EØS-ydelseskort (AR 249) - Frie Funktionærer

FRIE FunktionærerOdensee-mail: akassen@f-f.dkTlf.: 6313 8550Fax: 6313 8630 www.f-f.dkFra mandag denTil søndag denAR 249EØS-Efterlønskort(Modtagere af efterløn, der har bopæl ellerlønarbejde i et andet EØS-land, i Grønland,på Færøerne eller i Schweiz)AR 249 - 03-2012Husk at læse vejledningen på side 2 og 3, før du udfylder blanketten.Fra uge nr. Til uge nr.CPR-nummerNavnAdresseLandArbejde og indtægtHar du i perioden haft arbejde eller andre indtægter,der har betydning for retten til efterløn?JaNejHvis Nej, skal du kun udfylde rubrikken "Øvrige oplysninger"og datere og skrive under nederst på blanketten.TimelønHar din timeløn inkl. tillæg i hele perioden medudbetaling af efterløn været over 213,19 kr.?JaNejHvis Ja, skal du ikke svare på det næste spørgsmål.Har du haft én fast timeløn i hele perioden med udbetalingaf efterløn, og ved du hvad timelønnen inkl. tillæg var?JaNejHvis Ja, oplys da din timeløninkl. tillæg i perioden i kr.Uge nr.MandagLønarbejdeTimerBruttoindtægtArbejdsgiverens navn, adresse og landUge nr.MandagLønarbejdeTimerBruttoindtægtArbejdsgiverens navn, adresse og landTirsdagTirsdagOnsdagOnsdagTorsdagTorsdagFredagFredagLørdagLørdagSøndagSøndagUge nr.MandagLønarbejdeTimerBruttoindtægtArbejdsgiverens navn, adresse og landUge nr.MandagLønarbejdeTimerBruttoindtægtArbejdsgiverens navn, adresse og landTirsdagTirsdagOnsdagOnsdagTorsdagTorsdagFredagFredagLørdagLørdagSøndagSøndagUge nr.MandagTirsdagOnsdagTorsdagFredagLørdagSøndagLønarbejdeTimerUnderskriftBruttoindtægtArbejdsgiverens navn, adresse og landØvrige oplysningerHar du i perioden opholdt dig iet land uden for EØS, Grønland,Færøerne eller Schweiz?Hvis Ja, oplys antal dage:Er du beskæftiget i egen ellerægtefælles virksomhed?Er du momsregistreret eller registrerettilsvarende i et andet EØS-land, påFærøerne eller i Schweiz?Har du fået en skatteopgørelse?Hvis Ja, vedlæg dokumentationEr der sket ændringer i eller reguleringeraf dine pensioner?Hvis Ja, oplys pensionens størrelse:(vedlæg dokumentation)Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige. Jeg erklærer også, at jeg har læst vejledningen.JaJaJaJaJaNejNejNejNejNejHuskDatoUnderskriftAK-SamvirkeAR 249 - 03-2012Side 1 af 3

VejledningDette efterlønskort skal bruges af modtagere af efterløn, som For at få det lempeligere fradrag skal du oplyse din bruttoindtægt,så a-kassen kan se, hvornår du når de 35.161 kr.har bopæl i et andet EØS-land, i Grønland, på Færøerne elleri Schweiz, eller som har lønarbejde i et andet EØS-land, i (2013-niveau).Grønland, på Færøerne eller i Schweiz.Hvis du svarer Ja til, at din timeløn er overUdbetaling af efterløn eller overgangsydelse kan først ske, nåra-kassen i Danmark har modtaget ydelseskortet. Hvisa-kassen ikke har modtaget ydelseskortet senest 3 månederefter udbetalingsperiodens udløb, bort falder retten til deforfaldne ydelser. Du skal indsende kortet, selv om du ikkeskal have udbetalt ydelser.Hvis du ikke har arbejdet i hele periodenHvis du ikke har haft arbejde eller andre indtægter, der harbetydning for retten til efterløn, kan du nøjes med at svare Nejpå spørgsmålet om arbejde mv., udfylde rubrikken ”Øvrigeoplysninger” og skrive under på efterlønskortet.Hvis du flytter til Danmark igenDu skal straks kontakte a-kassen, hvis du flytter til Danmarkigen. Hvis du på grund af lovvalgsreglerne er blevet forsikret iet andet EØS-land, på Færøerne eller i Schweiz, skal dugenoptages i den danske a-kasse senest 4 uger efter du hartaget bopæl her i landet, hvis du fortsat skal have ret tilydelser.Oplysninger om arbejde og indtægterSom modtager af efterløn har du pligt til at oplyse om ethvertforhold, der har betydning for bedømmelsen af retten tilefterløn. Du skal derfor oplyse om:a) Arbejde som lønmodtagerFradrag time for timeDu skal oplyse om arbejdet, uanset hvornår du udfører det.Du skal også oplyse arbejde uden for normal arbejdstid og påsøn- og helligdage. Du skal også oplyse arbejde uden for ditfaglige område, ulønnet arbejde og arbejde i udlandet.For hver dag i ugen skal du oplyse antal arbejdstimer ogarbejdsgiverens navn og adresse. Hvis arbejdstiden ikke ellerkun vanskeligt kan kontrolleres, skal du oplyse både antalarbejdstimer og bruttoindtægten.Lempet fradrag for kontrollabelt arbejdeSom udgangspunkt medfører kontrollabelt lønarbejde fradragi efterlønnen time for time.Hvis du har en timeløn inkl. tillæg under omregningssatsen(213,19 – 2013-niveau), vil du få et lempeligere fradrag forde første 35.161 kr. (2013-niveau).Du skal omregne din timeløn til danske kroner med denofficielle valutakurs den første dag i perioden for udbetalingaf efterløn. Indtægten vil blive omregnet med omregningssatsen,og der vil kun ske fradrag for de omregnede timer.omregningssatsen, vil arbejdet medføre fradrag time fortime.Hvis du kender din timeløn for hele udbetalingsperioden,og timelønnen i hele perioden har været fast og liggetunder omregningssatsen, skal du oplyse timelønnensstørrelse.Hvis du endnu ikke kender din timeløn, ikke har én fasttimeløn i hele perioden eller ikke har oplystbruttoindtægten, vil a-kassen foretage et foreløbigt fradragtime for time.Fradraget kan efterfølgende reguleres, hvis a-kassen fårlønsedler eller anden dokumentation for, at timelønnen erunder omregningssatsen, eller at du ikke har nået de35.161 kr. (2013-niveau). A-kassen skal have lønsedlerneeller dokumentationen senest 3 måneder efter udløbet afperioden.b) Selvstændig virksomhedHvis du begynder at arbejde i en selvstændig virksomhedeller er momsregistreret, skal du straks oplyse a-kassenherom. Det er a-kassen, der giver tilladelse til, at du kanhave selvstændig virksomhed i efterlønsperioden.Selvstændig virksomhed er fx forretning, arbejde efterregning, landbrug, skovbrug, udlejningsvirksomhed ellerlignende.Det gælder uanset tidspunktet for arbejdet, uanset omvirksomheden drives i selskabsform eller i din ægtefællesnavn, og uanset om virksomheden giver overskud.c) Ferie, sygdom mv.Hvis du har fået løn under ferie eller sygdom, skal duoplyse det ud for de enkelte dage ved at skrive "ferie" eller"syg" og oplyse indtægten.Hvis du har fået feriepenge, feriegodtgørelse ellersygedagpenge, skal du oplyse det ud for de enkelte dageved at skrive "ferie" eller "syg" og oplyse indtægten.Hvis du har været i strejke eller lockout, skal du oplyse detud for de enkelte dage ved at skrive "konflikt".Hvis du har modtaget feriegodtgørelse uden samtidig atholde ferie, skal du oplyse a-kassen herom.d) Du er selvbygger eller medbyggere) Førtidspension mv.Du skal oplyse, hvis du har søgt eller får førtidspensionefter lov om social pension eller tilsvarende udenlandsklovgivning.AK-SamvirkeAR 249 - 03-2012Side 2 af 3

f) Løbende udbetaling af pensionLøbende udbetalinger af pension, der er led i etansættelsesforhold, medfører fradrag i efterlønnen påbaggrund af det udbetalte bruttobeløb. Hvis pensionenbegynder at komme til udbetaling eller bliver reguleret,skal a-kassen have besked om det.g) Indtægter fra offentlige eller private hvervh) Øvrige indtægterAl skattepligtig indtægt skal oplyses, uanset om dennekommer fra arbejde eller er erhvervet på anden måde.i) Ophold i et land uden for EØS, Grønland, Færøerneeller Schweizj) Frihedsberøvelsek) DagpengegodtgørelseDu skal oplyse om dagpengegodtgørelse for 1., 2. og 3.ledighedsdag, ved ud for disse dage at skrive "G", detantal timer godtgørelsen dækker og beløbet.l) Arbejdsløshedsdagpenge mv.Hvis du får arbejdsløshedsdagpenge eller lignendeydelser fra et andet EØS-land, Færøerne eller Schweiz,skal du oplyse om det. Bemærk, at retten til efterløn vilbortfalde.DokumentationHvis du arbejder i et andet EØS-land, har du pligt til atskaffe den fornødne dokumentation om arbejdets art,omfang, aflønning mv. Du skal indsende dokumentation forarbejde og indtægter mv. straks ved modtagelsen. Detgælder også skatteopgørelse fra Danmark og det andetEØS-land.BopælHvis du skifter bopæl, skal du straks meddele det tila-kassen.UnderskriftHusk dato og underskrift. Bemærk, at du skriver under påtro og love. Oplysninger, der viser sig at være urigtige, kanmedføre krav om tilbagebetaling af ydelser og tab afrettigheder. Du kan også blive meldt til politiet.Kontrol og anden informationDe oplysninger, som du giver på denne blanket, vil blivekontrolleret. Det kan fx ske ved hjælp af oplysninger fraarbejdsgivere og myndigheder. Kontrol kan også ske vedregistersamkøring.I henhold til persondataloven skal det oplyses, at- a-kassen kan indhente oplysninger fradin arbejdsgiver til brug for afklaring af dinerettigheder og pligter,- a-kassen registrerer modtagne oplysninger,- a-kassen kan i kontroløjemed benytte oplysningeri a-kassen og SKAT's indkomstregister tilregistersamkøring,- du har ret til at få at vide, hvilke oplysningera-kassen registrerer om dig, og- du kan kræve forkerte oplysninger rettet.Er du i tvivl? - Spørg a-kassen.AK-SamvirkeAR 249 - 03-2012Side 3 af 3