SKANDERBORG - arbejdsulykke den 30. oktober 1999

sofartsstyrelsen.dk
  • No tags were found...

SKANDERBORG - arbejdsulykke den 30. oktober 1999

SØULYKKESRAPPORTOPKLARINGSENHEDENVermundsgade 38 CPostboks 25892100 København ØTlf. 39 17 44 00Fax 39 17 44 16E-post oke@dma.dkwww.sofartsstyrelsen.dk31. maj 2000Sag 199900214Arkivkode 01.40.50SKANDERBORGArbejdsulykkeden 30. oktober 1999


1. Arbejdsulykken:Ulykkens art:Ulykkessted:Arbejdsulykke – fald i elevatorskaktMiami HavnUlykkestidspunkt: Den 30. oktober 1999, kl. 12.30Tilskadekomne: 12. Skibet:Skibets navn /Havnekendingsnr.:Hjemsted:SKANDERBORGRungstedKontrolnummer / D 3244 / OYRI4Kendingsbogstaver:IMO nummer: 7725154Skibstype:Ro/RoByggeår: 1979Tonnage:Længde / bredde /dybde:Maskineffekt:12076 BT124 m / 24 m / 14,35 m5914 kWBesætning: 22Rederi/ejer:Klasse:Dannebrog Rederi A/SLloyds RegistreLaste elevator.I SKANDERBORG findes en 60 tons laste elevator i bagbord side lidt agten for midtskibs. Elevatorenbetjener vejrdæk, hoveddæk og tanktop. Elevatorskakten måler i omkreds ca. 60’ x 16’. Når elevatorenikke er i brug, er den låst på vejrdækket, hvor et oppusteligt ”sejl”, som går rundt om skaktåbningen, sikrer vandtæthed. Før elevatoren skal anvendes, er det nødvendigt at tømme al luft ud af”sejlet”, da dette ellers vil blive beskadiget, når elevatoren sænkes fra vejrdæk positionen.Side 2 af 5


På hoveddækket er elevatorskakten lukket med et dæksel, som rejses i bagbord side, når elevatorener i brug. Styrbord side af skakthullet er afskærmet med stræktove og for enderne af skakthullet findesbomme, ”crossing gates”, som ifølge instruktionsbogen skulle være nede, før dækslet kunne rejsestil åben position. Se bilag.3. HændelsesforløbetDen pågældende dag, hvor SKANDERBORG, i roligt vejr, lå ved kaj i Miami, skulle laste elevatorenbenyttes for at flytte en forklift fra hoveddækket til vejrdækket. Skibets elektriker gik derfor nedpå hoveddækket for at klargøre elevatoren. Elektrikeren åbnede elevatorskaktens dækslet, og gikherefter op på vejrdækket, hvor han talte med bådsmanden. Ifølge bådsmanden, havde denne sagt tilelektrikeren, at det fra vejrdækket så ud som om, at ”sejlet” ikke var helt tømt for luft. Elektrikerengik derfor igen ned på hoveddækket for herfra at kontrollere ”sejlet”.Et andet besætningsmedlem, som på dette tidspunkt var det eneste besætningsmedlem på hoveddækketudover elektrikeren, befandt sig foran for elevatorskakten, og bemærkede elektrikeren kommegående fra agterste lejder hen imod skakten. Umiddelbart efter hørte han elektrikeren råbe, og hanløb hen til elevatorskakten og så elektrikeren ligge nede på tanktoppen. Han underrettede straksskibsføreren, og en ambulance, som tilfældigvis var lige i nærheden, blev tilkaldt og bragte elektrikeren,som var ved bevidsthed, til hospitalet. Elektrikeren havde brækket begge arme og et ben.Ifølge skibsføreren og overstyrmanden, som den næste dag besøgte elektrikeren på hospitalet, skulleelektrikeren have sagt, at han gik rundt om elevatorskakten og kiggede op på ”sejlet”, da han faldtned i den åbne skakt.4. Yderligere undersøgelserDet fremgår, at den agterste bom for enden af elevatorskakten stod i løftet position, uanset at dæksletover elevatorskakten ikke skulle kunne åbnes, med mindre bommen var nede.Skibsføreren har forklaret, at det er muligt at sætte denne sikkerhedsforanstaltning ud af kraft ved atlukke en bestemt ventil. Skibsføreren havde efter ulykken konstateret, at den omhandlede ventil rentfaktisk var lukket, men det har ikke været muligt at fastslå, hvem der havde lukket den.Det fremgår endvidere, at der på hoveddækket stod containere langs med og tæt på elevatorskaktensstyrbords side.Ulykken er efterfølgende blev drøftet i SKANDERBORG’s sikkerhedsudvalg. Af referatet fra sikkerhedsudvalgetsmøde fremgår bl.a.,at elektrikeren var meget erfaren i ”S”-skibene og velkendt med alle tekniske og operationelle funktioner,at det er helt normalt , at ”sejlet” kontrolleres fra hoveddækket, inden elevatoren tages i brug, samtSide 3 af 5


at den omstændighed, at bommen ikke var nede, ikke har haft nogen betydning i forbindelse med denpågældende ulykke, da det er nødvendigt at gå helt ud til elevatorskaktens kant for at kunne se, om”sejlet” er tømt for luft.Sikkerhedsudvalget har foreslået, at stræktovene i styrbord side langs elevatorskakten på hoveddækketforlænges, så de rækker forbi bommene, samt at skibets ”Cargo Lift Operating Procedures” revideres,således at det bl.a. klart fremgår, at kontrollen af om ”sejlet” er tømt for luft skal ske, førdækslet over elevatorskakten på hoveddækket er rejst.Ovennævnte forslag blev iværksat kort efter ulykken.Den tilskadekomne elektriker har efterfølgende til Opklaringsenheden oplyst, at det er normal procedure,og mest effektivt, at kontrollere ”sejlet” fra hoveddækket, samt at han var bekendt med ”CargoLift Operating Procedures”, som de var gældende på ulykkestidspunktet.Elektrikeren har endvidere oplyst, at det normalt er den vagthavende officer, som forestår arbejdetmed at klargøre elevatoren, men at han selv ofte har deltaget i dette arbejde som ”authorized person”for elevatorens funktionsduelighed. Den pågældende dag var hele dæksbesætningen i gang med losning,hvorfor overstyrmanden anmodede ham om at klargøre elevatoren.Endelig har elektrikeren efterfølgende oplyst, at han er af den opfattelse, at ulykken ikke ville væresket, såfremt den af sikkerhedsudvalget foreslåede, og nu etablerede, forlængelse af stræktovenehavde været etableret på ulykkestidspunktet.5. Opklaringsenhedens bemærkningerDet fremgår, at ”sejlet” kan ses fra såvel vejrdækket som hoveddækket, men at det er nødvendigt, ognormalt, at inspicere det fra hoveddækket for at være sikker på, at det er helt tømt for luft.Det fremgår endvidere, at bommene for enderne af skakten på hoveddækket skal være nede, før deter muligt at rejse elevatordækslet, men at denne funktion, af ukendt årsag, var sat ud af drift, hvorforelektrikeren kunne rejse dækslet, selv om bommene var i løftet position.Det fremgår, at den tilskadekomne elektriker selv havde rejst elevatordækslet, og at han derfor, dahan fra vejrdækket igen gik ned på hoveddækket for at checke ”sejlet”, har været bekendt med risikoenfor at falde ned i skakten.Endelig fremgår det af de på ulykkestidspunktet gældende procedure for elevator operationer, ”Howto operate the lift”, at det ikke er specificeret, at det visuelle check af sejlet skal ske, inden elevatordæksletrejses, jf. bilag.Side 4 af 5


6. KonklusionDet er Opklaringsenhedens opfattelse, at ulykken primært skyldes, at den tilskadekomne elektrikeruhindret har kunne gå fra lejderen agter på hoveddækket og hen til elevatorskakten. Under dennepassage har han øjensynlig haft hele sin opmærksomhed rettet opad mod ”sejlet” og har derfor ikkeværet tilstrækkelig påpasselig under sin gang hen til skaktens kant.Opklaringsenhedens er herved af den opfattelse, at den på ulykkestidspunktet etablerede afspærringmed stræktove langs elevatorskaktens styrbord side har været utilstrækkelig, idet den har tilladt dennævnte uhindrede passage.Opklaringsenheden er endvidere af den opfattelse, at det må betegnes som en forsømmelse, at funktionen,som sikrer, at den agterste bom er nede, når elevatordækslet er rejst, var sat ud af kraft. Opklaringsenhedenmener imidlertid ikke, at denne forsømmelse har været en medvirkende årsag tilulykken, da bommen i sænket position ikke ville have hindret passagen fra lejderen til skakten.Endelig er Opklaringsenheden enig i, at de på ulykkestidspunktet gældende procedurer for operationaf elevatoren har været utilstrækkelige, idet det ikke heraf klart fremgår, at det visuelle check af”sejlet” fra hoveddækket skal ske, inden elevatordækslet rejses.7. Bilag1. Skitse som viser elevator hullet på hoveddækket. Skitsen viser endvidere udstrækningen af stræktovene langs den styrbord side før ulykken samt de ændringer, der er foretaget efter ulykken. På skitsenhar den tilskadekomne elektriker indtegnet sin gang fra lejderen til elevatorskakten før ulykken.2. De på ulykkestidspunktet gældende ”How to operate the lift”.3. De efter ulykken iværksatte ”Cargo Lift Operating Procedures”.Niels MogensenSpecialkonsulentSide 5 af 5

More magazines by this user
Similar magazines