Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2008

sst.dk

Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2008

FÆLLESINDHOLDfor basisregistrering af sygehuspatienter200817. udgave


Fællesindhold 2008Forfatter: SundhedsstyrelsenUdgiver: SundhedsstyrelsenAnsvarlig institution: SundhedsstyrelsenCopyright: SundhedsstyrelsenTryk: Schultz GrafiskDistribution: Publikationen kan hentes gratis på www.sst.dk eller bestilles hosSchultz Information tlf. 43632300, e-mail: schultz@schultz.dkEmneord: Patientregistrering, vejledning og definitioner til patientregistrering, indberetningtil LPRSprog: DanskURL: http://www.sst.dkVersion: 1Versionsdato: 20071026Format: PDFElektronisk ISBN: 978-87-7676-535-4Den trykte version ISBN: 978-87-7676-534-7


Forord17. udgave af ”Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2008”er baseret på 16. udgave med visse udvidelser/ændringer. Ændringerne ikravene til indberetning til Landspatientregisteret i forhold til 16. udgave kanlæses i indledningen.Det ændrede Fællesindhold træder i kraft med virkning fra 1. januar 2008.Sundhedsstyrelsen, oktober 2007Jesper FiskerPeder OttosenArne Kverneland


Indhold1 Indledning 101.1 Baggrund for publikationen 101.2 Fællesindholdet 101.2.1 Formål med indberetningen 101.2.2 Bogens opbygning 111.2.3 Vejledningsdelen 121.2.4 Den tekniske del 121.3 Ændringer til indberetning for 2008 122 Kontaktmodellen 142.1 Værdisæt 162.2 Arbejdsgange 163 Henvisnings- og venteperiode 173.1 Begreber og definitioner 173.2 Ventestatus 183.2.1 Koder for ventestatus 193.3 Vejledning til registrering 203.3.1 Henvisningsdato 203.3.2 Henvisningsdiagnose 213.3.3 Henvisningsmåde 213.3.4 Afslutningsmåde 213.3.5 Kobling af ventetid 223.3.6 Kobling af kontakter til venteforløb 243.3.7 Beregning af ventetider 253.3.8 Afslutning af ambulant udredningskontakt 263.3.9 Afslået behandlingstilbud 263.3.10 Ydelser i henvisningsperioden 273.3.11 Patienten melder afbud 283.3.12 Omvisitering 283.3.13 Ændring af stamafsnit efter start af udredning 293.3.14 Behandlingsmodning og betænkningstid 293.3.15 Kontrolpatienter 303.3.16 Gravide og fødende 303.3.17 Ventetid på grund af andet afsnit 303.3.18 Nødvendig udredning/behandling for en anden tilstand 313.3.19 Ventende pga. manglende oplysninger 313.3.20 Ikke ventende, under behandling 323.4 Oplysninger om henvisningsperioder og venteperioder, dermedtages ved indberetning til LPR 324 Indlagte patienter 353


Indledning4.1 Begreber og definitioner 354.2 Patientorlov 354.3 Assistancer 364.4 Raske ledsagere 364.5 Indlagt patient på patienthotel 364.6 Færdigbehandlet patient 364.7 Oplysninger om indlagte patienter, der medtages vedindberetning til LPR 384.8 Afslutning af indlæggelseskontakt 405 Ambulante patienter 425.1 Begreber og definitioner 425.1.1 Hotelpatient 435.2 Sundhedsfagligt uddannet personale 435.3 Afgrænsning af ambulant kontakt 445.3.1 Afslutning af ambulante kontakter 445.3.2 Kontrolpatient 455.3.3 Væsentlig ændring af aktionsdiagnosen 455.3.4 Recidiv af sygdom 465.3.5 Genoptræning 465.4 Oplysninger om ambulante patienter, der medtages vedindberetning til LPR 465.5 Afslutning af ambulant kontakt 496 Skadestuepatienter 506.1 Begreber og definitioner 506.2 Oplysninger om skadestuepatienter, der medtages vedindberetning til LPR 506.2.1 Udlevering af medicin, receptfornyelse m.m. 537 Psykiatri 547.1 Diagnoseregistrering 547.2 Elektroshockbehandling 567.3 Retslige forhold 567.4 Selvmord, selvmordsforsøg og volds- hændelse underigangværende psykiatrisk kontakt 567.5 Indlagt psykiatrisk patient 577.5.1 Vold og selvmordsforsøg som umiddelbar årsag tilpsykiatrisk indlæggelse 587.5.2 Fravær 597.6 Ambulant psykiatrisk patient 597.7 Ambulante psykiatriske ydelser 607.7.1 Tidsforbrug 604


Indledning7.7.2 Ambulante besøg 617.7.3 Hjemmebesøg 647.7.4 Ambulante ydelser uden besøg 647.7.5 Aflyste besøg 667.7.6 Børne- og ungdomspsykiatriske ydelser 667.8 Indberetning til DIPSY 667.9 Psykiatrisk skadestuepatient 677.9.1 Udlevering af medicin, receptfornyelse m.m. 678 Skaderegistrering 698.1 Kontaktårsag og skadeindberetning 698.1.1 Skadeindberetning for indlagte patienter 718.1.2 Skadesindberetning for skadestuepatienter 728.2 Registrering af ydre årsager til skade 728.2.1 Definitioner 738.2.2 ”Hændelse” 748.2.3 Skadested 768.2.4 Stedfæstelse (indføres som ikke obligatorisk mulighedsenest pr. 1. juli 2008) 778.2.5 Skademekanisme 778.2.6 Aktivitet 788.2.7 Transport- og køretøjsulykker 798.3 Indberetning af selvmordsforsøg 818.3.1 Definition og beskrivelse 828.3.2 Registrering af selvmordsforsøg 828.4 Forgiftninger 838.4.1 Generelle principper 838.4.2 Lægemiddelforgiftninger 848.4.3 Forgiftninger med psykoaktive stoffer 859 Registrering af diagnoser 879.1 Begreber og definitioner 879.2 Generelle principper 889.3 Diagnosearter 889.3.1 Aktionsdiagnosen 889.3.2 Relevante bidiagnoser 909.3.3 De basale principper 909.3.4 Slutregistrering 919.3.5 Henvisningsdiagnose 919.3.6 Midlertidige diagnoser 919.3.7 Komplikationer til undersøgelse og behandling 929.4 Tillægskodning 929.5 Særlige regler vedrørende diagnose- registrering 949.6 Særlige kode- og registreringsprincipper 949.6.1 ”Obs. pro”- diagnoser 949.6.2 ”Anamnese med...” 965


Indledning9.6.3 Diagnosekodning ved kontrol 969.6.4 Registrering ved misbrug 979.6.5 Lægemiddelbivirkninger 979.6.6 Screeninger 9810 Registrering af procedurer 9910.1 SKS-hovedgrupper 9910.1.1 Behandlings- og Plejeklassifikation 10010.1.2 Indberetningsstruktur 10010.1.3 Assistancer 10110.2 Begreber og definitioner 10110.3 Operationsregistrering 10210.3.1 Anvendelse af operationsart 10310.3.2 Reoperationer 10310.3.3 Sekundære operationer 10310.4 Genoptræning 10410.4.1 Definitioner/beskrivelser 10410.4.2 Krav til registrering af genoptræning på sygehus -oversigt 10510.4.3 Genoptræningsplaner 10610.4.4 Afgrænsning af perioder med specialiseret og almindeliggenoptræning 10610.4.5 Specialiseret ambulant genoptræning 10710.4.6 Almindelig ambulant genoptræning 10710.4.7 Diagnoseregistrering ved genoptræning 10810.5 Indberetning af fysio- og ergoterapeutiske ydelser 10810.6 Neonatal hørescreening 10910.6.1 Diagnoseregistrering 10910.6.2 Procedureregistrering 11010.6.3 Resultater 11010.7 Hjemmebesøg 11110.8 Udebesøg 11210.9 Registrering af andre procedurer 11210.9.1 Behandlinger ved cancersygdomme 11210.9.2 Radiologiske ydelser 11310.9.3 Andre ydelser 11410.10 Ambulante ydelser 11510.10.1 Registrering af kliniske ydelser10.10.2 Ydelser af administrativ karakter11511610.11 Telemedicinske ydelser 11610.12 ICF funktionsvurdering 11710.13 Tillægskodning 11810.13.1 Mulig tillægskodning i forbindelse med kirurgisk indgreb 11910.14 Aflyste operationer 1206


Indledning11 Komplikationer til undersøgelse og behandling 12111.1 Komplikationer 12111.2 Klassificeringsprincipper (WHO) 12111.3 Særlige krav til registrering og indberetning ved infektioner somkomplikation til undersøgelse og behandling 12211.3.1 Udvalgte definitioner 12311.3.2 Registrering 12412 Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser 12612.1 Begreber og definitioner 12612.1.1 ”Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel mv.”– og konsekvenser heraf 12812.2 Svangerskab 12812.2.1 Svangrekontroller12.2.2 Ultralydsskanning og misdannelser12812812.3 Indberetning af fødselsoplysninger 12812.3.1 Fødselsanmeldelser 12912.3.2 Fødsler, der indberettes fra sygehus 12912.3.3 Fødsel på vej til sygehus 13012.3.4 Hjemmefødsel 13012.3.5 Fødselsforløb over to sygehuskontakter 13112.3.6 Flerfoldsfødsel på flere sygehuskontakter 13112.3.7 Obligatoriske fødselsoplysninger 13212.4 Aborter 13512.4.1 Spontan abort12.4.2 Provokeret abort13613712.5 Særlige situationer 13812.5.1 Abortprocedure, der resulterer i barn med livstegn 13812.5.2 Abortprocedure udført efter fulde 22 svangerskabsuger 14012.5.3 Tidlig spontan fødsel 14112.6 Misdannelser 14112.7 Angivelse af svangerskabslængde 14313 Lovpligtig anmeldelse af sygdomme til Cancerregisteret 14413.1 Begreber og Definitioner 14413.2 Klassificeringsprincipper (WHO) 14413.2.1 Diagnosekodning ved metastaser 14613.3 Anmeldelsespligtig sygdom 14613.3.1 Anmeldelsespligtige diagnoser 14713.3.2 Registrering og indberetning af anmeldelsespligtigsygdom 15013.3.3 Kodning under udredning for anmeldelsespligtig sygdom 15113.3.4 Udvikling i en anmeldelsespligtig sygdom 15213.3.5 Kontakter, der ikke omfatter diagnostik, behandlingeller kontrol 1557


Indledning13.3.6 Kontrol 15613.4 Indberetning af anmeldelsesstatus ved anmeldelsespligtigesygdomme 15713.4.1 Beskrivelse af de enkelte anmeldelsesstatus 15813.4.2 Validering af statuskode for afsluttede patienter 16113.4.3 Særligt vedrørende ikke afsluttede ambulante kontakter 16113.4.4 Komplikationer eller hændelser, der relaterer sig til enanmeldelsespligtig sygdom 16213.5 Yderligere registreringer ved anmeldelse af ny patient - statusAZCA1 16313.5.1 Stadium 16413.5.2 Diagnosegrundlag 16813.5.3 Sideangivelse 16913.5.4 Anatomisk lokalisation 16913.6 Eksempler på fuld anmeldelse 17013.7 Revision af tidligere anmeldt diagnose 17113.8 Procedureregistrering ved anmeldelsespligtig sygdom 17114 Data til brug for kvalitetsmåling 17314.1 Brud på lårbenshals 17314.2 Hofteledsalloplastik 17314.3 Luksation af hofteledsprotese 17415 Definitioner til patientregistreringen 17515.1 Organisatoriske begreber 17515.2 Administrative begreber 17715.3 Henvisning og venteperiode 18315.4 Indlæggelseskontakter 18615.5 Ambulante kontakter 18715.6 Skadestuekontakter 18815.7 Kliniske termer 18815.8 Diagnoseregistrering 18915.9 Procedureregistrering 19015.10 Komplikationsregistrering 19415.11 Psykiatri 19415.12 Graviditet, abort, fødsel og barsel 19515.13 Cancer 19715.14 Skaderegistrering 19815.15 Genoptræning 19916 Oversigt over data, der indgår i registreringen 20117 Databeskrivelser 2048


Indledning18 Fejlsøgning 22718.1 Valideringer for de enkelte felter 22718.1.1 Strukturen INDUD 22718.1.2 Strukturen SKSKO 23218.1.3 Strukturen DIAGN 23318.1.4 Strukturen OPERA 23318.1.5 Strukturen OKOMB 23318.1.6 Strukturen BESØG 23318.1.7 Strukturen PASSV 23418.1.8 Strukturen VENTE 23518.1.9 Strukturen ULYKK 23618.1.10 Strukturen BOBST 23618.1.11 Strukturen MOBST 23618.1.12 Strukturen PSYKI 23718.2 Valideringer pr. område 23818.2.1 Skaderegistrering 23818.2.2 Diagnoser 24018.2.3 Procedurer 24118.2.4 Funktionsevne 24318.2.5 Neonatal hørescreening 24418.2.6 Komplikationer til undersøgelse og behandling 24418.2.7 Tillægskoder 24418.2.8 Fødsler og aborter 24518.2.9 Psykiatri Generelt 24818.2.10 Forgiftninger 24918.2.11 Cancer 25118.2.12 Lokal validering af anvendelsen af anmeldelsesstatus:AZCA1 og AZCA4 25418.2.13 Kvalitetsindikatorer 25719 Detaljeret teknisk beskrivelse 25819.1 Indberetning til LPR 25819.2 Strukturoversigt 26119.3 Eksempler på indberetningsrecords 26319.3.1 Eksempel på indberetning af operationskoder som SKSkoder26319.3.2 Eksempel på indberetning af en operationskontakt medskaderegistrering startet efter 31.12.2007 26419.3.3 Eksempel på indberetning af cancerdiagnose, aflystoperation, henvisende sygehusafsnit samtventeoplysninger 26519.3.4 Eksempel på indberetning af en uafsluttet ambulantkontakt med startdato efter 31.12.2004 26619.3.5 Sletning af kontakt 26719.3.6 Eksempler på indberetning af en sletterecord 26819.4 Detaljeret indhold af struktur 26920 Stikordsregister 2759


Indledning1 Indledning1.1 Baggrund for publikationen”Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2008” (Fællesindholdet)udgives af Sundhedsstyrelsen. Fællesindholdet indeholder vejledningog regler for indberetning af data til Landspatientregisteret. Fællesindholdeter delt i to dele - en vejledningsdel rettet mod de registrerende slutbrugereude på sygehusene, og en mere teknisk del rettet imod softwareleverandørerog andre, der udvikler de patientadministrative systemer.Kravene til indberetningen til Landspatientregisteret vedtages af ”Koordinationsgruppenfor individbaseret patientregistrering”. Gruppens medlemmerer udpeget af de enkelte regioner, som hver har 3 repræsentanter. Desudenhar Center for Psykiatrisk Forskning i Århus, Danske Regioner, KL, Sundhedsministerietog Sundhedsstyrelsen repræsentanter i gruppen.1.2 FællesindholdetVed fastlæggelse af Fællesindholdet for registrering af indlagte, ambulanteog skadestuepatienter er der taget hensyn til de erfaringer, der er høstet underarbejdet med registreringerne på lokalt plan og i Landspatientregisteret(LPR) siden registerets start i 1977, samt i Det Psykiatriske Centralregistersiden 1969.Registreringsgrundlaget for henholdsvis indlagte, ambulante og skadestuepatienterer gjort så ensartet som muligt. Endvidere er afgrænsningen af Fællesindholdetforetaget under hensyntagen til ”Definitioner til patientregistrering”.Data fra sygehusene skal som minimum indberettes månedligt tilLandspatientregistret - senest den 10. i efterfølgende måned.1.2.1 Formål med indberetningenFællesindholdet er de oplysninger, der er fælles for de lokale patientregistreringssystemerog LPR. LPR ajourføres ved dataoverførsel fra de lokale patientregistreringssystemer.Fællesindholdet binder således LPR og de lokalepatientregistreringssystemer sammen med nogle basale data, men Fællesindholdetforhindrer ikke sygehusene i at registrere flere oplysninger i de lokaleregistreringssystemer.LPR har betydet, at de fleste tidligere anvendte skemaindberetninger tilSundhedsstyrelsen er blevet overflødige. Dette har ikke alene givet en ar-10


Indledningbejdslettelse på sygehusene, men også et væsentligt bedre grundlag for sygehusstatistikken,som i højere grad end tidligere kan anvendes i sundhedsplanlægningenog den løbende administration. LPR har tillige betydet, at medicinskeforskningsprojekter kan baseres på meget større materialer end hidtil,enten ved direkte brug af patientdata evt. sammen med data fra andre kildereller ved at bruge patientregistreringen til udtagning af repræsentative stikprøver.Det er yderst vigtigt, at indberetningen af data til LPR bliver så ensartetog korrekt som muligt, idet LPR anvendes i mange sammenhænge tilanalyse af sygehusenes aktiviteter og resultater.Ensartet patientregistrering har muliggjort opgørelser af kommunernes sygehusforbrugbaseret på oplysninger om den enkelte patients bopælskommune(forbrugsstatistik). Statistikken supplerer den traditionelle aktivitetsstatistikbaseret på oplysninger om sygehusenes produktion. Forbrugsstatistikken kani modsætning til aktivitetsstatistikken sættes i relation til en veldefineret befolkning,hvilket giver mulighed for standardberegninger, som korrigerer forforskelle i befolkningens køns- og alderssammensætning. Forbrugsstatistikkengiver endvidere mulighed for fremskrivninger, hvorved man kan beregnekonsekvensen af den fremtidige befolkningsudvikling på sygehusforbruget.Ved epidemiologiske undersøgelser er det en væsentlig fordel, at opgørelsernekan baseres på det samlede antal registrerede sygdomstilfælde for etgivet geografisk område eller for hele landet, hvorved antallet af sygdomstilfældekan sættes i relation til en veldefineret befolkning. Det bør dog tilføjes,at den individbaserede patientregistrering kun giver oplysninger om patienter,der har været i kontakt med et sygehus i form af indlæggelse eller besøgpå ambulatorium eller skadestue.I de senere år har LPR fået en rolle i arbejdet med kvalitetsudviklingen afsygehusvæsenet. I nogle specialer i højere grad end andre. Det er en realistiskvision, at LPR i de kommende år vil blive mere udbredt og få direkteanvendelse i kvalitetsarbejdet.1.2.2 Bogens opbygningBogen er opbygget så alle relevante oplysninger vedrørende enkeltemner erforsøgt samlet ét sted under en fælles overskrift. fx ”Svangerskab, fødsler,aborter og misdannelser” eller ”Registrering af diagnoser”. Desuden er der idet enkelte afsnit indarbejdet eksempler på registreringspraksis.Bilag med kodelister kan ses under: www.sst.dk/patientregistrering11


Indledning1.2.3 VejledningsdelenBogens første del - vejledningsdelen - indeholder beskrivelse af Fællesindholdetmed oversigter over hvilke data, der indgår i registreringen af henholdsvisindlagte, ambulante og skadestuepatienter, både somatiske og psykiatriske.Desuden indeholder disse afsnit en beskrivelse af de specifikkekrav til registreringen indenfor det enkelte område.I vejledningsdelen findes også et kapitel med definitioner på de begreber, derer anvendt i bogen, se kap. 15.1.2.4 Den tekniske delBogens anden del indeholder hele den tekniske beskrivelse inkl. datanavnene.Fællesindholdet er minimumskrav, idet det overlades til de enkelte sygehusejereselv at afgøre, om registreringen skal være mere omfattende.1.3 Ændringer til indberetning for 2008I forhold til 2007-udgaven af ”Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter”er de væsentligste ændringer:• Kapitel 3 Henvisning og venteperiode er omskrevet• Intern ventetid og erfarede ventetider er beskrevet (afs. 3.3.7)• Afsnit om afslutning af ambulante kontakter ved indlæggelse forsamme sygdom, er tilføjet i kap. 3, 5 og 13• De psykiatriske startvilkår som var gældende i 2006 er genindført.Startvilkår G ”retslig patient indlagt frivilligt”, som blev indført i2007, bevares. (kap. 7).• DIPSY vejledningen er fjernet, der er henvisning til Center for PsykiatriskForskning (kap. 7)• Kapitel 8 Skaderegistrering er revideret• Afsnit om fejlagtige oplysninger, som skal rettes og genindberettes erbeskrevet i kap. 9, afs. 9.3.4 og kap. 13, afs. 13.7• Hvis en opsporingskontakt i forbindelse med screening af personer, resultereri at der skal ske en videre udredning eller behandling, oprettesen ny kontakt (afs. 9.6.6)• Det er nu muligt at registrere udebesøg (afs. 10.8)• Grænsen for abort er ændret til 22 svangerskabsuger efter gældendebekendtgørelse/vejledninger. Definitioner er ændret i konsekvens afdette (afs. 12.4). Misdannelser er også tilpasset, og der er indført en ny12


IndledningDUM-kode (DUM03 ”Mistanke om misdannelser”).Abortvalideringen lempes, således at DO088J og DO088K accepteressom aktionsdiagnose til en abortprocedure (afs. 12.4.2)• TNM klassifikationen er udvidet med ny kode: AZCD302 (kap. 13)• Anmeldelsesstatus AZCA5 ”ændring af tidligere anmeldt sygdom tilikke anmeldelsespligtig sygdom” er udgået (kap. 13)• Koden DE340 Karcinoidt syndrom er udgået fra listen over anmeldelsespligtigediagnoser (tabel 13.1, kap. 13)• Kapitel 13 Cancer er omskrevet.Krav om tillægskodning af ”operationens karakter” bortfaldet• I kapitel 14 er en hel del af kvalitetsindikatorerne udgået. Registreringskravenevedr. ”brud på lårbenshals”, ”hofteledsalloplastik” og”luxation af hofteledsprotese” er de eneste tilbageSymbolforklaringI kodelisterne anvendes følgende symboler – jokertegn – i koderne, herunder i forholdangivelse af krav til specifik kodelængde og mulige kodelængder:? angiver, at kodepladsen skal udfyldes* angiver, at kodepladsen og de evt. følgende pladser kan udfyldesefter gældende klassifikationEksempel - skademekanisme:EUS??* der skal registreres mindst 5 karakterer; der kan registreres mere detaljeret(se klassifikation)Evt. krav knyttet til specifikke koder – fx om yderligere tillægskodning – referer altidtil det obligatoriske niveau (?)Det samme krav gælder også for de underordnede koder til den kravspecificeredekode, der altså nedarver kravet13


Vejledningsdel2 Kontaktmodellen2.1 Værdisæt2.2 ArbejdsgangeIndberetning af individbaserede patientdata til LPR sker i form af patientkontakter.Ved en kontakt forstås:• en indlæggelse• en ambulant kontakt (besøg og ydelser)• et skadestuebesøgIndberetningen sker på baggrund af registreringerne ved kontaktens afslutning.Åbne ambulante kontakter og uafsluttede indlagte psykiatriske kontakterindberettes dog mindst én gang om måneden. Alle kontakter har en rækkebasisoplysninger, der er nærmere beskrevet i kapitlerne om (4) indlagt patient,(5) ambulant patient og (6) skadestuepatient.Til alle kontakter er der desuden krav om registrering af diagnoser samt indberetningaf nogle procedurer. Forståelsen og brugen af kontaktbegrebet eren forudsætning for korrekt diagnose- og procedureregistrering.Patientkontaktbegrebet er tæt relateret til to andre begreber slutregistreringog stamafsnit. Indberetningskravene og dermed data i LPR vedrører den afsluttedekontakt fra det enkelte stamafsnit.Registreringsbegreberne i diagnose- og procedureregistreringen afspejlerdette. Der er altså ikke tale om patientforløb, som det kendes fra nogle patientadministrativesystemer. Patientforløb opdeles i forbindelse med indberetningeni mindre dele - kontakter. Dette betyder, at et helt normalt patientforløbmed ambulante besøg, indlæggelse og efterfølgende ambulante besøgbliver til i alt 3 kontakter i LPR.14


Kontaktmodellentidligere kontakt aktuelle kontakt fremtidig kontaktdiagnoser diagnoser diagnoser- aktionsdiagnose - aktionsdiagnose - aktionsdiagnose- bidiagnose(r) - bidiagnose(r) - bidiagnose(r)procedurer procedurer procedurerRegistrering af aktionsdiagnose (afs. 9.3.1), relevante bidiagnoser, (afs.9.3.2) operationer (afs. 10.3) og eventuelt andre procedurer skal ses i denneafgrænsede sammenhæng. Det er stamafsnittet, der har registreringsansvaretfor den enkelte kontakt.Én sammenhængende ”ambulant kontakt” kan bestå af såvel ambulante besøgsom ydelser, der er udført uden besøg, og kan evt. strække sig over langtid. Aktionsdiagnosen (og eventuelle bidiagnoser) på denne kontakt skal tilenhver tid være dækkende for hele kontakten, dvs. at diagnosen eller diagnoserneskal belyse den gældende opfattelse af en patients sygdom. Da der skeren månedlig indberetning af de åbne ambulante kontakter, anbefales det, atændringer i patientens diagnoser løbende opdateres i det patientadministrativesystem.I LPR ses kun de sidst indberettede diagnoser. Dette har betydning for,hvornår der skal oprettes en ny ambulant kontakt, fx ved overgang fra sygdomtil kontrol uden sygdom – se afs. 5.3.Aktionsdiagnosen (afs. 9.3.1) er dén ”diagnostiske etiket”, der bedst beskriverkontakten, dvs. udtrykker ”hvad man handlede på ved den aktuelle kontakt”.De ”relevante bidiagnoser” (afs. 9.3.2) supplerer ud fra en klinisk synsvinkelaktionsdiagnosens beskrivelse af kontakten - ikke forløbet, kun den aktuellekontakt. Det kan fx dreje sig om en tilgrundliggende (kronisk) sygdom,hvis denne har en klinisk eller ressourcemæssig betydning for kontakten.De operationer og andre procedurer (kap. 10), der udføres i forhold til oginden for kontaktens tidsudstrækning skal indberettes på kontakten. Det gælderogså eventuelle assistancer.15


KontaktmodellenI kap. 10 er kravene til obligatorisk procedureregistrering udførligt beskrevet.2.1 VærdisætVed beskrivelse af de enkelte registreringer er medtaget et værdisæt (muligeværdier, der kan indtastes i et bestemt felt) som en hjælp til brugerne.Til nogle felter er der korte veldefinerede lister af værdier, der for eksempelanvendes til at angive administrative oplysninger, fx indlæggelsesmåde. Disselister findes i databeskrivelserne (se afs. 17). Andre steder anvendes SKSkoder,som er koder fra Sundhedsvæsenets Klassifikations System. Kodernekan ses i SKS-browseren på http://medinfo.dk/sks/brows.phpSKS-koder er officielle koder, inddelt i hovedgrupper. Disse oprettes og vedligeholdesaf Sundhedsstyrelsen.Til diagnoseregistrering anvendes fx hovedgruppe ’D’. Til procedureregistreringer der flere muligheder - hovedgruppe ’B’ for behandlinger, hovedgruppe’K’ for operationer, ’U’ eller ’ZZ’ for undersøgelser og for enkelteadministrative procedurer, hovedgruppe ’A’.2.2 ArbejdsgangeDet er afgørende for datakvaliteten, at der er rationelle arbejdsgange imellemlægens diktering af afsluttede journalnotat/epikrise og den edb-mæssige registreringaf kontaktens data i det patientadministrative system.Det vil således være meget hensigtsmæssigt, hvis sekretærens slutregistreringer understøttet af dikteringen: ”Aktionsdiagnosen er ....”; ”Bidiagnoserneer.…” osv.I forbindelse med langvarige kontakter er det vigtigt at være opmærksompå opdatering og kvalificering af kontaktens diagnoser.Se også afs. 5.3 om afgrænsning af ambulant kontakt.Det er stamafsnittene, der har indberetningsansvaret for den enkelte kontakt.Dette betyder bl.a., at indberetningspligtige procedurer udført som assistanceaf andet afsnit skal indberettes på kontakten, uanset hvem der i praksis registrererydelsen. Det vil ofte være mest praktisk, at producenten registrererydelsen i forbindelse med udførelsen.Vedr. opdatering af kontaktens diagnoser ved afslutning - se også afs. 9.3.4.16


3 Henvisnings- ogventeperiode3.1 Begreber og definitioner3.2 Ventestatus3.3 Vejledning til registrering3.4 Oplysninger om henvisningsperioder ogventeperioder, der medtages ved indberetningtil LPRFor alle planlagte kontakter skal der registreres venteoplysninger. Planlagtekontakter er alle kontakter, der ikke er opstået som følge af akut sygdom,dvs. hvor kontakten – indlæggelse eller besøg – er foregået via afsnittetsplanlægnings-, indkaldelses- og aftalerutiner, uanset om ventetiden er korteller lang.Planlagte kontakter har en henvisning. Henvisnings- og venteoplysningerindberettes sammen med den efterfølgende kontakt.”Ventetid” skal ses ud fra patientens synsvinkel. Det er patientens oplevedeventetid, der skal afspejles i registreringen – se eksempler under afs. 3.3Ventestatus.Til LPR skal der udover henvisningsdato indberettes ventestatus med startogsluttidspunkt, henvisningsdiagnose, henvisningsmåde samt i visse tilfældeoplysninger om patientens afslag på behandlingstilbud.3.1 Begreber og definitionerBegrebhenvisninghenvisningsdatohenvisningsperiodeDefinitionanmodning fra en henvisningsinstans til en sundhedsproducentom udførelse af eller medvirken til en sundhedsaktivitetdato for modtagelse af en henvisning på det afsnit, derskal være stamafsnit for patientenperiode fra henvisningsdatoen til dato for første fremmødepå sygehusetPeriode indtil udredning eller behandling på det kliniskestamafsnit. Fremmøde alene på billeddiagnostiskafdeling, laboratorium eller anden paraklinisk funktionafbryder ikke henvisningsperioden17


Henvisnings- og venteperiodeBegrebhenvisningsinstansvisitationventeperiodeventestatusventeforløbudredningudredningsperiodeendelig behandlingDefinitionsundhedsaktør med henvisningsret til sundhedsvæsenetsundhedsfaglig vurdering af en patients behov, forsundhedsaktiviteter og prioritering heraf på baggrundaf en henvisning eller en patientkontaktperiode i forhold til den enkelte kontakt, hvor der registreresventetidsoplysningerfx ventetiden før en udredning eller ventetid før en behandlingstatus for om en patient er ventende eller ikke ventendeDen til enhver tid gældende ventestatus skal angivesperiode fra henvisningsdato til dato for endelig behandlingPatientens samlede venteperioder indenfor ét sygdomsforløb.Inkluderer evt. ventetid til assistanceydelse,hvor videre ambulant udredning og behandling måafvente assistancenafklaring af, hvilken endelig behandling, der skal skeperiode fra start af udredning til beslutningstidspunktBeslutningstidspunkt er det tidspunkt hvor endelig behandlingbesluttesden behandling, der klinisk vurderes til bedst at afhjælpedet aktuelle sygdomsproblemSe flere definitioner afs. 15. 3 Henvisning og venteperiode3.2 VentestatusVenteforløbet er den samlede periode fra henvisningsdato til startdato forendelig behandling.Ventestatus angives som perioder, hvor patienten venter, og hvor patientenikke venter. Ventestatus registreres med datoangivelser (start og slut) og kanskifte i venteperioden.Der skal altid være registreret ventestatus fra henvisning til endelig behandling.Dette gælder både, hvis henvisningen er den første i et sygdomsforløbog hvis henvisningen oprettes i løbet af et sygdomsforløb, fx når der er ventetidtil endelig behandling.18


Henvisnings- og venteperiodeHvis der indenfor en kontakt er flere ventestatus, skal disse dække en sammenhængendeperiode. Dvs. den foregående ventestatus skal slutte dagen førden næste starter. Den første ventestatus skal altid starte på henvisningsdatoen.For indlæggelseskontakter skal den sidste ventestatus slutte på kontaktensstartdato. For ambulante kontakter kan den sidste ventestatus slutte efterkontaktens startdato.3.2.1 Koder for ventestatusKode Kodetekst Bemærkninger11 ventende på udredninganvendes når patienten venter på udredning(forundersøgelse)12 ventende på behandlinganvendes når patienten venter på behandling(endelig behandling)13 ventende, omvisiteretfra andet afsnitanvendes ved omvisitering af henvist patienttil andet sygehus/afsnit, inden patientener modtaget til første kontakt. På det nye afsnitoprettes henvisningen med den oprindeligehenvisningsdato og perioden fra oprindelighenvisningsdato til dato for modtagelseaf henvisningen på det nye sygehus/-14 ventende pga. manglendeoplysninger15 ventende på assistance21 ikke ventende på udredning/behandling22 ikke ventende til kontrolafsnit indberettes med denne ventestatusanvendes når der fx mangler oplysninger fraegen læge, ved manglende retspsykiatriskkendelse m.m. Når alle oplysninger er påplads, skiftes ventestatus til den relevanteværdihenviste og ambulante patienter, der venterpå en undersøgelse eller anden ydelse på etandet afsnit, fx MR-undersøgelse på røntgenafsnittet,hvor udredning ikke kan fortsætte,før denne assistance er udførtfor patienter, der afventer at blive klar tilbehandling fx for grå stær eller til sterilisation,skal denne ventestatus anvendes i periodenfor behandlingsmodning eller betænkningstidhvis kontrollen skal foregå under en planlagtkontakt, hvortil der oprettes en henvisning,skal denne ventestatus anvendes. Anvendesogså i forbindelse med gravide pati-19


Henvisnings- og venteperiodeKode Kodetekst Bemærkninger23 ikke ventende efterpatientens ønske24 ikke ventende pga.udredning/behandlingpå andet afsnit25 ikke ventende underudredning26 ikke ventende underbehandlingenter til svangerskabskontrolanvendes når patienten melder afbud til undersøgelse/behandlingpga. sygdom, ferieeller af anden årsaganvendes når patienten pga. en anden komplicerendetilstand skal behandles eller reguleresfor denne, inden behandling af denaktuelle lidelse kan foretages på afsnittetanvendes i perioden under udredningen.Kun på ambulante kontakter – se afsnittet”Ventestatus”kan anvendes i perioden under behandlingen.Kun på ambulante kontakter. Anvendeskun i de systemer, som kræver en ventestatuspå hele kontaktenEn indlæggelse eller første ambulante besøg vil altid afslutte henvisningsperioden,uanset at (endelig) behandling ikke nødvendigvis starter på indlæggelsestidspunktet.Hvis patienten efter udskrivning skal behandles på ny kontakt, skal der igenoprettes en henvisning til en behandlingskontakt, hvor patienten igen er ventende(ventestatus 12 ‘ventende på behandling’).Vedr. registrering af afslutnings- og henvisningsmåde mhp. kobling af kontakter tildannelse af venteforløb – se afs. 3.3.5. Kobling af ventetid.Hvis der i venteperioden er en udredningsperiode før beslutning om endeligbehandling, fratrækkes denne i patientens ventetid. I udredningsperioden harpatienten ventestatus 25 ‘ikke ventende, under udredning’. Denne registreringer kun relevant i de tilfælde, hvor der senere følger en ventetid til (endelig)behandling på samme ambulatorium.3.3 Vejledning til registrering3.3.1 HenvisningsdatoHenvisningsdatoen angiver datoen for modtagelsen af henvisningen på detafsnit, der skal være stamafsnit for patienten. Henvisningsperioden strækkersig fra henvisningsdato til datoen for patientens første fremmøde til udred-20


Henvisnings- og venteperiodening eller behandling på det kliniske stamafsnit. Henvisningsperioden er ogsåventeperiode for patienten og kan bestå af både aktive og ikke-aktive venteperioder.3.3.2 HenvisningsdiagnoseHenvisningsdiagnose er obligatorisk for alle planlagte kontakter. Henvisningsdiagnosenangiver den tilstand (diagnose), der beskrives af henviserensom baggrund for henvisningen. Afsnittet skal registrere denne tilstand udenyderligere tolkning vha. kode fra ”Klassifikation af sygdomme”.Henvisningsdiagnosen indberettes med diagnosearten ”H”. Henvisningsdiagnosener ikke nødvendigvis lig med afsnittets arbejdsdiagnose.Se også afs. 9.3.5 Henvisningsdiagnose og afs. 9.6.1 ”Obs. pro”-diagnoser.3.3.3 HenvisningsmådeHenvisningsmåde angiver den henvisende instans. Henvisningsmåde er obligatoriskfor alle typer af kontakter.Kode Kodetekst Bemærkninger1 Alment praktiserendelæge2 PraktiserendespeciallægeE Udlandet kun patienter, der direkte henvises fra udlandetF Henvist fra sygehusafsnit7-cifret kode fra sygehusafdelingsklass. Inkludererhenvist fra eget afsnitG Henvist fra sygehusafsnit,venteforløbanvendes kun på ventende patienter mhp.kobling af venteforløb.7-cifret kode fra sygehusafdelingsklass. Inkludererhenvist fra eget afsnitTil brug for sammenkobling af venteforløb anvendes henvisningsmåde G”henvist fra sygehusafsnit, venteforløb”, når patienten efter udredning på étafsnit skal vente på ny kontakt – på eget eller andet sygehusafsnit.Se afs. 3.3.5 Kobling af ventetid3.3.4 AfslutningsmådeVed afslutning af en indlæggelse eller ambulant kontakt skal afslutningsmådenudfyldes. Afslutningsmåden angiver den instans, som patienten udskri-21


Henvisnings- og venteperiodeves eller afsluttes til eller de omstændigheder, der begrunder kontaktafslutning.Kode Kodetekst Bemærkninger1 Alment praktiserendelæge2 Praktiserendespeciallæge8 Død anvendes i alle tilfælde, hvor henvisningen/kontaktenafsluttes pga. patientens død.Henvisningen/kontakten afsluttes på datofor modtagelse af besked om patientens dødA Andet må kun anvendes, hvis det ikke falder indunder nogle af de andre kategorier, fx udvandredeE Udlandet kun hvor sygehuset beslutter behandling iudlandetF Afsluttet til sygehusafsnit7-cifret kode fra sygehusafdelingsklass.Inkluderer afsluttet fra eget afsnitG Afsluttet til sygehusafsnit,venteforløbanvendes kun på ventende patienter mhp.kobling af venteforløb.7-cifret kode fra sygehusafdelingsklass. Inkludererafsluttet fra eget afsnitK Afsluttet til sygehus-7-cifret kode fra sygehusafdelingsklass.Lafsnit (hjemmet)Afsluttet til sygehusafsnit,venteforløb(hjemmet)Inkluderer afsluttet fra eget afsnitanvendes kun på ventende patienter mhp.kobling af venteforløb.7-cifret kode fra sygehusafdelingsklass. Inkludererafsluttet fra eget afsnit3.3.5 Kobling af ventetidFor at kunne foretage ensartede opgørelser af patientens samlede ventetid, erdet vigtigt at kunne koble ventetiderne fra de forskellige afsnit, der har væretinvolveret i sygdomsforløbet. Dette gælder uanset, hvor mange afsnit patientenhar haft ventetid på.Venteperioderne kobles ved hjælp af afslutningsmåde og henvisningsmådesamt angivelse af henholdsvis afsnit, som patienten afsluttes til, og henvisendeafsnit.22


Henvisnings- og venteperiodeDer er mulighed for kobling af venteperioder, når patienten har et samletventeforløb til behandling, der strækker sig over 2 eller flere patientkontakter.Disse kontakter kan være på samme afsnit, samme sygehus eller på forskelligesygehuse.Hvis en patient starter et venteforløb på afsnit A og fortsætter på afsnit B erder nedenstående muligheder.3.3.5.1 Udredning over flere kontakterAfsnit A afslutter deres patientkontakt med afslutningsmåde G eller L ‘afsluttettil sygehusafsnit, venteforløb/ (hjemmet)’ og angiver, at kontakten afsluttestil afsnit B.Afsnit B starter deres patientkontakt med henvisningsmåde G ‘henvist til sygehusafsnit,venteforløb’ og angiver, at kontakten er henvist fra afsnit A. Patientenssamlede ventetid til udredning udgøres således af én venteperiode påafsnit A og én på afsnit B.Fig. 3.1Afslutningsmåder ved kontaktafslutning oghenvisningsmåder på ny kontaktKontaktafslutningAfslutningsmådeHenvisningsmådepå ny kontaktPt. går hjem,før start afendelig behandlingLGVenteforløb skal koblesPt. går hjem,efter start afendelig behandlingPatienten overflyttestil sengeafdelingfør start afendelig behandlingPatienten overflyttestil sengeafdelingefter start afendelig behandlingHenvisningoprettes foranden sygdom?Henvisningoprettes forsamme sygdom?KFVenteforløb kobles ikkeFFVenteforløb kobles ikkeGGVenteforløb skal koblesFFVenteforløb kobles ikkeF = afsluttet til/henvist fra sygehusafsnitG = afsluttet til/henvist fra sygehusafsnit, venteforløbK = afsluttet til sygehusafsnit, (hjemmet)L = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet)23


Henvisnings- og venteperiodeFor at man kan koble venteforløbet er det vigtigt, at der anvendes både dekorrekte afslutningsmåder og henvisningsmåder, samt at afsnitsbetegnelserneer korrekte.3.3.5.2 Udredning på én kontakt, behandling på en andenPatientens ventetid til udredning er på afsnit A, og den endelige behandlingskal foregå på afsnit B.Afsnit A afslutter deres patientkontakt med afslutningsmåde G eller L ‘afsluttettil sygehusafsnit, venteforløb/(hjemmet)’ og angiver, at kontakten afsluttestil afsnit B.Afsnit B starter deres patientkontakt med henvisningsmåde G ‘henvist til sygehusafsnit,venteforløb’ og angiver, at kontakten er henvist fra afsnit A. Patientenssamlede ventetid til endelig behandling udgøres således af én venteperiodepå afsnit A til udredning og én på afsnit B til endelig behandling.3.3.5.3 Fortsat behandling på anden kontaktPatientens ventetid til behandling er på afsnit A, og der er ikke behov for atkoble til ventetid på afsnit B, idet start af behandling afslutter venteforløbet.Afsnit A afslutter deres patientkontakt med afslutningsmåde F eller K ‘afsluttettil sygehus/(hjemmet)’ og angiver, at kontakten afsluttes til afsnit B.Afsnit B starter deres patientkontakt med henvisningsmåde F ‘henvist frasygehusafsnit’ og angiver, at kontakten er henvist fra afsnit A.3.3.6 Kobling af kontakter til venteforløbKobling af 2 kontakter til et venteforløb sker med udgangspunkt i stamafsnittet,afslutningsmåde og afslutningsdato på 1. kontakt samt henvisningsmåde,henvisningsdato og henvisende sygehusafsnit på 2. kontakt.Fig. 3.2 Eksempel på koblingEksempel uden kobling1. kontakt 2. kontakt1. kontakt 2. kontaktudmG eller LGhenmudmG eller LFhenmsgh1301 = 1301hsghsgh1301 = 1301hsghafs129 = 129hafsafs129 = 129hafsudm = afslutningsmådehsgh = henvisende sygehushenm = henvisningsmådehafs = henvisende afsnit24


Henvisnings- og venteperiodeFor at koble 2 kontakter skal afslutningsmåden på 1. kontakt være enten Geller L ‘afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb/(hjemmet)’, og henvisningsmådenpå 2. kontakt skal være G ‘henvist til sygehusafsnit, venteforløb’, ellersvil der ikke ske nogen kobling. Endvidere skal 1. kontakts stamafsnitvære lig med henvisende sygehusafsnit på 2. kontakt.Det er muligt at koble mere end to kontakter i et venteforløb, dette kræverblot at én eller flere af kontakterne er både henvist fra venteforløb og afsluttettil venteforløb.De venteforløb, som bliver dannet, udgør grundlaget for beregning af henholdsviserfaret ventetid og interne ventetider.3.3.7 Beregning af ventetiderI første omgang vil de interne ventetider blive opgjort for 10 operationstypervedrørende livstruende hjerte- og kræftsygdomme.De erfarede ventetider beregnes som summen af alle registrerede aktive venteperioder(ventestatus 11-15) i hele venteforløbet.De interne ventetider beregnes som perioden fra patientens 1. henvisning tilsygehus til startdato af kontakten til endelig behandling (fx operation). Fraden interne ventetid vil der kunne fratrækkes specifikke ikke-ventende perioder.De ikke-ventende perioder der kan fratrækkes er:• ventestatus 21, ikke ventende til udredning/behandling• ventestatus 23, ikke ventende efter patientens ønske• ventestatus 24, ikke ventende pga. udredning/behandlingandet afsnitDe interne ventetider kan deles op i 2 dele:• intern ventetid til udredt• intern ventetid til behandlingIntern ventetid til udredt beregnes som perioden fra 1. henvisning til sygehusi venteforløbet, til der er truffet beslutning om endelig behandling. Der fratrækkesde nævnte ikke-ventende perioder. Dato for beslutning om endeligbehandling er identificeret som startdato for ventestatus 12 ‘venter på behandling’.Intern ventetid til behandling beregnes som perioden fra beslutning om endeligbehandling til dato for start af kontakt til endelig behandling.25


Henvisnings- og venteperiodeFig. 3.3 Illustration af ventetidsforløb med inddeling af ventetid1. juni10. juni15. juni 25. juni28. juni5. aug.besøg hosegen læge1. henvisningsdatotil sygehusstartdato forudredningbeslutning omendelig behandlingpatientønske om startdato forudskudt operation operationskontakterfaret ventetid = 19 dageintern ventetid til udredt = 14 dageintern ventetid til behandling = 13 dageikke-ventende periode som kan fratrækkes intern ventetid = 3 dage3.3.8 Afslutning af ambulant udredningskontaktDet er meget vigtigt at afslutte den ambulante udredningskontakt før oprettelsenaf en indlæggelseskontakt for samme sygdom, også selvom patientenefterfølgende skal fortsætte i ambulatoriet.Hvis den ambulante udredningskontakt står åben under indlæggelsen, kanventeforløbene ikke kobles.EksempelLægen beslutter den 26.3. at patienten skal indlægges til operation og efterfølgendefortsætte i ambulatoriet. Der foretages flere udredningsundersøgelserinden kontakten afsluttes. Udredningskontakten skal senest afsluttessamme dag som patienten møder til indlæggelse19.3.2007 - 10.4.2007 ambulant under udredning26.3.2007 - 10.4.2007 henvisning til behandling11.4.2007 - 18.4.2007 indlagt19.4.2007 - ambulant3.3.9 Afslået behandlingstilbudFra 1. oktober 2007 er fristen sat ned til 1 måned for behandling efter reglerneom udvidet frit sygehusvalg, jf. lov nr. 1556 af 20. december 2006.Hvis der er mere end maksimal ventetid til behandling på det sygehus, somhenvisningen er sendt til, skal patienten tilbydes behandling på et andet sy-26


Henvisnings- og venteperiodegehus. Hvis patienten afslår tilbudet, skal datoen for afslaget indberettes tilLPR.Mange sygehuse sender breve til patienterne med vejledning om at henvendesig til patientvejlederen, hvis de ønsker at tage imod tilbud om behandlingandet sted. Kontakter patienten sygehuset og meddeler, at de ikke ønsker behandlingandet sted, skal denne dato indberettes. Henvender patienten sig ikke,skal datoen for afsendelsen af brev til patienten med vejledning om behandlingstilbudetindberettes.Siger patienten ‘nej tak’ til behandlingstilbudet, skal der indberettes ventestatusefter de gældende regler, det vil sige, at patienten stadig er aktivt ventende.EksempelPatienten er via brev af den 2. februar 2007 blevet tilbudt behandling på andetafsnit, men patienten reagerer ikke på brevet. Datoen for afsendelsen afbrevet til patienten registreres som dato for afslået behandlingstilbud. Patientenmøder til udredning den 2. maj 20071.2.2007 - 1.5.2007 henvisning modtaget, ventestatus 11, venter på udredning2.2.2007 brevdato for tilbud om behandling på andet afsnit2.5.2007 - ventestatus 25, ikke ventende under udredning3.3.10 Ydelser i henvisningsperiodenDer kan være ydelser i henvisningsperioden, uden at dette afbryder denne,og uden at ventetiden derved afbrydes.Disse ydelser kan fx være:• assistancer fx billeddiagnostik• telefonkonsultation• netværksmøde (psykiatri)• rådgivende samtale/visitationsmøde uden egentlig udredningeller behandling (psykiatri)Da henvisninger uden tilknytning til en efterfølgende kontakt ikke indberettes,vil eventuelt registrerede ydelser kun blive indberettet, hvis henvisningenefterfølges af en ambulant kontakt eller en indlæggelse.27


Henvisnings- og venteperiode3.3.11 Patienten melder afbudHvis patienten melder afbud pga. sygdom, ferie eller af anden årsag, skal afsnittetaltid finde den første ledige tid til patienten.Ventestatus 23 ‘ikke ventende efter patientens ønske’ indberettes for periodenfra den første tilbudte tid til patienten møder til den nye tid.EksempelPatienten har en mødedato 2.3.2007, men melder afbud den 20.2.2007 pga.ferie. Patienten får en ny mødedato 9.3.20071.2.2007 - 1.3.2007 ventestatus 11, ventende på udredning2.3.2007 - 8.3.2007 ventestatus 23, ikke ventende efter patientens ønske9.3.2007 - ventestatus 25, ikke ventende under udredning3.3.12 OmvisiteringVed omvisitering af henvist patient til andet afsnit, inden patienten er modtagettil første ambulante besøg eller indlæggelse, skal henvisningen oprettespå det nye afsnit med henvisningsdato lig den oprindelige henvisningsdato.Perioden fra oprindelig henvisningsdato til datoen for modtagelse af henvisningenpå det nye sygehus/afsnit indberettes med ventestatus 13 ‘ventende,omvisiteret fra andet afsnit’. Herefter skiftes ventestatus til relevant status, fxventestatus 11 ‘ventende på udredning’.Den oprindelig henvisning afsluttes. Denne indberettes ikke til LPR.EksempelPatienten omvisiteres til afsnit B pga. ressource problemer. Patienten er ikkemødt på afsnit A1.2.2007 - 7.2.2007 afs. A, ventestatus 11, ventende på udredning(indberettes ikke)Omvisiteret til afsnit B den 8.2.20071.2.2007 - 7.2.2007 afs. B, ventestatus 13, ventende, omvisiteret fra andetafsnit8.2.2007 - 1.3.2007 afs. B, ventestatus 11, ventende på udredning2.3.2007 - afs. B, ventestatus 25, ikke ventende under udredning28


Henvisnings- og venteperiode3.3.13 Ændring af stamafsnit efter start af udredningHvis patienten derimod har haft mindst et besøg på det første afsnit i forbindelsemed udredning, inden patienten henvises til nyt afsnit, anvendes henvisningsdatolig med modtagelsesdato for henvisningen på det nye afsnit,idet det da er at betragte som en ny henvisnings- og venteperiode.Kontakten på første afsnit afsluttes med afslutningsmåden G ‘afsluttet til sygehusafsnit,venteforløb’ eller afslutningsmåde L ‘afsluttet til sygehusafsnit,venteforløb (hjemmet)’ og oprettes på det nye afsnit med henvisningsmådenG ‘henvist fra sygehusafsnit, venteforløb’.Se afs. 3.3.3 vedr. Henvisningsmåde og afs. 3.3.4 Afslutningsmåde, Kobling af ventetid3.3.5EksempelPatienten er mødt på afsnit A og bliver derefter videre henvist til afsnit B1.2.2007 - 7.2.2007 henvist til afd. A, ventestatus 11, ventende påudredning8.2.2007 -10.2.2007 afd. A, ventestatus 25, ikke ventende underudredningVidere henvist til afdeling B 11.2.200711.2.2007 - 1.3.2007 afd. B, ventestatus 11, ventende påudredning2.3.2007 - afd. B, ventestatus 25, ikke ventende underudredning3.3.14 Behandlingsmodning og betænkningstidHvis en patient skal afvente behandlingsmodning, inden en behandlingiværksættes, skal perioden, hvor behandlingsmodningen foregår, indberettesmed ventestatus 21 ‘ikke ventende til udredning/behandling’.Når patienten er klar efter endt behandlingsmodning skiftes til relevant ventestatus,hvis der er ventetid, fx ventestatus 12, ‘ventende på behandling’.Denne registreringsmåde benyttes også, hvis der i forbindelse med behandlingener en betænkningstid.EksempelPatienten er henvist til sterilisation, til dette er der 3 måneders betænkningstidinden operation. Den 12. maj meddeler patienten, at han ønsker operationen29


Henvisnings- og venteperiode1.2.2007 - 7.2.2007 ventestatus 11, ventende på udredning8.2.2007 - 10.2.2007 ventestatus 25, ikke ventende under udredning11.2.2007 - 11.5.2007 ventestatus 21, ikke ventende på udredning/behandling(betænkningstid)12.5.2007 - ventestatus 12, ventende på behandling3.3.15 KontrolpatienterEn del kontrolpatienter indskrives til ambulant kontrol ved afslutning af enindlæggelse eller en ambulant kontakt. Her er det ikke nødvendigt at oprettesærskilt henvisning.I de tilfælde, hvor der er behov for at registrere en henvisning, anvendes ventestatus22 ‘ikke ventende til kontrol’. Dette gælder uanset, om kontrollenskal foregå ambulant eller under indlæggelse.EksempelPatienten skal møde til kontrol om 6 måneder (1.8.2007)1.2.2007 - 31.7.2007 ventestatus 22, ikke ventende til kontrol3.3.16 Gravide og fødendeFor gravide, der henvises til ambulant svangerskabskontrol, oprettes en henvisningmed ventestatus 22 ‘ikke ventende til kontrol’. Der oprettes en ambulantkontakt ved første besøg.Gravide skal i forhold til den akutte fødselskontakt først indskrives til fødselved indlæggelsen. Hvis afsnittet ønsker at oprette en henvisning til fødselskontakten(indlæggelsen), kan ventestatus 21 ‘ikke ventende til udredning/behandling’anvendes.Ved indlæggelser til planlagte kejsersnit eller planlagt igangsættelse oprettesaltid en henvisning med ventestatus 21 ‘ikke ventende til udredning/behandling’.3.3.17 Ventetid på grund af andet afsnitHvis en henvist patient afventer en undersøgelse eller en ydelse på et andetafsnit, fx en radiologisk undersøgelse, førend udredning/behandling kan startes,kan dette registreres med ventestatus 15 ‘ventende på assistance’.Ventestatus 15 ‘ventende på assistance’ må kun anvendes, hvis patientenudelukkende venter på en assistanceydelse, og der ikke foregår noget påstamafsnittet i den aktuelle venteperiode.30


Henvisnings- og venteperiodePå en ambulant kontakt kan der være perioder, hvor den videre udredningafventer assistance på et andet afsnit. Her vil patienten opleve en ny periodemed aktiv ventetid. Denne periode registreres på stamafsnittets kontakt medventestatus 15 ‘ventende på assistance’.EksempelPatienten venter på en røntgenundersøgelse, hvorefter der skal tages stillingtil, om patienten skal opereres. Patientens første fremmøde foregår den 2.marts, den 8. marts sendes henvisningen til røntgen (assistance). Den 1.april modtages svar fra røntgenafsnittet, derfor ændres ventestatus den 2.april1.2.2007 - 1.3.2007 ventestatus 11, ventende på udredning2.3.2007 - 8.3.2007 ventestatus 25, ikke ventende under udredning9.3.2007 - 1.4.2007 ventestatus 15, ventende på assistance (røntgen)2.4.2007 - ventestatus 25, ikke ventende under udredning3.3.18 Nødvendig udredning/behandling for enanden tilstandEn patient, der skal behandles eller reguleres for en anden komplicerende tilstandpå et andet afsnit, inden behandlingen af den aktuelle lidelse kan foretages,vil være ikke aktivt ventende i den periode, hvor den komplicerendetilstand behandles. Denne periode registreres med ventestatus 24 ‘ikke ventendepga. udredning/behandling på andet afsnit’.Forskellen på ventestatus 15 ‘ventende på assistance’ og ventestatus 24 ‘ikkeventende pga. udredning/behandling på andet afsnit’ er, at det ved assistancerer den aktuelle lidelse, der skal undersøges på et andet afsnit. Der er derfortale om aktiv ventetid i forhold til lidelsen.Ved ventestatus 24 ‘ikke ventende pga. udredning/behandling på andet afsnit’er der tale om en anden lidelse, der ikke er den, som patienten venter påudredning/behandling for i den aktuelle kontakt. Dette er derfor en ikke aktivventetid.3.3.19 Ventende pga. manglende oplysningerVentestatus 14 ‘ventende pga. manglende oplysninger’ anvendes, når dermangler oplysninger fra egen læge, manglende psykiatrisk kendelse m.m.Denne ventestatus må kun anvendes, hvis de manglende oplysninger har afgørendebetydning. Når de manglende oplysninger er på plads, skiftes til relevantventestatus.31


Henvisnings- og venteperiode3.3.20 Ikke ventende, under behandlingVentestatus 26 ‘ikke ventende under behandling’ kan anvendes i periodenunder behandlingen. Den kan kun anvendes på ambulante kontakter, og kun ide patientadministrative systemer, som kræver en ventestatus på hele kontakten.3.4 Oplysninger om henvisningsperioderog venteperioder, der medtages vedindberetning til LPRHenvisningsdatoHenvisningsdiagnoseHenvisningsmådeDato for modtagelse af en henvisning på det afsnit,der skal være stamafsnit for patientenVærdisæt: Valid datoDiagnose, der angives af henvisende instans somårsag til henvisning.Henvisningsdiagnosen er obligatoriskVærdisæt:Diagnoseart: ‘H’Diagnosekode: SKS-kode fra hovedgruppe ‘D’med mindst 4 karakterer inkl. ‘D’.Angivelse af hvilken instans patienten er henvist fraVærdisæt:1 = alment praktiserende læge2 = praktiserende speciallægeE = udlandet (kun patienter, der direkte henvisesfra udlandet)F = henvist fra sygehusafsnitG = henvist fra sygehusafsnit, venteforløbHenvist fra sygehusafsnitVed henvisningsmåde F og G angives, hvilket afsnitpatienten er henvist fraVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenVentestatusStatus for om patienten er ventende eller ikke ventendeVærdisæt:11 = ventende på udredning32


Henvisnings- og venteperiode12 = ventende på behandling13 = ventende, omvisiteret fra andet afsnit14 = ventende pga. manglende oplysninger15 = ventende på assistance21 = ikke ventende på udredning/behandling22 = ikke ventende til kontrol23 = ikke ventende efter patientens ønske24 = ikke ventende pga. udredning/behandlingandet afsnit25 = ikke ventende under udredning26 = ikke ventende under behandlingStartdato for ventestatusDato for start af ventestatusVærdisæt: Valid datoSlutdato for ventestatusDato for afslutning af ventestatusVærdisæt: Valid datoDato for afslået tilbudDato for afslået tilbud om behandling påandet sygehus/afsnitVærdisæt: Valid datoAfslutningsmådeAngivelse af hvilken instans patienten afsluttes tilVærdisæt:1 = alment praktiserende læge2 = praktiserende speciallæge4 = ingen lægelig opfølgning (kun psykiatri)8 = død ¤A = andetE = udlandet (kun hvor sygehuset beslutterbehandling i udlandet)F = afsluttet til sygehusafsnitG = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløbK = afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet)L = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb(hjemmet)¤) Afslutningsmåde (8) ’død’ anvendes i alle tilfælde, hvorhenvisningen afsluttes pga. patientens død.Kontakten afsluttes på dato for modtagelse af besked ompatientens død33


Henvisnings- og venteperiodeAfsluttet til sygehusafsnitVed afslutningsmåde F, G, K og L angives, hvilketsengeafsnit eller ambulatorium patienten afsluttes til.Afslutningsmåde F og G anvendes, hvis patientenoverflyttes direkte til et andet sygehusafsnit. AfslutningsmådeK og L anvendes, hvis patienten ikkeoverflyttes direkte til et andet sygehusafsnit men tagerhjem i en mellemliggende periodeVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenProcedurer i henvisningsperiodenDer kan i henvisningsperioden indberettes procedurersom assistanceydelser knyttet til den efterfølgendekontakt fx radiologiske procedurer.34


4 Indlagte patienter4.1 Begreber og definitioner4.2 Patientorlov4.3 Assistancer4.4 Raske ledsagere4.5 Indlagt patient på patienthotel4.6 Færdigbehandlede patienter4.7 Oplysninger om indlagte patienter,der medtages ved indberetning til LPR4.8 Afslutning af indlæggelseskontakt4.1 Begreber og definitionerBegrebindlagt patientindlæggelsesmådeindlæggelseskontaktindlæggelsesperiodepatientorlovDefinitionpatienttype for patient, der er indskrevet på et sengeafsnitog optager en normeret sengepladspatientkontakt på et sengeafsnitVed indlæggelse registreres startdato ogindlæggelsestime og –minutangivelse af prioritet for start af indlæggelseskontakt(akut eller planlagt)periode fra indlæggelsesdato til udskrivningsdatoperiode i en indlæggelseskontakt, hvor en patient hartilladelse til at forlade sygehuset i op til 3 døgnDette kapitel beskriver kun basisoplysninger vedrørende indlagte patienter.Diagnosekodning, procedurekodning (fx operationer), skadesregistreringmm. er beskrevet i kapitlerne om det pågældende emne.For somatiske afdelinger sker indberetning til LPR ved udskrivningen. Forindlagte patienter på psykiatriske afdelinger sker indberetningen løbende ellermindst én gang om måneden – senest den 10. i den efterfølgende måned.4.2 PatientorlovIndlagte patienter kan have orlov i op til 3 døgn. I forbindelse med helligdagekan orlovsperioden dog forlænges tilsvarende. Orlov skal ikke indberettestil LPR.35


Indlagte patienter4.3 AssistancerAssistancer, der er ydet til en patient, der er indlagt, skal knyttes til den aktuelleindlæggelseskontakt. Kan producenten af assistancen ikke registrereproceduren på indlæggelseskontakten, fordi assistancen fx foregår på et andetsygehus, oprettes en ambulant kontakt, hvor ydelsen registreres og procedurenindberettes uden besøg.4.4 Raske ledsagereRaske personer, der ledsager en patient, indberettes ikke til LPR.DZ763 ‘Rask ledsager‘ og DZ763B ‘Rask nyfødt’ kan anvendes som aktionsdiagnosepå lokale kontakter,. Disse frasorteres ved indberetning.4.5 Indlagt patient på patienthotelBegrebhotelpatientpatienthotelDefinitionpatient, der er indskrevet på et patienthotelafsnit på eller i tilknytning til sygehuset, der alene yder det tilopholdet hørende kost og logiIndlægges patienten på patienthotellet med overvågning, skal sengepladsenindgå som en del af stamafsnittets normerede senge. Patienten registreressom indlagt på stamafsnittet med patienthotellet som adresseafsnit, dvs. afsnittet,hvor patienten fysisk befinder sig (adresseafsnit indberettes ikke tilLPR). Alle kliniske ydelser (for samme sygdom), der foregår i indlæggelsesperioden,indberettes på indlæggelseskontakten.4.6 Færdigbehandlet patientBegrebfærdigbehandletpatientDefinitionen patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patientenud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingener afsluttet, eller indlæggelse ikke er en forudsætning forden videre behandlingKommunerne skal efter strukturreformen medfinansiere egne borgeres forbrugaf sundhedsydelser og herunder betale en obligatorisk plejetakst forfærdigbehandlede patienter, der venter på udskrivning. Den kommunalemedfinansiering for færdigbehandlede patienter kan udelukkende opkræves36


Indlagte patienterfor indlagte patienter – både somatiske og psykiatriske der ikke kan udskrivesgrundet forhold i hjemmet/kommunen, der er sygehuset uvedkommende.Til brug for registrering af færdigbehandlede patienter anvendes koderneAWA1 ‘Færdigbehandlet i stationært regi’ og AWX1 ‘Ikke færdigbehandleti stationært regi’. Koderne registreres som procedurekoder. Ved anvendelseaf AWA1 registreres en startdato for, hvornår en patient betragtes som færdigbehandleti stationært regi. Hvis patienten overflyttes til en anden afdelingog stadig er færdigbehandlet, skal den nye kontakt også have registreretAWA1.SKS-kodeAWA1AWX1KodetekstFærdigbehandlet i stationært regiIkke færdigbehandlet i stationært regiVed anvendelse af ‘AWX1’ registreres en startdato for, hvornår en patientbetragtes som ikke færdigbehandlet i stationært regi. Anvendelse af kodenAWX1 vil kun være nødvendig i det tilfælde, hvor en patient, der er registreretsom færdigbehandlet, og som fortsat er indlagt på samme afdeling, ikkelængere skal betragtes som færdigbehandlet.EksempelEn indlagt patient er færdigbehandlet den 07.08.07. Patienten forbliver indlagt,da kommunen ikke er klar til at tage patienten hjem. Den 13.08.07 forværrespatientens tilstand betydeligt, og patienten kan derfor ikke udskrives.Patienten er igen færdigbehandlet den 16.08.07.Patienten udskrives den 19.08.077.8.2007 - 12.8.2007 AWA1, Færdigbehandlet i stationært regi13.8.2007 - 15.8.2007 AWX1, Ikke færdigbehandlet i stationært regi16.8.2007 - 19.8.2007 AWA1, Færdigbehandlet i stationært regi19.8.2007 patienten udskrivesSe i øvrigt registreringsvejledningen under:http://www.sst.dk/Patientregistrering37


Indlagte patienter4.7 Oplysninger om indlagte patienter, dermedtages ved indberetning til LPRSygehusnummerAfsnitsnummerPatienttypePersonnummerStartdatoNummeret for sygehuset, hvor patienten er under behandlingVærdisæt:4-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenNummeret for det sengeafsnit, der er patientens stamafsnitVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenAngivelse af en patients administrative relation til sygehusetVærdisæt: 0 = indlagt patientPersonidentifikation. For patienter, der har fået tildeltet dansk CPR-nummer, anvendes dette som personnummer,uanset om patienten har fast bopæl i udlandet.Hvis det danske CPR-nummer ikke foreligger vedkontaktens start, benyttes et erstatningsnummer, somudskiftes med CPR-nummeret, når dette foreligger ogsenest inden indberetning til LPRVærdisæt:Dansk CPR-nummer eller erstatnings CPR-nummerpå 10 karakterer.Erstatningsnumre har følgende opbygning:Pos. 1-6 Valid dato: DDMMÅÅPos. 7Århundredeskiller:0 = pt. født 1900-19995 = pt. født før 19006 = pt. født efter 1999Pos. 8-9 Valgfrie bogstaver: A-ZPos. 10 KønsangivelseLige tal for kvinderUlige tal for mændDato for påbegyndelse af en indlæggelseskontaktVærdisæt: Valid dato38


Indlagte patienterIndlæggelsestimeIndlæggelsesminutKommunekodeHenvisningsdatoHenvisningsmådeKlokkeslæt i hele timer for kontaktstart på sengeafsnitVærdisæt: 00-23Klokkeslæt i minutter for kontaktstart på sengeafsnitVærdisæt: 00-59Patientens bopælskommuneVærdisæt: 3-cifret kommunekode.Kan ses under www.sst.dk/patientregistreringDato for modtagelse af en henvisning på det afsnit,der skal være stamafsnit for patientenVærdisæt: Valid datoAngivelse af hvilken instans patienten er henvist fraVærdisæt:0 = ingen henvisning1 = alment praktiserende læge2 = praktiserende speciallæge8 = herfødtA = andetE = udlandet (kun patienter, der direkte henvisesfra udlandet)F = henvist fra sygehusafsnitG = henvist fra sygehusafsnit, venteforløbHenvist fra sygehusafsnitVed henvisningsmåde F og G angives, hvilket afsnitpatienten er henvist fraVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenIndlæggelsesmådeAngivelse af prioritet for kontaktstartVærdisæt:1 = akut2 = planlagtDato for afslået tilbudDato for afslået tilbud om behandling i andet sygehusafsnitVærdisæt: Valid dato39


Indlagte patienterKontaktårsagDiagnoserSe beskrivelse i kap. 9 om diagnoseregistreringProcedurerOverordnet angivelse af baggrunden for patientenskontakt til sygehusetVærdisæt:1 = sygdom og tilstand uden direkte sammenhængmed udefra påført læsion2 = ulykke3 = vold4 = selvmordsforsøg5 = senfølge8 = andet9 = ukendt/uoplystFor somatiske patienter indberettes kontaktårsag, nåraktionsdiagnosen tilhører intervallet DS000-DT799.For psykiatriske patienter indberettes kontaktårsag foralle stationære kontakter.For alle indlagte patienter skal der som minimum registreresen aktionsdiagnose. Der skal desuden indberettesde for kontakten relevante bidiagnoser.Det er obligatorisk at indberette alle operationer, radiologiskeprocedurer samt visse undersøgelser ogbehandlinger.Kravene er beskrevet i kap. 10Alle andre procedurer kan indberettes.Særlige regler for indlagte psykiatriske patienter - se psykiatrikapitlet afs.7.54.8 Afslutning af indlæggelseskontaktSlutdatoUdskrivningstimeAfslutningsmådeDato for afslutning af indlæggelseskontaktVærdisæt: Valid datoKlokkeslæt i hele timer for afslutning af indlæggelseskontaktVærdisæt: 00-23Angivelse af hvilken instans patienten afsluttes tilVærdisæt:1 = alment praktiserende læge40


Indlagte patienter2 = praktiserende speciallæge8 = død ¤A = andetE = udlandet (kun hvor sygehuset beslutterbehandling i udlandet)F = afsluttet til sygehusafsnitG = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløbK = afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet)L = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet)¤) Afslutningsmåde (8) ’død’ anvendes i alle tilfælde, hvorkontakten afsluttes pga. patientens død.Afsluttet til sygehusafsnitVed afslutningsmåde F, G, K og L angives, hvilketsengeafsnit eller ambulatorium patienten afsluttes til.Afslutningsmåde F og G anvendes, hvis patientenoverflyttes direkte til et andet sygehusafsnit. AfslutningsmådeK og L anvendes, hvis patienten ikkeoverflyttes direkte til et andet sygehusafsnit men tagerhjem i en periodeVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenVed overflytning af patient til andet sygehus med deltagelseaf sundhedsfagligt personale afsluttes kontaktenførst ved ankomst til modtagesygehuset41


5 Ambulante patienter5.1 Begreber og definitioner5.2 Sundhedsfagligt uddannet personale5.3 Afgrænsning af ambulant kontakt5.4 Oplysninger om ambulante patienter, der medtagesved indberetning til LPR5.5 Afslutning af ambulant kontakt5.1 Begreber og definitionerBegrebambulant patientambulant kontaktambulant besøgambulant ydelseDefinitionpatienttype for patient, der er indskrevet på et ambulatoriumpatientkontakt på et ambulatoriumbesøg i forbindelse med ambulant patientkontakt, hvorstamafdeling er involveretydelse givet til en ambulant patientOmfatter:- ydelser produceret af stamafsnittet- assistancer produceret af andre kliniske afsnit- assistancer produceret af serviceafsnitDette kapitel beskriver kun basisoplysninger vedr. ambulante patienter.Diagnosekodning, procedurekodning (fx operationer) mm. er beskrevet i kapitlerneom det pågældende emne.Registrering af ambulante patienter omfatter alle ydelser givet til patienter,der har en ambulant kontakt. Der kan indberettes ambulante ydelser uden etsamtidigt ambulant besøg. De ambulante ydelser kan være produceret afstamafsnittet eller af andet afsnit (assistance).Se også afsnittet 10.9 ”Ambulante ydelser” i procedurekapitlet.Assistancer, der er ydet til en patient i en ambulant kontakt, skal knyttes tilden aktuelle kontakt.En ambulant kontakt omfatter alle patientens ambulante besøg, assistancerog ydelser. Et ambulant besøg indberettes som en besøgsdato, men det anbefalessamtidigt at registrere mindst én klinisk ydelse.42


Ambulante patienterYdelser registreres med relevante procedurekoder, som ikke er fagspecifikke.Ved behov kan ydelsen markeres med tillægskode for personalekategori(AP*).EksempelBNPA40(+)APBA14Skiftning af sår med steril forbindingsygeplejerskeSamtlige ambulante kontakter, inklusiv de uafsluttede, indberettes med deregistrerede diagnoser og procedurer. Indberetningen til LPR sker mindst engang om måneden - senest den 10. i efterfølgende måned.5.1.1 HotelpatientBegreb Definitionhotelpatient patient, der er indskrevet på et patienthotelpatienthotel afsnit på eller i tilknytning til sygehuset, der alene yder det tilopholdet hørende kost og logiHotelpatienter registreres som ambulante patienter, der har en ambulant kontaktpå stamafsnittet og en ambulant kontakt på patienthotellet.De kliniske ydelser, patienten modtager, indberettes og knyttes til stamafsnittetsambulante kontakt.Eksempel1.2.2007-1.3.2007 ambulant kontakt på klinisk afsnit A (ambulatorium)1.2.2007-1.3.2007 ambulant kontakt på patienthotelletAlle kliniske ydelser registreres på kontakten på afs. A5.2 Sundhedsfagligt uddannet personaleIndberetning af ambulante besøgsdatoer skal ske, når den ambulante somatiskeeller psykiatriske patient har et besøg, hvor der har været mindst ensundhedsfagligt uddannet person til stede.Der gælder særlige regler for fysioterapeuter og ergoterapeuter - se afs.10.5.Sundhedsfagligt uddannet personale – ansat i ambulatorier – omfatter følgendefaggrupper:43


Ambulante patienter• læger• tandlæger• sygeplejersker• jordemødre• sundhedsplejersker• psykologer• plejere• sygehjælpere• tandplejere• klinikassistenter• kliniske tandteknikere• social- og sundhedsassistenter• kiropraktorer• fodterapeuter• audiologiassistenter• kliniske diætister• radiografer• fysioterapeuter og ergoterapeuter5.3 Afgrænsning af ambulant kontaktDe diagnoser, der er registreret på kontaktens afslutningstidspunkt, vil efterindberetning til LPR optræde som gældende for hele kontakten. I LPR er derikke historik på diagnoser inden for den enkelte kontakt, så kun de sidste registreredediagnoser kan ses.Dette udgør en særlig problematik i forbindelse med langvarige ambulantekontakter, hvor aktionsdiagnosen over tid kan antage mange forskellige værdier(det anbefales, at der foretages en løbende kvalificering af kontaktensdiagnoser (kap. 2)) – fra symptom eller ”obs. pro” over sygdom (der i sigselv kan repræsenteres af forskellige diagnoser over tid) til ”kontrol”, nårsygdom ikke længere er til stede.Vedr. diagnoseregistrering ved kontrol – se afs. 9.6.3Vedr. diagnoseregistrering ved genoptræning – se afs. 10.4.75.3.1 Afslutning af ambulante kontakterDet er meget vigtigt at afslutte den ambulante udredningskontakt før oprettelsenaf en indlæggelseskontakt for samme sygdom. Hvis patienten skal indlæggestil behandling og afsnittet ved at patienten efterfølgende skal fortsættei ambulatoriet, skal den ambulante udredningskontakt afsluttes.44


Ambulante patienterHvis den ambulante udredningskontakt står åben under indlæggelsen, kanventeforløbene ikke kobles.5.3.2 KontrolpatientHvis en patient først bliver behandlet for en sygdom i en ambulant kontakt,hvorefter patienten fortsætter i den samme ambulante kontakt, og den sidstregistrerede diagnose på kontakten er en kontroldiagnose, vil det i LPR seud, som om hele kontakten har drejet sig om ”kontrol”. Dette er selvfølgeligikke korrekt.For at undgå dette skal behandlingskontakten derfor afsluttes, når sygdommenikke længere er til stede, og der skal oprettes en ny ambulantkontakt for kontrolperioden.|---------------------------------|-----------------------------------------------------|behandling af sygdomkontrolHvis patienten kun skal ses ved et enkelt tidligt efterambulant besøg, er detdog ikke nødvendigt at oprette en særskilt kontakt til dette besøg. I dette tilfældebeholdes sygdomsdiagnosen som gældende for hele kontakten. Hvisdet så ved dette besøg viser sig, at patienten alligevel skal komme igen, afsluttesbehandlingskontakten, og der oprettes en selvstændig kontakt til denfortsatte kontrolperiode.5.3.3 Væsentlig ændring af aktionsdiagnosenHvis der analogt til ovenstående i en ambulant kontakt først er behandling afén sygdom i en periode, hvorefter der optræder en anden sygdom, der ogsåskal udredes og behandles på samme afdeling, skal den første behandlingsperiodeafsluttes som en selvstændig kontakt (med den første sygdom somaktionsdiagnose), og der skal tilsvarende oprettes en selvstændig kontaktfor den anden sygdom (aktionsdiagnose).Der skal derimod ikke registreres en ny kontakt ved kvalificering af aktionsdiagnosenfor den samme sygdom så længe, at denne er til stede, uanset omder foregår behandling eller ej.Sygdommen kan under kontakten være kvalificeret fx:’Obs. pro’ diagnosekode 1 diagnosekode 2Den endelige diagnose (diagnosekode 2) vil være LPR-kontaktens aktionsdiagnose.45


Ambulante patienter5.3.4 Recidiv af sygdomVed recidiv af sygdom efter en sygdomsfri kontrol-periode skal der oprettesen ny selvstændig behandlingskontakt.|---------------------------------|-----------------------------------------------------|kontrolsygdom (recidiv)Hvis dette ikke sker, vil det i LPR se ud, som om sygdommen uafbrudt harværet til stede (i kontrolperioden), hvad der ikke er korrekt.5.3.5 GenoptræningAmbulant genoptræning kan foregå på en selvstændig kontakt eller være endel af en ambulant kontakt, hvor der også er behandling eller kontrol.Hvis genoptræning afløser sygdomsbehandling på (behandlings)kontakten,og sygdom ikke længere er til stede, skal der – analogt til kontrol (afs.5.3.2) - oprettes en selvstændig ambulant kontakt for genoptræningsperioden.Én efterambulant kontakt kan være fælles for genoptræning og kontrol.|---------------------------------|---------------------------------------------------------|behandling af sygdom genoptræning af funktionsevne (ikke sygdom)Hvis sygdommen derimod fortsat er til stede, skal der ikke (men der kan) oprettesen selvstændig kontakt for genoptræningen, uanset om der sker behandlingaf sygdommen eller ej. Genoptræningen vil under alle omstændighederblive dokumenteret ved registrering af genoptræningsydelserne.Registrering i forbindelse med genoptræning er udførligt beskrevet i afs. 10.4.5.4 Oplysninger om ambulante patienter,der medtages ved indberetning til LPRSygehusnummerAfsnitsnummerPatienttypeNummeret for sygehuset, hvor patienten er under behandlingVærdisæt:4-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenNummeret for det ambulatorium, der er patientensstamafsnitVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenAngivelse af en patients administrative relation til sygehusetVærdisæt: 2 = ambulant patient46


Ambulante patienterPersonnummerStartdatoStarttimeStartminutKommunekodeHenvisningsdatoHenvisningsmådePersonidentifikation. For patienter, der har fået tildeltet dansk CPR-nummer, anvendes dette som personnummer,uanset om patienten har fast bopæl i udlandet.Hvis det danske CPR-nummer ikke foreligger vedkontaktens start benyttes et erstatningsnummer, somudskiftes med CPR-nummeret, når dette foreligger ogsenest inden indberetning til LPRVærdisæt:Dansk CPR-nummer eller erstatnings CPR-nummerpå 10 karakterer.Erstatningsnumre har følgende opbygning:Pos. 1-6 Valid dato: DDMMÅÅPos. 7Århundredeskiller:0 = pt. født 1900-19995 = pt. født før 19006 = pt. født efter 1999Pos. 8-9 Valgfrie bogstaver: A-ZPos. 10 KønsangivelseLige tal for kvinderUlige tal for mændDato for påbegyndelse af en ambulant kontaktVærdisæt: Valid datoKlokkeslæt i hele timer for påbegyndelse af en ambulantkontaktVærdisæt: 00-23Klokkeslæt i minutter for påbegyndelse af en ambulantkontaktVærdisæt: 00-59Patientens bopælskommuneVærdisæt: 3-cifret kommunekode.Kan ses under www.sst.dk/patientregistreringDato for modtagelse af en henvisning på det afsnit,der skal være stamafsnit for patientenVærdisæt: Valid datoAngivelse af hvilken instans patienten er henvist fraVærdisæt:47


Ambulante patienter0 = ingen henvisning1 = alment praktiserende læge2 = praktiserende speciallægeA = andetE = udlandet (kun patienter, der direkte henvisesfra udlandet)F = henvist fra sygehusafsnitG = henvist fra sygehusafsnit, venteforløbHenvist fra sygehusafsnitVed henvisningsmåde F og G angives, hvilket afsnitpatienten er henvist fraVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenBesøgsdatoDato for ambulant besøg eller dato for hjemmebesøgVærdisæt: Valid datoDato for afslået tilbudDato for afslået tilbud om behandling i andet sygehusafsnitVærdisæt: Valid datoSenest den 10. i hver måned indberettes de uafsluttede ambulante kontaktermed diagnose- og procedureregistrering til LPR.Diagnoser Der skal være mindst en aktionsdiagnose eller enmidlertidig diagnose senest 1 måned efter første besøg.I de tilfælde, hvor det kan være vanskeligt at fastlæggeen aktionsdiagnose, er det i somatikken tilladt atanvende og indberette en arbejdsdiagnose med diagnosearten‘M’ (midlertidig diagnose), så længe kontaktener uafsluttet.Se beskrivelse i kap. 9 om diagnoseregistreringProcedurerDer kan desuden indberettes bidiagnoser og komplikationer.Det er obligatorisk at indberette alle operationer, radiologiskeprocedurer samt visse specifikke undersøgelserog behandlingerAlle andre procedurer kan indberettes.48


Ambulante patienterSpecielle regler for ambulante psykiatriske patienter - se psykiatrikapitlet afs. 7.6Vedr. obligatoriske procedurer – se afs. 10.5.5 Afslutning af ambulant kontaktSlutdatoAfslutningsmådeDato for afslutning af ambulant kontaktVærdisæt: Valid datoAngivelse af hvilken instans patienten afsluttes tilVærdisæt:1 = alment praktiserende læge2 = praktiserende speciallæge7 = udeblevet8 = død ¤A = andetE = udlandet (kun hvor sygehuset beslutterbehandling i udlandet)F = afsluttet til sygehusafsnitG = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløbK = afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet)L = afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb(hjemmet)¤) Afslutningsmåde (8) ’død’ anvendes i alle tilfælde, hvorkontakten afsluttes pga. patientens død.Kontakten afsluttes på dato for modtagelse af besked ompatientens dødAfsluttet til sygehusafsnitVed afslutningsmåde F, G, K og L angives, hvilketsengeafsnit eller ambulatorium patienten afsluttes til.Afslutningsmåde F og G anvendes, hvis patientenoverflyttes direkte til et andet sygehusafsnit. AfslutningsmådeK og L anvendes, hvis patienten ikkeoverflyttes direkte til et andet sygehusafsnit men tagerhjem i en periodeVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationen49


6 Skadestuepatienter6.1 Begreber og definitioner6.2 Oplysninger om skadepatienter, der medtages vedindberetning til LPR6.1 Begreber og definitionerBegrebskadestuepatientskadestuekontaktskadestueDefinitionpatienttype for patient, der er indskrevet på et skadestueafsnitkontakt med et skadestueafsnit som stamafsnitafsnit, der modtager akutte patienter til undersøgelseog behandlingDette kapitel beskriver oplysninger vedr. indberetning af både somatiske ogpsykiatriske skadestuepatienter. Den eneste forskel i registrering og indberetningaf somatiske og psykiatriske skadestuekontakter er hvilke diagnoser,der kan indberettes.Ethvert akut fremmøde eller besøg på en skadestue registreres som en selvstændigafsluttet kontakt. Kontakterne indberettes til LPR mindst en gangom måneden, - senest den 10. i den efterfølgende måned.Skaderegistrering for skadestuepatienter beskrives nærmere i kap. 86.2 Oplysninger om skadestuepatienter,der medtages ved indberetning til LPRSygehusnummerAfsnitsnummerPatienttypeNummeret for sygehuset, hvor patienten er under behandlingVærdisæt:4-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenNummeret for det skadestueafsnit, der er patientensstamafsnitVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenAngivelse af en patients administrative relation til sygehusetVærdisæt: 3 = skadestuepatient50


SkadestuepatienterPersonnummerStartdatoPersonidentifikation. For patienter, der har fået tildeltet dansk CPR-nummer, anvendes dette som personnummer,uanset om patienten har fast bopæl i udlandet.Hvis det danske CPR-nummer ikke foreligger vedkontaktens start, benyttes et erstatningsnummer, somudskiftes med CPR-nummeret, når dette foreligger ogsenest inden indberetning til LPRVærdisæt:Dansk CPR-nummer eller erstatnings CPR-nummerpå 10 karakterer.Erstatningsnumre har følgende opbygning:Pos. 1-6 Valid dato: DDMMÅÅPos. 7Århundredeskiller:0 = pt. født 1900-19995 = pt. født før 19006 = pt. født efter 1999Pos. 8-9 Valgfrie bogstaver: A-ZPos. 10 KønsangivelseLige tal for kvinderUlige tal for mændDato for ankomst til skadestueVærdisæt: Valid datoTime for ankomst til skadestueKlokkeslæt i hele timer for ankomst til skadestueVærdisæt: 00-23Minut for ankomst til skadestueKlokkeslæt i minutter for ankomst til skadestueVærdisæt: 00-59KommunekodeSlutdatoUdskrivningstimePatientens bopælskommuneVærdisæt: 3-cifret kommunekode.Kan ses under www.sst.dk/patientregistreringDato for afslutning af skadestuekontaktVærdisæt: Valid datoFakultativ for somatiske skadestuepatienterKlokkeslæt i hele timer for afslutning af skadestuekontakt51


SkadestuepatienterAfslutningsmådeVærdisæt: 00-23Fakultativ for somatiske skadestuepatienterAngivelse af hvortil patienten er afsluttetVærdisæt:1 = alment praktiserende læge2 = praktiserende speciallæge8 = død ¤A = andetE = udlandet (kun hvor sygehuset beslutterbehandling i udlandet)F = afsluttet til sygehusafsnitK = afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet)¤) Afslutningsmåde (8) ’død’ anvendes i alle tilfælde, hvorpatienten dør efter kontaktstart.Indbragte døde indberettes ikke til LPR.Afsluttet til sygehusafsnitAngivelse af hvilket afsnit patienten afsluttes til.Afslutningsmåde F anvendes, hvis patienten overflyttesdirekte til et andet sygehusafsnit. AfslutningsmådeK anvendes, hvis patienten ikke overflyttes direkte tilet andet sygehusafsnit men tager hjem i en periodeVærdisæt:7-cifret kode fra sygehus-afdelingsklassifikationenKontaktårsagOverordnet angivelse af baggrunden for patientenskontakt til sygehuset.Kontaktårsagskode skal altid registreres på en skadestuekontakt.Se yderligere beskrivelse i kap. 8 SkaderegistreringVærdisæt:1 = sygdom og tilstand uden direkte sammenhængmed udefra påført læsion2 = ulykke3 = vold4 = selvmordsforsøg5 = senfølge8 = andet9 = ukendt/uoplyst52


SkadestuepatienterDiagnoserProcedurerFor skadestuepatienter skal aktionsdiagnosen være påminimum 4 karakterer inkl. foranstillet ‘D’. Kun vedforgiftninger skal aktionsdiagnosen være på det højestedetaljeringsniveau.For somatiske skadestuepatienter skal der ved registreringaf kontaktårsag 2 ’Ulykke’, 3 ’Vold’ og 4’Selvmordsforsøg’ være en aktionsdiagnose i intervallerneDR00-DR999, DS00-DT799 eller DZ00-DZ999.For psykiatriske skadestuepatienter anvendes en aktionsdiagnosefra listen over vedtagne diagnoser forpsykiatriske patienter (afs. 7.1).Ved kontaktårsag 3 ‘Vold’ skal der indberettes en aktionsdiagnosefra kodeintervallet DX85?*-99?* el.DY00?*-09?*.Ved kontaktårsag 4 ‘Selvmordsforsøg’ skal der indberettesen aktionsdiagnose fra kodeintervalletDX60?*-DX84?*Det er obligatorisk at indberette alle radiologiske procedurer.Indberetning af operationer og andre procedurerforetaget i skadestuen er frivillig.6.2.1 Udlevering af medicin, receptfornyelse m.m.Ikke akutte opgaver som fx medicinudlevering, receptfornyelse og lignendeskal ikke betragtes som skadestuebesøg, hvis patienten har en igangværendekontakt, men derimod som en assistance til det kliniske afsnit, hvortil patientener knyttet.Kun hvis patienten ikke har en igangværende kontakt på sygehuset, registrereset skadestuebesøg.53


7 Psykiatri7.1 Diagnoseregistrering7.2 Elektroshockbehandling7.3 Retslige forhold7.4 Selvmord, selvmordsforsøg og voldshændelseunder igangværende psykiatrisk kontakt7.5 Indlagt psykiatrisk patient7.6 Ambulant psykiatrisk patient7.7 Ambulante psykiatriske ydelser7.8 Indberetning til DIPSY7.9 Psykiatrisk skadestuepatientRegistrering og indberetning af data for psykiatriske patienter er i vid udstrækningidentisk med den registrering og indberetning, der foretages forsomatiske patienter. I dette kapitel beskrives kun de oplysninger, der afvigerfra somatikken. I kapitlerne om indlagte patienter (kap. 4), ambulantepatienter (kap. 5) og skadestuepatienter (kap. 6) beskrives de generelle reglerfor indberetning.Samtlige kontakter på psykiatriske afdelinger - inklusiv de uafsluttede - indberettesløbende eller mindst én gang om måneden – senest den 10. i den efterfølgendemåned.Se i øvrigt ”Psykiatrisk registreringsvejledning” (gældende version):http://www.sst.dk/patientreg_psykiatri7.1 DiagnoseregistreringSenest én måned efter indlæggelse eller senest en måned efter første ambulantebesøg skal der registreres en aktionsdiagnose efter listen over tilladtepsykiatriske aktionsdiagnoser (tabel 7.1).DZ-diagnosekoderne anvendes generelt kun som aktionsdiagnose, hvor enDF-sygdomsdiagnose ikke er hovedfokus for den aktuelle kontakt.Der kan desuden indberettes bidiagnoser og komplikationer til behandling.Se beskrivelse i kap. 9 om diagnoseregistrering.Der henvises til bogen ”WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser”udgivet af Munksgaard. Bogen indeholder definitioner på de enkelte psykiatriskediagnoser.54


PsykiatriTabel 7.1 Tilladte aktionsdiagnoser for psykiatriske kontakterSKS-kode Psykiatriske aktionsdiagnoserDF00 –DF99*Psykiatriske diagnoser (kapitel V i ”Klassifikation af Sygdomme”)DZ004 Psykiatrisk undersøgelse, ikke klassificeret andetstedsDZ032Obs. pga. mistanke om psykisk lidelse eller adfærdsmæssigforstyrrelse, ej befundetDZ038 Obs. på mistanke om anden sygdom/tilstand, ej befundetDZ039 Obs. på mistanke om ikke specificeret sygdom eller tilstandDZ0460 Retspsykiatrisk undersøgelseDZ0461 Dom til psykiatrisk behandlingDZ0462 Dom til psykiatrisk anbringelseDZ0463 Civilretsligt psykiatrisk undersøgelseDZ0464 Socialretsligt psykiatrisk undersøgelseDZ0468 Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltningDZ0469Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikationDZ70* Rådgivning om seksuel holdning, adfærd eller orienteringDZ710 Person i konsultation på anden persons vegneDZ711 Bekymring for sygdom hos rask personDZ714 Behov for rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrugDZ715 Behov for rådgivning og kontrol ved medicinmisbrugDZ716 Behov for rådgivning og kontrol ved tobaksmisbrugDZ718 Behov for anden specificeret rådgivningDZ719 Behov for rådgivning uden specifikationDZ749 Problem i forbindelse med afhængighed af pleje uden spec.DZ765 Simulant (bevidst simulant)DZ81* Familieanamnese med mental eller adfærdsmæssig sygdomDZ843 Familieanamnese med indgifteDZ864 Anamnese med misbrug af psykoaktive stofferDZ865 Anamnese med mentale adfærdsmæssige sygdommeDZ914 Psykisk traume, ikke klassificeret andetstedsDX60*-84* Forsætlig selvbeskadigelse (1)DX85*-99*DY00*-09*Vold, overgreb, mishandling og omsorgssvigt (2)55


Psykiatri(1) anvendes kun som aktionsdiagnose ved kontaktårsag ’4’ selvmordsforsøg(2) anvendes kun som aktionsdiagnose ved kontaktårsag ’3’ voldDZ763 ’Rask ledsager’ og DZ763B ’Rask nyfødt’ kan anvendes lokalt til kontakter,der ikke indberettes til LPR7.2 ElektroshockbehandlingDet er obligatorisk at indberette elektroshockbehandling (ECT) for alle psykiatriskepatienter, der får foretaget denne behandling. Der findes følgendeSKS-koder for elektroshockbehandling:SKS-kode KodetekstBRXA1? Behandling med elektroshock ECTBRTB1? Tvangsbehandling med elektrokonvulsiv terapi ECTDet er obligatorisk at indberette SKS-koderne på mindst 5 karakterer.ECT registreres med 1 procedurekode for hver enkelt behandlingsseance.Den samlede behandling (behandlingsserie) vil vise sig som et antal registreredeprocedurekoder - en for hver behandlingsdag.Vedrørende de øvrige krav til ambulant ydelsesregistrering - se afs. 7.77.3 Retslige forholdVed retslige forhold, der ikke omhandler tvang, skal der registreres diagnose(r)tilhørende DZ046? som bidiagnose eller evt. som aktionsdiagnose.DZ046? registreres som aktionsdiagnose, hvis det retslige forhold er deneneste eller væsentligste grund til kontakten. I alle andre tilfælde skal detvære bidiagnose. Koderne kan ses i tabellen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser(tabel 7.1).En retslig diagnose (DZ046-kode) anvendes kun som aktionsdiagnose, hvoren psykiatrisk diagnose (DF-kode) ikke er den væsentlige årsag til kontakten.7.4 Selvmord, selvmordsforsøg og voldshændelseunder igangværende psykiatriskkontaktRegistrering af selvmord og selvmordsforsøg under igangværende psykiatriskkontakt sker via diagnosekodningen.56


Psykiatri• ved selvmord, selvmordsforsøg og anden selvtilføjet skade underigangværende kontakt registreres relevant kode fra DX60??-84??som bidiagnose• ved voldshændelse med følger for patienten under igangværendekontakt registreres relevant kode fra DX85??-99?? el. DY00?-09?som bidiagnoseDenne registrering gælder for alle kontakttyper.Vedr. ny kontakt efter ulykke, vold eller selvmordsforsøg – se afs. 7.5.1 vedr. psykiatriskindlæggelse og afs. 7.9 vedr. psykiatriske skadestuekontakter.7.5 Indlagt psykiatrisk patientDer anvendes samme basisregistrering som for patienter på somatiske afdelinger.Følgende oplysninger er specielt for indlagte psykiatriske patienter:Kontaktårsag For psykiatriske indlagte patienter skal kontaktårsagindberettesVærdisæt:1 = sygdom og tilstand uden direktesammenhæng med udefra påført læsion2 = ulykke3 = vold4 = selvmordsforsøg5 = senfølge8 = andet9 = ukendt/uoplystStartvilkårAngivelse af de juridisk-administrative forhold vedstart af en psykiatrisk kontaktVærdisæt:1 = almindelig frivillig indlagt2 = tvang (rød blanket)3 = tvang (gul blanket)6 = barn indlagt i henhold til Lov om Social Service7 = indlagt i henhold til dom8 = indlagt i henhold til dom til anbringelse9 = indlagt som mental observandB = indlagt som varetægtssurrogatfængsletC = overført varetægtsarrestant57


PsykiatriD = indlagt i henhold til farlighedsdekretE = indlagt i henhold til andet retsligt forhold*G = retslig patient indlagt frivilligt¤*) Fx udvist patient, hvor foranstaltningen er ophævetjf. Udlændingelovens §71.¤) Fx patient med dom til behandling, som er mødt op iskadestuen og ønsker at blive indlagt frivilligt.AfslutningsmådeUdover de generelle afslutningsmåder kan følgendeafslutningsmåde anvendes4 = ingen lægelig opfølgninganvendes fx når der ikke er behov for yderligere psykiatriskbehandling eller opfølgning, hvis patientenikke har givet samtykke til videregivelse af oplysningertil egen læge, når en patient forlanger sig udskrevetmod givet råd og ikke ønsker yderligere behandling,eller når et barn viderehenvises til psykologiskpædagogiskrådgivning, socialforvaltning eller talepædagogHvis en tvangsindlagt patient skal indlægges og behandles på et somatisk afsnit,registreres patienten med psykiatrisk afsnit som stamafsnit og det somatiskeafsnit som adresseafsnit. Hvis afsnittene findes på hver sit sygehus, skalder registreres 2 samtidige indlæggelser.Vedr. selvmord, selvmordsforsøg og voldshændelse under igangværende kontakt –se afs. 7.47.5.1 Vold og selvmordsforsøg som umiddelbar årsag tilpsykiatrisk indlæggelseI de få tilfælde, hvor patienter indlægges direkte på psykiatrisk sengeafsnitunder kontaktårsagerne 3 ’vold’ og 4 ’selvmordsforsøg’, er der særlige kravtil diagnoseregistreringen:• ved kontaktårsag 3 skal aktionsdiagnosen være DX85??-99)) el.DY00?-09?• ved kontaktårsag 4 skal aktionsdiagnosen være DX60??-84??Disse diagnosekoder anvendes kun i psykiatrien.De omtalte kontaktårsager anvendes kun i de tilfælde, hvor psykiatrisk afsniter den første kontakt efter voldshændelse eller selvtilføjet skade.58


PsykiatriSom bidiagnose(r) tilføjes patientens psykiatriske diagnose(r) og eventuellesomatiske skader.Definitioner på selvmordsforsøg mv. er beskrevet i det generelle kap. om skaderegistreringog registrering af ydre årsager til skade – se kap. 8.7.5.2 FraværDer findes følgende definitioner for fravær, der anvendes i psykiatrien:Begreblængerevarendepatientfraværfravær uden aftaleDefinitionperiode i en indlæggelseskontakt, hvor en patient hartilladelse til at forlade sygehuset op til 30 døgnperiode i en indlæggelseskontakt, hvor en retspsykiatriskpatient forlader sygehuset uden, at der foreliggeren aftaleLængerevarende patientfravær anvendes fx, hvis et botilbud skal afprøves,eller hvis et barn er på prøveophold i hjemmet. Patienten disponerer fortsatover sin sengeplads.Patientfravær uden aftale omfatter kun retspsykiatriske patienter, hvor der afjuridisk-administrative grunde ikke kan ske en udskrivning eller, hvis der ertale om tvangstilbageholdte patienter, der efterlyses på behandlingskriterium.Længerevarende patientfravær og patientfravær uden aftale medfører ikkeudskrivning og indberettes ikke til LPR.7.6 Ambulant psykiatrisk patientDer anvendes samme basisregistrering som for ambulante patienter på somatiskeafdelinger. Følgende oplysninger er specielle for ambulante psykiatriskepatienter.Startvilkår Angivelse af de juridisk-administrative forhold vedstart af en psykiatrisk kontaktVærdisæt:K = almindelig frivillig ambulantL = ambulant behandling i henhold til vilkårM = ambulant behandling i henhold til domN = ambulant mentalundersøgelseP = barn til ambulant undersøgelse i henhold tilLov om Social ServiceR = andet ambulant retsligt forhold*59


PsykiatriAfslutningsmåde*Det kan fx være en patient til ambulant mentalundersøgelse.Undersøgelser som i Østdanmark bliver foretaget påJustitsministeriets Retspsykiatriske Klinik og i Vestdanmarkpå de psykiatriske afdelinger. Det kan også være ensocial- eller civilretslig undersøgelse der foregår ambulant.Udover de generelle afslutningsmåder kan følgendeafslutningsmåde anvendes4 = ingen lægelig opfølgninganvendes fx når der ikke er behov for yderligere psykiatriskbehandling eller opfølgning, hvis patientenikke har givet samtykke til videregivelse af oplysningertil egen læge, når en patient forlanger sig udskrevetmod givet råd og ikke ønsker yderligere behandling,eller når et barn viderehenvises til psykologiskpædagogiskrådgivning, socialforvaltning eller talepædagog.Vedr. selvmord, selvmordsforsøg og voldshændelse under igangværende kontakt –se afs. 7.47.7 Ambulante psykiatriske ydelserYdelser givet til en ambulant psykiatrisk patient tilhører kategorierne:• ambulant besøg (med eller uden yderligere registrerede ydelser)• hjemmebesøg (med eller uden yderligere registrerede ydelser)• ydelse uden besøg”Ydelser uden besøg” er ydelser på sygehuset, hvor patienten ikke er tilstede, samt ydelser givet udenfor sygehuset og hjemmet - se afs. 7.7.47.7.1 TidsforbrugAlle tre kategorier af ambulante ydelser skal have tidsforbrug tilknyttet.Tidsforbruget angives som det samlede personale timeforbrug inkl. transportsamt forberedelse og opfølgning mht. journaldiktering og lign.Timeforbruget registreres som tillægskode til ydelseskoden efter følgendeklassifikation:SKS-kodeZPVA1BZPVA2CZPVA4ATimeforbrug0-1 time1-2 timer2-4 timer60


PsykiatriSKS-kodeZPVA6AZPVA8AZPVA9AZPVA9BZPVA9CZPVA9DTimeforbrug4-6 timer6-8 timer8-10 timer10-12 timer12-14 timer> 14 timerFor ambulante besøg og hjemmebesøg indberettes timeforbruget forden samlede ydelse inkl. tid til for- og efterarbejde.Tillægskode for timeforbrug knyttes til den overordnede (administrative)kode for ambulant besøg AAF22, hhv. hjemmebesøg AAF6. For hjemmebesøgskal transporttiden indregnes i det samlede tidsforbrug.EksempelHjemmebesøg med varighed af 4 timer inkl. transportAAF6 Hjemmebesøg(+)ZPVA4A 2-4 timerFor ydelser uden besøg indberettes timeforbruget for den enkelte ydelse.7.7.2 Ambulante besøgVedr. registrering af tidsforbrug – se afs. 7.7.1Det er vigtigt at være opmærksom på kravet om patientens tilstedeværelsefor, at der er tale om et ambulant besøg. Dette gælder uanset patientens alderog grad af deltagelse.Ambulant besøg indberettes som besøgsdato samt ved registrering af denoverordnede (administrative) ydelseskode AAF22.SKS-kodeAAF22Overordnet ydelseskode for ambulant besøgAmbulant besøgHvis der i forbindelse med det ambulante besøg udføres en eller flere af følgendeydelser, skal disse også registreres og indberettes:61


PsykiatriSKS-kodeYdelser, der obligatorisk skal registreres, når deindgår i ambulant besøgBRSP1Individuel psykoterapiBRSP2ParterapiBRSP3FamilieterapiBRSP4FlerfamilieterapiBRSP5Psykoterapi i gruppeBRXA9A Psykiatrisk dagbehandlingZZ4991Psykologisk undersøgelseZZ4992Semistruktureret diagnostisk interviewAAF21FørstegangsbesøgBVAA34A Samtale med behandlingssigteZZ0149AX Somatisk udredningBRKP8Psykoedukation i gruppeBRBPTræning af kombinerede psykosociale færdighederBR* Fysio- og ergoterapeutiske ydelser (se afsnit 10.5)Definitioner/beskrivelser af ydelserne kan ses i ”Psykiatrisk registreringsvejledning”Se http://www.sst.dk/patientreg_psykiatriTidsforbruget for de enkelte ydelser skal indgå i det samlede tidsforbrug, derangives i forhold til det ambulante besøg (som tillægskode til AAF22). Derskal derfor ikke registreres særskilt tidsforbrug for de enkelte ydelser.Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer.Eksempel3½ times familieterapi som led i ambulant behandlingAAF22 Ambulant besøg(+)ZPVA4A 2-4 timerBRSP3 Familieterapi62


PsykiatriEksempelKontakt med anden myndighed samt efterfølgende udfærdigelse af erklæringsom led i ambulant behandling (patienten har været til stede)AAF22 Ambulant besøg(+)ZPVA6A 4-6 timerBVAW1 Kontakt med anden myndighedZZ0182 Udfærdigelse af erklæring7.7.2.1 Dagbehandling”Dagbehandling” er definitionsmæssigt et ambulant besøg, idet patienten ertil stede men disponerer ikke over en normeret seng.Dagbehandling registreres som ambulant besøg med procedurekoden AAF22med tilhørende tillægskode for varighed samt procedurekoden BRXA9A’Psykiatrisk dagbehandling’. Koden for dagbehandling anvendes, selvombehandlingen ikke varer en hel dag.Eksempel8 timers dagbehandlingAAF22 Ambulant besøg(+)ZPVA8A 6-8 timerBRXA9A Psykiatrisk dagbehandlingVed dagbehandling registreres tidsforbrug som varigheden af selve dagbehandlingentillagt samlet tidsforbrug for registrerede ydelser ud over dagbehandlingen,hvor der har deltaget personale, der ikke er tilknyttet dagafsnittet.Eksempel6 timers dagbehandling og 2 timers psykologisk undersøgelse med samtidigdeltagelse af 2 behandlere (dvs. 4 timer), der ikke er tilknyttet dagafsnittet –i alt 10 timerAAF22 Ambulant besøg(+)ZPVA9A 8-10 timerBRXA9A Psykiatrisk dagbehandlingZZ4991 Psykologisk undersøgelse63


Psykiatri7.7.3 HjemmebesøgVedr. registrering af tidsforbrug – se afs. 7.7.1Hjemmebesøg foregår i patientens hjem eller på sted, der fremtidigt skal værepatientens hjem. Hjemmebesøg kræver tilstedeværelse af klinisk personalemen forudsætter ikke patientens tilstedeværelse.Hjemmebesøg indberettes som besøgsdato samt ved registrering af den overordnede(administrative) ydelseskode AAF6.SKS-kodeAAF6Overordnet ydelseskode for hjemmebesøgHjemmebesøgHvis der i forbindelse med hjemmebesøget udføres en eller flere af følgendeydelser, skal disse også registreres og indberettes:SKS-kodeYdelser, der obligatorisk skal registreres, når deindgår i hjemmebesøgZZ4991Psykologisk undersøgelseZZ4992Semistruktureret diagnostisk interviewBVAA34A Samtale med behandlingssigteBRBPTræning af kombinerede psykosociale færdighederBR?* (se afsnit 10.5) Fysio- og ergoterapeutiske ydelserTidsforbruget for de enkelte ydelser skal indgå i det samlede tidsforbrug, derangives i forhold til hjemmebesøget (som tillægskode til AAF6). Der skalderfor ikke registreres særskilt tidsforbrug for de enkelte ydelser.Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer.Hjemmebesøg kan også foretages under en stationær kontakt. Dette dokumenteresogså med ydelseskoden AAF6. Der er her ikke krav om registrering af tidsforbrug.7.7.4 Ambulante ydelser uden besøg”Ydelse uden besøg” er en ambulant ydelse, der normalt finder sted uden forambulant besøg og hjemmebesøg, dvs. situationer, hvor patienten ikke er tilstede på psykiatrisk afsnit, og hvor personalet ikke er i patientens hjem.”Ydelse uden besøg” omfatter administrative ydelser og visse kliniske ydelser,hvor patienten ikke er personligt til stede. Ergo- og fysioterapeutiskeydelser medregnes hertil, idet der i forbindelse med disse ikke må registreresambulant besøg, når disse faggrupper er de eneste behandlere– se afs. 10.5.64


PsykiatriFor ambulante ydelser uden besøg skal timeforbruget inkl. tid til for- og efterarbejdeindberettes på hver udført procedure - se afs. 7.7.1.Følgende ydelser skal obligatorisk indberettes:SKS-kodeBVAW2ZZ0231ABVAA33AZZ0182BVAW1AAF83BVAA97BVAA99BVAA5BR?* (se afsnit 10.5)”Ydelser uden besøg”NetværksmødeSupervision til institutionTelefonkonsultationUdfærdigelse af erklæringKontakt med anden myndighedInstitutionsbesøgSamtale med forældreSamtale med værgeSamtale med pårørendeFysio- og ergoterapeutiske ydelserHvis en procedure fra listen over ”Ydelser uden besøg” indgår i forbindelsemed et ambulant besøg eller et hjemmebesøg, skal disse ikke tidsregistreresselvstændigt. Tidsforbruget indregnes i det samlede tidsforbrug ved det ambulantebesøg/hjemmebesøget.EksemplerUden besøg: 2 timers samtale med forældre og 30 minutters udfærdigelse aferklæring – patienten ikke til stedeBVAA97 Samtale med forældre(+)ZPVA2C 1-2 timerZZ0182 Udfærdigelse af erklæring(+)ZPVA1B 0-1 timeMed besøg: 2 timers samtale med forældre og 30 minutters udfærdigelse aferklæring – patienten til stedeAAF22 Ambulant besøg(+)ZPVA4A 2-4 timerBVAA97 Samtale med forældreZZ0182 Udfærdigelse af erklæring65


Psykiatri7.7.5 Aflyste besøgAflyste ambulante besøg og hjemmebesøg må ikke registreres som besøg,uanset at personalet evt. har været forberedt, klar og til stede.Aflyste besøg kan registreres efter følgende eksemplificerede princip:EksempelAflyst hjemmebesøg begrundet i patientens fraværZPP30(+)AAF6Procedure aflyst pga. udeblivelseHjemmebesøg7.7.6 Børne- og ungdomspsykiatriske ydelserHvis ydelsen er udført under børne- og ungdomspsykiatrien, skal det angives,hvor mange behandlere, der samtidig har deltaget i udførelsen af ydelsen.Ved ambulant besøg eller hjemmebesøg registreres antal behandleresom tillægskode til de overordnede procedurekoder.Ved ydelser uden besøg registreres antal behandlere på hver procedurekode.SKS-kode(+)BZFD7(+)BZFD8”antal behandlere”1 behandlerflere behandlereDenne registrering er frivillig for resten af psykiatrien, men kan være illustrativ,hvor der er tale om et meget stort timeforbrug på samme dag.EksempelPsykologisk undersøgelse af barnAAF22 Ambulant besøg(+)ZPVA9C 12-14 timer(+)BZFD8 flere behandlereZZ4991 Psykologisk undersøgelse7.8 Indberetning til DIPSYFor ambulante psykiatriske patienter under speciale 50 (”voksenpsykiatrien”) er detobligatorisk at indberette oplysninger til ”Databasen for klinisk kvalitet i ambulantpsykiatrisk behandling”, DIPSY.Yderligere oplysninger kan findes på databasens hjemmeside, hvor der også kanhentes en registreringsvejledning:www.psykiatriskgrundforskning.dk/registre/dipsy.html66


Psykiatri7.9 Psykiatrisk skadestuepatientDer anvendes samme basisregistrering for psykiatriske skadestuepatientersom for somatiske.Som aktionsdiagnose anvendes kode fra listen over tilladte psykiatriske aktionsdiagnoser(afs. 7.1).I de tilfælde, hvor patienter kommer på skadestuen under kontaktårsagerne 3’vold’ og 4 ’selvmordsforsøg’, er der særlige krav til diagnoseregistreringen:• Ved kontaktårsag 3 ’Vold’ skal aktionsdiagnosen være DX85??-99?? el. DY00?-09?• Ved kontaktårsag 4 ’Selvmordsforsøg’ skal aktionsdiagnosen væreDX60??-84??De omtalte kontaktårsager anvendes kun i de tilfælde, hvor psykiatrisk afsniter den første kontakt efter voldshændelse eller selvtilføjet skade.Som bidiagnose(r) tilføjes patientens psykiatriske diagnose(r) og eventuellesomatiske skader.Definitioner på selvmordsforsøg mv. er beskrevet i det generelle kap. om skaderegistreringog registrering af ydre årsager til skade – se kap. 8.Det er obligatorisk for psykiatriske skadestuepatienter at indberette slutdatoog udskrivningstime.SlutdatoUdskrivningstimeYdelserDato for afslutning af skadestuekontaktVærdisæt: Valid datoKlokkeslæt i hele timer for afslutning af skadestuekontaktVærdisæt: 00-23Der er ud over røntgenydelser ingen obligatoriskekrav til ydelsesregistrering ved skadestuebesøg.Ydelser givet ved skadestuebesøg kan registreres somselvstændige ydelser uden tidsforbrug, inkl. assistanceydelser.7.9.1 Udlevering af medicin, receptfornyelse m.m.Ikke akutte opgaver som fx medicinudlevering, receptfornyelse og lignendeskal ikke betragtes som skadestuebesøg, hvis patienten har en igangværende67


Psykiatrikontakt men derimod som en assistance til det kliniske afsnit, hvortil patientener knyttet.Kun hvis patienten ikke har en igangværende kontakt på sygehuset, registrereset skadestuebesøg.68


8 Skaderegistrering8.1 Kontaktårsag og skadeindberetning8.2 Registrering af ydre årsager til skade8.3 Indberetning af selvmordsforsøg8.4 ForgiftningerAlle tilfælde af tilskadekomst som baggrund for patientkontakt indebærerregistrering af kontaktårsag. Kontaktårsag er ”trigger” for de yderligere kravtil specificering af de ydre årsager til skade.8.1 Kontaktårsag og skadeindberetningDet er obligatorisk at registrere kontaktårsag for• alle skadestuekontakter (somatiske og psykiatriske)• somatiske indlæggelser med aktionsdiagnose DS000-DT799(skader inkl. forgiftninger)• alle psykiatriske indlæggelserKontaktårsagen angiver overordnet den umiddelbare baggrund for den aktuellekontaktstart. Kontaktårsagerne er vist i følgende tabel:Værdi Kontaktårsag Beskrivelse1 Sygdom Sygdom og tilstand uden direkte sammenhængmed udefra påført læsionInkl.- indlæggelser begrundet i sygdom- indlæggelser begrundet i retsligt forhold- tvangsindlæggelser (rød og gul)- tvangstilbageholdelse- tilstand uden direkte sammenhæng medudefra påført læsion- langvarig legemsbeskadigelse, hvorder ikke er tale om egentlig ulykke –fx nedslidning; inkl. arbejdsbetingede sygdomme,der ikke er arbejdsulykker- forgiftning som følge af længerevarendepåvirkning (48 timer eller derover), eller hvorpåvirkningen ikke er betinget af ulykkesomstændigheder69


SkaderegistreringVærdi Kontaktårsag Beskrivelse- selvmutilation dvs. selvtilføjet skade,der ikke er selvmordsforsøg- bivirkninger og andre komplikationer tilmedicinsk og kirurgisk behandlingved normal terapeutisk dosering hhv. vednormalt tilsigtet og hensigtsmæssigt udførteprocedurer og handlinger- medicinske, kirurgiske, psykiatriske og andrelignende tilstande uden udefra påført læsion -eller hvor påførte læsioner er sekundære iforhold til den tilstand, der ledte til kontaktmed sundhedsvæsenet- følger efter tidligere behandling for sygdomEkskl.- indlæggelser til mentalundersøgelse udenkendt sygdom – se (8)2 Ulykke En ufrivillig hændelse karakteriseret ved enhurtigtvirkende kraft eller påvirkning, som kanytre sig i form af skade på kroppen.Inkl.- akut legemlig overbelastning fx forløftning,forvridning, træde galt...- forgiftning som følge af kortvarig påvirkning(mindre end 48 timer) betinget af ulykkesomstændigheder- angreb af dyr og insekter- overeksponering af naturlig varme, kulde, lysog stråling fx solskoldning, hedeslag ogforfrysning- ulykker ved medicinsk/kirurgisk behandling- komplikationer til undersøgelse ogbehandling, der er opstået sfa. utilsigtet oguhensigtsmæssigt udført procedure ellerhandlingherunder ved fejldosering af lægemidler3 Vold Intenderet voldInkl.- slagsmål, håndgemæng og mishandling- seksuelle overgreb70


SkaderegistreringVærdi Kontaktårsag Beskrivelse4 Selvmordsforsøg Bevidst selvtilføjet skade, der falder ind underdefinitionen for selvmordsforsøg.Definition og beskrivelse - se afs. 8.3Ekskl. selvmutilation - se (1) sygdom5 Senfølge Følge efter tidligere behandlet skade som følgeaf ulykke, vold eller selvmordsforsøg8 Andet Anvendes i de tilfælde, hvor hovedårsagen tilkontakten ikke er en af ovenståendeInkl.- indlæggelse til mentalundersøgelse- barn indlagt i henhold til Lov omSocial Service9 Ukendt/uoplyst Anvendes kun undtagelsesvis, når en af ovenståendeikke kan angivesDet anbefales, at kontaktårsagsregistreringen ved indhentning af relevant informationgøres så korrekt som muligt. Hvis oplysninger fremkommet senerepå kontakten ændrer den allerede registrerede antagelse, skal dette rettes ikontaktårsagen. ’Sygdom’ er således på trods af, at det selvfølgelig er dethyppigste, en udelukkelses-kontaktårsag – baseret på viden om, at der ikkeer tale om en af de andre kontaktårsager.Det er vigtigt at være opmærksom på, at selvom meget eventuelt kan tilbageførestil patientens grundsygdom og den dertil hørende adfærd, så er det denumiddelbare baggrund for den aktuelle patientkontakt, som kontaktårsagenbeskriver.Afhængig af kontaktårsagen er der forskellige krav til den videre registreringog indberetning. Ved kontaktårsag 2 ’Ulykke’, 3 ’Vold’ og 4 ’Selvmordsforsøg’skal der obligatorisk registreres koder efter gældende ”Klassifikationaf ydre årsager til skade”. Registreringen er grafisk illustreret i fig.8.1.8.1.1 Skadeindberetning for indlagte patienterFor indlagte somatiske patienter, hvor aktionsdiagnosen registreres som læsion,forgiftning eller andre følger af ydre påvirkning (DS000-DT799), indberetteskontaktårsag og koder for ydre årsager til skade ved kontaktårsagerne2, 3 og 4.Denne registrering gælder ikke for komplikationer til behandling (DT80-98) – sekap. 11 – lægemiddelbivirkninger dog afs. 9.6.5.71


SkaderegistreringFig. 8.1Skaderegistreringens overordnede opbygningkontaktårsagulykke vold selvmordsforsøgulykkeshændelsevoldshandlingselvmordshandlingaktivitetskadestedskademekanismeprodukt(hændelse)transportmiddelstedfæstelseskade(ICD10)sportsaktivitetbranchekøretøjsmodulprodukt(skademekanisme)For indlagte psykiatriske patienter skal kontaktårsag altid registreres. Der ersærlige krav til aktionsdiagnosen ved kontaktårsagerne 3 og 4 – se afs. 7.5.1.Ved kontaktårsagerne 2, 3 og 4 skal der registreres koder for ydre årsager tilskade.8.1.2 Skadesindberetning for skadestuepatienterFor skadestuepatienter skal der altid registreres kontaktårsag og ved kontaktårsagerne2, 3 og 4 desuden koder for ydre årsager til skade.Ved kontaktårsag 2 ’Ulykke’, 3 ’Vold’ og 4 ’Selvmordsforsøg’, skal der forsomatiske skadestuepatienter være en aktionsdiagnose i intervallerneDR00-DR999, DS00-DT799 eller DZ00-DZ999.For psykiatriske skadestuepatienter er der særlige krav til aktionsdiagnosenved kontaktårsagerne 3 og 4 – se afs. 7.9. Ved de øvrige kontaktårsager skalaktionsdiagnosen følge de generelle krav til psykiatriske aktionsdiagnoser –se afs. 7.1.8.2 Registrering af ydre årsager til skadeSkaderegistreringen består af kontaktårsag, diagnose(r) og koder for ydre årsagertil skade. Registreringens principper er overordnet vist i fig. 8.1.72


SkaderegistreringVedr. kontaktårsag og diagnoseregistreringen – se ovenfor.Til kontaktårsag 2 ’Ulykke’, 3 ’Vold’ og 4 ’Selvmordsforsøg’ knyttersig et værdisæt efter gældende ”Klassifikation af ydre årsager til skade”(EU-koder).8.2.1 DefinitionerBegrebDefinitionulykkeen ufrivillig hændelse karakteriseret ved en hurtigtvirkendekraft eller påvirkning, som kan ytre sig iform af skade på kroppenarbejdsulykke ulykke, der indtræffer i arbejdstiden i forbindelse medlønnet arbejde eller arbejde som selvstændigInkl. lønnet arbejde (aktivitet=EUA1) og lønnet transportarbejde(EUA0)transportulykke ulykke, der involverer et transportmiddel eller et dyr,som anvendes til at bringe personer eller gods fra etsted til et andetInkl. transport (ikke lønnet) (aktivitet=EUA2) og lønnettransportarbejde (EUA0)hændelsebegivenhed, der forudgår skademekanismen og er enforudsætning for opståen af skadeulykkeshændelse hændelse, der utilsigtet fører til skadevoldshandling hændelse i form af tilsigtet handling, der med forsætfører til skade på anden personselvmordshandling hændelse i form af tilsigtet handling, der med forsætfører til skade på egen person- se vedr. afgrænsning af selvmordsforsøg i afs. 8.3skademekanisme direkte skadevoldende effekt på den skaderamteskadestedsted, hvor skaderamte befandt sig på tidspunktet forskadens opståenaktivitetaktivitet, som den skaderamte var i gang med på hændelsestidspunktettransportmiddel transportmiddel involveret i ulykkeshændelseObligatorisk ved transportulykketransportform for skaderamtes transportform på ulykkestidspunktettilskadekomne Obligatorisk ved køretøjsulykketransportform for modpartens transportform på ulykkestidspunktetmodpartObligatorisk ved køretøjsulykke73


SkaderegistreringBegrebuheldssituationtrafikantrolle fortilskadekomnesportsaktivitetbrancheprodukt vedhændelseprodukt ved skademekanismeDefinitionspecificerer omstændighederne ved en køretøjsulykkeeks. eneuheld, modpart i modsat færdselsretningKan anvendes ved køretøjsulykkeskaderamtes trafikantrolle på ulykkestidspunkteteks. fodgænger, buspassagerKan anvendes ved køretøjsulykkekan anvendes til yderligere specificering af skaderamtessportsaktivitet på ulykkestidspunktet eller tidspunktetfor voldshandlingskaderamtes arbejdsgivers brancheområdeKan anvendes ved arbejdsulykkerinvolveret produkt i hændelseinvolveret produkt i skademekanisme8.2.2 ”Hændelse”Hændelsen er den begivenhed, der forudgår selve skademekanismen. Hændelsener samtidig en nødvendig forudsætning for det videre forløb, der førertil skade. Hændelse og skademekanisme kan være samtidige eller adskilt itid.Hændelsen svarende til kontaktårsagen skal obligatorisk registreres ved kontaktårsag2-4. Hændelserne ”Ulykkeshændelse”, ”Voldshandling” og ”Selvmordshandling”registreres obligatorisk ved hjælp af nedenstående klassifikationer.Kodeniveauet i de følgende tabeller angiver minimums specificeringsniveauet.I forbindelse med hændelsen er der mulighed for at specificere involveretprodukt, dvs. det produkt eller de produkter, der indgår i den klassificeredehændelse, som baggrund for den efterfølgende skademekanisme.Produktklassifikationen (EUX 6 karakter niveau) kan ses påwww.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”74


SkaderegistreringUlykkeshændelseEUHA0 Udløsning af energi v eksplosion, lufttryk og ild og flammerEUHA1 Udløsning af anden form for energiInkl.: Elektricitet, varme, kulde, stråling, lydEUHA2 Udløsning af kemiske substanserInkl.: Faste, flydende og gasformige kemikalierEkskl.: Lægemidler og andre biologiske midler - se EUHJ0EUHB0 Kollaps, nedbrud og deformering af materialerEUHC0 Fejlfunktion og fejlbetjening af udstyrInkl.: maskiner, teknisk udstyr, redskaber og værktøjEUHC9 Fejlfunktion og fejlbetjening af andre materialer og objekterEUHD0 Fejlfunktion og fejlbetjening af transportmiddelEUHD1 Fejlfunktion og fejlbetjening af løfte-, hejse- og transportsystemerEUHE0 FaldEUHF0 Uhensigtsmæssige bevægelserEUHG0 Uhensigtsmæssig kontakt med levende væsenEUHH0 Anden ulykkeshændelse udført af skaderamte selvEUHJ0 Utilsigtet fejlbrug af biologisk substansInkl.: Fejlagtigt indtaget stof, stof fejlagtigt indtaget i forkertdosis (fejldosering)Inkl.: Lægemidler og psykostimulerende stofferEUHZ9 Anden og ikke specificeret ulykkeshændelsemere specificerede kodemuligheder:www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”EUVA0EUVA1EUVA2EUVB0EUVC0EUVC9EUVD0VoldshandlingVoldshandling ved eksplosion, lufttryk og ild og flammerVoldshandling med anden form for energiVoldshandling med kemiske substanserInkl.: Faste, flydende og gasformige kemikalierEkskl.: Lægemidler og andre biologiske midler - se EUVJ0Voldshandling ved kollaps af materialerVoldshandling med brug af udstyrInkl.: Med maskiner, teknisk udstyr, værktøj og våbenVoldshandling med brug af andre materialer og objekterVoldshandling med brug af transportmiddel75


SkaderegistreringEUVE0 Voldshandling med skub eller træk resulterende i faldEUVG0 Voldshandling ved fysisk kontakt med levende væsenEUVG1 Seksuelt overgrebEUVJ0 Voldshandling med brug af biologisk substansInkl.: Lægemidler og psykostimulerende stofferEUVK0 Vanrøgt, misrøgt og anden mishandlingEUVZ9 Anden og ikke specificeret voldshandlingmere specificerede kodemuligheder:www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”SelvmordshandlingEUWA0 Selvmordshandling ved eksplosion, lufttryk og ild og flammerEUWA1 Selvmordshandling med anden form for energiEUWA2 Selvmordshandling med kemiske substanserInkl.: Faste, flydende og gasformige kemikalierEkskl.: Lægemidler og andre biologiske midler - se EUWJ0EUWB0 Selvmordshandling ved kollaps af materialerEUWC0 Selvmordshandling med brug af udstyrInkl.: Med maskiner, teknisk udstyr, værktøj og våbenEUWC9 Selvmordshandling med brug af andre materialer og objekterEUWD0 Selvmordshandling med brug af transportmiddelEUWE0 Spring resulterende i fald (selvmordshandling)EUWG0 Selvmordshandling ved egen fysisk kraft eller kontakt medlevende væsenEUWJ0Selvmordshandling med brug af biologisk substansInkl.: Lægemidler og psykostimulerende stofferEUWZ9 Anden og ikke specificeret selvmordshandlingmere specificerede kodemuligheder:www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”8.2.3 SkadestedSkadested skal obligatorisk registreres ved alle typer af hændelser. Skadestedskal som minimum specificeres ved kodeniveauet angivet i tabellen.EUG0EUG1EUG2EUG3Skadestedtransportområdeboligområdeproduktions- og værkstedsområdebutiks-, handels- og erhvervsområde76


SkaderegistreringEUG4 offentlig administration og institutionsområdeEUG5 idræts- og sportsområdeEUG6 forlystelses- og parkområdeEUG7 fri naturEUG8 hav- og søområdeEUG9 andet og ikke specificeret skadestedmere specificerede kodemuligheder:www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”8.2.4 Stedfæstelse(indføres som ikke obligatorisk mulighedsenest pr. 1. juli 2008)I forbindelse med den obligatoriske angivelse af skadested, kan der registreresstedfæstelse med X- og Y-koordinat. Hvis dette foretages, skal koordinaternesuppleres med grad af præcision af den angivne stedfæstelse med en affølgende koder:EUZ1EUZ2EUZ3EUZ9X,Y-præcisionpræcispå strækningi nærhedenpræcision kan ikke angivesStedfæstelse er særlig vigtigt i forhold til transportulykker for at finde de trafikusikreområder mhp. forebyggelse.8.2.5 SkademekanismeSkademekanismen angiver den direkte påvirkning, der medfører skaden(skaderne) på personen.Skademekanisme skal obligatorisk registreres ved kontaktårsag 2-4. Skademekanismeskal som minimum specificeres ved kodeniveauet i tabellen.EUSA0EUSA1EUSA2EUSB0EUSC0SkademekanismeSlag, ramt imod, skaderamte i bevægelseSlag, ramt af objekt i bevægelseObjekt: Inkl. levende væsen (person, dyr)Slag ved kollision, skaderamte og objekt i bevægelseObjekt: Inkl. levende væsen (person, dyr)Snit og anden mekanisk påvirkning af hud (slimhinde)Klemt, mast (mellem)(under)77


SkaderegistreringEUSD0 Kvælning (asfyksi)EUSE0 Kemisk ætsningEUSE1 Kemisk forgiftningEUSF0 VarmeeffektEUSF1 KuldeeffektEUSG0 Elektrisk, stråling og anden energieffektEUSH0 Lufttryk effektEUSJ0 Akut overbelastning af krop eller kropsdelEUSZ9 Anden og ikke specificeret skademekanismemere specificerede kodemuligheder:www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”I forbindelse med skademekanisme er der mulighed for at specificere involveretprodukt, dvs. det produkt eller de produkter, der forårsager skaden påpersonen.Produktklassifikationen (EUY) kan ses på www.sst.dk/patientregistreringunder ”Vejledning for specialer og fagområder”.8.2.6 AktivitetPersonens aktivitet på skadetidspunktet skal obligatorisk registreres vedulykker (kontaktårsag 2) og vold (3). Aktiviteten skal som minimum specificeresved det angivne kodeniveau i følgende tabel.I forbindelse med ulykke er det ’Aktivitet’, der definerer, om der er tale omen arbejdsulykke (EUA0* og EUA1*). Ved arbejdsulykker er der mulighedfor at registrere ’Branche’ for den virksomhed, hvor skaderamte er ansat.Branche klassifikation (EUE) kan ses på www.sst.dk/patientregistrering under”Vejledning for specialer og fagområder”.I forbindelse med sport og træningsaktiviteter er der mulighed for at specificereden aktuelle sportsaktivitet. Sportsaktivitet klassifikation (EUC) kan sespå www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”.Aktiviteterne EUA0* og EUA2* definerer transportulykker – se følgendeafs. 8.2.7.78


SkaderegistreringAktivitetEUA0 Lønnet transportarbejdeInkl.: Professionel sport, der involverer køretøjfx professionel cykelsportEUA1 Lønnet arbejdeInkl.: Professionel sport, der ikke involverer køretøjEkskl.: Lønnet transportarbejde (EUA0)EUA2 TransportInkl.: Transport til og fra arbejdeEkskl.: Lønnet transportarbejde (EUA0)EUA3 Huslig aktivitetEkskl.: Lønnet huslig aktivitet (EUA1)Ekskl.: Leg og anden lignende fritidsaktivitet - se EUA6EUA4 UddannelseEUA4 omfatter kun at modtage undervisningEkskl.: Lønnet undervisningsaktivitet (EUA1)EUA5 Sport og træningEkskl.: Lønnet sports- og træningsaktivitet - se EUA1Ekskl.: Transport til/fra sport (EUA21)EUA6 Leg og anden fritidsaktivitetEUA7 VitalaktivitetEUA8 Anden aktivitetEUA9 Aktivitet uden specifikationmere specificerede kodemuligheder:www.sst.dk/patientregistrering under ”Vejledning for specialer og fagområder”8.2.7 Transport- og køretøjsulykkerVed ulykker (kontaktårsag 2) skal der ved aktiviteterne ’Lønnet transportarbejde’(EUA0*) og ’Transport’ (ikke lønnet, EUA2*) – dvs. ved transportulykker- registreres obligatorisk kode for det transportmiddel, der er involvereti ulykken. Hvis flere transportmidler er involveret, registreres denøverste relevante EUK-kode, fx ’Køretøj’ ved sammenstød mellem cyklist(tilskadekomne) og hest.Køretøjsulykke ulykke, hvor der har været indblandet mindst ét kørendekøretøj79


SkaderegistreringTransportmiddel (involveret)EUK0 KøretøjEUK1 DyrEUK2 Sporvogn/metroEUK3 TogEUK4 SkibEUK5 FlyvemaskineEUK8 Andet specificeret transportmiddelEUK9 Transportmiddel, ikke specificeretEUK0 definerer køretøjsulykkeHvis transportmiddel er ’Køretøj’ (EUK0), skal der ved kontaktårsag 2’Ulykke’ obligatorisk registreres transportform for tilskadekomne og transportformfor modpart.Transportform for tilskadekomneEUP1 Til fodsEUP2 På cykelEUP3 På knallertEUP4 På motorcykel (scooter)EUP5 I personbilEUP6 I varevognEUP7 I lastbil (bus)EUP8 Anden transportform for tilskadekomneEUP9 Transportform for tilskadekomne, ikke specificeretSkal registreres ved køretøjsulykke, dvs. EUK0 (kontaktårsag=2)Transportform for modpartEUM0 Ingen modpartEUM1 Til fodsEUM2 På cykelEUM3 På knallertEUM4 På motorcykel (scooter)EUM5 I personbilEUM6 I varevognEUM7 I lastbil (bus)EUM8 Anden transportform for modpartEUM9 Transportform for modpart, ikke specificeretSkal registreres ved køretøjsulykke, dvs. EUK0 (kontaktårsag=2)80


SkaderegistreringRegistreringen af transportform for tilskadekomne hhv. modpart ved køretøjsulykkerkan suppleres med registrering af ”uheldssituation” og ”trafikantrollefor tilskadekomne”.Klassifikationerne (EUU hhv. EUT) kan ses på www.sst.dk/patientregistrering under”Vejledning for specialer og fagområder”EksempelBarn på vej til skole på barnecykel er kørt ind i en kantsten, væltet og harbrækket håndenKontaktårsag 2 ulykkeaktionsdiagnose(A)DS620 Fractura ossis navicularis manusulykkeshændelse EUHD01 mistet kontrol over transportmiddelprodukt/hændelseEUXK2004 barnecykelskademekanisme EUSA01 slag, ramt imod, skaderamte ilodret bevægelseprodukt/skademekanisme EUYB1002 fortovskant, kantstenskadested EUG0 transportområdeaktivitet EUA2 transport (dvs. tarnsportulykke)transportmiddel EUK0 køretøj (dvs. køretøjsulykke)transportform, tilskadekomne EUP2 på cykeltransportform, modpart EUM0 ingen modpartuheldssituation EUU0 eneuheldtrafikantrolle, tilskadekomne EUT1 førerKlassifikationer for de variable, der ikke er obligatoriske, kan ses påwww.sst.dk/patientregistrering under Vejledning for specialer og fagområder8.3 Indberetning af selvmordsforsøgFlere undersøgelser peger på en betydelig fejlregistrering af selvmordsforsøgog selvmord i Danmark. En korrekt registrering og indberetning af sygehuskontakterpga. selvmordsforsøg vil betyde et bedre datagrundlag til brugfor forebyggelse.Denne beskrivelse gælder for den primære kontakt efter selvmordsforsøg.Det er oftest den somatiske skadestue, der har den primære kontakt. I sjældneretilfælde kan det dog også være psykiatrisk skadestue eller sengeafdeling.81


Skaderegistrering8.3.1 Definition og beskrivelseBegrebselvmordsforsøgDefinitionhandling uden dødelig udgang, hvor en person medvilje indtager en overdosis medicin eller lignende ellerudviser anden ikke-vanemæssig adfærd, der vil væreskadevoldende, hvis andre ikke griber ind, og hvorhensigten har været at fremme vedkommendes ønskedeforandringer via handlingens forventede konsekvenserDenne nutidige definition (fra WHO) er meget bred. Det bemærkes, at derikke behøver at være et dødsønske, og at handlingen ikke behøver at værelivsfarlig. Intention om handling, der ville være skadevoldende, men somblev forhindret, indgår også under begrebet. Den kliniske betydning af‘selvmordsforsøg’ er således bredere end den almensproglige opfattelse aftermen.Dette kan være en af grundene til, at der er en betydelig underrapportering afselvmordsforsøg. En anden grund kan være det sundhedsfaglige personalespersonlige holdninger til patientens integritet. Endelig kan ufuldstændig indhentningaf oplysninger om den aktuelle situation være et element.Det er afdelingernes opgave at sikre rutiner for en korrekt registreringaf selvmordsforsøg.Det er vigtigt at forholde sig til den brede definition af selvmordsforsøg, ogsåi forhold til registreringen, således at registreringen kan indgå i den epidemiologiskekortlægning og som baggrund for forebyggelsesindsatsenoverfor selvmord og selvmordsforsøg.Hvis afdelingen i løbet af kontakten bliver opmærksom på, at der ligger etselvmordsforsøg som umiddelbar baggrund for (skade)kontakten, skal derfølges op på dette med korrektion af kontaktårsag og registrering af koderfor ydre årsager på baggrund af de indhentede oplysninger.8.3.2 Registrering af selvmordsforsøgFølgende registreringer af ”ydre årsager” foretages både for indlagte patienterog skadestuepatienter.82


SkaderegistreringKontaktårsag 4 Selvmordsforsøgkræver registrering af yderligere oplysninger vedrørendeselvmordshandling, skademekanisme og skadestedselvmordshandling EUW??*skademekanisme EUS??*skadestedEUG?*Der er herudover mulighed for at specificere involverede produkter i forholdtil skademekanismen og selvmordshandlingen.Den obligatoriske registrering af skadested kan suppleres af specifik stedfæstelse– se afs. 8.2.4.8.4 Forgiftninger8.4.1 Generelle principperForgiftning er en dosisafhængig skadevirkning af et fremmedstof. ”Stof” kanvære et lægemiddelstof, et psykoaktivt stof eller et andet organisk eller uorganisk(kemisk) stof. Virkningen kan vise sig somatisk og/eller psykisk.Overdosering – utilsigtet eller tilsigtet – af lægemidler medregnes til forgiftning- se afsnit 8.4.2.Bivirkninger af lægemidler anvendt i normale terapeutiske doser betragtes ikke somforgiftning – se afsnit 9.6.5.8.4.1.1 KlassificeringSygdomsklassifikationen skelner mellem selve forgiftningen og de sygdomme/symptomer(se afs. 8.4.1.3), der er en følge af forgiftningen.Forgiftningen registreres som en skade efter kapitel 19 i ”Klassifikation afsygdomme” (kodeinterval DT36-65). Hvis det er forgiftningen, der er årsagtil kontakt med observation eller behandling, registreres denne som aktionsdiagnose.Ved lægemiddelforgiftning skal forgiftningskoden specificeres med ATCtillægskode– se afsnit 8.4.2.Ved forgiftninger med psykoaktive stoffer, der ikke er lægemidler og derforikke har en ATC-kode, anvendes specificerede forgiftningskoder fra DT40og DT43 – se afsnit 8.4.3.Forgiftninger med ikke-medicinske kemikalier (inkl. alkohol) registreresmed forgiftningskoder fra kodeintervallet DT51-DT65.83


SkaderegistreringVed observation pga. mistanke om forgiftning, der ikke bekræftes, anvendesDZ036 ’Observation pga. mistanke om toksisk effekt af indtaget stof’ suppleretmed ATC-kode eller DT-forgiftningskode som tillægskode.8.4.1.2 Forgiftning som årsag til patientkontaktHvis forgiftning, herunder utilsigtet overdosering af lægemidler, er årsag tilny sygehuskontakt, anvendes relevant kontaktårsag 2 ’ulykke’, 3 ’vold’ eller4 ’selvmordsforsøg’.Vedr. bivirkninger ved normal, terapeutisk dosering – se afs. 9.6.5.1.8.4.1.3 Supplerende kodningRegistrering af forgiftning som aktionsdiagnose kan suppleres med bidiagnose(r)for diagnose, symptom eller observation forårsaget af forgiftningen.Eksempel Primær skadekontakt med behandling af forgiftning(A)DT510(B)DR400EthanolforgiftningSomnolensDer skal desuden foretages en komplet skaderegistrering efter principperne beskreveti afs. 8.1-2. Kontaktårsagen kan være 2, 3 eller 4.I den psykiatriske registrering anvendes særlige diagnosekoder (DF10-19)for ”intoksikation” som manifestation ved forgiftning med psykoaktive stoffer– se afsnit 9.6.4 om diagnoseregistrering ved misbrug.8.4.2 LægemiddelforgiftningerLægemiddelforgiftninger er forgiftninger, der opstår ved utilsigtet eller tilsigtetindtagelse af lægemidler i doser, der overskrider de almindeligt anerkendteterapeutiske doser.Om bivirkninger ved normal terapeutisk anvendelse – se afsnit 9.6.5.Ved forgiftninger med lægemidler eller biologiske stoffer anvendes diagnosefra kodeintervallet DT36-50. Aktionsdiagnoser i intervallerne DT36-39,DT41-42 og DT44-50 skal suppleres af ATC-tillægskode for det aktuellelægemiddelstof – klassificeret i SKS-hovedgruppe M.Eksempel(A)DT460 Forgiftning med lægemiddel med virkning på hjerte/kredsløb af kendt art(+)MC01AA05 digoxin84


SkaderegistreringDer skal desuden foretages en komplet skaderegistrering efter principperne beskreveti afs. 8.1-2. Kontaktårsagen kan være 2, 3 eller 4.8.4.3 Forgiftninger med psykoaktive stofferVed forgiftninger med stoffer, der er klassificeret i afsnittene DT40 ogDT43, anvendes disse koder som forgiftningskoder. Disse koder er specificeredeog kræver ikke yderligere tillægskodning.Afsnittene DT40 og DT43 omfatter følgende koder:DT40 Forgiftninger med opioider, kokain og hallucinogenerDT400 Forgiftning med opiumDT401 Forgiftning med heroinDT402 Forgiftning med andet opioidDT402A Forgiftning med kodeinDT402B Forgiftning med morfinDT403 Forgiftning med metadonDT404 Forgiftning med andet syntetisk opioidDT404A Forgiftning med petidinDT405 Forgiftning med kokainDT406W Forgiftning med opioid uden specifikationDT407 Forgiftning med cannabisDT408 Forgiftning med LSD (lysergsyrediethylamid)DT409A Forgiftning med euforiserede svampeDT409B Forgiftning med meskalinDT409C Forgiftning med psilocinDT409D Forgiftning med psilocybinDT409X Forgiftning ved blandingsmisbrug med hallucinogenerDT409Z Forgiftning med hallucinogen uden specifikationDT43DT430DT431DT432DT433DT434DT435DT436ADT436BForgiftninger med andre psykotrope midlerForgiftning med cykliske antidepressive midlerForgiftning med MAO-hæmmerForgiftning med andet antidepressivumForgiftning med fenotiazinForgiftning med butyrofenoner og thioxantenerForgiftning med andre antipsykotiske/neuroleptiske midlerForgiftning med amfetaminForgiftning med ecstasy85


SkaderegistreringDT436CDT438DT438ADT439Forgiftning med khatForgiftning med andet psykotropt middelForgiftning med ”designer drug”Forgiftning med psykotropt middel uden specifikationKoderne kan anvendes direkte som primærkode til registrering af forgiftninger –analogt til de øvrige DT-forgiftningskoder – eller som tillægskoder til specifikationaf misbrugsdiagnoser (DF10-19) – se afs. 9.6.4.Der bør altid registreres på højeste detaljeringsniveau. DT406?, DT409? og DT436?skal altid registreres med 6 karakterer – jf. ovenstående oversigt.86


9 Registrering af diagnoser9.1 Begreber og definitioner9.2 Generelle principper9.3 Diagnosearter9.4 Tillægskodning9.5 Særlige regler vedrørende diagnoseregistrering9.6 Særlige kode- og registreringsprincipperDiagnoseregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt, ogdiagnoserne indberettes til LPR. Der skal ved afslutningen af kontakten indberettesén aktionsdiagnose og kontaktens klinisk relevante bidiagnoser.Der skal registreres diagnoser på åbne ambulante kontakter senest 1 månedefter første besøg, og for psykiatriske indlagte patienter senest 1 måned efterindlæggelsesdatoen.9.1 Begreber og definitionerBegrebDefinitiondiagnosekode klassificeret betegnelse for en diagnose, der er optaget(diagnose) i gældende ”Klassifikation af sygdomme”Diagnoseart angivelse af den efterfølgende SKS-diagnosekodes registreringsmæssigebetydning(kodeart)aktionsdiagnose den diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedstdiagnoseart ’A’ angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejedesig ombidiagnose ’B’ diagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttedekontakthenvisningsdiagnose’H’til henvisningdiagnose, der angives af henvisende instans som årsagAktionsdiagnose, bidiagnoser og henvisningsdiagnose udgør diagnoseindberetningensprimærkoder.midlertidig diagnose’M’komplikation tilprocedure ’C’diagnose, der anvendes som arbejdsdiagnose i det kliniskeundersøgelses- og behandlingsforløbMå kun anvendes for åbne somatiske ambulante kontaktertilstand som er en utilsigtet følge af en procedureErstatter ikke registrering af kontaktens relevante ak-87


Registrering af diagnoser(komplikation)tions- og bidiagnoserKodeart ’C’ er fakultativ – se afs. 9.3.6.1tillægskode ’+’Primærkode: diagnose- eller procedurekodeSKS-kode, der supplerer primærkodens betydningSe afsnit om ”Tillægskodning” afs. 9.4Det skal bemærkes, at tillægskode ikke er det samme som bidiagnose.9.2 Generelle principperDiagnosekoderne indberettes i SKS-format med foranstillet (SKShovedgruppe)’D’, fx DA022A ’Salmonella arthritis’. Koderne er vist i SKSformati denne vejledning. Diagnoserne kodes efter ”Klassifikation af sygdomme”,der er den danske oversættelse og udbygning af WHO’s sygdomsklassifikation(ICD-10).Der sker løbende en udbygning af sygdomsklassifikationen med mere specificeredekodemuligheder. Disse kan ikke ses i bogen men findes i den elektroniskeversion af klassifikationen, der løbende bliver opdateret. Sygehusenespatientadministrative systemer bliver løbende opdateret med den aktuelleSKS-version, som også kan ses og hentes fra SKS-Browseren underhttp://medinfo.dk/sks/brows.phpGenerelt er kravet til diagnoser fem positioner eller mere (inkl. ‘D’). Undtagelserer ”midlertidig diagnose” og ”henvisningsdiagnose”, der beskrives efterfølgende.For skadestuepatienter er dog kun de fire første positioner obligatoriske(inkl. ’D’).Forgiftninger med psykoaktive stoffer (afs. 8.4.3) skal kodes på højeste registreringsniveau.9.3 DiagnosearterDiagnosearterne er defineret i henhold til ovenstående. Der skal altid indberettesen aktionsdiagnose for en afsluttet kontakt. Der kan kun indberettes énaktionsdiagnose, og én henvisningsdiagnose pr. kontakt. Kontaktens diagnoseregistreringsuppleres med de klinisk relevante bidiagnoser.9.3.1 AktionsdiagnosenVedr. diagnoseregistrering og ambulante kontakter, herunder overskrivning af aktionsdiagnosen– se også afs. 5.388


Registrering af diagnoserAktionsdiagnosen skal entydigt sige så meget som muligt om kontakten. Derer mange muligheder for at sætte den rette aktionsdiagnose på kontakten,som den diagnose, ”der bedst beskriver tilstanden, der blev handlet på”.I forhold til det samlede sygdomsforløb er det manifestationen af sygdommeni kontaktperioden - snarere end grundsygdommen eller årsagen til manifestationen,der skal registreres som aktionsdiagnose.EksemplerPatient med prostatacancer indlagt til palliativ smertebehandling.Smerter er aktionsdiagnose, cancersygdommen er bidiagnose(A)DM545(B)DC795B(+)AZCA4(B)DC619(+)AZCA4LændesmerterNeoplasma malignum ossis metastaticumsygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenNeoplasma malignum prostataesygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenPatient med kendt malign blæresygdom indlagt og behandlet for hæmaturi(A)DR319A Makroskopisk hæmaturi(B)DC679 Neoplasma malignum vesicae urinariae uden specifikation(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenPrincipperne for valg af aktionsdiagnose er beskrevet i indledningen til bind1 af ”Klassifikation af sygdomme”. Den registrerede aktionsdiagnose ved afslutningaf patienter skal angive den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehoveller ambulant kontakt, og som er den væsentligste årsag til det ikontakten gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogram.En patient vil ofte have flere diagnoser, der kan være konkurrerende som årsagertil undersøgelse, behandling og sengedagsforbrug. I sådanne tilfældemå den diagnose, som vurderes som den alvorligste også for prognosen pålængere sigt, betragtes som aktionsdiagnosen.Aktionsdiagnosen beskrives også som den tilstand, som er den væsentligsteårsag til gennemførte undersøgelser og behandlinger. Der er således også etressourcemæssigt aspekt.Kontaktens øvrige diagnoser registreres efterfølgende som bidiagnoser.Symptomdiagnoser og dårligt definerede lidelser bør normalt undgås somaktionsdiagnose. Man skal dog ikke forsøge at beskrive et forløb med en89


Registrering af diagnoserspecifik diagnose, hvis de undersøgelser, der er udført, kun har ført til enmistanke eller en dårligt defineret tilstand.Det er vigtigt at være opmærksom på, at der også kan kodes for ”mistankeom” (obs. pro, ej befundet/ikke afkræftet - se senere afsnit) og andre årsagertil kontakten som fx ’kontrolundersøgelse efter behandling’. Disse mulighederanvendes på kontakter, hvor patienten ikke har en ”rigtig diagnose”, dvs.i udredningsfasen og i kontrolfasen, hvor den tidligere sygdom er helbredt.9.3.2 Relevante bidiagnoserKan beskrivelsen af kontaktens patienttilstande ikke klares med aktionsdiagnosenalene, skal der suppleres med en eller flere relevante bidiagnoser -”ikke mange - kun de få rigtige”. Det er udelukkende kontakten, der skal beskrives- ikke det samlede sygdomsforløb.• Omfanget af registreringen af bidiagnoser skal afspejle det diagnostiskrelevante billede i forhold til den aktuelle kontakt• Registreringen af bidiagnoser skal til gengæld ikke omfatte diagnoser,tilstande eller forhold, der ikke har klinisk relevans i forbindelsemed den aktuelle kontakt• Tilgrundliggende og anden sygdom med klinisk betydning for denaktuelle kontakt registreres som bidiagnose9.3.3 De basale principperFor registreringen af diagnoser gælder følgende generelle regler:• Som aktionsdiagnose anføres den diagnose, der har ført til indlæggelse,plejebehov eller ambulant kontakt, og som er den væsentligsteårsag til de gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogrammer.Aktionsdiagnosen indberettes med diagnosearten ’A’• Ved konkurrerende diagnoser anføres den væsentligste som aktionsdiagnose.De øvrige diagnoser medtages altid efterfølgende som bidiagnoser,der indberettes med diagnoseart ’B’• Tilgrundliggende sygdom med klinisk betydning for den aktuellekontakt registreres som bidiagnose• Kontaktens øvrige klinisk relevante diagnoser, herunder eventuellebetydende komplikationer og symptomer, anføres som bidiagnoser• Der må ikke være diagnoser for sygdomme, som patienten ikke har,eller ikke har haft i løbet af kontakten90


Registrering af diagnoserDvs. ikke cancer, før sygdommen er endeligt verificeretOg ikke cancer, når patienten er helbredt ved en tidligere kontakt9.3.4 SlutregistreringAktionsdiagnosen – og evt. øvrige diagnoser – skal valideres ved kontaktafslutning,således at den er beskrivende for kontakten. Der vil ikke altid påtidspunktet for epikriseskrivningen og slutregistreringen være fremkommetsvar på undersøgelser, der skal afklare diagnosen.Typiske eksempler er patologisvar, der bekræfter mistænkt malignitet, og patologisvareller billeddiagnostisk svar, der justerer udbredelsen af allerederegistreret malign tumor.I disse tilfælde skal slutregistreringen opdateres, når svarene er fremkommet,således at LPR afspejler det for kontakten korrekte diagnostiskebillede. Hvis kontakten har været indberettet, foretages genindberetning,der overskriver det tidligere indberettede i LPR.Hvis epikrise er sendt med fejlagtige eller mangelfulde oplysninger, skal nyepikrise fremsendes, baseret på de tilrettede kliniske oplysninger.Se også afs. 13.3.2.2 vedr. opkvalificering af kontaktens diagnoser i forbindelse medanmeldelse til Cancerregisteret.9.3.5 HenvisningsdiagnoseHenvisningsdiagnosen er den diagnose, der er anført af den henvisende lægeeller sygehus/afsnit som årsag til henvisning. Henvisningsdiagnosen givermulighed for efterfølgende at analysere sammenhængen mellem henvisningsårsagenog afdelingens endelige diagnoser og ydelser.Sygehuset skal registrere henviserens angivne henvisningsårsag som en diagnosekode.Sygehuset skal ikke tolke rimeligheden af henviserens budskab men alene oversættehenvisningsbeskeden til tilsvarende diagnosekode.Henvisningsdiagnosen indberettes med diagnoseart ’H’ og skal være påmindst 4 positioner (inkl. ’D’). DZ-koderne anvendes ofte i forbindelse medregistrering af henvisningsdiagnose.9.3.6 Midlertidige diagnoserPå en uafsluttet ambulant somatisk kontakt kan midlertidig diagnose registreresog indberettes med diagnoseart ’M’.Diagnoseart ’M’ må ikke forekomme i indberetningen af afsluttede kontakter og måikke anvendes i psykiatrien.91


Registrering af diagnoserMidlertidig diagnose skal være på mindst 4 positioner (inkl. ’D’).9.3.7 Komplikationer til undersøgelse og behandlingEn komplikation til en procedure er en tilstand hos patienten, som er en utilsigtetfølge af en procedure, uanset om denne har været gennemført korrekteller mangelfuldt, om der har været svigt af anvendt apparatur, eller omkomplikationen må tilskrives patientens tilstand eller andre forhold i øvrigt.Komplikationer klassificeres efter ”Klassifikation af sygdomme” (ICD10).Registrering af komplikationer er udførligt beskrevet i kap. 11Vedr. diagnoseregistrering ved bivirkninger til lægemidler – se afs. 9.6.59.3.7.1 Kodeart ’C’ (komplikation)Ved indberetning til LPR kan kodearten ’C’ anvendes til indberetning afkomplikationer # . Dette er særligt anvendeligt, hvor LPR ønskes anvendt tilkliniske oplysninger om opståede komplikationer, der ikke skal fremgå afdiagnoseregistreringen (diagnoseart A eller B) – fx til brug for kvalitetsmonitoreringi klinisk kvalitetsdatabase.EksempelPatient opereret for prostatacancer(A)DC619(B)DE114(C)DT812G(C)DT810GNeoplasma malignum prostataeSukkersyge, ikke insulinkrævende med neurologiskekomplikationerUtilsigtet punktur og læsion af gastrointestinalkanalPostoperativ blødningI eksemplet er C-tilstandene afhjulpet peroperativt hhv. postoperativt udenyderligere komplikationer eller konsekvenser for patienten. Disse tilstandeskal derfor i dette tilfælde ikke registreres som (bi)diagnoser._________________________# ) Ikke alle patientadministrative systemer understøtter denne registrering.9.4 TillægskodningI registreringen kan SKS-koder anvendes som tillægskoder til specifikationaf en SKS-primærkode. Tillægskoden lægger yderligere information til primærkoden.Eksempler er tilføjelse af sideangivelse til en diagnose og ATCkodesom specificering af lægemiddelstof. Tillægskodning er yderligere om-92


Registrering af diagnosertalt i kapitlerne 8.4 (forgiftninger), 10 (procedureregistrering) og 13 (anmeldelsespligtigesygdomme til Cancerregisteret).Andre eksempler er specifikation af en operationskode eller anden procedurekodemed indikation (diagnosekode anvendt som tillægskode) eller specificeringaf en komplikation til en operation, idet komplikationen angivessom en diagnosekode (primærkode) efterfulgt af operationskoden som tillægskode(som årsag til komplikationen) – se de særlige krav til registreringved infektioner som komplikation til undersøgelse og behandling afs. 11.3.Eksempler(P)KLAE20(+)DC509Dobbeltsidig ooforektomiCancer mammae uden specifikation(A)DO821A Partus unifoetatio med sectio caesarea acuta ante partum(B)DO740 Aspirationspneumoni under anæstesi ved fødsel(+)KMCA20 Vaginalt kejsersnitNår en SKS-kode anvendes som tillægskode, angives det i indberetningenved et foranstillet ’+’.Tillægskoder er i denne publikations eksempler ligeledes angivet med foranstillet’+’ og er som de øvrige kodearter vist i parenteser i eksemplerne.SKS-tillægskoder skal altid følge gældende klassifikationer. Der kan væresærlige krav til obligatoriske tillægskoder mht. detaljeringsgrad.Til nogle diagnosekoder er det obligatorisk at registrere tillægskode. Dettegælder for diagnoser vedr. svangerskab, abort og fødsel, anmeldelsespligtigesygdomme til Cancerregisteret, infektioner efter procedure samt i forbindelsemed lægemiddelinducerede sygdomme og tilstande.Der er desuden krav om tillægskode for sideangivelse ved visse diagnoser ogprocedurer.Eksempel(A)DM230 Cystis menisci genus(+)TUL1 højresidigTil nogle diagnoser er der krav om at indberette ATC-koder som tillægskodertil specificering. Diagnoserne kan ses på: www.sst.dk/patientregistreringKravene gælder både for aktions- og bidiagnoser. ATC-koder indberettesinkl. foranstillet ’M’ efter gældende klassifikation.93


Registrering af diagnoser9.5 Særlige regler vedrørende diagnoseregistreringVed ”anmeldelsespligtige diagnoser kræves en særskilt anmeldelse til Cancerregistreret(CR) med særlige krav til indberetningen – se kap. 13.Der stilles desuden specielle krav til diagnoseregistreringen ved skader (kap.8) som følge af ulykke, vold, selvmordsforsøg, forgiftninger, postinterventionelleinfektioner (kap. 11) samt ved fødsler og aborter (kap. 12).For nogle diagnosekoder gælder, at koden kun kan bruges i forhold til en givenalder eller et bestemt køn. Disse regler knytter sig til den enkelte kodeog ved indberetning til LPR bliver der fejlsøgt for køn og/eller alder i forholdtil klassifikationen, dog ikke hvis koden er anvendt som tillægskode.9.6 Særlige kode- og registreringsprincipper”Klassifikation af sygdomme” (kap. 21) indeholder DZ-koder til angivelse afårsag til kontakt med sundhedsvæsenet, som fx ’mistanke om sygdom’ (obs.pro), ’kontrol’ (uden sygdom), (behov for) genoptræning, screening og profylaktiskeforanstaltninger mm.DZ-koder anvendes kun som aktionsdiagnose på kontakter, hvor der ikke eren ”rigtig sygdom”. DZ- koder angiver i disse situationer ”patientens behovfor” eller ”årsag til...” patientens kontakt med sygehuset.9.6.1 ”Obs. pro”- diagnoserI kodeafsnittet DZ03* findes koder til angivelse af ’Observation pga. mistankeom...’. Disse koder anvendes til angivelse af kontaktårsagen ”obs. pro”(ej befundet el. ikke afkræftet) - dvs. til angivelse af den tilstand, som kontaktenvedrørte, uden at der klinisk er blevet stillet en egentlig eller endeligdiagnose. ”Obs. pro”- diagnoser kan på den måde være med til at angive,hvad kontaktens ressourcetræk er anvendt til.Ved kontaktregistrering vil en indledende ambulant udredning før eventuelindlæggelse til behandling optræde som en selvstændig kontakt i LPR medegen aktionsdiagnose. Der skal ikke registreres sygdomsdiagnose, når diagnosenenten endnu ikke er stillet, mangler udredning eller er afkræftet.Der findes såvel generelle som specificerede ”obs. pro”- koder i afsnittetDZ03*. Uspecifikke DZ03*- koder kan specificeres med en tillægskode forden specifikke tilstand, der er undersøgt/observeret for.94


Registrering af diagnoserEksempel ”Obs. pro toksisk kontaktdermatit”(A)DZ038 Obs. på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande(+)DL249 Toksisk kontaktdermatit uden specifikationTillægskoden specificerer primærkoden (her en aktionsdiagnose (A)), uden at tillægskodenkommer til at optræde selvstændigt som en ”rigtig diagnose”Med indførelsen af den danske DRG-grupperingsnøgle skal det specieltfremhæves, at specificering af ”obs. pro”-diagnoser vil kunne have en betydningfor DRG-grupperingen.DZ* koderne anvendes ofte i forbindelse med registrering af henvisningsdiagnose.Eksempel(H)DZ031IObservation pga. mistanke om ondartet svulst i blæreAndre eksempler med og uden anvendelse af tillægskoderMistanke om heroinforgiftning(A)DZ036(+)DT401Meningitis obs. proObservation pga. mistanke om toksisk effekt af indtaget stofForgiftning med heroin(A)DZ033(+)DG039Observation pga. mistanke om sygdom i nervesystemetMeningitis, ikke bakteriel uden specifikationObservation for epilepsi(A)DZ033A Observation for epilepsiMistanke om malignt melanom på trunkus(A)DZ031P(+)DC435Observation pga. mistanke om ondartet svulst i hudMelanoma malignum trunciMistanke om brystkræft(A)DZ031RObservation pga. mistanke om ondartet svulst i bryst95


Registrering af diagnoser9.6.2 ”Anamnese med...”Tidligere tilstande kan kodes med ’Anamnese med’ (DZ85?*-DZ88?*) ogevt. tillægskode, der angiver den tidligere tilstand. Denne type registreringvil oftest være relevant som bidiagnose.Eksempler(B)DZ874(+)DQ532Anamnese med sygdomme i urin- og kønsorganerRetentio testis bilateralisTilsvarende kan symptom eller følgetilstand specificeres med tillægskode:(B)DN469B Azoospermia(+)DQ532 Retentio testis bilateralAnvendt som tillægskode kan en tidligere tilstand således specificere en aktuel tilstand.9.6.3 Diagnosekodning ved kontrolI kodeafsnittene DZ08?* og DZ09?* findes koder for ”kontrolundersøgelse”,der anvendes som aktionsdiagnose på kontakt, hvor der sker en kontrol, udenat sygdommen fortsat er tilstede.Denne diagnosekodning (kontaktbegrundelse) skal ikke forveksles med procedureregistreringeni forbindelse med fx de ambulante besøg, hvor der udføres (kliniske)kontrolundersøgelser.Kontrolundersøgelse omfatter klinisk undersøgelse og kontrol, rådgivning,samtale og svar vedr. sygdommens undersøgelse og behandling ved en tidligerekontakt.Inkluderer kontakter, hvor der udføres simple procedurer som sårkontrol,skiftning og suturfjernelse, uden at der er tale om egentlig efterbehandling afsygdommen.Ekskluderer kontakter, hvor der udføres primær eller sekundær behandlingaf sygdommen, herunder egentlig efterbehandling.Ved kontaktregistrering vil en ambulant kontrol findes som en selvstændigkontakt i LPR med egen aktionsdiagnose, der altså ikke er sygdomsdiagnosen,når denne er kureret på en tidligere (behandlings)kontakt- se afs. 5.3.2.96


Registrering af diagnoser9.6.4 Registrering ved misbrugMisbrugsdiagnoserne findes i kodeintervallet DF10-19 ’Psykiske lidelser ogadfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer’.Ved tilstande klassificeret under følgende afsnit:DF11 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af opioidbrugDF15 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge afmisbrug af andre centralstimulerende stofferDF16 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge afmisbrug af hallucinogener...skal der angives tillægskode fra kodeafsnittene DT40 og DT43 (se tabel iafsnit 8.4.3) til specificering af det (de) aktuelle stof(fer).Eksempler(A)DF1106(+)DT401Opioidintoksikation, akut med kramperforgiftning med heroin(A)DF1150 Psykotisk tilstand opioidbetinget, skizofrenilignende(+)DT406W forgiftning med opioid uden specifikation9.6.5 LægemiddelbivirkningerEn lægemiddelbivirkning er en skadelig og utilsigtet virkning af et lægemiddelindtaget i normal dosis.Bivirkninger af lægemidler anvendt i terapeutiske doser betragtes ikke som”forgiftninger” og registreres med diagnosekoder, der beskriver bivirkningenskarakter - diagnose/symptom - suppleret med ATC-tillægskode for lægemiddelstoffet,der har forårsaget bivirkningen.Eksempler(A)DK257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation(+)MN02BA01 acetylsalicylsyre(A)DI959 Hypotensio arterialis uden specifikation(+)MC08CA01 amlodipinDer er for visse diagnosekoder obligatorisk krav om ATC-tillægskode.Diagnoserne kan ses på: www.sst.dk/patientregistrering97


Registrering af diagnoser9.6.5.1 Bivirkning som årsag til patientkontaktHvis en bivirkning er årsag til ny sygehuskontakt, anvendes kontaktårsag 1’sygdom’.9.6.6 Screeninger”Screeningsdiagnoserne” under DZ10-13 anvendes ved risikofaktorer forsygdom, uden at der er konkret individuel mistanke om sygdom.Screeningskoderne anvendes kun som aktionsdiagnose (kontaktbegrundelse)og kun på alle nye kontakter, der er begrundet i tidlig opsporing af sygdom,uden at der er konkret mistanke om sygdom hos den enkelte person. Når undersøgelsener færdig, afsluttes kontakten.Hvis opsporingskontakten resulterer i, at der skal ske en videre udredning ellerbehandling, oprettes en ny kontakt med aktionsdiagnosen - ’Obs. pro’(DZ03?*) eller sygdomsdiagnose (symptomdiagnose).Undersøgelser, der er en del af et eksisterende behandlingsprogram, betragtesikke som ”screening”, fx øjenundersøgelse af diabetes patient uden øjensymptomer.98


10 Registrering af procedurer10.1 SKS-hovedgrupper10.2 Begreber og definitioner10.3 Operationsregistrering10.4 Genoptræning10.5 Indberetning af fysio- og ergoterapeutiske ydelser10.6 Neonatal hørescreening10.7 Hjemmebesøg10.8 Udebesøg10.9 Registrering af andre procedurer10.10 Ambulante ydelser10.11 Telemedicinske ydelser10.12 ICF funktionsvurdering10.13 Tillægskodning10.14 Aflyste operationerProcedurer (ydelser) er de handlinger, der kan udføres på eller gives til enperson med kontakt til sygehusvæsenet.Procedureregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt,og udførte procedurer indberettes til LPR. De indberettede procedurerklassificeres med SKS-procedureklassifikationer.Procedureregistreringen omfatter den obligatoriske operationsregistreringsamt registrering af andre behandlinger og undersøgelser, hvoraf nogle erobligatoriske. Der gælder særlige regler i forbindelse med bl.a. operationsregistreringen.Vejledningen på de forskellige procedureområder er derfor adskilti de følgende afsnit. Generelle principper og krav er beskrevet først.10.1 SKS-hovedgrupperProcedurerne, der er inddelt i nedenstående hovedgrupper, kan ses på SKSbrowserpå: http://medinfo.dk/sks/brows.phpSKS-hovedgruppe ProceduretypeAAdministrative koderBBehandling og plejeKOperationerNAnæstesiUUndersøgelserWMidlertidig undersøgelsesklassifikation99


Registrering af procedurerSKS-hovedgruppeZProceduretypeDiverse procedurekoderFor områder, hvor SKS endnu ikke er udviklet, fx dele af ”Undersøgelsesklassifikationen”,er der midlertidigt oprettet koder i SKS-hovedgruppe Z,afsnit ZZ.10.1.1 Behandlings- og PlejeklassifikationDenne klassifikation supplerer ”Klassifikation af operationer” mhp. dokumentationaf de sundhedsfaglige aktiviteter. Disse koder er ikke alle registreringspligtige,men giver den enkelte afdeling mulighed for aktivitetsregistreringpå et klinisk meningsfuldt niveau. Behandlings- og plejeklassifikationener under stadig udbygning.En del af disse aktiviteter har betydning for afregning af stationære patienter(DRG) og for ambulant afregning (DAGS) som ekstra honorering for specielletakstgivende ydelser. Sundhedsstyrelsen vil løbende vedligeholde listerover hvilke koder, der er takstbærende – se http://visualdkdrg.sst.dkDe obligatoriske registreringskrav for procedurer gælder for indlagte og ambulantepatienter, mens det for skadestuepatienter kun er obligatorisk at registrerebilleddiagnostiske undersøgelser. Der er således for skadestuer ikkekrav om indberetning af udførte operationer.Der må ikke indberettes ambulante ydelser på en ambulant kontakt samtidigmed, at der er en indlæggelsesperiode for samme sygdom. Ydelserne registreresi denne periode på indlæggelseskontakten.Der kan i forbindelse med forskellige registreringer være særlige aftalte registreringsprincipperfor eksempel i forhold til DRG- og DAGS-afregning. Derhenvises til vejledningsmateriale på www.sst.dk/patientregistrering10.1.2 IndberetningsstrukturUdførte procedurer indberettes med:• SKS-procedurekodenummer• evt. tillægskode(r)• proceduredato• procedureklokkeslæt• sygehus/afdelings-kodenummer for producerende afsnit (producent)• procedureart for operationer - se afs. 10.3.1Øvrige procedurer indberettes med procedureart ”blank”100


Registrering af procedurer10.1.3 AssistancerEn assistance er en procedure, hvor producenten er forskellig fra stamafdelingen.Der kan indberettes ambulante ydelser (assistancer) uden samtidigt besøg påstamafdelingen fx røntgenydelser. Registreringspligtige ydelser, der er udførtsom assistance, skal knyttes til og indberettes på stamkontakten.EksempelYdelser udført som assistance skal knyttes til indberetningen af stamkontakten.Det er normalt den producerende afdeling, der registrerer ydelsen.Stamafdeling: Ortopædkirurgi(A)DZ094J Kontrolundersøgelse efter behandling af crusfrakturUXRG30 Røntgenundersøgelse af crus- producent - røntgenafdelingen (assistanceafdeling)Hvis patienten derimod er i gang med et ambulant forløb for en andensygdom, kan ydelser givet til denne sygdom fortsat registreres på den sammekontakt.EksempelKendt nyrepatient indlagt på ortopædkirurgisk afdeling med brækket ben.Patientens ambulante dialyse registreres som ambulant besøg på kontaktenpå dialyseafdelingen.10.2 Begreber og definitionerBegrebprocedureprocedurekode(procedure)procedureartproducentrekvirentassistanceoperation(operationskode)Definitionhandling, der kan udføres på eller gives til en personmed kontakt til sygehusvæsenetklassificeret betegnelse for en procedure, der er optageti gældende SKS-procedureklassifikationangivelse af den efterfølgende SKS-procedurekodesregistreringsmæssige betydningdet sygehusafsnit, der har udført en proceduredet sygehusafsnit, der har bestilt en procedureprocedure, hvor producenten er forskellig fra stamafdelingenprocedure klassificeret i gældende ”Klassifikation afoperationer” (SKS)101


Registrering af procedurerBegrebkirurgisk indgreb(indgreb)primær operationdeloperationreoperationsekundær operation(sekundært indgreb)tillægskode- kodeart: (+)Definitionén eller flere operationer udført i samme seanceden vigtigste operation i et kirurgisk indgreboperation, der indgår som en del af et kirurgisk indgrebuden at være den primære operationoperation foretaget for en postoperativ komplikationinden for en måned efter den første operationopfølgende operationSKS-kode, der supplerer primærkodens betydning.Se afs. om ”Tillægskodning”.Primærkode: diagnose- eller procedurekode.I eksemplerne er kodeart (procedureart) vist i parenteser.10.3 OperationsregistreringFor indlagte og ambulante patienter skal udførte operationer registreres ogindberettes til LPR. Der er ikke indberetningskrav for operationer udført påskadestuepatienter. Indberettede operationer indgår i DRG-afregningen afindlagte patienter og i den ambulante besøgsafregning (DAGS proceduregrupper).Operationerkodes efter ”Klassifikation af operationer” kapitel A-Y(inkl.), der er den danske oversættelse af den nordiske operationsklassifikationNCSP (NOMESKO). Klassifikationen er opdelt i kapitler efter anatomiskekriterier.Operationskoderne indberettes i SKS-format med foranstillet (SKShovedgruppe)’K’, fx KFNG02A ’Primær perkutan transluminal plastik påkoronararterie (PTCA)’. Koder er vist i SKS-format i denne vejledning.Der sker løbende en udbygning af klassifikationerne med mere specificeredekodemuligheder. Den elektroniske version af klassifikationerne, der løbendebliver opdateret, er den officielle.Sygehusenes patientadministrative systemer bliver kvartalsvis opdateret medde aktuelle versioner. Disse kan ses og hentes fra SKS-browseren:http://medinfo.dk/sks/brows.php102


Registrering af procedurer10.3.1 Anvendelse af operationsartAnalogt med diagnoserne skal der sammen med hver SKS-operationskoderegistreres en procedureart til markering af primære operation (P) og (øvrige)del-operationer (D) i et kirurgisk indgreb. Et kombineret indgreb beståendeaf en eller flere operationer udført under samme anæstesi knyttes pådenne måde sammen i registreringen vha. procedurearterne.Generelt skal operationer udført i samme anæstesi registreres som ét indgreb.Dette inkluderer operatio per occasionem og bilaterale indgreb. Dog kanman fx ved multitraumer vælge at registrere flere indgreb, hvis indgrebet involvererflere producenter.Procedurer, der udføres samtidigt bilateralt, registreres generelt som 2 procedureri samme indgreb fx ved samtidig dobbeltsidig indsættelse af hofteproteser.Der findes dog en række koder med indbygget ”bilateralitet” fx KKFD46’Bilateral vasektomi el. ligatur af vas deferens’.10.3.2 ReoperationerDer er i hvert operationskapitel koder for reoperationer som følge af komplikationer(sårinfektion, blødning mv.) i den umiddelbare postoperative periode(≤30 dage). Der er herudover i relevante kapitler (fx ortopædkirurgi) koderfor sekundære operationer.Det regnes i denne sammenhæng ikke for en komplikation, at den primære operationikke er lykkedes. Ved kodning af efterfølgende operation skal denne kodes, som varden primær.Reoperationer og sekundære operationer kan efter ønske specificeres medindikation (sygdomskode) og/eller den primære operationskode som tillægskode.10.3.3 Sekundære operationerSekundære operationer er opfølgende operationer - typisk i et forløb, hvorpatientens sygdom behandles over tid med flere indgreb. Sekundær operationskal ikke forveksles med ”reoperation”, se ovenfor, selvom termerne almensprogligtanvendes i flæng.Betegnelsen ”sekundær operation” anvendes også om sekundær udskiftningaf alloplastik, fx knæprotese. ”Klassifikation af operationer” har særlige koderfor sekundære alloplastiske indsættelser.103


Registrering af procedurer10.4 GenoptræningDen 1. januar 2007 overtog kommunerne myndighedsansvaret for at tilbydegenoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligtbegrundet behov for genoptræning. Denne genoptræning kan, jf. Sundhedslovens§140, udføres af:• Regionale sygehuse• Kommunale institutioner• Private institutionerDenne beskrivelse omhandler kun genoptræning udført på sygehus. Genoptræningpå sygehus skal obligatorisk indberettes og omfatter ud over ovennævnteogså den genoptræning, der foregår under indlæggelse (inden udskrivning),og hvor myndighedsansvaret påhviler regionen.10.4.1 Definitioner/beskrivelserGenoptræning søges ofte afgrænset i forhold til behandling. Dette er på kodeniveauikke muligt i alle tilfælde, idet der er en række (fysio-/ergoterapeutiske)ydelser, der i den konkrete situation kan være behandling, genoptræning,både-og og evt. også forebyggende (vedligeholdelse). Dette er baggrundenfor, at de ambulante genoptræningsperioder skal ”indrammes” medstart- og slutkoder, som beskrevet i det følgende (10.4.2).10.4.1.1 GenoptræningGenoptræning er efter sundhedsloven (§140) og socialloven beskrevet somen målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger,eventuelt pårørende og personale med formålet, at patienten/borgeren opnårsamme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne –bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.Genoptræningen rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemeri kroppens funktioner eller anatomi samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger.Genoptræningsindsatsen kan omfatte somatiske patienter og psykiatriskepatienter med et somatisk genoptræningsbehov.En nedskrevet genoptræningsplan er en forudsætning for genoptræning.Genoptræning afgrænses overfor egentræning (se 10.4.1.4). Den ambulantegenoptræning opdeles i almindelig ambulant genoptræning og specialiseretambulant genoptræning.104


Registrering af procedurerGenoptræning afgrænses definitorisk fra vedligeholdelsestræning.10.4.1.2 Almindelig ambulant genoptræning”Almindelig genoptræning” anvendes som betegnelse for den ambulantegenoptræning på sygehus, der ikke er specialiseret ambulant genoptræning.10.4.1.3 Specialiseret ambulant genoptræning”Specialiseret ambulant genoptræning anvendes som betegnelse for en samletgenoptræningsindsats, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejdepå speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning,udredning og behandling.Til specialiseret ambulant genoptræning medregnes genoptræningsydelser,der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand afandet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi.Specialiseret ambulant genoptræning udføres altid på sygehus.10.4.1.4 EgentræningEgentræning medregnes ikke til kategorierne almindelig genoptræning eller specialiseretgenoptræning.Udarbejdelse af genoptræningsplaner for egentræning er begrænset til tilfælde,hvor patienten modtager ydelser relevant for genoptræningen fra kommunen.Det kan være ydelser som hjemmehjælp, hjemmesygepleje etc.Egentræning er ud over registrering af udarbejdelse af genoptræningsplan foregentræning ikke omfattet af registreringskrav.10.4.2 Krav til registrering af genoptræning på sygehus- oversigtGenoptræning kan ske på eksisterende ambulant eller stationær kontakt efterbehandling eller sideløbende med behandling eller kontrol - eller på en selvstændigpatientkontakt.Ambulant genoptræning udført på sygehus skal obligatorisk indberettes tilLPR. Kravene omfatter:• udarbejdelse af genoptræningsplan for henholdsvis specialiseretambulant genoptræning, almindelig ambulant genoptræning samt foregentræning. Genoptræningsplanen udarbejdes under sygehuskontaktog registreres på denne kontakt105


Registrering af procedurer• administrative markører for start og slut af specialiseret ambulantgenoptræning henholdsvis start og slut af almindelig ambulant genoptræning.Kravet gælder kun for ambulante kontakter• specialiseret og almindelig genoptræning - fysio- og ergoterapeutiskeprocedurekoder. Kravet gælder alle patienttyperAlle fysio- og ergoterapeutiske ydelser skal obligatorisk registreres, uansetom formålet er behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning– se afs. 10.5Vedr. diagnoseregistrering ved genoptræning – se afs. 10.4.710.4.3 GenoptræningsplanerUdarbejdelser af genoptræningsplan skal obligatorisk registreres med en affølgende koder:SKS-kode Kode for genoptræningsplanerZZ0175XUdarbejdelse af genoptræningsplan,almindelig genoptræningZZ0175YUdarbejdelse af genoptræningsplan,specialiseret genoptræningZZ0175Z Udarbejdelse af genoptræningsplan, egentræningKoderne registreres som procedurekoder på dagen for færdiggørelse af genoptræningsplanen.Kravet gælder alle faggrupper.10.4.4 Afgrænsning af perioder med specialiseret ogalmindelig genoptræningDet er et afgrænsningsmæssigt problem, at det for en del af procedurekodernegælder, at disse i den konkrete situation kan være behandling eller genoptræningeller både-og.Bl.a. for at kunne monitorere sygehusenes produktion af genoptræning i forholdtil de kommunale udgifter til ambulant genoptræning er der behov for atindkredse perioder med specialiseret ambulant genoptræning hhv. periodermed almindelig ambulant genoptræning overfor behandlingsperioder.Dette betyder, at der udover de faglige procedurekoder skal registreresadministrative markører for start og slut af perioder med specialiseret ambulantgenoptræning hhv. almindelig ambulant genoptræning.Der anvendes følgende administrative procedurekoder:106


Registrering af procedurerStartAWG11Specialiseret ambulantgenoptræningSlutAWX21Afsluttet specialiseretambulant genoptræningAWG2Almindelig ambulant genoptræningAWX23Afsluttet almindeligambulant genoptræning10.4.4.1 Principper for registreringKoderne registreres som procedurekoder.Start-kode registreres på dato for første genoptræningsdag i en sammenhængendegenoptræningsperiode. Slut-kode registreres på dato for sidste dag iperioden.Der skal på den givne kontakt være både en start- og en slut-kode.Start og slutkoder skal korrespondere svarende til strukturen i ovenståendetabel. Dette krav gælder under alle omstændigheder, dvs. også selvom genoptræningenvarer til kontaktens afslutning, og også selvom genoptræningenevt. skal fortsætte på en ny patientkontakt.Der kan godt være flere perioder, herunder af forskellig type, men der kanikke være flere samtidige perioder på samme kontakt.Fysio- og ergoterapeutiske procedurekoder, der ikke falder indenfor en periode medspecialiseret eller almindelig ambulant genoptræning, regnes for ”behandling”.10.4.5 Specialiseret ambulant genoptræningVedr. administrativ markering af periode med specialiseret ambulant genoptræning- se 10.4.4Specialiseret ambulant genoptræning forudsætter en genoptræningsplan forspecialiseret genoptræning (10.4.3).Det faglige indhold af den specialiserede ambulante genoptræning dokumenteresved de faglige procedurekoder, der indgår i genoptræningen. Kravet til koder (definitionerog minimums specificeringsniveau) fremgår af kodekatalogerne for fysioterapihhv. ergoterapi – se under www.fysio.dk hhv. www.etf.dk10.4.6 Almindelig ambulant genoptræningVedr. administrativ markering af periode med almindelig ambulant genoptræning -se 10.4.4Almindelig ambulant genoptræning forudsætter en genoptræningsplan foralmindelig genoptræning (10.4.3).107


Registrering af procedurerDet faglige indhold af den almindelige ambulante genoptræning dokumenteres vedde faglige procedurekoder, der indgår i genoptræningen. Kravet til koder (definitionerog minimums specificeringsniveau) fremgår af kodekatalogerne for fysioterapihhv. ergoterapi – se under www.fysio.dk hhv. www.etf.dk10.4.7 Diagnoseregistrering ved genoptræningGenoptræning – specialiseret eller almindelig – kan indgå i en patientkontakt,der også indeholder andre ydelser som behandling (kirurgisk, medicinsk,fysioterapeutisk, ergoterapeutisk), efterbehandling og kontrol.Det er omtalt ovenfor, at ambulante genoptræningsperiode(r) skal markeres vedadministrativ start- og slut-kode (afs. 10.4.4).Aktionsdiagnosen for kontakten skal ved afslutning være den vigtigste årsag(hovedindikationen) til kontakten. Hvis genoptræningsbehov har været vigtigsteårsag (herunder eneste), registreres relevant DZ50*-kode som aktionsdiagnose.DZ-koder registreres normalt ikke som bidiagnose, men der er principielt ikke nogeti vejen for at gøre det.Det anbefales i alle tilfælde at supplere aktionsdiagnosen med bidiagnoserfor kroniske sygdomme og andre tilstedeværende tilstande, der medvirker tilpatientens nedsatte funktionsniveau, eller som komplicerer eller på andenmåde har betydning for de udførte genoptræningsydelser.10.5 Indberetning affysio- og ergoterapeutiske ydelserVedr. kravene til registrering af genoptræningsperioder – se afs. 10.4Det er obligatorisk at indberette alle fysio- og ergoterapeutiske ydelser tilLPR.Kravet til koder (definitioner og minimums specificeringsniveau) fremgåraf kodekatalogerne for fysioterapi hhv. ergoterapi.Kodekatalogerne er tilgængelige via foreningernes hjemmesider: www.fysio.dk hhv.www.etf.dkFysio- og ergoterapeutiske ydelser indberettes som assistancer, når de er givettil en patient med en eksisterende kontakt på sygehuset. Kun når fysioogergoterapien er eneste kontakt, patienten har til sygehuset, oprettes egneambulante kontakter.108


Registrering af procedurerFor fysio- og ergoterapeuter, der er tilknyttet en anden klinisk afdeling fxreumatologisk afdeling, må der kun indberettes procedurer og ikke besøg,når patienten alene har modtaget ydelser hos fysio- og ergoterapeuterne.I statistikker fra LPR ses udelukkende på ydelsesindberetningen fra de fysioogergoterapeutiske afsnit. Det betyder, at ambulante besøg fra stamafsnitmed speciale 98 (fysio-/ergoterapier) ikke tæller med i statistikken. For atfysio- og ergoterapeutiske ydelser kan ses i statistikker fra LPR, skal derindberettes mindst en procedure per fremmøde.10.6 Neonatal hørescreeningScreeningen gennemføres som en tostadiescreening, og skal være foretagetinden barnet er 90 dage. Et barn kan efter screening bedømmes som entenrask, det vil sige uden betydende høretab, eller barnet kan henvises til videreudredning på en audiologisk afdeling.Retningslinjerne for denne screening er nærmere beskrevet i ”Sundhedsstyrelsensretningslinier for neonatal hørescreening” – sewww.sst.dk/patientregistrering.De relevante procedurekoder for undersøgelser fremgår af procedurekodelistenfor neonatal hørescreening, se nedenfor. Der er i listen angivetminimumsniveau for specificering af undersøgelserne.Der skal til procedurekoderne registreres tillægskode for resultatet af undersøgelsen,se resultatkodelisten.10.6.1 DiagnoseregistreringFølgende diagnosekoder vil i de fleste tilfælde være relevante ved besøg/kontaktmed neonatal hørescreening. Det indskærpes, at diagnoseregistreringenløbende skal kvalificeres i forhold til resultatet af de udførte undersøgelser.SKS-kode Diagnose BemærkningDZ135CDZ037AScreening for neonatalthøretabObs. for mistanke om neonatalthøretabanvendes på alle første screeningsbesøg,hvor resultatet afscreeningen er ”bestået”.anvendes på alle besøg/-kontakter, hvor resultatet ikkeafkræfter høretab - uanset omder viderehenvises til udredningeller ej.109


Registrering af procedurerSKS-kode Diagnose BemærkningDH919(DH90*)Høretab uden specifikation anvendes i de tilfælde, hvorscreening eller anden undersøgelseviser høretab, uden at dettekan specificeres yderligere pådette tidspunkt.10.6.2 ProcedureregistreringHørescreeningen skal registreres med følgende udvalgte procedurekoder:SKS-kode ProcedureZZ1450A Automatiseret hjernestammeaudiometri (A-ABR)ZZ1450D Diagnostisk hjernestammeaudiometri (D-ABR)ZZ1450D1 Diagnostisk hjernestammeaudiometri (D-ABR) med tærskelfastlæggelseZZ7100A Automatiseret Auditory Steady StateResponsaudiometri (A-ASSR)ZZ7100D Diagnostisk Auditory Steady StateResponsaudiometri (D-ASSR)ZZ7306 Transient Evoked OtoAcoustic Emissions (TEOAE)ZZ7306A Automatiseret Transient Evoked OtoAcousticEmissions (A-TEOAE)ZZ7306D Diagnostisk Transient Evoked OtoAcousticEmissions (D-TEOAE)ZZ7307 Distortion Product OtoAcoustic Emissions (DPOAE)ZZ7307A Automatiseret Distortion Product OtoAcousticZZ7307DEmissions (A-DPOAE)Diagnostisk Distortion Product OtoAcousticEmissions (D-DPOAE)De med fed markerede koder angiver minimumsniveauet for specificering.De mere specificerede koder kan frivilligt anvendes.10.6.3 ResultaterResultatet af undersøgelsen registreres som tillægskode til procedurekoden.110


Registrering af procedurerDer er følgende 3 muligheder:SKSkodeResultat af Bemærkningunds.ZPR01A bestået anvendes som resultat ved alle undersøgelser,hvor resultatet er ”bestået”.ZPR00A henvises anvendes som resultat ved alle undersøgelser,hvor resultatet ikke er ”bestået”, og hvor der henvisesvidere til ny kontakt/-besøg.ZPR00B ikke bestået anvendes som resultat i de tilfælde, hvor resultatetikke er ”bestået”, og hvor der ikke henvisesvidere til ny kontakt/besøg.Resultatet (tillægskoden) refererer entydigt til den enkelte undersøgelseskode,hvortil den er knyttet.Hvis der udføres flere undersøgelser, angives et resultat for hver af undersøgelseskoderne.Hvis målingen mislykkes, anvendes det generelle princip for registrering afafbrudte procedurer.EksempelZPP62 Procedure afbrudt pga. tekniske problemer med udstyr(+)ZZ1450A Automatiseret hjernestammeaudiometri (A-ABR)Der bliver for de listede procedurekoder valideret for obligatorisktillægskode for resultat af undersøgelsen.10.7 HjemmebesøgBegrebhjemmebesøgDefinitionen klinisk persons besøg i patientens hjemHjemmebesøg kan foregå under indlæggelse og ambulantHjemmebesøg er alle besøg (både med og uden tilstedeværelse af patienten),hvor en sundhedsfaglig person fra sygehuset er i patientens hjem. Hjem inkludererinstitution, plejehjem, hospice og lign., hvor patienten bor eller skalbo i fremtiden.111


Registrering af procedurerHjemmebesøg skal obligatorisk indberettes med en besøgsdato samt en obligatorisk(administrativ) procedurekode: AAF6 ’Hjemmebesøg’.Udførte kliniske ydelser i forbindelse med hjemmebesøget kan indberettesmed separate ydelseskoder. Der er særlige krav til procedureregistreringen ipsykiatrien (afs. 7.6.3).10.8 UdebesøgBegrebudebesøgDefinitionmøde mellem en patient og sundhedsfagligt uddannetpersonale på fx dagcentre, væresteder, kriminalforsorgen,rådgivningscentre m.m.Besøget sker som led i ambulant udredning, undersøgelse,behandling eller kontrol.Indberetningen inkluderer ikke ambulant besøg, hjemmebesøg,institutionsbesøg eller virksomhedsbesøg. Dermå ikke indberettes besøgsdato for udebesøgUdebesøg registreres med koden AAF7 ’udebesøg’ .Udebesøg inkluderer ikke institutionsbesøg eller virksomhedsbesøg, da disseregistreres med andre SKS-koder.10.9 Registrering af andre procedurerDer er udover ovenstående beskrevne krav (10.3-7) indberetningskrav forvisse ”ikke-kirurgiske” procedurer, dvs. behandlinger og undersøgelser.Det drejer sig om:10.9.1 behandlinger ved cancersygdomme10.9.2 radiologiske ydelser10.9.3 andre ydelser (oversigt)10.9.1 Behandlinger ved cancersygdommeFølgende ydelser er obligatoriske:SKS-kode Obligatoriske ydelserBWHA cytostatisk behandlingBWG strålebehandlingBOQE behandling med stamcellekoncentratBOQF knoglemarvstransplantationBOHJ behandling med antistoffer og immunmodulerende behand-112


Registrering af procedurerSKS-kode Obligatoriske ydelserlingBWHB behandling med biologisk modificerende stofferBWHC hormonel/antihormonel behandling ved cancersygdomBWHW1 dendritcellevaccinationDet angivne kodeniveau er det obligatoriske minimumsniveau. Koderne kan yderligerespecificeres med mere detaljeret kodeKravene gælder indlagte og ambulante patienter og omfatter behandling ogefterbehandling af neoplasi, herunder recidiv-forebyggende behandling. Dissekrav dækker de statistiske anvendelser. Dette er kun en delmængde af deydelser, der kan have en afregningsmæssig betydning – se afs. 10.1.1.Der kan være yderligere krav til procedureregistrering, herunder lokale krav og iforbindelse med indberetning til kvalitetsdatabaser via LPR.10.9.2 Radiologiske ydelserDet er obligatorisk, at indberette alle radiologiske procedurer til LPR, dvs.alle ydelser klassificeret efter SKS-afsnit UX*.Det betyder, at såvel ydelser (assistancer) givet til en patient, der har en kontakttil en klinisk afdeling (inkl. skadestue) på sygehuset, som ydelser givettil patienter med selvstændig ambulant kontakt i røntgenafdelingen, skalindberettes.Udførte billeddiagnostiske undersøgelser registreres efter ”Klassifikation afradiologiske procedurer” (UX-koder). Registreringen følger de generelleprincipper for procedureregistrering.Der er krav om obligatorisk tillægskodning (sideangivelse og anvendelse afkontrast), for en del af de radiologiske procedurer. Listen kan ses på:http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Patientregistrering/Spec_og_fagomraader/Radiologi.aspx10.9.2.1 AssistancerNår undersøgelse foretages på en patient, der allerede har en kontakt til sygehuset,skal røntgenydelsen (udført som assistance dvs. uden besøg) knyttestil den aktuelle patientkontakt på stamafdelingen.10.9.2.2 Selvstændig ambulant kontaktNogle røntgenafdelinger har mange ”egne patienter”, der henvises fra og returnerertil primærsektoren. Disse patienter skal indberettes som ambulante113


Registrering af procedurerpatienter på røntgenafsnit med komplet besøgs-, diagnose- og procedureregistrering.Diagnosekoden (kontaktårsag) DZ016 ‘Radiologisk undersøgelse’ kan anvendessom aktionsdiagnose.10.9.3 Andre ydelserUd over de tidligere i dette kapitel beskrevne obligatoriske ydelser skal følgendeydelser obligatorisk registreres:SKS-kode Obligatoriske ydelserNABE intensiv observationBAXY1 intensiv neurorehabilitering på højt specialiseret central enhedBAXY2 intensiv neurorehabilitering på decentral enhedBFCA0 implantation af transvenøs kardial pacemakerBFCB0 implantation af cardioverter-defibrillatorBFFA eksternt anvendt procedure v. behandling af kardiale rytmeforstyrrelserBFFB radiofrekvensablationBGDA0 respiratorbehandlingBGDA1 non-invasiv ventilation (NIV)BGHF1 behandling med surfactantBJFD dialysebehandlingBKHD4 # abortus provocatus medicamentalisBOHA1 fibrinolytisk behandlingBOQP aferesebehandlingBRSP? systematisk psykoterapiBRTB1 tvangsbehandling med elektrokonvulsiv terapi ECTBRXA1 behandling med elektroshock ECTBRXY8 integreret tværfaglig smertebehandling (ITS)BUAL1 total parenteral ernæringBVAA33A telefonkonsultationDet angivne kodeniveau er det obligatoriske minimumsniveau; kan valgfrit registreresmere detaljeret# ) vedr. procedureregistrering ved medicinsk abort – se afs. 12.4?) skal kodes specifikt – se afs. 7.7, hvor de udvidede krav til ambulant psykiatriskydelsesregistrering er beskrevet114


Registrering af procedurerOvenstående liste dækker kun de statistiske anvendelser.Dette er kun en delmængde af de ydelser, der har en afregningsmæssig betydningi DRG og DAGS. Der henvises til VisualDRG for stationære ogambulante patienter – se Sundhedsstyrelsens hjemmeside:http://visualdkdrg.sst.dkKravene gælder indlagte og ambulante patienter.Der kan være yderligere krav til registreringen, herunder lokale krav samt i forbindelsemed indberetning til kvalitetsdatabaser via LPR. Endelig har enkelte specialerudgivet kodevejledninger og kodelister, der afgrænser de ydelser, som specialet anbefaler,at alle registrerer.10.9.3.1 HjemmedialyseVed hjemmedialyse foretaget af patienten selv, skal der ikke ske en registreringpå kontakten. Kun hvor sygehuspersonale er til stede, skal der foretagesen ydelsesregistrering (hjemmebesøg).Der må således ikke registreres ambulant besøg eller hjemmebesøg forhjemmedialyse foretaget af patienten selv.Udlevering af poser og væske til hjemmedialyse sker normalt direkte fra leverandørtil patienten. I dette tilfælde skal der heller ikke ske registrering påkontakten.10.10 Ambulante ydelserDer er en løbende udvikling i kravene til dokumentationen af den sundhedsfagligeaktivitet. Det vil betyde krav om registrering og indberetning af flereydelser, hvilket især vil blive mærkbart på det ambulante område.De i de foregående afsnit beskrevne krav til procedureregistreringen gælderogså for ambulante patienter.10.10.1 Registrering af kliniske ydelserSom et minimum anbefales det, at alle ambulante besøg så vidt muligt dokumenteresmed registrering af mindst en klinisk ydelse til supplering af denadministrative besøgsindberetning (besøgsdato), som under alle omstændighedersker.Sygeplejerskeydelser fx kateterskift kan registreres med de relevante procedurekoder.Koderne er således ikke fagspecifikke. En ydelse kan evt. markeresmed tillægskode for personalekategori.115


Registrering af procedurer10.10.2 Ydelser af administrativ karakterMindre veldefinerede ydelser af administrativ karakter bør så vidt muligtundgås. Som generelt princip registreres de relevante kliniske ydelser –operationer, undersøgelser eller medicinske behandlinger.”Kontrolbesøg”, ”indlæggelse” og ”tilsyn” er eksempler på betegnelser afovervejende administrativ karakter, der ikke siger noget om, hvad der kliniskset er ydet. Disse upræcise ”ydelser” anbefales derfor undladt i registreringentil fordel for en mere præcis angivelse af de kliniske ydelser.Nogle gange kan det dog være ønskeligt eller nødvendigt at registrere ”ydelseraf administrativ karakter”, fx skal hjemmebesøg obligatorisk registreressom en besøgsdato med den administrative procedurekode AAF6 ’Hjemmebesøg’(afs. 10.7).Indenfor specialerne psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri anvendesAAF22 ’Ambulant besøg’ og AAF6 ’Hjemmebesøg’ med tilhørende tidsregistrering(afs. 7.6.2 og 7.6.3).10.11 Telemedicinske ydelserTelemedicin er af Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin kort defineret som”digitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand”. Ved hjælp afinformations- og kommunikationsteknologi kan telemedicin fremme diagnosticering,behandling, forebyggelse, forskning og uddannelse i sundhedsvæsenet.Telemedicinske ydelser skal, hvis de registreres, primært indberettes som assistancepå patientkontakten på stamafsnittet med producent lig med assistanceafsnittet.Hvis dette af tekniske grunde ikke kan lade sig gøre, er alternativet,at der på assistanceafdelingen oprettes en ambulant kontakt, og dentelemedicinske ydelse registreres som ydelse uden besøg.Ydelsen kan suppleres med tillægskode for telemedicinsk ydelse:EksemplerUWW31 Vurdering/evaluering af fremmed billedmateriale(+)ZPW00900 telemedicinsk ydelseZZ9201 Psykoterapi(+)ZPW00900 telemedicinsk ydelse116


Registrering af procedurer10.12 ICF funktionsvurderingICF-klassifikationen (ICF) er den danske udgave af ”International Klassifikationaf Funktionsevne, Funktionsevne-nedsættelse og Helbredstilstand” fraVerdenssundhedsorganisationen (WHO). ICF er en international standard forbeskrivelse af patientens funktionsevne/funktionsevne-nedsættelse, herundermed mulighed for graduering.ICF kan anvendes i beskrivelse, planlægning og behandling af funktionsskadedeog funktionshæmmede patienter. ICF-vurderingen kan foretages fleregange i et behandlingsforløb og derved beskrive ”før-under-efter”-effekt oghermed kvalitet af behandlingen.Registrering og indberetning af ICF-status sker som procedurekode med tilhørendeangivelse af (procedure)tidspunkt. Proceduretidspunktet giver mulighedfor at beskrive udviklingen i et forløb, hvor der er foretaget flere ICFvurderinger.Derudover skal der til hver ICF-primærkode registreres mindsten tillægskode.Valideringskrav (ved indberetning) er:Akse primærkodetillægskodeobligatorisktillægskodemuligtillægskodemuligtillægskodemuligKroppens FB* (+)FZBG1*funktionAktivitet FA* (+)FZAG1* (+)FZAG2* (+)FZAG3* (+)FZAG4*Deltagelse FP* (+)FZPG1* (+)FZPG2* (+)FZPG3* (+)FZPG4*Kroppens FS* (+)FZSG1* (+)FZSG2* (+)FZSG3*anatomiOmgivelsesfaktorFE* (+)FZEG1*Tabellen skal læses på tværs. Hvis FB*-kode, da tillægskode (+)FZBG1*.EksempelFB1440 Korttidshukommelse(+)FZBG13 omfattende funktionsnedsættelseDer henvises til ICF-bogen (Munksgaard) samt brugervejledningen, der erudarbejdet af MarselisborgCentret (2005), som findes på Sundhedsstyrelsenshjemmeside under udgivelser på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:www.sst.dk117


Registrering af procedurer10.13 TillægskodningDer kan til alle procedurekoder registreres tillægskoder for indikation (meddiagnosekode), anvendt anæstesi, sideangivelse, anvendt transplantat, specificeretanatomi og anvendt teknik mv. – fx anvendelse af laser ved behandlingaf urinvejssten.Tillægskoder knytter sig til den enkelte primære procedurekode.Tillægskoder kan ikke registreres som selvstændige procedurer.EksemplerProcedure udført i generel anæstesiBMBZ51E Anlæggelse af centralt venekateter i v. subclavia(+)NAAC10 Generel i.v. anæstesi uden N 2 OSideangivelse kan registreres med tillægskoderne(+)TUL1 højresidig eller(+)TUL2 venstresidigBilateral må ikke anvendes som tillægskode på procedurerProcedure udført akutKEMB10(+)ATA1TonsillektomiakutPersonalekategori for udførende personaleBJAZ14(+)APBA14Skiftning af suprapubisk katetersygeplejerskeYdelsesstedZZ4397 Allergologisk miljøundersøgelse(+)ZSHA0 arbejdspladsAnvendt tolkebistand(+)ZAT0(+)ZAT1(+)ZAT2tolkebistand fra professionel tolktolkebistand fra pårørendetolkebistand fra bekendt118


Registrering af procedurerDisse muligheder er ikke obligatoriske, men det bør overvejes, om der vedtillægskodning kan opnås oplysninger, der også kan anvendes til andre formål,fx til indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser. Tillægskodning kansåledes anvendes til at knytte et resultat til en udført procedure(kode).ATC-koder kan anvendes som tillægskoder til specificering af behandlingskodemed anvendt læge-middelstof. ATC-koderne findes i Medicinfortegnelsenog i Lægemiddelkataloget (http://www.lmk.dk).10.13.1 Mulig tillægskodning i forbindelse medkirurgisk indgrebI forbindelse med registreringen af operation(er) kan der evt. tilføjes tillægskodervedr. forudsætningerne for operationen, dvs. angivelse af prioritet oginfektionsoplysninger. Denne registrering er ikke obligatorisk. Nedenfor ervist de relevante tillægskoder.Tillægskoder til procedurekoderSKSkodeBeskrivelseATA1 akutZPL01 rent sår, operationstidspunktZPL02 potentielt kontamineret operationssår, operationstidspunktZPL03 sikkert kontamineret operationssår, operationstidspunktZPL04 svært kontamineret/inficeret operationssår, operationstidspkt.ZPL08 andre infektionsoplysningerZPL08A hudoverfladen ikke brudtZPL08D infektion forårsaget af tidl. opr. i regionen med implantat


Registrering af procedurerSKSkodeZPL1BZPL1CZPL1DBeskrivelseperoperativ tromboseprofylakse ikke givetpræoperativ tromboseprofylakse givetpræoperativ tromboseprofylakse ikke givet10.14 Aflyste operationerAflyste operationer skal indberettes til Sundhedsstyrelsen. Dette foregår viahttp://www.sst.dk/lpr. Indberetningerne skal foregå halvårligt og på aggregeretniveau.120


11 Komplikationer tilundersøgelse og behandling11.1 Komplikationer11.2 Klassificeringsprincipper (WHO)11.3 Særlige krav til registrering og indberetningved infektioner som komplikation til undersøgelseog behandling11.1 KomplikationerVedr. diagnoseregistrering ved lægemiddelbivirkninger – se afs. 9.6.5Komplikationer til undersøgelse og behandling er tilstande, der er opståetsom en utilsigtet følge af en procedure – dvs. et kirurgisk indgreb, anden behandlingeller undersøgelse - uanset om proceduren er udført korrekt ellermangelfuldt, om der har været svigt af anvendt apparatur, eller om komplikationenkan tilskrives patientens tilstand eller andre forhold i øvrigt.Komplikationer kan fx være større peroperativ blødning, organlæsion, postoperativblødning og sårinfektion. Til begrebet komplikation medregnesprincipielt enhver form for nosokomiel infektion dvs. infektion, der er erhvervetunder kontakt med sygehuset, og som ikke var påvist, beskrevet ellerunder inkubation på tidspunktet for kontaktstart.Normalt anvendes en tidsmæssig afgrænsning på 30 dage mellem den formodedeforårsagende procedure og den opståede tilstand, idet der udoverdenne periode i stigende grad bliver usikkerhed om årsagssammenhæng mellemudførte procedurer og opståede tilstande. Dette gælder især infektioner –se nedenfor.For yderligere at fokusere på de væsentlige komplikationer gælder registreringskravenebeskrevet i det følgende kun for behandlingskrævende tilstande.Hvis fx en blødning ikke har et omfang, der medfører intervention,skal denne ikke registreres som komplikation.11.2 Klassificeringsprincipper (WHO)Diagnoseklassifikationen skelner mellem komplikationer, der er opstået som(formodet) komplikation til en procedure, og andre nosokomielle komplikationer,hvor der ikke er en formodet årsagssammenhæng mellem en udførtprocedure og en opstået tilstand.121


Komplikationer til undersøgelse og behandlingDet er vigtigt at være opmærksom på, at fx en urinvejsinfektion efter kateriseringog en lungebetændelse efter kirurgisk indgreb klassificeres efter kodeafsnittetDT814*, når der er en klinisk begrundet årsagssammenhængeller formodning om årsagssammenhæng mellem procedure og infektion.Hvis dette ikke er tilfældet, klassificeres infektionen som sygdom (i andrekapitler fx akut cystit DN300) og ikke som komplikation til procedure.Obstetriske sårinfektioner og urinvejsinfektioner efter fødsel eller obstetriskindgreb klassificeres efter DO86* – puerperal sepsis dog efter DO85*. Infektioneropstået i forbindelse med og efter abort klassificeres under DO0*.11.3 Særlige krav til registrering og indberetningved infektioner som komplikation tilundersøgelse og behandlingDer gælder særlige krav til indberetning ved infektioner, der klassificeres efterDT814* - jf. ovenstående beskrivelse.Dette kodeafsnit omfatter følgende koder:Tabel 11.1 Infektioner forårsaget af udført procedure(postinterventionelle infektioner)SKS-kode KomplikationDT814A Abscessus in cicatriceDT814B Abscessus intraabdominalis postoperativusDT814C Abscessus subphrenicus postoperativusDT814D Sepsis postoperativaDT814E Granuloma vulneris postoperativumDT814F Infectio vulneris postoperativaDT814G1 Postoperativ overfladisk sårinfektionDT814H1 Postoperativ dyb sårinfektionDT814I1 Postoperativ intraabdominal infektionDT814J1 Postoperativ retroperitoneal infektionDT814P Postoperativ pneumoniDT814U Urinvejsinfektion forårsaget af udført procedureDT814X Anden infektion forårsaget af udført procedureNote 1: se definitioner i afs. 11.3.1122


Komplikationer til undersøgelse og behandling11.3.1 Udvalgte definitionerDT814G Postoperativ overfladisk sårinfektionInfektionen involverer hud og subcutis og opstår indenfor 30 dage efter indgrebet.Mindst et af følgende punkter skal være opfyldt:• purulent sekretion fra såret• kirurgisk sårrevision med positiv dyrkning fra udtømt materiale• bakterier isoleret fra subkutan ansamling i primært lukket sårDT814H Postoperativ dyb sårinfektionInfektionen involverer hud og subcutis, og opstår indenfor 30 dage efter indgrebet.Mindst et af følgende punkter skal være opfyldt:• purulent sekretion fra subfascielt dræn/incision• sårruptur eller sårrevision med fund af infektion, der involvererfascie og muskel (dyrkning skal være positiv)• fund af subfasciel absces ved punktur (vejledt punktur ved UL- ellerCT-skanning), kirurgisk revision eller fund ved reoperationDT814I Postoperativ intraabdominal infektionInfektionen involverer organer og/eller cavum peritonei og opstår indenfor30 dage efter indgrebet.Mindst et af følgende punkter er opfyldt:• mikroorganismer isoleret fra prøve taget peroperativt• mikroorganismer isoleret fra væskeansamling intraperitonealt, ententaget fra ved reoperation, finnålsaspiration eller fra dræn• påvisning af (makroskopisk eller mikroskopisk) absces ved entenreoperation eller finnålsaspiration• anastomoselækage påvist ved røntgenundersøgelse eller reoperationDT814J Postoperativ retroperitoneal infektionInfektionen involverer det retroperitoneale rum og opstår indenfor 30 dageefter indgrebet. Mindst et af følgende punkter er opfyldt:• purulent sekretion fra retroperitonealt placeret dræn• fund af pus ved punktur (vejledt punktur ved UL- eller CTskanning),eller ved reoperation (abdominalt eller vaginalt)• sårrevision med fund af infektion, der involverer det retroperitonealerum123


Komplikationer til undersøgelse og behandling11.3.2 RegistreringFor at kunne identificere infektionens årsagsgivende procedure samt udførendesygehus og afdeling (eller anden producent) skal der foretages en tillægskodning,der er obligatorisk for DT814* ’Infektioner forårsaget af udførtprocedure ikke klassificeret andetsteds’. Koderne er vist i tabel 11.1.Kravet gælder kun disse koder.Registrering og indberetning efter DT814* med tilhørende krav afgrænsestil behandlingskrævende tilstande, der er opstået indenfor 30 dageefter den årsagsgivende procedure. Kravene om tillægskodning gælderfor alle registrerede DT814*-koder.Komplikationen vil forekomme enten på kontakten, hvor proceduren er udført,eller på en efterfølgende kontakt, som ofte netop oprettes pga. komplikationen(afs. 11.3.2.1). Opståede komplikationer skal altid registreres påden/de kontakt(er), hvor komplikationen erkendes og/eller behandles.Registrering sker som aktionsdiagnose, bidiagnose eller komplikation (kodeart’C’ - se afs. 9.3.6.1).Væsentlige komplikationer med betydende følger eller potentielle følger forpatienten skal under alle omstændigheder altid registreres som aktionsdiagnoseeller bidiagnose efter generelle principper. Dette gælder alle former forkomplikationer.Multiple komplikationer registreres selvstændigt efter de beskrevne principper.Indberetningen af infektion klassificeret efter DT814* skal ske som diagnosekodemed tilhørende tillægskodning af:- den tidligere udførte ydelse (+)K*, B*, U* og Z*(minimum 4 karakterer), evt. KX for ukendt operation- dato for tidligere udførte ydelse (+)ZT* (10 karakterer),evt. ZTXXXXXXXX for ukendt proceduredato- producerende sygehus/afdeling for den tidligere udførte ydelse(+)A1???*-A9???* (minimum 5 karakterer),evt. AXXXX for ukendt sygehus,AYYYY for anden sundhedsfaglig enhedAYYYY1 for speciallægepraksis uden specifikationAYYYY2 for almen praksis uden specifikationeller AYYYY9 for sundhedsfaglig enhed uden specifikation124


Komplikationer til undersøgelse og behandlingEksempel(A)DT814H Postoperativ dyb sårinfektion(+)KJDC11 Laparoskopisk ventrikelresektion med gastrojejunostomi(+)ZT20070110 dato: 10. jan. 2007(+)A130136 Rigshospitalet, Kirurgisk gastroenterologisk klinik11.3.2.1 Komplikation som årsag til patientkontaktHvis en komplikation er årsag til ny sygehuskontakt, anvendes relevant kontaktårsag.Kontaktårsag 1 ’sygdom’ anvendes, når komplikationen er forårsagetaf en procedure, der er udført efter gældende retningslinjer eller normalklinisk praksis.Vedr. bivirkninger ved normal, terapeutisk dosering – se afs. 9.6.5.1.125


12 Svangerskab, fødsler,aborter og misdannelser12.1 Begreber og definitioner12.2 Svangerskab12.3 Indberetning af fødselsoplysninger12.4 Aborter12.5 Særlige situationer12.6 Misdannelser12.7 Angivelse af svangerskabslængde12.1 Begreber og definitionerDet samlede forløb af graviditet, fødsel og barselsperiode (puerperium) vilnormalt blive indberettet over flere kontakter, typisk en ambulant kontakt forsvangreperioden, en indlæggelseskontakt på fødeafsnit og en indlæggelseskontaktpå barselsafsnit.Der er særlige krav til indberetning af fødselsoplysninger til Fødselsregisteretpå kontakter med fødsel. Det er et krav, at fødsel altid registreres som enindlæggelseskontakt. Hvis kvinden er indlagt til aflastning eller af anden kliniskbegrundelse før fødsel, kan kontakten fortsætte med fødslen. I dette tilfældeskal registreringen foretages, som angivet for fødselskontakter – seafs. 12.3.Vedr. krav til indberetning i forbindelse med spontan eller provokeret abort før fulde22 svangerskabsuger – se afs. 12.4Vedr. abortprocedure, der resulterer i barn med livstegn – se afs. 12.5.1Vedr. abortprocedure udført efter fulde 22 svangerskabsuger – se afs. 12.5.2Vedr. tidlig spontan fødsel – se afs.12.5.3BegrebfødselfødselstidspunktDefinition / beskrivelse(mor) se også fødselstidspunkt.Fødslen som perioden fra aktiv fødsel til barnet er heltude (fødselstidspunkt) indgår ikke i registreringens definitioner.En graviditet kan omfatte flere fødsler, idet graviditeten kanfortsætte efter fx elektivt kejsersnit af et fostertidspunkt, hvor barnet er helt ude af moderenFødselstidspunktet bestemmer fødested, dvs. typen af126


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserBegrebsygehusfødsel”fødsel på vej”hjemmefødselparitetflernummerplacentavægtlevendefødt barndødfødsel(fødsel af dødtbarn)abortDefinition / beskrivelsefødsel (sygehus/hjemme/”på vej”) ud fra en registreringsmæssigbetragtning - se flg. definitionerfødsel, hvor barnet fødes på sygehusfødsel, hvor barnet fødes udenfor hjem og sygehusRegistreres på sygehuset som ”fødsel på vej”fødsel, hvor barnet fødes i hjemmetHjemmefødsler indberettes på særlig papirblanket.Fødsel, der er startet i hjemmet, men hvor barnet ikke erfødt i hjemmet, betragtes ikke som hjemmefødselantallet af gennemførte graviditeter inkl. dødfødslerVed flere fødsler indenfor samme graviditet er paritetenfor alle fødsler den samme - pariteten ved afslutningaf den aktuelle graviditetangivelse af barnets nummer indenfor aktuel graviditetved flerfoldfødsel registreres hver placenta for sig.Ved sammenhængende placenta registreres den totalevægt på hvert barnbarn, der efter fødsel/fremhjælpning viser livstegnDette gælder uanset svangerskabslængde og uanset,om baggrunden er et indgreb efter abortlovenfødsel af barn uden livstegn efter 22 svangerskabsuger(≥22+0)Dette gælder uanset, om baggrunden er et indgreb efterabortloven.Dødfødsler indberettes til LPR via moderens fødselsoplysningerog desuden via særlig papirblanket. Der skal i dissetilfælde ikke indberettes en kontakt på barnet, men der skalforetages ligsyn og udstedes dødsattestabort af et foster uden livstegn før fulde 22 svangerskabsuger(≤21+6)Omfatter spontan og provokeret abort


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser12.1.1 ”Vejledning om kriterier for levende- ogdødfødsel mv.” – og konsekvenser herafSundhedsstyrelsen udsendte i 2005 ”Vejledning om kriterier for levende- ogdødfødsel mv.”. Heri defineres, hvad der forstås ved livstegn, og det indskærpes,at alle børn, der viser livstegn, skal betragtes som levendefødt barn,uanset svangerskabslængde og uanset, om baggrunden er et abortindgreb.Dette betyder, at der altid ved livstegn skal diagnosekodes med fødselsdiagnose,og at der skal foretages fødselsanmeldelse via LPR.Dette betyder så også – som noget nyt – at der er mulighed for at kombinerefødselsdiagnose (ved livstegn) og operations- eller behandlingskode(r) forabortprocedure i de tilfælde, hvor der trods abortprocedure fremkommer etbarn med livstegn - se yderligere beskrivelse af kravene til registrering i sådannesærlige situationer i afs. 12.5.1.12.2 SvangerskabSvangreperioden vil normalt være dækket af en sammenhængende ambulantkontakt, der afsluttes ved indlæggelse til fødsel.12.2.1 SvangrekontrollerKontrolbesøg under svangerskabet registreres som ambulante besøg.De omfatter såvel jordemoderbesøg som lægekontroller.Aktionsdiagnosen på svangrekontakten er ved:• ukompliceret svangreforløb DZ34*• højrisikograviditet DZ35*• graviditetskomplikation(er) DO10*-48*12.2.2 Ultralydsskanning og misdannelserUltralydsundersøgelser i svangreperioden registreres med relevante procedurekoder(UXUD86*-UXUD88*). Abnorme fund ved ultralydsskanning angivesmed tillægskode(r) - DO* for abnormt fund hos moderen og DQ* formisdannelse hos fosteret.Se http://www.dsog.dk for yderligere information.12.3 Indberetning af fødselsoplysningerAlle fødsler skal registreres med de obligatoriske obstetriske fødselsoplysninger,der er vist i skemaerne i afsnittene (12.3.7.1) ”Moderens kontakt” og128


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser(12.3.7.2) ”Barnets kontakt”, dog skal der ikke oprettes kontakter for dødfødtebørn. Vedr. dødfødsler - se afs. 12.3.1.1.I de særlige situationer, hvor en abortprocedure har resulteret i fødsel af levendefødtbarn (alle børn med livstegn uanset gestationsalder), gælder degenerelle krav, der er beskrevet i dette afsnit.12.3.1 FødselsanmeldelserSiden 1997 er Fødselsregisteret blevet dannet på baggrund af de elektroniskindberettede data til LPR. Hjemmefødsler indberettes fortsat på papirblanket.12.3.1.1 DødfødselDødfødsler indberettes udover LPR-indberetningen på særlig papirblanket’Anmeldelse af dødfødsel’ til Sundhedsstyrelsen.Efter 22 svangerskabsuger er alle børn uden livstegn ”fødsel af dødtbarn”, dvs. skal indberettes (moderens record) som dødfødselDette gælder uanset en evt. udført abortprocedure.Der skal desuden foretages ligsyn og udstedes dødsattest.Betegnelsen ”spontan abort” anvendes kun i de tilfælde, hvor der klinisk er påvistfosterdød før udgangen af 22. uge (≤21+6). Dette gælder også de tilfælde, hvor fosteretførst er ude efter 22 uger.12.3.2 Fødsler, der indberettes fra sygehusFødsler, der indberettes fra sygehuset, omfatter foruden egentlige sygehusfødslerogså fødselsforløb, der starter i hjemmet eller på vej til sygehuset,men afsluttes på sygehuset. Via barnets aktionsdiagnose er det muligt at se,hvor barnet er født.Hjemmefødsler (afs. 12.3.4) skal ikke indberettes fra sygehuset, uanset ommoderen indlægges efterfølgende (barselsperiode).En sygehusfødsel registreres altid med moderen som indlagt patientDette gælder også for ”ambulante fødsler” og fødsler på skadestue, der skalregistreres som en indlæggelse med angivelse af indlæggelses- og udskrivningstime.Ved fødsler, der fysisk foregår på et ambulatorium eller en skadestue,er det nødvendigt administrativt at indlægge patienten for at kunne registrerefødslen.Fødsler er per definition akutte – med mindre der er tale om planlagt kejsersniteller planlagt igangsættelse.129


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserBarnets aktionsdiagnose på fødselskontakt DZ38*SKS-kode Barnets aktionsdiagnose på fødselskontaktDZ380 Eet levendefødt barn, født på sygehusDZ381 Eet levendefødt barn, født uden for sygehusDZ381A Eet levendefødt barn, født på vejDZ382 Eet levendefødt barn, ikke specificeret mht. fødestedDZ383 Tvilling, født på sygehusDZ384 Tvilling, født uden for sygehusDZ384A Tvilling, født på vejDZ385 Tvilling, ikke specificeret mht. til fødestedDZ386 Levendefødt ved anden flerfødsel, født på sygehusDZ387 Levendefødt ved anden flerfødsel, født uden for sygehusDZ387A Levendefødt ved anden flerfødsel, født på vejLevendefødt ved anden flerfødsel, ikke specificeret mht. fødestedDZ38812.3.3 Fødsel på vej til sygehusSker fødslen af barnet på vej til sygehuset, fx i privatbil eller taxi, skal sygehusetforetage fødselsindberetningen med de obstetriske fødselsoplysninger.Aktionsdiagnosen for barnet er DZ381A (DZ384A ved tvillingefødsel,DZ387A ved anden flerfødsel).Barnets fødselstidspunkt er før sygehuskontaktens start. For at barnets fødselstidspunktbliver korrekt i Fødselsregisteret, skal sygehuset derfor tilbagedaterekontaktstart til det angivne fødselstidspunkt.12.3.4 HjemmefødselEn hjemmefødsel, dvs. hvor barnet er kommet ud i hjemmet, indberettes afjordemoderen på en særlig papirblanket, der indeholder de obligatoriske obstetriskefødselsoplysninger vedrørende mor og barn.Hvis barnet ved en fødsel, der er startet i hjemmet, ikke kommer ud i hjemmet,er det ikke en hjemmefødsel, og det er sygehuset, der skal foretage registreringog indberetning af fødslen – som født på sygehus eller født ”på vej”.De fødselsoplysninger, der evt. er registreret i hjemmet, skal medbringes vedindlæggelsen og medtages i indberetningen. Der skal ikke indsendes papirblanketi disse tilfælde.Barnets fødselstidspunkt udledes i Fødselsregistreret af starttidspunktet forbarnets fødselskontakt til sygehuset. Er barnet født før ankomst til sygehuset,130


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserskal sygehuset derfor tilbagedatere kontaktstart til det angivne fødselstidspunkt.En hjemmefødsel, som efterfølgende fører til en akut indlæggelse, skal ikkeregistreres som en sygehusfødsel. Som aktionsdiagnose anvendes ofte en diagnosefra intervallet DO85-DO92 ’Komplikationer i barselsperioden’.Diagnose DZ37* ’Resultat af fødsel’ må i disse tilfælde ikke bruges som bidiagnose.Hvis der udelukkende er tale om pleje og evt. undersøgelse i forbindelse mednormal barselsseng anvendes DZ39* ’Barselpleje’. Barnet registreres somrask ledsager (indberettes ikke), hvis det ikke har nogen sygdomsproblemer.I de tilfælde, hvor fødslen sker uden, at der er jordemoder- eller lægeassistance,skal fødselsanmeldelsen foretages af den jordemoder, der efterfølgendefår kontakt til mor og barn. Sker det i hjemmet foretages blanketanmeldelse– på sygehuset elektronisk fødselsanmeldelse.12.3.5 Fødselsforløb over to sygehuskontakterI nogle tilfælde starter en fødsel på ét fødested men afsluttes på et andet (fxet specialafsnit). De obligatoriske obstetriske fødselsoplysninger for bådemor og barn skal indberettes af det fødested, hvor barnet fødes. Hvis overflytningsker før barnets fødselstidspunkt, anvendes i den første kontakt somaktionsdiagnose en kode fra intervallet DO60*-DO75* ’Fødselskomplikationer’.Fødselsdiagnoserne DO80*-DO84* må ikke forekomme på den førstekontakt.Overflyttes moderen derimod til specialafdeling efter barnets fødsel, skal aktionsdiagnosenpå den første kontakt være en fødselsdiagnose fra intervalletDO80*-DO84*, og komplikationen, der har ført til overflytningen, registreressom bidiagnose (DO60*-75*). Den nye kontakt (specialafdelingen) skalregistrere komplikationen som aktionsdiagnose på moderen. Et rask barn registreressom rask ledsager (indberettes ikke).12.3.6 Flerfoldsfødsel på flere sygehuskontakterI de tilfælde ved flerfoldsfødsler, hvor et barn (evt. flere) fødes på førstekontakt, og et barn (evt. flere) fødes på en anden kontakt, skal de obstetriskefødselsoplysninger indberettes fra begge kontakter. Det vil sige, at oplysningernevedrørende moderen indberettes 2 gange.Pariteten er på begge kontakter lig med værdien for pariteten ved afslutningaf den aktuelle graviditet, fx ’1’ ved begge fødsler i første graviditet.131


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser12.3.7 Obligatoriske fødselsoplysningerDe obligatoriske obstetriske oplysninger indberettes for moderens vedkommende– jf. ovenstående eksempler – på den indlæggelseskontakt, hvor barneter født. Dette omfatter alle levendefødte børn (alle børn med livstegnuanset gestationsalder) samt dødfødte børn efter 22. svangerskabsuge.Der skal desuden for alle levendefødte børn indberettes en indlæggelseskontaktfor barnet.12.3.7.1 Moderens kontaktKravene til diagnoseregistreringen og de øvrige fødselsoplysninger på moderensindlæggelseskontakt (fødselskontakt) er vist grafisk i fig. 12.1 og skematiski efterfølgende tabel 12.1.Fig. 12.1 Moderens fødselskontaktAktionsdiagnose – fødsel DO80*-84*Kontakt med fødsel af af barnTillægskoder:Bidiagnoser:BesøgProcedurereg:(+)svangerskabslængde(+)tobaksforbrug-resultat affødsel DZ37*- fødselskomplikationer(DO60*-75*)Paritet-vægt før graviditet- højde før graviditet132


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserTabel 12.1 Registreringer vedrørende moderenAktionsdiagnoseDO80*-DO84*(+)tillægskoder til aktionsdiagnosensvangerskabslængde ved barnets fødsel (+)DUnnDu (hele uger og dage)tobaksforbrug under graviditeten (+)DUT*Bemærk at der er 3 værdier for ikke rygning, heraf 2 for ophørt rygning under graviditetVedr. tillægskodning vedr. misdannelser – se afs. 12.6BidiagnoserResultat af fødselEventuelle komplikationer til fødslenDZ37*DO60*-DO75*Hvis der forekommer bidiagnoser ud over DA34*, DB20*-DB24*, DF53*, DO*,DS*, DT* eller DZ*, skal der samtidig være en bidiagnose i intervallet DO98*-DO99*Specielle datafelterantal besøg hos jordemoder00-25 eller U (uoplyst)antal besøg hos egen læge0-9 eller U (uoplyst)antal besøg hos sgh-afsnit/speciallæge 0-9 eller U (uoplyst)paritet01-20 eller U (uoplyst)antallet af gennemførte svangerskaber, inkl. dødfødslerI procedureregistreringenvægt før graviditet (kg)højde (cm)ZZ0240 (Måling af patientvægt)(+)VPH* (talværdi)(+)DU0000 (før graviditet)ZZ0241 (Måling af patienthøjde)(+)VPH* (talværdi)(+)DU0000 (før graviditet)Det er ikke obligatorisk at indberette producent og proceduretidspunkt for højde ogvægt før graviditet. Talværdierne vil altid være at finde i kvindens vandrejournalEr vandrejournalen ikketilgængelig registreres i stedet fortalværdien: VV00005 ’uoplyst’133


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser12.3.7.2 Barnets kontaktKravene til diagnoseregistreringen og de øvrige fødselsoplysninger på barnetskontakt (”fødselskontakt”) er vist grafisk i fig. 12.2 og skematisk i efterfølgendetabel 12.2.Der skal altid oprettes en indlæggelseskontakt for børn, der viserlivstegn uanset gestationsalderDer skal ikke ske en indberetning vedr. barnet til LPR ved dødfødsel.I dette tilfælde indberettes oplysninger på særlig papirblanket.Se også definitioner afs. 12.1Fig. 12.2 Barnets første kontaktNyfødt barnAktionsdiagnose DZ38*’levendefødt barn efter fødested’Tillægskoder:Bidiagnoser:VægtProcedurereg:(+)fosterpræsentation- Apgarscore 5 min.Længde-navlesnor-pH- hovedomfang- abdominalomfangNr. vedflerfold- base-excess-placentavægt134


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserTabel 12.2 Registreringer vedrørende barnetAktionsdiagnoseDZ38*(+)tillægskode til aktionsdiagnosenfosterpræsentation(+)DUP*BidiagnoserApgarscore ved 5 minutterDVA*HovedomfangDUH*AbdominalomfangDUA*PlacentavægtDV*eventuelle misdannelserDQ*Ved tvillingefødsel registreres hver placenta for sig. Ved sammenhængende placentaregistreres den totale vægt på hvert barnSpecielle datafelterbarnets fødselsvægt0000-9999 (angives i gram)barnets fødselslængde00-99 (angives i cm)barnets nummer ved flerfoldsfødsel A-F (v. enkeltfødsel registreres A)I procedureregistreringenNavlesnors-pHZZ4232(+)VPK* (talværdi)Base-excess fra navlesnorZZ4229(+)VNK*/VPK* (talværdi)Målingerne skal indberettes, hvis de er udførtKlassifikationer med koder, der anvendes i forbindelse med fødsler, kan ses på selskabetshjemmeside: http://www.dsog.dk12.4 AborterAnvendelse af betegnelsen ”abort” har med den teknologiske udvikling ændretsig. Tidligere var abort ensbetydende med svangerskabsafbrydelse. Detteer nu ikke altid tilfældet, idet graviditeten kan fortsætte efter abortering af eteller flere fostre, eller efter fødsel af et barn (flere børn).Abort skal derfor i dag ses i forhold til det enkelte foster. Der er desudensket en ændring af tidsgrænserne for, hvornår der tales om abort.BegrebabortDefinitiontermer/definitioner omhandler kun anvendelsen i diagnoseregistreringenabort af et foster uden livstegn før fulde 22 svangerskabsuger(≤21+6)Omfatter spontan og provokeret abort


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserBegrebDefinitiontermer/definitioner omhandler kun anvendelsen i diagnoseregistreringenspontan abort spontan abort af et foster uden livstegn før fulde 22svangerskabsugerEfter 22 uger anvendes betegnelsen ”spontan fødsel afdødt barn”provokeret abort provokeret abort af et foster uden livstegn før fulde 22svangerskabsugerSe også definitionerne på dødfødsel og levendefødt barn i afs. 12.1Anvendelsen af termen ”abort” i diagnoseregistreringen er nu kun forbeholdtde situationer, hvor ”resultatet” er et foster uden livstegn inden fulde 22svangerskabsuger.Betegnelsen ”spontan abort” anvendes således kun inden uger 22+0. Herefter er dertale om fødsel af dødt barn.Dette betyder, at• hvis en abortprocedure resulterer i et barn med livstegn, betragtesdette som en fødsel af levendefødt barn, hvorfor der skal registreresfødselsdiagnose og foretages fuld fødselsanmeldelseDette gælder uanset svangerskabslængde• hvis en abortprocedure foretaget efter 22 svangerskabsuger (≥22+0)resulterer i barnets død, dvs. at der ikke er livstegn, betragtes dettesom fødsel af dødt barn og skal derfor indberettes som dødfødselSe yderligere beskrivelser i afs. 12.5 om ”Særlige situationer”.12.4.1 Spontan abortSpontane aborter før fulde 22 svangerskabsuger registreres med en aktionsdiagnosefra DO03* (se dog også DO00-DO02 for patologisk graviditet oggraviditet med abnormt svangerskabsprodukt) og med obligatorisk tillægskodefor svangerskabslængde.Efter 22 uger er det altid dødfødsel. Dette inkluderer dog ikke kvittering af barn, derer klinisk påvist død intrauterint på et tidligere tidspunkt end fulde 22 uger, menhvor barnet først er ude efter 22 uger. Svangerskabslængden skal i sådanne tilfælderegistreres, som tidspunktet hvor fosterdød er klinisk påvist.Se afs. 12.6 om krav til tillægskodning vedr. misdannelser ved sene spontane aborter(efter 16 uger).136


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser12.4.2 Provokeret abortVedr. de særlige situationer, hvor en abortprocedure resulterer i et barn med livstegn– se afs. 12.5.1.Vedr. abortprocedure udført efter fulde 22 svangerskabsuger – se afs. 12.5.2.Vedr. krav til tillægskodning vedr. misdannelser ved sen provokeret abort – se afs.12.6.En provokeret abort kan foregå enten ambulant eller under indlæggelse.Efter 22 uger er resultatet altid et barn, dvs. der er krav om fødselsanmeldelse,hvorfor kvinden skal være (administrativt) indlagt.På kontakten, hvor abortindgrebet finder sted, indberettes en aktionsdiagnosei intervallet DO04*-DO06* med obligatorisk tillægskode for svangerskabslængde– se dog også afs. 12.5.1. Der skal samtidig indberettes en operationskodefra KLCH* (ved kirurgisk abort) eller en behandlingskode fraBKHD4* (ved medicinsk abort).Hvis en udredning finder sted på en selvstændig kontakt, skal der anvendesen relevant aktionsdiagnose til at beskrive kontakten, fx DZ324 ’Uønsketgraviditet’.Hvis det samlede abortforløb finder sted i samme ambulatorium med flereambulante besøg (fx udredning, selve indgrebet og en enkelt kontrolundersøgelse),vil det normalt blive registreret på én samlet ambulant kontakt.Abortdiagnosen er aktionsdiagnose på denne kontakt. Eventuelle komplikationer(DO08*) opstået indenfor abortkontakten registreres som bidiagnoser.Registreringer ved provokeret abortSKS-kodeBeskrivelseDO04*-DO06*AktionsdiagnoseDO088J; DO088K # )evt. komplikationsdiagnose(r)(DO08*)(+)DUnnDu (hele uger ogdage)KLCH*BKHD4*Bidiagnose(r)(+)tillægskode til aktionsdiagnosen:SvangerskabslængdeVedr. tillægskodning vedr. misdannelser – se afs.12.6Kirurgisk abortindgrebMedicinsk abort137


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser# ) DO088J og DO088K kan anvendes som aktionsdiagnose ved fortsat graviditetefter mislykket kirurgisk indgreb hhv. mislykket medicinsk behandling12.5 Særlige situationer12.5.1 Abortprocedure, der resulterer i barn medlivstegnMed baggrund i ”Vejledning om kriterier for levende- og dødfødsel mv.” vilder i sjældne tilfælde kunne opstå situationer, hvor en udført abortprocedureikke fører til det forventede kliniske resultat, hvis barnet viser livstegn efteradskillelsen fra moderen.I disse tilfælde skal barnet efter vejledningen betragtes som levendefødt.Moderen skal indlægges administrativt, og der skal foretages kompletfødselsanmeldelse via LPRDette gælder uanset svangerskabslængde, og uanset hvor kort tid, der er livstegn.Et uafvendeligt døende barn er således også et levendefødt barn.Der er oprettet særlige diagnosekoder til anvendelse som aktionsdiagnose påmoderens fødselsindberetning i disse tilfælde – se følgende tabel.Herudover skal indberetningen foretages som ved andre fødsler. Barnet skaltildeles et CPR-nummer.SKSkodeDO836DO836ADO836BDO836CDO836DDO836EDO836FDO836GFødselsdiagnoser, der anvendes ved barn med livstegn efterudført abortprocedure, samt i alle tilfælde ved abortprocedurerudført efter fulde 22 svangerskabsuger(levendefødsel/dødfødsel)Enkeltfødsel efter abortprocedure efter 12 ugerEnkeltfødsel eft abortproc: (u samrådstil): Fare for kvindenEnkeltfødsel eft abortproc: Kvindens helbredEnkeltfødsel eft abortproc: Graviditeten eft lovovertrædelseEnkeltfødsel eft abortproc: Arvelige anlægEnkeltfødsel eft abortproc: Fare for barnetEnkeltfødsel eft abortproc: Omsorg v lidelse/begavelseEnkeltfødsel eft abortproc: Omsorg v ung alder/umodenhed138


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserDO836HDO836JDO836KDO836LDO846DO846ADO846BDO846CDO846DDO846EDO846FDO846GDO846HDO846JDO846KDO846LEnkeltfødsel eft abortproc: Alvorlig belastningEnkeltfødsel eft abortproc: Særlig beskikket værgeEnkeltfødsel eft abortproc: Ung alder (samtykke ej indhent)Enkeltfødsel eft abortproc: Ung alder (samtykke nægtet)Flerfoldfødsel efter abortprocedure efter 12 ugerFlerfødsel eft abortproc: (u samrådstil): Fare for kvindenFlerfødsel eft abortproc: Kvindens helbredFlerfødsel eft abortproc: Graviditet eft lovovertrædelseFlerfødsel eft abortproc: Arvelige anlægFlerfødsel eft abortproc: Fare for barnetFlerfødsel eft abortproc: Omsorg v lidelse/begavelseFlerfødsel eft abortproc: Omsorg v ung alder/umodenhedFlerfødsel eft abortproc: Alvorlig belastningFlerfødsel eft abortproc: Særlig beskikket værgeFlerfødsel eft abortproc: Ung alder (samtykke ej indhent)Flerfødsel eft abortproc: Ung alder (samtykke nægtet)Hvis abortproceduren er startet på en ambulant kontakt, registreres abortprocedurenpå denne kontakt sammen med relevant abortaktionsdiagnose(DO05*; DO061;DO063;DO065). Der skal desuden oprettes en indlæggelseskontakt(fødselskontakt) med starttidspunkt lig med fødselstidspunktet.Aktionsdiagnosen på denne kontakt er DO836? eller DO846? (6 karaktererobligatorisk), og der skal foretages komplet fødselsanmeldelse.EksempelProvokeret medicinsk abort i 20. uge uden samrådstilladelse pga. akut farefor kvinden. Barnet viser livstegn på trods af korrekt udført abortprocedureAmbulant kontaktIndlæggelseskontaktAktionsdiagnose(A)DO050 Abort-prov efter 12uger u tilladelse: Fare for kvindenAktionsdiagnose(A)DO836A Enkeltfødsel eft abortproc:(u samrådstil): Fare for kvinden139


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserProcedureBKHD45 Medicinsk induceretsen abort (prostaglandin)Bidiagnose(B)DZ370 Et levendefødt barn+ øvrige bidiagnoser og tillægskoder, der indgår ien fuld fødselsanmeldelseHvis patienten (som ovenfor) allerede er indlagt til provokeret abort, vil dentilsvarende registrering være:EksempelIndlæggelseskontaktAktionsdiagnose(A)DO836A Enkeltfødsel eft abortproc: (u samrådstil): Fare for kvindenBidiagnose(B)DZ370 Et levendefødt barn+ øvrige bidiagnoser og tillægskoder, der indgår i en fuld fødselsanmeldelseProcedureBKHD45 Medicinsk induceret sen abort (prostaglandin)I dette tilfælde ender kontakten som en fødselskontakt, og aktionsdiagnosenskal derfor være en (særlig) fødselsdiagnose. Abortdiagnose skal derimodikke registreres i dette tilfælde.12.5.2 Abortprocedure udført efter fulde 22svangerskabsugerMeget sene aborter efter 22 svangerskabsuger kan foretages i særlige tilfælde.Afhængigt af resultatet af den udførte abortprocedure skal dette betragtessom enten• dødfødt barn, når der ikke er livstegn eller• levendefødt barn ved livstegn – se afs. 12.5.1Under alle omstændigheder er der efter 22 uger – uanset arten af procedure,der er udført – tale om en fødsel.Moderen skal indlægges administrativt, og der skal foretages kompletfødselsanmeldelse via LPREventuelle misdannelser hos barnet indberettes på anmeldelsen af dødfødselhhv. som bidiagnose(r) på barnets record ved levendefødt barn - se tabel12.2.140


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser12.5.3 Tidlig spontan fødselFølgende situationer skal også betragtes og indberettes som fødsler:• spontan fødsel af barn med livstegn – fødsel af levende barnDette gælder uanset tidspunktet i svangerskabet• spontan fødsel af barn uden livstegn efter fulde 22 svangerskabsuger– fødsel af dødt barnMed mindre der klinisk er påvist fosterdød før fulde 22 svangerskabsugerFoster uden livstegn og klinisk påvist fosterdød før fulde 22 svangerskabsuger erspontan abort (aktionsdiagnose DO03*) – se afs. 12.4.1.12.6 MisdannelserMisdannelsesregistret dannes på baggrund af oplysninger fra forskellige kilder,herunder LPR. Til denne anvendelse skal der i en række situationer -visse aborter - obligatorisk indberettes supplerende oplysninger. Dette skalske ved:• provokerede aborter i perioden 13-22. (inkl.) svangerskabsuge[12+0 – 21+6] på medicinsk indikation (§94.1.3) uden livstegn• spontane aborter i perioden 17-22. (inkl.) svangerskabsuge[16+0 – 21+6]I disse tilfælde skal kontaktens (moderens/kvindens) aktionsdiagnose udovertillægskode for svangerskabslængde have en tillægskode for ’misdannet foster’,idet der klinisk skal tages stilling til, om misdannelse el. kromosomanomalier til stede.Ved ’Misdannet foster bekræftet’ (DUM01) og ’Mistanke om misdannelsehos foster’ (DUM03) skal der yderligere være registreret mindst én tillægskode(DQ-kode) fra ”Klassifikation af sygdomme”, kap. Q ’Medfødte misdannelserog kromosomanomalier’.Der er ikke krav om tillægskodning, når resultatet er et levende barn(+livstegn). I disse tilfælde vil misdannelser blive registreret på barnet.Ved abortprocedure udført efter 22 svangerskabsuger, hvor resultatet er entenet dødfødt barn eller et levendefødt barn, skal eventuelle misdannelserhos barnet indberettes på anmeldelsen af dødfødsel hhv. som bidiagnose påbarnets fødselsanmeldelse – se tabel 12.2.141


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelserRegistrering af misdannet foster og kromosomanomalierAktionsdiagnose/SKS-kode SituationProvokeret abort på medicinsk indikationDO053 eller DO054>12 uger og 16 uger og


Svangerskab, fødsler, aborter og misdannelser12.7 Angivelse af svangerskabslængdeSvangerskabslængden angives som fuldendte uger plus dage, som foreliggerpå tidspunktet for ambulant besøg eller indlæggelse under graviditet eller fortidspunkt for abort eller fødsel med en SKS-tillægskode (+)DUnnDu (heleuger og dage).Svangerskabslængde valideres kun på afsluttede kontakter og angives obligatorisktil følgende aktionsdiagnoser:Aktionsdiagnoser, der kræver tillægskode for svangerskabslængdeDO00*-DO02*DO03*DO04*-06*DO12*-DO16*DO20*-DO23*, DO28*DO30*-DO31*, DO40*, DO41*,DO421, DO423, DO425, DO429,DO43*-DO46*, DO471, DO489DO80*-DO84*Patologisk svangerskab/svangerskabsproduktSpontan abortProvokeret abort(medicinsk og kirurgisk)Ødem, proteinuri og hypertension isvangerskabAndre sygdomme hos moder overvejendeforbundet med svangerskabVisse tilstande med tilknytning tilsvangerskabskontrol med relation tilfoster, amnion, placenta og potentiellefødselsproblemerFødsel143


Indberetning af kræftsygdomme13 Lovpligtig anmeldelseaf sygdomme tilCancerregisteret13.1 Begreber og definitioner13.2 Klassificeringsprincipper (WHO)13.3 Anmeldelsespligtig sygdom13.4 Indberetning af anmeldelsesstatus vedanmeldelsespligtige sygdomme13.5 Yderligere registreringer ved anmeldelseaf ny patient - status AZCA113.6 Eksempler på fuld anmeldelse13.7 Revision af tidligere anmeldt diagnose13.8 Procedureregistrering ved anmeldelsespligtigsygdom13.1 Begreber og DefinitionerBegrebanmeldelsespligtigsygdom (til Cancerregisteret)Definitionsygdom, hvor der gælder særlige krav om indberetningtil Cancerregisteret13.2 Klassificeringsprincipper (WHO)Der skal generelt altid angives den (de) bedst specificerede diagnose(r). Detteer helt afgørende for kvaliteten af Cancerregisteret. Anmeldelsespligtigediagnoser (neoplasier samt dysplasi i livmoderhals) klassificeres efterICD10-klassifikationen indenfor følgende overordnede grupper:Godartet tumorNeoplasma benignumCarcinoma in situ (CIS)DD30; DD32; DD33; DD352;DD353; DD354DD05; DD06; DD076; DD090;DD091Primær (ondartet) kræftDC00-76; DC80; DC81-97Neoplasma malignuminkl. HIV infektion medførende ondartet svulst DB21144


Indberetning af kræftsygdommeMetastaserNeoplasma malignum metastaticumNeoplasi af usikker eller ukendt karakterDysplasi i livmoderhals (cervix uteri)Mola (vandblære)DC77-79DD37-48DN87DO01Bemærk dog at ikke alle diagnoser i grupperne godartet tumor og carcinomain situ er anmeldelsespligtige. En komplet, detaljeret oversigt over de anmeldelsespligtigediagnoser findes i tabel 13.1.Det er meget ofte tilfældet, at diagnosen ”cancer” (eller anden) kan stillesalene på det kliniske billede – ved operation, ved indvækst, ved metastasering,ved billeddiagnostik, på baggrund af patientens symptomatologi ellerprøvesvar i øvrigt eller kombinationer heraf.I andre tilfælde vil en endelig bekræftelse være betinget af først og fremmestpatologi-svar (histologi).Hvis patienten udskrives, før et endeligt eller konfirmerende svar foreligger,vil det være korrekt som aktionsdiagnose at registrere:- ved sikker klinisk malignitet: DC-kode for cancersygdommed tilhørende anmeldelse- ved sikker klinisk carcinoma in situ (CIS): DD00-09 kode;nogle er anmeldelsespligtige- ved sikker klinisk benign tumor: DD10-36 kode;nogle er anmeldelsespligtige- ved sikker neoplasi (uden nærmere mulig klinisk specificering afbenign, CIS eller malign på det foreliggende grundlag):DD37-48 kode for ”Svulst af usikker eller ukendt karakter”.Disse diagnoser er alle anmeldelsespligtige- ved tumor uden sikker viden om neoplasi eller ej, men hvor den tungestekliniske sandsynlighed er ”cancer”: DZ031*-kode for ”Mistankeom kræft”145


Indberetning af kræftsygdommeDer er en tidsmæssig rækkefølge i (1) ’Obs.pro’ -> (2) neoplasi til stede(=usikker karakter) -> (3) cancer/CIS/benign = endelig diagnose, uden at detindledende eller mellemliggende trin behøver at være relevant i det enkeltetilfælde. Overgangene i denne rækkefølge vil i nogle tilfælde kunne identificeresalene på det kliniske billede – uden bekræftende histologi – i andre tilfældeer histologien nødvendig for at ”skifte trin”. Diagnosen skal findes sålangt til højre i denne rækkefølge, som der er klinisk belæg for – med elleruden histologi.Den særlige problematik vedrørende prøvesvar (patologi) og lignende, derfremkommer efter kontaktafslutning, og som kræver genindberetning, ersærligt beskrevet i afs. 13.3.2.2.13.2.1 Diagnosekodning ved metastaserDet bemærkes i oversigten, at metastaser klassificeres særskilt. Princippet er,at der ved kendt primær tumor og metastase i andet organ skal registreres ialt 2 koder for henholdsvis primærtumor og metastase. Metastaser klassificeresligesom primærtumor efter lokalisation.Se yderligere vedr. registrering i afs. 13.3.4.1 med eksempler.13.3 Anmeldelsespligtig sygdomIndhentning af data til Cancerregisteret (CR) sker fra 2004 elektronisk viaLPR. Ud over diagnose og anmeldelsesstatus er det ved nyanmeldelse obligatoriskat registrere diagnosegrundlaget, stadium for sygdommen, sideangivelsefor parrede organer og for visse diagnoser også anatomisk lokalisation.Disse oplysninger indberettes som tillægskoder til den enkelte anmeldelsespligtigediagnosekode.I ”Bekendtgørelse om lægers anmeldelse til Cancerregisteret af kræftsygdommem.v.” af 23. januar 2004 beskrives anmeldelsesproceduren og sygdommeneafgrænses. Bekendtgørelsen findes på:www.sst.dk/cancerregisteretAnmeldelsespligten påhviler de ansvarlige overlæger ved hospitalsafdelinger,der første gang diagnosticerer, kontrollerer eller behandler etanmeldelsespligtigt sygdomstilfælde.Anmeldelsespligten omfatter alle førstegangs kontakter på den anmeldelsespligtigesygdom, og indtil sygdommen er fuldt anmeldt, uanset om dennetidligere er anmeldt af andre afdelinger.146


Indberetning af kræftsygdomme13.3.1 Anmeldelsespligtige diagnoserDe anmeldelsespligtige diagnoser er vist i tabel 13.1.Der er ikke udelukkende tale om kræftsygdomme, men også om cancerrelateredesygdomme og neoplasi af usikker eller ukendt karakter, carcinoma insitu (CIS i visse organer), visse godartede tumorer samt dysplasi i livmoderhals(cervix uteri).Anmeldelsespligtige diagnoser anvendt som aktions- eller bidiagnose på patientkontaktengiver anledning til yderligere registreringskrav. Dette er beskreveti afs. 13.4 og følgende afsnit.Ud over registrering af diagnose(r) er det obligatorisk at indberette visse undersøgelses-og behandlingsprocedurer bl.a. kemo- og stråleterapi – se afs.10.8.1.Anmeldelsespligten omfatter ifølge bekendtgørelsen om lægers anmeldelsetil Cancerregisteret også• progression af prækrankrøse forandringer eller carcinoma in situ tilinvasiv vækst – se i det følgende• revision af tidligere anmeldt forkert diagnose med genindberetning- se afs. 13.7Det første punkt betyder, at man i de tilfælde, hvor fx en tidligere anmeldtcarcinoma in situ forandring progredierer, skal foretage en nyanmeldelse – dvs. det betragtes som ny sygdom i anmeldelsessammenhæng.147


Indberetning af kræftsygdommeTabel 13.1SKS-kodeDB21*DC00*-DC14*DC15*-DC26*DC30*-DC39*DC40*-DC41*DC43*-DC44*DC45*-DC49*DC50*DC51*-DC58*DC60*-DC63*DC64*-DC68*DC69*-DC72*DC73*-DC75*DC76*-DC80*DC81*-DC96*DC97*DD05*DD06*DD076DD090DD091DD30*DD32*DD33*Anmeldelsespligtige diagnoserDiagnosetekstHIV infektion medførende ondartet svulstKræft i læbe, mundhule og svælgKræft i mave-tarmkanalKræft i åndedrætsorganer og organer i brysthuleKræft i knogle og ledbruskOndartet melanom og anden hudkræftKræft i mesotel og bindevævKræft i brystKræft i kvindelige kønsorganerKræft i mandlige kønsorganerKræft i urinvejeKræft i øje, hjerne og andre dele af centralnervesystemetKræft i skjoldbruskkirtel og andre endokrine kirtlerKræft med dårligt definerede eller ikke specificerede lokalisationerKræft i lymfatisk og bloddannede vævKræft opstået uafhængigt på flere lokalisationerCarcinoma in situ i brystCarcinoma in situ i livmoderhalsCarcinoma in situ genitalium viri med anden eller ikkespecificeret lokalisation (carcinoma in situ testis)Carcinoma in situ vesicae urinariaeCarcinoma in situ i andre og ikke specificerede urinorganerGodartet svulst i urinvejeGodartet svulst i hjernehinderGodartet svulst i hjerne og andre dele af centralnervesystemetNeoplasma benignum glandulae pituitariaeNeoplasma benignum ductus craniopharyngeiNeoplasma benignum corporis pinealisSvulster af usikker eller ukendt karakterCelleforandring i slimhinde på livmoderhals (dysplasi)Mola vandblæreDD352DD353DD354DD37*-DD48*DN87*DO01*En kortfattet registreringsvejledning og et flowdiagram kan findes på:http://www.sst.dk/patientregistrering148


Indberetning af kræftsygdommeDet følgende oversigtsskema giver et overblik over de tilstande, der skalanmeldes (+) som ”ny anmeldelsespligtig sygdom” efter retningslinjerne beskreveti de følgende afsnit.Enhver førstegangsdiagnosticering og enhver progression dvs. trin til højrei oversigten fra én type til en højere skal hver især udløse en fuld nyanmeldelsedvs. med anvendelse af anmeldelsesstatus AZCA1 med tilhørendetillægskodning.Anmeldelsespligt i forhold til organlokalisation og tumortypeneoplasi afusikker og carcinomaukendtin situdysplasi karakter # benign (CIS) malign______________________________________________________________livmoderhals + + + + +______________________________________________________________bryst - + - + +mandlige kønsorganer - + - + +______________________________________________________________urinblære - + + + +andre urinorganer - + + + +______________________________________________________________hjernehinde - + + - +hjerne/CNS - + + - +hypofyse - + + - +ductus craniopharyngea - + + - +corpus pinealis - + + - +______________________________________________________________andre - + - - +#Vedr. ”neoplasi af usikker og ukendt karakter” – se afs. 13.2Ved senere fund af samme eller lavere type – som udtryk for samme sygdom– skal der ikke nyanmeldes. I disse tilfælde anvendes anmeldelsesstatusAZCA4 ”tidligere fuldt anmeldt af afdelingen”.149


Indberetning af kræftsygdommeDer skal altså som eksempler nyanmeldes ved fund af CIS i livmoderhalshos patient med tidligere anmeldt dysplasi og ved fund af malign blæretumormed tidligere anmeldt benign tumor.Recidiv (afs. 13.4.1) af samme type samt metastasering betragtes som sammeanmeldelsespligtige sygdom og skal ikke nyanmeldes.13.3.2 Registrering og indberetning afanmeldelsespligtig sygdomIndberetningen til LPR relaterer sig til patientens enkelte kontakt med sundhedsvæsenet.De følgende afsnit er eksempler på forskellige kontakter i forløbetaf cancersygdom.Der forekommer ofte flere ambulante kontakter og indlæggelser på forskelligeafdelinger i forbindelse med udredning, behandling og efterfølgende kontrolog evt. efterbehandling.Det er den enkelte afdeling, der har en kontakt med en patient med en anmeldelsespligtigdiagnose, der er registrerings- og indberetningspligtig.De diagnoser, der er registreret på kontaktens afslutningstidspunkt, vil i LPRoptræde som gældende for hele kontakten. I LPR er der ikke historik på diagnoserinden for den enkelte kontakt, så kun de sidste registrerede diagnoserkan ses.13.3.2.1 Sygdom og kontrol på særskilte kontakterHvis en patient bliver behandlet for en anmeldelsespligtig sygdom i en ambulantkontakt, og den sidst registrerede aktionsdiagnose på kontakten er enkontroldiagnose, vil det i LPR se ud, som om hele kontakten har drejet sigom ”kontrol”.Derfor skal behandlingskontakten afsluttes, og der skal oprettes en nyambulant kontakt for kontrolperioden, når sygdommen ikke længere ertil stede.Se yderligere i afs. 5.3.13.3.2.2 Opkvalificering af kontaktens diagnoser ogtillægskoder ved slutregistreringAktionsdiagnosen – og evt. øvrige diagnoser – skal valideres ved kontaktafslutning,således at den er beskrivende for kontakten – se afs. 13.2 vedr.klassificering. Patienten må aldrig have diagnoser, som der ikke er kliniskbelæg for.150


Indberetning af kræftsygdommeDer vil ikke altid på tidspunktet for epikriseskrivningen og slutregistreringenvære fremkommet svar på undersøgelser, der skal afklare diagnosen. Et eksempeler patologisvar, der bekræfter mistænkt malignitet, der tidligere erregistreret som ’Obs. pro’-diagnose.Et andet eksempel er et patologisvar eller et billeddiagnostisk svar, der justererudbredelsen af allerede registreret malign tumor, hvor den registreredeTNM-tillægskodning på baggrund af de nye oplysninger ikke er korrekt.I disse tilfælde skal slutregistreringen opdateres, når svarene er fremkommet,således at LPR afspejler det for kontakten korrekte diagnostiskebillede og således, at anmeldelsen til Cancerregisteret er komplet ogkorrekt.Hvis kontakten har været indberettet, foretages genindberetning, deroverskriver det tidligere indberettede i LPR. Dette gælder også for indberettedekontakter, der tidligere er afsluttet ved patientens død, men hvor efterfølgendesvar eller andre oplysninger medfører revision af det indberettede.Hvis epikrise er sendt med fejlagtige eller mangelfulde oplysninger, skal nyepikrise fremsendes, baseret på de tilrettede kliniske oplysninger.13.3.3 Kodning under udredning foranmeldelsespligtig sygdomEn anmeldelsespligtig sygdom må ikke anvendes som aktions- eller bidiagnose,før sygdommen er klinisk verificeret. Indtil da kan diagnosekode(r) fraafsnit DZ03* ’Lægelig observation for og vurdering af personer mistænktfor sygdom’ anvendes. Dette inkluderer ”ikke afkræftet” (fortsat mistanke)og ”afkræftet mistanke” (ej befundet).Der er oprettet en række DZ03-underkoder til nærmere angivelse af den tilstandder udredes for. Koderne kan ses under:http://www.medinfo.dk/sks/brows.php, klassifikation af sygdommeEksempel(A)DZ031JObservation pga. mistanke om ondartet svulst i prostataHvis der ikke findes en passende specifikation, kan der registreres medDZ03-kode og tillægskode for sygdommen, der udredes.Eksempler(A)DZ031(+)DC739Observation pga. mistanke om ondartet svulstNeoplasma malignum glandulae thyroideae151


Indberetning af kræftsygdomme(A)DZ038E(+)DD374Observation pga. mistanke om svulstNeoplasma coli uden specifikationObs. pro-registrering på denne måde anvendes i perioden fra mistanke om enanmeldelsespligtig sygdom er rejst, til denne er endeligt af- eller bekræftet.Denne registrering udløser ikke anmeldelsespligt og de deraf afledte registreringskrav.Hvis anmeldelsespligtig diagnose bekræftes inden kontaktafslutning, skaldette selvfølgelig afspejles i kontaktens slut-diagnose(r) med tilhørende anmeldelsetil Cancerregisteret (afs. 13.3.2.2). Er der tvivl om, hvorvidt tumorsygdommener malign eller benign anvendes en kode fra intervallet DD37*-DD48* ’Svulster af ukendt eller usikker karakter’, der jf. tabel 13.1 også eranmeldelsespligtig.13.3.4 Udvikling i en anmeldelsespligtig sygdomUdviklingen i en anmeldelsespligtig sygdom afspejles i registrering og indberetningtil LPR i forbindelse med de enkelte sygehuskontakter. Det betyder,at sygdommen kan repræsenteres af forskellige diagnoser (diagnosekoder)på forskellige tidspunkter, dvs. kontakter i sygdommens forløb.EksemplerUdvikling i aktionsdiagnose(A)DZ038E(A)DC761(A)DC349Observation pga. mistanke om svulstNeoplasma malignum thoracalis uden specifikationNeoplasma malignum bronchi sive pulmonis udenspecifikationSenere udvikling til levermetastaser af samme sygdom(A)DC787 Neoplasma malignum hepatis metastaticum(B)DC348 Neoplasma pulmonis overgribende flere regioner152


Indberetning af kræftsygdommeEksempel på udvikling i aktionsdiagnose under udredning(A)DC809(A)DC229(A)DC220Neoplasma malignum uden specifikation med hensyn tillokalisationNeoplasma malignum hepatis uden specifikationNeoplasma malignum hepatocellulareI afs. 13.3.1 findes oversigt over, hvilke typer af tumorer, der i forhold tilanmeldelse betragtes som ny anmeldelsespligtig sygdom. Tilkomst af metastaseringog anden disseminering er ikke anmeldelsespligtig.13.3.4.1 RecidivBegrebDefinitionrecidivtilbagefald af sygdom efter periode med komplet ellerpartiel remissionRecidiv dækker alle former for tilbagefald, herunder lokalrecidiv, udvidetlokal indvækst og spredning samt metastasering.Hvis patienten tidligere har været behandlet og cancerregistreret for densamme sygdom af samme afdeling, anvendes anmeldelsesstatus AZCA4’Sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen’. Recidiv betragtes somsamme anmeldelsespligtige sygdom, også selv om diagnosekoderne ikke eridentiske.Fremkomst af cancer efter tidligere (behandlet) carcinoma in situ elleranden prækrankrøs forandring betragtes dog som ny anmeldelsespligtigsygdom, som beskrevet i afs. 13.3.1. Dette omfatter mamma, livmoderhals,urinblære og testis.Endvidere gælder det, at enhver ny forekomst af cancer altid skal nyanmeldes,også selvom der tidligere har været anmeldt en (anmeldelsespligtig) benigntumor i samme lokalisation – se afs. 13.3.1.153


Indberetning af kræftsygdommeEksemplerFund af lokalrecidiv efter tidligere behandlet mammacancer på samme afdeling.Der skal ikke foretages ny anmeldelse.(A)DC508 Neoplasma malignum mammae overgribende flere regioner(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenVedr. anmeldelsesstatus – se afs. 13.4Fund af lungemetastaser fra mammacancer på samme afdeling(A)DC780(+)AZCA4(B)DC501(+)AZCA4Neoplasma malignum pulmonis metastaticumsygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenNeoplasma malignum mammae (central del)sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenDer skal ifølge WHO’s generelle kodeprincipper altid registreres særskiltekoder for primærtumor og for metastase, når begge er til stede.Den tilstand (primærtumor hhv. metastase), der er hovedfokus på kontakten,registreres som aktionsdiagnose – den anden som bidiagnose – jf. de basaleprincipper for diagnoseregistreringen (afs. 9.3.3).Ved ny anmeldelsespligtig sygdom, der er metastaseret på diagnosetidspunktet,registreres den ene af diagnosekoderne med anmeldelsesstatus AZCA1med efterfølgende krav om tillægskodning. Den anden kan registreres medanmeldelsesstatus AZCA4, hvorved de samme tillægskoder ikke skal registreres2 gange – se følgende eksempel.EksempelNy anmeldelsespligtig sygdom, der er metastaseret på diagnosetidspunktet(A)DC155 Neoplasma malignum oesophagi, nederste trediedel(+)AZCA1 ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldtanmeldt af afdelingen(+)tillægskoder for stadium, diagnosegrundlag mm. ... (afs. 13.5)(B) DC787 Neoplasma malignum hepatis metastaticum(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenVed påvisning af metastase, hvor der ikke er en sikker klinisk og/eller patologiskrelation til en kendt primærtumor, skal fundet opfattes som en ny anmeldelsespligtigsygdom med anmeldelsesstatus AZCA1 ‘Ny anmeldelsespligtigsygdom, ikke tidligere fuldt anmeldt af afdelingen’.154


Indberetning af kræftsygdommeEksempelFund af levermetastase uden kendt primærtumor(A)DC787 Neoplasma malignum hepatis metastaticum(+)AZCA1 ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldtanmeldt af afdelingen(+)tillægskoder for stadium, diagnosegrundlag mm. ... (afs. 13.5)Ved fund af recidiv af en anmeldelsespligtig sygdom ved en ny kontakt påanden afdeling, skal der ske en diagnoseregistrering, der svarer til den aktuellesituation. Da afdelingen ikke tidligere har haft noget med denne sygdomat gøre, skal der nyanmeldes.EksempelFund af levermetastase fra rectumcancer opereret på anden afdeling(A)DC787 Neoplasma malignum hepatis metastaticum(+)AZCA1 ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldt anmeldtaf afdelingen(+)tillægskoder for stadium, diagnosegrundlag mm. ... (afs. 13.5)(B)DC209 Neoplasma malignum recti(+)AZCA3 afdelingen ikke involveret i primær diagnosticering,behandling eller kontrol af sygdommen13.3.5 Kontakter, der ikke omfatter diagnostik,behandling eller kontrolEn del afdelinger får kontakt med patienter med en anmeldelsespligtig sygdom,uden at afdelingen diagnosticerer, primært behandler eller kontrollererdenne.Afdelingen skal registrere, hvad den pågældende afdeling rent faktisk undersøgerog eventuelt behandler for. Aktionsdiagnosen for kontakten kan specificeresmed cancerdiagnosen som tillægskode, som vist i eksemplerne.Denne registreringspraksis stiller ikke krav om angivelse af anmeldelsesstatusog yderligere cancerregistrering.155


Indberetning af kræftsygdommeEksemplerArbejdsmedicinsk klinik, der undersøger, hvorvidt sygdommen er udløst afarbejdsmiljøet(A)DZ048B(+)DC340Arbejdsmedicinsk udredningNeoplasma malignum bronchi (hovedbronchus)Symptomatisk behandling; smertebehandling uden behandling af grundsygdomi øvrigt(A)DR521(+)DC413Maligne smerterNeoplasma malignum costae, sterni et claviculaeBehandling af terminal patient uden behandling af grundsygdom(A)DZ515S(+)DC795BBehov for specialiseret palliativ indsatsNeoplasma malignum ossis metastaticumDen maligne grundsygdom kan i sig selv have en behandlings- og/eller ressourcemæssigbetydning for den aktuelle kontakt, hvis denne også er blevetbehandlet på kontakten eller har medført en ekstra plejetyngde eller længereindlæggelsestid. I disse situationer registreres sygdommen som bidiagnose.Hvis canceren registreres som bidiagnose, skal der også registreres anmeldelsesstatusfx anmeldelsesstatus AZCA3 ’afdelingen er ikke involveret iprimær diagnosticering, behandling eller kontrol af sygdommen’.Hvis den anmeldelsespligtige diagnose er aktionsdiagnose, kan AZCA3 ikkeanvendes.Vedr. anmeldelsesstatus (AZCA) – se 13.413.3.6 KontrolVed kontrol, hvor den anmeldelsespligtige sygdom fortsat er tilstede, skalsygdomsdiagnosen fortsat registreres som aktionsdiagnose, og der skal registrerestillægskode for anmeldelsesstatus.EksemplerAfdeling, der tidligere har anmeldt den anmeldelsespligtige diagnose(A)DC187 Neoplasma malignum coli sigmoidei(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenVedr. anmeldelsesstatus (AZCA) – se 13.4156


Indberetning af kræftsygdommeAfdeling, der første gang ser patienten ved kontrol, hvor den anmeldelsespligtigesygdom fortsat er tilstede. Afdelingen har ikke tidligere anmeldtsygdommen(A)DC187(+)AZCA1Neoplasma malignum coli sigmoideiny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldtanmeldt af afdelingenEn cancerdiagnose kan ikke registreres som aktions- eller bidiagnose,hvis sygdommen er radikalt behandlet på en tidligere kontakt, og patientener uden tegn på recidiv - se nedenfor.Hvis den anmeldelsespligtige sygdom ikke længere er til stede ved denpågældende kontakt, skal aktionsdiagnosen være en kode fra afsnit DZ08*’Kontrolundersøgelse efter behandling af ondartet svulst’ eller DZ098B’Kontrolundersøgelse efter behandling af ikke ondartet svulst’. Her kan denanmeldelsespligtige diagnosekode anvendes som tillægskode til specifikationaf den oprindelige lidelse.Eksempler(A)DZ080D Kontrolundersøgelse efter operation af ondartet svulsti tyktarm(A)DZ098B(+)DD352Kontrolundersøgelse efter behandling af ikke ondartet svulstNeoplasma benignum glandulae pituitariaeDisse registreringer udløser ingen krav om registrering af anmeldelsesstatusHvis behandlingen er foregået ambulant, og sygdommen ikke længere er tilstede, når kontrollen indledes, skal behandlingskontakten afsluttes, og derskal oprettes en ny selvstændig kontakt for den ambulante kontrolperiode -se afs. 13.3.2.1.13.4 Indberetning af anmeldelsesstatus vedanmeldelsespligtige sygdommeNår en anmeldelsespligtig sygdom (se tabel 13.1) er aktions- eller bidiagnose,er det obligatorisk at indberette anmeldelsesstatus som tillægskode til denanmeldelsespligtige diagnosekode. Indberetningskravet gælder alle patienttyper.157


Indberetning af kræftsygdommeAnmeldelsesstatusBegrebanmeldelsesstatusDefinitionangivelse af en anmeldelsespligtig sygdoms status i forholdtil anmeldelse til CancerregisteretDer er følgende anmeldelsesstatus:SKS-kodeAZCA0AZCA1AZCA3AZCA4Anmeldelsesstatusanmeldelsesstatus endnu ikke angivetny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldt anmeldtaf afdelingenafdelingen er ikke involveret i primær diagnosticering, behandlingeller kontrol af sygdommensygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenAnmeldelsesstatus registreres som tillægskode til den anmeldelsespligtigediagnosekode. Anmeldelsesstatus skal senest være tilstede ved færdigregistreringen.Ved indberetning til LPR skal anmeldelsesstatus have værdien AZCA1,AZCA3 eller AZCA4. Der skal og kan kun være én anmeldelsesstatus pr. diagnosepr. afsluttet kontakt.Anmeldelsesstatus ved færdigregistrering skal være dækkende for hele kontaktenog ikke kun for situationen ved kontaktafslutningen.For patienter med flere anmeldelsespligtige diagnoser gælder kravenefor hver enkelt diagnose.Anmeldelsesstatus som tillægskode knytter sig éntydigt til primærkoden. Derkan godt være forskellige anmeldelsesstatus på forskellige diagnosekoder isamme indberetning.13.4.1 Beskrivelse af de enkelte anmeldelsesstatusReglerne har baggrund i ”Bekendtgørelse om lægers anmeldelse til Cancerregisteretaf kræftsygdomme m.v.”. En oversigt kan ses i fig. 13.1.AZCA0 anmeldelsesstatus endnu ikke angivetDenne status kan anvendes i systemet indtil færdigregistreringen, men måikke findes i indberetningen af en afsluttet kontakt.158


Indberetning af kræftsygdommeFig. 13.1 Oversigt over anmeldelsesstatusog tilhørende registreringskravAnmeldelsespligtig diagnoseanmeldelsesstatus(+)AZCA0midlertidigdiagnose(+)AZCA1ny anmeldelsespligtigdiagnose(+)AZCA4tidligereanmeldt(+)AZCA3ikkeinvolveretanmeldelsesstatusopdateresingen yderligeretillægskodning(+)diagnosegrundlag(+)anatomisk lokalisation(+)lateralitet(+)TNM/Ann ArborAZCA1ny anmeldelsespligtig sygdom, ikke tidligere fuldt anmeldtaf afdelingenDenne status anvendes første gang en anmeldelsespligtig sygdom diagnosticeres,behandles eller kontrolleres på afdelingen og indtil den anmeldelsespligtigesygdom er fuldt anmeldt.På afdelinger, hvor man afslutter en patients ambulante kontakt før afsluttetudredning og behandling, vil der ikke kunne ske en fyldestgørende registreringaf de obligatoriske tillægskoder, før end udredningen eller behandling erafsluttet.Afdelingen skal i sådanne tilfælde benytte AZCA1 både på den initiale ambulantekontakt og på den (de) følgende indlæggelse(r) for at udføre en meningsfuldtillægsregistrering. Stadium skal være registreret senest 4 månederefter 1. kontaktdato.Der kan for nydiagnosticerede tilfælde efter 1. januar 2004 kun benyttes enstatuskode AZCA4, når samme stamafdeling forudgående har færdigregistreretpatienten med status AZCA1 og dertil hørende registreringer.159


Indberetning af kræftsygdommeAZCA3afdelingen er ikke involveret i primær diagnosticering,behandling eller kontrol af sygdommenDenne anmeldelsesstatus anvendes af afdelinger, der har kontakt med patientermed en anmeldelsespligtig sygdom, men som på den pågældende kontaktikke direkte diagnosticerer, behandler eller kontrollerer denne primært. Dervedskabes mulighed for at registrere en anmeldelsespligtig sygdom som bidiagnose,uden at dette kræver yderligere tillægskodning.Hvis den anmeldelsespligtige diagnose er en aktionsdiagnose, kan AZCA3ikke anvendes.Eksempler på registrering – se afs. 13.4.4.AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingenHvis behandlingen/kontrollen vedrører en patient, der stadig har sygdommen,er den anmeldelsespligtige diagnose aktionsdiagnose eller evt. bidiagnose.Anmeldelsesstatus AZCA4 anvendes, hvis afdelingen tidligere har anmeldtsygdommen med alle obligatoriske tillægskoder til Cancerregisteret, og afdelingenskønner, at sygdommen er fuldt anmeldt.Anmeldelsesstatus AZCA4 dækker fortsat sygdom, herunder klinisk kontrolog behandling.AZCA4 anvendes også, hvor der på en ny kontakt er tale om ændret behandlingaf samme og tidligere anmeldte sygdom samt ved recidiv af tidligereanmeldt sygdom. Recidiv betragtes som samme anmeldelsespligtige sygdom,også selv om diagnosekoderne ikke er identiske - se afs. 13.3.4.1.EksempelPatienten indlægges med udvikling af sygdommen - måske med en andenaktionsdiagnose, men der er fortsat tale om den samme sygdom og følgerheraf.Patient med ikke radikalt behandlet ovariecancer. Indlægges nu i samme afdelingmed ascites, der behandles symptomatisk(A)DC786A Ascites, malign uden specification(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen(B)DC569 Neoplasma malignum ovarii(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen160


Indberetning af kræftsygdomme13.4.2 Validering af statuskode for afsluttede patienterI de lokale systemer skal der efter 01.07.2005 foretages en validering af statuskodefor afsluttede patienter med anmeldelsespligtige sygdomme, der førstegang er diagnosticeret efter 01.01.2004.Dette har konsekvens for anmeldelsesstatus, idet patienter med anmeldelsespligtigesygdomme skal være fuldt anmeldt fra afdelingen med enanmeldelsesstatus AZCA1, før AZCA4 kan anvendes.Der kan for nydiagnosticerede anmeldelsespligtige sygdomme efter 1. jan.2004 kun benyttes en statuskode AZCA4 i indberetningen, når stamafdelingentidligere har indberettet en afsluttet kontakt med statuskode AZCA1 ogfuld specificeret anmeldelse – se også følgende afsnit 13.4.3.Såfremt afdelingen før 1. jan. 2004 har foretaget blanketanmeldelse til Cancerregisteret,skal statuskode AZCA4 anvendes ved kontakter med sammeanmeldelsespligtige sygdom.Det er en klinisk afgørelse, hvorvidt der er tale om en videreudvikling afsamme cancer eller en ny anmeldelsespligtig sygdom. Skønnes der at væretale om en ny anmeldelsespligtig sygdom, skal denne altid anmeldes medstatuskode AZCA1.13.4.3 Særligt vedrørende ikke afsluttedeambulante kontakterDet sker ofte, at den anmeldelsespligtige diagnose første gang opdages ogregistreres på en (for)ambulant patientkontakt. Hvis ikke denne kontakt afsluttesmed anmeldelsesstatus AZCA1 og fuld anmeldelse inden ny patientkontakt- typisk indlæggelse – vil der genereres en rykkerskrivelse fra Cancerregisteretfor den anden kontakt, der indberettes med statuskode AZCA4”tidligere fuldt anmeldt af afdelingen”, idet der ikke findes en forudgåendefuld anmeldelse på en afsluttet kontakt.For at undgå dette er det nødvendigt, at den ambulante kontakt afsluttes, indender oprettes ny kontakt for samme sygdom.Se også afs. 5.3.1161


Indberetning af kræftsygdomme13.4.4 Komplikationer eller hændelser, der relaterersig til en anmeldelsespligtig sygdomEksempler• patienter, der henvender sig på en skadestue med et smerteproblem• patienter, der henvender sig pga. en ulykke, som ikke er forårsagetaf den anmeldelsespligtige diagnose, men hvor sygdommen spilleren rolle for den behandling, der gives• patienter, der kommer i behandling for følgevirkninger efter stråleellerkemoterapi• patienter i symptomlindrende behandling eller terminal pleje• recidiv af anmeldelsespligtig sygdom, der primært er diagnosticeret,behandlet eller kontrolleret på anden afdelingI ovenstående og lignende tilfælde er den anmeldelsespligtige diagnose ikkeaktionsdiagnose. Det vil imidlertid ofte være forbundet med ekstra arbejde atpleje og behandle en patient med en anmeldelsespligtig sygdom. I dette tilfælderegistreres den tilgrundliggende lidelse som bidiagnose på kontakten.Aktionsdiagnosen kan i de ovennævnte tilfælde fx være fra:SKS-kode AktionsdiagnoseDZ74* Problemer i forbindelse med afhængighed af plejeDZ756DR50*-DR69*Behov for palliationAlmene symptomer og abnorme fundhvor bl.a. smerteafsnittet findesEksempelSmertetilstand hos patient med prostatacancer indlagt på anden afdeling endden primært behandlende(A)DR521(B)DC619(+)AZCA3Maligne smerterNeoplasma malignum prostataeafdelingen er ikke involveret i primær diagnosticering,behandling eller kontrol af sygdommenVed specifikke komplikationer til en anmeldelsespligtig sygdom registreresdette som aktionsdiagnose, fx anæmi eller sepsis, hvis kontakten retter sigspecifikt mod denne tilstand. Baggrunden, dvs. cancersygdommen registreressom bidiagnose, hvis den fortsat er tilstede.162


Indberetning af kræftsygdommeEksempelEn patient er henvist til en afdeling med henblik på vurdering af behandlingsmuligheder.Afdelingen behandler ikke den tilgrundliggende sygdom(A)DD630(B)DC340(+)AZCA3Anæmi ved neoplasmaNeoplasma malignum bronchi (hovedbronchus)afdelingen er ikke involveret i primær diagnosticering,behandling eller kontrol af sygdommenEksemplerOnkologisk afdeling, der vurderer yderligere behandlingsmuligheder for enanmeldelsespligtig sygdom(A)DZ718A Kontakt med henblik på vurdering af muligheder fortumorbehandling(B)DC340 Neoplasma malignum bronchi hovedbronchus(+)AZCA3 Afdelingen er ikke involveret i primær diagnosticering,behandling eller kontrol af sygdommeneller(A)DZ718A Kontakt med henblik på vurdering af muligheder fortumorbehandling(+)DC340 Neoplasma malignum bronchi hovedbronchusNår den anmeldelsespligtige sygdom registreres som tillægskode, bortfalderkrav om angivelse af anmeldelsesstatus.Såfremt afdelingen efter vurdering af behandlingsmuligheder påbegynderbehandling, anvendes den anmeldelsespligtige sygdom som aktionsdiagnose,og anmeldelsesstatus ændres til AZCA1 med de deraf følgende krav til registrering.13.5 Yderligere registreringer ved anmeldelseaf ny patient - status AZCA1Fuld elektronisk anmeldelse af kræfttilfælde til Cancerregisteret skal skesom tillægskodning, hvor tillægskoderne sammen med anmeldelsesstatusAZCA1 knyttes til en anmeldelsespligtig sygdom, som i LPR er repræsenteretved sin ICD-10 diagnosekode.Tillægskoderne skal beskrive initiale sygdomsstadium, diagnosegrundlag,sideangivelse og for maligne lymfomer tillige anatomisk lokalisation.163


Indberetning af kræftsygdomme13.5.1 StadiumDen anmeldelsespligtige sygdoms udbredelse ved kontaktens start ellersnarest derefter, når det er muligt at stadieinddele - dog senest 4 månederefter kontaktens start.De diagnosekoder, der skal have tillægskode for stadium (tumors udbredelse),omfatter alle anmeldelsespligtige sygdomme med undtagelse af visseblodsygdomme, primære svulster i centralnervesystemet, cervixdysplasi ogmola.Følgende sygdomme, repræsenteret af deres ICD-10 kode, skalved nyanmeldelse (AZCA1) have angivet et stadium:Tabel 13.2 DiagnoserSKS-kode DiagnosetekstDB21* HIV infektion medførende ondartet svulstKræft i læbe, mundhule, svælg, mave-tarmkanal, åndedrætsorganer,DC00*-DC69*brysthuleorganer, knogler, hud, bindevæv,bryst, kønsorganer, urinveje og øjeDC73*-DC80*Kræft i skjoldbruskkirtel, andre endokrine organer, dårligteller uspecificerede lokalisationer og metastaserDC81*-DC85* Maligne lymfomerDC902 Plasmacytoma extramedullareDC923 Sarcoma myeloidesDC96*-DC97* Andre former for kræft i lymfatisk og bloddannende vævDD05* Carcinoma in situ i brystDD06* Carcinoma in situ i livmoderhalsDD076Carcinoma in situ genitalium viri med anden eller ikkespecificeret lokalisationDD090 Carcinoma in situ vescae urinariaeDD091 Carcinoma in situ i andre og ikke specificerede urinorganerDD30* Godartede svulster i urinvejeDD37*-DD41*Svulster af usikker eller ukendt karakter med specifik lokalisationDD44*DD48*Der stadieinddeles efter TNM klassifikationen – dog skal maligne lymfomerklassificeres efter Ann Arbor lymfom klassifikation - se afsnit 13.5.1.2164


Indberetning af kræftsygdomme13.5.1.1 TNM klassifikationenVed anvendelse af TNM skal der registreres 3 tillægskoder – en fra hver afgrupperne:T (AZCD1*) ‘T’ angiver forhold ved primær tumor, især størrelseN (AZCD3*) ‘N’ angiver, om der er metastaser til regionale lymfeknudereller ejM (AZCD4*) ‘M’ angiver, hvorvidt der er fjernmetastaser eller ejSKS-kode Oplysninger om stadium for primærtumor (T)AZCD10TNM, T0: Primær tumor ikke påvistMå kun anvendes ved diagnoserne DC77*-DC80*TNM, Ta: Tumor uden invasionAZCD11 Må kun anvendes ved diagnoserneDD30*, DD37*-DD41*, DD44* og DD48*TNM, Tis: Carcinoma in situAZCD12 Må kun anvendes ved diagnoserneDD05*, DD06*, DD076, DD090 og DD091AZCD13 TNM, T1: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD131 TNM, T1 mic: Mikroinvasion ≤ 0,1 cmAZCD13A TNM, T1a: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD13A1 TNM, T1a1: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD13A2 TNM, T1a2: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD13B TNM, T1b: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD13B1 TNM, T1b1: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD13B2 TNM, T1b2: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD13C TNM, T1c: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD14 TNM, T2: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD14A TNM, T2a: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD14B TNM, T2b: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD14C TNM, T2c: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD15 TNM, T3: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD15A TNM, T3a: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD15B TNM, T3b: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD15C TNM, T3c: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD16 TNM, T4: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD16A TNM, T4a: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD16B TNM, T4b: Primær tumors størrelse/udstrækning*165


Indberetning af kræftsygdommeSKS-kode Oplysninger om stadium for primærtumor (T)AZCD16C TNM, T4c: Primær tumors størrelse/udstrækning*AZCD16D TNM, T4d: Primær tumors størrelse/udstrækning*TNM, Tx: Oplysning om primær tumors størrelseAZCD19foreligger ikke i afdelingenT-stadium angives med mindst 6 karakterer.*) Den specifikke betydning af T, N og M er defineret i ”TNM, Classification ofMalignant Tumours” og er afhængig af primær tumors udgangspunkt. Der er begrænsningeri anvendelsen af enkelte af T-stadierne – se ovenstående tabel. Betydningenaf den enkelte kode varierer efter organ/område. Ikke alle detaljer bruges afalle specialer/afdelinger. Der henvises til de enkelte kliniske specialer for yderligereinformation.TNM klassifikationen er ikke offentligt tilgængelig i elektronisk form. Klassifikationenkan erhverves i elektronisk og i bogform. Der kan abonneres på den elektroniskeudgave. Den udgives af UICC, (International Union Against Cancer) på Wiley-Liss forlag. Nyeste opdatering er 6. udgave fra 2002. AJCC udgiver en parallelpublikation.SKS-kode Oplysninger om regionale metastaser (N)AZCD30 TNM, N0: Ingen regionale lymfeknudemetastaserAZCD301 TNM, N0(i+): Mikrometastase ≤ 0,2 mmAZCD302 TNM, N0(i-): Mikrometastase ≤ 0,2 mmAZCD31 TNM, N1: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD311 TNM, N1 mic: Mikrometastase > 0,2 mm, og ≤ 2 mmAZCD31A TNM, N1a: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD31B TNM, N1b: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD31C TNM, N1c: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD32 TNM, N2: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD32A TNM, N2a: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD32B TNM, N2b: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD32C TNM, N2c: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD33 TNM, N3: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD33A TNM, N3a: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD33B TNM, N3b: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD33C TNM, N3c: Regionale lymfeknudemetastaser*AZCD39TNM, Nx: Oplysning om lymfeknudestatus foreliggerikke i afdelingen166


Indberetning af kræftsygdommeN-stadium angives med mindst 6 karaktererSKS-kode Oplysninger om fjernmetastaser (M)AZCD40 TNM, M0: Ingen fjernmetastaserAZCD41TNM, M1: Fjernmetastaser tilstede (i organer ellerikke-regionale lymfeknuder)*AZCD41ATNM, M1a: Fjernmetastaser tilstede (i organer ellerikke-regionale lymfeknuder)*AZCD41BTNM, M1b: Fjernmetastaser tilstede (i organer ellerikke-regionale lymfeknuder)*AZCD41CTNM, M1c: Fjernmetastaser tilstede (i organer ellerikke-regionale lymfeknuder)*AZCD49TNM, Mx: Oplysning om fjernmetastaser foreliggerikke i afdelingenM-stadium angives med mindst 6 karakterer13.5.1.2 Ann Arbor lymfom klassifikationAnn Arbor klassifikationen af maligne lymfomer (DB211, DB212, DB213,DC81-DC85, DC902, DC923, DC96*) er omtalt i detaljer i TNMklassifikationsbogen.SKS-kode Ann Arbor stadium for maligne lymfomerAZCC1 Ann Arbor, stadium IAZCC1A Ann Arbor, stadium IAAZCC1B Ann Arbor, stadium IBAZCC2 Ann Arbor, stadium IIAZCC2A Ann Arbor, stadium IIAAZCC2B Ann Arbor, stadium IIBAZCC3 Ann Arbor, stadium IIIAZCC3A Ann Arbor, stadium IIIAAZCC3B Ann Arbor, stadium IIIBAZCC4 Ann Arbor, stadium IVAZCC4A Ann Arbor, stadium IVAAZCC4B Ann Arbor, stadium IVBAZCC9Ann Arbor, oplysning om stadium foreligger ikkei afdelingenAnn Arbor stadium angives med mindst 5 karakterer167


Indberetning af kræftsygdomme13.5.2 DiagnosegrundlagFor at dokumentere hvilke undersøgelser, der ligger til grund for diagnosen,skal der ved anmeldelsen registreres mindst én kode fra hver af nedenstående2 grupper:SKS-kodeAZCK0AZCK1AZCK2AZCK3AZCK4AZCKXKlinisk - makroskopisk diagnosegrundlagoperationendoskopisk undersøgelse/operationbilleddiagnostisk undersøgelserøntgen, CT-skanning, ultralyd, MR-skanning og lign.autopsiklinisk undersøgelseinkluderer eksploration, palpation og lign.Klinisk-makroskopisk diagnosegrundlag ikke aktuelved denne anmeldelseBiopsi opfattes som operation hhv. endoskopisk undersøgelse/operation afhængigtaf adgangsmådeSKS-kodeAZCL0AZCL1AZCL2AZCL3AZCL9AZCLXKlinisk - mikroskopisk diagnosegrundlaghistologi/cytologi fra primær tumorinkl. knoglemarvsundersøgelsehistologi/cytologi fra metastasehistologi/cytologi, uvist om fra primær tumor eller metastaseandre klinisk/mikroskopiske undersøgelserblodanalyse, differentialtælling, immunologi, cytogenetik, tumormarkørero. lign.ingen histologisk/cytologisk/klinisk-mikroskopisk undersøgelseudover almindelige blodprøver, fx Hgb, elektrolytter og lign.Klinisk-mikroskopisk diagnosegrundlag ikke aktuelved denne anmeldelseI de tilfælde, hvor en anden afdeling på et tidspunkt overtager behandlingenaf en patient med anmeldelsespligtig sygdom, typisk onkologisk efterbehandlingaf tidligere anmeldt patient, skal denne patient nyanmeldes medanmeldelsesstatus AZCA1.Hvis den nye afdeling ikke umiddelbart har kendskab til makro- og mikroskopiskdiagnosegrundlag, anvendes AZCKX og AZCLX.168


Indberetning af kræftsygdomme13.5.3 SideangivelseDer skal obligatorisk registreres sideangivelse ved tumorer på ekstremiteterog i parrede organer.Sideangivelse registreres med én af følgende koder som tillægskode til diagnosekoden:TUL1 højresidigTUL2 venstresidigTUL3 dobbeltsidigFølgende diagnoser skal obligatorisk have tillægskode for sideangivelse:DC079 DC437 DC492 DC62 DC764 DD300 DD411DC08 DC442 DC50 DC630 DC765 DD301 DD412DC301 DC446 DC56 DC631 DC780 DD302 DD441DC34 DC447 DC570 DC64 DC782 DD381 DD486DC384 DC450 DC571 DC65 DC790 DD382DC40 DC471 DC572 DC66 DC796 DD391DC432 DC472 DC573 DC69 DC797 DD401DC436 DC491 DC574 DC74 DD05 DD41013.5.4 Anatomisk lokalisationI Cancerregisteret registreres tumorerne efter mikroskopisk udseende menogså efter deres lokalisation. I ICD-10 er visse tumortyper kun repræsenteretaf deres mikroskopiske udseende uden lokalisation.Dette gælder for maligne lymfomer. Følgende diagnoser skal obligatoriskhave tillægskode for lokalisation:SKS-kodeDB211DB212DB213DC81DC82DC83DC84DC85DiagnoserAIDS medførende Burkitts lymfomAIDS medførende andre typer af non-Hodgkins lymfomAIDS medførende anden ondartet svulst i lymfatisk og bloddannendevævMalignt lymfom af Hodgkin typeMalignt lymfom non-Hodgkin af follikulær typeMalignt lymfom non-Hodgkin af diffus typeT-celle malignt lymfom lokaliseret i hud eller systemiskAndet og ikke specificeret malignt lymfom af non-Hodgkintype169


Indberetning af kræftsygdommeSKS-kodeDC902DC923DiagnoserPlasmacytoma extramedullareSarcoma myeloidesTillægskoden for lokalisation baseres på en anatomiklassifikation, der kanfindes på: http://www.sst.dk/patientregistrering13.6 Eksempler på fuld anmeldelseEksempel 1(A)DC509 Neoplasma malignum mammae uden specification(+)AZCA1 ny anmeldelsespligtig sygdom,ikke tidligere fuldt anmeldt af afdelingen(+)AZCK0 operation(+)AZCL0 histologi/cytologi fra primær tumor(+)TUL1 højresidig(+)AZCD13 TNM, T1: Primær tumors størrelse/udstrækning(+)AZCD31 TNM, N1: Regionale lymfeknudemetastaser(+)AZCD40 TNM, M0: Ingen fjernmetastaserEksempel 2(A)DC508 Neoplasma malignum mammae overgribende flere regioner(+)AZCA1 ny anmeldelsespligtig sygdom,ikke tidligere fuldt anmeldt af afdelingen(+)AZCK0 operation(+)AZCL0 histologi/cytologi fra primær tumor(+)TUL3 dobbeltsidig(+)AZCD16B TNM, T4b: Primær tumors størrelse/udstrækning(+)AZCD33B TNM, N3b: Regionale lymfeknudemetastaser(+)AZCD41 TNM, M1: Fjernmetastaser tilstede (i organer ellerikke-regionale lymfeknuder)(B)DC793A Neoplasma malignum cerebri metastaticum(+)AZCA4 sygdommen tidligere fuldt anmeldt af afdelingen %%) anmeldelsesstatus 4 anvendes her for ikke at skulle anmelde den samme sygdom2 gange på samme kontakt – anmeldes via tillægskodningen til aktionsdiagnosen.170


Indberetning af kræftsygdommeEksempel 3(A)DC830(+)AZCA1(+)AZCK0(+)AZCL0(+)T000670(+)AZCC3Lymphoma malignum non-Hodgkin af diffus type ’small cell’ny anmeldelsespligtig sygdom,ikke tidligere fuldt anmeldt af afdelingenoperationhistologi/cytologi fra primær tumorventrikelAnn Arbor, stadium III13.7 Revision af tidligere anmeldt diagnoseAnmeldelsespligten omfatter også opfølgning af tidligere anmeldelser, såledesat Cancerregisteret kan dannes på det korrekte datagrundlag. Dette gælderuanset tidspunktet for erkendelse af de indberettede fejlbehæftede oplysninger.Dette er især aktuelt i alle tilfælde, hvor der er blevet indberettet en afsluttetpatientkontakt, hvor diagnosen viser sig ikke at være korrekt. Eksempler erindberettet malign diagnose, der ikke var malign alligevel, indberettet ’obs.pro’, der viser sig at være malign (eller andet) og indberettet fejlagtig ikkemaligndiagnose, der viser sig at være malign.Ovenstående tilfælde opstår ofte, når der efter kontaktafslutning og indberetningfremkommer nye oplysninger fx histologi-svar, der ændrer ved denindberettede diagnose og/eller ved de indberettede oplysninger (tillægskoder)for udbredelse mv.I disse tilfælde skal kontaktens diagnose(r) og evt. tilhørende tillægskoderrettes, således at de er korrekte, og kontakten skal genindberettes.13.8 Procedureregistrering vedanmeldelsespligtig sygdomDer er krav om indberetning af en række procedurer, der anvendes i forbindelsemed undersøgelse og behandling af anmeldelsespligtige sygdomme.Kravene omfatter bl.a. operationer, billeddiagnostik, kemoterapi, strålebehandlingog medicinsk antihormonel behandling – se afsnit 10.8.1.Det anbefales udover de skitserede krav at registrere de væsentligste undersøgelser,der førte frem til diagnosen, også selv om det ikke er noget indberetningskrav.171


Indberetning af kræftsygdommeDer findes følgende kodemuligheder (registreres som procedurekoder), derkan anvendes i de tilfælde, hvor der af forskellige årsager ikke foregår nogenklinisk behandling af patienten:SKS-kodeZWCM0ZWCM7ZWCM8ZWCM9procedurerAlternativ cancerbehandlingBesluttet behandling i anden afdelingBesluttet ingen behandlingPatienten ønsker ingen udredning/behandlingZWCM8 anvendes i de tilfælde, hvor behandling ikke er mulig, eller de tilfælde,hvor man skønner, at behandling ikke er nødvendig.172


Kvalitetsmåling14 Data til brug forkvalitetsmåling14.1 Brud på lårbenshals14.2 Hofteledsalloplastik14.3 Luxation af hofteledsproteseRegistrering og indberetning til brug for opgørelse af kvalitetsmål omfatteralle patienttyper.De enkelte områder er skitseret i det følgende.Vedr. begrundelserne for de udvalgte data henvises til kvalitetsmåleudvalgetsrapport.14.1 Brud på lårbenshalsHvis aktions- eller bidiagnosen er én af koderne:DS720 Fractura colli femorisDS721 Fractura pertrochantericaDS721A Fractura intertrochanterica femorisDS721B Fractura trochanterica femorisDS722 Fractura subtrochanterica femorisDS727 Fractura femoris multiplexDS728 Fraktur i andre dele af lårDS728A Fractura capitis femoris...skal der obligatorisk registreres tillægskode for lateralitet:(+)TUL1 ’højre side’ eller(+)TUL2 ’venstre side’14.2 HofteledsalloplastikHvis operationskode tilhører afsnittene:KNFB* Primære indsættelser af ledprotese i hofteleddetKNFC* Sekundære indsættelser af ledprotese i hofteleddetKNFW* Reoperationer efter op. på hofte og lår...skal der obligatorisk registreres tillægskode for lateralitet:(+)TUL1 ’højre side’ eller(+)TUL2 ’venstre side’173


Kvalitetsmåling14.3 Luksation af hofteledsproteseLuxation af hofteledsprotese registreres ved hjælp af diagnosekoden:DT840A Complicatio mechanica prostheseos internae coxaeDer skal obligatorisk registreres tillægskode for lateralitet:(+)TUL1 ’højre side’ eller(+)TUL2 ’venstre side’174


15 Definitioner tilpatientregistreringen15.1 Organisatoriske begreber15.2 Administrative begreber15.3 Henvisning og venteperiode15.4 Indlæggelseskontakter15.5 Ambulante kontakter15.6 Skadestuekontakter15.7 Kliniske termer15.8 Diagnoseregistrering15.9 Procedureregistrering15.10 Komplikationsregistrering15.11 Psykiatri15.12 Graviditet, abort, fødsel og barsel15.13 Cancer15.14 Skaderegistrering15.15 Genoptræning15.1 Organisatoriske begreberTerm (synonym)Definition/beskrivelse og bemærkningeradresseafsnit(opholdsadresse)afdelingafsnitdet afsnit, der på et givet tidspunkt har det plejemæssigeansvar for patientenPatientens fysiske opholdsadresse under indlæggelsesperiodedel af et sygehus, der er under fælles lægeligadministrativledelse eller afdelingsledelseSvarer til enheder, der er medtaget i sygehusafdelingsklassifikationens6-karakters niveau.Afdeling opdeles i afsnitdel af en afdeling bestemt for én eller få afgrænsedefunktionerSvarer til sygehus-afdelingsklassifikationens7-karakters niveau.Alle indberetninger knyttes til afsnitsniveauet175


Definitionerakut modtageafsnitambulatorium(ambulatorieafsnit)intensivafsnitnormeret sengeplads(normeret seng)(sengeplads)opvågningsafsnitpatienthotelsengeafsnit til brug for akut indlagte patienterPatienter ligger almindeligvis under et døgn på akutmodtageafsnit og flyttes derfra til andet afsnit ellerudskrivesafsnit, der varetager undersøgelse, behandling ogkontrol af ambulante patientersengeafsnit med udstyr til intensiv behandling ogovervågningIntensivafsnittets senge kan indgå i normeringen iegen (intensiv) afdeling eller i normeringen i kliniskstamafdelingseng i et sengeafsnit til anvendelse for indlagtpatientI normeringen indgår personale til overvågning ogpleje.Normerede sengepladser inkluderer senge på akutmodtageafsnit, senge til intensiv behandling, hotelsenge(til indlagte patienter), kuvøser samt senge påneonatalafsnit.Vugger til nyfødte på fødeafsnit og senge på opvågningsafsnitmedregnes ikke til de normerede sengepladserafsnit med udstyr til overvågning af patienter efteranæstesiAfsnittet kan anvendes til såvel ambulante som indlagtepatienter. Indlagte patienter disponerer desudenover en plads på et sengeafsnit.Sengepladserne i opvågningsafsnit medregnes ikketil sygehusets normerede sengepladser.Sengedage på opvågningsafsnit medregnes understamafdelingenafsnit på eller i tilknytning til sygehuset, der aleneyder det til opholdet hørende kost og logiPatienthotellet er stamafsnit for ‘hotelpatient’, ogadresseafsnit for patienter indskrevet på sengeafsnit176


Definitionersengeafsnitserviceafsnitskadestue(skadestueafsnit)stamafdelingstamafsnitafsnit med normerede sengepladser med personaletil overvågning og pleje, der varetager undersøgelseog behandling af indlagte patienterHertil regnes også akutte modtageafsnit og intensivafsnit,men ikke opvågningssenge og vugger tilnyfødte eller observationspladser i ambulatorierafsnit, der yder assistanceydelse til klinisk stamafsnitServiceafsnit er fx laboratorieafsnit eller røntgenafsnit.Denne definition omfatter ikke afsnittets ”egne patienter”afsnit, der modtager akutte patienter til undersøgelseog behandlingden afdeling, der har det lægelige ansvar for den aktuellekontakt, og som har ansvaret for journalføringensamt gennemførelsen af de krævede registreringerog indberetningerSvarer til sygehus-afdelingsklassifikationens 6-karakters niveau.Patienten er indskrevet på et stamafsnit (sengeafsniteller ambulatorium) under stamafdelingendet afsnit, som patienten er indskrevet påEt stamafsnit er et sengeafsnit eller et ambulatorieafsnit15.2 Administrative begreberafslutning af ophør af patientkontaktpatientkontaktafslutning ved død(mors)afslutning af patientkontakt ved patients dødAfslutningsmåde 8 = Død anvendes i alle tilfælde,hvor en kontakt afsluttes pga. patientens død.Kontaktens afsluttes på den dato, hvor afdelingenmodtager besked om dødsfaldet177


Definitionerafslutningsmådeakut patientakut patientkontakt(akut kontakt)besøgbarnepatientfærdigbehandletpatienthabil patientangivelse af hvilken instans, patientkontakten afsluttestilFx: (til) Alment praktiserende lægepatient, der er modtaget uden iagttagelse af afsnittetsnormale planlægnings-, indkaldelses- og aftalerutinerPatienter med en akut tilstand, der kræver umiddelbarklinisk handling. Patienten indskrives uden oprettelseaf en henvisningsperiode, uanset patientens”vej” til sygehuset.En akut patient kan også være en oprindeligt planlagtpatient, der indskrives akut før det planlagtetidspunktpatientkontakt der ikke følger afdelingens normaleplanlægning‘Akut’ anvendes i betydningen ”i forhold til akut tilstand”.‘Akut’ betyder således, at fx indlæggelseskal ske umiddelbart, uanset om der er ledig kapacitet(”hul i kalenderen”) eller ejpatients fremmøde i forbindelse med enpatientkontakt, der ikke omfatter indlæggelsepatient der ikke er fyldt 15 årPatienter der ikke er fyldt 15 år betragtes ifølge lovensom inhabile, men patientens tilkendegivelserskal, i det omfang de er aktuelle og relevante, tillæggesbetydningen patient er færdigbehandlet i stationært regi, nårpatienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives,dvs. når behandlingen er afsluttet eller indlæggelseikke er en forudsætning for den videre behandlingvoksenpatient der er i stand til at give informeretsamtykkeAfgørende er om den pågældende kan forholde sigfornuftsmæssigt til behandlingsforslag m.m.178


Definitionerhjemmebesøghotelpatientindbragt patientindlæggelsesmådeinformeret samtykkeinhabil patienten klinisk persons besøg i patientens hjemInkluderer det sted, hvor patienten bor eller fremtidigtskal bo. Indberetningen er afgrænset til sygehusansatklinisk personale.Ambulante patienter indberettes efter aftale med regionernesom besøg (besøgsdato) med obligatoriskprocedurekode AAF6 for hjemmebesøg.For indlagte patienter indberettes hjemmebesøgmed procedurekode AAF6(uden besøgsdato)patient, der er indskrevet på et patienthotelHotelpatienter indberettes som særskilte ambulantekontakter. Dette gælder dog ikke for patienter indskrevetsom indlagte på klinisk stamafsnit medadresseafsnit på patienthotellet.Der kan ikke knyttes ydelser til denne særlige kontakttype.Ydelser skal knyttes til kontakten (ambulanteller indlagt) på det kliniske stamafsnitpatient der uden aftale bringes i kontakt med sundhedsvæsenetaf en anden personangivelse af prioritet for kontaktstartAkut eller planlagtsamtykke der er givet ved en konkret kontakt pågrundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionelDette samtykke kan være mundtligt eller skriftligt.Et samtykke til behandling (undersøgelse, diagnosticering,sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfagligpleje og sundhedsfaglige forebyggelsestiltagmv.) er patientens frivillige accept af at villemodtage en bestemt behandlingvoksenpatient der ikke er i stand til selv at give informeretsamtykkePatienter der ikke er fyldt 15 år betragtes ifølge lovensom inhabile, men patientens tilkendegivelser179


Definitionerskal, i det omfang de er aktuelle og relevante, tillæggesbetydningkontaktslutdato(slutdato)kontaktstartdato(startdato)kontaktårsag(kontaktårsagskode)kvalitetsmålingmidlertidigt inhabilpatientmundtligt samtykkedato for afslutning af en kontaktOmfatter udskrivningsdato og ambulant slutdato.Registreres som ‘slutdato’. For ambulante patientervil slutdato normalt være lig med sidste besøgsdato,fx hvor der træffes beslutning om at afslutte behandlingen.Slutdato kan godt ligge efter sidste besøgsdato,hvis patienten udebliver, hvis der afventessvar, før færdigregistrering kan foretages, eller hvispatienten dør før næste aftalte besøgdato for påbegyndelse af en kontaktAnvendes for alle kontakttyper. Omfatter indlæggelsesdato,ambulant startdato og dato for skadestuebesøg.Registreres som ‘startdato’overordnet angivelse af baggrunden for patientenskontakt til sygehusetOmfatter kontaktårsagerne: (1) sygdom og tilstanduden direkte sammenhæng med udefra påført læsion,(2) ulykke, (3) vold, (4) selvmordsforsøg, (5)senfølge, (8) andet og (9) ukendt/uoplystdel af kvalitetsovervågning hvor kvaliteten af enydelse eller et produkt objektivt konstateresKan evt. udføres vha. kvalitetsindikatorer. Resultataf kvalitetsmåling indgår i kvalitetsvurdering.voksenpatient der midlertidigt ikke er i stand til selvat give informeret samtykkefx bevidstløs patientinformeret samtykke der er afgivet mundtligt af enpatientEr tilstrækkeligt for, at en sundhedsprofessionel kanindlede eller fortsætte en behandling, men det skalfremgå af patientens journal, hvilken information180


Definitionerpatienten har fået, og hvad patienten har tilkendegivetpå baggrund af dennepatientpatientkontakt(kontakt)patienttypeplanlagt patient(ikke akut patient)(elektiv patient)sundhedsaktør, der er genstand for en sundhedsaktivitetkonkret kontakt mellem en patient og sundhedsvæsenetsom udløser en administrativ registreringangivelse af en patients administrative relation tilsygehusetPatienttype er:(0) indlagt patient, (2) ambulant patient og (3) skadestuepatient.Svarer således til kontakttypernepatient, der er modtaget med iagttagelse af afsnittetsnormale planlægnings-, indkaldelses- ogaftalerutinerPatienten er klar til ”første ledige hul” i kalenderenplanlagt patient- patientkontakt, der følger afdelingens normale plankontaktlægnings-, indkaldelses- og aftalerutiner (ikke akut)(planlagt kontakt)(elektiv patientkontakt)pårørende(patientpårørende)rask forsøgspersonscreening(systematiskscreening)person der har et tilknytningsforhold til en patient iforbindelse med en kontaktSe evt. Sundhedsstyrelsens vejledning, 1998-09-16nr. 161Person, der modtager sundhedsrelateret aktivitetalene af forskningsmæssige grundeEr uden kendt eller formodet sygdom eller tilstand,der er relevant for den sundhedsrelaterede aktivitettidlig opsporing der systematisk søger at finde ikkeerkendte sygdomme og risikofaktorerMålgruppen er raske personer181


Definitionerselvhenvenderskriftligt samtykkestiltiende samtykkesundhedsaktivitetsundhedsaktørtelefonkonsultation/e-mail/SMS/videokonsultationudebesøgpatient, der på egen hånd kontakter sundhedsvæsenetuden aftaleinformeret samtykke der er afgivet skriftligt af enpatientAnvendes i forbindelse med videnskabelige forsøg,ved større indgreb, komplicerede behandlinger medrisiko for omfattende komplikationer, og hvor ensundhedsprofessionel vil være sikker på, at der ikkeefterfølgende kan blive rejst tvivl om samtykketsindholdinformeret samtykke hvor en patients signaler ogopførsel må forstås således, at der foreligger en acceptVil som regel kun være aktuelt i forbindelse meddelelementer i et undersøgelses- og behandlingsforløb.Hvis en patient fx kommer til en konsultationhos egen læge, må lægen gå ud fra, at patientenstiltiende har givet sit samtykke til de almindeligeundersøgelser, som foregår ved en konsultationsundhedsrelateret aktivitet, der er rettet mod én patientaktør, der deltager i sundhedsrelateret aktivitetklinisk virtuel kommunikation med patient som led ibehandling eller kontrol af sygdom, som resulterer iet klinisk journalnotatYdelsen (uden besøg) kan erstatte et fremmøde påhospitalet eller et hjemmebesøg, registreres med relevanteSKS-koder, BVAA33* på den ambulantekontaktmøde mellem en patient og sundhedsfagligt uddannetpersonale på fx dagcentre, væresteder, kriminalforsorgen,rådgivningscentre m.m.Besøget sker som led i ambulant udredning, undersøgelse,behandling eller kontrol.182


DefinitionerIndberetningen inkluderer ikke ambulant besøg,hjemmebesøg, institutionsbesøg eller virksomhedsbesøg.Der må ikke indberettes besøgsdato for udebesøgudtrykkeligt samtykke informeret samtykke hvor en patient bevidst og tydeligtgiver udtryk for, at han/hun er indforståetDette samtykke kan være mundtligt eller skriftligtvarigt inhabil patientvoksenpatientvoksenpatient der ikke varigt er i stand til selv at giveinformeret samtykkefx pga. manglende udvikling eller pga. alderdomssvækkelseeller lignende. Endvidere må kronisksindslidende ofte henregnes til denne gruppe af patienterpatient der er fyldt 15 årHos 15 til 17-årige er kompetencen endeligt lagthos den unge ved uenighed mellem den unge og indehavereaf forældremyndighed15.3 Henvisning og venteperiodeafslåetbehandlingstilbudpatientens afslag af tilbud om behandling på andetsygehusafsnitDer indberettes dato for afslag. Hvis denne dato ikkeer kendt, indberettes dato for afsendt brev til patientmed vejledning om behandlingstilbudaktiv ventetidbeslutningstidspunktendelig behandlingdel af venteperiode, hvor en patient har status somventendeStatus i aktive venteperioder kan fx være: venter påudredning, venter på behandling, venter på assistancetidspunkt for endelig stillingtagen til, hvilken behandling,som patienten skal modtageBeslutningstidspunkt afslutter udredningenden behandling, der klinisk vurderes til bedst atkunne afhjælpe det aktuelle sygdomsproblem183


DefinitionerEndelig behandling kan have et kurativt og/eller etpalliativt sigteerfarede ventetiderhenvisninghenvisningsdatohenvisningsinstans(henvisende instans)henvisningsperiodesummen af de indberettede venteperioder hvor patientenhar været aktivt ventende i hele venteforløbet.anmodning fra en henvisningsinstans til en sundhedsproducentom udførelse af eller medvirken tilen sundhedsaktivitetHenvisninger oprettes udelukkende til planlagtekontakter. Henvisende instans kan være primærsektoreneller en anden afdeling eller afsnit. Denne definitionomfatter ikke rekvisition til serviceafsnit ellerandet afsnit, der ikke skal være stamafsnit forpatientendato for modtagelse af en henvisning på det afsnit,der skal være stamafsnit for patientenStartdato for henvisningsperiodensundhedsaktør med henvisningsret til sundhedsvæsenetperiode fra henvisningsdatoen til dato for førstefremmøde på sygehusetFørste fremmøde er indlæggelse eller første ambulantebesøgintern ventetid, til udredtperioden fra henvisningsdato, til dato for beslutningstidspunktfor endelig behandlingintern ventetid, behandlingperioden fra dato for beslutningstidspunkt til datofor start af endelig behandlingomvisiteringafslutning af henvisning ved videre henvisning tilandet sygehusafsnit på grund af samme helbredsproblem184


Definitionerudredningudredningsperiodeudvidet fritvalgsordningventende patient(ventepatient)(ventelistepatient)venteperiodeventestatusvisitationafklaring af, hvilken endelig behandling, der skalskeUdredning kan foregå ambulant, omfattende et ellerflere besøg, eller under indlæggelse. Start på udredningafslutter henvisningsperioden. Udredningunder indlæggelse afslutter venteperiodenperiode fra start af udredning til beslutningstidspunktDer kan i udredningsperioden ske behandling, dogikke endelig behandlingtilbud om behandling på andet sygehusafsnit enddet afsnit, hvortil patienten oprindeligt er henvistHvis ventetiden til behandling overstiger 1 måned,skal patienten modtage et tilbud om behandling påandet sygehusafsnitpatient som afventer endelig behandlingPatienten er ventende fra henvisningsdato indtilendelig behandling bortset fra eventuel mellemliggendeudredningsperiodeperiode i forhold til den enkelte kontaktfx ventetiden før en udredning eller ventetid før enbehandlingstatus for om en patient er ventende eller ikke ventendeI hele henvisningsperioden skal der være en ventestatus.Hvis patienten udredes ambulant og der tagesstilling til, at patienten skal behandles ambulant,indberettes ventestatus fra dato for stillingtagentil endelig behandling og til dato for endeligbehandlingsundhedsfaglig vurdering af en patients behov forsundhedsaktiviteter og prioritering heraf på baggrundaf en henvisning eller en patientkontakt185


Definitioner15.4 Indlæggelseskontakterakut indlæggelseindlæggelse, der har fundet sted uden iagttagelse afafsnittets normale planlægnings-, indkaldelses- ogaftalerutinerindlagt patient(stationær patient)indlæggelsesdatoindlæggelseskontakt(indlæggelse)indlæggelsesmådeindlæggelsesperiodeintern flytning(lille flytning)overflytning(stor flytning)patientorlov(orlov)patienttype for patient, der er indskrevet på etsengeafsnit og optager en normeret sengepladsIndberettes som patienttype (0)dato for påbegyndelse af en indlæggelseskontaktSe kontaktstartdatopatientkontakt på et sengeafsnitVed indlæggelse registreres startdato og indlæggelsestimeog -minutangivelse af prioritet for start af indlæggelseskontaktAkut eller planlagtperiode fra indlæggelsesdato til udskrivningsdatoflytning af en patient indenfor samme sengeafsnit.Adskiller sig fra overflytning ved at foregå inden forsamme afsnit (samme 7-karakters niveau)udskrivning fra et sengeafsnit med umiddelbartefterfølgende indlæggelse på et andet sengeafsnitOverflytning regnes som udskrivning og ny indlæggelse(andet 7-karakters niveau)periode i en indlæggelseskontakt, hvor patientenhar tilladelse til at forlade sygehuset i op til 3 døgnI forbindelse med helligdage kan orlovsperiodendog forlænges. Patienten disponerer over en sengepladsefter behov.Orlovsperioder skal ikke indberettes186


Definitionerstationær ydelseudskrivningsdatoydelse givet til en indlagt patientInkluderer eventuelle assistancer givet under indlæggelsesperiodendato for afslutning af en indlæggelseskontaktSe kontaktslutdato15.5 Ambulante kontakterambulant besøgbesøg i forbindelse med ambulant patientkontakt,hvor stamafdelingen er involveretHermed menes ethvert fremmøde på sygehuset, hvorder er deltagelse af klinisk personale fra stamafsnittet,uanset hvor besøget fysisk finder sted. Ambulantbesøg omfatter ikke fremmøde på serviceafsnit udenbesøg på klinisk stamafsnit (assistance) eller fremmødepå andet klinisk afsnit til assistanceydelse.Assistancer registreres som ambulant ydelse udenbesøg. Se også ambulant ydelse og assistanceambulant besøgsdato(besøgsdato)ambulant kontaktambulant patientambulant ydelsedato for ambulant besøgSe også ambulant ydelsepatientkontakt på et ambulatoriumIndberettede ambulante kontakter kan indeholdeambulante ydelser såvel som besøg (besøgsdato)patienttype for patient, der er indskrevet på et ambulatoriumIndberettes som patienttype (2). En patient kan ikkemodtage ydelser på en ambulant kontakt samtidigmed, at der er en indlæggelsesperiode for sammesygdom. Alle ydelser givet i indlæggelsesperioden,skal registreres på indlæggelsenydelse givet til en ambulant patientOmfatter ydelser produceret af stamafsnittet, assistancerproduceret af andre kliniske afsnit og assistanceydelserproduceret af serviceafsnit.Ydelser givet i en indlæggelsesperiode for sammesygdom registreres på indlæggelseskontakten, jf.187


Definitionerkommentar under ”ambulant patient”. Se også assistanceog ambulant besøgdato for førsteambulante besøgkontrolbesøg(kontrol)dato for den ambulante patients første ambulantebesøgKan være til udredning eller behandlingplanlagt ambulant besøg mhp. klinisk kontrol15.6 Skadestuekontakterskadestuekontaktkontakt med et skadestueafsnit som stamafsnitEthvert fremmøde (besøg) registreres som en selvstændigafsluttet kontaktskadestuepatientpatienttype for patient, der er indskrevet på et skadestueafsnitIndberettes som patienttype (3). Indskrivning skerefter selvhenvendelse, henvisning eller indbringelsepå grund af tilskadekomst eller anden akut opståettilstand15.7 Kliniske termerkodeartangivelse af den efterfølgende SKS-kodes registreringsmæssigebetydningInkluderer arten ”tillægskode” (+), der angiver, atden efterfølgende SKS-kode er en tillægskodeprimærkodeSKS-klassifikationden første kode i en SKS-registreringPrimærkoden skal ses sammen med den foranstilledekodeart, fx (A)DA180F aktionsdiagnosen ’tuberculosiscoxae’klassifikation der indgår i Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem(SKS)SKS-klassifikationerne vedligeholdes af Sundhedsstyrelsen188


DefinitionerSKS-kodekode fra SKS-klassifikationTil registrering kan kun anvendes SKS-koder, derhar en gyldighedsperiode, der omfatter en del af ellerhele kontakten. Procedurekoder skal være gyldigepå proceduredato. Der gælder herudover særligeregler i forbindelse med de forskellige registreringer(1) tillægskode kodeart, der angiver, at den efterfølgende SKS-kodeer en tillægskode til den foranstillede primærkode(2) tillægskode SKS-kode, der supplerer primærkodens betydningTillægskoden specificerer primærkodens betydning,fx sideangivelse til operationskode eller underbyggerprimærkodens information, fx indikation forprocedure15.8 Diagnoseregistreringaktionsdiagnoseden diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedstangiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejedesig omRegistreres med diagnosearten (A). Det er en kliniskvurdering, hvad der er den vigtigste tilstand (diagnose)bidiagnosediagnose(diagnosetekst)diagnosediagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttedekontaktRegistreres med diagnosearten (B). Bidiagnosersupplerer aktionsdiagnosens beskrivelse af den afsluttedekontakt. Kun de klinisk betydende bidiagnoserskal registreresvurderet helbredstilstand der er formaliseretOmfatter egentlige sygdomme, skader, andre lidelser,symptomer og kontaktårsager, inkl. ”obs. pro”,”kontrol” m.m. Klassificeres efter ”Klassifikation afsygdomme”klassificeret betegnelse for en diagnose, der er189


Definitioner(diagnosekode)diagnosearthenvisningsdiagnoseindikationmidlertidig diagnose(arbejdsdiagnose)optaget i gældende ”Klassifikation af sygdomme”Registreres med SKS-kode og specificeres evt. medtillægskode. I SKS-format (til indberetning) har dissekoder et foranstillet ‘D’. Indberettes med angivelseaf diagnoseartangivelse af den efterfølgende SKS-diagnosekodesregistreringsmæssige betydningDiagnosearten vil normalt først blive endeligt fastlagtved kontaktens færdigregistreringdiagnose, der angives af henvisende instans som årsagtil henvisningRegistreres med diagnosearten (H)vurderet helbredstilstand der benyttes som begrundelsefor en interventiondiagnose, der anvendes som arbejdsdiagnose i detkliniske undersøgelses- og behandlingsforløbDiagnosearten (M) er reserveret til denne anvendelse.Indberettes ikke på afsluttede kontakter. Diagnosearten(M) må ikke anvendes for psykiatriske patienter15.9 Procedureregistreringakut procedureprocedure, der er gennemført uden iagttagelse af afsnittetsnormale planlægnings-, indkaldelses- og aftalerutinerProcedurer udført akut kan registreres med tillægskoden(+)ATA1 akutaflyst procedureassistanceprocedure, som ikke gennemføres på det tidspunkt,der er meddelt patientenPatienten er skriftligt eller mundtligt meddelt detoprindeligt planlagte tidspunktprocedure, hvor producenten er forskellig fra stamafdelingenDer skelnes på sygehus-afdelingsklassifikationens190


Definitioner6-karakters afdelingsniveau. Der kan indberettesassistancer i henvisningsperiodenbehandlingdeloperationkirurgisk indgreb(indgreb)klinisk kontrol(kontrolundersøgelse)(kontrol)operation(operationskode)planlagt procedure(elektiv procedure)intervention, hvor sundhedsformål er at påvirke enpatients helbredstilstandBehandlingsprocedurer foretaget af klinisk personale.Klassificeres efter gældende ”Behandlings- ogPlejeklassifikation”, operationer dog efter gældende”Klassifikation af operationer”. Der vil ved en rækkeprocedurer ofte samtidig ske ”behandling” og”profylakse”. Man vil i disse tilfælde tale om blot”behandling” eller ”behandling og profylakse”.Rent profylaktiske handlinger bør betegnes ”profylakse”eller ”forebyggelse”operation, der indgår som en del af et kirurgisk indgrebuden at være den ”vigtigste operation”Indberettes med procedurearten ‘D’èn eller flere operationer udført i samme seanceDe operationer (operationskoder), der indgår i etkirurgisk indgreb, vil typisk være udført undersamme anæstesi. Der skal foretages en klinisk vægtningaf indgrebets operationer, se procedureartkontrol af patientens tilstand eller af en tidligereiværksat behandlingKontrol foretaget af klinisk personaleprocedure klassificeret i gældendeoperationsklassifikationEn operation omfatter kun én operationskode. Klassificeresefter gældende ”Klassifikation af operationer”.I SKS-format (til indberetning) har disse koderet foranstillet ‘K’. Flere operationer kan indgå iét kirurgisk indgrebprocedure, der ønskes gennemført under iagttagelseaf afsnittets normale planlægnings-, indkaldelsesogaftalerutiner191


Definitionerplejeprimære operationprocedure(intervention)(handling)(ydelse)procedureart(operationsart)proceduredatoprocedurekodeprocedureminutproceduretimeprocedure med plejemæssigt sigtePlejehandling foretaget af klinisk personale. Klassificeresefter gældende ”Behandlings- og Plejeklassifikation”den vigtigste operation i et kirurgisk indgrebDer skal udpeges én ”vigtigste operation” pr. indgreb.Denne indberettes med procedurearten ‘P’handling, der kan udføres på eller gives til enperson med kontakt til sygehusvæsenetProcedurer omfatter undersøgelse, behandlingpleje, forebyggelse og rådgivning. Klassificeres efterSKS-procedureklassifikationerangivelse af den efterfølgende SKS-procedurekodesregistreringsmæssige betydningOmfatter ”primære operation” og ”deloperation”.Disse anvendes i registreringen af kirurgisk indgreb.Andre procedurer indberettes med procedurearten”blank”dato for udførelse af procedureGenerelt registreres starttidspunktetklassificeret betegnelse for en procedure, der er optageti gældende SKS-procedureklassifikationRegistreres med SKS-kode og specificeres evt. medtillægskode. Operationskoder indberettes med angivelseaf procedureartangivelse af minut for en procedures udførelseGenerelt registreres starttidspunktetangivelse af time for en procedures udførelseGenerelt registreres starttidspunktet192


Definitionerproducentprofylakserekvirentreoperationsekundær operation(sekundært indgreb)telemedicinundersøgelsedet afsnit, der har udført en procedureRegistreres på sygehus-afdelingsklassifikationens 7-karakters afsnitsniveauprocedure med forebyggende sigteForebyggende handling foretaget af klinisk personaledet afsnit, der har bestilt en procedureRegistreres på sygehus-afdelingsklassifikationens 7-karakters afsnitsniveauoperation foretaget pga. en postoperativ komplikationinden for en måned efter den første operationOmfatter ikke operationer, der udføres, fordi denførste operation (indgreb) ikke er lykkedes. Ekskluderer”sekundær operation”opfølgende operationOmfatter indgreb, der indgår i serielle behandlingsprogrammer,inkl. korrektioner efter tidligere foretagetindgreb, fx ved behandling af misdannelser ellerved plastikkirurgiske behandlingsserier. Indgreb,hvor der tidligere har været foretaget indgreb,uden at dette kan betegnes som en komplikation tilbehandling.Der findes på en række områder koder for ”sekundæreoperationer”, fx udskiftning af en tidligereindsat hofteledsprotesedigitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser overafstandintervention hvor sundhedsformål er at belyse en patientshelbredstilstandDiagnostiske procedurer foretaget af klinisk personale,udført med eller uden anvendelse af instrument/apparatur.Klassificeres efter gældende ”Undersøgelsesklassifikation”(under udarbejdelse).193


DefinitionerProfylaktiske handlinger bør betegnes ”profylakse”eller ”forebyggelse”ydelseprocedure, der er udført15.10 Komplikationsregistreringkomplikation tilprocedure(komplikation)15.11 Psykiatrifamilieterapitilstand som er en utilsigtet følge af en procedureOmfatter utilsigtet følge af en procedure, uanset omdenne har været gennemført korrekt eller mangelfuldt,om der har været svigt af anvendt apparatur,eller om komplikationen må tilskrives patientens tilstandeller andre forhold i øvrigt. Kan angives medrelevant SKS-kode, der kan indberettes med arten‘C’Samtaleterapeutisk behandlingsmetode udført overforfamilie af certificeret læge eller psykolog ellerlæge eller psykolog under uddannelse med henblikpå certificeringindividuel psykoterapi Samtaleterapeutisk behandlingsmetode udført overforenkelt person af certificeret læge eller psykolog,eller læge eller psykolog under uddannelse medhenblik på certificeringlængerevarendepatientfraværparterapipatientfravær udenperiode i en indlæggelseskontakt, hvor en patienthar tilladelse til at forlade sygehuset op til 30 døgnGælder kun for psykiatrisk indlagte patienter. Patientendisponerer over en sengeplads efter behov.Må ikke forveksles med orlov som er op til 3 døgn.Længerevarende fravær skal ikke indberettesSamtaleterapeutisk behandlingsmetode udført overforpar af certificeret læge eller psykolog eller lægeeller psykolog under uddannelse med henblik påcertificeringperiode i en indlæggelseskontakt, hvor en patient194


Definitioneraftalepsykiatriskdagbehandlingpsykoedukationi gruppepsykologiskundersøgelsestartvilkårydelse uden besøgforlader sygehuset uden at der foreligger en aftaleGælder kun for retspsykiatriske indlæggelseskontakter.Med ordet retspsykiatri menes den form for psykiatri,der udøves på et retsligt grundlag enten vedundersøgelse eller ved behandling. Patienten disponererover en sengeplads ved genindbringelse.Patientfravær uden aftale skal ikke indberettesOphold på ambulant dagafsnit med deltagelse afpersonale tilknyttet dagafsnittet.‘Dagbehandling’ registreres uanset varigheden afopholdetUndervisning af personer med sindslidelse og/ellerderes pårørende med det formål at formidle videnom de pågældendes psykiske lidelse, behandling ogom andre tiltag, som indgår i behandlingen og støttentil de pågældende, fx sociale tiltagEn psykologisk undersøgelse er en metode tilbelysning af intellektuelle, abstrakte og praktiskekompetencer, personlighedstræk, karakter og evt.psykopatologi. Den afdækker såvel den kognitivesom den personlighedsmæssige struktur hos et menneskeangivelse af de juridisk-administrative forhold vedstart af en psykiatrisk kontaktDenne betegnelse anvendes om ambulante ydelser,der ikke indgår i ambulant besøg og i hjemmebesøg.Visse ”ydelser uden besøg” skal obligatorisk indberettes15.12 Graviditet, abort, fødsel og barselabortabort af et foster uden livstegn før fulde 22 svangerskabsuger(≤21+6)Omfatter spontan og provokeret abort


Definitionerdødfødselflernummerfødselfødselstidspunkt”fødsel på vej”hjemmefødselinkomplet hjemmefødselkomplet hjemmefødselfødsel af barn uden livstegn efter 22 svangerskabsuger(≥22+0)Dette gælder uanset, om baggrunden er et indgrebefter abortloven.Dødfødsler indberettes til LPR via moderens fødselsoplysningerog desuden via særlig papirblanket. Der skal idisse tilfælde ikke indberettes en kontakt på barnet, mender skal foretages ligsyn og udstedes dødsattest.angivelse af barnets nummer indenfor aktuelle graviditet(mor) se fødselstidspunkt.Fødslen som periode fra aktiv fødsel til barnet erhelt ude (fødselstidspunkt) indgår ikke i registreringensdefinitioner.En graviditet kan omfatte flere fødsler, idet graviditetenkan fortsætte efter fx elektivt kejsersnit af et fostertidspunkt, hvor barnet er helt ude af moderenFødselstidspunktet bestemmer fødested, dvs. typenaf fødsel (sygehus/hjemme/”på vej”) ud fra en registreringsmæssigbetragtningfødsel, hvor barnet fødes udenfor hjem og sygehusRegistreres på sygehuset som ”fødsel på vej”fødsel, hvor barnet fødes i hjemmetHjemmefødsler indberettes på blanket.Fødsel, der er startet i hjemmet, men hvor barnetikke er født i hjemmet, betragtes ikke som hjemmefødselfødsel, hvor fødslen er startet i hjemmet eller på vejtil sygehuset, hvor fødslen afsluttes på sygehusFødslen er først komplet, når moderkagen (placenta)er kvitteret. Medregnes til sygehusfødslerfødsel, hvor såvel barnet som moderkagen er født ihjemmet196


DefinitionerMedregnes ikke til sygehusfødslerlevendefødt barnparitetplacentavægtprovokeret abortbarn, der efter fødsel/fremhjælpning viser livstegnDette gælder uanset svangerskabslængde, og uanset,om baggrunden er et indgreb efter abortlovenantallet af gennemførte graviditeter inkl. dødfødslerVed flere fødsler indenfor samme graviditet er paritetenfor alle fødsler den samme - pariteten ved afslutningaf den aktuelle graviditetved flerfoldfødsel registreres hver placenta for sig.Ved sammenhængende placenta registreres den totalevægt på hvert barnprovokeret abort af et foster uden livstegn før udgangenaf 22. svangerskabsugespontan abort spontan abort af et foster uden livstegn før fulde 22svangerskabsugerEfter 22 uger anvendes betegnelsen ”spontan fødselaf dødt barn”sygehusfødselfødsel, hvor barnet fødes på sygehus15.13 Canceranatomisk lokalisation angivelse af tumors anatomiske lokalisationanmeldelsespligtigsygdom (til Cancerregisteret)anmeldelsesstatusdiagnosegrundlagsygdom, hvor der gælder særlige krav om indberetningtil Cancerregisteretangivelse af en anmeldelsespligtig sygdoms status iforhold til anmeldelse til CancerregisteretRegistreres som tillægskode til den anmeldelsespligtigediagnoseangivelse af undersøgelser der ligger til grund fordiagnosen197


Definitionerrecidiv(sygdomsrecidiv)stadiumtilbagefald af sygdom efter periode med komplet ellerpartiel remissionDen generelle betydning dækker enhver klinisk genkomstaf en sygdom efter en periode uden klinisk erkendeligsygdomsaktivitet. For neoplastiske sygdommeinkluderer dette lokalt recidiv og fund afmetastase efter sygdomsfri periodeden anmeldelsespligtige sygdoms udbredelseRegistreres ved kontaktens start eller snarest derefter,dog senest 4 måneder efter kontaktens start15.14 Skaderegistreringaktivitetaktivitet, som den skaderamte var i gang med påhændelsestidspunktetbranchehændelseprodukt ved hændelseprodukt vedskademekanismeselvmordshandling(selvskadehandling)skademekanismeskadestedsportsaktivitetskadesramtes arbejdsgivers brancheområdeanvendes ved arbejdsulykkerbegivenhed, der forudgår skademekanismen og eren forudsætning for opståen af skadeinvolveret produkt i hændelseinvolveret produkt i skademekanismehændelse i form af tilsigtet handling, der medfortsæt fører til skade på egen person- se dog afgrænsning af selvmordsforsøg i afs. 8.3direkte skadevoldende effekt på den skaderamtested, hvor skaderamte befandt sig på tidspunkt forskadens opståenkan anvendes til yderligere specificering af skaderamtessportsaktivitet på ulykkestidspunktet ellertidspunktet for voldshandling198


Definitionertrafikantrolle fortilskadekomnetransportform formodparttransportform fortilskadekomnetransportmiddeluheldssituationvoldshandlingskaderamtes trafikantrolle på ulykkestidspunkteteks. fodgænger, buspassagermodpartens transportform på ulykkestidspunktetskaderamtes transportform på ulykkestidspunktettransportmiddel involveret i ulykkeshændelsespecificerer omstændighederne ved en køretøjsulykkeeks. eneuheld, modpart i modsat færdselsretninghændelse i form af tilsigtet handling, der med fortsætfører til skade på anden person15.15 Genoptræninggenoptræningalmindelig ambulantgenoptræninggenoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsprocesmellem en patient, eventuelt pårørendeog personale med formålet, at patienten opnårsamme grad af funktionsevne som tidligere ellerbedst mulig funktionsevne – bevægelses- og aktivitetsmæssigt,kognitivt, emotionelt og socialtalmindelig genoptræning anvendes sombetegnelse for den ambulante genoptræning på sygehus,der ikke er specialiseret ambulant genoptræningspecialiseret ambulant specialiseret ambulant genoptræning anvendes somgenoptræning betegnelse for en samlet genoptræningsindsats, derkræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejdepå speciallægeniveau med henblik på en tæt koordineringaf genoptræning, udredning og behandlinggenoptræningsplanfor at regionerne kan opkræve betaling fra kommunen,skal der til grund for den ambulante genoptræning,ligge en genoptræningsplan. Udarbejdelsen ogregistreringen af genoptræningsplanen sker i syge-199


Definitionerhusregi, inden patienten udskrives. Denne registreringindberettes til LPR200


Teknisk del16 Oversigt over data, derindgår i registreringenNedenstående tabel er en oversigt over hvilke data, der indgår i registreringaf henholdsvis indlagte, ambulante patienter og skadestuepatienter.Indgår i registreringen forDatanavnIndlagte Ambulante Skadestuepatienterpatienter patienterSygehusnummer X X XAfdelings/afsnitsnummer X X XPersonnummer X X XKommunenummer X X XStartdato X X XPatienttype X X XIndlæggelsestime/starttime X X Xfor ambulant kontakt/time forankomst til skadestueIndlæggelsesminut/Startminut X X Xfor ambulant kontakt/Minutfor ankomst til skadestueHenvisningsdato X XHenvisningsmåde X XIndlæggelsesmådeXStartvilkårX X(kun for psykiatriske afd.)Slutdato X X X 1)Udskrivningstime X X 1)Afsluttet til sygehusafsnit X X XAfslutningsmåde X X XKontaktårsagskode X XKode for fritvalgsordning X X(kun private sygehuse)Henvisende sygehusafsnit X X201


Teknisk delDatanavnDiagnoseart (indberettessammen med SKS-diagnosekode)Indgår i registreringen forIndlagte Ambulante Skadestuepatienterpatienter patienterX X XDiagnosekodenummer X X XProcedureart (indberettessammen med SKS-procedurekode)X X XProcedurekodenummer(SKS-kode)Proceduredato (indberettessammen med SKS-procedurekode)Proceduretime (indberettessammen med SKS-procedurekode)Procedureminut (indberettessammen med SKS-procedurekode)Kodenummer for producerendeafsnit (indberettessammen med SKS-procedurekode)Dato for besøgXVentestatus X XStartdato for ventestatus X XSlutdato for ventestatus X XDato for afslået tilbud om behandlingi andet sygehusafsnitSygehusafsnitskode for detafsnit det afslåede behandlingstilbuder givet tilParitetBarnets vægtBarnets længdeX X XX X XX X XX X XX X XX(X)Kun for fødslerXXXX(X)202


Teknisk delIndgår i registreringen forDatanavnIndlagte Ambulante Skadestuepatienterpatienter patienterBesøg hos jordemoderXBesøg hos egen lægeXBesøg hos sygehusafsnit/speciallægeXNummer ved flerfoldfødsel X1) Fakultativ for somatiske skadestuepatienter(X) = fakultativ203


Teknisk del17 DatabeskrivelserSystemdatanavn ProgramdatanavnSygehusnummer SGHDefinition/beskrivelsedet sygehus, hvor patienten er indskrevetVærdisætIfølge den gældende sygehusklassifikationIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienterMax. antal positioner4Systemdatanavn Programdatanavn Max. antal positionerAfdelings/afsnitsnummer AFD3Definition/beskrivelsesengeafsnit, ambulatorium eller skadestue, hvor patienten er indskrevet(stamafsnit)De 2 første positioner angiver en administrerende overlæges/afdelings ledelsesområde (afd.)3. position angiver afsnit som vedrører ”subspeciale”, ambulatorium, skadestueog lignendeVærdisætIfølge den gældende sygehusklassifikationIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienter204


Teknisk delSystemdatanavnPersonnummerProgramdatanavnCPRNRMax. antal positioner10Definition/beskrivelsefor patienter, der har fået tildelt et dansk CPR-nummer, anvendes dette sompersonnummer, uanset om patienten har fast bopæl i udlandet.Hvis det danske CPR-nummer ikke foreligger ved kontaktens start, kan derbenyttes et midlertidigt erstatningsnummer, som udskiftes med CPRnummeret,når dette foreligger og senest inden indberetning til Landspatientregisteret.For patienter, som ikke har noget dansk CPR-nummer, benyttes et erstatningsnummer,hvor de første 6 cifre angiver fødselsdag, -måned og -år; det7. ciffer er 0 for patienter født i år 1900 - 1999, og 5 for patienter født før1900 og 6 for patienter født efter 1999; 8. og 9. position udfyldes med bogstaver,og 10. ciffer er ulige for mænd og lige for kvinderVærdisætIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienter205


Teknisk delSystemdatanavn Programdatanavn Max. antal positionerKommunenummer KOMNR3Definition/beskrivelsebopælskommunenummer, kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.Der anføres nummeret på bopælskommunen umiddelbart før indlæggelsen/1. ambulatoriebesøg/skadestuebesøgFor personer med fast bopæl i Grønland kodes et af numrene 901 - 961For personer med fast bopæl på Færøerne kodes 970For personer med fast bopæl i udlandet kodes et af numrene 971 - 998For personer uden bopæl eller ukendt bopæl kodes 999VærdisætIfølge gældende kommunekoder, kan ses på www.sst.dk/patientregistreringKOMNR skal være numeriskIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienterSystemdatanavn Programdatanavn Max. antal positionerStartdatoSTARTDATO 6Definition/beskrivelseFor indlagte patienter:datoen for påbegyndelse af indlæggelseskontaktenFor ambulante patienter:datoen for påbegyndelse af den ambulante kontakt.Normalt dato for patientens første besøg i ambulatorium efter henvisningFor skadestue patienter:dato for ankomst til skadestueFØDSELSDATO ≤ STARTDATO ≤ SLUTDATOVærdisætPå formen dag, måned og år.STARTDATO skal være en valid dato på formen DDMMÅÅIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienter206


Teknisk delSystemdatanavnPatienttypeProgramdatanavnPATTYPEMax. antal positioner1Definition/beskrivelseangivelse af patientens administrative relation til sygehusetIndlagt patient: patienttype for patient, der er indskrevet på et sengeafsnit ogoptager en normeret sengepladsAmbulant patient: patienttype for patient, der er indskrevet på et ambulatoriumSkadestuepatient: patienttype for patient, der er indskrevet på et skadestueafsnitVærdisæt0 indlagt patient2 ambulant patient3 skadestuepatientIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienterSystemdatanavnIndlæggelsestime ellerStarttime for ambulantkontakt eller Time forankomst til skadestueProgramdatanavnINDLÆGTIMETANSKAMax. antal positioner2Definition/beskrivelseklokkeslæt i hele timer for kontaktstart på sengeafsnit/kontaktstart på ambulatorium/ankomsttil skadestueVærdisæt00-23Indgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienter207


Teknisk delSystemdatanavnIndlæggelsesminut ellerStartminut for ambulantkontakt eller Minut forankomst til skadestueProgramdatanavnMIANSKAMax. antal positioner2Definition/beskrivelseklokkeslæt i minutter for kontaktstart på sengeafsnit/kontaktstart på ambulatorium/ankomsttil skadestueVærdisæt00-59Indgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienterSystemdatanavnHenvisningsdatoProgramdatanavnHENVISDTOMax. antal positioner6Definition/beskrivelsedato for modtagelse af henvisningen på den afdeling, der skal være stamafsnitfor patientenVed omvisitering registreres den oprindelige henvisningsdato – se vejledningsdelenVærdisætPå formen dag, måned og år, på formen DDMMÅÅFØDSELSDATO ≤ HENVISDTO ≤ STARTDTOIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienter208


Teknisk delSystemdatanavn ProgramdatanavnIndlæggelsesmåde INDMÅDEDefinition/beskrivelseangivelse af prioritet for kontaktstartVærdisæt1 akut2 ikke akutIndgår i registrering forIndlagte patienterMax. antal positioner1SystemdatanavnHenvisningsmådeProgramdatanavnHENVISNMÅDEMax. antal positioner1Definition/beskrivelseangivelse af hvilken instans patienten er henvist fraVærdisæt0 Ingen henvisningHenvist fra:1 Alment praktiserende læge2 Praktiserende speciallæge8 HerfødtA AndetE Udlandet (kun patienter, der direkte henvises fra udlandet)F Henvist fra sygehusafsnitG Henvist fra sygehusafsnit, venteforløbIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienter209


Teknisk delSystemdatanavnStartvilkårProgramdatanavnINDVILKMax. antal positioner1Definition/beskrivelseangivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en psykiatriskkontaktVærdisætFor indlagte patienter:1 Almindelig frivillig indlagt2 Tvang (”rød blanket”)3 Tvang (”gul blanket”)6 Barn indlagt i henhold til Lov om Social Service7 Indlagt i henhold til dom8 Indlagt i henhold til dom til anbringelse9 Indlagt som mental-observandB Indlagt som varetægtssurrogatfængsletC Overført varetægtsarrestantD Indlagt i henhold til farlighedsdekretE Indlagt i henhold til andet retsligt forholdG Retslig patient indlagt frivilligtFor ambulante patienter:K Almindelig frivillig ambulantL Ambulant behandling i henhold til vilkårM Ambulant behandling i henhold til domN Ambulant mentalundersøgelseP Barn til ambulant undersøgelse i henhold til Lov omSocial ServiceR Andet ambulant retsligt forholdIndgår i registrering forIndlagte patienter på psykiatriske afdelingerAmbulante patienter på psykiatriske afdelinger210


Teknisk delSystemdatanavnSlutdatoDefinition/beskrivelseProgramdatanavnSLUTDATOMax. antal positioner6Datoen for afslutning af indlæggelses-/ambulant/skadestuekontaktenVærdisætPå formen dag, måned og år., på formen DDMMÅÅSLUTDATO skal være en valid dato.SLUTDATO skal være blank for uafsluttede forløbIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterPsykiatriske skadestuepatienterFakultativ for somatiske skadestuepatienterSystemdatanavnUdskrivningstime/Timefor afslutning fra skadestueProgramdatanavnUDTIMEMax. antal positioner2Definition/beskrivelseklokkeslæt i hele timer for afslutning af indlæggelses-/skadestuekontaktenVærdisæt00-23Indgår i registrering forIndlagte patienterPsykiatriske skadestuepatienterFakultativ for somatiske skadestuepatienter211


Teknisk delSystemdatanavnAfsluttet til sygehusafsnitProgramdatanavnUDSKRTILSGHDefinition/beskrivelseangivelse af, hvilket afsnit patienten afsluttes tilVærdisætIfølge den gældende sygehusklassifikation.Max. antal positioner7UDSKRTILSGH skal være alfanumerisk eller blankObligatorisk for kontakter der registreres med afslutningsmåde F, G, K og LIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienterSystemdatanavnAfslutningsmådeProgramdatanavnAFSLUTMÅDEMax. antal positioner1Definition/beskrivelseangivelse af hvilken instans patienten afsluttes tilVærdisætBlank Uafsluttet forløbUdskrevet/afsluttet til:1 Alment praktiserende læge2 Praktiserende speciallæge4 Ingen lægelig opfølgning (må kun anvendes for psykiatriskeafdelinger)7 Udeblevet (kun for ambulante patienter)8 DødA AndetE Behandling i udlandet (hvor sygehus beslutter behandling i udlandet)F Afsluttet til sygehusafsnitG Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløbK Afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet)L Afsluttet til sygehusafsnit, venteforløb (hjemmet)Indgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienter212


Teknisk delSystemdatanavnKontaktårsagskodeProgramdatanavnKONTÅRSMax. antal positioner1Definition/beskrivelseoverordnet angivelse af baggrunden for patientens kontakt til sygehusetVærdisæt1 sygdom/tilstand uden direkte sammenhæng med udefra påført læsion2 ulykke3 vold4 selvmordsforsøg5 senfølge8 andet9 ukendt/uoplystFor somatiske indlagte patienter skal kontaktårsagskoden registreres, hvisder er en aktionsdiagnose i intervallet DS000 - DT799.For psykiatriske indlagte patienter skal kontaktårsagskoden altid registreres.For skadestuepatienter skal der altid registreres kontaktårsag. Ved kontaktårsag2, 3 eller 4 skal der være en aktionsdiagnose i intervallerne DR00-DR999, DS00-DT799 eller DZ00-DZ999 for somatiske skadestuepatienterFor psykiatriske skadestuepatienter med kontaktårsag 3 skal aktionsdiagnosenvære i intervallerne DX85*-DX99* eller DY00*-DY09*. For psykiatriskeskadestuepatienter med kontaktårsag 4 skal aktionsdiagnosen være i intervalletDX60*-DX84*. Begge disse valideringer gælder også for indlagtepsykiatriske patienter, som indlægges direkte uden skadestuebesøgVedrørende vejledning henvises til den gældende ”Klassifikation af sygdomme”,som udgives af Sundhedsstyrelsen.Indgår i registrering forIndlagte patienterSkadestuepatienter213


Teknisk delSystemdatanavnKode for fritvalgsordningProgramdatanavnFRITVALGMax. antal positioner1Definition/beskrivelsekode for om patienten er omfattet af den udvidede fritvalgsordningVærdisætRegistreres kun på kontakter ved private sygehuse/klinikker.1 Patienten er omfattet af den udvidede fritvalgsordningPatienter, der ikke er omfattet af den udvidede fritvalgsordning, indberettesmed kode for fritvalgsordning blankIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienter´SystemdatanavnHenvisende sygehusafsnitProgramdatanavnHENVSGHDefinition/beskrivelseangivelse af, hvilket afsnit patienten er henvist fraVærdisætIfølge den gældende Sygehusklassifikation.HENVSGH skal være alfanumerisk eller blank.Max. antal positioner7Obligatorisk for kontakter der registreres med henvisningsmåde F og GIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienter214


Teknisk delSystemdatanavnDiagnoseartProgramdatanavnDIAGARTMax. antal positioner1Definition/beskrivelseangivelse af den efterfølgende SKS-diagnosekodes registreringsmæssige betydningVærdisætA AktionsdiagnoseB BidiagnoseH HenvisningsdiagnoseM Midlertidig diagnose (kan kun anvendes for åbne, somatiskeambulante forløb)C KomplikationDer skal altid være anført en aktionsdiagnose på en afsluttet kontakt. Vedr.uafsluttede kontakter henvises til databeskrivelsen for diagnosekodenummer.For A og H: kun 1 forekomst pr. kontakt.For bidiagnoser kan psykiatriske afdelinger foretage en prioritering efter indberetningsrækkefølge.H er obligatorisk hvis henvisningsmåde er 1, 2, E, F eller GTil arten C må der kun forekomme ”diagnoser” fra SKS-kapitlerne D (diagnose)og E (andre diagnoser. SKS-kode EU* må ikke anvendes).Indberettes sammen med en SKS-diagnosekode.Indgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSkadestuepatienter215


Teknisk delSystemdatanavn Programdatanavn Max. antal positionerDiagnosekodenummer DIAG10Definition/beskrivelseklassificeret betegnelse for en diagnose, der er optaget i gældende ”Klassifikationaf sygdomme”Kodenummer/numre for patientens diagnose(r) skal registreres efter følgenderegler:• Henvisningsdiagnose på henvisningstidspunktet• Diagnose(r) for patienter indlagt på somatisk afdeling på udskrivningstidspunktet• Diagnose(r) for patienter indlagt på psykiatrisk afdeling senest 1måned efter indlæggelse – se vejledningsdelen for specielle regler• For patienter i en ambulant kontakt, skal der senest 1 måned efter 1.besøg være registreret mindst en diagnose• For skadestuepatienter ved udskrivning/afslutning fra skadestueVærdisætI følge den gældende klassifikation af sygdomme i SKS-format, udgivet afSundhedsstyrelsen (ICD-10).1. position: skal være D i overensstemmelse med kapitelinddelingen i SKS2.-10. position: skal følge kodelængden i ”Klassifikation af Sygdomme”.Diagnoser skal registreres med minimum 5 positioner, med mindre det drejersig om følgende, hvor kun 4 positioner er nødvendige:• Skadestuepatienter, bortset fra forgiftninger• Midlertidige diagnoser• HenvisningsdiagnoserHenvisningsdiagnoser fra før 1. januar 1994 kan indberettes som ICD-8 diagnosekoder.Hvis SKS-formatet anvendes skal ICD-8 koden knyttes tildiagnosearten H.For visse sygdomme klassificeret med en ICD-10 kode kræves obligatoriskanvendelse af tillægskoder eller bidiagnoser.Der kan herudover frivilligt registreres SKS-tillægskoder.Indberettes som SKS-kode (SKSKO).Indgår i registrering forIndlagte patienterUafsluttede psykiatriske indlagte patienter senest 1 måned efter indlæggelseAmbulante patienterUafsluttede ambulante kontakter senest 1 måned efter 1. besøgSkadestuepatienter216


Teknisk delSystemdatanavn Programdatanavn Max. antal positionerProcedureartPROCART 1Definition/beskrivelseangivelse af den efterfølgende SKS-procedure (operations) kodes registreringsmæssigebetydningVærdisætRegistrering af operationer (kapitlerne A - Y inkl.) ifølge gældende ”Klassifikationaf operationer”.V = Vigtigste operation i en afsluttet kontaktP = Vigtigste operation i et kirurgisk indgrebD = Deloperation: Anden/andre operation(er) i et kirurgisk indgrebPå kontakter afsluttet efter 1. januar 2004 er det frivilligt at anføre et ”V” påén operationskode inden for en afsluttet kontakt. På kontakter afsluttet efter1. januar 2005 kan ”V” ikke anvendes. Der kan kun anføres ét ”V” på énoperationskode inden for en afsluttet kontakt.Operationer med procedurearten ”V” på uafsluttede kontakter indberettes tilLandspatientregisteret med procedureart ”P”.Kontakter påbegyndt før 1. januar 1996 og afsluttet efter 31. december 1995kan være uden markering af vigtigste operationer, når vigtigste operationerer udført før 1. januar 1996.Andre procedurer indberettes med procedureart blank.Indberettes sammen med en SKS-procedurekode (SKSKO)Indgår i registrering forIndlagte patienter, indberettes sammen med procedurekodeAmbulante patienter, indberettes sammen med procedurekodeSkadestuepatienter, indberettes sammen med procedurekode217


Teknisk delSystemdatanavnProcedurekodenummerProgramdatanavnPROCMax. antal positioner10Definition/beskrivelseklassificeret betegnelse for en procedure, der er optaget i gældende SKSklassifikationerVærdisætIfølge gældende SKS-klassifikationer af procedurer (inklusive operationer),udgivet af Sundhedsstyrelsen.1. position: skal være fra gældende SKS-hovedgrupper2.-10. position: skal følge kodelængden fra gældende SKS-klassifikationProcedurer med koden K* skal mindst være 6 positioner. Ikke-kirurgiskeprocedurer skal mindst være på 3 positioner. For visse procedurer kræveshøjere specificeringsniveau.Midlertidige procedurekoder er oprettet i SKS-hovedgruppe ”Z”.For operationer udført før 1. januar 1996 anvendes koder fra 3. udgave afOperations- og behandlingsklassifikationen (1988).Indberettes som SKS-procedurekode (SKSKO).Indgår i registrering forIndlagte patienter: for operationer og radiologiske procedurer. Øvrige procedurerfakultative, bortset fra specifikt nævnte obligatoriske undersøgelsesog/ellerbehandlingskoderAmbulante patienter: som for indlagte patienterSkadestuepatienter: alle radiologiske procedurer. Øvrige procedurer er fakultativ218


Teknisk delSystemdatanavn ProgramdatanavnProceduredatoPROCDTODefinition/beskrivelsedato for udførelse af procedureMax. antal positioner6HENVISDTO ≤ PROCDTO ≤ SLUTDATO for indlagte og ambulante patienterSTARTDATO ≤ PROCDTO for skadestuepatienterVærdisætPå formen dag, måned og år, DDMMÅÅProceduredato er fakultativ i forbindelse med aflyste operationerIndberettes sammen med en SKS-procedurekode (SKSKO)Indgår i registrering forIndlagte patienter, indberettes sammen med procedurekodeAmbulante patienter, indberettes sammen med procedurekodeSkadestuepatienter, indberettes sammen med procedurekodeSystemdatanavn ProgramdatanavnProceduretimePROCTIMDefinition/beskrivelseangivelse af time for en procedures udførelseMax. antal positioner2StartklokkeslætHvis STARTDATO = PROCDTO skalINDLÆGTIME eller TANSKA ≤ PROCTIMVærdisæt00-23Indberettes sammen med en SKS-procedurekode (SKSKO)Indgår i registrering forIndlagte patienter, indberettes sammen med procedurekodeAmbulante patienter, indberettes sammen med procedurekodeSkadestuepatienter, indberettes sammen med procedurekode219


Teknisk delSystemdatanavn ProgramdatanavnProcedureminut PROCMINDefinition/beskrivelseangivelse af minut for en procedures udførelseMax. antal positioner2StartminutVærdisæt00-59Indberettes sammen med en SKS-procedurekode (SKSKO)Indgår i registrering forIndlagte patienter, indberettes sammen med procedurekodeAmbulante patienter, indberettes sammen med procedurekodeSkadestuepatienter, indberettes sammen med procedurekodeSystemdatanavnKodenummer for producerendeafsnitProgramdatanavnPROCAFDMax. antal positioner7Definition/beskrivelseden instans, der har udført en procedureVærdisætPROCAFD består af kodenummer for SGH og AFD ifølge den gældendesygehusklassifikationSkal også registreres, hvis producent er eget afsnitKodenummer for producerende afsnit er fakultativ for procedurer foretagetfør 1. januar 1996Indberettes sammen med en SKS-procedurekode (SKSKO)Indgår i registrering forIndlagte patienter, indberettes sammen med procedurekodeAmbulante patienter, indberettes sammen med procedurekodeSkadestuepatienter, indberettes sammen med procedurekode220


Teknisk delSystemdatanavnDato for besøgProgramdatanavnDTOBESMax. antal positioner6Definition/beskrivelsedato for ambulant patients fremmøde på stamafsnitBesøg kan ikke indberettes, hvis patienten ikke har en åben ambulant kontaktpå behandlende afsnitVærdisætPå formen dag, måned og år, DDMMÅÅIndgår i registrering forAmbulante patienterSystemdatanavnVentestatusProgramdatanavnVENTESTATUSMax. antal positioner2Definition/beskrivelsestatus for om en patient er ventende eller ikke ventendeVærdisæt11 ventende på udredning12 ventende på behandling13 ventende, omvisiteret fra andet afsnit14 ventende pga. manglende oplysninger15 ventende på assistance21 ikke ventende, på udredning/behandling22 ikke ventende, til kontrol23 ikke ventende efter patientens ønske24 ikke ventende pga. udredning/behandling andet afsnit25 ikke ventende, under udredning26 ikke ventende, under behandlingKode 25 og 26 må kun benyttes for ambulante patienter, og perioden må kunligge efter kontaktens startdatoIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienter221


Teknisk delSystemdatanavn ProgramdatanavnStartdato for ventestatus DATOSTVENTEDefinition/beskrivelsedato for start af en periode med ventestatusMax. antal positioner6For hver periode med ventestatus skal der registreres en startdato.På den VENTE-struktur der har den ældste DATOSTVENTE, skalDATOSTVENTE = HENVISDTOVærdisætPå formen dag, måned og år, DDMMÅÅIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSystemdatanavn ProgramdatanavnSlutdato for ventestatus DATOSLVENTEDefinition/beskrivelsedato for slut af en periode med ventestatusMax. antal positioner6For hver periode med ventestatus skal der registreres en slutdatoDer må ikke være overlap af venteperioderne indenfor samme kontaktVærdisætPå formen dag, måned og år, DDMMÅÅIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienter222


Teknisk delSystemdatanavnDato for afslået tilbudom behandling på andensygehusafsnitProgramdatanavnDTOAFTLBMax. antal positioner6Definition/beskrivelsedato for hvornår tilbud om behandling på andet sygehusafsnit er afslået afpatientenVærdisætFor indlagte patienter:Datoen for afslået tilbud skal ligge imellem henvisningsdatoen og startdato.HENVISDTO ≤ DTOAFTLB ≤ STARTDATOFor ambulante patienter:Datoen for afslået tilbud skal ligge imellem henvisningsdatoen og slutdato.HENVISDTO ≤ DTOAFTLB < SLUTDATOPå formen dag, måned og år, DDMMÅÅIndgår i registrering forIndlagte patienterAmbulante patienterSystemdatanavnSygehusafsnitskode fordet afsnit det afslåedebehandlingstilbudet ergivet tilProgramdatanavnBEHANDTILSGHMax. antal positioner7Definition/beskrivelseangivelse af, hvilket sygehusafsnit behandlingstilbudet er givet tilVærdisætIfølge den gældende sygehusklassifikationBEHANDTILSGH skal være alfanumerisk eller blank.De 3 sidste cifre i BEHANDTILSGH må være ”000”Indgår i registrering forIndlagte patienter, fakultativAmbulante patienter, fakultativ223


Teknisk delSystemdatanavnParitetProgramdatanavnPARITETMax. antal positioner2Definition/beskrivelseangivelse af antallet af gennemførte svangerskaber, inkl. dødfødsler og aktuelfødselVærdisætAntal 01-20Uoplyst = U (2. position blank)Skal registreres, hvis der er en DO80*-84* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienterSystemdatanavnBarnets vægtDefinition/beskrivelseProgramdatanavnVÆGTMax. antal positioner4VærdisætAngives i gram (0000-9999).Ved vægt > 9999 gram registreres 9999Ved uoplyst registreres ”0000”Skal registreres, hvis der er en DZ38* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienterSystemdatanavnBarnets længdeDefinition/beskrivelseProgramdatanavnLÆNGDEMax. antal positioner2VærdisætAngives i cm (00-99)Ved uoplyst registreres ”00”Skal registreres, hvis der er en DZ38* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienter224


Teknisk delSystemdatanavnBesøg hos jordemoderProgramdatanavnBESJORDMax. antal positioner2Definition/beskrivelseantal besøg hos jordemoder som led i svangerkontrollenOplysningen fås evt. fra vandrejournalenVærdisætAntal 00-25Uoplyst = U (2. position blank)Skal registreres, hvis der er en DO80* – 84* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienterSystemdatanavnBesøg hos egen lægeProgramdatanavnBESLÆGEMax. antal positioner1Definition/beskrivelseantal besøg hos egen læge (praktiserende læge) som led i svangerkontrollenOplysningen fås evt. fra vandrerjournalen.VærdisætAntal 0-9Uoplyst = USkal registreres, hvis der er en DO80* – 84* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienter225


Teknisk delSystemdatanavnBesøg hos sygehusafsnit/speciallægeProgramdatanavnBESSPECMax. antal positioner1Definition/beskrivelseantal besøg hos læge på obstetrisk eller kirurgisk afsnit eller hos praktiserendespeciallæge som led i svangerkontrollenOplysningen fås evt. fra vandrerjournalenVærdisætAntal 0-9Uoplyst = USkal registreres, hvis der er en DO80* – 84* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienterSystemdatanavnNummer ved flerfoldsfødselProgramdatanavnFLERNRDefinition/beskrivelseangiver barnets nummer i rækkefølgen ved flerfoldfødselVærdisætAlfabetisk A–F:A første barnB andet barnC tredje barnD fjerde barnE femte barnF sjette barnVed enkeltfødsel registreres ASkal registreres, hvis der er en DZ38* som aktionsdiagnoseIndgår i registrering forIndlagte patienterMax. antal positioner1226


Teknisk del18 FejlsøgningFejlsøgning for indlagte, ambulante patienter og skadestuepatienter beskrivessamlet med følgende opdeling:• Først beskrives valideringen (fejlsøgningen) for de enkelte felter.Det vil sige syntaksvalidering mod feltet selv samt simpel valideringi forhold til andre felter. Felterne er rubriceret efter deres placering istrukturerne.• Herefter beskrives valideringerne pr. område.Deldøgnsbegrebet er afskaffet pr. 01.01.2002. Der skal dog foretages fejlsøgningpå deldøgnskontakter afsluttet før 01.01.2002 efter regler gældendefør 01.01.2002.18.1 Valideringer for de enkelte felter18.1.1 Strukturen INDUDSGHSkal findes i Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikation på SLUTDATO (hvisudfyldt) ellers på STARTDATO.AFDSkal findes i Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikation på SLUTDATO (hvisudfyldt) ellers på STARTDATO.Hvis PATTYPE = 0 eller 2 og SLUTDATO er før 01.01.1995, må AFD ikkehave speciale 50 eller 52.PATTYPEEn af værdierne 0, 2, 3.PATTYPE 1 må kun forekomme hvis SLUTDATO er udfyldt og hvisSLUTDATO ligger før 01.01.2002CPRNRPos 1 - 6 valid dato (DDMMÅÅ)Pos 7 - 9 001 – 999Pos 10 numerisk227


Teknisk delErstatnings-CPRNRPos 1 - 6 valid dato (DDMMÅÅ)Pos 7 0 eller 8¤) person født i år 1900 – 19995 eller 9¤) person født før år 19006 person født efter år 1999Pos 8 - 9 alfabetiskPos 10 numerisk¤) Hvis kontakten er påbegyndt før 01.01.97 må pos. 7 også være 8 eller 9.STARTDATOGyldig dato (DDMMÅÅ)FØDSELSDATO skal være før eller lig med STARTDATOINDLÆGTIME / TANSKABlank eller 00-23Hvis PATTYPE = 0, skal INDLÆGTIME være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 2 og STARTDATO er før 01.01.2005, skal INDLÆG-TIME være blankHvis PATTYPE = 2 og STARTDATO er efter 31.12.2004, skal INDLÆG-TIME være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 3, skal TANSKA være forskellig fra blankMIANSKABlank eller 00-59Hvis PATTYPE = 0 eller 2 og STARTDATO er før 01.01.2005, skalMIANSKA være blankHvis PATTYPE = 0 eller 2 og STARTDATO er efter 31.12.2004, skalMIANSKA være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 3, skal MIANSKA være forskellig fra blankKOMNRSkal være en officiel kode. Koderne kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmesideHvis CPRNR indeholder alfabetiske tegn, skal KOMNR være lig 970-999228


Teknisk delDISTKODIngen validering (anvendt indtil 31.12.2000)HENVISDTOBlank eller gyldig dato (DDMMÅÅ)Hvis PATTYPE = 0 eller 2 og STARTDATO er efter 31.12.1998, skalHENVISDTO være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 0 eller 2, skal HENVISDTO være før eller lig medSTARTDATOHvis STARTDATO er mindre end 01.01.2004 og PATTYPE = 2 skalHENVISDTO være før eller lig med DTOFORU (hvis denne udfyldt), somskal være før eller lig med DTOENBH (hvis denne udfyldt)Hvis PATTYPE = 3, skal HENVISDTO være blankFØDSELSDATO skal være før eller lig med HENVISDTOHENVISNMÅDEEn af værdierne blank, 0, 1, 2, 8, A, E, F eller GPå kontakter, der er begyndt efter 31.12.1998 er 6 ikke længere tilladt, hvorimodkoderne B, C og D tilladesHvis HENVISDTO ligger efter 31.12.03 er 3, 5, 9, B, C, og D ikke længeretilladt, hvorimod koderne F og G tilladesPå kontakter med HENVISNMÅDE E skal HENVISDTO ligge efter31.12.2001På kontakter med HENVISNMÅDE F eller G skal HENVSGH være udfyldtHvis PATTYPE = 0 eller 2, skal HENVISNMÅDE være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 3, skal HENVISNMÅDE være blankINDMÅDEEn af værdierne blank, 1 eller 2Hvis PATTYPE = 0, skal INDMÅDE være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 2 eller 3, skal INDMÅDE være blankHvis STARTDATO ligger efter 31.12.2003, er 9 ikke længere tilladt229


Teknisk delSLUTDATOBlank eller gyldig dato (DDMMÅÅ)STARTDATO skal være mindre eller lig med SLUTDATOHvis PATTYPE = 0 og AFD ikke har speciale 50 eller 52, skal SLUTDATOvære forskellig fra blankHvis PATTYPE = 0 og AFD har speciale 50 eller 52, må SLUTDATO væreblankHvis PATTYPE = 3 og AFD har speciale 50 eller 52, og STARTDATO liggerefter 31.12.2006, så skal SLUTDATO være forskellig fra blankUDTIMEBlank eller 00-23Hvis PATTYPE = 0 og AFD ikke har speciale 50 eller 52 og SLUTDATO erefter 31.12.1993, så skal UDTIME være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 0 og AFD har speciale 50 eller 52, må UDTIME væreblankHvis PATTYPE = 2, skal UDTIME være blankHvis PATTYPE = 3 og AFD har speciale 50 eller 52 og STARTDATO liggerefter 31.12.2006, så skal UDTIME være forskellig fra blankAFSLUTMÅDEEn af værdierne blank, 1, 2, 4, 7, 8, A, E, F, G, K eller LHvis PATTYPE = 0 og AFD har speciale 50 eller 52, må AFSLUTMÅDEvære blankHvis PATTYPE = 2 og SLUTDATO er blank, skal AFSLUTMÅDE væreblankHvis PATTYPE = 2 og SLUTDATO ikke er blank, skal AFSLUTMÅDEvære forskellig fra blankHvis PATTYPE = 3, skal AFSLUTMÅDE være forskellig fra blankHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 er efter 31.12.1998 og AFD ikke har speciale 50 eller 52, så må AF-SLUTMÅDE ikke være lig 4På kontakter, der er afsluttet efter 31.12.1998 er 6 ikke længere tilladt, hvorimodkoderne B og C tillades230


Teknisk delHvis SLUTDATO ligger efter 31.12.03 er 3, 5, 9, B og C ikke længere tilladt,hvorimod koderne F, G, K og L tilladesPå kontakter med AFSLUTMÅDE E skal SLUTDATO for PATTYPE = 0og 2 eller STARTDATO for PATTYPE = 3 ligge efter 31.12.2001UDSKRTILSGHBlank eller i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikationpå SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTY-PE = 3De sidste 3 cifre (afdelingskoden) kan være ”000”, såfremt sygehuskode erforskellig fra egen sygehuskode (SGH)Hvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 er efter 31.12.98 og AFSLUTMÅDE er lig med 3, 5, B eller C, så skalUDSKRIVTILSGH være udfyldt og i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsensklassifikationer på SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller START-DATO for PATTYPE = 3. Dog tillades ”000” som afdelingskode, såfremtsygehuskode er forskellig fra egen sygehuskode (SGH)Hvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 er efter 31.12.03 og AFSLUTMÅDE er lig med F, G, K eller L, så skalUDSKRTILSGH være udfyldt og i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsensklassifikationer på SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller START-DATO for PATTYPE = 3. Dog tillades ”000” som afdelingskode, såfremtsygehuskode er forskellig fra egen sygehuskode (SGH)KONTÅRSBlank eller 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9Hvis PATTYPE = 2, skal KONTÅRS være blankHvis PATTYPE = 3, skal KONTÅRS være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 0 og AFD har speciale 50 eller 52 og STARTDATO liggerefter 31.12.2005, skal KONTÅRS være forskellig fra blankBEHDAGESkal være blank for kontakter der har STARTDATO efter 31.12.2001DTOFORU / DTOENBHBlank eller gyldig dato (DDMMÅÅ)DTOFORU (hvis udfyldt) skal være før eller lig med DTOENBH (hvis udfyldt)231


Teknisk delHvis PATTYPE = 2 og DTOFORU og SLUTDATO begge er udfyldt, såskal DTOFORU være før eller lig med SLUTDATOHvis PATTYPE = 0 eller 3, skal DTOFORU og DTOENBH være blankHvis HENVISDTO er større end 31.12.2003 skal både DTOFORU ogDTOENBH være blankeFRITVALGEn af værdierne blank eller 1HENVSGHBlank eller i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikationpå HENVISDTO for PATTYPE 0 eller 2. De sidste 3 cifre (afdelingskoden)kan være ”000”, såfremt sygehuskode er forskellig fra egen sygehuskode(SGH)18.1.2 Strukturen SKSKOARTEn af værdierne blank, A, B, C, H, M, V, P, D eller +KODEI overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens klassifikationer (se under Diagnoser,Procedurer og Tillægskoder)PROCAFDBlank eller i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens Sygehusklassifikationpå PROCDTO. Hvis PROCDTO ikke er udfyldt, så på en dato efter ellerlig med STARTDATO og før eller lig med SLUTDATO for PATTYPE 0 og2 (hvis udfyldt). For PATTYPE = 3 og PROCDTO ikke er udfyldt, så påSTARTDATOPROCDTOBlank eller gyldig dato (DDMMÅÅ)PROCTIMBlank eller 00-23PROCMINBlank eller 00-59232


Teknisk del18.1.3 Strukturen DIAGN(Anvendt indtil 31.12.1994)DIAGSkal være en ICD-8 eller ICD-10 kodeSkal findes i Sundhedsstyrelsens ”Klassifikation af sygdomme”MODEn af værdierne blank, 0, 1, 2, 3, 4, 5 eller 7 (anvendt indtil 31.12.1993)18.1.4 Strukturen OPERA(Anvendt indtil 31.12.1995)OPRSkal findes i Sundhedsstyrelsens ”Klassifikation af operationer”OPRAFDBlank eller i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikation18.1.5 Strukturen OKOMB(Anvendt indtil 31.12.1995)OPRSkal findes i Sundhedsstyrelsens ”Klassifikation af operationer”18.1.6 Strukturen BESØGPATTYPE = 2 og STARTDATO er efter 31.12.1999, så skal der væremindst en BESØG - struktur eller mindst en ydelse med SKS-kodeDTOBESBlank eller gyldig dato (DDMMÅÅ). Skal indberettes i stigende orden påÅÅÅÅMMDDEfter 31.12.2002 må der indberettes flere besøg pr. dag pr. afdeling. Dvs.hvis der blandt en kontakts besøgsdatoer er flere DTOBES der er ens, skaldisse datoer ligge efter 31.12.2002DTOBES skal være lig med eller efter STARTDATO og lig med eller førSLUTDATOHvis PATTYPE = 0 eller 3, skal DTOBES være blank233


Teknisk del18.1.7 Strukturen PASSVPATTYPE = 3 må ikke have PASSV-strukturIndenfor samme kontakt må der ikke være datooverlap mellem PASSVstrukturerneHvis HENVISDTO ligger efter 31.12.2003 må ÅRSAGPAS, DTOSTPASog DTOSLPAS ikke være udfyldtPASSV-strukturen kan have følgende kombinationer af indhold:• ÅRSAGPAS og DTOSTPAS og DTOSLPAS og DTOAFTLB og• BEHANDTILSGH• ÅRSAGPAS og DTOSTPAS og DTOSLPAS og DTOAFTLB• ÅRSAGPAS og DTOSTPAS og DTOSLPAS• DTOAFTLB og BEHANDTILSGH• DTOAFTLBDer må kun indberettes én PASSV indeholdende DTOAFTLB ogBEHANDTILSGH pr. kontaktÅRSAGPASEn af værdierne 0, 1, 2, 3, 4, AHvis DTOSTPAS er efter 30.06.2002 må ÅRSAGPAS ikke være 2, 4 eller ADTOSTPASGyldig dato (DDMMÅÅ)Flere PASSV-strukturer skal komme i stigende orden på DTOSTPAS (påÅÅMMDD)DTOSTPAS skal være efter eller lig med HENVISDTODTOSLPASGyldig dato (DDMMÅÅ)DTOSLPAS skal være større end eller lig med DTOSTPASDer må ikke være et besøg i en passiv periode, dog må DTOSTPAS ogDTOSLPAS godt være lig besøgsdatoDTOAFTLBGyldig dato (DDMMÅÅ) og hvor STARTDATO er efter 30.06.2002234


Teknisk delHvis PATTYPE = 0, så skal DTOAFTLB være lig med eller efter HEN-VISDTO og lig med eller før STARTDATOHvis PATTYPE = 2, så skal DTOAFTLB være lig med eller efter HEN-VISDTO og før SLUTDATOBEHANDTILSGHSkal være blank eller findes i Sundhedsstyrelsens sygehusklassifikation påDTOAFTLB.De 3 sidste cifre i BEHANDTILSGH må være ”000”18.1.8 Strukturen VENTEPATTYPE = 3 må ikke have VENTE-strukturSkal indberettes i stigende orden på DATOSTVENTE (på ÅÅMMDD)Ved indberetning af flere VENTE-strukturer gælder at for VENTEstrukturerneefter første VENTE-struktur, skal DATOSTVENTE være ligmed dagen efter DATOSLVENTE i foregående VENTE-strukturDvs. indenfor samme kontakt skal VENTE-strukturerne dække en sammenhængendeperiode, og der må ikke være datooverlap mellem VENTEstrukturerneHvis HENVISDTO ligger efter 31.12.2003 og HENVISDTO er forskelligfra STARTDATO, skal der være mindst én VENTE-strukturVENTESTATUSEn af værdierne 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23, 24, 25 eller 26DATOSTVENTEGyldig dato (DDMMÅÅ)DATOSTVENTE på den første VENTE-struktur skal være lig med HEN-VISDTODATOSLVENTEBlank eller gyldig dato (DDMMÅÅ)DATOSLVENTE skal være større end eller lig med DATOSTVENTEHvis PATTYPE = 0 skal DATOSLVENTE på den sidste VENTE-strukturvære lig med STARTDATOHvis PATTYPE = 2 skal DATOSLVENTE på den sidste VENTE-struktur(hvis den er udfyldt) være lig med eller større end STARTDATO og lig med235


Teknisk deleller mindre end SLUTDATO hvis udfyldt. Ellers kun større end eller ligmed STARTDATOHvis PATTYPE = 2 og VENTESTATUS = 25 eller 26, skal DA-TOSTVENTE på VENTE-struktur være lig med eller større end START-DATOHvis PATTYPE = 2 må DATOSLVENTE på den sidste VENTE-strukturvære blank18.1.9 Strukturen ULYKK(Anvendt indtil 31.12.1994)1. ciffer = Stedkode. En af værdierne blank, 0, 1, ...92. ciffer = Blank (reserveret til fremtidig brug)3. ciffer = Skademekanismekode. En af værdierne blank, 0, 1, ...94. ciffer = Blank (reserveret til fremtidig brug)5. ciffer = En af værdierne blank, 1, 26. ciffer = En af værdierne blank, 1, 27. ciffer = Blank (reserveret til fremtidig brug)8. ciffer = Blank (reserveret til fremtidig brug)ULK skal være blank for PATTYPE = 218.1.10 Strukturen BOBSTPATTYPE = 0FLERNREn af værdierne A-FHvis PATTYPE = 2 eller 3, skal FLERNR være blankVÆGT0000-9999Hvis PATTYPE = 2 eller 3, skal VÆGT være blank.LÆNGDE00-99Hvis PATTYPE = 2 eller 3, skal LÆNGDE være blank18.1.11 Strukturen MOBSTPATTYPE = 0236


Teknisk delPARITET01-20 eller U efterfulgt af blankHvis PATTYPE = 2 eller 3, skal PARITET være blankBESJORD00-25 eller U efterfulgt af blankHvis PATTYPE = 2 eller 3, skal BESJORD være blankBESLÆGE0-9 eller UHvis PATTYPE = 2 eller 3, skal BESLÆGE være blankBESSPEC0-9 eller UHvis PATTYPE = 2 eller 3, skal BESSPEC være blankSIDMENSkal være blank for kontakter hvor STARTDATO er efter 31.12.200118.1.12 Strukturen PSYKIPATTYPE = 0 eller 2INDVILKEn af værdierne 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, B, C, D, E, F, G, K, L, M, N, P, R, SHvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 0 og SLUTDATO ellerSTARTDATO er efter 31.12.1994 og før 01.01.2006, så skal INDVILK væreen af værdierne 1, 2, 3, 4, 6Hvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 0 og STARTDATO erefter 31.12.2005 og før 01.01.2007, så skal INDVILK være en af værdierne1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, B, C, D, EHvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 0 og STARTDATO erefter 31.12.2006 og før 01.01.2008, så skal INDVILK være en af værdierne1, 2, 3, 6, E, F, GHvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 0 og STARTDATO erefter 31.12.2007, så skal INDVILK være en af værdierne 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9,B, C, D, E, G237


Teknisk delHvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 2 og STARTDATO erefter 31.12.2005 og før 01.01.2007, så skal INDVILK være en af værdierneK, L, M, N, P, RHvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 2 og STARTDATO erefter 31.12.2006 og før 01.01.2008, så skal INDVILK være en af værdierneK, P, R, SHvis AFD har speciale 50 eller 52, og PATTYPE = 2 og STARTDATO erefter 31.12.2007, så skal INDVILK være en af værdierne K, L, M, N, P, RHvis INDVILK = 7, 8, 9, B, C, D, E, L, M, N, R og STARTDATO er efter31.12.2007, så skal der være en KODE = DZ046* på mindst 6 karakterermed ART = A, BHvis PATTYPE = 3, skal INDVILK være blank18.2 Valideringer pr. område18.2.1 SkaderegistreringHvis STARTDATO er efter 31.12.2007, så skal KODE = EU* angives medmindst 4 karakterer samt have ART = blank.Indlagte patienterHvis PATTYPE = 0 og ART = A og KODE tilhører DS000-DT799, så skalKONTÅRS være forskellig fra blankHvis PATTYPE = 0 og KONTÅRS = 2, 3, 4 og speciale forskellig fra 50 og52 og STARTDATO er før 01.01.2008, så skal der være en diagnose i intervalletDS000-DT799 med ART = A samt en EUG*, EUS*, EUA* og EUK*kode. Hvis EUK1 er registreret, skal der være en EUP* og EUM* kodeHvis PATTYPE = 0 og KONTÅRS = 2, 3, 4 og speciale lig 50 og 52 ogSTARTDATO er før 01.01.2008, så skal der være en EUG*, EUS*, EUA*og EUK* kode. Hvis EUK1 er registreret, skal der være en EUP* og EUM*kodeHvis PATTYPE = 0 og KONTÅRS = 2, 3, 4 og speciale forskellig fra 50 og52 og STARTDATO er efter 31.12.2007, så skal der være en aktionsdiagnosei intervallet DS000-DT799Ambulante patienterHvis PATTYPE = 2 må der ikke være KODE = EU*238


Teknisk delSkadestuepatienterHvis PATTYPE = 3 og KONTÅRS = 2, 3, 4 og STARTDATO er før01.01.2008, så skal der være en aktions- eller bidiagnose DR00-DR999,DS00-DT799 eller DZ00-DZ999. Hvis AFD har speciale 50 eller 52 ogKONTÅRS = 4 tillades desuden aktionsdiagnose i intervallet DX60*-DX84* samt aktionsdiagnose DF*. Hvis PATTYPE = 3 og KONTÅRS = 2,3, 4 og STARTDATO er før 01.01.2008, så skal der være registreret enEUG*, EUS*, EUA* og EUK* kode. Hvis EUK1 er registreret, så skal dervære en EUP* og EUM* kodeHvis STARTDATO er efter 31.12.2007, gælder• Hvis PATTYPE = 3 og KONTÅRS = 2, 3, 4 og speciale forskellig fra 50og 52, så skal der være en diagnose DR00-DR999, DS00-DT799 ellerDZ00-DZ999 med ART = A• Hvis PATTYPE = 0, 3 og AFD har speciale 50 eller 52 og KONTÅRS =3 skal der være en diagnose i intervallet DX85*-DX99* eller DY00*-DY09* med ART = A• Hvis PATTYPE = 0, 3 og AFD har speciale 50 eller 52 og KONTÅRS =4 skal der være en diagnose i intervallet DX60*-DX84* med ART = AValideringer efter kontaktårsagHvis KONTÅRS = 2 og STARTDATO er efter 31.12.2007, så skal der være• KODE = EUH* og KODE = EUS* på mindst 5 karakterer• KODE = EUA* og KODE = EUG*Hvis KONTÅRS = 2 og EUA0* eller EUA2* er registreret, så skal der væreKODE = EUK*Hvis KONTÅRS = 2 og EUK0* er registreret, så skal der være KODE =EUM* og KODE = EUP*Hvis KONTÅRS = 3 og STARTDATO er efter 31.12.2007, så skal der være• KODE = EUV* og KODE = EUS* på mindst 5 karakterer• KODE = EUA* og KODE = EUG*Hvis KONTÅRS = 4 og STARTDATO er efter 31.12.2007, så skal der være• KODE = EUW* og KODE = EUS* på mindst 5 karakterer• KODE = EUG*239


Teknisk delHvis KONTÅRS = 2, 3, 4 og KODE = EUX eller EUY, så skal KODE væreangivet på mindst 6 karaktererHvis KONTÅRS = 2, 3 og KODE = EUC og STARTDATO er efter31.12.2007, så skal KODE være angivet på mindst 5 karakterer18.2.2 DiagnoserGenereltI overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens klassifikation af sygdommeHvis ART = H på HENVISDTO hvis udfyldt, ellers følges reglerne forART= AHvis ART = A, B, C, G eller M på SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 (hvisudfyldt) ellers på STARTDATO for PATTYPE = 3 eller en dato herefterHvis ART = A, B, G, H eller M, skal position 1 i KODE være D. Gælder ikkehvis ART = H og KODE er numeriskHvis ART = C skal position 1 i KODE være D eller E. Hvis KODE startermed E må KODE ikke være EU*Hvis 1. position i KODE er D, skal KODE være mindst 5 karakterer lang;med undtagelse af hvis ART = H, M eller hvis PATTYPE = 3, så skal KO-DE som hovedregel være mindst 4 karakterer langFor visse koder er der krav om højere antal karakterer. Fx forgiftningerART = A, G og/eller H må kun forekomme en gang pr. kontaktHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.1994, skal der være en og kun en ART = AHvis PATTYPE = 0 og AFD ikke har speciale 50 eller 52, skal der være enog kun en aktionsdiagnoseHvis PATTYPE = 0 og SLUTDATO er blank og AFD har speciale 50 eller52 og STARTDATO ligger mere end en måned tilbage, skal der være en ogkun en aktionsdiagnoseHvis PATTYPE = 2 og SLUTDATO er blank og AFD har speciale 50 eller52 og første besøg ligger mere end en måned tilbage, skal der være en ogkun en aktionsdiagnoseHvis PATTYPE = 3, skal der være en aktionsdiagnose240


Teknisk delHvis SLUTDATO er blank og AFD ikke har speciale 50 eller 52 og førstebesøg ligger mere end en måned tilbage, skal der for PATTYPE = 2 være endiagnose med ART = A, B, G eller MSåfremt STARTDATO ligger efter 31.12.2001 og ART = G skal AFD havespeciale 50 eller 52Såfremt STARTDATO ligger efter 31.12.2003, må der ikke forekomme enART = GRegistrering af diagnoser - brug af diagnosearterHvis 1. position i KODE er D, skal eventuelle alders- og kønsbetingelser iSundhedsstyrelsens ”Klassifikation af sygdomme” være i overensstemmelsemed alder og køn ud fra CPRNR ved kontaktens startHvis STARTDATO er efter 31.12.98 og HENVISDTO er mindre endSTARTDATO og HENVISMÅDE er 1, 2, 3, 5, B, C, D, E, F eller G, så skalder være en SKS-kode med ART = HHvis PATTYPE = 0 eller 3, så må ART ikke være lig med MHvis PATTYPE = 2 og SLUTDATO er udfyldt, så må ART ikke være ligmed MHvis PATTYPE = 2 og AFD har speciale 50 og 52, så må ART ikke være ligmed M18.2.3 ProcedurerGenereltHvis ART = V, P, D eller blank, skal KODE være i overensstemmelse medSundhedsstyrelsens klassifikationer på pågældende PROCDTO. HvisPROCDTO ikke er udfyldt, så på en dato efter eller lig med STARTDATOog før eller lig med SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 (hvis udfyldt). ForPATTYPE = 3 og PROCDTO ikke er udfyldt, så på STARTDATOHvis PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.1997 og før 01.01.2003 ogSTARTDATO er lig med PROCDTO, så skal PROCTIM være større end ellerlig med INDLÆGTIME eller TANSKAHvis PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.2000, må der ikke for ART =V eller P findes procedurer med samme PROCDTO, PROCTIME ogPROCMINHvis PROCDTO beskriver en dato før 31.12.2002, skal PROCDTO være eftereller lig med STARTDATO241


Teknisk delHvis PATTYPE 0 eller 2 og PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.2002,skal PROCDTO være efter eller lig med HENVISDTO. Hvis PROCDTObeskriver en dato efter 31.12.2002 og PATTYPE = 3, skal PROCDTO værestørre end eller lig med STARTDATO og PROCTIM være større end ellerlig med TANSKAHvis ART = blank, skal PROCDTO være udfyldtHvis ART = blank og PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.2000, så skalKODE være mindst 3 karakterer langHvis ART = blank og PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.2000 ogKODE tilhører UXA*, UXC*, UXM* eller UXR*, så skal pågældende kodevære mindst 6 karakterer langHvis KODE er forskellig fra ZPP*, skal PROCDTO være før eller lig medSLUTDATO for PATTYPE 0 og 2Hvis ART = blank og PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.2000 ogKODE tilhører ZWCM*, så skal pågældende kode være mindst 5 karaktererlangHvis position 1 i KODE er F skal ART = blankRegistrering af operationerHvis ART = V, P eller D, skal position 1 i KODE være KHvis ART = V, P eller D og 1. position i KODE er K, skal KODE væremindst 6 karakterer langHvis ART = V / P skal PROCDTO og PROCAFD være udfyldtHvis PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.1995 og KODE tilhører K-koder, så skal PROCAFD være udfyldtHvis PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.1997 og KODE tilhører K-koder, så skal PROCTIM og PROCMIN være udfyldtProcedurearterART = V må kun forekomme en gang pr. kontaktHvis PATTYPE = 0 eller 2 og SLUTDATO ligger før 01.01.2004 ogPROCDTO er udfyldt og STARTDATO er efter 31.12.1995 og 1. position iKODE = K, så skal der i kontakten være en og kun en ART = VHvis ART = D, skal der umiddelbart før komme en ART = V / P / D (evt.med tillægskode)242


Teknisk delRadiologiske procedurerHvis der findes en KODE på 6 karakterer tilhørende Sundhedsstyrelsens”Klassifikation af radiologiske procedurer” og PROCDTO til pågældendekode ligger efter 31.12.2000, så gælder for visse procedurer obligatorisk tillægskodningfor lateralitet og kontrastindgift. (Se ”Klassifikation af radiologiskeprocedurer”)Hvis ART = blank og PROCDTO beskriver en dato efter 30.06.2000 ogKODE er forskellig fra ZPP1*-ZPP*, så skal PROCAFD være udfyldtHvis ART = blank og PROCDTO beskriver en dato efter 30.06.2000 ogKODE er forskellig fra ZPP1*-ZPP5* eller ZWCM*, så skal PROCTIM ogPROCMIN være udfyldtKlassifikation af aflysningsårsagerHvis PROCDTO ligger efter 31.12.1999 og SLUTDATO for PATTYPE 0og 2 er udfyldt eller STARTDATO for PATTYPE = 3 og 1-3 position iKODE = ZPP, så skal KODE være mindst 5 karakterer langGenoptræningHvis KODE tilhører ZZ0175* og PROCDTO ligger efter 01.01.2007, så skalpågældende kode være mindst 7 karakterer lang. Hvis KODE = AWX21 ogPROCDTO efter 01.01.2007, så skal der være KODE = AWG1* medPROCDTO mindre end eller lig med PROCDTO for AWX21.Hvis KODE = AWX23 og PROCDTO efter 01.01.2007, så skal der også væreKODE = AWG2* med PROCDTO mindre end eller lig med PROCDTOfor AWX23.Hvis KODE = AWG1* med PROCDTO efter 01.01.2007 og SLUTDATO erudfyldt, så skal der være KODE = AWX21 med PROCDTO større end ellerlig med PROCDTO for AWG1*Hvis KODE = AWG2* med PROCDTO efter 01.01.2007 og SLUTDATO erudfyldt, så skal der være KODE = AWX23 med PROCDTO større end ellerlig med PROCDTO for AWG2*18.2.4 FunktionsevneHvis KODE tilhører FA, så skal være tilknyttet en tillægskode fra FZAG1*Hvis KODE tilhører FB, så skal være tilknyttet en tillægskode fra FZBG1*Hvis KODE tilhører FE, så skal være tilknyttet en tillægskode fra FZEG1*Hvis KODE tilhører FP, så skal være tilknyttet en tillægskode fra FZPG1*Hvis KODE tilhører FS, så skal være tilknyttet en tillægskode fra FZSG1*243


Teknisk del18.2.5 Neonatal hørescreeningHvis PROCDTO beskriver en dato efter 31.12.2004 og PROCDTO liggermindre end 90 dage efter FØDSELSDATO og KODE tilhører ZZ1450A,ZZ1450D, ZZ1450D1, ZZ7100A, ZZ7100D, ZZ7306, ZZ7306A, ZZ7306D,ZZ7307, ZZ7307A, eller ZZ7307D, skal der være tilknyttet en af følgendetillægskoder: ZPR01A, ZPR00A eller ZPR00B18.2.6 Komplikationer til undersøgelse og behandlingHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.2005 og ART = A eller B og KODE tilhører DT814*så skal der til hver KODE være tilknyttet en af tillægskoderne fra hver afgrupperne:• En KODE tilhørende K*, B*, U* og Z* som er mindst 4 karaktererlang eller KX• En KODE tilhørende ZT, som er 10 karakterer lang• En KODE tilhørende A1*-A9* som er 5, 7 eller 8 karakterer lang ellerAXXXX eller AYYYY*18.2.7 TillægskoderSkal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens klassifikationer. Datovalideringenfølger samme regel, som gælder for den primærkode, som tillægskodener tilknyttetTillægskode (ART = +) kan kobles på en forudgående SKSKO med ART =blank, A, B, C, G, H, M, V, P eller DAlle SKS-koder kan registreres som tillægskoder. (Der er dog få undtagelserherfra, fx ZPP1*-ZPP5*, som kun kan have ART = blank)Der må maks. registreres 50 tillægskoder pr. KODE med tilhørende ARTforskellig fra ”+”Følgende koder må kun registreres som tillægskoder:• Koder i Tillægskodeklassifikationen• Koder i Lægemiddelklassifikationen• Koder i Datoklassifikationen• V* (Talliste)• DUnnDn og DU001 - DU045 (Svangerskabslængde)• DUT* (Rygevaner)• DUP* (Fosterpræsentation)• DUM* (Misdannelsesoplysning)244


Teknisk delPå procedurer med proceduredato efter 31.12.2000 må kun anvendes TUL1og TUL2. Der valideres for, at TUL3 ikke er tilladtPå procedurer med proceduredato efter 31.03.2001 må der pr. procedure højestanvendes én af koderne TUL1 eller TUL2ZKC* må kun registreres som tillægskode til en K-kode18.2.8 Fødsler og aborterSvangerskabslængdeHvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.12.1995 og KODE tilhører dei vejledningsdelen nævnte diagnosekoder (”Registrering af tillægskode forsvangerskabslængde”), så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samtKODE tilhørende DU**D* (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.12.1995 og KODE tilhørerDO04*, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samt KODE tilhørendeDU01D*-DU11D* (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.03.2004 og KODE tilhørerDO03*, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samt KODE tilhørendeDU01D*-DU21D* (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.12.1995 og før 01.04.2004 ogKODE tilhører DO05*, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samtKODE tilhørende DU12D*-DU27D* (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.03.2004 og KODE tilhørerDO05*, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samt KODE tilhørendeDU12D*-DU21D* (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.12.1995 og KODE tilhørerDO060, DO062, DO064 eller DO066, så skal der umiddelbart efter følge enART = + samt KODE tilhørende DU01D*-DU11D* (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.12.1995 og før 01.04.2004 ogKODE tilhører DO061, DO063, DO065 eller DO067, så skal der umiddelbartefter følge en ART = + samt KODE tilhørende DU12D*-DU27D*(svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.3.2004 og KODE tilhørerDO061, DO063, DO065 eller DO067, så skal der umiddelbart efter følge enART = + samt KODE tilhørende DU12D*-DU21D* (svangerskabslængde)245


Teknisk delHvis ART = A og SLUTDATO ligger efter 31.12.1995 og KODE tilhørerDO80*-DO84*, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samt KODEtilhørende DU15D*-DU45D* eller DU99DX (svangerskabslængde)Moderens recordHvis ART = A og PATTYPE = 0 og SLUTDATO ligger efter 31.03.1998 ogKODE ligger i intervallet DO80*-DO84*, så skal:• DUT* og DUnnDn være registreret som tillægskode• Der findes en MOBST-struktur• DZ37* være tilknyttet som bidiagnoseHvis PATTYPE = 0 og KODE er i intervallet DO80*-DO84* ogSLUTDATO ligger efter 31.12.1999, så skal tilhørende ART = AHvis PATTYPE = 0 og KODE er i intervallet DO60*-DO75* ogSLUTDATO ligger efter 31.12.1999 og tilhørende ART = B, så skal derfindes en aktionsdiagnose i intervallet DO80*-DO84*Hvis PATTYPE = 0 og aktionsdiagnosen er i intervallet DO80*-DO84* ogSLUTDATO ligger efter 31.12.1999 og der forekommer bidiagnoser forskelligfra DA34*, DB20*-DB24*, DF53*, DO*, DS*, DT* eller DZ*, såskal der samtidig være en bidiagnose i intervallet DO98*-DO99*Hvis PATTYPE = 0 og aktionsdiagnosen er i intervallet DO80*-DO84* ogSLUTDATO ligger efter 31.12.2003, så skal der være en ART = blank og enprocedurekode ZZ0241 med følgende tillægskoder tilknyttet• VPH* eller VV00005• DU0000Hvis PATTYPE = 0 og aktionsdiagnosen er i intervallet DO80*-DO84* ogSLUTDATO ligger efter 31.12.2003, så skal der være en ART = blank og enprocedurekode ZZ0240 med følgende tillægskoder tilknyttet• VPH* eller VV00005• DU0000Hvis procedurekoden er ZZ0241 eller ZZ0240, må følgende felter væreblanke• PROCAFD• PROCDTO• PROCTIM246


Teknisk del• PROCMINog PROCDTO må ligge før STARTDATOBarnets recordHvis ART = A og PATTYPE = 0 og SLUTDATO ligger efter 31.12.1996og KODE tilhører DZ38*, så skal der være:• en bidiagnose inden for hver af grupperne DUA*, DUH*, DV* ogDVA*• en udfyldt BOBST-strukturHvis ART = A og PATTYPE = 0 og SLUTDATO ligger efter 31.03.1998 ogKODE tilhører DZ38*, så skal der være en tillægskode inden for gruppenDUP*ART = B. Koderne inden for arterne DUA*, DUH*, DV*, DVA* og DZ37*skal registreres som bidiagnoser ved fødselsregistreringHvis ART = A og PATTYPE = 0 og SLUTDATO ligger efter 31.12.2003 ogKODE tilhører DZ38*, og der samtidig findes en ART = blank og en procedurekodeZZ4232 skal følgende tillægskode være tilknyttet ZZ4232• VPKHvis ART = A og PATTYPE = 0 og SLUTDATO ligger efter 31.12.2003 ogKODE tilhører DZ38*, og der samtidig findes en ART = blank og en procedurekodeZZ4229, skal være tilknyttet en af følgende tillægskoder tilZZ4229:• VNK• VPKAbortregistreringHvis KODE er i intervallet DO040-DO067, så skal tilhørende ART = A, Heller +Såfremt DO040-DO067 forekommer som aktionsdiagnose, skal der være enoperationskode i intervallet KLCH00-KLCH99 eller en behandlingskodeBKHD4*Hvis der er en operationskode i intervallet KLCH00-KLCH99 eller en behandlingskodeBKHD4, BKHD41-BKHD49, så skal der være en KODE i247


Teknisk delintervallet DO040-DO067, DO088J-DO088K, DO836* eller DO846* medtilhørende ART=AHvis KODE er DO836* eller DO846* og ART = A, skal denne være mindst6 karakterer langMisdannelsesregistreringHvis ART = A og hvis enten SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 er udfyldteller STARTDATO for PATTYPE = 3 og hvis KODE tilhører DO00*-DO06*, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + samt KODE tilhørerde i vejledningsdelen nævnte (svangerskabslængde)Hvis ART = A og SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATOfor PATTYPE = 3 ligger efter 31.12.1998 og før 01.04.2004 og hvis:• KODE tilhører DO053 eller DO054 og tilhørende tillægskode tilhørerDU12D*-DU27D*, så skal der være en tilhørende ART = + samtKODE lig DUM01, DUM02 eller DUM09• KODE tilhører DO03* og tilhørende tillægskode tilhører DU16D*-DU27D*, så skal der være en tilhørende ART = + samt KODE ligDUM01, DUM02 eller DUM09Hvis ART = A og SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATOfor PATTYPE = 3 ligger efter 31.3.2004 og hvis:• KODE tilhører DO053, DO054, DO836D, DO836E, DO846D ellerDO846E og tilhørende tillægskode tilhører DU12D*-DU21D*, såskal der være en tilhørende ART = + samt KODE lig DUM01,DUM02, DUM03 eller DUM09• KODE tilhører DO03* og tilhørende tillægskode tilhører DU16D*-DU21D*, så skal der være en tilhørende ART = + samt KODE ligDUM01, DUM02, DUM03 eller DUM09Såfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 31.12.1998 og der forekommer tillægskoden DUM01eller DUM03, så skal samme primærkode have mindst en tillægskode medDQ*.18.2.9 Psykiatri GenereltHvis ART = A eller G og AFD har speciale 50 eller 52, skal diagnosen værefra listen af godkendte psykiatridiagnoser (se vejledningsdelen). Kravet gælderhvis et af nedenstående kriterier er opfyldt:248


Teknisk del• SLUTDATO ligger efter 31.12.1995• SLUTDATO er blank og PATTYPE = 0 eller 2• STARTDATO er efter 31.12.95 og PATTYPE = 3Ambulante ydelser ved ambulante besøg og hjemmebesøgHvis AFD har speciale 50 eller 52 og PATTYPE = 2 og DTOBES efter31.12.2005, så skal der være KODE = AAF22* eller AAF6* med ARTblank og PROCDTO = DTOBES, samt en af følgende koder tilknyttet somtillægskode ZPVA1B, ZPVA2C, ZPVA4A, ZPVA6A, ZPVA8A, ZPVA9A,ZPVA9B, ZPVA9C eller ZPVA9DHvis AFD har speciale 52 og PATTYPE = 2 og DTOBES efter 31.12.2005,så skal der være KODE = AAF22* eller AAF6* med ART blank ogPROCDTO = DTOBES, samt en af følgende koder tilknyttet som tillægskodeBZFD7 eller BZFD8Ambulante ydelser uden ambulant besøg eller hjemmebesøgHvis AFD har speciale 50 eller 52 og PATTYPE = 2 og KODE tilhørerBVAW2, ZZ0231A, BVAA33A, ZZ0182, BVAW1, AAF83, BVAA5, B-VAA97 eller BVAA99 og PROCDTO efter 31.12.2005 og PROCDTO ikkeer lig DTOBES, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + hvor KODEer en af følgende ZPVA1B, ZPVA2C, ZPVA4A, ZPVA6A, ZPVA8A,ZPVA9A, ZPVA9B, ZPVA9C eller ZPVA9DHvis AFD har speciale 52 og PATTYPE = 2 og KODE tilhører BVAW2,ZZ0231A, BVAA33A, ZZ0182, BVAW1, AAF83, BVAA5, BVAA97 ellerBVAA99 og PROCDTO efter 31.12.2005 og PROCDTO ikke er lig DTO-BES, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + hvor KODE er en affølgende BZFD7 eller BZFD818.2.10 ForgiftningerGenereltSåfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 31.12.2000 og ART = A og KODE tilhører de forgiftningsdiagnosekoder,der står anført i kapitel vedrørende tillægskodning vejledningsdelen(DD521-DT500), så skal der umiddelbart efter følge en ART= + hvor KODE er en ATC-kode. ATC-koderne er kendetegnet ved, at 1.position er ”M”249


Teknisk delForgiftningskoder for narkotikaSåfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 31.12.2000 og ART = A / B og KODE tilhørerDF11*, DF15*, DF16*, eller DF19*, så skal der umiddelbart efter følge enART = + hvor KODE er en fra gruppe DT400*-DT409*, DT430A, DT436*eller DT438*. Tillægskoden kan også være en ATC-kode. ATC-koderne erkendetegnet ved, at 1. position er ”M”Såfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 31.12.2000 og før 01.01.2003 og ART = A / B ogKODE tilhører DZ036, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + hvorKODE er en fra gruppe DT400*-DT409*, DT430A, DT436* eller DT438*.Tillægskoden kan også være en ATC-kode. ATC-koderne er kendetegnetved, at 1. position er ”M”Såfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 31.12.2002 og før 01.01.2006 og ART = A / B ogKODE tilhører DZ036, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + hvorKODE er en fra gruppe DT401*-DT409*, DT430A eller DT51*-DT65*.Tillægskoden kan også være en ATC-kode. ATC-koderne er kendetegnetved, at 1. position er ”M”Såfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 31.12.2005 og ART = A / B og KODE tilhørerDZ036, så skal der umiddelbart efter følge en ART = + hvor KODE er en fragruppe DT40*, DT436*, DT438*, DT439* eller DT51*-DT65*. Tillægskodenkan også være en ATC-kode. ATC-koderne er kendetegnet ved, at 1. positioner ”M”Såfremt SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PAT-TYPE = 3 ligger efter 30.06.2002 og ART = A / B og KODE = DF19*, erdet ikke obligatorisk, at koden efterfølges af tillægskode fra gruppe DT400*-DT409*, DT430A, DT436* eller DT438* eller en ATC-kodeHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.2000 og der findes en diagnose med ART = A / B / +og KODE tilhørende DT406* eller DT436*, så skal pågældende kode være 6karakterer langHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.2003 og der findes en diagnose med ART = A / B / +og KODE tilhørende DT409*, så skal pågældende kode være 6 karaktererlang250


Teknisk del18.2.11 CancerAnmeldelsesstatusHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.2000 og DIAGART = A / B og KODE er en anmeldelsespligtigcancerdiagnose (for diagnosen DD05* dog: STARTDATO efter30.06.2004 for PATTYPE 0 og 2 eller for PATTYPE = 3 først STARTDA-TO efter 30.06.2004) jf. vejledningsdelen, så skal der pr. diagnose være tilknytteten og maksimalt en tillægskode med anmeldelsesstatus AZCA1,AZCA2 eller AZCA4. Anmeldelsesstatus AZCA3 er kun tilladt for DIAG-ART = BHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.1998 og DIAGART = A og KODE er en anmeldelsespligtigcancerdiagnose (for diagnosen DD05* dog: STARTDATO efter30.06.2004 for PATTYPE 0 og 2 eller for PATTYPE = 3 først STARTDA-TO efter 30.06.2004) jf. vejledningsdelen, så må der ikke være tilknyttet tillægskodenAZCA3Hvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.2002 og DIAGART = A/B og KODE er en anmeldelsespligtigcancerdiagnose (for diagnosen DD05* dog: STARTDATO efter30.06.2004 for PATTYPE 0 og 2 eller for PATTYPE = 3 først STARTDA-TO efter 30.06.2004) jf. vejledningsdelen, så må der ikke være tilknyttet tillægskodenAZCA2StadiumHvis følgende betingelser er opfyldt:• STARTDATO ligger efter 31.12.2003 og før 01.07.2004 og• DIAGART = A/B og• DIAG findes i tabellen ”stadium” ekskl. DD05* og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1 og• kontakten er afsluttet (SLUTDATO udfyldt), eller kontakten er uafsluttetog STARTDATO ligger mere end 4 måneder før seneste ambulantebesøgså skal følgende betingelser være opfyldt for sygdommens udbredelse:1. hvis DIAG tilhører gruppen DC81*-DC85*, skal der være tilknytteten tillægskode fra gruppen AZCC*, og koden skal være mindst 5 karaktererlang.251


Teknisk del2. hvis DIAG tilhører tabellen ”stadium” og er forskellig fra DC81* -DC85*, skal der pr. diagnose være tilknyttet 3 tillægskoder, en ihver af grupperne AZCD1*, AZCD3* og AZCD4*, og koderne skalvære mindst 6 karakterer lange.Hvis følgende betingelser er opfyldt:• STARTDATO ligger efter 30.06.2004 og• DIAGART = A/B og• DIAG findes i tabellen ”stadium” og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1 og• kontakten er afsluttet (SLUTDATO udfyldt), eller kontakten er uafsluttetog STARTDATO ligger mere end 4 måneder før seneste ambulantebesøgså skal følgende betingelser være opfyldt for sygdommens udbredelse:1. hvis DIAG tilhører grupperne DB211, DB212, DB213, DC81* -DC85*, DC902, DC923, DC96*, skal der være tilknyttet en tillægskodefra gruppen AZCC*, og koden skal være mindst 5 karaktererlang.2. hvis DIAG tilhører tabellen ”stadium” og er forskellig fra DB211,DB212, DB213, DC81*-DC85*, DC902, DC923, DC96*, skal derpr. diagnose være tilknyttet 3 tillægskoder. En i hver af grupperneAZCD1*, AZCD3* og AZCD4*, og koderne skal være mindst 6 karaktererlange.Hvis STARTDATO efter 30.06.2004 så gælder at:• AZCD11 kan kun anvendes for koderne: DD30*, DD37*-DD44*,DD48*• AZCD12 kan kun anvendes for koderne: DD05*, DD06*, DD076,DD090, DD091Hvis STARTDATO efter 30.06.2004 og før 01.07.2005 så gælder at:• AZCD10 kan kun anvendes i kodeintervallet: DC78*-DC80*Hvis STARTDATO efter 30.06.2005 så gælder at:• AZCD10 kan kun anvendes i kodeintervallet: DC78*-DC80*,DC77*252


Teknisk delDiagnosegrundlagHvis følgende betingelser er opfyldt• STARTDATO ligger efter 31.12.2003 og• DIAGART = A/B og• DIAG tilhører anmeldelsespligtige diagnosekoder (for diagnosenDD05* dog: SLUTDATO efter 30.06.2004 for PATTYPE 0 og 2 ellerfor PATTYPE = 3 først STARTDATO efter 30.06.2004) og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1så skal følgende betingelse være opfyldt:Der skal være tilknyttet mindst en af tillægskoderne fra hver af grupperneAZCK* og AZCL*, og koderne skal være mindst 5 karakterer lange.LateralitetHvis følgende betingelser er opfyldt• STARTDATO ligger efter 31.12.2003 og• DIAGART = A/B og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1 og• DIAG findes i tabellen over diagnoser hvor der obligatorisk skal registrereslateralitet (for diagnosen DD05* dog: SLUTDATO efter30.06.2004 for PATTYPE 0 og 2 eller for PATTYPE = 3 førstSTARTDATO efter 30.06.2004)så skal følgende betingelse være opfyldt:Der skal være tilknyttet mindst en af tillægskoderne TUL1, TUL2 ellerTUL3.LokalisationHvis:• STARTDATO ligger efter 31.12.2003 og før 01.07.2006 og• DIAGART = A/B og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1 og• DIAG tilhører grupperne DB211, DB212, DC81*-DC85*, DC902og DC923eller• STARTDATO ligger efter 30.06.2004 og før 01.07.2006 og• DIAGART = A/B og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1 og253


Teknisk del• DIAG tilhører DB213så skal følgende betingelse være opfyldt:Der skal være tilknyttet mindst en tillægskode i grupperne DC00*-DC41*,DC44*, DC47*-DC77*Hvis• STARTDATO ligger efter 30.06.2006 og• DIAGART = A/B og• der er tilknyttet en tillægskode AZCA1 og• DIAG tilhører grupperne DB211, DB212, DB213, DC81*-DC85*,DC902 og DC923så skal der skal være tilknyttet mindst en tillægskode fra listen over tilladtekoder fra anatomiklassifikationen18.2.12 Lokal validering af anvendelsen afanmeldelsesstatus: AZCA1 og AZCA4Nedenstående figur beskriver overordnet set, hvordan reglerne for anvendelsenaf anmeldelsesstatus AZCA1 og AZCA4 automatisk skal valideres i sygehuseneslokale IT-systemer. Der fokuseres altså udelukkende på statuskoderneAZCA1 og AZCA4. Nedenstående punkter gennemgår figuren fratoppen af og nedefter.1. Øverst i figuren illustreres det, at man har med en indberetningspligtigcancerdiagnose at gøre2. Dernæst viser figuren, at der enten forsøges registreret en statuskodeAZCA1 eller AZCA4 på indberetningen3. Registrering af AZCA1 er altid som en valid indtastning. Dette er illustrereti figurens venstre side4. Valideringen, som følger af en indtastning af statuskode AZCA4, erillustreret i figurens højre side5. Registrering af statuskode AZCA4 resulterer først i Spørgsmål A,som den lokale validering skal kunne besvare6. Hvis Spørgsmål A kan besvares med et JA, er registrering af statuskodeAZCA4 valid, og koden må dermed anvendes under hensyntagentil fællesindholdets regler. Dette er illustreret i figurens højreside254


Teknisk del7. Hvis svaret på Spørgsmål A er NEJ, følger Spørgsmål B8. Hvis Spørgsmål B kan besvares med et JA, er registrering af statuskodeAZCA4 valid, og koden må dermed anvendes under hensyntagentil fællesindholdets regler. Dette er illustreret i midten af figuren.9. Hvis Spørgsmål B kan besvares med et NEJ, betragtes registreringenaf statuskode AZCA4 som en fejl. Statuskode AZCA1 skal følgeliganvendes i stedet for AZCA4. Dette er illustreret i midten af figuren255


Teknisk delDiagram: Oversigt over den automatiske valideringvalidering_CAR_v. 1.1.1/18.09.2007/SSTCanceranmeldelse – automatisk valideringanmeldelsespligtigeanmeldelsespligtigediagnoserdiagnoserDB21*,DB21*,DC00*-26*,DC00*-26*,DC30*-41*,DC30*-41*,DC43*-58*,DC43*-58*,DC60*-97*,DC60*-97*,DD05*,DD05*,DD06*,DD06*,DD076,DD076,DD090-091,DD090-091,DD30*,DD30*,DD32*-33*,DD32*-33*,DD352-354,DD352-354,DD37*-48*,DD37*-48*,DN87*,DN87*,DO01*DO01*hvis tillægskodeAZCA1 indtasteshvis tillægskodeAZCA4 indtastesnejSpørgsmål AHar der tidligere været enindberetning af samme patient(CPR) fra samme stamafdeling(6 karakterer) med tillægskodenAZCA1 med startdato 1. januar2004 eller derefter ?For at besvare dette spørgsmål skalsystemet foretage en søgning iindberetningerne tilbage til og med01.01.2004janejSpørgsmål BHar der før 2004 været enindberetning af samme patient(CPR) med en anmeldelsespligtigdiagnose fra sammestamafdeling (6 karakterer) ?For at besvare dette spørgsmål skalsystemet foretage en søgning iindberetningerne fra før 2004jaAZCA1 er korrektde tilhørende reglerfor indberetning følgesAZCA4 er korrektde tilhørende reglerfor indberetning følges256


Teknisk del18.2.13 KvalitetsindikatorerBrud på lårbenshalsHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 30.06.2000 og DIAGART = A / B og KODE tilhørerDS720*-DS722*, DS727* eller DS728*, så skal der pr. diagnose være tilknytteten af tillægskoderne TUL1 eller TUL2HofteledsalloplastikHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 er udfyldt og ART = V / P / D og KODE tilhører KNFB*, KNFC* ellerKNFW* og PROCDTO til pågældende kode ligger efter 30.06.2000, så skalder pr. operationskode være tilknyttet en af tillægskoderne TUL1 eller TUL2Luksation af hofteledsproteseHvis SLUTDATO for PATTYPE 0 og 2 eller STARTDATO for PATTYPE= 3 ligger efter 31.12.2000 og DIAGART = A / B og KODE lig medDT840A, så skal der til pågældende diagnose være tilknyttet en af tillægskoderneTUL1 eller TUL2________________________________________257


Teknisk del19 Detaljeret teknisk beskrivelse19.1 Indberetning til LPRDette afsnit indeholder en vejledning i, hvorledes data skal opbygges for atkunne indrapporteres til LPR. Vejledningen, som er forholdsvis teknisk,henvender sig primært til de IT-afdelinger, som står for LPR indberetningen.Ved indberetning til LPR skal data opbygges i strukturer identificeret mednøgleord. Strukturerne indeholder foreningsmængden af de datafelter, derkan indrapporteres i dag og de datafelter, som tidligere har kunnet indrapporteres.Hvilke datafelter, der skal indrapporteres fra de enkelte afdelinger på de enkeltepatienttyper, er anført tidligere i rapporten. Ved indberetning af datafelter,som ikke er angivet i denne rapport, skal definitionen findes i tidligereudgaver.De enkelte strukturer er oprettet, så de primært indeholder data fra en patientkontaktsom logisk hører sammen, fx indlæggelses- og udskrivningsoplysninger.Da recorden med de forskellige strukturer bliver modtaget i etstort felt, skal de enkelte strukturer identificeres med et nøgleord på 5 karakterefterfulgt af en længdeangivelse på 3 karakter En record skal afsluttesmed nøgleordet ”SLUT%”.En indberetning til LPR kræver, at alle data skal kunne identificeres.Følgende data kan indberettes til LPR:SygehusnummerAfdelings/afsnitsnummerPatienttypePersonnummerIndlæggelsesdato/Startdato for ambulant kontakt/Dato for ankomst til skadestueIndlæggelsestime/Time for ankomst til skadestueMinut for ankomst til skadestueKommunenummerDistriktskode Før 01.01.2001258


Teknisk delHenvisningsdatoHenvisningsmådeIndlæggelsesmådeIndlagt fra Før 01.01.2001StartvilkårUdskrivningsdato/Slutdato for ambulant kontakt/Slutdato for skadestuekontaktUdskrivningstimeAfslutningstime for skadestuekontaktAfslutningsmådeAfsluttet til sygehusafsnitUdskrevet til Før 01.01.2001KontaktårsagskodeUlykkeskode På udskrivninger før den 01.01.1995Indberette ulykkeskoder i strukturULYKK.På udskrivninger fra den 01.01.1995indberettes ulykkeskoder i strukturSKSKOBehandlingsdage Før 01.01.2002Dato for forundersøgelse Før 01.01.2004Dato for endelig behandling Før 01.01.2004Kode for fritvalgsordning Kun for private sygehuse/klinikkerHenvisende sygehusafsnitDiagnoseartKun for kontakter udskrevet fra den01.01.1995. Indberettes i strukturSKSKODiagnosekodenummerPå kontakter udskrevet før den01.01.1995 indberettesdiagnosekodenummer i strukturenDIAGN.På kontakter udskrevet fra den01.01.1995 indberettes diagnosekodenummer i strukturen SKSKO259


Teknisk delModifikationKun for kontakter udskrevet før den01.01.1994Procedureart Kun for procedurer fra den 01.01.1996.Indberettes i strukturen SKSKOProcedurekodenummer For operationer før den 01.01.1996indberettes operationskodenummer istrukturen OPERA.For procedurer fra den 01.01.1996 iindberettes procedurekodenummer istrukturen SKSKOProceduredato Kun for procedurer fra den 01.01.1996.Indberettes i strukturen SKSKOKode for opererende/ For operationer før den 01.01.1996producerende afsnitindberettes kode for opererende afsnit istrukturen OPERAFor procedurer inkl. operationer fra den01.01.1996 indberettes kode for producerendeafsnit i strukturen SKSKOProceduretime Kun for procedurer fra den 01.01.1998.Indberettes i strukturen SKSKOProcedureminut Kun for procedurer fra den 01.01.1998.Indberettes i strukturen SKSKOKombinationKun for operationer før den01.01.1996Dato for besøgPersonalekategori Før 01.01.2001Psykiatrisk ydelse Før 01.01.2001Ydelsessted Før 01.01.2001Årsag til passiv ventetid Før 01.01.2004Startdato for passiv ventetid Før 01.01.2004Slutdato for passiv ventetid Før 01.01.2004Dato for afslået tilbud ombehandling i andet sygehusafsnitSygehusafsnitskode for det afsnitdet afslåede behandlingstilbud ergivet til260


Teknisk delParitetAntal besøg hos jordemoderAntal besøg hos egen lægeAntal besøg hos sygehusafsnit/speciallægeDato for sidste menstruation Før 01.01.2002Nummer ved flerfoldfødselBarnets vægtBarnets længdeVentestatusStartdato for periode med ventestatusSlutdato for periode med ventestatus19.2 StrukturoversigtINDUDIndlæggelses-/udskrivningsoplysningerSKSKOSKS kode (udskrivninger eller indlæggelser fra 01.01.1995). Første karakteri data er reserveret til artsfeltet, som kan antage følgende værdier:Diagnoser:AaktionsdiagnoseBbidiagnoseCkomplikationHhenvisningsdiagnoseMmidlertidig diagnoseOperationer:VPDvigtigste operation i en afsluttet kontaktvigtigste operation i et operativt indgrebdeloperation: anden/andre operation(er) i et operativt indgrebSkal indberettes efter en operationskode med arten ’V’ eller’P’. Såfremt der er tillægskoder til ’V’ eller ’P’ koder, så skal’D’ indberettes efter tillægskoderne.Uspecificeret SKS-kode:261


Teknisk del# = blank uspecificeret SKS primærkode,fx procedurekode (ikke operation), ulykkeskodeTillægskoder:+ uspecificeret SKS tillægskodeSkal indberettes umiddelbart efter den primærkode den knytter sig til. Hvis der er flere tillægskoder til samme primærkode,indberettes de umiddelbart efter hinanden.A, B, C, H og M angiver diagnosearten. Skal efterfølges af en ICD-10 diagnosekode.V, P og D angiver procedurearten ved operationsregistrering. Skal efterfølgesaf en operationskode. V og P skal yderligere efterfølges af en proceduredato,proceduretime, procedureminut og kode for producerende sygehusafdeling.For procedurer (ikke kirurgiske) med arten ”blank” er proceduredato, -time,-minut og kode for producerende afdeling obligatorisk.Visse procedurer er undtaget dette krav.DIAGNDiagnoser (udskrivninger før 01.01.1995)OPERAOperationer (operationer før 01.01.1996)OKOMBSammenhørende operationer, skal forekomme umiddelbart efter OPERA(kun for operationer før 01.01.1996)BESØGBesøgs oplysningerPASSVPassiv ventetid (indlæggelses- / startdato efter 31.12.1998 og henvisningsdatofør 31.12.2003) samt dato for afslået tilbud om behandling og tilhørendesygehusafdeling.VENTEVentestatus og start- og slutdato for perioden med ventestatus.262


Teknisk delULYKKUlykkeskoder (udskrivninger før 01.01.1995)BOBSTBarn - obstetrik oplysningerMOBSTModer - obstetrik oplysningerPSYKISpecifikke oplysninger fra psykiatriske afdelingerSLUT%SlutmarkeringEn struktur består af nøgleord, længde og data, fx:• SKSKO Nøgleord på 5 karakterer• 006 Datalængde på 3 karakterer• ADZ769 Data (A for aktionsdiagnose + ICD-10 DZ769)19.3 Eksempler på indberetningsrecordsStrukturen for de enkelte nøgleord er vist på de efterfølgende sider.# = blank karakter19.3.1 Eksempel på indberetning af operationskoder somSKS-koderINDUD06713010310010101000102010112##701#######02010111100101121#######20008SKSKO006HDN801SKSKO006ADN801SKSKO005+TUL1SKSKO006BDN830SKSKO005+TUL2SKSKO028VKLAD00####02010113013311430SKSKO005+TUL1SKSKO028DKLAB10####02010113013311430SKSKO005+TUL2SLUT%Følgende SKS-koder er anvendt:• HDN801 Henvisningsdiagnose• ADN801 Aktionsdiagnose263


Teknisk del• +TUL1 Tillægskode (sideangivelse)• BDN830 Bidiagnose• +TUL2 Tillægskode (sideangivelse)• VKLAD00 Vigtigste operative indgreb• +TUL1 Tillægskode (sideangivelse)• DKLAB1 Deloperation• +TUL2 Tillægskode (sideangivelse)19.3.2 Eksempel på indberetning af en operationskontaktmed skaderegistrering startet efter 31.12.2007INDUD0631309100001010100010201081200101#######02010810080108115#######2SKSKO006ADS427SKSKO006BDS060SKSKO006BDS417SKSKO007VKNBJ61SKSKO007DKNBJ12SKSKO007#EUHE02SKSKO009#EUXH6020SKSKO006#EUSA0SKSKO009#EUYC0212SKSKO006#EUA12SKSKO007#EUE445SLUT%Ovenstående er blandt andet eksempel på indberetning af ulykkeskoder tilLPR. Følgende SKS-koder er anvendt:• ADS427 aktionsdiagnose• BDS060 bidiagnose• BDS417 bidiagnose• VKNBJ61 vigtigste operation• DKNBJ12 deloperation• #EUHE02 ulykkeshændelse• #EUXH6020 produkt (ulykkeshændelse)• #EUSA0 skademekanisme• #EUYC0212 produkt (skademekanisme)• #EUA12 aktivitet• #EUE445 branche264


Teknisk del19.3.3 Eksempel på indberetning af cancerdiagnose, aflystoperation, henvisende sygehusafsnit samt venteoplysningerIDUD087130129920101010001150304####701#######260204#G100504##F1309349##################1309349SKSKO006HDC437SKSKO007ADC437ASKSKO006+AZCA1SKSKO008+AZCD13BSKSKO007+AZCD31SKSKO007+AZCD49SKSKO006+AZCK0SKSKO006+AZCL0SKSKO005+TUL1SKSKO006BDC819SKSKO006+AZCA1SKSKO007+AZCC2ASKSKO006+AZCK0SKSKO006+AZCK4SKSKO006+AZCL1SKSKO007+DC774ASKSKO028#ZPP21B####17030413012991000SKSKO07+KQDE10SKSKO028VKQDE10A###24030413012991430SKSKO005+ZKC0BESØG006150304BESØG006240304BESØG006290304BESØG006150404BESØG006100504VENTE01413260204020304VENTE01411030304080304VENTE01423090304150304VENTE01412160304190304VENTE01426200304240304SLUT%Følgende SKS-koder er anvendt:• HDC437 Henvisningsdiagnose(henvisningsdato = 26.02.2004)• ADC437A Aktionsdiagnose• +AZCA1 Tillægskode(Anmeldelsesstatus)• +AZCD13B Tillægskode(Stadium-primær tumor)• +AZCD31 Tillægskode (Stadium-regionale metastaser)• +AZCD49 Tillægskode (Stadium-fjern metastaser)• +AZCK0 Tillægskode (Diagnosegrundlag - makroskopisk)• +AZCL0 Tillægskode (Diagnosegrundlag - mikroskopisk)• +TUL1 Tillægskode(Lateralitet)• BDC819 Bidiagnose• +AZCA1 Tillægskode (Anmeldelsesstatus)• +AZCC2A Tillægskode (Stadium-Ann Arbor lymfom)265


Teknisk del• +AZCK0 Tillægskode (Diagnosegrundlag – makroskopisk)• +AZCK4 Tillægskode (Diagnosegrundlag – makroskopisk)• +AZCL1 Tillægskode (Diagnosegrundlag - mikroskopisk)• +DC774A Tillægskode.(Lokalisation)• #ZPP21B Proc. aflyst pga. tekniske problemer et døgn førfastlagt dag (aflyst proceduredato = 17.03.2004)• +KQDE10 Tillægskode til den aflyste procedure• VKQDE10A Vigtigste operative indgreb (operationsdato=24.03.2004)• +ZKC0 Tillægskode (cancerrelateret kirurgisk indgreb)Følgende BESØG indgår:• 150304 Besøg (svarer til startdato og udredningsdag)• 240304 Besøg (svarer til operations-/behandlingsdato)• 290304 Besøg• 150404 Besøg• 100504 Besøg (svarer til slutdato)Følgende VENTE-oplysninger indgår:• 260204-020304 Ventestatus = 13 (Ventende omvisitering fraandet afsnit)• 030304-080304 Ventestatus = 11 (Ventende på udredning)• 090304-150304 Ventestatus = 23 (Ikke ventende efter patientensønske)• 160304-190304 Ventestatus = 12 (Ventende på behandling)• 200304-240304 Ventestatus = 26 (Ikke ventende under behandling)19.3.4 Eksempel på indberetning af en uafsluttet ambulantkontakt med startdato efter 31.12.2004INDUD0871301299201010100011501051115701#######261004#F##################################1309349SKSKO006HDE109SKSKO007ADE109ABESØG006180105VENTE01411261004180105266


Teknisk delVENTE01425190105######SLUT%Følgende SKS-koder er anvendt:• HDE109 Henvisningsdiagnose (henvisningsdato =26.10.2004)• ADE109 AktionsdiagnoseFølgende BESØG indgår:• 180105 BesøgFølgende VENTE-oplysninger indgår:• 261004-180105 Ventestatus = 11 (Ventende på udredning)• 190105-###### Ventestatus = 25 (Ikke ventende under udredning)19.3.5 Sletning af kontaktEn kontakt slettes i Landspatientregisteret ved kun at indberette nøgleoplysninger.Pr. 01.01.2005 er det muligt at indberette flere ambulante kontakter pr. patientpr. dag pr. sygehusafdeling. Derfor er forskellige krav til sletterecords altefter om startdatoen ligger før eller efter denne dato.For kontakter med startdato før 01.01.2005 indberettes:• Sygehusnummer• Afdelings/afsnitsnummer• Patienttype (altid blank ved sletning)• Personnummer• Indlæggelsesdato/Startdato for ambulant forløb/Dato for ankomst tilskadestue• Indlæggelsestime/Time for ankomst til skadestue• Minut for ankomst til skadestueFor kontakter med startdato efter 31.12.2004 indberettes:• Sygehusnummer• Afdelings/afsnitsnummer• Patienttype• Personnummer267


Teknisk del• Indlæggelsesdato/Startdato for ambulant forløb/Dato for ankomst tilskadestue• Indlæggelsestime/Time for ankomst til skadestue/starttime for ambulantkontakt• Minut for ankomst til skadestue/Indlæggelsesminut/startminut forambulant kontaktSåfremt der foretages ændringer til en given kontakts nøgleoplysninger, skalder altid indberettes en sletterecord, før kontakten genindberettes.19.3.6 Eksempler på indberetning af en sletterecordINDUD0281301031#010101000102019412##SLUT%INDUD0281401032201020500010301051205SLUT%268


Teknisk del19.4 Detaljeret indhold af strukturINDVID/FORMULARBETEGNELSEIndlæggelses-/udskrivningsoplysningerPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNINDUDBESKRIVELSE1 SGH 4 CH Sygehusnummer5 AFD 3 CH Afdelingsnummer8 PATTYPE 1 CH Patienttype9 CPRNR 10 CH CPR-nummer19 STARTDATO 6 CH Indlæggelses-/startdato25 INDLÆGTIME 2 CH Indlæggelses-/starttimeTANSKA27 MIANSKA 2 CH Startminut29 KOMNR 3 CH Bopælskommune32 DISTKOD til 7 CH Distriktskode31.12.200039 HENVISDTO 6 CH Henvisningsdato45 INDMÅDE 1 CH Indlæggelsesmåde46 HENVISNMÅDE 1 CH Henvisningsmåde47 SLUTDATO 6 CH Udskrivningsdato53 UDTIME 2 CH Udskrivningstime55 AFSLUTMÅDE 1 CH Afslutningsmåde56 UDSKRTILSGH 7 CH Afsluttet til sygehus-/afdeling63 KONTÅRS 1 CH Kontaktårsag64 BEHDAGE til 4 CH Behandlingsdage31.12.200168 DTOFORU til 6 CH Dato for forundersøgelse31.12.200374 DTOENBH til31.12.20036 CH Dato for endelig behandling80 FRITVALG 1 CH Kode for fritvalgsordning81 HENVSGH 7 CH Henvisende sygehusafsnit269


Teknisk delINDIVID/FORMULARBETEGNELSESKS-koderPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNSKSKOBESKRIVELSE1 ART 1 CH Relationsfelt med følgende værdier:A = AktionsdiagnoseB = BidiagnoseC = KomplikationH = HenvisningsdiagnoseM = Midlertidig diagnoseV = Vigtigste operation i en afsluttetkontaktP = Vigtigste operation i et operativtindgrebD = Deloperation: anden/andreoperation(er) i et operativt indgreb= Blank, uspecificeret SKS primærkode+ = Tillægskode2 KODE 10 CH SKS kode12 PROCDTO 6 CH Proceduredato18 PROCAFD 7 CH Producerende sygehusafsnit25 PROCTIM 2 CH Proceduretime27 PROCMIN 2 CH Procedureminut270


Teknisk delINDIVID/FORMULARBETEGNELSEDiagnoserPROGRAMDATANAVN1 DIAG til31.12.19947 MOD til31.12.1993ANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNDIAGNBESKRIVELSE6 CH Diagnosekode1 CH ModifikationINDIVID/FORMULARBETEGNELSEOperationerPROGRAMDATANAVN1 OPR til31.12.19956 OPRAFD til01.12.1995ANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNOPERABESKRIVELSE5 CH Operationskode7 CH Opererende sygehusafsnitINDIVID/FORMULARBETEGNELSESammenhørende operationerPROGRAMDATANAVN1 OPR til31.12.1995ANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNOKOMBBESKRIVELSE5 CH Sammenhørende operation271


Teknisk delINDIVID/FORMULARBETEGNELSEBesøgs oplysningerPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNBESØGBESKRIVELSE1 DTOBES 6 CH Besøgsdato7 PERSKAT til 3 CH Personalekategori31.12.200010 YDESTED til 1 CH Ydelsessted31.12.200011 PSYKYD til31.12.20001 CH Psykiatrisk ydelseINDIVID/FORMULARBETEGNELSEPassiv ventetidPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNPASSVBESKRIVELSE1 ÅRSAGPAS 1 CH Årsag til passiv ventetidtil 31.12.20032 DTOSTPAS 6 CH Startdato for passiv ventetidtil 31.12.20038 DTOSLPAS 6 CH Slutdato for passiv ventetidtil 31.12.200314 DTOAFTLB 6 CH Dato for afslået tilbud om behandlingi anden sygehusafsnit20 BEHAND-TILSGH7 CH Sygehusafsnitskode for den afsnitdet afslåede behandlingstilbuder givet til272


Teknisk delINDIVID/FORMULARBETEGNELSESTRUKTUR/FORMULARNAVNVenteoplysningerVENTEPROGRAM ANTAL REPR. BESKRIVELSEDATANAVN POS.1 VENTE- 2 CH Status for venteperiode.STATUS3 DATOST-VENTE6 CH Startdato for periode med ventestatus.9 DATOSL-VENTE6 CH Slutdato for periode med ventestatus.INDIVID/FORMULARBETEGNELSEUlykkeskoderPROGRAMDATANAVNANTALPOS.1 ULK 8 CHREPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNULYKKBESKRIVELSEINDIVID/FORMULARBETEGNELSEBarn - obstetrik oplysningerPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNBOBSTBESKRIVELSE1 FLERNR 1 CH Nummer ved flerfoldfødsel2 VÆGT 4 CH Barnets vægt6 LÆNGDE 2 CH Barnets længde273


Teknisk delINDIVID/FORMULARBETEGNELSEModer - obstetrik oplysningerPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNMOBSTBESKRIVELSE1 PARITET 2 CH Paritet3 BESJORD 2 CH Antal besøg hos jordemoder5 BESLÆGE 1 CH Antal besøg hos egen læge6 BESSPEC 1 CH Antal besøg hos sygehusafsnit/speciallæge7 SIDMEN til31.12.20016 CH Dato for sidste menstruationINDIVID/FORMULARBETEGNELSEPsykiatri oplysningerPROGRAMDATANAVNANTALPOS.REPR.STRUKTUR/FORMULARNAVNPSYKIBESKRIVELSE1 INDFRA til 1 CH Indlagt fra31.12.20002 INDVILK 1 CH Startvilkår3 UDSKRTIL til31.12.20001 CH Udskrevet til274


20 StikordsregisterAabdominalomfang ........................135abnorme fund ...............................128abort ...............................135;136;195abortprocedure ........129;136;138;141abortregistrering...........................247administrative begreber................177administrative ydelser ..................116adresseafsnit.......................36;58;175afbud ..............................................28AFD ......................................204;227afdeling ........................................175afdelings/afsnitsnummer ..............204aflysning.......................................243aflyst procedure............................190aflyste besøg...................................66aflyste operationer........................120AFSLUTMÅDE....................212;230afslutning af patientkontakt..........177afslutning ved død........................177afslutningsdato ...............................24afslutningsmåde.................21;23;24;29;34;178;212afsluttet til sygehusafsnit..............212afslået behandlingstilbud................................26;39;183;223afsnit.............................................175aktionsdiagnose15;44;45;54;87;89;91;108;124;189aktiv ventetid...........................31;183aktivitet ..............................78;79;198akut.................................................35akut fremmøde ...............................50akut indlæggelse...........................186akut kontakt..................................178akut modtageafsnit .......................176akut patient...................................178akut patientkontakt.......................178akut procedure..............................190almindelig genoptræning105;107;199ambulant besøg...... 42;61;65;115;116;128;187;249ambulant besøgsdato ................... 187ambulant fødsel ........................... 129ambulant kontakt ......................... 187ambulant patient .............. 42;187;238ambulant udredningskontakt.......... 26ambulant ydelse............... 42;115;187ambulante psykiatriske patienter ... 59ambulatorieafsnit ......................... 176anamnese ....................................... 96anatomiklassifikation................... 170anatomisk lokalisation ................. 197anmeldelsespligtig sygdom....................... 94;146;151;171;197anmeldelsesstatus..................... 153;155;158;197;251Ann Arbor klassifikationen ......... 167antal behandlere............................. 66apgarscore.................................... 135arbejdsdiagnose ........................... 190ART............................................. 232assistance.19;27;30;31;36;42;53;68;101;108;113;116;190assistanceafsnit ............................ 116ATC-kode........... 83;84;92;93;97;119Bbarnepatient ................................. 178barnets kontakt............................. 129barnets længde............................. 224barnets record .............................. 247barnets vægt................................. 224barselpleje.................................... 131barselsperiode.............................. 126base-excess .................................. 135behandling .... 30;99;106;107;112;191behandlingskontakt................... 45;46behandlingsmodning...................... 29behandlingsperiode........................ 45behandlingstilbud .......................... 27275


StikordBEHANDTILSGH................223;235BEHDAGE ..................................231BESJORD .............................225;237beslutningstidspunkt.....................183BESLÆGE............................225;237BESSPEC..............................226;237besøg ............................................178BESØG ..........................233;262;272besøg hos egen læge.....................225besøg hos jordemoder ..................225besøg hos sygehusafsnit/speciallæge.................................................226besøg på skadestue.........................50besøgsdato.....61;64;112;115;116;187besøgsindberetning.......................115betænkningstid ...............................29bidiagnose .........87;88;89;90;124;189bilateralt .......................................103biologiske stoffer ...........................84bivirkninger.............................83;125blanketanmeldelse........................131BOBST...........................236;263;273bogens opbygning ..........................11bopælskommune ............................39branche....................................78;198brud på lårbenshals.......................173Ccancer....................................197;251cancerdiagnosen...........................155CPRNR .................................205;227Ddagbehandling................................63DAGS...........................................100dato for første ambulante besøg ...188DATOSLVENTE..................222;235DATOSTVENTE..................222;235definitioner...................................175deloperation....................102;103;191DIAG ....................................216;233DIAGART....................................215DIAGN..................................262;271diagnoser..............44;87;189;190;204diagnoseart........... 87;88;190;215;241diagnosegrundlag..................... 146;163;168;197;253diagnosekodenummer.................. 216diagnoseregistrering ............... 87;189diagnosetekst ............................... 189DIPSY ........................................... 66DISTKOD ................................... 229DRG ............................................ 100DTOAFTLB ......................... 223;234DTOBES .............................. 221;233DTOSLPAS................................. 234DTOSTPAS................................. 234dødfødsel....... 127;128;129;134;136;138;196dødfødt........................... 132;140;141Eefterambulant kontakt.................... 46egentræning .......................... 104;105elektiv .......................................... 181elektiv procedure ......................... 191elektroshockbehandling................. 56e-mailkonsultation ....................... 182endelig behandling........ 18;20;24;183erfarede ventetider.................. 25;184ergo- og fysioterapeutiske ydelser. 64ergoterapeuter................................ 43erstatnings-CPRNR ..................... 228Ffamilieterapi................................. 194fejlsøgning................................... 227flerfoldsfødsel....................... 131;135FLERNR............................... 226;236flernummer ........................... 127;196forgiftninger............. 53;71;83;84;249fosterpræsentation........................ 135fravær............................................. 59FRITVALG .......................... 214;232funktionsevne ................ 104;199;243fysio- og ergoterapeutiske ydelser108fysio- og ergoterapi........ 104;106;109fysioterapeuter ............................... 43276


Stikordfærdigbehandlet patient...........36;178fødsel.......................126;128;129;196fødsel på skadestue.......................129fødsel på vej ...................127;130;196fødselsanmeldelser.......................129fødselsdiagnose............................140fødselsindberetning ......................138fødselskomplikationer..................131fødselskontakt................30;126;132;134;139;140fødselsoplysninger .........126;128;130fødselstidspunkt .............126;130;196fødsler og aborter .........................245følgetilstand....................................96Ggenoptræning.........46;104;105;106;108;199;243genoptræningsplan.....................104;105;106;107;199graviditet .................................30;126graviditetskomplikation ...............128Hhabil patient..................................178handling .......................................192HENVISDTO........................208;229henvisende instans........................184henvisende sygehusafsnit........24;214henvisning 17;20;21;26;28;29;30;184henvisning og venteperiode.....17;183henvisningsdato.20;24;28;29;184;208henvisningsdiagnose........................21;87;88;91;95;190henvisningsinstans .......................184henvisningsmåde...21;23;24;29;39;47henvisningsperiode.............17;20;184HENVISNMÅDE .................209;229henvist patient ................................30HENVSGH ...........................214;232hjemmebesøg......61;64;65;111;115;116;179;249hjemmedialyse .............................115hjemmefødsler..127;129;130;131;196hofteledsalloplastik...................... 173hotelpatient ........................ 36;43;179hovedomfang ............................... 135hændelse ................................. 74;198IICF............................................... 117ICF-status .................................... 117ICF-vurderinger........................... 117indberetningsrecord ..................... 263indbragt patient............................ 179indgreb.................................. 103;191indikation..................................... 190individuel psykoterapi ................. 194indlagt patient .................. 35;186;238indlagte psykiatriske patienter ....... 57indlæggelse.................................. 186indlæggelsesdato.......................... 186indlæggelseskontakt .................... 186indlæggelsesminut ....................... 208indlæggelsesmåde..... 35;179;186;209indlæggelsesperiode .................... 186indlæggelsestime ......................... 207INDLÆGTIME .................... 207;228INDMÅDE ........................... 209;229INDUD .......................... 227;261;269INDVILK ............................. 210;237infektion......................... 122;123;124informeret samtykke.................... 179inhabil patient .............................. 179inkomplet hjemmefødsel ............. 196intensivafsnit ............................... 176intern flytning .............................. 186intern ventetid til behandling.. 25;184intern ventetid til udredt ......... 25;184interne ventetider........................... 25intervention.................................. 192intoksikation .................................. 84involverede produkt............. 74;78;83Jjordemoderbesøg ......................... 128277


StikordKkirurgisk abortindgreb..................137kirurgisk indgreb...................102;191klinisk kontrol .........................96;191klinisk ydelse ...............................115kliniske termer .............................188kliniske ydelser ............................112kobling ...........................................45kobling af venteforløb....................21kobling af venteperiode..................23kobling af ventetid .........................22KODE ..........................................232kode for fritvalgsordning .............214kodeart .........................................188kodeart C.................................92;124kodenummer for producerende afsnit.................................................220kommunenummer ........................206KOMNR................................206;228komplet hjemmefødsel.................196komplicerende tilstand ...................31komplikation87;92;103;121;124;125;131;137;162;194;244komplikationer til behandling ........71komplikationsregistrering ............194kontakt ....................................14;181kontaktmodellen.............................14kontaktslutdato.............................180kontaktstartdato............................180kontaktårsag40;52;67;69;71;79;125;180;213;239kontrol30;44;45;90;96;105;155;156;188;191kontrolbesøg..........................128;188kontroldiagnose..............................45kontrolpatient .......................19;30;45kontrolundersøgelse .........96;157;191KONTÅRS............................213;231kromosomanomalier.....................141kvalitetsindikatorer.......................257kvalitetsmål...........................173;180Llateralitet...................................... 253levendefødt barn..................... 128;132;140;141;197lille flytning ................................. 186livstegn .......................... 128;138;141lokalisation ........................... 169;253Luksation af hofteledsprotese...... 174lægemiddelbivirkning............... 71;97lægemiddelforgiftning .............. 83;84lægemiddelkataloget.................... 119LÆNGDE............................. 224;236længerevarende patientfravær. 59;194læsion............................................. 71Mmedfødte misdannelser................ 141medicinsk abort ........................... 137medicinudlevering .................... 53;67metastase ..................................... 154MIANSKA ........................... 208;228midlertidig diagnose .......... 87;91;190midlertidigt inhabil ...................... 180mikroskopisk udseende................ 169misbrug.......................................... 97misbrugsdiagnoser......................... 97misdannelse .......................... 128;141misdannelsesregistrering ............. 248MOBST ......................... 236;263;274moderens kontakt......................... 128moderens record .......................... 246mors............................................. 177multiple komplikationer .............. 124mundtligt samtykke ..................... 180Nneonatal hørescreening ......... 109;244normeret seng .............................. 176nosokomiel infektion................... 121nummer ved flerfoldsfødsel......... 226Oobligatoriske obstetriske oplysninger................................................. 132278


Stikordobligatoriske registreringskrav forprocedurer................................100obligatoriske ydelser ....................114obs. pro.......................44;45;90;94;98OKOMB.........................233;262;271omvisitering ..............................19;28OPERA ..........................233;262;271operation ........................101;191;242operationsart..........................103;192operationskode .............................191operationsregistrering..............99;102opvågningsafsnit ..........................176organisatoriske begreber ..............175orlov........................................35;186overdosering...................................83overflytning..................................186Pparitet ......................127;131;197;224PARITET ..............................224;237parterapi .......................................194PASSV...........................234;262;272patient...........................................181patientfravær uden aftale.........59;194patienthotel.........................36;43;176patientkontakt..........................14;181patientorlov .............................35;186patientpårørende...........................181patienttype.............................181;207PATTYPE.............................207;227personalekategori .........................115personnummer..............................205placentavægt .........................127;197planlagt...........................................35planlagt kontakt..................17;21;181planlagt patient.............................181planlagt patientkontakt.................181planlagt procedure........................191pleje..............................................192postinterventionelle infektioner ...122primære operation ..........102;103;192primærkode .............................92;188PROC...........................................218PROCAFD ............................220;232PROCART................................... 217PROCDTO ........................... 219;232procedure.................. 99;101;192;241procedureart..... 101;103;192;217;242proceduredato ....................... 192;219procedurekode ............... 101;192;218procedureminut..................... 192;220procedureregistrering.............. 99;190proceduretime....................... 192;219proceduretype ................................ 99PROCMIN............................ 220;232PROCTIM ............................ 219;232producent.............................. 101;193produkt ved skademekanisme..... 198produkt ved hændelse.................. 198profylakse .................................... 193provokeret abort.................... 137;197PSYKI ........................... 237;263;274psykiatri................................ 194;248psykiatrisk dagbehandling ........... 195psykiatriske aktionsdiagnoser......................................... 54;55;67psykiatriske patienter..................... 54psykiatriske skadestuepatient ........ 67psykoedukation i gruppe.............. 195psykologisk undersøgelse............ 195pårørende..................................... 181Rradiologiske procedurer ........ 113;243rask forsøgsperson....................... 181rask ledsager ...................... 36;56;131receptfornyelse ......................... 53;67recidiv.............................. 46;153;198rekvirent................................ 101;193reoperation..................... 102;103;193retslige forhold............................... 56Sscreening.......................... 98;109;181sekundær operation........ 102;103;193sekundært indgreb ....................... 193selvhenvender.............................. 182selvmord ........................................ 82279


Stikordselvmord/selvmordsforsøg ........56;81selvmordsforsøg.........58;71;73;81;82selvmordshandling .......................198selvskadehandling ...................74;198selvtilføjet skade ............................57senfølge..........................................71sengeafsnit....................................177sengeplads....................................176serviceafsnit .................................177SGH ......................................204;227sideangivelse.........................146;169SIDMEN ......................................237skademekanisme ...........74;77;83;198skaderegistrering .......85;198;199;238skadested............................76;83;198skadestue.................................50;177skadestueafsnit .............................177skadestuebesøg...............................53skadestuekontakt .....................50;188skadestuepatient ...............50;188;239skriftligt samtykke .......................182SKS hovedgrupper .........................99SKS-klassifikation .......................188SKSKO ..........................232;261;270SKS-kode ................................16;189SLUT% ........................................263slutdato.........................................180SLUTDATO .........................211;230slutdato for ventestatus.................222slutregistrering ...............................91SMS-konsultation ........................182specialiseret ambulant genoptræning.................................................199specialiseret genoptræning....105;107spontan abort...........129;136;141;197spontan fødsel ..............................141sport og træningsaktiviteter............78sportsaktivitet..........................78;198stadium....................146;164;198;251stamafdeling.................................177stamafsnit ...............24;43;58;116;177stamkontakt..................................101startdato.................................180;206STARTDATO.......................206;228startdato for ventestatus............... 222startvilkår.................... 57;59;195;210stationær patient........................... 186stationær ydelse ........................... 187stedfæstelse............................... 77;83stiltiende samtykke ...................... 182stor flytning ................................. 186strukturoversigt............................ 261sundhedsaktivitet ......................... 182sundhedsaktør.............................. 182sundhedsfaglige aktivitet ............. 115sundhedsfagligt uddannet personale................................................... 43svangerskab ................................. 128svangerskabsafbrydelse ............... 135svangerskabslængde137;138;143;245svangrekontrol ............................... 30svangreperioden........................... 128sygdom .......................................... 69sygdomsdiagnose........................... 94sygdomsrecidiv............................ 198sygehusfødsel ................ 127;129;197sygehusnummer........................... 204symptomdiagnoser......................... 89sårinfektion.................................. 123Ttakstgivende ydelser .................... 100TANSKA.............................. 207;228teknisk beskrivelse....................... 258teknisk del.................................... 201telefonkonsultation ...................... 182telemedicin ........................... 116;193tidsforbrug ................. 60;62;63;64;65tillægskode.88;92;102;109;110;111;118;119;124;189;244tilskadekomst................................. 69tilstand ........................................... 89timeforbrug.......................... 60;61;65TNM-klassifikationen.................. 165tobaksforbrug............................... 133trafikantrolle for tilskadekomne .. 199transportform............................... 199280


Stikordtransportmiddel .......................79;199tumors udbredelse ........................164tvangsindlagt..................................58Uudebesøg ...............................112;182udredning... 18;19;20;21;22;23;24;29;30;185udredningskontakt..........................44udredningsperiode...................20;185udskrivningsdato ..........................187UDSKRTILSGH...................212;231UDTIME...............................211;230udtrykkeligt samtykke..................183udvidet fritvalgsordning...............185uheldssituation .............................199ultralydsskanning .........................128ULYKK .........................236;263;273ulykke.........................70;71;73;78;79ulykkeshændelse ............................74under behandling............................32undersøgelse.....................99;112;193Vvalidering ..............................227;238varigt inhabil patient ....................183vedligeholdelsestræning........105;106VENTE ..........................235;262;273venteforløb ............18;23;24;25;26;29ventende patient........................... 185venteperiode ....... 20;22;23;29;30;185ventestatus.......18;19;27;28;29;30;31;185;221VENTESTATUS.................. 221;235ventetid ........................... 17;22;24;26videokonsultation ........................ 182visitation ................................. 18;185voksenpatient............................... 183vold...................................... 71;73;78voldshandling ............... 58;70;74;199voldshændelse................................ 57VÆGT .................................. 224;236Yydelse............................... 99;192;194ydelse uden besøg....... 61;64;116;195ydelser i henvisningsperiode ......... 27ydelser uden besøg ................. 65;249ydre påvirkning.............................. 71ydre årsager ................................... 82ydre årsager til skade ................ 69;72Æændringer til indberetning ............. 12ÅÅRSAGPAS ................................ 234281

More magazines by this user
Similar magazines