Implementering af den nationale kræftplan. En kvalitativ analyse«.

sst.dk

Implementering af den nationale kræftplan. En kvalitativ analyse«.

Implementering af den nationale kræftplanEn kvalitativ analyseAfHenrik Hauschildt Juhl og Anni Ankjær-JensenDSI Institut for Sygehusvæsen, oktober 2003


Indholdsfortegnelse1. Sammenfatning og konklusion...............................................................................42. Baggrund og formål................................................................................................73. Teori og metode.......................................................................................................84. Den nationale kræftplan.......................................................................................114.1 Planens baggrund og indhold ............................................................................114.2 Regeringsinitiativer i relation til kræftområdet...............................................124.3 Hvem er ansvarlige for implementeringen?.....................................................134.4 Organisering af implementeringen af kræftplanen.........................................13Nationalt niveau.......................................................................................................14Amtsligt niveau........................................................................................................14Regionalt niveau ......................................................................................................145. Resultater...............................................................................................................155.1 Overordnede resultater af kræftplanen............................................................155.2 Udbygning af diagnostik og behandlingskapacitet ..........................................15Skannerområdet .......................................................................................................15Kirurgisk behandlingskapacitet ...............................................................................16Onkologi ..................................................................................................................17Stråleterapi ...............................................................................................................175.3 Forskning og udvikling.......................................................................................185.4 Uddannelse...........................................................................................................185.5 Samling af kirurgisk behandlingsekspertise ....................................................19Amtsligt niveau........................................................................................................19Regionalt niveau ......................................................................................................196. Barrierer for implementering..............................................................................216.1 Politikformuleringsfasen og organisering af implementeringsarbejdet ........21Organisering af implementeringsarbejdet................................................................226.2 Kræftplanen og konkurrerende målsætninger ................................................24Lokalsygehusets dødskamp .....................................................................................24Kræftplanen og de andre store udviklingsprojekter.................................................256.3 Produktion, produktion og produktion ............................................................266.4 Personale..............................................................................................................26Coping-strategier......................................................................................................26Rekruttering .............................................................................................................276.5 Økonomiske rammer..........................................................................................28Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20042


6.6 Den samlede effekt på implementeringen af udvalgte områder.....................297. Ikke planlagte effekter..........................................................................................307.1 Omkostnings-effekt overvejelser dør ud...........................................................307.2 Effekten på andre patienter og andre planer...................................................31Litteratur ....................................................................................................................33Bilag 1. Udvalgte anbefalinger i kræftplanen.........................................................35Bilag 2. Spørgeramme ..............................................................................................36Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20043


1. Sammenfatning og konklusionI 2000 udkom den nationale kræftplan. Denne rapport beskriver de resultater og erfaringer,som de tre regionale kræftstyregrupper og i alt seks amter (to i hver region) hargjort sig - og herunder hvilke problemer og barrierer man er stødt på ved implementeringenaf en række af den nationale kræftplans anbefalinger. Rapporten fokuserer påden overordnede implementering i amterne, og forholder sig primært til anbefalingernei kræftplanen vedrørende uddannelse af sundhedspersonale, udbygning af diagnostikog behandlingskapacitet, samling af kirurgisk behandlingsekspertise samt forskningog udvikling.Analyserne tager udgangspunkt i implementeringsteori, og forholder sig derfor bla. tilkarakteren af politikformuleringsprocessen, organisatorisk og interorganisatorisk adfærd,frontliniepersonalets adfærd, målgruppens adfærd og andre samfundsmæssigeændringer. I rapporten beskrives resultater og barrierer for implementering, sådan somde er blevet oplevet af de ledere og medarbejdere, der har været involveret i den overordnedeimplementering.Analysen er baseret på gruppeinterview med repræsentanter fra seks amter, samt interviewmed formændene for de tre regionale kræftgrupper.ResultaterKræftplanen har betydet et løft for kræftbehandlingen i Danmark, så “vi nu kan se osselv og patienterne i øjnene igen”. Der er kommet politisk fokus på området og flerepenge. Amterne var allerede i gang med planer på en række områder. Kræftplanen harbetydet en fremskyndelse af en udvikling, som ville være kommet alligevel.Onkologien har fået tilført mange ressourcer, har gennemført opnormeringer og indførtnye behandlinger. Også stråleterapi og scannerområdet har udbygget kapacitetengennem indkøb af nyt apparatur og intensiveret udnyttelse af udstyr, fx gennem længereåbningstid. På trods af udbygningen bliver scannerkapaciteten dog fortsat oplevetsom for lav, hvilket bl.a. har resulteret i overskridelser af ventetidsgarantien og substitueringaf scannerundersøgelser med andre og mindre effektive undersøgelsesmetoder.Indenfor kirurgien er meraktivitet især blevet finansieret af regeringens ventelistepulje,og man føler generelt, at der er blevet tilført for få ressourcer til udstyr ogkapacitetsudvidelser, som fx operationslejer.Der var blandt interviewpersonerne enighed om, at kræftplanen ikke har resulteret inogen øget forskningsaktivitet, og anbefalingerne om oprustning på uddannelsesområdeter kun blevet fulgt i meget begrænset omfang.Det overordnede indtryk er, at samlingen af kirurgisk behandlingsekspertice på amtsniveauer nået et godt stykke vej, men der har måttet indgås kompromisser, og der erendnu udestående problemer. På regionalt niveau har der ofte været uenighed om,hvilke operationer der bør centraliseres.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20044


Barrierer for implementeringTo aspekter af arbejdet i politikformuleringsfasen har særlig påvirket implementeringsforløbet.Hvor den evidens, som anbefalingerne bygger på – med rette eller urette– er blevet draget i tvivl, har anbefalinger haft sværere ved at overleve processen medlokal udmøntning og prioritering af den nationale kræftplans anbefalinger. Samtidigtvar det en udbredt opfattelse, at de kirurgiske specialer havde ”sovet i timen” underarbejdet med udformningen af kræftplanen, hvorimod det onkologiske speciale havdeværet overordentligt aktivt. Man har derfor opfattet, at kræftplanene blev skævvredet,og at denne skævvridning blev videreført til implementeringen, sådan at kirurgienblev lavt prioriteret, mens onkologien, men også billeddiagnostik og stråleterapi, løbmed de fleste penge.Det blev opfattet som en fordel, at amterne og to af regionerne nedsatte særlige grupperalene med det formål at rådgive om den lokale/regionale implementering af kræftplanen.Der har generelt været positiv commitment til planen, men der har også væreteksempler på interessekonflikter mellem køber- og sælgeramter. Der har været stærktdivergerende opfattelser af, hvorvidt den eksisterende organisationsstruktur og de nyeamtslige og regionale kræftgrupper samlet set har været i stand til at sikre en succesfuldimplementering. Denne uenighed har især drejet sig om centralisering af funktioner.Nogle aktører ønskede sig i den forbindelse en stærkere og mere aktiv koordinerenderolle til Sundhedsstyrelsen, eller generelt bedre muligheder for koordineringeller kraftigere magtmidler til at gennemtvinge det, de opfatter som planens anbefalinger.Et tilbagevendende tema var konflikt mellem kræftplanens mål og en lokal strukturpolitik(sygehuspolitik), der prioriterer hensynet til nærhed til borgerne i form af mindresygehuse højt. Dette har konkret fået betydning for implementering af en centraliseretkirurgisk kræftbehandling og for den scannerkapacitet, der reel har kunnet stilles tilrådighed for kræftområdet. En del scannere er blevet placeret på lokale sygehuse, ogudnyttes ikke altid effektivt der.De mange samtidige udviklingsaktiviteter, der pt. gennemføres i det danske sundhedsvæsen,konkurrerer om ledelses-, analyse- og planlægningsressourcer. Samtidiggriber de ind i hinanden og besværliggør arbejdet med at gennemføre den enkelte aktivitet.Dette har været en begrænsning ift. hvor hurtigt og effektivt kræftplanen harkunnet implementeres i amterne. Der blev i den forbindelse efterlyst en national prioriteringaf, hvad man i en given periode skal koncentrere ressourcerne om.Et gennemgående tema i interviewmaterialet er, at der har væres meget stor fokus påat øge produktionen, for at kunne tilbyde patienterne diagnostik og behandling. Detteskyldes dels at det er et ønske fra lægerene, dels at kræftplanens anbefalinger er blevetfulgt op af nationale initiativer, primært bekendtgørelsen om maksimale ventetider(“ventetidsgarantien”) og særlig finansiering betinget af merproduktion (“løkkeposen”og efterfølgende initiativer om takstfinansiering)”.Personalet på sygehusene udviklede før kræftplanen coping-strategier, for at ”få endernetil at hænge samme”. De flere ressourcer, som er fulgt med kræftplanen, hargjort, at man kunne afvikle nogle af disse coping-strategier, og fx give mere tid til dialogmed patienterne. På andre områder har personalet dog - også under implemente-Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20045


ingen - måttet sikre sig, at deres hverdag kunne hænge sammen, fx ved ikke aktivt atgå ind i uddannelse af praktiserende læger, for derved at undgå at øge antallet af henvendelserud over, hvad man mente at kunne klare.Rekrutteringsproblemer har skabt vanskeligheder indenfor onkologien og det radiologiskeområde. Man har dog fundet løsninger, som måske ikke har været optimale,men som dog har sikret, at man har kunnet gennemføre den nødvendige produktion.Der har været stærkt divergerende opfattelser af om økonomien har været en barrierefor implementeringen. Dette kan skyldes reelle forskelle i den økonomiske situation,men kan også afspejle, at interviewpersonerne enten stræber efter det optimalt opnåeligeeller mere tænker i prioritering, og hvad der kan lade sig gøre indenfor en afstukketøkonomisk ramme.To forhold er vigtige for en forståelsen af den samlede effekt på de udvalgte områder:• at politikere, patienter og personale alle har haft en fælles forståelse for, at det harværet nødvendigt at fokusere på flere undersøgelser og behandlinger• at der samtidigt har været hårde virkemidler, der reelt definerede en konsekventprioritering af den nationale kræftplans målVores tolkning af datamaterialet er, at kombinationen af disse to forhold har væretafgørende for, at det blev produktion, der i implementeringsfasen blev prioriteret over– hvad enkelte betegnede som “luksus”-goderne – forskning og uddannelse samtscreening, forebyggelse mv.Samtidig tolker vi datamaterialet sådan, at nogle speciallægers væsentlige interesse iat modarbejde yderligere centralisering, forskelligt syn på de økonomiske effekter afcentralisering, konflikt med nogle amters målsætninger om nærhed samt reel eller postuleretuenighed om den faglige evidens for yderligere centralisering, i kombinationkan medvirke til at forklare den opnåede grad af centralisering indenfor kirurgien.Ikke planlagte effekterSom en konsekvens af kræftplanen og andre nationale styringstiltag, opfatter de behandlendelæger ikke længere, at det er muligt at vælge behandlinger fra, som de synesgiver for ringe effekt i forhold til hvad de koster. Samtidig har fokuseringen påkræftområdet muligvis haft konsekvenser for andre patientgrupper, og for hvor effektivtman kunne implenentere andre udviklingsprojekter i sundhedsvæsenet.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20046


2. Baggrund og formålI 2000 udsendte den nationale kræftgruppe en kræftplan, der indeholdt en række anbefalingertil forbedringer af indsatsen for kræftpatienter i Danmark (Sundhedsstyrelsen,2000). Det er besluttet, at CEMTV skal koordinere en evaluering af implementeringenaf kræftplanen. Denne rapport er et bidrag til denne evaluering.Det er projektets formål at beskrive de resultater og erfaringer, som de tre regionalekræftstyregrupper og i alt seks amter (to i hver region) har gjort sig - og herunderhvilke problemer og barrierer man er stødt på ved implementeringen af en række af deanbefalinger, som den nationale kræftstyregruppe kom med i februar 2000.Målet med rapporten er at belyse implementeringen på "politikniveau". Evalueringenomfatter primært følgende anbefalinger i kræftplanen:- Uddannelse af sundhedspersonale- Udbygning af diagnostik og behandlingskapacitet- Samling af kirurgisk behandlingsekspertise- Forskning og udvikling.Bilag 1 viser indeholdet af de 4 anbefalinger.Denne rapport indeholder alene en evaluering af amternes og sygehusvæsenets overordnedeimplementering af kræftplanens anbefaling. Den kliniske implementering –det vil sige det daglige arbejde med at udføre planerne i praksis – er ikke omfattet afevalueringen, da dette er fokus for andre dele af CEMTV’s samlede evaluering. Der ertale om en kvalitativ evaluering med fokus på deltagernes opfattelse af, hvordan implementeringsprocessenforløb og deres subjektive vurdering af opnåede resultater.Det har ikke været intentionen med evalueringen at give et kvantitativt, præcist ogobjektivt billede af de faktiske resultater i amterne som følge af kræftplanen.Kvantitative resultatopgørelser for udvalgte områder er tilgængelige i Amtsrådsforeningensnotat ”Status og planer for kræftområdet april 2002” (Amtsrådsforeningen,2002), som forventes opdateret i efteråret 2003.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20047


3. Teori og metodeRapporten søger at anvende tre teoretiske og analytiske tilgange til at analysere implementeringaf nye politikker i organisationer:• En rationel ”top-down” tilgang, der fokuserer på, hvordan en beslutnings- og implementeringsproceskan designes fra toppen, mhp. at maksimere muligheden forsuccefuld implementering (Mazmanian & Sabatier, 1981).• En ”bottom-up” tilgang, der tager udgangspunkt i, hvordan de mennesker, der ifrontlinien af sundhedsvæsenet varetager den daglige produktion, udvikler copingstrategier,mhp. at kunne håndtere deres arbejdssituation ( Lipsky, 1980).• En kombinatin af "top down" og "bottom up" (Winter 1990), der indeholder firegrupper af nøglefaktorer der bestemmer resultatet af implementeringsprocessen.• Nyinstitutionel organisationsteori, der fokuserer på normbundet stabilitet, oghvordan beslutninger og påvirkninger oversættes undervejs i en implementeringsproces(DiMaggio & Powell, 1991; Czarniawska & Joerges, 1996).Ifølge Manzmanian og Sabatier (1981) vil resultatet af en implementeringsproces afhængeaf tre hovedgrupper af forhold, nemlig: forhold knyttet til selve det problemsom den organisatoriske ændring skal løse, forhold indbygget i udformningen og tilrettelæggelsenaf selve organisationsændringen og endelig udefra kommende forhold.De forhold, som er indbygget i selve organisationsændringen, og som kan påvirke effekten,kan bl.a. formuleres ved følgende spørgsmål:- Er målsætningerne klart formuleret, og er der en prioritering af målene indbyrdesog i forhold til andre politiske målsætninger?- Er der en klar sammenhæng imellem organisationsændringens indhold og organisationsændringensformål?- Har den organisation, som er ansvarlig for at implementere indgrebet, tilstrækkeligeressourcer. Fx økonomiske og administrative?- Hvilken kompetence har den ansvarlige organisation overfor de institutioner,der skal udføre implementeringen? Har den ansvarlige organisation de nødvendigesanktionsmuligheder?- Er den ansvarlige organisation tilstrækkelig motiveret?Blandt de udefra kommende faktorer, som kan påvirke implementeringen, kan nævnes:- Konkurrerende politiske målsætninger.- Nyopståede samfundsmæssige problemstillinger, der overskygger opmærksomheden(såvel offentlighedens som politikernes) mod problemstillingen.- Interessen og engagementet for problemstillingen aftager over tiden.I teorien om “street-level bureaucracy”, dvs. frontliniemedarbejdere i offentlig serviceproduktion,er det en grundlæggende præmis, at “street-level bureaucrats feel thattheir own resources are cronically and seriously insufficient to meet the demands placedon them” (Winter, 1990, Lipsky, 1980). Borgernes forventninger/efterspørgsel ogfrontliniemedarbejdernes egne faglige og etiske normer koblet med begrænsede øko-Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20048


øko-nomiske ressourcer gør, at de konstant er udsat for dilemmaer, som de “løser”ved at udvikle coping-strategier, der har utallige udformninger, men som fx kan væreat begrænse eller besværliggøre adgang, begrænse information, lade borgere vente,eller selektere brugere eller typer af aktiviteter, der tilbydes.I et forsøg på at integrere top-down og bottom-up tænkning har Winter (1990) udvikleten model med fire grupper af nøglefaktorer, der bestemmer resultatet af et implementeringsforsøg:• Karakteren af politikformuleringsprocessen.• Organisatorisk og interorganisatorisk adfærd.• Street-level bureaukratisk adfærd.• Målgruppens adfærd og andre samfundsmæssige ændringer.Specifikt om politikformuleringsfasen har Winter (Winter 1990) foreslået fire karakteristikaved politikformuleringsfasen, som må forventes at reducere sandsynlighedenfor succesfuld implementering:1. En konfliktfyldt politikformuleringsproces.2. Fravær af en valid kausal teori.3. “Symbolske anbefalinger” der alene skal demonstrere vilje til handling.4. Lavt engagement fra fortalere for specifikke politikker.Implementeringsprocessen kan endelig søges analyseret ud fra den skandinaviske nyinstitutionelleteori, der tager udgangspunkt i begrebet ”oversættelse” (Czarniawska &Joerges, 1996; Kürstein & Albæk, 2002). Kort refereret kan der ved implementeringenaf en organisationsændring ofte ske en lokal oversættelse af de intentioner, somvar indbygget i de centrale myndigheders udmeldinger.Dataindsamling og materialeAnalysen er baseret på gruppeinterview med repræsentanter fra seks amter. Deltagerneer udvalgt i samarbejde med sundhedsforvaltningerne i de pågældende amter ud fraet kriterium om, at de pågældende personer skulle være involveret i implementeringenaf kræftplanen i det pågældende amt på overordnet niveau. Endvidere skulle der værerepræsentanter fra h.h.v. forvaltnings-, sygehus-, og afdelingsniveauet. Afdelingsniveauetskulle omfatte repræsentanter for afdelinger, der var involveret i behandlingenaf kræftpatienter i det pågældende amt, d.v.s. onkologiske, kirurgiske samt relevantetværgående afdelinger, fx radiologisk afdeling, patologisk afdeling og stråleterapi.Afbud eller manglende fremmøde medførte, at den faktiske sammensætning af interviwgruppernevarierede fra amt til amt. Antal deltagere varierede fra 5 til 9 personer. Iet enkelt amt deltog dog kun tre personer (en repræsentant fra administrationen, ensygehusdirektør og en sygeplejerske). I de fleste amter var interviewdeltagerne medlemmeraf den lokale kræftgruppe.Analysen er derudover baseret på interview med repræsentanter for hver af de tre regionalekræftgrupper. De to af disse interviews omfattede alene formanden for denregionale kræftgruppe, mens det tredje interview omfattede både formand og sekretærfor gruppen.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 20049


Til støtte for interviewene blev amterne og de regionale kræftgrupper bedt om atfremsende relevant skriftligt materiale, som kunne belyse implementeringsprocessen.Det fremsendte materiale varierer i omfang fra amt til amt, men omfatter amtsligekræftplaner, statusnotater, andre notater, politiske dagsordner, mødereferater m.m.Herudover blev der afholdt et interview med en repræsentant for Kræftens Bekæmpelsemhp. at klargøre patientrelevante vinkler på undersøgelsen.De 6 amter er udvalgt efter geografiske kriterier samt efter "specialiseringsgrad". Derer således valgt 2 amter i hver af de tre regioner, nemlig et amt med landslandsdelsfunktionog et amt uden lands- landsdelsfunktion. De 6 amter der indgår ianalysen er:- Københavns Amt- Frederiksborg Amt- Fyns Amt- Ribe Amt- Århus Amt- Ringkøbing AmtDe gennemførte interview var delvist strukturerede, og den anvendte spørgeramme ervist i bilag 2. Spørgerammen er søgt konstrueret sådan, at den på samme tid er åbenoverfor interviewdeltagernes perspektiver på implementeringen og samtidig afsøgeremner, der ud fra teorirammen kan være relevante for at beskrive implementeringsforløbet.Interviewene blev optaget på bånd, og der blev på grundlag af båndoptagelsen udarbejdetet referat, som blev udsendt til interviewdeltagerne med henblik på kommentarer.De modtagne kommentarer er herefter indarbejdet i referaterne. I det omfang deranvendes citater i rapporten, er citaterne konstruerede på baggrund af referaterne.På baggrund af de forskellige teoretiske indfaldsvinker er der gennemført meningskondensering,og interviewmaterialet er analyseret og beskrevet, hvor det var relevant,med reference til implementeringsteorien. De dele af den ovenfor beskrevne teori,som ikke direkte berøres i interviewmaterialet, er ikke diskuteret nærmere.Analysen bygger alene på kvalitativ metode og analyse. Rapporten er baseret på ogafspejler de meninger og holdninger, der er kommet til udtryk i de gennemførte interview.Materialet er ikke søgt sammenholdt med statistiske, objektive data om den faktiskeimplementeringsproces og de faktisk opnåede resultater i de berørte amter.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200410


4. Den nationale kræftplan4.1 Planens baggrund og indholdPå baggrund af en offentlig debat om kræftbehandlingens kvalitet og resultater iDanmark sammenlignet med landene omkring os, nedsatte Sundhedsministeriet i maj1998 en Kræftstyregruppe. Kræftstyregruppen fik til opgave at udarbejde en NationalKræftplan omfattende følgende hovedindsatsområder:- Undersøgelse af kræftforekomst.- Gennemgang af et udvalg af kræfttyper.- Forslag til forbedring af kræfthandleplanen.- Implementering.Kræftstyregruppen fremlagde i juni 1999 en delrapport med forslag om udbygning afstrålebehandlingskapaciteten, og i februar 2000 udkom: National Kræftplan. Status ogforslag til initiativer i relation til kræftbehandlingen (Sundhedsstyrelsen, 2000).Den nationale kræftplan er baseret på et bredt udredningsarbejde, og indeholder etstørre antal anbefalinger, der bredt dækker de væsentlige aspekter af hele kræftbehandlingeni Danmark. Forslagene omfatter områderne:- Forebyggelse.- Uddannelse af sundhedspersonale.- Henvendelse, henvisning og visitation.- Tilrettelæggelse af diagnostik og udredning. Nedsættelse af lokale kræftgrupper.- Udbygning af diagnostik og behandlingskapacitet.- Samling af kirurgisk behandlingsekspertise.- Screening.- Forskning og udvikling.- Rehabilitering.- Palliation.Anbefalingerne inden for stråleterapi, der byggede på delrapporten fra 1999, var relativtkonkrete, idet de foreslog en udbygning på 14 acceleratorer over en periode på 5år. Anbefalingerne vedrørende medicinsk kræftbehandling var ligeledes relativt konkrete,idet rapporten relativt detaljeret beskriver de ressourcemæssige konsekvenser afen række forslag til ny medicinsk kræftbehandling af forskellige kræftgrupper. De øvrigeforslag var mindre konkret beskrevet.De enkelte anbefalinger varierer således fra opnåelse af konkrete kvantificerbare ogverificerbare mål, som fx at strålebehandlingskapaciteten bør udbygges med mindst65%, over anbefalinger vedrørende organisering og proces (tilrettelæggelse af diagnostikog screening), og til vagere, generelle principper, som fx at brystkræft, tarmkræftog kræft i de kvindelige kønsorganer “i hvert amt baseres på funktionsbærende enheder,og således at et tilstrækkeligt befolkningsunderlag for opbygning af den nødvendigeekspertise sikres” (Sundhedsstyrelsen, 2000 – vores kursivering).Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200411


Nationalt niveauPå nationalt niveau fortsætter den nationale kræftgruppe sit arbejde. Den nationalekræftgruppe har således koordineret udgivelsen at diverse rapporter, som uddyberkræfthandleplanens anbefalinger. Kræftgruppens kommissorium, der især er udformetmed henblik på arbejdet med den nationale kræfthandleplan, består af en lang rækkepunkter. Kommissoriet blev ikke ændret efter offentliggørelsen af kræftplanen 1 . Dennationale kræftgruppe har løbende taget stilling til og udtrykt sin holdning til nye ellerændrede behandlingsformer.Amtsligt niveauI overensstemmelse med anbefalingerne i den nationale kræftplan har de fleste amternedsat lokale kræftgrupper, der har haft til formål at rådgive om implementeringen afden nationale kræftplan i amtet. Denne rådgivning har bestået i, at kræftgrupperne harudarbejdet en lokal kræftplan, der med udgangspunkt i lokale behov, har indeholdtforslag til styrkelse af indsatsen overfor kræftpatienter. I flere amter har den lokalekræftgruppe desuden foretaget en prioritering af forslagene, fx i form af forslag tilprioritering af en pulje afsat til formålet.Et af de amter, der ikke har nedsat en egentlig kræftgruppe, er Århus amt. Amtet har istedet for nedsat en række faglige rådgivningsgrupper.Efter udarbejdelse af amtslige kræftplaner har man i flere amter erstattet kræftgruppenmed en kræftfølgegruppe, der har til formål at følge implementeringen af amtets indsatspå kræftområdet.Kræftgrupperne har typisk bestået af repræsentanter for de forskellige specialer, der erinvolveret i behandlingen af kræftpatienter, administrationen og repræsentanter forpraktiserende læger.Regionalt niveauKoordineringen på tværs af amterne foretages af tre regionale styregrupper i henholdsvisregion Øst 2 , Region Syd 3 samt Region Nord 4 .Styregruppen for region Syd er sammenfaldende med Planlægningsgruppen vedrørendespecialeplanlægning i Sydregionen. I de to øvrige styregrupper er der nedsatsærskilte grupper til formålet.Det fremgår af styregruppernes kommissorium, at de har til formål at koordinere patientforløbpå tværs af amterne, herunder at fastlægge den regionale arbejdsdeling. Deregionale grupper består typisk af repræsentanter fra de kirurgiske og medicinske afdelinger,der er involveret i kræftbehandlingen samt cheflæger og forvaltningsrepræsentanter.Formandskabet varetages alle steder af det amt eller det sygehus, hvor detonkologiske center er placeret, d.v.s. Herlev/Rigshospitalet, Odense og Århus.1 Sundhedsstyrelsen har fremlagt et notat om det fremtidige arbejde i kræftstyregruppen (Sundhedsstyrelsen,2003), og dette blev behandlet på kræftstyregruppens møde 1.9.2003.2 omfattende Sjælland, Lolland, Falster, og Bornholm3 omfattende Fyn samt Sønderjylland, Vejle og Ribe amter4 omfattende Nordjyllands, Århus, Ringkjøbing, Viborg og Vejle amter (Vejle er medlem af både RegionNord og Region Syd.)Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200414


5. Resultater5.1 Overordnede resultater af kræftplanenSamtlige interviewgrupper gav udtryk for, at kræftplanen har betydet et løft for kræftbehandlingeni Danmark. Planen har medført, at der er kommet politisk fokus på området,og at der er blevet tilført penge.Kræftplanen indeholdt dog tilsyneladende ikke overraskelser. Fra faglig side var manklar over, at der var noget galt lang tid før planen udkom. Amterne beretter, at de alleredevar i gang med planer på en række af de områder, som kræftplanen berører. Flereamter havde allerede samlet en del af kræftkirurgien, inden kræftplanen blev udgivet,og i et amt var man allerede langt i planlægningen af en palliativ enhed (som nu eretableret i amtet).Kræftplanen har derfor tilsyneladende betydet en fremskyndelse af en udvikling, somville være kommet alligevel. Som en interviewdeltager udtrykte det, så "tilfører denslags rapporter ikke noget nyt, til det der foregår i amterne i forvejen". Det bliver dogogså nævnt, at kræftplanen sikrer det økonomiske grundlag for planerne.Flere af amterne gør opmærksom på, at de var i gang med at udarbejde en lokal kræfthandleplan,samtidig med at arbejdet i den nationale kræftgruppe foregik, og at amtetskræftplan udkom samtidig med den nationale kræftplan. Det nævnes dog af flere, atden nationale kræftplan medtog flere aspekter end de lokale kræftplaner.Processen i forbindelse med den lokale implementering af kræftplanen roses ligeledesaf alle interviewgrupper. Det fremhæves, at der har været gode diskussioner, og at dertilsyneladende i vidt omfang har været konsensus om kræftgruppernes indstillinger.Enkelte fremhæver desuden, at kræftgruppen har betydet, at der er kommet et forumfor diskussioner, som ellers foregår sporadisk, fx diskussioner om screening.Sammensætningen af de lokale kræftgrupper varierede imellem amterne. Men i to afamterne, hvor patologisk afdeling var repræsenteret i kræftgrupperne, blev der udtrykttilfredshed hermed, og det blev fremhævet, at Patologisk afdeling nu er blevet meresynlig og en del af samarbejdet omkring kræftpatienterne.Om selve effekten af kræftplanen blev der givet udtryk for, at man nu gør en størreindsats end før overfor visse patientgrupper, fx lungekræftpatienter. Det var desudenopfattelsen, at kræftplanen har medført, at flere patienter helbredes, og at de leverlængere. En anden interviewdeltager udtrykte det således: "nu kan vi se os selv og patienternei øjnene igen".5.2 Udbygning af diagnostik og behandlingskapacitetSkannerområdetDet var udmeldingen fra de fleste amter, at det var sket en forøgelse af amtets skannerkapacitet.I et enkelt amt blev der dog givet undtryk for, at der, bortset fra indkøbaf en skanner til dosisplanlægning (af stråleterapi), blot var sket en udskiftning af nedslidtapparatur.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200415


Kapaciteten blev i de fleste amter yderligere forøget, ved at der i perioder var udvidetåbningstid på skannerne. Den udvidede åbningstid blev klaret ved hjælp af overarbejdeblandt personalet.Det var dog opfattelsen de fleste steder, at skannerkapaciteten, på trods af udbygningen,var for lav i forhold til behovet, dels til diagnosticering af nye kræfttilfælde, delstil monitorering af behandlingen af kræftpatienter. Ved flere af interviewene blev dergivet udtryk for, at man ikke levede op til skannerrapportens måltal.I et amt var konsekvensen af den for lave skannerkapacitet, at ventetidsgarantien forde fleste undersøgelsestyper blev overskredet med op til flere uger. I et andet amt varkonsekvensen, at man substituerede skannerundersøgelser med andre og mindreeffektive undersøgelsesmetoder.En årsag til at skannerkapaciteten var for lav, set i relation til kræftpatienternes behov,var, at amternes nyindkøbte skannere, af hensyn til andre patientgrupper, ofte blevplaceret på lokalsygehusene, hvor udnyttelsen var for lav. Det blev opfattet som etproblem, at amterne ikke havde fulgt skannerrapportens anbefalinger om, at udbygningenaf skannerkapaciteten overvejende skulle ske på de radiologiske afdelingertilknyttet de onkologiske centre.Et andet problem i forbindelse med placeringen af skannere på lokalsygehusene var,at undersøgelser udført på lokalsygehuse ofte ikke lever op til de tekniske krav, derstilles til undersøgelser af kræftpatienter. Undersøgelserne må derfor ofte gentages,hvilke indebar et forøget behov for undersøgelser.Samtidig er det vigtigt, at skanning af kræftpatienter foregår på samme apparat. Patienter,der er i behandling på en kræftafdeling, kan derfor ikke skannes på lokalsygehusetsskanner, men må i hele forløbet skannes på den radiologiske afdeling, der erknyttet til kræftafdelingen. Der var derfor ikke mulighed for, at man kunne udnytteden ledige kapacitet på de lokale sygehuse.I et enkelt amt gav en interviewdeltager (medlem af en sygehusledelse) udtryk for, atbehovet i amtet var opfyldt, og at det jo var et diskussionsspørgsmål, hvor hyppigt enkræftpatient skal skannes.Det blev nævnt, at udskiftningen af apparatur har medført et betydeligt kvalitetsløft ide undersøgelser, der gennemføres, men at det nye apparatur desværre også medføreret øget forbrug af speciallægetid.Kirurgisk behandlingskapacitetGenerelt blev der givet udtryk for, at kirurgien, set i lyset af, at det er de kirurgiskeafdelinger, der er hjørnestenen i kræftbehandlingen, havde fået tilført for få ressourcer.Kirurgien havde fået langt mindre opmærksomhed end onkologien og fået langtfærre ressourcer.I et amt havde man oprustet en af de kirurgiske afdelinger med et ekstra vagtlag indenfor et organkirurgisk speciale (colon kirurgi), og i et andet amt var der blevet indkøbtendoscpopiudstyr og udstyr til stadieinddeling af kræftpatienter. Men i de fleste af deDelrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200416


øvrige amter var ressourcetilførsel til de kirurgiske afdelinger alene givet i forbindelsemed regeringens ventelistepulje, d.v.s. alene i forbindelse med meraktivitet. Dette kanimidlertid ikke finansiere kapacitetsudvidelser, fx i form af flere operationslejer, ligesomdet er for usikkert til, at man kan fastansætte mere personale.At der i nogle amter desuden mangler en oprustning af den kirurgiske udredning,fremgik af interviewet i et enkelt amt, hvor det blev oplyst, at den kirurgiske afdeling,uden held, i flere år havde ønsket at få udskiftet til en ny type flexible scoper.OnkologiFra samtlige repræsenterede onkologiske afdelinger var der en samstemmende udmeldingom, at kræftplanen havde betydet, at de havde fået tilført mange ressourcer. Dervar både tale om bevillinger til opnormeringer og bevillinger til indførelse af nye medicinskekræftbehandlinger. Den velvilje, der havde været overfor de onkologisk afdelinger,havde desuden, for flere afdelingers vedkommende, betydet en lempelse af detgenerelle krav om budgetoverholdelse.En enkelt afdeling gav udtryk for, at det endda havde været svært at nå at bruge allebevillinger, bl.a. fordi der var problemer med at nå at opbygge den nødvendige behandlingskapacitet,dels i form af lokaler dels i form af personale.Der blev fra flere sider udtrykt betænkelighed ved, at der fra centralt hold, i en periode,var blevet udmeldt nye behandlinger, som, efter deres opfattelse, kun havde enmeget begrænset effekt. Betænkeligheden gjaldt også omkostningerne ved de pågældendebehandlinger.En anden onkolog gav udtryk for, at de mange nye behandlinger, som bevillingernehavde medført, havde betydet, at afdelingen havde været ved at drukne i de mangenye behandlingsprotokoller. Problemet var dog blevet løst, ved at afdelingen havdefået bevilget en projektsygeplejerske til at håndtere de nye protokoller.StråleterapiI lighed med det onkologiske område er der sket en oprustning af behandlingskapaciteteninden for stråleterapien. Tre af de interviewede amter havde stråleterapifunktioner,og i alle 3 amter var der sket en udvidelse af acceleratorkapaciteten.Apparaturudvidelsen havde medført behov for bygningsmæssige ændringer i alle treamter. I det ene amt var man bagud med kapacitetsudvidelsen på grund af forsinkelseri ombygningerne. Dette indebar stigende ventetider, og amtet havde været nødt til atsende patienter til stråleterapi i andre amter.Afdelingerne havde ligeledes udvidet kapaciteten i form af udvidet åbningstid. Derblev dog givet udtryk for, at dette var en dårlig løsning, da acceleratorerne løbendeskal teknisk vedligeholdes. Denne vedligeholdelse må så foregå uden for normal arbejdstid.Hertil kommer at apparaturet hurtigere nedslides som følge af den høje udnyttelsesgrad.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200417


5.3 Forskning og udviklingSamtlige interviewgrupper gav udtryk for enighed om, at kræftplanen ikke havde resultereti nogen øget forskningsaktivitet. Dette skyldtes, efter deres opfattelse, enmanglende overordnet prioritering af området.I flere amter havde den lokale kræftplan indeholdt forslag til forskningsaktiviteter,men disse var ikke blev medtaget i den endelige prioritering af amtets kræftmidler. Etenkelt amt gav dog udtryk for, at kræftplanen havde betydet, at det var lettere at fåbevillinger til kliniske databaser.En anden årsag til de manglede forskningsressourcer var lægemanglen inden for detonkologiske område.Resultatet af de manglende forskningsressourcer var, at eventuelle forskningsaktiviteterofte måtte foregå uden for arbejdstiden.Flere af de repræsenterede afdelinger oplyste dog, at de havde en stor forskningsaktivitet,men at kræftplanen ikke havde medført en forøgelse. Andre afdelinger oplyste,at den forskning, der foregår, hovedsageligt var i form af afprøvning af lægemidler isamarbejde med industrien, og at der ikke var råd til andre projekter.Der blev givet udtryk for, at det var kortsigtet, at der ikke blev satset mere på forskningen,og at det var tankevækkende, at der var penge til at sende kræftpatienter tileksperimentelle behandlinger i udlandet, men ikke til forskning i Danmark.En repræsentant fra et lokalsygehus fremførte, at forskningen hovedsageligt var koncentreretom universitetssygehusene, og det var vanskeligt for lokalsygehusene, somogså er involveret i behandlingsforløbet for kræftpatienterne, at blive indarbejdet iforskningsstrategierne.5.4 UddannelseKræftplanens anbefalinger om oprustning på uddannelsesområdet er kun blevet fulgt imeget begrænset omfang. I et enkelt amt havde man dog, med stor succes, afholdtkurser for de praktiserende læger, og i et andet amt havde man gennemført efteruddannelseaf kræftsygeplejersker. Men samlet set viste interviewene, at der kun varblevet afsat og anvendt få penge til uddannelsesområdet.Som en begrundelse for ikke at iværksætte efteruddannelse af personalet blev fremført,at uddannelsesaktiviteter på kræftområdet skulle prioriteres på lige fod med andreuddannelsesbehov inden for sygehusvæsenet. Derudover blev det bemærket, atuddannelse betragtes som luksus, og at uddannelsesaktiviteter altid blev prioriteretefter produktion, fx i tilfælde af sygefravær i afdelingen.I relation til efteruddannelse af praktiserende læger blev det af flere amter fremhævet,at der løbende blev informeret om visitationskriterier m.v. skriftligt så vel som mundtligtvia praksiskonsulentordninger, men at dette ikke var noget nyt.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200418


5.5 Samling af kirurgisk behandlingsekspertiseAnbefalinger vedrørende samling af kirurgisk behandlingsekspertise berører tilrettelæggelsenaf kræftkirurgien i de enkelte amter, hvor det anbefales, at kirurgisk kræftbehandlingsamles på funktionsbærende enheder. Anbefalingerne vedrører desudenden regionale planlægning, idet det anbefales, at behandlingen af de sjældne kompliceredekræftformer samles på lands-landsdelssygehusene.Amtsligt niveauInterviewene med de amtslige repræsentanter efterlod det overordnede indtryk, at manvar kommet et godt stykke vej med samling af kirurgisk ekspertice, men at der i defleste amter endnu var udestående problemer i relation til den kirurgiske struktur i amtet.I flere amter byggede den struktur, der var blevet besluttet vedrørende kræftkirurgi, påkompromisser. Således blev colonkirurgi i et amt fortsat opereret af den administrerendeoverlæge på amtets mindre sygehuse. Dette var aftalt, fordi de pågældendeoverlæger havde stor erfaring på området. I et andet amt var det besluttet, at brystkirurgiskulle foregå to steder i amtet. Denne beslutning var baseret på den opfattelse, atamtets størrelse bevirkede, at det ikke nødvendigvis var hensigtsmæssigt kun at operereret sted i amtet, selv om det var anbefalingen fra Sundhedsstyrelsen. Det fremgikdog af diskussionen i interviewgruppen, at denne beslutning var truffet efter nogendebat i amtet. I et andet amt gav interviewdeltagerne udtryk for skepsis over, at politikernehavde valgt at samle den urologiske kirurgi på et af amtets mindre sygehuse,hvor der ikke var de nødvendige støttefunktioner, fx en fuldt udbygget intensiv afdelingog mulighed for billeddiagnostik døgnet rundt.I de fleste amter var det brystkirurgien, der var blevet samlet først, hvilket dels skyldesstor opmærksomhed på området, dels at brystkirurgi tilsyneladende betragtes somlavstatuskirurgi.Det fremgik, at kræftplanen ikke i alle situationer var den egentlige årsag til, at manhavde samlet den kirurgiske kræftbehandling. I et amt var deltagerne af den overbevisning,at samlingen var sket af økonomiske grunde, idet det forventedes, at en sammenlægningaf flere afdelinger ville betyde besparelser. I et andet amt mente man, atsamlingen var begrundet i amtets overordnede sygehusplanlægning.Regionalt niveauDen regionale arbejdsdeling inden for kræftkirurgien blev drøftet med formændenefor de regionale kræftgrupper. Det fremgik af alle tre interview, at der ikke var enighedi de regionale grupper om hvilke operationer, der skulle centraliseres på landslandsdelsafdelinger.Uenigheden gik på størrelsen af det nødvendige befolkningsunderlagfor en given operation. Uenigheden bestod imellem repræsentanterne fra universitetssygehuseneog repræsentanterne fra lokalsygehusene.Det var opfattelsen blandt formændene for de regionale kræftgrupper, at de regionalekræftgrupper ikke reelt havde nogen beslutningskompetence. De beslutninger gruppernemåtte blive enige om vedrørende centralisering af kirurgiske behandlinger, varikke bindende, og det var op til de enkelte amter, om de ville følge dem.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200419


I den ene regionale kræftgruppe drøftede man centralisering af visse kirurgiske behandlinger,og der havde været nogen uenighed i gruppen, bl.a. inden for det urologiskeområde.I en anden af de regionale kræftgrupper havde man nedsat arbejdsgrupper for de trestore kræftgrupper, nemlig gynækologisk-, bryst- og tarmkræft. Arbejdsgruppen forgynækologisk kræft havde udgivet en rapport, som bl.a. indeholdt forslag til centraliseringaf behandlingen. Efter formandens opfattelse, havde der i den regionale gruppeværet enighed om rapportens anbefalinger. De øvrige arbejdsgrupper havde endnuikke afgivet deres rapport.I den tredje kræftgruppe drøftede man primært efterbehandlingen af kræftpatienter,dvs stråleterapi og kemoterapi. Gruppen havde også berørt centralisering af kirurgiskbehandlingsekspertise, men var ikke kommet med nogen egentlige rekommandationer,da gruppen ikke mente, at den havde den nødvendige kompetence til at påvirkeamterne.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200420


6. Barrierer for implementeringAf interviewmaterialet fremstår fem temaer, som er centrale i analysen af barrierer forimplementering af den nationale kræftplan. Disse temaer er arbejdet med udformningenaf kræftplanen og organiseringen af implementeringsarbejdet, forholdet til andrekonkurrerende målsætninger, fokuseringen på øget produktion, samt personale/rekrutteringog økonomi.6.1 Politikformuleringsfasen og organisering af implementeringsarbejdetSom beskrevet i teoriafsnittet, kan følgende elementer i politikformuleringsprocessenpotentielt skabe problemer i den efterfølgende implementeringsproces: 1) en konfliktfyldtpolitikformuleringsproces, 2) fravær af en valid kausal teori, 3) “Symbolske anbefalinger”der alene skal demonstrere vilje til handling og 4) lavt engagement fra fortalerefor specifikke politikker.Der er ikke i det indsamlede materiale noget der tyder på, at politikformuleringsprocesseni forbindelse med udarbejdelsen af den nationale kræftplan var specielt konfliktfyldt,og fraværet af konflikter har derfor formodentligt bidraget til skabe grobundfor en god implementering.Kravet om en valid kausal teori, som basis for en plan, kan i denne sammenhængoversættes til, om der er tilstrækkelig videnskabelig evidens for en positiv effekt af defremsatte anbefalinger. En række af de interviewede opfattede, at manglende elleromdiskuteret evidens for forebyggende interventioner, rehabilitering, screening forbrystkræft og samling af kirurgiske behandlinger havde været en mere eller mindrevigtig barriere for implementering af den nationale kræftplans anbefalinger.Hvordan evidensspørgsmålet spillede ind i implementeringsprocessen, var forskelligtfra område til område. Mht. samling af kirurgiske behandlinger var det mange interviewpersonersindtryk, at der var uenighed om evidensen internt mellem de involveredespeciallæger. Mht. screening for brystkræft var der typisk tale om, at de relevantespeciallæger var overvejende enige om, at der var tilstrækkelig evidens, men at derblandt administratorer og politikere var mere usikkerhed om evidensen entydigt taltefor screening 5 .Det samlede indtryk fra interviewene er, at hvor evidensen - med rette eller urette -kan drages i tvivl, der vil anbefalinger have sværere ved at overleve igennem processenmed lokal udmøntning og prioritering af den nationale kræftplans anbefalinger.Bortset fra et enkelt eksempel, som omtales senere, så gav respondenterne ikke udtrykfor, at de opfattede anbefalingerne i den nationale kræftplan som symbolske anbefalinger,der alene skulle demonstrere vilje til handling.Det var derimod en udbredt opfattelse blandt interviewdeltagerne, at deltagerne fra deforskellige specialer i den nationale kræftstyregruppe, var gået ind i arbejdet med for-5 Med hensyn til screening for tyktarmskræft, fremgik det af interviewene, at der var enighed om evidensen.Når dette ikke var blevet indført var det alene var et spørgsmål om økonomisk prioritering.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200421


skelligt engagement og motivation. Mange interviewpersoner mente, at de kirurgiskespecialer havde “sovet i timen” under arbejdet med udformningen af den nationalekræftplan. Omvendt var det flere interviewpersoners indtryk, at især det onkologiskespeciale, koordineret ved regelmæssige møder mellem lederne på de seks onkologiskeafdelinger, havde været overordentlig aktive under udarbejdelse af den nationalekræftplan, og at de derfor havde haft meget stor indflydelse. Man opfattede, at dennationale kræftplan havde været skæv-vredet til gunst for onkologi og til ugunst forspecielt kirurgien.Man opfattede det sådan, at denne skævvridning var blevet fortsat og videreført ogsåunder arbejdet med prioritering og implementering i de amtslige kræftgrupper.Det var derfor en meget udbredt opfattelse, at også implementeringen af kræftplanenhavde været skæv, sådan at kirurgien var blevet lavt prioriteret, mens onkologien, billeddiagnostikkenog stråleterapien var løbet med alle pengene. Selvom dette typiskunder interviewene blev rejst af kirurger, så var der ofte enighed på tværs af specialerog læger/administratorer om dette.Organisering af implementeringsarbejdetTop-down-orienteret implementeringsteori har bla. fokuseret på hierakisk organisatoriskintegration, antallet af veto-punkter som ændringer skal “forbi”, sanktioner ogincitamenter som instrumenter til at overkomme modstand, og den implementerendeorganisations motivation/commitment til implementeringsopgaven, som væsentligeforklaringsfaktorer for om implementeringer lykkes (Mazmanian & Sabatier, 1981;Sabatier, 1986; Winter, 1990).Det har været en fordel for den nationale kræftplans implementering, at man i næstenalle amter har nedsat grupper, alene med den opgave at skulle rådgive om den lokaleimplementering. Med hensyn til implementeringen af de anbefalinger, der går påtværs af amterne, har det været en fordel, at man i to regioner har nedsat regionalekræftgrupper. I den tredie region har man ikke nedsat en decideret kræftgruppe, menhar placeret opgaven i en eksisterende gruppe. Formanden for denne gruppe var dogogså af den opfattelse, at han, set i bakspejlet, nok ville have nedsat en egentlig kræftgruppe,som vedholdende og med entusiasme kunne drive arbejdet med implementeringen.Dette ville nok have fremskyndet implementeringsarbejdet.Generelt må det, på baggrund af datamaterialet, vurderes, at amterne var positivt interesseredei at implementere den nationale kræftplans anbefalinger. I alle amter blevder givet udtryk for, at kræftplanen var i overensstemmelse med de planer, man havdeeller tanker, man allerede gjorde sig i amtets administration og blandt specialisternevedr. udviklingen på området. Samtidigt blev planen positivt modtaget, fordi den havdekarakter af en udbygningsplan, hvor der blev satset på bedre og mere behandling,og hvor der fulgte penge med.Mens der generelt var positiv committment til planen i amterne, så var der en rækkeeksempler på interessekonflikter mellem køber- og sælgeramter, og på at aktører ønskedesig, at der havde været bedre muligheder for koordinering eller kraftigeremagtmidler til at gennemtvinge det, de opfattede som planens anbefalinger.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200422


Der var i datamaterialet stærkt divergerende opfattelser af, hvorvidt den eksisterendeorganisationsstruktur og de nye amtslige og regionale kræftgrupper samlet set fungerer,ift. at sikre succesfuld implementering af den nationale kræftplan.I særlig grad centralisering af funktioner var i fokus i denne diskussion. “Centralister”befandt sig primært, men ikke udelukkende, i amter med højt specialiserede funktioner.De så den samlede organisation som handlingslammet, fordi der var mange vetopunkter,hvor fagligt begrundet centralisering kunne strande, og fordi de centralemyndigheder ikke havde magt eller incitamentstrukturer, der kunne gennemtvingeforandringer.I ”centralisternes” synsfelt var der:• De lokale overlæger, som ikke ville afgive patienter.• Afdelinger, som ikke indbyrdes kunne blive enige om, hvem der skal behandlehvad.• Amter, som ikke ville afgive patienter, men tværtimod hjemtog patienter, pga.økonomi eller “positionering i strukturdebatten”.• Regionale kræftgrupper, som kunne diskutere, men ikke gennemtvinge beslutninger.Samtidig så ”centralisterne” et nationalt niveau, der ikke havde prioriteret anbefalingerne,og ikke havde magtmidler til at gennemtvinge centralisering.Andre interviewpersoner har en langt mere positiv opfattelse af det organisatoriskesystem og dets muligheder for at implementere ændringer. De erkender, at der kanvære uenigheder som udgangspunkt, men mener, at den dialog der foregår, både i deregionale og amtslige kræftgrupper og i andre faglige fora, skaber forståelse for ændringer.De mener desuden, at enkelte formelle eller uformelle faglige ledere, via deresautoritet og energiske indsats for at overbevise kolleger, baner vejen for centraliseringaf kirurgiske funktioner. Disse personers indsats kan opfattes som det, der i implementeringsteorienbetegnes en “fixer” – en “indflydelsesrig person, organisationeller gruppe af personer, der ikke blot tæt følger program performance, men også fungererved at bygge bro over strategiske veto-punkter” (Winter, 1990; Bardach, 1977).Den førnævnte gruppe af administrerende overlæger på de onkologiske centre kan ogsåopfattes som et eksempel på den gavnlige effekt af at have en “fixer”, ift. at få implementeretkræftplanens anbefalinger.Mens der er forskellige holdninger til, hvor godt den amtslige organisering fungerer,så er de kommentarer, der gives om den nationale kræftgruppes og Sundhedsstyrelsensrolle i implementeringen, mere ensartede. Mens der generelt var stor ros til selverapporten, så er man mere kritisk overfor gruppens og Sundhedsstyrelsens arbejde ogrolle under implementeringsarbejdet. Man efterlyser bedre kommunikation - “uheldigtat man må læse i aviserne, at nu skal der indføres en ny behandling”; man “fandt detpåfaldende, at Sundhedsstyrelsen først nu havde taget initiativ til at høre om, hvadder foregik rundt omkring i amterne”; nogle opfattede, at “den nationale kræftgruppehar mistet sin dynamik”. Andre ønskede at se Sundhedsstyrelsen/det nationale niveaui en stærkere, mere aktiv rolle – “kræfthandlingsplanen skulle have været fulgt af noglepålæg”; “pengene til kræftplanen skulle have været udbetalt i form af refusioner,og ikke som generelle tilskud”.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200423


6.2 Kræftplanen og konkurrerende målsætningerDen nationale kræftplan er et fokuseret stykke udredningsarbejde, hvis formål har væretat komme med forslag til forbedring af kræftbehandlingen i Danmark, med henblikpå at nedsætte dødeligheden af kræft.Da amterne “modtog” kræftplanen til implementering, så blev den til et af mange inputs,som indgår i amternes samlede prioritering af, hvordan deres økonomiske, personalemæssigeog andre ressourcer anvendes, sådan at de samlede målsætninger forsundhedsvæsenet opnås i størst muligt omfang. Her mødte den nationale kræftplanmange konkurrerende målsætninger i det danske sundhedsvæsen.Lokalsygehusets dødskampEt tilbagevendende tema i de gennemførte interviews er konflikt mellem kræftplanensfaglige mål og en lokal strukturpolitik (sygehuspolitik), der prioriterer hensynet tilnærhed til borgerne i form af mindre sygehuse højt. Konflikten mellem disse mål fikifølge interviewpersonerne direkte betydning for implementeringen af kræftplanen.Den anbefalede centralisering af den kirurgiske kræftbehandling var ét område, hvorkræftplanens hensyn til faglig kvalitet kom i modstrid med nærhedsmålsætningen. Eninterviewperson udtrykte det således: "Vi er ude i det lokale sygehus' dødskamp”. Detinterviewpersonen opfatter som lokalsygehusenes “dødskamp”, hænger sammen medflere modsatrettede mål. Den primære konflikt er mellem:• Faglig kvalitet (argument for centralisering).• Nærhedsmålsætningen (argument imod centralisering).Herudover fremfører interviewpersonerne andre målsætninger, som argument for ellerimod centralisering af kirurgi:• Økonomi (fremført af forskellige personer hhv. som argument for og imod centralisering).• Menneskelig og omsorgsfuld behandling (fremført som argument imod centralisering).• Rekruttering (fremført som argument imod centralisering, idet centralisering afkræftbehandling kan gøre det vanskeligt at besætte stillinger, fordi kirurgerne ikkeopfatter de tilbageværende opgaver som attraktive. Konsekvensen af en centraliseringkan i sidste ende blive, at man ikke kan bemande det lokale sygehus, og derfortvinges til at lukke det).Ud over at forskellige målsætninger kommer i konflikt, så viser de fremførte holdningerogså, at der er forskellige meninger om, hvad der bliver effekterne af centralisering.Økonomien bruges som argument både for og imod centralisering, og store ogsmå sygehuses evne til omsorg for patienterne er der heller ikke enighed om. En lægepå et større hospital føler fx, at det er svært at hamle op med det, han opfatter sommyterne om lokalsygehusets fortræffelighed og tilsvarende negativ mytedannelse omuniversitetshospitalernes mangel på menneskelighed:Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200424


“De siger, ja du kan vælge at komme ind på en fabrik, hvor du er et anonymtmenneske, og hvor du udsættes for al den travlhed, som der er. Men her ( pådet lokale sygehus) får du en meget menneskelig og omsorgsfuld behandling,og du bliver behandlet i lokalsamfundet af nogen, du næsten er i familie med".Et andet eksempel illustrerer konflikten mellem faglige hensyn og nærhed. I et amtvar en bestemt kræftbehandling flyttet til et lokalsygehus, hvor der ikke var kliniskestøttefunktioner, som lægerne mente var meget væsentlige for en faglig korrekt behandling.Man var, mod deres ønske, endt med denne løsning, fordi amtet, som led ien større strukturomlægning, havde flyttet helt andre patientgrupper ind på amtets storesygehus. Der var så ikke plads til denne gruppe kræftpatienter, og da man samtidigtønskede at bibeholde det lokale sygehus, så valgte man at placere kræftbehandlingender.En tredie vinkel på konflikten mellem kræftplan og lokal strukturpolitik/ nærhedshensyner placering og udnyttelse af scannerkapacitet. I flere gruppeinterviews blev derdiskuteret eksempler på, hvordan CT-scannere blev placeret på mindre lokale sygehuse.Dette valg blev af interviewpersoner tolket, som at man ville tilgodese mindre sygehuse,så de kunne fremstå med moderne behandlingstilbud, og så man kunne anvendedisse scannere til andre behandlinger end kræft. Man kunne samtidig flere stederkonstatere, at scannere placeret på lokale sygehuse blev udnyttet væsentligt dårligereeller ligefrem stod stille i perioder. Dette opfattede nogle af de interviewede sommeget utilfredsstillende, fordi de samtidig måtte køre med udvidede åbningstider påderes scannere, og alligevel ikke havde den scanningskapacitet til rådighed, som demente var nødvendig.Kræftplanen og de andre store udviklingsprojekterDen danske sundhedssektor er præget af rigtig mange udviklingsprojekter, som gennemføresmere eller mindre samtidigt: takststyring, ledelsesreformer, strukturændringer,funktionsbærende enheder, akkreditering og patientsikkerhed, elektroniske patientjournaler,patienttilfredshedsanalyser, gråzoneprojekter mfl. I nogle, men ikke alleamter, følte man, at det var vanskeligt at allokere tilstrækkelige ledelses-, analyse ogplanlægningsressourcer til over en længere årrække at arbejde med implementering afkræftplanen. De mange samtidige udviklingsaktiviteter konkurrerer direkte om ledelses-,analyse- og planlægningsressourcer og generelt om opmærksomhed. Samtidiggriber de ind i hinanden og besværliggør arbejdet med fx kræftplanen, hvor ændringeri takst- og finansieringsformer i et amt blev nævnt som noget, der komplicerede arbejdet,mens man i et andet amt havde oplevet, at et byggeprojekt gentagne gange varblevet forsinket, fordi det skulle indpasses i og koordineres med andre strukturændringer,der samtidig var igangsat.Der blev efterlyst en national prioritering af, hvad man i en given periode skalkoncentrere ressourcerne om. Den manglende overordnede prioritering kan skabe rumfor tilfældighed, som det blev udtrykt i et interview:“Resultatet af de mange konkurrerende planer er, at den enkelte ansatte i sundhedsvæsenet,selv beslutter, hvor vedkommende vil lægge sine ressourcer, og at resultaterneindenfor hver enkelt plan derfor bliver begrænsede”.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200425


6.3 Produktion, produktion og produktionEt gennemgående tema i interviewmaterialet er, at der har været meget stor fokus påat øge produktionen for at kunne tilbyde patienterne diagnostik og behandling. En øgningaf diagnostik- og behandlingskapaciteten var et væsentligt element i den nationalekræftplan, og er desuden blevet fulgt op af andre nationale initiativer, primært bekendtgørelsenom maksimale ventetider (“ventetidsgarantien”) og særlig finansieringbetinget af merproduktion (“løkke-posen” og efterfølgende initiativer om takstfinansiering)”.Som det fremgår af kapitlet om kræftplanens resultater, har de konkrete nye aktiviteter,som følge af den nationale kræftplan indenfor områderne forskning og udviklingog uddannelse, været begrænsede, specielt set i lyset af kapacitets- og aktivitetsøgningenmht. diagnostik og behandling. Forklaringen på dette opfattes at være, at produktionprioriteres højere end forskning, uddannelse, screening, palliativ behandling ogforebyggelse. Dette skyldes, at man opfatter et stærkt politisk ønske om at øge behandlingen(ventelistegaranti mm.), men også klinikerne selv mente, at patientbehandlingmåtte gå forud for andre opgaver. I en interviewgruppe blev det udtrykt sådan, atforskning, udvikling og uddannelse betragtes som en luksus, som der ikke blev pladstil i en hverdag præget af presset for øget produktion. Specielt om forskning blev detsagt, at dette reelt var blevet flyttet over til at være en “fritidsaktivitet”.En enkelt interviewperson går videre og udtrykker, at den nationale kræftplans anbefalingerom forskning og uddannelse har været “varm luft, da der ikke fulgte pengemed”. Man kan vælge at tolke dette, som at interviewpersonen opfatter anbefalingerom forskning og uddannelse som symbolske anbefalinger, der alene skal demonstrerevilje til handling.6.4 PersonalePersonalets rolle belyses i det følgende ud fra to synsvinkler, først hvordan personaletscoping-strategier påvirkede kræftbehandlingen før og under implementeringen, ogderefter hvordan rekrutteringssituationen i sig selv udgjorde en barriere for implementeringen.Coping-strategierDet var i mange interviews tydeligt, at personalet (og dets ledere), før den nationalekræftplan, følte sig i særlig grad udsat for frontliniemedarbejderens dilemma: at måttebalancere patienthensyn/faglige hensyn med begrænsede ressourcer. På en onkologiskafdeling udviklede der sig den praksis, at man, selv om man egentlig ikke havde fåetressourcerne til det, alligevel igangsatte behandlinger, som man følte, at man, af fagligehensyn og af hensyn til patienten, måtte gøre. Samtidig oplevede man et stort behovhos patienterne for at kunne diskutere deres sygdom og behandling med lægerne iambulatoriet. Før kræftplanen havde man som en coping-strategi, der skulle få endernetil at mødes, valgt kun at allokere 10 minutter til hvert ambulant besøg. Da manmed kræftplanen fik tilført flere ressourcer, kunne man gå bort fra denne strategi, og istedet allokere den dobbelte tid til hver patient i ambulatoriet, og dermed imødekommepatienternes oplevede behov for tid til at diskutere deres sygdom med lægen.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200426


Det var ikke alle steder, at man følte, at kræftplanens pengetilførsler gav plads til atudvide kapaciteten tilstrækkeligt. Som tidligere nævnt var det en udbredt opfattelse, atkirurgien blev lavt prioriteret. Ved et andet interview blev der præsenteret, hvad mankan tolke som en anden coping-strategi. Den nationale og den amtslige kræftplan lagdeop til, at der skulle satses på uddannelse af de praktiserende læger. Imidlertid frygtedeman, at det ville føre til en ukontrollabel patienttilgang, som man ikke ville kunnetackle. Personalet valgte derfor ikke at sætte gang i kurserne, for derved at udskydeden ventede patienttilgang til et senere tidspunkt, hvor man håbede at have fået etableretmere behandlingskapacitet.Disse eksempler illustrerer hvordan coping-strategier kan influere på implementeringenaf kræftplanen. Det kan formodes, at mange andre lignende effekter har påvirketimplementeringen. Opdraget for denne analyse var imidlertid at fokusere på den overordnedeimplementering af kræftplanen, og derfor på ledelseslagene fra afdelingsledereop til forvaltningsniveauet. Interview blandt frontliniepersonale ville utvivlsomthave kunne bidrage til et mere nuanceret billede af, hvordan coping-strategier kan influerepå implementeringen af kræftplanen.RekrutteringSet overordnet efterlader interviewrunden ingen tvivl om, at der er vanskelighedermed at rekruttere onkologiske speciallæger, radiologer og radiografer.Inden for onkologien var udmeldingen entydig, at der var mangel på speciallæger.Inden for billeddiagnostikken var konklusionen mere blandet. Nogle af de repræsenteredeafdelinger gav udtryk for, at alle stillinger var besat, mens andre havde ledigestillinger inden for såvel radiografer som radiologer.I mange tilfælde har problemerne dog kunnet løses på en sådan måde, at produktionenhar kunnet gennemføres og øges som forudsat i den nationale kræftplan. Man har pga.rekrutteringsproblemer og andre forhold været ude af stand til at implementere denmest optimale løsning, men man har til gengæld i stort omfang kunne gennemføre ogøge produktionen gennem løsninger af ”næstbedste”-typen.Konkret har man i mange tilfælde ansat yngre læger i stedet for speciallæger, og manhar trukket på det eksisterende personale med systematisk over- og merarbejde, ogman har arbejdet med at holde ambulatorier, scannere og strålekanoner åbne ud overnormal arbejdstid.Både radiologiske afdelinger, onkologiske afdelinger og stråleterapi oplyste, at de benyttedesig af udvidet åbningstid, og at denne blev bemandet ved overarbejde blandtpersonalet. Flere gav udtryk for, at det ikke havde været et problem at få personalet tilat arbejde over, men flere gav også udtryk for, at det var en uholdbar løsning at benyttesig af overarbejde, og at personalet ikke var meget for det.I kampen om at tiltrække de knappe personaleressourcer inden for radiologien blevdet desuden nævnt, at de små sygehuse havde en fordel, idet den lavere udnyttelse afderes skannerkapacitet betød, at personalet på disse afdelinger ikke ville blive pålagtoverarbejde. Det var dog ikke indtrykket, at dette konkret betød, at man på de størresygehuse ikke kunne gennemføre produktionen.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200427


6.5 Økonomiske rammerDer var meget forskelligartede opfattelser blandt interviewpersonerne af, om - og hvormeget - økonomien havde været en barriere for implementeringen af kræftplanen. Dervar stor forskel fra amt til amt, og der var stor forskel fra speciale til speciale.I to af amterne gav interviewgrupperne udtryk for, at økonomien var en alvorlig barriere,ligesom de var af den opfattelse, at de midler, som amtet havde afsat til kræftområdet,var blevet anvendt til at dække efterslæb på forskellige områder, som ikke nødvendigvistkom kræftpatienterne til gode, eller at midler, der blev givet senere, blevudhulet af besparelser. I begge amter oplyste man desuden, at de nedsatte kræftgruppervar midlertidigt indstillet, underforstået at når der ikke var flere penge at gøre godtmed, så var der ikke så stort behov for at prioritere arbejdet i kræftgruppen. I andreamter var man overvejende eller helt klart af den opfattelse, at økonomien ikke havdeværet en væsentlig barriere.Den store forskel i opfattelsen af økonomien som barriere kan skyldes forskelle i denøkonomiske situation fra amt til amt. Det kan dog heller ikke udelukkes, at den udtryktestore forskel i virkeligheden afspejler en forskellig måde at opfatte tingene på.Nogle interviewpersoner syntes at vurdere situationen ud fra en meget ”faglig” forståelse,hvor der hovedsageligt blev lagt vægt på at sammenligne nu-situationen med detfagligt helt optimalt opnåelige. Andre interviewpersoner syntes at vurdere situationenud fra en mere ”administrativ” forståelse, hvor der blev lagt vægt på, at der var udstukketnogle økonomiske rammer, at man havde prioriteret, hvad der ville være mestformålstjenligt at udføre inden for disse rammer, og at man så havde gennemført disseforbedringer.Også mellem specialerne var der store forskelle i opfattelsen af økonomien som enbarriere. De tre repræsenterede onkologiske afdelinger udtalte samstemmende, atøkonomien ikke havde været en barriere. Den ene udtalte endog, at man havde fået såmange penge tilført, at det kunne være svært at nå at bruge dem. Set i lyset af den tidligerediskuterede opfattelse af en ”skævvridning” i politikformulerings- og implementeringsfasen,så er det ikke overraskende, at de kirurgiske afdelinger opfattedeøkonomien som en større barriere. De havde i mindre grad fået tilført ressourcer, ogdet var et generelt billede, at kirurgisk meraktivitet inden for kræftområdet for en stordel var blevet finanasieret gennem regeringens ventelistepulje. Der hvor kirurgernefølte, at økonomien var en barriere, var især i forhold til investeringer mhp. størreproduktion (lejer, OP-stuer) og opgradering af udstyr. Derudover blev det i et amtnævnt, at man havde ønsker om at kunne bemande operationer med to speciallægermhp. læring og kvalitetsforbedringer, men at det ikke havde kunnet lade sig gøre aføkonomiske grunde.I flere gruppeinterviews blev det diskuteret, hvad der ville være sket i den teoretiskesituation, at der havde været flere penge til rådighed, eller at der havde været merespecialuddannet arbejdskraft til rådighed. Der var i den forbindelse en generel fornemmelseaf, at økonomien ville have været følt som en større barriere, hvis rekrutteringssituationenhavde været en anden.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200428


6.6 Den samlede effekt på implementeringen af udvalgte områderI det foregående er forskellige oplevede barrierer for succesfuld implementering afden nationale kræftplan diskuteret. Denne undersøgelse har specielt fokuseret påkræftplanens effekt på fire udvalgte områder: Undersøgelses- og behandlingskapacitet,samling af kirurgi, uddannelse samt forskning og udvikling. I dette afsnit vurderesden samlede effekt af de forskellige typer af barrierer for succesfuld implementeringaf den nationale kræftplan på disse fire områder.Som det fremgår af afsnittet om opnåede resultater, så har man i amterne og på sygehuseneoplevet en stor effekt på undersøgelses- og behandlingskapacitet, en væsentligcentraliseing af udvalgte områder af kræftkirurgien, om end nogle syntes den kunneog burde være gået videre end tilfældet er, og endelig en helt generel opfattelse af, atforskning/udvikling og den del af uddannelsen, der ligger i amternes regi, ikke indtilnu er blevet synderligt påvirket af den nationale kræftplan.Interviewpersonerne har oplevet, at både nationale politikere, amtspolitikere, patienter,administratorer og fagpersoner alle har prioriteret forbedringer af undersøgelsesogbehandlingskapaciteten højt.Karakteren af udmeldingerne i selve den nationale kræftplan kan tolkes som værenderelativt “bløde” i form af anbefalinger, der i nogle tilfælde var vagt formuleret, ogsom ikke var eksplicit prioriteret. Omvendt var de virkemidler/udmeldinger, der fraregeringen og amternes side kom efter planen, anderledes “hårde” i form af retligtbindende regulering (maksimale ventetider og udvidet frit valg) og økonomiske incitamenteri form af penge via økonomiaftaler og ventelistepuljen.To forhold er vigtige for en forståelsen af den samlede effekt på de udvalgte områder:• at politikere, patienter og personale alle havde en fælles forståelse for, at det varnødvendigt at fokusere på flere undersøgelser og behandlinger• at der samtidigt var hårde virkemidler, der reelt definerede en konsekvent prioriteringaf den nationale kræftplans målVores tolkning af datamaterialet er at kombinationen af disse to forhold tilsammen varafgørende for, at det blev produktion, der i implementeringsfasen blev prioriteret over– hvad der af nogle blev karaktteriseret som “luksus-goder" – forskning og uddannelsesamt screening, forebyggelse mv.Implementeringen af den nationale kræftplans anbefalinger om samling af kirurgi synesi interviewpersonernes bevidsthed at være nået et godt stykke fremad, om endnogle synes, den burde være nået videre. Vores tolkning af datamaterialet er, at “truede”speciallægers væsentlige interesse i at modarbejde yderligere centralisering, forskelligtsyn på de økonomiske effekter af centralisering, konflikt med nogle amtersmålsætninger om nærhed, samt reel eller postuleret uenighed om den faglige evidensfor yderligere centralisering, alle i kombination kan medvirke til at forklare den opnåedegrad af centralisering.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200429


7. Ikke planlagte effekterÉn måde at anskue en implementeringseffekt på er at vurdere, hvorvidt de tiltænkteeller forventede effekter faktisk blev til noget. Da selv de bedste planlæggere sjældenter udstyret med guddommelig indsigt, så vil der ofte også opstå ikke planlagte effekteraf implementeringen indenfor eller udenfor planens målgruppe. Den anvendtespørgeramme fokuserer ikke direkte på sådanne ikke planlagte effekter, men er på denanden side formuleret forholdsvist åbent, sådan at interviewpersonerne har kunne tageemner af denne type op, hvis de fandt det relevant og vigtigt. To sådanne emner ergået igen igennem flere interviews.7.1 Omkostnings-effekt overvejelser dør udKombinationen af den stadige udvikling af nye behandlingsmuligheder, fraværet afdirekte bruger-betaling og ønsker om at kontrollere udgiftsvæksten gør, at det behandlendepersonale i sundhedssystemer som det danske ofte vil opleve en forskel mellem,hvad der er teknologisk muligt og efterspørges af patienterne, og hvad det er muligt atlevere indenfor de udstukne økonomiske rammer. I én af de teoretiske indfaldsvinkler,der er anvendt som baggrund for at fortolke data fra denne undersøgelse, er det engrundlæggende præmis, at “street-level bureaucrats feel that their own resources arecronically and seriously insufficient to meet the demands placed on them” (Winter,1990, Lipsky, 1980).Nogle klinikere vælger at håndtere dette dilemma ved at overveje forholdet mellemomkostninger og effekter ved forskellige behandlingsmuligheder, og prioriterer debegrænsede ressourcer til de behandlinger, hvor man populært udtrykt får mest sundhedfor pengene.I undersøgelsen udtrykte nogle klinikere, at de tidligere, før den nationale kræftplan,på grundlag af sådanne overvejelser, havde valgt ikke at introducere behandlinger,hvor de fandt, at den mulige gevinst for patienten, fx i form af en marginalt forbedretoverlevelse, ikke stod mål med omkostningerne, når man tog hensyn til, hvad ressourcernealternativt kunne bruges til.Et tilbagevendende tema i flere interviews var, at det ikke længere var muligt, at ladesådanne overvejelser om forholdet mellem effekt og omkostninger indgå i behandlingsbeslutninger.Eksempler fra to interviews illustrerer problemstillingen:“Vurderinger af forholdet mellem en behandlingseffekt og omkostninger er ikkeindgået i overvejelserne om prioritering af midlerne i kræftpuljen. Tværtimodså betyder behandlingsgarantien i dag, at det ikke er muligt at prioritereefter omkostnings-effekt overvejelser, fordi patienterne har krav på behandling,når blot der er dokumenteret effekt (uanset om den er stor eller lille).Hvor onkologerne før i tiden bevidst gjorde sådanne overvejelser, så er det ikkelængere muligt”“Ikke mindst inden for det onkologiske område var det næsten som om, at deringen økonomiske begrænsninger var. Fra politisk hold blev man tilskyndet tilat iværksætte en række nye behandlinger, selv behandlinger med en meget be-Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200430


grænset effekt. Onkologisk afdeling havde dog været noget tøvende med ativærksætte behandlinger, som man ikke syntes havde den fornødne effekt”.Hvad der i det første citat menes med ordet behandlingsgarantien, er ikke fuldstændigtklart. Formodentligt menes der, at kræftplanens og senere kræftstyregruppens anbefalingeraf nye/ændrede behandlinger, bekendtgørelsen om behandling af patienter medlivstruende sygdomme, som fastlægger maksimale ventetider og det udvidede frie sygehusvalgtilsammen gør, at det opfattes sådan, at man ikke kan inddrage omkostninges-effektovervejelser i behandlingsbeslutninger. Hvorvidt dette ud fra en juridiskvurdering er korrekt eller ej, er i denne sammenhæng mindre relevant, idet det af datamaterialetklart fremgår, at disse læger opfatter, at det ikke er muligt at inddrageovervejelser om forholdet mellem effekt og omkostninger i behandlingsbeslutninger,og at de nu handler ud fra denne opfattelse 6 .Med nogen ret kunne man også vælge at se den ændrede holdning til omkostningseffektovervejelser som en implicit – erkendt eller ikke erkendt – effekt af den nationalekræftplans fokusering på at lukke gabet mellem svenske og danske overlevelsestal.Hvis det primære overordnede mål er at forbedre overlevelsen, og man samtidiger villig til at anvende flere penge end tidligere, så kan det opfattes som en rationelkonsekvens at ibrugtage nye behandlinger, som man ikke tidligere har anvendt, fordiman opfattede dem som havende et for dårligt forhold mellem effekt og omkostninger.7.2 Effekten på andre patienter og andre planerPå det kirurgiske område prioriteres der løbende og rutinemæssigt mellem forskelligepatientgrupper. Kræftpatienter har også før den nationale kræftplan været prioriterethøjt, og dermed skabt ventetid for andre patienter. Med kræftplanen og de maksimaleventetider blev der fokuseret yderligere på kræftpatienterne, og “da men opprioritererkræftpatienterne, går dette ud over andre patientkategorier”. Dette problem havdedog på det kirurgiske område en midlertidig karakter, idet det var en udbredt opfattelse,at regeringens ventelistepulje (løkke-posen) gav mulighed for, at man efterfølgendekunne gennemføre disse operationer. Også mht. billeddiagnostik så man problemetmed at fokuseringen på kræftpatienter, gik ud over andre patienter. Her var der dogikke de samme muligheder for at afbøde problemerne vha. produktionsafhængige betalinger,fordi antallet af apparater og deres fordeling på sygehuse var den begrænsendefaktor.Som diskuteret tidligere, så var der i den periode, hvor kræftplanen blev implementeret,gang i og blev igangsat mange andre planer og initiativer, som delvist trak på desamme “Tordenskjolds soldater” i amterne. Dette kan have haft betydning for, hvorhurtigt og effektivt man kunne implementere kræftplanen, men på samme måde blevder givet udtryk for, at kræftplanen også tappede ressourcer fra andre initiativer. Derer således i interview givet udtryk for, at store planer som kræftplanen “ikke er til at6 Denne effekt er ikke noget, der fremgår af kræfthandlingsplanen som et mål. Med nogen ret kunneman hævde, at den konstaterede ændring i mulighederne for at tænke i omkostnings-effekt baner ikkedirekte relaterer sig til kræfthandlingsplanen, men til politiske udmeldinger og beslutninger, der erfremkommet efter, og kun delvist som konsekvens af kræfthandlingsplanen. På den anden side må deterkendes, at kræfthandlingsplanen og de mange relaterede beslutninger, ofte af det udførende, kliniskepersonale, opfattes som én sammenhængende række af beslutninger.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200431


slippe af med igen”, så ressourcerne ikke kan frigives til andre formål. Som tidligerenævnt blev der efterlyst en national prioritering af, hvad man skal koncentrere ressourcerneom. På et spørgsmål om hvorvidt amterne selv foretager en prioritering afde mange forventninger, blev der i et interview svaret, at amterne ikke har kompetencetil at prioritere aftaler, som er indgået mellem regeringen og amterne, endsige enbekendtgørelse eller en lov. “Amterne kan blot se på, at ikke alle forventninger bliverindfriet”.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200432


LitteraturAmtsrådsforeningen (2002) Notat. Status og planer for kræftområdet april 2002.Amtsrådsforeningen, København. 13.06.2002.Amtsrådsforeningen (2003a) Aftale om amternes økonomi i 2000. Amtsrådsforeningen,København (www.arf.dk udskrevet 17.09.2003).Amtsrådsforeningen (2003b) Aftale om amternes økonomi i 2001. Amtsrådsforeningen,København (www.arf.dk udskrevet 17.09.2003).Amtsrådsforeningen (2003c) Aftale om amternes økonomi i 2002. Amtsrådsforeningen,København (www.arf.dk udskrevet 17.09.2003).Amtsrådsforeningen (2003d) Aftale om amternes økonomi i 2003. Amtsrådsforeningen,København (www.arf.dk udskrevet 17.09.2003).Amtsrådsforeningen (2003e) Aftale om amternes økonomi i 2004. Amtsrådsforeningen,København (www.arf.dk udskrevet 17.09.2003).Bardach, E (1977). The Implementation Game. Cambridge, Mass. MIT Press.Czarniawska, B & Joerges, B (1996). Travel of Ideas. i Czarniawska, B & Sévon, G.Translation Organizational Change. De Gruyter studies in organization nr. 56. Berlin,De Gruyter.DiMaggio, PJ & Powell, WW (1991). The Institutionalism in Organizational Analysis.Chicago. University of Chicago Press.Kürstein, P & Albæk, J (2002). Centrale planer versus lokal udvikling på sygehusafdelinger.DSI rapport 2002.01. København, DSI Institut for Sundhedsvæsen.Lipsky, M (1980). Street-Level Bureaucracy. New York. Russell Sage Foundation.Mazmanian, DA & Sabatier, PA (1981). Effective Policy Implementation. Lexington.Lexington Books.Sabatier, PA (1986). Top-down and Bottom-up Approaches to Implementation: ACritical Analysis and Suggested Synthesis. Journal of Public Policy, vol 6, s 21-48.Sundhedsministeriet (2001). Bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruendekræftsygdomme mv. Bekendtgørelse nr 743 af 22.08.2001. Sundhedsministeriet,København.Sundhedsstyrelsen (2000). National kræftplan. Status og forslag til initiativer i relationtil kræftbehandlingen. Sundhedsstyrelsen, København. Februar 2000.Sundhedsstyrelsen (2003). Notat. Sundhedsstyrelsens kræftstyregruppe. Det fremtidigearbejde i kræftstyregruppen. Sundhedsstyrelsen, København. 3. september 2003(www.sst.dk udskrevet 25.09.2003 ).Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200433


Winter, S (1990). Integrating Implementation Research. In: Palumbo, DJ & Calista,DJ. Implementation and the Policy Process – Opening up the Black Box. Westport,Connecticut. Greenwood Press.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200434


Bilag 1. Udvalgte anbefalinger i kræftplanen(Indsættes fra NKP)Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200435


Bilag 2. SpørgerammeImplementering af kræfthandlingsplanenSpørgeramme til semistrukturerede interviewsForskningsspørgsmålHvilke resultater er opnået som resultat afkræftplanen?Hvilke problemer og barrierer er manstødt på ved implementeringen?InterviewspørgsmålHvilke væsentlige resultater er opnåetsom resultat af kræftplanen?Hvad har været svært at få gennemført?- Hvorfor?Har I oplevet andre barrierer for at få planenimplementeret?- Hvilke?- Hvordan?Hvad var lettere at gennemføre?- Hvorfor?1. Var der omstændigheder ved politikformuleringsfasensom skabte vanskelighedermht. implementering?• konflikt• kausal teori• symbolske handlinger• opmærksomhed2. Påvirkede (inter-)organisationsadfærdimplementeringen?• Interessekonflikter mellem udbyderogkøberamter, interesseorganisationer?• Hierakisk command&control?• Mange veto-muligheder?3. Var der afgørende coping-strategierhos det udførende personale (street-levelbureaucracy)?I forhold til jeres egne planer, er der sånoget I ikke har nået endnu?- Hvorfor ?Oplevede I, at der havde været bredenighed mellem parterne om udformningenaf den nationale kræftplan?Blev den nationale kræftplan opfattet somfagligt velbegrundet/veldokumenteret?Havde alle parter det samme syn påhvordan kræftplanen skulle implementeres?Hvordan har samarbejdet i (øst-/vest-/nord)regionen fungeret?- Præget af enighed/uenighed?Hvem traf beslutninger?- Formelt?- Reelt?Hvordan har personalet i det udførendeled reageret på de ting, der blev sat iværk?Har det været let for dem at gøre planernetil hverdag?Har der været personalegrupper, der harDelrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200436


4. Var der aspekter ved målgruppens (potentiellepatienter) adfærd, der påvirkedeimplementeringen?5. Blev kræftplanens mål og midler ”oversat”undervejs i implementeringsprocessen?6. Hvilke objektive barrierer var der forimplementeringen?• arbejdskraftsituation• økonomiske rammer• planlægnings- og analysekapacitetageret anderledes end forventet?Har kræftpatienter/mulige kræftpatientersadfærd været overvejet ift. implementeringen?Er måden I har grebet opgaverne an påanderledes end i andre amter?- Hvorfor?Var arbejdskraftsituationen en barriereved implementeringen?- På hvilke områder?- Hvorfor (ikke)?Var økonomiske rammer en barriere vedimplementeringen?- På hvilke områder?- Hvorfor (ikke)?Havde I tilstrækkelige ressourcer til analyseog planlægning?- På hvilke områder?- Hvorfor (ikke)?Opsamlingsspørgsmål (stilles hvis hovedområderer utilstrækkeligt belyst):Er der erkendelser/læring i gruppen omimplementeringsprocessen?Hvordan ser I på arbejdet med:- Kapacitetsopbygning?- Organisationsændringer?- uddannelse og forskning?Ville I have gjort noget anderledes, hvis Ikunne gøre arbejdet om?Hovedspørgsmål 1-4 er baseret på politologisk implementeringsteori,spørgsmål 5 er baseret på institutionel/nyinstitutionel organisationsteori ogspørgsmål 6 på en teknisk-rationel planlægnings/implementeringsmodel.Delrapport til ”Evaluering af kræftplanens gennemførelse – Status og fremtidig monitorering”,Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 200437

More magazines by this user
Similar magazines