Bilag 4

sst.dk

Bilag 4

Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgiskoperation som indikator for kvalitetUdarbejdet af: Kirstine Moll HarboeDato: August/2008IndledningEkspertgruppen vedrørende forbedring af hjemmesiden Sundhedskvalitet har overvejet om indikatoren”reoperation” efter specificerede kirurgiske forløb er meningsfuld og egnet for målgruppen:patienten/borgeren, der skal vælge behandlingssted.Ekspertgruppen har på den baggrund ønsket en sundhedsfaglig gennemgang af den videnskabeligelitteratur vedrørende brug af reoperation som indikator for kvalitet, jf. ’Arbejdsgrundlag for notatvedrørende reoperation og genindlæggelse efter kirurgisk indlæggelse som indikator’.Hjemmesiden er i drift og inkluderer ud over administrative nøgletal såsom ventetider, senge pr.stue og toiletforhold også en række sundhedsfaglige nøgletal vedrørende mortalitetsrater, genindlæggelsesraterog infektionsrater efter operation. Disse nøgletal baseres på LPR, som også forventesat være kilde til reoperationsrater.Formålet med dette notat er at redegøre for foreliggende evidens og dokumentation for brugen afreoperation efter kirurgisk behandling som indikator for kvalitet, og på baggrund af rapporter ogvidenskabelige publikationer at redegøre for erfaringer og anbefalinger fra internationale kvalitetsindikatorprojekter.Generelle betragtningerReoperation er en potentiel attraktiv indikator for kirurgisk kvalitet. Traditionelt er kirurgisk kvalitetvurderet ud fra 30 dages mortalitet, men da dette er en oftest yderst sjældent forekommende begivenhedmed stor statistisk variation og mange confoundere, er der et generelt ønske om at vurderekvalitet ud fra et mere hyppigt forekommende parameter som f.eks. genindlæggelse og reoperationSide 2 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetEn reoperation kan være en indkalkuleret risiko ved f.eks. ekstremitetsbevarende karkirurgi, hvorman i samråd med patienten ”tager chancen” og vælger en mindre omfattende indgreb med en forventetøget risiko for reoperation.Risikofaktorer, der står uden for hospitalets/afdelingens/behandlerens indflydelse, f.eks. patientensco-morbiditet og risikoadfærd såsom rygning, alkoholisme, dårlig ernæringsstatus, AK-behandlingimmunkompromitteret tilstand mv., kan øge risikoen for en reoperation, og i flere udenlandske artiklerdiskuteres det problem, at patienter med øget risiko for reoperation og andre komplikationerkan blive selekteret fra og ikke tilbydes en relevant behandling, hvis sundhedsvæsenet skal bedømmesud fra ikke-risikojusterede kvalitetsindikatorer.En reoperation med relation til behandlingskvaliteten kan forekomme umiddelbart efter den primæreoperation, men kan også være indiceret efter en længere tidsperiode som f.eks. reoperation forcancer- eller hernierecidiv eller total hoftealloplastik efter osteosyntese.En reoperation kan være direkte relateret til det primære operationsfelt, men kan også være udenrelation til dette: F.eks. en hoftenær fraktur forårsaget af fald p. g. a. overmedicinering ellergastrointestinal blødning p. g. a. stressulcus eller fejlmedicinering med NSAID.Administrative data til måling af klinisk kvalitetDet er et problem med anvendelse af administrative data, at de ikke er indsamlet med det formål atmåle klinisk kvalitet, og ikke nødvendigvis indeholder de nødvendige supplerende kliniske data tilrisikojustering, og derfor kun er anvendelige som en approksimation(3;4).Det er i flere sammenhænge internationalt, som vil blive gennemgået senere, forsøgt at konstruerescreeningsalgoritmer for at raffinere data og forbedre indikatorerne. Halfon et al. definerer om enreoperation er ”avoidable”(5;6). Iezzonis gruppe har lavet et ”Complication Screening Program”,hvor en kombination af diagnosekoder og indgrebskoder kan screene indlæggelser for tilstedeværelseaf komplikationer(7-9). I det gennemvaliderede Veterans Affairs’ National Surgical QualityImprovement Program (NSQIP) har man erfaret, at kvalitetsmåling udelukkende baseret på admini-Side 4 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetstrative data ikke er validt, så i programmet tager 20 trænede sygeplejersker rundt på VA hospitalerneog indsamler supplerende data direkte på afdelingerne(10-13).Centrale videnskabelige publikationerTrods ihærdig søgning er der kun fundet et begrænset antal publikationer om validiteten af reoperationsom kvalitetsindikator. Kendetegnende for publikationerne er mangel på en fælles definition afen reoperation, inklusiv tidsrelation til primæroperation og valg af operationskoder. Der er ligeledesstor variation mellem de undersøgte patientpopulationer, der hovedsagligt består af blandede kirurgiskepatienter.Der gives nedenfor et kort resumé af de mest centrale publikationer:John D. Birkmeyer et al: “Is Unplanned Return to the Operating Room a Useful Quality Indicatorin General Surgery”, Archives of Surgery (2).I dette hyppigt citerede arbejde er reoperationraten (uplanlagt) opgjort prospektivt med selvrapporteringfor 3044 patienter, der har fået foretaget et stort kirurgisk indgreb. Fordelingen af operationerbeskrives ikke, men inkluderer nyretransplantation, akut og elektiv kolektomi, pancreasresektion oglaparoskopisk fundoplikation. 107 patienter reopereres (3,5 %) inden tidsperioden 30 dage postoperativteller før udskrivelse, og årsag til reoperation fordeles i kategorierne: blødning, infektion,anastomoseproblemer, sårkomplikationer og andet. Der ses en signifikant forhøjet mortalitet (30dages?) for patienter med en uplanlagt reoperation (15,9 % vs. 2,3 %). På et spinkelt grundlag vurdererforfatterne, at reoperation kan være værdifuld til monitorering af kvalitet på tværs af hospitaler.Arbejdet må kritiseres for en ubeskrevet stor variation i patientgruppen. Reoperationsraten iforbindelse med en pancreasresektion (18,2 %) eller en nyretransplantation (26,3 %) kan ikke sammenlignesmed reoperationsraten efter en elektiv fundoplikation (2,4 %). Fordelingen af operationervil derfor have stor indflydelse på den samlede reoperationsrate, hvorfor det ikke anbefales at summerereoperationer på blandede materialer.Side 5 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetPatricia Halfon et al: ”Risk-adjusted rates for potentially avoidable reoperations were computedfrom routine hospital data”, Journal of Clinical Epidemiology(6).I dette arbejde gennemgås reoperation under samme indlæggelse for 7370 blandede kirurgiske patienter.833 patienter (11 %) reopereres og en screeningsalgoritme for potentielt ikke uundgåeligereoperationer baseret udelukkende på administrative data valideres ved at sammenligne med reoperationerog komplikationer fundet ved journalgennemgang. Ved journalgennemgang findes 11 % afde fundne reoperationer at være fordelt på 3 % ikke uundgåelige og 8 % uundgåelige reoperationer,hvorfor det konkluderes at ”rå reoperationsrate” ikke er anvendelig som kvalitetsindikator. Screeningsalgoritmenhar en sensitivitet på 75 % og en specificitet på 72 %. Algoritmen må kritiseres forat være både procedure- og diagnosekodeafhængig, og validiteten derfor stærkt relateret til de anvendteregistres datakvalitet. Populært sagt er beskrivelsen af algoritmen så kompliceret, at detminder mere om en ”black box”, der genererer et magisk og ugennemskueligt tal, som det er vanskeligtat kvalificere og vurdere kritisk.Hidde M Kroon el al: ”Can the Incidence of Unplanned Reoperations Be Used as an Indicator ofQuality of Care in Surgery?”, American Journal of Medical Quality(14).I dette arbejde opgøres selvrapporterede, uplanlagte reoperationer under primære indlæggelse og udaf 26.152 blandede kirurgiske indgreb reopereres 447 (1,7 %). Årsag til reoperation inddeles i 4kategorier: Fejl i patienthåndtering (7 %), fejl i kirurgisk teknik (70 %), patient co-morbiditet (21%), årsag uden for den kirurgiske afdeling (3 %). I undersøgelsen ses reoperationsraten at afhængeaf det operative indgreb (eks. hernieoperation 0,1 %, perifer karkirurgi 8,7 %) og forfatterne påpeger,at en reoperationsrate må korrigeres for fordelingen af kirurgiske indgreb, da nogle indgreb harvæsentlig større reoperationsrate end andre.I de tre ovenstående publikationer er reoperationsrate efter kirurgi undersøgt som en samlet kvalitetsindikatorfor en institution og ikke som en kvalitetsindikator for en specifik operation, som deter tænkt i Sundhedskvalitet.dk. Publikationerne er hyppigt citerede og fremhæves, trods de beskrevnesvagheder, som evidens for reoperations anvendelighed som kvalitetsindikator i flere sammenhænge.Side 6 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetArden M. Morris et al: ”Reoperation as a Quality Indicator in Colorectal Surgery”, Annals of Surgery(15).I dette arbejde sammenlignes forekomst af reoperation efter kolorektalkirurgi inden for 30 dagebestemt ved en række specifikke ICD-9-CM-procedurer med 30 dages mortalitet og lang indlæggelse(> 14 dage). Ud af 26.638 patienter reopereres 1558 (5,8 %), og der findes en signifikant sammenhængmellem reoperation og justeret mortalitet og lang indlæggelse. Reoperation grundet dybinfektion øger mortalitetsrisikoen 3 gange, hvorimod reoperation grundet sårinfektion ikke øgerdødeligheden, men risikoen for lang indlæggelse. Det konkluderes, at reoperation er anvendeligsom kvalitetsindikator ved kolorektalkirurgi, ikke som et direkte mål for kvalitet, men som screeningefter mistænkelige kvalitetsbrist med behov for audit, ligesom reoperation i forskningssammenhængkan anvendes som outcomevariabel på linie med 30 dages mortalitet og indlæggelsestidmed den fordel, at det er hyppigere forekommende.Uwe Fröschl et al: ”Unplanned Reoperations for Infection Complications: A Survey for QualityControl. Surgical Infections(16).I dette arbejde opgøres uplanlagte reoperationer med direkte relation til primæroperationen indenfor 30 dage til en nyoprettet database. 84 af 6287 blandede kirurgiske patienter reopereres (1,34 %).Antal reopererede patienter er igen for begrænset og populationen for varieret til, at der kan dragesnogle væsentlige konklusioner. Der ses dog en signifikant øget mortalitet blandt de reopererede.Der er derudover publiceret en del artikler omhandlende reoperation efter perifer karkirurgi(17-19),hvor den samlede konklusion er, at reoperationsraten er høj og afhængig af, om primæroperationener akut og elektiv, samt at risikojustering for indikation (iskæmi/smerter) og patientrelaterede risikofaktorerer essentiel.Sammenfatning vedrørende risikojustering og ranking:Offentlige reoperationsrater kan give patienten information om den forventede risiko for at blivereopereret efter et kirurgisk indgreb, men vil uundværligt også give mulighed for sammenligning afhospitaler. Der findes ikke evidens for en sammenhæng mellem reoperationsrater og rangstilling(ranking) af hospitaler.Side 7 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetDet er udelukkende i VA’s NSQIP, at der er fundet evidens for sammenhæng mellem kvalitetsindikatorerog hospitalets ranking. Indikatorerne er i NSQIP risikojusteret ved hjælp af 60 præoperativeog 17 intraoperative variable, der indsamles manuelt sideløbende med de administrative data(13). Iet valideringsstudie af Khuri et al fandt man, at 25 ud af 39 hospitaler blev fejlplacerede som outlierermht kvalitetsranking, hvis ikke indikatorerne blev risikojusterede. Det skal understreges at den”sande” ranking blev bestemt på baggrund af multiple kvalitetsindikatorer. (12). I de øvrige publikationeranbefales det at anvende kvalitetsindikatorer som et værktøj til at screene for potentiellekvalitetsproblemer og til at påvise områder med ”rum for forbedringer”(4;6;7;9). De nøgletal, der iøjeblikket er offentliggjort i Sundhedskvalitet.dk, er ikke risikojusterede for f.eks. køn, alder ellerco-morbiditet.Sammenfattende er risikojustering en væsentlig og nødvendig forudsætning for praktisk anvendelseaf kvalitetsindikatorer, inkl. reoperationsrater, til sammenligninger og rangstilling af hospitaler.Internationale kvalitetsindikatorprogrammerTrods den sparsomme videnskabelige evidens er anvendelsen af kvalitetsindikatorer som reoperationomfattende. Det har krævet et ihærdigt it/internet gravearbejde på programmernes hjemmesiderat finde definitioner på de enkelte indikatorer, f.eks. tidsrelationen for reoperation i forhold til primæroperationen.Flere af programmerne beskriver, at udvælgelsen af kvalitetsindikatorer er sketefter RAND/UCLA-principperne, der omfatter en litteratursøgning og en paneldiskussion med konsensusaf udvalgte fagpersoner med klinisk og administrativ erfaring. I Agency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ)’s program beskrives bl.a., at flere initialt udvalgte indikatorer er droppetefter gennemgang af validitet og anvendelighed. Referencer er yderst begrænsede.AustralienAustralian Council on Healthcare Standards (ACHS)’ Clinical Indicator ProgramEt sæt indikatorer for forskellige kliniske områder, f.eks. dagkirurgi, obstetrik, anæstesi mv. stillestil rådighed. Det understreges at indikatorer bør anvendes som screeningsværkstøj til at identificereområder med behov for kvalitetsforbedring. Indikatorerne udvælges af et panel, der foretager enlitteraturgennemgang af evidensen for denne enkelte indikator og holder det op med klinisk erfaringog empiriske iagttagelser. Tilsyneladende baseres indikatorberegningerne på frivillig indberetningaf de deltagende afdelinger/hospitaler.Side 8 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetReoperation: Indgår som ”Unplanned return to the operating room”. Der medtages kun indgreb foretagetsamme dag som primæroperationen(20).USAAHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality Inpatient Quality IndicatorsDer stilles her et computerprogram (SAS/SPSS) til rådighed, der baserer indikatorberegninger udelukkendepå almindeligt tilgængelige administrative data. Udvælgelsen af indikatorer baserer sig pået omfattende valideringsarbejde, der omfattede litteraturgennemgang og paneldiskussioner.Reoperation: Indgår ikke som en specifik indikator. Der opgøres derimod rate af sårinfektioner/fremmedlegemeefterladt i forbindelse med kirurgi/ blødning/hæmatom mv.(21).NSQIP: National Surgical Quality Improvement ProgramOprindeligt udviklet efter påbud af den Amerikanske Kongres af Veterans Affairs’ hospitalernepga. mistanke om kvalitetsproblemer. Dataindsamling vha. VA hospitalernes uniforme IT-systemog en stab af sygeplejersker, der indsamler præoperative risikofaktorer og postoperative outcomes.Der er udviklet et kvalitetsmonitoreringssystem med en formaliseret feedback og på baggrund herafpåvist en forbedring af den kirurgiske kvalitet mht. mortalitet og morbiditet. NSQIP er nu videreudviklettil den private sektor, der mangler VA’s IT-system for at få det optimale ud af programmet.Specificerede reoperationer f.eks. pga. blødning indgår(22).Storbritannien”The NHS’ score card program” er et offentligt tilgængeligt web-baseret hospitalsscoresystem,hvor borgeren/patienten kan vælge sygdomsområde og lokalområde, og kan få en sammenligning afhospitalerne inden for forskellige indikatorer, f.eks. genindlæggelsesrate, indlæggelsestid, MRSArisiko, patienttilfredshed mv. Hjemmesiden beskriver at indikatorerne skal opfattes som vejledende,og at de i videst muligt omfang er risikojusteret for alder, køn og andre risikofaktorer. Reoperationindgår ikke(23).På baggrund af litteraturgennemgang og internetsøgning er arbejdsgrundlagets punkter belyst:Side 9 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetValiditeten af operationskoder i LPRDer findes kun få undersøgelser af validiteten af operationskoder i LPR. En evalueringsundersøgelsefra 1990 kunne påvise, at stort set alle operative indgreb registreret i LPR kunne genfindes vedjournalgennemgang, men at ikke alle indgreb fundet ved journalgennemgang var registreret iLPR(24). Dette er ligeledes resultatet af notatforfatterens valideringsarbejde med Dansk Galde Database.Af 104 reoperationer fundet ved journalgennemgang manglede 17 i LPR pga. manglendekodning (sensitivitet 83 %). Af 86 reoperationer fundet i LPR var 9 præoperative indgreb, hvilketunderstreger betydningen af en korrekt tidsmæssig definition og kodning af reoperation i den algoritme,der definerer indikatoren.I en opgørelse publiceret i 1997 fandtes ved rekodning af 1586 operationer en fejlregistrering på ca.10 % (25). Forfatterne anførte, at en simplificering af kodesystemet kunne have betydning for datakvaliteten.I en undersøgelse af operationskoder relateret til godartet gynækologisk kirurgi fandtesvalide operationskoder og forfatterne konkluderede, at LPR var anvendeligt mht. operationskoder tilepidemiologisk forskning (26).Danske erfaringer med reoperation efter specificerede kirurgiske indgrebDet har ikke været muligt at finde publicerede undersøgelser af danske erfaringer med reoperationsom kvalitetsindikator. Reoperation indgår som indikator i flere af de kliniske databaser, bl.a. hysterektomi-,hernie- og galdedatabasen (www.kliniskedatabaser.dk). I Hysterektomidatabasen er dersat et decideret mål om at nedsætte raten af reoperationer fra 6 til 3 % (27). Reoperation har ligeledesindgået i flere af de publicerede arbejder med udgangspunkt i Kirurgiprojektet (28;29).I mit eget upublicerede valideringsarbejde med Dansk Galde Database med 1360 patienter blev 104(7,6 %) reopereret, 42 (40,4 %) pga. en komplikation til kolecystektomien, f.eks. en sårinfektion,blødning eller galdelækage. Der bliver i LPR søgt efter en række foruddefinerede koder, der ogsåinkluderer endoskopiske undersøgelser og behandlinger. Specifikt for kolecystektomi er det vanskeligtat adskille de postoperative indgreb, der foretages pga. koledokussten fra de indgreb, der foretagepga. komplikationer.Side 10 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetTidsmæssig afgrænsningValg af tidsinterval skal afspejle hvilken type klinisk kvalitet, man ønsker at få et mål for. Hvis deter komplikationer som infektion og blødning, efterladt fremmedlegeme, organperforation e.l. manønsker at få et mål for kan et kort tidsvindue, f.eks. en uge generelt foretrækkes. Er reoperation omvendten indikator for, om primæroperationen er lykkedes på længere sigt må et længere tidsvindueforetrækkes. I Herniedatabasen anvendes reoperation dynamisk, og i seneste publikation er recidivmed reoperation inden for 5 år analyseret(30).I NIP-databasen for hoftenære frakturer opgøres reoperationsraten inden for 2 år, da der er vurderetat være ”stærk evidens for en standardværdi” ved dette tidsvindue(30;31). Det angives, med en publikationfra Lægeforeningen fra 1986 som kilde, at mellem en tredjedel og halvdelen af alle senereoperationer skyldes en komplikation.I Kirurgiprojektet er reoperation typisk afgrænset til 30 dage efter primæroperationen.I den gennemlæste internationale litteratur anvendes typisk ”30 dage efter primæroperationen” eller”reoperation under primære indlæggelse”. Den sidste definition er formentlig valgt af praktiske årsager(14),hvis det ikke, som med LPR, er muligt at følge patienterne efter udskrivelse.Fordelen ved et kortere tidsvindue, f.eks. en uge, er at flere af de gennemførte indgreb formentlig errelaterede til primæroperationen, f.eks. reoperation pga. blødning eller infektion. Ulempen er at ikkealle relevante indgreb inkluderes.Sammenfatning: Det oftest foretrukne tidsinterval fra primæroperationen på 30 dage er formentligdækkende for de fleste komplikationsrelaterede operative indgreb, mens der for recidiv/mislykketoperation er behov for et længere tidsvindue. Der vil være specialespecifikke argumenter for mangeundtagelser.Geografisk afgrænsningDer ønskes en vurdering af, om alle reoperationer i LPR skal medtages eller udelukkende reoperationerforetaget på samme afdeling/samme hospital/samme region.Side 11 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetMuligheden for i Danmark at medtage reoperationer foretaget på andre afdelinger, hospitaler ellerregioner er nærmest unik set i international sammenhæng. Kombinationen af et centralt registerover alle indgreb og et unikt CPR-nummer, der kan koble den rigtige patient til det rigtige indgreb,er ikke en mulighed, der er undersøgt i litteraturen. I de læste referencer inkluderes typisk kun reoperationerfra samme institution. Det er nævnt i flere referencer, at det er et problem, at patienterneofte ikke kan følges efter udskrivelse. Dette er specielt et problem i undersøgelser af kirurgirelateretmortalitet som kvalitetsindikator, hvor kobling til en nationalt dødsregistrering er essentiel for anvendeligheden(32;33).Der er også den mulighed, at patienter, der har oplevet dårlig kvalitet i forbindelsemed en operation ikke vil lade sig genindlægge eller reoperere på samme hospital.Man kan argumentere for, at indgreb foretaget på ortopædkirurgiske afdelinger efter parenkymkirurgiskeoperationer ikke er relevante, men min erfaring med programmering af algoritmer og genereringaf dataudtræk fra LPR er, at dette vil kræve et indgående kendskab til afdelingernes SKSkoder,der har en tendens til at ændre sig med tiden. Det er formentlig administrativt enklere at udvælgede relevante indgrebskoder.Sammenfatning:Det anbefales at alle reoperationer bør medtages og ikke fravælges fordi de er foretagetpå anden afdeling/hospital/region.Reoperationsforhold (planlagt/akut)I flere referencer anvendes indikatoren ”Unplanned return to the operating theatre”, der på den mådedefinerer reoperation som en uplanlagt operation(2;14;18;34). En distinktion mellem en planlagtog ikke planlagt operation er ikke mulig i Landspatientregisteret. Til gengæld skelnes der imellemakutte og planlagte (elektive) indlæggelser. Det kan diskuteres om operationer foretaget under enelektiv indlæggelse altid er planlagte og tilsvarende om operationer foretaget under akutte indlæggelseraltid er akutte. Som følge heraf kan det diskuteres om operationer foretaget under elektiveindlæggelser skal medtages i reoperationsrater. Eksempelvis i en situation, hvor en patient, der erhenvist til en elektiv operation inden for 30 dage efter primæroperationen. Situationen må forventesat være sjældent forekommende, og derfor ikke have større betydning for indikatorværdien. Mankan dog godt forestille sig en reoperation med relation til primæroperationen blive planlagt som enelektiv operation. F.eks. en stomirevision eller indgreb relateret til sårkomplikationer. Disse vil i såfald blive ekskluderet fra indikatoren. Der er lavet forsøg på at definere reoperationer som ”avoi-Side 12 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetdable” ud fra en algoritme baseret på administrative data(6). Ulempen ved denne metode er, at algoritmenanvender diagnosekoder, og der er generel enighed om, at aktionskoder og bidiagnoser iLPR ikke er valide i samme grad som de administrative data(35;36).Sammenfatning: Selektion ud fra akut/elektiv indlæggelse kan ikke umiddelbart anbefales, men internationaleerfaringer med algoritmer, f.eks. Iezzonigruppens Complication Screening Program(7-9;37), der også ligger til grund for NSQIP, bør undersøges nærmere.Afgrænsning af procedurekoderKun i få undersøgelser af reoperation som kvalitetsindikator er der anvendt uafgrænset (”rå”) reoperationsrate,f.eks. i Halfons undersøgelse af ”undgåelige reoperationer (avoidable)”. Her vurderes70 % af alle reoperationer at være ”uundgåelige (unavoilable)” og uden relation til klinisk kvalitet(6).De fleste andre studier medtager udelukkende komplikationsrelaterede indgreb, enten ved atsøge på specifikke koder eller ved en subjektiv, retrospektiv selektion af indgreb(2;14).Operationskoder, der kan være nærliggende som tegn på en komplikation eller i øvrigt relateret tilklinisk kvalitet, er de foruddefinerede W-reoperationskoder (se sidste side i notat), men hvorvidtbrugen af disse i Danmark er valide vides ikke. I notatforfatterens valideringsarbejde med DanskGalde Database er validiteten af kodningen generelt høj. Derudover må der for de fleste kirurgiskeindgreb være koder, der kan være interessante, f.eks. forekomst af hysterektomi efter endemetrieresektion,eksplorativ laparotomi efter sectio mv.(38). Dette ses også i de kirurgiske kliniske databaser,hvor styregrupperne har udvalgt operationskoder, der inden for det enkelte speciale er vurderetat være en indikator for klinisk kvalitet. Det er ikke lykkedes at finde publiceret valideringsarbejdevedrørende de valgte indikatorer i de kliniske databaser. I Dansk Galde Database opgøres andelenaf patienter, der inden for 30 dag får foretaget et rekonstruktivt indgreb på galdevejene. Dette formodesat være en indikator for galdegangslæsion. I notatforfatterens arbejde med at validere databasenhar det vist sig, at kun 1 af de 6 udvalgte operationskoder er relateret til galdegangslæsioner, ogat de fleste øvrige operationskoder relateret til galdegangene forekommer som led i en kompliceretstenfjernelse.Side 13 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetAt først udvælge og senere validere reoperationskoder for samtlige kirurgiske indgreb er formentliget uoverkommeligt arbejde, men risikoen for at inkludere misvisende koder er overhængende.Sammenfatning: At reoperationer eventuelt afgrænses til W-procedurer og/eller koder udvalgt af deenkelte specialer, men at problemerne med den manglende validering og evidens bør overvejes.Notatsammenfatning:Der er ikke videnskabelig evidens for, at reoperation som tænkt anvendt på Sundhedskvalitet, er etvalidt mål for kirurgisk kvalitet. Den foreliggende evidens af reoperation som kvalitetsindikator erbegrænset, hovedsagligt baseret på afgrænsede koder og blandede kirurgiske patienter, men trodsden sparsomme videnskabelige evidens er reoperation hyppigt anvendt som kvalitetsindikator.Der er generel enighed om, at reoperation i en eller anden definition kan anvendes som et screeningsværktøjtil at lokalisere områder med mistanke om kvalitetsproblemer.Det er kendetegnende for det publicerede valideringsarbejde, at risikojustering vurderes som essentielfor indikatorens anvendelighed, specielt ved sammenligning af institutioner(3;7;13;39-41), ogdet er en generel bekymring ved anvendelse af administrative data, at de nødvendige kliniske dataikke er tilgængelige til risikojustering.Det påpeges i litteraturen, at kvalitetsindikatorer i almindelighed bør monitoreres kontinuerligt, daden naturlige variation uvægerligt forårsager store udsving i de enkelte indikatorværdier(42-44).Dette må specielt formodes at blive tilfældet for reoperationsrater som tænkt i Sundhedskvalitet, daantallet af patienter for de fleste indgreb er forholdsvist begrænset, og derfor behæftet med betydeligstatistisk variation.Der er lavet meget få undersøgelser af relationen mellem kvalitetsindikatorer generelt og ranking afde forskellige institutioner og ingen undersøgelser af sammenhængen mellem reoperationsrater ogkirurgisk kvalitet. Der må stilles spørgsmålstegn ved, om reoperationsrate kan anvendes til at sammenligneinstitutioner(45), eller skal ses som udtryk for den relative kvalitet på den enkelte institution.Side 14 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetDet må anses for væsentligt, at den statistiske usikkerhed af reoperationsrater forklares, og ligeledesbør betydningen af en eventuel risikojustering eller mangel på samme kommenteres, f.eks. ”Bemærkat forskellige faktorer som køn, alder, ryge- og alkoholvaner samt kroniske sygdomme kanhave betydning for din risiko for at blive reopereret”.Der bør være opmærksomhed på definitionen af en reoperation inkl. fordele og ulemper ved valg afen afgrænset (udvalgte koder) eller uafgrænset (alle koder) definition, samt valg af tidsvindue. Detbør fremgå, om den anførte reoperationsrate afspejler komplikationsrelaterede indgreb eller afspejleren mislykket primæroperation. Der kunne f.eks. opgøres en reoperationsrate med kort tidsintervalbaseret på komplikationsrelaterede indgreb (W-procedurer) og en reoperationsrate med langttidsinterval for sygdomsspecifikke reoperationer.Datakvaliteten i Landspatientregisteret mht. operationskoder vurderes generelt som høj. Stort setalle indgreb kodet i LPR kan genfindes i journalerne, men ikke alle indgreb i journaler er kodet iLPR. Der er kun i begrænset omfang danske erfaringer med sammenhæng mellem primæroperationog en eventuel reoperation.Side 15 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetReference List(1) Sundhedsstyrelsen. Kirurgiprojektet. 2008.(2) Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, Decker MV, Karon NM, Dow RW. Is unplannedreturn to the operating room a useful quality indicator in general surgery? Arch Surg 2001Apr;136(4):405-11.(3) Zhan C, Miller MR. Excess Length of Stay, Charges, and Mortality Attributable to MedicalInjuries During Hospitalization. JAMA: The Journal of the American Medical Association2003 Oct 8;290(14):1868-74.(4) Weingart SN, Iezzoni LI. Looking for Medical Injuries Where the Light Is Bright. JAMA:The Journal of the American Medical Association 2003 Oct 8;290(14):1917-9.(5) Halfon P, Eggli Y, Pretre-Rohrbach I, Meylan D, Marazzi A, Burnand B. Validation of thepotentially avoidable hospital readmission rate as a routine indicator of the quality of hospitalcare. Med Care 2006 Nov;44(11):972-81.(6) Halfon P, Eggli Y, Matter M, Kallay C, van MG, Burnand B. Risk-adjusted rates for potentiallyavoidable reoperations were computed from routine hospital data. J Clin Epidemiol2007 Jan;60(1):56-67.(7) Iezzoni LI, Daley J, Heeren T, Foley SM, Fisher ES, Duncan C, et al. Identifying complicationsof care using administrative data. Med Care 1994 Jul;32(7):700-15.(8) Lawthers AG, McCarthy EP, Davis RB, Peterson LE, Palmer RH, Iezzoni LI. Identificationof in-hospital complications from claims data. Is it valid? Med Care 2000 Aug;38(8):785-95.(9) Weingart SN, Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, et al. Use ofAdministrative Data to Find Substandard Care: Validation of the Complications ScreeningProgram. Med Care /8;38(8):796-806.(10) Best WR, Khuri SF, Phelan M, Hur K, Henderson WG, Demakis JG, et al. Identifying patientpreoperative risk factors and postoperative adverse events in administrative databases:results from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality ImprovementProgram. J Am Coll Surg 2002 Mar;194(3):257-66.(11) Daley J, Forbes MG, Young GJ, Charns MP, Gibbs JO, Hur K, et al. Validating riskadjustedsurgical outcomes: site visit assessment of process and structure. National VA SurgicalRisk Study. J Am Coll Surg 1997 Oct;185(4):341-51.(12) Khuri SF, Daley J, Henderson W, Hur K, Demakis J, Aust JB, et al. The Department of VeteransAffairs' NSQIP: the first national, validated, outcome-based, risk-adjusted, and peercontrolledprogram for the measurement and enhancement of the quality of surgical care.National VA Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 1998 Oct;228(4):491-507.Side 16 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitet(13) Khuri SF, Daley J, Henderson WG. The comparative assessment and improvement of qualityof surgical care in the Department of Veterans Affairs. Arch Surg 2002 Jan;137(1):20-7.(14) Kroon HM, Breslau PJ, Lardenoye JW. Can the incidence of unplanned reoperations be usedas an indicator of quality of care in surgery? Am J Med Qual 2007 May;22(3):198-202.(15) Morris AM, Baldwin LM, Matthews B, Dominitz JA, Barlow WE, Dobie SA, et al. Reoperationas a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis. Ann Surg2007 Jan;245(1):73-9.(16) Froschl U, Sengstbratl M, Huber J, Fugger R. Unplanned reoperations for infection complications:a survey for quality control. Surg Infect (Larchmt ) 2006 Jun;7(3):263-8.(17) Ng RL, Davies AH, Magee TR, Tennant S, Horrocks M, Baird RN. Early reoperation ratesafter arterial surgery. Eur J Vasc Surg 1994 Jan;8(1):78-82.(18) Ploeg AJ, Lange CP, Lardenoye JW, Breslau PJ. The incidence of unplanned returns to theoperating room after peripheral arterial bypass surgery and its value as indicator of qualityof care. Vasc Endovascular Surg 2008 Feb;42(1):19-24.(19) Goshima KR, Mills JL, Hughes JD. A new look at outcomes after infrainguinal bypass surgery:traditional reporting standards systematically underestimate the expenditure of effortrequired to attain limb salvage. J Vasc Surg 2004 Feb;39(2):330-5.(20) Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). ACHS Clinical Indicator ProgramInformation 2008. Australian Council on Healthcare Standards (ACHS); 2008.(21) Agency for Healthcare Research and Quality. Inpatient Quality Indicators Overview. 2006.(22) American College of Surgeons. American College of Surgeons National Surgical QualityImprovement Program (ACS NSQIP). 2008.(23) NHS. Compare hospitals. 2008.(24) Mosbech J, Jorgensen J, Madsen M, Rostgaard K, Thornberg K, Poulsen TD. [The nationalpatient registry. Evaluation of data quality]. Ugeskr Laeger 1995 Jun 26;157(26):3741-5.(25) Wille-Jorgensen PA, Meisner S. [The validity of data in registration of operations. A qualityanalysis]. Ugeskr Laeger 1997 Dec 1;159(49):7328-30.(26) Kjaergaard J, Clemmensen IH, Thomsen BL, Storm HH. Validity of diagnoses of and operationsfor nonmalignant gynecological conditions in the Danish National Hospital Registry. JClin Epidemiol 2002 Feb;55(2):137-42.(27) Hansen CT, Moller C, Daugbjerg S, Utzon J, Kehlet H, Ottesen B. Establishment of a nationalDanish hysterectomy database: preliminary report on the first 13,425 hysterectomies.Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(5):546-57.(28) Moeller C, Kehlet H, Utzon J, Ottesen B. Hysterectomy in Denmark. Dan Med Bull2002;49(4):353-7.Side 17 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitet(29) Morris AM, Baldwin LM, Matthews B, Dominitz JA, Barlow WE, Dobie SA, et al. Reoperationas a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis. Ann Surg2007 Jan;245(1):73-9.(30) Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Christensen IJ, Kehlet H. Risk of recurrence 5 years or moreafter primary Lichtenstein mesh and sutured inguinal hernia repair. Br J Surg 2007Aug;94(8):1038-40.(31) Det Nationale Indikator Projekt Hoftenære Frakturer, Dokumentalistrapport. 2007.(32) Goldacre MJ, Griffith M, Gill L, Mackintosh A. In-hospital deaths as fraction of all deathswithin 30 days of hospital admission for surgery: analysis of routine statistics. BMJ 2002May 4;324(7345):1069-70.(33) Russell EM, Bruce J, Krukowski ZH. Systematic review of the quality of surgical mortalitymonitoring. Br J Surg 2003 May;90(5):527-32.(34) Ansari MZ, Collopy BT. The risk of an unplanned return to the operating room in Australianhospitals. Aust N Z J Surg 1996 Jan;66(1):10-3.(35) Jurgensen HJ, Frolund C, Gustafsen J, Mosbech H, Guldhammer B. [Registration of diagnosesin a national patient register. Preliminary assessment of the validity of the register].Ugeskr Laeger 1984 Oct 22;146(43):3303-8.(36) Nickelsen TN. [Data validity and coverage in the Danish National Health Registry. A literaturereview]. Ugeskr Laeger 2001 Dec 31;164(1):33-7.(37) McCarthy EP, Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, et al. DoesClinical Evidence Support ICD-9-CM Diagnosis Coding of Complications? Med Care/8;38(8):868-76.(38) Lidegaard O, Hammerum M. Landspatientregisteret til kvalitetssiskring i det gynækologiskespeciale. Sundehedsstyrelsen; 2002.(39) Wray NP, Ashton CM, Kuykendall DH, Petersen NJ, Souchek J, Hollingsworth JC. Selectingdisease-outcome pairs for monitoring the quality of hospital care. Med Care 1995Jan;33(1):75-89.(40) Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J QualHealth Care 2003 Dec;15(6):523-30.(41) Gross PA, Braun BI, Kritchevsky SB, Simmons BP. Comparison of clinical indicators forperformance measurement of health care quality: a cautionary note. Clin Perform QualHealth Care 2000;8(4):202-11.(42) Duckett SJ, Coory M, Sketcher-Baker K. Identifying variations in quality of care in Queenslandhospitals. Med J Aust 2007 Nov 19;187(10):571-5.(43) Spiegelhalter DJ. Handling over-dispersion of performance indicators. Qual Saf Health Care2005 Oct;14(5):347-51.Side 18 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitet(44) Feldman L, Barkun J, Barkun A, Sampalis J, Rosenberg L. Measuring postoperative complicationsin general surgery patients using an outcomes-based strategy: comparison withcomplications presented at morbidity and mortality rounds. Surgery 1997 Oct;122(4):711-9.(45) Ashton CM, Del Junco DJ, Souchek J, Wray NP, Mansyur CL. The association between thequality of inpatient care and early readmission: a meta-analysis of the evidence. Med Care1997 Oct;35(10):1044-59.Side 19 af 20


Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitetSide 20 af 20

More magazines by this user
Similar magazines