f&l medical products co. - Foreningen af Radiografer i Danmark

radiograf.dk

f&l medical products co. - Foreningen af Radiografer i Danmark

Forord

Dette er et Bachelor projekt, skrevet på 7. Semester af tre Radiografstuderende i Odense. Vi vil ger-

ne starte med at gøre opmærksom på, at hvis ikke andet er opgivet, er illustrationerne og figurerne i

opgaven lavet af os og derfor er der ingen referencer til oprindelsessted. Derudover vil vi gerne sige

TAK til Bob Wright fra F&L Medical Products Co. Som allervenligst har gjort vores forsøg mulige

ved at sponsorere de Bismuth Eye Shields vi bruger, og vi vil ligeledes takke røntgen afdelingen på

Åbenrå Sygehus for lån af scanner og hjælp, samt nøglepersoner på Syd-Vestjysk Sygehus Esbjerg

for at yde assistance og være sparringspartnere ved udfærdigelsen af denne opgave. Til sidst en stor

tak til de venner, familiemedlemmer og kommende kolleger der har indvilliget i at hjælpe med at

gøre vores opgave bedre ved at læse korrektur samt at yde bistand og husly.

Odense, Januar 2007

Claus Gade, Morten Krarup og Mark Jensen.

Abstract – et bachelorprojekt af C.D. Gade, M. Jensen og M.B. Krarup.

2


Titel: CT af Cerebrum – en opgave med fokus på dosis til Orbita og billedkvalitet ved benyttelse af

kipninger og Bismuthafdækning.

Title: CT of Cerebrum – a report on Orbita dose and image quality by the use of gantry angulations

and Bismuth Shielding.

Problemstilling

Ud fra tre forskellige kipninger benyttet til rutine CT af Cerebrum på tre forskellige sygehuse, vil vi

finde den kipning, der er mest strålehygiejnisk med henblik på dosis til Orbita uden indvirkning på

billedkvaliteten. Vi vil finde dette ved at sammenligne de tre forskellige kipninger samt vurdere, om

man med fordel kan benytte sig af Bismuthafdækning. De tre kipninger er:

• Orbita lateralis-Meatus Acusticus Externa linien (OM).

• Supraorbito-Meatus Acusticus Externa linien (SM).

• Supraorbito-Basis Cranii linien (SB).

Metode

Vi har lavet eksperimentelle forsøg, hvor vi scannede et hovedfantom 60 gange i alt delt op i i alt

seks forskellige grupper; to for hver af vores tre kipninger, én med og én uden Bismuth. Ved hver

scanning lagde vi en TLD-tablet på Orbita for at måle dosis til denne, og ved scanningerne med

Bismuthafdækning påførte vi Bismuth udenpå Orbita og TLD-tabletten. Vi analyserede resultaterne

statistisk for at bevise eller modbevise en eventuel signifikant forskel mellem brugen af de forskellige

kipninger samt ved brugen af Bismuth.

For at vurdere billedkvaliteten lavede vi støjmålinger på hver scanning ved at lave en ROI fem forskellige

steder i kraniet og notere disse værdier i et skema for at se om mængden af støj forandres

ved brug af Bismuthafdækning og ændring af kipningen.

Til sidst vurderede vi scanningerne for at se, om Bismuthafdækning var skyld i, at der opstod nye

artefakter.

Konklusion

På baggrund af vores resultater kan vi konkludere, at ved benyttelse af SB-linien frem for OM- og

SM-linien reduceres dosis til Orbita med op til 90 % uden, at dette har indflydelse på billedkvaliteten.

Gevinsten her ved at bruge Bismuth Eye Shields på SB-linien er så minimal (8 %), at det ikke

kan betale sig at benytte disse, eftersom dette er forbundet med en del omkostninger. Hvis man derimod

benytter sig af OM- eller SM-kipningen, kan man med fordel bruge Bismuth Eye Shields som

et strålehygiejnisk tiltag, da dosis her reduceres med ca. 42 % uden, at Bismuth har indflydelse på

billedkvaliteten i Cerebrum.

1.0 INDLEDNING 6

3


2.0 PROBLEMAFGRÆNSNING 7

3.0 PROBLEMFORMULERING 9

3.1 NØGLEBEGREBER 9

4.0 METODE 9

4.1 OPERATIONALISERING 10

4.2 OVERVEJELSER TIL METODEVALG 12

4.3 UNDERSØGELSESDESIGN 13

4.3.1. FORSØGSOPSTILLING TIL PILOTFORSØG 18

4.3.1.1 Fantom 18

4.3.1.2 Validering af fantomet 18

4.3.1.3 Lejring og placering 19

4.3.1.4 Dosismålinger 19

4.3.1.5 Protokol 20

4.3.1.6 Kipningsvinkler 21

4.3.1.7 Støjmålinger 22

4.3.2 ARBEJDSFORDELING 23

4.4 PILOTPROJEKT 24

4.5 ANDEN FORSØGSRUNDE – BACHELORFORSØG 25

4.6 OVERVEJELSER TIL DATAANALYSE 25

4.6.1 OVERVEJELSER TIL ANALYSE AF FANTOM CTC VS. PATIENT CTC 25

4.6.2 OVERVEJELSER TIL ANALYSE AF STØJMÅLINGER 26

4.6.3 OVERVEJELSER TIL ANALYSE AF DOSISMÅLINGER 26

4.6.4 SIGNIFIKANSNIVEAU OG NULHYPOTESE 26

4.7 ETISKE OVERVEJELSER 26

5.0 LITTERATURSØGNING 27

4


5.1 VALG AF LITTERATUR 27

5.1.1. KRUUSE, EMIL: KVANTITATIVE FORSKNINGSMETODER 27

5.1.2 BUSHONG, STEWART C.: RADIOLOGIC SCIENCE FOR TECHNOLOGISTS 28

5.1.3. KOMPENDIUM FRA STATENS INSTITUT FOR STRÅLEHYGIEJNE 28

5.1.4. SEERAM, EUCLID: COMPUTED TOMOGRAPHY 28

5.1.5. WIKIPEDIA 29

5.1.6. UDDRAG AF ENKELTE BØGER TIL METODE 30

6.0 TEORI 30

6.1 DOSIS TIL ORBITA VED CTC 30

6.1.1 DELKONKLUSION 33

6.2 BISMUTH 34

6.2.1 BISMUTH EYE SHIELDS 34

6.2.2 DELKONKLUSION 35

6.3 BILLEDKVALITET I FORHOLD TIL CTC 36

6.3.1 KRAV TIL BILLEDKVALITET 36

6.3.2 RUMLIG OPLØSNING (RO) 36

6.3.3 LAVKONTRAST OPLØSNING (LKO) 37

6.3.4 STØJ 37

6.3.5 ARTEFAKTER 39

6.3.5.1 Beam Hardening 39

6.3.5.2 Partial Volume 40

6.3.6 DELKONKLUSION 41

7.0 ARTIKLER 42

7.1 RADIOPROTECTION TO THE EYE DURING CT SCANNING 42

7.1.1 KRITISK STILLINGTAGEN TIL ARTIKLEN 42

7.2 A COMPARISON OF REDUCTION IN CT DOSE THROUGH THE USE OF GANTRY ANGULATIONS OR B… 43

7.2.1 KRITISK STILLINGTAGEN TIL ARTIKLEN 44

8.0 RESULTATER AF EKSPERIMENTELLE FORSØG 45

5


8.1 FANTOM CTC VS. PATIENT CTC 45

8.2 STØJMÅLINGER 46

8.3 ARTEFAKTER 48

8.4 DOSISMÅLINGER 48

8.5 FEJLKILDER OG KRITIK AF EMPIRI 49

8.5.1 EMPIRISKE DATA 50

9.0 ANALYSE 51

9.1 FANTOM CTC VS. PATIENT CTC 51

9.1.1 DELKONKLUSION 52

9.2 STØJMÅLINGER 52

9.2.1 DELKONKLUSION 53

9.3 ARTEFAKTER 53

9.3.1 DELKONKLUSION 53

9.4 DOSISMÅLINGER 54

9.4.1 DELKONKLUSION 55

10.0 DISKUSSION 56

11.0 KONKLUSION 58

12.0 PERSPEKTIVERING 58

13.0 LITTERATURLISTE 59

13.1 BENYTTEDE BØGER 59

13.2 BENYTTEDE WEBSIDER 59

13.3 BENYTTEDE ARTIKLER 60

13.4 ANDET BENYTTET MATERIALE 60

14.0 REFERENCER 61

15.0 BILAGSLISTE 64

1.0 Indledning

6


Vi er tre radiografstuderende, der under vores praktikperioder igennem uddannelsen, samt under ud-

førelsen af vores opgave på 6. semester, har erfaret, at der ude i afdelingerne bliver kippet (se bille-

de 1) forskelligt til CT scanning af Cerebrum (herefter forkortet til CTC). Den varierende kvalitet

og det strålehygiejniske perspektiv i de forskellige undersøgelser har vakt undren hos os, idet øjets

linse bliver mere strålefølsomt med alderen, og at latentperioden for udviklingen af grå stær bliver

kortere 1 . Dette sammenholdt med vores erfaring fra praktikken, hvor vores største patientgruppe jo

netop er ældre, øges vigtigheden af at finde en protokol der er mest strålehygiejnisk, dog uden at gå

på kompromis med billedkvaliteten. Vi vil derfor med denne opgave forsøge at kvalitetssikre de al-

lerede kendte CTC procedurer samt bidrage til kvalitetsudviklingen på billedkvalitet og strålehygi-

ejnen ved benyttelse af afdækning af Orbita. Dette kunne resultere i udførelsen af en ensartet regio-

nal eller national protokol, hvilket kunne gavne diagnostikken, da radiologen og radiografen ikke

skal sættes ind i en ny arbejdsgang i udførelsen af CTC'er ved evt. jobskifte. Vi mener, at dette ville

kunne gavne patienterne på det strålehygiejniske område, da risikoen for senskader reduceres, når

de udsættes for mindre dosis.

Gennem denne opgave vil vi bearbejde kvalitetsudvikling af CTC ved brug af et eksperimentelt for-

søg. Under vores uddannelse har vi stiftet bekendtskab med anvendelsen af Bismuthafdækning som

et strålehygiejnisk tiltag ved selektive røntgenundersøgelser. Vi har blandt andet hørt om materialet

på vores studietur til European Congress of Radiology i Wien 2005, samt i vores undervisning fra

henholdsvis en Amtsfysiker og en underviser fra Statens Institut for Strålehygiejne. Dette fik os til

at undre os over, om Bismuth med fordel kan bruges til scanning af CTC. Vi fandt derefter to artik-

ler, hvor de bruger et lag af Bismuth til at afdække Orbita med i et forsøg på at reducere dosis. Vi

har derfor erhvervet os Bismuth Eye Shields gennem F & L Medical, et amerikansk firma, som vi

vil bruge i vores projekt. Bismuth Eye Shields er et produkt, der kan anvendes til dosisreducering til

Orbita.

2.0 Problemafgrænsning

1 Bushong side 533.

Billede 1: viser de forskellige kipningsvinkler fra sygehus et, to og tre

Rød = Supraorbitalis- Basis Cranii, Gul = Supraorbitalis- Meatus Acusticus Externus, Grøn = Orbita Lateralis- Meatus Acusticus Externus

7


Vi har stiftet bekendtskab med flere forskellige kipningsgrader ved udførelsen af CTC’er i forbin-

delse med vores praktik samt i arbejdet med vores opgave på 6. semester, der omhandlede kvalitets-

sikring af en nyindført protokol. Her sammenlignede vi den eksisterende protokol med den nyind-

førte på baggrund af diagnostisk sikkerhed og billedkvalitet.

En protokol er efter vores opfattelse en intern instruks til udførelsen af en given undersøgelse.

Man kan sammenligne protokoller på basis af mange forskellige emner, som diagnosesikkerhed,

billedkvalitet og strålehygiejne. Vi vil i denne opgave koncentrere os om strålehygiejnen og billed-

kvaliteten i form af støj og artefakter.

De udvalgte kipningslinier bruges på tre udvalgte sygehuse i den kommende Region Syddanmark:

• Orbita lateralis-Meatus Acusticus Externa linien, bruges på sygehus 1.

• Supraorbito-Meatus Acusticus Externa linien, bruges på sygehus 2.

• Supraorbito-Basis Cranii linien, bruges på sygehus 3.

Vi har valgt at inddrage alle tre i opgaven, da dette er en god indikator for, hvordan og hvor forskel-

ligt CTC’er udføres i den kommende Region Syddanmark. Ydermere vil vi diskutere dosis til Orbi-

ta, der ligeledes er et vigtigt emne ved de forskellige kipninger, især med henblik på, om der er æn-

dringer i dosis ved den ene type kipning frem for den anden. Dette skyldes at man ved den ene pro-

tokol er helt ude af Orbita, den anden kun er halvt inde i Orbita og ved den tredje har hele Orbita

inde i scanfeltet. Vi skal derfor have både den direkte og den spredte stråling med i disse overvejel-

ser.

Man kan endvidere nedsætte dosis til Orbita ved at dække dem til med et materiale under scannin-

gen. Eftersom vi som tidligere nævnt, i vores undervisning og i klinikken har hørt om afdækning

lavet af Bismuth, et materiale, der er nært beslægtet med Bly, og derfor indeholder mange af de

samme egenskaber, såsom evnen til at absorbere fotoner med lav energi, for eksempel spredt strå-

ling, har vi valgt at bruge dette materiale til vores forsøg. Efter undervisning af medarbejdere fra

Statens Institut for Strålehygiejne og en Amtsfysiker, har vi hørt, at Bismuth skal være et godt ma-

teriale indenfor afdækning og strålehygiejne i CT. Derfor var det interessant at bruge det som af-

dækning og derved undersøge, hvilken indflydelse dette har på strålehygiejnen og ikke mindst bil-

ledkvaliteten.

Man kan foretage målinger på billedkvaliteten i CT ved at måle graden af støj og se om den ændrer

sig ved de forskellige former for kipning. Ved at ændre på kipningen ændres sammensætningen af

knogler og væv, som røntgenstrålingen penetrerer, og på den måde risikerer vi at øge graden af arte-

8


fakter, og derved nedsætte diagnosesikkerheden. Vi har i denne opgave fravalgt at inddrage diagno-

sesikkerheden som et hovedpunkt, da vi bearbejdede dette i vores 6. semester opgave og ikke vil

gentage os selv, så opgaverne får en ens vinkel. Vi har desuden valgt, at vi vil bruge den standard-

protokol, der anvendes på det sygehus, hvor vores forsøg udføres, og derfor er vi klar over, at man

kan ændre billedkvalitet ved hjælp af eksempelvis kV, mAs og snittykkelse, men idet vi stræber ef-

ter de mest sammenlignelige resultater, vil vi benytte konstante parametre, som gør at kipningsvink-

len er den eneste variabel.

Fokusområderne i opgaven vil være dosis til Orbita ved de forskellige CTC-kipninger, afdækning af

Orbita med henblik på strålehygiejnen og den objektive billedkvalitet, da de efter vores mening er

nogle af de mere relevante problemstillinger indenfor radiografens arbejde og derfor alle er vigtige

emner ved kvalitetssikring- og udviklingen af protokoller. Ved at inddrage de tre forskellige kipnin-

ger, der repræsenterer tre sygehuse fra regionen, kan vi eventuelt bidrage til ændringer i protokol-

lerne, der derved kan medføre en kvalitetsudvikling på udførelsen af CTC scanningerne samt kvali-

tetsudvikle på brugen af Bismuthafdækning til Orbita.

Dette leder os frem til følgende problemformulering.

3.0 Problemformulering

Hvordan og hvor meget kan man reducere stråledosis til Orbita ved rutine-CT af Cerebrum gennem

ændring af kipning samt brug af Bismuthafdækning uden at gå på kompromis med billedkvaliteten?

3.1 Nøglebegreber

Stråledosis: Direkte og inddirekte stråling, målt i mSv.

Kipning 2 : Orbita lateralis-Meatus Acusticus Externa linien

Supraorbito-Meatus Acusticus Externa linien

Supraorbito-Basis Cranii linien.

Bismuthafdækning: Brug af Bismuth Eye Shields, som er lavet af et Bly-lignende materiale

og bruges til reducere dosis.

Billedkvalitet: Hermed menes en objektiv sammenligning af støjmålinger på scannin-

4.0 Metode

2 Taget fra henholdsvis sygehus et, to og tre.

gerne, både med og uden brugen af Bismuthafdækning, samt om der op-

står nye artefakter ved brugen af Bismuth.

9


Problemformuleringen lægger op til, at denne kan besvares indenfor det naturvidenskabelige para-

digme 3 . Her er viden objektiv og værdineutral, og data kan kvantificeres, hvorfor metoden bliver

kvantitativ. I afsnittet om undersøgelsesdesign (side 11) vil vi uddybe de videnskabelige kriterier,

vores undersøgelse er underlagt.

For at kortlægge interesseområderne i forhold til vores problemformulering har vi valgt at foretage

en operationalisering 4 . Dette er en metode til at differentiere kategorierne i problemformuleringen

og deraf opstille begreberne, som sidst resulterer i forskningsspørgsmål. Fordelen ved denne metode

er, at hele problemformuleringen bliver besvaret i opgaven, som der slutteligt kan konkluderes på.

4.1 Operationalisering

Først lavede vi følgende kategorier:

1. Kipninger ved CTC

2. Dosis til Orbita i forhold til CTC.

3. Billedkvalitet i forhold til CTC.

4. Bismuth afdækning i forhold til CTC.

Herefter inddelte vi vores kategorier i følgende begreber:

Kipninger ved CTC

1. Forskellige typer for kipninger

2. Fixpunkter

3. Diagnostisk kvalitet

4. Dosis for Orbita

Dosis til Orbita i forhold til CTC

1. Bekendtgørelsen fra Statens Institut for Strålehygiejne.

2. Anatomi og fysiologi omkring strålefølsomhed i Orbita.

3. Stråleskader til Orbita.

Billedkvalitet i forhold til CTC

3 Birkler side 44-47.

4 Bjerrum side 75.

10


1. Kriterier for en CTC.

2. Omfang af artefakter.

3. Omfang af støj.

Bismuth afdækning i forhold til CTC.

1. Bismuth Eye Shields

2. Omfang af artefakter ved brug af Bismuth.

Herefter afgrænsede vi os fra en del af begreberne og ud fra de resterende begreber fandt vi frem til

nogle specifikke forskningsspørgsmål omkring kipninger, dosis til Orbita, den objektive billedkvali-

tet og benyttelse af Bismuth afdækning. Vi vil herunder benævne de udvalgte forskningsspørgsmål

samt i parentes illustrere på hvilken måde, vi søger at besvare disse. Vi vil i de efterfølgende afsnit

igen fremvise, vores til det afsnit relaterede forskningsspørgsmål, for at danne et overblik over det

pågældende afsnit.

Kipninger ved CTC

1. Er der nogen forskel i objektiv billedkvalitet? (Empiri)

2. Er der nogen forskel i dosis til Orbita? (Empiri)

Dosis til Orbita i forhold til CTC

1. Hvilken anatomisk struktur i og omkring Orbita er strålefølsomt og hvilke skader kan op-

stå?(Teori)

2. Hvilke krav er der fra Bekendtgørelse 823 af 31.oktober 1997 om dosis til Orbita? (Teori)

Bismuth afdækning i forhold til CTC

1. Hvad er Bismuth? (Teori)

2. Hvad er og hvordan virker Bismuth Eye Shields? (Teori)

3. Hvilke og hvor ses artefakter ved brug af Bismuth? (Empiri)

4. Hvilken betydning har Bismuth for dosis? (Empiri)

Billedkvalitet i forhold til CTC

11


1. Hvilke krav er der for billedkvaliteten ved en CTC? (Teori)

2. Hvad er støj og hvordan ses det på en CTC? (Teori)

3. Hvilke artefakter er de typiske ved en CTC? (Teori)

Ved forskningsspørgsmålene i forbindelse med kipningerne har vi valgt at beskrive, hvordan der

kippes på de respektive sygehuse. Dette har vi valgt at gøre således, fordi der ikke findes nedskrev-

ne dokumenter, der specifikt forklarer, hvorfor man netop kipper efter Orbita lateralis-Meatus

Acusticus Externa-linien på sygehus et, efter Supraorbito-Meatus Acusticus Externa-linien

på sygehus to og efter Supraorbito-Basis Cranii-linien på sygehus tre.

4.2 Overvejelser til metodevalg

I en undersøgelse af kipningens betydning for den objektive billedkvalitet og den direkte og indirek-

te stråling til Orbita lavede vi som pilotprojekt et eksperimentelt forsøg, hvor vi målte graden af støj

i billedet samt dosis ved de udvalgte kipninger. Pilotprojektet udførte vi i valgfagsmodulet Metode-

værksted på 7. semester, hvor vi som en del af undervisningen skulle ud og samle empiriske data

enten ved brug af interview, spørgeskemaer, observationsstudier eller som i vores tilfælde et ekspe-

rimentelt forøg. Metodeværkstedets formål var, at vi som næsten færdige radiografer skulle opnå

større erfaring og kompetencer indenfor både kvalitetssikringen- og udviklingen i vores profession.

Vores pilotforsøg vil vi gentage til selve bachelorforsøget, hvis undersøgelsesdesignet viser sig at

være brugbart samt forsøgsopstillingen er reproducerbar. Dog vil vi også her inddrage spørgsmålet

omkring Bismuth afdækningens indflydelse på dosis til Orbita og ligeledes Bismuthens indflydelse

på den objektive billedkvalitet. Vi vil scanne uden Bismuthafdækning og derefter placere Bismuth

Eye Shields henover Orbita. Dosismålingerne bliver lavet ved benyttelse af Thermo Luminiscens

Dosimetre (herefter forkortet TLD – forklaring følger i undersøgelsesdesign), og støjmålingerne

bliver målt i de samme positioner som ved vores pilotprojekt. Da Bismuthafdækning af Orbita og

andre steder på kroppen efter vores erfaring ikke bliver benyttet i Danmark, men andre steder på

verdensplan, blandt andet i vore nordiske nabolande Sverige og Norge (se bilag 2), har vi valgt at

inddrage nogle videnskabelige artikler, der omhandler:

• Dosis til Orbita ved CTC

• Objektiv billedkvalitet

12


- der er de samme problemstillinger vi arbejder med. Vi har fundet disse på www.pubmed.com, som

er en database med medicinske og videnskabelige artikler. Vi vil komme med et kort resume af

begge artikler i teoriafsnittet samt en kritik af disse, idet vi vil inddrage artiklerne i diskussionsaf-

snittet, hvor vi vil sammenligne vores egne eksperimentelle resultater med de resultater, de andre

forskere har opnået med deres forsøg.

Vi vil også bearbejde forskellige teoretiske temaer i opgaven, som billedkvalitet ved en CTC i form

af artefakter og støj, der er afhængig af begreber som rumlig opløsning og lavkontrast opløsning. Vi

mener, det er vigtigt, at man har forståelse for disse begreber, da disse skal give en baggrundsviden

og en rettesnor til vores forsøg, hvor vi vil bearbejde data omkring Standarddeviation og dosis samt

kigge efter nye artefakter ved brugen af kipninger og Bismuthafdækning og derudfra konkludere på

den objektive billedkvalitet. Dertil kommer der også emner omkring Orbita, da dette begrunder

nødvendigheden for at beskytte Orbita. Ligeledes kommer der et afsnit omkring selve Bismuth-

materialet, der skal give forståelse for hvordan stoffet er sammensat og hvorfor vi kan bruge det

som afdækning i vores forsøg.

4.3 Undersøgelsesdesign

13


Vi har valgt at lave et eksperimentelt forsøg, hvormed vi ønsker at få svar på vores forsknings-

spørgsmål omkring omfanget af dosis og støj ved vores udvalgte kipninger samt artefakttilstedevæ-

relsen ved brugen af Bismuth og dennes effekt på dosis og støj.

Vores problemformulering lægger op til, at vi benytter os af en kvantitativ metode til indsamling af

vores data. Da vi arbejder med det naturvidenskabelige paradigme, er vi også underlagt de positivi-

stiske videnskabskriterier 5 , som beskrives i nedenstående. Vi vil først beskrive lærebogens definiti-

oner på kriterierne, hvorefter vi vil komme med vores overvejelser, som gør, at vi kan holde os in-

denfor de positivistiske videnskabskriterier. På denne måde kan vi senere opstille en forsøgsopstil-

ling, der er i henhold til denne kvantitative metode.

• Systematik

En planmæssig, ordnet fremgangsmåde, der ikke er præget af tilfældigheder. Systematik er

vigtig i alle faser af en empirisk undersøgelse fra planlægning til resultater.

Vi vil udarbejde vores forsøgsopstilling, som en manual til opretholdelse af rammerne om-

kring forsøget samt til indstilling af de forskellige parametre. Dette bevirker et større over-

blik og en systematisering af vores fremgangsmåde.

• Kontrol

Formålet med kontrol er at sikre, at der ikke kan rejses tvivl om, at det udelukkende er den

uafhængige variabel, der er ansvarlig for et givet resultatet. På denne måde opnås størst

mulig sikkerhed for, at resultatet ikke er et enkeltstående fænomen, men at der kan generali-

seres.

Dette kriterium vil vi overholde, idet vi holder parametrene faste og kun vil bruge kipningen

som variabel, og derfor er vi sikre på, at det er denne ene variabel, der er ansvarlig for vores

målte resultat. Under forsøget vil vi hver især udføre en fast opgave, så denne bliver udført

ens hver gang. Vi vil nedskrive, hvilke TLD-tabletter, der hører til hvilke målinger på det

tilsendte skema fra Statens Institut for Strålehygiejne. Vi vil tjekke scannerens seneste kvali-

tetstest og holde det op mod de tidligere kvalitetstest for at se, om der er overensstemmelse

mellem disse.

5 Kruuse side 55 – 92.

14


• Præcision

Nøjagtige beskrivelser af forsøgsopbygning, metode, målinger, databehandling, fortolkning

af resultater og disse skal være præcist formuleret.

Vi vil udførligt beskrive vores manual, så den kan genopstilles og afprøves. Samtidigt øger

det vores præcision, at vi har valgt, at vi har hvert vores område at være ansvarlig for under

udførelsen af vores forsøg.

• Objektivitet

Man skal være objektiv og neutral så resultaterne ikke er afhængige af observatøren. Dette

opnås ved at bruge apparatur og måleresultater i stedet for fortolkninger. Objektiviteten

indgår således i alle de dele i forskningsprocessen hvor der indgår talopgørelser.

Vores TLD-tabletter vil blive aflæst af Statens Institut for Strålehygiejne, som er en neutral

instans, og som derefter sender resultaterne til os. Alle vores støjmålinger vil blive noteret i

et skema og kun analyseret via statistiske beregninger og derfor bibeholdes objektiviteten til

forsøget og resultaterne.

• Kvantificerbarhed

Redegør til kravet om, at undersøgelsesresultaterne skal kunne udtrykkes i tal.

Idet dosis bliver afmålt i huddosis (mSv), og vores støjmålinger kommer i form af et tal der

angiver støjniveauet (H.U.), er vores resultater sammenlignelige og derved kvantificerbare.

• Repræsentativitet

Med dette menes, at en lille gruppe skal kunne repræsentere en samlet gruppe.

Da vores kipninger bliver brugt dagligt på vores tre udvalgte sygehuse, mener vi at vi derfor

har et repræsentativt udvalg af de benyttede kipninger fra regionens sygehuse.

• Gentagelse

15


Det er vigtigt, at en undersøgelse kan gentages, så man kan kontrollere, om resultaterne be-

ror på tilfældigheder, om de er afhængige af tid eller sted, eller om man har fundet frem til

generelt gældende lovmæssigheder.

Vi har valgt at udføre et pilotforsøg for at teste vores forsøgsopstilling og se om denne er sy-

stematisk og kontrollerbar. Hvis dette er tilfældet, gentages den ved bachelorforsøget.

Ved at kopiere hver scanning, opnår vi helt ens scanninger ved hver kipning, og vi måler

derved støj og dosis de samme steder ved hver scanning.

• Reliabilitet

Resultaterne af forsøget skal kunne reproduceres og hvis dette opnås siges det at forsøget

opnår en høj reliabilitet.

Vi har forsøgt at gøre vores forsøgsopstilling så detaljeret som muligt for at denne skulle

blive reproducerbar for at øge reliabiliteten.

• Validitet

Udtrykker en undersøgelses sandsynlighed, troværdighed og styrke. Validitet indtager en

central rolle i vurderingen af empiriske undersøgelser, da formålet med disse er at undersø-

ge om en hypotese er rigtig eller forkert.

Vi mener, at vi med benyttelsen af dette undersøgelsesdesign øger opgavens troværdighed,

og dens evne til, ved hjælp at empiri og teori, at besvare vores problemformulering.

• Generaliserbarhed

Indebærer at man kan drage fra et enkelt eller nogle få tilfælde til samtlige tilfælde.

Vores resultater vil muligvis kunne udlede en generaliserbarhed, hvis alle øvrige kriterier

overholdes og bidrage til en konklusion, som vil kunne bruges til at påvise en større tendens

indenfor dosis og støj ved de forskellige kipninger.

16


Vi kan ikke få svar på graden af støj og mængden af dosis ved for eksempelvis en kvalitativ under-

søgelsesmetode, da denne handler om en helhedsforståelse af et givent fænomen, da det ikke giver

samme mulighed for at have kontrol med alle faktorer. Det kan man derimod med de kvantitative

metoder, da man her kan have én variabel og holde resten af parametrene under kontrol, og derved

kun bearbejde den ene variabels indvirkning 6 . Ydermere er det karakteristisk for kvantitativ forsk-

ning, at man undersøger sammenhængen i én variabel, hvilket harmonerer fint med denne opgave,

som undersøger dosis til Orbita ved forskellige kipninger, brug af Bismuthafdækning samt billed-

kvaliteten.

Fordelen ved at bruge eksperimentelle forsøg er, at vi får nogle konkrete tal til at belyse vores pro-

blemstillinger.

Vi vil dele vores forsøg op i to hovedgrupper:

• Første gruppe er med kipningsvinklen som den eneste variabel.

• Anden gruppe, at vi ved hver kipning vil benytte Bismuthafdækning som variabel.

Dette vil sige, at vi både kan vurdere kipningernes betydning for støj og dosis og det samme med

brugen af Bismuthafdækning. Når vi kun har én variabel, vil det gøre det nemmere at sammenligne

resultater med mindst mulig chance for fejlkilder. Ligeledes gør dette, at forsøget hele tiden er over-

skueligt for de implicerede, samt at de udefrakommende lettere kan genskabe forsøgsopstillingen,

hvilket gør forsøget reproducerbart ifølge de positivistiske videnskabskriterier.

6 Kruuse side 310.

17


4.3.1. Forsøgsopstilling til pilotforsøg

Vi har valgt at udføre vores forsøg på en Toshiba Aquillon 64-slice CT scanner, da den er en af de

nyeste på markedet og derfor også i klinikken, hvorved vores forsøg benytter sig af noget af det ny-

este udstyr på markedet i år 2006.

4.3.1.1 Fantom

Billede 2: Hovedfantom

Vi har valgt at benytte et hovedfantom (se billede 2) til vores forsøg, da vi skal bruge flere på hin-

anden følgende scanninger med samme kipning, parameterindstillinger og centrering. Dette har vi

gjort, fordi man derved opnår de mest sammenlignelige data, eftersom fantomet har faste dimensio-

ner og ikke ændrer sig, som patienter jo ville gøre, hvorved vores fejlkilder formindskes. Ligeledes

er der et strålehygiejnisk- og etisk perspektiv i dette (se afsnit om etiske overvejelser side 23).

Fantomet er et RS-108T fantom 7 , som er et kranie støbt i plexiglas og skal repræsentere en gennem-

snitsmand, 174 cm høj og 74 kg. Fantomets plexiglas er ækvivalent med menneskeligt væv.

4.3.1.2 Validering af fantomet

Før starten af selve det eksperimentelle forsøg, vil vi lave fem scanninger af fantomet med afdelin-

gens standardprotokol, og vi vil ligeledes finde fem patient CTC’er, som er scanninger af rigtige pa-

tienter, og så sammenligne fantomet med patienten. Dette gøres på basis af målinger af Hounsfield-

7 http://global.flukebiomedical.com/busen/products/RS-108+to+RS-

123.htm?catalog_name=FlukeUnitedStates&category=DGXRAY(FlukeProducts

18


værdier i henholdsvis væv i Cerebellum, luft udenfor venstre os Temporale og knogle i os Occipita-

le for at vise om brugen af fantomet i vores forsøg kan relateres til virkeligheden. Disse værdier

fremgår i vores resultatafsnit.

4.3.1.3 Lejring og placering

Billede 3: billedet viser højdecentering af vores fantom.

Vi lejrer vores fantom, som vi ville gøre ved en almindelig patient til en rutine CT af Cerebrum, det

vil sige, at vi midt-centrerer via næseryggen og sørger for at fantomet ikke ligger skævt i det axiale

plan, dertil højdecentrerer vi, så positioneringslyset er på niveau med Mandibula (se billede 3).

Vi placerer et stykke tape på højre Orbita for at sikre, at TLD-tabletten placeres præcis samme sted

ved hver scanning (se billede 4).

4.3.1.4 Dosismålinger

Billede 4: Fantom m/tapemarkering.

Vi vil foretage dosismålinger ved at benytte TLD-tabletter. En TLD-tablet er et redskab til at måle

dosis, og det består af en lille plastikpose med en TLD-tablet, hvor hvert dosimeter er nummereret

for at kunne adskille, hvad de forskellige bruges til. Med dosimetrene følger et dosimeter med be-

tegnelsen Baggrund, der indeholder tre tabletter. Dette er for at vurdere, hvor stor en grad af strålin-

19


gen, der er baggrundsstråling. Når tabletterne modtages af Statens Institut for Strålehygiejne, bliver

der udregnet en gennemsnits-baggrundsstråling, som derefter fratrækkes den stråling, som de andre

tabletter har fået, hvilket bevirker mere præcise målinger og resultater. TLD-tabletterne består af et

stof, der hedder lithiumfluorid, som kun næsten er ækvivalent med et menneskes hud, men hvis

man noterer nok detaljer om eksponeringen, såsom kV, mA og rotationstid, kan laboranterne ved

Statens Institut for Strålehygiejne beregne, hvad målingerne svarer til i huddosis. De aflæser tablet-

terne, som tæller, hvor mange stråler, der har ramt den, og regner derefter huddosis ud.

Ifølge Statens Institut for Strålehygiejne er der +/- 5 % unøjagtighed på TLD-tabletter hvis de er

opbevaret tørt og ikke bliver udsat for yderligere påvirkning.

Tabletterne skal allerhelst placeres inde i øjet på niveau med linsen, da det jo netop er dette organ,

vi undersøger dosis til. Rådet vi fik af en Amtsfysiker, var at placere TLD-tabletten i kanten af Or-

bita, altså ved Orbito Lateralis, hvis det skulle udføres på patienter. Hvis man derimod bruger et

fantom, er det også muligt at placere dem midt på øjets linse, og derfor har vi valgt at gøre dette.

4.3.1.5 Protokol

Vi vil bruge den eksisterende sekventielle CTC protokol på afdelingen, da denne afspejler en nor-

mal scanning, og da vores fokusområde er forholdet mellem de forskellige kipninger og ikke hvilke

parametre, der bruges (uddybes under afsnit om pilotprojekt side 21).

20


4.3.1.6 Kipningsvinkler

De kipninger, vi vil bruge i vores forsøg og det tilhørende scanfelt i basis, er visualiseret på billede

5 hvor den indbyrdes forskel mellem disse ses. Protokollerne er taget fra tre sygehuse i den kom-

mende Region Syddanmark, og viser måden hvorpå man kipper til en rutine CTC undersøgelse på

de tre steder.

I vores pilotforsøg vil vi først lave et topogram og derefter indstille vores kipning, og herefter lave

en prøvescanning for at se om fantomet ligger korrekt. Efter dette tilføjer vi en TLD-tablet og gen-

tager scanningen, hvilket så skal gøres ni gange for at opnå de ønskede målinger. Derefter laver vi

et nyt topogram og indstiller igen kipningen, hvor vi gentager processen, så vi har ti målinger på

hver af de tre kipninger. Under vores bachelorforsøg øges antallet af målinger til det dobbelte, da vi

her vil scanne både med og uden Bismuth ved hver kipning.

Billede 5 viser kipningsvinkler (billedet er taget fra en tilfældig patient på sygehus X).

Rød = Supraorbitalis- Basis Cranii, Gul = Supraorbitalis- Meatus Acusticus Externus, Grøn = Orbita Lateralis- Meatus Acusticus Externus

21


4.3.1.7 Støjmålinger

Vi har valgt at lave støjmålinger fem forskellige steder i Cerebrum for at få et generelt billede af,

hvordan støjen ser ud ved de forskellige kipninger.

Efter hver scanning vil vi lave en Region Of Interest (herefter forkortet ROI) fem forskellige steder

(se billede 6). Dette gøres ved benyttelse af scannerens måleværktøjer hvormed vi aflæser Stan-

darddeviation, som er en metode, hvormed man måler graden af støj i CT billeder. Disse fem steder

er nøje målt ud efter anatomiske fixpunkter og er lokaliseret således:

• Felt 1 er placeret 15mm bag Sella Tursica og Pars Petrosa med en ROI på 23,3mm i diame-

ter.

• Felt 2 er placeret bag højre Orbita i temporal rummet med en ROI på 23,3mm i diameter.

• Felt 3 er placeret bag venstre Orbita i temporal rummet med en ROI på 23,3mm i diameter.

• Felt 4 er placeret 25mm og 45 grader fra Glabella i højre Orbita med en ROI på 18,4mm i

diameter.

• Felt 5 er placeret 25mm og 45 grader fra Glabella i venstre Orbita med en ROI på 18,4mm i

diameter.

Billede 6: De fem målepunkter.

Disse målingers Region Of Interest skal ikke være for små, da dette ikke giver en tilstrækkelig gen-

nemsnitsværdi. De må heller ikke være for store, da vi på den måde kan risikere, at der kommer an-

det væv med i målingen, hvorved vi opnår et ukorrekt resultat. Vi vil placere dem steder, vi sammen

med Amtsfysikeren har fundet ud af er mest sammenlignelige mellem et fantom og et rigtigt men-

neske, da dette giver et bredt billede af den objektive billedkvalitet og derved udbredelsen af støj.

22


Det er i basis bag Sella Tursica og i samme snit i Temporalrummene samt i Orbita inden Supraorbi-

talis.

Foruden vores støjmålinger på henholdsvis kipninger med og uden Bismuth vil vi vurdere billed-

kvaliteten ud fra tilstedeværelsen af nye artefakter i Cerebrum fra Bismuth-materialet. Det vil sige,

at vi vil vurdere, om brugen af Bismuth Eye Shields frembringer artefakter. Vi vil vurdere dette ob-

jektivt og kun på deres tilstedeværelse, hvilket vil sige, at vi ikke tager stilling til graden af disse

samt deres effekt på den diagnostiske sikkerhed. Vi er ikke interesserede i artefakter i Orbita, da

protokollen, vi har valgt at benytte i forsøget er en standardprotokol til Cerebrum, og man i denne

primært er interesseret i anatomi eller patologi i hjernen. Ved Supraorbitalis-Basis Cranii-kipningen

er vi velvidende om, at man ikke kan lave målinger i Orbita (felt 4 og 5), da disse ligger udenfor

scanfeltet. Derfor indgår støjmålingen ikke her.

Vores målinger vil vi skrive ind i et skema for at gøre disse mere overskuelige og sammenlignelige,

og hvorved vi nemmere kan analysere de pågældende data.

4.3.2 Arbejdsfordeling

Vi var i gruppen enige om at uddelegere opgaverne, som vi hver især skulle udføre under forsøget,

da dette giver større kontrol og minimerer fejl. Vi har valgt én til at betjene scanneren, én til at ned-

skrive vores måledata og til sidst én til at holde kontrol med påføringen af TLD-tabletterne og

Bismuth ved de respektive scanninger.

Vi vil hele tiden kommunikere på tværs, så vi hver især ved, hvornår det er tid til at udføre en ar-

bejdsopgave.

23


4.4 Pilotprojekt

Som nævnt i vores metode havde vi planlagt, at vi ville bruge den tilstedeværende protokol, men det

var ikke muligt, da de på det pågældende sygehus udelukkende lavede spiralscanninger af CT af

Cerebrum, og der derfor ikke var lavet en sekventiel scanprotokol. Efter samtale med afdelingens

CT-superbrugere valgte vi at lave en ny sekventiel forsøgsprotokol til CT af Cerebrum, som er in-

spireret fra www.CTbruger.dk 8 . Vi har brugt følgende parameterindstillinger:

Type kV Rot. Tid mAs Kollimering Snit Incr.

Basis 120 1 300 0,5 x 64 3 3

Type kV Rot. Tid mAs Kollimering Snit Incr.

Cerebrum 120 1 350 0,5 x 64 6 6

Tabel 1 viser scanneres parametre ved vores forsøg.

Vi lavede vores pilotprojekt ud fra de overvejelser vi har gjort om de positivistiske videnskabskrite-

rier samt vores forsøgsopstilling.

Først scannede vi fantomet med afdelingens standard protokol, og derefter nedskrev vi de målte

Hounsfieldværdier for de punkter, som vi har nævnt under vores forsøgsopstilling. Disse værdier

sammenlignede vi med værdier målt på de samme punkter på rigtige patienter.

Vi lavede ti CT scanninger af fantomet på de tre forskellige kipninger med én TLD-tablet fastgjort

til højre øje på fantomet ved hver scanning, som anført i vores forsøgsopstilling, altså i alt 30 må-

linger. For at sikre at TLD-tabletten bliver placeret samme sted hver gang, vil vi fastgøre et stykke

tape med markering midt i Orbita (se billede 4, side 16).

Efter de 30 scanninger vil vi lave vores støjmålinger og indskrive dem i et skema for at vurdere gra-

den af støj ved de forskellige kipninger. Derefter vil vi sende TLD-tabletterne til aflæsning hos Sta-

tens Institut for Strålehygiejne.

For at vurdere om forsøgsopstillingen var korrekt, undersøgte vi om der var sammenhæng i resulta-

ter mellem vores datagrupper. Da vores resultater viser overensstemmelse inden for de tre kipnin-

ger, og man kan se en tendens på baggrund af vores ene variabel, vil vi bruge samme forsøgsopstil-

ling til selve bachelorforsøget.

8 http://www.ctbruger.dk/New%20folder/CTC_RUTINE/CEREBRUM_SEQ.htm

24


4.5 Anden forsøgsrunde – bachelorforsøg

Grunden til vi valgte at lave de første målinger som et pilotprojekt i forbindelse med metodeværk-

sted, var som tidligere nævnt, for at se om vores overvejelser og metode var brugbar. Vi har valgt at

lave en helt ny forsøgsrunde til vores endelige eksperimentelle forsøg. Vi vil bruge samme metode,

som vi brugte i vores pilotprojekt, både til forsøgene med og uden Bismuth. Grunden til at vi fra-

vælger vores datasæt fra pilotforsøget, er at vi ønsker at formindske fejlkilder i form af menneskeli-

ge fejl og tekniske variationer. Det vil sige, at vi laver hele forsøgsrunden på samme dag, hvor vi

laver en scanning af kipning 1 og gentager den ni gange, og derefter pålægger Bismuth og igen la-

ver ti scanninger. På den måde er alle scanninger ved en kipning kopier af hinanden, og derved

formindsker vi risikoen for fejlkilder.

Vi har valgt at gentage det eksperimentelle forsøg, fordi vi efter samtale med en Amtsfysiker under

vores metodeværksted har gennemgået flere gruppers overvejelser til forsøgsopstillinger. Vi har her

hørt hinandens problemstillinger samt hvilke overvejelser grupperne har gjort sig hver især. Vi har

derfor også haft vores egen problemstilling, forsøgsopstilling og forsøgsovervejelser fremme og

spurgt ham til råds, og han mener, at vi i betragtning af vores overvejelser kan benytte vores for-

søgsopstilling til at drage en konklusion på baggrund af vores problemformulering.

Efter vi har fulgt proceduren fra før, vil vi igen lave støjmålinger på samtlige scanninger og skrive

disse ind i et skema. Det samme er gældende med de resultater, vi modtager fra Statens Institut for

Strålehygiejne fra denne forsøgsrunde.

4.6 Overvejelser til dataanalyse

Efter fremvisning af vores opnåede resultater, som hører til ratio intervalskalaen 9 , vil vi analysere

vores data ved hjælp af statistiske beregninger og sammenholde disse resultater med, hvordan virke-

ligheden forholder sig. Vi vil inddrage statistiske analyser, da vores resultater giver anledning til en

akademisk bearbejdning af disse. Alle udregninger er lavet i Excel, hvor der findes funktioner der

simplificerer statistiske beregninger.

4.6.1 Overvejelser til analyse af Fantom CTC vs. Patient CTC

Vi vil lave en uparret t-test med to stikprøver med forskellig varians, i behandlingen af vores resul-

tater fra sammenligningen af fantomet med en patient CTC. Dette har vi valgt på baggrund af, at vi

har en række målinger fra fantomet og fra nogle rigtige patienter, hvorfor vi netop har to stikprøver.

9 Johansen side 19.

25


4.6.2 Overvejelser til analyse af støjmålinger

I behandlinger af vores støjmålinger vil vi udføre vores statistiske beregninger ved hjælp af en ensi-

dig variansanalyse (også kaldet ensidig Anova 10 ). Dette gøres, da vi har mere end to grupper af da-

ta, vi skal analysere på.

4.6.3 Overvejelser til analyse af dosismålinger

Ved behandling af vores dosisresultater vil vi først lave en ensidig variansanalyse kipningerne

imellem, da vi her har mere end to målegrupper samt at vores data er indsat på en ratio interval ska-

la. Vi vil efterfølgende lave en uparret t-test i bearbejdningen af målingerne indenfor samme kip-

ning, med og uden Bismuth. Dette gøres på baggrund af samme grundlag som vores fantom vs. pa-

tient CTC, da vi også her kun har to målegrupper for eksempel Orbita Lateralis- Meatus Acusticus

Externus, henholdsvis med og uden Bismuth.

4.6.4 Signifikansniveau og nulhypotese

For at finde frem til om der er signifikant forskel mellem de forskellige grupper vi sammenligner,

starter vi med at lave en nulhypotese, som vi derefter enten be- eller afkræfter. En nulhypotese er en

hypotese der hævder, at der ikke er en signifikant forskel mellem grupperne, hvilket vil sige at der

er en signifikant forskel hvis nulhypotesen forkastes.

Vi har valgt at arbejde med et signifikansniveau på 5 %, det vil sige at ved at afskære de 2,5 % af

henholdsvis de laveste og højeste gennemsnitsdifferencer får man et afgrænset område, hvor 95 %

af gennemsnitsværdierne ligger 11 . Hvis nulhypotesen forkastes vil det sige, at gennemsnitsværdier-

ne ligger i gråzonerne på +/- 2,5 % som angivet ovenfor.

4.7 Etiske overvejelser

Vi havde inden opgavens start diskuteret i gruppen, hvordan vi kunne lave sammenlignelige skan-

ninger på patienter. Dette ville kræve, at vi på hver patient skulle udføre seks scanninger, da vi skul-

le have én scanning med og uden Bismuth ved hver kipning. Dette ville kræve en tilladelse fra Etisk

Råd, eftersom vi skulle lave fem ekstra scanninger, og de ikke kunne bruges som sammenlignings-

materiale ved en rigtig undersøgelse, da de var kørt på forskellig måde. Derfor var det vigtigt for os

at finde et alternativ til den rigtige patient, hvilket så blev vores fantom. På denne måde kan vi helt

undgå at inddrage Etisk Råd i vores projekt, og samtidig får vi en gevinst i mere sammenlignelige

10 Johansen side 111.

11 Johansen side 64.

26


esultater, da fantomet som skrevet tidligere ikke ændrer sig i dimensionerne, på samme måde som

patienter ville gøre. Vi har dermed større chancer for at fremvise en tendens i forhold til hvilken

kipning der er at foretrække og, om det er muligt at beskytte Orbita med Bismuthafdækning.

Det tidligere nævnte fantom vil som sagt også blive sammenlignet med virkelige patienters scan-

ninger af Cerebrum på baggrund af Hounsfieldværdier, og dette kunne lede til inddragelsen af per-

sonlige oplysninger og anden patient data. Dette har vi dog ingen interesse i, da vi kun skal bruge

enkelte Hounsfieldværdier fra selve scanningen, hvilket også er årsagen til, at vi ikke har kontaktet

datatilsynet omkring dette.

5.0 Litteratursøgning

Til teoriafsnittene har vi primært kigget på kendt litteratur i form af vores undervisningsmateriale

og lærebøger, facts om Bismuth fra online leksika www.wikipedia.org, samt udleveret kompendium

fra kursus hos Statens Institut for Strålehygiejne.

Artiklerne har vi søgt på www.Pubmed.com, der er en meget brugt database ved søgning på sund-

hedsfaglig litteratur. Alle artikler gennemgås af en kommission, inden de optages i databasen, hvil-

ket formodes at sikre en høj validitetsgrad. Vi benyttede følgende søgeord: CT, Bismuth, Gantry-

tilt/angulations, Eye-lens, Orbita og Dose. Dette resulterede i mange artikler, hvor vi efter at have

gennemlæst deres abstracts, udvalgte to, der specifikt behandlede vores problemstilling.

5.1 Valg af litteratur

5.1.1. Kruuse, Emil 12 : Kvantitative forskningsmetoder – i psykologi og tilgrænsende fag.

5.udgave. Dansk psykologisk Forlag, Virum, 2005.

Vi vil benytte bogen da den indgår som undervisningsmateriale i videnskabsteori på Professionsba-

chelor uddannelsen, hvorved vi tilskriver den stor validitet. Bogen er opstået på baggrund af Emil

Kruuses(cand. Psych.) forelæsninger for psykologistuderende på Danmarks Lærerhøjskole. Bogen

er ment som en indførelse i de kvantitative indsamlingsmetoder og positivistiske undersøgelsesde-

sign for unge forskere der skal gennemføre empiriske undersøgelser.

Han har ligeledes udgivet flere bøger, som eksempel kan nævnes Kvalitative forskningsmetoder – i

psykologi og tilgrænsende fag, der er et supplement til Kvantitative forskningsmetoder.

12 Kruuse side 7.

27


5.1.2 Bushong, Stewart C. 13 : Radiologic Science for Technologists –Physics, Biology and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004

Til teoriafsnittet omkring dosis til Orbita og dets strålefølsomme linse, har vi valgt Stewart C.

Bushong’s bog Radiologic science for technologists, en bog, som henvender sig til radiografer og

radiografstuderende. Den beskriver alt fra den grundlæggende og elementære fysik op til teknikker-

ne omkring bestemte modaliteter samt strålehygiejne og tiltag man kan gøre indenfor dette felt. Vi

har benyttet del 5 i bogen der omhandler kapitlerne 33-40, men især kapitel 33 og 37, da de om-

handler teori omkring cellen og senskader, der kan opstå ved stor dosis påvirkning af den menne-

skelige krop.

Stewart C. Bushong har siden 1976 været professor og chef for den videnskabelige afdeling for ra-

diologi på Baylor College of Medicine i Houston, Texas. Han har skrevet flere videnskabelige papi-

rer, bøger og enkelte kapitler i en bred vifte af og om den diagnostiske billeddannelse i radiografien.

5.1.3. Kompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne

Ligeledes har vi benyttet undervisningskompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne udleveret

på strålehygiejne-kursus 13.-16.juni 2005, som vi selv har erfaret er baseret på retningslinier og ma-

teriale udfærdiget af International Commision on Radiological Protection, samt Sundhedsstyrelsens

Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling, Bekendtgørelse nr.823 af 31.oktober

1997. Når vi vælger at bruge kompendiet fra Statens Institut for Strålehygiejne, skyldes det, at det

er denne instans, der kontrollerer, at de strålehygiejniske regler og love overholdes jævnfør oven-

stående bekendtgørelse, samt de retningslinier, der er udfærdiget på internationalt plan. På det dag-

lige plan gør det, at vi som radiografer og radiografstuderende er forpligtigede til at overholde og

følge disse regler og retningslinier og referere til Statens Institut for Strålehygiejne, skulle dette ikke

ske.

5.1.4. Seeram, Euclid 14 : Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001

For at belyse teori omkring støj og artefakter, der indvirker på billedkvaliteten, har vi valgt at benyt-

te primærlitteratur fra uddannelsen til Professionsbachelor i radiografi, CVSU Fyn. Det er CT bo-

gen med titlen: Computed Tomography –Physical Principles, Clinical applications and Quality

Control af Euclid Seeram, som giver et godt og beskrivende udbytte af de valgte emner i vores pro-

13 http://www.healthhelp.com/pressreleases/2006_07_14.htm

14 http://www.bcit.ca/facultystaff/bios/321638

28


lemstilling. Den første udgave af bogen blev udgivet i 1994, men blev i 2001 opdateret, og der

blev tilføjet seks kapitler. Dette taler for, at bogens indhold er validt, da man må antage, at forælde-

de informationer er blevet erstattet af nyere samt at den seneste viden er blevet tilskrevet. Vi har

valgt at holde os til én bog, da vi efter at have læst flere bøger, har erfaret, at det er de samme tekni-

ske specifikationer, de beskriver, bare på hver sin måde.

Grunden til at vi har valgt denne bog til at belyse områderne omkring lavkontrastopløsning, rumlig-

opløsning, støj og artefakter, der kan optræde ved en scanning af Cerebrum, er, at den giver en god

beskrivelse af den grundlæggende teknik og viden på CT-området. Vi har benyttet kapitel 11-13 og

20, der omhandler billedkvaliteten og de artefakter, der optræder i CT samt en objektiv beskrivelse

af, hvordan en sådan scanning skal se ud, her forklares hvordan støjen og artefakterne opstår, hvor-

dan de manifesterer sig, og hvordan man kan korrigere for disse. Man får derfor et godt overblik

over sammenhængen mellem det fysiske, teknikken og hvordan artefaktet opstår.

Seeram er lektor med en diplomuddannelse i medicinsk radiografi samt på Bachelor in Technology

in Medical Imaging, på British Columbia Institute of Technology i Burnaby, Canada. Seeram mod-

tog sin master indenfor naturvidenskab i 1990 på Simon Fraser University of British Columbia.

Ydermere har han taget en uddannelse i Medicinsk Informatik fra Stanford University i 2004, samt

gennemført flere kurser og seminarer indenfor fysik og kvalitetskontrol af både CR, DR og CT ap-

plikationer.

Seeram har udgivet 15 lærebøger og 30 artikler indenfor radiologic sciences.

5.1.5. Wikipedia

www.wikipedia.org websiden er et flersproget online opslagsværk, hvor alle brugere har mulighed

for at komme med rettelser og nye artikler. Til hver artikel er der mulighed for at skrive kommenta-

rer, enten rettende eller diskuterende, hvor man kan verificere sine påstande ved at henvise til bøger

eller andre videnskabelige artikler. Hvis der opstår uenighed om det publicerede, kan det i sidste in-

stans udløse en afstemning om påstandenes validitet og derved om der kan gives belæg for den til-

føjede påstand, før denne kan optages i databasen 15 . Wikipedia blev startet i januar 2001 og er nu en

af de 15 mest besøgte sider 16 . Der findes mere end fem millioner artikler, hvoraf 1.4 million er en-

gelske og resten er delt ud over de 250 andre sprog der er tilgængelige.

15 http://en.wikipedia.org/wiki/Wikipedia

16 http://www.alexa.com/data/details/traffic_details?url=www.wikipedia.org

29


5.1.6. Uddrag af enkelte bøger til metode

Vi har anvendt Merete Bjerrums Fra problem til færdig opgave, side 74-78, i udarbejdelsen af ope-

rationaliseringen af vores problemformulering. Siden 2004 har Bjerrum været lektor ved Afdeling

for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed på Århus universitet. Hun er uddannet cand. mag.

i historie og har en ph.d. i medicin 17 .

Vi har anvendt Jacob Birklers Videnskabsteori- en grundbog, side 44-47, til at forstå og bearbejde

begrebet naturvidenskabeligt paradigme. Birkler underviser i videnskabsteori og forskningsmetodo-

logi, filosofi og etik samt psykologi ved CVU-Vest. Han er uddannet cand.mag. i filosofi og psyko-

logi. 18

6.0 Teori

Vi vil i de kommende afsnit bearbejde de udvalgte forskningsspørgsmål, der ønskes besvaret med

teori. Vi vil liste de respektive forskningsspørgsmål op inden hvert hovedafsnit.

6.1 Dosis til Orbita ved CTC

Nedenstående forskningsspørgsmål vil blive besvaret i følgende teoriafsnit.

1. Hvilket element i og omkring Orbita er strålefølsomt og hvilke skader kan opstå?

2. Hvilke krav er der fra bekendtgørelsen om dosis til Orbita?

Den menneskelige krop i sin enkelthed består grundlæggende af celler. Cellen er todelt, det vil sige

består af en cellekerne (nucleus) og cellevæske (cytosol), hvor cellekernen er det vigtigste, når man

tænker på dosis. Dette skyldes, at cellekernen indeholder både Ribonucleic acid (RNA) og Deoxy-

ribosenucleic acid (DNA), hvoraf det netop er disse, der er yderst strålefølsomme. DNA indeholder

arvemassen, mens RNA er med i opbygningen og udviklingen af cellen 19 . Når disse bliver bestrålet

f.eks. med røntgenstråling, kan der ske en ændring i disse mindste molekyler, hvorved de går helt til

grunde, hvilket kan medføre celledød eller mutation, hvorefter cellerne ikke virker optimalt i den

hensigt, de var tiltænkt. Enkelte menneskelige celler kan dø ved en påvirkning på mindre end 100

rad (1Gy) 20 . Følsomheden overfor stråling er afhængig af alderen 21 , dette er gældende for både cel-

len og mennesket selv. I cellens delingsfase samt barnets udvikling i livmoderen, er det mest føl-

17 Bjerrum bogomslag.

18 Birkler bogomslag.

19 Bushong side 487.

20 Bushong side 489.

21 Bushong side 497.

30


somme tidspunkt, dette aftager langsomt til cellen/barnet er fuldt udvokset og stiger så igen, når cel-

len/individet når op i alderen.

Øjet og ikke mindst øjets linse er ingen undtagelse. De første rapporter vedrørende stråleinduceret

Cataract (Grå stær), ligger tilbage til 1949 og i 1960 var der flere hundrede tilfælde magen til. Det,

der var gået forud for disse tilfælde, var introduktionen af Cyclotronen 22 , en maskine, der benyttes

til at accelerere ladede partikler op til en høj energi og bruger disse til at skyde mod atomkerner til

kortlægningen af deres opbygning. Dengang fandtes der ikke avanceret udstyr tilstede der kunne

kontrollere disse høj-energi stråler, fysikeren måtte derfor benytte en fluorescerende skærm til at

kunne finde strålen, medførende at de kiggede lige ind i strålen og derfor modtog store doser til

øjets linse.

På baggrund af dette samt eksperimentelle forsøg med dyr, kunne man konkludere at der var en

sammenhæng mellem strålingen og udviklingen af grå stær. Ligeledes har undersøgelser vist at jo

større den indgående dosis har været, desto større har chancerne været for udviklingen af Grå stær.

Ydermere jo ældre individet har været, jo større har effekten af strålingen og desto kortere har la-

tentperioden været for at udvikle Grå stær. Hvis dosis har været 1000rad (10Gy) eller derover er der

blevet observeret Grå stær i 100 % af tilfældene. Indenfor CT kan dosis være op til 5 rad (50mGy)

pr. snit, men her vil sjældent mere end to snit ramme linsen, og man vil derfor sjældent indenfor sin

forventede levetid nå op på de 1000rad, der er grænseniveauet ved multiple røntgenundersøgelser. 23

Grænseniveauet ved en enkelt stor påvirkning af stråling, ligger på omkring 200rad (2Gy) mener

forskere. 24 Et niveau, man også sjældent ville kunne opnå, medmindre man var udsat for 40 CTC’er

på samme indenfor kort tid.

Sundhedsstyrelsen har udfærdiget en bekendtgørelse, der omhandler dosisgrænser for ioniserende

stråling. De væsentligste aspekter for vores vedkommende i bekendtgørelsen vedr. emnet i denne

opgave er kapitel 2 - Principper for begrænsning af doser og kapitel 5 - Dosisgrænser for befolk-

ningen, samt bilag 1 - Dosisgrænser for ioniserende stråling.

Når man først ser på kapitel 5, ses at § 8. foreskriver følgende: ”Doser fra enhver strålekilde til den

samlede befolkning skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt, jf. principperne i § 2”. Noget vi un-

der hele uddannelsen er blevet oplært i at udføre. Vi skal bruge vores sunde fornuft, tage mål af pa-

22 Bushong side 533.

23 Bushong side 533-534.

24 Bushong side 534.

31


tientens størrelse og det, vi skal fotografere, og så indstille apparaturet derefter. Dernæst beskrives §

9. ”Dosisgrænserne for effektiv dosis og ækvivalent dosis for enkeltpersoner i befolkningen fremgår

af bilag 1”. Når man hernæst går ind og ser på bilag 1, fremgår det, at enkeltpersoner i befolkningen

ikke må modtage en ækvivalent dosis til øjets linse på mere end 15 mSv pr. år./ og en effektiv dosis

på mere end 1 mSv pr. år, hvilket svarer til en stråledosis på ti undersøgelser af Thorax 25 . Under en-

keltpersoner i befolkningen forstås også vores fokusgruppe, nemlig den almindelige patient. Dette

lægger op til en stor problematik indenfor det strålehygiejniske perspektiv, idet øjenlinsen ved en

CTC modtager op imod 50 mSv i ækvivalent dosis og en effektiv dosis på 2 mSv pr. scan 26 , og vi

derved bevæger os langt over den tilladte grænseværdi. Dette uddybes ligeledes, når man ser på be-

kendtgørelsens kapitel 2 - Principper for begrænsning af doser, der grundlæggende består i 3 prin-

cipper nævnt i § 2.

1. Berettigelse: Ved enhver anvendelse af ioniserende stråling skal fordelene opveje evt. risi-

komomenter.

2. Optimering: Alle doser skal holdes så lave som rimeligt opnåeligt.

3. Dosisbegrænsning: Ingen personer må modtage doser, der overstiger de i denne bekendtgø-

relse fastsatte dosisgrænser.

De første to principper er en selvfølge for udførelsen af radiologiske procedurer på en røntgenafde-

ling, da der eksisterer et etisk kodeks 27 , der siger, man skal gøre godt og ikke ondt, hvilket under-

bygger det første princip, hvor fordelene ved undersøgelsen skal opveje risikomomenterne og

ulemperne. Ligeledes har vi som radiografer et ansvar overfor patienten for at reducere stråling

mest muligt, så patientdosis bliver minimal, men hvor vi stadig opnår tilfredsstillende billedkvalitet,

så billedet ikke skal tages om. Det sidste princip, der fortæller, at ingen doser må overstige de i be-

kendtgørelsen fastsatte grænser, gør det umådeligt svært at få gennemført en radiologisk undersø-

gelse i sig selv og ikke mindst i vores tilfælde en CT scanning af Cerebrum. Men hvor der er regler

er der altid undtagelser, tilhørende § 2, står der i Stk.4 af paragraffen, at de nævnte dosisbegræns-

ninger, ser bort fra doser: som modtages af personer, der gennemgår medicinske undersøgelser el-

25 Kompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne, kap. 1 side 23.

26 Kompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne kap 3 side 5+6 (oversat fra:

http://www.icrp.org/docs/icrp_87_ct_s.pps.)

27 Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden side 5.

32


ler behandlinger 28 . Denne undtagelse gør jo netop, at vi kan udføre vores daglige arbejde med do-

ser, der overskrider grænseværdierne nævnt i bekendtgørelsen.

6.1.1 Delkonklusion

Som nævnt er øjets linse meget strålefølsomt, og vi skal derfor tage forholdsregler i beskyttelsen af

denne for at undgå stokastiske skader som Grå Stær. Ligeledes foreskriver bekendtgørelsen fra

Sundhedsstyrelsen, at dosis skal holdes så lavt som muligt, og at dosis til linsen ikke må overstige

en ækvivalent dosis på 15mSv og en effektiv dosis på 1mSv pr. år. Dog med undtagelse af patienter,

der gennemgår en medicinsk behandling, og hvor fordele ved undersøgelsen skal opholde risiciene.

28 Bekendtgørelse nr.823 af 31.oktober 1997 spalte 2, side 3.

33


6.2 Bismuth

Nedenstående forskningsspørgsmål vil blive besvaret i følgende teoriafsnit.

1. Hvad er Bismuth?

2. Hvad er og hvordan virker Bismuth Eye Shields?

Bismuth er et metallisk grundstof i samme hovedgruppe som bly, og som derfor har næsten de

samme egenskaber 29 . De har begge to en stor varmekapacitet, men bly er et noget stivere materiale,

og derfor vælger man at arbejde med Bismuth til strålebeskyttelse under CT i stedet. Hvis man skul-

le vælge at lave blyimprægnerede latex briller, ville man på grund af stivheden få en brille, som

man ikke ville være i stand til at forme efter ansigtets form (se billede 7). Hvis ikke brillen ligger

helt ind til Orbita, eller hvis den krøller 30 , vil der komme betydelige Beam Hardening artefakter,

som kan række helt ind i hjernen. Dette skyldes, at man ved krøller i Bismuthen kan risikere, at ma-

terialet ligger dobbelt enkelte steder, hvorved strålingen skal penetrere et kraftigere materiale, og

derfor absorberes flere lavenergiske fotoner, og strålesammensætningen bliver af en hårdere kvalitet

og ses på billedet som en mørk bræmme.

35

6.2.1 Bismuth Eye Shields

Billede 7 Viser korrekt placering af Bismuth Eye Shields.

Til vores forsøg har vi brugt Bismuth imprægnerede latex briller, som er ækvivalente med 0,06mm

bly – dvs. at brillerne absorberer eller frasorterer lige så mange stråler, som den tykkelse bly ville

have gjort. Pointen med brillerne er, at de skal absorbere de stråler, som ville kunne skade Orbita,

29 http://en.wikipedia.org/wiki/Main_Page - søgeord, henholdsvis ”Lead” og ”Bismuth”

30 http://www.ajnr.org/cgi/content/full/22/6/1194

34


dog uden at gå på kompromis med billedkvaliteten, og derfor er denne sammensætning af brillerne

valgt. Med tykkere briller kunne man risikere, at man fjernede nogle af de billeddannende stråler,

som ellers skulle til for at fremstille hjernens anatomi og patologi, og hvis man valgte tyndere bril-

ler ville man ikke opnå nær så høj dosisbesparelse.

Efter vores korrespondance med firmaet F & L Medical der producerer Eye Shields’ene (se bilag 3),

kan vi se at de overvejelser de har gjort sig før de valgte at bruge Bismuth frem for Bly, svarer til de

overvejelser vi har nævnt i afsnittet om Bismuth, dog har de også gjort sig overvejelser, om at Bly

er et mere belastende materiale at bruge rent miljømæssigt, samt at hvis man bruger ægte gummi i

stedet for syntetisk latex, kan der opstå allergiske reaktioner hos patienten.

6.2.2 Delkonklusion

Vi kan ud fra det ovenstående se, at Bismuth er et materiale der, på højde med Bly, kan bruges til at

formindske dosis til både personale og patienter ved, at det absorberer en del af de stråler, der kan

skade Orbita. Dog er der lidt forskel på Bly og Bismuth, og det er blandt andet på grund af Blys

stivhed, at man vælger at lave Eye Shields af Bismuth. Derudover er det også et mere miljøvenligt

materiale end Bly.

35


6.3 Billedkvalitet i forhold til CTC

Nedenstående forskningsspørgsmål vil blive besvaret i følgende teoriafsnit.

1. Hvilke krav er der for objektiv billedkvalitet ved en CTC?

2. Hvad er støj og hvordan ses det på en CTC?

3. Hvilke artefakter er de typiske ved en CTC?

6.3.1 Krav til Billedkvalitet 31

For at vurdere billedkvaliteten i vores undersøgelse er det vigtigt, at beskrive hvad det er for et bil-

lede der ønske ud fra de givne indstillinger. Vores valgte litteratur beskriver billedkvalitet ved rønt-

genstrålernes karakteristika, dosis, transmissionen af objektet, snittykkelse, spredt stråling, effekti-

vitet af analog til digital konvertering, pixel størrelse, rekonstruktionsalgoritmer og skærmopløs-

ning. Vi har valgt at fokusere på det, vi mener, er det vigtigste, såsom støj, lav-

kontrastopløsning(LKO), rumligopløsning(RO) og artefakter ved en rutine CTC. Dette vil lede os

igennem mange faktorer og være med til at besvare vore forskningsspørgsmål. Disse emner er vig-

tige, da der ønskes et billede af nærmeste acceptable diagnostiske kvalitet med fokus på strålehygi-

ejne, idet man kan få meget støjfattige billeder, hvis man øger dosis til maksimum.

I kommende teori vil vi prøve at gennemgå de objektive perspektiver i billedkvalitet.

Billedkontrast er et begreb til at beskrive gråtoneforskel mellem to nabopositioner i billedet. CT-

scannerens evne til at adskille forskellige typer væv fra hinanden bestemmes af støjniveauet i bille-

det. Støjniveauet i billedet gøres lavere ved høje eksponeringer og højere ved lave eksponeringer 32 .

6.3.2 Rumlig opløsning (RO) 33

Denne egenskab er med til at skelne små strukturer. Man kan beskrive RO med geometriske fakto-

rer og rekonstruktionsalgoritmer.

De geometriske faktorer i dataopsamlingen er f.eks. detektorbredden, snittykkelse, afstanden mel-

lem fokus og isocenter samt afstanden til samplingen. Derimod influerer rekonstruktionsalgoritmer

på RO ved at gøre billedet enten mere kantforstærket eller mindre kantforstærket.

Snittykkelsen har indvirkning på RO, f.eks. vil et objekt på 4mm, der bliver afbilledet på et 10mm

snit give ukorrekte Hounsfieldværdier til den pågældende struktur, og denne ville ikke stå skarpt på

31 Seeram side 174.

32 Seeram side 186.

33 Seeram side 176 – 177.

36


grund af vævssammenblanding, og derfor give et Partial Volume artefakt i billedet. Tynde snit er

med til at øge RO i det axiale plan. Det samme er antallet af projektioner/samplinger, da dette vil

give flere data at beregne billedet ud fra.

6.3.3 Lavkontrast opløsning (LKO) 34

Definitionen af LKO er evnen til at adskille to væv med tætliggende Hounsfieldværdier, eksempel-

vis forskellen mellem grå og hvid substans. LKO er det, som gør CT til noget ekstraordinært i for-

hold til udstyr, da CT kan fremvise kontrastforskelle på 0,25 – 0,5 %, afhængig af scanneren, hvor-

imod konventionelt udstyr kan vise en forskel på 10 %. Ligesom RO har LKO også forskellige fak-

torer, der spiller ind, som foton mængden, objektstørrelse, snittykkelse, sensitivitet af detektorerne,

rekonstruktionsalgoritmer, skærm til fremvisning af billedet, sampling og støj. Foton mængden er

bestemt af kV, mAs og filtreringen af strålerne, da disse bestemmer kvalitet og kvantitet af stråler-

ne, der når detektorerne. Dette hænger sammen med objektstørrelse, da jo større objektet er, jo mere

svækket bliver strålerne. Snittykkelse har den indflydelse, idet jo større mængde af vævet, der ind-

går i snittet jo større mulighed er der for at lave en gråtone, der svarer til det pågældende væv. De-

tektorernes sensitivitet er vigtig, da denne skal kunne angive de data, den modtager med størst mu-

lig spredning. Scantiden har den virkning på LKO, at en længere scantid vil resultere i større datatil-

førsel, idet flere stråler vil komme til detektorerne i projektionerne.

6.3.4 Støj

Ved støj forstår man den del af signalet, der ikke indeholder information, den er altid til stede men

kan variere i styrke og ændres fra billede til billede. Støjen skyldes primært, at interaktionen mellem

fotoner og væv er en tilfældig proces, f.eks. hvis man måler CT-værdier forskellige steder på et

vandfantom, der umiddelbart ser homogen ud, vil de hver især ligge tæt på hinanden i værdi, men

alligevel afvige (se figur 1).

Figur 1 illustrerer hvordan et ideelt billede skulle angive af HU værdier, mens højre viser virkeligheden i et universelt vandfantom 35

34 Seeram side 182 – 183.

35 www.impactscan.org.

37


Tallene vil ligge tæt på en gennemsnitsværdi, afvigelserne fra denne kan derfor opfattes som udtryk

for et uens og grumset billede, der vil præsentere sig for betragteren. Denne afvigelse kaldes også

Standarddeviation(SD). 36 Kilden til støj i CT skal primært findes indenfor følgende: Antallet af

transmitterede fotoner til detektorerne, matrix størrelse/ pixel størrelse, de valgte snits tykkelse, al-

goritmer, elektronisk støj(detektor), spredt stråling og objektets størrelse. 37 Der er udarbejdet flere

formler, hvorved støjen i et billede kan beregnes, når visse faktorer er kendte 38 , Vi vil ikke her

komme yderligere ind på disse formler, da vi ikke beregner, men bruger det installerede software og

de muligheder, der er i selve systemet.

Støj, LKO og RO er alle beslægtet, så de er afhængige af hinanden, og derfor er der stor sammen-

hæng mellem LKO og støj (se figur 2). Det vil sige, at hvis man øger voxelstørrelsen vil man ned-

sætte støjen, men også RO. Hvis man øger snittykkelsen vil støjen også nedsættes, men igen på be-

kostning af RO. Hvis man øger dosis, vil man kun nedsætte støj, da der vil komme mere signal og

signal to noise ratio(SNR) vil stige.

LKO bruges om væv, der er nært beslægtet i H.U. så som grå og hvid substans, hvis RO øges vil det

være sværere at differentiere i billedet. På figur 2 vises effekten af at have meget støjfyldte billeder i

forhold til ikke så støjfyldte.

Low Contrast High Contrast

36 Seeram side 185.

37 Seeram side 185.

38 Seeram side 185.

39 www.impactscan.org.

Low Noise High Noise

Low Noise High Noise



Figur 2 viser sammenhængen mellem støj og LKO samt RO 39



38


Så selve støjen har stor indvirkning på billedkvaliteten, derfor er det vigtigt, at man sætter en græn-

se for, hvad man accepterer af støj i sine undersøgelser med tanker på diagnostik og strålehygiejne.

Støjen er afhængig i vores tilfælde af mA, kV, objektstørrelse og rekonstruktionsalgoritme. Vi har

tidligere nævnt, at vi er klar over disse, men da vi kun benytter os af vinklingen og da de andre pa-

rametre er faste, vil vi ikke uddybe dem mere.

6.3.5 Artefakter

Der findes flere forskellige artefakter i CT som kan opdeles i tre hovedkategorier - streg, skygge og

ring artefakter. Vi vil i denne opgave kun koncentrere os om Beam Hardening og Partial Volume,

som er en del af streg og skygge artefakt gruppen, da det er disse artefakter radiografen oftest ople-

ver og disse er afhængig af objektet. 40

Snittykkelsen i en CTC kan være delt i to, da man bruger tynde snit i basis og tykke snit i Ce-

rebrum. De tynde snit i basis er nødvendige, for at der ikke skal forekomme for mange artefakter,

hvilket vi vil komme nærmere ind på senere. Det drejer sig om Beam Hardening og Partial Volume.

Snittykkelsen kan være mellem 3 -5mm 41 i basis, og i Cerebrum kan snittykkelsen være på 5 –

8mm 42 .

6.3.5.1 Beam Hardening

Omkring foramen magnum, pons og medulla v/pons, er der en tæt knoglestruktur, og derfor kan der

optræde et artefakt kaldet Beam Hardening 43 . Beam Hardening er et fænomen, der især viser sig

ved scanninger af tætte vævsstrukturer som f.eks. bækkenet eller i vores tilfælde kraniet. Det opstår,

når røntgenfotonerne rammer den tætte knoglestruktur, hvorefter fotonernes kvalitet ændres til en

hårdere strålesammensætning, da lavenergi-fotonerne absorberes i større grad end højenergi-

fotonerne igennem knoglevævet. Herved flyttes middelværdien af fotonenergien ”op ad stigen” fra

den gennemsnitlige værdi, den havde inden passagen af objektet. Beam Hardening artefaktet viser

sig som en mørk skygge bag det scannede objekt, noget man umiddelbart ikke kan relatere tilbage

til objektet, i scanninger ville det kunne vise sig som en mørk bræmme på indersiden af kraniekas-

sen (se billede 8).

40 Seeram side 189.

41 Seeram side 330.

42 Seeram side 331.

43 Seeram side 190.

39


6.3.5.2 Partial Volume

Billede 8 viser Beam Hardning artefakt angivet med pilene

Partial Volume artefaktet kan optræde i to varianter, som viser sig som stregartefakter og/eller

vævssammenblanding. 44

Stregartefakterne opstår, når tætte strukturer, som kraniekassen jo er det, projiceres ind i scanplanet.

Artefaktet opstår kun, når objektet delvist er projiceret ind i planet. Når detektoren herefter måler de

transmitterede fotoner fra både luft og knogle, får man udregnet et CT-tal for hver. Man får intensi-

teterne I1+I2. Dog for at få den korrekte udregning skal den logaritmiske værdi tages af hver og ad-

deres, så følgende er givet: ln I1+ ln I2. Hvis man derimod benytter ln (I1+ I2) til at beregne CT-

tallet får man uoverensstemmende resultater, og disse vil vise sig i stregartefakter (se billede 9).

44 Seeram side 192.

Billede 9: Viser Partial Volume artefakt "stregartefakt" angivet med pilene.

40


Den anden variant af Partial Volume artefaktet er vævssammenblanding (se figur 3). Dette sker, når

forskelligt væv med forskellige absorptionsværdier indgår i samme voxel og senere samme pixel. Jo

større voxel, desto større risiko for at få falske CT-tal i det færdige billede.

6.3.6 Delkonklusion

Figur 3 viser Partial Volume artefakt.

Der er forskellige krav til billedkvalitet, men det er vigtigt, at man har et billede, der har egenskaber

indenfor både LKO og RO, da dette gør at man kan se forskellige patologier, som blødninger og

forkalkninger i Cerebrum. Det er derfor vigtigt, at man udarbejder en protokol, der både tager hen-

syn til diagnostikken og strålehygiejne for patienten. Støj kommer fra forskellige interaktioner med

objektet og er altid til stede. Det får billedet til at se grynet ud. De typiske artefakter, der er afhæn-

gige af objektet, er Beam Hardening og Partial Volume, da det er disse, vi oftest ser i scanningerne.

41


7.0 Artikler

7.1 Radioprotection to the Eye During CT Scanning af Kenneth D. Hopper, Joel D. Neuman,

Steven H. King og Allen R. Kunselman, American Jounal of Neuroradiology, 2001 – 6 th edition.

I artiklen bearbejder fire fysikere en problemstilling omkring beskyttelse af Orbita under CT af Ce-

rebrum. De beskriver blandt andet, at øjet er et meget følsomt organ, og der skal ikke meget til for,

at der kan ske en ændring i form af en skade. Samtidig vil de teste brugen af Bismuth Eye Shields

med henholdsvis 1, 2 og 3 Eye Shields for at se, hvor meget dosis kan reduceres uden en påvirkning

af billedkvaliteten i form af artefakter.

De startede med at udføre forsøg på et fantom, der er udarbejdet hos Phantom Laboratory, Cam-

bridge, NY, i alt 75 scanninger, inden de gik videre til deres forsøg på virkelige patienter.

Patientgruppen på 30 blev tilfældigt delt i tre og derefter scannet med benyttelse af enten 1, 2 eller 3

lag Bismuth Eye Shields med TLD-tabletter under disse.

Resultaterne af deres undersøgelser viser, at dosis til Orbita ved forsøget med fantomet er betydeligt

nedsat ved brug af Bismuth – 48,5 %, 59,8 % og 65,4 % ved henholdsvis 1, 2 og 3 lag.

Ved forsøgene med patienter var dosis nedsat med henholdsvis 39,6 %, 43,5 % og 52,8.

Konklusionen på artiklen er dermed, at Bismuth Eye Shields er en billig måde, hvorpå man kan re-

ducere en stor del af dosis til Orbita ved CTC.

7.1.1 Kritisk stillingtagen til artiklen

Hopper, King og Kunselman er alle fysikere fra Penn State University i Pennsylvania, USA og

Neuman er radiolog på Geisinger Wyoming Valley Hospital i Pennsylvania, USA. De har hver for

sig publiceret adskillige artikler indenfor radiografi og strålefysik.

Hopper og King har tidligere sammen lavet forsøg med Bismuthafdækning ved CT af thorax, hvor

de har brugt F & L Medicals produkter, hvilket også er det firma som vores Bismuthmateriale

stammer fra. De nævner i artiklen produktets pris og hvor denne kan erhverves, hvilket kan vidne

om at firmaet inddrager videnskab og forskning i deres produktudvikling eller det kan opfattes som

salgsmateriale, da artiklen også er anvendt som link fra F & L Medical omkring deres produkt. Ar-

tiklen er publiceret i American Journal of Neuroradiology, som har ti udgivelser om året med cirka

200 sider pr. udgivelse. De publicerer mere end 200 godkendte undersøgelser og cases indenfor

neuroradiologi. Denne artikel er udgivet i 2001.

Deres metode er ikke reproducerbar, da de har klippet i Bismuth-afdækningen samt ikke angiver

nøjagtige anatomiske fixpunkter eller billeder af, hvor de har anbragt deres TLD-tabletter. De har

42


ikke anvendt samme parameterindstillinger til fantom og patient, hvilket drejer sig om en forøgelse

i mAs fra 350 – 375, som gør, at de ikke helt kan sammenligne deres resultater af fantom og patient

data. Ligeledes kan det nævnes at de i deres fantom forsøg ikke har angivet hvilken snittykkelse de

kører med, hvorimod dette nævnes i deres forsøg på patienter, henholdsvis 4mm i basis og 8mm i

Cerebrum. Her køres som de siger også med en standard protokol, men vi kan ikke være sikre at det

er den samme standard protokol de har brugt på fantomet, da mAs er ændret.

7.2 A comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulations or Bismuth

shields af Darryl E. Heaney og Craig A. Norvill, Australasia Physical and Engineering Sciences

in Medicin, 2006 - 2 nd edition

Artiklen omhandler dosisreduceringer ved henholdsvis kipningsvinklinger og brugen af Bismuth.

Heaney og Norvill har i artiklen lavet forsøg på både Cerebrum, halsen(Thyroidea) og thorax, hvor

deres forsøg vedr. Cerebrum med ændringer af kipningsvinklen og brugen af Bismuth er af størst

interesse for os, og vi vil derfor i det følgende kun koncentrere os om denne del af artiklen.

Deres forsøg er lavet på et Rando hovedfantom, der først scannes ved tre forskellige vinklinger

(Hard palate/Hårde gane, Reid’s baseline og den lokale version af Supraorbitalis-Meatus/parallel

med baseline). De har lavet fire målinger på hver tre planer, to uden og to med Bismuth, hver scan-

ning med to TLD-tabletter på højreøjenlåg. Dette gentog de over fire dage, så man i alt lavede 48

målinger (4x3x4). Tykkelsen på det benyttede Bismuth var ækvivalent med 0,18mm Bly.

Deres resultater viste, at man kunne nedsætte dosis til Orbita ved brug af Eye Shields med mellem

43 % og 48 %. Hvorimod havde deres lokale Supraorbital ikke nogen ændring ved benyttelse af

Bismuth. Ligeledes viste resultaterne, at Supraorbital vinklingen gav op til 88 % mindre dosis i for-

hold til Reid’s baseline og Hard palate, samt hvis man påførte Bismuth ville forholdet være op til 78

% mindre dosis.

De konkluderer, at vinklingen med brug af Supraorbital er den mest effektive i reduktionen af dosis.

Deres argumenter er, at der bl.a. er en økonomisk gevinst ved ikke at benytte Eye Shields. Derud-

over at hvis man har interesse i Fossa Posterior, skulle man hellere bruge MR. Hvis dette ikke er en

mulig modalitet, så skal man bruge Multislice CT, kippet efter Supraorbital og hvor det ikke er mu-

ligt at kippe, kan Bismuth benyttes som en væsentlig faktor til reducering af dosis.

43


7.2.1 Kritisk stillingtagen til artiklen

Umiddelbart var det svært at finde noget om forfatterne på Internettet, men der var en emailadresse

i artiklen, som vi skrev til og fik respons fra. Ud fra svaret kunne vi se at Craig Norvill har en ba-

chelor i “Biomedical engineering” fra Queensland University of Technology og en master i ”Medi-

cal physics” fra samme uddannelsessted. Dette er den første artikel Norvill har været med til at pub-

licere, men han har på nuværende tidspunkt også kun tre års praktisk erfaring som fysiker på Prince

Of Wales Hospital.

Den anden forfatter, Darryl Heaney, er Souschef på Prince Of Wales Hospital/ Sydney Children's

hospital, Randwick Sydney. Han har en diplomuddannelse indenfor radiografi og nuklear medicin

(DCR- Diploma College of Radiographers og RNI- Diploma of Radionuclide imaging). Udover det

har han en specialuddannelse indenfor MR og RIS/PACS. Heaney har udgivet adskillige artikler in-

denfor radiografi og nuklear medicin, samt undervist elever og personale indenfor disse felter på

både hospitaler, universiteter og konferencer i Irland og Australien.

Eksperimentet er lavet over fire dage, hvilket vil sige, at opsætningen skal fire gange, og dette giver

større risiko for fejl, hvis forsøgsopsætningen skal genopbygges hver gang. Derimod kan det også

være, at de har en scanner til rådighed til forskning, hvorved de ikke behøver at ændre deres opsæt-

ning fra dag til dag, men hvis dette ikke er tilfældet er der da større risiko for fejlkilder.

Denne artikel er publiceret i magasinet Australasia Physical & Engineering Sciences in Medicine

(APESM) i 2006. Magasinet bliver udgivet fire gange om året og er den officielle tidsskrift fra den

Asiatisk Oceaniske sammenslutning af organisationer indenfor medicinsk fysik.

44


8.0 Resultater af eksperimentelle forsøg

Vi vil i dette afsnit fremvise vores forsøg i en kronologisk rækkefølge, for at gøre resultaterne mere

gennemskuelige.

• Fantom CTC vs. Patient CTC.

• Støjmålinger med og uden Bismuth.

• Dosismålingerne med og uden Bismuth.

8.1 Fantom CTC vs. Patient CTC

Vi har lavet målinger på Hounsfieldværdier i de samme punkter i både patienter og fantomet. Det

drejer sig om luft, knogle og bløddele. Dette gjorde vi på fem scanninger af patienter og fem scan-

ninger af fantomet. Resultaterne tastede vi ind i et skema, som kan ses i bilag 5. Herefter lagde vi

tallene sammen til et gennemsnit og satte disse ind i en graf, der skal fremvise forskellen på fanto-

met og patienterne, som vist nedenfor.

HU

1500

1000

500

-500

-1000

-1500

0

Forskel i HU Fantom CTC vs. Patient CTC

1 2 3

Fantom CTC: -976,8 56,8 1162

Patient CTC -987 39,4 1195

Målefelter

Graf 1 viser sammenligning af vores fantom og patient, 1 indikerer luft, 2 - bløddele, 3 – knogle.

Som grafen viser, er der ikke den store forskel mellem vores målinger på fantomet, og disse vi har

fra patienterne. Grafen er med stor forskel i y-aksen, idet der er stor forskel i Hounsfieldværdier i

luft og knogle, dette kan gøre, at man ikke kan se de små forskelle mellem den rigtige patient og

fantomet. Men ser man nærmere på gennemsnitsværdierne, kan det ses, at de beregnede værdier

målt i Cerebellum adskiller sig fra hinanden med 30,6 %, hvorimod værdierne målt i luft og knogle

er stort set ens, henholdsvis en forskel på 1 % og 2,8 %.

45


8.2 Støjmålinger

Som nævnt har vi lavet støjmålinger ved vores eksperimenter ved at måle Standarddeviation i fem

forskellige punkter. Disse målinger har vi illustreret med nedenstående grafer.

Graf 2 sammenligner støjen ved de tre forskellige kipninger, i målefelt 1, 2 og 3 med Bismuth. Den

viser at, ved SM-kipningen opnås den højeste mængde støj i 2 ud af 3 felter (felt 1 og 2), hvorimod

SB-kipningen giver den mindste støj i to ud af tre felter (felt 2 og 3). Felt 1 viser en meget lille ad-

spredelse indbyrdes, målingerne ligger mellem 5,38 og 5,56 og dermed en maksimal forskel på 3,2

%. Felt 2 og felt 3 viser den største adspredelse indbyrdes mellem de tre kipninger. Der er en forskel

på henholdsvis 24,9 % og 23,4 % mellem den højeste og laveste værdi (se bilag 6).

HU

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Standarddeviation med Bismuth

1 2 3

Målefelter

Graf 2 viser SD-målinger med Bismuth i målefelt 1, 2 og 3 ved de 3 kipninger.

Graf 3 viser støjmålingerne i felt 1, 2 og 3 uden Bismuth, og her kan vi se, at SM kipningen ligesom

Standarddeviation med Bismuth igen har to af de højeste værdier, mens SB har to af de laveste vær-

dier. Felt 1 viser en meget lille adspredelse indbyrdes, målingerne ligger mellem 5,13 og 5,47 og

dermed en maksimal forskel på 6,2 %. Felt 2 og felt 3 viser den største adspredelse indbyrdes mel-

lem de tre kipninger. Der er en forskel på henholdsvis 23,2 % og 29,6 % mellem den højeste og la-

veste værdi (se bilag 7).

HU

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Standarddeviation uden Bismuth

1 2 3

målefelter

Graf 3 viser SD-målinger uden Bismuth i målefelt 1, 2 og 3 ved de 3 kipninger.

OM

SM

SB

OM

SM

SB

46


Graf 4 viser støjmålingen ved målefelt 4 og 5 for to kipninger både med og uden Bismuth. Der fin-

des ingen målinger i disse felter ved SB-kipningen, da man ved denne kipning som tidligere nævnt

er helt ude af Orbita. Der ses en stor forskel i mellem felterne, når der benyttes Bismuth. Uden

Bismuth ligger Standarddeviation på mellem 5,2 og 5,51 i felt 4 og mellem 5,16 og 5,6 i felt 5. Alt-

så forskelle på henholdsvis 5,6 % i felt 4 og 7,9 % i felt 5.

Med Bismuth stiger Standarddeviationen op til mellem 20,63 og 21,28 i felt 4 og mellem 19,75 og

23,69 i felt 5, her opnås forskelle på henholdsvis 3,1 % i felt 4 og 16,6 % i felt 5.

Ved brugen af OM kipningen får vi altså en SD stigning fra 5,51 til 21,28 i felt 4 og fra 5,16 til

19,75 i felt 5. Stigningen i SD for de to felter ved at benytte Bismuth fremfor ikke at gøre det viser,

at SD stiger med op imod fire gange for felt 4 og felt 5, mere præcist 3,86 og 3,83 gange.

Ved brugen af SM kipningen får vi en SD stigning fra 5,2 til 20,63 i felt 4 og fra 5,6 til 23,69 i felt

5. Stigningen i SD for de to felter ved at benytte Bismuth frem for ikke at gøre det viser, at SD lige-

ledes stiger med op imod fire gange for felt 4, mere præcist 3,97 og for felt 5 ses en endnu større

stigning i SD på ca. 4,23 gange (se bilag 8).

HU

25

20

15

10

5

0

Sammenligning af Orbita måling

1 2

Målefelt

+ Bismuth OM"

+ Bismuth SM

U. Bismuth OM

U. Bismuth SM

Graf 4 viser SD-målinger med og uden Bismuth i målefelt 4 og 5 ved 2 kipninger.

47


8.3 Artefakter

Vi har gennemgået hver scanning med Bismuth for at vurdere tilstedeværelsen af nye artefakter i

forhold til scanningerne uden Bismuth. Ud fra dette har vi kun kunnet konstatere enkelte artefakter i

og omkring Orbita men ingen i Cerebrum (se billede 10).

8.4 Dosismålinger

Billede 10 viser artefakter ved brug af Bismuth ved henholdsvis bredt, standard og snævert window/level.

Vi lavede 60 dosismålinger i alt, 20 ved hver kipning, hvor den ene halvdel var med Bismuth og

den anden halvdel var uden. De beregnede gennemsnitlige dosisresultater kan ses i Graf 5.

De resultater, vi har fået ved brug af OM kipningen, ligger mellem 73,64 mSv og 96,06 mSv uden

Bismuthafdækning, hvilket giver en gennemsnitslig værdi på 83,11 mSv, hvorimod vi med Bismuth

opnår resultater med grænseværdierne 37,79 mSv og 53,86 mSv, hvilket giver en gennemsnitværdi

på 48,28 mSv. Dette giver os en reduktion i dosis på 41,9 % ved brugen af Bismuth, når OM kip-

ningen er den benyttede vinkel.

De resultater, vi har fået ved brug af SM kipningen, ligger mellem 51,83 mSv og 60,42 mSv uden

Bismuthafdækning, hvilket giver en gennemsnitslig værdi på 56,93 mSv, hvorimod vi med Bismuth

opnår resultater med grænseværdierne 27,29 mSv og 37,02 mSv, hvilket giver en gennemsnitværdi

på 33,07 mSv. Dette giver ligeledes en reduktion i dosis på 41,9 % ved brugen af Bismuth, når SM

kipningen er den benyttede vinkel.

De resultater, vi har fået ved brug af SB kipningen, ligger mellem 7,19 mSv og 8,45 mSv uden

Bismuthafdækning, hvilket giver en gennemsnitlig værdi på 8,11 mSv, hvorimod vi med Bismuth

opnår resultater med grænseværdierne 5,21 mSv og 8,49 mSv, hvilket giver en gennemsnitværdi på

7,46 mSv. Dette giver os en reduktion i dosis på 8 % ved brugen af Bismuth, når SB kipningen er

den benyttede vinkel (se bilag 9).

48


Forskellen indbyrdes blandt kipningerne, ses i tabel 2. Vi har her opstillet alle kipninger, så det ses,

hvor stor forskellen er uden benyttelse af Bismuthafdækning og efterfølgende med.

OM-SM uden Bismuthafdækning 31,50 %

OM-SB uden Bismuthafdækning 90,24 %

SM-SB uden Bismuthafdækning 85,80 %

OM-SM med Bismuthafdækning 31,50 %

OM-SB med Bismuthafdækning 84,50 %

SM-SB med Bismuthafdækning 77,40 %

Tabel 2 viser forskellen mellem de forskellige kipninger med og uden Bismuth i procent.

mSv

100

80

60

40

20

8.5 Fejlkilder og kritik af empiri

0

Dosis til Orbita med og uden Bismuth

OM SM SB

Kipninger

Graf 5 viser dosis til Orbita med og uden Bismuth.

Uden Bismuth

Med Bismuth

Før forsøgene lavede vi en brainstorm, hvor vi diskuterede potentielle fejlkilder, så vi var bevidste

over disse forhold for at nedbringe mængden af fejlkilder. Vi aftalte, at vi hver især havde en speci-

el rolle under hele forsøgsrækken, så for eksempel TLD-tabletten blev placeret præcist samme sted

hver gang, og scanningen blev udført på samme måde igen og igen. Vi snakkede sammen under for-

søgene for at være enige om eksempelvis kipningsgraden og om placeringen af TLD-tabletten samt

Bismuthlaget.

Vi kunne have brugt to eller flere TLD-tabletter pr. scanning for at sikre os imod den enkelte tablets

måleusikkerhed, men vi valgte at bruge én pr. scanning, da vi jo laver ti målinger og derved spreder

eventuelle fejlmålinger ud over et større spektrum.

49


Da vi skrev SD-værdierne, var der igen faste roller. Der var en person, der lavede selve målingerne,

én der skrev dem ind i et skema og den sidste checkede indtastningerne for at sikre, at disse blev

gjort korrekt.

Vi har ikke selv lavet kvalitetstest af scanneren, men kun kigget på den ugentlige kvalitetstest, der

var blevet udført på scanneren. Dette gør, at vi ikke kan garantere for en korrekt udført kvalitetskon-

trol ej heller at scanneren yder det forventede. Men da kvalitetskontrollen bliver lavet på ugentlig

basis af det uddannede personale, og disse bliver nedskrevet og gemt i en kvalitetsbog, og vi ikke

har kunnet konstatere betydelige afvigelser, kunne dette tyde på en velfungerende scanner, der yder,

hvad den skal.

8.5.1 Empiriske data

Som nævnt under vores pilotprojekt (side 16), har vi ikke brugt den protokol vi først havde planlagt

at bruge, men derimod en protokol der er offentlig tilgængelig på www.CTbruger.dk. Da det des-

værre er en anderledes scanner, som protokollen på www.CTbruger.dk er lavet til, kunne vi ikke

køre med præcist de samme parametre som angivet, men i samarbejde med superbrugerne lavede vi

en protokol, der tilnærmelsesvist minder om den. De eneste parametre, vi har ændret, er mAs i basis

fra 320 til 300 og mAs i Cerebrum fra 360 til 350. Vores kV er stadig på 120 og snittykkelsen er 3-

og 6mm i henholdsvis basis og Cerebrum. Disse ændringer har ikke nogen indflydelse på vores

konklusion, men det, at vi bruger en reel protokol, kan påvise en tendens der kan relateres til virke-

ligheden.

50


9.0 Analyse

For at gøre analysen lettere overskuelig har vi valgt at analysere hvert emne for sig, hvori vi inddra-

ger vores statistiske beregninger. Vi har valgt at lave t-test for at sammenligne vores middelværdier,

når vi skal analysere på én kipning hvor forskellen vi analyserer på er om vi bruger Bismuthafdæk-

ning eller ej. Ved t-testen opnår man en t-værdi (t-stat), som derefter skal sammenlignes med en ta-

belværdi 45 . Hvis t-værdien er højere end den aflæste tabelværdi, betyder det, at der er signifikant

forskel mellem de to gruppers middelværdier.

Ved sammenligning af tre grupper eller mere, såsom alle tre kipninger uden Bismuth, vil vi bruge

en ensidig variansanalyse (Anova enkeltfaktor). Vi vil bruge et signifikansniveau på 0,05 (5 %), og

hvis vi med variansanalysen opnår en p-værdi, der er lavere end 0,05, kan vi konkludere, at der er

signifikant forskel mellem de forskellige gruppers middelværdi.

Vi vil lave en delkonklusion efter hvert afsnit, og derefter vil vi sammenbringe disse til en konklu-

sion.

De forskningsspørgsmål vi vil besvare i analyseafsnittet, er dem, som skal besvares med empiri, og

de er som følger:

1. Er der nogen forskel i objektiv billedkvalitet?

2. Er der nogen forskel i dosis til Orbita?

3. Hvilke og hvor ses artefakter ved brug af Bismuth?

4. Hvilken betydning har Bismuth for dosis?

9.1 Fantom CTC vs. Patient CTC

Som det ses i resultatafsnittet er der ikke den store forskel mellem værdierne målt i luft og knogle.

Men når vi ser på målingerne foretaget i væv målt i Cerebellum ses en forskel på 30,6 %. Når vi ef-

terfølgende kigger på de statistiske beregninger, vi har lavet, ses det, at de t-værdier, vi opnår, er la-

vere end det signifikansniveau, vi har valgt, nemlig 0,05 (5 %) og derved forkastes vores nulhypote-

se, som lyder, Der er ingen forskel på middelværdien af fantom CTC og middelværdien af patient

CTC i luft, væv og knogle. Vores statistiske beregninger viser en udregnet t-værdi på 19,45 i væv

(se bilag 10), hvilket betyder, at der er signifikant forskel mellem vores fantomvæv i Cerebellum og

væv målt på rigtige patienter. Dette kan vi se ved at sammenligne t-værdien med en fastsat tabel-

45 Johansen side 167, tabel 3.

51


værdi, som aflæses til 2,36. Denne afvigelse skyldes, at fantomet består af en homogen PIXY mas-

se 46 og ikke indeholder væske, grå og hvid substans, som Cerebrum gør på vores standardpatient.

Beregningerne på luft viser en t-værdi på 1,52, og der aflæser vi en tabelværdi på 2,57, og da t-

værdien er mindre end den aflæste, vil det sige, at der ikke er signifikant forskel på middelværdier-

ne for fantomet og en patient. Beregningerne på knogle viser en t-værdi på -0,69, og der aflæser vi

en tabelværdi på 2,78, og da t-værdien er mindre end den aflæste, vil det sige, at der ikke er signifi-

kant forskel på middelværdierne for fantomet og en patient. Dette fører til, at vi i disse tilfælde kan

acceptere vores førnævnte nulhypotese.

Grunden til at der ikke ses den store afvigelse ved knogle og luft, er at vores fantom består af et rig-

tigt kranie, og luft er en fast faktor. Derfor er resultaterne her som forventet.

9.1.1 Delkonklusion

Vi har altså et fantom, der kun adskiller sig på vævsområdet i Cerebellum, hvorimod luft- og knog-

lemålingerne er lig disse for rigtige patienter. Dette betyder, at vi har et fantom, der tilnærmelsesvis

minder om en rigtig patient, hvorved vores efterfølgende måledata fra forsøget bør kunne relateres

til virkeligheden.

9.2 Støjmålinger

Som vores støjmålinger viser, er der generelt ikke den store adspredelse i støjen. Vi har brugt vari-

ansanalyse til at analysere vores statistiske beregninger i støj felt 1, 2 og 3. Disse viser dog, at der er

signifikant forskel kipningerne imellem ved felt 1, 2 og 3 uden Bismuthafdækning. Dette kan vi se

ved, at vi opnår P-værdier, som er lavere end det signifikansniveau, vi har valgt, nemlig 0,05 (5 %)

og derved forkastes vores nulhypotese, som lyder Der er ingen forskel på middelværdien af støj ved

felt 1, 2 og 3 ved de tre kipninger (se bilag 11). De P-værdier, vi har fået for felt 1, felt 2 og felt 3 er

henholdsvis 2,27x10 -5 , 2,24x10 -19 og 6,72x10 -17 (se tabel 3).

Selv om vi ifølge vores statistiske analyse kan se, at der er en signifikant forskel på niveauet af støj,

er det ikke en forskel, der betyder noget for en almindelig CTC undersøgelse. Dette påstår vi, da

den største forskel, vi får på støj, er på ca. to Hounsfieldværdier, og det er ikke en forskel der kan

differentieres på en normal CTC scanning. Ligeledes kan det nævnes, at det vigtigste for os er at se

forskel på almindelig anatomi og patologi, for eksempel mellem grå og hvid substans, der ligger

46 http://global.flukebiomedical.com/busen/products/RS-108+to+RS-

123.htm?catalog_name=FlukeUnitedStates&category=DGXRAY(FlukeProducts

52


mellem 11-23 Hounsfieldværdier og så et gammelt infarkt, der ligger mellem 28-38 i Hounsfield-

værdier 47 , altså en forskel på minimum fem Hounsfieldværdier.

Når vi ser på vores resultater for støjmålinger med Bismuth (se bilag 12), hvor vi igen arbejder med

samme signifikansniveau på 0,05, kan vi se, at der ikke er signifikant forskel mellem støjmålinger-

nes middelværdi på felt 1, mens der er signifikant forskel ved felt 2 og 3. P-værdierne for felterne er

henholdsvis 0,11, 1,2x10 -16 og 1,64x10 -16 , hvilket vil sige, at nulhypotesen som vi nævner ovenfor

kan accepteres ved felt 1, mens den bliver forkastet ved felt 2 og 3.

Igen kan vi se, at der maksimum er to Hounsfieldværdier til forskel mellem laveste og højeste vær-

di, og dette giver igen ikke en differentierbar forskel for en normal CTC scanning.

9.2.1 Delkonklusion

P-værdi u/

Bismuth

P-værdi m/

Bismuth Signifikansniveau

Felt 1 2,27152E-05 0,110399006 0,05

Felt 2 2,23749E-19 1,20257E-16 0,05

Felt 3 6,71962E-17 1,64385E-16 0,05

Tabel 3 viser p-værdierne for støjmålingerne holdt op mod signifikansniveauet.

Ud fra vores statistiske beregninger kan vi se, at der er en signifikant forskel på fem ud af seks

støjmålinger. Dog er dette ikke relevant, hvis vi holder det op imod virkeligheden samt vores teori-

afsnit om billedkvalitet, da det kun giver en variation på ca. to Hounsfieldværdier, hvilket ikke er

noget, man ønsker at differentiere imellem. Hvis der skulle være en synlig forskel, som vi ikke har

observeret, skulle det være, hvis man satte de to undersøgelser op over for hinanden og sammenlig-

nede støjniveauet på disse.

9.3 Artefakter

Eftersom vores interesseområde er selve Cerebrum, og vi ikke har kunnet observere nogle artefakter

her, har Bismuth ingen indflydelse på billedkvaliteten i Cerebrum.

9.3.1 Delkonklusion

Som vores observationer af artefakter viser, har Bismuth ingen indflydelse på billedkvaliteten i Ce-

rebrum. Der forefindes kun nye lokale artefakter i Orbita, som vist tidligere med billede 10 side 45.

47 Seeram side 67.

53


9.4 Dosismålinger

Vi har som sagt valgt, at lave t-test for at analysere vores opnåede data for hver kipning med og

uden Bismuth. Dette gør vi for at forkaste eller acceptere vores nulhypotese, der lyder der er ingen

forskel på middelværdien af dosis ved hver kipning, med og uden Bismuth.(se bilag 13) Vi bruger

den samme nulhypotese ved alle kipningerne, og vi har valgt et signifikansniveau på 0,05 (5 %).

Ved Orbita lateralis-Meatus Acusticus Externa linien får vi henholdsvis en gennemsnitlig dosis på

83,11mSv og 48,28mSv uden og med Bismuthafdækning, svarende til en reduktion på ca. 42 %.

Når vi laver t-test for at sammenligne målingernes middelværdier, får vi en t-værdi på 12,18, og da

den aflæste tabelværdi lyder på 2,13, kan vi sige, at der er en signifikant forskel på scanningerne

med og uden Bismuthafdækning (se tabel 4).

Med denne kipning ligger øjet inde for hele scanfeltet, og derfor er hele Orbita udsat for den direkte

og den spredte stråling, og derved opnås de høje dosisværdier. Vi kan se, at påføring af Bismuth

fjerner en stor del af den samlede dosis (42 %).

Ved Supraorbito-Meatus Acusticus Externa linien får vi henholdsvis en gennemsnitlig dosis på

56,93mSv og 33,07mSv uden og med Bismuthafdækning, svarende til en reduktion på ligeledes ca.

42 %. Når vi laver t-test for at sammenligne målingernes middelværdier, får vi en t-værdi på 16,28,

og da den aflæste tabelværdi lyder på 2,11, kan vi sige, at der er en signifikant forskel på scannin-

gerne med og uden Bismuthafdækning.

Med denne kipning er det ikke hele øjet der ligger indenfor scanfeltet, og derfor ses der mindre do-

sisværdier end OM-kipningen. Alligevel ser vi også her en nedsættelse i dosis på 42 % ved brugen

af Bismuthafdækning.

Ved Supraorbito-Basis Cranii linien får vi henholdsvis en gennemsnitlig dosis på 8,11mSv og

7,46mSv uden og med Bismuthafdækning, svarende til en reduktion på ca. 8 %. Når vi laver t-test

for at sammenligne målingernes middelværdier, får vi en t-værdi på 2,13, og da den aflæste tabel-

værdi lyder på 2,18 og dermed er større end t-værdien, kan vi sige, at der ingen signifikant forskel

er på scanningerne med og uden Bismuthafdækning.

Ved denne kipning kan vi se at brugen af Bismuthafdækning kun nedsætter dosis med 8 %, og dette

kan begrundes med at Orbita er helt ude af scanfeltet og derfor ikke får direkte stråling og derfor har

Bismuth ikke den store effekt. Ovenstående sammenholdt med at vores udregnede t-værdi ikke vi-

ser signifikant forskel, kan denne variation på 8 % skyldes tilfældigheder.

54


t-stat Tabelværdi

OM 12,18 2,13

SM 16,28 2,11

SB 2,13 2,18

Tabel 4 viser t-værdierne for dosismålingerne holdt op mod tabelværdierne.

For at analysere de tre kipninger imellem, bruger vi en variansanalyse, som i støjafsnittet, for at

vurdere kipningernes indflydelse på dosis. Vi bruger igen et signifikansniveau på 0,05 og vores nul-

hypotese lyder der er ingen forskel på middelværdien af dosis ved de tre kipninger.

Når vi laver en variansanalyse på de tre kipninger uden Bismuthafdækning, opnår vi en p-værdi på

3x10 -23 , hvilket viser, at der er en signifikant forskel da p-værdien er lavere end vores valgte signi-

fikansniveau, 0,05. Dette er ligeledes tilfældet når vi laver samme variansanalyse på resultaterne

med Bismuthafdækning. Vi opnår her en p-værdi på 2x10 -20 , og da dette igen er lavere end vores

fastsatte signifikansniveau, er der også her en signifikant forskel (se tabel 5).

Ud fra disse variansanalyser kan vi se at der er signifikant forskel på dosis til Orbita, alt afhængigt

af hvilken kipning der scannes efter. Dette gælder både med og uden brugen af Bismuthafdækning.

Grunden til at vi opnår denne forskel, kan være at vinklen hvorpå vi rammer knoglestrukturen i ba-

sis er ændret og derfor ændres mængden af spredt stråling til Orbita, samt at mængden af direkte

stråling ændres da vi bevæger os fra at have hele Orbita med i scanfeltet til at være helt ude af Orbi-

ta.

9.4.1 Delkonklusion

P-værdi Signifikansniveau

Dosis Uden Bismuth 2,56099E-23 0,05

Dosis Med Bismuth 2,31455E-20 0,05

Tabel 5 viser p-værdierne for dosismålingerne holdt op mod signifikansniveauet

Som belyst under teoriafsnittet om dosis til Orbita, er det vigtigt at reducere denne mest muligt,

selvom loven foreskriver, at patienter under medicinsk behandling ikke er underlagt nogen reel do-

sisgrænse så længe fordelene ved undersøgelsen opvejer ulemperne. Selvom der ikke er en fast do-

sisgrænse, er radiografen stadig forpligtet til at holde dosis til et minimum så stokastiske og deter-

ministiske skader undgås. Kipper vi efter Orbita lateralis-Meatus Acusticus Externa linien eller

Supraorbito-Meatus Acusticus Externa linien, kan Bismuthafdækning af Orbita benyttes med stor

fordel, da dosis reduceres med 42 %. Kipper vi derimod efter Supraorbito-Basis Cranii linien, opnås

55


ikke den store reduktion i dosis ved påførelsen af Bismuthafdækning. Sammenholder vi kipningerne

indbyrdes uden brug af Bismuthafdækning, fremgår det tydeligt at Supraorbito-Basis Cranii linien

er den mest strålehygiejniske linie at kippe efter. Det at Orbita ikke er med i scanfeltet betyder at

dosis er op til 90 % mindre end vores to andre kipninger.

10.0 Diskussion

Efter den analytiske bearbejdning af vores data vil vi i dette afsnit sammenholde vores opnåede for-

søgsresultater med Hopper et al. og Heaney og Norvills resultater, som er publiceret i artiklerne,

som vi har gennemgået i afsnittet om disse (se side 39).

Hopper et al. har benyttet samme parametre som os, nemlig 120 kV og 350mAs (se kritik af empiri-

ske data, side 47.). De havde op til tre lag Bismuth i deres forsøg med et fantom, hvor vi kun benyt-

tede os af et lag. De fik følgende resultater: Dosis blev reduceret med 48,5 % ved benyttelsen af et

lag Bismuth, 59,8 % ved to lag og 65,4 % ved brugen af tre lag.

Vi har opnået en reducering på 42 % ved benyttelse af et lag Bismuth på både Orbita lateralis-

Meatus Acusticus Externa-linien eller Supraorbito-Meatus Acusticus Externa-linien. Men eftersom

vi ikke ved, hvilken kipning, de har kørt deres forsøg efter, kan vi kun tilnærmelsesvis sige, at vores

forsøg er sammenlignelige på dosisområdet.

Heaney og Norvill har ligesom os, benyttet sig af tre vinklinger for at finde svar på, hvilken er bedst

strålehygiejnisk. Samtidig benytter de sig også af Bismuthafdækning som et strålehygiejnisk tiltag i

udførelsen af CTC’er. Deres parametre lød dog på 135kV og 375mAs i basis, hvorimod de brugte

120 kV og 300-330mAs i Cerebrum. Altså lidt mere i basis og lidt mindre i Cerebrum i forhold til

os. Men igen ikke den store forskel generelt. De fik følgende resultater: Ved benyttelse af Reid’s

baseline som kipning og brug af Bismuth reducerede de dosis med 48 %. Ved benyttelse af kipnin-

gen efter Hard palate og Bismuth fik de en reduktion i dosis på 43 %. Når de benyttede deres

Supraorbital-basis-linie som kipning og påførte Bismuth, fandt de ingen målbare forskelle i dosis

fra samme kipning uden Bismuth. Ved de mellemliggende kipninger uden Bismuthafdækning, fandt

de, at dosis var op imod 88 % mindre ved Supraorbital-basis-linien end Reid’s baseline og Hard pa-

late kipningen.

Deres kipninger minder meget om dem, vi har benyttet i vores forsøg, der er dog enkelte få variati-

oner i kipningsgraden, men da vi vurderer den procentvise afvigelse i dosis, har dette ikke den store

betydning. Vi ser her, at deres reduktion i dosis er stort set lig dem, vi har opnået for vores forsøg

på både Orbita lateralis-Meatus Acusticus Externa-linien eller Supraorbito-Meatus Acusticus Exter-

56


na-linien, hvor vi har opnået en reducering på 42 % ved benyttelse af Bismuthafdækning. Vi får en

dosisreduktion på 8 % ved benyttelse af Supraorbito-Basis Cranii-linien med Bismuth. Vores stati-

ske beregninger viser dog, at der ikke er en signifikant forskel på målingerne mellem SB-kipningen

med Bismuth og SB-kipningen uden Bismuth. Uden Bismuthafdækning har vi en nedsættelse af do-

sis på mellem 86 % og 90 %, hvilket svarer til artiklens 88 % i gennemsnitlig nedsættelse. Vi kan

derfor se, at der er stor overensstemmelse mellem vores opnåede resultater og resultaterne fra artik-

len.

Hopper et al. beskriver, at der er lokale artefakter i og omkring Orbita, og deres råd er at

Bismuthafdækning ikke skal anvendes, hvis Orbita skal med, som det er tilfældet ved eksempelvis

CT af bihuler. Disse resultater stemmer overens med det, vi har observeret i vores forsøg, og vi kan

derfor igen udlede, at vores forsøgsresultater svarer til deres.

I artiklerne fra både Hopper et al. samt Heaney og Norvill konkluderer de, at der ikke er bemærkel-

sesværdig forandring i billedkvaliteten ved brug af Bismuth samt i ændringen af kipning. Hvis vi

holder dette op mod vores støjmålinger, hvor vi får en statistisk signifikant forskel, der dog kun re-

sulterer i maksimalt to Hounsfieldværdier og derfor ingen reel indflydelse har på virkeligheden, kan

vi igen sige, at vi har overensstemmende resultater, og det samme er gældende for artefakter. Vi har

kun observeret artefakter i en lille grad i selve Orbita, som derfor ikke har indvirkning på billedkva-

liteten i Cerebrum, som er vores interesseområde.

Det, at der er to forskergrupper, der får næsten ens resultater som os, mener vi er med til at under-

bygge vores resultater og verificere vores undersøgelsesdesign.

Vi mener, at vi kan relatere vores projekt til virkeligheden, da vi med vores sammenligning mellem

det benyttede fantom og en patient viser en tendens til, at disse er tilnærmelsesvist ens i opbygnin-

gen. Derfor kan vores undersøgelser få en direkte værdi, da de viser, hvilken kipningsgrad, der er

mest strålehygiejnisk samt viser hvilken, indvirkning Bismuthafdækning kan have på strålehygiej-

nen.

57


11.0 Konklusion

Vi undrede os over, i hvilken grad man ved ændring af kipningen samt brugen af Bismuth, kunne

reducere dosis til Orbita. Vi har i vores teoriafsnit belyst vigtigheden af reduktionen af dosis til Or-

bita, samt hvorfor man kunne vælge at bruge netop Bismuth som afdækning frem for eksempelvis

Bly.

På baggrund af vores forsøg og den efterfølgende bearbejdning af måledata kan vi konkludere, at vi

ved benyttelse af Supraorbito-Basis Cranii (SB)-linien frem for Orbita lateralis-Meatus Acusticus

Externa (OM)-linien og Supraorbito-Meatus Acusticus Externa (SM)-linien kan reducere dosis til

Orbita med op til 90 %, uden, at dette har indflydelse på billedkvaliteten. Gevinsten her ved at bru-

ge Bismuth Eye Shields på SB-linien er så minimal (8 %), at det næppe kan betale sig at benytte

disse, eftersom dette er forbundet med en del omkostninger. Hvis man derimod benytter sig af OM-

eller SM-kipningen på afdelingen, kan man med fordel bruge Bismuth Eye Shields som et strålehy-

giejnisk tiltag. Dosis reduceres her med ca. 42 % uden, at Bismuth har indflydelse på billedkvalite-

ten i Cerebrum.

12.0 Perspektivering

Vores resultater kan lede frem til videre undersøgelser, hvorved man undersøger effekten af kipnin-

gerne og brugen af Bismuthafdækning på rigtige patienter, for at se om dosis til Orbita kan reduce-

res i samme grad som med fantomet, uden at det har effekt på billedkvaliteten.

Ligeledes kunne man lave en audit på den diagnostiske sikkerhed, hvor radiologer inddrages i vur-

deringen af billedmaterialet, da man ved ændring af kipningen også ændrer afbildningen af anato-

mien og der derfor er andre faktorer end dosis der spiller på valget af kipningen.

Idet udviklingen går i retning af at de fleste undersøgelser i CT bliver udført som spiralscanninger,

ville det mest naturlige være at undersøge effekten af Bismuthafdækning ved disse, både med fokus

på dosis, billedkvalitet og diagnostisk sikkerhed.

Det kunne være interessant, at høre de erfaringer vores nordiske nabolande har gjort sig med brugen

af Bismuthafdækning, og derved få et reelt overblik over omkostninger kontra fordele og ulemper.

58


13.0 Litteraturliste

13.1 Benyttede bøger

• Birkler, Jacob: Videnskabsteori- en grundbog. 1. udgave, Munksgaard, København, 2005.

Side 44-47.

• Bjerrum, Merete: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, København, 2005. Side

74-78.

• Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Kap. 33, 35 og 37.

• Johansen, Klaus: Basal sundhedsvidenskabelig statistik – begreber og metode. 1.udgave,

Munksgaard, København, 2002. Side 19-22, 61-71, 103-105, 111-116.

• Kruuse, Emil: Kvantitative forskningsmetoder -i psykologi og tilgrænsende fag. 5.udgave.

Dansk psykologisk Forlag, Virum, 2005. Kap. 3, side 55-92.

• Nørby, Søren Red.: Klinisk Ordbog. 16.udgave, Munksgaard, København, 2005.

• Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Kap.11 og 20.

13.2 Benyttede websider

• http://www.ajnr.org/cgi/content/full/22/6/1194

• http://www.alexa.com/data/details/traffic_details?url=www.wikipedia.org

• http://www.bcit.ca/facultystaff/bios/321638

• http://www.ctbruger.dk/New%20folder/CTC_RUTINE/CEREBRUM_SEQ.htm

• http://global.flukebiomedical.com/busen/products/RS-108+to+RS-

123.htm?catalog_name=FlukeUnitedStates&category=DGXRAY(FlukeProducts

• http://www.healthhelp.com/pressreleases/2006_07_14.htm

• http://www.icrp.org/docs/icrp_87_ct_s.pps

• http://www.impactscan.org – pps lavet af Sue Edyvean.

• http://www.pubmed.com

• http://www.ssn-nnf.org/ssn/etikk.pdf

• http://www.wikipedia.org – Brugt medio november, tjekket primo januar.

59


13.3 Benyttede artikler

• Heaney, Darryl E. og Norvill, Craig A.: A comparison of reduction in CT dose through the

use of gantry angulations or Bismuth shields, Australasia Physical and Engineering Sciences

in Medicin, 2006 - 2 nd edition.

• Hopper, Kenneth D., Neuman, Joel D., King, Steven H., og Kunselman Allen R.: Radiopro-

tection to the Eye During CT Scanning, American Jounal of Neuroradiology, 2001 – 6 th edi-

tion.

13.4 Andet benyttet materiale

• Bekendtgørelse nr. 823 fra Sundhedsstyrelsen af 31. oktober 1997.

• Mail-korrespondence med Robert Wright, F&L Medical.

• Mail-korrespondence med Craig Norvill og Darryl Heaney, Prince Of Wales Hospital, Syd-

ney Australia.

• Medsendt infomateriale om TLD fra Statens Institut for Strålehygiejne.

• Undervisningskompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne, udleveret på strålehygiej-

nekursus, 13-16juni 2005.

60


14.0 Referencer

1. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 533.

2. Sygehus 1, 2 og 3 er anonymiserede.

3. Birkler, Jacob: Videnskabsteori- en grundbog. 1. udgave, Munksgaard, København, 2005.

Side 44-47.

4. Bjerrum, Merete: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, København, 2005. Side

75.

5. Kruuse, Emil: Kvantitative forskningsmetoder -i psykologi og tilgrænsende fag, 5.udgave.

Dansk psykologisk Forlag, Virum, 2005. Side 55-92.

6. Kruuse, Emil: Kvantitative forskningsmetoder -i psykologi og tilgrænsende fag, 5.udgave.

Dansk psykologisk Forlag, Virum, 2005. Side 310.

7. Info om Fantom.

http://global.flukebiomedical.com/busen/products/RS-108+to+RS-

123.htm?catalog_name=FlukeUnitedStates&category=DGXRAY(FlukeProducts

8. CT protokol.

http://www.ctbruger.dk/New%20folder/CTC_RUTINE/CEREBRUM_SEQ.htm

9. Johansen, Klaus: Basal sundhedsvidenskabelig statistik – begreber og metode. 1.udgave.

Munksgaard, København, 2002. Side 19.

10. Johansen, Klaus: Basal sundhedsvidenskabelig statistik – begreber og metode. 1.udgave.

Munksgaard, København, 2002. Side 111.

11. Johansen, Klaus: Basal sundhedsvidenskabelig statistik – begreber og metode. 1.udgave.

Munksgaard, København, 2002. Side 64.

12. Kruuse, Emil: Kvantitative forskningsmetoder -i psykologi og tilgrænsende fag, 5.udgave.

Dansk psykologisk Forlag, Virum, 2005. Side 7.

13. Baggrundsviden om Bushong, Stewart C.

http://www.healthhelp.com/pressreleases/2006_07_14.htm

14. Baggrundsviden om Seeram, Euclid.

http://www.bcit.ca/facultystaff/bios/321638

15. Baggrundsviden om Wikipedia.

http://en.wikipedia.org/wiki/Wikipedia

16. Besøgsstatistik for Wikipedia.

http://www.alexa.com/data/details/traffic_details?url=www.wikipedia.org

61


17. Bjerrum, Merete: Fra problem til færdig opgave. Akademisk forlag, København, 2005.

Bogomslag.

18. Birkler, Jacob: Videnskabsteori- en grundbog. 1. udgave, Munksgaard, København, 2005.

Bogomslag.

19. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 487.

20. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 489.

21. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 497.

22. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 533.

23. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 533-534.

24. Bushong, Stewart C.: Radiologic Science for Technologists –Physics, Biologi and Protec-

tion. 8 th edition. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, USA, 2004. Side 534.

25. Undervisningskompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne, udleveret på strålehygiej-

nekursus, 13-16juni 2005. Kap. 1 side 23.

26. Undervisningskompendium fra Statens Institut for Strålehygiejne, udleveret på strålehygiej-

nekursus, 13-16juni 2005. Kap. 3 side 5-6. (oversat fra:

http://www.icrp.org/docs/icrp_87_ct_s.pps.)

27. Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden, side 5.

http://www.ssn-nnf.org/ssn/etikk.pdf

28. Bekendtgørelse nr. 823 fra Sundhedsstyrelsen af 31. oktober 1997. Spalte 2, side 3.

29. Information om Bismuth og Bly.

http://en.wikipedia.org/wiki/bismuth

http://en.wikipedia.org/wiki/lead

30. Artikel med information om Bismuth.

http://www.ajnr.org/cgi/content/full/22/6/1194

31. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 174.

32. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 186.

33. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 176-177.

62


34. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 182-183.

35. Illustration af støj i et vandfantom.

http://www.impactscan.org

36. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 185.

37. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 185.

38. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 185.

39. Illustration af sammenhængen mellem lavkontrastopløsning, rumlig opløsning og støj.

http://www.impactscan.org

40. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 189.

41. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 330.

42. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 331.

43. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 190.

44. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 192.

45. Johansen, Klaus: Basal sundhedsvidenskabelig statistik – begreber og metode. 1.udgave.

Munksgaard, København, 2002. Side 167, tabel 3.

46. Information om Fantom.

http://global.flukebiomedical.com/busen/products/RS-108+to+RS-

123.htm?catalog_name=FlukeUnitedStates&category=DGXRAY(FlukeProducts

47. Seeram, Euclid: Computed Tomography -Physical Principles, Clinical applications and

Quality Control 2 nd edition. Saunders. Philadelphia/ PA, USA. 2001. Side 67.

63


15.0 Bilagsliste

Bilag 1 – side 62, Info fra Statens Institut for Strålehygiejne om Thermo Luminiscens Dosimeter-

tabletter.

Bilag 2 – side 63, Mails fra F & L Medical.

Bilag 3 – side 65, Brev til afdeling i Åbenrå.

Bilag 4 – side 66, Mails fra Craig Norvill & Darryl Heaney, Prince Of Wales Hospital, Sydney.

Bilag 5 – side 68, Datablad fra sammenligning af Fantom CTC med patient CTC.

Bilag 6 – side 69, Datablad fra måling af Standarddeviation med Bismuth.

Bilag 7 – side 71, Datablad fra måling af Standarddeviation uden Bismuth.

Bilag 8 – side 73, Datablad fra måling af Standarddeviation med/uden Bismuth ved målefelt 4 & 5.

Bilag 9 – side 74, Datablad fra måling af dosis med/uden Bismuth.

Bilag 10 – side 75, Statistik T-test på fantom CTC og patient CTC.

Bilag 11 – side 77, Statistik varians test på støjmålinger uden Bismuth.

Bilag 12 – side 79, Statistik varians test på støjmålinger med Bismuth.

Bilag 13 – side 81, Statistik på Dosis variansanalyse og t-test.

64


TERMOLUMINESCENSDOSIMETRI (TLD)

Vejledning om måling af doser

ved røntgenundersøgelser

Et dosimeter består af en lille plastikpose med en TLD tablet, og hvert dosimeter er

nummereret. Med dosimetrene følger et dosimeter med betegnelsen "Baggrund", der

indeholder tre tabletter. Det skal ikke bruges til måling, men opbevares sammen med

de brugte og ubrugte dosimetre på et afskærmet sted.

Normalt er dosimetrene ikke sterile, men kan leveres i dobbelt plastpose til væskesterilisering

(96% ethanol). Kun dosimetre i dobbeltpose må udsættes for væske.

Dosimetrene kan anvendes til både måling af patient- og personaledoser og kan tapes

på huden med kirurgisk tape på det sted, hvor dosis ønskes målt. For patienter kan

det være centralt i strålefeltet og for personale på fingre under en handske eller ved

øjet.

På RESULTATLISTEN findes de samme numre, som er brugt til dosimetrene. Skriv så

mange data om bestrålingen som muligt ud for hvert dosimeter: Røntgenrum, apparat,

kV, mAs, placering m.m. Det gør det nemmere for os at beregne og vurdere stråledosis.

Dosimetrene bør anvendes inden to måneder efter modtagelsen. Det er bedre

at rekvirere friske dosimetre, hvis målingerne skal fortsætte ud over to måneder. Returner

venligst alle dosimetrene, da vi skal bruge dem igen.

Dosimetrene returneres att.: Anita Schiøler.

Tabletterne er fremstillet af LiF (lithiumfluorid). LiF er ikke helt "vævsækvivalent" men

kender vi strålekvaliteten, kan vi beregne den rigtige stråledosis (huddosis eller luftdosis).

Dosimetrene må ikke tages ud af plastikposerne. TLD tabletterne er sarte, og skal

derfor behandles med omhu. Udlæsningssignalet fra tabletten afhænger bl.a. af massen

af tabletten, og hvis der slås en lille flis af, så forandrer kalibreringen sig. Gode,

velbehandlede dosimetre kan måle med en usikkerhed bedre end ± 5%.

Nærmere oplysning om anvendelsen af dosimetrene kan fås hos den person, dosimetrene

er bestilt hos.

Bilag 1

65


Mailkorrespondence med firmakonsulent (anonymiseret til Mr. X) fra F & L Medical, USA, inklusiv

tilsendt firmaprofil.

Mark, Morten og Claus – 04oktober2006.

Hi Mr. X!

We are 3 radiographer-students from Odense, Denmark, who's about to write our bachelor in radiography.

Our subject of interest is the optimization in CT scans of the Cerebrum with focus on radiationdose

to the lens of the eye. We want to make some measurements with TLD tablets on a

standard head phantom with various degrees in the angles used to determine the scanfield. When we

have found the "winning" protocol, we want to take it a step further and compare it with a similar

scan with your Bismuth coated latex covering the eye-region.

We have no fonds backing us up in our bachelor-projects, therefore we wanted to ask you if you

were interested in sponsering a package of your CT Eye Shields to our bachelor-project.

Best regards!

Mark Jensen, Morten Krarup & Claus Gade.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mr. X - 04oktober2006.

Hello Mark,

I am glad to hear your project is studying the use of eye shields in CT. I'll provide you a package of

the CT eye shields, just provide a post address and I will send via Express Mail. When your project

is completed, I would appreciate a report on your findings.

Thanks and best regards,

Mr. X.

F&L Medical Products Co.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mark, Morten og Claus – 05oktober2006.

Hi Mr. X!

First things first. We are very excited that you and your company would sponsor a package of Eye

Shields! We would also like if you could send some technical specifications about the Bismuth Eye

Shields if possible, not that you should reveal the "company secrets", but maybe what the special

features of the Eye Shields are, and so on! Also we would like if you could send something about F

& L's company profile and how extended the use of the Eye Shields are in the US and the rest of the

world?!

In advance, we would like to thank you for your interest in our project and we would gladly send

you a report on our results! I have written my postal address below.

Best regards, Mark Jensen.

Mr. X - 06oktober2006.

Hello Mark,

66

Bilag 2


The shields are composed of synthetic neoprene rubber and Bismuth. Pb equivalency of the eye

shields = .060 mm Pb. Most of the technical details for eye shields can be found in an article published

in the American Journal of Neuroradiology, "Radioprotection to the Eye During CT Scanning",

reporting the study using eye shields during CT, located at this site:

www.ajnr.org/cgi/content/full/22/6/1194.

Furthermore I can say that the Bismuth Eye Shields was developed as an alternative for radiation

shielding products containing lead. Lead being a concern as an environmental hazard and natural

rubber an irritant and sensitizer causing allergic reactions - of special concern in medical applications.

In studies performed to develop in-plane CT shielding, the Bismuth/neoprene matrix was preferred

over lead materials primarily because it is more elastic and moldable to body shape. Bismuth

and lead are generally regarded as having comparable attenuating characteristics.

Attached is company profile providing some background of our company and the extent of our

product market.

I will get the pack of eye shields sent next week to the address you provided.

Best regards, Mr. X.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

F&L MEDICAL PRODUCTS CO.

Company Profile

F&L Medical Products Co. was founded in 1989 as a partnership.

F&L Medical manufactures specialty radiation attenuating materials. Specific garments are made

for use in medical radiology applications. Primary products are:

Attenuating Specialty Glove – reducing radiation exposure to the hands during fluoroscopic

procedures

AttenuRad CT Shields – garments to reduce radiation exposure to specific radiosensitive

tissues, i.e., breasts, eyes, thyroid during CT.

The company is registered with and permitted to markets products by USFDA, and is also CE approved

with TUV Rheinland Product Safety.

Products are supplied to hospitals and imaging centers throughout the U.S. and Canada, directly

from F&L and via several distributors. Products are also supplied to Europe through distributors in

U.K., Norway, Finland, France, Germany, Austria, Spain, Italy, and Greece. F&L Medical also

supplies the Australian/New Zealand market with its radiation attenuating garments.

Åbenrå Sygehus Odense 09.10.06.

Egelund 10

Bilag 2

67


6200 Åbenrå

Att. Overradiograf Jytte Nielsen

Kære Jytte

I forbindelse med vores bachelorprojekt, vil vi bede om tilladelse til at lave følgende forsøg i samarbejde

med de ansvarshavende radiografer i CT området. Nedenunder har vi skrevet lidt om hvordan

og hvorfor vi ønsker at udføre vores forsøg. Dette brev skal tjene som dokumentation på vores

udførte kliniske forsøg i forbindelse med vores metodeværksted, samt som accept til at vi evt. bruger

det i vores bachelor projekt senere. Du bedes venligst underskrive dette brev og returnere det

hurtigst muligt.

Med venlig hilsen Morten Krarup, Mark Jensen og Claus Gade, R-03.

Formål:

Vi vil undersøge dosis til orbita ved 3 forskellige kipninger til CTC som vi har stiftet bekendtskab

med i løbet af vores forskellige praktikforløb. Sammenholdt med kipningerne vil vi gøre brug af

Bismuth Eye Shields, et produkt der skulle nedsætte dosis til orbita betydeligt.

Baggrund for projekt:

Under udførelsen af vores 6. semester opgave erfarede vi at der blev brugt forskellige kipninger ved

udførelse af CTC’er. Vi ønsker med disse forsøg at sammenligne de forskellige kipninger på basis

af dosismålinger, samt den tekniske vurdering af billedkvaliteten. Ligeledes har forskning omkring

brugen af Bismuth til beskyttelse af øjets linse, vist betydelig reduktion i stråledosis, noget vi vil efterprøve

med vores forsøg.

Vi har for nylig snakket med CT-superbruger Paw Alsted Nielsen, som nævnte, at der på Åbenrå

sygehus er et hoved-fantom til rådighed som vi havde mulighed for at bruge på stedet.

Problemformulering: Hvordan kvalitetsudvikles kipninger til en CTC med fokus på dosis til orbita

både med og uden afdækning, samt den objektive billedkvalitet?

Metodevalg:

Vi vil lave et eksperimentelt forsøg, hvor vi vil lægge en TLD-tablet på det der svarer til øjet på hoved-fantomet,

og derefter udføre en normal CTC. Vi vil lave 2x30 undersøgelser i alt – 2x10 undersøgelser

for hver af de tre kipninger med og uden Bismuth. Efter hvert forsøg vil vi nedfælde parametrene

samt kipningsgraden. Vi vil holde mA, kv og rekonstruerings kernellen konstant ved alle

scanninger, plus vi vil lægge TLD-tabletterne det samme sted hver gang.

Vi vil lave støjmålinger på 10 tilfældigt udvalgte CTC´er, der skal bruges til at danne sammenligningsgrundlag

mellem fantom og virkeligheden.

Etiske overvejelser:

Vi har valgt at udføre vores forsøg med et fantom i stedet for patienter, da vi på den måde ikke udsætter

personer for unødvendig dosis.

Overradiograf Jytte Nielsen Radiograflærer/Vejleder Bo R. Mussmann

Morten Krarup Mark Jensen Claus Gade

Mail korrespondence med Craig Norvill & Darryl Heaney, Prince Of Wales Hospital, Sydney.

Bilag 3

68


Mark, Morten og Claus – 15november2006.

Hello,

we are 3 Danish Radiographer students, who have just read your article "A Comparison of reduction

in CT dose through the use of gantry angulations or Bismuth shields". We are writing our

bachelor project and we wish to validate your article by posting some profesional info about you

and co-writer Heaney, but we haven't been able to find anything usefull yet.

We just need a few facts, like what education do you have and what is your "title"? Other published

articles, books etc...

Thanks in advance,

sincerely Mark Jensen, Morten Krarup and Claus Gade.

Odense, Denmark

Craig Norvill – 20november2006.

Mark, Morten, Claus

Thanks for your email. In response to your questions, I'm a medical physicist at the Prince of

Wales Hospital department of radiation oncology in Sydney. My background education involved a

Bachelors degree in Biomedical engineering from the Queensland University of Technology, and a

masters degree in medical physics from the same institution. I've been working clinically for nearly

three years, all at Prince of Wales. The article was the first research publication I've been involved

in.

I forwarded you email to Darryl, I'll let him send on any information that you need. If there's anything

else you need to clarify feel free to email me.

Regards,

Craig Norvill

Medical Physics

Prince of Wales Hospital

Darryl Heaney – 21november2006.

Dear Mark, Morten and Claus

I am Assistant chief radiographer at Prince Of Wales/ Sydney Children's hospital, Randwick Sydney

my education is DCR (Diploma College of Radiographers) and RNI (Diploma of Radionuclide imaging).

I also have the AIR (Australia Institute of Radiography) MRI Accreditation exam part1 as

well as Accreditation ANZSN (Australian & New Zealand Society of Nuclear Medicine).

I have presented the following papers

TEACHING, PAPERS & OTHER RESPONSIBILITIES

Bilag 4

69


1994-1998 Beaumont Hospital Dublin Ireland

Staff Lectures (radiographers, nuclear medicine)

Subjects: Nuclear Medicine and others

1996-98 University College Dublin

Student Lectures (Under & post-graduate radiography)

Subjects: Nuclear Medicine (Renal Scintigraphy)

Intravenous Injection

1996 INMA Scientific meeting Dublin

A History of Bone Scintigraphy and where we are going next

1997 INMA Scientific meeting Dublin

Experiences with a New Whole Body Scanner

2004/05 Prince Of Wales Hospital Sydney

Staff lectures (Radiographers)

Subject CT- Dose reduction

Bismuth Shields

Future Of CT

July 2005 Prince of Wales Hospital Sydney: NSW PDY Day

Dose reduction in CT

Oct 2005 Royal Australian and New Zealand College of Radiologist 2005

Conference, Sydney

Poster presentation: The effectiveness of Bismuth Shields Vs Gantry angle in dose reduction to the

eyes during CT Scanning

11.01.2006 CR Concepts & Troubleshooting

17.05.2005 PACS Implementation

Any further questions please email me

Darryl Heaney,

SESAIMI RIS/PACS Project manager,

Medical Imaging Department,

Prince Of Wales Hospital,

Bilag 4

70


Bilag 5

71


Datablad fra måling af Standarddeviation med Bismuth

72

Bilag 6


73

Bilag 6


Datablad fra måling af Standarddeviation uden Bismuth

Bilag 7

74


Bilag 7

75


Datablad fra måling af Standarddeviation med/uden Bismuth ved målefelt 4 & 5

Bilag 8

76


Datablad fra måling af dosis med/uden Bismuth

Bilag 9

77


Bilag 10

78


Bilag 10

79


Bilag 11

80


Bilag 11

81


Bilag 12

82


Bilag 12

83


Bilag 13

84


Bilag 13

85