoordinerendeindsats virkelig serud til at bringe ’lighed i sundhed’op på et højere niveau. Ydermeremå vi igen henvise til de besparelser,som sundhedsvæsnet kan opnåvia samarbejdet med et opsøgendesundhedsteam, så det i mindre gradender med omkostningsrige, akutteindlæggelser, spildtid, når patienomsamarbejdsmuligheder og mulighederfor netværksdannelse. Udfra tanken om integreret behandlinghar vi dannet en dobbeltdiagnosearbejdsgruppe,hvis formål er at fåallerede eksisterende tilbud til atsamarbejde om at forbedre forholdenefor målgruppen. Vi håber, atdisse netværkstiltag kan medvirketil en større rummelighed på dearbejdspladser, hvor der er en tendenstil at specialisere sig og lukkesig om sig selv. En tværfaglig indsatser nødvendig i forhold til menneskermed så komplekse problemer og kaotiskelivsomstændigheder.Vi kører et internt samarbejdemed Støtte- og Kontaktpersonernei Silkeborg om fælles temadage, omtandprojekt og især om de brugere,der ellers ingen offentlige tilbud ellerstøtte får. Vi deltager i personalemøderpå både Rusmiddelcenteretog i Kirkens Korshær, og vi har etgodt samarbejde med Socialteameti kommunen omkring brugerne.Vi oplever ydermere, at tandlæger,praktiserende læger og sygehusafdelingerer mere villige til at samarbejdemed målgruppen, når der ydesstøtte fra Sundhedsplatformen.Projekter opstår - projekter forgårI projektets afviklingsfase frem tilnovember 2010 vil vi arbejde målrettetpå, at de brugere, der står udenet andet tilbud end Sundhedsplatformen,får en værdig overdragelsetil en anden form for støtte. Noglebrugere står midt i en udmagrendemedicinsk behandling for deres hepatitisC, og i Sundhedsstyrelsens’National handlingsplan til forebyggelseaf hepatitis C 6 anbefales det,at en tovholder netop støtter op omden udsatte patient med henblik påfastholdelse i behandlingen. Inficeredekan med vedholdenhed opnåat blive helbredt for en kronisk lidelse,smittebærere reduceres, ogen behandling for hepatitis C kostertæt på 100.000 kroner. Det er en dyrbehandling at afbryde på grund afmanglende evne til fremmøde, ogterne ikke dukker op, og afbrudtebehandlingsforløb. Det er i hvertfald en kende ugennemtænkt, hvisman i en velfærdsstat sparer på professionalismeni forhold til de allermestudsatte. ■REFERENCER1 Sundhedsstyrelsen: Lighed i sundhed – sundhedsfremmeog forebyggelse målrettet borgere udenfor arbejdsmarkedet. Sundhedsstyrelsen, Centerfor Forebyggelse. 2009.2 Rådet for Socialt Udsatte: SUSY UDSAT – Sundhedsprofilfor socialt udsatte i Danmark 2007.Rådet for Socialt Udsatte. 2008.3 Danske Regioner og Dansk Selskab for InternMedicin: Inspiration til en fornyet indsats formedicinske patienter – akut indlagte patienter meduhensigtsmæssige behandlingsforløb. DanskeRegioner. 2009.4 Thiesen, Henrik: Projektbeskrivelse: Tiltag vedrørendeoptimeret tværfaglig indsats over for de sværestmarginaliserede med helbredsproblemer. 2004.5 Projekt Bedre Udredning – kvalitet i den psykiatriskeudredning af sindslidende misbrugere.Århus Kommune, Social- og beskæftigelsesforvaltningen,Center for Misbrugsbehandling ogCenter Basen. 2009.6 Sundhedsstyrelsen: National handlingsplan tilforebyggelse af hepatitis C blandt stofmisbrugere.Sundhedsstyrelsen. 2007.7 Flere mænd end kvinder bruger illegale stoffer, ogkvinder i behandling udgør cirka 1/3 på nationaltplan. Vi ser dog en noget større kønsmæssig skævhedi Sundhedsplatformens brugergruppe.8 Dahl, Helle Vibeke & Pedersen, Mads Uffe: Kvinderog køn: Stofbrug og behandling. Center forRusmiddelforskning. 2008.9 Sejbæk, Tine: Sex for en sofa. Hus Forbi nr. 4, 14.Årgang. April 2010.10 http://projekter.aau.dk/projekter/files/19254177/Speciale_Mere_end_udsat_uploaded.pdf . Denefterfølgende artikel i dette nummer af STOFomhandler specialet.14Stof 15 · www.stofbladet.dk

Der er tale om en bevidst handlingmed det formål at opnå magt over ogkontrol af partner eller ex-partner.Der er således tale om relationellehandlinger mellem mennesker, hvorider indgår magt.Vold i nære relationer kan delsvære mandens vold mod kvindeneller omvendt. Mekanismerne er desamme. Da det dog oftest er manden,der udøver volden vil det væredet, jeg her vil beskrive ud fra.VoldsspiralenProfessor i sociologi Eva Lundgrenfra Upsala Universitet i Sverige talerom voldsspiralen. En teori, vi kan genkendepå krisecentrene.Teorien sætter fokus på volden iparforhold som en proces. I processener der mange mekanismer, somhver for sig og i kombination gør voldentil en aktiv og dynamisk procesmed dybtgående konsekvenser forbåde voldsudøveren og den voldsudsattekvinde.Voldsprocessen er kendetegnetved, at volden normaliseres for beggeparter. Volden opleves som en naturligdel af hverdagen.Volden begynder langsomt, meneskalerer over tid både i hyppighedog i voldens karakter.Jeg vil forsøge at beskrive, hvilkevirkninger det har for såvel mandensom kvinden.Det er vigtigt at sige, at man ikkekan se på manden, at han udøvervold mod sin ægtefælle eller samlever.Det står ikke i panden eller nakkenpå ham. Det ville være så let.Han ser helt almindelig ud. Noglekan måske opfatte ham som utroligsød og omgængelig og som enhversvigermors drøm.Det er også vigtigt at sige, at hanikke kun er den voldelige, men ogsåer den rare, omsorgsfulde mand ogkærlige far.Den voldelige mand udøver kontrolleretvold over for kvinden.Han udvikler strategierne for atopnå magt over kvinden. Han udøverikke volden, fordi han ikke kanstyre sit temperament. Bl.a. slår ogsparker manden oftest kun de steder,man ikke kan se, når kvindenhar tøj på, og hvis han raserer helehjemmet, går det aldrig ud overhans egne ting.Volden forekommer ikke i det offentligerum, men forekommer typiski hjemmet uden andre tilskuereend f.eks. børnene i familien.Manden har således kontrol over,hvor hårdt han slår, og hvor megethan slår, samtidig med, at han sikrersig, at der ikke er vidner til volden.Den anden strategi, ’isolation’,udøves gennem overvågning ellerafhøring. Han følger efter kvinden,han ringer til hende i tide og utide,han kontrollerer hendes mails oghendes telefon, hvem hun har ringettil, vil vide, hvornår hun kommerhjem – f.eks. ved han lige nøjagtigt, atdet tager kvinden 20 minutter at gåfra arbejdet til hjemmet – nu har dettaget hende 35 minutter. Hvor harhun været henne? – Hvad har hunlavet? – Har hun en anden eller ????Den hyppigste strategi er vekslingmellem ømhed og vold eller trusler.Det er en strategi, som vi ogsåkender fra torturofre. Isolationen afkvinden forstærker effekten, fordikvinden bliver afhængig af manden.Manden er på én gang den, derkrænker kvinden, og den, der giverhende trøst og omsorg. Resultateter, at kvinden til sidst ikke kan skelnemellem vold og kærlighed og oftesætter lighedstegn mellem.Alle disse strategier efterladerkvinden svag og med manglendeselvværd. Manden opretholder sinforestilling og et selvbillede af denrigtige mand – en mand med overtagog styrke.De forskellige voldstyper:Den vold, som kvinder udsættes for, kan ikke reducerestil fysisk vold alene. Der er i volden tale omen funktionel handling, som bruges til at opnå elleropretholde kontrol og magt – funktionel i den forstand,at den er effektiv. Med vold kan man opnåat få andre til at gøre det, man ønsker. Vold er såledesikke er tilfældig handling, som udspringer af, atvoldsudøveren har mistet kontrollen.Den indeholder et sæt af vurderinger og afvejninger.Der er et ønsket mål og et valg af virkemidler for atopnå målet. Vold udspringer af voldsudøverens følelserog behov. Vold er altid voldsudøverens ansvar.De forskellige typer af vold, som vi definerer dem, er:Den fysiske vold - den vold som opfattes som den ’rigtige vold’.Der, hvor man kan se de blå mærker, og hvor volden forårsagerumiddelbar fysisk smerte. Det kan være slag, skub, spark, at blivekastet ind i en væg eller ned ad trappen, kvælningsforsøg, knivstikeller vold med våben. Den fysiske vold kan have døden til følge.Den seksuelle vold - at være tvungen til en seksuel handlingmod kvindens vilje, som kvinden ikke ønsker eller har lysttil. Der kan være tale om voldtægt, at være tvunget til at skullesove med mandens venner, eller det kan være at være tvungettil prostitution.Den psykiske vold - den mest udbredte vold, der handler omkontrol og isolation. Den psykiske vold er ikke altid umiddelbarsynlig for en udenforstående. Den handler om direkte ellerindirekte trusler eller at nedgøre eller ydmyge kvinden i andrespåhør. Der er aldrig fysisk vold, uden der er psykisk vold.Når manden har slået en gang, skal han blot hæve øjenbrynet,så vil hun være på vagt.➨www.stofbladet.dk · Stof 1519

Kvindens overlevelsesstrategierKvinder udvikler over tid en rækkeoverlevelsesstrategier – eller tilpasningsstrategier- for at forhindrevolden i at opstå.Kvinden fortrænger eller undskylderårsagen til volden. Hun udtrykker,at det er et uheld, en ulykke.Hun kan retfærdiggøre volden vedat forklare, hvor svær en opvækstmanden har haft – ’det er synd forham’.Efterhånden slipper de brugbareundskyldninger op, og grænsen for,hvad hun vil finde sig i, bliver udvisket.Hun får sværere ved at skelnemellem, hvad der er normalt, oghvad der er vold.Kvinden bliver skamfuld over atblive udsat for vold og ønsker ikkeat blive konfronteret med andremennesker. Måske har hun oplevetandres tavshed eller direkte fordømmelseaf, at hun blive hos ham. Deter derfor nemmere at isolere sig.Hun har derfor efterhånden kunmanden at holde sig til.Ligesom man hører, at torturofreidentificerer sig med bødlen, påsamme måde begynder kvindenover tid at tilpasse sig manden oghans opfattelse af hans handlinger,hans adfærd og hans motiver forvolden.Hun kan ikke længere vælge selv.Kvinden udvikler et lavt selvværdsom følge af at være i et voldeligtforhold – jo længere tid, hun harværet i forholdet, jo lavere er hendesselvværd, og jo sværere bliver det forkvinden at komme ud af forholdet.Kvinden begynder at se sig selvmed mandens øjne.Kvinden har en oplevelse af, atdet er hendes egen skyld.Det kræver derfor en stærk kvindeat kunne forlade en voldelig mand.Jeg har kendt en kvinde, stor ogstærk, leder af en daginstitution.Hun var gift med en mand, allekunne lide. Han havde et tillidshvervi kommunen. Han havde oftegæster, hvor alle hyggede sig, menhun vidste, at når gæsterne var gået,ville hun blive udsat for vold. Hunforsøgte at gøre alt, hvad han ønskede.Men alligevel gik det galt. Entensmilede hun for meget til gæsterne,eller hun smilede for lidt, hun serveredefor mange bajere eller for få – eteller andet ville gå galt.Når gæsterne var gået, stod huntil regnskab. Han gennemtævedehende. Han låste hende inde på etværelse eller bandt hende til en stol.Han ringede til hendes arbejde ogsagde, at ’nu havde hun migræneigen’. Det lykkedes hende en dag atslippe fri og at tage på krisecenter iden anden ende af landet, hvor hunankom, slemt forslået. Kommunenblev kontaktet, da kvinden ingenpenge havde. Sagsbehandleren ikommunen troede ikke på, at kvindenhavde været udsat for vold. Detkunne den pæne og rare mand, somalle kendte, ikke finde på. Kvindenmåtte være fuld af løgn.KvindekrisecenterEn kvinde kan selv henvende sig tilet krisecenter eller kan blive henvistaf en sagsbehandler, skadestuen,politiet eller lignende. Lederen påkrisecentret har visitationsretten, ogder er ingen venteliste. Kvinder ogbørn kan bo anonymt.Når kvinden med eller uden børnkommer et til af kvindekrisecentrene,tilbydes hun støtte, omsorg ogbeskyttelse, kriseintervention ogsamtaler om den vold, som hun harværet udsat for. Hun han få hjælptil at genopbygge sin selvtillid ogselvværdsfølelse for at kunne få etliv uden vold. Desværre kan kunganske få kvindekrisecentre tilbydeegentlig terapi, men krisecentrenetilbyder ’social behandling’.Derudover kan hun få støtte tildet praktiske som separation, skilsmisse,afklare forældremyndighedog samvær, hjælp til at finde ny bolig,overblik over sin økonomi m.v.Den økonomiske vold – at være nægtet adgang til penge, atskulle aflevere de penge, hun selv tjener, at tigge og bede ompenge til mad og lommepenge. Men det handler også om, athan sørger for at sætte hende i gæld. Jeg har oplevet en kvinde,som havde en stor gæld til en meget lækker bil og en vældigstor månedlig udgift til et benzinkort. Hun havde ikke kørekort.Det var altid ham, der brugte bilen.Den materielle vold - at manden ødelægger ting, f.eks. indboog personlige ejendele. Det er her vigtigt at bemærke, at voldenhar en hensigt og er velovervejet. Han ødelægger aldrig sine egneting. Han kommer ikke lige pludselig til at smide sin egen computerud af vinduet – det er altid kvindens ting, det går ud over.Så er det ikke en handling i effekt.!!!Mange af de kvinder, vi ser på krisecentrene, har været udsat forflere former for vold samtidig.Det voldelige forhold udvikles typisk over tid, og volden tiltager igrovhed og hyppighed. Et voldeligt forhold kan stå på i længeretid, ofte i årevis, mens volden langsomt tiltager og bliver værre, iværste fald livsfarlig. Man kan dø af den. Ca. 25 kvinder dør hvertår på grund af vold fra partner eller expartner.Voldens cyklusIngen ønsker at leve med en voldelig mand. Manden er ikke voldeligi begyndelsen.Volden kan deles op i faser. Voldens cyklus kan beskrives som:Spændingsfasen–optakten til voldsudbruddet.Mand en opbygger en vrede, han bliver mere og mere utilfreds.Der er måske mindre voldsepisoder eller trusler. Kvinden forsøgerat glatte ud og undgå konflikter.Voldsudbruddet - spændingen kulminerer, manden blivervoldelig.Fortrydelsesfasen - fasen efter voldsudbruddet, hvor voldsudøverenofte fortryder sine handlinger og er bange for at mistesin partner.20Stof 15 · www.stofbladet.dk

Kvinder, der har et misbrug, kan ikke benytte krisecentrene, fordi de børn, der også er på centrene,bliver angste sammen med personer, der er berusede eller påvirkede.Nogle får støtte til at få et nyt navnog en beskyttet, hemmelig adresse.Mange kvinder oplever, at mandener ihærdig i kontakten. De forsøgerat finde kvinden, de ringerpå mobilen på alle tidspunkter afdøgnet, eller de opsøger kvindensveninder eller familie. Kvinden ermere i fare efter bruddet. De kvinder,der bliver slået ihjel, bliver detoftest umiddelbart efter, at hun harforladt manden.Kvinder er i gennemsnit lidt over40 dage på krisecentret. Ved fraflytningtilbyder nogle kvindekrisecentreefterværn, som kan være besøgi hjemmet, besøg på krisecentret,hjælp til at opbygge netværk. Detkan være, at kvinden er flyttet til etandet sted i landet, hvor hun ingenkender. Ensomheden er ofte stor efteropholdet, så der er et behov forat kunne opbygge et netværk ellermåske at genoptage kontakten tildet netværk, der var tidligere.Hvordan oplever børnenei familien volden?Vi har i mange år talt om, at det lillebarn, der gemmer sig i kosteskabeteller forsøger at gå imellem for atbeskytte mor, overværer volden.Nej, barnet overværer ikke volden.Barnet udsættes for vold!!Børn, der vokser op i en familiemed vold, påvirkes negativt. Dethar konsekvenser for deres trivsel ogudvikling, og det er lige så skadeligtfor et barn at se eller overhøre voldmod en nærtstående voksen somf.eks. deres mor, som det er selv atblive udsat for vold!Barnet mister tiltroen til voksne,når en af de nærmeste omsorgspersonermisbruger barnets tillid og efterladeret barn utrygt.Forældre i familier med vold brugerofte deres energi på at overleveog har derfor sjældent overskud tilat se og høre børnene og give børneneden psykiske omsorg, de harbehov for.Manglende åbenhed og kommunikationer en af de mekanismer,som bevirker, at den skadelige effektaf volden øges.Børn bliver angste. Nogle kanforsøge at reducere angsten ved athandle, f.eks. ved at gå imellem farog mor eller hente hjælp hos naboerneeller selv ringe til politiet. Vedat børnene er i stand til at handlekan de få en oplevelse af styrke ogselvtillid.Andre børn bliver paralyseret,bliver skræmt, og efterfølgende plagerde sig selv med, hvad de burdehave gjort.Børnene påtager sig ofte ogsåOftest er forholdet fredeligt i begyndelsen, men udvikles efterhåndentil at blive mere voldeligt.Jeg har mødt en godt begavet kvinde, som bestred en høj stilling.Hun havde mødt en mand via nettet. Han sad i fængsel,hvor han var dømt ’uden at have gjort noget som helst’, forklaredehan hende. Han havde blot stået i køkkenet med en kniv ihånden, og så var hans tidligere svigermor gået ind i den. ’Hunvar bare så klodset’.Kvinden troede på historien. Manden var det sødeste og mestbelevne, hun kunne forestille sig. De fik hurtigt en lille dreng.Alt var lykkeligt. Hun troede på hans historie lige indtil den dag,hvor hun sagde ham imod. Hun havde hentet børnene i vuggestuenog var ved at køre hjem. Han fulgte efter dem og blev vedmed at køre op i hendes bil. Hun søgte tilflugt på en tankstation,hvor han kørte døren af, da hun åbnede den.Kvinden søgte tilflugt på et krisecenter med børnene, og førstda gik det op for hende, at manden var voldelig og havde væretvoldelig gennem hele deres forhold, ved at han bl.a. var sygeligjaloux og kontrollerende.Kærlighed gør blind!!!Hvis du vil vide mere:www.lokk.dk - rådgivningsside, krisecentre, værktøjskassefor fagfolk.www.etniskung.dk - elektronisk brevkasse for unge udsat foræresrelaterede konflikter.www.hjerteogsmerte.dk - om kærestevold.www.voldmodkvinder.dk - beskriver de forskellige hjælpemuligheder.www.dmv.dk - behandlingstilbud til mænd flere steder i landet.www.atp.dk - behandlingstilbud til mænd i Roskilde.www.stofbladet.dk · Stof 1521

LENE JOHANNESSONSOCIALRÅDGIVER, SEKRETARIATSCHEF I LOKKPerspektiveringLOKK arbejder med at forebyggeog afhjælpe vold mod kvinder ogbørn. Vi har haft et specielt fokuspå kvinder med handicap og harfået indrettet krisecentre, som kanmodtage kvinder og børn med forskelligehandicaps. Vi har et fokuspå kvinder med anden etnisk baggrund,der er udsat for vold, og forunge udsat for æresrelaterede familieproblemer.Vi kan se, at volden er den sammefor de forskellige målgrupper.Vi har i Danmark p.t. kun et enkeltkrisecenter, som kan modtagekvinder med misbrug, og et krisecenter,som kan modtage prostituerede(som også kan være misbrugere).For mig at se er der brug for manskyldenfor, at far begynder at slå –det kan være de vælter et glas mælk,eller de støjer for meget – hvilket morbliver bebrejdet og derefter udsat forvold.Børnene kan udvikle følelsesmæssigeog adfærdsmæssige vanskeligheder,som kan præge dem hele livet.De grusomheder, der udfoldersig i hjemmet, hvor børn skulle følesig allermest trygge, gør hjemmet tilen krigszone. Børnene ved aldrig,hvornår næste slag står. De er derfori konstant alarmberedskab, og deresliv er uforudsigeligt.Børnene betaler prisenDet bevirker, at de let misforstår elleroverreagerer - også i andre situationer.Det kan udløse en aggressivadfærd over for andre eller vendtmod dem selv.Uanset om der er en årsag til børnenesaggression, kan deres adfærdvære uacceptabel for omgivelserne.De bliver derfor ofte mødt med afvisningog fordømmelse både fravoksne og deres jævnaldrende.Barnet får et negativt selvbilledeog opfatter sig selv som en uacceptabelperson, som ingen kan lide.Børnene bliver isoleret og harofte ingen venner. Samtidig tør børneneofte ikke tage evt. venner medhjem, fordi de aldrig ved, hvordansituationen er derhjemme.Børnene var i mange år oversetepå kvindekrisecentrene. De fulgtebare med mor. Det er der heldigvisrettet op på. På alle kvindekrisecentrei Danmark er der børnepædagoger,som samtaler med børnene.På krisecentrene ydes det, vi kankalde psykisk førstehjælp. Det handlerom at hjælpe børn til at håndteresituationen her og nu. Hjælpeog støtte dem til at sætte ord på devoldelige oplevelser, for på den mådeat kunne bearbejde dem. Ofte harbørnene aldrig talt med nogen omvolden tidligere. Eller i hvert fald harder ikke været en voksen, som har reageretpå, hvad børnene har fortalt..Det kræver også sin mand at kun-ne rumme, når børn fortæller om detragiske og traumatiske oplevelser.Jeg har flere gange hørt et barnfortælle, at det havde prøvet at sigetil en lærer eller en pædagog, hvadder foregik derhjemme, men varblevet afbrudt med ’det taler vi omsenere’. Alligevel var den voksneikke vendt tilbage. Så prøver manikke igen, specielt ikke, når man eret barn.De sidste par år har børnene fåeten mulighed for at deltage i psykologiskesamtaler, når de er med morpå krisecenter.Der samarbejdes også med kommunen,da en del børn også har brugfor støtte efter krisecenteropholdet.For de fleste børn gælder, atder er fælles forældremyndighed.I få tilfælde er det muligt at få enmidlertidig forældremyndighed, såbørnene kan fortsætte i børnehaveog skole uden at skulle være bangefor, at far henter dem. Selvom deogså kan savne deres far, så savnerde den søde og rare far og ikke denfar, som har udsat mor for vold ogmåske også har slået dem. Det ervigtigt for specielt disse børn, at derer så megen ro som muligt omkringdem, indtil alt er afklaret.ge flere special-krisecentre, som kanrumme kvinder, som falder uden for’normen’ ved f.eks. at have et rusmiddelbrugeller f.eks. være psykisksyge. Vi ved, at der er rusmidler indblandeti mange forhold, hvor derer vold. Det er ikke alkoholen ellerstofferne, der er årsagen til partnervolden,men den bliver forstærketved indtagelse af et rusmiddel. Vived, at mange kvinder, der har etmisbrug, også bliver udsat for forskelligeformer for vold.Disse kvinder kan ikke rummespå de almindelige kvindekrisecentre,som beskrevet ovenfor, da børnenereagerer på voksne, der harindtaget alkohol eller stoffer.Stop volden – bryd tavshedenVi ved fra behandlingssteder formænd, at over ¾ af de voldsudøvendemænd har oplevet vold ibarndomshjemmet.Det er derfor vigtigt, at vi brydertavsheden og taler om den vold, somvi ser, også når den foregår inden forhjemmets fire vægge. Det er forebyggelse.■OM FORFATTEREN: Lene Johannessoner sekretariatschef i LOKK. Hun eruddannet som socialrådgiver i 1976.Har i 30 år været beskæftiget medfamilier, som har haft det svært, oghvor børnene har været anbragt påbehandlingshjem, eller hvor hele familienhar været anbragt samlet påfamilieinstitution. De seneste 10 århar hun arbejdet med voldsudsattekvinder og børn.22Stof 15 · www.stofbladet.dk

udsat m/kKvinder i behandlingfor afhængighedKvinder, som drikker eller tager stoffer, har brug for at få deres selvværd igen og for atfinde glæden ved livet igen. Det har i over 25 år været udgangspunktet for forfatteren tildenne artikel, som arbejder efter Minnesota-modellen.AF GUDRUN ISLANDI BRAMSENI oldtidens Rom var det tilladt atstene en kvinde til døde, hvis hunlugtede af alkohol, fordi man gik udfra, at kvinden havde været utro. Ivores vestlige verden er det heldigvismeget længe siden, at kvinder blevstenet, brændt eller hængt for atskille sig ud. MEN kvinder der ikkeopfører sig efter normen – kvinder,som drikker eller tager stoffer - bliverstadigvæk straffet af samfundetved en kollektiv fordømmelse, derer langt stærkere end den fordømmelse,som en mand i en tilsvarendesituation bliver udsat for. Det er isærkvinder, som har mindreårige børn,der bliver udsat for foragt.Det er min erfaring, at kvinder generelter langt dårligere ,når de kommeri behandling, end mænd, og at detførst og fremmest skyldes, at kvindertåler alkohol og andre stoffer megetdårligere end mænd både fysisk ogpsykisk, samt at det er sværere at overtaleen kvinde til at gå i behandling. Endel mænd kommer i behandling efter25 – 30 års intensivt druk, men jeg harikke oplevet én eneste kvinde, som haroverlevet så mange års afhængighed.Hovedparten af de kvinder, som jegi mere end 25 år har været med til atbehandle, kommer i behandling efter5 – 7 års afhængighed.I denne forbindelse mener jeg også,at man skal være meget opmærksom pådet massive drikkeri blandt unge, hvordet ser ud til, at pigerne efterhåndendrikker lige så meget som drengene,men tåler det langt dårligere. Især erdet problematisk, at unge ofte drikkerstærk alkohol, da det tager for lang tidat blive ordentlig fuld i almindeligt øl,som mange unge piger heller ikke kanlide. Massivt drikkeri med blackouts ide unge år kan bane vej for afhængighed,hvis ikke man får hjælp til at ændreden destruktive adfærd og lærer atholde forbruget under kontrol.På Frederiksberg Centret oplevervi, at langt flere kvinder end mændhar været indlagt på psykiatriske afdelingermed depressioner, indende kommer i behandling for deres(alkohol)afhængighed hos os. Påde behandlingssteder, hvor jeg hararbejdet, har vi modtaget mange afdisse patienter. Altid som sidste udvej,for nu var de opgivet af alle andrewww.stofbladet.dk · Stof 1523

- og af SIG SELV. Ofte havde manknap nok talt om alkoholproblemet,og det passede patienten udmærket,for det er lidt finere at have en psykiatriskdiagnose end at få hæftet prædikatetalkoholiker på sig. Flertallet afde kvinder, som kommer i behandlinghos os, er ramt af en depression.Alkohol og depressioner følges oftead, så derfor er det vores opfattelse,at man ikke kan udrede, hvad der erkommet først, før patienten er blevetædru og livsduelig igen. Alkohol- ogstofafhængige bliver mange stederi samfundet, også på hospitalerne,regnet for andenklasses mennesker,og så opfører de sig derefter.Mange læger, sygeplejersker og sygehjælperelægger ikke skjul på, at deoplever alkoholikere som ’besværligeog utaknemmelige patienter, som lyverkonstant og prøver at skaffe sig deresstof på alle tænkelige måder’. Dette erjo rigtigt! Det er en del af sygdommen,som man udmærket kender både påhospitalerne og i resten af samfundet– afhængighed findes i alle samfundsgrupper.Ændrede drikkemønstreVores bedstemødre, som måske draki smug bag hjemmets beskyttendegardiner, havde tilsyneladende patentpå at have dårlige ’nerver’, somde så kunne medicinere ved hjælpaf portvin, sherry og lægens opskriftpå at kurere disse sarte, nervøse tilstande.Hvis fruen i huset var indisponeret,kunne det altid bortforklaresmed ’nerverne’ eller en voldsomhovedpine.Ligestilling mellem kønnene ernok mest udbredt i den generation,der i dag er i 30-40-års alderen, ogeftersom meget tid tilbringes blandtkolleger, samarbejdspartnere o.l., erdet i dag sværere at skjule et stortalkoholforbrug. Alkohol lugter gennemvores porer i huden, selv nårman lige har været i bad. Det harkvinden måske fået nogle kommentarerom fra en veninde eller kollegaer,så hun finder en løsning påproblemet: I stedet for at drikke ommorgenen tager hun en beroligendepille, som kan blive til flere i løbet afarbejdsdagen. Piller lugter ikke, ogde gemmes nemt i en lomme elleri håndtasken. Når kvinden så kommerhjem fra arbejde, kan hun tagesig den drink, som hun har længtesefter, hvis alkohol er hendes foretruknestof.I midten af tresserne ændrede danskernesdrikkevaner sig ret meget i løbetaf kort tid. Nu blev den øldrikkendenation præsenteret for ’den med tyren’og Irma-Olsens papvine. Reklamersom: ’Tag en flaske vin med hjem tilkonen, også om onsdagen’ var sagen,og det danske folk omfavnede dettespændende nye med glæde.For den alkoholafhængige kvinde,eller hende som var på vej til at blivedet, blev papvinen lykken. Ingen klirrendeflasker, som naboerne kunnehøre, eller som manden eller børnenekunne se var tomme. Efter at papkartonenvar tømt, kunne den bukkes sammen,så den ikke fyldte noget i skraldespanden.Det blev også mere og merealmindeligt, at et par delte en flaske vintil aftensmaden. Ren dansk hygge, somvi holder så meget af, men som også giveros førertrøjen mht alkoholforbrugnår man sammenligner med andre(især nordiske) lande. 1Undersøgelser viser, at der bliverdrukket langt mest blandt de velhavendeog veluddannede. 2 De ’unge,rige og smukke’ kommer ikke på deoffentlige ambulatorier eller kommunensandre tilbud, og det gør de’gamle, rige og engang smukke’ hellerikke, for de vil ikke afsløres offentligt.Men rigtig mange af dem er alkohol-/stofafhængigeog har sammeret til et værdigt liv som alle andre.Der er bare ikke noget værdigt ved atvære kemisk afhængig, selvom manhar penge nok. Facaden er måskefin, men den menneskelige tragedieindenfor i de fine hjem er lige så forfærdelig,som den er i de fattigere.Der er selvfølgelig den store forskel,at man kan holde livet gåendeuden at blive kriminel eller behøve atprostituere sig for at skaffe sig penge.24Stof 15 · www.stofbladet.dk

Kvinder på Frederiksberg CenteretPå Frederiksberg Centeret er derfokus på kvinders problematikkeri behandlingen. En dag om ugener patienterne delt op efter køn - imorgengruppen med behandler ogsiden i den frie gruppe, som patienterneselv styrer. Her bliver der lukketop for alle de ting, som kvinderneikke vil tale om, når der er mændtilstede.De taler om alt fra deres barndomsoplevelseraf vold i hjemmet,som de selv har videreført ved at faldefor ’spændende’ voldelige mænd,’de slemme drenge’, som de er tiltrukketaf, fordi det giver en formfor tryghed at være i det mønster,de kender. De taler om voldtægt,som de nogle gange har forsøgt atanmelde uden at blive taget alvorligt.De taler om mænd, som forladerdem, og om værtshusene, hvorde kun tager hen for at fornemmelidt menneskelig varme. De talerom at vågne op i en lejlighed, somde ikke genkender, ved siden af enmand, som de ikke husker, at de ergået hjem med - eller at vågne etfremmed sted og have tisset i bukserne.De taler om fysisk og psykiskvold, om at blive brugt som boksebold– om at tage ham tilbage gangpå gang, for tanken om ensomhedener værre, og de taler om børnene,som ikke vil have noget meddem at gøre længere. De taler omkvindesygdomme og om uønskedegraviditeter. Om den abort, de fik iungdommen, og det dårlige forholdtil moderen. De taler også om incestog om besøg i hjemmet af mange’onkler’ - og om stedfædre, som hartævet dem og befamlet dem, nårmoderen ikke var til stede. De talerom at løbe hjemmefra som 15-årigeeller blive anbragt i pleje, hvorde også fik tæv. Mest af alt taler deom ydmygelserne og skammen vedat leve, som de har gjort i flere år,om selvværdet, som er forsvundet,og om den gennemsyrende ensomhedog følelsesløshed, som de er såbange for.Behandling af kvinderBehandlingen på FrederiksbergCenteret varer normalt i 6 uger, hvorpatienterne møder hver dag, også påhelligdage, som meget ofte er sværefor patienterne at komme igennem,for det er den tid, hvor andre hardet dejligt med familie og venneromkring sig. Efterfølgende er der 8måneders efterbehandling, hvor demødes med en behandler en aftenom ugen. Der er både mandlige ogkvindelige (minnesota-uddannede)behandlere på centeret, i øjeblikketer der flest kvinder. Hvis de selv hardrukket eller taget andre stoffer, såkræver vi mange års ædruelighed. Ien behandling er det MEGET vigtigt,at behandlerne selv har et stabiltbagland, for ellers kan de ikkekoncentrere sig om patienterne.Hele personalet får supervision afen psykolog, som er uddannet tilat behandle kriser. Personalet skalogså fungere godt sammen, så derlægges meget vægt på en god stemning.De ansatte har selvfølgelig forskelligepersonligheder, men sammerespekt for deres patienter. Når enpatient kommer i behandling, bliverdet vurderet, hvilken behandlernetop denne patient har brug for. Erpatienten en kvinde, som har været ivoldelige forhold, er det naturligt, athun får en kvindelig behandler. Vorespatienter kommer fra alle socialesamfundslag, og det er fantastisk atse, hvor godt dette fungerer. Derer kommet mange dybe venskabermellem mennesker, som nok aldrighavde mødt hinanden, hvis de ikkehavde været i behandling.Det er min erfaring, at det er sværereat behandle kvinder end mænd.Kvindernes benægtelse og skam ermeget større end mændenes, og derforudsender de nogle signaler, somkan være meget vanskelige at tyde,medmindre man kender disse signalergodt. En kvinde kan sige ja og amentil alt, hvad der bliver sagt til hende ogsmile sødt imens. Indeni syder hun afraseri og frustration, men er ofte opdragettil at være den ’pæne’ pige. Detkan være svært, at komme helt ind pålivet af denne kvinde og vinde hendestillid, så behandleren kan begynde atsamarbejde med hende og få hende tilat lukke op for muligheden for at taleom al den smerte, som hun føler. Jegoplever, at mænd generelt er dårligeretil at tale om følelser end kvinder, mendet er måske fordi de ikke er vant tildet? Når en mand først har accepteretat gå i behandling, er han næsten altidmere ligefrem. Han gemmer sig ikkebag så mange masker, og han har ikkenær den skamfølelse, som kvinden har.Nu tror nogle måske, at der er entrykket stemning på et behandlingscenter– men det er ikke tilfældet.Patienterne morer sig meget sammenog nyder at kunne fortælle hinandenvanvittige historier om deresegen opførsel. For mange er det joførste gang, at de er sammen medmennesker, som er i samme båd, ogsom forstår, hvad de taler om. Derer naturligvis også megen gråd, forløsendegråd, efter at en patient harhaft mod til at fortælle om dybt begravedeting under opvæksten ellersenere i livet, og knuden inde i dembegynder at opløses.Behandlingen går ud på, at alle kanfå deres selvværd igen og komme til atleve et værdigt liv, hvor de kan findeglæden ved livet igen. Det er klart, atselve behandlingsdelen kun kan opfyldenogle af disse behov. Derfor erder også tre obligatoriske AA-møderom ugen i den tid, behandlingen ogde mange måneders efterbehandlingvarer. Der kan kvinderne vælge at gåtil rene kvindemøder.Hvis behandlerne skønner, at enkvinde selv efter tre måneders behandling- som hun kun får, hvishun er meget dårlig og typisk harværet afhængig af piller i mange år- og efter mange enesamtaler meden terapeut stadig trænger til merehjælp, så bliver hun henvist til enspecialist i kvindeproblematikker,der i samarbejde med hendes læge,som jo normalt er den, der har udskrevetalle disse piller, aftaler en afgiftningsplan.Det kan tage både etwww.stofbladet.dk · Stof 1525

GUDRUN ISLANDI BRAMSENCHEMICAL DEPENDENCY COUNSELOR& FAMILIETERAPEUT,RÅDGIVER PÅ FREDERIKSBERG CENTEREThalvt og et helt år at afgifte en kvinde,som har taget piller i årevis. Hvis detikke gøres ordentligt, kan kvindenfå abstinenskramper og konstantetilbagefald. Vi samarbejder ogsåmed kvindelige behandlere, som erspecialister i seksuelle overgreb ogincest. De er fra den private sektor,men hvis vi havde fundet specialisteri det offentlige system, som visynes var lige så dygtige, så ville vimed glæde samarbejde med dem.Skal vi have rene kvindebehandlinger?Hvis ren kvindebehandling kanhjælpe kvinderne til at søge behandlingtidligere eller i det hele taget, såer det bestemt værd at forsøge. Dogvil jeg nævne, at de resultater fraBetty Ford- behandlingen i USA jeger bekendt med, ikke viste mærkbareforskelle i forhold til, om behandlingenvar kønsopdelt eller ej. 3Der vil ofte ske det, at kvinderne,som alle er vrede og hudløse, når dekommer i behandling, begynder atmåle sig med hinanden og kan kommeud i store verbale slagsmål, som villeblive afværget, hvis der også var mændtil stede i behandlingen. Det kan væreen bedre løsning at sikre kvindelige behandleretil dem, der ønsker det, samtat optrappe kvindedelen af behandlingen,så kvinderne får mere tid i kvindegrupper.Der er i forvejen foredragom kvinders sygdomme og speciellebehov, men også den del kan og skalgøres endnu bedre.Det er vigtigt, at kvinderne lærer atomgås mænd på en naturlig måde ogarbejde på at blive fri for deres frygteller vrede mod mænd, idet mænd ibehandling jo er ædru og derfor ikkereagerer voldeligt. Mange af de mænd,som kommer i behandling, har underindflydelse af alkohol m.v.tævet bådekoner og kærester samt andre mænd,som de følte sig provokeret af, sønderog sammen. Når de først er blevet heltædru, har jeg aldrig oplevet en mand,som er gået amok i behandlingsperioden.De bruger måske flere bandeordog har store armbevægelser, men deter et spil for galleriet. Vi har også haftvores andel af sociopater og enkeltepsykopater i behandling, men deresmetoder er meget mere udspekuleredeend grov vold.Mennesker omkring den afhængigeDa mange kvinder har børn hjemme,som optager en stor del af derestanker, er det oplagt, at de kvinder,som har helbred til det, kan kommei en ambulant behandling, hvor dekan komme hjem hver dag. Det harogså den store fordel, at de hver dagskal leve i nuet. De skal gå forbi allede steder, hvor man kan købe alkohol,og det er rigtig mange steder, ogde skal forholde sig til alle de små ogstore problemer, som en almindelighverdag byder på.Samtidig med, at kvinden er ibehandling, skal alle de nærmestefamiliemedlemmer tilbydes en familiebehandling.Kvindens afhængighedpåvirker først og fremmesthendes børn og mand, hvis hanvælger at blive hos hende. Men ogsågamle forældre, søskende og megetnære venner, vil være så påvirkede afdenne sygdom, at de adopterer denog risikerer at få både psykiske ogfysiske problemer. Voksne kan dogaltid vælge at distancere sig fra denafhængige, men mindreårige børnkan ikke vælge den udvej.Efter behandlingenAndre, meget mere skadede kvinder,som er helt uden et socialt netværk,skal have andre tilbud. Deskal være på et døgnbehandlingsstedog derefter sluses ud til et afde halvvejs-huse, som der endnuikke findes så mange af for alkoholikereher i Danmark. Minnesota-behandlingscenteretTjele har dog tohalvvejs-huse, blandet for mænd ogkvinder, og de fungerer virkelig godtfor de alkoholikere, som er mest socialtudsatte.I et halvvejs-hus kan kvindernebo i op til flere måneder sammenmed andre i samme situation. Derbor altid en behandler i huset, derer regler og husorden, og kvinderneskal selv lave mad og gøre rent, såde stille og roligt kan opbygge en nytilværelse for sig selv. Sagsbehandlerekan hjælpe med at søge bolig ogkomme i gang på arbejdsmarkedet,men hele meningen er, at de efter 3,6 eller 12 måneder skal kunne tageansvar for deres eget liv. Det kunnevære en stor menneskelig og økonomiskgevinst for kommunerne at tilbydenogle arbejdspladser et økonomiskvederlag fx i form af løntilskud,hvis de tilbyder en eller flere af dissekvinder et skånejob til at begyndemed. Efterhånden som kvindernebliver stærkere og får mere og merestyr på deres liv, samtidig med atde opbygger et socialt netværk, vilmange af dem kunne arbejde mereog ende med at fungere på lige fodmed alle andre i samfundet.Dette er ikke bare en drømmetanke.Jeg har set mange mennesker,som har været helt nede på bunden,rejse sig og få deres værdighed somydende samfundsborgere igen.Men det tager tid, og det kræversamfundets hjælp og forståelse. Denhjælp, som samfundet yder til disseudsatte mennesker, bliver tilbagebetaltmange gange: Eftersom dissekvinder opbygger et godt helbredigen, vil de belaste sundhedsvæsenetmindre, og færre får behov forførtidspension. ■NOTER1 Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007.Statens Institut for Folkesundhed. www.sifolkesundhed.dk.Den offentlige indsats på alkoholområdet.Indenrigs- & Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen.2002. www.im.dk.2 Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007.Statens Institut for Folkesundhed. www.sifolkesundhed.dk.3 Betty Ford Center åbnede i Californien i1982. Centret er opkaldt efter forhenværendepræsidentfrue, Betty Ford, som i 1978 gik ibehandling for sin alkohol- og medicin-afhængighed,og dermed blev rollemodel for mangeamerikanske kvinder. Jeg har selv besøgt centretprofessionelt for at få indsigt i stedets arbejde.26Stof 15 · www.stofbladet.dk

udsat m/kMænd ingen adgangKvindespecifik behandlinger nødvendigStoffri døgnbehandling opfattes som regel som kønsneutral – en tilgang, der får os til atoverse deforskelle, der eksisterer mellem de to køn, og de særlige problematikker, som gørsig gældende for både mænd og kvinder i behandlingssystemet.kontakt med og indsats over forgravide kvinder og mødre medrusmiddelproblemer 1.De stoffrie døgnbehandlingeri Danmark er langthen ad vejen kønsneutrale –mænd og kvinder indskrivespå lige fod og behandles forderes afhængighed af stoffer.Metoderne er forskellige, altefter hvilken institution manindskrives på, men fokus erstoffri behandling.Umiddelbart giver detmening – mænd og kvinderhar det samme ønske: at blivestoffri.AF CHARLOTTE LØVSTADKathrine Bro Ludvigsen rejste iSTOF nr. 14 spørgsmålet, hvorforet specifikt fokus på kvinder i udsatte-systemeter nødvendigt? Dennetråd tages op i denne artikel, hvorder vil blive argumenteret for, hvorforet stoffrit døgnbehandlingstilbudkun for kvinder er nødvendigt.Det er et brud med den tradition,som eksisterer på det stoffrie døgnbehandlingsområde,hvor normener kønsneutrale behandlingsinstitu-Kønsopfattelser har en afgørendebetydningMen så alligevel – mændog kvinder er forskellige.Forståelse og opfattelsenaf mænd og kvinder er forskellige.Historisk beskrivesmænd ofte som stærke, maskulineog virile, der aktivt kan have en afvigendeadfærd. Kvinder beskrivesofte som svage og skrøbelige væsener,der passivt befinder sig i risikozonenfor at få en afvigende adfærd.Det er kønsopfattelser, som blandtandet kommer til udtryk gennemde institutioner, som vi er i kontaktmed 2 . Der eksisterer en række forestillingerom, hvilke sociale roller ognormer mænd og kvinder skal indgåi og overholde 3 . Det er ikke neutralebeskrivelser, men særlige problemtioner.Dette udfoldes blandt andeti følgende citat:’Tilgange og tilbud inden for stofbehandling,der rutinemæssigt tagerforbehold for eller hensyn til klienterskøn eller kønnede erfaringer og belastningsniveau,er altså (endnu) ikke etintegreret element i de gængse behandlingsformer,hverken herhjemme elleri andre lande. Dog er der ét område,hvor kvinders brug af rusmidler i stigendegrad er blevet tildelt høj prioritet,og hvor kvinder sættes i centrum. Detdrejer sig om og sigter på opsporing,scanpixwww.stofbladet.dk · Stof 1527

forståelser eller problemidentiteter,som også forekommer inden for systemetog er skabt i den specifikkeinstitutionelle kontekst de indgåri. Eksempler på disse kategorier ellerpro blemidentiteter kan f.eks.være hjemløse, misbrugere, kontanthjælpsmodtagere m.m. 4 Dissekategorier eller problemidentiteterhar en afgørende betydning for,hvordan hver enkelt sag håndteres.Når vi laver kønsneutral behandling,overser vi de forskelle, der eksisterermellem de to køn. Dette kanbetyde, at vi overser de særlige problematikker,som gør sig gældendefor både mænd og kvinder i behandlingssystemet.Barrierer for at søge behandlingDer eksisterer en række barriererfor, at kvinder søger stoffri behandling.De kan deles op i følgende tregrupper:1. SystembarriererAntagelsen er, at kvinders særligeproblematikker overses, blandt andetfordi der eksisterer en kønsulighedi behandlingssystemet. Servicestyrelsenoplyser, at kønsfordelingeni stoffri behandling er ca. 75 % mænd/ 25 % kvinder 5 . Kvinderne er underrepræsentereti de stoffrie behandlinger,og denne kønsulighed kanresultere i, at kvindernes særligeproblematikker overses, og dermedudsættes kvinderne for en skjult ogutilsigtet diskrimination. Det kanogså få den konsekvens, at kvinderne har sværere vedat vælge stoffri behandling, hvilketrejser spørgsmål om, hvor de passerind, og hvor deres særlige behov blivertilgodeset? 62. Strukturelle barriererOfte er det en lang proces for kvinderat træffe beslutningen om atvælge stoffri behandling. Erfaringsmæssigter mænd ofte hurtigere tilat træffe beslutningen om at tage istoffri behandling, ofte begrundet i,at deres misbrug er eskaleret voldsomt,at de har en dom hængendeover hovedet, at det nu ’bare er formeget, og nu gider jeg sgu ikke mere’eller andre forhold, som gør, at detpludseligt opleves som presserendeat blive stoffri. Dette gør sig ikkegældende i helt samme grad forkvinderne. De bruger lang tid på atoverveje, om de vil / tør / kan vælgestoffri behandling, samtidigt med,at de bruger mange ressourcer ogenergi på at bekymre sig om deresnære relationer – hvordan skal deklare den, når de er væk, hvem sørgerfor børnene etc. Når kvinderneså har truffet beslutningen, er detafgørende, at de kommes i møde ogikke føler sig ’sat på et sidespor’.Er der for lang ventetid, fra kvindener visiteret, til hun indskrives istoffri behandling, kan det have somkonsekvens, at motivationen ikkekan fastholdes og at hun vælger denstoffri behandling fra.Det kan bl.a. være, fordi angsten/ utrygheden for det ukendte, tidligeredårlige erfaringer, ændringeri det tætte netværk eller andre forholdsætter sig igennem i periodenmed ventetid.Andre strukturelle barrierer såsomgeografisk placering af behand-lingssted, mulighed for kontakt mednetværk, behandlingsformen på stedetetc. kan også spille en centralrolle for kvinder i forhold til at vælgestoffri behandling.3. Sociale og kulturelle barriererSamfundets syn på kvinder og påkvinders brug af illegale stoffer, denormative forventninger til kvinderog den rolle, de skal udfylde,kan også have en betydning for,om kvinder vælger stoffri behandling.Disse forventninger kan ogsåsætte sig igennem i systemet, hvilketkan få den konsekvens, at kvindensoplevelse af at bryde de normativeforventninger i forhold til at værekvinde, mor, datter, partner etc.forstærkes af systemets oplevelse afhende. Når kvinden ser sig selv medsystemets øjne, kan der ske en udbygningaf den skyld og skam, hunhar med sig. Oplever hun at føle sigstemplet som afviger i systemet, kandet være en barriere for, at hun vælgerstoffri behandling, og det kanvære med til, at kvinden udstødesyderligere.Endelig skal det ikke underkendes,at den måde kvinden (og manden)mødes af systemet på, når hunønsker stoffri behandling, kan haveen stor indflydelse på det efterfølgendeforløb. Oplever hun, at ønsketom stoffri behandling modtages i eninkluderende, støttende og lyttende’ånd’, kan det betyde, at kvinden erlangt mere motiveret for at indgå iet forløb, end hvis hun oplever sigafvist og dømt af systemet. Det førstemøde kan derfor være afgørendei forhold til, om kvinden føler sigDenne artikel er ment som et indspark i debatten om,hvorfor et kønsspecifikt fokus er nødvendigt i udsatte-systemet.Den er på ingen måde fyldestgørende, men repræsenterer deovervejelser og forståelser, Højløkke Behandlingscenter har arbejdetmed i forløbet op til etableringen af sit Kvindebehandlingscenter.Yderligere oplysninger eller ønsker om at få uddybetsynspunkter er altid velkomne.Se nærmere på www.hojlokke.dk , eller ret henvendelsetil centerleder Klaus Schønfeld ks@hojlokke.dkArtiklens første del omhandler de særlige problemstillinger, somgør sig gældende for kvinder. Denne del bygger både på praksiserfaringerpå feltet, som spænder over afklaring, visitation tilog gennemførelse af stoffri døgnbehandling, herunder erfaringermed opfølgning af forløbet som kommunal forpligtelse og forskningpå området. Den anden del af artiklen bygger på de førstespæde erfaringer, som er indhentet på Kvindebehandlingscentretbåde i fasen omkring kortlægning af behov og efterspørgselog derudover erfaringerne efter åbningen 1. januar 2010.28Stof 15 · www.stofbladet.dk

mødt og inkluderet eller ekskluderetog afvist 7 .Motivation for behandlingSom nævnt ovenfor ønsker bådemænd og kvinder stoffri behandling,men deres motivation forstoffrihed bunder ’groft sagt’ i toforskellige forståelser. Mændeneønsker det ofte af hensynet til sigselv, hvor kvinderne ønsker stoffrihedaf hensyn til andre 8 . Kvinderønsker stoffrihed, fordi de ønskerat blive bedre i stand til at tage sigaf barn / børn, og / eller de ønskerat være noget mere for andre tætterelationer. Kvinder ser ofte ikke deresstofmisbrug som det primæreproblem. Det er et problem blandtflere, hvor de nære relationer oftefylder en betragtelig del.Tætte relationer er afgørende forkvinder. Det har også en betydningfor kvinders søgning til stoffri behandling.Det vil ofte være sådan, atnår kvinders partnere søger stoffribehandling, så vil det have en afgørendebetydning for, at kvindersøger stoffri behandling. Omvendtset gør det sig også gældende, atønsker kvinders partnere hverkenselv at søge stoffri behandling, ellerat hun søger stoffri behandling, såvil det ofte afholde hende fra at søgestoffri behandling, med mindre huner på vej væk fra forholdet alligevel.Kvinden vil ofte følge mandens ønskelangt hen af vejen 9 .En altovervejende grund til atsøge stoffri behandling og have lysttil og et ønske om at ændre sit livvil ofte være forbundet med graviditet.Gravide kvinder er motive-ret for at ændre deres liv! Dette erdog ofte kombineret med en angstfor systemets reaktion, idet kvinderhar en erkendelse af, at kombinationengravid og aktivt stof(mis)brugikke er en holdbar kombination.Dette resulterer i, at kvinderne haren angst for, hvordan systemet vilhåndtere graviditeten og stof(mis)bruget. Dette knytter også an til systemetsnormative forventninger tilkvinder og det herskende samfundssynpå gravide. Stofmisbrugere, derbliver gravide, vil ofte ses som uansvarligeog egoistiske og skal kæmpebravt for at blive anerkendt for deresret til at være mødre og dermed ogsåderes ret til at tage vare på eget barn,hvis dette er muligt.GraviditetKvinder bliver gravide, og kvinderbliver mødre. Gravide kvinder medet aktivt stof(mis)brug er særligtsårbare og udsatte, hvilket også betyder,at det ufødte barn er særligtudsat 10 . Graviditeten vil ofte væreindgangsvinklen til en meget tætterekontakt til systemet. Det er denenkelte kvindes tidligere erfaringermed systemet, som er afgørende for,hvor hurtigt kvinden tager kontakttil systemet. Hvis hun har positiveerfaringer, vil hun ofte tage hurtigerekontakt og bede om hjælp, endhvis hun har negative erfaringer. Entidligere negativ kontakt kan betyde,at kvinden undgår kontakt medsystemet så længe som muligt 11 .Denne kontakt med systemetkan udgøre en potentiel risiko for,at kvinden stigmatiseres yderligere,og at kvindens oplevelse af skyld ogskam forværres. Risikoen er, at systemetfastholder fokus på kvindens’problemidentitet’ som misbruger,hvilket kan betyde, at systemet serkvinden som egoistisk, uansvarlig ogude af stand til at varetage sit barnstarv. Samtidigt kan denne moralsketilgang bevirke, at kvinden opleversig selv som stærkt afvigende ogføler en stor skyld og skam over, athun er blevet gravid. Denne proceskan være medvirkende til, at kvindentrækker sig væk fra systemet.Dette sammenholdt med, at denbehandlingsmæssige indsats kanopleves som massiv og voldsomtindgribende, kan betyde, at forløbetopleves som ekskluderende ogstigmatiserende i stedet for inkluderendeog støttende 12 . Manglendeviden i systemet kan desuden betyde,at kvinden får en utilstrækkeligbehandling i forhold til den indsats,der vurderes nødvendig.Risikoen er, at kvinderne i et sådanforløb oplever, at de ikke følgerde normer, som er i overensstemmelsemed de fremherskende i samfundetog dermed stemples somafvigere. Når kvinden ser sig selv’gennem andres øjne’ i et sådan forløb,kan hendes situation forværres,både i form af et eskalerende misbrugog en forværring af hendes indrefølelsesliv, idet hun oplever detsom ’en lang række af nederlag’ 13 .Det er derfor af afgørende betydning,at forløbet omkring kvinden,hendes graviditet og ufødte barnbliver støttende, respektfuldt, gennemsigtigtfor kvinden og med ethøjt informationsniveau, hvor kvindenkontinuerligt inddrages i dewww.stofbladet.dk · Stof 1529

fakta om:Højløkke KvindebehandlingÅbnet 1. januar 201017 pladser.18 år og opefter.CENAPS-modellen.Mulighed for psykiatrisk udredning.Mulighed for eksternt forløb med psykolog.Forældreevneundersøgelse kan gennemføres.Mulighed for at indskrive gravide misbrugere.Mulighed for at nedkomme under forløbet.MandebehandlingÅbnet 1. januar 2000.17 pladser.18 år og opefter.2000-2004: 12 trins / systemisk / psykodynamiskmodelSiden 2004: CENAPS- modellenMulighed for § 78 afsoning.Mulighed for at arbejde med antisocial/kriminel adfærd.CENAPS-modellenCENAPS-modellen består af følgende 8elementer:Vurdering og behandlingsplanlægning.Problemløsende gruppeterapi.Tilbagefaldsforebyggende rådgivning.Håndtering af benægtelse.Håndtering af antisociale personlighedstræk.Kognitiv restrukturering af afhængighed.Tilbagefaldsforebyggende terapi.Rådgivning i primær helbredelse.forskellige behandlingsindsatser.Det kræver også, at de forskelligeaktører koordinerer og samarbejdertværfagligt omkring sagen.Prostitutions- og overgrebsproblematikkerkan oversesKvinder har i langt højere grad prostitutions-og overgrebsproblematikkermed sig. Kvinder har et oftemodsætningsfyldt forhold til detmodsatte køn. Dette er et vigtigtarbejdspunkt i stoffri behandling.Der skal skabes et rum, hvor det ermuligt at arbejde med disse megetsvære og voldsomme problematikker,som ofte har traumatiseretkvinden voldsomt. Mænd til stedei behandlingsmiljøet kan gøre detmeget svært (næsten umuligt) forkvinden at arbejde med disse problematikker:Det kan være sværtat løsrive sig fra sin egen problemforståelsei forhold til det modsattekøn, og samtidigt kan det være sværtat ændre sin rolle og igen sin egenforståelse og positionering i forholdtil det modsatte køn.Dette kombineret med kønsulighedeni systemet - en problemforståelse,der primært bygger på mændserfaringer, og en behandlingsform,som ikke er direkte målrettet kvinder- kan betyde, at det ofte er sværtat arbejde med disse problematikker,som er nødvendige i forhold tilat opnå og fastholde stoffrihed.Den koordinerende funktionUanset om der er tale om en gravidmisbruger eller ej, er det centralt, atden stoffri døgnbehandlingsinstitutionpåtager sig rollen som koordinatoraf kvindens forløb. Det er naturligvissærlig vigtigt, når kvindener gravid, idet langt flere instanserer inddraget, og der er et meget storthensyn til det ufødte barn.Når forløbet omhandler en gravidstofmisbruger, tager sundhedssystemetofte udgangspunkt i deninterventionsmodel, som familieambulatorietpå Hvidovre Hospitalhar udviklet 14 . Eftersom det ercentralt at koordinere de relevanteaktører, både enkeltvis i forhold tilkvinden, men også tværfagligt, eren vigtig opgave for behandlingsinstitutionenat hjælpe kvinden til atbevare et overblik over sin sag ogsamtidigt hjælpe hende til at prioritere’hvornår hvad er vigtigt i forholdtil min sag’, og ’hvornår skal jeg gørehvad i forhold til de forskellige aktører’.Det kan være et kaotisk og voldsomtindgribende forløb, som samtidigtogså kan være et meget følelsesmæssigtbelastende forløb, idet kvindenvil arbejde både med stabiliseringog / eller stoffrihed 15 og samtidigtskal holde fokus på sin graviditet.Derfor vil det være af afgørendebetydning, at kvindens kontaktpersonpå behandlingsinstitutionen eri stand til at skabe gennemsigtighed,forudsigelighed og overblik overforløbet. Det er vigtigt at minimerebåde barrierer og uforudsigelighedfor at hjælpe kvinden til at fastholdefokus på de to centrale dele i hendesliv: stabilisering / stoffrihed - og graviditeten.Et højt informationsniveau er afgørendei forhold til at sikre kvindenindsigt og overblik over eget forløb.Det vil sige, at kvinden informeresom de mulige konsekvenser af hendesaktive stofmisbrug. Det væresig skader på barnet, iværksættelseaf forældreevneundersøgelse efterfødslen, iværksættelse af diversestøtte- og kontrolforanstaltninger iforhold til hendes nye opgave sommor – med andre ord, kvinden skalorienteres om både rettigheder ogpligter og fremtidige muligheder ogkonsekvenser i hendes nye rolle sommor.Det tværfaglige samarbejde ogkoordineringen af kvindens sag gørsig også gældende, når det drejer sigom en kvinde, som ikke er gravid.Det er afgørende, at kvinden støttesi at fastholde fokus på sin stabilisering/ stoffrie behandling, når hun erindskrevet i stoffri behandling. Derforer en vigtig opgave for behandlingsinstitutionenogså at rydde de30Stof 15 · www.stofbladet.dk

førnævnte barrierer af vejen i formaf at hjælpe med at skabe forudsigelighed,gennemsigtighed og overblikover alle aspekter af kvindens liv, detvære sig økonomi, samarbejde medforvaltningen, samværs- / forældremyndighedssager,netværksarbejdem.m. Dette gør sig naturligvis ikkekun gældende for kvinderne, menogså for mændene indskrevet i stoffribehandling.Højløkke KvindebehandlingscenterHøjløkke etablerede i 2000 en specifikstoffri mandebehandling i erkendelseaf, at der er særlige problematikker,som gør sig gældendekun for mænd, og som de har behovfor at arbejde med, uden at derer kvinder til stede. Det gav bedremuligheder for at udvikle kvalitetenaf tilbuddet, og samtidigt gav detmændene mulighed for at ’smidefacaden’. Tanken var også at minimerekæresteforhold i behandling.Ved kønsneutral behandling har deraltid været mulighed for at flytte fokusfra behandling over på en kæreste.Erfaringerne fra mandebehandlingenhar vist, at mændene rentfaktisk ikke mister deres evne til atfinde en kæreste. Når det sker, f.eks.efter nogle måneders behandlingsforløb,viser erfaringerne også, at deofte vælger en kæreste med et højerefunktionsniveau, hvilket typiskresulterer i færre tilbagefald.Det var og er tydeligt, at et ’kvindefrit’miljø giver mænd nogle andremuligheder for at arbejde medblandt andet deres sårbarhed, dereshårde facade og deres kompenserendeadfærd. De mænd, der er oghar været indskrevet på Højløkke,har gang på gang givet udtryk for,at et ’kvindefrit miljø’ har været enmedvirkende faktor til, at behandlingsforløbeter blevet en succes.Disse erfaringer, suppleret meden periode med fokus på kvindespecifikkeproblemstillinger, betød, atHøjløkke tog springet og åbnede etbehandlingscenter kun for kvinderpr. 1. januar 2010.Med baggrund i ovenstående er decentrale fokuspunkter på HøjløkkeKvindebehandlingscenter følgende:● Der er ansat kvindelige terapeuterog kvindelige rollemodeller.● Der er en kontaktperson på hvertforløb, som har en koordinerendefunktion i forhold til klienten.Det er muligt både at nedkommeog efterfølgende være indskrevetmed det nyfødte barn på Højløkke,hvilket betyder, at kvinden ogbarnet vil være i trygge omgivelserunder afklaringsforløbet omkringfremtiden.● Det er et ’mandefrit’ miljø, sombetyder, at kvinden kan arbejdemed sine særlige problematikker,sin egen problemforståelsen udenat blive fasthold i en bestemt rollei forhold til det modsatte køn.● Der er mulighed for at gennemføresamkvem på institutionen.● Far og / eller partner kan gennemføreen stoffri behandling sideløbendepå Højløkkes Mandebehandlingscenter,hvilket givermulighed for både at inddrage’far’ i forløbet, men også at arbejdemed ’par-delen’ i det stoffribehandlingsforløb. Det giver etfælles fundament at bygge stoffrihedenpå, idet begge centre arbejdetefter CENAPS-modellen,hvilket betyder et fælles sprog ogen fælles referenceramme.●CENAPS-modellen 16 er en ikkekonfronterendemetode, hvilketkvinder ofte profiterer bedre af.De første indskrevne kvinder påHøjløkke Kvindebehandlingscenterhar givet udtryk for, at det er nemmereat skabe tryghed og tillid, nårder ikke er mænd til stede. Det tagerkortere tid ’at åbne op’ for det svære,og de oplever, at der er mere ’ro’i behandlingen. Derudover understregerde første forløb, at det bådetager længere tid at træffe beslutningenfor kvinderne om at indgå i etstoffrit forløb, og at forløbet hurtigtafbrydes, hvis de træffer beslutningen’for andres skyld’ uden selv atvære med i det.CHARLOTTE LØVSTADSOCIALRÅDGIVER, AFDELINGSLEDER PÅHØJLØKKE KVINDEBEHANDLINGSCENTERAfsluttende bemærkningerEt stoffrit behandlingstilbud kunfor kvinder er nødvendigt, hvis kvinderskal have mulighed for at brydegamle mønstre og arbejde med deressærlige problematikker i forholdtil fx traumer eller overgreb.På et mere overordnet samfundsmæssigtog politisk niveau er detcentralt, at der arbejdes for kvindersligestilling, hvilket også betyderen anerkendelse af kvinderssærlige problematikker og samtidigen anerkendelse af den reelle kønsulighed,som pt. eksisterer i døgnbehandlingssystemet.Etablering afHøjløkke Kvindebehandlingscenterer et skridt i den rigtige retning modat skabe forandring. ■REFERENCER1 Køn og stofbrug: Kvinder og behandling, af HelleVibeke Dahl og Mads Uffe Petersen, Center forRusmiddelforskning. 2008.2 Representation of the Young, af Christine Griffin.1997.3 At skabe en klient, institutionelle identiteter i socialtarbejde, redigeret af Nanna Mik-Meyer og MargarethaJärvinen, kap. 1, Hans Reitzels Forlag. 2003.4 Som 3.5 Denne kønsfordeling afspejler den generellekønsfordeling i behandlingssystemet og den generellekønsulighed. Fokus er her den stoffri døgnbehandling.6 Hvorfor er et specifikt fokus på kvinder i udsattesystemetnødvendigt? Af Kathrine Bro Ludvigsen, STOFnr. 14. Vinter 2009/2010.7 Anerkendelse og dømmekraft i socialt arbejde, af SørenJuul og Peter Høilund, Hans Reitzels Forlag. 2005.8 Som 1.9 Som 1.10 Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer.Familieambulatoriets interventionsmodel.Sundhedsstyrelsen. 2005.11 Graviditet og misbrug. Statusrapport 2006, af HelleVibeke Dahl og Dorte Hecksher, Center for Rusmiddelforskning,2006.12 Som 1.13 Som 1.14 Som 10.15 Alt efter hvornår kvinden indskrives i stoffribehandling i hendes graviditetsforløb, kan hun være igang med sanering af sidemisbrug og dertilhørendestabilisering på metadon. Har hun været indskreveti en længere periode før fødselstidspunktet, kanhun være nedtrappet og dermed i gang med stoffribehandling.16 Se faktaboks for yderligere oplysninger.www.stofbladet.dk · Stof 1531

lingen, optimeres relevans og meningi de mål, kvinderne sætter sig.Ud over ovenstående tilgang blevgruppeudviklingsteorier, som de erfremført af Ken Heap, benyttet 7 .Indholdet i Fra tab til trivsel varsåledes bestemt af de (hverdags)problematikker, kvinderne selvbragte frem, og ikke ud fra forudbestemteemner som fx stofmisbrugeteller eventuelle erfarede traumatiskebegivenheder. En stor del afbehandlingstilbuddet bestod i heltkonkret at identificere og trænenye mestringsstrategier, dvs. at fåkvindernes egne, nye indsigter ogressourcer integreret i hverdagslivet.Desuden blev der omhyggeligtarbejdet med gruppeprocessen, såalle deltagere kunne føle sig tryggei gruppen.Kvinderne i Fra tab til trivselFra tab til trivsel var selvvisiterende:De kvinder, der viste interesse fortilbuddet, blev inviteret til en ellerflere forsamtaler, inden de startede.Dels for at få information om tilbuddetsformål, indhold og tilgang, ogdels blev der talt meget om kvindernesegne forbehold og forventninger,gode og dårlige erfaringer medgruppetilbud, terapi osv. Kvindernefik information om tilbuddet via dereskontaktpersoner, via foldere og/eller via de åbne informationsdage,hvor projektlederen sad i caféen ogfortalte om tilbuddet.I alt deltog ti kvinder i alderen33 – 58 år. De havde alle et mangeårigtmisbrug bag sig (fra 7 til 46år), og alle på nær én havde/havdehaft et misbrug af heroin. Men derudovervarierede stofbruget (hash,kokain, stesolid, amfetamin, metadon,benzodiazepiner og alkohol).De havde alle et aktivt misbrug vedgruppestart. Deres tilknytning tili nutid og fremtid. Det er en vigtigpointe i kognitiv adfærdsterapi, atklienten (her: kvinden) selv definerer,hvad der er problematisk, oghvad der skal arbejdes med i terapien.Afhængig af den psykiske lidelseskarakter (angst, depression,personlighedsforstyrrelser mv.) anvendesforskellige modeller og strategierfor videre interventioner.I ACT knyttes handling og adfærdtæt til det enkelte menneskeslivsværdier, hvorfor en del af terapiensigter mod at identificere personligelivsværdier. Pointen med deter, at man ikke kan mislykkes medsine personlige livsværdier. Hvis enspersonlige livsværdi fx er at være etkærligt menneske, vil værdien – atstræbe efter det – stadig være densamme, selvom man måske ikke synes,man er det i en given situation.Når de personlige livsværdier bliverstyrende for retningen i behandscanpixwww.stofbladet.dk · Stof 1533

figur 1: Grundantagelser,leveregler og negative automatisketankerBegivenheder og erfaringer, der har betydningfor dannelse af grundantagelserGrundantagelserLevereglerOplevelse af hverdagssituationer:Negative automatiske tankerGrundantagelser, leveregler ognegative, automatiske tankerCentralt i den kognitive adfærdsterapier individets tanker, følelser,kropslige reaktioner og adfærdi relation til konkrete situationer.Dvs. at følelser og adfærd bestemmesaf den måde, individet fortolkerog opfatter verden på, samt udfra den mening, tidligere erfaringertillægges. I kognitiv adfærdsterapiopererer man med tre niveauer aftanker/antagelser (se figur 1). Detdybeste niveau er grundantagelserne,som kan sammenlignes mednaturlove: Dvs. faste overbevisningersom: ’Jeg er uelskelig’, ’Jeg er etpjok’ etc. Disse overbevisninger ernormalt ubevidste i den forstand, atman ikke tænker over dem – de erder bare og udgør det filter, individetforstår og bearbejder informationergennem. Det næste niveau erlevereglerne. Leveregler kan forståssom ’spilleregler’ – eller kompenserendestrategier – man følger for atoverleve i en verden, hvor negativegrundantagelser opleves sande. Enleveregel kan fx være: ’Hvis jeg altider enig med andre, kan de lide mig– og så kan jeg lide mig selv’ eller :’Hvis jeg altid kæmper for retfærdighed,vil verden blive et godt sted atvære i – og jeg vil være noget værd’(og dermed er jeg ikke uelskelig elleret pjok). Også leveregler er normaltubevidste og kan enten være grundlagttidligt i livet eller være tillært ivoksenlivet, afledt af samspillet medomgivelserne.Det afgørende er, at levereglernehar ’virket’ i den pågældende sambehandlingssystemetvarierede mellem3 – 26 år (den lange behandlingstilknytninghang sammen medsubstitutionsbehandlingen). Syv afkvinderne havde modtaget psykologbehandlingi form af samtaler,for to forelå der ingen oplysningerom eventuel psykologbehandling,mens en enkelt kvinde ikke havdeværet i kontakt med en psykolog.Kvinderne var ofte sparsomtudredt psykiatrisk; flere af dem varsåledes kun set/udredt af en praktiserendelæge. Fire havde fået diagnosendepression, én havde diagnosenborderline/skizofren paranoid,mens to havde udefinerede angstlidelser,og én havde været indlagtpå psykiatrisk afdeling med en stofpsykose.Otte af kvinderne havdefået børn, og tre af mødrene havdeerfaring med frivillige anbringelseraf deres børn. Særligt bemærkelsesværdigtvar det, at kvindernes tabog traumer generelt var fraværendeeller underbeskrevet i journalernesammenlignet med de tab, der komfrem i gruppeforløbene (hvilket vivender tilbage til senere). SelvomSannes vanskelige (hverdags)situationFor at illustrere ovenstående omsattil praksis i Fra tab til trivsel præsenterervi her følgende en af kvindernefra gruppeforløbet: Sanne på50 år (hvis navn er opdigtet), havdeingen uddannelse og kun sparsomerhvervserfaring. Hun boede alene,men havde et voksent barn, somhun havde kontakt med. Hendesmisbrug havde stået på i 25 år, ognu ventede hun på, at hendes førtidspensionskulle gå igennem. Iterapiforløbet blev en problemlisteidentificeret: Sanne følte sig i mangeperioder deprimeret, led af socialangst og panik-angst. Hun havdemange følelser (vrede og sorg), derfyldte meget i hverdagen. Sanneoplevede også, at hun ofte havdemange konflikter i relation til andremennesker. En typisk vanskelig situationfor Sanne var, hvis hun på sindaglige gåtur mødte en hundelufter,der rykkede hårdt i hundesnoren.At være vidne til hundeejerenshårde ryk i hundesnoren resulteredefor Sanne i en række forskellige redeti kvinder ikke repræsenterer dehelt unge eller nye kvinder i behandlingssystemet,så er deres problemstillingergenerelt repræsentative forkvinderne i KABS (ligesom deresproblemstillinger genkendes fra tidligereomtalte undersøgelser). Detdrejer sig fx om forskellige tab ogsvigt igennem livet, ensomhed, sparsomtnetværk og problemer med atfå/opretholde en plads i samfundet.menhæng, hvorfor de hænger vedog fortsat anvendes for at kompenserenegative grundantagelser. Såledeser de i et ressourceperspektivdet enkelte menneskes bedst muligemestring af den type situation, de eropstået fra. Problemet med gamleog uhensigtsmæssige leveregler er,at de med tiden bliver for rigide, forgeneraliserende og alt for svære atleve op til, hvilket leder frem til dettredje niveau: De negative automatisketanker. Dynamikken mellemgrundantagelser og leveregler udfordreskonstant i det levede liv. I enhverdagssituation, hvor fx et skænderiopstår, og det ikke lykkes at efterlevede ubevidste leveregler, kandette tredje niveau aktiveres. Dermedkan en situation (skænderiet)- der i andres øjne fremstår naturligteller ubetydeligt - afstedkommesvære og negative tanker og dermedfølelser, fordi gamle leveregler trueseller brydes.34Stof 15 · www.stofbladet.dk

figur 2: DiamantenTanker’Hun gør hunden ondt, hun sparker den sikkert også’’Den kan ikke forsvare sig, er nødt til at finde sig i det’’Den lider frygteligt, jeg burde gøre noget’’Jeg gjorde ingenting for at redde den’’Jeg kæmpede ikke, gik bare min vej’’Den, der ikke kæmper for retfærdighed, er ynkelig og fej’’Alle kan se det på mig, hvad jeg er for én’’Jeg er anderledes end alle andre’’Jeg er intet værd, burde ikke leve’KropsligeFornemmelserEt chok i kroppen, på vagt,anspændtSenere:SvimmelSummen i hænderneSpændt i hele kroppenMange smerteraktioner, som synliggøres gennemanalyseredskabet diamanten.Analyseredskabet diamantenFor at forstå Sannes reaktion påhundelufteren, anvendte terapeuterneanalyseredskabet kaldet diamanten(illustreret i figur 2). Diamantenbruges til at identificere oganalysere det tredje niveau i fig. 1,dvs. hvilke negative automatisketanker en episode aktiverer, og hvordande spiller sammen med følelser,kropslige fornemmelser og handlinger:De tanker, Sanne havde gjortsig, da hun så hundelufteren, blevsystematisk undersøgt og skrevetind i diamanten. Herefter hvilke følelser,tankerne i den konkrete situationhavde igangsat. For Sanne fikfølelserne vrede, depression og angsthøjeste score (10). Tankerne og fø-Følelser (0-10)Vred 10Deprimeret, trist 10Angst 10AdfærdSanne bliver indenforGemmer sig under dynenAflyser alle aftalerSpiser stort set ikkeTænker endnu dårligere omsig selvTager ekstra stofferEffekten af det terapeutiske forløbUndervejs i det terapeutiske forløbblev Sannes og de øvrige kvinderspositive grundantagelser også forlelsernegav også kropslige fornemmelser.Sanne følte sig i den konkretesituation usikker på benene,spændt i hele kroppen og fik mangesmerter. Alle reaktionerne påvirkedehendes adfærd, således at hunefterfølgende blev indenfor, aflystealle aftaler og stort set ikke spiste,men tog ekstra stoffer. Situationenvar et tilbagevendende fænomen forSanne og betød, at hun undgik at setv, høre radio eller køre bus, fordihun her hele tiden fik påmindelserom de mange dyr, der ikke blev behandletordentligt. Derudover føltehun angst for at møde andre mennesker,der i hendes øjne tydeligt villese, hvor dårlig en ’redder’ hun var ogdermed værdiløs. Efterhånden somSanne (og de øvrige kvinder) blevfortrolige med diamanten og denkognitive tilgang, kunne de begyndeat undersøge, hvilke grundforestillinger(antagelser og leveregler) derlå under de tilbagevendende vanskeligesituationer. Til dette anvendesen kognitiv sagsformulering.En sagsformulering i gruppearbejdetFormålet med at arbejde med negativegrundantagelser og uhensigtsmæssigeleveregler er at få kliententil at se, at begge dele bygger påerfaringer/begivenheder grundlagti fortiden. En sagsformulering, derløbende udbygges i fællesskab, givermulighed for at forstå, hvordanaktuelle problemer vedligeholdesgennem etablerede tanke- og adfærdsmønstre.Det er helt essentielt,at sagsformuleringen afspejler kvindernesegne forståelser af, hvilketidligere forhold og erfaringer derhar betydning for nuværende problemer(se figur 3).Sannes leveregler var, som levereglerer, meget vanskelige at efterleve:I det konkrete tilfælde medhundelufteren, som i hendes øjnemishandlede hunden, greb hun ikkeind. Dermed brød hun sine egneubevidste leveregler, hvilket gav direkteadgang til Sannes negative antagelserom sig selv (som intet værd)og omverdenen (som uretfærdig ogsvigtende). Situationen igangsatteogså angsten for at møde andremennesker, der i Sannes øjne tydeligtville se, hvor dårlig en ’redder’hun var og dermed ’intet værd’ og’ikke burde leve’. Det terapeutiskearbejde med grundantagelserne viste,at levereglerne sandsynligvis varopstået i forbindelse med faderenshårdhændede behandling af hendei opvæksten. I forsøget på dengangat være noget værd og forhindre denegative grundantagelser i at væresande blev leveregler dannet som fx:’Hvis jeg aldrig er til besvær, er jegnoget værd’.www.stofbladet.dk · Stof 1535

Figur 3: Resumé af sagsformulering for SanneBegivenheder, der har præget grundantagelserneManglende validering gennem opvækst. Hårdhændet behandling/voldSannes mor døde, da hun var ganske ungSannes grundantagelser’Jeg er ikke noget værd’’Andre mennesker svigter’’Verden er uretfærdig og uforudsigelig’Sannes leveregler’Hvis jeg altid er 100 % ærlig selv, er jeg noget værd (og bliver aldrig svigtet)’’Jeg skal altid klare mig selv, aldrig være til besvær og bede andre om hjælp– ellers er jeg ikke noget værd’’Hvis jeg altid kæmper hårdt for retfærdighed, vil verden blive et retfærdigt sted at være i’Sannes vanskelige situation (Diamanten jf. fig.2)Grundantagelser/leveregler bestemmer og styrer indholdet i specifikke situationer,hvad angår: tanker, følelser, kropslige fornemmelser og adfærdhold, men indimellem er det okaymed en lille hvid løgn’.Det er vigtigt, at de nye levereglerikke står i for stor kontrast tilde gamle for at undgå, at de bliverutroværdige og urealistiske. I stedetarbejdes der med en nuancering ogopblødning af de gamle, uhensigtsmæssigeleveregler, og de nye afprøvesi hverdagssituationer og justeres,hvis de ikke opleves anvendelige.For Sanne betød det terapeutiskebehandlingstilbud, at hun fik nyehandlemuligheder, større livskvalitetog selvværd. Sanne oplevede diamantenog indsigter ud fra levereglermv. som anvendelige redskabertil selv at analysere og håndtere andrevanskelige hverdagssituationer.For Sanne betød det, at stofferneikke længere var den eneste memuleret.Konkrete eksempler på sådanneformuleringer var:’Jeg er noget værd’’Jeg er et kærligt menneske’’Jeg er et oprigtigt menneske’Samtidig arbejdede gruppen ifællesskab på at få identificeret ogafprøvet nye leveregler med størrefleksibilitet og derved flere handlemuligheder.Sannes nye levereglervar:’Verden er nogle gange ond oguretfærdig, jeg kommer aldrig til atforstå det, men jeg kan ikke reddehele verden og det er ikke altid mintur til at hjælpe’.’Det er godt at kunne klare sigselv, men indimellem har jeg lov tilat bede om hjælp og råd hos andre’.’Det er godt at være ærlig, og jegønsker at være det i livets store forstringsstrategi,og på kort tid blevhendes sidemisbrug reduceret for tilsidst at ophøre. For Sanne betød detterapeutiske arbejde desuden, at detblev muligt for hende at se tv, høreradio og køre i bus. Hun gennemførtejobprøvning og planlagde aktiviteteruden for KABS. Depressionog magtesløshed ophørte, og hun fikbedre kontakt til sit netværk 8 .Hvad kan vi lære af Sanne?Vi mener, at der er flere væsentligepointer i relation til casen. For detførste viser casen, hvor invaliderendetilsyneladende små hverdagsepisoderkan være. Casen viser også,hvor vigtigt det er at tage vanskeligesituationer som eksemplet med hundelufterenalvorligt, og hvor megetvi kan lære af at have en nysgerrig,åben og undersøgende tilgang til deproblematikker, vores brugere kommermed. En anden vigtig pointefor os er, at stoffrihed ikke skal væreafgørende for, om man tilbydes terapeutiskhjælp. For Sanne (som andrekvinder) var det ikke muligt atreducere stofbruget, før hun kunnehåndtere de vanskelige situationer,hun stødte på i hverdagen. For allemennesker er det af stor betydning,at man får mulighed for at reflektereover såvel små som store og sværevalg i livet. Mange brugere har oftestikke et netværk at reflektere med,hvorfor vi mener, at behandlingenmå skabe bedre betingelser for dette.Ved at undlade at have et ensidigtfokus på stofbruget bliver der skabtmulighed for at reflektere over andrevanskeligheder, ressourcer, værdierog ønsker i livet 9 .Kvindespecifikt behandlingstilbud?Vi mener, det er vigtigt at kunnetilbyde kvindespecifikke behandlingstilbudtil stofbrugende kvinder.Som nævnt viser forskningen,at kvinders tilgang til behandling ermangefacetteret, og at der er særligeproblematikker og behov knyttettil kvinderne, som vi bør være opmærksommepå. Kvinders lave selv-36Stof 15 · www.stofbladet.dk

GæsteredaktørKATRHRINE LOUISE BRO LUDVIGSENANTROPOLOG, PRAKSISFORSKER I KABSTINE LYDOLPHJORDEMODER, PROJEKTLEDER I KABSværd samt koblingen til tab og traumerer her vigtige områder at tagehøjde for i misbrugsbehandlingen.Men der er ikke tale om hurtige ’behandlingssmutveje’:Det kan væreretraumatiserende at gå direkte igang med svære begivenheder somfx seksuelle, fysiske eller psykiskeovergreb 10 .Det er derfor afgørende ikkeat forcere noget, men gå varsomtog nænsomt frem. De vanskeligehverdagssituationer viste sig heranvendelige som indgang til et terapeutiskforløb. På den måde kantraumebehandling med fordel omfatteandet og mere end fokus påtraumerne selv. I forhold til tilbudom kvindespecifikke gruppeforløbkan der peges på følgende pointer:Kvindernes hyppige erfaringer medvold og overgreb begået af mændgør det indimellem vanskeligt fordisse kvinder at være åbne og tryggei grupper, hvor der deltager mandligebrugere. Selv når emnerne ’kun’er hverdagens vanskeligheder 11 . Ligeledesviste en workshop om kvindebehandling12 , at erfaringer medkvindegrupper gav deltagerne mulighedfor at få positive erfaringermed ligesindede af eget køn. Sidst,men ikke mindst skærpes behandlernesfokus på kvindernes problematikker,når de ikke forsvinder imængden af mandlige brugere.Afsluttende bemærkningerHistorien om Sanne kan på mangemåder karakteriseres som en ’solstrålehistorie’.Men med til succesenhører forståelse, tålmodighed,nænsomhed og ikke mindst;behandlingsressourcer og tid. Voreserfaringer med stofbrugende kvinder(i interview og undersøgelser,behandlingstilbud og netværksskabendeaktiviteter mv.) har vist os,at disse kvinder har en relationelsårbarhed, der bør håndteres megetomhyggeligt. Den relationelle sårbarhedbetyder, at kvinderne konstanter på vagt i forhold til de relationer,de indgår i. Selvom mangeaf de kvinder, vi har mødt gennemtiden, har udtalt et stort ønske omat få en tæt veninde, er de samtidigmeget hurtige til selv at afbrydekontakten. De er bange for at blivesåret, snydt eller misforstået. Detsamme gælder i behandlingsalliancenmed den professionelle. I voresarbejde med stofbrugende kvinderhar vi brugt meget tid på at følge op,mægle, afklare misforståelser samtbekræfte og hjælpe med at italesættekvindernes intentioner og ønsker.Det har betydet, at vi indimellemhar stået til rådighed ud over almindeligarbejdstid. I Fra tab til trivselbetød dét at afprøve nye mestringsstrategierfx, at kvinderne indimellemblev grebet af panik, tvivl osv.Eller de faldt tilbage til gamle (uhensigtsmæssige)mestringsstrategier.Her stod gruppeterapeuterne tilrådighed med en åben telefon heledøgnet. Selvom det ikke blev brugtsærlig meget, var muligheden for at fåhjælp, råd og støtte i en svær situationbetryggende og altafgørende for,at nogle af kvinderne turde vove sigud i nyt land. ■NOTER1 Ludvigsen har uddybet dette i STOF nr. 14.2 Se fx Jacob Hilden Winsløw: Narreskibet – enrejse i stofmisbrugerens selskab fra centrumtil periferi i det danske samfund. ForlagetSocPol. 1984; og Helle Vibeke Dahl & MadsUffe Pedersen: Kvinder og køn: Stofbrug ogbehandling. Center for Rusmiddelforskning.2008.3 For mere om Projekt Kvindeedukation, se:Kathrine Bro Ludvigsen og Tine Lydolph:’At blive taget alvorligt’. Første delrapportfra Projekt Kvindeedukation: Stofbrugendekvinders syn på behandling og hjælp. KABS.2007; og Tine Lydolph: Fra tab til trivsel. Andendelrapport fra Projekt Kvindeedukation:Gruppeforløb for stofbrugende kvinder medtab og traumer. KABS, under udgivelse i 2010.4 Helle Vibeke Dahl & Mads Uffe Pedersen:Kvinder og køn: Stofbrug og behandling. Centerfor Rusmiddelforskning. 2008. s. 56ff; Seogså K. Ludvigsen, STOF nr. 14, 2010, hvoren opsummerende gennemgang af stofbrugendekvinders problemer og behov præsenteres.5 Lydolph: Fra tab til trivsel. Anden delrapportfra Projekt Kvindeedukation: Gruppeforløbfor stofbrugende kvinder med tab og traumer.KABS, under udgivelse i 2010.6 En tak til Liselotte Kaae Veistrup, der sammenmed Tine Lydolph tilrettelagde, gennemførteog evaluerede Fra tab til trivsel og dermedindirekte har bidraget til nærværende artikel.7 Ken Heap: Gruppemetode inden for socialogsundhedsområdet. Hans Reitzels Forlag.2005.8 Casen om Sanne og de dertil knyttedeterapeutiske værktøjer er hentet fra Lydolphsrapport: Fra tab til trivsel. Anden delrapportfra Projekt Kvindeedukation: Gruppeforløbfor stofbrugende kvinder med tab og traumer.KABS, under udgivelse i 2010. Her findesmange andre cases og grundige metodiske oganalytiske forklaringer på den terapeutisketilgang.9 Behovet for – og mulighederne med – at skabereflektionsrum har Ludvigsen bl.a. beskreveti kapitlet: En ikke-behandler i en behandlingsinstitution.Perspektiver fra arbejdetmed stofbrugere med børn. Fra antologienHverdagspraksis i socialt arbejde. Redigeret afKatrine Schepelern Johansen, Kathrine LouiseBro Ludvigsen og Helle Schjellerup Nielsen.Akademisk Forlag. 2009.10 Denne pointe bekræftes i flere undersøgelserog publikationer, fx tidligere omtalte udgivelseaf Dahl & Pedersen: Kvinder og køn: Stofbrugog behandling om konfronterende behandling(s. 30-31;103), samt af Loretta Finnegansmangeårige erfaringer med arbejdet medmisbrugende gravide kvinder (se: STOF nr. 13s. 7).11 I Kvinder og køn: Stofbrug og behandlingbeskrives det (s. 36), at kvinder med traumehistoriervedrørende seksuelle og voldeligeovergreb kan opleve behandling i kønsblandedegrupper som truende, overskridende og/eller retraumatiserende.12 Afholdt af Servicestyrelsen d. 12. april 2010.www.stofbladet.dk · Stof 1537

udsat m/kSelvskade– den indadvendte og kropsorienterederisikoadfærdRisikoadfærd i form af direkte og indirekte selvskadende handlinger har været en stigendetendens blandt unge i de seneste 10-15 år. Tendensen har været særlig markant blandtteenagepiger og unge kvinder. Hvordan kan denne adfærd forstås ud fra både et psykologiskog (ungdoms)kulturelt perspektiv?AF HALLUR GILSTÓN THORSTEINSSONGennem de senere år har der væretet stigende fokus på forskelligetyper af risikoadfærd blandt unge.Men risikoadfærd er ikke et entydigtbegreb. Ordet giver associationer tilalt fra faldskærms udspring, Jackassudfordringer,trainsurfing og indtagelseaf hårde stoffer til direkte selvskadendehandlinger i form af f.eks.cutting.Risikoadfærd ses hos begge køn, ialle aldre og i alle samfundslag. Menofte har vi fokus på sammenhængenmellem ungdom og risikoadfærd.Årsagen hertil er dels, at vi generelter mere risikovillige som unge (tænkf.eks. på alle de ukendte situationer,du kastede dig ud i som ung, som duikke ville turde udsætte dig for i dag),og dels, at når nye typer af risikoadfærdkommer frem, så ses de typiski en større hyppighed blandt ungemennesker end hos voksne/ældre.Udadrettet og indadvendt risikoadfærdKvinder skader sig selv, mændskader andre 1 . Dette har gennemmange år været et mantra inden forbåde litteratur og praksis. Og det errigtigt, langt hen ad vejen. Det klassiskemønster er, at mænd er mereudadreagerende end kvinderne,som derimod oftere vender frustrationerneindad. Han kommer altså38Stof 15 · www.stofbladet.dk

op at slås, når han er i byen, kørermåske både påvirket og for hurtigt,og så er han generelt aggressiv i situdtryk. Hun har tendens til at underkastesig andre, sætte egne behovtil side og se situationen som selvforskyldt.Men der er også tendenser, dertyder på, at denne generalisering afmænd/drenge som udadreager endeog kvinder/piger som indadvendte ideres mistrivselsformer er i opbrud:Drenge og pigers socialisering og dekrav, som stilles til unge i dag, lignermere og mere hinanden 2 . Mankan måske endda sige, at der i disseår ses en form for kønsmæssig ensretning,hvor piger skal forholde sigtil og udvikle flere traditionelle maskulinekompetencer end tidligereog vice versa. Derfor er det oplagt,at kønnenes orientering i forhold tillivsbetingelser og kønsrollerne genereltbliver mere homogene, mensmulighederne for identitetsdannelsehos det enkelte individ bliver etmere heterogent og komplekst foretagendepga. større åbenhed og fleremuligheder.Ovenstående forståelsesrammekan kaste lys over, hvorfor vi i højeregrad i dag end tidligere ser piger,som er udadvendte i deres mistrivselsformer(f.eks. piger som udøvervold, begår kriminalitet eller eksperimenterermed stoffer), og drengemed mere indadvendt mistrivsel.Men den ene type risikoadfærd udelukkerikke nødvendigvis den anden,og derfor er det meget almindeligt,at den ene person – pige eller dreng –både håndterer frustrationerne vedat vende dem indad og udad. Somvoksne skal vi derfor passe på ikkeat ty til stereotyperne, da vi dermedrisikerer at overse unge med alvorligmistrivsel.Direkte og indirekte selvskadende adfærdI USA blev cutting i 90’erne kaldtfor ‘the new anorexia’ 3 og ‘the addictionof the 90’ties’ 4 . De seneste 10 århar vi i Danmark og andre nordiskelande set, hvordan selvskade nær-mest er eksploderet som en ny typerisikoadfærd særlig blandt unge. Enendnu ikke publiceret under søgelseblandt gymnasielever i Københavnog på Frederiksberg viser, at over20 % har skadet sig selv, og at ca.16 % har skadet sig inden for detsidste år 5 .Stigningen af selvskadende ungei 90’ernes USA sås særlig i undergrundsmiljøersåsom grunge-kulturenog senere goth-kulturen. Derforer selvskaden af fagfolk blevetknyttet sammen med en bredereungdomskulturel strømning, somer blevet kaldt for en bevidst ’uglification’(ugly = grim). Denne ’uglification’kan ses som en reaktion mod80’ernes mere velfriserede popkulturer.Pailletterne og det gelésattehår blev udskiftet med slidte skovmandsskjorterog langt hår. Senereopstod emo-kulturen; også i dennehar man set betydelig udbredelseaf selvskade. I dag ved man dog,at selvskaden ikke begrænser sig tilbestemte ungdomskulturelle udtrykeller sociale grupper. Derfor er det idag lige så sandsynligt at møde selvskadendeteenagere i forstadsmiljøernord for København som på detindre Nørrebro. Men der kan væreforskel på, hvor legalt eller accepteretdet er for den unge at skade sigselv i de forskellige miljøer.Man skelner mellem direkte ogindirekte selvskade. Direkte selvskadendeadfærd betyder, at personenbevidst påfører sig selv smerte ellerskade ved f.eks. at skære sig selv,brænde sig selv, slå sig selv el.lign.Selvskaden er typisk en måde at afledeindre psykisk smerte til en merehåndgribelig fysisk smerte eller enmåde at nedregulere svære følelsesmæssigetilstande såsom angst,fortvivlelse eller vrede. For nogenkan selvskaden også fungere somet nonverbalt sprog, hvor den ungeforsøger at kommunikere sin indresmerte til omgivelserne eller måskeprøver at påvirke sine omgivelserved f.eks. at straffe omsorgs personerved at påføre sig selv smerte 6 .Den indirekte selvskadende adfærdkan tjene samme formål somdirekte selvskade – og ses ofte ikombination med denne. F.eks. har80-90 % af dem, der skærer sig selv,også et forstyrret forhold til mad 7 .Blandt piger, som skærer sig selv, erder også en hyppighed af overforbrugaf alkohol og stoffer, ligesomselvmordsadfærd også er mere udbredtend blandt ikke-selvskadende.Det er vigtigt, at vi forstår, at selvskaden– både den direkte og den indirekte– har et formål. Det tilsyneladendeparadoksale er, at selvskadeoftest er en form for egenomsorg.Helt basalt er formålet nemlig overlevelseeller selvopretholdelse 8 . Derer tale om en mestringstrategi, somden unge bruger for at håndtere ensvær situation. Dette skal den ungeogså anerkendes for – det er detbedste, som han/hun kan finde udaf at gøre i en given situation.Kontrol er også et hyppigt tema ibåde den direkte og indirekte selvskade.Den unge pige føler, at hunhar mistet overblikket og kontrollenover eget liv. Gennem selvskadeneller spiseforstyrrelsen opleverhun pludselig, at hun både kan fåstyr på de kaotiske følelser og kroppen.Som en pige sagde: ’Da jeg skarmig selv, kunne jeg pludselig selvbestemme, hvilken slags følelse jegville mærke’.Direkte selvskade er et såkaldtnon-specifikt symptom. Det betyder,at selvskade kan optræde i relationtil mange forskellige tilstande ien bred variation fra lettere formerfor mistrivsel som f.eks. tristhed ellerrådvildhed til svære psykiatriskelidelser som svære depressioner,person lighedsforstyrrelser m.m.Derfor er det vigtigt, at vi tør spørgeind til den unges selvskade for at fået billede af omfang og sværhedsgradog for at få et indtryk af, omder er andre former for mistrivsel tilstede.Når omkring hver femte gymnasieelevhar skadet sig selv, så betyderdet, at vi ikke længere taler om etwww.stofbladet.dk · Stof 1539

egrænset antal af unge, som skadersig selv som led i svær psykopatologi,men at vi derimod står over for etsocialt og kulturelt forankret fænomen,hvor en bred gruppe af unge,som mistrives, tvivler på sig selv ellergenerelt har ’ondt i livet’, håndtererungdommens udfordringerved selvskadende handlinger. Derforer det ikke nok kun at forsøge atbegribe fænomenet ud fra en individualpsykologiskforståelsesramme.Vi bliver også nødt til at kigge pådet samfund og de kulturelle strømninger,som denne indadvendte ogkropsorienterede risikoadfærd opståri.Individualisering og den enkeltes ansvarEnhver tid har sine forestillinger omtrivsel og det gode liv. Og som bagsideaf medaljen har enhver tid også etrepertoire af muligheder for, hvordanmistrivsel kan tage sig ud. Desidste 20-30 år har man i stigendegrad internaliseret problemerne ogvendt frustrationen indad mod sigselv, når tilværelsen slår knuder, ogdet bliver svært 9 .I bogen ’Ungdomsliv – mellemindividualisering og standardisering’10 giver forskere fra Centerfor Ungdomsforskning et bud på,hvilke samfundsmæssige betingelser,der er med til at konstituereden risikoadfærd, som ses hos ungei dag. Kort gengivet, så har den stigendeindividualisering, som harkendetegnet vestlige samfund sidenslutningen af 1800-tallet, medførtflere og flere valgmuligheder forden enkelte – på godt og ondt. Medde mange valgmuligheder bliver deti stadig højere grad muligt for denenkelte at forme sig eget liv – og detforventes også, at vi hver især kantræffe valg, som vedrører uddannelse,karriere m.m. Med andre ord såer der sket en udvikling, hvor kollektivetlangsomt har måttet vige pladsfor den enkelte, individet.Valget implicerer både ansvar ogrisiko. Vi har ansvar for vores egnevalg, og som bekendt er ethvert valgogså et fravalg. Hermed kan tvivlensamt risikoelementet snige sig indpå den indre scene. Der er risiciforbundet med alle valg, og derforbliver evnen til at overskue muligekonsekvenser (risikovurdering)samt kontrol uhyre vigtige. Detkompetente valg kræver med andreord, at vi har kontrol over situationen– og os selv.For nogle unge mennesker bliverkontrollen nærmest en besættelse.De bliver overfokuserede på det athave kontrol i en sådan grad, at mankan tale om egentlig risikoadfærd.Et eksempel herpå kan være denperfektionistiske gymnasiepige, sombliver tvangspræget og rigid i sin adfærd.Indadvendt risikoadfærd somspiseforstyrrelser og selvskade kanses som forsøg på at navigere i enforvirrende og omskiftelig verdenved få kontrol over egne følelser ogegen krop.40Stof 15 · www.stofbladet.dk

FAKTA om Risikoadfærd blandt ungeArtiklen fokuserer primært på selvskade som udbredt risikoadfærd blandt unge (kvinder).Der er dog et stort sammenfald mellem selvskade og andre typer for risikoadfærd, f.eks.:SpiseforstyrrelserSelvmordsadfærd herunder også selvmordsforsøgAlkohol- og stofmisbrugRisikofyldt seksuel aktivitetUhensigtsmæssig/udadreagerende adfærd knyttet til impulsproblemerFAKTA om PsykiatriFondens børne- og ungeindsatserPsykiatriFonden er en privat humanitær organisation, hvis formål er at udbrede videnom psykisk sygdom og sundhed. Fonden tilbyder undervisning, kurser og rådgivningi form af bl.a.:Undervisning til elever i folkeskolen og ungdomsuddannelser i Region Hovedstaden.Kursusaktiviteter for professionelle, som arbejder med unge (lærere, studievejledere,pædagoger m.fl.).Psykologhjælp til unge i alderen 16-25 år, som går på en ungdomsuddannelse i Københavnog Frederiksberg.Net- og telefonrådgivning (tlf. 3925 2525).Læs mere på www.psykiatrifonden.dk eller www.tabu.dk.Forklaringsmodellen giver ogsåbud på, hvordan den udadrettederisikoadfærd kan forstås: Her sesrisikoadfærden som en slags oppositiontil kravet om konstant risikovurderingog kontrol. Fokus påkontrol skaber udmattelse hos denunge, som har behov for et frirum. Idenne sammenhæng kan f.eks. eksperimentermed stoffer, vilde druktureeller hasarderet kørsel være enmåde for den unge at opleve justdette frirum.Ansvaret, som følger med demange valg, kan altså skabe et stortpres på den unge. Stress og oplevelsenaf et forventningspres er derforefterhånden et stort problem blandtisær de unge kvinder. Idealet omden kompetente, selvstændige ogtjekkede unge kvinde eller mandbetyder, at man bliver ramt dobbelt,hvis man ryger af i svinget ellerikke formår at leve op til de opstilledekrav. Man har fejlet. Og derforskammer den unge sig og undladerofte at bede om hjælp, når han/hunmistrives.Den indadvendte risikoadfærdkan – som vi har set ovenfor – psykologiskset forstås som en frustrationrettet mod personen selv. Den ’indadvendthed’,som just kendetegnerselvskaden, kan konkret forstås udfra devisen ’det er mig, det er galtmed’. Denne devise kan på mangemåder siges at være overskriften påden sociale patologi (sygdomslære),som gør sit indtog på mange fronteri dag. Der er simpelthen for mange(unge) mennesker, som ikke føler,at de slår til og at de er gode nok.Derfor er lavt selvværd, skyldfølelserog skam efterhånden væsentligesamfundsproblemer, som vi må ogskal forholde os til.Kroppen som slagmarkTankegangen ovenfor tilbyder forklaringerpå, hvordan risikoadfærdi ungdommen kan ses i relation tilkravet om kontrol og konstant risikovurderingi forhold til de mangevalgmuligheder. Men hvorfor er risikoadfærdeni så høj grad kropsligtorienteret? Det korte svar er, at vilever i en tid, hvor det giver mening, atman håndterer og udtrykker mistrivselkropsligt.Vi lever i en meget kropscentreretog –orienteret tid. Og kroppen erkonstant til etisk og æstetisk debat.Aviser, ugeblade, tv-avisen og livsstilsprogrammerbugner med budpå, hvordan vi opnår større trivselog det gode liv gennem den sundekrop. I modeblade, film, reklamer ogmusikvideoer portrætteres den attraktive,sexede og veltrænede krop.Disse diskurser formidles af eksperter,politikere, meningsdannere ogidoler og leverer – hvad enten vi kanlide det eller ej – input til vores forestillingerom idealkroppen.Samtidig bliver kroppen konstantudfordret og forsøgt disciplineret påforskellig vis. Tænk f.eks. på fitnesskulturenog ekstremsporten, hvorkroppens grænser til stadighed udfordres,samt de mange mulighed erder i dag findes for at forme/modellerekroppen ved hjælp af kirurgiog implantater. Vores forhold til ogforestilling om kroppen har simpelthenundergået en drastisk transformationi de senere år.Med kroppen kan vi positionereos på forskellig vis. Vi kan signaleresociale, politiske og værdi mæssigetilhørsforhold. Men kroppen kanogså sige noget om, hvordan vi ersom personer, og vi kan signalere tilomverdenen, hvor meget kontrol vihar over vores krop og vores liv.Den kropsorienterede risikoadfærdkan tolkes som resultatet af enmere kropscentreret kultur, hvordet pludselig giver mening i højeregrad at udtrykke og håndtere sværefølelsesmæssige tilstande fysisk/kropsligt – f.eks. ved at sulte sig selv,skære sig m.m. Det kropslige sproger en kommunikationsform, man idag forstår og aner kender på et andetplan end for 20-30 år siden.Men den kropsorienterede risikoadfærdkan også ses som et tegn på,at der er flere og flere unge mennesker,som får et konfliktfyldt forholdtil sig selv og egen krop, fordi denikke lever op til de standarder ellerforestillinger, vi har om den ideellekrop. Derfor reagerer de ved i vissetilfælde at påføre sig selv og kroppendirekte skade, eller ved at de i vissetilfælde udsætter kroppen for hårdog risikofyldt disciplinering. Det ermeget sigende, at de hyppigst indskårneord i en selvskaders krop er’fed’ og ’grim’ 11 .www.stofbladet.dk · Stof 1541

HALLUR GILSTÓN THORSTEINSSONCAND.MAG. I PSYKOLOGI & FILOSOFI, LEDER AFPSYKIATRIFONDENS BØRNE- & UNGEAFDELINGMange af de såkaldte ’nye sygdomme’og nye mistrivselsformerer centrerede omkring kroppen.Eksempler herpå er forskellige typeraf såkaldte funktionelle lidelser,kronisk træthedssyndrom - og altsåogså selvskade og spiseforstyrrelser,som er blevet omtalt i denne artikel.Psyko logisk kan disse tolkes som regressivestrategier, der fører tilbagetil tidligere udviklingstrin: Nogetaf det første vi lærer at kontrolleresom individer er nemlig vores krop.Barnet skal lære at kontrollere detmotoriske i form af balance, gang,renlighedstræning m.m. Herefter –naturligvis forenklet – lærer barnetat identificere og håndtere følelseslivet.Når omverdenen og vores følelserbliver uoverskuelige, så forsøgervi at genvinde kontrollen gennemkroppen. Eller med andre ord: Nårdet følelsesmæssige bryder sammen,går vi et skridt tilbage – regredierer– til kroppen 12 .Uanset om vi hælder til den eneforklaringsmodel eller den anden,så er én ting i hvert fald uomtvistelig:Kroppen er en arena, hvor dermeget tydeligt udspiller sig kampe.Afsluttende bemærkningerI det foregående har vi kigget påselvskadende adfærd som et eksempelpå indadvendt og kropsorienteretrisikoadfærd; en adfærd, somknytter sig til den unges mistrivsel.For at forstå selvskaden må vi forsøgeat se den både som et forsøg hosden enkelte på at håndtere svære ogsmertefulde følelser såsom frustration,utilstrækkelighed, depression ogvrede, men vi bliver også nødt til atse fænomenet gennem samtidsdiagnostikkensbriller og dermed delvissom et ungdomskulturelt fænomen.Ofte støder man på diskussionenom, hvorvidt selvskaden skal forståssom tegn på psykiske problemer, ellerom der ’blot er tale et modefænomen’.Jeg har aldrig mødt eller hørtom et ungt menneske med selvskadendeadfærd, hvor selvskaden ikkekan relateres til enten en form formistrivsel, psykiske problemer ellerligefrem psykisk sygdom. Det,at selvskaden – ligesom en rækkeandre typer af risikoadfærd – ogsåhar sociale og kulturelle dimensioner,gør den ikke til et mindre reeltproblem. Den vidner i alle tilfældeom intrapsykiske konflikter i en elleranden grad.Men hvad bør vi gøre, når vi møderunge, som har skadet sig selv?For det første skal vi ikke lade osskræmme, og vi skal som voksneturde gå ind i den unges oplevelse afsituationen og yde respektfuld omsorg– ligesom i alle andre tilfælde,hvor der er én, som har brug forhjælp og støtte. Og så skal vi udviseforståelse for, at denne type risikoadfærdhandler om andet og mereend de konkrete sår eller skrammer;at de er udtryk for nogle svære følelsesmæssigetilstande hos den unge.Ud over at sørge for, at den ungeføler sig set og forstået – og dermedogså mere tryg og mindre ensom –så er det væsentligt, at vi får skabtet overblik over situationen sammenmed den unge: Hvor lang tid harden unge skadet sig selv? Hvor ofte?Hvem har i øvrigt kendskab til selvskaden?Derudover bør man også fået overblik over, om den unge slåsmed andre mistrivselsformer. Erder tegn på depression? Er den ungeselvmordstruet? Er der tegn på alkohol-eller stofmisbrug? Hvordaner den unges sociale situation oghans eller hendes netværk?Der findes ingen nemme løsningerog ingen standardsvar. Derforskal vi turde nærme os den unge ogsætte ord på det svære. Ignorerer vitegn på mistrivsel – eller blot regnermed, at andre reagerer på dem– så kommer vi hurtigt til at bidragetil det omsorgssvigt, som mange afdisse unge allerede har oplevet, ogvi kommer også til at signalere, attalen er om deres mistrivsel og deresansvar.I PsykiatriFonden arbejder vihver dag med at nedbryde tabuer ogfordomme om psykiske sygdommeog problemer. Indadvendthedenog den tæt forbundne skam – somdenne artikel i høj grad har omhandlet– er symptomer på en tid,hvor vi prøver at opretholde facadenom det ubesværede og perfekte liv.Vi har brug for et skifte i holdningerog værdier i forhold til den enkeltestrivsel og personlige kompetencer.Vi skal som forældre, lærere, pædagogerog behandlere lære børnenetidligt, at det er ok ikke at klare altingselv, og at det er i orden at bedeom hjælp.Vi bør arbejde os frem imod etsamfund, hvor det ikke er et individuelt,moralsk anliggende, når etmenneske ikke længere kan overskuedagligdagen. Derfor skal vikigge på, hvordan vi har organiseretos som samfund, og vi skal kiggepå, hvilke værdier og tankesæt derer med til at konstituere ideen omden enkeltes selvutilstrækkelighed –og ændre dem. Vi skal tale om det.Tabuer skal tales ihjel! ■REFERENCER1 Fonagy, Peter m.fl.: Affektregulering, mentaliseringog selvets udvikling. Akademisk Forlag.2007.2 Ida Koch i Nielsen, Jens Christian m.fl. (red):Den svære ungdom. Hans Reitzels Forlag. 2010.3 Conterio, Karen m.fl.: Bodily Harm. Hyperion.1998.4 Strong, M.: A Bright Red Scream – Selfmutilationand the Language of Pain. Virago Press.2000.5 Møhl, Bo m.fl. Undersøgelse under udarbejdelse.2009.6 Møhl, Bo: At skære smerten bort en bog omcutting og anden selvskade. PsykiatriFondensForlag. 2006.7 Hollander, Michael: Helping teens who cut– understanding and ending self-injury. TheGuilford Press. 2008.8 Menninger, K.A.: Man against himself. HarcourtBrace World. 1938.9 Ida Koch i Nielsen, Jens Christian m.fl. (red):Den svære ungdom. Hans Reitzels Forlag. 2010.10 Illeris, K., Katznelson, N. m.fl.: Ungdomsliv.Samfundslitteratur. 2009.11 Conterio, Karen m.fl.: Bodily Harm. Hyperion.1998.12 En stor tak til Bo Møhl, psykolog ved PsykiatriskCenter København, for denne pointe.42Stof 15 · www.stofbladet.dk

udsat m/kAnaboleandrogenesteroider– et oversetstof i misbrugsbehandlingenSteroidbrugere opfatter oftest ikke selv steroider som en delaf et stofmisbrug. Men steroiderne kan spille en væsentligrolle i forhold dels til trangen til andre stoffer og dels tilklientens psykiske tilstand, uden at den enkelte nødvendigviser klar over sammenhængen.AF MALENE RADMER JOHANNISSONAnabole androgene steroider anvendesfor at øge muskelmassen.Anabol betyder opbyggende, mensandrogen betyder mandlig. Anabolesteroider er efterligninger af detmandlige kønshormon, testosteron.Man begyndte at eksperimenteremed anabole steroider på militærhospitalerneunder 2. Verdenskrig.Her blev man opmærksom på, at dekunne hjælpe sårede til at kommesig hurtigere. Sårede soldater, derfik anabole steroider, kunne f.eks.hurtigere tage på i vægt og kommesig oven på operationer. Efter krigentog idrætsfolk de anabole steroidertil sig, og op igennem 1950’erneaccelererede brugen af anabole steroidersom præstationsfremmendemidler i idræt.Op gennem 60’erne og 70’ernekom der fokus på bodybuilding,hvor især Arnold Schwarzeneggervar (og stadig er) et ikon. Dermedgjorde de anabole steroider sitindtog i en æstetisk sammenhæng.Unge mænd begyndte at anvendesteroider udelukkende for at ændrederes udseende, og markedet forsyntetisk fremstillede hormoner ereksploderet siden. I dag er det ikkekun bodybuildere, der anvender steroider.Det er også teenage-drengeog unge mænd, som fristes til en hurtiggenvej i bestræbelserne på at opnåen krop, der lever op til tidens idealuden tanke eller respekt for de muligefysiske og psykiske konsekvenser.Gennem årene har der væretafsat få ressourcer til oplysningskampagnerom steroidernes bivirkninger,og det er først inden for deseneste år, at steroidmisbrug er blevetet anerkendt samfundsproblemi Danmark. Som en naturlig følge afden hidtil lille opmærksomhed påområdet er vidensniveauet om steroiderog deres bivirkninger stadiglavt både generelt i befolkningen ogblandt de ressourcepersoner, sommøder steroidmisbrugerne, fx fitnesspersonale,praktiserende lægerog misbrugsbehandlere.Der findes i dag et verdensomspændendemarked for både industrieltfremstillede og anerkendtemedicinske produkter på området,men i høj grad også for billigere undergrundsprodukter,som er producereti fx kældre og køkkener medet ganske andet hygiejne-niveau ogdermed fx øget risiko for voldsommeinfektioner.Et stof for mændBrugerne er typisk unge mænd, somhiger efter en mere muskuløs ogmarkeret krop. Steroider er mindreattraktive for piger på grund af denandrogene – altså den mandliggørendeeffekt, som bl.a. kan medføreskægvækst, dyb stemme, klitorisforstørrelseog reduceret fertilitet. Istedet anvender piger typisk fedtforbrændendemidler som fx ThermaPower, der indeholder efedrin – etstof der er kendt som ’amfetaminlight’. Men det er en helt anden snak.Seneste befolkningsundersøgelseviser, at 1,5 % af danskere mellemwww.stofbladet.dk · Stof 1543

Sådan genkender du en steroidmisbrugerUdseende: Væskeophobninger i kroppen, som betyder, at steroidbrugeren ser oppustetog ’blød’ ud i muskulaturen, således at et tryk på huden kan efterlade et tydeligt mærke★ Hurtig og kraftig vægtøgning - op til 10 kg på 3 måneder - med en samtidig meget lavfedtprocent ★ Uproportional muskeludvikling, hvor det især er skuldre, nakke og bryst,der vokser, da dette er mest i fokus rent kosmetisk ★ Strækmærker hovedsaligt på overarme,bryst og ryg ★ Kraftig akne især på ryg, skuldre og bryst.Adfærd: Sygeligt optaget af kroppens størrelse og fedtprocent, mad og træning ★Selvcentreret og selvpromoverende ★ Kort lunte, irritabel, opfarende og aggressiv ★Større forbrug af diverse præparater (medicin) for at reducere bivirkninger ★ Risici ogde kendte bivirkninger ved de anabole steroider bliver slået hen som overreaktionerog useriøs ’skræmmekampagne’ ★ Uinteresseret i familie og gamle venner uden fortræningsmiljøet ★ Indadvendt og socialt isoleret ★ Sygeligt mistænksom, paranoid ogjaloux i forhold til partneren og dennes venner og veninder.15 og 60 år bruger eller har brugt anabolesteroider. 15 % har kendskabtil 1- 3 personer i deres omgangskreds,som bruger anabole steroider.Anti Doping Danmark har intensiveretbåde kontrollen og oplysningsindsatseni de danske fitnesscentre iløbet af de seneste år, og de positivesager har ligget ganske stabilt omkring20 % - altså hver femte af dem,der udtages til kontrol - samtidigmed at antallet af kommercielle centre,som har valgt kontrol, er stegetfra 59 i 2006 til 221 i dag.Anabole androgene steroider eri dag ikke på den liste over narkotiskestoffer, som de kommunalemisbrugsbehandlere kan visitere tilmisbrugsbehandling efter. Ej hellerfindes der specialiserede behandlingstilbudtil mennesker med etproblematisk brug af de ulovlige,muskelopbyggende stoffer. Dette påtrods af, at det er videnskabeligt bevist,at stofferne medfører stor risikofor livstruende fysiske og psykiskebivirkninger samt en ikke ubetydeligafhængighed af stofferne – i særdeleshedpsykisk og socialt. Hertilskal regnes den samfundsmæssigekonsekvens af brugernes øgede aggressivitet,korte lunte samt dæmpedeempati og impulskontrol. Derer altså tale om et alvorligt sundheds-og samfundsproblem, og deter derfor håbet, at denne artikel kanskabe opmærksomhed om steroidproblematikkeni det eksisterendemisbrugsbehandlingssystem, såledesat de unge steroidmisbrugere,som findes i systemet, opdages, ogder også rettes fokus mod dette elementaf deres misbrug.Sådan virker steroiderneAnabole steroider stimulerer muskelvækst,og man kan derfor i kombinationmed styrketræning hurtigeretilføje kroppen ekstra kilo oggive større muskler. Steroider tagestypisk i ’kure’ på mellem 6 -12 uger,som efterfølges af en PCT-kur (PostCycle Therapy), som skal dæmmeop for bivirkninger. PCT-kuren beståraf HCG, som skal hjælpe testosteron-produktioneni gang igen, ogantiøstrogener, som skal forhindre,at man udvikler bryster. Under ku-ren føler man sig mentalt ovenpå,har en følelse af lykke og uovervindelighed.De fleste oplever en kraftigpotens under kuren, og man harmere overskud, energi og motivationtil træning. Kroppen restituererhurtigere med en øget mængde hormoni kroppen, og derfor kan mantræne hårdere, tungere og hyppigeremed hurtige og tydelige resultaterpå kroppen til følge.Herudover medfører steroiderneogså øget irritabilitet, aggressionog kort lunte. Steroidmisbrugerenføler sig usårlig og uovervindelig,hvilket medfører en egocentreretog dominant opførsel. Empati ogimpulskontrol påvirkes negativt afsteroiderne, og steroidmisbrugerehar derfor ofte en kold, ligegyldig ogaggressiv udstråling og adfærd.Anabole steroider er oprindeligtmedicin til syge mennesker, fx afkræftedecancer- eller HIV-patienter.I træningssammenhæng tagessteroider ofte i doser, som er 100 xden anbefalede lægelige dosis. Intetetisk råd vil tillade, at man gennemførerstudier på mennesker med sådannedoser. Derfor baserer videnom steroiders fysiologiske og psykologiskeeffekt på mennesker sig pådyreforsøg, observationsstudier oginterviewundersøgelser.Psykisk afhængighed, hjernenog andre stofferForsøg med mus og rotter har vist, atsteroider virker som indkøringssporfor andre stoffer, hvilket forklarer, atman ofte ser blandingsmisbrug hossteroidbrugere. Undersøgelserneviser også, at en steroidkur medførerstørre respons på fx hash, og samtidigbliver abstinensreaktionerne ligeledeskraftigere. Kroppen tilskynderaltså i højere grad til gentageneller fortsat brug af diverse stoffer,når man samtidig tager anabole steroider.Steroidbrugeren kan opleve abstinenslignendesymptomer, der minderom eftervirkninger af fx kokainog amfetamin - en tilstand, der bedst44Stof 15 · www.stofbladet.dk

Sådan virker steroider ogsåPsykiske bivirkninger:Aggression og kort lunte ★ Kraftige humørsvingninger★ Selvcentrering og dominans★ Mangel på empati og impulskontrol★ Kraftig depression ved ophør af steroidbrug★ Psykoser, paranoia, skizofreni.Sociale bivirkninger:Ligegyldighed over for omgivelserne ★Isolering ★ Jalousi og mistænksomhed★ Asocial adfærd.Fysiske bivirkninger:Forstørret prostata ★ Gynækomasti (tævepatter/bitchtits) ★ Hårtab ★ Kraftig aknei form af bumser og bylder ★ Leverskader★ Øget risiko for blodpropper, åreforkalkning,forhøjet blodtryk og forstørret hjerte.kan beskrives som stor uro og behovfor at bruge kroppen, fx træne.Dyreforsøg har desuden bevist,at anabole steroider kan påvirkehjernens belønningssystem på sammemåde som fx heroin. Anabolesteroider benytter de samme neurotransmittersystemeri hjernen somde centralstimulerende stoffer (fxheroin og amfetamin), og det er derforsandsynligt, at steroidbrug fremkalderden samme psykiske afhængighedsom disse stoffer – altså enpsykisk længsel efter velbefindende,som udløses af indtag af stoffet. Detbetyder, at selvom man ikke i denforstand nødvendigvis mærker fysiskeabstinenser i forbindelse medbrug af anabole steroider, så er manstadig psykisk afhængig af stoffet.Social afhængighedBrug af steroider foregår oftest isammenhæng med hyppig træningi fitnesscenter. Her er man måskeblevet en del af et særligt miljø, hvorsteroider spiller en rolle. Eller måskeer det via et bestemt miljø, fx etbestemt job, kriminalitet eller brugaf andre stoffer, at man er kommeti berøring med steroider. Uansethvad årsagen måtte være, så harundersøgelser vist, at påvirkningfra nærmiljøet spiller en afgørenderolle i forbindelse med steroidbrug.Og dermed spiller nærmiljøet ogsåen rolle for, hvorvidt man er i standtil at stoppe med at bruge steroider.Hvis de nærmeste venner brugersteroider, bliver det svært selv atstoppe, fordi vennerne vokser, mensman selv taber sig, og man er ikkelængere en del af det fællesskab, somcentrerer sig om steroidmisbruget.Derudover har man muligvis skabtsig en identitet som den store, stærkefyr, som man føler, man skal leveop til. Derfor er man afhængig af atblive ved med at have en stor krop,og dermed er man socialt afhængigaf steroider.Fysiske bivirkningerTilførsel af syntetisk hormon påvirkerkroppens egen testosteronproduktioni negativ retning alt efteromfang og type af misbrug samtden individuelle fysiologi, og testiklerneformindskes derfor. Det betyder,at når man indstiller brugenaf steroider, så falder kroppens egethormonniveau dramatisk. Det medførermeget lidt eller ingen potens,libidoproblemer og reduceret fertilitet.Derudover er mange af de ekstrakilo forårsaget af væske, som bindesi kroppen af steroider. Når manstopper brugen af steroider, frigivesden væske, som har været med til atgive kroppen ny tyngde og volumen,og man tisser og sveder bogstaveligtalt mange af de nye kilo ud.Alt i alt findes der for steroidmisbrugerenmasser af både synlige ogmærkbare grunde til vedblivende atbruge steroider. Men mere vil oftegerne have mere, og med den bådefysiske og psykiske nedtur et stopmedfører, så er vejen til den næstekur ofte meget kortere, end manhavde forventet, da man tog beslutningenom bare lige at tage en enkeltkur. Så er man afhængig, og doserneog kurenes hyppighed øges.Profil af en steroidmisbrugerDe seneste års samlede forskningpå motionsdopingområdet kan ikketegne et entydigt billede af hverkenden karakteristiske misbruger elleret karakteristisk miljø. Forskningenpeger derimod på flere forskelligetyper af misbrugere med forskelligekarakteristika fra forskellige miljøerog med flere forskellige motiver fordopingbrug.Et fællestræk er dog, at det drejersig om unge mænd med tilknytningtil styrketræningsmiljøet. Desudener misbrug af andre stoffer samt kriminalitetofte forbundet med brugaf anabole steroider. Steroidbrugerneer dels unge, som generelt eralmindeligt velfungerende i forholdtil uddannelse, job og sociale relationer,men som måske er usikre oghar dårligt selvværd og derfor fangesaf de positive effekter, man kanopleve ved steroidbrug i forhold tilbåde psykiske og fysiske forandringer.Dels er det udsatte unge meden problematisk barndom præget afmobning, omsorgssvigt, fysisk samtpsykisk vold, dårlige voksenrelationer(især til faderen) og dårlig skolegang.Overordnet kan man karakteriserebrugere af anabole steroider udenfor idrætten i 3 grupper:ÆstetikereÆstetikerne er den største gruppeaf steroidbrugere. Her findes altfra bodybuildere til strandløver oghelt almindelige unge mænd, somønsker at blive set og beundret. Deressteroidbrug bunder ud over lavtselvværd ofte i en forskruet kropsopfattelse,og nogle lider af megareksi,hvor man uanset kroppensstørrelse føler sig lille og svagelig. Idenne gruppe er stoffer som hash,kokain, ecstacy og amfetamin oftestoffer, som sideløbende anvendes,dels i sociale sammenhænge og delsi forbindelse med træning - for bl.a.at opnå større aggression og mereenergi. Både steroiderne og de øvrigestoffer ’bruges’ måske til en start,men med tiden kan der udvikles afhængighedaf både steroider og stoffer.Grænsen mellem æstetikerne ogwww.stofbladet.dk · Stof 1545

På Anti Doping Danmarks hjemmeside www.steroids.dk kan man finde mere information om steroider samt links til, hvor man kan fårådgivning. Sitet henviser også til organisationens telefonrådgivning, Dopinglinien, som er bemandet med læger.blandingsmisbrugerne er derfor flydende.BlandingsmisbrugereErfaringer fra samtaler med steroidbrugeresamt fra behandlingog forskning fra bl.a. Sverige viserentydigt en stærk kobling mellemmisbrug af steroider og narkotika,i særdeleshed bensodiazepiner ogcentralstimulerende stoffer, menogså heroin og morfin.Kriminelle og personer, som færdes ivoldelige miljøerBlandt fx dørmænd forekommersteroider at være overrepræsentereti forhold til i andre erhverv og brancher.I denne branche og i kriminellemiljøer kan steroiderne både anvendesmed det formål at blive stærk ogat få en stor krop og dermed se ’hårdere’ud, men i særdeleshed ogsåfor at opnå aggression og mindskesamvittigheden fx i forbindelse medkriminelle handlingerMotiver for steroidmisbrugUngdomskultur, eksperiment og risikoStærk interesse for styrketræninggiver adgang til et miljø og et sammenhold,hvor krop, træning, kostog disciplin er fælles samlingspunktmed træningscentret som ramme.Tilhørsforhold giver tryghed forde unge, som vil høre til, samtidigmed at de ønsker at skille sig ud framængden. Derfor bruges livsstilenogså til at konstruere identitet. Miljøetkan opleves som en subkultur,hvori man gør oprør mod det ’normale’og ’rigtige’, som man kenderdet fra den traditionelle ungdomskultur.Og her er det relevant, at deti netop denne subkultur er normalt,at man anvender ’hjælpemidler’ forat nå målet om skønhedsidealet,samtidig med, at man sender tydeligesignaler om tilhørsforhold. Detgør man fx via tøjstil, tatoveringer,sprog og især kroppens størrelse.Men også kosttilskud, diverse lægemidlersamt ulovlige og muskelopbyggendeanabole steroider er endel af livsstilen for de dedikerede.Nutidens unge har en høj risikovillighedsamtidig med adgang til etmarked, der bugner af lettilgængeligeprodukter og præparater. Detkan være en årsag til, at man ofteser et sideløbende misbrug af andreeuforiserende og narkotiske stoffer,uden at man dog kan sige noget genereltom, hvad der leder til hvad.Nogle begynder fx at bruge steroidersom led i en generel eksperimenterendeadfærd, hvor man ogsåeksperimenterer med andre stoffer ijagten på spænding og rus, og andrebegynder fx at anvende andre stoffersammen med steroider for fx atfå mere energi, mere aggressivitet itræningen og for at mildne ubehagforårsaget af steroiderne.Sikkert er det, at de narkotiskestoffer og de ulovlige muskelopbyggendestoffer florerer i de sammemiljøer og for en stor del fremstilles,distribueres og forhandles af desamme mennesker.Kropskultur, skønhedsidealog præstationKropsidentitet og køn har længe væretcentrale forklaringer på, hvordanmennesket bl.a. former sin identitetgennem at forme sin krop. I dag erder, især blandt unge, stor fokus påkrop og udseende og bestræbelsernepå at leve op til ’skønhedsidealet’.For pigerne handler det om en tyndog slank krop. For de unge mændhandler det om at have markeredemuskler.I en Gallup-undersøgelsefra 2009 (©TNS Gallup for BerlingskeTidende) svarer 23 % afen adspurgt gruppe danske ungemellem 15 og 25 år, at deres vægter meget vigtig, og 16 % vejer sigflere gange om ugen. 36 % svarer,at det er vigtigt eller meget vigtigt,hvad deres venner/veninder synesom deres udseende, og 13 % svarer,at de taler krop og vægt med deresvenner flere gange om ugen. Ekspertersiger, at ca. 14 % af landetsteenagere er overvægtige, men 41 %af de unge i undersøgelsen angiverselv, at de mener, at de vejer for meget.Skønhedsidealetpåvirker sundhedsopfattelsen,da det også er de’smukke’ ideal-kroppe, der præsenterespå forsiden af sundhedsmagasinerog lign. Dermed sættes derlighedstegn mellem smuk og sund,uden at man nødvendigvis medregner,hvordan den enkelte krop komtil at se ud, som den gør, og om dendermed reelt er sund.Vi lever i entid, hvor der er mindre tid til at nåmere. Der stilles krav om præstationi forhold til både job/skole, venner,familie og fritidsinteresser. Og nuskal vi tillige se godt ud (være sunde),for det giver også status og eret udtryk for succes. Dermed bliverdet fristende at skyde genvej, hvorman kan, og det kan bl.a. gøres medanabole steroider.Derfor er det ikkeoverraskende, at den primære motivationfor at træne er en flot kropfrem for en sund krop. Og ønsketom at opnå idealet overskygger denrisiko, som følger med brugen af anabolesteroider.Når du møder steroidmisbrugerenSåfremt man i stofbehandlingssammenhængfatter mistanke omet sideløbende steroidmisbrug hosklienten på baggrund af fysiske ogadfærdsmæssige kendetegn, børman stille spørgsmål hertil. Steroidbrugereopfatter oftest ikke selv steroidersom en del af et stofmisbrug.Derfor vil de ikke selv finde det oplagtat nævne i den sammenhæng.Men steroiderne kan som sagt spilleen væsentlig rolle i forhold dels tiltrangen til andre stoffer og dels tilklientens psykiske tilstand, uden atden enkelte nødvendigvis er klarover sammenhængen.For at nærme sig spørgsmålet omsteroider, kan man spørge ind til forbrugaf alkohol og tobak, vitaminerog kosttilskud. Derefter kan manspørge ind til den enkeltes kropsopfattelse,træningsmængde og vedkommendessubjektive oplevelse afandre symptomer, som kunne værerelaterede til et steroidmisbrug. Det46Stof 15 · www.stofbladet.dk

MALENE RADMER JOHANNISSONPROJEKTKONSULENT I ANTI DOPING DANMARKMED ANSVAR FOR MOTIONSDOPINGkan fx være akne, højt blodtryk,søvnbesvær, kraftig svedproduktion,infektioner, irritation, aggression,hovedpine og kvalme (se fleresymptomer på www.steroids.dk- Rådgivning - Til lægen). Fortællervedkommende om fysiske ellerpsykiske gener, kan man eventueltafværge en negativ oplevelse ved atgøre det klart for vedkommende, at;’Jeg spørger dig om de her ting, for omikke andet at kunne udelukke et steroidbrug,da det ellers kan betyde, at duikke får den optimale behandling for ditstofmisbrug’.Misbrugere af anabole androgenesteroider har oftest selv denopfattelse, at steroiderne er noget,de bruger frem for misbruger, og dekan dermed altid stoppe - hvis defår lyst. Derfor kan det være nødvendigtat hjælpe med opklarendespørgsmål for at få (og give) indsigti graden af afhængighed af steroiderne.Her kan man spørge til tidligereforsøg på at skære ned på ellerat stoppe med steroider. Får brugerendet skidt, når han stopper medsteroider? Hvordan? (fysisk/psykisk).Påbegynder han derfor nyekure tidligere end tiltænkt? Har hanudviklet tolerance, således at han nuikke har nogen effekt ved de sammepræparater i de doser, som han tidligerehar anvendt? Og har han derfortaget større doser og i længere perioderend først beregnet? Derudoverer det relevant at give klientenindsigt i steroidernes betydning forafhængigheden af øvrige stoffer, såfremthan er i behandling for et misbrugheraf.Som nævnt er de psyko-socialemotiver for et steroidmisbrug oftestmeget lig motiverne for stofmisbruggenerelt. Der findes desværre ikkeerfaringer fra behandling af steroidmisbrugi Danmark, men i bl.a.Sverige findes klinikker specifikthenvendt til steroidmisbrugere iGöteborg (Thord Rosén) og i Örebro(Kurt Skårberg), hvorfra det eroplagt at hente erfaring og viden. ■LITTERATURBach, A. R.: Mænd og muskler. En debatbog omstyrketræning og anabole steroider. Tiderne SkifterForlag. København. 2005.Barland, B. & Tangen, J.O.: Kroppspresentasjon ogandre prestasjoner - en omfangsundersøkelse ombruk av doping. PHS Forskning 2009:3. Politihøgskolen.Oslo. 2009.Birgner, C.: Anabolic androgenic steroids andcentral monoaminergic systems - Supratherapeuticdoses of nandrolone decanoate affect dopamine andserotonin. Digital Comprehensive Summaries ofUppsala Dissertations from the Faculty of Pharmacy77, 68pp. Uppsala Universitet. 2008.Brower, K.J.: Anabolic-androgenic steroid dependence?Insights from animals and humans. I FrontNeuroendocrinol. Jan 3. 2008.Brower, K.J : Anabolic steroid abuse and dependence.I Current Psychiatry reports. Oct;4(5):377-87. 2002.Hoff, D.: Doping- och antidopingforskning - Eninventering av samhälls- och beteendevetenskapligforskning och publikationer 2004-2007, FoU-rapport2008:1. Riksidrottsförbundet. Sverige. 2008.Klötz, F. et al.: Violent crime and substance abuse:a medico-legal comparison between deceased usersof anabolic androgenic steroids and abusers of illicitdrugs. I Forensic Sci Int., Nov 15;173(1):57-63.2007.Klötz, F. et al.: Criminality among individuals testingpositive for the presence of anabolic androgenicsteroids. I Arch Gen Psychiatry.63:1274-1279. 2006.Moberg, T. & Hermansson, G.: Mandom, mod ochmorske män.Mediahuset i Gøteborg AB. 2006.Mogensen, K.: Unge mænds brug af doping. Risiko/Sundhed/Identitet. Center for Ungdomsforskning,Learning Lab Denmark, Danmarks PædagogiskeUniversitet. København. 2004.Pärssinen M, U., et al.: Increased PrematureMortality of Competitive Powerlifters Suspected toHave Used Anabolic Agents. International Journal ofSports Medicin. 21: 225–227. 2000.Singhammer, J. & Ibsen, B.: Motionsdoping iDanmark – en kvantitativ undersøgelse om brug afog holdning til muskelopbyggende stoffer. SyddanskUniversitet – Center for Forskning i Idræt, Sundhedog Civilsamfund. 2010.Skårberg, K. & Alsbjer, M. (red.): Anabolic-androgenicsteroid users in treatment: social background,drug use patterns, and criminality. Örebro University.2009.Thiblin, I. et al.: Anabolic androgenic steroids andbehavioural patterns among violent offenders. IJournal of Forensic Psychiatry & Psychology, volume8, issue 2, September 1997.Thiblin, I. et al.: Anabolic androgenic steroids andviolence. I Acta Psychiatr Scand.106 (suppl. 412):125-128. 2002.Thiblin, I. et al.: Anabolic androgenic Steroids andviolence : a medicolegal and experimental study.Doktordisputats Retsmedicinsk Institut, KarolinskaInstituttet. Stockholm.1999.©TNS Gallup for Berlingske Tidende (http://www.berlingske.dk/danmark/unge-flygter-fra-holdsporten ).TEMAET UDSAT M/K FORTSÆTTERArtikler i dette nummer har - fra forskelligevinkler - beskæftiget sig med køn somen væsentlig faktor i bestræbelserne påat tilbyde lige (god) behandling og hjælptil både mænd og kvinder.Temaet fortsætter i næste nummer og redaktionenmodtager meget gerne kommentarer,idéer og indlæg fra læserne.KONFERENCE OM KØNEn Nordisk Konference om køn i sundhedsogudsattesystemet bliver afholdt d. 16.nov. 2010. Der kommer spændende oplægsholderefra vores skandinaviske nabolande,der på flere områder er længerei arbejdet med at identificere og arbejdemed kønsforskelle end vi er i Danmark.Konferencen arrangeres for andet år i trækaf KABS VIDEN i samarbejde med KVINFO.Se mere på www.kabs.dk.www.stofbladet.dk · Stof 1547

DobbeltdiagnoserPårørende til menneskermed en dobbeltdiagnoseer også dobbelt belastede!Mennesker med dobbeltdiagnose misbruger af samme årsager som mennesker uden psykisklidelse: Rus opleves som kortvarige lyksaligheder i et broget og kompliceret liv. Også for depårørende er det svært at være vidne til denne selvdestruktive adfærd.AF JENS SOHN ANKERSEN,GITTE SJØDIN & KATHJA THRANE BRANDTPårørende til mennesker med skizofreniog misbrug skal på én og sammetid være grænsesættende og rummelige.Grænsesættende i forhold tilden misbrugende adfærd og rummeligei forhold til den psykotiske ogkaotiske adfærd. Den pågældende erjo syg. Men hvad er sindslidelse, oghvad er misbrug, og hvordan hjælperman bedst i forhold til de forskelligeproblematikker? Som behandlerkræver det mange ressourcer at værehjælpsom i disse relationelle konflikter.Men hvorfor er det så umagenværd at bruge disse ekstra ressourcerpå pårørende til mennesker meddobbeltdiagnose?Komplekse problemfyldte historierBrugerne i Vista Balboa har oftekomplekse og problemfyldte historier,som lammer dem og står i vejenfor, at de kan finde en tro på, at forandringer mulig. De har utallige oplevelseri rygsækken af at have fejlet,ikke slå til, ikke lykkes med livet.De har, både af sig selv og af andre isamfundet, fået etiketten ’forkert’. Ogmed sindslidelse og misbrug bliver etsvagt selvbillede ofte en dominerendelivsledsager. Det synes indlysende, atderes handlinger skaber vanskelighederi deres liv, men trods de åbenlyseskadevirkninger og omkostningsfuldekonsekvenser hænger de ofte fast i desamme adfærdsmønstre. ’Misbrug hos48Stof 15 · www.stofbladet.dk

Narkotikarådet skriver: ’Kendetegnende for disse psykotiske misbrugere er, at de på alle måder er svære at rumme– de er så at sige ’ustyrlige’ - og passer ikke ind i de eksisterende/traditionelle institutionsrammer.Eller omvendt – de eksisterende institutionsformer og foranstaltninger modsvarer ikke disse menneskers behov’. 1Vista Balboa – et integreret tilbudVista Balboa er et kommunalt tilbud i Odense, som er henvendt til borgere med sværsindslidelse, omfattende misbrug og en kaotisk, social situation, også defineret sompersoner med dobbeltdiagnose.Tilbuddet består af en tværfaglig gruppe på 10 medarbejdere, der besøger målgruppeni eget hjem eller på gaden. Desuden er et værested samt to opgangsfællesskaberknyttet til tilbuddet.Det særlige ved tilbuddet er, at der ydes en integreret indsats, som består af omfattendepsykiatrisk behandling og misbrugsbehandling, omsorgsarbejde i meget bredforstand og praktisk bistand i eget hjem.domsforståelse fritager familien for, atdet er opdragelsen og familiemiljøet,der er årsag til sygdommen. Men detfritager ikke familien for, at den har etaktivt medansvar i forhold til, hvordansygdomsforløbet bliver, fordi detnærmeste netværk kan være med til atnedsætte de stressgivende faktorer ogdermed reducere de følelsesmæssigepåvirkninger. 3Skizofreni – stress og sårbarhedNutidens teori om udvikling af skizofrenier baseret på en sårbarheds-/stress- model. Mennesker med skizofrenier særligt sårbare over forstressfaktorer. Sårbarheden er genetiskbestemt. Sygdommen er således,biologisk set, begrundet i endysfunktion i hjernen. Sårbarhedenfår konsekvenser i form af overfølsomhedover for belastninger ogstressfaktorer, som påvirker centralnervesystemetog dermed psyken.På den måde får den enkelte sygevanskeligheder ved at bearbejdeindtryk og informationer.Denne biologisk orienterede sygsværtsindslidende får alvorlige konsekvenser,da det forværrer selve sygdommenog medfører øget forekomst afhjemløshed, kriminalitet og social udstødning’.2 Dette er til almindelig frustrationfor fagfolk, så det er forståeligt,at det også kan være svært frustrerendesom pårørende at være vidne til en sådanselvdestruktiv adfærd.De pårørende holder udMange af Vista Balboas brugere haret sparsomt og konfliktfyldt netværk.En del har i en årrække ikkehaft kontakt til deres familier. Mankunne måske forvente, at mennesker,der er hårdt belastede af psykisksygdom, misbrug og deraf affødtsvær håndterbar adfærd, ingennære pårørende ville have. Alligeveler der en del pårørende, som fortsater meget involverede og gernevil spille aktive roller i brugernes liv.Dette gælder særligt forældre, menogså nogle få søskende. Der er såledeskræfter at trække på, blot er dissemennesker trætte efter mange årsoplevelse af at være ladt alene medopgaven.Anerkendelse som forudsætningfor samarbejdeFamilierne har udviklet deres egneversioner af verden, som ind imellemkan være meget anderledes endbehandlersystemets perspektiv. Depårørende har en slags ’modsatrettetdobbeltrolle’, idet de, på én ogsamme tid, selv trænger meget tilhjælp og samtidig er betydningsfulderessourcepersoner og samarbejdspartnerei forhold til brugerne.Vista Balboas kerneopgave er, påmange forskellige måder, at givestøtte til en reduktion af stressniveauethos brugerne. Og det er ofteogså dét behov, der i en eller andengrad gør sig gældende hos de pårørende.Vista Balboas erfaring er, atnår stressniveauet i familierne sænkes,frigives den indsigt og viden,som de pårørende har om brugerne,og den kan dermed bruges aktivt ogkonstruktivt i behandlingen.Vista Balboa er gennem arbejdetmed pårørendegrupper blevet opmærksompå vigtigheden af at anerkendeog aktivt inddrage familienssynsvinkel og viden om den konkretebruger. At udvise respekt og møde familiernemed den grundholdning, atde har ydet det bedst mulige ud fra deforudsætninger, der har været til stede ien følelsesmæssig belastet relation. Enmor siger herom: ’Det er værdifuldt formig at blive set/mødt, som den jeg er,også med mine ambivalente og ’forbudte’følelser til min søn’.Expressed EmotionsVista Balboa arbejder ud fra teorienom ’Expressed Emotions’(EE), sombygger på sårbarheds-/stress- modellen.4 Teorien beskæftiger sig med detfølelsesmæssige klima i familien. Dénsygdomsramte, der lever sammen medkritiske, fjendtlige eller overengageredepårørende, får hyppigere tilbagefald enddén, der lever sammen med en familie,der er præget af en mere neutral, rummeligatmosfære, hvor følelser i relationtil den ramte ikke er så kraftigt udtrykt.Man taler om familier med ’highEE’ og familier med ’low EE’. Flereinternationale forskere har påvist, atsygdomsforløbet hos diagnostiseredeskizofrene påvirkes af familiens mådeat forholde sig til den syge på. Det erså at sige muligt at påvirke selve sygdomsforløbetved at samarbejde meddet nærmeste netværk. 5 Mange af familiernebærer på svære menneskelige følelser– skyld, skam, afmagt og overansvarlighed,udtrykt gennem spørgsmålsom: I hvor høj grad er det familiensskyld, at min søn/datter har udvikleten psykisk sygdom i kombination medet omfattende forbrug af rusmidler? Erdet opdragelsen eller miljøet, der harudviklet mistrivslen? Hvorfor har detramt vores familie, og hvordan kan jegse på, at min søn eller datter ødelæggersig selv med stofindtagelse?Mange familier er skamfulde oghar forsøgt at dække over de smertefuldetanker og følelser i årevis, fordide oplever, at naboer og venner alligevelikke kan forstå den belastning, deer underlagt. Presset bliver fordobletved fortielser og manglende aflastninggennem åben samtale med andre.www.stofbladet.dk · Stof 1549

JENS SOHN ANKERSENSOCIALFAGLIG MEDARBEJDERGITTE SJØDINSOCIALFAGLIG MEDARBEJDERKATHJA THRANE BRANDTFAGLIG KOORDINATORHvad de pårørende har lært os– fra individ til gruppeGruppebehandling har betydet enændret tilgang i måden at mødenetværket på. Den samlede behandlingsindsatser gået fra en individuelproblemforståelse til at se netværket,brugeren og Vista Balboa somet system, der gensidigt påvirker hinanden.Et system, hvor de impliceredegensidigt har brug for hinandenfor at løse opgaven med størst muligkvalitet for den enkelte bruger.En læring er, at behandlerne fårforæret vigtig og brugbar viden tilrelationsarbejdet med brugeren, ogden viden og erfaringsressource kanbehandlingssystemet ikke ’købe’andre steder. Der skal ydes noget tilgengæld – aflastning og opbakning.Vista Balboas tilgang er, at det ernødvendigt med en klar udmeldingom, at behandlerne vil indgå i brugernesog de pårørendes liv og stilleop i en kontinuerlig proces. Kun påden måde kan de pårørende få mulighedfor at tale om betydningen afegen integritet og give sig lov til at fokuserepå egne behov. En tanke som:’Kan vi tillade os at tage på sommerferiei 14 dage?’ kan nemt blive til et dilemma,når man i mange år har føltdet som en ikke-mulighed at prioritereegne behov frem for brugerens.Gennem arbejdet i gruppen inspirererog bakker de pårørendehinanden op. De erfarer også, atrelationen til brugeren bedres, nårde bevidst prioriterer at sørge forat samle energi og kræfter og accepterer,at det ikke er en egoistiskhandling, men en nødvendighed. Påden måde kan kontakten i familienfastholdes i en positiv ramme, selvpået mere generelt niveau, for atbane vej for nye forståelser og muligeforandringer i adfærd.Erfaringen er nu, at såfremt vi ertydelige og klare i budskabet, bådei forhold til brugerne og i forholdtil gruppedeltagerne, så skaber detingen problemer, dersom en brugeri første omgang ikke måtte billigederes pårørendes deltagelse i gruppen.Åbenhed, åbenhed og åbenhed– med udgangspunkt i, at formåleter at skabe forandring og at være hinandensmed- og modpoler. Der høressåledes ofte, efter lidt tid, udsagnfra brugerne som: ’Mine forældre lærermeget nede hos jer’ eller ’Nu er de(forældrene) begyndt at snakke til migpå en helt anden - og bedre – måde’.Familie-netværksbehandlingMed erfaringerne fra gruppeforløbeneog det effektfulde i at inddragefamilierne er vi i gang med at implementerefamiliebehandling. Dethar fået navnet ’familie-netværksbehandling’,fordi det hos nogle afbrugerne er varmemesteren eller ennabo, der er det primære og betydningsfuldenetværk.Hensigten er at yde en intensiv ogopsøgende indsats, og at indsatsenflyttes ud, hvor brugeren og dennesnetværk er, hvis der er behov fordet, frem for at kræve, at deltagernemøder op i Vista Balboa. Vi tilbydersåledes familie-netværkssamtalernedér, hvor det er mest belejligt ogtrygt for brugeren og dennes familie-netværk.To uddannede familiebehandlerevaretager samtalerne.Familie-netværksbehandlingenstrækker sig over et års tid med samtaleri et interval af ca. 4 uger.I rådgivningsmateriale fra sundhedsstyrelsenstår der: ’Uansethvilken alkoholbehandlingsmetodeman anvender, har det en positiveffekt at inddrage familien og netværketi behandlingen. Det er dokumenteret,at familiebehandlingøger den alkoholafhængiges motivationfor at gå i behandling, og atden mere effektivt fastholder ved-kommende i behandling og betyderbedre effekt af behandling’. 760 % - 65 % af Vista Balboas brugerehar f.eks. et alkoholoverforbrug(egne ASI-data fra efteråret 2007).Vi har en formodning om, at vimed denne supplerende behandlingsmetodei højere grad kan afhjælpebrugernes rusmiddelforbrug.om der ind imellem kan være prespå. Med vedvarende opbakning framedarbejdere og gruppe bliver deten reel mulighed at prioritere sigselv – hvilket igen smitter positivt afpå relationen. En mor siger: ’Værdifuldt,at der, om muligt, er handling ogikke bare ord i hjælpen fra personalet’.Det viser betydningen af, at hvis systemettager over i perioder og tilbyderen reel mulighed for støtte ogaflastning, giver det de pårørendemulighed for at fortsætte med fornyetkraft - til gavn for både bruger, behandlingog de pårørende selv. ■Læs mere om Vista Balboa på OdenseKommunes hjemmeside www.odense.dk.REFERENCER1 Narkotikarådet: Indsatsen for svært integrerbarepsykisk syge stofmisbrugere. Narkotikarådetsanbefalinger. 1999.2 Nielsen, B.: Enheden for Klinisk Alkoholforskning,Psykiatrisk afdeling, Odense Universitetshospital.2005.3 Psykiatrifonden, tværfaglig gruppe. 1997.4 Fallon, IRH.: Expressed Emotions: CurrentStatus. Psychological Medicine 1988; 18: p 269- 274. 1988.5 Leff, J. et al: A controlled trial of social interventionin the families of schizofrenic patient. BritishJournal of Psychiatry; 141: p. 121- 134. 1982.Leff, J. I: British Journal of Psychiatry. Workingwith the families of schizophrenic patients; 164:p. 71 – 76. 1994.McFarlane, W. et al,: Evidence-based practices forservices to families of people with psychiatric disabilities.Psychiatric Serve; 52: p. 903 – 910. 2001.6 Frøkjær Thomsen, C. I: Rosenberg & Jørgensen:Kognitiv behandling af skizofreni. 1998.7 Bygholm et al.: Kvalitet i alkoholbehandlingen– et rådgivningsmateriale. Sundhedsstyrelsen.Center for forebyggelse. 2007.www.stofbladet.dk · Stof 1551

DobbeltdiagnoserAF BIRGITTE VEJSTRUPI hjertet af Østerbro ligger Specialambulatoriet.Her går ca. 100 psykisksyge stofmisbrugere til behandling,fordelt på flere etager i hovedbygningenaf det, nogle kender som ’detgamle Øresundshospital’- Carl NielsensAllé 9. I bygningerne omkringSpecialambulatoriet ligger forskelligedaginstitutioner og specialinstitutionermed børn i alle aldre.Den samme dørAmbulant dobbeltdiagnosebehandlingi hovedstadens psykiatriMange patienter har gennem livet lært, at det ikke ertil deres egen fordel at fortælle åbent om deres stofbrug.Tillidsfulde forhold er ikke det, patienterne har oplevet flestaf, og derfor er det en forudsætning for god behandling, atder skabes en tillidsfuld relation til patienten.Lidt historieSpecialambulatoriet blev oprettet i1995 som et dagtilbud til 25 patientermed dobbeltdiagnose- altså psykoseog misbrug. På det tidspunktvar Specialambulatoriet det enesteambulante tilbud i psykiatrien, derbehandlede med metadon. Stedet’sandede hurtigt til’. Patienternekunne ikke udskrives igen, fordi defærreste fik afsluttet deres metadonbehandlingog dermed ikke kunnevisiteres til andre behandlingsstederi psykiatrien. Dette medførte,at mange borgere, der var dobbeltudsatte, fordi de havde en dobbeltproblematik- psykose og misbrug -faldt mellem to stole og ikke kunnefå den behandling, de havde brugfor. En skizofren patient fortalte migforleden: ’For år tilbage gik jeg i distriktspsykiatrien.Jeg var afhængig afheroin, men kunne ikke få metadonbehandling.Jeg henvendte mig til et misbrugscenter,men fik at vide, at jeg ikkekunne få behandling der, når jeg gik idistriktspsykiatrien. Derfor holdt jeg opi distriktspsykiatrien. Så henvendte jegmig igen for at få misbrugsbehandling,men nu var jeg psykotisk, og de villestadig ikke have mig. Jeg måtte selvskaffe metadon i flere år, indtil jeg komtil Specialambulatoriet.’I 2003 blev der indført behandlingsgarantifor stofmisbrugere. Detbetød, at misbrugere, der ønskedebehandling, skulle have et relevanttilbud inden for 14 dage. De, der varså uheldige samtidig at være psykotiske,f.eks. pga. skizofreni, måttestadig klare sig selv. Personer medpsykotiske lidelser skulle ikke be-52Stof 15 · www.stofbladet.dk

handles i misbrugssystemet, og Specialambulatorietmed sine 25 pladserdækkede slet ikke behovet. På denbaggrund besluttede man at udvidekapaciteten i Specialambulatoriet. I2006 startede vi et opsøgende psykiatriskteam, et såkaldt OP-team, medplads til yderligere 80 patienter meddobbeltdiagnose. Specialambulatoriethar således 25 pladser i et dagtilbudog 80 pladser i et OP-team.Integreret behandlingFormålet med behandlingen i Specialambulatorieter, at patienternekan modtage integreret behandlingaf deres psykiske lidelse og deresmisbrugsproblem. Relateret til disseproblemer er der også mange fysiskebehandlingsbehov og mange socialeproblemer. Patienterne har ikke ressourcertil at gå ind ad en ny dør forat få hjælp til et nyt problem. I Specialambulatorietgår de ind ad én dørog får hjælp til alle deres problemer.Den behandling, vi ikke selv kantilbyde, eksempelvis social og fysiskbehandling, hjælper vi patientenmed at få ude i samfundet.Patienterne følges ofte ud af huset,når de har brug for behandling. Næstenalle patienter har hepatitis C og bliverfulgt til kontrol. Rigtig mange har dårligetænder og følges til tandlæge. Endel har rygerlunger, astma eller andresymptomer efter belastende livsstil.MålgruppenI dag er ventetiden kort, hvis manhenvises til Specialambulatoriet. Sidenvi udvidede, har vi haft mulighedfor at indskrive alle de patienter,der bliver henvist, hvis de altså tilhørervores målgruppe. Målgruppener patienter, der er psykotiske, entenfordi de lider af skizofreni, eller fordide løbende får psykoser i forbindelsemed stofindtagelse. Ud over at lideaf psykoser skal patienterne samtidighave et kompliceret stofmisbrugog eventuelt en vanskelig adfærd.Hvis patienterne ikke lider af psykoser,hører de til i kommunernesmisbrugscentre. Hvis ikke de haret kompliceret misbrug, men f.eks.’kun’ ryger en masse hash, hører detil i den almene, ambulante psykiatri,altså i distriktspsykiatrien; DPC,OPUS eller de almene OP-teams. 1En anden patientgruppe, derindskrives i Specialambulatoriet,er misbrugere, der i forbindelsemed kriminalitet har fået en domtil psykiatrisk behandling. Nogle afdisse patienter lider mere af dyssocialpersonlighedsforstyrrelse endaf psykoser, men fordi de skal haveen overlæge i psykiatri til at varetagebehandlingsdommen, kan de ikkebehandles i et misbrugscenter.Da stofmisbrug ofte medførerkriminalitet, har over 30 % af patienternei Specialambulatoriet endom til psykiatrisk behandling.HenvisningFor at komme i behandling skal enlæge sende en henvisning til Specialambulatoriet.Det er som regellæger fra hospitaler, distriktspsykiatriskecentre eller misbrugscentre,der henviser. Det skal fremgå afhenvisningen, at patienten tilhørervores målgruppe. Patienten behøverikke være fuldstændig udredtog diagnosticeret, men det skalfremgå, at der er tale om psykose ogmisbrug. Patienten vil derefter bliveindkaldt til en samtale med en afvores læger. Hvis lægerne vurderer,at patienten er i vores målgruppe,tages pågældende i behandling meddet samme. Patienten kan også tilbydesen indlæggelse, hvis der erbrug for det. Behandlingen er gratissom al anden behandling i det offentligehospitalssystem.Flow giver plads til nye patienterDet er meningen, at patienterneskal udskrives fra Specialambulatoriettil et andet behandlingssted, nårde er nogenlunde stabile. Det tagerofte flere år, og nogle bliver aldrigstabile, kun i korte perioder. Vi harflere gange oplevet, at patienten erblevet dårlig, når vi prøver at starteen udskrivelsesproces.Indtil videre har vi ikke fået henvistflere patienter, end vi har haftplads til at tage ind. Men vi nærmeros de 105 patienter, som vi er normerettil. Derfor bliver det fremovermeget vigtigt, at vi kan udskrive depatienter, som er blevet stabile nok,til andre behandlingssystemer. Udenbehandlingsflow vil der ikke bliveskabt plads til nye patienter med behovfor vores specialbehandling.Det er desværre stadigvæk megetkompliceret at udskrive vores patientertil andre behandlingstilbud, ogsåselvom patienten har været stabil ilang tid. Da patienterne jo lider afpsykoser, ønsker misbrugscentrenesom regel ikke, at indskrive dem, hellerikke, selvom patientens psykoseer velbehandlet med psykofarmaka.Det er også meget vanskeligt atudskrive til distriktspsykiatrien. Nårvi henviser patienter til distriktspsykiatrien,skal metadonbehandlingenadministreres via et misbrugscenter.Dette center skal delegere metadonbehandlingentil distriktspsykiatrien.Metadonen skal derefterordineres af lægen fra distriktspsykiatrienog udleveres via et apotek.Regningen fra apoteket skal betalesaf misbrugscenteret. Det er indimellemen næsten umulig opgave at fådisse administrative ting til at faldepå plads. Det vil sige, at selvom vihar en meget stabil skizofren patienti behandling, som længe har fået sinmetadon fra et apotek, kan det tageutrolig lang tid at få ham udskrevettil distriktspsykiatrien. Heldigvis forpatienten er det vores læger, der måbruge deres kostbare tid på at få tingenetil at falde på plads. Før i tidenvar det patienten selv, og derfor lykkedesdet selvfølgelig som regel ikke.DøgnbehandlingSpecialambulatoriet hører under afdelingM på Psykiatrisk Center Sct.Hans. Når patienterne har brug foren døgnindlæggelse, bliver de indlagtpå afdeling M i Roskilde. AfdelingM har misbrug som speciale,og derfor har patienterne ofte noglewww.stofbladet.dk · Stof 1553

gode indlæggelsesforløb på trods afderes omfattende misbrug og ofteret komplicerede adfærd. Man aftalermål for indlæggelsen sammenmed patienterne, og ud fra kognitiveprincipper trænes patienternei at nå deres mål. Det tætte samarbejdemellem Specialambulatorietog døgnafdelingerne på afdeling Mer til stor gavn for både patienter ogpersonale. Patienternes mange komplekseproblemer af både psykisk,fysisk og social karakter kræver etmeget tæt samarbejde mellem alle deaktører, der er involveret i patienten.Medicin og rusmidlerDe fleste patienter i Specialambulatorieter pga. opioidafhængighedi behandling med metadon ellerbuprenorphin (Subutex/Suboxone).Desuden får mange benzodiazepiner.Dette gives dels mod angst ogdels pga. langvarig afhængighed afstoffet. Antipsykotisk medicin får defleste patienter mod deres psykotiskesymptomer. Medicinen udleveresvia apotek eller bringes af kontaktpersoneneller hentes i ambulatorietaf patienten. Medicinen er et vigtigtelement i behandlingen. Patienten,lægen og kontaktpersonen har et tætsamarbejde omkring indtagelse, vejledningog regulering af medicinen.Mange patienter får et mere stabiltliv, fordi de får hjælp til at indtageden medicin, de har brug for, på enhensigtsmæssig måde.Mange af patienterne har et aktivtmisbrug af hash, benzodiazepiner,heroin, metadon, amfetamin,kokain og alkohol, selvom de får ordineretmedicin. Det er en vanskeligopgave at tilpasse behandlingen tilpatienternes komplekse livsførelse.Rusmidlerne og den ordineredemedicin kan forstærke eller hæmmehinandens effekt. Kokain kan provokerepsykosen og gøre patientenakut psykotisk, selvom vedkommendeer i passende antipsykotiskbehandling. Når patienten - forudenden ordinerede medicin - tagerhash, heroin eller ekstra benzo-Hverdag i SpecialambulatorietI dagtilbuddet kan patienternemøde dagligt på alle hverdage. Hertilbydes miljøterapi ud fra kognitiveprincipper. Patienterne har hver enkontaktperson og en personlig læge.Der tilbydes gruppeterapi og socialfærdighedstræning. Her arbejderpatienterne med mål, de selv er medtil at sætte. Det handler sjældent omstoffrihed, men kan være at lægge etaf stofferne på hylden eller at sætteforbruget lidt ned. Patienterne trænerfærdigheder som f.eks. at kunnesige nej tak til kokain eller at kunnetackle frustrationer uden at trueandre. Personale og patienter lavermad og tager på udflugter.Mange oplever et socialt fællesskabog en medmenneskelighed, dealdrig har mødt før. En patient derhar gået i Specialambulatoriet over10 år, giver spontant udtryk for, athan ikke ville være i live, hvis han ikkehavde haft Specialambulatoriet.I OP-teamet får patienterne ogsåen kontaktperson og en personliglæge. Her foregår behandlingenprimært i patienternes nærmiljø.Kontaktpersonen møder patienteni eget hjem, går med patienten tilmøder f.eks. i socialforvaltningen,følger patienten i retten, følger tilsomatisk behandling og hjælper patienteni gang med fritidsbeskæftigelse.Kontaktpersonen hjælper i højgrad patienten med at have kontaktog samarbejde med det omgivendesamfund. Det formår de fleste patienterikke på egen hånd. De harsvært ved kontakt dels pga. symptomerrelateret til deres psykiske lidelseog dels pga. afvigende adfærd relaterettil livet som misbruger. Mangelever et kaotisk liv. De, der har egenlejlighed, får ofte klager fra naboer ogtrues med at blive opsagt fra lejemålet.Stofsalg, larm, brand og truslerkan være årsag til klager. En patientsniffede så meget lightergas, at hendeslejlighed sprang i luften. Indenda havde hun snittet en nabo meden kniv, fordi hun følte sig forfulgt.Derefter kom der klager fra boligfordiazepiner,kan han eller hun blivemeget sløv. Det er derfor vigtigt atkende patienten rigtig godt og følgepågældende tæt for at kunne ordinereden rette medicin.Tillid i behandlingenEn vigtig del af behandlingen er atskabe en tillidsfuld relation til patienten.Det er af stor betydning forbehandlingen, at patienten oplyser,hvilke stoffer der indtages. Mangepatienter har gennem livet lært, atdet ikke er til deres egen fordel, atfortælle om deres stofforbrug. I dethele taget er tillidsfulde forhold ikkedet, patienterne har haft mest af.Det er ofte en tidskrævende opgaveat opbygge tillid mellem patientenog dennes læge og kontaktperson.Nogle patienter kan det tage tidoverhovedet at kunne mødes med.De møder ikke til aftalte samtalerog er ikke hjemme, når kontaktpersonenkommer på besøg. Derer et stort motivationsarbejde medpatienterne, fordi trangen til stofferofte overskygger alle andre behov.EtnicitetMere end 35 % af patienterne i Specialambulatorieter af anden etniskherkomst. Dette kan give sprogligeog kulturelle udfordringer i behandlingsarbejdet.En stor del af dissepatienter kommer fra Mellemøsten.En styrke for mange af disse patienterer, at de ofte har bedre kontakttil pårørende end de etnisk danskepatienter.PårørendePatienterne i Specialambulatoriethar generelt meget sparsom kontakttil deres familie. Meget få har børneller lever i faste parforhold. En delpårørende har selv problemer medmisbrug og psykisk sygdom. Depårørende, patienterne har kontaktmed, prøver vi at få et samarbejdemed. Vi tilbyder undervisningsforløb,og hvis patienten ønsker det, inviteresde pårørende med til møderomkring behandlingen.54Stof 15 · www.stofbladet.dk

eningen. Kontaktpersonerne brugermeget tid på at hjælpe patienternemed at fungere i eget hjem eller medat finde en egnet bolig f.eks. et botilbudfor psykisk syge misbrugere.Kokain og aggressiv adfærdDe psykisk syge stofmisbrugere ernederst i hierarkiet i stofmiljøet. Detrues med tæskehold og kommerindimellem til ambulatoriet gule ogblå efter overfald. Mange patienterer i perioder i kaotisk kokainforbrug,hvor de kommer i gæld, somde efterfølgende ikke kan komme udaf. Kokain kan foruden gæld ogsåmedføre kokainpsykoser. Når patienternekommer til Specialambulatoriet,er de indimellem meget opkørte,aggressive og stressede. Detskyldes ofte kokain, som i takt med,at prisen er faldet, er blevet et megetudbredt rusmiddel i misbrugsmiljøer.Kokain skaber en enorm psykiskafhængighed og tilsidesætter noglegange alle andre behov.I perioder bruger vi meget tid påat forholde os til trusler og aggressivadfærd. Ganske få aggressive oghøjtråbende patienter kan påvirkemiljøet i ambulatoriet meget voldsomt.Vi udskriver ikke patienterpga. vold eller trusler. Vi bortviseraldrig patienter fra behandling, menefter aggressive episoder kan patientenbortvises fra miljøet i ambulatorieti en periode. Patienten kan i stedetblive tilbudt en indlæggelse. Detkan også blive nødvendigt at indlæggepatienten med tvang - enteni henhold til en eventuel behandlingsdomeller i henhold til psykiatriloven-såkaldt rød eller gul tvang.Patienter med vanskelig adfærd kanmed fordel behandles uden for ambulatoriet.Patienten ses da kun i sithjem og kan evt. hente sin medicinpå et apotek. Ofte vil det skabe flerekonflikter for patienten af kommeind i ambulatoriet og møde mangebehandlere og medpatienter.Høj grad af faglighed på tværs af fagog sektorerDa patienterne bor i hovedstadsområdet,er det i hele København ogpå Frederiksberg at arbejdet foregår.Specialambulatoriet har rigtigmange samarbejdspartnere: socialforvaltninger,kriminalforsorg,døgnafsnit, gadeplansarbejdere ogbosteder. Disse giver udtryk for, atdet er en stor lettelse, at vi kan gå indi et samarbejde omkring de fleste afpatientens problemer. Vi siger ikke:’Det må andre tage sig af’. Vi følgermed der, hvor der er behov for det.Vi er i alt 18 medarbejdere i Specialambulatoriet.Mange forskelligefaggrupper er repræsenteret: læger,pædagoger, sygeplejersker, psykolog,socialrådgiver og sekretærer. Der erto speciallæger i psykiatri med ansvarfor henholdsvis dagtilbud og opsøgendeteam. Alle andre faggrupperpå nær sekretærer fungerer som kontaktpersonerog løser dermed mangeforskellige tværfaglige opgaver.Det tværfaglige samarbejde er en afgrundstenene i behandlingen.Bredden og kompleksiteten af arbejdsopgaverfordrer, at medarbejdernehar bred psykiatrisk erfaringog erfaring med misbrugsbehandling.Alle medarbejdere med patientkontaktgennemfører et eller to årsuddannelse i kognitiv terapi. Derudoverdeltager medarbejderne i supervisionog relevante kurser inden forpsykiatri og misbrugsbehandling.Harmreduktion/skadesreduktionDet primære mål med vores misbrugsbehandlinger harmreduktion.Det vil sige, at vi arbejder med at reducereskader forbundet med misbrugetbåde for patienten selv og fordet omgivende samfund. Målet kanvære, at patienten bliver misbrugsfri,men ofte er det ikke det mål, patientenhar med behandlingen. Hvisvi ikke har fælles mål, vil vi aldrig nåmålene. Foruden at reducere skaderer forbedret livskvalitet for patientenet mål indlejret i harmreduktion.Når vi så vores mål?Mange af vores patienter oplever atfå en bedre livskvalitet, og at deresliv bliver mere stabilt, efter at de erkommet i behandling i Specialambulatoriet.Det tætte samarbejdewww.stofbladet.dk · Stof 1555

mellem kontaktperson og patient påtværs af sektorer og systemer hjælperpatienten med at få lidt merestyr på sit liv. I det hele taget er enkombineret behandling af psykisklidelse, misbrug, somatiske lidelserog sociale problemer en rigtig godinvestering for både patienterne ogsamfundUdfordringer i fremtidenJeg har været ansat som afdelingssygeplejerskei Specialambulatoriet i niår. Det er et job med udfordringer,men det bliver til gengæld aldrig kedeligt.Den ene dag ligner sjældentden anden. De historier, patienternebringer ind i vores liv, overgår oftevores fantasi. Selvom det er noglemennesker, der har haft nogle ekstremthårde livsvilkår, er det oftemeget dejlige mennesker. Da patienternekommer hyppigt hos os igennemmange år, giver det mulighedfor, at patienter og personale lærerhinanden rigtig godt at kende og fårstor respekt for hinanden.Der er sket en enorm udviklingpå området i den periode, jeg harværet ansat. Både internt i Specialambulatoriet,men også i udbuddetaf botilbud, gadeplansmedarbejdere,sygeplejeklinikker, sundhedsrumm.m. Selvom tilbuddene er mange,er der fortsat en del mennesker, derlever et meget barsk liv på kanten afsamfundet. Der er blevet færre sengepladseri psykiatrien. Filosofiener, at behandlingen skal foregå i egethjem. De psykiatriske afdelinger måofte udskrive patienterne efter korttid pga. pres på sengepladserne. Enaf de helt store udfordringer i fremtidener at få de mange forskelligesystemer ude i samfundet til at arbejdeendnu bedre sammen omkringpatienten. Det er vigtigt at fåtilpasset hjælpen til patientens behov.Det er langt bedre, hvis hjælpenkommer til patienten, frem for at haneller hun skal fare fra dør til dør. ■Hvis man vil vide mere om Specialambulatoriet, er manvelkommen til at kontakte artiklens forfatter, afdelingssygeplejerskeBirgitte Vejstrup på telefon 22101197mail: birgitte.vejstrup@shh.regionh.dk .BIRGITTE VEJSTRUPAFDELINGSSYGEPLEJERSKESPECIALAMBULATORIETPSYKIATRISK CENTER SCT. HANSNOTE1 DPC er et Distrikts Psykiatrisk Center, OP-teamsstår for opsøgende psykiatriske teams.OPUS-projekter handlede oprindeligt om tidlig opsporingog intensiv behandling af yngre menneskermed psykose. Det startede i Århus og Københavni 1998 som et 2-årigt behandlings- og forskningsprojekt.Forskningen viste, at en tidlig indsats haren meget positiv effekt, og efter projektperiodenblev OPUS et permanent, ambulant behandlingstilbud.Siden da og sideløbende er der kommetflere lignende tidlige interventionsteams rundt omi landet. Se mere på www.opusdanmark.dk ogwww.opuskbh.dk .Beat the Dragon330 sider,210- kr.Bogen kan købes hos Team for Misbrugspsykiatri– www.auhrisskov.dkLæs flere indlæg om dobbeltdiagnoseproblematikkenpå www.stofbladet.dk.Se også www.dobbeltdiagnose.org’Dobbeltdiagnose’ er en betegnelse, der anvendes om personer med etbehandlingskrævende forbrug af rusmidler, og som samtidig hermed harmindst én anden psykisk lidelse. Dobbeltdiagnose forekommer hos op til50 % af dem, der indlægges på eller behandles ambulant af de psykiatriskeafdelinger.Artiklerne i denne bog forsøger at vise status for forskning i dobbeltdiagnoser:Hvad ved vi om udbredelsen? Hvilke mekanismer i hjernener involverede? Hvilke metoder kan anvendes til en udredning? Hvilkebehandlingstilbud virker og hvorfor? Hvorledes kan behandlingen bedstorganiseres, og hvad gør man i andre lande?Bogen er det første danske forsøg på samlet at beskrive dobbeltdiagnosepatientersmange problematikker. Bogen lægger samtidig op til videredebat om, hvorledes udredning og behandling kan forbedres.Artiklerne henvender sig til de mange faggrupper, der bidrager til, atdenne patientgruppe og deres pårørende får mulighed for en tilværelsemed livskvalitet.OBS: Konference om ADHD & misbrug blandt unge d.4.10 2010 – se www.stofraadgivningen.dk56Stof 15 · www.stofbladet.dk

minnesotaDen Islandske forbindelseEn af pionererne løfter en flig af historien om Minnesota-modellens rejse fra USA tilDanmark via Island.AF GUDRUN ISLANDI BRAMSENI 1976 havde familie og venner iIsland samlet penge sammen forat sende tre meget alkoholiseredemænd til behandlingsstedet Freeporti USA. Stor var forbløffelsen,da disse (håbløse) mænd kom hjemtil Island igen og ikke bare var ædru,men FORBLEV ædru. Det fik indflydelsesrigemennesker, politikere,forretningsfolk og mange kunstnere,til at skaffe penge for at kunne oprettedet første behandlingscenter iIsland efter Minnesota-modellensprincipper. Resultaterne har væretså gode, at det er den eneste formfor behandling, som findes i Island idag, og behandlingen betales af sygesikringen,så alle kan komme i behandling.De mennesker, som ikkekan få noget ud af en Minnesotabaseretbehandling, får selvfølgeligtilbudt andre muligheder. Det kanvære egen praktiserende læge, enFra Island til DanmarkDet blev grunden til, at nogle islændingebesluttede sig for at oprettesådan et behandlingscenteri Danmark. En gruppe islandskebehandlere, heriblandt Gizur Helpsykologeller psykoterapeut. Også iIsland er det kun direkte afhængigemennesker, som benytter Minnesota-modellen.De praktiserendelæger har en noget anderledes overenskomstmed sygesikringen end iDanmark, så de har bedre tid til attale med f.eks. en storforbruger ogforklare vedkommende, hvad dervil ske, hvis han eller hun ikke holderigen med drikkeriet. Man kanskræmme en storforbruger, menikke en afhængig, som bare vil skyndesig at tage en drink til at sunde sigpå, hvis han eller hun får vist makabrebilleder af en ødelagt lever.To af de tre behandlede mændvar ganske almindelige mænd, mensden tredje flere år tidligere havdeværet en meget velhavende mand,som rent faktisk havde drukket 7ejendomme op. Island er så lille etsamfund, at alle ved, når der skernoget særligt. Derfor er det også megetsvært at være aktiv alkoholiker iIsland i dag, for der taler man heltåbent om afhængighed, og alle haret eller andet familiemedlem, somhar været i behandling. I Island harman et slogan, som lyder: ’ Det eringen skam at være alkoholiker, kunen skam, hvis man ikke gør noget veddet’. Så, ja – alle i samfundet er megetsynlige, og der er ikke nær så storesociale forskelle som i Danmark.I 1985 blev behandlingscenteretVonin (von betyder håb) oprettet iReykjavik. Her behandlede man kemiskafhængige fra de skandinaviskelande samt fra Færøerne og Grønland.Hertil kom også nogle danskere,både mænd og kvinder, for atfå hjælp til at blive ædru.www.stofbladet.dk · Stof 1557

anmeldelseet mirakel at blive ædru. Set i lyset af al uenigheden om effektenaf forskellige behandlingsformer og manglen på eksakt viden pået svært og komplekst område, er det ikke så mærkeligt, at den,som faktisk kommer ud af misbruget, vil se på sin egen historiesom unik. Så vil enkelte altid stå frem og mene, at de har løstmisbrugets gåde, men Enquist hører ikke til dem, som har åbnetegen klinik efter at være blevet ædru.491 sider, , 330- kr.Samleren’OM Å KOMMEUT I SPRITTEN’AF SUNNEV GRANI Per Olov Enquists bøger kan man altid læse om en spændingmellem individerne og deres omgivelser. Ikke bare personerne,men også konteksten – de sociale vilkår og tidsånden – træderfrem i flere dimensioner. Det betyder, at hvad der påvirker, oghvad der bliver påvirket, i forholdet mellem kollektivet og individetaldrig er entydigt i dette forfatterskab.For den, som har læst ham før, og specielt de tidlige bøger,indeholder den selvbiografiske Et andet liv meget bonusmateriale.Den livshistorie, han fortæller, er nemlig også historien omomstændighederne om tilblivelsen af centrale titler som Legionærerne(1969), Sekundanten (1972) og Den forstødte engel (1986).Og ikke mindst Kaptajn Nemos bibliotek (1991) – romanen, somEnquist for længst havde fundet titlen til, men som han ikke vari stand til at få ned på papiret, fordi han var for fuld, dag ud ogdag ind, i mange, mange år.HovedforklaringenEr det misbruget, der fører til alle de andre problemer, eller er detde andre problemer, som forårsager misbruget? Set udefra kanman naturligvis argumentere for forskellige hovedforklaringer,som må tippe den ene eller den anden vej, og mene, at tyngdeni behandlingen af misbrug må sættes ind på den ene ellerden anden side. Men set indefra hos den, som står midt i misbruget,bliver den slags problemstillinger lige så lidt anvendeligesom den om hønen og ægget.Lige så vanskeligt det er at forklare vejen ind i misbruget, erdet at forklare vejen ud igen. For den, som både i egne og andresøjne har været uhelbredelig misbruger, virker det nærmest somGennembrudSom altid hos Enquist er omgivelserne lige så meget forgrundsom baggrund, og dette gælder særligt bogens første del, somskildrer barndommen i den nordsvenske landsby i 1930- og40-tallet. Vejen går videre til Uppsala, studier og begyndendeskrivning. Enquist får sit litterære gennembrud i midtenaf 1960-erne og bliver en aktiv deltager i samfundslivet, ikkemindst fordi han tager politisk brændbare spørgsmål op i sinebøger. Med en fortid som aktiv idrætsudøver konkurrerer hanførst og fremmest med sig selv: ’Bedre at komme på syvendeplads med personlig rekord end at vinde med et dårligt resultat.’Denne indstilling bevarer han som forfatter, han udfordrersig selv og sine evner og vinder gang på gang. Indtil det begynderat ligne et plateau. Med en metafor fra højdespring: Resultaterneflader ud, lige under to meter. Så hjælper det kun lidt,at kritikerne løfter ham til stadig nye højder, når han selv – mesterenog geniet – ser, at teksterne ikke holder. Drikkeriet tagertil, skriveproduktionen går ned.SelvindsigtOp igennem 1970’erne erfarer han den gamle sandhed, at derskal en stærk ryg til at bære medgang. Udadtil er han stadig denfeterede PO, samtidigt med at drikkeriet udvikler sig videre, delstil en apatisk overgivelse til bevidstløsheden, dels til en bevidstderoute mod fornedrelsen skridt for skridt.Selvindsigten er ikke til nogen hjælp, snarer tværtimod. Denskarpe betragter Enquist afslører lægerne, lige så let som han afslørersig selv, men han lader dem blive i troen på, at problemethandler om depression. Alle pillerne, som ’de omsorgsfulde og kulturinteresseredelæger’ udskriver, gør ikke sagen bedre, og hellerikke terapeuternes forsøg på at finde bagvedliggende årsager i etkompliceret kunstnersind. Og omgivelserne har heller ikke nogetat bidrage med, andet end at nikke imponeret til hans ’lynendeklarsynede analyser’ af elendigheden.Han fortsætter med at drikke, og der går sport i at være forsøgsdyr:De beroligende medikamenter giver nye, interessanteformer for abstinenser i tillæg til alkoholen, og via systematisktilvænning mestrer han snart at drikke med antabus i blodet.Ind i mørketDenne tredje og sidste del af Et annet liv har titlen ’Ind i mørket’og viser også, hvordan den dybe, destruktive selvmedlidenhedskygger for indlevelse i andres liv. Koner, børn og vennernævnes knapt nok i denne del af bogen. Til slut er det alligeveldisse konturløse omgivelser, som samler ham op og senderham til afvænning. Han er i behandling flere steder, som allefølger Minnesota-modellen. Så holder han helt op med at drik-60Stof 15 · www.stofbladet.dk

sunnev granfilolog og freelance skribentke og skriver Kaptajn Nemos bibliotek. Her slutter hans fortælling,og i bogens sidste, opsummerende afsnit konstaterer han,at han har været ædru fra den dag i 1990 og frem til dags dato.MinnesotaI slutningen af 1980-erne gjorde Minnesota-klinikkerne deresindtog i Sverige og også i Norge – med Vangseter som den førsteinstitution. Markedsføringen rettede sig særligt imod socialt vellykkede,som drak i skjul, og mindre mod gadealkoholikere – ligesomforetagender som det norske Mestringshuset i dag. Dissekursteder, som har givet indtryk af at være moderne og innovative,er i bund og grund ikke andet end AA’s 12 trin fra 1950-ernei ny indpakning.Til trods for over 10 år med hårdt drikkeri er Enquist i det ydreen socialt vellykket og berømt mand og således en godt kvalificeretMinnesota-patient, da han lader sig indlægge på Huddingesygehus i vinteren 1989, den eneste offentlige institutionsom praktiserer Minnesota-modellen. Her skal han blot defineresig selv som absolut mislykket og sit misbrug som en sygdom,han ikke kan helbrede ved egen hjælp, og så overlade helbredelsentil højere magter. Og dette oplæg får han problemer med.Enquist reagerer stærkt mod Minnesota-modellens teori ogmetode, og de mest tungtvejende modforestillinger har han modden autoritære tankegang: Eneste tilladte læsestof er Metodensegne kildeskrifter, som er De 12 trin med kommentarlitteratur.Det virker unægtelig trist for en ordets mester. Man underkastersig en trinvis hjernevask, som begynder med erkendelsen af, atman selv er et absolut nul. Fra syndsbekendelse og anger kommerovergivelsen til frelsen, som er en magt uden for det totaltværdiløse selv. Alle tilløb til kritisk tænkning knebles med argumentetom, at opposition mod Metoden blot bekræfter, hvor sygman i virkeligheden er.NyreligiøsistetDen ydre redningsmagt kaldes Gud i denne ideologi – med ensærlig vigtig præcisering: ’Gud, sådan som vi selv opfatter Ham’.På mange måder kan dagens udøvere af AA’s 12 trin placeres irækken af nyreligiøse bevægelser. Ideologien har fritstillet sigfra traditionel, konfessionel teologi og tilbyder i stedet klienterneat skabe deres egen guddommelige redning. På den eneside er det religiøse aspekt så lidt normativt, at også ikke-troendekan godtage det. Samtidigt ligger det snublende nær, atdet er Metoden selv, som er guddommen, den ydre kraft, somførst skiller misbrugeren ad og så sætter ham eller hende sammenigen. For Enquist, som er af den opfattelse, at man har fåetkun ét liv tildelt, bliver det slet og ret uanstændigt at forestillesig, at man skal skænkes et nyt liv som erstatning for etgammelt og ubrugeligt.Parallelt med de giftige beretninger om læger og behandlerefortæller Enquist om det gode, antiautoritære og konstruktivefællesskab, som opstår mellem de indlagte, nærmest bag omryggen på lederne. Oplægget indebærer nemlig også de traditionelleAA-møder, og selv om han ikke føler sig komfortabel medsit ’Hej, jeg hedder PO, jeg er alkoholiker’, oplever han det ligestillendefællesskab som værdifuldt. Før han forlader det hele,arrangerer kammeraterne en ulovlig afskedsceremoni for ham,hvor den lille dråbe af guld, som ledelsen uddeler ved den officielleafslutning, er erstattet af et håndtryk, som passerer de16 deltagere i cirklen.Disse 16 udgør det, Enquist har regnet ud som ’den privilegeredepromille’ – ud fra antagelsen om, at der findes ca. 16.000misbrugere inden for det geografiske område, som det offentligesygehus dækker. Senere finder han ud af, at de fem uger medindoktrinering og andre etiske tvivlsomheder har kostet svenskeskatteydere 82.000 kroner per deltager.SkønlitteraturEnquists subjektive skildring af alkoholikerens møde med Minnesota-modellenog AA-bevægelsen er en ganske dræbendeanalyse af de ideologiske overbygninger, som styrer disse metoder,og desuden er det tankevækkende at se, hvordan det moderne,offentlige svenske hjælpesystem siger god for en i bedstefald mangelfuld behandlingsform. Man bør alligevel læse Etannet liv først og fremmest som den skønlitterære bog, den er,og det er forkert at læse den som et debatindlæg om misbrugsbehandling.Enquist tog selv kampen op mod sundhedsvæsenetefter opholdet på Huddinge, fortæller han. Det var særligt det,han havde oplevet som krænkelser af privatlivet, han vendte sigimod. Men så erkender han, at der er noget ’helt sygt’ også i dettebehov for at knække behandlingssystemet, og resignationentager over. Det bliver til flere udpumpninger og flere afbrudtebehandlinger. Ind imellem falder Berlinmuren, men han er ikkei stand til at engagere sig. Angsten for verden driver ham indpå hotelværelset, hvor han har to flasker billig tjekkisk vin. Hansammenligner på patetisk vis sig selv med Job i Det gamle testamente.Det sidste behandlingssted i rækken ligger i Danmark ogfølger i og for sig den samme forhadte Metode. Men på en elleranden måde bliver dette ophold anderledes. De indlagte får meretid til hinanden og udsættes mindre for ledelsen. Det er her ognu, han pludseligt begynder at skrive Kaptajn Nemos bibliotek.RedningSpørgsmålet, som stilles i Et annet liv – om hvorfor det gik sågalt, når det begyndte så godt, bliver ikke endeligt besvaret,men det er måske ok – når slutningen er god. Enquists redningbliver genoptagelsen af et 50 år gammelt medlemskab af lokalafdelingenaf Blå Kors. Strengt taget aflagde han afholdsløftesom otteårig i en forening, hvor moderen var leder, og hvor hankæmpede sig frem til at blive vicerevisor, længe før han havdenogen klar opfattelse af, hvad det indebærer ’at komme udi spritten’. Han forkaster mærkatet ’tørlagt alkoholiker’ og dermedhele AA-filosofien og kalder sig i stedet for ’totalafholdsmand’– en betegnelse, som associerer til et valg og et standpunkt,ikke til sygdom, diagnose og helbredelse. ■Oversættelse fra norsk til dansk: Birgitte Jensen.Denne anmeldelse har tidligere været bragt i RUS & SAMFUNN Nr.6/2009.Den bringes med tilladelse af RUS & SAMFUNN og Sunnev Gran.www.stofbladet.dk · Stof 1561

minnesotaSindsrobønnenGud, giv mig sindsrotil at acceptere de ting, jeg ikke kan ændre,mod til at ændre de ting, jeg kan,og visdom til at se forskellenAf LIESE RECKEDe fleste mennesker forbinder ovennævntebøn med AA - Anonyme Alkoholikeresamt andre sammenhænge,hvor ’de tolv trin’ indgår. IfølgeAA’s egen historie 1 blev bønnenintroduceret for Bill Wilson i 1942,hvor en AA-deltager henledte hovedkontoretsopmærksomhed på enbøn, som den pågældende dag stodskrevet under nekrologerne i avisen.På kontoret, hvor AA’s sekretær holdttil, var man umiddelbart enige om, atman aldrig før havde set så ’megetAA’ gengivet i så få ord. Man begyndteifølge Bill Wilson rutinemæssigtat tilføje bønnen til de tekster,man sendte ud fra hovedkontoret.Siden er bønnen blevet en uundværligdel af 12-trins-retorikken. Denindgår i AA’s officielle litteratur, denbruges af mange 12-trinstilhængeresom afsæt for refleksion over moralog leveregler, og den fremsiges dagligtoveralt på kloden som afslutningpå møderne i AA, NA og de mangeandre fællesskaber.Men hvor kommer sindsrobønnenegentlig fra, og hvor gammel erden? Gennem årene har der blandtmange hersket tvivl om bønnes oprindelse.Når man googler ’serenityprayer’, som sindsrobønnen hedderpå engelsk, kommer mange fantasifuldeforklaringer op. Nogle placereroprindelsen til Tyskland i åreneefter 2. Verdenskrig. Andre mener,at ophavet går tilbage til middelalderligeeller eksotiske filosofisketekster. AA har altid selv peget påReinhold Niebuhr, en amerikanskteolog, som ophavsmand. BibliotekarenFred R. Shapiro 2 skrev i 2008en artikel 3 , hvori han såede tvivl omdenne oprindelse. Shapiro havdelokaliseret skrevne versioner afsindsrobønnen uden henvisning tilNiebuhr helt tilbage til 1936, mensNiebuhr angiveligt først skulle haveskrevet teksten til bønnen i 1942.Der var noget, der ikke stemte.Elisabeth Sifton, ReinholdNiebuhr´s datter, udgav i 2003en bog med titlen ’The SerenityPrayer 4 , hvori hun redegør for denkontekst, hendes far var en del af -såvel politisk som teologisk. Hunfremhæver, at hendes far sandsynligvishar brugt sindsrobønnen i enaf sine mange prædikener, før hanskrev den ned i 1942 – en almindeligfremgangsmåde. I 2009 lokaliseredeen anden forsker så sindsrobønnenmed direkte henvisning til Niebuhr iet studenterblad fra året 1937. Denneopdagelse gav anledning til, atFred R. Shapiro i skrivende stund - ilighed med AA - peger på ReinholdNiebuhr som den mest sandsynligeophavsmand til bønnen.Reinhold Niebuhr (1892 – 1971)Hvem var Reinhold Niebuhr så?Han beskrives som en kontroversiel,men populær, amerikansk teologog filosof, som har inspireretfolk i hele det politiske spektrum.Niebuhr var en rejsende prædikant,som fik et stort navn i USA. Hanbeskrives som en mand med stærkesocialpolitiske holdninger. Hansprædikener var socialt engagerede,og han fordrede af sine tilhørere, atde tog aktiv stilling til tidens socialetemaer - et særsyn blandt amerikanskegejstlige, der i det store og helemanede til politisk passivitet og tilpasningblandt deres tilhængere.Som præst i Detroit var Niebuhrimidlertid præget af de fattigdomsproblemer,som arbejdernepå Henry Fords fabrikker kæmpedemed: følgerne af de usikre ansættelsesvilkårog konsekvenserne afumenneskeligt samlebåndsarbejde.Som politisk tænker var han en socialtengageret liberal (i amerikanskforstand af ’liberal’, hvilket nærmerebetyder socialdemokratisk). Hanvar optaget af social retfærdighed ogstøttede sociale reformer. Teologisk62Stof 15 · www.stofbladet.dk

Reinhold Niebuhr i studerekammeret.og politisk var Niebuhr kollektivist iden forstand, at han tog afstand fra,hvad han opfattede som illusionenom, at mennesket som enkeltindividkan opnå ’det gode’. I stedet skullestræben efter det gode ske i fællesskabmed andre.Men Niebuhr repræsenteredeogså anti-autoritære og anti-kommunistiskeholdninger og advaredemod utopianisme, messianisme ogperfektionisme. I løbet af sin karrieregik han fra at være pacifist tilat støtte interventionisme og magtpolitik,og op til 2. Verdenskrig varhan uhyre kritisk over for Hitler ogdet nazistiske regime. Han så Hitlerspolitik som anti-kristelig, somen trussel mod demokratiet og deakademiske og personlige friheder.Niebuhr manede til modstand modnazismen, længe inden USA gik aktivtind i krigen.Mange indflydelsesrige menneskerhar gennem tiden tilkendegivetden store betydning, Niebuhrstænkning har haft for dem. Selv omNiebuhr aldrig aktivt støttede borgerrettighedskampen,satte MartinLuther King stor pris på Niebuhrog tilskrev ham større betydning forsit ikke-voldelige virke end Gandhi.Begge kandidater ved præsidentvalgeti 2008 ytrede sig positivt om Niebuhr;John MacCain kaldte Niebuhret strålende eksempel på klarhedangående omkostningerne ved enretfærdig krig, mens Barack Obamaudnævnte Niebuhr til såvel sin yndlingsfilosofsom sin yndlingsteolog.Den originale sindsrobønDet er værd at være opmærksom på,at Niebuhrs version af sindsrobønnenhavde en noget anden ordlydend den version, som anvendes afAA i dag. Bønnen i Niebuhrs originalversionlød som følger:’God, give us graceto accept with serenity the thingsthat cannot be changed,courage to change the thingswhich should be changed,and the wisdom to distinguishthe one from the other’.I min danske oversættelse ville denoriginale sindsrobøn lyde:Gud, giv os nådetil at acceptere med sindsro deting, som ikke kan ændres,mod til at ændre de ting, sombør ændres,og visdommen til at skelne detene fra det andet.På overfladen ligner versionernehinanden. Men originalversionenadskiller sig fra den version, som erblevet udbredt gennem AA og deandre fællesskaber, på tre punkter:Der tale om et kollektivt os - ikkeet individuelt jeg.Man beder ikke om at få sindsrodirekte fra Gud, men om at få nådetil at acceptere med sindsro, hvilket tildelermennesket en mere aktiv rolleend som passiv modtager af sindsrofra en højere magt.Modet angår ’ting, som bør ændres’,frem for ting, som ’kan ændres’,hvilket muliggør en mere aktivistiskindstilling og giver mere råderum tilkrav om forandring, end hvis det,som ikke kan ændres, er givent somet uforanderligt vilkår.Oxfordbevægelsen, AAog sindsrobønnenBaggrunden for forskellene mellemNiebuhrs originale version af sindsrobønnenog den version, som blevudbredt af AA, kan belyses ved atmodstille Reinhold Niebuhr og teologenog missionæren Frank Buchman,der ledede en kristen bevægelseved navn Oxfordbevægelsen.Oxfordbevægelsen og FrankBuchman har spillet en altafgørenderolle for dannelsen af Alcoholicswww.stofbladet.dk · Stof 1563

LIESE RECKEPSYKOLOG, AFDELINGSLEDERSTOFRÅDGIVNINGEN, NÆSTVED KOMMUNEAnonymous. De oprindelige stiftereaf AA, Bill Wilson og Robert Smidt(Bill og Bob), havde truffet hinandeni Oxfordbevægelsen. I de førsteår udgjorde AA en undergruppe afOxfordbevægelsen i Akron, Ohio,populært kaldet ’the alcoholic squadof the Oxford Group’. Oxfordbevægelsenvar således udgangspunkt forAA: Buchmans teologi, kendetegnetved vægtningen af det individuelleansvar og nødvendigheden af personligtransformation – blev omsattil ritualer, dogmer og strukturer iOxfordgrupperne – som igen blevfundamentale for AA.Sifton 5 skriver i sine erindringer,at AA henvendte sig til hendes fari begyndelsen af halvtredserne ogbad om lov til at bruge sindsrobønnensom en del af AA’s litteratur.Selvom Niebuhr var kritisk over forBuchman – og dermed også AA ogAA’s budskaber - så var Niebuhrdog af den overbevisning, at bønnervar hvermandseje, og at ingen havderet til at monopolisere dem. Så hangav sin tilladelse til at trykke bønnensom en del af AA’s godkendtelitteratur.Niebuhrs kritik af OxfordbevægelsenPolitisk og teologisk var der storeforskelle på Buchman og Niebuhr.Ganske vist var de omtrent jævnaldrendeog begge født af tyske immigranteri USA. Begge var teologiskuddannede, og begge havde stærkesocialpolitiske holdninger. Men derstopper lighederne. Niebuhr var dedikerettil demokrati og bekæmpelseaf fascisme og ikke mindst fortalerfor politisk stillingtagen og aktivitet.Buchmans bevægelse bekendte sigtil stærke anti-socialistiske holdninger,satte moralsk genoprustning afden enkelte over faglige kampe forbedre sociale forhold og formidledeet budskab om, at al social ogpolitisk forandring starter hos denenkelte. Bragt på kort formel kunneman sige, at for Buchman tog forandringudgangspunkt i det moralskgenoprustede ’jeg’, mens forandringfor Niebuhr opstod gennem det aktive’os’.Fronterne mellem Buchman ogNiebuhr blev trukket skarpt op, daBuchman i et interview i 1936 6 udtalte:’Med de fascistiske diktatureri Europa gives der muligheder for atændre verden ved at sætte den under’Guds diktatur’. Endvidere citeresBuchman for at sige: ’Jeg takkerhimlen for en mand som Adolf Hitler,der har etableret en front mod kommunismensantikrist’, hvorefter hanfortsætter: ’Min barber i London fortaltemig, at Hitler frelste Europa frakommunismen. Sådan følte han. Selvfølgeligsynes jeg ikke lige godt om alt,hvad nazisterne gør. Antisemitisme?Slemt selvfølgelig, men jeg går ud fra,at Hitler ser Karl Marx i alle jøder.Men tænk, hvad det kunne betyde forverden, hvis Hitler overgav sig til Gudsbestemmelse? Eller Mussolini. Eller enhveranden diktator. Gennem en sådanmand kunne Gud kontrollere en helnation fra den ene dag til den anden ogdermed løse alle problemer 7.Det var med andre ord Buchmansopfattelse, at en kristen omvendelseaf en magtfuld person kunne betyde,at Guds vilje kom til at virkegennem dennes magt. Der var ikkehelt det samme potentiale i ’almindeligemennesker’. Men uanset magtog position var det ifølge Buchmanen individuel forpligtigelse for alleat vende sig mod Gud, for dervedat ændre verden. De nødvendigeændringer i verden blev tilvejebragtgennem moralsk genoprustning ogpersonlig rehabilitering.Efter Buchmans udtalelser omAdolf Hitler i den amerikanskepresse skrev Reinhold Niebuhr i1936 en stærkt kritisk artikel, hvorihan beskyldte Buchman for at bildeoverklassen ind, at rige og magtfuldemennesker er tættere på Gud endfattige mennesker. Med henvisningtil Buchmans udtalelse i pressen argumentererNiebuhr for, at magt eruforenelig med sand kristendom,og han bruger Oliver Cromwell ogBismarck som eksempler på mænd,der både var troende og havde storpolitisk magt, men hvis politikkerikke var vejen til frelse eller bedreverdener.Niebuhr kalder i samme forbindelseOxfordbevægelsens religiøsebudskab for et naivt, religiøst udtrykfor en dekadent individualisme og enmanifestation af religiøs dovenskab,og han fortsætter: ’At Oxfordbevægelsenser sig selv som formidlere afKristi frelse i en katastrofefyldt tid eri virkeligheden bare endnu et eksempelpå tidens forfald. Gruppens religionformår at forene bourgeoisietsselvtilfredshed med kristen anger ogskyld på en måde, så selvtilfredshedenstår i forgrunden’ 8 .På denne baggrund og med dissemodsætningsforhold in mente erdet skæbnens ironi, at en bøn forfattetaf en socialpolitisk aktivist blevadopteret af en bevægelse, som prædikermagtesløshed og friholdelsefra politik. Ironien fortsætter ved, atden bøn, som oprindeligt blev skrevetaf Niebuhr med udgangspunkti et solidarisk ’os’, og som anerkender,at det kræver fælles mod atforetage nødvendige ændringer, nuanvendes af en bevægelse, der ikketilskriver samfundet - det store fællesskab- ansvar eller handlepligt iforhold til et komplekst socialt fænomen,men udelukkende sætterfokus på det enkelte individs ansvarog transformation. ■NOTER1 Wilson, B. (1983). A.A. Comes Of Age. A BriefHistory of A.A. (10th ed.) New York: AlcoholicsAnonymous World Service.2 Shapiro er bl.a. redaktør af The Yale Book ofQuotations og The Oxford Dictionary of AmericanLegal Quotations3 http://www.yalealumnimagazine.com/issues/2008_07/serenity.html4 Elisabeth Sifton: The Serenity Prayer – Faith andPolitics in Times of Peace and War, W.W. Norton& Company, New York, 20035 Elisabeth Sifton: (2003), se ovenfor6 World Telegram, 26. August, 19367 Tom Driberg: The Mystery of Moral Re-Armament; A Study of Frank Buchman and HisMovement, Alfred A. Knopf, New York, 1965.8 Wilson, B.: (1983), se ovenfor.64Stof 15 · www.stofbladet.dk

minnesotaCraig Nakken har skandinaviske rødder og gæster jævnligt Norden, hvor han giver forelæsningerog afholder kurser. Han er en verdenskendt forfatter, underviser og familieterapeut med speciale imisbrugsbehandling og har privat praksis i St. Paul i Minnesota i USA.Den addiktive procesog tvangspræget adfærdAF CRAIG NAKKENBegrebet afhængighed har været anskuetpå en overordentlig begrænsetmåde, især fordi behandlingen afafhængighed i sig selv er et megetungt arbejdsområde. Udviklingenaf selve det at behandle afhængighedi nævneværdig skala begyndtemed grundlæggelsen af AnonymeAlkoholikere ( AA) i 1935, som udelukkendefokuserede på en ganskebestemt form for afhængighed –alkoholisme.Det var en omvendt begyndelse imodsætning til de fleste øvrige forskningsområder,der begynder med engenerel indsigt i emnet, hvorefter fo-kus efterhånden bliver mere og merespecifik. Vores viden om afhængighedbegyndte med en konkret formfor afhængighed og bliver nu gradvistoverført til andre områder medhenblik på at hjælpe mennesker, derhar andre former for afhængighed.Desuden blev afhængighedsområdetikke markeret af en gruppe professionelle,men af mennesker, derled af en speciel type afhængighed.Efterhånden som forståelsen for afhængighedøgedes, fandt man ud af,at de terapeutiske principper ogsåkunne anvendes til at hjælpe menneskermed andre afhængighedsproblemer.Efterhånden som mere videnføjedes til, begyndte menneskermed andre typer af afhængigheder atanvende disse principper for at blivelivsduelige igen. Sådan blev GamblersAnonymous, Narcotics Anonymous,Overeaters Anonymous, SexAddicts Anonymous, ShopliftersAnonymous, Spenders Anonymousog andre Tolvtrins selvhjælpsgrupperbragt til verden.Hvorfor virker visse helingsprincipperså effektivt for alle disse forskelligegrupper? Den indlysendegrund er, at det er den samme lidelse,der behandles: afhængighed. Vibegynder at indse, at der er mangeslags afhængigheder, og selv om deer forskellige, er der flere grundlæggendeligheder.www.stofbladet.dk · Stof 1565

Om bogen: Craig Nakken har skrevet flere bøger. Den kendteste er ’The Addictive Personality: Roots, Rituals and Recovery’, derudkom i første udgave i 1988. Den reviderede version udkom i 1996 med titlen: ‘The Addictive Personality: Understanding the AddictiveProcess and Compulsive Behavior’ og er solgt i over 200.000 eksemplarer. Denne udgave er oversat til dansk:’Den addiktivepersonlighed – at forstå den addiktive proces og tvangspræget adfærd’, Forlaget Eftertanke, www.bog-shop.dk og Alconsult Publisher,www.al-consult.dk , 132 sider, Kbh. 2006.Acting Out‘Acting out’ er det forhold, at en afhængigperson foretager addiktivehandlinger eller har addiktive mentale‘besættelser’ (‘tvangshandlinger’eller ‘kompulsive’ handlinger).Eksempler:■ Sexafhængige afsøger den del afbyen, hvor sandsynligheden for atfinde prostituerede er størst.■ Spilleafhængige studerer galopbanensspilleformular.■ Madafhængige (overeaters)overvejer at besøge forskelligebutikker for at købe mad, fordide synes, at ekspedienterne erbegyndt at se ned på dem.■ Købeafhængige kaster sig ud iendnu et indkøb.For den afhængige er det en mådeat skabe bestemte følelser, der kanudløse det emotionelle skift, somden afhængige søger. Ved at udleveenten i tankerne eller ved konkrethandling har den afhængige lært sigat skabe fornemmelsen af at være afslappet,ophidset eller i kontrol.Den afhængige kan også skabefølelser af frygt, selvhad og skam.Først og fremmest opnår denafhængige en illusion af at havekontrol via sin addiktive adfærd. Afhængighedenbliver et forsøg på atfå emotionel fornuft i sit liv. De afhængigetror og føler, at de bliver tilfredsstillet.Det at være høj igennemudleven beskrives ofte af de afhængigesom det øjeblik, hvor de følersig i live og fuldkomne. Det gælderisær for de tidlige faser af afhængighedsprocessen.Omsorg gennem undgåelseAfhængighed og stemningsskiftgennem udleven er en særdeles forførendeproces, hvor den afhængigeemotionelt forføres til at tro, at tingeller oplevelser kan give næring.Vi kan få midlertidig lettelse frating og oplevelser, men vi kan ikkefå reel næring fra dem. Vi må allehåndtere problemer, smerte, frustrationerog erindringer, som vihellere ville have undværet. Til tiderhar vi alle sammen brugt ting elleroplevelser for at undgå at konfrontereos selv med visse ting. Forskellenmellem den situation og afhængigheder, at afhængigheden bliveren livsstil, hvor mennesket misterkontrollen og låses fast i en emotionelundvigelse af livet selv. Afhængigebliver ved med at udsætte livetsproblemer som en måde at optagenæring på.Vi har alle sammen den evne tilat skabe forhold til ting eller oplevelser,især i stressede perioder, hvor vigerne vil have udsigt til lettelse ogtrøst. Afhængige forsøger at næresig selv ved at undgå virkelighedenog ansvaret, men afhængigheden eren ineffektiv måde at optage næringpå. Stemningsskiftet, som er afledtaf udleven skaber kun en illusionom næring. For eksempel vil denmadafhængige tragte efter mad efteret skænderi med sin partner ogfinder dermed illusionen om fred.Momentant føler han sig både fysiskog følelsesmæssigt tilpas i stedetfor at føle sig tom. I disse øjeblikkeer der en intens følelse af trøst. Påsamme måde fortaber ludomanensig i sin satsning og føler sig høj, trorpå sig selv og er stensikker; dennegang har hun fundet en vinder.Ganske langsomt begynder denafhængige at forlade sig på afhængighedsprocessenmod til gengældat blive næret og få en fornemmelseaf identitet. Deres liv bliver en forfølgelseaf deres afhængighed.Emotionel logikAfhængigheden begynder som enemotionel illusion. Denne illusionbliver forankret i den afhængige, førandre omkring den afhængige – ellerden afhængige selv – sanser, atdet addiktive forhold er etableret.Den afhængige begynder at konstruereet forsvarssystem for at forsvaresit addiktive værdisystem modangreb udefra, men først når afhængighedenselv er sikkert etableretpå det emotionelle niveau. På detreflekterende, intellektuelle niveauved den afhængige godt, at en tingikke kan bringe emotionel næring.Alkoholikere har hørt det gamleudtryk ‘du kan ikke flygte ned i enflaske’. Arbejdsnarkomaner ved, at‘der er mere i livet end arbejde’.Den afhængige af vilde indkøbforstår udmærket, ‘at penge ikkekan købe lykke’. Afhængighedslidelsenbegynder meget dybt inde idet pågældende menneske, og denlidelse, som personen udsættes for,finder sted på det emotionelle niveau.Intimitet, positiv eller negativ,er en emotionel oplevelse, ikke enlogisk tankeaktivitet. Afhængigheder et følelsesmæssigt forhold til enting eller en oplevelse, hvorigennemafhængige forsøger at stille deres behovfor intimitet. Når man ser detpå den måde, begynder afhængighedenslogik at blive klar. Når madafhængigeer triste, spiser de for atblive gladere. Når alkoholikere begynderat føle, at de mister kontrolover deres vrede, tager de sig et parglas for at genvinde kontrollen.Afhængighed er meget logisk ogfølger et logisk forløb, men denneudvikling er fuldstændig baseret pådet, jeg kalder emotionel logik, ikketankemæssig logik. Et menneske,der forsøger at forstå afhængighedgennem tankemæssig logik, vil blivefrustreret og føle sig manipuleret afden afhængige. Det er til dels derfor,at samtaleterapi – ‘mand-til-mand’med en terapeut og ikke i en gruppe– er så ineffektiv, når man forsøgerat overbevise afhængige om, at demå afslutte deres destruktive, addiktiveforhold til deres stof.Vi kan opsummere emotionellogik i en frase: ‘Jeg ønsker, hvadjeg ønsker – og jeg ønsker det nu.’Emotionelle behov opleves oftesom ekstremt vigtige og kompulsive(tvangsmæssige). Emotionel logiktjener til at tilfredsstille den pågældendesumiddelbart påtrængendebehov, selv når det slet ikke er tilmenneskets eget bedste.Den afhængige spiller, ludomanen,har spillet nok i denne uge.66Stof 15 · www.stofbladet.dk

Han har en dårlig dag på arbejde.Han føler sig urolig, så han kiggersin totalisatorformular igennem forat få følelserne til at falde til ro, menshan fortsat fortæller sig selv, at hanhar spillet nok i denne uge og ikkevil spille mere i den uge. Mens hantænker dette, begynder hans emotionellelogik at fortælle ham, at hanlige er faldet over en sikker vinder.‘Hvorfor så jeg ikke det straks, ’sigerhan. ‘Jeg er ikke så dum, at jeg laderden oplagte chance ligge!’ Hanhar fanget sig selv i sin egen fælde– den ene stemme i ham hviskerforførende ord om den sikre vinder,den anden forsøger at minde hamom løftet om ikke at spille i restenAfhængighed er mere end et bekvemmelighedsforholdVores forhold til ting eller oplevelserer ‘bekvemmelighedsrelationer’,som indebærer, at vi bruger ting forvores egen bekvemmeligheds skyldfor at gøre vores liv behageligere.De fleste har bekvemmelighedsforholdtil de samme ting og oplevelser,som afhængige bliver afhængigeaf – mad, indkøb, alkohol. Disse ernormalt forhold uden nogen formfor emotionel binding eller illusionom nærhed. Men for de afhængigebegynder genstanden eller begivenhedenat blive mere og mere væsentlig,mens de forsøger at få deresemotionelle og nærhedsmæssige behovopfyldt igennem denne relation.Til sidst bliver den til deres vigtigsteemotionelle forhold. Fordi de, nårde oplever en stemningsændring,begynder at tro, at deres emotionellebehov er blevet stillet. Det eren illusion.Når først et menneske begynderat betragte en ting eller en oplevelsesom vejen til emotionel stabilitet, erhan eller hun i færd med at opbyggeet addiktivt forhold til det. Min definitionaf afhængighed – som er envariation af den, som det kemiskebehandlingsfelt har udviklet – er således:Afhængighed er et patologiskkærligheds- og tillidsforhold til enting eller oplevelse.Hvad betyder det så præcist? Patologiskbetyder, at man afviger fraen sund eller normal tilstand. Nårman betegnes som syg, mener vi, atden pågældende har flyttet sig fradet, som vi betragter som normalt.Ordet patologisk betyder derfor‘anormal’; Afhængighed er derforet anormalt eller sygt forhold til enting eller en oplevelse. Alt har ennormal, socialt acceptabel funktion:Mad skal spises, at spille er for sjovog spænding, og medicin er til forat dæmpe smerte eller kurere sygafugen. Indvendigt vokser det emotionellepres.Da afhængighed netop går udpå at få tilfredsstillet de emotionellebehov og få det emotionellepres udlignet, ender han selvfølgeligmed at følge sin trang, især da hannetop har overbevist sig selv om, athan ville være torskedum, hvis hanikke griber den oplagte gevinst. Denemotionelle logik fanger ham. Emotionellogik kan være enormt snedig.I Anonyme Alkoholikeres såkaldteStore Bog findes en sætning: ‘Huskat vi har med alkoholisme at gøre –snigende, overrumplende, og magtfuld!’Jeg er overbevist om, at detteer en af de mest realistiske måder atbeskrive den emotionelle logik, somfindes i alle afhængigheder: Snigende,overrumplende og magtfuld.www.stofbladet.dk · Stof 1567

dom. Alle, der er udsat for disse tingeller oplevelser på de måder, ansesfor at have et normalt og sundt forholdtil dem. Men i afhængighedenafviger den afhængige fra den normaleog socialt acceptable brug aftingene og etablerer et patologiskeller unormalt forhold. Mad, spileller medicin får en ny funktion:Den afhængige udvikler et forholdtil tingen eller oplevelsen i håb omat få sine behov opfyldt. Det er detsindssyge ved afhængigheden, formennesker får normalt deres emotionelleog behov for nærhed stilletgennem en balanceret blanding afnære kontakter med andre, sig selv,deres omgivende samfund og medderes tro på en eller anden form foren højere magt.Afhængighed er ikke at række udNormalt opnår man nærhed ved atrække ud efter livet. Vi får vores egennæring ved at række ud efter andreog også ved at række indad mod osselv. I afhængigheden ændres dennestræben nærmest udelukkendetil noget indvendigt, næsten isolerende.Afhængigheden eksistereri selve personen, og hver gang denafhængige bliver urolig eller får enaddiktiv adfærd, tvinges han til attrække sig tilbage og isolere sig fraandre. Jo mere den afhængiges lidelseudvikles, jo mindre føler denafhængige, at han eller hun kan haveet meningsfyldt forhold til andre.Afhængighed gør livet megetensomt og isoleret, hvilket skaberet yderligere behov hos den afhængigefor at handle addiktivt. Hvisden afhængige mærker smerte, vilhan eller hun nødvendigvis handleaddiktivt ved at vende sig mod afhængighedenfor at få trøst, ligesomalmindelige mennesker vender sigmod en partner, den bedste ven ellermåske en åndelig vejleder. Forden afhængige er selve stemningsændringenved at handle addiktivtdét, der giver en illusion om, at etbehov er blevet stillet.Hvorledes afhængige behandler sigselv og andreFordi afhængighed er en lidelse,hvor den afhængiges væsentligsteforhold er til en ting eller en oplevelseog ikke til mennesker, bliverdette forhold afspejlet i de afhængigesforhold til andre mennesker.Vi plejer at manipulere med tingenefor vores egen fornøjelses skyld, forat gøre livet mere bekvemt. De afhængigeoverfører langsomt dennevinkel på ting til deres samspil medmennesker og betragter dem somen-dimensionelle ting, som mankan manipulere med. Eksempelvisser den sexafhængige først og fremmestmennesker som sexobjekter,og derefter som mennesker. Menneskeneomkring den afhængigebliver trætte af, frustrerede og vredeover at blive behandlet som objekter.Det fører til større afstand mellemde andre og den afhængige, sombliver endnu mere isoleret.Afhængige behandler sig selv,som han eller hun behandler andre.Når den afhængige ser sig selv somudelukkende et objekt, udsætterhan eller hun sine følelser, sind, åndog krop for mange farer, herunder ethøjt stressniveau. Efterhånden somde fortsætter med at betragte sigsom objekter, kommer det ofte til eneller anden form for sammenbrud.Døde ting er forudsigeligeDe afhængige begynder at forladesig på den addiktive stemningsændring,som er udløst af deres afhængighedaf en ting eller oplevelse,fordi den er konsekvent og forudsigelig.Det er den forførende del afafhængigheden.■ Hvis du er på stoffer og tager etbestemt stof, oplever du en forudsigeligstemningsændring■ Hvis du ludoman, og du begynderat spille, oplever du en forudsigeligstemningsændring■ Hvis du er madafhængig og propperdig med mad, oplever du enforudsigelig stemningsændringDet samme gælder for sexafhæn-gige, arbejdsnarkomaner, købeafhængigeog mennesker med hvilkensom helst anden afhængighed: Afhængighedenudløser en oplevelse afen forudsigelig stemningsændring.Da afhængighed er forudsigelig forde afhængige, tror de, at de kan forladesig på den. Afhængige forladersig på en stemningsændring, og ændringenindtræffer – i begyndelsen.Mennesker, derimod, er ikke ligesåforudsigelige. En afhængig kanhave brug for emotionel støtte, såhun kontakter sin bedste veninde,men finder hende i en situation,hvor hun selv har mere brug foremotionel støtte end den afhængigeselv. Når den slags sker, konkludererden afhængige, at ting er mere pålideligeend mennesker.Hvis en person er opvokset i enaddiktiv eller misbrugsfamilie, harman muligvis lært ikke at tro påmennesker. Det vil gøre en personudsat for den forførende illusionaf trøst, som afhængighed skaberi form af den forudsigelige stemningsændring.Forkerte prioriteringerAktive afhængige ønsker selv førsteprioritetog forlanger at kommei første række. Deres behov bliveraltoverskyggende. Ting har ingenkrav eller behov, og derfor kan denafhængige altid komme først, nårdet drejer sig om en ting. Denneegenskab er dybt attraktiv for enafhængig, og den passer som fod ihose ind i det værdisystem, som erskabt af den emotionelle logik. Enaktiv afhængig kommer til at tro påafhængigheden, ikke på mennesker.At forlade sig på mennesker bliveren trussel mod den addiktive proces.Den aktive afhængige prioritererting først, mennesker kommer ianden række.Vi ønsker alle sammen voreslængsler tilfredsstillet og søger forhold,som vil opfylde dem. Afhængigheder et problematisk forhold,og det er destruktivt, men hengivent.Ligesom to mennesker i et68Stof 15 · www.stofbladet.dk

destruktivt forhold, som udenforståendeikke begriber, men som alligevelfortsætter i årevis, har denafhængige et destruktivt forhold tilen ting eller en oplevelse.I de første faser er afhængighedet forsøg på at opnå følelsesmæssigtilfredsstillelse af sig selv. På mangemåder er afhængigheden en normalproces, der er gået skævt. Mangevenskaber indledes med en emotioneltilknytning og er baseret på at fåemotionelle behov opfyldt.Afhængighed er en patologiskmåde at forsøge at opnå denne forløsningpå. En ludoman jagter ikkegevinsten som sådan, selv om det erdet, han bilder sig selv ind. Dét, somden afhængige tror på og forlader sigpå, er det falske løfte om og en falskfornemmelse af tilfredsstillelse, somer fremkaldt af det overvældendeengagement i det at satse og denforudsigelige stemningsændring.Når addiktive forhold grundlæggesDer er tidspunkter, hvor vi er tilbøjeligetil at etablere addiktive forhold,for eksempel efter et alvorligttab. Med tabet kommer smerten ogbehovet for at erstatte det mistedeforhold. Pensionering er et godteksempel, hvor savnet af arbejdetofte erstattes af et addiktivt forhold.Efterhånden, som folk bliver ældre,venner dør, og gamle venskaber begynderat ændres, begynder mangeældre mennesker at etablere afhængighedsforholdtil eksempelvis tv ogalkohol eller andre stoffer. De kommertil at forlade sig på disse ting ogved, at de også er der i morgen.Mennesker kan også blive tvungettil at skabe afhængighedsforholdpå andre tidspunkter:■ Når den elskede dør (jo mere inderligtforhold, jo større sandsynligheder der for en ændring)■ Efter tab af status■ Efter tab af idealer og drømme■ Efter tab af venskaber■ Når nye sociale udfordringer ellersocial isolation skal håndteres (foreksempel ved flytning til nye omgivelser)■ Når man forlader sin familie.Afhængighedens forførelseskunstDet er stemningsændringen, der gørafhængighedsforholdet så attraktivt.Det virker med garanti hver gang.Intet menneskeligt forhold kan væreomfattet af den slags garantier. Afhængigeer sikre på, at de kan opnåen stemningsændring, hvis de udøveren ganske bestemt adfærd. Foreksempel kan den madafhængigestoppe sig og derigennem midlertidigtkontrollere sit liv, som hangerne vil. På den måde og ved athandle addiktivt kan han få en fornemmelseaf kontrol. Det hjælper tilat modvirke den totale fornemmelseaf afmagt og kontroltab, som den afhængigeføler på et dybere og merepersonligt niveau.Den addiktive proces er ekstremtforførende. Afhængighed er enmåde at købe sig til falske og tommeløfter: Det falske løfte om lettelse,det falske løfte om emotionel sikkerhed,den falske fornemmelse aftilfredsstillelse og den falske fornemmelseaf nærhed med verden.En ludoman jagter ikke selve spillet,men det, som oplevelsen i sig selvkommer til at stå for – et symbol påfuldbyrdelse. Det er ikke forholdetwww.stofbladet.dk · Stof 1569

emotionel intensitet sammen medintimitet. At udleve er en meget intensoplevelse for afhængige, fordiden indebærer, at de må gå imod sigselv.For madafhængige er det at købeen stor pose med lækkerier, spisenæsten det hele og så putte en fingeri halsen for at kaste det hele op igenen meget intens oplevelseSexafhængige får en ekstremt intensoplevelse ved at gå ind i en pornoforretning,velvidende at de ikkevil gå, før end de har haft sex meden vildt fremmed, og at der måske eren risiko for, at de kan blive anholdtLudomaner, der ser en fodboldkamp,som de har satset stærkt på,får en meget intens oplevelse, isærhvis den mulige gevinst egentlig skalbruges til at inddække en for længstforfalden husleje. Under den trancetilstand,som er udløst af denneudleven, kan den afhængige følesig meget høj, meget skamfuld ogmeget bange. Hvad de end måtteføle, føler de det intenst. Afhængigeaf selve øjeblikket på grund af detsintensitetIntensitet er imidlertid ikke intitilden særlige ting eller oplevelse,som er farligt for de afhængige, deter også farligt at jagte den form foruærlighed. Det er en illusion at kunneopnå tilfredsstillelse gennem enting eller en oplevelse. Det er uærligtat tro, at en ting eller en oplevelsekan udløse andet end bare enmidlertidig stemningsændring.Ludomaner er ikke ude efter gevinsteni sig selv. Hvis gevinsten varvigtig, var de stoppet, når gevinstenvar hjemme. De jagter spændingen,ophidselsen, øjeblikket, og efterhåndenmå de også jagte det attabe, fordi det tillader dem at jagteigen. Fortsat uærlighed af den slagskan udløse et nyt afhængighedsforholdtil en anden ting, idet enhverting let kan erstattes med en anden.Suset kommer i uendeligt mangeforklædninger. En af mine vennerhar et skilt på sin væg, hvor tekstenrammer plet, når det drejer sig omafhængighed:At snyde andre er en alvorlig sag, menhvis du snyder dig selv, er det fatalt.Intensitet forveksles med intimitetFølelsesmæssigt blander afhængigeEksempler på forførendeaddiktive løfter:‘Bring mig din smerte, og jeg vilgive dig lindring.’‘Jeg vil give dig frihed.’‘Brug din tid på mig, som du kan stole på.Du kan ikke stole på nogen anden.’‘Jeg vil lære dig en måde, hvor du ikkebehøver konfronteres med problemer.’Realiteterne bagde addiktive løfter:‘Bring mig din smerte, og jeg vilgive dig illusionen om lindring.’‘Jeg kommer til at eje dig.’‘Brug din tid på mig, og jeg vil læredig ikke at forlade dig på andre.’‘Du kan gemme dig midlertidigt,men problemerne går ikke væk.’mitet, selv om afhængige hele tidenroder begreberne sammen. Den afhængigehar en intens oplevelse ogtror, at det er intimitetens øjeblik.For eksempel ser alkoholikeren sitforhold til sine drukkammeratersom dybt og meget personligt, mende forsvinder, når der ikke er anledningtil druk.Jeg har lært en masse om forskellenemellem intensitet og intimitetfra min femtenårige niece, som haren alder, hvor de to begreber ofteforveksles. Hun er overbevist om,at hun er ‘totalt forelsket’ i en klassekammeratog er sikker på, at debliver gift. Hun har allerede besluttet,hvor mange børn de skalhave, og hvad de skal hedde. Detville være helt omsonst at forsøgeat tale hende ud af hendes emotionelleopfattelse. Alle omkring hendeved, at hun er vildledt af intensitet.Hvad hun føler, er meget intenst,men ikke særligt intimt. Ungdommener den periode, hvor man lærerforskellen mellem intensitet og intimitet.Unge afgiver løfter om evigtvenskab og lægger store planer forfremtiden baseret på dem, men ser,at venskaberne falmer. Intimitet ernoget, der langsomt opbygges medtiden. Unge har ofte vanskeligt vedat se ud over selve øjeblikket.Aktive afhængige lever også inuet og anvender emotionel logikfor at kunne det. Emotionelt opførerafhængige sig som unge, og debeskrives netop ofte som unge ellerbarnlige i deres adfærd og holdninger.Når alt kommer til alt, er mangeaf de problemer, som afhængige slåsmed de samme, som unge kommerud for. Forskellen er blot, at den afhængigeforbliver fanget i en pubertetsagtigfase, så længe afhængighedenudvikler sig.Når ting og oplevelser bliver addiktiveHvad har forskellige addiktive tingog oplevelser ( mad, spil, stoffer ogsex) tilfælles? Det er deres evne til atfremkalde et positivt og behageligtstemningsskift. Det er tingenes og70Stof 15 · www.stofbladet.dk

minnesotaTolv grunde til hvorfor vimå finde alternativer tilAnonyme AlkoholikereAF GLENN D. WALTERSAnonyme Alkoholikere (AA) blevundfanget af to personer i forbindelsemed deres egne livtag medalkohol. Selvhjælps-formatet, somdisse to opfandt i 1935, spredtesig på kort tid som en social bevægelsemed tilhængere i hele verden.I januar 2001 var der på verdensplan100.766 aktive afdelingermed 2.160.013 deltagere – heraf iUSA alene 51.735 afdelinger med1.162.112 deltagere 1 .Mens AA ikke direkte beskæftigermedarbejdere med uddannelsei fag som psykiatri og psykologi, findesder professionelt ledede grupper,som i udbredt grad benytter sigaf traditioner og trin fra AA. Minnesota-modellener et eksempel pået professionelt drevet program allieretmed AA 2 . I USA – om ikke andresteder – er AA og programmertilknyttet Minnesota-modellen oftedet eneste tilbud til alkoholmisbrugendeklienter.Denne artikel fremhæver og beskriver12 grunde til, at alternativertil AA og Minnesota-modellen måudvikles, hvis vi på effektiv mådeskal håndtere problemet alkoholmisbrugi USA og i resten af verden.Grund 1: FrafaldDet fremgår, at flertallet af mennesker,der deltager i AA-møder,ophører med at komme kort tid efter,at de er begyndt. I et af de fåempiriske studier af frafald fra AApåviser Chapell 3 , at halvdelen af allenye deltagere dropper ud i løbet afde første tre måneder.Ved brug af en ’Alcoholics AnonymousInvolvement scale’ på engruppe bestående af 1.625 problem-drikkerefastslog Tonigan et.al 4 , at 78 % af de interviewede behandlingssøgendevar kommet i AApå et eller andet tidspunkt – heraf50 % i året inden interviewet. Mendet viste sig også, at 69 % i dereslivstid havde færdiggjort mindreend to af modellens Tolv Trin, ogat 50 % var kommet til mindre end5møder i det forløbne år. Såledesfremgår det, at mens fremmøde iAA er almindeligt i den alkoholmisbrugendepopulation, så er involve-72Stof 15 · www.stofbladet.dk

ingsgraden forholdsvis lav.Det høje frafald forklares af AAstøtteroftest enten med benægtelseeller med manglende motivationhos dem, der dropper ud af fællesskabet.Det er muligvis sandt, menfolk kunne også forlade fællesskabetaf andre grunde. I nogle tilfældekunne frafald fra AA være foranledigetaf forhold og fremgangsmåder,der gør AA uacceptabel for endel af gruppen af problemdrikkere.Af denne grund er der brug for enrevision af den traditionelle ’one sizefits all’ , hvor alle, der kommer indad døren, i princippet behandlessom lidende af ’sygdommen alkoholisme’eller tilsvarende, hvilket er tætpå sædvanen i amerikanske hjælpetiltagfor kemisk afhængighed. Atfå identificeret alternativer til AAog Minnesotamodellen kan faktiskvære en effektiv måde at få udpeget,hvad sammensætningen af en alsidigvifte af hjælpetiltag indebærer.Grund 2: MotivationTroen på, at det høje frafald fra AAskyldes benægtelse og svag motivation,afspejler de dispositionelleantagelser, som kendetegner AAog Minnesota-modellen. I stedetkunne man anlægge et andet syn påmotivation. Miller 5 argumentererfor, at motivation er en dynamisk,mellemmenneskelig proces snarereend en statisk egenskab ved klienten.Følgelig er motivation noget,der kan næres og befordres indenfor en hjælpende relation.Ved at bruge metoden, der erblevet kendt som ’Den motiverendesamtale’, søger Miller og hans kollegerat forstærke motivationen forforandring ved sammen med denmisbrugende klient at gennemføreet batteri af fysiske og psykologisketests for herefter at dele resultaterneaf disse med klienten.Hellere end direkte at konfrontereklienten med hans eller hendesdrikkeproblem anbefaler Miller, athjælperen fordomsfrit henleder opmærksomhedenpå tilsyneladendeuoverensstemmelser mellem klientensnuværende funktionsniveau –som det er målt i de gennemførtefysiske og psykiske tests – og deområder, hvor klienten ønsker atfungere bedre. Forskning udpeger’Motiverende samtaler’ som en metode,der kan forhøje effektivitetenaf andre former for intervention formennesker, der misbruger alkohol 67- dog er nytten mindre, når det drejersig om svært alkoholafhængigeklienter 8 .Tilhængere af AA insisterer oftepå, at en person skal nå sin bund, indenvedkommende for alvor vil væremotiveret for at gøre noget ved et seriøstalkoholproblem. Men dels erdet en metodologiske udfordring atmåle denne konstruktion: Hvornårer bunden nået? Dels kan forestillingenom, at man skal nå sin bund, førforandring er mulig, give anledningtil udsættelse og undskyldninger:’Jeg er ikke klar til forandring nu; jeghar ikke ramt min bund endnu’.Endnu vægtigere er det, at enmetaanalyse af selvforandringslitteraturen9 viser, at kun 4% af demennesker, som kommer sig fra alkoholog andet misbrug af stoffer,angiver det at ramme bunden somansporende i.f.t. deres beslutning.Mere betydningsfuld for den førstebeslutning om at holde op er stofrelateredemedicinske problemer(19%), en ekstraordinær begivenhedsåsom at se en bekendt dø af enoverdosis (10%), pres fra familie ogvenner (9%), ændrede værdier ogmål (8%), stofrelaterede økonomiskeproblemer (7%), øget ansvar if.m. indgåelse af ægteskab eller børnefødsel(6%) og stofrelaterede socialeproblemer (5%).At begrebsliggøre motivationsom en dynamisk proces, der påvirkesaf mange miljømæssige faktoreri form af såvel positive som negativebegivenheder – henholdsvis fødslenaf et barn og et ultimatum fra ægtefællen- kan være mere acceptabeltfor nogle klienter end det syn påmotivation, som antages af AA, hvoren disposition er enten indtrådt ellerej.Grund 3: Religiøse undertonerOprindelig blev AA’s tolv trin låntfra fem arbejdsmetoder, der varskabt inden for en ikke-sekteriskkristen gruppering kendt som Oxfordbevægelsen.De fem fremgangsmåder,som oprindeligt blev benyttetaf Oxfordbevægelsen 10 var:At give efter for GudAt lytte til Guds anvisningerAt søge efter vejledningAt gennemføre genoprettelseAt deleFortalerne for AA bedyrer, at deresfremgangsmåde er af spirituelnatur snarere end af religiøs natur.Imidlertid nævnes Gud ved navn i 5af de Tolv Trin og forudsættes i flereandre. Et andet fællestræk mellemAA og religion er, at nogle medlemmergiver sig i kast med rekrutteringmed en missionerende tjenesteiver.Eksempelvis rejste en AA-veteransåledes rundt i Caribien i slutningenaf 1980’erne, i hvad der efterhåndenblev kendt som det ’Caraibiskekorstog’ og adskillige delegationeraf tilrejsende AA medlemmer oprettedeunder protektion af AA-tilknyttedesponsorer lokalafdelinger iSovjet Unionen 11 .Selv vedkender mange AA-støttersig de religiøse undertoner ogden religiøse tiltrækning12. Forskningviser, at gudsbevidsthed korrelererstærkt med AA-fremmøde og-aktiviteter som at finde en sponsorog at arbejde med de Tolv Trin 13 .Følgelig er spørgsmålet, hvad dersker med folk, som finder det vanskeligtat forbinde sig med AA ellersom aktivt afviser de Tolv Trins religiøseundertoner?Sandheden er, at nogle af de personer,som efter kun få møder dropperud af AA, ikke føler sig tryggeved mødernes religiøse stemning.Alternativer, som ikke kræver troskabtil en gudsbevidsthed og enreligiøs filosofis talen om genoprettelse,er derfor påkrævet, hvis vi skalwww.stofbladet.dk · Stof 1573

kunne tilbyde klienterne den vifte aftilbud, som er nødvendig i forbindelsemed sammensætningen af enbred og omfattende tilgang til stofmisbrug.Ellers vil de personer, somfinder den vækkelsesagtige stemning,der præger mange AA-møder,uacceptabel, være efterladt uden etgangbart alternativ i form af et ikke-AA-baseret hjælpeprogram.Grund 4: Kontrol-lokusDer er mere end én vej til spiritualitet.I betoningen af at finde enhøjere magt udbreder AA en tiltrotil, at spiritualitet findes uden foren selv 14 . Den form, der forfægtesaf AA, er af en udefra kommendespiritualitet, som er mere i overensstemmelsemed vestlige religioner– som kristendom – end med østerlandskereligioner som taoisme ogbuddhisme. Dermed kan mangeudtryk for spiritualitet ikke tages opaf AA – særligt den spiritualitet, somer lokaliseret i personen selv. Resultaterer, at AA har vist sig mere acceptabelfor personer som har ydrekontrol-lokusend personer som harindre-kontrol-lokus.I en stor undersøgelse var det klaresteenkelte tegn på tilhørsforholdtil AA en tidligere brug af eksternestøtteforanstaltninger til at holdeop med at drikke 15 . Blandt ungerapporteres det mest udbredte ledsagefænomenfor tilknytning til AAat være en tilbøjelighed til give ydrefaktorer afgørende betydning forkontrollen over positive og negativehændelser 16,17,18 . Kontrol-lokus måderfor være endnu en faktor, somskal tages i betragtning i forbindelsemed bestemmelsen af hensigtsmæssighedenaf diverse modeller for klientermed stofmisbrugsproblemer.Forskning i spørgsmålet om kontrol-lokusi.f.m. alkoholmisbrug hargivet uens resultater. Nogle undersøgelserfinder større ydre-styringhos alkoholmisbrugere 19 , mens andreundersøgelser ikke kan påvisesammenhænge mellem alkoholmisbrugog et bestemt kontrol-lokus 20 .Der er imidlertid evidens for, ateksternt-rettede problemdrikkereer mere tilbøjelige til at falde tilbagei forhold til internt-rettede drikkere21 , og at alkoholmisbrugendeklienter i løbet af psykologisk interventionbliver mere indre-styrede iforståelsen af kontrol-lokus 22 .Så mens det forholder sig sådan,at alkoholmisbrugere spænder overforskellige forståelsesformer, og atpersoner med et ydre kontrol-fokuskan have gavn af ydre-rettede tilgangesom AA, så vil indre-rettedepersoner hælde mere til at have gavnaf kognitivt baserede alternativer.Forskning viser, at personer tilknyttetAA er mere eksternt orienteret,hvad angår, hvor kontrollen placeres,end klienter indskrevet i kognitivtbaserede programmer som’Rational Recovery’’ 23 og ’SmartRecovery’ 24 . Et endnu vigtigerespørgsmål at få belyst ville være,hvor vidt internt og eksternt orienteredepersoner udviser forskelligebehandlingsudfald, når de indskrivesi henholdsvis internt og eksterntorienterede programmer.Grund 5: SygdomSiden 1935 har AA forsvaret denanskuelse, at nogle mennesker er’allergiske’ over for alkohol og udeaf stand til at bruge det i nogenform 25 . Anonyme Alkoholikere harsåledes været stærkt medvirkendetil at vinde accept for begrebet alkoholismesom sygdom. Men også denamerikanske lægeforening (AMA -American Medical Association) harbidraget til udbredelsen, idet mani 1956 tog en medicinsk version afsygdomsbegrebet til sig. Endeligtskal nævnes at Jellinek 26 i 1960 gavbegrebet videnskabelig troværdighedmed udgivelsen af bogen ’TheDisease Concept of Alcoholism’.Uanset om sygdommen alkoholismebegrebsliggøres som værendeaf spirituel karakter (AA) eller afmedicinsk natur(AMA), så indebærerdiverse versioner af sygdomsbegrebet,at alkoholmisbrug betragtessom en kronisk lidelse, der forværresog ender med døden - med mindreden stoppes.Forskning, hvor man ser på alkoholbrugog misbrug gennem hele74Stof 15 · www.stofbladet.dk

livsforløb 27 , på spontan bedring 9 ogpå ’kontrolleret drikning’ 28 indikererimidlertid, at alkoholmisbrugkan være lige så situationsbetinget,variabelt og genstand for mådehold,som det kan være kronisk, fremadskridendeog svært behandleligt.Alternativer må findes og realiseresmed henblik på at imødekomme deforskelligheder, der kan være i spili.f.m. et alkoholmisbrugsproblem.Sygdomsbegrebet er baseret påvarige, bestandige og internt orienteredetilskrivelser af væsentligeegenskaber ved alkoholmisbrug.Huselid et al. 29 bemærker eksempelvis,at kvinder, som kommer iet AA-baseret program for kemiskafhængighed, oftere forbliver i programmet,hvis nylige negative begivenhedergives faste og altomfattendeårsagsforklaringer. At udlede,at jeg drikker på grund af en genereltilstand inde i mig selv, som ikkeforandrer sig over tid eller på tværsaf situationer, svarer imidlertid til atbetragte alkoholmisbrug som en karakteregenskab.Dette kan medføre to problemer.For det første kan sygeliggørelsenfremme opgivenhed, idetpsykologer i det store hele er enigeom, at personlighedstræk er sværeat forandre. For det andet kan detblive en undskyldning for fortsat atdrikke: ’Jeg kan ikke gøre for det,min sygdom har overtaget’. Selvom AA fastslår, at en person ikke eransvarlig for udviklingen af hans ellerhendes sygdom, men er ansvarligfor at gøre noget ved den, harsådanne spidsfindigheder det medat fortabe sig hos klienter, der sersygdomsbegrebet som en bekvemundskyldning for generel personligansvarsløshed.Grund 6: KarakterbristDet sjette af de tolv trin lyder: ’Vi varhelt indstillet på at lade Gud fjernealle disse karakterbrist’ 25 . Men detat bede en udefrakommende kraftom at fjerne karakterbrist kan befordreet afhængighedsforhold14 ogføre til skyld- og skamfølelse over atvære nedbrudt og defekt.Snarere end at fokusere på en personssvagheder og mangler ville det- i det mindste for nogle klientersvedkommende – nok være mereproduktivt at skifte fokus over påpersonlige styrker. Modeller, derbenytter sig af adfærdsmæssig intervention- i hvilke vægten ligger påudviklingen af mestring og kompetence- synes at være et muligt oggennemførligt alternativ til AA forklienter, der ikke finder det i overensstemmelsemed deres overbevisningerat indrømme karakterbristog forlade sig på en højere magt, ogsom dropper ud af AA i store tal, nårde presses til at gå til møde af derespartner, arbejdsgiver eller tilsynsværge.Grund 7: Magtesløshed og viljestyrkeAt indrømme sin magtesløshedover for alkohol er det det første afde Tolv Trin; at erkende, at der skalen højere magt til, er det andet trin;at lægge sin vilje og sit liv over tilsin højere magt er det tredje trin. Idenne forbindelse skal det bemærkes,at magtesløshed kan afsporehjælpeprocessen30. En proces, ihvilken der kan ske personlig vækst,kan hæmmes af, at hovedpersonenser sig selv som den passive modtageraf udefra kommende hjælpsnarere end en aktiv iværksætter afselvhjælp 31 .Hohman and LeCroy 32 bemærker,at i deres gruppe af unge alkoholmisbrugerehavde de med detstærkeste tilknytningsforhold til AAtidligere været i (Minnesota-) behandling.Kendetegnende var også,at de havde mindre omgang medandre teenagere, som brugte alkoholog stoffer, og de gav udtryk forstærkere håbløshed end unge medsvagere tilknytning til AA. I nogletilfælde kan det at få bugt med etalkoholmisbrug være forbundetmed at overvinde hjælpeløshed – ogdette gøres formodentlig mere effektivtgennem færdighedstræningog selvstændiggørelse 33 end ved atfokusere på selvutilstrækkelighed iforbindelse med situationer, der involvereralkohol.I AA-kredse anses viljestyrkesom ineffektiv og utilstrækkelig ikampen mod alkoholmisbrug. Ikkedesto mindre påpeger Walters 9 i enundersøgelse af spontan bedring framisbrug af alkohol eller andre stoffer,at 17,4 % af de personer, somdeltog, nævnte viljestyrke som afgørendefor at opretholde deres afholdfra stoffer, mens det tilsvarende talfor personer, der benyttede sig afselvhjælpsgrupper som AA til at opretholdederes nyfundne afholdenhed,var 2,5 %.En del af problemet synes at væremanglende lydhørhed over for denrolle, det at vælge har i forbindelsemed stofmisbrug. Et tidlig undersøgelseforetaget af NIDA (The NationalInstitute of Mental Health)viste eksempelvis, at ’kroniske alkoholikere’i forsøgsopstillingen lærtesig at forøge tidsintervallet mellemgenstande til noget nær afholdenhed,når omkostningerne ved at gøresig fortjent til alkohol forøgedes 34 .Hertil kommer, at svært drikkendepersoner, som blev bedt om at underskriveet løfte om at holde sig fraalkohol i en uge, i markant højeregrad var i stand til at være afholdendeeller reducere deres alkoholindtag(74%) end den kontrolgruppe afsvært drikkende, der udelukkendeblev bedt om at holde regnskab medderes indtag 35 . Viljestyrke alene virkerikke altid, men for nogle klienterkan viljestyrke være nødvendig i forandringsprocessen.Grund 8: KontroltabAntagelsen om, at en person med etalkoholproblem vil miste kontrollenover sig selv ved enhver indtagelseaf alkohol i en hvilken som helstform, er central i AA-filosofien. Derer imidlertid tre grupper af forskningsfund,der taler imod tesen omkontroltabets uomgængelighed:1) Flere undersøgelser af brud påwww.stofbladet.dk · Stof 1575

afhængig eller som alkoholiker erat fokusere på problemet og skæreigennem al benægtelse. Men uansetde gode hensigter med denne fremgangsmådekan dét at sætte en sådanmærkat på sig selv være skadeligfor en persons selvbillede og selvtillidtil et punkt, hvor det begrænser,hvad en person tror, vedkommendeselv er i stand til at udrette.Ud over den selvhæmning, derledsager accepten af rollen som sygindordnet i kategoriseringen somalkoholiker 47 , kan mærkaten gå henat blive en selvopfyldende profeti,som kan komme til at styre en personsliv 44 . Mangler man en solidmening med livet, risikerer man, atdet at eksperimentere med alkoholog stoffer bliver en måde at sikre sigen identitet 48 , mens et mere robustog komplekst selvbillede kan haveen beskyttende funktion hos et i øvrigtsårbart individ 49 .Nogle grupper kan være meresensitive over for kategorisering endandre og dermed være motiveret tilGrund 11: AfhængighedTrin 11 af de Tolv Trin tilkendegiver,at man vedvarende må forbedrekontakten med den højeremagt for at holde sig ædru 14 . Livslangpligttroskab til AA for at tøjleafhængigheden forudsættes i enudstrækning, der gør, at svigtendemødedeltagelse gennem længere tidaf mange AA-fortalere tolkes somet tegn på tilbagefald – uanset omvedkommende faktisk er begyndt atdrikke igen eller ej.Walant 52 anfører ligefrem, at mødernegør det ud for en erstatningsafhængighed,og at AA derfor fremmerafhængighed – et argument derfinder støtte ved observationen af,at nogle medlemmer år efter år gårtil daglige møder. Det kan meget velvære, at AA udgør en uvurderlig,vigtig social støttefunktion for noglealkoholmisbrugere i tiden omkringderes beslutning om at holde opmed at drikke, men forventningenom et livslangt engagement kan ståi vejen for vækst på langt sigt. Pådenne måde kan vedvarende involveringhensides et vist punkt blivelivsindskrænkende frem for livsberigende53 .Ligesom kontrolleret drikningkan være mere hensigtsmæssig fornogle frem for andre, kan kategoriseringenaf sig selv som alkoholikerhave en mere overvældende effektfor én gruppe frem for en anden.Ligeledes kan nogle klienter findeafhængighed af AA, som er opståetgennem involveringen med AA lidettiltrækkende, mens andre, deropretholder en fast AA-tilknytning,kan opleve mødernes regelmæssighedsom en støtte.Jarvis 54 skriver, at mange kvinderforetrækker individuel rådgivningfrem for det gruppeformat, som benyttesaf AA. Vi kunne gisne om, atkvinder har mindre udbytte af AAend mænd – en mulighed, der understøttesaf forskning, som viseren stærkere sammenhæng mellemAA-deltagelse og afholdenhed hosmænd end hos kvinder 50 . Femiatskelne anderledes og følgelig holdesig væk eller flygte fra AA - ikkefordi de er tynget af skyld og benægtelseeller kun er svagt tilskyndet tilforandring, men fordi de ønsker atundgå de rubriceringsritualer, derrutinemæssigt praktiseres i AA.Resultater fra Projekt MATCHviser, at i senere opfølgningsperioderer der færre afro-amerikanereog latin-amerikanere end hvide,som deltager i AA-møder. Måske erforklaringen, at minoriteter gennemårene har været genstand for mereend deres del af mindre smigrendebetegnelser – de kunne anskue AAkategoriseringsprocessensom eninvitation til yderligere selvkritikog selv-nedrakning 50 . Derfor kunnedet være, at minoriteter ligesomunge og yngre voksne - frem for atfå påsat en mærkat - kunne væremere modtagelige for alternativer,der identificerer drikkeadfærden 51eller stofbrugsmønsteret 44 og væremere tiltrukket af skadesreduktionog kontrolleret drikning.www.stofbladet.dk · Stof 1577

nister er særligt bekymrede overAA’s udlægning af magtesløshedog overgivelse som frigørende sammenholdtmed den traditionelle,underdanige position, kvinder indtager.I lyset heraf vil kvinder måskeforetrække - og være mere lydhøreover for - et alternativ, der indgydertil selvbestemmelse og uafhængighedgennem færdighedstræning ogselvtillidsopbygning frem for en tilgang,der afkræver afhængighed afen udefrakommende magt 55 .Grund 12: VirkningsfuldhedI de relativt få tilfælde, hvor derer forsket i AA, har resultatet ikkeværet fyldestgørende. Selv de mestgrundlæggende spørgsmål såsomforholdet mellem mødedeltagelseog opnået resultat forbliver ubesvarede.Departementet for Statsstøttetil tidligere Værnsmedlemmer (Veteran’sAdministration) foretog et randomiseretforsøg, hvor ambulantepatienter enten blev visiteret til AAeller til en kontrolgruppe: 12 månederefter var der ingen signifikanteforskelle i behandlingsudfald 56 .Mens Emrick et al. 15 i en gennemgangaf 16 undersøgelser påviste etbeskedent sammenfald mellem AAdeltagelseog mindre drikning, så haradskillige mere metodologisk gedigneopfølgende undersøgelser 57,58 afsammenhængen mellem AA-mødedeltagelseog opnået resultat ikkekunnet påvise nogen sammenhæng.Anonymiteten forbundet meddeltagelsen i AA, frivilligheden forbundetdermed samt vanskelighedenved at opfylde kravet om sammenligneligekontrolgrupper gørdet særdeles vanskeligt og udfordrendeat forske i AA.Ikke desto mindre er det nødvendigtat bestemme den relative nytteværdiaf andre programmer. Tiltag,som bedre kan undersøges empirisk,er derfor nødvendige, hvis vi skalkunne tilbyde klienterne den bredevifte af tilbud, som er påkrævet til athjælpe mennesker med at overvindealkoholrelaterede problemer.Konklusion: Matchning på anskuelser?Hvis vi betragter det at fremme forandringsmodellersom noget, der ersnævert forbundet med klienternesegne grundanskuelser – beslægtetmed det verdenssyn, de anvendertil at konstruere deres egne ’skræddersyede’versioner af virkeligheden– ser vi, at ét af målene for programmer,der skal fremme forandring, erat matche den enkelte klients overbevisningermed de anskuelser, somer fremherskende i den hjælpemodel,som benyttes. I situationer medgod matchning er forandring meresandsynlig. I situationer med mangelfuldmatchning, nærmer forsøgpå at ændre individets tankegang sighjernevask 59 .Projekt MATCH anviste på randomiseretvis klienter fra 9 forskelligeforskningsenheder til en af treforskellige interventioner:12 sessioner med kognitiv adfærdsterapi12 sessioner med Tolv Trins-indhold4 sessioner med motiverende samtaleMan undersøgte i den forbindelseblandt andet niveau for alkoholindtagelse,abstraktionsniveau og psykiatriskeproblemer 60. Men udfaldetaf denne stort anlagte undersøgelseviste, at matchning praktisk talt ingeneffekt havde – i hvert fald ikkefor de valgte matchningsvariable.Måske ville resultatet have væretanderledes, hvis undersøgerne havdeset nærmere på helt andre variableog havde matchet for grundanskuelsersåsom: religiøs overbevisning,eksternt/internt kontrol-lokus, klientensattribueringsstil (hvordangode og dårlige begivenheder forklares),indstilling og forventning tilalkohol, tillidsniveau, indstillingertil afholdenhed samt identitetssøgning.Det logiske skridt for forskningsprogrammersom MATCHville være næste gang at undersøge,om det at matche klienternes grundanskuelsemed de fremherskendegrundanskuelser i det hjælpeprogram,der benyttes, har en effekt påopnået resultat og frafald for dervedat højne forståelsen for, under hvilkeomstændigheder AA er optimal,og hvornår alternative tilgange måkomme i betragtning. ■Alle 60 referencer ligger ved artiklen på:www.stofbladet.dkOversat af Michael Jourdan.RettighederGlenn D. Waltersklinisk psykologPh.d., professorDenne artikel er oversat til dansk fra originalartiklen:’Twelve Reasons Why We Need to FindAlternatives to Alcoholics Anonymous’ af GlennD. Walters. Den blev bragt første gang i ’AddictiveDisorders & Their Treatment’, Vol. 1, No.2, 2002,pp.: 53-59.Wolters Kluwer Health, Baltimore, USA, der forvalterrettighederne på vegne tidsskriftet, har givettilladelse til oversættelse og publikation i STOF nr.15. Artiklen i dansk oversættelse må ikke gengivesandetsteds hverken helt eller delvist uden forudgåendeskriftlig tilladelse fra STOF og Wolters KluwerHealth, Baltimore, USA.OM FORFATTEREN:Glenn D. Walters er en af de mest produktiveskribenter inden for feltet afhængighedog kriminalitet. Han er forfattereller medforfatter til mere end150 peer-review artikler, adskillige antologibidragsamt hele 11 bøger, hvorafskal nævnes: ’Drugs and Crime in LifestylePerspective’ (1994), ’The AddictionConcept’ (1999), ’The Self-AlteringProces’ (2000).G.D. Walters er uddannet som kliniskpsykolog og har en ph.d. i rådgivningog vejledningens psykologi. Efter athave arbejdet en del år inden for militæretblandt andet som chefpsykolog,Fort Leavenworth, Kansas, arbejderhan nu inden for kriminalforsorgeni en stilling som koordinator forstofmisbrugsbehandlingsprogrammeti Statsfængslet Schuylkill i Minersville,Pennsylvania, USA. G.D. Walters er desudenadjungeret professor ved PennsylvaniaState University.78Stof 15 · www.stofbladet.dk

minnesotaNetVærkDe seneste tre år har der iEsbjerg eksisteret et alternativtil NA-møder for tidligere stofmisbrugere.Nu er der startet etlignende, rummeligt netværk iKøbenhavn.AF MICHAEL S. HOLDEN& THOMAS TESFAYE-BERHANEBehovet for etablering af selvhjælpsognetværksgrupper, der ikke harsine rødder i 12-trinsmodellen, synesat være støt stigende gennem desenere år. I AA, NA m.fl. er forståelsen,at en misbruger må være afholdenderesten af livet, fordi der ellerskonstant er fare for, at ’sygdommen’blusser op igen. Derfor har de, derhar valgt at ’drikke socialt’ - fx. unge,der i forbindelse med familiesammenkomstereller på en bytur drikkeralkohol - ikke kunnet komme iAA, NA m.fl, fordi tendensen harværet, at de blev betragtet som værendei misbrug.Det er positivt, at der er flere ogflere, der formår at bryde misbrugetsmønster. Disse menneskers behovfor netværk synes at være et udtrykfor, at det at bryde mønstret ermere end blot at blive stoffri. Der erbrug for støtte til også at bryde medde mønstre, som udspiller sig eftermisbrugsbehandlingen i forbindelsemed familie, skole, job osv.Her oplever vi, at ’NetVærk’ harmeget at byde på som forum formønsterbrydere, der alle på hver sinmåde søger at frigøre sig fra usundemåder at møde verden på. Udgangspunkteter at forlade gamle roller ogundersøge sine lyster og behov forderigennem at udvikle sig og bliveet selvstændigt individ.Starten i EsbjergFlere institutioner har gennem åreneforsøgt at skabe deres eget, lokalenetværk. Nogle blev løbet i gang afen lønnet medarbejder, andre harværet båret af ’stærke’ eksmisbrugere,hvilket har betydet, at det fordet meste er døet ud, når de ’stærke’og initiativrige med evne til at holdesammen på en gruppe ’voksede’ frabehovet.I Springbrættets regi har vi tidligereprøvet på at etablere et netværk.I starten var en fra personalethovedansvarlig for at holde sammenpå netværket, og man må sige, at dethar fungeret nogenlunde, men detvar, som om det blev medarbejderensansvar at sørge for, at det kørte.Vi er derfor kommet til den erkendelse,at selvhjælpsgrupper fungererbedst, når de bliver drevetsom en selvhjælpsgruppe - forståetpå den måde, at ansvaret skal hvilepå dem, som har behovet for et netværk.Desuden er det vigtigt, at dervedvarende kommer nye ’bærere’til gruppen. Til dette kan en institutionhave svært ved at rekrutteremedlemmer nok.Med denne erkendelse er det lykkedesos at få en gruppe til at fungerei Esbjerg. Gruppen har snarteksisteret i 3 år og er stille og roligtvokset til at være en gruppe, hvorder på en god dag kommer op til 40personer til et netværksmøde.Vi oplever det som en succes, ogdet har givet inspiration til at arbejdepå at få succesen til at sprede sigog udvikles.Hvad er nyt?Undertegnede har derfor taget initiativtil at kontakte døgninstitutionermed klienter, som kunne tænkesat have behov for et sådan netværk.Opbygningsgården, Hjulsøgård, Elmegården,Lærlingehuset, Midtgården,Vængegården og Springbrættetwww.stofbladet.dk · Stof 1579

MICHAEL S. HOLDENSOCIALPÆDAGOG, PSYKOTERAPEUT,CENTERLEDER FOR SPRINGBRÆTETTHOMAS TESFAYE-BERHANEMØDELEDER I NETVÆRK & MED I STYREGRUPPEN,HF-STUDERENDEhar tilkendegivet at vil bakke netværketop.Desuden har Dagcenter for Misbrugi Esbjerg, KABS i Glostrupog Stofrådgivningen i Københavnstillet sig positiv over for dette nyetiltag.Fællestrækkene for netop disseinstitutioner er, at de ikke arbejderud fra en grundteori om, at misbruger en sygdom, der for alle varer helelivet. Institutionerne har derfor haftsvært ved at tilbyde et netværk, dermatcher klientens behov, med mindreman ville deltage i NA-møder.Ved NA-møder er der en tendenstil, at der kun er én sandhed: at misbruger en sygdom, der skal ’styres’resten af livet. Problemet er bare, atmange ikke har oplevet den sandhed.Nogle lever i en virkelighed,hvor de ind imellem går i byen ellergår til fest med alkohol - uden atde derved begynder på at tage stofferigen. Andre oplever det som etproblem at skulle forholde sig til enhøjere magt for at holde sig stoffri,og ikke mindst ønsker mange et fællesskab,hvor man ikke skal blive vedmed at identificere sig som eksmisbruger– de vil gerne melde sig ind i’livet’ og blive en ’almindelig’ samfundsborger,der på et tidspunkthavde alvorlige problemer i sit liv,men som nu er kommet videre.Det betyder dog ikke, at NetVærkskal opfattes som et sted, hvor alledrikker alkohol, men snarere somet fællesskab, hvor der er plads til,at nogle har valgt at drikke alkoholved naturlige (festlige) lejligheder.Et netværk med fokus på, at den enkeltebliver integreret i samfundet istedet for at gøre sig marginaliseret.Et netværk, der ikke udstøder anderledesheden,men kan optage denog rumme den.Hvem kan være med?NetVærk er åbent for alle, uansethvilken behandlingsbaggrund manhar, og uanset om man har været idag- eller døgnbehandling – bareman er stoffri. Møderne er et alter-nativ eller supplement til NA, hvorman kan møde andre i samme situationog få hjælp til selvhjælp.Starten i KøbenhavnDet første møde fandt sted i Københavnonsdag d. 21. april 2010 kl.19.00, og der har været møder hveronsdag siden da. Til åbningsmødetvar alle velkomne, mens de efterfølgendemøder kun er for tidligeremisbrugere.I starten deltager en medarbejderi mødet - ansatte fra døgninstitutionerneeller fra KABS skiftes til det.På sigt er målet, at der etableres lignendegrupper i andre større byer ilandet med lokale bestyrelser samten landsdækkende ledergruppe, derkan sikre ensartetheden i grupperne.Møderne i København ledes afThomas Tesfay-Berhane, der harværet i behandling på Springbrættetog fungerer som mødeleder iEsbjerg. I det følgende uddyber hannogle af de tanker der ligger bagNetVærket:MødeformVi har besluttet, at det skal være muligtat kommentere hinandens udtalelserpå møderne, men man børikke begive sig ud i fortolkninger oganalyser af hinanden.Stiller vi derimod spørgsmål udfra vores egne erfaringer, styrer personenselv, hvad der kommer frem,alt efter hvad denne har lyst til ellerer parat til.Når det så er sagt, har man somdeltager mulighed for at sige, at manhar brug for at gruppen bare lytter –overordnet handler det om respektfor den enkelte, omsorg og rummelighed.Forhold til alkoholNetVærk adskiller sig fra NA bl.a.ved vores accept af, at tidligere misbrugere’drikker socialt’. Mange afos er unge i et samfund, hvor alkoholfylder meget i forbindelse medskole, job og det at skabe nye relationer,og derfor har mange i NetVærkbehov for at kunne tale om alkohol.Her oplever vi, at det er vigtigt atkunne spejle hinanden i forhold tilde beslutninger, vi tager, uden atdømme andre og uden at tvinge voreseget forhold til alkohol ned overandre.AnonymitetDeltagelse i møderne er forbundetmed diskretion forstået på denmåde, at det overordnede mål er atskabe et frirum, hvor man kan delefølelser og oplevelser med andre.Direkte omtale af personer ogderes fortællinger til udenforståendeer helt uacceptabelt, men atbeskrive en møde-oplevelse er ok -oplevelsen bliver en del af ens liv, ogman kan jo komme ud for at skullebeskrive, hvad man laver og brugersin tid på. ■LÆS MEREPå www.stofbladet.dk ligger en folderom NetVærk i forbindelse med denneartikel.NetVærkNetværket af tidligere misbrugeremødes i:ESBJERG:VindrosenTeglværksgade 1MØDER TORSDAGE KL. 19 – 21.30KØBENHAVN:BagmændeneGasværksvej 8D, 1.MØDER ONSDAGE KL. 19 – 21.30KONTAKT TELEFON: 4047 053780Stof 15 · www.stofbladet.dk

minnesotaSpejlneuroner iAnonyme Alkoholikere (AA)Hvad vil det sige at være AA-medlem? Hvordan opbygges identifikation og fællesskabsfølelsemed andre AA-medlemmer, så en følelsesmæssig binding opstår? Og hvad har det medhjernen at gøre?AF TORBEN LINDBJERGDer er mange måder at være medlemaf AA på. Nogle medlemmerudfører både sponsorarbejde fornye medlemmer (hjælper dem gennemtrinarbejde og står til rådighedpå telefonen døgnet rundt), ermødeleder i hjemmegruppen og/eller påtager sig forskellige formerfor servicearbejde, mens andre kungår til ugentlige møder i deres fastehjemmegruppe og/eller sågar kun,når de føler et akut behov herfor.Samtidig er det eneste krav, at manhar et ønske om at vil holde op medat drikke, og den enkelte definererselv, hvad den Højere Magt står for(fx hjemmegruppen som et hele,universel kærlighed eller en udefinerligåndelig størrelse). 1Det er derfor vigtigt at påpege, ati AA er der ingen tvang og absolutterom, hvordan man skal indordnesig under faste procedurer. Man erfri til at vælge sin egen vej i AA ved fxat fravælge dimensionen vedr. gudsforholdetog/eller ikke gennemgåtrinarbejde med en sponsor, og detkan altså derfor også være megetindividuelt, hvordan den enkelte integrererdet at være et AA-medlem,ja, ofte er det et samspil i forhold til,hvad denne i øvrigt har af det, somDorthe Hecksher kalder de identitetsrelateredefænomener. 2Samtidig er min opfattelse den,at de AA-medlemmer, som bedstlykkes med at fastholde sig i ædruelighed,anser det at være ’medlem’af AA for at have stor betydning fordette resultat. Den dybereliggendeårsag til, at jeg skriver denne artikel,er derfor også, at jeg mener,at jo mere kendskab der er blandtwww.stofbladet.dk · Stof 1581

ikke-alkoholikere om den basalemedmenneskelige hjælp, aktivealkoholmisbrugere kan tilbydes iAA, jo flere af disse lidende menneskerkunne man måske også føle sigtilskyndet til at følge til et eller flereåbne AA-møder. For fem kroner tilkaffen.Megen forskning 3 har peget på, atdet at være medlem af AA kan væreen brugbar metode til at komme udaf et aktivt alkoholmisbrug på, og idenne artikel anvendes den såkaldtneuroaffektive udviklingspsykologi 4til at se på, hvordan ældre AA-medlemmersnarrativer (fortællinger fraderes liv) får nye AA-medlemmersnarrativer bragt ind i et nyt og merepositiv lys, og at en gennemgribendeforandring fra det at være aktivalkoholiker til ædru alkoholiker måskemuliggøres pga. det, som kaldesfølelsesmæssige spejlinger (her mellemde ældre og de nye AA-medlemmer).I artiklen fokuseres der på detnye AA-medlem, som i AA kaldesen nykommer, og på nykommermødet,fordi dette første møde for mangenykommere menes at være af storbetydning for, at de kan skabe sig etædrueligt liv. De beskriver såledesofte, hvordan de har oplevet de førstehændelser i AA som en af de grundlæggendeårsager til deres kvalitativeudviklingsproces fra aktiv til ædrualkoholikere. At se på nykommerensmentale tilstand (hvordan han/hunhar det følelses- og tankemæssigt),er derfor også metoden i artiklen.I AA’s litteratur og i mange AAmedlemmerspersonlige narrativerfremstilles identifikationen og fællesskabsfølelsenmed andre AA-medlemmersom ret afgørende for, hvordande gennemfører det foreslåedetolv-trins-program bedst muligt, ogartiklen her vil derfor undersøge,hvordan de specielle hjerneceller,kaldet spejlneuroner, kan have enbetydning for, at der opstår dennefølelsesmæssige binding mellemAA-medlemmerne.’Disse ord (en lang proces) min-SPEJLNEURONER ’Neurale systemer udvikler sig gennem stimulering, som består afresonans og synkronicitetsfænomener. Resonans betyder, at nerveceller, der aktiveres,igangsætter medsvingninger i andre nerveceller, som forstærker aktiviteten, mens synkronicitetbetyder, at aktiviteten i grupper af nerveceller aktiveres samtidig.’ 4Italienske hjerneforskere har vha. abeforsøg lokaliseret nogle hjerneceller som de kalderspejlneuroner (mirror neurons), og det helt specielle ved disse hjerneceller er, atde ikke kun bliver aktiveret ved egen handling, men også ved at betragte andre udførede samme handlinger. Når et udtryksfuldt ansigt bliver set af en anden, vil denneanden være i stand til at mærke den samme følelse, og de automatiske neurologiskeprocesser gør det altså muligt, rent kropsligt, følelsesmæssigt og tankemæssigt,at kunne indgå i et umiddelbart samspil med hinanden. Sproget er endvidere en delaf dette resonanssystem og indeholder derfor et handlingspotentiale, der betyder, atdet både kan erstatte handlinger og udveksle forestillinger om handlinger og dervedogså kan bevæge og pirre, uden reelle handlinger er foregået.Er dette mon den enkle forklaring på, at når AA-medlemmer deler om deres livserfaringerpå AA-møderne, så kan det have en meget betydningsfuld effekt på tilhørerne?der mig om, at jeg har andre problemerend alkohol, at alkohol kuner et symptom på en mere omfattendesygdom. Da jeg holdt op medat drikke, begyndte jeg på en livslangopgave med at blive kureretfor uregerlige følelser, smertefuldeforhold til andre og uhåndterlige situationer.Uden hjælp fra en HøjereMagt og vore venner i Fællesskabeter denne opgave for stor for de flesteaf os. Da jeg begyndte at praktisereTrinene i AA`s program, blevmange af disse indfiltrede tråde redtud, og lidt efter lidt blev der rettetop på de mest ødelagte dele af mitliv. Næsten umærkeligt heledes jegén dag ad gangen. Som en termostat,der bliver skruet ned, blev minfrygt mindre. Jeg begyndte at opleveøjeblikke, hvor jeg var tilfreds. Minefølelser blev mindre flygtige. Jeg erigen en del af den menneskelige familie.’1AlkoholikerenDen aktive alkoholiker kan – ifølgelitteraturen, og hvis man lytter medpå de åbne AA-møder - ikke forligesig med ro. Det følgende signalementgælder både for mænd ogkvinder, men for at lette teksten omtalerjeg alkoholikeren som ’han’:Han er plaget af rastløshed og intellektuelutålmodighed og er altidpå jagt efter al muligt. Han skal ikkehave mere end to meter snor, og såer han væk (i misbrug). Han skalbilledlig talt altid lige prøve, om entændt kogeplade nu også er varm,om man brænder sig på sådan en, ognår han således vedvarende gentagerde samme handlinger, med håbom at det kan afstedkomme forskelligeresultater (at nu kan han drikkenormalt), så er det jo, at han til sidstoplever det moralske sammenbrud.Ved samværet med andre alkoholikereunder AA-møderne opstår denaltafgørende benægtelsesbryder fordenne urealistiske tankegang, og detbl.a., fordi han hører sig selv blive fortalti de andres historier. Han begynderat turde se realiteterne i øjnene,for han er ikke mere alene med singalskab, og han går fra en udegruppefølelsetil en indegruppefølelse.Ligegyldigt hvor kugleskør han er iindegruppen, er det i en indegruppe,og han er ikke mere alene.’Den identifikation, som en alkoholikerhar med en anden, er mystisk,åndelig – næsten uforståelig.Men den er der. Jeg kan mærke den.I dag føler jeg, at jeg kan hjælpemennesker, og at de kan hjælpe mig.Det er en ny og spændende følelsefor mig at bekymre mig om nogen;at bekymre mig om, hvad de føler,hvad de håber på, hvad de beder om;82Stof 15 · www.stofbladet.dk

SindsrobønnenGud, giv mig sindsro til at accepterede ting, jeg ikke kan ændre, mod til atændre de ting, jeg kan, og visdom til atse forskellen.Ved at anvende sindsrobønnendagligt lærer AA-medlemmet atvære meget opmærksom på vissespecifikke sociale situationer pågælatkende deres bedrøvelse, glæde,skræk, smerte, sorg; at ønske at deledisse følelser, så en eller anden kanfinde lindring. Jeg havde aldrig anet,hvordan man bar sig ad med dette –eller hvordan jeg kunne forsøge. Detinteresserede mig ikke engang. AA`sfællesskab – og Gud – lærer mig atbekymre mig om andre.’ 1dende bør indgå i på en anden mådeend tidligere, da de tidligere måder,alkoholikeren indgik i disse på, ofteførte til, at vedkommende begyndteat drikke. Sindsrobønnen har ogsåen præventiv effekt, da den genereltminimerer alkoholikerens oplevelseaf stressfaktorer som overhovedetværende stressfaktorer. Alkoholikerenaffektregulerer sig selv (følelsesmæssigt)ved at anvende sindsrobønnen,og der er mange udsagnom, at sindsrobønnen, som de sigerdet i AA, virker på mange planer.’Sindsro er en yderst eftertragtettilstand for mig som ædru alkoholiker..Det er for mig blevet afgørendefor min ædruelighed og dermedogså min livskvalitet at have denneindre ro så stor en del af tiden sommuligt.’ 1AA´s program er altså fokuseretpå at reducere og imødegå destressfremkaldende faktorer hosAA-medlemmet, som den enkeltehar erfaring for kan være truendefor den psykiske sundhed. Ved ikkeat tage den første, at tænke 24 timerad gangen, anvende sindsrobønnenjævnligt samt efterleve AA-sloganssom fx: det vigtigste først, lev - og ladleve, en ting ad gangen og tag det roligtudtrykkes AA´s opfattelse af, at hvisalkoholikeren holder sig til disseenkle forslag, opnås en optimal følelsesmæssigbalance (benævnt sindsro)som igen øger sandsynlighedenfor at alkoholikeren kan bevare sinmentale ædruelighed. I AA skelnesder således i høj grad mellem det atvære tørlagt alkoholiker og ædrualkoholiker: Er du tørlagt, eller har dusindsro? For har du ikke sindsro, opførerdu dig som en aktiv alkoholiker,da du stadig er opfarende, kritisk,kontrollerende, dominerendeog selvoptaget. Den samme vil altiddrikke igen.AA går altså ikke i små sko, ogoveralt i litteraturen beskrives det,at gennemgår alkoholikeren ikkeden totale forvandling (udstukketefter de tolv trin) vil personen,før eller siden drikke igen. Sloganet:www.stofbladet.dk · Stof 1583

’Har du lyst til at gå til et møde, sågå, har du ikke lyst - så løb!’ udtrykkerpræcis dette, at alkoholikerensmentale tilstand nu er i fare, davedkommende ikke har den rettesindsro, men føler ulyst, og efter ettilbagefald er udsagnet oftest: ’Jegtroede igen, at jeg selv var Gud, atjeg ikke behøvede andre, og at jegkunne styre alt og alle. Jeg ikke fik,men tog et tilbagefald.’Affektregulering og mentalisering i AAAffektregulering er betegnelsen formenneskets evne til selv at kunneregulere dets indre fysiologiske processer,mens mentalisering er betegnelsenfor den tankemæssige bearbejdelseaf de heraf bevidst oplevedefølelser. Da kvaliteten af både affektreguleringog mentalisering kræveroptimale tilknytningsrelationer,betragter mentaliseringspsykologienderfor også relationen i klinisk,terapeutisk arbejde som værendeden centrale metode. 5Mentaliseringspsykologiens basalemetode bygger kort fortalt påat udvikle klientens mentaliseringskompetence,så denne bliver bedretil at forstå både egne synspunkter,mål, følelser og hensigter somgrundlag for egne handlinger - ogandres synspunkter, mål, følelserog hensigter som grundlaget forderes handlinger. Derved bibringesklienten en ny erkendelse af, at pågældendesversion af virkelighedenkun er en ud af mange mulige måderat tænke og føle bevæggrundefor handlinger på. Begrebet mentaliseringhandler altså om sammenhængenmellem adfærd og mentaletilstande i selvet og i andre, men ogsåom selvregulering, om social tilpasningsevneog om at kunne tilpassesig de fælles normer for adfærd ogforestillinger herom, hvilket er, hvadder lignende kan tolkes til at foregåved nykommerens udviklingsprocesfra at være en følelsesforstyrretaktiv alkoholiker til at blive enmental ædru alkoholiker.Spejlneuroner i AAFølgende er nogle bud på, hvadder måske binder AA-medlemmersammen som mennesker: Medlemmernesfølelsesmæssige interaktionervidereudvikler dereshjernemæssige netværk, for hjernener skabt således, at stimuleresden, udvikler den sig, og jo merespejlende og accepterende desociale stimuli samtidig er, jo merevil nykommeren også føle sig knyttettil det Martin Bauer kalder detmellemmenneskelige betydningsrum.AA’s specielle sociale kontekst (fxden enkeltes hjemmegruppe) kansåledes tolkes som at skabe rumfor videreudvikling af visse gensidigtpåvirkende hjerneprocesserhos AA-medlemmerne, da hjernenformes i et tæt samspil mellem dende oplever den, ja, selv en forventningom en skuffelse/smerte og/eller sejr/glæde i fortællingens kommendeforløb vil aktivere en tilsvarende følelsehos tilhøreren. Efter et afholdtspeak (narrativ) er kommentarernefra andre AA-medlemmer såledesofte noget om, hvor godt det varigen at huske, hvordan det var, hvadder skete, og hvordan det er nu, samtat mange nu også er blevet bedre tilat sætte de rette ord på om, hvordanogså dette AA-medlems narrativ relaterersig til eget levet liv.AA-medlemmernes narrativeromkring, hvordan det var (da dedrak), hvad der skete (da de mødteAA), og hvordan det er nu (som ædrualkoholiker) bliver således igen ogigen følelsesmæssigt spejlet hosdet enkelte AA-medlem, og samme’Hvorfor kan man dårligt lade være at gengælde et charmerende smil?Hvorfor smitter et gab? Og hvorfor åbner man spontant munden, nårman mader sit lille barn?Drejer resonans og intuition sig om indbildning, om uvidenskabeligefænomener?Nej, nu har opdagelsen af spejlneuroner gjort det muligt at forstådisse fænomener neurobiologisk. Uden spejlneuroner fandtes der ingenintuition og ingen empati....’Bodil Claesson, privatpraktiserende psykolog, Formand for Dansk PsykologiskSelskab for Kropspsykoterapi, i PSYKOLOG NYT, Nr. 15. 2007 .genetiske arvemasse og den miljømæssigestimulering og pga. nervesystemetsformbarhed muliggøresdenne udvikling hele livetigennem. Nervesystemets vigtigsteopgave er altså gennem hele livet atkunne indgå i stadigt bredere, merenuancerede og tættere samhørighedsbåndmed andre mennesker,eller - som Susan Hart siger det - såkan følelser være som lim, der holdersociale forbindelser sammen.Ud fra målinger af spejlneuronernesaktivitet i hjernen kan denfølelsesmæssige og tankemæssigeeffekt, som AA-medlemmernes narrativerindbyrdes har på hinanden,således forklares med, at de ikkebare hver især hører fortællingen,følelsesmæssige effekt opstår endogbare ved ordenes lyde, afstedkommendeen ’som om’ oplevelse hostilhøreren. Altså en medfølendegenklang, der, i kraft af AA’s mangespejlende praksisser (AA-møder,trinarbejde med erfarne AA-medlemmer,fællesarrangementer ogkonventer) til stadighed forstærkerkvaliteten ved det udviklingsfremmendei at tilhøre et mellemmenneskeligtbetydningsrum.Ved et tilbagefald i aktiv misbrugoplever AA-medlemmet sig selv somværende rodløs, ensom og angst, ogførst når alkoholikeren igen har fundetvej til et AA-møde, falder hvilenpå. Den dyrebare sindsro breder sigigen i nervesystemet, alkoholikeren84Stof 15 · www.stofbladet.dk

TORBEN LINDBJERGCAND.PSYCH.,SOUSCHEF PÅ UNGDOMSINSTITUTIONbliver igen i stand til at sanse andreog kan, så at sige, igen være til stedei andres nervesystem, ja, i symbolskforstand, deltage i det fælles neuralenetværk. Spejling og medfølelse sikrerigen alkoholikerens grundlæggendebiologiske behov for tilknytningog socialt tilhørsforhold samtindfrier (igen) forudsætningen forat kunne genoptage de følelsesmæssige-og sociale udviklingsprocesser,væk fra ensomhedens socialtisolerende og selvcentrerende misbrugsproblematikker.Spejlingsprocessernemuliggør gamle somnye relationer i AA, og de socialeomgivelser (AA) stiller de signalertil rådighed, som spejlsystemerne ihjernen næres af. De aktiveres spontant,de gør de sociale situationerforudsigelige og beregnelige, og desikrer hermed også grundlaget forden nødvendige anonyme fortrolighedinden for AA.’Beretningerne og møder medspeakes gav mig noget at spejle migi og sammenligne mig med.’ 1Sociale møder former os psykologiskDet centrale i tilknytningsteoriernehandler om tilknytningssystemetsbiologiske drift mod social interaktionog tilsvarende iboende evnetil, alt efter den sociale situationsbeskaffenhed, at kunne selvregulereden fysiologiske tilstand herefter.For at mennesket kan indfri sitgrundlæggende behov for at kunneblive som andre og føle sig knyttettil andre, samarbejder det såledesmålsøgende fra begyndelsen, ogligeledes, målsøgende, kommernykommeren ind til gentagende interaktioner/oplevelser.I form af strukturerede,genkendelige AA-møderlærer nykommeren her om, hvordanhan/hun kan leve med følelsesmæssigesmerter; at alkoholikeren ikkeskal reddes fra de følelsesmæssigesmerter (som da vedkommendetidligere flygtede ud i akut, lindrendealkoholmisbrug), og det bl.a.fordi tilknytningens sikre base (AA)nu fremover altid vil være der:’AA er et fællesskab af mænd ogkvinder, der står sammen imod enfælles, dødelig sygdom. Den enkeltesliv er knyttet til de andres, næstenligesom de overlevende på enredningsflåde på havet. Hvis vi allearbejder sammen, kommer vi velbeholdenti land.’ 1Allerede i 1935 påviste socialpsykologien7 , at når et individ anbringesi en social situation, afstedkommerdet1) en informationssøgende proces,2) en inddragelse af andres afgørelser,3) en forhandling herom og4) en integrering af den opnåedefælles norm - og AA’s levevis,normer og moralbegreber kantolkes til også på den måde atpræge nykommerens udvikling iAA. Fælles oplevelser med andreAA-medlemmer opleves i stigendegrad som nye mulighederfor nykommerens måde at opleveverden på, og gradvis, som forhandlingerneundervejs foregår,integreres organisationens fællessociale referenceramme i dennespersonlighedsstruktur.Social struktur handler såledesom social sammenhængskraftog social sammenhængskraft handlerom social udveksling. En socialstruktur som AA-gruppen bygger pådisse elementære grundlæggendeenheder, da den sociale udvekslingforegår i form af gaven ædruelighed,som til stadighed forpligtigertil gengældelse om at give denne(ædrueligheden) videre. Et gensidighedensprincip om at få og gengælde,og som man siger i AA: Hergiver vi det videre, vi har fået gratis.Eller, for fem kroner til kaffen. ■REFERENCER1 Anonyme Alkoholikere. Til daglig eftertanke.En bog med tanker fra AA-medlemmer til AAmedlemmer.Servicekontoret. København. 2002.Anonyme Alkoholikere. Tolv trin og tolv traditioner.Hvordan medlemmer af Anonyme Alkoholikerebliver helbredt, og hvordan fællesskabetfungerer. Servicekontoret. København. 2002.Anonyme Alkoholikere. BOX 334. Mødet mellemmøderne (AA’s danske medlemsblad). Servicekontoret.København. 2006-2010.2 Hecksher, Dorte: Tidligere misbrugeres fortællinger.Identitet, forandring og strategier. AarhusUniversitetsforlag. Århus. 2006.3 Fx: Vaillant, George E.: Alcoholics Anonymous:Cult or Cure? In: Australian and New ZealandJournal of Psychiatry, 39, 431-436. 2005.4 Hart, Susan: Hjerne, samhørighed, personlighed.Introduktion til neuroaffektiv udvikling. HansReitzels Forlag. København. 2006.Bauer, Joachim: Hvorfor jeg føler det, du føler?Borgens Forlag. København. 2006.Rizzolatti, Giacomo & Sinigaglia, Corrado. Mirrorsin the Brain. How our minds share actions andemotions. Oxford University Press. UK. 2008.5 Allen, Jon G, Bateman, Anthony & Fonagy, Peter:Mentalizing in Clinical Practice. American PsychiatricPublishing, Inc. Arlington. 2008.Fonagy, Peter, Gergely, György, Jurist, Elliot L. &Target, Mary: Affektregulering, mentalisering ogselvets udvikling. Akademisk Forlag. København.2007.6 Allan, Jon G.: Mentalizing as Common Groundfor Psychotherapy. Papers given by Jon G. Allanfrom the Conference: Early development, Attachment,and Psychotherapy. Copenhagen University,Nov. 20-22, 2008.7 Asch, Solomon: Group forces in the modificationand distortion of judgements. In: Social Psychology.(pp. 450-501). Prentice-Hall, Inc. New York.1952.minnesotaTemaet fortsættes...www.stofbladet.dk · Stof 1585

at parkBruce K. Alexanderog ’Rat Park’’Når jeg taler med afhængige mennesker - uanset om de erafhængige af alkohol, stoffer, spil, internettet, sex eller nogetandet - møder jeg mennesker, som ikke har et levedygtigtsocialt eller kulturelt liv, og som bruger deres afhængighedertil at håndtere deres ’dislokation’: som flugt, som smertelindringeller som en erstatning for et fuldt liv.’AF LIESE RECKEI slutningen af 1970 erne var BruceK. Alexander ansat ved Simon FraserUniversity, British Columbia,Canada. Også på den tid var detinden for den eksperimentelle psykologialmindelig praksis at udforskestoffers afhængighedspotentialeved at lave rotteforsøg, hvor rotterplaceret i små bure afskåret fra kontaktmed artsfæller havde mulighedfor at indtage stoffer ved at trykkepå en stang, suge fra en pipette ellerlignende. Forsøgene viste alle,at stofferne var uimodståelige forgnavere, og det samme blev antagetat gælde for mennesker. De alarmerenderesultater af disse rotteforsøgfik stor omtale i medierne. Sådanneforsøg med dyr i små bure udgøren væsentlig del af grundlaget forforskning i afhængighed, og data fraden slags forsøg har dengang somnu bidraget til den biologisering afaddiktionsbegrebet, som eksporteresi en lind strøm fra USA til restenaf verden.Som psykolog følte Bruce K. Alexandersig imidlertid af flere grundestærkt udfordret af disse angiveligtvidenskabelige forsøg. For det førsteer rotter af natur meget sociale, seksueltaktive og foretagsomme dyr.At isolere og depravere sådanne dyri netbure uden kontakt med artsfællersvarer til at isolationsfængslemennesker. Afskåret fra alt blivermennesker skøre, og får de chancenfor at indtage sløvende stoffer, gørde det. Kunne det samme ikke væregældende for rotter? For det andet errotter, jo rotter. Er mennesker ikkemere komplekse og besjælede endrotter? At blive sat i en situation heltuden andre valgmuligheder har ikkemeget med menneskelig afhængighedat gøre. Hvordan kan vi dragekonklusioner om menneskelig afhængighedved at studere rotter ibure uden andet at lave end at tagestoffer?Rat ParkBruce K. Alexander gjorde sig overvejelserover, i hvilket omfang omgivelsernehavde betydning for de producerederesultater? Hvad ville derske, hvis man i stedet for de gængseforsøg med rotter i laboratoriemiljøetstrange metalbure installerederotterne i behagelige og stimulerendeomgivelser? På baggrund afdisse overvejelser etablerede hansammen med kolleger et klassiskeksperiment kaldet ’Rat Park’, sommed rette er blevet berømt.’Rat Park’ bestod af et ikke mindreend 19 m2 stort, veltempereretog rent miljø - 200 gange større endet standardbur - hvor 16-20 rotteraf begge køn havde rigelig adgangtil mad, aktiviteter og udfordringer,heriblandt mulighed for at gravegange, bygge reder og parre sig - oghvad et godt rotteliv ellers måttebestå i. Alexander gik så vidt, at hanudsmykkede væggene med naturscenerieri form af påmalede træer, søer,bjerge, skyer m.m. Derudover installeredesto væskeautomater – den eneindeholdende morfinopløsning, denanden vand.Nu var det blot at afvente, om -og hvor hurtigt - rotter under disseforholdsvis optimale forhold villeudvikle afhængighed af morfin. Detgjorde rotterne bare ikke sådan frivilligt!Herefter gik Alexander over tilmere direkte metoder og begyndteat tvangsfodre rotterne med morfin,men selv efter 2 måneder valgte rotternedet friske vand, når de fik mulighedfor det. Dog udvistes der tegnpå abstinenssymptomer, men i relativtmild form. Alexander gav ikkeop, han blandede sukker i morfinopløsningen,hvilket stort set blev ignoreret,selvom rotter har en sød tand.Først da han miksede Naloxone(der ophæver opiaternes virkning) iden sukkersødede morfinopløsning,drak de det. Uanset hvad Alexanderafprøvede, viste det sig gang på gang,at rotterne foretrak almindeligt postevand.I et sideløbende kontrolstudieunder ’normale’ laboratoriebursforholdvalgte rotterne imidlertidkonsekvent morfinhanen frem forvandhanen, og de mængder, de indtog,var op mod 20 gange større, end86Stof 15 · www.stofbladet.dk

'Standard rotteindkvartering 'Luftfoto af Rotteparkens nordfløj' Powernap og frikvarter''Nogle foretrækker rotteræset' 'Nogle hænger bare ud...' 'Bag tremmer'Addiction:The view from’Rat Park’hvad rotterne i det stimulerende naturindrettedemiljø havde indtaget.Resultater ingen ville høreAt understimulerede rotter vil søgetrøst i opiater, mens tilfredse ogvelstimulerede rotter helst undgårdem, modsiger på ret så markant visde veletablerede og dominerendeforståelser af, hvordan afhængighedudvikles. Alexanders forsøgsresultaterblev dog ikke hilst velkommenhverken i forskerkredse eller andresteder. De to store videnskabeligetidsskrifter ’Science’ og ’Nature’ afvisteat publicere Alexanders banebrydendeforskning, hvorefter et ividenskabelige kredse lavere rangerettidsskrift, ’Psychopharmacology’,accepterede og publicerede denførste artikel om ’Rat Park’. Senerestudier som f.eks. det, der blev publicereti Pharmacology, Biochemistryand Behavior i 1989 af forskerneBozarth, Murray and Wise har gentaget’Rat Park’-eksperimentet ogbekræftet de resultater, som Alexanderhavde fundet i sine førsteeksperimenter.Alexander og hans kolleger havdehåbet på, at deres forskning villeigangsætte seriøse genovervejelseraf gængse antagelser om årsager tilafhængighed og føre til debat omforståelsen af afhængighed blandtmennesker. Men i de luftlag hvor teorierom afhængighed udforskes ogdiskuteres, sank resultaterne til jordensom en sten. Uden for lokalområdetog selve det universitetsmiljø,hvor forskningen havde fundet sted,gav de opsigtsvækkende resultatertil forskernes store fortrydelse ingenanledning til videnskabelig debat.www.stofbladet.dk · Stof 1587

LIESE RECKEPSYKOLOG, AFDELINGSLEDERSTOFRÅDGIVNINGEN, NÆSTVED KOMMUNENaturlige eksperimenterEfter eksperimenterne med ’RatPark’ havde Alexander et ønske omat afprøve sine teorier med menneskeri stedet for gnavere, hvilket dogikke syntes umiddelbart ladsiggørligt.Men han kom så i tanker om,at civilisationen allerede havde bidragetmed en række naturlige eksperimenter.Han begyndte derfor atinteressere sig for eftervirkninger afkoloniseringen af en række oprindeligefolkeslag, og han opdagede, atafhængighedsbegrebet var så godtsom ukendt hos de fleste uforstyrredeoprindelige folkeslag. Til gengældmanifesterede afhængighedsproblemernesig i massivt omfang ikølvandet på den fragmentering ogopsplitning, som koloniseringen afde oprindelige kulturer medførte.Erkendelsen heraf førte ham til atformulere en hypotese om en årsagsrelationmellem udviklingen afafhængighed og manglende socialsammenhængskraft, tab af meningog kulturel diskontinuitet.Ny bog om afhængighed og kontekstBruce Alexander har siden ’RatPark’ viet hovedparten af sin professionellekarriere til studiet af,hvordan konteksten påvirker menneskersadfærd i relation til fænomenetafhængighed. I 2008 udkom enbog, der må betegnes som Alexandershovedværk, ’The Globalisationof Addiction: A Study in Poverty of theSpirit’. Heri udkaster Alexander ensamlet teori om afhængighed som etfænomen, der hænger tæt sammenmed socioøkonomiske og kulturellesamfundsforhold.Alexander påpeger i bogen, atmanglende professionel konsensusog ringe differentiering mellemkvalitativt forskellige formerfor afhængighed - som det ses i deforskelligartede kriterier, afhængigheddiagnostiseres ud fra i de tomest anvendte diagnostiske systemerDSM-4 og ICD-10 - medførerforvirring og frustration og gør detvanskeligt at føre en saglig debatom, hvordan afhængighed kan forståsog håndteres. På baggrund afen historisk analyse argumentererhan for nødvendigheden af en ny oggrundig begrebsafklaring og vier ethelt kapitel her til, hvori han fremkommermed forslag til ikke mindreend fem nye addiktionsbegreber,karakteriseret ved historiske og genstandsbestemtekategorier.Det er af særlig interesse, at Alexanderudskiller begrebet ’dependens’fra afhængighedsdefinitionenmed den begrundelse, at ’dependens’betegner en type afhængighed, somikke genererer det, som Alexanderbenævner en ’addiktiv’ livsstil,men som tværtimod kan være - elleropleves som en forudsætning for- en normal og socialt upåfaldendelivsførelse. Som eksempler herpånævner Alexander tobaksrygningog afhængighed af smertemedicin.Den type af afhængighed, som Alexanderer optaget af, er ikke afhængighedaf rusmidler som sådan, mendet han benævner ’addiction 3’, somomfatter alle typer adfærd, der kendetegnesved at være besættende ogaltopslugende, og som medfører negativekonsekvenser for det enkeltemenneske eller omgivelserne. Hangår endda så vidt som til at inddrage’afhængighed’ af fundamentalistiskeideologier med destruktive målsætninger,som det for eksempel sesi tilfældet med fanatiske selvmordsbombere.DislokationDen vigtigste pointe i bogen er, at’addiktion’ bedst forstås som enkeltemenneskers håndtering af ensærlig livssituation, som af Alexanderbenævnes ’dislocation’. Ordet’dislocation’ kan omtrent oversættessom fremmedgørelse, men hosAlexander får begrebet ’dislocation’en særlig betydning, idet det koblesmed en omfattende kritik af densociale fragmentering, der sættes iforbindelse med udbredelsen af verdensmarkedetog senkapitalismensmenneskelige omkostninger. Vortids bølge af afhængighed indfindersig, i følge Alexander, fordi vores hyperindividualistiske,hyperkonkurrenceprægede,hektiske, kriseladedesamfund får mange mennesker til atføle sig socialt og kulturelt isolerede.’Dislocation’ ses hos Alexandersom det modsatte af psykosocial integration.Alexander hævder i bogen, atafhængighed bør ses som en effektivhåndteringsstrategi over for den smertefuldepsykiske tilstand, der følger afindividets afkobling fra slægtsfællesskabog samfundsmæssig mening ogsammenhæng. Samtidig peger Alexanderpå, at bestemte aspekter af globaliseringenmedfører fremmedgørelse(’dislocation’) hos flere og flere mennesker.Derfor ser vi på globalt planflere og flere mennesker, som udviseradfærd, der i en eller anden forstandkan defineres som addiktiv, og hanspår en stigning i afhængighedsrelateredeproblemer i fremtiden i takt medglobaliseringens udbredelse. ■Denne artikel bygger i flere passager på HelleDahl: ’Sammenhæng mellem laboratorieforsøg oginternational narkotikapolitik?’ Nyhedsbrev nr. 2fra CRF. 2005. www.crf.au.dkMere om Bruce K. Alexander:www.globalizationofaddiction.comhttp://www.fead.org.uk/event.php?contributorid=27Bruce Alexander besøger Danmark iseptember 2010, hvor der vil blive afholdtenkelte workshops. Følg med påSTOF’s kalender www.stofbladet.dk88Stof 15 · www.stofbladet.dk

ygerenHjemmedyrket Cannabis– dyrkernes egne erfaringerog perspektiverI 2008 påbegyndte CRF et forskningsprojekt om, hvad der får folk til at trodse forbuddetmod cannabisdyrkning. For første gang får (anonyme) dyrkere mulighed for at bringe deresmotiver og erfaringer frem i debatten.Cannabisdyrkning er ulovlig i DK.Køb og salg af frø og udstyr til dyrkning af Cannabis er lovligt i DK.Besiddelse af cannabis til eget brug er ulovlig og straffes med minimum en bøde.AF HELLE VIBEKE DAHL,VIBEKE ASMUSSEN FRANK& SUSANNE VILLUMSENCannabis har i årevis indtaget førstepladsensom det mest anvendteillegale rusmiddel herhjemme og iden øvrige verden. I Europa har udbudog efterspørgsel primært omfattetcannabis i form af udenlandskproduceret hash, især fra Marokkoog Mellemøsten. Inden for det senesteårti har nye og mere intensivedyrkningsformer betydet, at denneimport i stigende grad er blevet erstattetmed udbuddet af lokalt og ividt omfang indendørs dyrket cannabiseller skunk, som er betegnelsenfor nye, forædlede typer. Såledeshar nylige undersøgelser anslået, atden hjemlige produktion i bl.a. Hollandog England efterhånden overstiger50 % af den cannabis, der erpå markedet.Af gode grunde findes der ingenopgørelser over omfanget og udbredelsenaf cannabis dyrket medhenblik på selvforsyning. Ligeledeser omfanget af den kommercielt betingedehampe-/skunk-produktion iDanmark ukendt. Importeret hashsynes dog fortsat at være det stof,der udgør størsteparten af den cannabis,der er i omløb på det hjemligesorte marked.En række europæiske lande harinden for de senere år lempet påhidtidigt restriktive fortolkningeraf FN’s narkotikakonventioner vedat tillade dyrkning og besiddelse afbegrænsede mængder cannabis tileget brug. I modsætning hertil harDanmark – med henvisning til FN’snarkotikakonventioner – valgt atindskærpe nul-tolerance, kriminaliseringog bødestraf for besiddelse afselv minimale kvanta, herunder fordyrkning, hvad enten det er en ellerflere planter.Da Center for Rusmiddelforskningi 2008 som første led i et forskningsprojektom cannabisdyrkning iDanmark iværksatte en internetbaseretspørgeskemaundersøgelse, vardet ikke med forventningen om atkunne afdække udbredelsen og omfangetheraf, ligesom vi på forhåndvar klar over, at vi næppe ville fåbesvarelser fra stordyrkere, der udelukkendedyrkede med henblik påat afsætte høsten til forhandlere pådet illegale marked. Formålet medundersøgelsen var således snarere atsøge viden om, hvad der får folk tilat trodse det gældende forbud modselv at dyrke cannabis ved at spørgeind til dyrkeres egne erfaringer medog perspektiver på dyrkning, dyrkningsmetoder,anvendelse og distribution,herunder hvor længe, hvorog hvor mange planter de dyrker,hvad de bruger det til - og hvordan,fordele og ulemper ved selv at dyrke,hvilke indsatser og udgifter der erforbundet med dyrkning, hvordande vurderer risikoen for at blive afsløretm.m.www.stofbladet.dk · Stof 1589

Figur 1. Procentvis fordeling afantal planter, som respondenternedyrker for tiden.Figur 2. Procentvis fordeling afrespondenternes antal høster.InternetbaseretspørgeskemaundersøgelseSelve spørgeskemaet kunne besvaresvia et link på CRF’s hjemmeside.Information om undersøgelsen blevformidlet via forskellige internetsider,hvor cannabis debatteres, vedomdeling af flyers bl.a. på uddannelsesinstitutionerog musikspillestedersamt gennem omtale i båderadio og skrevne medier. Spørgeskemaetvar til anonym besvarelse,og anonymiteten opretholdtes ved,at IP-adresser ikke kunne spores.Kun komplet udfyldte spørgeskemaerindgår i det endelig datamateriale,som dermed består af besvarelserfra i alt 565 respondenterfra alle dele af landet. Heraf var 164tidligere og 401 nuværende cannabisdyrkere.Velvidende, at der påden omtalte baggrund ikke er taleom repræsentative eller generaliserbareresultater, vil vi i det følgendepræsentere, hvad der karakterisererden gruppe personer, som valgte atdeltage i spørgeskemaundersøgelsen,og deres formål med at dyrke- med fokus på de aktuelle dyrkere.Hvem er respondenterne?Langt hovedparten, dvs. 365 af de401 respondenter, er mænd. Aldersspredningenfordeler sig mellem 14- 75 år, heraf er 4,7 % under 18 år,51,1 % er over 35 år. Gennemsnitsalderener 37,2 år. Omkring 2/3 erenten gift eller samboende med enpartner, mens 1/3 bor alene. Knaphalvdelen har hjemmeboende ellerudeboende børn. De fleste er i beskæftigelse,størsteparten (59,2 %)som lønmodtagere ansat på det privateeller offentlige arbejdsmarked,mens 13,1 % oplyser, at de er selvstændige.18,0 % er studerende, og8,5 % pensionister og førtidspensionister,hvortil kommer et mindreantal arbejdsløse (5,7 %). Uddannelsesniveauetfor de færdiguddannedeer relativt højt, idet 42,6 %har en lang eller mellemlang videregåendeuddannelse, mens 18,0 %(endnu) ikke har nogen uddannelse.Respondenterne repræsenterer- i hvert fald alders- og beskæftigelsesmæssigt- en ganske differentieretgruppe, omend med en stærkmandlig overrepræsentation. Påden anden side er det tilsyneladendeen veluddannet og i samfundetog på arbejdsmarkedet velintegreretgruppe mennesker, der har besvaretspørgeskemaet.Dyrkning og brug– forskellige karakteristikaRespondenterne dyrker ikke barecannabis, langt de fleste (92,3 %)er også cannabis- brugere. Kun 1% havde aldrig selv brugt cannabis.På spørgsmålet, om de havdebrugt cannabis, før de selv begyndteat dyrke, svarede 5,3 %, at de ikkehavde brugt cannabis før. 41,9 %begyndte at dyrke cannabis, da devar mellem 18 - 25 år, 23,7 % da devar under 18 år.Respondenterne blev bedt om atangive, hvor mange cannabisplanterde dyrker for tiden, og det fremgår,at de fleste dyrker 1 – 5 planter eller6 – 20 planter (figur 1). 2,5 % oplyser,at de dyrker mere end 100 plan-ter, hvilket understreger, at det langtovervejende er såkaldte små-dyrkere,der har bidraget til undersøgelsen.Nogle dyrker i fællesskab medandre, men størsteparten (64,3%) dyrker alene, ligesom de flestedyrker både inden døre og udenfor(52,7 %). 35,1 % dyrker udelukkendeunder åben himmel, dvs.i egen (bag)have, i potter på altanog terrasse eller i mindre omfangpå offentlige steder/i naturen o.a.Udendørs dyrkning resulterer almindeligvisi en enkelt høst pr. år.12,2 % dyrker udelukkende indendøre typisk med brug af lamper ogevt. andet teknisk udstyr, hvorvedder kan høstes flere gange årligt.Som udendørsvækst er Cannabisplantenrelativt nem at dyrke, ogsåunder danske klimabetingelser, ogkræver i princippet ikke særlig viden.Såfremt den dyrkes for sine psykoaktiveegenskaber, indebærer det dogvisse procedurer og hensyn for atopnå et tilfredsstillende resultat elleri det hele taget at optimere udbyttet.Ikke mindst stiller indendørsdyrkningsærlige krav. Undersøgelsenviste da også, at respondenterne aktivtopsøger viden og råd primært fraandre dyrkere (65,4 %), især via internettet(62,5 %), speciallitteratur(53,6 %) og venner (52,9 %).Både erfarne og mindre erfarnedyrkere har deltaget i undersøgelsen.Som det illustreres i figur 2 har53,1 % af respondenterne høstet fra’endnu ingen høst’ til 5 gange. 2,7 %har høstet mere end 50 gange.Begrundelser for at dyrkeI to adskilte spørgsmål blev derspurgt om deltagernes motiver tilat dyrke i forhold til en række prioriteredesvarmuligheder. Det enespørgsmål gav mulighed for at prioriterei forhold til en række væsentlighedskriterier(tabel 1). Det andet varspecifikt fokuseret på en prioriteringaf formål med dyrkningen (tabel 2).Af tabel 1 fremgår det, at dyrkningfor de flestes vedkommende erbegrundet med henvisning til eget90Stof 15 · www.stofbladet.dk

ug, fornøjelsen ved at dyrke, for atundgå at opsøge forhandlere på detkriminelle marked, fordi det er billigereselv at dyrke end at købe det,og fordi hjemmedyrket cannabisbetragtes som sundere samt for atdele med venner. Kun 3,9 % dyrkermed salg for øje. Den angivne procenter udtryk for respondenternesangivelse af væsentlige samt megetvæsentlige motivationer for at dyrkecannabis selv. Samtlige 13 motiverkunne besvares.Tabel 1 viser, at dyrkning til egetbrug er den primære motivationfor langt de fleste, mens videresalgfremstår som ret uvæsentligt. I tabel2, som baserer sig på spørgsmåletom formål med og dermed til hvilkenbrug, der dyrkes, ses visse forskydningeri besvarelserne. Såledeser der her lidt flere – om end det stadiger langt de færreste - der angiver,at salg spiller en rolle for deres dyrkning.Mens det ikke er nogen overraskelse,at dyrkning i særdeleshedbegrundes med ’for fornøjelsensskyld’ og ’dele ud til venner’, er dettil gengæld en smule overraskende,at 23, 7 % angav medicinsk brug afcannabis som en vægtig begrundelsefor at dyrke, og at 12 % svarede,at de blandt andet dyrkede for atforære cannabis til andre til medicinskbrug. Respondenterne havdemulighed for at angive flere svar.Salg af cannabis – eller?Af de 401 besvarelser fremgår, at84,8 % aldrig havde tjent penge påsalg af deres afgrøde. Af de resterende15,2 % (n= 61), som oplystenogensinde at have videresolgt afderes høst, var det for 88,5 %’s (n=54) vedkommende udelukkende tilvenner og bekendte. 6,6 % (n=4)oplyste, at de udelukkende solgtetil medicinsk brug. Det er altså kunenkelte, der primært har dyrket medsalg for øje og har solgt til andre endbekendte, dvs. ’alle, der spørger’.Blandt de 15,2 % (n=61), der oplysernogensinde at have solgt hjemmedyrketcannabis angiver 37,7 %(n=23), at de højst har tjent 500 kr.sidste gang de solgte. 18,0 % (n=11)angiver mellem 500-1.000 kr. Dvs.,at mere end halvdelen af respondenternetjente maximalt 1.000 kr.At den pågældende gruppe af hjemmedyrkereikke er motiveret af indtjening,men at der i høj grad er taleom selvforsyning, herunder som ledi sociale relationer, understøttes af,at lidt over halvdelen (52,9 %) oplyser,at de også dyrker for at kunnedele udbyttet af høsten med andre,henholdsvis at deling med andre erprioriteret som en væsentlig grundtil at dyrke (44,6 %).RisikovurderingerSom tidligere nævnt er deltagerne iundersøgelsen klar over, at cannabisdyrkninger ulovlig i Danmark.Over halvdelen af deltagerne i undersøgelsen(60,1 %) angiver detteforbud, herunder risikoen for at bliveanmeldt til/taget af politiet, somen ’væsentlig’ eller ’meget væsentlig’ulempe ved at dyrke. På spørgsmåletom risikovurdering ses på denanden side, at 75,1 % samtidig anserrisikoen for at blive opdaget for’lille’ eller ’meget lille’ (tabel 3).I denne forbindelse kan det endviderenævnes, at 5,7 % (n=23) afundersøgelsesdeltagerne oplyser, atde har været i kontakt med politietpå grund af cannabisdyrkning, herafhar mindre end halvdelen fået endom (bøde eller i alvorligste tilfældefængselsstraf).KonklusionIfølge al statistik er der flere mændend kvinder, der har prøvet cannabismindst én gang, og mere end dobbeltså mange mænd som kvinder,der har et aktuelt forbrug af hash.Ikke desto mindre bør overvægten afmænd i denne undersøgelse formodentligikke tages som udtryk for, atdyrkning i så høj grad, som det fremstårher, er en mandlig aktivitet.Selvom denne undersøgelse altsåikke giver grundlag for at trække destore generelle konklusioner, kanTabel 1: Respondenternes motivationerfor at dyrke cannabis.N=401.%Personlig brug 94,0Fornøjelsen ved at dyrke 87,8Undgå den illegale kreds 76,6Billigere 66,5Planten er smuk 58,6Det er sundere 57,1Nysgerrighed 52,1Dele med venner 44,6Det er nemmere 37,2Det er mindre risikabelt 31,9Det er stærkere 24,0Det er mildere 11,5For at sælge 3,9Tabel 2: Respondenternes formålmed at dyrke cannabis. N=401.%For fornøjelsens skyld 91,5Dele ud til venner 52,9Medicinske årsager 23,7Dele ud til medicinsk brug 12,0Sælge til venner 5,7Dele ud til alle, der spørger 3,5Sælge til alle, der spørger 1,5Sælge til medicinsk brug 1,0Dyrker for en anden somafbetaling på gæld 0,2Andre formål 7,3Tabel 3. Respondenternes vurderingaf risiko for at blive tagetaf politiet. N=401.%Meget stor 2,2Stor 7,7Lille 34,2Meget lille 40,9Ved ikke 14,0Uoplyst 1,0det temmelig håndfast konstateres,at den gruppe cannabisdyrkere, derhar besvaret spørgeskemaet, for detførste repræsenterer et bredt udsnitaf den danske befolkning, hvoraflangt størsteparten er på arbejdsmarkedeteller studerende.For det andet er der er tale ompersoner, som først og fremmestdyrker/har dyrket til eget brug ogkun i ganske minimalt omfang væretwww.stofbladet.dk · Stof 1591

HELLE VIBEKE DAHLETNOGRAF, CAND.MAG., AKAD.MEDARB.VIBEKE ASMUSSEN FRANKCENTERLEDER, PH.D., LEKTORSUSANNE VILLUMSENCAND.JUR., MPH, AKAD. MEDARB.motiveret af økonomisk fortjeneste.For det tredje, at de fleste – påtrods af det faktum, at de ved atdyrke cannabis har involveret sigi en illegal aktivitet - gør det for atundgå kontakt med kriminelle miljøer/markeder.For det fjerde, at dyrkning til egetbrug langt overvejende sker medhenblik på selvforsyning til rekreativtog socialt brug, herunder til atdele ud af.Selvom det primært er Cannabisplantensegenskaber som rusmiddel,der fremstår som afgørende fordyrkerne, ses det, at dens medicinskeegenskaber også indtager en betydeligrolle. Således henviser knaphver fjerde til dyrkning af Cannabisaf medicinske årsager. I det hele tagetrækker spørgsmålene om motivationfor at dyrke, herunder ’selvforsyning’og ’eget brug’ ud overden snævre forståelse af ’egen konsumption’.Således spiller glædenved selv at dyrke i lighed med merepragmatiske og ideologiske overvejelseren væsentlig rolle for langt defleste, bl.a. med henvisning til, atman med egen dyrkning har en sikkerhedfor, at det, man indtager, er’sundere’, har den ønskede kvalitetog styrke samt har haft ordentlige(økologiske) opvækstbetingelser.De konklusioner, der er opridsetpå baggrund af spørgeskemaundersøgelsen,skal som sagt tages medforbehold og under hensyntagen tilde repræsentative skævheder, somdenne undersøgelsestype typisk indebærer.Med dette sagt vil vi dogminde om, at dette datamaterialehar en vigtig pointe i og med, at deri så overvejende grad er tale om oplysningerfra respondenter, der påcentrale områder er, som ’folk erflest’, og som i mange tilfælde haret relativt langvarigt brug af cannabisbag sig, men hvis motiver ogerfaringer med at anvende og dyrkecannabis sjældent bliver hørt. Detteskyldes naturligvis det forhold, at deofficielt er at betragte som lovbrydere,hvorfor de er tilbøjelige til atholde lav profil. Yderligere gør dennuværende politiske diskurs detvanskeligt at overdøve de narkotika-og sundhedspolitiske budskabersfokus på potentielle risici- ogskadevirkninger ved cannabisbrugog dermed bringe alternative erfaringerog synspunkter frem i lyset.PerspektiveringSom nævnt var spørgeskemaundersøgelsenblot et indledende skridt iforhold til en undersøgelse af danskcannabisdyrkning. Deltagerne blevafslutningsvis bedt om at oplysekontaktinformationer, hvis de varinteresserede i at stille op til et personligtinterview med henblik på atuddybe de i spørgeskemaet berørteemner. Efterfølgende blev 42 personeri alderen 18 – 75 år interviewet,heraf 7 kvinder.Yderligere pågår en interviewundersøgelsemed politifolk i landetspolitikredse med henblik på at fåindblik i deres viden om, erfaringermed og (prioritering) af indsatsenover for hampedyrkning i Danmark.Ud over planlægningen af nye artiklerog publikationer omhandlendeforskellige cannabis(dyrknings)relaterede temaer vil vi afslutningsvishenvise til, at der på baggrundaf de foreliggende data er indleveretto artikler (se under Litteratur nedenfor),som forventes at udkommei løbet af efteråret 2010. ■LITTERATURHakkarainen, P, Frank, VA, Perälä, J & Dahl, HV:Small-scale Cannabis Growers in Denmark andFinland (under udgivelse).Dahl, HV & Frank, VA: Medical Marijuana –Exploring the Concept in Relation to Small ScaleCannabis Growers in Denmark. I Decorte, T., Potter,G. & Bouchard, M: World Wide Weed: GlobalTrends in Cannabis Cultivation and Control,London: Ashgate (under udgivelse).Artikel på vej:hash og kokainprojekteter nu afsluttet som udviklingsprojekt.Gruppebehandlingen videreføres afRådgivningscenter København af medarbejdere,der har været under oplæringaf projektteamet i det sidste projektår.Én af projektmedarbejdernefortsætter som koordinator for gruppebehandlingenog skal som den sidsteopgave for projektet kvalitetssikre’overdragelsen’.Der er udgivet to publikationer om projektet,som kan rekvireres hos ChristianSolholt i Rådgivningscenter København,gs29@sof.kk.dk eller telefon 3317 5732:- Arbejdskatalog - til anvendelse vedgruppebehandling af hash- og/ellerkokainmisbrug (udarbejdet af projekteamet).Arbejdskataloget beskriver deanvendte metoder og indeholder konkreteanvisninger og værktøjer til brug ibehandlingen.- Rapport om gruppebehandling afhash- og kokainmisbrug– målgrupper,metode og resultater (udarbejdetaf Dorrit Pedersen). Rapporten beskrivermålgruppen og resultaterne, herunderhvordan det er gået brugerne, oghvordan det er lykkedes at forankre behandlingstilbuddetfremadrettet somen del af Københavns Kommunes behandlingstilbud.I et kommende nummer af STOF vil jegsætte fokus på implementeringen afprojektet, hvordan forankringen harværet i fokus fra projektets start, hvordandet at videreføre et projekt i en eksisterendepraksis forandrer praksis, oghvordan man undgår, at den hidtidigebehandling bliver stedbarn, når derskal gives plads til nye initiativer.Dorrit PedersenSpecialkonsulentKontoret for Udsatte grupper, Misbrugog Bolig, Københavns Kommune.På www.stofbladet ligger tre tidligereartikler om projektet, to af ChristianSolholt (STOF nr. 11 og 12) og en af SidselThorsen (nr. 13).92Stof 15 · www.stofbladet.dk

ygerenHovedet er kun klogt,når kroppen er med– terapi baseret påkontakt og autenticitetVi bestemmer selv, hvad vi vil gøre med følelserne. Vi har et eksistentielt valg om at sige ’ja’til følelser og sansninger - og leve med dem - eller sige ’nej’ og prøve at afskære os fra dendel af virkeligheden - for eksempel ved at ryge hash.udmønter sig i, at de aldrig får stiftetfamilie - som de ellers ønsker - ikkefår realiseret en uddannelse elleropnår et stabilt arbejdsliv. Misbrugetfår dermed store konsekvenserfor den enkeltes livskvalitet følelsesmæssigt,socialt og økonomisk.AF LONE NIELSENI rådgivningen i Settlementet påVesterbro i København har vi siden2006 tilbudt psykoterapi til personer,hvis hashforbrug er blevet etproblem, som de ønsker hjælp tilat gøre noget ved. Tilbuddet blev iden første 3-års periode støttet afSocialministeriets Narkopulje meddet formål at udvikle nye metoder tilbehandling af hash- og kokainmisbrug,hvor vi fik accept af vores øn-ske om at fokusere på hashmisbrug.I rådgivningen er vi gang på gangstødt på hashrygningsproblematikkenhos mennesker, der opsøger osfor at få hjælp.Nogle af de iagttagelser, vi såledespå forhånd har gjort os, er, athashrygning typisk starter i de tidligeteenageår, som noget der skalprøves sammen med vennerne. Fornogles vedkommende fører det tilet misbrug, der kommer til at styrederes tilværelse i mange år og bl.a.Misbrug, selvfordømmelse og opgivelseNår hashrygning udvikler sig til etmisbrug, er der s om oftest tale omen slags selvmedicinering beroendepå trangen til at flytte sig følelsesmæssigtog mentalt fra en uoverskueliglivssituation. Ved at spørgekonkretiserende til den enkelte misbrugerstanker og følelser viser detsig, at disse som regel bunder i engrundlæggende selvfordømmelseom ikke at være god nok.Selvmedicineringen er et forsøgpå at stoppe følelser som skam, uro,angst, tomhed, ensomhed, stress oghåbløshed. At ryge hash føjer imidlertidblot et nyt lag til selvfordømmelsen.Dette skal der så endnumere hash til at dæmpe – og en ondcirkel er i gang.Bioeksistentiel psykoterapiDet forekommer sandsynligt, at det,der skal til for at bryde den onde cirkel,er at fokusere på og konkretisere’jeg er ikke god nok’–overbevisningen,og her ser vi nogle særlige mulighederi terapiformen bioeksistentielpsykoterapi - en terapiform udvikletwww.stofbladet.dk · Stof 1593

Settlementets rådgivning yder social, juridisk og psykologisk rådgivning samt gældsrådgivning. Rådgivningen er åben,anonym og uafhængig af offentlige myndigheder. I rådgivningen er der ansat en socialrådgiver/leder og en psykolog/projektansat.Derudover er der tilknyttet frivillige med baggrund som socialrådgivere, jurister, bankrådgivere, psykologer og psykoterapeuter.Fra 2007-2009 har rådgivningen via tilskud fra Socialministeriets narkopulje og Helsefonden haft et særligt tilbud til personer,der ønskede, at gøre noget ved deres hashforbrug. Der var 30 kvinder og 55 mænd, som henvendte sig for at få hjælp.Læs mere på www.settlementet.dk .af Olav Storm Jensen (se referencer).Denne terapiforms fortrin er athave fokus på de konflikter i selvforhold,der har sammenhæng medoverbevisningen om ikke at væregod nok, samt de mange former forselvfordømmelse denne overbevisningafstedkommer.Nøglebegreberne i bioeksistentielpsykoterapi er biologi, humanistiskeksistenielpsykologi, sansning og etik.En af grundindsigterne er, at hovedetkan forvirres, fordi vi kan tænkehvad som helst, mens kroppen er i virkeligheden,hvilket betyder, at vi ikkekan mærke/sanse hvad som helst,men ’kun’ mærke/sanse det, der faktisker. Det betyder, at det er det,personen mærker i kroppen, der eri centrum i den terapeutiske proces.En anden grundindsigt er, at viikke selv bestemmer vores følelser ogsansninger, de er biologisk givne. Vi bestemmerimidlertid, hvad vi vil gøremed følelserne – vi har et eksistentieltvalg om at sige ’ja’ til følelser ogsansninger og leve med dem - ellersige ’nej’ og prøve at afskære os fraden del af virkeligheden - for eksempelved at ryge hash.Den etiske værdi vedrører terapeutensmenneskelige ægthed, autenticiteti relationen til klienten, at terapeutener der som sig selv, med sigselv og for klienten.Der er i denne terapiform tre lag iden terapeutiske kompetence:1. Personlig kompetence – færdighedi at være der terapeutisk relevant.2. Teoretisk kompetence - færdighedi at tænke terapeutisk relevant.3. Teknisk kompetence - færdighed iat handle terapeutisk relevant.Forholdet mellem de tre kompetencelagforstås hierarkisk, sådanat den tekniske kompetences værdiforudsætter en tilstrækkelig teoretiskkompetence, og den teoretiskekompetences værdi en tilstrækkeligpersonlig kompetence.Den personlige kompetence er altsåden bærende og beror på, at terapeutenkan bruge ’hele sig selv’ og værenærværende, autentisk og afgrænseti kontakten med klienten. Derfor eren personlig udviklingsproces, ogdet vil sige relevant egenterapi, forudsætningenfor at kunne praktiseredenne terapiform.Værdien af, at terapeuten erautentisk til stede i relationen tilklienten, begrundes i, at personensoverbevisning om ikke at være godnok har baggrund i vigtige nøglepersoners,sædvanligvis forældrenes,uautentiske spejling.Olav Storm Jensen skriver:’Autenticitetens afgørende terapeu tiskebetydning begrundes med det synspunkt,at den centrale problemkernebag samtlige de problematikker, sompsykoterapi har relevans over for, er ennegativ identitetsdannelse i barndommenssocialiseringsproces, forårsagetaf voksne nøglepersoners uautentiskeidentitetsspejling’. ( Storm Jensen, O.:Psykoterapeutens autenticitet – terapiensafgørende led. Om at tage ’attage klienten alvorligt’ alvorligt nok.Psyke og Logos, 19, 271. 1998).Når forældrene i deres spejlingviser ringe forståelse for eller direktefordømmer og modarbejder barnetsfølelser 1 , opstår der en fatal værdiforvirringi barnets selvforhold.Værdiforvirringen er en forvirringmed hensyn til, hvad der er rigtigt/sandt henholdsvis forkert/falsk: Nårmor bliver vred på mig, fordi jeg erked af det lige nu, så må det være,fordi det er forkert, at jeg er ked afdet – altså er jeg forkert! - vil typiskvære barnets konklusion.Der etableres en parathed i barnettil at dømme sig selv forkert ide tilfælde, hvor det, barnet mærkerinden i sig selv, ikke modsvares afforældrenes reaktioner.Da udgangspunktet imidlertider, at følelser er natur (biologisk bestemt)og opstår i forbindelse medbarnets oplevelser, giver det ikkemening at tale om, at en følelse erforkert. Enhver given følelse er medandre ord autentisk i sin sammenhæng.Når forældrene forholder sigafvisende og fordømmende overfor følelsen, praktiserer de derforet autenticitetssvigt i relationen tilbarnet. Dette fører med tiden til, atbarnet lærer at forholde sig uautentisktil sig selv, det vil sige holder opmed at tage sig selv alvorligt - og i stedetdømmer sig selv forkert.SandhedssansenEn tredje grundindsigt er, at vi sommennesker er født med en ’sandhedssans’.Når vi mærker efter, kan vi mærke,om noget er sandt eller falsk. Viholder imidlertid op med at stole påvores sandhedssans, når vi som børnoplever, at det, vi mærker inde i osselv, dømmes forkert af vores forældresreaktioner på os. Når forældreneagerer uautentisk i forhold til barnetsfølelsesliv, fører det til en krænkelseaf barnets sandhedssans med det tilfølge, at barnet med tiden holder opmed at stole på sin sandhedssans.Personens værdiorientering erafhængig af, at der er forbindelsetil sandhedssansen, som igen er enforudsætning for at kunne tage sigselv alvorligt. Det vil sige at kunnesige ’ja’ til det, der er, de følelser,der er, og forholde sig relevant ogselvrespekterende i forhold til dem.Det terapeutiske målForbindelsen til og tilliden til sandhedssansener afgørende for personenslivskvalitet og forudsætningenfor at kunne træffe kærlige og selvrespekterendevalg.Det terapeutiske mål ses derfor somdet at hjælpe personen til en genintegrationaf tilliden til sandhedssansen.TerapienSandhedssansen er i og mærkes ikroppen. For at facilitere personenskontakt med sig selv og sin sandhedssansstøtter terapeuten somudgangspunkt ham eller hende i atkomme: ned i tempo, ned i kroppen ogned i det konkrete.Det terapeutiske arbejde med atgenintegrere tilliden til sandhedssansener afhængig af, at klienten ervillig til at stoppe op, trække vejret,94Stof 15 · www.stofbladet.dk

LONE NIELSENCAND.PSYCH., SETTLEMENTET VESTERBROAt vælge virkelighedenAt hovedet kun er klogt, når kroppener med, betyder, at forudsætningenfor, at vi kan træffe kloge valg, er,at vi har kontakt med virkeligheden,med os selv, og det vil sige med det,der mærkes i vores krop.At bruge terapiens mulighederfordrer, at den enkelte til stadighedvælger at stoppe op, trække vejret,gå ned i kroppen og mærke efter,hvad der er - vælger at være i virkeligheden.Ikke alle personer, der har opsøgtrådgivningens tilbud, har villet gøredette valg. Nogle oplever det umiddelbartsom ’lettere’ at fortsættemisbruget, og nogle vælger at erstatteeller supplere hashmisbrugetmed antidepressiva.Hvad den enkelte i sidste endevælger er vi magtesløse over for. Vikan imidlertid konstatere, at de afbrugerne af tilbuddet, der har truffetvalg om at samarbejde med teflytteopmærksomheden ned i kroppenog mærke sig selv.Terapeutens vigtigste opgave erat facilitere og støtte klienten i kontaktenmed sig selv. De fleste er somudgangspunkt ’oppe i hovedet’ ien sådan grad, at forvirringen medhensyn til, hvad der er sandt ellerfalsk, er invaliderende for den enkeltesselvforhold. Der er brug for,at de ’kommer ned i kroppen’ – fårkontakt med sig selv, og det vil samtidigsige: får kontakt til virkeligheden.Dette gøres konkret ved, atterapeuten løbende, og når det er terapeutiskrelevant, spørger klienten,hvad vedkommende mærker ligenu? – Klientens opmærksomhed blivervendt indad og nedad i kroppen.Ved at fortsætte en konkretiserendeproces får klienten mulighed for kontaktmed sig selv på et stadig dybereplan, lige indtil personen mærker enklarhed af, hvad han eller hun faktisker både som menneske og humørmæssigti det givne øjeblik.Denne proces er naturligvis ikkeuden forhindringer. Forhindringerneer udtryk for det negative blik påsig selv, som forældrenes uautentiskespejling har afstedkommet, samtde mange former for selvfordømmelsedette fører til hos den enkelte.Klienten forhindrer sig selv i atmærke, hvad der er, og holder sigselv tilbage for eksempel ved at stivneog praktisere en tilbageholdt ogoverfladisk vejrtrækning. De måder,den enkelte lukker af på for at mærkesig selv, arbejdes der kropsligtmed i terapien med de teknikker,der er relevante i den konkrete sammenhæng.Det kan for eksempelvære at slå eller sparke i en sækkepudeog lade stemmen få fuld kraftfor at mærke og give plads til styrkenaf følelsen, her vrede, og ikke for attømme sig for følelsen. Indsigten er,at følelser skal man ikke af med, menleve med.Efterhånden som klienten arbejdersig ned i en stadig dybere kontaktmed sig selv, vil der helt naturligtkomme et tidspunkt, hvor haneller hun mærker vrede over at væreblevet påduttet en negativ og falskselvopfattelse. Det er netop følelsenaf vrede, og det at mærke styrkenaf vreden, der åbner forbindelsentil sandhedssansen og dermed til atkunne mærke, hvad der faktisk ersandt. At det for eksempel ikke ersandt, at personen ryger hash, fordivedkommende er ligeglad med sigselv og andre mennesker, men at detblot er et udslag af en forvirret mådeat prøve at håndtere en forvirret ogforvirrende livssituation på.At menneskets selvforhold i situdgangspunkt er kærligt viser voreserfaringer os, og det at komme ned isig selv og mærke vrede over at væreblevet misdefineret og mærke medfølelseog kærlighed til sig selv er etafgørende vendepunkt i terapien.Det siger næsten sig selv, at det erfra dette sted, den enkelte kan træffeægte, kærlige valg for sig selv, foreksempel om der fortsat skal værehash i hans eller hendes liv eller ej,til forskel fra at vælge ud fra en overbevisningom at være forkert.rapeuten om at komme i en bedrekontakt med sig selv, spontant hargivet udtryk for at blive meget mereklar over, hvad han eller hun er ogvil. Det har virket nærmest som enåbenbaring for de fleste at få denspejling fra terapeuten, at deres følelserikke er forkerte og ikke skalmodarbejdes. Mange har som udgangspunktværet flove over ikke atkunne lade være med at føle det, deføler. Så alene det at slippe af medden umulige opgave ikke at måttemærke og føle det, han eller hun faktiskmærker og føler, er en stor energi-frisættendelettelse, som sætterderes liv med sig selv i et langt bedreperspektiv. Det betyder blandt andetat kunne mærke sine kræfter, sinstyrke og se sine muligheder for aktivtat styre sin tilværelse. ■NOTE1 Når forældre modarbejder barnets følelser,gør de det som regel ikke i en ond mening. Degør det med baggrund i deres egen forvirredelivs- og følelseshåndtering.REFERENCERStorm Jensen, O.: Om Bioeksistentiel Psykoterapi.Pjece. Eget tryk, 1. udg. 1994. (Findes på www.sensetik.dk under titlen: Bioeksistentiel Psykoterapi– Introduktion til grundbegreberne.)Storm Jensen, O.: EVIDENS OG RELEVANS –Videnskabelighed i psykoterapi: ’Evidensbaseretpraksis’ eller saglig menneskelighed? Psyke ogLogos, 29, 152-176. 2008.Storm Jensen, O.: Psykoterapeutens autenticitet –terapiens afgørende led. Om at tage ’at tage klientenalvorligt’ alvorligt nok. Psyke og Logos,19, 271-286.1998.Storm Jensen, O.: Arbejde med sorg- og afskedsprocesser– fra et bioeksistentielt perspektiv. Foredragsresumé,Sensetik Instituttet, 2000. www.sensetik.dkPublikationerne kan læses på /www.sensetik.dk/artiklerOM FORFATTEREN: Lone Nielsen er autoriseretcand. psych. og har desudengennemført et 4-årigt træningsforløbi bioeksistentiel psykoterapi.Forfatteren har gennem de sidste 7 årværet projektansat i den sociale, juridiskeog psykologiske rådgivning i Settlementetpå Vesterbro i København.www.stofbladet.dk · Stof 1595

mindfulnessMindfulness i stofbehandlingStofbrugere har gode erfaringer med kurser i mindfulness, som er en særlig meditationsform.Her opøver man større opmærksomhed og bevidsthed i nuet. Man lærer at være meretil stede i det, som man oplever og gør.AF JOHNNY LINDBLAD REINHARDT& ØIVIND WEINGAARDEI SAMARBEJDE MED BIRGITTE THYLSTRUPMB16P er ikke navnet på et nyt designerdrug,selv om bogstav- og talkombinationerkunne lede tankernei den retning. Der er i stedet tale omet nyt kursustilbud inden for stofbehandlingi Danmark. Kurset hedder’Mindfulness Baseret på 16 Principper’.Artiklen gennemgår, hvad detvil sige at arbejde med mindfulness,hvorfor vi har valgt at bruge de 16principper så aktivt, og hvad voresog brugernes erfaringer er med atarbejde på denne måde.Historien bag MindfulnessDe fleste, der beskæftiger sig medmisbrugsområdet, er højst sandsynligstødt på ordet mindfulness ellerhar selv arbejdet med metoden. Detmå i hvert fald siges at være én af destore bølger inden for området i øjeblikket,og det er en arbejdsmetode,som ofte bliver brugt i forbindelsemed kognitive behandlingsmetoder.Alligevel vil vi kort ridse lidt historieop: Mindfulness er en 2.500 årgammel filosofi og meditationsformmed rødder i buddhismen. Det tibetanskeord for meditation er ’gom’,som kan oversættes til at blive kendtmed og kan tolkes som at opnå fortrolighedmed sig selv. Meningen medat arbejde med mindfulness meditationener at opøve større opmærksomhedog bevidsthed i nuet og pådenne måde være mere til stede idet, som man oplever og gør.’Målet er at lære personen metodertil at bryde automatiske, vanemæssigekæder af reaktioner og gøre det muligtat træde et skridt tilbage og observereMB16P i misbrugsbehandlingEfter at have afholdt flere kurserbegyndte Johnny Reinhardt i samarbejdemed Øivind Weingaarde atbruge dele af de 16 principper framindfulness på kurserne:’Vores inddragelse af de 16 princippervar et forsøg på at få mere almenmenneskeligeproblemstillingeri spil. Vi havde erfaret, at brugernefandt det positivt, at kurset ikke vardirekte relateret til deres misbrugtankeprocesser,mens de foregår, forderved at få et bredere perspektiv på defaktorer, som forværrer eller vedligeholderstressbelastningen i personens liv’.Citatet stammer fra Jon Kabat-Zinn, professor emeritus, som i1970`erne startede med at trænemindfulness med kroniske smertepatienteri USA. Fordi patienterneoplevede radikale positive ændringeri forhold til deres smerter og denmåde, som de forholdt sig til smerternepå, fik resultaterne meget opmærksomhed,og mindfulness blevintegreret i andre behandlingsprogrammerrettet mod f.eks. depressionog misbrug, alkoholmisbrug ogtilbagefald.De første erfaringerFor ti år siden arbejdede JohnnyLindblad Reinhardt som pædagoginden for misbrugsbehandling, oghan blev meget inspireret af de behandlingsforløb,der havde væretlavet med mindfulness. Efter selvat have taget flere kursusforløb forbehandlere - og efter selv at havemediteret i lang tid - startede hani 2002 sine første mindfulnessgruppermed stoffri brugere i ambulantstofbehandling:’Jeg planlagde, at den første gruppeskulle mødes én gang om ugenover otte uger, hvilket var den sammelængde som de kurser, jeg selvhavde taget. Planen blev dog hurtigtændret, fordi de brugere, der deltogi kurset, syntes, at de havde behovfor at mødes på daglig basis. Det varmuligt at tilpasse kurset til brugernesbehov, selvom det gav nogle udfordringeri forhold til at være kreativsom underviser og samtidig følgedet fastlagte program. For eksempelskulle hjemmeopgaverne tilpasses,og meditationerne gøres kortere, såde ikke blev for overvældende forbrugerne.Virkede kurset? Fik brugerne detbedre, og kom de mere til stede?Generelt var tilbagemeldingerne,at brugerne oplevede, at de var blevetbedre til at være i nuet, og at deovervejende satte pris på det. Defortalte, at de havde fået større opmærksomhedpå deres tanker, deresfølelser og deres krop, og de oplevede,at det gjorde dem bedre i standtil lidt bedre at kunne rumme det,der skete i deres liv, uden at aktivereden destruktive ’automatpilot’.Seks år senere begyndte jeg atarbejde med mindfulnessgrupperfor både stoffri brugere og brugerei substitutionsbehandling. Det enestekrav til deltagerne (i begge grupper)var, at man skulle møde stabiltop og ikke være stofpåvirket. Umiddelbartvar der ikke nogen oplevelseaf forskel på, hvordan de to grupperfungerede, hvilket jeg synes varen interessant erfaring set i lyset af,at den metode, som var blevet anvendti den oprindelige behandling,betingede fuldstændig stoffrihed fradeltagerne’.96Stof 15 · www.stofbladet.dk

sidentitet, altså til deres problemermed stofbrug, misbrug, afhængighed.Derfor ville vi gerne sende etsignal om, at man på kurset villekomme til at arbejde med andet endstofproblematikker. Vi syntes også, atdet at arbejde med ’gruppebehandling’sendte et signal om at være ibehandling i stedet for at være i etforløb der i højere grad tog udgangspunkti personlig selvudvikling. Detvar en oplevelse, som blev forstærketaf, at flere brugere havde fortalt, atdet kunne føles direkte stigmatiserendeat skulle ’gå i gruppe’.Et mangeårigt misbrug gør ofte, atbrugerens opmærksomhed er rettetmeget intenst mod misbruget. Menmisbruget er som regel forbundetmed mange andre problemer: fortielseog skam eller en følelse af at væreanderledes og ikke høre til. Når brugeregennem mange år har levet medet misbrug, bliver det derfor ogsåvigtigt at tale om det, som optagerde fleste, nemlig lysten til at kunneindgå i et fredeligt, respektfuldt oggensidigt forhold til andre mennesker.Vores idé var derfor, at arbejdetmed de 16 principper i mindfulnesskunne give mindfulness-træningenen ny dimension, nemlig fokus pålivsværdier, som kunne danne retningfor en mere aktiv adfærd. Og vifandt, at de 16 principper, som tagerudgangspunkt i fire filosofiske temaer,udgjorde en enkel ramme forrefleksioner over den måde, vi tænker,taler og handler på. Samtidig erprincipperne praktiske, fordi de kanomsættes til brug i hverdagen udende store problemer’.De 16 principper danner en cirkel,som går fra ’Ydmyghed’ til ’Mod’ ogomhandler:1. Hvordan vi tænker – Ydmyghed,Tålmodighed, Tilfredshedog Glæde.2. Hvordan vi handler – Venlighed,Ærlighed, Gavmildhed ogMeningsfuld tale.3. Hvordan vi forholder os tilhinanden – Respekt, Tilgivelse,Taknemmelighed og Loyalitet.4. Hvordan vi finder mening –Inspiration, Principper, Hjælpsomhedog Mod.Hvert af de 16 principper er tryktpå et lille kort, og kortene kan brugeslige så kreativt, som ens evnerrækker. På kurserne var idéen, atbrugerne skulle forholde sig til de16 kort ét efter ét i forbindelse medforskellige øvelser. Ved at arbejdemed værdierne på den måde udforskervi dem, lærer dem at kende oggiver os tid til at finde ud af, hvad debetyder for os. En af øvelserne er foreksempel, at man i plenum brainstormerpå, hvad man tænker omeksempelvis ’Glæde’, og derefter toog to skiftes til at fortælle om en situationeller begivenhed, der aktuelthar haft et udfald eller forløb, somhar været utilfredsstillende for én.Efterfølgende re-framer man denfortalte historie med et kort fra dagenshovedtema og ser dermed denfortalte historie i et andet perspektiv,hvilket er meget inspirerende fordeltagerne. Pre-framing, tanker omen forestående begivenhed, bliverperspektiveret på samme måde.MB16P er altså bygget op om tosøjler. Den ene søjle er mindfulness,hvor fokus for vores opmærksomheder os selv, vores sind, tanker,krop og følelser. Her øver vi at iagttageos selv og at blive opmærksommepå ’larmen’ fra vores tanke- ogfølelsesliv. For eksempel anvender vilet yogatræning og ’bodyscanning’,som er en guidet gennemgang afkroppen fra top til tå, og som giverén opmærksomhed og mulighed forat kunne forholde sig til sin krop påen mere sund og omsorgsfuld måde.Når vi opnår en vis fortrolighed medden form for opmærksomhed, blivervi også bedre og bedre i stand til atfokusere på den anden søjle, som erde 16 principper.De 16 principper er opøvelse afnærvær og empati i relationen til voresmedmennesker. Kendskabet tilos selv, som kommer ved at iagttageos selv med opmærksomhed, giveros også mulighed for en øget forståelseaf, hvordan vi selv og andretænker, føler og handler. Ved at giveos mulighed for at se igennem dewww.stofbladet.dk · Stof 1597

JOHNNY LINDBLAD REINHARDTTIDL. BEHANDLER OG LEDER PÅ BEHANDLINGSINSTITUTIONERØIVIND WEINGAARDECAND.PHIL. I FILOSOFIBIRGITTE THYLSTRUPCAND.PSYK., PH.D., POST.DOC, CRFvaner og mønstre, som ikke altid erhensigtsmæssige eller til gavn for osselv eller andre, bliver de 16 principperen inspiration til, hvordan vi kanudvide vores måde at være kreative ivores tilgang til verden og vores egetliv.Hvad kan MB16P?Kurset er ikke som sådan terapeutiskfunderet, men fokuserer på atarbejde med alment menneskeligeproblemstillinger og overvejelser.Det er vores erfaring, at kurset kanhjælpe nuværende eller tidligerestofbrugere med især disse forhold:Tilbagefaldsforebyggelse: Ved at træneen øget opmærksomhed på egnetanker, følelser og kropslige fornemmelserkan brugeren bedre blive istand til at tænke på nye strategierog muligheder, for at undgå at ladesig forføre og styre af stoftrang. Herkan en øget bevidsthed om, hvadder er vigtigt for den enkelte bruger,støtte vedkommende i at prøve andreløsninger, inden der tyes til denvelkendte løsning, som et tilbagefaldofte er.Psykoedukation (eller måske rettere’psykeedukation’): Ved at opnå enøget forståelse af, hvordan brugerenstanker og følelser nogle gangekan ’leve deres eget liv’, som ikke ertil at styre, kan brugeren få størreforståelse af, hvilke tanker, følelserog kropslige fornemmelser, der ikkeskal identificeres som ens ’sande ogurokkelige jeg’.Social færdighedstræning: Ved at fåstørre klarhed over, hvad der er brugerensegne værdier, skabes der rumog mulighed for refleksion over,hvordan man møder og ønsker atmøde sin omverden.På den måde øges bevidsthedenom, at andre mennesker kanhave andre livsværdier, hvilket kanhjælpe brugeren til at indgå i socialerelationer på en mere hensigtsmæssigmåde.Vores erfaringer med MB16PGenerelt er kursisterne meget stabi-le i deres fremmøde, og de udtrykkerstor glæde over kursets indholdog deres oplevelse af, hvordan dekan bruge det i deres eget liv. Voresegen erfaring er, at kurset støtterbrugerne i deres egenomsorg og iat indgå i hverdagslivet på godt ogondt. Nøjagtigt på samme betingelsersom for alle andre forvirrede ogusikre mennesker, der har lyst til atblive klogere på sig selv og sine medmennesker.Vi foretog en mundtlig evalueringaf et kursusforløb efter kursetssyvende session. Her beskrev brugerne,at de oplevede at være mereopmærksomme, åbne og ’klare ihovedet’, og at de var blevet bedretil at træffe valg. De oplevede ogsåat være mere til stede i forhold tilat acceptere den situation, som devar i, mærke mindre stress og se situationerpå nye måder og fra andrevinkler. Det havde givet nogleaf brugerne en oplevelse af at gribesituationer anderledes an - og fornogle at styre deres temperamentog ikke reagere så meget på uro ogbrok omkring sig.I forhold til arbejdet med de 16principper oplever vi, at kursisterneher får mulighed for at tilegnesig praktiske og enkle redskaber,der kan bruges til at bryde med enuhensigtsmæssig ’automatadfærd’ ihverdagen. Brugerne selv har udtryktstor glæde og engagement overat arbejde med de 16 principper. Defortæller, at de har følt sig ’frisatte’og oplevede et frirum, hvor dagsordenenvar en noget anden end den,de er vant til i behandlingsregi. Deføler sig udfordrede og inkluderedemed spørgsmål, som de normaltikke bliver bedt om at tage stillingtil.I forhold til, hvordan kortene brugesi hverdagen, fortalte en mandligbruger, at han havde haft kortenemed i sin bil, en dag da den brødsammen. Han kom i tanke om, athan ville trække et kort og trak kortetmed ordet ’Glæde’. Han tænkteover ordets betydning og bestemtesig for, at den gamle bil ikke skulleforhindre ham i at være glad, så hanforlod bilen i godt humør.En kvinde fra samme hold fortalte,at hun i starten ringede sammenmed en anden kvindelig deltager forat fortælle om ’dagens kort’, og atde begge havde stor glæde af dissesamtaler. Samme kvinde fortalteogså, at hun startede sin dag medbodyscanning, og at hun i sammeperiode havde opnået at reduceresit forbrug af benzodiazepiner til enfjerdedel af, hvad hun havde brugtfør kurset.Betydningen af et kursusbevisVores erfaring med, at stofbrugerehar behov for ikke at blive eller følesig stigmatiseret, gør, at det er vigtigtat understrege, at MB16P er etKURSUS, hvor man ligesom på andrekurser modtager et kursusbevisbagefter. Den eneste forskel er, atpotentielle deltagere tilbydes en forsamtale,inden de, mere eller mindre,forpligter sig til at deltage påkurset. Kursisterne vil også deltagei en ’før-forventning’ og en ’efterevaluering’af kurset med henblikpå at dokumentere deres udbytteaf forløbet. Det kan anbefales athave tilbud om ’åbent kursus’, hvornysgerrige og potentielle kursisterkan få en fornemmelse af, hvad dethandler om. ■Man kan læse mere om forfatterne ogderes kurser, workshops og uddannelse tilMB16P- instruktører på hjemmesidenwww.MB16P.dk .LITTERATURJon Kabat-Zinnn: Full Catastrophe Living. Delta.Random House Inc. New York. 2009.Zindel Segal, Mark Williams & John Teasdale:Mindfulness Based Cognitive Therapy for Depression.Guilford Press . 2001.Zindel Segal, Mark Williams, John Teasdale & JonKabat-Zinn: Bevidst nærvær. The Guilford Press.2007.Alison Murdoch Deyki & Lee Oldershaw: 16Guidelines for Life. Foundation for DevelopingCompassion and Wisdom. March. 2008.98Stof 15 · www.stofbladet.dk

100mmISBN: 978-87-7934-611-6155mm16,8mm155mm100mmnyt fra240mmNY ANTOLOGI:Øl, hash og Bacardi Breezers – til folkeskolefester, i fredagsbarer og påferier til sunny Beach. Unge danskere har et rekordhøjt forbrug afrusmidler, og til trods for dyrt anlagte oplysningskampagner overskridermange teenagere hver weekend de vejledende grænser for antallet afgenstande.hvordan får man de unge i tale? og hvordan får man dem til at ændreadfærd og handle mere ansvarligt? Unge, rusmidler og sociale netværktager udgangspunkt i, at rusmidler på godt og ondt er en betydningsfulddel af de sociale sammenhænge, unge mennesker indgår i, og levererdermed et godt grundlag for rådgivning af unge.På baggrund af interviews, deltagerobservationer og spørgeskemaerkortlægger bogens artikler det komplekse sociale spil omkring brugen afrusmidler. Undersøgelserne viser, at unge bruger deres fest- og drikkepraksistil at iscenesætte et tilhørsforhold til bestemte vennegrupper ogværdier – og lægge afstand til andre. Bogen fokuserer desuden på emnersom børn og forældres forhandlinger af regler vedrørende alkohol, densociale dynamik i misbrugsramte familier og betydningen af rusmiddelguiderssprogbrug.Unge, rusmidler og sociale netværk samler den nyeste viden fra aarhusUniversitets Center for Rusmiddelforskning. Målet er ikke at give handlingsanvisningerog anbefalinger, men at skabe indsigt i de unges – ogforældrenes – overvejelser og erfaringer. Bogen vil derfor være værdifuldlæsning for både socialarbejdere, undervisere og interesserede forskere.Unge,rUsmidlerog socialenetværkUnge, rusmidlerog sociale netværkRedigeret af Mads Uffe Pedersen & Torsten Kolind med bidragaf Jakob Demant, Signe Ravn, Anders Sonne, Morten Hulvej Rod,Karen Elmeland, Susanne Willumsen, Sébastien Tutenges, MortenHesse, Leif Vind & Dorte Heckscher.Aarhus Universitetsforlag, 278 s.248 kr. + moms.www.unipress.dkAntologien tager udgangspunkt i, at rusmidler på godt og ondter en betydningsfuld del af de sociale sammenhænge, ungemennesker indgår i. Målet er ikke at give handlingsanvisningerog anbefalinger, men at skabe indsigt i de unges – og forældrenes– overvejelser og erfaringer. Bogen henvender sig tilsocialarbejdere, undervisere og forskere.Unge, rUsmidler og sociale netværkRedigeRet afMads Uffe Pedersenog torsten KolindaaRhUs UniveRsitetsfoRlagrapporter i 2010:Hesse, M., Kjær Pedersen, M. & Nielsen,J.V.: Screening for personlighedsforstyrrelser- en kontrolgruppeundersøgelse.115, - kr. incl. moms og forsendelse.Kolind, T., Dahl, H.V., Nielsen, L. & Frank, V.A.,Fængselsbetjentes erfaringer med stofbehandling,narkotikakontrol og indsattes brug af rusmidler.160,- kr. incl. moms.Pedersen, M.U.:Dokumentation, kvalitets- og effektstyring af socialt arbejdemed socialt udsatte - eksemplificeret ved kvinder i stof- og alkoholbehandling.110,- kr. incl. moms.Mads Uffe Pedersen:Scoresystem til identificering af risiko-grupper.(Microsoft Excel format 97-2003).Villumsen, S., Pedersen, M.U., Pedersen, M,DanRIS 2009 - STOF.Nogle rapporter kan købes, men alle kan downloades fra:www.crf.au.dk , hvor man nu som noget nyt kan søge påalle publikationer udgivet af CRF.Velkommentil VibekeFra 1. juni hedder centerlederen vedCenter for Rusmiddelforskning Vibekeog ikke Mads.De to har foretaget et bytte, derbetyder at Vibeke Asmussen Frankde kommende to år skal være konstitueretleder ved Center for Rusmiddelforskningi stedet for MadsUffe Pedersen.Skiftet er sket efter Mads UffePedersens eget ønske, efter at han isnart 10 år har fungeret som lederfor centret. Mads Uffe Pedersen forbliverpå centret som lektor og deltagerfortsat i de følgegrupper og udvalg,hvor han i dag er repræsenteret.Vibeke Asmussen Frank har værettilknyttet Center for Rusmiddelforskningsiden 2000 og har desidste fire år fungeret som stedfortrædendecenterleder.Hun er uddannet etnograf fraAarhus Universitet og gennemførtesit ph.d.-studium ved Afdeling forAntropologi og Etnografi i 1999.I øjeblikket arbejder Vibeke AsmussenFrank på at publicere resultaterfra et forskningsprojektomkring cannabis-dyrkning i Danmark,og hun forsker også i stofmisbrugsbehandlingi danske fængslerset fra et brugerperspektiv.’Jeg regner med at kunne fortsættesom aktiv forsker og dele mintid mellem forskningen og centerlederjobbet,’siger Vibeke AsmussenFrank til Det SamfundsvidenskabeligeFakultets interne nyhedsbrev,Aarhus Universitet, http://www.samfundsvidenskab.au.dk .Vi fra STOF-redaktionen siger tak tilMads Uffe Pedersen for godt samarbejdei de forløbne år og vi ser frem til samarbejdetmed Vibeke Asmussen Franksom ny ansvarshavende for bladet.www.stofbladet.dk · Stof 1599

STOF / CRF København, Artillerivej 90, 2, 2300 København SMotiv