DUCHESS OF SCANDINAVIA - arbejdsulykke den ... - Søfartsstyrelsen

soefartsstyrelsen.dk

DUCHESS OF SCANDINAVIA - arbejdsulykke den ... - Søfartsstyrelsen

Indholdsfortegnelse1 Resumé .................................................................................................................. 42 Undersøgelsen ....................................................................................................... 53 Faktuelle oplysninger.............................................................................................. 53.1 Ulykkesdata .................................................................................................... 53.2 Sejladsdata ..................................................................................................... 63.3 Skibsdata ........................................................................................................ 63.4 Vejrdata........................................................................................................... 63.5 Besætningsdata .............................................................................................. 73.6 Hændelsesforløb............................................................................................. 73.7 Supplerende oplysninger om besætningen .................................................... 93.8 Oplysninger om sikring af last om bord......................................................... 103.9 Sikkerhedsarbejde om bord - Arbejdspladsvurdering ................................... 114 Analyse ................................................................................................................. 124.1 Vejrforhold og sejlads i ulykkesøjeblikket ..................................................... 124.2 Traileren........................................................................................................ 134.3 Planlægning og udførelse af surringen til søs............................................... 134.4 Sikkerhedsarbejde – Arbejdspladsvurdering (APV)...................................... 145 Konklusion ............................................................................................................ 156 Anbefalinger og tiltag ............................................................................................ 156.1 Risikovurdering – Risk Assessment.............................................................. 156.2 Instruks for surring af last af trailere i forbindelse med lastning.................... 157 Bilag...................................................................................................................... 16Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 3


1 ResuméPå en rejse fra Cuxhaven til Harwich natten til den 18. december 2004 var vindentiltaget til hård kuling fra NV med svær sø fra samme retning. Med vind og sø tværs varrulningerne ligeledes tiltaget.Førstestyrmanden, som havde haft vagt fra midnat konstaterede i forbindelse med etærinde og efterfølgende rundering på dæk 1, at en løstrailer var væltet forover.Efter at kursen kl. 02.57 blev ændret mere sydover – se kortudsnit under afsnit 3 - fikskibet en rolig og stabil gang, hvorefter det blev besluttet at gøre et forsøg på at fikseretraileren.Styrmanden og to matroser gik på dækket og begav sig agterud på dæk 1 i områdetagter for casingen, hvor traileren var placeret. På vej agterud i styrbord side blev detkonstateret, at en container på mafi havde revet sig løs.Styrmanden satte straks matroserne i gang med at sikre containeren. Styrmanden selvgik i gang med at sikre traileren på bagbord side af casingen.Pludseligt krængede eller rullede skibet til styrbord, og traileren forskubbede sig indmod casingen, hvor styrmanden var placeret, og han kom i klemme mellem enstålbøjle på traileren og casingen.Styrmanden kom fri ved egen hjælp og alarmerede hurtigt matroserne og broen.Der blev om bord foretaget en undersøgelse af styrmand med bistand fra RadioMedical. Styrmanden blev holdt under konstant observation, indtil skibet ankom tilHarwich om eftermiddagen den 18. december, hvor han blev bragt på sygehuset.Foto modtaget fra skibetSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 4


2 UndersøgelsenRederiet underrettede opklaringsenheden om ulykken den 20. december 2004.Føreren fremsendte efterfølgende skibets optegnelser og beskrivelser af ulykken.Opklaringsenheden modtog den 23. december 2005 en mundtlig forklaring afskadelidte, efter at han var blevet overført til et sygehus i Danmark.3 Faktuelle oplysninger3.1 UlykkesdataUlykkestype (hændelsen i detaljer)Arbejdsulykke – Styrmand kom i klemmemellem løstrailer og casing.Ulykkens karakterPersonulykkeUlykkesdato og tidspunkt Den 18. december 2004 kl. ca. 03.00Ulykkesposition53º28´ N 004º38´ ØUlykkesområdeNordsøen uden for EEZUdsnit af BA-kort 2182A med omtrentlige kurser og positioner - indsat afOpklaringsenheden - baseret på dagbogsoptegnelser mv.TilskadekomneEvakuering af tilskadekomneSkib forladt (redningsbåd eller flådeanvendt)FørstestyrmandNejNejSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 5


3.2 SejladsdataSejladsens faseUnder sejlads i trafiksepareringAfgangshavnCuxhavenAfgangsdato og tidspunkt Den 17. december 2004 kl. 17.45Dybgang på ulykkestidspunkt5,40 x 5,80 meterLods om bordNej3.3 SkibsdataNavnFoto fra hjemmeside DFDS ASDUCHESS OF SCANDINAVIAHjemstedKøbenhavnKaldesignalOUZI2IMO nummer 9058995Kontrolnummer A 511RegisterDISFlaglandDanmarkByggeår 1993SkibstypeRO – RO passagerskibBruttotonnage16794 BTKlassifikationsselskabDNVLængde / bredde / dybde122,80 / 24,00 / 13,20 meterMaskineffekt11520 kWFartsområdeKort international fartTilladelse til fart med passagererCuxhaven, Tyskland – Harwich, EnglandRegelgrundlagMeddelelser fra Søfartsstyrelsen B3.4 VejrdataVind – retning og hastighed i m/s NV 17-20Bølgehøjde7 (efter beaufort skala) ~ 4 meterSigtbarhedGod sigtLysforholdMørktSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 6


3.5 BesætningsdataAntal besætningsmedlemmer 68Antal passagerer 430Antal besætningsmedlemmer med 4sønæringsbevis til at være vagthavende påbroenVagtform på broen3-skiftetSkadelidtes stilling om bord. Funktion på Alder, sønæringsbeviser, uddannelse ogulykkestidspunkt.sejltid.1. styrmand 37 år, bevis som styrmand af 1. gradAfsluttede skibsførereksamen vedSvendborg Navigationsskole i 2002.Ansat i et australsk passagerskibsrederifrem til februar 2003.Ansat i DFDS siden den 28. marts 2003og har udelukkende sejlet medDUTCHESS OF SCANDINAVIA iperioden herefter og frem til ulykken.3.6 HændelsesforløbNedenstående beskrivelse af hændelsesforløbet er baseret på en skriftlighændelsesrapport fra føreren samt en mundtlig forklaring fra skadelidte tilOpklaringsenheden.DUCHESS OF SCANDINAVIA afgik Cuxhaven den 17. december kl. 17.45 med enfuld last bestående hovedsaligt af løstrailere, containere, biler og enkelte lastbiler.Skibets havde ved afgang en agterligt trim på ca. 0,5 meter.Førstestyrmanden kom på vagt til midnat, hvor han afløste sin styrmandskollega.Gyrokursen var 252º.Vinden havde været tiltagende til hård kuling fra NV med svær sø.Med vind og sø tværs var rulningerne tiltaget i løbet af natten.Klokken ca. 00.20 kaldte styrmanden den vagthavende matros (vagten) og gav hambesked på, at han ikke skulle rundere på dæk 1, fordi det efter hans vurdering villevære for farligt på grund af rulningerne.Klokken ca. 02.00 kom føreren på broen. Han var vågnet på grund af vejret og skibetsrulninger.Styrmanden informerede føreren om, at runderingen på dæk 1 var indstillet. Dette var iorden med føreren.Vagten kontaktede styrmanden kl. ca. 02.20 og oplyste, at der var en passager, somvar truende, og at han gerne ville have assistance fra den anden matros på vagt -udkiggen.Føreren, som stadig var på broen besluttede, at styrmanden skulle gå med matrosenned.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 7


Passageren blev beroliget og ført ind på sit kammer.Styrmanden kaldte til broen og sagde, at han ville gå forbi dæk 1 og foretage eninspektion på vejen tilbage.Styrmanden benyttede forreste elevator til dæk 1 og gik agterover i styrbord side.Agten for casingen på den bagbord side, så styrmanden, at en trailer var væltetforover. Bukken var væltet, og traileren støttede på benene (se billedet underafsnit 1 - resumé)Styrmanden gik tilbage til broen og varskoede føreren om den væltede trailer.Føreren og styrmanden snakkede om, hvad de skulle gøre, og de besluttede at ventemed gøre yderligere, til der skulle ændres til en mere sydlig kurs ca. en halv timesenere.Føreren besluttede, at der skulle tørnes en ekstra matros til.Føreren sagde til styrmanden, at når de kom på dækket, skulle han afprøveradioforbindelsen. Der kan erfaringsmæssigt være områder med dårlig radiokontakt pådækket.Kl. 02.57 blev gyrokursen ændret til 200º.Efter kursskiftet fik skibet en rolig og stabil gang i søen.Føreren besluttede at sende vagthavende styrmand og to matroser ned for at se, omdet ville være muligt at fiksere den løse trailer, inden skibet kl. ca. 04.00 ville nå næsterutepunkt, hvorfra der igen skulle styres en mere SV-lig kurs med forventede rulninger.Styrmanden og to matroser tog den forreste elevator ned på dækket.På vej agterover på dækket afprøvede styrmanden radioforbindelsen til broen somaftalt, men der kunne ikke umiddelbart opnås kontakt. Styrmanden prøvede flere gangepå vej hen over dækket.Agten for casingen i styrbord side så styrmanden og matroserne, at også en mafi meden 40 fods container havde revet sig løs.Denne stod tæt på en lastbil, hvorfor styrmanden straks satte matroserne i gang medat sikre mafien.Styrmanden gik mod bagbord og fik etableret kontakt til broen i området lige agten forcasingen. Her var radioforbindelsen god.Styrmanden besluttede sig for selv at gå i gang med at surre den væltede trailer.Styrmanden strammede forreste surring op på styrbord side af traileren.Han gik efterfølgende hen til næste surring i samme side, som var placeret ud for ogtæt ved casingen – se bilagte skitsePå styrbord side af traileren var der en ramme eller afskærmning ca. ud forsurringsbeslaget i dækket.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 8


Styrmanden rakte en forlænger (stang) ind for at stramme op på nøglehåndtaget påsurringen. Ved arbejdet tog skibet pludselig en overhaling, og styrmanden kom iklemme mellem afskærmningen på traileren og siden af casingen.Skibet var blevet ramt at en kraftig sø og krængede over til styrbord.Styrmanden sad fast med hoften og fik en strålende fornemmelse I maven - og var klarover, at det var alvorligt. Han fik endvidere smerter i det venstre ben og hofte.Styrmanden kom fri, da skibet tog en overhaling til modsatte side, og fik slæbt sig fri.Styrmanden råbte til matroserne om at arrangere en båre og kaldte herefter broen påradioen.Føreren varskoede straks de to øvrige styrmænd for assistance og arrangerede etbårehold på tre matroser.Styrmanden blev transporteret til dæk 3 - hvor hospitalet findes.Begge styrmænd stod klar på hospitalet, da skadelidte ankom der.Der blev foretaget en undersøgelse af styrmand med bistand fra Radio Medical.Styrmanden blev holdt under konstant observation, indtil skibet ankom Harwich omeftermiddagen den 18. december, hvor han blev bragt på sygehuset.3.7 Supplerende oplysninger om besætningenSkadelidte og den øvrige officers besætning sejler efter en 1/1 ordning – 14 dage udeog 14 dage hjemme.Skadelidte havde på ulykkesdagen været om bord i 5 dage.Der er tre styrmænd om bord, som går vagt efter følgende tørn:Overstyrmand: 05.00-08.00 / 16.30-20.001. styrmand: 00.00-05.00 / 12.00-17.002. styrmand: 08.00-12.00 / 20.00-24.00De to juniorstyrmænd er begge ansat som ”1. styrmand” i rederiet. De bytter normaltvagt i løbet af udmønstringen og fordeler de pligter, som tidligere var forbundet med detraditionelle stillingsbetegnelser, som anført ovenfor. Skadelidte gik 00-05 vagt påulykkesdagen.Skadelidte har tidligere sejlet sammen med de øvrige styrmandskolleger og føreren, ogkender dem alle godt.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 9


3.8 Oplysninger om sikring af last om bordSkibets dæksbesætning forestår normalt surringen af lasten. Hvilket de også havdegjort på den pågældende rejse. Matroserne om bord var polske statsborgere ogbådsmanden tysk. Arbejdssproget om bord er engelsk.Skadelidte har oplyst, at trailere typisk er pneumatisk affjedret, samt at de ved lastningom bord er opmærksomme på, at luften tages af systemet, inden traileren surres for atundgå, at traileren ”sætter sig”, og dens surringer slækkes under rejsen.Ifølge rederiet DFDS, har der været eksempler på, at lastmodtagere har klaget over, atluften har været drænet helt ud af traileren, fordi trailerens affjedring kan tage skadeved den videre transport fra lossehavnen. Ifølge rederiet skal luften imidlertid altiddrænes helt ud, inden der surres.Der foreligger ingen oplysninger om den væltede trailers indhold, eller hvordan dettevar stuvet i traileren. Trailerens vægt var ca. 20 tons totalt.Om bord findes en surringsmanuel, som viser det teoretiske surringsniveau, antalsurringer samt surringernes placering på traileren afhængigt af vejret (bølgeforhold) ogtrailerens understøtnings (bukkens) placering på dækket. Ved det teoretisk lavesteniveau anvendes 4 surringer – 2 på hver side. Ved det højeste niveau anvendes 12surringer – 6 på hver side. Ved bølgehøjder indtil 4 meter er det teoretiskesurringsniveau det samme over hele dækket. Ved bølgehøjder over 4 meter øgessurringsniveauet - jfr. manualen - i skibets ender og ca. 30 meter ind på dækket (seudsnit nedenfor).Udsnit af surringsmanualLøstrailere blev surret med 8 surringer forud for den pågældende rejse og var surret ioverensstemmelse med surringsmanualen.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 10


SurringsmaterielTil surring af løstrailere blev anvendt bæltesurringer med krog for anhugning påtraileren og ”elefantfod” til anhugning surringshulerne i dækket. Se tegning nedenfor.Uddrag fra surringsmanual – WEB lashing type A2 WEBLASH SQDenne surringstype har ifølge rederiet været anvendt i en del år og anvendes både iDFDS og i TOR-LINE skibe.Surringen har iht. til prøvningscertifikatet en minimum brudstyrke på 20 tons – SWL 12tons.Ifølge førerens og skadelidtes oplysninger var der ikke sket brud eller synlige skader påsurringerne.3.9 Sikkerhedsarbejde om bord - ArbejdspladsvurderingSkibets arbejdspladsvurderinger er udfærdiget på engelsk. Af instruktionen underdriftsområde dæk fremgår det blandt andet:Position the lashing gear and other equipment so that it is easily accessibleMatch tempo and speed so that the lashing can be carried out properlyGive instructions on the use of aids and facilitiesCo-ordinate the work so that e.g. trailer, container or pallet is positioned and lashedbefore the next is loadedUnder “ulykker og skader” fremgår det blandt andet:Injuries caused by being run overThe risk of getting hands, feet or other parts of the body crushedParticular risk of injury when the ship is rollingUnder forebyggelse endvidere:LightningVentilation and point extractionCollaboration with persons who drive trailers and cranesPainting of lashing gear so it can be clearly seenSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 11


SikkerhedsmødeDen 20. december 2005 blev der afholdt et ekstraordinært sikkerhedsmøde om bord.Sikkerhedsgruppen gennemgik omstændighederne ved ulykken. Gruppen blevorienteret om skadelidtes tilstand, samt at han skulle tilbringe nogen tid på sygehus.Der blev ved mødet givet udtryk for, at det er vanskeligt at sætte en standard for en ”adhoc situation” som denne og samtidig bevare brugervenligheden i APV systemet, somderfor må betragtes ikke at omfatte ”ad hoc situationer”.En matros mente, at det var svært at få kontakt til nattevagten, da han bærer UHFradio, og den øvrige dæksbesætning bærer VHF.Sikkerheden ved maskinbesætningens sikkerhedsrunderinger (ISPS Random Seachand Check) under dårlige vejrforhold blev diskuteret. Overstyrmanden ogførstemesteren skulle fastlægge en standard for, i hvilket tilfælde disse runderingerkunne tillades aflyst under hensyntagen til vejrforholdene.Sikkerhedsgruppen konkluderede, at ulykken skyldtes skibets pludselige bevægelse,samt at inspektioner på dækket i fremtiden ikke må udføres af én person alene.4 Analyse4.1 Vejrforhold og sejlads i ulykkesøjeblikketPå styrmandes vagt var der hård vind og svær sø fra NV.På kurs 252º med vind og sø tværs var rulningerne tiltaget i løbet af natten.Efter føreren var kommet på broen, og traileren af styrmanden var konstateret væltetforover, blev det besluttet at vente med yderlige tiltag, indtil skibet var fremme vednæste drejepunkt, hvor kursen skulle ændres sydover.Klokken 02.57 blev kursen ændret til 200º. Vind og sø kom fra ca. tværs til ind påskibets styrbord låring efter kursændringen – teoretisk 50º agter for tværs.Efter kursændringen fik skibet ifølge føreren en rolig og stabil gang i søen.Medens styrmanden og matroserne befandt sig på dækket, og styrmanden var placeretmellem traileren og casingen, blev skibet ramt af en sø og krængede eller rullede tilstyrbord, og traileren forskubbede sig på dækket.Opklaringsenheden mener, at det var forudsigeligt, at skibet under de beskrevnevejrforhold på den pågældende kurs på ulykkestidspunktet, ville kunne komme ud forbetydelige påvirkninger fra søen uanset kursen var ændret.Føreren var helt eller delvist afskåret fra mulighed for at se søen, fordi han befandt påbroen forude i skibet, og fordi det var mørkt, hvorfor søens påvirkning på skibet, sommedførte krængningen, kom uden varsel.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 12


4.2 TrailerenTraileren var inden afgang blevet surret med 8 surringer.Der foreligger ingen oplysninger om trailerens indhold, dets tyngepunkt eller hvordandet var sikret i traileren.De dynamiske påvirkninger på traileren var relative store på grund af dens placeringagterude på dækket, hvorfor surringerne efter timers påvirkning kan være blevetslække.Det vides ikke om traileren var pneumatisk affjedret eller om i den i givet fald kan havesat sig på rejsen som følge af udsivning af luft fra systemet. Ifølge styrmanden drænesluften normalt, inden traileren surres.Opklaringsenheden kan ikke ud fra de foreliggende oplysninger fastslå den direkteårsag til, at traileren væltede forover. Men det er et faktum, at trailerens surringerslækkede så meget op, at traileren kunne bevæge sig i langskibs retning. Tilstrækkeligttil at trailerens understøtning (bukken) væltede.4.3 Planlægning og udførelse af surringen til søsStyrmanden så i forbindelse med en rundering på dækket, at trailerens bukke varvæltet, samt at traileren støttede på trailerens egne ben på dækket.Føreren besluttede at tørne en ekstra matros til.Føreren besluttede ikke at gøre yderligere før skibets kurs var blevet ændret.Efter kursskiftet kl. 02.57 besluttede føreren at sende styrmanden og to matroser nedfor at se, om det ville være muligt at fiksere den løse trailer, inden skibet ca. en timesenere skulle tilbage på en SV-lig kurs.Styrmanden medbragte en radio, og fik af føreren besked på at afprøve forbindelsenmed broen, når de kom på dækket.Der blev anvendt surringsmateriel, som normalt anvendes ved lastning.Opklaringsenheden mener, at føreren tog gode forholdsregler ved at tørne tre mand tilopgaven samt at sikre kommunikation mellem dæk og bro. Det er imidlertidOpklaringsenhedens vurdering, at selve surringsarbejdet ikke var tilstrækkeligtplanlagt. Dette begrundes med følgende:Styrmanden havde set traileren forinden - dens placering og tilstand. Derfor ville dethave været muligt på forhånd at planlægge, hvordan man skulle gribe selvesikringsarbejdet an samt hvilket materiel, der skulle benyttes. Opklaringsenhedenmener, at det almindelige surringsmateriel, som blev anvendt, ikke var egnet til at surremed til søs under de beskrevne omstændigheder med hårdt vejr og en løsreven trailer,som hvilede direkte på dækket – stål mod stål.Styrmanden og matroserne gik samlet ned på dækket.Der var nogen problemer med at få kontakt med broen. Det lykkedes imidlertid af fågod kontakt, da styrmanden nærmede sig området agten for casingen.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 13


Matroserne blev sat til at surre en løsreven mafi, og styrmanden forsøgte selv at surretraileren på bagsiden af casingen.Styrmanden gik mellem traileren og casingen. Dette gjorde han for at stramme desurringer op, som i forvejen sad på traileren.Opklaringsenheden mener, at der burde have været anvendt midler, som hurtigt kunnetotnes fra en sikker position, samt at det ville have været mere sikkert at udføre dettearbejde ved fælles hjælp.4.4 Sikkerhedsarbejde – Arbejdspladsvurdering (APV)Besætningen udfører normalt selv surringsarbejdet om bord under lastning. Der erudfærdiget en APV for dette arbejde.Ifølge skadelidtes oplysninger, er man om bord opmærksom på, at luften tages afsystemet på pneumatisk affjedrede trailere, inden de surres, således at trailerne ikke”sætter sig”, og dens surringer slækkes under rejsen. Dette fremgår ikke af instruksen.Der fandtes på ulykkestidspunktet ingen skriftlig arbejdspladsvurdering forsurringsarbejder til søs.Sikkerhedsgruppen konkluderede, at den opståede situation og det efterfølgendearbejde var at betragte som en ”ad hoc situation”.Opklaringsenheden mener, at det bør fremgå af instruksen for lastning af løstrailere,hvorledes man skal forholde sig til trailere med pneumatisk affjedring.Opklaringsenheden mener, at det er sandsynligt, at en situation lignende denne vilkunne forekomme i fremtiden, samt at det er vigtigt, at man i sådanne tilfælde påforhånd har vurderet risikoen ved dette særlige arbejde til søs, samt hvilkeforholdsregler, der skal træffes og hvilket materiel, der skal benyttes for effektivt atforebygge ulykker som denne.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 14


5 KonklusionDet er Opklaringsenhedens vurdering, at arbejdet ikke var tilstrækkeligt planlagt,hvorfor arbejdet med sikring af lasten blev udført på en måde, som medførte, atstyrmanden ved skibets krængning befandt sig i et højrisikoområde, og derfor kunnekomme i klemme, da skibet krængede.Følgende faktorer var medvirkende til, at ulykken kunne ske:Det var dårligt vejr med svær søSkibet blev ramt af en sø, hvorefter skibet krængede eller rulledeTraileren støttede direkte på dækket – stål mod stål - og surringerne var slækkeDet anvendte surringsmateriel var ikke egnet til at surre den løsrevne trailer.Styrmanden skulle med det anvendte grej for tæt på det farlige område iforbindelse med surringsarbejdet.6 Anbefalinger og tiltag6.1 Risikovurdering – Risk AssessmentOpklaringsenheden anbefaler DFDS, at rederiets og skibenes sikkerhedsorganisationudarbejder en risikovurdering for arbejde med sikring af last til søs og andet tungtarbejde i søen, som kan sidestilles hermed.6.2 Instruks for surring af last af trailere i forbindelse med lastningOpklaringsenheden anbefaler rederiets og skibenes sikkerhedsorganisation, at derudarbejdes en instruks for håndtering og sikring af løstrailere med pneumatiskaffjedring i forbindelse med lastningen.Søulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 15


7 BilagOmtrentligeklemningssted241Stålskærm / -bøjle påtrailerElevator3Skitse baseret på oplysninger fra skadelidte.1 – Casing agter. Kasse til surringsgrej var placeret agten for casing.2 – Trailer3 – Casing for4 – Trailer set fra sidenSøulykkesrapport fra OpklaringsenhedenSide 16

More magazines by this user
Similar magazines