Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt

sst.dk
  • No tags were found...

Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt

OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLANMOD SVÆR OVERVÆGTForslag til løsninger og perspektiver


OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLANMOD SVÆR OVERVÆGTForslag til løsninger og perspektiver


OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT– Forslag til løsninger og perspektiverUdarbejdet af en ekstern arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen,Center for ForebyggelseUdgiver: Sundhedsstyrelsen, Center for ForebyggelseAnsvarlig institution: Sundhedsstyrelsen© Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003Design: 1508 A/STryk: Arco GrafiskDistribution: J.H. Schultz Grafisk A/SEmneord: overvægt, forebyggelse, behandling, evidens,dokumentation, anbefalinger, handlingsplan.Sprog: DanskPris: 100 kr. (inkl. moms)URL; http://www.sst.dkVersion: 1,0Versionsdato: 19. marts 2003Format: pdf, htmlISBN trykt udgave 87-91232-91-0ISBN elektronisk udgave 87-91232-92-9Denne rapport citeres således:Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. Oplæg til national handlingsplanmod svær overvægt – Forslag til løsninger og perspektiverFor yderligere oplysninger rettes henvendelse til:Center for ForebyggelseSundhedsstyrelsenIslands Brygge 672300 København STlf. 72 22 74 00E-mail sst@sst.dkHjemmeside www.sst.dkPublikationen kan hentes og bestilles på www.sst.dk eller bestilles hos J.H. SchultzInformation A/S, Albertslund, tlf. 70 26 26 36, e-mail schultz@schultz.dk


IndholdFORORD 6SAMMENFATNING 8I. INDLEDNING 121.1 Baggrund 121.2 Mål for indsatsen vedrørende svær overvægt i Danmark 141.3 Begrebsafklaring 151.4 Definitioner 16II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN 172. Læsevejledning 173. Generelle betragtninger 184. Evidens inden for forebyggelse og sundhedsfremme 205. Indsatsområder 225.1 Kost 235.2 Fysisk aktivitet 236. Niveauer 246.1 Det private niveau 246.2 Fællesskaberne 246.3 Det offentlige 246.4 Samspillet mellem de tre niveauer 246.5 Indsatstyper 247. Målgrupper 257.1 Børn og unge (generelt) 257.2 Børn og unge med særlig risiko for at udvikle overvægt ellerovervægtsrelaterede sygdomme 287.3 Voksne (generelt) 307.4 Voksne med moderat overvægt (BMI 25-29.9) og/eller særlig risikofor at udvikle svær overvægt eller overvægtsrelaterede sygdomme 327.5 Voksne med svær overvægt (BMI≥30) 34III. OPFØLGNING 368. Organisering af indsatsen 368.1 Opgaver på statsligt niveau 368.2 Opgaver på amtsligt niveau 388.3 Opgaver på kommunalt niveau 408.4 Den frivillige sektor 418.5 Det private erhvervsliv 428.6 Arbejdspladser/Fagbevægelsen 429. Grund-, videre- og efteruddannelse 43OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 3


IndholdIV. DOKUMENTATION 4410. Forekomst 4410.1 Udvikling i overvægt blandt voksne 4410.2 Udvikling i overvægt blandt børn og unge 4510.3 Udvikling i overvægt i Danmark i forhold til øvrige vestlige lande 4510.4 Social ulighed og overvægt 4510.5 Grupper med særlig risiko for udvikling af svær overvægt 4611. Konsekvenser af svær overvægt 4611.1 Type-2 diabetes 4711.2 Hjerte-/karsygdom og dødelighed 4711.3 Cancer 4711.4 Slidgigt 4711.5 Lungeproblemer og søvnapnø 4711.6 Svær overvægt hos børn og unge 4711.7 Livskvalitet 4812. Risikogrupper i relation til udvikling af svær overvægt 4812.1 Identifikation 4812.2 Opsporing 4812.3 Binge Eating Disorder (BED) 4913. Vægttab 5013.1 Sundhedsmæssige konsekvenser 5014. Faktorer, der påvirker risikoen for overvægt 5114.1 Biologiske faktorer 5114.2 Adfærdsmæssige faktorer 5214.3 Miljømæssige 5314.4 Andet 5315. Danskernes kostvaner 5416. Fysisk aktivitet blandt danskere 5517. Forebyggelse 5717.1 Forebyggelse af overvægt hos voksne 5717.2 Forebyggelse af overvægt hos børn 5718. Behandling 5818.1 Mål for vægttab 5818.2 Fordele ved vægttab 5818.3 Metoder til opnåelse af vægttab ved livsstilsintervention 5918.4 Farmakologisk behandling 5918.5 Kirurgisk behandling 5918.6 Opfølgning på behandling 5918.7 Binge Eating Disorder (BED) 594 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IndholdV. INDSATS I DANMARK 6219. Forebyggelse 6319.1 Grundskolen 6319.2 Gymnasiet 6319.3 Befolkningsrettede initiativer 6320. Behandling 6420.1 Offentlige tilbud om vægttab 6420.2 Private organisationer 6420.3 Partnerskaber 6521. Uddannelser 66VI. BEHOV FOR YDERLIGERE DOKUMENTATION 67VII. BILAG 68OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 5


ForordSundhedsstyrelsen tog i september 2001 initiativ tilat udarbejde en national handlingsplan for forebyggelseog behandling af svær overvægt.Baggrunden var, at svær overvægt er et hastigt stigendeproblem i Danmark. Det anslås, at 10-13% afdanskerne er svært overvægtige, hvilket svarer tilmindst 400.000 danskere. Ydermere stiger antalletaf svært overvægtige børn og unge dramatisk.Svær overvægt har en række konsekvenser, derbl.a. kan resultere i alvorlige følgesygdomme, mensom også kan komme til udtryk i form af manglendetrivsel og social isolation. Udover de personligeomkostninger belaster svær overvægt deoffentlige budgetter over en bred front. Der erbehov for handling, både hvad angår den enkelteslivsstil, samfundets indretning og de normer, dergælder, hvor mennesker færdes. Planens forslag tilforandringer vil derfor kræve en bredere forståelseend det, der angår det rent medicinske.Årsagerne til svær overvægt er så komplekse, atsundhedsvæsenet ikke kan løfte opgaven alene.Sundhedsvæsenet har en central rolle i behandlingog rådgivning af det enkelte menneske. Men atfremme sundhed og forebygge svær overvægt forudsætter,at andre discipliner, fagområder og sektorerbidrager og kræver både lokal og national fokus.6 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


ForordAnbefalingerne tager hensyn til sociale forskelle imotivationsforhold og den ophobning af sundhedsproblemer,der optræder i visse sociale grupper.Desuden udgør børn en særlig gruppe i forebyggelsesøjemed,fordi forebyggelse og behandlingaf overvægt hos børn bidrager til forebyggelse afovervægt hos voksne, og fordi motivationen afbørn stiller særlige krav. Men netop på disse områderer forskningen endnu ikke nået så langt, at derer klare svar. Derfor er der behov for samtidigudforskning af, hvordan de sociale, psykologiske,familiemæssige etc. faktorer har betydning i forbindelsemed overvægt.Svær overvægt opstår hos enkeltpersoner, og kundet enkelte menneske kan modvirke problemet.Ikke desto mindre er det samfundets opgave atetablere rammer, der støtter enkeltpersoner i deresbestræbelser for at opnå en stabil vægt. Derforfokuserer planen på, hvad det enkelte menneskekan gøre, hvad der kan gøres i fællesskab, og hvordansamfundet kan støtte den enkeltes bestræbelserpå at opnå en hensigtsmæssig vægt.Planen lægger ikke op til et bestemt slankhedsideal,men til en nuanceret opfattelse af krop og sundhed,hvor det at være slank ikke automatisk er ligmed at være sund, og hvor overvægt ikke i sig selvbehøver at medføre dårlig fysisk og psykisk trivsel.Opfattelsen af et godt liv er meget individuel,hvilket også er planens udgangspunkt. Ved implementeringaf planen, er det derfor vigtigt at budskaberneer nuancerede samt køns- og aldersdifferentierede,så indsatsen for at forebygge sværovervægt ikke fremmer kropsutilfredshed og spiseforstyrretslankeadfærd, især blandt teen-agere.Sundhedstyrelsens mål med denne plan er at seproblemet overvægt i en helhed og skabe grobundfor erfaringsudveksling og dialog om den fremtidigeindsats. Ved hjælp af videndeling og erfaringsudvekslingpå styrelsens hjemmeside og i nyenetværk håber vi, at der er mange, der vil tage livtagmed vægten. Det er nu, der skal handles. Derer ingen undskyldning for at vente.Sundhedsstyrelsen vil gerne takke Ernæringsrådetsarbejdsgruppe for bidraget til dokumentationsafsnittet.Ligeledes skal der lyde en stor tak til den eksternearbejdsgruppe, som har ydet en vigtig indsatsfor at skabe en fælles faglig platform bagSundhedsstyrelsens anbefalinger.Sundhedsstyrelsen, marts 2003Jens Kr. GøtrikMedicinaldirektørOPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 7


SammenfatningDokumentationForekomsten af overvægt i Danmark er steget markantinden for de seneste årtier. Siden 1987 er dersket en stigning i forekomsten på 75%. Stigningenhar især fundet sted i de yngste aldersgrupper og hospersoner med lav uddannelse. Aktuelt er 30-40% afden voksne befolkning overvægtige (BMI≥25). Detdrejer sig om mere end 1.3 mio. danskere. 10-13%er svært overvægtige (BMI≥30), hvilket svarer til ca.400.000 personer. Næsten 100.000 vejer så meget,at de vil have helbredskomplikationer til deres overvægt(BMI≥35). Også blandt børn er der sket enforuroligende stigning i forekomsten af svær overvægtgennem de senere år. I 1997 var 7-10% af børnenei 8.-9. klasse overvægtige. Ca. 4% var sværtovervægtige, hvilket betyder en tredobling i periodenfra 1972-1997. Udviklingen i Danmark afspejleren global trend, som ifølge WHO indebærer, athvis udviklingen fortsætter som hidtil, vil 60-70%af alle europæere være overvægtige i 2030. Denneudvikling tilskrives især en kombination af merefysisk inaktiv livsstil og ændrede spisevaner.Følger af svær overvægtSvær overvægt er forbundet med øget sygelighed ogdødelighed samt med dårlig trivsel og social udstødelse.Sygelighedsrisikoen stiger med graden af overvægt,og især overvægt lokaliseret i bughulen spilleren rolle uanset graden af overvægt. Ved overvægtopstår der forstyrrelser i kroppens stofskifte, somspiller en rolle for udviklingen af type-2 diabetes,hjerte-/karsygdom og visse cancerformer. Desudenøger overvægt risikoen for slidgigt, lungeproblemerog søvnforstyrrelser. Overvægt og gentagne slankekureøger i sig selv risikoen for spiseforstyrrelser.Svært overvægtige diskrimineres ofte i skoler og påarbejdsmarkedet. Særligt børn rammes hårdt, og hosbåde børn og voksne ses der øget forekomst afmanglende socialt selvværd, social isolation, depressionog angst.Der er ikke foretaget en egentlig økonomisk analyseaf de faktiske omkostninger forbundet med sværovervægt i Danmark. Det er beregnet, at 4-8 % afde danske sundhedsudgifter går til overvægtsrelateredesygdomme, og hvis den hastigt stigende vækstaf svær overvægt fortsætter, vil disse udgifter naturligvisstige. Disse skøn er bl.a. baseret på udenlandskeberegninger, og der bør gennemføres en tilbundsgående,professionel sundhedsøkonomiskanalyse af meromkostninger ved moderat og sværovervægt i Danmark for derved bl.a. at prioritere demest kost-effektive metoder til forebyggelse ogbehandling af svær overvægt.Faktorer, der påvirker risikoen forovervægtOvervægt er udtryk for længere tids ubalance, hvorenergiindtagelsen overstiger energiudgiften (positivenergibalance). Men årsagerne er komplekse, ogbåde biologiske faktorer, fx arv, køn og alder,adfærdsmæssige faktorer, fx kost og fysisk aktivitet,og miljømæssige faktorer (fysisk, økonomisk ogsocialt miljø) spiller en rolle.En energitæt kost, fx en kost med et højt indholdaf fedt og/eller sukker, muliggør en positiv energibalanceog kan dermed øge risikoen for moderat ogsvær overvægt hos især stillesiddende og i øvrigtovervægtsdisponerede personer. En kost med lavenergitæthed og et højt indhold af fibre kan på den8 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


Sammenfatninganden side forventes at bidrage til at nedsætte risikoenfor vægtøgning og svær overvægt.Fysisk aktivitet har i sig selv en gunstig effekt på enlang række følgetilstande til svær overvægt, (fx type-2 diabetes, forhøjet kolesterolniveau i blodet og forhøjetblodtryk). Effekten er størst, hvis øget fysiskaktivitet kombineres med nedsat energiindtagelse.Fysisk aktivitet muliggør opretholdelse af en stabilkropsvægt, men ikke nødvendigvis vægttab, medmindre der finder en samtidig kostomlægning sted.Psykosociale faktorers indflydelse på risikoen forudvikling af svær overvægt er dårligt belyst, mensvær overvægt forekommer især i befolkningsgruppermed de korteste uddannelser og laveste indkomster.Desuden tillægges samspillet mellem forældreog børn særlig betydning for både forebyggelse ogbehandling af svær overvægt hos børn.RisikogrupperPersoner med svær overvægt i familien vil have enøget risiko for selv at udvikle svær overvægt. Børn ifamilier med overvægtige forældre udvikler hyppigeresvær overvægt, hvilket kan være relateret tilsåvel genetiske faktorer som kost- og motionsvaneri familien. Desuden vil personer med type-2diabetes, forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterolindholdi blodet eller personer med hjerte-karsygdomi den nærmeste familie, have en forhøjet risiko forat udvikle komplikationer i forbindelse med sværovervægt. Kvinder udvikler hyppigere ekstremovervægt end mænd, og det sker ofte i forbindelsemed graviditet og overgangsalder. Storrygere og isærunge mennesker har en særlig risiko for at tage på ivægt efter rygeophør. Desuden findes der en rækkemedicintyper, som øger risikoen for at tage på ivægt.En særlig risikogruppe kan karakteriseres vedtvangsoverspisning, kaldet Binge Eating Disorder(BED), som er en psykiatrisk lidelse og som forekommerhos ca. 2% af den voksne befolkning.Blandt overvægtige forekommer BED hos ca. 8%.VægttabDer er evidens for, at normalvægtige lever længereend overvægtige. Det er ligeledes dokumenteret, atet tilsigtet vægttab medfører bedre psykosocialt ogfysisk velbefindende, gunstigere risikofaktorprofil,lavere sygelighed på kort sigt samt formentlig nedsatdødelighed hos visse grupper af moderat og sværtovervægtige personer. Der er belæg for at tilrådevægttab ved svær overvægt – især ved tilstedeværelseaf samtidige overvægtsrelaterede følgetilstande/sygdomme.Det er vigtigtigere at opretholde en stabilvægt frem for gentagne vægttab, som ikke holdes.Danskernes kost- og motionsvanerEnergiindtagelsen er faldet de sidste årtier blandtbåde børn og voksne, men børn og unges indtagelseaf sukker, er alt for højt. Over halvdelen kommer fraslik, kager og is, og mere end en tredjedel kommerfra sodavand og andre sukkersødede læskedrikke.Flere og flere danskere har fået stillesiddende arbejde,og det ser ikke ud til, at de, der er inaktive iarbejdstiden, kompenserer ved at være fysisk aktive ifritiden. Den daglige transport er blevet mindre fysiskkrævende. Bilparken vokser år for år, og cykeltrafikkenhar vist en faldende tendens i de senere år.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 9


SammenfatningAlt i alt tyder udviklingstrækkene på, at gennemsnitsdanskerenindtager for meget energi i forholdtil det fysiske aktivitetsniveau.Forebyggelse og behandlingForslaget til handlingsplan har som mål at bidragetil at reducere vægten hos de personer, der alleredelider af eller har en særlig risiko for at udvikle sværovervægt (specielt personer med type-2 diabetes oghjerte-/karsygdom), samt at medvirke til at skabe enbevidsthed og kultur i den danske befolkning, somfremmer en normal vægtudvikling og modvirkervaner, der fører til overvægt.Det overordnede mål erat forebygge, at flere personer får BMI på ellerover 30at reducere vægten blandt personer med BMIpå eller over 30Delmålat forebygge overvægt hos normalvægtigeat forebygge vægtstigning hos personer medovervægt (BMI≥25) og/eller stabilisere vægtenhos personer, der har gennemført vægttabat forebygge følgesygdomme til overvægtat fremme vægttab hos personer med svær overvægteller overvægtsrelaterede tilstandeANBEFALINGERSundhedsstyrelsens anbefalinger tager udgangspunkti at hæmme og fremme de faktorer, hvor deter evident, at disse faktorer har en henholdsvis negativog positiv effekt på energibalancen og dermedsandsynligvis på forekomsten og udviklingen af sværovervægt. De konkrete anbefalinger bygger på enfaglig vurdering af, at det pågældende tiltag - altandet lige – vil have en gavnlig effekt på det konkreteproblem.NiveauerDet anbefales, at der sættes ind på tre niveauer: Detprivate niveau (den enkelte, familien og hjemmetsamt de nærmeste omgivelser), fællesskaberne (dehverdagssammenhænge, vi indgår i uden for hjemmetog familien - fx skoler, arbejdspladser, fritidsorganisationer,erhvervslivet) og det offentligeniveau (staten, amterne og kommunerne).IndsatstyperDe indsatstyper, der anbefales, omfatter strukturelleindsatser (fx lovgivning, etablering af behandlingstilbud,mærkning og subsidiering), normative indsatser(fx politikker, retningslinier, vejledninger), oplysningsindsatser(fx uddannelse, motivation, videnformidling)samt forskning og metodeudvikling.10 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


SammenfatningMålgrupperIndsatserne retter sig modBørn og unge generelt med henblik på at fremmeen overvægtsforebyggende livsstilBørn og unge med overvægt og/eller særlig risikofor at udvikle overvægt eller overvægtsrelateredesygdomme med henblik på vægtstabilisering/vægttabVoksne generelt med henblik på at fremme enovervægtsforebyggende livsstilVoksne med moderat overvægt (BMI = 25-29.9) og/eller særlig risiko for at udvikle sværovervægt eller overvægtsrelaterede sygdomme(fx personer, der er arveligt disponerede for sværovervægt eller for følgesygdomme til svær overvægt,personer, der holder op med at ryge, ellerfår medicin med vægtøgning som bivirkning,eller kvinder i forbindelse med graviditet) medhenblik på vægtstabilisering/vægttabVoksne med svær overvægt (BMI≥30) med henblikpå vægttab/vægtstabilisering som forebyggelseaf følgesygdommene til svær overvægtIndsatsområderne omfatterkostfysisk aktivitetSpecifikke mål for indsatserneAt sænke indtagelsen af fedt- og sukkerrigefødevarer og øge indtagelsen af fiberrige fødevarer(fx. fuldkornsprodukter, kartofler, frugt oggrønt) hos de personer, som har behov for detAt stimulere til en mere fysisk aktiv livsstil ogtil øget deltagelse i organiseret og ikke-organiseretfysisk aktivitetOrganisering af indsatsenDer lægges op til en multidimensionel indsats, sominvolverer en bred vifte af aktører. Det drejer sig bl.a.om stat, amt, kommune, frivillige organisationer,arbejdspladser og det private erhvervsliv.Konkrete anbefalingerDer præsenteres i alt 66 konkrete anbefalinger, sompræsenteres ud fra enten et målgruppeperspektiveller ud fra et aktørperspektiv. For de læsere, derønsker at anlægge et målgruppeperspektiv, henvisestil afsnit 7, og hvis man ønsker at anlægge et aktørperspektiv,henvises til afsnit 8.Vigtige budskaberDer er forskel på svær overvægt, som indebæreren sundhedsrisiko, og almindelig utilfredshedmed lidt ekstra kilo på kroppenAt være slank er ikke automatisk lig med at væresundOvervægt behøver ikke i sig selv at medføredårlig fysisk og psykisk trivselEn stabil vægt er bedre end vægttab, der ikkeholdesVoksne er vigtige rollemodeller for børn, huskderforBrug mindre tid foran skærmenBruge bilen mindreLad være med at mobbe overvægtigeDaginstitutioner, skoler, arbejdspladser og fritidssektorener vigtige rammer om sunde vaner.Særligt afgørende erAdgang til sund mad og frisk drikkevandIngen sodavands- og slikautomaterBevægevenlige miljøer, trapper frem for elevatorLeg og bevægelse som en del af hverdagenOPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 11


I. Indledning1.1 BaggrundForekomsten af svær overvægt har de sidste 30-40år været stigende globalt. WHO påpegede i 2000 1 ,at forekomsten af overvægt stiger med en alarmerendehastighed – specielt blandt børn. De reellekonsekvenser af denne udvikling må formodes foralvor først at vise sig et stykke ude i fremtiden. I1999 udarbejdede Sundhedsstyrelsen en redegørelsefor overvægtsproblemets omfang i Danmark ogfor den helbredsrisiko, der er knyttet til overvægt 2 .Redegørelsen peger på, at problemet også er stigendei Danmark – især blandt yngre voksne – og atder er behov for en forebyggende indsats.I sommeren 2001 udgav Dansk Selskab forAdipositasforskning en klaringsrapport 3 , som påpegedenødvendigheden af at forebygge svær overvægt.Rapporten anbefalede, at der udarbejdes en nationalstrategi for forebyggelse og behandling af sværovervægt. Sundhedsstyrelsen besluttede i efteråret2001 at udarbejde et forslag til en national handlingsplanvedrørende svær overvægt i Danmark. Tilat rådgive Sundhedsstyrelsen blev nedsat en eksternarbejdsgruppe. Kommissoriet præsenteres i Bilag 1.1 WHO, Obesity - Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity, Geneva. WHO, 2000.2 BL Heitmann, Richelsen B, Laub Hansen G, Hølund U. Overvægt og fedme – befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme iDanmark. Sundhedsstyrelsen 19993 Svendsen OL, Heitmann BL, Lyngby Mikkelsen K, Raben A et al. Svær overvægt i Danmark. Klaringsrapport. Ugeskr. Læger 2001; 163 suppl. 8.12 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


I. IndledningSammensætning af arbejdsgruppenOle Kopp Christensen, Centerchef, Center forForebyggelse, Sundhedsstyrelsen (Formand)Susanne Anthony, Psykoterapeut, Formand,Adipositasforeningen (udpeget af Sundhedsstyrelsen)Arne Astrup, Prof., dr. med., Forskningsinstitut forHuman Ernæring, tidligere formand for Ernæringsrådet(udpeget af Sundhedsstyrelsen)Vibeke Graff, Kontorchef, Center for Forebyggelse,SundhedsstyrelsenSusanne Hansen, Kostfaglig koordinator, Sundhedsforvaltningen,Københavns Kommune,(repræsentant fra Frederiksberg og KøbenhavnsKommune)Berit Lilienthal Heitmann, Adj. Prof., Ph.D.,Enheden for Epidemiologisk Kostforskning vedInstitut for Sygdomsforebyggelse (udpeget afSundhedsstyrelsen)Ulla Hølund, Fuldmægtig, dr.odont., Center forForebyggelse, Sundhedsstyrelsen (koordinator)Michael Kjær, Prof. dr. med, IdrætsmedicinskForskningsenhed, Bispebjerg Hospital (udpeget afSundhedsstyrelsen)Inge Lissau, Ph.D., Seniorforsker (repræsentant fraStatens Institut for Folkesundhed -Barsel fra december 2002, erstattet af Mette Kjøllercand. psych., seniorforsker)Sten Madsbad, dr. med. Hvidovre Hospital,(repræsentant Fra H:S)Svend Aage Madsen, Chefpsykolog, Ph.D., JulianeMarie Centret, Rigshospitalet (udpeget af Sundhedsstyrelsen)Benthe Nygaard, Børne- og ungelæge, HolbækKommune (repræsentant fra Dansk Selskab forBørnesundhed)Lars Ovesen, Afdelingsforstander, Fødevaredirektoratet(udpeget af Sundhedsstyrelsen)Tove Petersen, Afdelingslæge, SundhedsstyrelsenBjørn Richelsen, Prof., dr.med., Århus Universitetshospital,Formand for Ernæringsrådets arbejdsgruppeom overvægt (udpeget af Sundhedsstyrelsen,medlem siden august 2002)Regitze Siggaard, Ernæringsfaglig medarbejder,cand.brom., Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen(Barsel fra juni 2002)Repræsentant fra Kommunernes Landsforening(inviteret, men ingen udpeget)Ole Lander Svendsen, overlæge, dr. med, BispebjergHospital (udpeget af Sundhedssty-relsen)Thorkild I.A. Sørensen, Prof., overlæge, dr. med,Institut for Sygdomsforebyggelse, Formand forDansk Selskab for Adipositasforskning (udpeget afSundhedsstyrelsen)Bjarke Thorsteinsson, Kontorchef, IndenrigsogSundhedsministeriet (udpeget af Sundhedsstyrelsen)Mette Waaddegaard, MD, Ph. D., PsykoterapeutiskCenter, Stolpegården, Gentofte (udpeget afSundhedsstyrelsen)Miriam Wilmont, Fuldmægtig, Amtsrådsforeningen(repræsentant fra Amtsrådsforeningen)Arbejdsgruppen har holdt otte møder, og udvalgsarbejdeter afsluttet februar 2003Pia Müller, praktiserende læge (repræsentant fraDansk Selskab for Almen Medicin)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 13


I. IndledningEU Konference om svær overvægtI september 2002 gennemførte Sundhedsstyrelsen iregi af det danske EU formandskab en konferenceom svær overvægt med deltagelse af 22 medlems- ogansøgerlandes regeringer og sundhedsmyndigheder.På konferencen fremlagde førende internationaleforskere dokumentation for overvægtsproblemetsomfang og konsekvenser. Konferencens konklusionvar, at der her og nu bør sættes ind med forebyggelseog behandling ud fra det eksisterende fagligegrundlag sideløbende med, at der indsamles nyviden.Som opfølgning på konferencen vedtog DetEuropæiske Råd den 2. december 2002 en rækkerådskonklusioner, som understreger nødvendighedenaf at forebygge og reagere på de problemer, derfølger af svær overvægt og at benytte en tværfagligindgangsvinkel. Medlemsstaterne opfordres til attage fat på svær overvægt i deres nationale folkesundhedspolitikker,og Rådet opfordrer kommissionentil atForstærke sine bestræbelser på at forebygge ogbekæmpe svær overvægtStøtte medlemsstaterne i deres bestræbelser påat forebygge og behandle svær overvægt (underhensyntagen til den potentielle risiko for spiseforstyrrelser)Fortsætte med at styrke forskningen vedrørendeovervægtSikre at forebyggelse af svær overvægt tages ibetragtning i alle relevante fællesskabspolitikker(især i programmet for Fællesskabets indsatsinden for folkesundhed 2003-2008)Den fulde ordlyd fremgår af Bilag 2.Samarbejde med ErnæringsrådetSideløbende med arbejdet i Sundhedsstyrelsen harErnæringsrådet haft en arbejdsgruppe med det formålat udarbejde en rapport om betydningen af faktorerfor udviklingen af overvægt - oplæg til en forebyggelsesstrategi.Flere eksperter er repræsenteret ibegge arbejdsgrupper. Sundhedsstyrelsen ogErnæringsrådet har indgået en aftale om, atErnæringsrådets rapport danner grundlag for dendel af Sundhedsstyrelsens forslag til handlingsplan,der vedrører dokumentation inden for området.Sammensætningen af Ernæringsrådets arbejdsgruppefremgår af Bilag 3.1.2 Mål for indsatsen vedrørende sværovervægt i DanmarkForslaget til handlingsplan har som mål at bidragetil at reducere vægten hos de personer, der alleredelider af eller har en særlig risiko for at udvikle sværovervægt – specielt personer med type-2 diabetes oghjerte-/karsygdom, samt at medvirke til at skabe enbevidsthed og kultur i den danske befolkning, somfremmer en normal vægtudvikling og modvirkervaner, der fører til overvægt.Det overordnede mål erat forebygge, at flere personer får BMI på ellerover 30at reducere vægten blandt personer med BMIpå eller over 30Delmålat forebygge overvægt hos normalvægtigeat forebygge vægtstigning hos personer medovervægt (BMI≥25) og/eller stabilisere vægtenhos personer, der har gennemført vægttabat forebygge følgesygdomme til overvægtat fremme vægttab hos personer med svær overvægteller overvægtsrelaterede tilstande14 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


I. IndledningSpecifikke mål for indsatserneat sænke indtagelsen af fedt- og sukkerrigefødevarer og øge indtagelsen af fiberrige fødevarer(fx. fuldkornsprodukter, kartofler, frugtog grønt) hos de personer, der har behov for detat stimulere til en mindre passiv livsstil og tiløget deltagelse i organiseret/ikke-organiseretfysisk aktivitetPlanens sigte er atanbefale foranstaltninger, som medvirker til atopfylde det overordnede mål både i forhold tilforebyggelse og behandlingstøtte igangværende indsatser, som medvirker tilat opfylde det overordnede målskabe overblik over dokumentationen på områdetidentificere behov for ny videnskabe grundlag for metodeudvikling1.3 BegrebsafklaringGenerel forebyggelse (rettet mod hele befolkningen)Formålet er at stabilisere overvægtsgraden i befolkningen,at reducere tilvæksten og eventuelt atreducere forekomsten af svær overvægt.WHO prioriterer som det vigtigste, at reducerebefolkningens gennemsnitsvægt (i industrialiseredelande anses BMI=21 som værende den optimalemedian for BMI i befolkningen). Dertil kommerformål om at reducere forekomsten af overvægtsrelateredetilstande/sygdomme, at forbedre befolkningenskostvaner og fysiske aktivitetsniveau samtat reducere de forhold i samfundet, som udsætterbefolkningen for en øget risiko for at udvikle sværovervægt.Specifik forebyggelse/behandling (rettet mod sværtovervægtige og personer med overvægtsrelateredesygdomme)For denne gruppe drejer det sig om vægthåndteringi form af vægttab – og som det afgørende: at bevarevægttabet gennem vægtvedligehold.Redskaber til specifik forebyggelse/behandling:- Livsstilsintervention- Farmakologisk behandling- Kirurgisk behandling- Opfølgning på behandlingMålgrupper:- børn og unge (generelt)- børn og unge med overvægt og/eller særlig risikofor at udvikle overvægt eller overvægtsrelateredesygdomme- voksne (generelt)- voksne med moderat overvægt (BMI=25-29.9)og/eller særlig risiko for at udvikle overvægt ellerovervægtsrelaterede sygdomme- voksne med svær overvægt (BMI≥30) og/ellerovervægtsrelaterede sygdommeInteressenter:Samarbejdspartnere og netværk, centralt, regionaltog lokalt:Offentlig forvaltning.- Centralt:- Ministerier- Styrelser/direktorater- Råd- Regionalt:- Amter- Lokalt:- KommunerSelektiv forebyggelse (rettet mod højrisikoindividerog -grupper)For disse grupper drejer det sig om at reducere vægtengennem vægttab eller forebygge yderligerevægtstigning gennem vægtvedligehold. Som en samletbetegnelse herfor anvendes udtrykket vægthåndtering.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 15


I. IndledningSundhedssektorenForsknings- og uddannelsesinstitutionerVidenskabelige SelskaberFaglige organisationerSygdomsbekæmpende organisationerÆldreorganisationerIdrætsorganisationerØvrige frivillige organisationerPrivate aktører/formidlere på slankemarkedetIndustri og detailhandelProduktionserhverv (fx landbrug og fiskeri)Medier1.4 DefinitionerBMI (Body Mass Index)BMI er det mest anvendte mål til klassificering afvægttilstanden i en befolkningsgruppe og bruges tilat fastslå forekomsten af overvægt i en befolkning ogde dermed forbundne risici. BMI tager imidlertidikke højde for fordelingen af kroppens fedt- ogmuskelvæv og kan derfor heller ikke entydigt betegnegraden af overvægt eller relaterede helbredsrisicihos enkeltindivider.BMI beregnes som kropsvægten (kg) divideret medhøjden (m) x højden (m)Overvægt hos børnHidtil er det ikke lykkedes at nå til samme enighedom at klassificere overvægt hos børn og unge somhos voksne. Hos børn ændres BMI væsentligt i løbetaf væksten. BMI stiger stejlt hos spædbørn, falder iløbet af førskolealderen for atter at stige i løbet afpuberteten og ungdommen.En klassificering af overvægt hos børn må derforforetages på baggrund af aldersspecifikke BMIgrænser,der er udviklet på baggrund af internationaledata for børns BMI i forhold til alder 5 .Det enkelte barns overvægt kan bestemmes vedhjælp af højde-/vægt-kurver, hvorved barnet vurderesi forhold til en normalbefolkning af børn.EnergiMåles i kilokalorier (kcal) eller kilojoule (kJ), (1 kcal= 4,2 kJ)EnergibalanceOvervægt er et udtryk for, at energiindtagelsen overstigerenergiudgiften, hvilket benævnes positiv energibalance.Positiv energibalance øger risikoen for overvægt.TABEL 1Klassifikation af overvægt i henhold til WHO’s definitioner 4 (inddelingen refererer til helbredsrisikoen ved forskelligegrader af overvægt og gælder kun for voksne)Klassifikation Alternativ benævnelse BMI (kg/m 2 ) HelbredsrisikoUndervægt


II. FORSLAG TILHANDLINGSPLAN2. LæsevejledningI det følgende præsenteres en række forslag tilløsninger og perspektiver for udmøntning af planensmål.Der præsenteres først nogle generelle betragtningerover elementerne i planen og de strategier, somforeslås. Dernæst diskuteres de forskellige typerdokumentation, som planens forslag baseres på,efterfulgt af et afsnit om indsatsområder og et afsnitom de forskellige niveauer, der skal sikre planensgennemførelse. Så følger en præsentation af de konkreteforslag, delt op efter hvilke målgrupper, indsatsernehenvender sig til (børn og unge generelt,børn og unge med overvægt eller risiko for udviklingaf overvægt, voksne generelt, voksne med BMI= 25-29,9 og/eller overvægtsrelaterede følgetilstande/sygdomme,voksne med BMI≥30). Endelig følgeret afsnit, hvor de foreslåede tiltag er organiseretefter aktører (stat, amt, kommune, frivillige, arbejdspladser,det private erhvervsliv).Dokumentationen præsenteres sidst i planen efterfulgtaf en kort beskrivelse af indsatsen i Danmark.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 17


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN3. GenerellebetragtningerEn indsats over for svær overvægt omfatter bådeforebyggelse af, at normalvægtige udvikler overvægt,og forebyggelse af vægtstigning hos personer medetableret overvægt og/eller personer, der har gennemførtet vægttab. Desuden må strategien tagehøjde for forebyggelse og behandling af overvægtsrelateredesygdomme samt fremme af vægttab hosde personer, der lider af overvægt eller overvægtsrelateredetilstande. De hidtidige erfaringer med vægttabhar vist, at det er meget vanskeligt at opnå varigeresultater af vægttab. Det er derfor centralt atforebygge vægtstigning og motivere til vægtstabilitet.Se figur 1.Overvægt er udtryk for, at energiindtagelsen gennemlængere tid har oversteget energiudgiften, hvilketbenævnes positiv energibalance. Der er videnskabeligenighed om, at en energitæt kost, fx en kost medet højt indhold af fedt og sukker, sammen med fysiskinaktivitet fremmer en positiv energibalance, somkan øge risikoen for moderat og svær overvægt - isærhos stillesiddende og overvægtsdisponerede personer.Tilsvarende kan en kost med lav energitæthed og ethøjt indhold af fibre (fx fuldkornsprodukter, kartofler,frugt og grønt) bidrage til negativ energibalanceog dermed til at nedsætte risikoen for vægtøgning ogsvær overvægt. Fysisk aktivitet øger energiomsætningenog kan gennem negativ energibalance muliggøreforebyggelse af deponering af fedt i kroppensfedtvæv. Desuden har fysisk aktivitet en positiv indvirkningpå appetitregulering og insulinfølsomhed.Fysisk aktivitet kan bidrage til vægtstabilitet og vedligeholdelseaf vægttab. Desuden kan fysisk aktiviteti forbindelse med kostomlægning til energibegrænsetkost muligvis bidrage til et mere markant vægttab.FIGUR 1Håndtering af svær overvægt.Forebygge vægtstigningFremme vægtstabilitetHåndtereovervægtsrelaterede sygdommeFremme vægttabFiguren er tilpasset efter WHO 6 og viser det brede spektrum af overlappende aktiviteter, som forebyggelse og behandling af sværovervægt omfatter6 WHO, Obesity - Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity, Geneva, 1999. WHO, 200018 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANDe strategier, som tages i anvendelse, henvender sigtilbefolkningen generelt med henblik på at fremmeen overvægtsforebyggende livsstilde grupper, som har en særlig risiko for at udviklesvær overvægt ( fx personer, der er arveligt disponeredefor svær overvægt eller for følgesygdommetil svær overvægt, personer, der holderop med at ryge eller får medicin med vægtøgningsom bivirkning eller kvinder i forbindelsemed graviditet) med henblik på vægtstabilisering/vægttabpersoner med etableret svær overvægt og risiko forovervægtsrelaterede sygdomme/tilstande medhenblik på vægttab/vægtstabilisering som forebyggelseaf følgesygdommene til svær overvægt.Overvægt opleves forskelligt fra menneske til menneskeog ofte på en måde, der ikke fanges ind afvidenskabelige undersøgelser. Mad og krop ermeget private anliggender, som vedrører komplekseog dybtgående sociale, psykologiske, familiemæssigeog eksistentielle forhold. Man er derfornødt til at tage et meget differentieret psykologiskudgangspunkt, når det drejer sig om forandringerpå dette område. Forholdet til fysisk aktivitet er oftemindre komplekst. Ved implementering af planen,er det vigtigt at budskaberne er nuancerede samtkøns- og aldersdifferentierede, således at indsatsenfor at forebygge svær overvægt ikke fremmer kropsutilfredshedog spiseforstyrret slankeadfærd - isærblandt teenagere. Det er derfor nødvendigt at afbalancereindsatserne over for en sådan risiko. Det ervigtigt ikke at sætte ukritisk lighedstegn mellemsundhed og slankhed, lige som det er nødvendigt attage afstand fra usunde metoder til at opnå en slankkrop (fx ensidige, usunde spisevaner, fastekure, rygning).Desuden gælder det om at undgå stigmatiseringaf overvægtige.Relationen mellem ”klient” og den professionellerådgiver spiller en vigtig rolle. Det drejer sig om atkunne etablere tillid, forståelse, engagement ogentusiasme. Disse kompetencer er således centraleelementer for den professionelle. I forhold til børnspiller forældrene selvfølgelig en afgørende rolle forforandring og fastholdelse, men andre voksne harogså en vigtig funktion som forbilleder og ”forandringsagenter”(andre familiemedlemmer, pædagoger,lærere, sportsledere etc.).Forandringer på befolkningsniveau befordres af kulturelleforandringer, som støtter den enkelte i at gennemføreog fastholde personlige forandringer. Hvissundere kost- og motionsvaner får karakter af kulturelforandring, breder de sig hurtigere til størredele af befolkningen.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 19


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN4. EvidensDe indsatser, der sættes i værk som led i forebyggelseog behandling af svær overvægt, skal være baseret pået så solidt fagligt fundament som muligt. Det ervigtigt både for at sikre, at indsatsen har den ønskedeeffekt på den pågældende helbredsdeterminantog for at undgå at igangsætte uvirksomme eller ligefremskadelige indsatser. Selv om der er områder,hvor den eksisterende viden er begrænset, er det vigtigtat gå i gang, samtidig med at der skabes ny videngennem forskning og modelprojekter.Sundhedsstyrelsens anbefalinger tager udgangspunkti at hæmme og fremme de faktorer, hvor deter evident, at disse faktorer har en henholdsvis negativog positiv effekt på energibalancen og dermedsandsynligvis på forekomsten og udviklingen af sværovervægt. De konkrete anbefalinger bygger på enfaglig vurdering af, at det pågældende tiltag - altandet lige – vil have en gavnlig effekt på det konkreteproblem.Det teoretiske grundlag for en bred forebyggelsesindsatsover for overvægt består af forskelligetyper viden fra flere fagområder. Det drejer sig om:1. Viden om befolkningens sundhedstilstand –herunder forekomsten af overvægt2. Viden om risikofaktorer i forhold til udviklingaf overvægt3. Viden om konsekvenserne af overvægt for denenkelte og samfundet4. Viden om interventionsmetoder: Hvordan kanman ændre de forhold, der har betydning forudviklingen af svær overvægt?Der er et rimeligt godt grundlag, når det drejer sigom forekomsten af overvægt i Danmark, konsekvenseraf svær overvægt for den enkelte og samfundetsamt for risikofaktorer i forhold til udviklingaf overvægt. Der er således evidens for, at højt indtagaf energitætte fødevarer og en fysisk inaktiv livsstilmuliggør udviklingen af svær overvægt. Det gælderi særdeleshed personer, der er arveligt og/ellersocialt disponeret for at udvikle svær overvægt.Ligeledes er det evident, at svær overvægt øger risikoenfor at udvikle en række alvorlige kroniske sygdommesom type-2 diabetes, hjerte-/karsygdomme,visse kræftformer samt muskel- og skeletlidelser. Ogder er dokumentation for, at fysisk aktivitet i sig selvhar en gavnlig effekt på en række sygdomme uansetvirkningen på vægten. Dokumentationen fordisse sammenhænge er baseret på en medicinsk ogklinisk forståelse af evidens. I den medicinske og kliniskekontekst har randomiserede, kontrolleredeforsøg den højeste status som kilde til viden omeffekten af en given behandling i den givne situation.Når det drejer sig om metoder til forebyggelse ogbehandling af svær overvægt er det videnskabeligegrundlag imidlertid mindre sikkert. Forsøg medbl.a. livsstilsintervention adskiller sig fra det klassiske,randomiserede forsøg ved at udspille sig i etkomplekst samspil mellem mennesker og samfund,hvor gennemførelsen af forsøgene ikke bare erafhængig af undersøgeren, de deltagende personerskarakteristika og den givne intervention, men ogsåaf den valgte befolkningsgruppe, den sociale og samfundsmæssigekontekst, hvad der er praktisk gennemførligt,den politisk vilje og timingen af indsatsen.Med andre ord lader en enkelt faktor sig vanskeligtisolere, når der er tale om mennesker, derlever i ”den virkelige verden” og indgår i en socialtkompleks virkelighed. Denne kompleksitet er enuomgængelig del af adfærdsbaserede forebyggelsesindsatser,som må medtages, når der skal tagesstilling til effekt(er) af en given indsats. Det stillerhøje krav til både design og metode i forbindelse20 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANmed interventionsstudier og evaluering af forebyggelsesindsatser.Selvom det er evident, at øget fysisk aktivitet viabidrag til negativ energibalance kan nedsætte risikoenfor at udvikle overvægt, er det vanskeligt atbevise, hvorvidt et konkret tiltag (fx at åbne skolernesidrætsfaciliteter om eftermiddagen for børnenei SFO) har en positiv effekt på forekomsten af overvægtblandt børnene. Og selvom der eventuelt eksistererudenlandske undersøgelser af lignende tiltag,kan forskelle i de kulturelle, sociale og psykologiskeforhold vanskeliggøre en umiddelbar overførsel,fordi der i så fald først skal kompenseres for disseforskelle.Dette bør imidlertid ikke afholde de relevante myndighederog institutioner fra at handle. Blandt specialisterer der bred enighed om, at der er behov forhandling nu, hvis den voksende epidemi af sværovervægt skal bremses. Det anbefales at sætte ind påflere fronter samtidig for at effektivisere indsatsen.Samtidig anbefales det at iværksætte nye forskningsprojektermed henblik på skaffe ny viden.Det er centralt at videreføre gode, eksisterende initiativer,men også at tage initiativ til at sikre nyesamarbejdsformer og rammer. Det er vigtigt, at detiltag, der sættes i værk, tilrettelægges så man kanevaluere den anvendte metodes effekt ud fra de ovenfor skitserede præmisser. Der vil blive opbygget etmonitoreringssystem, som gør det muligt at vurdereeffekten af indsatsen på udviklingen af svær overvægtpå landsplan.I debatten om forebyggelse af svær overvægt dukkerder altid forslag op om at indføre økonomiskregulering af befolkningens livsstil gennem tilskudeller afgifter. De mest almindelige forslag er følgende:Forhøjede afgifter på sukkersødede læskedrikkeSubsidiering af fødevarer med lavt indhold affedt og sukker og højt indhold af fibre (fx gennemdifferentieret moms )Økonomiske incitamenter i forbindelse medfysisk aktivitet – som fxcykel gratis med offentlige transportmidlerskattefrihed for træningstilbud subsidieret afarbejdsgiverDokumentationsgrundlaget for disse forslag erimidlertid meget begrænset og der er behov for ennærmere analyse af, i hvilket omfang sådanne foranstaltningerkan påvirke folks vaner, og hvor manmed fordel kan indføre økonomisk regulering.Ved implementering af planen er det vigtigt, at budskaberneer nuancerede samt køns- og aldersdifferentierede,således at indsatsen for at forebygge sværovervægt ikke fremmer kropsutilfredshed ogspiseforstyrret slankeadfærd især blandt teenagere.Til trods for velargumenterede begrundelser er detforudsigeligt, at implementeringen af planen hosnogle grupper enten vil være uden eller have enmodsatrettet effekt. Det kan dreje sig om ambivalensog en eventuel forstærkelse af et skyldbetonetforhold til mad. Hos nogle personer kan der værerisiko for at udløse spiseforstyrrelser, mens der hosandre kan optræde afmagt og opgivelse på grund afdårlige erfaringer med tidligere forsøg med vægttab.Det er planens intention så vidt muligt at begrænsesådanne utilsigtede virkninger - det gælder bådesocial udstødning og gruppepres.Anbefalingerne er mange, men kunne være mangeflere. De skal ses som et første bud på virkemidlertil at opnå det overordnede mål: At forebygge sværovervægt og reducere antallet af svært overvægtigedanskere.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 21


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN5. IndsatsområderSkønt der stadigvæk er meget, der er usikkert vedrørendede komplekse forhold, der er involveret iudviklingen af svær overvægt, står det klart, at voresenergiindtag og –udgift påvirkes af kræfter i det omgivendesamfund og miljø. Disse kræfter er tilsyneladendeså stærke, at de hos flere og flere menneskerikke modsvares af de fysiologiske reguleringsmekanismer,som har til opgave at holde vægten stabil.Hvad angår den enkeltes mulighed for at påvirkeenergibalancen, anses kost og fysisk aktivitet for atvære de vigtigste faktorer, som kan bidrage til at forebyggesvær overvægt, hvis de justeres i en hensigtsmæssigretning.I tabel 2 vises de faktorer, der ud fra den aktuelleviden menes at have fremmende eller forebyggendeindflydelse på vægtøgning og dermed, alt andet lige,for overvægt. Tabellen er baseret på Ernæringsrådetsrapport 7 og modificeret fra WHO’s rapport: “Diet,nutrition and the prevention of chronic diseases”,2002 8Tabellen opsummerer de faktorer, som ved gennemgangaf den videnskabelige litteratur hardemonstreret overbevisende, sandsynlig, mulig ellerutilstrækkelig evidens for en sammenhæng med denfedmeudvikling, der finder sted globalt.TABEL 2Faktorer med mulig indflydelse på vægtstigning og overvægt. Graden af evidens (bevis der støtter en antagelse)Nedsætter risiko Ingen sammenhæng Øger risikoOverbevisende evidens Højt indtag af fibre (fx fuldkorns- Højt indtag afprodukter, kartofler, frugt og grønt)energitætte fødevarerRegelmæssig fysisk aktivitetFysisk inaktiv livsstilSandsynlig evidens Miljø i institutioner, skole og hjem, Kraftig markedsføring afsom støtter børns valg af sundeenergitætte levnedsmidlerlevnedsmidler og reducererog fastfood udsalgsstederinaktivitetSukkersødede sodavandog frugtsaftdrikkeStort TV-forbrug blandt børnMulig evidens Fødevarer med lavt glykæmisk Proteinmængden i kosten Store portionsstørrelserindeksAlkoholAmningHøj frekvens af indtagelseaf madBemærkninger: Energitætte fødevarer har et højt indhold af fedt og/eller sukkerEnergibegrænsede fødevarer har et højt indhold af fiber og/eller vand (fx fuldkornsprodukter, kartofler, frugt, og grønsager)7 Richelsen B, Astrup A, Hansen GL, Hansen HS, Heitmann BL, Holm L, Kjær M, Madsen S AA, Michaelsen KF, Olsen S. Den danske fedmeepidemi:Oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet 20038 Background paper for the Joint WHO/FAO Expert Consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic dis-eases,Geneva, 28 January – 1 February 2002 (www.who.int/hpr/nutrition/ExpertConsultation)22 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN5.1 KostProblem:Højt indtag af energi (fx via højt indtag af fedtog/eller sukker/ specielt slik og sukkersødedelæskedrikke)Lavt indtag af fibre (fx via lavt indtag af fuldkornsprodukter,kartofler, frugt og grønt)Mål:At sænke indtaget af fedt- og sukkerrige fødevarerog øge indtaget af frugt og grønt hos depersoner, som har behov for det.5.2 Fysisk aktivitetProblem:Fysisk inaktiv livsstil (arbejde, fritid, transport)Lavt motionsniveau (organiseret/ikke organiseretfysisk aktivitet)Mål:At stimulere til en mere fysisk aktiv livsstil ogtil øget deltagelse i organiseret og ikke-organiseretfysisk aktivitet.Forhold, som har betydning:Tilgængeligheden af sunde fødevarer (fx i hjemmet,institutioner, skoler, arbejdspladser og fritidssektorsamt i forretninger og restauranter)Rammerne omkring mad og måltider (fx ihjemmet, institutioner, skoler, arbejdspladser ogfritidssektor)de fysiske rammerde fælles ”mad- og måltidsnormer”Personlige ressourcer (fx viden, holdning, opfattelser,handlekompetence)Motiverende og støttende forhold (fx at familienog omgangskredsen bakker op om et sundtkostvalg, og at der er ressourcepersoner, somman kan trække på, hvis man får brug for hjælptil at ændre kostvaner, frihed for TV reklamerfor slik, snacks og læskedrikke)Forhold, som har betydning:Tilgængelighed (mulighed for fysisk udfoldelse)Rammerfysiske rammer (fx trygge skoleveje, adgang tilfriarealer, attraktive trapperum frem for elevator)normer vedrørende fysisk aktivitetPersonlige ressourcer (fx fysisk formåen, viden,holdning, opfattelser)Motiverende og støttende forhold (fx at familienog omgangskredsen bakker op om en fysiskaktiv livsstil, og at der er ressourcepersoner, somman kan trække på, hvis man får brug for hjælptil at ændre bevægelsesvaner)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 23


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN6. Niveauer6.1 Det privateDen enkelte, familien og hjemmet samt de nærmesteomgivelser har stor indflydelse på livsstilen ogdermed mulighederne for at udvikle og opretholdevaner, som forebygger overvægt. Forældre og andrevoksne, som omgiver børn, har et vigtigt ansvar somrollemodeller for børnene. I det hele taget spillerfamilien en central rolle, for det er gennem opvækstende gode vaner skal etableres. Ved at gå i spidsenmed gode daglige kost- og bevægevaner skabes detbedste grundlag for et liv uden overvægt for bådebørn og voksne. Det er desuden vigtigt at værebevidst om den del af befolkningen, som bor aleneeller befinder sig i en socialt sårbar situation. Overfor disse målgrupper er der behov for andre strategierend over for den traditionelle familie.I det følgende dækker det private niveau både deforudsætninger, der skal være til stede hos den enkelte,i familien og hjemmet, og de former for ansvarog opgaver, den enkelte bør påtage sig.6.2 FællesskaberneDet drejer sig om de hverdagssammenhænge, vi indgåri uden for hjemmet og familien. For børn ogunge er det dagpasning, skoler, SFO, uddannelsesstederog foreninger, og for voksne er det arbejdspladser,foreninger og lignende frivillige organisationer,som udgør en vigtig ramme omkring menneskersdaglige liv og færden. Det, man kan gøre pådette niveau, er at tænke sundhed og forebyggelseaf overvægt ind i de daglige aktiviteter. Det kan bl.a.ske ved at etablere både fysiske og holdningsmæssigerammer, som støtter den enkelte i at udvikle enlivsstil, der forebygger overvægt.Desuden spiller erhvervslivet en stor rolle.Fødevareindustrien og detailhandelen har stor indflydelsepå hvilke varer, man kan få, hvordan depræsenteres for borgerne samt gennem produktinformation,markedsføring og generel oplysning omernæring og sundhed.Også dette niveau dækker over såvel de forudsætninger,der skal være til stede i miljøet, som de opgaver,der kan forventes løftet.6.3 Det offentligeStaten, amterne og kommunerne har ansvaret for atskabe rammerne om borgernes sundhed. Det skergennem lovgivning, planlægning, ydelser og tilbud,og det sker ved at formidle viden om sundhed ogsygdom, ved at overvåge sundheden i befolkningen,ved at bidrage til at udvikle nye metoder og ved atformulere fælles mål og strategier for forebyggelsesindsatsen.6.4 Samspillet mellem de tre niveauerI det følgende vil opdelingen i de tre niveauer afaktører strukturere de konkrete anbefalinger i forholdtil de enkelte målgrupper. Det gælder dog foren række af anbefalingerne, at de har en så generelkarakter, at de kræver inddragelse af flere niveauer.For eksempel finder oplysningsindsatser om bedrekostvaner ofte sted i regi af både fødevareindustrien,interesseorganisationer og det offentlige samt iet samarbejde mellem de forskellige parter (fx ”6 omdagen” kampagnen). Initiativer til fremme af cyklingvil på samme måde kunne iværksættes i et samarbejdemellem offentlige og private organisationer.Og sundhedsfremme på arbejdspladser vil inddrageaktører fra både det offentlige og arbejdsmarkedetsparter.6.5 IndsatstyperDer anbefales forskellige kategorier af indsatser.Strukturelle indsatser drejer sig bl.a. om lovgivning,fysisk etablering af behandlingstilbud, subsidieringaf ydelser eller mærkning af fødevarer. Normativeindsatser omfatter fx politikker på kost- og motionsområdet,retningslinier for sundhedspersonale ogandet personale eller vejledninger om intervention.Oplysningsindsatser kan bl.a. dreje sig om opkvalificeringaf forskellige personalegrupper gennem uddannelse,motivation af befolkningen til en overvægtsforebyggendelivsstil eller formidling af videnom sammenhængen mellem overvægt og sundhed.Dertil kommer skabelse af ny viden gennem forskningog metodeudvikling.24 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN7. Målgrupper7.1 Børn og unge (generelt)Forebyggelse og behandling af overvægt hos børnbetragtes som bidrag til forebyggelse af svær overvægti voksenalderen.Børn og unge er en vigtig målgruppe. Dels grundlæggesbørns livsstil tidligt (bl.a. med hensyn tilkost- og motionsvaner), og bæres med ind i voksenalderen.Dels øger overvægt i barndommen og isærteenage-alderen risikoen for overvægt i voksenalder.En anden vigtig grund til at gribe ind over for overvægthos børn er risikoen for mobning og social udstødelse,som kan ramme overvægtige børn hårdt.Unge, der er begyndt pubertetsudviklingen, er isærlig grad opmærksomme på deres krop, vægt ogudseende. De gennemgår en naturlig vækst ogudvikling, hvor kroppen ændrer sig radikalt. Pigersvækst og øgede vægt skyldes især en forøgelse afkroppens fedtdepoter, hvilket for mange unge pigerforårsager en frygt for at blive overvægtige. Drengeøger især deres muskelmasse, hvilket generelt er etønskværdigt mål for dem, mens unge piger i pubertets- og teenage-alderen, der ofte oplever sig for”fede” trods normalvægt. Det giver ofte anledningtil kropsutilfredshed og uhensigtsmæssige spisevanerog slankekure – dog i mindre grad hos drenge endhos piger. Voksne omkring de unge må undgå atfokusere ensidigt på deres vægt. I stedet bør manvære opmærksom på de unges trivsel, uregelmæssigespisevaner, kropsutilfredshed og slankeadfærd forat kunne træde til med opmærksomhed, vejledningog omsorg. De unge, især pigerne, skal støttes i enforståelse for den biologiske udvikling og støttes iat opretholde regelmæssige og sunde spisevaner meden stabil vægtudvikling for at undgå en usund slankeadfærdog dermed øget risiko for at udvikle spiseforstyrrelser.Det er primært forældrenes ansvar at viderebringesunde vaner og normer til deres børn. I dag tilbringerde fleste børn imidlertid en stor del af dagenuden for hjemmet, og en stor del af påvirkningenhviler derfor på de voksne og institutioner, somomgiver børnene i hverdagen. Det er vigtigt, at alleomkring børnene samarbejder om at viderebringede kompetencer, som børnene har brug for, når debliver voksne. Det gælder både konkrete færdighederi at købe ind og lave mad, glæden ved at brugekroppen og holdninger til deres egen og andressundhed.KostFormålet med indsatsen i relation til børns kost erat nedbringe antallet af børn, der indtager mereenergi fra fedt og sukker (fx via slik, snacks og sukkersødedelæskedrikke) end anbefalet (max 10% afenergien bør komme fra sukker og max 30% fra fedt(>3 års alderen)). Samtidigt skal antallet af børn, derindtager de anbefalede mængder fibre (fx via fuldkornsprodukter,kartofler og 300-500g frugt og grøntom dagen afhængigt af alder (>3 års alderen)), øges.Hvad kan man gøre på det private niveau?Det er vigtigt, at forældrene udviser ansvarlighed oger gode rollemodeller for deres børn. Ved at inddragebørn i indkøb og madlavning kan børneneopnå kendskab til fødevarer og opøve færdighederi et køkken. Forældrene har også ansvaret for, at derer sunde fødevarer i hjemmet og ikke fristelser iform af snacks, sodavand og slik. Forældrene kanbakke op om ernæringsrigtige madtilbud i børnenesfritids- og skoleliv. På denne måde kan handlekompetencenhos børn øges med hensyn til madlavningog valg af sunde madvarer.Hvad kan fællesskaberne gøre?Også de holdningsmæssige og fysiske rammer, børnog unge møder i deres dagligdag uden for hjemmet,har stor indflydelse på deres muligheder for at indarbejdesunde kostvaner. Derfor er det vigtigt at øgetilgængeligheden af sunde mad- og måltidstilbud idagpasning, skole, SFO, ungdomsuddannelser ogforeninger. De sunde tilbud skal dog ikke alene væretilgængelige; også normer og fysiske rammer i depågældende institutioner skal stimulere børn ogunge til sunde kostvaner. Kommuner med sundhedspolitikkerfor dagpasning og skoler har et bedregrundlag for dialog med forældrene om forvaltningaf ansvaret for børns sundhed. Således bør der ogsåpå dette niveau arbejdes for, at øge børn og ungeshandlekompetence med hensyn til madlavning ogvalg af sunde fødevarer.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 25


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANFællesskaberne kan:1. Implementere kostpolitikker for dagpasning,skoler, SFO og ungdomsuddannelsesstedersikre sunde tilbud i skoleboder, kantiner ogsteder, hvor børn og unge færdes i fritidengøre usund mad, slik og sodavand svært at fåskabe gode rammer for sunde mad- og måltidsvanerleve op til de undervisningsmæssige mål forfaget hjemkundskabvære gode rollemodeller for børn og unge2. Sikre adgang til frisk drikkevand i skoler, påuddannelsessteder samt andre steder, hvor børnog unge færdes3. Sikre at der ikke opstilles automater med slik ogsøde læskedrikke på skoler og ungdomsuddannelsessteder4. Sikre sunde kosttilbud i idrætshaller og andresteder, hvor børn og unge færdes i fritidenHvad kan det offentlige gøre?Det er en offentlig opgave at påvirke de normer ogrammer, der danner grundlag for børns, unges ogforældres valg af fødevarer i en sundre retning. Hvisvalget af sunde fødevarer skal fremmes, er det væsentligt,at børn og unge beskyttes mod udbredt tilgængelighedog massiv markedsføring af slik og sødelæskedrikke. Samtidigt kan der arbejdes for at øgehandlekompetencen blandt børn og forældre til atmodstå fødevareindustriens pres i retning af øgetindtagelse af slik, snacks og sukkersødede læskedrikke.Det offentlige kan:5. Etablere vejledninger/standarder for denernæringsmæssige sammensætning af madtilbudi skoler og på ungdomsuddannelsessteder(stat)6. Vedtage og sørge for implementering af kostpolitikkerfor dagpasning, skoler, SFO og ungdomsuddannelsessteder(kommune)tilgængelighed af sund madfysiske og holdningsmæssige rammerundervisningde voksne som rollemodeller7. Etablere nye, styrkede retningslinier for fagethjemkundskab (stat)øge antallet/sætte minimumskrav til antalletaf lektioner i hjemkundskabstyrke kravene til læreres kompetence indenfor hjemkundskabudvikle nye oplæg til indholdet i undervisningenvedrørende ernæring og madlavning8. Udvikle kursustilbud inden for ernæring ogmadlavning i efteruddannelsen af lærere ogpædagoger (amt, kommune)9. Udvikle handlekompetence hos forældre til”bedre madpakker” (stat, amt, kommune)10. Gennemføre oplysningsindsatser med fokus påbegrænsning af det daglige forbrug af slik ogsøde læskedrikke hos børn og unge. Udvikleopmærksomheden over for bedre alternativer ogøget indtagelse af fiberrige fødevarer (fx fuldkornsprodukter,kartofler, frugt og grønt) (stat,amt, kommune)11. Indføre skærpede regler for TV-reklamer ogmarkedsføring til børn (stat)26 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANFysisk aktivitet:Den generelle anbefaling er, at børn og unge erfysisk aktive mindst en time hver dag. Formålet medindsatserne i relation til børn og unges fysiske aktivitet,er at nedbringe antallet af børn og unge, derhar en passiv livsstil og nedbringe den tid, der tilbringesuden fysisk udfoldelse. Formålet er dermedogså at øge antallet af børn og unge, der er fysiskaktive og øge den tid, der bliver brugt på fysisk aktivitetved at stimulere børn og forældre til at indarbejdefysisk aktivitet i deres hverdag.Hvad kan man gøre på det private niveau?Som beskrevet i forhold til børns mad har forældreet stort ansvar som rollemodeller og støttepersonerfor deres børn i forbindelse med en fysisk aktiv livsførelse.Forældrene kan fx løfte dette ansvar ved selvat være fysisk aktive i fritiden og engagere sig i, atderes børn får mulighed for at udfolde sig fysisk iskole- og fritidslivet. Samtidigt kan forældre sættegrænser for børns inaktivitet, fx i forbindelse medTV og computer spil samt transport til skole og fritidsaktiviteter.Hvad kan fællesskaberne gøre?Børn og unge tilbringer en stor del af deres tid i dagpasning,skoler og fritidstilbud, hvor både de fysiskeog holdningsmæssige rammer har stor indflydelsepå opdragelsen til og glæden ved at være fysiskaktiv. Derfor bør normer og rammer i skoler og ungdomsuddannelsesstederstimulere børn til øgetfysisk aktivitet både i undervisning og frikvarterer,samt til aktiv transport til og fra skole. Også for dagpasningog SFO kan der skabes normer og rammer,som i højere grad stimulerer børn til øget fysisk aktivitet.Det gælder både indretning af legepladser,indendørs forhold og personalenormeringer, dergiver børnene mulighed for at udfolde sig fysisk. Deter vigtigt, at personalet er gode rollemodeller og støttepersoneri relation til fysisk aktivitet.Fællesskaberne kan:12. Implementere politikker for fysisk aktivitet idagpasning, skoler og SFOstimulere til brug af legepladserstimulere fysisk udfoldelse i og uden for undervisningentage på ture13. Etablere lettilgængelige og inspirerende motionsaktiviteterfor børn og unge (også til overvægtigeog til børn og unge, som ikke er motiveretfor konkurrenceidræt) i et samarbejde mellemsundhedsfremmende organisationer ogidrættens aktører.Hvad kan det offentlige gøre?De offentlige myndigheder har på flere områdermulighed for at påvirke de rammer, som kan begrænse,men også motivere børn og unge til en merefysisk aktiv livsstil. Det offentlige fastsætter rammerfor fritidstilbud og kan arbejde for, at idrætsanlæg,rekreative områder m.v. gøres mere tilgængelige ogegnede for børns bevægelse. Hvis antallet af børn,der transporterer sig fysisk aktivt, skal øges, er detvigtigt at etablere forhold, som mindsker barrierernefor børns færden i trafikken. Børns sikkerhed påvej til og fra skole er et af forældrenes hovedargumenterfor at transportere børn i bil. Samfundet kansikre trygge gang- eller cykelmuligheder og kanmotivere børn og forældre til at bevæge sig aktivt tilog fra skole. Der kan også arbejdes for at sikre merebevægelse i skoletiden. Personalet i skoler, dagpasningm.v. skal kvalificeres til at gøre leg og bevægelsetil en central del af børns hverdag.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 27


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANDet offentlige kan:14. Vedtage politikker for fysisk aktivitet i dagpasning,skoler, SFO og ungdomsuddannelsessteder(kommune)etablere hensigtmæssige legepladseretablere indendørs arealer med plads til fysiskudfoldelsearbejde for normeringer, der bl.a. givermulighed for tureøge opmærksomheden over for bevægelse iandre fag15. Vedtage trafikpolitikker, der sikrer børn ogunges muligheder for fysisk aktiv transport tilog fra dagpasning, skole, SFO, ungdomsuddannelsesstederog foreninger (kommune)etablere bilfrie zoner i nærheden af skoleretablere sikre gang- og cykelstier adskilt fratrafikken i nærheden af skoler16. Etablere nye, styrkede retningslinier for fagetidræt (stat)øge antallet/sætte minimumsgrænser forantallet af lektioner i idrætstyrke kravene til læreres og pædagogers kompetenceinden for idræt, så det appellerer tilforskellige behov hos børn og ungeudvikle nye initiativer til vedrørende differentieretindhold i idrætsundervisningen17. Udvikle kursustilbud om fysisk aktivitet iuddannelsen af lærere og pædagoger (amt, kommune)18. Gennemføre en oplysningsindsats over forforældre og andre voksne med henblik på atbegrænse den tid, børn bruger på TV og computerspil.Udvikle opmærksomheden over forandre tilbud end TV og computerspil (stat, amt,kommune)19. Gennemføre en oplysningsindsats, der motivererforældre og børn til at bevæge sig aktivt tilog fra skole samt i fritiden (stat, amt, kommune)7.2 Børn og unge med overvægtog/eller særlig risiko for at udvikleovervægt eller overvægtsrelateredesygdommeIntervention over for børn og unge med overvægteller særlig risiko for at udvikle overvægt eller overvægtsrelateredetilstande/sygdomme betragtes somen del af den generelle forebyggelse af svær overvægti voksenalder. Det er vigtigt at finde den rigtigebalance mellem opmærksomhed over for uheldigvægtudvikling og stigmatisering af børn som”anderledes” og deraf følgende udsathed formobning. Ligeledes er det vigtigt at sætte ind medfokus på det multifaktorielle samt at inddrage familien,når det drejer sig om ændring af livsstil.De generelle forebyggelsesstrategier i forhold tilbørn og unge retter sig naturligvis også mod børnog unge, som er overvægtige eller har en særlig risikofor at udvikle overvægt eller overvægtens følgesygdomme.Det drejer sig fx om børn og unge medovervægtige forældre og/eller søskende, hvor engenetisk disposition forstærker risikoen for at udvikleovervægt i et overvægtsfremmende miljø. Over fordisse grupper er der - udover de generelle forebyggelsestiltag- behov for en målrettet højrisikoorienteretforebyggelsesindsats for at sikre, at vægtproblemeropfanges i tide.Det følgende er specifikke forebyggelsestiltag ogbehandlingstilbud, som retter sig mod højrisikogrupperog supplerer de generelle forebyggelsestiltag,der er nævnt i 7.1:Hvad kan man gøre på det private niveau?Forældre har et ansvar for at reagere og agere påuheldig vægtudvikling hos børn og unge. Det erderfor væsentligt, at forældrene har handlekompetencentil dette. Børn med svigtende forældrestøttehar større risiko for at udvikle overvægt end børnmed god opbakning fra hjemmet. Dette er dog ikkeensbetydende med, at overvægtige børn genereltmangler forældrestøtte. Det er vigtigt også at retteindsatsen mod velfungerende familier.28 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANHvad kan fællesskaberne gøre?Også pædagoger og lærere har et ansvar for at reagereog agere på uheldig vægtudvikling hos børn ogunge. Det kræver naturligvis, at de gives de rette forudsætningerfor at kunne varetage denne opgave.Det er vigtigt at undgå at stigmatisere de børn ogunge, som tilbydes hjælp i forbindelse med opsøgendevirksomhed og at beskytte overvægtige børn modmobning.Fællesskaberne kan:20. Gennemføre en tidlig opsporingsindsats på baggrundaf retningslinier for de professionelle, derhar med børn at gøre21. Vedtage og implementere politik mod mobningaf overvægtige børn og unge i dagpasning, skoler,SFO og ungdomsuddannelser samt i de frivilligeorganisationerHvad kan det offentlige gøre?Den væsentligste opgave over for denne gruppe afbørn og unge er at udvikle tilbud i sundhedssystemet,som dels kan opspore børn og unge med uheldigvægtudvikling, dels kan give relevante tilbud vedkonstateret overvægt eller særlig risiko for udviklingaf overvægtsrelaterede sygdomme. En succesfuldopsporing fordrer, at disse tilbud er så tæt på barnetsog den unges hverdag som muligt (fx. i almenpraksis eller den kommunale sundhedstjeneste). Derer evidens for, at indsatser der inddrager familien harden største effekt på lang sigt. Også pædagoger oglærere kan uddannes til at reagere på uheldig vægtudvikling.Det offentlige kan:22. Udarbejde retningslinier for den kommunalesundhedstjeneste med hensyn til monitoreringaf børns højde og vægt (etablering af børneundersøgelsesprogrammed regelmæssig indberetningog central registrering af højde-/vægtmålinger)(stat)23. Udarbejde kliniske retningslinier for opsporingaf risikoindivider og vejledning til praktiserendelæger (fx lagt ind under børneundersøgelsesprogrammerne)og den kommunale sundhedstjenestei håndtering af disse. For de unge pigersvedkommende kunne det fx finde sted i forbindelsemed kontakt med den praktiserendelæge om svangerskabsforebyggelse og for ungemænd i forbindelse med session (stat)24. Udarbejde retningslinier for professionelle, derhar med børn og unge at gøre, vedrørendeopsporing af børn og unge med risiko for udviklingaf overvægt og vejledning i håndtering afdisse (stat)25. Udvikle behandlings- og forebyggelsestilbudved at gennemføre af modelprojekter, der evaluerereffekten af integreret familieorienteretindsats med inddragelse af psykosociale forhold(stat, amt)26. Etablere tilbud om integreret indsats over forsvært overvægtige børn og de nærmeste omgivelsergennem etablering af familieorienteretstøtteordning i kommunen (amt, kommune)27. Etablere visitationsordning for henvisning tilintegreret indsats over for barnet og de nærmesteomgivelser gennem etablering af familieorienteretstøtteordning i kommunen (amt,kommune)28. Gennemføre oplysningsindsats over for børn,unge, forældre, pædagoger og lærere med henblikpå at reagere og agere på uheldig vægtudvikling– herunder forebygge diskrimination ogmobning (stat, amt, kommune)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 29


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN7.3 Voksne (generelt)Svær overvægt udvikles over tid, og når den først erfuldt udviklet, er den svær at behandle. Derfor erdet vigtigt at undgå vægtstigning, når man har nåetvoksenalder. Forebyggelse af svær overvægt hos voksnehandler om at skabe en bevidsthed i befolkningenom, at vægtstabilitet er afgørende i forhold tilat forebygge de overvægtsrelaterede tilstande og sygdomme.KostFormålet med indsatsen i relation til voksnes koster dels at nedbringe antallet af voksne, der spiser ogdrikker mere fedt og sukker end anbefalet. Dels atøge antallet af voksne, der indtager de anbefaledemængder af fiberrige fødevarer (fx fuldkornsprodukter,kartofler, frugt og grønt) med henblik på atskabe balance mellem energiindtag og energiforbrug.Hvad kan man gøre på det private niveau?Det er væsentligt, at der blandt voksne er såvel motivationsom færdigheder til at indarbejde og opretholdesunde kostvaner. Der skal altså skabes handlekompetencemed hensyn til madlavning og valgaf sunde fødevarer.Hvad kan fællesskaberne gøre?De fleste voksne tilbringer en stor del af deres tidpå arbejdspladser, hvor både de fysiske og holdningsmæssigerammer har stor indflydelse på deresmuligheder for at indarbejde og opretholde sundekostvaner. Det er derfor vigtigt, at forudsætningernefor det sunde valg er til stede på både arbejdspladserog i fritidssektoren.Fællesskaberne kan:29. Vedtage og implementere sundhedspolitikker,der inddrager fysiske og holdningsmæssigerammer, som forebygger overvægt30. Sikre overenskomster, der inddrager sundhedsperspektivet31. Etablere kostpolitikker på arbejdspladser og ifritidssektorensikre tilgængelighed af sund madskabe gode fysiske og holdningsmæssige rammerfor sunde kostvaner32. Styrke ernæring i grund- og efteruddannelsen afpersonale i cateringsektor og detailhandelHvad kan det offentlige gøre?Det er et offentligt ansvar at sikre, at befolkningensvalg af fødevarer sker på et så oplyst grundlag sommuligt. Oplysningsniveauet påvirkes ikke alene gennemgenerelle kostkampagner, men også gennem fx.lovgivningsmæssige krav om mærkning af fødevarer.Udbuddet af fødevarer kan påvirkes gennem etudbygget samarbejde med fødevareindustrien.Samtidig er det et offentligt ansvar at sikre, atbefolkningen mødes af sundhedspersonale medviden om ernæring.Det offentlige kan:33. Etablere vejledende standarder for madsortimenteti offentlig cateringservice og kantiner (fxminimumskrav til adgang til frugt og grønt)(stat)34. Styrke ernæring i grund- og efteruddannelsen afsundhedspersonale (stat)35. Gennemføre lovgivning vedrørende letforståeligeog tydelige næringsdeklarationer (stat)36. Sikre opfyldelse af klare dokumentationskrav iforbindelse med anprisning af levnedsmidlermed påstået effekt på vægttab (stat)37. Videreføre og udvikle samarbejdet mellemmyndigheder, detailhandel, levnedsmiddelindustriog restaurations- og cateringbranchen(stat)38. Gennemføre en oplysningsindsats over forbefolkningen om de sundhedsmæssige og psykosocialekonsekvenser af svær overvægt.Formålet er at fremme social accept og forebyggediskrimination – herunder mobning ogudstødelse af arbejdsmarkedet (stat)30 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANFysisk aktivitet:Formålet med indsatserne i relation til voksnes fysiskeaktivitet er at nedbringe antallet af voksne, derhar en passiv livsstil og nedbringe den tid, der tilbringesuden fysisk udfoldelse. Formålet er dermedogså at øge antallet af voksne, der dyrker motion ogøge den tid, der bliver brugt på motion ved at stimuleretil at indarbejde fysisk aktivitet i hverdagen.Hvad kan man gøre på det private niveau?Befolkningen skal bevidstgøres om de sundhedsmæssigefordele ved fysisk aktivitet. Befolkningenskal motiveres til at gøre fysisk aktive daglige vanertil en del af livsstilen og til i højere grad at anvendeidrætsfaciliteter, rekreative områder og anlæg.Hvad kan fællesskaberne gøre?Arbejdspladsen kan på en række områder bidrage tilat skabe normer og rammer, som stimulerer til øgetfysisk aktivitet. Sundhedsfremmende organisationerog idrættens aktører kan samarbejde om etableringaf lettilgængelige motionsaktiviteter.Fællesskaberne kan:39. Sikre indretning af bade- og omklædningsfaciliteterpå arbejdspladsen, som motiverer og støttermedarbejdere til at gå eller cykle40. Indføre motionspauser/træningstilbud finansieretaf arbejdsgiver41. Gøre trapperum i bygninger mere tiltrækkendeog anvende fremtrædende skiltning for at stimuleretil brug af trappen42. Tænke fysisk aktivitet ind i arbejdstilrettelæggelsen43. Stille firmacykler til rådighed44. Etablere lettilgængelige og attraktive motionsaktiviteteri et samarbejde mellem de sundhedsfremmendeorganisationer og idrættens aktørerHvad kan det offentlige gøre?Det er en samfundsmæssig opgave, at motiverebefolkningen til en fysisk aktiv livsstil, blandt andetved at sikre, at der er den tilstrækkelige viden omsammenhængen mellem fysisk aktivitet og sundhed.Med henblik på at øge antallet af voksne, der transporterersig fysisk aktivt, er det vigtigt at etablere forhold,som mindsker barriererne. Fx repræsentererbrug af bil til korte ture den største mulighed forreduktion i brug af bil og et skift til at gå eller cykle.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 31


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANDet offentlige kan:45. Gennemføre trafikpolitik, der giver øget mulighedfor bevægelse i hverdagen (stat, amt, kommune)Etablering af bilfri fodgænger- og cyklistzoneri byer og hvor mennesker færdes i forbindelsemed indkøb og arbejdeEtablering af cykelstier langs veje eller ”cykelgenveje”på landetPlanlægning af nye boligområder så der sikresnem adgang til serviceområder til fodseller på cykelSørge for at der er sikre parkeringsmulighederfor cykler i forbindelse med offentligetransportmidler og arbejdspladser46. Indarbejde muligheder for fremme af fysiskaktivitet i forbindelse nybyggeri og by- ogboligsanering – herunder planlægning af rekreativeområder (amt, kommune)47. Gennemføre informations- og motivationsindsatsmed henblik på at motivere til fysisk aktivtransport til og fra arbejde samt i forbindelsemed diverse daglige gøremål. Et af formålene vilvære at nedbringe antallet af korte ture i bil(under 3 km) (stat, amt, kommune)48. Sikre viden om betydningen af fysisk aktivitetfor sundheden i uddannelsen af arkitekter ogbyplanlæggere (stat)49. Gennemføre en befolkningsrettet oplysningsindsatsom sammenhængen mellem sundhed ogfysisk aktivitet (stat, amt)7.4 Voksne med moderat overvægt(BMI=25-29.9) og/eller særlig risikofor at udvikle svær overvægt ellerovervægtsrelaterede sygdommeDen generelle befolkningsrettede indsats retter signaturligvis også mod voksne, som har en særlig risikofor at udvikle svær overvægt eller overvægtens følgesygdomme.Det drejer sig fx om personer, dergennemgår rygeafvænning, personer i behandlingmed medicin med vægtøgning som bivirkning, gravide,overvægtige voksne eller normalvægtige voksnemed svær overvægt i familien.Over for disse grupper er der - udover de generelleforebyggelsestiltag - behov for en højrisikoorienteretforebyggelsesindsats for at sikre, at vægtproblemeropfanges i tide. Det drejer sig om at forebyggeyderligere vægtstigning gennem vægthåndtering(vægttab eller vægtstabilisering).Følgende forslag supplerer de generelle forebyggelsestiltag,der er nævnt i 7.3:Hvad kan man gøre på det private niveau?Moderat overvægt opfattes af mange som et kosmetiskproblem, mens kendskabet til de alvorlige sundhedsmæssigekonsekvenser er mindre udbredt. Deter centralt at øge bevidstheden i befolkningen overfor de sundhedsmæssige konsekvenser af svær overvægtog at øge antallet af voksne, der reagereradækvat på en uhensigtsmæssig vægtudvikling.Samtidig er det vigtigt at finde balancen i forholdtil risikoen for at udvikle spiseforstyrrelser.Hvad kan fællesskaberne gøre?Det er afgørende, at normerne på arbejdspladsenstøtter de personer, som ønsker at ændre livsstil i retningaf sundere kostvaner og mere fysisk aktivitet.Arbejdsmarkedets parter kan støtte en sådan udvik-32 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANling ved at etablere sundhedspolitikker på arbejdspladsenog ved at gennemføre overenskomster, derinddrager sundhedsperspektivet.Fællesskaberne kan:50. Vedtage sundhedspolitikker, der etablerer normerfor støtte til personer med særlige behovHvad kan det offentlige gøre?Det offentliges opgave er her primært at sikre, at derer systemer i sundhedssektoren, som kan imødekommedenne gruppes særlige behov, både i forholdtil opsporing og rådgivning.Det offentlige kan:51. Udarbejde kliniske retningslinier til læger, jordemødreog andet sundhedspersonale for opsporingaf og intervention over for patientermed særlig risiko for udvikling af overvægt ellerovervægtsbetingede følgesygdomme. Det gælderfamiliær disposition for overvægt eller overvægtensfølgetilstande/sygdomme, graviditet, efterfødsel, rygestop, medicin med vægtøgning sombivirkning (evt. oplysningsindsats med henblikpå selvmonitorering af vægt og taljemål i forholdtil at opfange afvigelser fra normen) (stat)54. Etablere tilbud om forebyggelse og behandlingsamt opfølgning på behandling (amt)55. Etablere et visitationssystem til forebyggelse,behandling samt opfølgning på behandling(stat, amt, kommune)kostvejledningfysisk aktivitet (fx ”motion på recept”)integreret indsats (fx livsstilscentre)56. Sikre, at der er professionelle, som kan tage sigaf de personer, der har en særlig risiko og dermedhar behov for rådgivning i forbindelse medvægthåndtering (amt, kommune)57. Kvalitetssikre vægttabstilbud (stat)skærpede retningslinier for markedsføring afvægttabstilbud58. Opfordre til obligatorisk opfølgning på konstateretovervægt i forbindelse med session (fxinformationsmateriale til overvægtige ungemænd på session) (stat)52. Gennemføre skærpede krav til uddannelsen afsundhedspersonale i håndtering af overvægt ogde med overvægt relaterede følgetilstande (stat)53. Udvikle forebyggelses- og behandlingstilbudved gennemførelse af modelprojekter, der evaluerereffekten af integreret indsats med inddragelseaf psyko-sociale forhold (stat, amt)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 33


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLAN7.5 Voksne med svær overvægt(BMI≥30)Svær overvægt er en kronisk tilstand, som kræverlivslang indsats og kontrol. For at opnå varige resultaterkræver det en vedvarende indsats. Der er taleom en kronisk tilstand, som udgør en trussel modhelbredet og ikke om blot at overveje kosmetiskefordele ved vægttab.Indsatsen over for denne gruppe drejer sig om vægttab.Samtidig drejer det sig om at kunne bevarevægttabet ved hjælp af vægthåndtering.Hvad kan man gøre på det private niveau?Det er centralt at øge bevidstheden i befolkningenom de sundhedsmæssige konsekvenser af svær overvægtog at øge antallet af voksne, der reagerer adækvatpå en uhensigtsmæssig vægtudvikling. Der erderfor behov for at skabe en bevidsthed blandt overvægtigeog deres omgivelser om, at svær overvægt eren tilstand, som medfører alvorlige helbredskonsekvenserog som kræver en livsvarig indsats. Detbetyder, at den overvægtiges handlekompetence skaløges i forhold til at tabe i vægt på en hensigtsmæssigmåde og bevare vægttabet. Samtidig skal der34 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


II. FORSLAG TIL HANDLINGSPLANetableres en forståelse i den overvægtiges familie ogomgangskreds med henblik på at yde støtte til vægttabog en livslang vedligeholdelse af det opnåedevægttabHvad kan fællesskaberne gøre?Mange overvægtige oplever diskrimination påarbejdsmarkedet og er derfor særligt udsatte for socialudstødelse. Det fordrer en særlig opmærksomhedfra arbejdspladsens side.Fællesskaberne kan:59. Vedtage politikker, dersikrer mod mobning og udstødelse af arbejdsmarkedetpå grund af vægtrelaterede problemergiver frihed til konsultation hos læge/diætisteller til ”motion på recept”Hvad kan det offentlige gøre?Det er en samfundsmæssig opgave at sørge for, atsvært overvægtige mødes af et sundhedssystem beståendeaf såvel kvalificeret personale som kvalificeredetilbud. Undersøgelser af holdninger til overvægtblandt sundhedspersonalet har vist, at der eren udbredt usikkerhed i forhold til at tackle problemet– i både medicinsk og psykologisk forstand.Det offentlige kan:60. Udarbejde kliniske retningslinier for screeningog intervention over for patienter med sværovervægt. Retningslinierne skal rette sig modspecifikke uddannelser, faggrupper, niveauer (stat)61. Udvikle redskaber til kategorisering og styringaf indsatsen mod svær overvægt, fx gennemdefinition/klassifikation af svær overvægt i diagnoseregisteret(stat, amt)62. Gennemføre nye krav til uddannelserne medhenblik på professionalisering af tilbud ombehandling (stat)63. Oprette centre på hospitaler som en del af professionaliseringenog udviklingen af behandlings-og opfølgningstilbudet (amt)64. Styrke uddannelsen/efteruddannelsen af depersonalegrupper, som arbejder med og omgiverpersoner, der lider af svær overvægt (fx sundhedspersonale,pleje- og omsorgspersonale ispecialinstitutioner etc.), herunder evt. oprettelseaf speciel træning til disse i håndtering afovervægt ud fra et helhedssyn (stat, amt/kommune)65. Sikre adgang til behandling med henblik påvægthåndtering (stat)kliniske diætistersundhedsprofesionelle og andre relevante faggruppermed speciel træning i håndtering afovervægt ud fra et helhedssynpsykologpsykiater66. Etablere behandlingstilbud til personer medBinge Eating Disorder (BED) (amt)De fleste bør behandles i almen praksis bl.a.i samarbejde med kliniske diætister. For kompliceredetilfælde anbefales oprettelse af etteam af behandlere på amtsligt psykiatriskniveau samt et højt specialiseret niveau medlandsdelsfunktion inden for psykiatrienOPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 35


III. OPFØLGNING8. Organisering afindsatsen8.1 Opgaver på det statslige planKostEtablere vejledende standarder for madsortimenteti offentlig cateringservice og kantiner,herunder den ernæringsmæssige sammensætningaf madtilbud i skoler og på ungdomsuddannelsessteder(fx minimumskrav til adgang tilfrugt og grønt) (stat) (Anbefaling 5, 33)Etablere nye, styrkede retningslinier for fagethjemkundskab (stat)øge antallet/sætte minimumskrav til antalletaf lektioner i hjemkundskabstyrke kravene til læreres kompetence indenfor hjemkundskabudvikle nye oplæg til indholdet i undervisningenvedrørende ernæring og madlavning(Anbefaling 7)Udvikle handlekompetence hos forældre til”bedre madpakker” (stat, amt, kommune)(Anbefaling 9)Gennemføre lovgivning vedrørende letforståeligeog tydelige næringsdeklarationer (stat)(Anbefaling 35)Indføre skærpede regler for TV-reklamer ogmarkedsføring til børn (stat) (Anbefaling 11)Videreføre og udvikle samarbejdet mellemmyndigheder, detailhandel, levnedsmiddelindustriog restaurations- og cateringbranchen(stat) (Anbefaling 37)Sikre opfyldelse af klare dokumentationskrav iforbindelse med anprisning af levnedsmidlermed påstået effekt på vægttab (stat) (Anbefaling36)Styrke ernæring i grund- og efteruddannelsen afsundhedspersonale (stat) (Anbefaling 34)Gennemføre oplysningsindsats med fokus påbegrænsning af det daglige forbrug af slik ogsøde læskedrikke hos børn og unge. Udvikleopmærksomheden over for bedre alternativer ogøget indtagelse af fiberrige fødevarer (fx fuldkornsprodukter,kartofler,frugt og grønt) (stat,amt, kommune) (Anbefaling 38)Fysisk aktivitetVedtage og gennemføre trafikpolitik, der giverøget mulighed for bevægelse i hverdagen (stat,amt, kommune)Etablering af bilfri fodgænger- og cyklistzoneri byer, og hvor mennesker færdes i forbindelsemed indkøb og arbejdeEtablering af cykelstier langs veje eller ”cykelgenveje”på landetPlanlægning af nye boligområder så der sikresnem adgang til serviceområder til fodseller på cykelSørge for, at der er sikre parkeringsmulighederfor cykler i forbindelse med offentligetransportmidler og arbejdspladser(Anbefaling 15, 45)Sikre viden om betydningen af fysisk aktivitetfor sundheden i uddannelsen af arkitekter ogbyplanlæggere (stat) (Anbefaling 48)Etablere nye, styrkede retningslinier for fagetidræt (stat)36 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


III. OPFØLGNINGøge antallet/sætte minimumsgrænser forantallet af lektioner i idrætstyrke kravene til læreres og pædagogers kompetenceinden for idræt, så det appellerer tilforskellige behov hos børn og ungeudvikle nye oplæg vedrørende differentieretindhold i idrætsundervisningen(Anbefaling 16)Gennemføre en befolkningsrettet oplysningsindsatsom sammenhængen mellem sundhed ogfysisk aktivitet (stat, amt, kommune)(Anbefaling 49)Gennemføre en oplysningsindsats med henblikpå at begrænse overflødig inaktivitet hos børnved TV-kigning. Udvikle opmærksomhedenover for andre tilbud end TV og computerspil(stat, amt, kommune) (Anbefaling 18)Gennemføre informations- og motivationsindsatsermed henblik på at motivere til fysisk aktivtransport til og fra skole og arbejde samt i forbindelsemed diverse daglige gøremål med henblikpå at nedbringe antallet af korte ture i bil(under 3 km) (stat, amt, kommune)(Anbefaling 19, 47)OvervægtUdvikle redskaber til kategorisering og styringaf indsatsen mod svær overvægt (fx gennemdefinition/klassifikation af svær overvægt i diagnoseregisteret)(stat) (Anbefaling 61)Udarbejde retningslinier for den kommunalesundhedstjeneste med hensyn til monitoreringaf børns højde og vægt (etablering af børneundersøgelsesprogrammed regelmæssig indberetningog central registrering af højde-/vægtmålinger)(stat) (Anbefaling 22)Udarbejde retningslinier for professionelle, derhar med børn og unge at gøre vedrørendeopsporing af børn og unge med risiko for udviklingaf overvægt og vejledning i håndtering afdisse (stat) (Anbefaling 24)Udarbejde kliniske retningslinier til læger, jordemødreog andet sundhedspersonale foropsporing af og intervention over for patientermed særlig risiko for udvikling af overvægt ellerovervægtsbetingede følgesygdomme. Det gælderfamiliær disposition for overvægt eller overvægtensfølgetilstande/sygdomme, graviditet, efterfødsel, rygestop, medicin med vægtøgning sombivirkning (evt. oplysningsindsats med henblikpå selvmonitorering af vægt og taljemål i forholdtil at opfange afvigelser fra normen) (stat)(Anbefaling 51)Udarbejde kliniske retningslinier for screeningog intervention over for patienter med sværovervægt (BMI≥30). Retningslinierne skal rettesig mod specifikke uddannelser, faggrupper,niveauer (stat) (Anbefaling 60)Udvikle forebyggelses- og behandlingstilbudved gennemførelse af modelprojekter, der evaluerereffekten af integreret indsats med inddragelseaf psyko-sociale forhold (stat)(Anbefaling 53)Oprette centre på hospitaler som en del af professionaliseringenog udviklingen af behandlings-og opfølgningstilbudet (Anbefaling 63)Gennemføre skærpede krav til uddannelsen afsundhedspersonale i håndtering af overvægt ogde med overvægt relaterede følgetilstande (stat)(Anbefaling 52, 62)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 37


III. OPFØLGNINGStimulere til uddannelse/efteruddannelse afpersonalegrupper, som arbejder med og omgiverpersoner, som lider af svær overvægt (fxsundhedspersonale, pleje- og omsorgspersonalei specialinstitutioner etc.), herunder oprettelseaf speciel træning til disse i håndtering af overvægtudfra et helhedssyn (stat, amt, kommune)(Anbefaling 64)Kvalitetssikre vægttabstilbud (stat)skærpede retningslinier for markedsføring afvægttabstilbud (Anbefaling 57)Sikre adgang til behandling med henblik påvægthåndtering (stat, amt)kliniske diætistersundhedsprofesionelle og andre relevante faggruppermed speciel træning i håndtering afovervægt ud fra et helhedssynpsykologpsykiater(Anbefaling 65)Opfordre til obligatorisk opfølgning på konstateretovervægt i forbindelse med session (fxinformationsmateriale til overvægtige ungemænd på session) (stat) (Anbefaling 58)Gennemføre en oplysningsindsats over forbefolkningen om de sundhedsmæssige og psykosocialekonsekvenser af svær overvægt.Formålet er at fremme social accept og forebyggediskrimination – herunder mobning ogudstødelse af arbejdsmarkedet (stat)(Anbefaling 38)8.2 Opgaver på det amtslige planKostVedtage og implementere kostpolitikker foruddannelsessteder og steder, hvor børn og ungefærdes i fritiden (amt, kommune)(Anbefaling 6)Fysisk aktivitetGennemføre trafikpolitik, der sikrer børn ogunges muligheder for aktiv transport til og fradagpasning, skole, SFO, ungdomsuddannelsesstederog foreninger og giver øget mulighedfor bevægelse i hverdagen (stat, amt, kommune)etablere bilfrie zoner i nærheden af skoleretablere sikre cykelstier adskilt fra trafikken inærheden af skoleretablere bilfri fodgænger- og cyklistzoner ibyer og hvor mennesker færdes i forbindelsemed indkøb og arbejdeetablere cykelstier langs veje eller ”cykelgenveje”på landetplanlægge nye boligområder, så der sikresnem adgang til serviceområder til fods ellerpå cykelsørge for at der er sikre parkeringsmulighederfor cykler i forbindelse med offentlige transportmidlerog arbejdspladser(Anbefaling 15,45)Gennemføre informations- og motivationsindsatsmed henblik på at motivere til fysisk aktivtransport til og fra skole og arbejde samt i forbindelsemed daglige gøremål, med henblik påat nedbringe antallet af korte ture i bil (under3 km) (stat, amt, kommune)(Anbefaling 19, 47)Gennemføre oplysningsindsats over for forældreog andre voksne, med henblik på at begrænseoverflødig inaktivitet hos børn ved TV-kigningog brug af PC. Udvikle opmærksomheden overfor andre tilbud end TV og PC (stat, amt, kommune)(Anbefaling 18)Udvikle kursustilbud inden for fysisk aktiviteti uddannelsen af lærere og pædagoger (amt,kommune) (Anbefaling 17)38 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


III. OPFØLGNINGIndarbejde muligheder for fremme af fysiskaktivitet i forbindelse nybyggeri og by- ogboligsanering – herunder planlægning af rekreativeområder (amt, kommune) (Anbefaling 46)Gennemføre en befolkningsrettet oplysningsindsatsom sammenhængen mellem sundhed ogfysisk aktivitet (stat, amt)(Anbefaling 49)OvervægtSikre at der er professionelle, som kan tage sigaf de personer, der har en særlig risiko og dermedhar behov for rådgivning i forbindelse medvægthåndtering (amt, kommune)(Anbefaling 56)Etablere tilbud om integreret indsats over forbarnet og de nærmeste omgivelser gennem etableringaf familieorienteret støtteordning i kommunen(amt, kommune) (Anbefaling 66)Etablere visitationsordning for henvisning tilintegreret indsats over for svært overvægtigebørn og de nærmeste omgivelser gennem etableringaf familieorienteret støtteordning i kommunen(amt, kommune) (Anbefaling 27)Udvikle behandlings- og forebyggelsestilbudved gennemførelse af modelprojekter, der evaluerereffekten af integreret indsats med inddragelseaf psyko-sociale forhold (stat, amt)(Anbefaling 25)Etablere et visitationssystem til forebyggelse,behandling samt opfølgning på behandling(stat, amt, kommune)kostvejledningfysisk aktivitet (fx ”motion på recept”)integreret indsats (fx livsstilscentre)(Anbefaling 27, 55)Etablere tilbud om forebyggelse og behandlingsamt opfølgning på behandling (amt)(Anbefaling 54)Sikre adgang til behandling med henblik påvægthåndtering (stat)kliniske diætistersundhedsprofesionelle og andre faggruppermed speciel træning i håndtering af overvægtud fra et helhedssynpsykologpsykiater(Anbefaling 65)Oprette centre på hospitaler som en del af professionaliseringenog udviklingen af behandlings-og opfølgningstilbudet (amt)(Anbefaling 63)Stimulere til uddannelse/efteruddannelse af depersonalegrupper, som arbejder med og omgiverpersoner, der lider af svær overvægt (fx sundhedspersonale,pleje- og omsorgspersonale ipecialinstitutioner etc.), herunder oprettelse afspeciel træning til disse i håndtering af overvægtudfra et helhedssyn (stat, amt/kommune)(Anbefaling 64)Etablere behandlingstilbud til personer medBinge Eating Disorder (BED).De fleste bør behandles i almen praksis bl.a.i samarbejde med kliniske diætister. For kompliceredetilfælde anbefales oprettelse af etteam af behandlere på amtsligt psykiatriskniveau samt et højt specialiseret niveau medlandsdelsfunktion inden for psykiatrien(Anbefaling 66)Gennemføre oplysningsindsats over for børn,unge, forældre, pædagoger og lærere med henblikpå at reagere og agere på uheldig vægtudvikling– herunder forebygge diskrimination ogmobning (stat, amt, kommune)(Anbefaling 28)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 39


III. OPFØLGNING8.3 Opgaver på det kommunale planKostVedtage og implementere kostpolitikker fordagpasning, skoler, SFO, uddannelsessteder ogsteder, hvor børn og unge færdes i fritiden(kommuner)sikre sunde tilbud i skoleboder, kantiner ogsteder, hvor børn og unge færdes i fritidenskabe gode rammer for udvikling af sundemad- og måltidsvanerleve op til de undervisningsmæssige mål forfaget hjemkundskabvære gode rollemodeller for børn og unge(Anbefaling 1)Udvikle kursustilbud inden for ernæring ogmadlavning i uddannelsen af lærere og pædagoger(amt, kommune) (Anbefaling 8)Fysisk aktivitetVedtage og implementere politikker for fysiskaktivitet i dagpasning, skoler, SFO og ungdomsuddannelsessteder(kommune)indretning af stimulering til brug af legepladserindendørs forhold med plads til fysisk udfoldelsestimulere fysisk udfoldelse i og uden forundervisningennormering, der bl.a. giver mulighed for attage på tureøge opmærksomheden over for bevægelse iandre fag(Anbefaling 14)Udvikle kursustilbud inden for fysisk aktiviteti uddannelsen af lærere og pædagoger (amt,kommune) (Anbefaling 17)Vedtage og gennemføre trafikpolitik, der sikrerbørn og unges muligheder for aktiv transport tilog fra dagpasning, skole, SFO, ungdomsuddannelsesstederog foreninger og giver øgetmulighed for bevægelse i hverdagen (stat, amt,kommune)etablere bilfrie zoner i nærheden af skoleretablere sikre cykelstier adskilt fra trafikken inærheden af skoleretablere bilfri fodgænger- og cyklistzoner ibyer og hvor mennesker færdes i forbindelsemed indkøb og arbejdeetablere cykelstier langs veje eller ”cykelgenveje”på landetplanlægge nye boligområder, så der sikresnem adgang til serviceområder til fods ellerpå cykelsørge for at der er sikre parkeringsmulighederfor cykler i forbindelse med offentlige transportmidlerog arbejdspladser(Anbefaling 15, 45)Gennemføre informations- og motivationsindsatsmed henblik på at motivere forældre ogbørn til fysisk aktiv transport til og fra skole ogarbejde samt i forbindelse med daglige gøremålmed henblik på at nedbringe antallet af korteture i bil (under 3 km) (stat, amt, kommune)(Anbefaling 19, 47)Gennemføre oplysningsindsats over for forældreog andre voksne med henblik på at begrænseoverflødig inaktivitet hos børn ved TV-kigning.Udvikle opmærksomheden over for andre tilbudend TV og computerspil (stat, amt, kommune)(Anbefaling 18)Etablere lettilgængelige og inspirerende motionsaktiviteter(også til overvægtige og andre,som ikke er motiveret for konkurrenceidræt) iet samarbejde med sundhedsfremmende organisationerog idrættens aktører(Anbefaling 13, 44)Indarbejde muligheder for fremme af fysiskaktivitet i forbindelse nybyggeri og by- ogboligsanering – herunder planlægning af rekreativeområder (amt, kommune) (Anbefaling 46)40 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


III. OPFØLGNINGOvervægtVedtage og implementere politik mod mobningaf overvægtige børn og unge i dagpasning, skoler,SFO og ungdomsuddannelser samt i de frivilligeorganisationer (Anbefaling 21)Gennemføre en tidlig opsporingsindsats på baggrundaf retningslinier for de professionelle, derhar med børn at gøre (Anbefaling 20)Etablere tilbud om integreret indsats over forsvært overvægtige børn og deres nærmesteomgivelser gennem etablering af familieorienteretstøtteordning i kommunen (amt,kommune) (Anbefaling 26)Etablere visitationsordning for henvisning tilintegreret indsats over for svært overvægtigebørn og de nærmeste omgivelser (amt, kommune)(Anbefaling 26)Sikre at der er professionelle, som kan tage sigaf de personer, der har en særlig risiko og dermedhar behov for rådgivning i forbindelse medvægthåndtering (amt, kommune)(Anbefaling 56)Stimulere til uddannelse/efteruddannelse afsundhedspersonale (stat, amt, kommune)(Anbefaling 52, 64)Gennemføre oplysningsindsats over for børn,unge, forældre, pædagoger og lærere med henblikpå at reagere og agere på uheldig vægtudvikling– herunder forebygge diskrimination ogmobning (stat, amt, kommune)(Anbefaling 28)8.4 Opgaver for den frivillige sektor- Fritidssektor- InteresseorganisationerKostSikre sunde kosttilbud i idrætshaller og andresteder, hvor børn og unge færdes i fritiden(Anbefaling 4)Etablere kostpolitikker i fritidssektoren medhenblik påtilgængelighed af sund madfysiske og holdningsmæssige rammer forgode kostvaner(Anbefaling 1, 6)Medvirke til at gennemføre oplysningsindsatsermed fokus på begrænsning af det daglige forbrugaf slik og søde læskedrikke hos børn ogunge. Udvikle opmærksomheden over for bedrealternativer og øget indtagelse af frugt og grønt(Anbefaling 10)Medvirke til at udvikle handlekompetence hosforældre til ”bedre madpakker”(Anbefaling 9)Fysisk aktivitetEtablere lettilgængelige og inspirerende motionsaktiviteter(også til overvægtige og andre,som ikke er motiveret for konkurrenceidræt) iet samarbejde mellem sundhedsfremmendeorganisationer og idrættens aktører(Anbefaling 13, 44)Medvirke til oplysningsindsats, der motivererforældre og børn til at bevæge sig fysisk til ogfra skole samt i fritiden (Anbefaling 19)Medvirke til at gennemføre informations- ogmotivationsindsatser med henblik på at motiveretil fysisk aktiv transport til og fra arbejdesamt i forbindelse med diverse daglige gøremål(Anbefaling 47)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 41


III. OPFØLGNING8.5 Opgaver for det private erhvervslivFødevareindustriCateringbrancheHelsekost- og medicinalindustriDetailhandelVidereføre og udvikle samarbejdet mellemmyndigheder, detailhandel, levnedsmiddelindustriog restaurations- og cateringbranchen(Anbefaling 37)Medvirke til at gennemføre oplysningsindsatsermed fokus på begrænsning af det daglige forbrugaf slik og søde læskedrikke hos børn ogunge. Udvikle opmærksomheden over for bedrealternativer og øget indtagelse af frugt og grønt(Anbefaling 10)Medvirke til restriktiv markedsføring over forbørn (Anbefaling 11)Bidrage til letforståelige og tydelige næringsdeklarationer(Anbefaling 35)Medvirke til opfyldelse af dokumentationskravi forbindelse med anprisning af levnedsmidlermed påstået effekt på vægttab (Anbefaling 36)8.6 Opgaver for arbejdspladser/fagbevægelsenOffentligePrivateSikre overenskomster, der inddrager sundhedsperspektivet(Anbefaling 30)Vedtage sundhedspolitikker, der etablerer normerfor støtte til personer med særlige behovsikrer mod mobning og udstødelse afarbejdsmarkedet på grund af vægtrelateredeproblemerfrihed til konsultation hos læge/diætist ellertil ”motion på recept”(Anbefaling 39)Vedtage og implementere sundhedspolitikker,der inddrager fysiske og holdningsmæssigerammer, som forebygger overvægt(Anbefaling 29)Etablere kostpolitikker på arbejdspladser og ifritidssektorentilgængelighed af sund madfysiske og holdningsmæssige rammer forgode kostvaner(Anbefaling 31)Etablere lettilgængelige og attraktive motionsaktiviteteri et samarbejde mellem de sundhedsfremmendeorganisationer og idrættensaktører(Anbefaling 44)Sikre indretning af bade- og omklædningsfaciliteterpå arbejdspladsen, som motiverer og støttermedarbejdere til at gå eller cykle(Anbefaling 39)Indføre motionspauser/træningstilbud finansieretaf arbejdsgiver(Anbefaling 40)Gøre trapperum i bygninger mere tiltrækkendeog anvende fremtrædende skiltning for at stimuleretil brug af trappen(Anbefaling 41)Tænke fysisk aktivitet ind i arbejdstilrettelæggelsen(Anbefaling 42)Stille firmacykler til rådighed(Anbefaling 43)42 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


III. OPFØLGNING9. Grund-, videre- ogefteruddannelseDet er vigtigt for planens udmøntning, at overvægtinddrages i relevante uddannelser, og at der tilbydesefteruddannelse til de personalekategorier, som ideres arbejde har berøring med overvægtige og deproblematikker, der knytter sig til svær overvægt.Det gælder ikke kun det sundhedsfaglige personale,men også personale i fx skolen, dag- og døgninstitutioner,socialsektor, arbejdsformidling, byplanlægning,folkeoplysning og frivilligt arbejde indenfor fritidssektoren.Neden for nævnes eksempler på en række professioner,som anses for at have et potentiale for at realisereen udmøntning af planens mål.Sundhedsfaglige:LægerTandlæger i den kommunale tandplejeKandidater i FolkesundhedsvidenskabSyge- og sundhedsplejerskerKliniske DiætisterJordemødrePsykiatereFysioterapeuterMaster of Public HealthAndre fx:Pædagoger – herunder socialpædagogerFolkeskolelærereSocial- og sundhedsassistenterPsykologerErnærings- og HusholdningsøkonomerProffesionsbachelorer i human ernæringCand. scient. human ernæringIdrætsuddannedeFrivillige idrætstrænereSocialrådgivereByplanlæggereLandskabsarkitekterPsykoterapeuterSlankekonsulenter ved forskellige privatefirmaerI arbejdet med planen er det blevet klargjort, at derer behov for at øge bredden i forebyggelse ogbehandling af svær overvægt. En del af arbejdet medudmøntning af planen vil fordre en bred, multidimensionel,integreret indsats, hvor en del af detsundhedsfaglige personale ofte vil komme til kortover for de psykosociale forhold, der har indflydelsepå overvægt. Der kunne være brug for en specialiseringinden for såvel sundhedsfaglige som andrerelevante uddannelser vedrørende sammenhængemellem sundhed, kost og motion samt psykologiskindsigt og praktisk viden om metoder til vægt- oglivsstilsforandring.Som opfølgning på planen via uddannelser, er detSundhedsstyrelsen, der tager initiativ til at gennemføreen kortlægning af det eksisterende niveauog efterfølgende kontakter Undervisningsministerietog de uddannelsesansvarlige på de respektivebeskrevne uddannelsesretninger for at påbegyndearbejdet med at få overvægt ind som tema på derespektive uddannelser.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 43


IV. DOKUMENTATIONSundhedsstyrelsen udarbejdede i 1999 en redegørelsefor befolkningens sundhed set i lyset af denstigende forekomst af fedme i Danmark 9 . Denneredegørelse udgør sammen med Ernæringsrådetsrapport 10 , en svensk rapport fra den svenske StatensBeredning för Medicinsk Utvärdering 11 og WHO’srapport 12 samt Statens Institut for Folkesundhedsundersøgelse”Sundhed og sygelighed i Danmark2000” 13 , baggrunden for dette dokumentationsafsnit.For uddybning og henvisning til originale referencerhenvises til disse publikationer. Hvor ikkeandet er anført, er Ernæringsrådets rapport hovedkildentil kapitlerne 10-14.10. ForekomstForekomsten af svær overvægt (BMI≥30) er stegetmarkant inden for de seneste årtier med deraf følgendeøget risiko for udvikling af følgesygdomme(type-2 diabetes, hjerte-/karsygdom, visse kræftformer,belastningslidelser i bevægeapparatet, psykosocialeproblemer). På baggrund af de helbredsmæssigekonsekvenser har WHO karakteriseret denstigende forekomst af svær overvægt som et af devæsentligste kommende globale folkesundhedsproblemer.Globalt overstiger antallet af overvægtige nuantallet af undervægtige.De seneste opgørelser baseret på målt vægt og højdestammer fra 1993 og viser, at på det tidspunkt var40 % af mændene og 26 % af kvinderne i alderen30-60 år moderat eller svært overvægtige (BMI≥25).Det svarer til, at mere end 1,3 mio. voksne danskerei aldersgruppen 30-60 år kunne klassificeres somovervægtige. Heraf var henholdsvis 10% blandtkvinderne og 13% blandt mændene svært overvægtige,hvilket svarer til 350.000 personer og repræsentereren stigning på ca. 30% i forhold til 10 år tidligere.Næsten 100.000 blandt de 30-60-årigehavde et BMI over 35, hvilket betyder, at de flestei denne gruppe ville have behandlingskrævendekomplikationer. Nye beregninger på baggrund afkorrigerede selvoplyste data fra forskellige undersøgelserangiver en tilsvarende stigning frem til i dag,hvilket svarer til, at mere end 400.000 danskere idag er svært overvægtige. Forekomsten af svær overvægter steget mest i de yngre aldersgrupper.FIGUR 210.1 Udvikling i overvægt blandt voksneI år 2000 var 10% af danske mænd og 9% af danskekvinder over 16 år svært overvægtige (BMI≥30).Det repræsenterer en stigning på næsten 75% i forholdtil 1987. Disse informationer er baseret påselvrapporterede data om højde og vægt fra StatensInstitut for Folkesundhed 13 , og da det er dokumenteret,at der finder en vis underrapportering sted, måman gå ud fra, at den sande forekomst er højere.Kilde: Ernæringsrådet 2003Glostrup: Befolkningsundersøgelserne Glostrup 1982-1992(målte værdier)SIF: Statens Institut for Folkesundheds gentagne befolkningsundersøgelser(selvoplyste værdier)ER: Ernæringsrådets beregning med korrektion for underrapportering(selvoplyste værdier)9 BL Heitmann, Richelsen B, Laub Hansen G, Hølund U. Overvægt og fedme – befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme iDanmark. Sundhedsstyrelsen 199910 Richelsen B, Astrup A, Hansen GL, Hansen HS, Heitmann BL, Holm L, Kjær M, Madsen S AA, Michaelsen KF, Olsen S. Den danske fedmeepidemi:Oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet 200311 SBU – Statens Beredning för medicinsk utvärdering. Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. SBU 200212 WHO, Obesity - Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity, Geneva, 1999. WHO, 2000.44 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATIONFIGUR 3Kilde: Ernæringsrådet 2003SIF: Statens Institut for Folkesundheds gentagnebefolkningsundersøgelser (selvoplyste værdier)ER: Ernæringsrådets beregning med korrektionfor underrapportering (selvoplyste værdier)10.2 Udvikling i overvægtblandt børn og ungeInformationer om den tidlige udvikling i overvægtblandt børn og unge stammer fra skolehelbredsundersøgelserog sessionsdata, som samstemmendeviser, at der er blevet flere børn og unge med sværovervægt. Undersøgelser blandt skolebørn ( 7-14 år)og unge mænd på session (gennemsnitsalder ca. 20år) viser, at til trods for, at det gennemsnitlige BMIhar været konstant i perioden for de drenge, der blevfødt mellem ca. 1930 og 1960, er der sket en voldsomforøgelse (en næsten 35-dobling) af andelenmed svær overvægt. Denne voldsomme vækst afovervægtige unge mænd på session må betyde, at dermå være kommet flere overvægtige drenge til i perioden,idet overvægten må være begyndt i barnealdereneller i teenagealderen.Ved at anvende kriterierne for overvægt hos voksne(BMI≥25) viser tal fra skolehelbredsundersøgelserne,at i 1998 var 10% af pigerne og 7% afdrengene over 15 år overvægtige. Af disse var henholdsvisca. 4% og ca. 3% svært overvægtige (BMI> 28). Hyppigheden af overvægt stiger med alderenfor begge køn, og pigerne ligger højest.De nyeste undersøgelser over udvikling i BMIblandt børn viser samstemmende, at der er sket enstigning i forekomsten af svær overvægt hos børngennem de senere år. Blandt 8-10-årige børn fraOdense, er der sket en stigning i perioden 1985 til1998 – især blandt drengene, hvor der er tale omnæsten en fordobling. Hos pigerne er der tale omen stigning på 20%. Blandt 14-16 årige er der i periodenfra 1972-1997 sket en tredobling.10.3 Udvikling af overvægt i Danmark iforhold til øvrige vestlige landeUdviklingen i Danmark følger udviklingen i de øvrigevestlige lande (med undtagelse af Sverige ogHolland hvor stigningen har været mindre end iDanmark). På verdensplan er der langt flere sværtovervægtige kvinder end mænd, men i Danmark ogFinland er det omvendt. Det må imidlertid forventes,at forskellene i forekomst af svær overvægt mellemmænd og kvinder udlignes i løbet af de næste10-20 år, idet der siden 80erne har været en væsentligtstørre årlig stigning i forekomsten af sværovervægt blandt mænd end blandt kvinder. WHOforudsiger, at hvis den nuværende tendens fortsættermed samme hastighed som hidtil, så vil 60-70%af alle europæere være svært overvægtige i 2030.10.4 Social ulighed og overvægtSvær overvægt forekommer især i befolkningsgruppermed de korteste uddannelser, laveste indkomsterog ufaglærte jobs, ligesom der er flere overvægtigepå landet end i byerne (fx er forekomsten afsvær overvægt 30-60% større i Vestsjællands ogNordjyllands Amt end i Københavns og ÅrhusAmt). Adskillige undersøgelser har vist, at forekomstenaf svær overvægt er 3-4 gange højere hos13 Kjøller M, Rasmussen NK. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000, Statens Institut for Folkesundhed. 2002OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 45


IV. DOKUMENTATIONpersoner med kort skolegang (7 år eller derunder)sammenlignet med personer med mere end 12 årsskolegang. Især blandt kvinder med kort skoleuddannelseer forekomsten steget. Men mens forekomstenblandt højt uddannede kvinder har væretstabil i perioden 1988-1998, er forekomsten blandthøjtuddannede danske mænd imidlertid steget.Dette er i modsætning til oplysninger fra andre vestligelande, hvor forekomsten af svær overvægt entener stabil eller faldende blandt de højest uddannede.10.5 Grupper med særlig risiko forudvikling af svær overvægtDer findes grupper, som har en særlig risiko for atudvikle svær overvægt (fx personer, der gennemgårrygeafvænning, personer i behandling med medicin,der har vægtøgning som bivirkning, gravide kvinder,inaktive eller overvægtige børn og voksne, ellernormalvægtige børn og voksne med svær overvægti familien). Der findes ikke opgørelser, som viser, omder er sket en stigning i andelen af personer, der såledesbefinder sig i en særlig risiko. Flere undersøgelsertyder imidlertid på, at andelen af personer, derer i behandling med medikamenter, der har overvægtsom bivirkning, er i stigning. Desuden tyderdata på, at antallet af børn med svær overvægt ifamilien, inaktive og overvægtige børn samt personer,der gennemgår rygeafvænning er stigende.KonklusionMere end 1.3 mio. danskere (30-40% af den voksnebefolkning) er overvægtige (BMI≥25). Af disseer ca. 400.000 (10-13%) svært overvægtige(BMI≥30), og næsten 100.000 vejer så meget, at devil have helbredskomplikationer til deres overvægt(BMI≥35). Der er sket en voldsom stigning i antalletaf overvægtige – både blandt børn og voksne.Stigningen har især fundet sted i de yngre aldersgrupperog hos personer med lav uddannelse.11. Konsekvenseraf svær overvægtSvær overvægt har store personlige og samfundsmæssigeomkostninger.På det samfundsmæssige plan udgør svær overvægten meget stor økonomisk belastning. Der foreliggerikke en egentlig økonomisk analyse af de samfundsmæssigeomkostninger forbundet med moderatog svær overvægt i Danmark, men det er vedhjælp af udenlandske studier anslået, at 4 – 8 % afde samlede danske sundhedsudgifter går til overvægtsrelateredesygdomme 14 . Hvis den hastigt stigendevækst af svær overvægt, som der ses i disse år,fortsætter, vil disse udgifter også stige hastigt. Disseskøn peger på behovet for en tilbundsgående, professionelsundhedsøkonomisk analyse af de direkteog indirekte meromkostninger ved moderat og sværovervægt i Danmark for derved bl.a. at prioritere demest kost-effektive metoder til forebyggelse og behandlingaf svær overvægt.På det personlige plan er der både helbredsmæssige,psykologiske og sociale konsekvenser. I tabel 3 erangivet nogle af de vigtigere sygdomme og tilstande,der forekommer med øget hyppighed hos personermed svær overvægt.TABEL 3Relativ risiko (RR) for komplikationer til svær overvægt iforhold til risikoen hos normalvægtige personer (normalvægtigesrisiko = 1)Type-2 diabetes 5-10Hjerte-/karsygdom 2Apoplexi (slagtilfælde) 2-3Forhøjet blodtryk 3-5Galdesten 3-4Slidgigt 2-3Åndedrætsbesvær ( inkl. søvnapnø) 3-4Cancer 1,4Kilde: Ernæringsrådet 2003Sygelighedsrisikoen stiger med stigende grader afovervægt46 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATIONIkke alene fedtmængden, men også lokalisering afkroppens fedtdepoter spiller en rolle for risikoen forsygdom og død. ”Æbleformen” med fedtet lokalisereti bughulen udgør en større risiko for helbredskomplikationerend ”pæreformen” med fedtetlokaliseret på hofter og lår. Det skyldes især, at detfedt, der ligger tæt på de store organer og blodkar ibughulen, medfører forstyrrelser i kroppens stofskifte,bl.a. i form af det såkaldte metaboliskesyndrom(lavt HDL-kolesterol og højt triglycerid,forhøjet blodtryk, nedsat glukosetolerance og forstyrrelseri blodets koagulationssystem).11.1 Type-2 diabetesDen voldsomt stigende forekomst af type-2 diabetes,skyldes især den hastigt stigende forekomst afsvær overvægt. Mere end 85% af patienter mednyopdaget diabetes er overvægtige eller lider af sværovervægt. Risikoen for type-2 diabetes stiger kontinuerligtmed stigende BMI. Da overvægt i sig selver relateret til insulinresistenssyndromet kan sværovervægt hos disponerede personer være den faktor,der udløser en manifest type-2 diabetes. En bedringi insulinfølsomheden kan opnås ved vægttab ogøgning af den fysiske aktivitet.11.2 Hjerte-/karsygdom og dødelighedSvær overvægt øger risikoen for udvikling af tidligåreforkalkning og dermed hjerte-/karsygdom ogdød. Det skyldes især insulinresistenssyndromet.Den laveste dødelighed af hjerte-/karsygdom findeshos de personer, der forbliver slanke gennem helelivet. Personer med svær overvægt (BMI≥30) har -sammenlignet med normalvægtige - en dødelighed,der er ca. dobbelt så stor. Overdødeligheden skyldeshelt overvejende hjerte-/karsygdom.11.3 CancerCancer i livmoder, bryst, æggestokke, galdeblære ogbugspytkirtel, lever, nyre og prostata ses oftere i for-bindelse med svær overvægt. Hvad angår cancer imave-tarmkanalen er det ikke klarlagt, om det erovervægten i sig selv, eller om det er de associeredefaktorer, såsom fysisk inaktivitet og højt indtag afmættet fedt, der er ansvarlige for den statistiske sammenhæng.De hormonafhængige cancerformer erknyttet til bugfedme (”æbleform”) 14 .11.4 SlidgigtSlidgigt - specielt i knæene, men formentlig også ihofterne, samt lændesmerter, er relateret til sværovervægt og skyldes formentlig en øget mekaniskbelastning af disse led. Alle de anførte gigtformer erforbundet med øget sygefravær og er en vigtig faktorfor den nedsatte erhvervsevne, der er relativtudbredt blandt personer med svær overvægt.11.5 Lungeproblemer og søvnapnøSvær overvægt er en stærk risikofaktor for detobstruktive søvnapnø syndrom (snorken, natliglungeinsufficiens og træthed om dagen). Det skyldesformentligt en sammenklemning af de øvre luftvejepå grund af øget fedtaflejring (øget halsomfangog svær overvægt lokaliseret til maveregionen) ogdisponerer til akutte og kroniske hjerte-/karkomplikationer.11.6 Svær overvægt hos børn og ungeFra 3-års alderen har svær overvægt hos børn i stigendegrad sammenhæng med svær overvægt hosvoksne. Svær overvægt hos børn er forbundet medsamme insulinresistenssyndrom som hos voksne.Derfor får svært overvægtige børn langt tidligere endnormalvægtige en række sygdomme – bl.a. forstadiertil type-2 diabetes. Overvægt i barndommenøger risikoen for at udvikle spiseforstyrrelser senere– især i ungdomsårene 15 . De diskriminerende holdninger,som rammer overvægtige voksne, rammergenerelt børn hårdere i form af mobning med socialisolation og manglende selvværd som resultat.14 SBU – Statens Beredning för medicinsk utvärdering. Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. SBU 200215 Waaddegaard M. Risk behaviowe related to eating disorders among Danish adolescents. Ph. D. Thesis. Københavns Universitet 2002OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 47


IV. DOKUMENTATION11.7 LivskvalitetOvervægt opleves forskelligt fra menneske til menneskeog ofte på en måde, der ikke fanges ind afvidenskabelige undersøgelser. Mad og krop ermeget private anliggender, som vedrører komplekseog dybtgående sociale, psykologiske, familiemæssigeog eksistentielle forhold. Forholdet til fysiskaktivitet er ofte mindre komplekst.Psykosociale problemer er almindelige blandt personermed moderat og svær overvægt, og de negativesociale konsekvenser er årsag til betydeligt forringetlivskvalitet, som kan sammenlignes medalvorlige og livstruende sygdomme 18 . Problemerneopstår hos begge køn og hos både børn og voksne,men griber nok dybest ind i børn og unges tilværelseog er mere udtalt hos kvinder end hos mænd. Ofteer de psykosociale problemer større for den overvægtigeperson end de umiddelbare fysiske gener.Svært overvægtige personer er underlagt en rækkefordomme, som kan føre til diskrimination af voksnepå arbejdsmarkedet og mobning af børn i skolen.Selv sundhedspersonale har vist sig at have fordommeover for den overvægtige person, som bliveranskuet som karaktersvage og ude af stand til atgennemføre en evt. behandling 16 . På den baggrunder det forståeligt, at der ses en øget forekomst afmanglende selvværd, social isolation, depression ogangst blandt overvægtige.12. Risikogrupper irelation til udviklingaf svær overvægt12.1 IdentifikationSom tidligere nævnt findes der befolkningsgrupper,som er særligt udsatte for at udvikle svær overvægteller overvægtsrelaterede sygdomme.Kvinder udvikler hyppigere ekstrem overvægt endmænd, og det sker ofte i forbindelse med graviditetog overgangsalder. Storrygere og især unge menneskerhar en særlig risiko for at tage på i vægt efterrygeophør. Desuden findes der en række medicintyper,som øger risikoen for at tage på i vægt. Detdrejer sig om såvel de ældre antidepressive midler(tricykliske antidepressiva) som de nyere midler, omvisse antipsykotiske midler og visse antiallergiske ogantiepileptiske midler. Vægtøgning kan også forekommeved behandling med høje doser af insulineller kortison.Personer med svær overvægt i familien vil have enøget risiko for selv at udvikle svær overvægt. Børn ifamilier med overvægtige forældre udvikler hyppigeresvær overvægt, hvilket kan være relateret tilsåvel genetiske faktorer som kost- og motionsvaneri familien. Desuden vil personer med type-2 diabetes,forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterolindhold iblodet eller personer med hjerte-karsygdom i dennærmeste familie, have en forhøjet risiko for atudvikle komplikationer i forbindelse med svær overvægt.12.2 OpsporingTidlig opsporing er en forudsætning for en målrettetindsats over for personer med særlig risiko forudvikling af svær overvægt. Der findes imidlertid16 BL Heitmann, Richelsen B, Laub Hansen G, Hølund U. Overvægt og fedme – befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme iDanmark. Sundhedsstyrelsen 199948 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATIONingen blodprøve, genetisk test eller andre diagnostiskehjælpemidler, som kan identificere højrisikogrupper.Derfor må man søge at indkredse dissepersoner på andre måder.I den sammenhæng har den primære sundhedstjenesteen nøgleposition i forhold til at opfange uheldigvægtudvikling i tide. Den praktiserende lægekan reagere på konstaterede vægtændringer, somiagttages hos patienter, der henvender sig i andenanledning, og lade vægthåndtering indgå som ennaturlig del af behandlingsplanlægningen i forbindelsemed overvægtsrelaterede sygdomme (type-2diabetes, hjerte-/ karsygdomme, forhøjet blodtrykog visse cancer- og gigtformer). Ligeledes børudskrivning af medicin, der har vægtøgning sombivirkning, ledsages af støtte til bevarelse af patientensudgangsvægt.I forbindelse med graviditetsundersøgelser kanpraktiserende læger og jordemødre spille en aktivrolle med henblik på at støtte kvinder i at undgåunødvendig vægtstigning.Hvad angår børn, kan de voksne, som omgiverbørn, gribe tidligt ind, hvis barnet har en uheldigvægtudvikling. Børn, som før 6-års alderen udvikleren stigning i BMI (”adiposity rebound”), børidentificeres og tilbydes indsats. Den kommunalesundhedstjeneste gennemfører regelmæssige højdeogvægtmålinger, som sammenlignes med referenceværdierfor forskellige aldersgrupper. Ved afvigelserbør der gribes ind tidligt, så man forebygger devanskeligheder, der er forbundet med manifestudviklet svær overvægt. Praktiserende læger kangribe ind i forbindelse med børneundersøgelsesprogrammet,hvis de konstaterer begyndende vægtstigningerhos børn med kendt overvægt i familien.Pædagoger og lærere kan være med til at identificereog støtte børn og unge med overvægtsproblemeri forhold til mobning og social udstødelse, så dissebørn kan indgå i sammenhænge med bevægelse ogfysisk aktivitet.Overvægtige teenagere har en høj risiko for at bliveovervægtige voksne. Unge piger med begyndendeovervægt eller etableret svær overvægt kan opfangesi forbindelse med henvendelser om prævention. Deter imidlertid vigtigt at skelne mellem naturlig kropsudvikling(herunder ”hvalpefedt”) og decideretovervægt. Unge mænd i risiko kan identificeres i forbindelsemed session. Både over for børn og over forunge er det særligt vigtigt at balancere indsatsen iforhold til risikoen for at skabe problemer medkropsutilfredshed og forstyrret spiseadfærd.12.3 Binge Eating Disorder (BED)En særlig risikogruppe kan karakteriseres vedtvangsoverspisning, kaldet Binge Eating Disorder(BED), som er en psykiatrisk lidelse. BED defineressom gentagne episoder med tvangsmæssige overspisninger(binges) uden opkastninger eller andreformer for umiddelbar og uhensigtsmæssig kompensatoriskadfærd. BED er relateret til højt BMI,selvom ikke alle med BED er overvægtige. BED erklart forbundet med psyko-patologiske tilstande,især lavt selvværd, depression og angst. Patienterneforsøger oftest at bekæmpe overvægten i mange år,før de søger behandling. Spisemønsteret er kaotisk,og de ønsker normalvægt, men har ikke urealistiskeønsker om at blive tynde som fx anorektikere.BED forekommer hos ca. 2% af den voksnebefolkning, hvor mænd udgør 1/3 af patienterne.Blandt overvægtige forekommer BED hos ca. 8%.Blandt de personer, der opsøger behandling forovervægt er forekomsten af BED meget højere,måske op til 15% 17 .17 Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende behandling af alvorlige spiseforstyrrelser. 2002OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 49


IV. DOKUMENTATION13. Vægttab13.1 Sundhedsmæssige konsekvenserEt stort antal undersøgelser dokumenterer, at slanke,vægtstabile personer har den laveste dødelighed,og at dødeligheden stiger med graden af overvægt,der overstiger et BMI på 30. Det er imidlertidendnu ikke undersøgt i randomiserede kliniskeinterventionsundersøgelser, om vægttabsbehandlingaf svær overvægt nedsætter dødeligheden tilsvarende.Den væsentligste grund hertil er, at detikke har været praktisk gennemførligt at få tilstrækkeligtstore undersøgelsesgrupper, der har tabti vægt, og som har bibeholdt vægttabet i tilstrækeliglang nok tid til, at man har kunnet observere eneffekt på dødeligheden. Det forventes, at en storsvensk undersøgelse (Swedish Obesity SubjectsStudy) fremkommer med resultater, der belyser konsekvensernefor langtidssygelighed og dødelighedved 20-30 kg’s vægttab blandt svært overvægtige,opnået med kirurgisk behandling i form af ændringeraf mavesækken. De foreløbige resultater tyder på,at risikoen for diabetesudvikling reduceres dramatisk,mens et tidligt fald i blodtrykket opvejes af ensenere stigning - uanset bibeholdt vægttab.Der er klart dokumenterede gavnlige korttidsvikningeraf vægttab, både med hensyn til psykiskog fysisk velbefindende, risikofaktorprofil og sygelighed.Den gavnlige virkning af vægttabet er særligstor ved vægttab hos patienter, der allerede harudviklet eller viser tegn på udvikling af medicinskekomplikationer til svær overvægt. Trods dette er deret stort behov for at gennemføre store interventionsundersøgelser.Det skyldes især, at en rækkeobserverende store befolkningsundersøgelser afsammenhæng mellem vægttab og dødelighed pålang sigt tyder på, at overvægtige, der taber sig, harhøjere dødelighed - især af hjerte-/karsygdomme -end overvægtige, vægtstabile personer har.Imidlertid er der visse metodemæssige problemer ibefolkningsundersøgelserne, som gør det vanskeligtentydigt at konkludere, om det er farligt for sværtovervægtige at tabe sig ved at nedsætte kalorieindtagetog øge den fysiske aktivitet. De gængse indvendingerhar været, at overdødeligheden og vægttabetbegge skyldtes anden sygdom eller andre helbredsproblemer.Men også undersøgelser, der sågodt som muligt udelukker denne fejlkilde og aleneser på tilsigtet vægttab, peger på en vis overdødelighedved vægttabet.Nogle undersøgelser tyder på, at der tilsyneladendeikke er øget dødelighed forbundet med tab af kroppensfedtvæv, hvis der ikke samtidig sker tab af denmagre legemsmasse (fx muskler og knogler). Flerekliniske studier har desuden vist, at vægttab på baggrundaf både nedsat energiindtagelse og øget fysiskaktivitet resulterer i stabilisering eller øgning afkroppens magre legemsmasse. Det betyder at fysiskaktivitet kan være af særlig betydning i tilgift tilreduktion af kalorieindtaget i forbindelse med vægttab.Flere befolkningsundersøgelser har vist, at vægtsvingningerer forbundet med øget dødelighed. Dethar derfor været diskuteret, om gentagne slankekure(yoyo-slankning) er forbundet med øget helbredsrisiko.Der savnes imidlertid også her store,langvarige kliniske studier, som belyser dette problem.Til gengæld er det dokumenteret, at gentagneslankekure øger risikoen for spiseforstyrrelser. 18KonklusionSammenholdes undersøgelserne, er der belæg for atkonkludere, at personer med stabil normalvægt harden bedste overlevelse, og at vægttab blandt overvægtigemedfører bedre psykisk og fysisk velbefindende,gunstigere risikofaktorprofil og lavere sygelighed.Behandling af svær overvægt bør derfor fortsattilrådes, især ved allerede tilstedeværelse af risikofaktorereller komplikationer, og behandlingenbør formentlig omfatte såvel kalorierestriktion somøgning af det fysiske aktivitetsniveau. Undersøgelserneunderstreger således vigtigheden af at forebyggemoderat og svær overvægt samt vægthåndteringtil opnåelse af stabil vægt. Der er behov for fortsatforskning i hvilken behandlingsstrategi, der gavnerde overvægtige mest.18 Waaddegaard M. Risk behaviour related to eating disorders among Danish adolescents. Ph. D. Afhandling, Københavns Universitet 200250 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATION14. Faktorer, der påvirkerrisikoen for overvægtOvervægt er udtryk for, at energiindtagelsen gennemlængere til har oversteget energiudgiften, hvilketbenævnes positiv energibalance. Men årsagerneer komplekse, og overvægt kan ikke forklares aleneved, at man spiser for meget og bevæger sig for lidt.Der er mange faktorer, som kan have indflydelse påenergibalancen. Det kan være biologiske (fx gener,køn og alder), adfærdsmæssige faktorer (livsstil, herunderisær kost og fysisk aktivitet) og miljømæssige(fysisk, økonomisk og socialt miljø, fx tilgængelighedaf sunde fødevarer, rammer og normer forudfoldelse af fysisk aktivitet, økonomiske incitamentertil en sund livsstil).På makroniveau (nationer og store befolkninger) ogmikroniveau (lokalsamfund eller familier) er det detfysiske, økonomiske og socio-kulturelle miljø, derbedst forklarer, hvor stor en andel af befolkningen,der vil udvikle svær overvægt; men disse faktorer kanikke udpege, hvilke individer, der sandsynligvis vilblive svært overvægtige. På individniveau er det debiologiske og adfærdsmæssige faktorer, der spiller enafgørende rolle for, hvem der udvikler svær overvægt.14.1 Biologiske faktorerGener:Kropsvægten viser en klar tendens til familiær lighed,der ses hos begge køn samt hos både voksneog børn. Enkeltpersoners arvelige anlæg spiller envæsentlig rolle for forskellene i tilbøjeligheden til atudvikle overvægt og fedme. Varianter i mange forskelligegener synes at være involveret og forskellenei det enkelte gen spiller tilsyneladende oftest kunen mindre rolle. Der er kun identificeret ganske fågener med veldokumenteret betydning for udviklingaf overvægt, og der er ikke grundlag for at overvejenogen form for genetisk testning til brederegrupper af overvægtige.Det fælles miljø i familien vil også have en vis betydningfor den familiære lighed i kropsvægt, så længefamiliemedlemmerne bor sammen, men når børneneer vokset op og har forladt hjemmet bevaresen familiær lighed, som alene beror på den fællesgenetiske baggrund.For den enkelte kan en familiær ophobning af overvægtbetragtes som en risikofaktor, der kan tagessom udgangspunkt for en tilrettelæggelse af bådeforebyggelse og behandling af overvægt, uanset omden familiære ophobning har en genetisk baggrund,som ikke i sig selv kan ændres. Er der en genetisktilbøjelighed, vil det formentligt stille større krav tiloverholdelsen af forebyggelses- og behandlingstiltag.Køn:Kroppens fordeling af fedtvæv er forskellig hos deto køn, hvor kvinder har en forholdsvis større andel affedt i kroppen sammenlignet med mænd. Kvindernesnormale fedtfordeling består mest af underhudsfedtpå hofter og lår (pæreform), mens fedtet hos mændi højere grad fordeler sig i bughulen – både inde ibughulen og som underhudsfedt i maveregionen(æbleform). Fedtvæv, der ligger tæt på kroppensstore blodbaner i bughulen, spiller en særlig rolle foren række metaboliske forstyrrelser knyttet til sværovervægt (fx insulinresistens og dyslipidæmi), mensunderhudsfedtet på hofter og lår ser ud til at spilleen mindre rolle for følgesygdommenes opståen.Alder:I løbet af livet er der nogle kritiske perioder, hvormennesket har en forhøjet tilbøjelighed til at ophobefedt i kroppen 19 :Fostertilstanden:Høj fødselsvægt er associeret til svær overvægtsenere i livet.Lav fødselsvægt er associeret til abdominal sværovervægt hos midaldrende.19 WHO, Obesity - Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity, Geneva, 1999. WHO, 2000.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 51


IV. DOKUMENTATIONFørskolealderBMI falder normalt frem til 6 års alderen, hvorefterdet stiger med stigende alderen frem til 18 år.Tilvækst i BMI før 6 års alder (”adiposity reboundperiod”) er associeret til svær overvægt somvoksen.Graviditet:BMI øges ofte i forbindelse med graviditet ogfødsel – især hos kvinder, der ikke ammer.Kvinders overgangsalder:Hos mænd sker der normalt en udjævning afvægttilvæksten ved 50-60 års alder, mens tilvækstentenderer til fortsat at stige hos kvinder.Samtidig er der en tendens til en mere abdominalfedtfordeling hos kvinder efter overgangsalderen.14.2 Adfærdsmæssige faktorerUdvikling af svær overvægt forudsætter længere tidsubalance mellem indtag og forbrug af energi. Etgennemsnitligt energioverskud på omkring 50 kilokalorierpr. dag er tilstrækkeligt til, at der kanudvikles svær overvægt over en 5-års periode. Modsvarendekræver vægtreduktion en langvarig og beståendeforandring af energibalancen gennem mindsketenergiindtag og/eller øget energiforbrug. Deadfærdsmæssige ”håndtag”, man kan dreje på i forbindelsemed forebyggelse og behandling af sværovervægt, er således personers kost- og bevægevaner.KostenDen måde, den enkelte person sammensætterkosten på, har betydning, både hvad angår fordelingaf makronæringsstoffer (fedt, protein og kulhydrat)og indtagelse af drikkevarer (energiholdige drikke,såsom saftevand, sodavand, juice, øl, vin og spiritus).Desuden er der voksende fokus på de ikke-energigivendenæringsstoffers betydning for regulering afenergibalancen (såsom kalcium, jod, zink og selen),men også bioaktive indholdsstoffer, der ikke ernæringsstoffer i traditionel forstand 20 .Høj energitæthed, sædvanligvis forårsaget af et højtfedt- og/eller sukkerindhold, har betydning for detsamlede energiindtag og muliggør derfor en positivenergibalance med deraf følgende risiko for vægtøgning.En kost med reduceret fedtindhold og øgetindhold af protein og komplekse kulhydrater har iet enkelt studie vist at kunne fremkalde vægttabuden restriktioner af energiindtagelsen. Desudensynes kulhydrattypen at spille en rolle. Sukkersødededrikkevarer ser ud til at virke lige så overvægtsbefordrendesom en fedtrig kost. Der er ikke belæg for, aten kost med et fedtindhold baseret på monoumættedefedtsyrer i stedet for tilsvarende mængde mættetfedt indebærer fordele over for en fedtreduceret kost.Betydningen af kostens sammensætning for energibalancensynes hovedsageligt at udspille sig gennemøget energiindtag og muligvis gennem virkning påappetitreguleringen, således at fedt og flydende sukkermuligvis mætter dårligere pr. kJ end fiberrigekulhydrater samt protein. Derimod synes virkningenpå energiomsætning og biotilgængeligheden afenergi at spille en mindre rolle, men de videnskabligeresultater er ikke entydig på dette område.Samlet kan det siges, at en energitæt kost (fx en kostmed et højt indhold af fedt og/eller sukker - muligvisisær sukker i flydende form), muliggør en positivenergibalance og kan dermed øge risikoen formoderat og svær overvægt hos især stillesiddende ogi øvrigt overvægtsdisponerede personer. Tilsvarendemå det forventes, at en kost med lav energitæthedog et højt indhold af fibre kan bidrage til at nedsætterisikoen for vægtøgning og svær overvægt.AmningDet er ikke klart, om amning beskytter mod sværovervægt. De seneste store undersøgelser tyder på,at der er en vis effekt, som måske er større, når forekomstenaf svær overvægt i befolkningen er høj. Demekanismer, der er foreslået, knytter sig til lavereproteinindtag hos ammede børn, bioaktive stoffer imodermælken samt bedre kontrol af appetit ogenergiindtag hos det ammede barn.20 Richelsen B, Astrup A, Hansen GL, Hansen HS, Heitmann BL, Holm L, Kjær M, Madsen S AA, Michaelsen KF, Olsen S. Den danske fedmeepidemi:Oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet 200352 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATIONFysisk aktivitetFysisk aktivitet øger energiomsætningen og kan,hvis negativ energibalance opnås og bibeholdes,bidrage til at forebygge deponering af fedt i kroppensfedtvæv. Desuden har fysisk aktivitet en positivindvirkning på appetitregulering og insulinfølsomhed.Fysisk aktivitet kan gøre vægttab vedkostomlægning til energibegrænset kost mere markant.Men energiforbruget ved fysisk aktivitet er sårelativt begrænset, at den fysiske aktivitet skal værebetydelig for at kunne sidestilles med den negativeenergibalance, som man kan opnå gennem begrænsetenergiindtagelse.Personer med lav forbrænding kan have en højererisiko for at udvikle overvægt, uanset om den laveforbrænding skyldes genetisk betinget lavt stofskifte,lav grad af spontan fysisk aktivitet eller et genereltlavt fysisk aktivitetsniveau (ingen sport elleranden energikrævende aktivitet).Fysisk aktivitet har i sig selv en gunstig effekt på enlang række følgetilstande til svær overvægt, idetfysisk aktivitet kan forbedre insulinfølsomheden ogdermed nedsætte risikoen for type-2 diabetes, dyslipidæmiog forhøjet blodtryk. Effekten er størst, hvisøget fysisk aktivitet kombineres med nedsat energiindtagelse.Samlet kan det siges, at fysisk aktivitet er forbundetmed opretholdelse af en stabil kropsvægt, men ikkemed opnåelse af vægttab, med mindre der finder ensamtidig kostomlægning sted 22 .14.3 Miljømæssige faktorerEn positiv energibalance påvirkes af forhold, derøger energiindtagelsen og reducerer energiforbruget(fx rigelig og fed mad, kalorierige drikkevarer, storeportionsstørrelser, tilgængelighed døgnet rundt oget samfund, hvor kun et minimum af fysisk aktiviteter nødvendigt for en stor del af befolkningen).En del af hverdagslivet, som tidligere krævede rela-tivt stor muskelaktivitet, er erstattet af mekanisketransportmidler og hjælpemidler i hjem og på arbejde.Det er vanskeligt at bevare en neutral energibalanceunder forhold, hvor kravene til fysisk aktivitetpå arbejdspladsen og i hjemmet er minimal, samtidigmed at afstanden mellem hjem og arbejde somregel er så stor, at den ofte foregår med mekanisketransportmidler. Manglen på fysisk aktivitet nedsætterenergiforbruget og gør det vanskeligt at bevarevægtstabilitet i et samfund med et rigeligt udbudaf fødevarer.Psykosociale problemer og vanskeligheder kan medføreeller fremme en tilbøjelighed til udvikling afovervægt hos både børn og voksne. Samspillet mellemforældre og børn synes at have særlig betydning,og omsorgssvigt kan lede til udvikling af overvægt.Der er således basis for en selvforstærkende proces,en ond cirkel, som det er en udfordring af bryde.Om disse sammenhænge går gennem overvægtsfremmendespise-, drikke- og motionsvaner er uvist,men det udelukker ikke at forebyggelse og behandlingogså baseres på påvirkning af disse vaner. Foren bredere gennemgang af psykosociale aspekter afovervægtsproblemet henvises til Ernæringsrådetsrapport 21 .14.4 AndetAndre forhold kan indirekte påvirke energibalancen.Visse lægemidler kan fx fremkalde vægtøgning vedat øge appetitten eller nedsætte den fysiske aktivitet.En lang række medikamenter (psykofarmaka,epilepsimidler, allergimidler, insulin og binyrebarkhormonm.v.) kan gribe ind i energibalancen ogmedvirke til udvikling af svær overvægt. Andreeksempler er rygeophør, hvor fjernelse af nikotineksponeringenøger appetitten og nedsætter energiomsætningen.Derudover kan der eksistere enrække hidtil uerkendte faktorer, som kan have etvæsentligt medansvar for den hastigt stigendeudvikling i svær overvægt.21 Richelsen B, Astrup A, Hansen GL, Hansen HS, Heitmann BL, Holm L, Kjær M, Madsen S AA, Michaelsen KF, Olsen S. Den danske fedmeepidemi:Oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet 2003OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 53


IV. DOKUMENTATION15. Danskernes kostvanerDanskernes kostvaner er undersøgt af Fødevaredirektorateti 1985 22 , 1995 23 og 2000/01 24 .I perioden er der sket et jævnt fald i indtagelsen affedt. Alligevel er fedtindholdet i den danske kost forhøjt i forhold til det anbefalede, idet fedtenergiprocentener 33% mod anbefalet 30%. Over 10% afbefolkningen får mere end 40% af energien fra fedt.Energiindtagelsen er faldet en del blandt både børnog voksne, men børns og unges indtagelse af sukkerer alt for højt. 14% af børnenes energiindtagelsekommer fra sukker (anbefalingen er max 10%),og tre ud af fire børn og unge spiser for meget sukker.Over halvdelen af sukkeret kommer fra slik,kager og is. Mere end en tredjedel kommer fra sodavandog forskellige slags saftevand. Siden 1995 erindtagelsen af disse drikke øget blandt børn. I dagdrikker børn i alderen 4-14 år i gennemsnit det, dersvarer til 1 /2 liter sodavand hver anden dag. Det blivertil 1 1 /2 liter om ugen.Indtagelsen af frugt og grønt er øget blandt bådebørn og voksne, men kun 11% af de voksne og 20%af børnene får de anbefalede mængder, som er 600 gom dagen for voksne og 400 g om dagen for børnunder 10 år.Forsyningsstatistikker fra perioden 1955-1995understøtter kostundersøgelsernes resultater, ogviser, at danskernes kostvaner har udviklet sig i bådepositiv og negativ retning. På positivsiden tæller, atforsyningen af fedtstoffer og sukker er faldet, mensforsyningen af grønsager er steget. Det er imidlertidnegativt, at forsyningen af havregryn, kartofler,kål og rugmel er faldet, og at forsyningen af hvedemelog andre mindre fiberrige mel/gryn er steget.Desuden er forsyningen af æg, ost, madolie og alkoholmere end fordoblet.KonklusionBåde de selvrapporterede data fra kostundersøgelserneog forsyningsstatistikkerne underbygger, atdanskernes kostvaner har forbedret sig på mangepunkter siden 1995. Den gennemsnitlige energiindtagelseer faldet gennem de sidste årtier samtidigmed, at forekomsten af overvægt er steget. Detkunne tyde på, at den aktuelle stigning i antallet afovervægtige danskere ikke skyldes stigning i indtagelsenaf energi, men derimod et fald i energiforbrugeti befolkningen. Den forandrede alderssammensætningaf befolkningen i retning af flere ældremennesker kan spille en vis rolle, idet relativt flereældre medfører lavere energibehov pr. indbygger. Enanden årsag kan være fald i befolkningens fysiskeaktivitetsniveau. Man skal imidlertid være opmærksompå, at disse gennemsnitstal dækker over en skævfordeling, som betyder, at der er grupper i befolkningen,som har et uheldigt sammenfald af usundevaner, både hvad angår kost og fysisk aktivitet.Under alle omstændigheder tyder udviklingstrækkenepå, at selvom gennemsnitsdanskeren indtagermindre energi i dag end tidligere, så er det stadigvækfor meget i forhold til befolkningens alderssammensætningog fysiske aktivitetsniveau. Isærgiver børn og unges høje sukkerforbrug anledningtil bekymring.22 Danskernes kostvaner 1985, Levnedsmiddelstyrelsen, Publikation nr. 136, 198623 Danskernes kostvaner 1995 : Mad og måltider. Fødevaredirektoratet, 199924 Danskernes kostvaner 2000-2001 : Udviklingen i danskernes kost - forbrug, indkøb og vaner. Fødevaredirektoratet, 200254 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATION16. Fysisk aktivitet blandtdanskereVoksneSIF’s sundheds- og sygelighedsundersøgelse 25 viser,at flere og flere danskere har fået stillesiddende arbejde.37% blandt erhvervsaktive danskere harstillesiddende arbejde i 2000 mod 33% i 1987.Inden for samme periode ses der en reduktion iandelen af voksne med stillesiddende fritidsaktiviteterfra 21% i 1987 til 16% i 2000. I 2000 var ialt 12% af de voksne danskere fysisk inaktive i såvelarbejds- som fritiden, og det ser ikke ud til, at deder er inaktive i arbejdstiden kompenserer ved atvære aktive i fritiden. Blandt dem, der har det mestfysisk belastende arbejde, finder man oven i købetden største andel, som dyrker konkurrence- ogmotionsidræt, men der i denne gruppe også relativtflere, som er stillesiddende i fritiden.Hvad angår det huslige arbejde, er det blevet lettetbetydeligt gennem mekaniske hjælpemidler. Desudenspiller udbredelsen af TV og computere sandsynligvisen vigtig rolle for fysisk inaktivitet i fritiden.Børn og ungeMange børn er meget aktive i deres hverdag, menmellem 15 og 20% af danske børn er slet ikke aktivei løbet af en dag, og der er er store sociale forskellei børns motionsaktiviteter. Udover, at demotionsaktive børn trives bedre helbredsmæssigt ogsocialt end de børn, der ikke dyrker motion, viserdet sig, at personer, der har været aktive som børner mere motiverede for at være aktive som voksne.Selvom de i en periode har været inaktive, vil de såledesvære mere motiverede for at genoptage den fysiskeaktivitet og ligeledes være mere påvirkelige overfor interventioner 26 .Ved 15 års alderen sker der et virkeligt fald i antalletaf unge, som er fysisk aktive. I perioden mellem15 og 20 år bevarer cirka halvdelen aktivitetsniveauet.Der er 13-15%, som er meget inaktive, og sombliver ved med at være inaktive. En tredjedel blivermindre aktive. Men 13-15% bliver mere aktivemellem 15-20 år. På den måde kan man sige, at derligger et potentiale for at motivere unge til at blivefysisk aktive 27 .Der bliver stadig større afstand mellem de fysisk aktiveog de fysisk inaktive. Tal fra European YouthHeart Study (1985-1997) viser, at de fysisk inaktiveblevet endnu mere inaktive, og det er også den andel,der tæller de fleste sygdomstilfælde 27 . Sammenlignesdanske børn med børn i andre lande, der indgår iHBSC-undersøgelsen (Health Behaviour in Schoolchildren)28 , ligger danske børn – med undtagelse af15-årige piger – lavt i motionsaktivitet.I slutningen af 90erne var børns fysiske form ringereend den var i 1980’erne. Målingerne pegerdesuden på en højere grad af polarisering, således atder i slutningen af 1990’erne var en større forskelmellem de børn og unge, som var i dårlig fysiskform og de, som var i god fysisk form, end der varmidt i 80erne 29 .25 Kjøller M, Rasmussen NK (red.). Sundhed og Sygelighed i Danmark 2000, Statens Institut for Folkesundhed 200226 Skolebørnsundersøgelsen 1998 : Sundhed, sundhedsvaner og sociale forhold / Mette Rasmussen, Pernille Due og Bjørn E. Holstein. - Kbh.:Institut for Folkesundhedsvidenskab. 200027 Børn og motion : Konferencerapport . Forum for motion, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 200228 Currie C. Health Behavior in schoolchildren: a WHO gloss national study (HBSC): international report. Copenhagen 200029 Wedderkop N. Atherosclerotic Cardiovascular Risk Factors in Danish Children and Adolescents. A Community based approach with a specialreference to Physical Fitness and Obesity. Ph.D. Thesis. University of Southern Denmark, 2002OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 55


IV. DOKUMENTATIONTransportDen daglige transport er blevet mindre fysisk krævende,og der er en ændret demografisk struktur,som indebærer større afstand mellem hjem og arbejde.Bilparken vokser år for år og er især i de senereår vokset drastisk. I 2000 var der knap 70% merebiltrafik end i 1984 30 . Der er dog stadig mere enddobbelt så mange cykler som biler i Danmark, idetder er 4,5 million cykler, mens der kun er en personbilfor hver tredje indbygger. Cykeltrafikken hari perioden ligget på et mere stabilt niveau, men derer dog en faldende tendens de senere år. Faldet icykeltrafikken gælder dog ikke i København. Det sesogså, at antallet af cyklister i høj grad afhænger afvejret den enkelte dag.Danmarks Transportforskning har i 2002 udgivetrapporten ”Sikre skoleveje. En undersøgelse af børnstransportvaner og trafiksikkerhed” 31 . Andelen afbørn, der cykler til og fra skole, er faldet med knap30% i perioden fra 1993 til 1998/2000. I sammeperiode er der sket en fordobling af antallet af børnpr. skole, der bliver kørt i bil til og fra skole.Benyttelse af kollektiv trafik er ligeledes steget.Undersøgelsen viser, at alder, køn, udbud af kollektivtrafik, bil til rådighed, afstand mellem skole oghjem samt bystruktur har betydning for valg aftransportform for børn.Danmarks Transportforskning vurderer, at fordoblingeni antal børn, der bliver transporteret i bil, i5-10% af tilfældene kan henføres til stigende bilrådighed,mens 55-60% af stigningen henføres tilændringer i opfattelser og holdninger. Holdningsændringernebestår primært af en stadig mindrepositiv holdning til at cykle, evt. pga. af flere bekymringeromkring trafiksikkerhed og/eller mindre robusthedover for dårligt vejr.Disse markante ændringer i børns transportvanerkan være en medvirkende årsag til den stigning iforekomsten af svær overvægt, der ses hos børn ogunge.30 Danmarks Statistik: Danmark i tal 2002 og Vejdirektoratet: Transportvaneundersøgelserne 1998-99 og 1999-00.Se i øvrigt Dansk Cyklistforbunds hjemmeside: www.dcf.dk.31 ”Sikre skoleveje. En undersøgelse af børns transportvaner og trafiksikkerhed”. Danmarks Transportforskning 200256 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATION17. ForebyggelseDet følgende er baseret på resultaterne af den svenskeMTV rapport fra 2002 32 samt på Ernæringsrådetsrapport 2003 33 .De fleste interventionsstudier har beskæftiget sigmed forskellige typer af informationsindsatser vedrørendekost og/eller motion. Der savnes imidlertidstudier, hvor man har kombineret kostinformationmed opfordring til og mulighed for øget fysiskaktivitet i hverdagen. De fleste studier er endviderebegrænset ved, at man kun har anvendt ændringeri gennemsnitligt BMI som effektmål og ikke ændringeri forekomst af overvægt. Samtidig manglerdetaljerede beskrivelser af de pædagogiske teorier ogmetoder bag de forskellige indsatser, hvilket gør detvanskeligt at udlede direkte handlingsanvisendekonklusioner på baggrund af gennemgangen. Detteforhold afspejler snarere en mangel på redegørelsefor det teoretiske grundlag for interventionerne endmangler ved den svenske ekspertgruppes gennemgang.17.1 Forebyggelse af overvægt hosvoksneDer er meget sparsom dokumentation for langsigteteffekt af intervention til forebyggelse af sværovervægt som sådan, idet de fleste samfundsbaseredeinterventionsprogrammer har haft interventionover for risikofaktorer for hjerte-/karsygdom somprimært formål. Resultaterne viser, at det er muligtat mindske øgningen af svær overvægt i en befolkning,men resultaterne tyder også på, at det er væsentligtsværere at forebygge svær overvægt end atsænke kolesteroltal og begrænse rygning.Hvis man kigger på korttidseffekten på energibalanceog eventuel vægtændring, tyder foreløbigeresultater på, at lavintensitets oplysnings- og inspirationsprogrammer,som har til formål at forebyggevægtstigning hos voksne, kan have positiv effektpå kropsvægt.Der er få solide ledetråde om forbedring af de sundhedsprofessionelleshåndtering af forebyggelse ogbehandling af overvægtige. Der er dog nogle metoder,som er særligt lovende, og som bør undersøgesnærmere. De omfatter påmindelsessystemet, kortvarigtræning og uddannelse af sundhedspersonalet,fælles tværfaglig / tværsektoriel indsats og behandlinghos diætist.Med henblik på at anvise metoder til mere effektivog specifik forebyggelse af overvægt er det nødvendigtat udarbejde og vurdere nye strategier, somtager udgangspunkt i danske forhold og retter sigmod den danske befolkning.17.2 Forebyggelse af overvægt hos børnog ungeDe fleste interventionsprogrammer over for børn ogunge har haft skolen som ramme, og har omfattet stimuleringtil fysisk aktivitet og sunde madvaner.Specifikt synes en indsats med fokus på at reducereTV-kigning at være et lovende delelement i forebyggelsenaf overvægt hos børn og unge. Interventionermed en kombination af strategier er desværre ikkeundersøgt. Skolebaserede interventioner kombineretmed involvering af familien synes dog at have en viseffekt. Det er ikke undersøgt, om forekomsten af spiseforstyrrelserøges i skoler, hvor man forsøger at forebyggeovervægt med en indsats over for kost og fysiskaktivitet.Den begrænsede mængde tilgængelige kvalitetsdatagør det imidlertid umuligt at formulere generellekonklusioner om effektiviteten af forebyggelsesinterventionerover for børn. Det er nødvendigt medflere studier for at klargøre, hvilke indsatser, der ereffektive. Men på trods heraf er det vigtigt at skridetil handling nu og sikre opbygning af den viden,der mangler.32 Fetma – problem och åtgärder. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering 200233 Richelsen B, Astrup A, Hansen GL, Hansen HS, Heitmann BL, Holm L, Kjær M, Madsen S AA, Michaelsen KF, Olsen S. Den danske fedmeepidemi:Oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet 2003OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 57


IV. DOKUMENTATION18. BehandlingVægttab/Vægthåndtering (BMI≥30 kg/m 2 )Grundlaget for al behandling af svær overvægt hosbåde børn og voksne er overgang til en kost, somindeholder mindre energi, kombineret med anbefalingerom regelmæssig motion. Medicin kan kommepå tale hos voksne. Vægttab, som opnås på dennemåde, kan være af stor betydning for såvel livskvalitetsom risiko for sygdom på kort og lang sigt.Problemet er imidlertid, at den svære overvægt oftekommer igen. Efter fem år er de fleste tilbage vedudgangsvægten.Det er således nødvendigt at betragte svær overvægtsom en kronisk tilstand, der kræver en livslang indsatsog kontrol. For at behandling af svær overvægtskal give varige resultater, kræver det en vedvarendeindsats fra patientens side. På grund af risiko fortilbagefald er det centralt at opnå vægstabilitet. Derer tale om at behandle en kronisk tilstand, somudgør en trussel mod helbredet og ikke om blot atoverveje kosmetiske fordele ved vægttab. Desværresavnes der sikker viden med hensyn til, om langvarigbehandling og opfølgning vil give bedre resultaterend de metoder, som man hidtil har vurdereteffekten af.Den primære behandling retter sig mod overvægtensfysiologiske årsager (ubalance mellem energiindtagog –udgift). Behandling af svær overvægt drejersig ikke blot om, hvad de fleste forstår ved traditionelmedicinsk behandling, men mere om entværfaglig pædagogisk-psykologisk indsats med detformål at skabe livslang ændring i livsstil.Der er inden for de senere år publiceret flere størrerapporter vedrørende behandlingen af moderat ogsvær overvægt. I Danmark har Dansk Selskab forAdipositasforskning publiceret klaringsrapporten:”Svær overvægt i Danmark” 34 samt, sammen medDansk Kirurgisk Selskab, klaringsrapporten ”Er derindikation for kirurgisk behandling af ekstrem overvægti Danmark?” 35 . I den første klaringsrapportanbefales kronisk behandling og opfølgning, og derblev foreslået kliniske retningslinier til behandlingog opfølgning af svær overvægt. I den anden klaringsrapportblev det konkluderet, at kirurgisk behandlingkan/bør tilbydes specielt udvalgte ekstremtsvært overvægtige, hvilket på det daværende tidspunktskønsvis ville dreje sig om 15.000 til 20.000danskere.National Institutes of Health, U.S.A udgav i 1998“Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation,and Treatment of Overweight and Obesity inAdults - The Evidence Report” 36 .De følgende afsnit 18.1-18.6 er i hovedtræk baseretpå denne rapport.18.1 Mål for vægttabDet generelle mål for vægttab og vægthåndtering erat reducere kropsvægten, at vedligeholde den laverekropsvægt over lang tid samt at undgå yderligerevægtøgning. Det initiale mål for behandling er etvægttab på ca. 10% af udgangsvægten. Når det eropnået, kan yderligere vægttab forsøges, hvis det findesindiceret.18.2 Fordele ved vægttabDer er god evidens for, at vægttab nedsætter blodtrykkethos overvægtige og svært overvægtigepersoner med forhøjet blodtryk, nedsætter totalkolesterol, LDL-kolesterol og triglycerid samt øgerlave niveauer af HDL-kolesterol i blodet hos moderatog svært overvægtige personer med dyslipidæmi,samt nedsætter forhøjet blodsukker hos moderat ogsvært overvægtige personer med type-2 diabetes ellernedsat glucosetolerance.34 Svendsen OL, Heitmann BL, Mikkelsen KL, Raben A, Ryttig KR, Sørensen TIA et al. Svær overvægt i Danmark. Klaringsrapport.Ugeskr Læger 2001;163 Suppl 835 Richelsen B, Almdahl T, Burchart R, Heindorff H, Jensen PF, Kølendorf K. ”Er der indikation for kirurgisk behandling af ekstrem overvægt i Danmark?”Klaringsrapport. Ugeskr Læger 2001; Suppl 736 Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults – The Evidence Report.National Institutes of Health, USA. NIH Publication No 98-4083, 199858 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATION18.3 Metoder til opnåelse af vægttabved livsstilsinterventionPå baggrund af randomiserede kliniske interventionsundersøgelserer der god evidens for, at behandlingmed henblik på vægttab og efterfølgende vægthåndteringbør bestå af en kombination af energireduceretkost, øget fysisk aktivitet og adfærdsmodifikation.En individuel diæt med en reduktion i energiindtagpå 2-4 MJ pr. dag bør være en integreret del afenhver behandling, som har som formål at medførevægttab på 0,5-1 kg pr. uge. Reduktion af fedtindtaguden samtidig reduktion af energiindtag erikke tilstrækkeligt til at fremkalde vægttab, men kansammen med reduktion af kulhydratindtag gørereduktionen i energiindtag lettere.Fysisk aktivitet - som del af en mere omfattendevægttabsbehandling og vægthåndtering hos overvægtigeog svært overvægtige voksne personer -bidrager i begrænset omfang til vægttab (især abdominaltfedt), øger kardiopulmonal fitness og kanhjælpe med opretholdelse af vægtstabilitet. Deranbefales et initialt moderat niveau af fysisk aktivitetpå 30-45 minutter 3-5 dage om ugen.Adfærdsstrategier til ændringer i kost og fysisk aktiviteter et nyttigt supplement til at opnå vægttab ogefterfølgende vægthåndtering. Adfærdsmodifikationhos svært overvægtige voksne har bidraget til et vægttabpå ca. 10% over fire måneder til et år. Der synesikke at være forskel på forskellige typer af strategiertil adfærdsmodifikation. Multidimensionale ogintensive strategier synes at virke bedst og er forbundetmed størst vægttab.18.4 Farmakologisk behandlingLægemidler til vægttab, som er godkendt af Lægemiddelstyrelsen,kan bruges som en del af et omfattendevægttabsprogram med energirestriktiv diæt ogfysisk aktivitet for patienter med BMI≥30 udenovervægtsrelaterede risikofaktorer eller sygdommesamt personer med BMI>27 med samtidige risikofaktorereller sygdomme. Løbende bestemmelse aflægemidlets effekt og bivirkninger er nødvendig.18.5 Kirurgisk behandlingKirurgi med henblik på vægttab er en mulighed foromhyggeligt udvalgte patienter med klinisk ekstremovervægt (BMI≥40 eller ≥35 med samtidig forekomstaf overvægtsassocierede risikofaktorer ellersygdom), når sædvanlig, ikke-kirurgisk behandlinghar slået fejl, og patienten har høj risiko for overvægtsrelateretsygelighed og dødelighed.Undersøgelser tyder på, at livslang medicinsk kontrolefter kirurgisk behandling er nødvendig.18.6 Opfølgning på behandlingNår der er opnået et vægttab, er den store udfordringat vedligeholde det opnåede vægttab og undgå envægtøgning. Vægthåndtering i form af kost, fysiskaktivitet og adfærdsmodifikation efter et succesfuldtvægttab øger sandsynligheden for vedligeholdelse afvægttabet. Vægthåndteringen skal almindeligvisfortsætte livslangt. Farmakologisk behandling kanogså bruges, men disse lægemidlers effekt ogbivirkninger på lang sigt, er ikke kendt.Litteraturen antyder, at behandling med henblik påvægttab og vægthåndtering så vidt muligt børomfatte hyppige kontakter mellem patient ogbehandler og bør foregå over længere tid. Dette kanmedføre øget succes i behandlingen.18.7 Binge Eating Disorder (BED)Patienter med BED har flere behandlingskrævendeproblemer: tvangsmæssige overspisningsepisoder,svær overvægt og psykiatriske følgelidelser. Det videsendnu ikke, hvad der er den bedste behandling forBED. Psykologisk, farmakologisk og psykiatriskbehandling alene, er i sig selv ikke tilstrækkelige.Livsstilsbehandling og diæter resulterer i vægttab forfolk med og uden BED, men personer med BEDtager hurtigere det tabte på igen, og der er stadig betydeligpsykisk lidelse og spiseforstyrrede symptomertil stede.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 59


IV. DOKUMENTATIONDer kræves en langvarig og integreret behandlingmed flere former for intervention, og behandlingenkræver højt specialiseret tværfagligt personale 37 .Psykologisk behandling, individuelt, eller i gruppeerdet primære, men patienterne taber sig ikke vedpsykologisk behandling alene. Der bør suppleresmed livsstilsbehandling som kostvejledning,motionsprogram samt symptom- og vægtkontrol.Moderat diæt kan overvejes, men streng diæt måfrarådes og mål for vægttab skal være realistiske ogikke over 10% vægtreduktion over 6 måneder. Fastholdelseaf resultaterne bedres ved inddragelse affamilien i behandlingen.37 Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende behandling af alvorlige spiseforstyrrelser, 200260 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


IV. DOKUMENTATIONOPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 61


V. INDSATS I DANMARKFor at skabe et overblik over indsatsen over for sværovervægt sendte Sundhedsstyrelsen i efteråret 2001en forespørgsel ud til alle landets amter om eksisterendeinitiativer og aktiviteter vedrørende forebyggelseog behandling af svær overvægt. De indkomnebesvarelser var imidlertid meget uens og viser storspredning i forebyggelsesindsatsen. Desuden har dervist sig at være et begrænset kendskab fra amternesside til hvad, der foregår på kommunalt plan og ide forskellige sektorer. Der er imidlertid mange forsøgpå nytænkning og integrerede indsatser i bådeoffentligt og privat regi, og en udtømmende beskrivelsevil ikke være mulig på dette sted.Den følgende beskrivelse vil derfor nøjes med atpræsentere eksempler på forebyggelses- og behandlingstilbud,som findes i Danmark i dag. Beskrivelsenintenderer således ikke at være dækkende for alleaktiviteter, og de valgte eksempler er ikke udtryk foren prioritering, men udelukkende eksempler på,hvordan indsatsen kan gribes an i praksis.Som opfølgning på handlingsplanen vil der bliveetableret en central internetbaseret database til inspirationfor alle, der arbejder med forebyggelse ogbehandling af svær overvægt. Sundhedsstyrelsen viloprette en hjemmesidefunktion, som henvender sigtil beslutningstagere, sundhedsprofessionelle, andreprofessionelle samt borgere med interesse for sværovervægt. Der vil blive stillet målgruppeorienteretfaglig viden til rådighed, både i form af viden omsvær overvægt som sundhedsproblem og viden ommetoder til forebyggelse og behandling. Desuden erdet hensigten at opbygge en erfaringsbank, som kangive inspiration og danne baggrund for metodeudviklingog netværksdannelse.62 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


V. INDSATS I DANMARK19. ForebyggelseI det følgende bringes en række eksempler på initiativeri forskellige miljøer:19.1 Grundskolen”Krop skal der til”,SST, DR-Undervisningwww.dr.dk/undervisning”Kom i gang”,SST, www.komigang.com”Alt om kost”Fødevaredirektoratet, www.altomkost.dk”Børn, mad og bevægelse”(Modelprojekt), Fyns Amt”Bevægelige daginstitutioner”/”Handleplan foridræt i skolen”(Modelprojekt), Ballerup Kommune19.2 Gymnasier”Motion styrker livet”, SST19.3 Befolkningsrettede initiativer”6 om dagen” – et samarbejde mellem Fødevaredirektoratet,Ernæringsrådet, Forbrugerinformation,Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse, ForskningsforeningenFrugt, Grønt og Kartofler samtGartneribrugets Afsætningsudvalg med henblik påat fremme forbruget af frugt og grønt i Danmark”Vi Cykler til Arbejde” – et motionssamarbejde mellemDansk Cyklistforbund og Dansk Firmaidrætsforbund”Undersøgelser af befolkningens motivation og barriererfor fysisk aktivitet”, Sundhedsstyrelsen ogHjerteforeningen”Kommunal strategi mod overvægt hos børn” (bådetiltag til forebyggelse og behandling), ÅrhusKommune”Skolernes motionsløb”,Dansk Skoleidræt og HjerteforeningenOPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 63


V. INDSATS I DANMARK20. BehandlingBehandlingstilbud i Danmark varetages primært afde praktiserende læger, private organisationer ogkommercielle virksomheder. Der er kun ganske fåoffentlige målrettede tilbud, som er implementereti drift, og tilbuddene er geografisk meget skævt fordelt.20.1 Offentlige tilbud om vægttabSygehuseEn undersøgelse gennemført blandt landets sygehusei 2000 viste, at det er gået tilbage mht. behandlingaf svær overvægt siden 1987 38 . Der blev i 2000henvist omkring 1400 patienter om året og mellem500-900 patienter blev afsluttet, det er således kunfå promiller af de svært overvægtige patienter somfår hjælp fra sygehussektoren. Mange patienter blevafvist pga. ressource- og kapacitetsproblemer. Endvidereviste undersøgelsen, at 76% af de adspurgtesygehuse behandler svær overvægt, hvilket var færreend i 1987.Praktiserende lægerNogle praktiserende læger har oprettet tværfagligevægttabskurser for patienter med svær overvægtog/eller overvægtsrelaterede sygdomme.Kliniske diætisterOtte amter har rapporteret om tilbud om henvisningtil individuel kostvejledning hos klinisk diætist.Imidlertid er diagnosen adipositas kun i få afamterne egentlig årsag til henvisning. Kapacitet forde kliniske diætister er således omkring 2000 patienterom året.Amt/Kommune21 kommuner og 4 amter rapporterede om tilbud,der var målrettet overvægtige. Disse aktiviteter varpræget af projektstatus, og kun et amt og en kommunebeskriver, at de har implementeret tilbuddeti drift.Eksempler:”Livsstilscenteret”, bl.a. tilbud til overvægtigepatienter, Brædstrup, Vejle Amt”Tab og vind”, tilbud til overvægtige børn iHolbæk Kommune20.2 Private organisationerMed den stigende forekomst af svær overvægt er deropstået et behov for tilbud om vægttab og behandlingaf de psykosociale aspekter af svær overvægt.Det har udløst en række tilbud fra private organisationer,som driver deres virksomhed med elleruden offentligt tilskud.Eksempler:4 Julemærkehjem med en kapacitet på ca. 200børn/år (tilbud til børn der trænger til et pusterumi hverdagen, herunder overvægtige børn)Der findes en række højskoler, daghøjskoler, aftenskolersamt enkelte efterskoler, som har særlige kurserfor overvægtige. Dertil kommer rådgivning ogkurser hos patientforeninger samt web sites medrådgivning (Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse,Diabetesforeningen o.a.). På det seneste har enrække TV-programmer beskæftiget sig med vægttabog givet råd til overvægtige.En række private organisationer har tilbud til overvægtige,som ønsker at tabe sig. Der er stor forskelpå de forskellige tilbud med hensyn til dokumentereteffekt. Nogle af dem gør en udmærket og seriøsindsats, mens andre profiterer på folks ønsker omat opnå et hurtigt vægttab med minimal personligindsats.38 Fischer MLB, Svendsen OL. Adipositas på danske sygehuse - behandling anno 2000. Ugeskr Læg 2002; 164(24): 3195-319964 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


V. INDSATS I DANMARKEksempler på aktører i privat regi:Vægtvogterne og De danske VægtkonsulenterPrivat praktiserende psykologer og psykoterapeuterPrivate klinikker med akupunktur, zoneterapi,elektroterapi, tang-bandagering o.a.Motionscentre med specialtilbud til overvægtigePulverkure og måltidserstatninger fra lægemiddelindustrienog pyramideselskaber.Naturlægemidler og kosttilskud forhandlet gennemdagligvarehandlen, materialhandlen, apoteker,naturkost forretninger og kuponhæfter.Effekter til egenbehandling (sandaler og skoindlægmed zoneterapeutisk virkning,elektroterapeutisk udstyr til hjemmebrug o.a.)Foldere og websites om sundhed og ernæring frakædebutikker og brancheorganisationer CD’erog bøger om slankekure, motion, livsstilsomlægningog specialkostKommercielle web sites med gratis informationom sundhed, kost og motion (fx Netdoktor,ugeblade og tidsskrifter med artikler om sundhed,kost og motion)I løbet af de senere år er der etableret et antal interesseorganisationeraf overvægtige, som tilbyderderes medlemmer støtte af forskellig karakter ( fxAdipositasforeningen, Fnuggi, Fnuggeline, FatParade og Sylfiderne). Dertil kommer en række selvhjælpsgrupperfor overvægtige.20.3 PartnerskaberEksempler:Storstrøms Amt, dets sygehuse og kommuner iamtet arbejder sammen om indsatser over for overvægtigegravide og overvægtige børn og unge”Play” - et samarbejde mellem DGI og KøbenhavnsKommune om alternative motionstilbud og træningaf instruktørerKøbenhavns Kommune, Forskningsinstitut forHuman Ernæring, Rigshospitalet, DGI og KøbenhavnsKommune samarbejder om et modelprojektmed integreret livsstilsintervention over for sværtovervægtige børn og deres familie med anvendelseaf psykolog, motionsinstruktører, diætister, kokkem.fl.Thisted Kommune i samarbejde med FolkeligtOplysnings Forbund om tilbud til overvægtige børnmed team af sundhedsplejerske, klinisk diætist, psykolog,idrætslærer, pædagog og sundhedskoordinatorVejle Amt og Horsens Kommune i samarbejde meddetailhandelen om projektet ”Horsens Let By” medbl.a. selvhjælpsgrupper samt fokus på sund kost ogbørnEbeltoft Kurcenter og Arbejdsformidlingen i enrække kommunerDiabetesforeningen (Motivationsgrupper i femamter: Vestsjælland, Nordjylland, Ringkøbing, Storstrømog Viborg)OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 65


V. INDSATS I DANMARK21. UddannelserDer findes ingen målrettet uddannelse i offentligtregi med henblik på at varetage intervention overforovervægtige. Der er således ikke en specialeretninginden for de medicinske uddannelser, der ermålrettet mod behandling og forebyggelse af overvægt.Der er flere professorer, som beskæftiger sigmed forskellige aspekter af overvægt, men der eringen lærestol – og således heller intet specifikt professorattil varetagelse af fagområdet.Efteruddannelsestilbud til f.eks. de sundhedsfagligeprofessioner varetages p.t. af Dansk Selskab forAdipositasforskning samt medicinalvirksomhederog andre udbydere af slankeprodukter. Efteruddannelseaf f.eks. fysioterapeuter eller psykologer indenfor feltet eksisterer ikke. Der er kun få private tilbudom uddannelse inden for området.66 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


VI. BEHOV FOR YDERLIGEREDOKUMENTATIONEvidensgrundlaget bør styrkes gennem oprustning/målretning af forskningen. Det er i den sammenhængaf stor betydning, at det fortsatte arbejde medat opbygge videnskablig dokumentation, hvor deter muligt, foregår i et tæt samspil med den praktiskeinplementering af planen. Det anbefales at bl.a.følgende områder styrkes:1. Dokumentation og monitorering af indsatsen2. Opdaterede og forbedrede monitoreringssystemertil måling af trends i udviklingen afbefolkningens overvægt og vægtudvikling,ernæringstilstand, fysisk aktivitetsniveau og demiljømæssige determinanter herfor3. Særlige forebyggelsesindsatser med børn sommålgruppe4. Modelprojekter, som evaluerer effekten af indsatserover for rammer og livsstil i forskellige”settings” (skoler, dagpasning, arbejdspladser,restauranter, kantiner, fast food udsalgssteder,cateringsektoren i øvrigt)5. Afklaring af de sundhedsmæssige konsekvenser(såvel sygdom som død) af svær overvægt6. Fortsatte studier til mere præcis afklaring afsammenhængen mellem kropssammensætning/sygdomsrisiko/død7. Forbedrede indikatorer til klassificering af overvægtog kropssammensætning samt forbedredemål for indtag af levnedsmidler og fysisk aktiviteti befolkninger8. Udvikling og validering af indikatorer for biologiskeog genetiske determinanter for vægtøgningog overvægt9. Udvikling af redskaber til identifikation af normalvægtigepersoner i særlig risiko for vægtøgning10. Udvikling af redskaber til identifikation ogmotivation af overvægtige i særlig risiko forudvikling af fedmens følgesygdomme11. Effekten af mærkning af levnedsmidler på produktudvikling,forbrugervalg, kostvaner12. Effekten på befolkningens sundhedsadfærd aføkonomisk regulering gennem tilskud ogafgifter13. Udvikling og validering af indikatorer for psykosocialeog miljømæssige determinanter forvægtøgning og overvægt14. Studier til yderligere belysning af psykosocialedeterminanter af overvægt/svær overvægt15. Studier til vurdering af effekten af integreredeforebyggelses- og behandlingsindsatser medinddragelse af psyko-sociale forhold16. Kvalitetssikring af løbende aktiviteter17. Virkning af nye medicinske og kirurgiske behandlingsmetodertil vægttabForslagene er ikke listet i prioteret orden, og listener ikke udtømmende. Det er vigtigt at sætte bredtind med såvel grundforskning som anvendtforskning. Der er et påtrængende behov for at skabeny viden, så fremtidens forebyggelse og behandlingaf svær overvægt kan hvile på et solidt videnskabeligtfundament.OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 67


VII. BILAGBILAG 1Kommissorium for den eksterne arbejdsgruppe tiludarbejdelse af ”National plan vedrørende sværovervægt i Danmark”BaggrundSundhedsstyrelsen udarbejdede i 1999 en redegørelseom ”Overvægt og fedme”. Med denne baggrund,folkesundhedsprogrammet, som opfølgningpå en høring på Christiansborg august 2001, og detarbejde som Dansk Selskab for Adipositas forskninghar gennemført i 2001, har Sundhedsstyrelsenbesluttet at udarbejde en national plan for sværovervægt i Danmark. De eksisterende forebyggelsesogbehandlingsstrategier er ikke tilstrækkelige i forholdtil at bremse udviklingen. Derfor er der behovfor en koordineret og effektiv indsats.FormålDen eksterne arbejdsgruppe har til formål at medvirketil, at udarbejdelsen af en national plan skerpå et relevant og veldokumenteret grundlag. Deneksterne arbejdsgruppe skal således sikre den fagligedokumentation samt give et kvalificeret bud på,hvad en plan kan og bør indeholde for at anvise løsningerog perspektiver på problemet i Danmark.Opgaver og arbejdsformDen eksterne arbejdsgruppe skal bidrage i relationtil indholdet af den nationale plan.Arbejdsformen er mødeaktivitet (ca. 3-4 møder) ogevt. efterfølgende levering af dokumentation efteraftale.Arbejdet forventes afsluttet ultimo 2002.SammensætningDen eksterne arbejdsgruppe nedsættes af Sundhedsstyrelsen.Gruppen vil bestå af repræsentanter fra et bredtspektrum af faglige miljøer.Hvis det undervejs i arbejdet skønnes nødvendigt,vil andre sagkyndige kunne inddrages.SekretariatFormandskab og sekretariatsfunktionen varetages afCenter for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen.Sundhedsstyrelsen afholder udgifterne i forbindelsemed gruppens arbejde.68 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


VII. BILAGBILAG 2Rådets konklusioner om svær overvægtDen 2. december 2002 vedtog Rådet for den EuropæiskeUnion følgende rådskonklusioner om sværovervægt, fremsat af det danske EU-formandskabsom følge af EU-konferencen om svær overvægt iKøbenhavn den 11.-12. september 2002:RådetUnderstreger sin store bekymring over den alvorligesundhedsmæssige, sociale og økonomiske indvirkningpå den stigende forekomst af moderat ogsvær overvægt hos individer, især børn, og i DetEuropæiske Fællesskab,Henviser til videnskabelige resultater, der viser, atsvær overvægt er den væsentligste årsag til en rækkealvorlige, følgesygdomme, og som viser, at 15% afbørn og unge i Europa lider af svær overvægt, og atdette tal vil stige dramatisk i mange medlemsstater,hvis ikke der tages relevante forholdsregler,Bekræfter resolution vedtaget af Rådet og repræsentanternefor medlemsstaternes regeringer, forsamleti Rådet, den 3. december 1990 om en fællesskabsaktionvedrørende ernæring og sundhed, konklusionervedtaget af Rådets og medlemsstaterne sundhedsministre,forsamlet i Rådet, den 15. maj 1992vedrørende ernæring og sundhed, og Rådets resolutionaf 14. december 2000 om sundhed og ernæring,Henviser til den fokus, som EU-konferencen omsvær overvægt i København den 11. og 12. september2002 satte på de mange problemer, der forårsagesaf svær overvægt, og de indtrængende opfordringerfra førende internationale eksperter om athandle hurtigst muligt på grundlag af den eksisterendedokumentation, samtidig med at der indsamlesny viden,Understreger nødvendigheden af at forebygge ogreagere på de problemer, der følger af svær overvægt,at benytte en tværfaglig indgangsvinkel, herunderbl.a. følgende områder: Sundhed, sociale forhold,fødevarer, uddannelse, kultur og transport.Opfordrer medlemsstaterne til i deres nationale politikkervedr. folkesundhed at tage hensyn til nødvendighedenaf at tage fat på problemet vedrørendesvær overvægt.Opfordrer kommissionen til at:1. Forstærke sine bestræbelser på at forebygge ogbekæmpe svær overvægt, og især sin reaktion påRådets opfordringer i dets resolution af 14.december 20002. Støtte medlemsstaterne i disses bestræbelser påat forebygge og håndtere svær overvægt, herundertage den potentielle risiko for spiseforstyrrelseri betragtning, især ved udvikling afinnovative tiltag og metoder med hensyn tilernæring og fysisk aktivitet3. Fortsætte med at styrke overvægtsforskningen4. Sikre, at forebyggelse af svær overvægt tages ibetragtning i alle relevante fællesskabspolitikker,og især i programmet for Fællesskabets indsatsinden for folkesundhed (2003-2008).1 EFT C 329, 31.12.1990, side 12 EFT C 148, 12.6.1992, side 23 EFT C 20, 23.1.2001, side 1OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 69


VII. BILAGBILAG 3Ernæringsrådets arbejdsgruppe vedrørendesvær overvægtProfessor, overlæge, dr.med.Bjørn Richelsen(formand)Professor, overlæge, dr.med.Arne AstrupCand.brom.,Ph.D. Gitte Laub HansenDocent, dr.scient. Harald S. HansenAdj. professor, Ph.D. Berit HeitmannLektor, mag.scient.soc.,Ph.D. Lotte HolmProfessor, overlæge, dr.med.Michael KjærKlinikchef, chefpsykolog,Ph.D. Svend Aage MadsenProfessor, overlæge, dr.med.Kim Fleischer MichaelsenAfdelingslæge, dr.med.,Ph.D. Sjúr∂ur F. Olsen.70 OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT


OPLÆG TIL NATIONAL HANDLINGSPLAN MOD SVÆR OVERVÆGT 71


www.sst.dkCenter for ForebyggelseSundhedsstyrelsenIslands Brygge 67Postbox 18812300 København STelefon 72 22 74 00Telefax 72 22 74 11sst@sst.dk

More magazines by this user
Similar magazines