Opgaven [PDF-fil] - Foreningen af Radiografer i Danmark

radiograf.dk

Opgaven [PDF-fil] - Foreningen af Radiografer i Danmark

Bismuth-afdækning af orbita ved CT afcerebrumUdarbejdet af: Lau Østberg Larsen og Janus DammRadiografstuderende hold 55, 7. semester.Bachelorprojekt3. eksterne opgaveAnslag: 83975Vejleder: Carsten A. LauridsenSygepleje- og radiografskolen i HerlevAfleveret den 5. januar 2007Opgaven må gerne udlånes


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007ABSTRACT:Bismuth-afdækning af orbita ved CT af cerebrumOrbital Bismuth-shielding during CT-cerebrumFormål: At vurdere billedkvalitet og måle dosis til linsen, når der benyttes Bismuthafdækningaf orbita ved CT af cerebrum på scannere der benytter AEC (AutomaticExposure Control).Metode og materialer: Til dosismåling er der foretaget 60 scanninger på et fantom,hvor der på 30 af disse scan blev benyttet et 4-laget Bismuth-afdækning (0,06mm Pb).Forsøgene blev udført på en 64 MSCT scanner, med ”patient size”- og ”z-axis” AEC.Der blev scannet med 135 kV, og scannet fra Basis cranii til 1cm. under vertex.Rørkipningen svarede til OM (orbito-meatal) planet. Til måling af dosis til linsen blevder benyttet én TLD (Thermoluminerende Dosimetre) til hver scan. TLD´en blevplaceret på fantomet svarende til linsen. Til vurderingen af billedkvaliteten blev derforetaget målinger af standardafvigelsen (SD) på 5 scan med og 5 scan uden Bismuthafdækning.Derudover blev billedkvaliteten bedømt af en radiolog med over 10 årserfaring.Resultater: Den målte dosis til øjets linse er 46,03 mSv med Bismuth-afdækning og63.76 mSv uden Bismuth-afdækning. AEC kompenserede for den øgede attenuation fraBismuth-afdækningen med en stigning på 12,5% i mAs (fra 160 til 180 mAs). Til trodsfor dette blev der ved brug af Bismuth-afdækningen fundet en signifikant (p=0,0001 veden Wilcoxon’s test) nedsættelse af dosis til linsen på 28%. Ved en sammenligning afmålingerne, hvor der tages højde for den øgede rørstrøm, er dosisbesparelsen pr. mAsblevet udregnet til 36%. Der blev ikke fundet nogen betydelig støjforøgelse ellerartefakter i områder af diagnostisk interesse.Konklusion: Der skal foretages ca. 86 scanninger af cerebrum, før tærskelværdien forstråleinduceret cataract opstår, når Bi-afdækningen benyttes på en scanner med AEC.Hvis der ikke benyttes Bi-afdækning er antallet af scanninger reduceret til 63. Grundetdet forhøjede mAs-produkt og antallet af scanninger før tærskelværdien nås, finder viikke Bismuth-afdækningen relevant til voksne patienter i MSCT-scannere med AEC ogkipning i forhold til OM-planet.


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007ABSTRACT (ENGLISH):Bismuth-afdækning af orbita ved CT af cerebrumOrbital Bismuth-shielding during CT-cerebrumPurpose: To assess the image quality and measure the dose to the lens of the eye whenusing a Bismuth-shield on the orbitas during CT-scans of the cerebrum with AEC(Automatic Exposure Control).Method and materials: 60 scans were performed on a phantom of the head. 30 of thesescans were performed with a 4-layer Bismuth-shield (0,06mm Pb). A 64 MSCT-scannerwith “patient size”- and “z-axis” AEC were used for the experiments. The scanner wasset to 135 kV, beginning at the base of the scull to 1cm below the vertex. Angulation ofthe gantry was set to the OM (orbito-meatal) plane. Measurements of the dose weredone by using a TLD (thermoluminecedosimetry) in each scan. The TLD was placed onthe phantom according to the lens. To assess the image quality, measurements of thestandard deviation (SD) were made on 5 scans with and 5 scans without the Bismuthshield.Furthermore a radiologist with more than 10 years of experience assessed theimage quality.Results: The measured dose to the lens was 46,03 mSv with the Bismuth-shield and63.76 mSv without the Bismuth-shield. AEC compensated for the attenuation of theBismuth-shield by increasing the mAs-product with 12,5% (from 160 to 180 mAs).Despite this, the use of the Bismuth-shield proved a significant (p=0,0001 using aWilcoxons test) lower dose to the lens, the decreased dose was 28%. By comparing thedoses and accounting for the increased mAs, reduction in dose pr. mAs was calculatedto 36%, when using the Bismuth-shield. There was not found a significant increase inthe noise level of the images or artefacts in areas of diagnostic relevance.Conclusion: 86 scans of the cerebrum have to be performed before reaching the limit ofradiation induced cataract, when using a Bismuth-shield on a scanner using AEC. If theBismuth-shield isn’t used, 63 scans have to be performed. Due to the increased mAsproduct,and the number of scans before the limit is reached, we do not find theBismuth-shield relevant for adult patients undergoing a CT-scan of the cerebrum, whenusing AEC and tilting the gantry according to the OM-plane.


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Indholdsfortegnelse:1. INDLEDNING_________________________________________________62. PROBLEMFELT ______________________________________________73. AFGRÆNSNING ______________________________________________94. PROBLEMFORMULERING ____________________________________104.1 Nøglebegreber ____________________________________________________ 105. LÆSEVEJLEDNING __________________________________________106. VALG AF LITTERATUR _______________________________________117. METODE ___________________________________________________137.1 Etiske overvejelser ________________________________________________ 137.2 Empirisk metode __________________________________________________ 147.2.1 Kvantitativ metode______________________________________________ 167.2.2 Kvalitativ metode_______________________________________________ 178. TEORI _____________________________________________________188.1 Billedkvalitet i CT _________________________________________________ 188.1.1 Støj __________________________________________________________ 198.1.2 Artefakter _____________________________________________________ 198.2 CT teknik ________________________________________________________ 208.2.1 Spiral-SSCT ___________________________________________________ 218.2.2 MSCT________________________________________________________ 228.2.3 AEC _________________________________________________________ 238.3 Stråleskader til linsen ______________________________________________ 258.4 Delkonklusion ____________________________________________________ 259. VALG AF ARTIKLER _________________________________________269.1 Præsentation af artikler ____________________________________________ 2610. KVANTITATIV EMPIRI _______________________________________28


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200710.1 Materialer ______________________________________________________ 2810.1.1 Scanner og protokol ____________________________________________ 2810.1.2 Bismuth _____________________________________________________ 2910.1.3 TLD ________________________________________________________ 2910.1.4 Fantom ______________________________________________________ 2910.2 Forsøgsdesign ___________________________________________________ 3010.2.1 Udførsel af forsøget ____________________________________________ 3110.2.2 Målinger i PACS ______________________________________________ 3110.3 Præsentation og analyse af resultater ________________________________ 3210.4 Delkonklusion ___________________________________________________ 3411. KVALITATIV EMPIRI ________________________________________3511.1 Overvejelser omkring interviewet ___________________________________ 3511.1.1 Interviewsituationen____________________________________________ 3511.1.2 Opbygning af interviewguide_____________________________________ 3611.1.3 Etiske overvejelser _____________________________________________ 3611.1.4 Analysemetode________________________________________________ 3711.2 Analyse af interview ______________________________________________ 3711.3 Delkonklusion ___________________________________________________ 3812. DISKUSSION_______________________________________________3812.1 Forsøget – en diskussion___________________________________________ 3912.2 Billedkvalitet – en diskussion_______________________________________ 4112.3 Dosis – en diskussion______________________________________________ 4312.4 Relevans ved brugen af Bi-afdækning til orbita – en diskussion __________ 4413. KONKLUSION______________________________________________4514. PERSPEKTIVERING_________________________________________4615. LITTERATURLISTE _________________________________________4816. BILAGSLISTE ______________________________________________51


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 20071. IndledningEn bacheloruddannelse i radiografi lægger vægt på en kritisk stillingtagen til praksissamt videreudvikling af faget (1 s4-5). I vores praktikperioder på diverse hospitaler, harvi observeret hvor store variationer der kan forekomme ved samme undersøgelse. Disseforskelle har eksisteret på trods af, at apparaturet har haft de samme egenskaber, ogpatientgrupperne har været tilnærmelsesvis ens.Ved røntgenundersøgelser er det radiologen og radiografens ansvar at sørge for at dendiagnostiske kvalitet er acceptabel, hvorimod det i sidste ende er radiograferne, som eransvarlige for at minimere den unødige dosis. Dvs. hvis radiografen har en mulighed forat mindske dosis, uden at påvirke den diagnostiske kvalitet, vil det altid være atforetrække.Den mest strålebelastende modalitet er CT-scanneren, en undersøgelse fraStorbritannien i 2005 fastslår at selvom CT kun stod for 6% af røntgenundersøgelserne,gav CT 50% af den samlede dosis i Storbritannien (2 s172) . I Danmark er den sidsteundersøgelse af denne art foretaget i slutningen af 90’erne, og den fastsætter at CT stodfor 37% af den samlede dosis her (bilag 1).Da flere og flere undersøgelser bliver foretaget i CT (3 s15), mener vi at det i netopdenne modalitet er oplagt at undersøge mulighederne for videreudvikling afdosisbesparende foranstaltninger. Vores erfaring er at CT-cerebrum er en hyppigforekommen undersøgelse, samtidig har vi oplevet stor variation i protokollerne til CTcerebrum.Nogle hospitaler har første scansnit gennem den supraorbitale-meatale linjesom beskrevet af ”European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography”(4) og har dermed undgået at give orbita direkte stråling. Andre hospitaler scannerigennem orbita, da de med ovenstående kipning, flytter det første snit ned til foramenmagnum. Disse forskelle på standard-protokollerne giver forskellig patientdosis.Opsætningen af protokoller anbefales, ud fra et strålehygiejnisk perspektiv, at foregå udfra ”As Low As Reasonably Achievable” (ALARA) -princippet, som betyder at dosisskal sættes så lavt som muligt, samtidig med at resultatet bliver tilfredsstillende (5s792). Visse undersøgelser viser at man kan reducere dosis til orbita med 78%, ved atforetage en kipning ud af orbita (6 s176). Røntgenafdelinger skal derfor beslutte sig forom resultatet af en scanning startende ved foramen magnum opvejer den øgede dosis.6


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Udviklingen af nye teknologier inden for CT har forbedret mulighederne fordiagnosticering. Dette har både været på det billedbearbejdende plan, hvor computerensudvikling har hjulpet til at få en bedre billedkvalitet, men også selve scanneren harudviklet sig i sin opbygning (5 s327). En af de nyere udviklinger indenfor opbygningenaf CT-scanneren har været introduktion af multi-slice CT (MSCT). MSCT har gjortundersøgelsestiden hurtigere og flere rekonstruktionsmuligheder er blevet gjorttilgængelige efter at selve scanningen er fuldført. I de gamle singleslice-scannere var detikke muligt at scanne hele fossa posterior uden at få artefakter, hovedsageligt pga.nonlineært partial volume artefakter (3 s113). Dette problem er løst med den nye MSCTteknologi vha. Volume Artefact Reduction (VAR) princippet (3 s114). Vi har ipraktikken bemærket et strålehygiejnisk problem, da de øgede muligheder for bedrebilledkvalitet i fossa posterior, gør det muligt at flytte første snit distalt, hvilket placererorbita i strålefeltet.Nye scannere og protokoller kan som nævnt højne den diagnostiske kvalitet afundersøgelsen og spare tid, men vi undrer os over, at vi ikke har oplevet tilsvarendetiltag i forbindelse med at sænke patientdosis.Vi har fra udenlandske videnskabelige artikler, læst at man ved hjælp af en afdækningaf orbita bestående af Bismuth (Bi) kan mindske dosis til linsen betydeligt. Endviderekonkluderer samtlige artikler, vi har læst, at brugen af Bi-afdækning eranbefalelsesværdig. Vi mener derfor at en undersøgelse af denne form for afdækningkan være relevant for mange patienter. Dette er vores motivation for at skrive denneopgave.2. ProblemfeltDet er en radiograffaglig problemstilling at sikre at patienten får en undersøgelseforetaget med et diagnostisk tilfredsstillende resultat, samtidig med at der ikke givesoverflødig dosis.Hvorfor har vi ikke oplevet større kendskab til afdækning med Bi i Danmark, hvis detkan sænke dosis, uden at forringe billedkvaliteten?7


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Den nye teknologi i forbindelse med MSCT giver mange muligheder, kan dette haveimponeret ansatte på radiologiske afdelinger i en sådan grad, at de ikke har overvejetalternativerne for, hvordan man nedsætter dosis? Muligheden for at få bedrebilledkvalitet er steget, men det kan ske på bekostning af højere patientdosis. Er formeget af fokus i CT på billedkvaliteten, da man har accepteret, at det er enstrålebelastende undersøgelse, og derfor nedprioriterer brugen af Bi? Eller skal der formange scanninger af cerebrum til for at der opstår stråleskader i orbita?En røntgenafdeling bliver til en vis grad nødt til at investere i ny teknologi, for at kunneyde en tilfredsstillende service for befolkningen. Dette vil bevirke at der løbende skalimplementeres nyt udstyr i afdelingen. Ressourcerne på at oplære personale i nyearbejdsgange samt lave kvalitetssikring, kan gøre at det bliver uoverskueligt at indførenye tiltag i forbindelse med strålehygiejne, som f.eks. Bi-afdækning af orbita. Kangrunden til den manglende brug af Bi-afdækning derfor findes i ledelsens prioriteringeri forhold til implementeringen af nye arbejdsgange?Vi er ikke stødt på nogen form for strålebeskyttelse til patienter i vores praktikperioder iCT, udover gonadebeskyttere. Kan det også være et problem, atbeskyttelsesmulighederne ikke bliver gjort tilgængelige på markedet, da der ingenefterspørgsel er? Kan den manglende efterspørgsel skyldes, at der ifølge afdelingen ikkeforeligger valide resultater omkring effekten af forskellige afdækninger? Når der findesundersøgelser med positive resultater, hvad er grunden så til at afdækningen ikke bliverefterspurgt?Hvis de undersøgelser vi har fundet, taler sandt, hvorfor har SIS så ikke anbefaletbrugen af Bi, og derved skabt større fokus på området? Er grunden til at man ikkeanbefaler Bi-afdækning til orbita i Danmark, at undersøgelserne er udenlandske, ogderfor ikke betragtes som valide for de danske røntgenafdelinger?Ved indførelsen af nye tiltag og arbejdsgange, skal man også være opmærksom på dekonsekvenser, det vil have for radiografernes hverdag. Hvilken betydning får det forradiografen at skulle benytte Bi-afdækningen? Selv om muligheden for endosisbesparelse er til stede, vil det så være for ressourcekrævende for radiografen atbenytte afdækningen til dagligt?Det er et stort diagnostisk problem, hvis introduktionen af nye elementer underscanningen påvirker billedkvaliteten negativt. Ifølge artiklerne vi har læst kan Bi-8


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007afdækingen have indflydelse på støjen i billedet (7 s563), og derved skabe en dårligerelav-kontrast opløsning (LKO) (5 s280). Har Bi en påvirkning på billedkvalitet, i ensådan grad at det ikke er muligt at stille en korrekt diagnose i cerebrum?Et andet problem i CT er artefakter. Artefakter kan defineres som ”en fejl eller støj i etbillede, som ikke kan relateres til det betragtede objekt” (8 s188). Dette er en uønsketeffekt, og ved introduktionen af Bi-afdækning er det derfor nødvendigt at vurdereomfanget af nytilkomne artefakter. Udover aftefakter kan nye elementer i billederne,som f.eks. Bi-afdækningen, betegnes som forstyrrende for radiologen, da denne ikke ervant til at abstrahere fra disse elementer. Er grunden til den manglende brug af Biafdækning,at der skabes for mange artefakter, for meget støj og/eller forstyrrendeelementer i billederne?De nyere scannere kan vha. Automatic Exposure Control (AEC) regulere dosis, sådetektorerne altid vil få tilstrækkeligt med stråling til at konstruere billedet (9 s182). Etproblem kan derfor være at scanneren automatisk vil give mere dosis, når Biafdækningener til stede, og dermed ophæve dosisbesparelsen. Kan grunden til at Biafdækningenikke bliver benyttet være, at der ikke er påvist dosisbesparelser i scanneremed AEC?3. AfgrænsningFokus i denne opgave vil være rettet mod dosismålinger og billedkvalitetsvurderinger.Til at vurdere dosis vil vi måle overfladedosis til orbita svarende til linsen. I forbindelsemed billedkvaliteten vil vi beskæftige os med støj, artefakter og forstyrrende elementer.Vi vil kun gennemgå de artefakttyper, som Bi-afdækningen har indflydelse på.Som før nævnt er CT-cerebrum en hyppig forekommen undersøgelse i CT, hvor envariation af protokollerne er blevet observeret. Vi vil derfor kun beskæftige os meddenne undersøgelse. Vi vil benytte én scanner fra et hospital, hvor en 64 MSCT-scannermed AEC er tilgængelig. Til undersøgelserne vil vi benytte hospitalets standardprotokoltil CT-cerebrum, da dette vil gøre opgaven mere aktuel for en røntgenafdeling.Da vi ikke finder det etisk forsvarligt at lave forsøg på patienter, hvor vi endnu ikke ersikre på et dosisbesparende resultat, har vi valgt at benytte et fantom til vores målinger.9


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Med hensyn til selve Bi-afdækningen har vi valgt kun at bruge ét mærke, som kankøbes i Danmark.Når vi beskæftiger os med billedkvalitet, vil vi kun se det i forholdt til LKO, da det erdenne opløsning, der bliver prioriteret ved CT-cerebrum. Derudover kan LKO’en blivepåvirket af Bi, hvilket gør en vurdering af denne opløsning relevant.Forudsætningerne for at læse denne opgave er at læseren har et grundlæggendekendskab til røntgenfysik og CT-teknik.4. ProblemformuleringHvilken indflydelse har Bismuth-afdækning af orbita på billedkvaliteten og dosis tiløjets linse ved en standardprotokol CT-scanning af cerebrum?4.1 NøglebegreberMed Bismuth-afdækning menes en markedsført 4-laget 0.06mm Pb ækvivalentBismuth-afdækning til orbita, rekvireret fra et dansk hospital.Med billedkvaliteten menes en vurdering af støj og artefakter i billedet.Med standardprotokol menes en uændret CT-cerebrum protokol fra en 64-slice MSCTscanner,der benytter spiral-scan og AEC på et udvalgt hospital.Med dosis til øjets linse menes en måling med TLD’er placeret direkte på øjet, svarendetil linsen.5. LæsevejledningI første afsnit vil vi præsentere litteraturen, som vi bruger til at undersøge og analyserevores problemstilling. Vi vil derefter argumentere for metoderne, vi benytter til atindsamle empiri.I det efterfølgende afsnit vil vi beskrive den udvalgte teori benyttet til at belyse voresproblemstillinger i opgaven.10


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Vi har fundet artikler der har undersøgt indflydelsen af Bi-afdækning på CT-cerebrum.Vi har brugt dem til at give os inspiration og viden i forhold til vores problemstilling ogvil derfor præsentere en analyse af de udvalgte artikler.Præsentationen af vores kvantitative og derefter kvalitative empiri vil udgøre de tonæste afsnit, disse to afsnit vil indeholde overvejelser, forberedelser samt analyser afvore indsamlede data.Efter vores empiriindsamlinger vil vi diskutere vores resultater i forhold til denbenyttede teori.Slutteligt vil vi komme med en konklusion, hvor vi forholder os tilproblemformuleringen, samt lave en perspektivering hvori vi vil vurdere hvilkekonsekvenser vores konklusion kan have for patienter, røntgenafdelinger og -personale.Til sidst har vi valgt at vedlægge vigtige korrespondancer som bilag. Vi har til denneopgave hentet korrespondancer med SIS, personale på røntgenafdelingerne og SantaxMedico.6. Valg af litteraturSom videnskabsteoretisk baggrund har vi benyttet bøgerne: ”Videnskabsteori” af JacobBirkler (10) og ”Videnskab og Forskning” af Anne-Lise Salling Larsen og HansVejleskov (11) Vi har valgt disse bøger, da de begge henvender sig til mellemlangesundhedsuddannelser, og er ment som grundlag for bl.a. bachelorprojekter. Tilargumentation for de benyttede empirimetoder har vi valgt bøgerne: ”Fra Spørgsmål tilSvar” af Henning Olsen (12). Denne bog forholder sig både til kvalitative ogkvantitative metoder. Dette gør den egnet til at danne et overblik over de forskelligemuligheder, som de to metoder indeholder.Til teorien omkring empiriindsamling og analyse har vi valgt mere uddybende litteratur:De indsamlede data ved dosismålingerne har vi valgt at analysere vha. udvalgtestatistiske teorier. Til at få den fornødne viden på dette område har vi valgt at benyttebøgerne: ”Statistik i Ord” af Hans Lund et. al. (13) og ”Basal og SundhedsvidenskabeligStatistik – Begreber og Metode” af Klaus Johansen (14). Begge bøger giver enintroduktion til de benyttede statistiske analyser. Selv om bøgerne stort set beskæftigersig med samme teori, vælger vi at benytte begge, da det til tider kan lette forståelsen,11


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007afklarende viden i forhold til hinanden. Jørgensen har skrevet sin bog som lærebog tilradiografstuderende, dette giver den en mere enkel indgangsvinkel til teorien. Denindeholder dog viden og pointer, som er relevante for denne opgave.Der findes ikke meget teori omkring AEC, da det er en forholdsvis ny teknik indenforCT-scannere. Litteraturen vi vil benytte til at belyse dette emne er rapporten: ”Report05016 – CT Scanner Automatic Exposure Control Systems” (20) af Nicholas Keat.Rapporten præsenterer og tager stilling til forskellige producenters AEC-typer, bl.a.Toshiba Aquilion’s SureExposure. Rapporten er udgivet af ImPACT Group, som erStorbritanniens evalueringscenter af CT-scannere. Vi vil supplere med ComputedTomography af Willi A. Kalender (9), da der er et mindre afsnit om emnet i denne bogder skaber et generelt overblik over funktionen af AEC.Den sidste bog vi vil bruge til vores teori er: ”Imaging Systems for MedicalDiagnostics” af Arnulf Oppelt (red.) (21). Denne bog er udgivet i samarbejde medSiemens hvilket man skal tage højde for ved læsning, da den kan være påvirket af atproducenten præsenterer egne produkter. Fordelene ved den er at den er af nyere dato(2005), hvilket gør at den præsenterer nyere teknik, som ikke er tilgængelig i de andrebøger. Afsnittene vi bruger, mener vi ikke er påvirket af producenten, på en sådan måde,at den er uegnet til vores opgave.Det etiske udgangspunkt vil være i forhold til de ”etiske retningslinjer forsygeplejeforskning i Norden” (22), som er udarbejdet af Sykepleiernes Samarbeid iNorden, og som er grundlag for Lokaletisk Komités vurderinger af ansøgninger.Anatomiske opslag vil vi foretage i ”Atlas der Anatomie des Menschen” (23) af FrankH. Netter pga. dens deltaljerede tegninger og præcise betegnelser.Information omkring scanneren har vi indhentet vha. producentens hjemmeside (24).7. MetodeI dette afsnit vil vi præsentere og argumentere for de valgte teoretiske og empiriskemetoder.7.1 Etiske overvejelserVores etiske overvejelser, i forbindelse med vores forsøg, er gjort i henhold til ”etiskeretningslinjer for sygeplejeforskning i Norden”, der siger: ”For at inddrage deltagere i13


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007et forskningsprojekt skal det være sandsynliggjort, at den gruppe, der indgår iforskningen, har mulighed for at kunne nyde godt af resultaterne” (22 s6). Da CTundersøgelser,som tidligere nævnt, giver en betydelig dosis finder vi det uetisk atudføre vores forsøg på patienter. Vi har kun en formodning om at dosis til linsen vilreduceres. Vi mener dog at der skal foreligge resultater med høj datakvalitet (beskrevet inæste afsnit), som bekræfter dosisbesparelsen, før vi finder det forsvarligt at inddragepatienter i vores forsøgsdesign.Flere afdelinger og personer vil bruge tid på denne opgave. Vi mener derfor også at vihar et etisk ansvar overfor de involverede, og er derfor forpligtet til at fremstilleopgaven sandfærdigt. Opgaven vil også blive stillet tilgængelig via skolens hjemmeside,så alle interesserede kan se resultaterne.En af de første overvejelser vi gjorde før vi kontaktede afdelingerne, var at vi villefremstå velforberedte, ambitiøse og engagerede. Overvejelserne blev gjort på grund af,at vi ikke ville mindske andre radiografstuderendes muligheder, ved at være et dårligteksempel. Derudover gik vi ud fra at de involveredes interesse for projektet ville blivestørre, hvis vi åbenlyst virkede engagerede og ambitiøseAf hensyn til alle involverede har vi valgt at anonymisere alle informationer, som kanlede tilbage til personer, som muligvis ikke er interesserede i dette. Vi har valgt at brugenavnene på producenterne af scanneren og materialerne. Vi mener ikke at denne opgavefår personlige konsekvenser, ved at nævne produkterne, vi benytter.7.2 Empirisk metodeVi vil i denne opgave benytte den positivistiske videnskabsteori, som knyttes tilnaturvidenskaben. Ved denne metode forsøger man at finde en forklaring på forholdvha. en omhyggelig indsamling af empiri. Vi vil i forhold til alle aspekter forsøge atforholde os intersubjektivt, dvs. at vores resultater skal kunne reproduceres af andre,selvom deres holdning til emnet er anderledes (10 s47+50-52). Vores analyse vil bliveforetaget i forhold til den induktive metode, da den vil være baseret på indsamling afempiri til at begrunde effekten af Bi-afdækningens betydning for dosis til linsen (10s69).Til indsamling af empiri, kan to metoder benyttes: den kvalitative og den kvantitative.14


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007En kvalitativ undersøgelse går i dybden, men kan ikke anvendes til at vise omfanget afde forskellige observationer. Den beskriver egenskaber, vi ikke kan måle og veje f.eks.værdier, normer eller holdninger. Kvantitativ empiriindsamling bruges til at beskriveomfanget af problemet, og på den måde muliggøre målbare resultater. (12 s10).For at skabe en høj datakvalitet skal man opnå høj reliabilitet, validitet oggeneraliserbarhed. (11 s35). På baggrund af dette har vi gjort følgende overvejelseromkring projektet;Da vi i denne opgave ønsker at få indblik i Bi´s indflydelse på dosis, har vi valgt atbenytte en kvantitativ metode ved at foretage flere scan med og uden Bi-afdækning. Ihenhold til vores etiske overvejelser har vi valgt at bruge et fantom, dette giver os etproblem i forhold til validiteten, da resultaterne vil give en afspejling af fantometsmålinger og ikke eventuelle patienters. Validiteten af projektet er derfor afhængig affantomets lighed med et voksent menneskes hoved.Vi bestræber os på at foretage tilstrækkeligt med målinger til at opnå en høj reliabilitet.Målingen af dosis vil vi foretage ved placering af TLD’er ved hvert scan. Til envurdering af LKO har vi valgt at måle støjforholdene i de forskellige scanserier, da visamtidig mener at billedkvaliteten skal være acceptabel, for at vores resultater vil væreinteressante.Til en subjektiv vurdering af billederne, har vi valgt at benytte os af et kvalitativtinterview med en radiolog, med mere end ti års erfaring. Vi mener, at den store erfaringvil gøre analysen af interviewet mere generaliserbar, da erfarne radiologer bør delebasale diagnostiske og billedkvalitetsmæssige synspunkter. På denne måde vil vi være istand til at danne os et realistisk billede af, om Bi-afdækning af orbita kan benyttes ipraksis uden konsekvenser for diagnosticeringen.I de næste to afsnit vil vi beskrive den kvantitative- og kvalitative metode, vi harbenyttet i opgaven.15


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 20077.2.1 Kvantitativ metodeForskellige metoder og opstillinger kan benyttes til at analysere kvantitative data. Detteafsnit vil beskrive de vigtigste metoder, som vi kan benytte til dette projekt.Det første man skal gøre ved de indsamlede data, er at få et overblik over disse. Det kangøres ved en rangordning. Processen foretages ved at sortere dosismålingerne i forholdtil værdien, hvor den mindste får rang 1 og den største får rangen svarende til antallet afmålinger (13 s29-32; 14 s20).En grafisk fremstilling af data kan også være nødvendig i analysen af data. En nyttigmetode til denne form for fremstilling er et histogram. Et histogram er et søjlediagram,som opsættes ved at inddele x-aksen ind i tilpassede intervaller med bredden:Søjlebredde =Dmax – Dmin1 + log 2 (n)Hvor; Dmax = højeste måling, Dmin = laveste måling og n = antallet af målinger (15s48)Højden af søjlerne bestemmes af det antal målinger, som ligger inden for det beregnedeinterval. Derved fås et udtryk for hyppigheden (14 s16).Ved vores test af måleresultaterne opstilles en hypotese (H 0 -hypotese), som påstår at demålte data kommer fra samme fordeling. Dette gøres vha. en udregnet teststørrelse (t).H 0 -hypotesen kan forkastes eller bekræftes med et bestemt signifikansniveau (p-værdi)ved opslag i en tabel (14 s42). Det er dog ikke med sikkerhed muligt at forudsige hvilketests, der kan foretages på målingerne. Vi vil derfor præsentere kravene og princippernefor de enkelte tests, der er relevante for vores forsøgsdesign. Derefter vil vi foretageberegningerne i afsnittet ”Præsentation og analyse af resultater”.De muligheder man har til at foretage en statistisk analyse kan være parametriske ellerikke-parametriske (14 s42). Derudover kan de være parrede eller uparrede. Da man kanse vores datasæt, som målinger foretaget på samme individ før og efter en intervention,benytter vi en parret (13 s80-81).En parametrisk test, som kan bruges til denne opgave, er den parrede t-test. Denne testkan bruges hvis de målte data kan antages at være normalfordelte. Dette vil fremgå afhistogrammet, hvis det er klokkeformet og symmetrisk omkring middelværdien. Testensammenligner middelværdierne for de to datasæt (13 s88; 14 s43). Hvis målingerne ikke16


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007er normalfordelte kan man benytte den non-parametriske Wilcoxon’s test. Testenforetages ved at differencen fra hvert enkelt forsøg med og uden Bi udregnes.Differencerne sættes i rangorden i forhold til deres numeriske værdi. Teststørrelsenfindes ved at addere rangværdierne til de negative (Σ-) og positive (Σ+) differencer. Denmindste af de to summer (Σ min ), er teststørrelsen (14 s91-93).Hvis man kan forkaste H 0 , er det muligt at sammenligne dosis fra de toforsøgsopstillinger. Middelværdien kan beregnes ved at addere målingerne som man vilundersøge, og derefter dividere med antallet af målinger. Værdien vil derfor være etudtryk som tager hensyn til alle størrelser af alle målinger. Medianen kan bruges til atvise hvilken værdi, som har den midterste rangværdi. Denne værdi tager dermed ikkehensyn til de yderste rangværdier, men giver derimod udtryk for at halvdelen afmålingerne ligger over eller under medianen (13 s42; 14 s50-51).7.2.2 Kvalitativ metodeInterviewet er helt konkret en metode, hvorpå vi kan indhente viden fra en radiolog. I etkvalitativt interview er samtalen grundlæggende, men den er dog ikke karakteriseret påsamme måde som i dagligdagstalen. Det er ikke en samtale mellem to ligestillede parter,og det er langt mere struktureret, hvilket fjerner dele af spontaniteten, som man kenderfra dagligdagen. Intervieweren skal bestemme emnet, og sørge for at samtalen holder siginden for de relevante rammer, udover det skal der opfølges på svar fra radiologen (17s19).Vi mener, at interview er anvendeligt i den del af vores opgave, hvor vi vil have afklaretnogle spørgsmål af en interviewperson, som kan bedømme et billede på et højere niveau,end vi er i stand til. Dette er grunden til at vi gerne vil interviewe en erfaren radiolog.Som udgangspunkt til interviewet har vi valgt at benytte os af et semistruktureretinterview. ”Ved den semistrukturerede interviewform foreligger der en veldefineret ogforholdsvis detaljeret interviewguide, der indeholder alle de emner, der skal belyses.” (18s20). Den semistrukturerede form vil derfor gøre det nemmere for os at afprøvehypoteser, mens der samtidig vil være plads til at bevæge sig ud i eksplorativediskussioner. På denne måde er det i løbet af interviewet muligt at få en dybere indsigt iradiologens meninger og holdninger omkring billederne (17 s104; 18 s14-22).17


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Det semistrukturerede interview giver en frihed i forhold til besvarelserne afinterviewspørgsmålene og derved åbnes for, at radiologen kan give uddybende ognuancerede besvarelser. Dette er en dynamisk form for empiriindsamling, hvilket åbnermuligheden for at uforudsete problemstillinger kan dukke op, som vi kan spørge ind til.Dette ville ikke på samme måde være muligt, hvis vi præsenterede radiologen for etspørgeskema.8. TeoriI dette afsnit vil vi præsentere den teori, vi mener, er nødvendig, til at vurderekonsekvenserne af Bi-afdækningen. Derudover er afsnittet ment som grundlag for ensenere diskussion af eventuelle alternative foranstaltninger, der kan benyttes for atoptimere brugen af Bi.Afsnittet vil hovedsagligt omhandle teknikker fra en Toshiba Aquilion 64, da det erdenne scanner, vi har benyttet til vore forsøg.8.1 Billedkvalitet i CTVi ved fra de læste artikler at brugen af Bi kan give anledning til en forringetbilledkvalitet i form af støj og artefakter. Vi vil i følgende afsnit beskrive dissebegreber. Dette vil også være relevant teori, når vi skal måle støjen i voresfantomscanninger.Man opdeler billedkvalitet i to hovedgrupper i CT; Lav-kontrast opløsning (LKO), ogRumlig opløsning (RO). RO prioriteres når man ønsker skarptegning af mindrestrukturer der afviger markant i Hounsfield Units (HU) fra det omkringliggende væv,f.eks. forskellen mellem knogler og bløddele (3 s83). LKO prioriteres når ønsker man atskelne mellem vævstyper der har små absorptionskforskelle i HU. Da grå og hvidsubstans kun afviger marginalt fra hinanden (3 s91), er det derfor vigtig, at LKO ibilledet er god ved CT af cerebrum. En af de mest afgørende faktorer for LKO er støjen(5 s280).18


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 20078.1.1 StøjNår vi beskæftiger os med LKO, er god billedkvalitet meget afhængig af lavt støjniveau(8 s382). For at sænke støjniveauet er man nødt til at øge dosis. Den største støjfaktor erkvantestøj, der bevirker at billedet bliver grumset (3 s103).Til at beskrive forholdet mellem billedets kvantestøjforhold og dosis benyttes formlen:1 .√Dosisσ = (3 s104)For at kunne bestemme niveauet af støjen i billedet, kan man vurdere et homogentområde, og derefter måle hvor stor forskellen er i HU (19 s438). Dette benytter vi os aftil at bestemme, om der er ændrede støjforhold efter introduktionen af Bi-afdækningenpå vores fantom. Graden af støj i et afgrænset homogent område kaldesstandardafvigelsen (SD). Denne værdi kan aflæses i PACS og er givet ved formlen:SD = √∑(X i – X) 2n - 1Hvor: X i= Den enkelte pixelværdi, X = Gennemsnittet af pixelværdierne i det valgteområde og N = Antallet af pixel i det valgte område (5 s274).8.1.2 ArtefakterMan opdeler artefakter i grupper efter udseende; ringartefakter, stregartefakter ogforvrængning. Disse artefakter deles ligeledes op i grupper efter årsag; Patientrelaterede,fysisk relaterede og scannerrelaterede. De artefakter som er relaterede til fysikken er;partial volume, Beam Hardening og foton starvation. De patientrelaterede erbevægelses- og metalartefakt. Slutteligt kan der opstå artefakter ved måle- ogdetektorfejl, disse kaldes scannerrelaterede (3 s106-107). Vi vil kun gennemgå partialvolume-, beamhardening- og Conebeam artefaktet, da Bi-afdækningen teoretisk ikkehar indflydelse på andre artefakttyper.Partial volume deles op i to kategorier lineær og nonlinær. Det lineære partial-volumeartefakt opstår når forskellige vævstyper med næsten ens HU ligger i samme voxel.19


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Scanneren beregner et gennemsnit af HU, og præsenterer derfor en upræcist gengivelseaf det scannede objekt (8 s192). Vi mener ikke at Bi har indflydelse på denne typepartial volume artefakt, men kan derimod have indflydelse på den nonlineære type.Nonlinær partial volume opstår når et objekt, som f.eks. Bi-afdækningen, kun delvist erscannet med i et plan, og slet ikke bliver scannet med ved modstående rørvinkel.Artefaktet optræder som streger, ringudtrækninger eller generelle forstyrrelser i billedet(3 s113). For at undertrykke dette artefakt kan man mindske snittykkelsen. I MSCTforetages løbende summering af tynde snit. Dette kaldes ”Volume Artefact Reduction”(VAR) (3 s114+171).Som beskrevet i efterfølgende afsnit benytter MSCT en større conebeamvinkel end isingle slice-CT (SSCT). Dette kan resultere i conebeamartefakter, hvilket opstår vedat et punkt kommer til at ligge i to forskellige snit ved en fuld rotation, og giver etforkert billede af strukturen. Da Bi-afdækningen placeres perifert fra rotationsaksen, vilrisikoen for dette artefakt blive større, i kraft af at conebeamvinklen samtidig er størsther (3 s167; 8 s193). Conebeamartefaktet undertrykkes i Aquilion-scanneren, ved hjælpaf TCOT(21 s461; 24), der beskrives nærmere i afsnittet ”MSCT”Beamhardening artefakt opstår, når de lavenergiske fotoner ikke når frem tildetektorerne, og strålebundet derved bliver hårdt. Dette kan resultere i at enkeltestrukturer ændrer HU (8 s191). Der bliver dog ved præprocessingen foretaget en ”beamhardening” korrektion, hvilket kan minimere artefaktet, når de lav-energiske fotonerbliver absorberet. Når Bi lægges på patienten, kan denne effekt opstå, og derved øgesrisikoen for beam hardening artefakter. Beam hardening artefaktet optræder som mørkeskygger bag tætte strukturer. Ved en CT-cerebrum kan dette f.eks. være bagcraniekassen (3 s. 103).8.2 CT teknikEn traditionel SSCT-scanner bygger på det princip, at man ved hjælp af flere forskelligeprojektioner af et objekt, kan beregne attenuationen af områder i objektet. Når en patientgennemgår en CT-scanning af cerebrum, roterer røntgenrøret rundt om patientens20


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007længdeakse (z-akse), mens eksponeringerne finder sted. Ved hver eksponering bliverden svækkede stråling registreret af detektorer, som sender informationen om opsamletenergi til en computer (5 s327-331).Måledataene vil derefter under præprocessingen blive bearbejdet til rådata, som deenkelte snit beregnes efter. Når computeren skal danne det axiale snit, bliver derforetaget en rekonstruktion. Til denne benyttes en filtreret tilbageprojektion.Tilbageprojektionen består i at computeren vurderer alle data fra hver detektor ved hverprojektion. Hver enkelt detektor giver et repræsentativt billede af attenuationen frafokus til detektoren. På baggrund af disse mange attenuationslinjer, kan computerenberegne det enkelte axiale snit (3 s71; 5 s329-331; 19 s423-425). For at reducerepunktspredning i billedet, fra de forskellige projektioner, skal tilbageprojektionenfiltreres. Filtrene virker umiddelbart efter præprocessingen af data, og rekonstruererbilleddata (8 s106-107). Disse filtre har forskellige egenskaber, og benyttes alt efterhvilken opløsning der ønskes at prioriteres i billedet (3 s81; 5 s353; 8 s104). Filtrene vilherefter benævnes som ” kernels” i denne opgave.En kernel fungerer ved at foretage en matematisk korrektion af attenuationsprofilen fradet scannede objekt. Derved får man en modificeret profil. De forskellige kernels harnavne afhængig af scannerens mærke, men generelt betegnes de som gående fra ”blød”over ”standard” til ”hård”. De hårde kernels giver et skarpere billede og benyttes derfor,når RO prioriteres, i områder med store kontrastforskelle og små strukturer ønskesfremstillet. Konsekvensen ved at benytte hårde kernels er dog også at støjen i billedetøges. De bløde kernels bevirker derimod at støjen i billedet reduceres, og giver på dennemåde en bedre LKO (se afsnittet om støj). Dette sker dog på bekostning af RO, dabilledet vil fremstå mere uskarpt (5 s355). ”European Guidelines on Quality Criteria forComputed Tomography” (4) anbefaler brugen af bløde kernels, til diagnosticering afCT-cerebrum.8.2.1 Spiral-SSCTHospitalet, som vi har foretaget vores forsøg på, benytter sig af spiral scan til CTcerebrum.Spiral-scanning foretages ved at man kontinuerligt kører patienten igennemgantry’et mens man fortager scanningen (19 s442).21


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Ved hver rotation af røntgenrøret bliver patienten flyttet i forhold til startpositionen.Forholdet mellem patientens bevægelse og detektorkollimering ved hver rotation erdefineret som pitch, der kan udregnes på følgende måde:lejets bevægelse ved en 360 o rotationPitch = (5 s345)totale kollimeringAd formlen fås, at hvis pitch >1 vil antallet af røntgenrørets rotationer, og dermedeksponeringer være færre, end hvis man brugte en sekventiel protokol. Dette gør atdosis kan nedsættes ved at bruge en pitch >1. Hvis man i forbindelse medspiralscanninger beholder mAs-produktet pr. rotation, som ved en sekventiel scanning,gælder følgende forhold mht. dosis:Dosis(spiral) =Dosis(axial)(5 s365)pitchHvis man vælger at benytte en pitch


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007at rekonstruere sig til forskellige snittykkelser ved at lægge målingerne fra et antaldetektorkæder sammen (3 s52-54+171-172; 5 s338-339).Nogle fabrikanter vælger at oplyse en pitchfaktor ved de enkelte protokoller. Scanneren,vi har benyttet, oplyser en sådan pitch faktor. Pitchen ved den benyttede scannerudregnes vha. forholdet mellem faktoren og antallet af detektorkæder:Pitch =Pitch faktor .antal detektorkæder(5 s346).MSCT-scanneren kan have forskellige detektorstørrelser i forhold til z-aksen. ToshibaAquilion har en fixed matrix detektoropbygning. Her har samtlige detektorkædersamme størrelse på 0.5mm (3 s159; 24).Når de 64 detektorkæder skal benyttes, bliver vinklen af røntgenstrålerne større iforhold til det axiale plan, da strålefeltet bliver bredt mere ud. Strålefeltet er blevet merekegleformet, og man benytter derfor udtrykket ”cone-beam”. Det er ikkehensigtsmæssigt at benytte de samme beregningsmetoder, som ved singleslice, dasnitprofilerne vil flyde for meget ud. (3 s161+165). For at undgå dette fænomen kanman i MSCT benytte såkaldte z-interpolationsalgoritmer. Toshiba MSCT-scannerebenytter sig af TCOT, som er en 3D-udgave af den filtrerede tilbageprojektion, baseretpå ”Feldkamp-metoden” (3 s165+170). Ved TCOT bliver dataene fra de enkeltedetektorer vurderet i forhold til cone-beam vinklen til detektoren. Hver pixel i billedetbliver dannet efter bearbejdning af samtlige projektioner, som har passeret gennempunktet. Derved tages der højde for at attenuationslinien går igennem flere snit, vedstore conebeamvinkler (21 s461; 3 s171).8.2.3 AECDa man ved en scanning af f.eks. cerebrum, scanner et objekt med varierendeattenuation, er det ikke altid strålehygiejnisk optimalt at benytte samme dosis til hverrotation. Det er ved en CT-cerebrum ikke nødvendigt at give samme dosis til snitgennem pars petrosa og toppen af cerebrum, for at opnå samme billedkvalitet. Derforkan man med fordel benytte sig af AEC, da denne funktion justerer mA i forhold til denønskede billedkvalitet (9 s182).23


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Der finders flere forskellige typer af AEC; ”Rotational-”, ”Patient size-” og ”z-axisAEC”.”Rotational AEC” justerer mA på baggrund af patientens asymmetri. Ved ”RotationalAEC” bruges lavere mA når der scannes PA/AP end lateralt, da patienterne typisk erbredere ved f. eks skuldre og hofter end de er høje, set på et axialt snit. Dervedreducerer dosis betragteligt, især i disse områder (20 s10).Den scanner vi har udført vores forsøg i, benytter ”Z-axis AEC” suppleret med”Patient size AEC” (20 s17). Ved ”Patient size AEC” og ”Z-axis AEC” findes påscannogrammet information omkring attenuationen. På baggrund af dette fastsætter”Patient size AEC” en given mA alt afhængig af patientens størrelse. Denne mAforbliver uændret under hele scanningen. Fordelen ved ”Patient size AEC” er, at manopnår samme billedkvalitet på patienter af varierende størrelse. Til forskel fra ”Patientsize AEC”, foretager ”Z-axis AEC” en mere nuanceret vurdering af attenuationen iscannogrammet. Der bliver målt over hele z-aksen, hvilket resulterer i at f. eks.abdomen og thorax vil få forskellig mA, da der er stor forskel i attenuation. Dette gøres,for at skabe samme billedkvalitet ved forskellige scan på samme patient (8 s183-185; 20s10). Ved brug af ”Z-axis AEC” bliver rørstrømmen justeret efter hver omgang. I førsteomgang skal scannere vide hvor god en billedkvalitet, der ønskes. Dette kan gøres vedat vælge et mål for standardafvigelsen (SD) af de enkelte pixels i billedet. Dette mål vilscanneren benytte i beregningerne til bestemmelse af rørstrømmen (9 s182-185). Eftermålet for SD er valgt, bliver scannogrammet altså analyseret, og mA til hver rotationberegnet.Da mA bliver bestemt på grundlag af en udvalgt SD og scannogrammet, er detnødvendigt at kende konsekvenserne ved ændringer af disse. Scannogrammet blivertaget i én vinkel i forhold til patienten; dette er måske ikke den mest strålesvækkendevinkel, hvilket vil resultere i en for høj SD. Derudover kan en ændring af kernel øgestøjen i billedet. Hvis støjen bliver øget, kan det forårsage betydelig højere dosis (20s44).Ved en LKO undersøgelse er det essentielt for diagnosticeringen, at støjen ikkeforringer billedkvaliteten. Ved en for lav dosis er SD måske blevet for høj i snittenehvor Bi-afdækningen er blevet benyttet. Hvis dette problem skal løses er det nødvendigt24


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007at give mere dosis. En scanner med AEC vil derfor øge rørstrømmen i de snit, hvorafdækningen befinder sig, da attenuationen i dette område er højere.8.3 Stråleskader til linsenØjets linse udvikler ikke cancer ved bestråling. Derfor indgår øjnenes linser ikke iberegningen af den effektive dosis og derfor er der ikke nogen vævs-vægtningsfaktor,for linserne (bilag 2). Det faktum at man bestråler linsen ved CT-cerebrumundersøgelser, er dog ikke ufarligt, hvis man overvejer det i forhold til øjnenesfølsomhed overfor røntgenstråler. Linsen i øjet er strålefølsom, og der kan opstådeterministiske stråleskader. Ved tærskelværdier på 0,5-2 Gy kan der forekommeerkendelige uklarheder, og ved over 4 Gy er der en mulighed for at patienten får enpermanent synsnedsættelse forenelig med grå stær. Børn er mere strålefølsomme, ogkan risikere grå stær ved mindre end halvdelen af den førnævnte dosis (6 s172). Tilsammenligning får man ca. 30 mGy effektiv dosis, ved en enkelt CT-cerebrum scanning(bilag 2).8.4 DelkonklusionMSCT-scanneren danner billederne fra projektionerne vha. en filtreret tilbageprojektion,for at reducere punktspredning. De kernels, som anvendes, skal være tilpasset efterhvilken opløsning, der prioriteres. Bløde kernels skal benyttes ved prioritering af LKO.Dosis har en stor indflydelse på støjen og derved LKO. En fordobling af mAs vil giveen √2 sænkning af støj. Det vil sige at dosis skal øges med en faktor 4, hvis man ønskerstøjen reduceret til det halve, hvilket samtidig øger risiko for deterministiske skader tillinsen. Der forekommer ikke stokastiske skader til linsen.Tykkelsen af de enkelte snit, har ligesom mAs-produktet, indflydelse på hvor mangefotoner der er til rådighed. Det vil sige jo tykkere snit des bedre LKO. Ved en høj pitchog uændret mA, vil man opnå en dårligere LKO, grundet den lavere mængde af fotonerper snit.Bi-afdækningen kan skabe beamhardening- og non-lineær partial volume artefakt ibillederne. I MSCT kan conebeam artefakter opstå, på Toshiba Aquilion 64undertrykkes de vha. TCOT.25


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007”Z-axis AEC” og ”Patient size AEC” ændrer kontinuerligt mA, og sikrer at den valgtebilledkvalitet forbliver ens, uafhængig af patientstørrelse og attenuation i de forskelligesnit.9. Valg af artiklerDet første vi gjorde ved indsamlingen af teori, var at finde artikler, som havde relevans iforhold til vores emne. Vi valgte at søge på artikeldatabasen PubMed og Cinahl. Vibrugte søgeordene ”radioprotection Bismuth”, ”radiation protection CT” og ”CT eyedose bismuth”. Vha. disse søgninger fandt vi flere artikler, som vi fik en bibliotekar tilat bestille hjem, da ikke alle var offentlig tilgængelige. Vi fandt 12 artikler der passedetil vores søgning og problemstillinger. Af artiklerne har vi valgt 3 ud, som har størstrelevans i forhold til vores projekt. Derfor har vi valgt at lave et afsnit hvor de mestrelevante emner fra hver artikel, bliver præsenteret Der er dog ingen af artiklerne, sombeskæftiger sig med Bi-afdækningens effekt på scannere med AEC.9.1 Præsentation af artiklerI dette afsnit vil vi præsentere de tre artikler, som vi har brugt til inspiration. Derudovervil vi benytte lignende forsøg som basis, og derved minimere eventuelle fejlkilder vedvores forsøg.“Radioprotection to the Eye During CT Scanning”Denne artikel (25) blev skrevet med det formål at undersøge Bi-afdækningens effektsom beskyttelse for øjets linse.Der blev både foretaget forsøg på fantomer og patienter. En standard cerebrum protokolblev benyttet. Til målingen af dosis blev der benyttet TLD’er. Fantomet blev scannetsekventielt med 120 kV, 350 mAs og standard rekonstruktionskernel. 25 scan af hhv. 1,2 og 3-laget Bi blev foretaget. Ved forsøgene blev 3 TLD’er placeret over hver linseumiddelbart over og under Bi-afdækningen. Airgap og rynker blev undgået vedplaceringen af Bi, da disse viste sig at give artefakter. Placeringen og protokollen varens for undersøgelsen på patienterne, bortset fra at der blev brugt 375 mAs, i stedet forde 350 mAs ved fantomet. Der blev foretaget forsøg på 30 patienter, hvor 10 blevundersøgt med hhv. 1, 2 og 3-laget Bi.26


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Ved 3-laget Bi blev der fundet en dosisbesparelse på 65,4 % og 52,9 % pr. mAs vedhhv. fantom og patientforsøgene (p


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200745% dosisbesparelse med Bi-afdækning i forhold til målingerne uden Bi-afdækning.Artiklen anbefaler at kippe ud af orbita, men hvis hele orbita er medscannet bør derbenyttes Bi-afdækning.10. Kvantitativ empiriI dette afsnit præsenteres de materialer der er benyttet til forsøget, herunder fantomet,TLD´erne, Bi-afdækningen samt CT-scanner og protokol. Afsnittet vil også indeholdeet forsøgsdesign, samt en beskrivelse af hvordan målingerne i forbindelse med dosis tillinsen, støj og mAs er foretaget. Vi vil præsentere og analysere vores resultater, for atafslutningsvis komme med en delkonklusion.10.1 Materialer10.1.1 Scanner og protokolTil vores forsøg brugte vi en Toshiba Aquilion 64 MSCT med SureExposure (Toshibasnavn til AEC-fuktionen), og scannede med hospitalets standard cerebrum protokol:kV: 135mA:Sure ExposureScanmode:helicalPitchfaktor: 41FOV: 220Antal detektorkæder: 64Detektorbredde i z-aksen: 0,5 mmPitch: 41/64 = 0.64*Kipning:Svarende til OM-planet (Orbita-Meatal-planet)Scanområde:Fra basis cranii til 1cm under vertex(Bilag 3)*pitch er udregnet efter formlen i afsnittet ”MSCT”28


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200710.1.2 BismuthDen Bi-afdækning vi har benyttet er af mærket AttenuRad og distribueret i Danmark afSantax Medico. Bi-afdækningen består af 4 lag med en samlet ækvivalent på 0.06 mmPb. Afdækningen måler 14 cm * 4 cm. Der er sat dobbeltklæbene tape på midten, for atsikre at afdækningen følger os nasale tæt. Fra producentens side forventes det at denneform for afdækning vil kunne reducere dosis med omkring 40 % (bilag 4).Denne afdækning er også benyttet i artiklen “Evaluation of the Efficacy of a BismuthShield During CT Examinations” (7).10.1.3 TLDTil at måle absorberet røntgenstråling er det nødvendigt at have et materiale, som lagrerenergien indtil en aflæsning er mulig. Til dette kan man bruge ThermoluminerendeDosimetre (TLD) (Bilag 5).Ved eksponering af røntgenstråler på en TLD bliver elektroner exciteret og nogle afdisse fanges i denne tilstand. Ved at påvirke disse elektroner med lys eller varme, falderelektronerne tilbage til oprindelig tilstand samtidig med at lys emitteres. TLD’ernebliver aflæst i et lystæt rum, hvor det emitterede lys kan registreres.TLD’er vi har benyttet består af Lithium Flouride (LiF), hvilket er velegnet tildosismålinger, da det har en svækkelskoefficient næsten magen til blødt væv. LiF-TLD´er har en præcision på +/- 5 % (5 s750; 19 s580-581).10.1.4 FantomFantomet vi benyttede til vores forsøg, var et somblev stillet til rådighed fra afdelingen, hvor viforetog forsøgene. Forskningsprojekter og forsøgbliver regelmæssigt foretaget på afdelingen, hvorfantomet indgår. Vi mener at vi kan brugefantomet, da det er et ”humant fantom” (billede1). Craniekassen indeholder et homogentmateriale i stedet for cerebrum, hvilket gør det muligt for os at foretagebillede 1vores støjmålinger. Fantomet har en attenuation svarende til et voksent menneskeshvilket øger validiteten af målingerne.29


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200710.2 ForsøgsdesignVores overvejelser omkring antallet af målinger ved forsøgene på fantomet var, at viønskede en god reliabilitet, ved analyse af resultaterne. Gennem samtale med StatensInstitut for Strålehygiejne (SIS) fik vi anbefalet at bruge 60 TLD-tabletter til måling afdosis, hvor vi foretog 30 scanninger med og 30 scanninger uden Bi-afdækning. Detteantal målinger ville efter deres erfaring give reliable resultater, hvis forsøget blev udførtkorrekt. Dette antal scan svarede også nogenlunde til det antal scanninger benyttet iartiklen ”Radioprotection to the Eye During CT Scanning”, hvor der blev benyttet 25scanninger. Derudover blev det fra SIS anbefalet, at vi benyttede én TLD-tabletter tilhver scanning, hvor vi placerede den på det ønskede måleområde.SIS sendte derefter 60 TLD-tabletter til måling af dosis og 3 TLD-tabletter til måling afbaggrundsstråling. Tabletterne ville blive aflæst, når vi sendte dem tilbage til SIS.Vi valgte at placere Bi-afdækningen direkte på fantomet uden airgap, da et sådan kunnelave artefakter. Ligeledes var vi opmærksomme på at sørge for at Bi-afdækningen ikkehavde folder, og at den ikke dækkede for margo supra-orbitalis, det dette kunne giveanledning til artefakter (25 s1195; bilag 4).Med hensyn til valg af scanner var vores krav at scanneren var i daglig brug iforbindelse med CT-cerebrum og det var en 64-MSCT med AEC, og at hospitaletsstandardprotokol ikke kippede fuldstændigt ud af orbita. Vi ønskede også at få enradiograf til at vejlede og planlægge snittene under forsøgene, på denne måde ville visikre os at scanningerne gav realistiske målinger fra en standard CT-cerebrum protokolfra det udvalgte hospital.Vi ønskede at foretage vores scanninger på et fantom der repræsenterede kraniekassen,samt havde tilnærmelsesvis samme attenuation som et voksent menneskes hoved. Voresmåleresultater vil som følge deraf afspejle overfladedosis til linsen, og da alle forsøgbliver foretaget på samme fantom, vil det styrke reliabiliteten.Da vi ville have mulighed for at lave målinger på billederne i PACS for at aflæse mAsog lave støjmålinger, havde vi oprettet en henvisning på en fiktiv forsøgspatient. Dettegjorde at billederne ikke ville ende i en ”unverified” folder, og dermed kunne hentes fraflere hospitaler.30


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200710.2.1 Udførsel af forsøgetVi startede med at placere fantomet i en skumpude. Da vi foretog nogle prøvescanningeraf fantomet uden TLD´er, oplevede vi at fantomet kunne flytte sig i forholdtil den oprindelige position, hvis vi kørte for hurtigt med lejet. Vi kontrollerede derforogså om fantomet bevægede sig, når scanneren automatisk gjorde sig klar til næstescanning. Fantomet rykkede sig ikke ved den bevægelse, da den var så kort, og vibesluttede ikke at gøre noget yderligere ved det.Vi opdelte rollerne ved forsøget, således at den ene betjente scanneren, mens den andenplacerede TLD´er og noterede scantidspunkt til den pågældende tablet.Placeringen af TLD´erne skulle være ens til alle scan. Vi oplevede imidlertid, atoverfladen på fantomet var så glat, at vi ikke med sikkerhed kunne fastholdeplaceringen af TLD´erne ved samtlige scan. Vi valgte derfor at fastgøre tabletterne påfantomet svarende til linsen. Til fastgørelse af TLD´en benyttede vi os afdobbeltklæbende tape, som vi satte på fantomet. På dette stykke tape lavede vi enmarkering med kuglepen, hvor vi ville placere TLD´en. På den måde ville vi sikre os atplaceringen, i forhold til fantomet, var ens til hvert scan.Da scanneren kun kunne udføre 10 scanserier, med samme scannogram, blev vi nødt tilat lave et nyt scannogram for hver 10. forsøg. Vi beholdte den samme længde,startposition og kipning ved planlægningen på de nye scannogrammer. Ved disse nyeplanlægninger hver 10. serie, kontrollerede vi at fantomet ikke havde rykket sig, ved atkigge på placeringen af det første snit.Vi foretog de første 30 scanninger uden Bi-afdækningen, og foretog de næste 30 medBi-afdækning, i stedet for at tage afdækningen af til hvert andet scan. Dette gjorde vi davi skønnede at den selvklæbende belægning på bagsiden af Bi-afdækningen villeforsvinde, ved 30 påsætninger.10.2.2 Målinger i PACSTil vores måling af støj i billederne, har vi valgt at benytte to ROI med et areal på4,1cm 2 . Størrelsen af arealet er valgt på grundlag af at der benyttes samme størrelse ROItil konstanskontroller. Vi vælger kun at benytte to ROI, da området vi undersøger, ikkeer stort nok til at indeholde tre ROI, og vi mener at et enkelt måleområde ikke ertilstrækkeligt. Vi har placeret de to ROI samme sted på de udvalgte scanninger vha.31


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007målinger med linealen i PACS, fra protuberantia occipitalis interna til punktet svarendetil sutura squamosa på overgangen mellem fossa cranii media og fossa cranii posterior(23 s6-8; bilag 6). Centrum af de to ROI blev placeret på midten af de optegnede linier.Vi har valgt at måle på det 4. snit både med og uden Bi, da dette snit ligger i orbita, ogsamtidig har en del af cerebellum medscannet. Vi har benyttet scanserierne 4, 10, 16,22, 28 både med og uden Bi, således at de repræsenterer scan fra hele forsøgsforløbet.Til vores aflæsning af mAs har vi brugt DICOM-headeren (bilag 7) fra de sammescanserier.10.3 Præsentation og analyse af resultaterUd fra aflæsningerne af TLD’erne (bilag 8) ser histogrammet for dosisfordelingensåledes ud:HistogramHistogram1515H yppighed105034,3-37,137,2-39,940,0-42,742,8-45,545,6-48,348,4-51,1Frekvens Med BiHyppighed105054,4-57,457,5-60,460,5-63,463,5-66,466,5-69,469,5-72,4Frekven Uden BisDosis-interval i mSvDosis-interval i mSvFigur 1, histogrammer af målinger af dosis i mSv, viser hyppigheden af TLD´er (y) inden for et afgrænset dosisinterval (x)Vi kan ud fra histogrammet (figur 1) af vores TLD målinger, konstatere at der ikkeforekommer en normalfordeling. Derfor benytter vi Wilcoxons test som beskrevet iafsnittet ”Kvantitativ metode”.Ud fra vores beregninger i Excel, får vi teststørrelsen: t=0 (Σ min ) (bilag 9). Opslag i”Geigy Scientific Tables” (16 s163) giver at t


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Da det med 99,99 % sikkerhed kan konstateres at de to forsøg ikke er fra sammefordeling. Vi kan dermed konstatere, at der er enMiddelværdidosisbesparelse ved brug af Bi. For at bedømme63,76forskellen i dosis sammenligner vimiddelværdierne (bilag 8); 63,76 mSv uden Bi,og 46,03 mSv med Bi for de to grupper (figur 2).Den gennemsnitlige dosisbesparelse med Biafdækninger dermed:dosis i mSv70605046,03Med Bi40Uden Bi3020100figur 2; sammenligning af middelværdi af dosismed og uden Bi-afdækning.63,76-46,03Dosisbesparelse =63,76 * 100 %≈ 28%Ved at se på Bi’s dosisbesparelse uden AEC kan man se på forholdet mellem dosis ogmAs. Til vores aflæsning af mAs har vi brugt DICOM-headeren (bilag 7) fra de sammescan, der senere vil blive brugt til støjmålingerne, hvor følgende er blevet nedskrevet;mAs til snit 4 i serie 4, 10, 16, 22, 28 med Bi: 180mAs til snit 4 i serie 4, 10, 16, 22, 28 uden Bi: 160Det højere mAs-produkt skyldes AEC kompensation for den øgede attenuation i depågældende snit hvor Bi indgår, som tidligere beskrevet i se afsnittet ”AEC”.63,76/160-46,03/180Dosisbesparelse pr. mAs = * 100% = 36%63,07/16033


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Denne metode er også benyttet i”Radioprotection to the Eye During CTScanning” (25) og en sammenligning meddenne artikels resultater vil derfor være mulig.I figur 3 er der sammenlignet Bi-afdækningensdosisbesparende effekt til øjets linse, når der erbenyttet SureExposure (AEC) og der tageshøjde for forøgelsen i mAs over linsen.%Dosisbesparelser med Bismuth40 362830Pr. mAs20Med AEC100Figur 3; dosisbesparelser med AEC og pr. mAsVores støjmålinger blev målt vha. standardafvigelsen (SD) i HU, og så således ud:Målinger uden Bismuth. Serie4Serie10Serie16Serie22Serie28Middelværdiaf SDROI DXT. 3,56 3,65 3,99 3,94 3,77 3,78ROI SIN. 3,60 3,86 3,97 3,69 3,87 3,80Gennemsnitlig middelværdi: 3,79Målinger med Bismuth. Serie4Serie10Serie16Serie22Serie28Middelværdiaf SDROI DXT. 4,66 4,23 4,06 4,47 4,06 4,30ROI SIN. 4,23 4,13 4,02 3,99 3,98 4,07Gennemsnitlig middelværdi: 4,19Figur 4; SD i Hounsfield units målt i PACSStøjmålingerne viste en gennemsnitlig SD på hhv. 3,79 HU med Bi, og 4,19 HU udenBi (figur 4). Dette er en støjforøgelse på 0,4 HU med Bi-afdækningen. I CT har hvidsubstans en HU på 20-40 og grå substans har en HU på 35-55 (3 s91). Vi mener ikke atstøjforøgelsen vil spille afgørende ind i differentieringen af disse to væv. Tilsammenligning er støjdifference på 10 HU acceptabel ved kvalitetskontroller i et 20cmvandfantom (19 s467).10.4 DelkonklusionDet er fremgået af DICOM-headerne fra det 4. snit, at mAs er øget fra 160 til 180(12,5%) efter påsætningen af Bi. Ud fra støjmålingerne og DICOM-headeren, kan det34


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007konkluderes at AEC har kompenseret for den øgede attenuation, som Bi har forårsagetda støjforøgelsen kun er på 0,4 HU.Måleresultaterne har ikke været normalfordelte. Vi har derfor benyttet Wilcoxons test,til at påvise forskellen i dosis med og uden Bi. Resultatet blev en gennemsnitligdosisbesparelse på 28% (p


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007omkring 5-10 minutter. Vi vil ikke vise radiologen undersøgelserne før interviewene, dadet kan præge radiologens mening om billederne på forhånd.Selve interviewet vil blive optaget på diktafon. Vi vil afholde det i et lokale med enPACS-station, hvor vi kan bedømme billederne uden at blive afbrudt. Vi vil vise snit fraserier med og uden Bi-afdækningen under interviewet og udspørge radiologen imens. Pådenne måde vil vi have mulighed for konkret at udspørge om områder i billederne, somradiologen har kommentarer til.Vi vil opdele rollerne således at det kun er én, som interviewer og spørger ind til svarene.Den anden observerer og nedskriver hvilke strukturer, der bliver peget på i løbet afinterviewet, samt andet, der kan være relevant for analysen, f. eks. kropssprog og ironi.11.1.2 Opbygning af interviewguideVi vil i interviewguiden (bilag 11) have nogle overordnede emner, der er relevante forvores opgave. Under disse emner vil vi kort beskrive hvad vi vil undersøge. Derudovervil vi skrive nogle spørgsmål, som kunne stilles i forbindelse med det overordnedeemne. Disse spørgsmål behøver ikke at blive stillet, hvis interviewpersonen selvkommer ind på det. De skal derfor ses som inspiration til supplerende spørgsmål iforhold til uddybelsen af det overordnede emne. Men vi vil stadig holde interviewetsemistruktureret, vha. uddybende spørgsmål til svarene.11.1.3 Etiske overvejelserNår man arbejder med kvalitative interviews sker der en gensidig påvirkninginterviewer og interviewperson imellem. Dette aspekt gør især etiske overvejelsercentrale, da interviewpersonen kan opnå nye erkendelser af sig selv og sin omverdenunder interviewet, alt i mens den viden, der skabes i interviewet, viser nye veje til atforstå menneskets situation (17 s115). Vi har i interviewguiden opbygget den således, atradiologens personlighed ikke er i fokus, men derimod det radiologiske fagområde.En måde at sikre sig, at interviewpersonen ikke får unødige efterfølgende konsekvenserud af interviewet, er at give denne muligheden for at godkende transskriptionen afinterviewet (bilag 12). På denne måde sikrer vi os, at vi ikke er nået frem til forståelser,36


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007som ikke var intenderede fra radiologens side. Dette kan dog give mulighed for enmeningsudveksling mellem kollegaer, mens vi transskriberer. Vi mener dog atvigtigheden i, at radiologen får muligheden for at godkende interviewet og dermed fåren bedre oplevelse, er vigtigere end den fejlkilde det kan forårsage.Vi vil ifølge de ”Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden” informereradiologen om at det er frivilligt at medvirke i undersøgelsen, og samtidig har mulighedfor at stoppe sin medvirken på et hvilket som helst tidspunkt, uden at det vil få negativekonsekvenser (22 s7). Dette vil vi gøre både i den indledende information og før selveinterviewet.11.1.4 AnalysemetodeEfter interviewet er udført vil vi transskribere det. Transskriberingen består i at få detoptagede interview nedskrevet. Selvom dette umiddelbart lyder simpelt er der dogmetodiske og teoretiske problemer forbundet med transskriberingen (17 s163). Entransskription kan ikke repræsentere virkeligheden eller gengive interviewsituationen tilfulde, bl.a. fordi det er umuligt gennem transskriberingen ikke at komme med enpersonlig påvirkning på udskriften (17 s163). Vi finder det alligevel nødvendigt attransskribere interviewet i denne opgave for bedre at kunne gennemføre analysen. Itransskriptionen vil vi kunne få en sammenhæng mellem svarerne fra radiologen ogbillederne som bliver vurderet.Ud fra transskriberingen vil vi i næste afsnit, lave en meningskondenserende analyse(18 s42-44). Her vil kronologien fra transskriberingen blive brudt, og svarene bliveranalyseret i forhold til vores problemstillinger.11.2 Analyse af interviewVed udtalelsen fra den interviewede radiolog: ”[…] der er jo artefakter” påpegerradiologen at, der kan erkendes artefakter i scanningen med Bi, hvor der henvises til atde forekommer i fossa cranii media og direkte under Bi-afdækningen. Der bliverderefter kontrolleret med en scanserie hvor Bi ikke indgår. Efter kontrol af den andenviste scanserie, siger radiologen: ”Nej. Jeg kan ikke se nogen forskel”. Radiologenkonkluderer derfor at der ikke kan ses nogen forskel på billedkvaliteten med og udenBi-afdækning (bilag 13).37


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Efter at have konkluderet at der ikke er en nedsat billedkvalitet, bliver radiologen bedtom at kigge nærmere på en udvalgt serie, hvor Bi indgår. Radiologen bliver spurgt:”[…] ville du så kunne forestille dig, at du kunne diagnosticere ud fra det? Ville den derstreg over øjnene være irriterende?” Hvis koncentrationen/blikket er omkring hjernen,ser radiologen ikke noget irritationsmoment af Bi, idet spørgsmålet besvares med: ”[…]den der ser jeg ikke” hvor der samtidig peges på Bi-afdækningen (bilag 13).Ved snak om dosis og Bi-afdækningens relevans, giver radiologen udtryk for at det vilvære at foretrække at kippe ud af orbita. Radiologen starter en samtale omkring øjetsstrålefølsomhed, og siger: ”Der skal meget til. Til det skal vi immervæk scanne rigtigmeget […]” i forbindelse med hvor mange scanninger, der skal foretages, førtærskelværdien for ”strålecataract” nås. Derudover ses Bi-afdækningen ikke altid somrelevant, da scanninger fra interviewedes hospital kippes så meget ud af øjet som muligtidet radiologen påpeger: ”Vi kipper ud af øjnene. Når man kører dem axial, som viforetrækker, så kipper vi ud af orbita” (bilag 13).11.3 DelkonklusionEfter sammenligninger og vurderinger af scanserier med og uden Bi, bliver detkonkluderet af en radiolog med over 10 års erfaring i CT-diagnostik, at Bi-afdækningenikke forårsager artefakter i forhold til hjernen.Bi-afdækningen bedømmes ikke som et generende element for diagnostikken icerebrum, da den ikke befinder sig i nærheden af hjernen.Til trods for de uændrede diagnostiske forhold ved brugen af Bi, forholder radiologensig kritisk i forhold til brugen af dette, da man stadig kan kippe ud af øjnene for atundgå direkte stråling. Derudover mener radiologen at mange scanninger skal foretagesfør dosis overstiger tærskelværdien for ”strålecataract”.12. DiskussionI dette afsnit vil vi sammenfatte teori og empiri, og diskutere vores indsamlederesultater. Vi vil dele afsnittet op i fire hovedemner, hvori vi indledningsvis kunforholder os til henholdsvis forsøget, dosis og billedkvalitet. Afsnittet vil afsluttes meden diskussion omkring relevansen ved brugen af Bi-afdækning af orbita.38


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200712.1 Forsøget – en diskussionResultaterne fra dosismålingerne var ikke normalfordelte set ud fra histogrammet. Detterepræsenterede en væsentlig problemstilling for os, da der i samtlige af artiklerne hvordosis er blevet målt, har været benyttet en parret t-test for at fastsætte en signifikans forresultaterne. Den parrede t-test forudsætter at resultaterne er normalfordelte. Vibenyttede derfor Wilcoxons test for parrede data. Vi havde en forventning om at voresresultater ville være normalfordelte. Da dette imidlertid ikke var tilfældet, er detrelevant at overveje nogle årsager til, hvorfor vores resultater ikke stemte overens medvores forventninger.Vi har forsøgt at udelukke bias, ved at opstille forsøget, som beskrevet i artiklerne. Deforskelle mellem vores forsøg og de forsøgsopstillinger benyttet i artiklerne, har været:antal og placering af TLD’er til hver scanning, AEC, en 64-MSCT-scanner samt enprotokol med spiral-scan.I “Radioprotection to the Eye During CT Scanning” var der brugt 3 TLD’er til hvert øjeved hver scanning. Vi besluttede efter samtale med SIS, at det kun var nødvendigt atbenytte en TLD. Hvis vi havde benyttet mere end én, kunne store udsving i en enkeltTLD, blive udlignet af de andre, da man kunne tage gennemsnittet af alle målingerne.For at kunne opnå en større sandsynlig for en normalfordeling af dosismålingerne,burde vi have benyttet et større antal af TLD’er til hvert scan. Antallet af scan skulledog stadig være 60, da dette er den øvre grænse for at kunne foretage en parret t-test.En anden faktor, som har indflydelse på om resultaterne er normalfordelte, er at desamme eksponeringsparametre ikke er benyttet i de to forsøgsopstillinger, da mAs harændret sig, grundet brugen af AEC. I artiklerne er der blevet brugt et fastsat mAsprodukttil samtlige scanninger. Til vores forsøg kunne vi foretage 10 scanserier pr.scannogram, hvilket resulterer i tre forskellige scannogrammer pr. forsøgsopstilling.Dette kunne give anledning til tre forskellige beregninger af mAs, når AEC benyttes.Ifølge DICOM-headerne var der dog ingen ændringer i mAs til de enkeltscannogrammer (160 mAs uden Bi og 180 med Bi).Da vi har benyttet spiral scan til vores forsøg, kan det også have haft indflydelse på omresultaterne blev normalfordelte. Ved spiralscanning er alle overfladeområder ikke udsatfor den samme dosis (når pitch er forskellig fra 1). Da vores pitch er 0,64, er der nogle39


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007områder hvor det er ”overlapning” af spiralen. Når spiralscanningen påbegyndereksponeringen kan vi således ikke være sikre på at TLD´en får samme dosis til hvertscan, da rørpositionen ikke nødvendigvis er ens. En enkelt TDL giver derfor ikke altidet reelt billede af den gennemsnitlige dosis til begge linser, pga. spiralen. Vi kunne haveminimeret dette problem ved at placere en TLD på hver linse. Ved brug af flere TLD´erved samme scan ville udsvinget i præcision på potentielt 10% , som beskrevet i afsnittet”TLD”, også have mindre indflydelse på resultaterne.Vores gennemsnitdosis til hver forsøgsopstilling er baseret på 30 målinger, hvilketminimerer effekten af individuelle udsving. Udregningen af forskellen i dosis har derforen større reliabilitet.Til forsøget valgte vi at benytte et humant fantom, hvorimod de i artiklerne har benyttetet Rando-fantom. Vi diskuterede følgerne af dette, og besluttede os for at benytte etfantom der havde en kraniekasse, da vi ville være i stand til at bedømme omfanget afartefakter og støjforøgelse i fossa posterior. Samtidig mente vi at det var nødvendigt atpræsentere et billede der lignede en CT-cerebrum fra en patient, hvis radiologen skulleforholde sig til spørgsmålet om at diagnosticere med Bi-afdækning.Generaliserbarheden af radiologens vurdering bliver højere, når vi præsenterer enscanning, der er sammenlignelig med hvad radiologen er vant til at diagnosticere efter.Vores valg af fantom og protokol betyder at en egentlig sammenligning af dosis mellemvores resultater og artiklernes ikke vil være relevant, da de ikke har scannet med AECog som nævnt benyttet et andet fantom. Vi kan dog stadig sammenligne den procentvisedosisbesparelse, da denne hovedsagligt skyldes Bi og ikke fantomet.Til vores forsøg brugte vi den samme Bi-afdækning. Vi ville med fordel kunne havebenyttet 30 Bi-afdækninger til vores forsøg, og dermed brugt en ny afdækning til hvertscan. Dette ville minimere risiko for at påføre Bismuthen folder og slidtage. På denanden side ville en kontinuerlig udskiftning af bismuth påvirke måleresultaterne, da viikke kan være sikre på, at placeringen af afdækningen er nøjagtig ens.40


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200712.2 Billedkvalitet – en diskussionUd fra vores støjmålinger har vi bestemt at der ikke er sket en betydelig støjforøgelse.Vi mener at denne støjforøgelse på 0,4 HU kunne stamme fra forskellig placering afROI, da disse opmålinger er lavet manuelt. Vi har forsøgt at ramme samme sted hvergang, men oplevede at der er en bias i hvor præcis vi lavede vores opmålinger.Vi mener at det var relevant at sammenligne gennemsnit fra 5 forskellige scanserier i deto opstillinger, for på den måde at minimere indflydelsen af vores manuelle placeringeraf ROI. For at vurdere hvor stor bias vores marginalt forskellige placering af ROIudgør, forsøgte vi efterfølgende at opnå samme måling på samme ROI på samme snit.Dette resulterede i en maksimal afvigelse på 0,07 HU.Bias vurdering ved ROI-placering. måling måling måling måling måling1 2 3 4 5ROI DXT SERIE 10 u. Bi. 3,68 3,59 3,63 3,72 3,70Figur 5; forskel i SD ved samme målingerEfter vores supplerende målinger af støjen, mener vi at målingerne skal korrigeres med+/- 0,07 HU.Hvis vi. kigger på ”ROI dxt. Med Bi” (figur 4) er den højeste måling på 4,66 HU og denlaveste på 4,06 HU, altså en maksimal afvigelse på 0,6 HU for samme ROI.Når støjen kan variere med op til 0,74 (inkl. korrektion på +/- 0,07: 0,6+0,14 = 0,74HU) vil man i visse tilfælde kunne opnå måleresultater, som viser mindre støj ved brugaf Bi-afdækning og det benyttede forsøgsdesign. Dermed mener vi at bias ved manuelplacering af ROI er lille, og derfor uden betydning for vores endelige konklusion af Bi’sindflydelse på støjen.Den målte støjforøgelse spiller heller ikke ind på den interviewede radiologs vurderingaf billedkvaliteten. Radiologen mener ikke at kunne se en forskel på billederne, når derfokuseres på cerebrum. De artikler vi har læst konkluderer at Bi-afdækningen ikkeskaber artefakter andre steder end umiddelbart under afdækningen, hvilket ogsåstemmer overens med radiologens vurdering. En subjektive vurdering af LKO på voresfantom vil ikke være generaliserbar, når der stal tages stilling til om der kandiagnosticeres med Bi, da grå og hvid substans ikke er repræsenteret i fantomet.41


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Radiologens vurdering af LKO bygger, i dette tilfælde kun på en evt. erkendbarstøjforøgelse i de homogene områder ved Bi-afdækning.Ved brugen af Bi-afdækningen er der teoretisk øget mulighed for at artefakter opstår.Hvis non-lineære partial volume artefakter opstår, kan man som nævnt i afsnittet omartefakter, mindske snittykkelsen og samtidig fastholde de andre parametre. Hvis manbenytter tyndere snit bliver støjen i billedet øget. Dvs. at der opstår en konflikt mht. valgaf snittykkelse. Det er derfor nødvendigt at vurdere billederne for artefakter og støj, førman vælger snittykkelsen til en standardprotokol med Bi. Ved vores forsøg er derbenyttet spiral med en pitch på under 1. Bi-afdækningen vil derfor blive repræsenteretpå flere detektorkæder til samtlige rørvinkler. Det er derfor ikke muligt at Biafdækningenikke er projiceret til en detektorkæde i forhold til en given rørvinkel. Nonlineærpartial volume artefakter grundet Bi-afdækningen er derfor usandsynlige.Udviklingen af TCOT betyder samtidig at der ikke forekommer conebeam-artefakter.Da vores fantom repræsenterer kraniekassen som indeholder et homogent materiale, vilmuligheden for at opdage beam-hardening artefakter i fossa posterior være gode. Bådeartiklerne og radiologen har konstateret at Bi-afdækningen ikke giver anledning til detteartefakt i fossa posterior, men kun i orbita.Fra afsnittet om støj ved vi at en forøgelse af mAs-produktet giver mindre kvantestøj ibilledet. Der er dog flere faktorer som spiller ind i støjen, men da de toforsøgsopstillinger er ens, bortset fra mAs og Bi-afdækningen, er disse to faktorer deeneste, som skiller resultaterne fra hinanden.Da vi ifølge ovenstående ikke kan se en støjnedsættelse til trods for at mAs blev øgetmed en faktor 1,125 (12,5 %). Kan vi konstatere at brugen af Bi-afdækningen harpåvirket støjen i billedet. Hvis mAs-produktet kunne ses som den eneste faktor forstøjen og alle andre forhold forbliver uændrede, kan vi ad formlen fra afsnittet om støj,beregne den teoretiske støjnedsættelse grundet mAs-forøgelsen (1,125):1 .σ = √1,125 = 0,942842


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Ved sammenligning med støjen, som blev målt uden Bi (SD = 3,79 HU), vil støjen efterforøgelsen af mAs teoretisk kunne udregnes:σ = 0,9428 * 3,79 HU = 3,57 HUDvs. at hvis Bi-afdækningen ikke havde nogen indflydelse på støjen i billedet, ville denøgede mAs (12,5 %) have resulteret i en SD = 3,57 HU. Men da Bi-afdækningenforårsagede en forholdsvis lille forøgelse af støj ved 12,5 % mere mAs, betyder det atden har påvirket støjen i fossa posterior. Ved sammenligning af den målte støj med Biafdækningen(4,19) og støjen beregnet efter mAs-forøgelsen (3,57) er der en differencepå 0,62 HU (4,19-3,57), hvilket er en forøgelse på 14%. Denne er dog ikke betydelig,da der i samtlige artikler, hvor subjektiv billedvudering er benyttet ved scanninger udenAEC, ikke har konstateret en synlig forskel (7; 25).12.3 Dosis – en diskussionVores målinger af dosis ved brug af Bi-afdækningen gav en besparelse på 28% tillinsen med AEC. Vi undrede os over, at besparelsen var forholdsvis beskeden i forholdtil de oplyste 40% fra producenten og de 65,4% fundet i “Radioprotection to the EyeDuring CT Scanning” (25) (i denne artikel er der ikke beskrevet evt. grad afdosisbesparende kipning).Vi fandt ud af at den mindre besparelse vi havde opnået, hang sammen med det øgedemAs-produkt i snittene ved orbita, samt at vi ikke medscannede hele orbita. Viudregnede derfor besparelsen i dosis pr. mAs, og fandt at besparelsen svarede tilproducentens information. Vi antager derfor at producenten går ud fra, at der ikkebenyttes AEC ved brugen af Bi. Dette fremgår imidlertid ikke af salgsmaterialet. Voresresultater stemte overens med producentens ca 40% uden AEC. Da udregningernebliver foretaget på grundlag af vores målinger, mener vi at resultaterne med AEC har entilsvarende høj validitet.Tærskelværdien for varigt nedsat syn i form af cataract (grå stær) ligger på 4 Gy. Voresmålinger viser at man skal have foretaget ca. 63 scanninger (4Gy / 63,76mGy)sammenlignet med ca. 86 scanninger (4Gy / 46,03mGy) med Bi-afdækningen. Ved enfastholdelse af mAs vil det være muligt at spare mere dosis med Bi-afdækningen. Dosis43


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007vil da blive 40,81 mGy (63,76 * 64 %). Antallet af scanninger før tærskelværdien erdermed øget til ca. 98 scanninger (4Gy / 40,81mGy).Som beskrevet i afsnittet om stråleskader til linsen, har børn dobbelt så strålefølsommelinser som voksne. Dermed skal antallet af scanninger halveres før tærskelværdien forcataract nås. Ved en scanner med AEC, eller hvis radiografen forholder sighensigtsmæssigt i forhold til strålehygiejnen, skal mAs nedjusteres til scanninger afbørn, og vores målinger kan derfor ikke benyttes til vurdering ved scanning af børn.Da scanneren vi benytter fastholder mAs-produktet under hele rotationen, betyder det atden beskyttende effekt fra Bi-afdækningen kun påvirker linsen. Ved en mAs-forøgelsepå 12,5 %, formoder vi at dosis til alt andet væv bliver højere. For at kunne foretage enreel vurdering af dosisforøgelsen og derved Bismuth´s påvirkning til detomkringliggende væv, mener vi at det vil være nødvendigt at foretage nye målinger påf. eks. et Alderson Rando fantom, som benyttet i “A Comparison of reduction in CTdose through the use of gantry angulations or bismuth shields” (6), hvor vi kunneplacere TLD´er i fossa posterior.Ved at benytte AEC til CT-cerebrum kan man opnå en dosisbesparende effekt i de snithvor attenuationen er lille, f. eks ved vertex. Vi har derfor hentet en DICOM-header fraet snit ved vertex, som viser at der er givet 80 mAs i dette snit (bilag 14). Dette er etargument for at beholde AEC ved scanninger af f. eks cerebrum. Derfor skal dendosisbesparende effekt af Bi, holdes op mod den dosisbesparende effekt af AEC.12.4 Relevans ved brugen af Bi-afdækning til orbita – endiskussionNår vi se på relevansen ved brugen af Bi-afdækningen til orbita, skal aspekterne iforbindelse med strålehygiejne og billedkvalitet overvejes nøje.I artiklen “A comparison of reduction in CT dose through the use of gantry angulationsor bismuth shields” er den største besparelse ved brug af Bi opnået ved kipning helt udaf orbita. Da vi har set protokoller på flere hospitaler i Danmark, som scanner en del af44


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007orbita med, kan der argumenteres for relevansen af Bi-afdækningen. Vores forsøg visteen dosisbesparelse på 28%, Bi-afdækningen havde ikke nogen indflydelse på artefakter icerebrum, men den havde en effekt, når vi så på støjmålingerne.Billedkvalitetsmæssigt var der ikke nogen forskel med eller uden Bi-afdækningen. Detteskyldes bl.a. brugen af AEC, hvilket bevarede den ønskede LKO i billedet. Vi mener atproblemet med AEC og Bi er, set i et strålehygiejnisk perspektiv, at dosis til cerebrumbliver øget i takt med at mAs-produktet stiger. Bi-afdækningen vil stadig have endosisbesparende effekt, men først og fremmest på linsen. Når flere og flere hospitaleranskaffer sig scannere med AEC, mener vi at den mindre dosis ved AEC skal måles, føren begrundelse for brugen af Bi kan finde sted.Vi mener at der principielt altid vil være en fordel i at spare dosis til patienterne. Mennår vi overvejer det i forhold til at beskytte linsen, er det kun i forhold tildeterministiske skader. Grænseværdien for deterministiske skader er så høj, at 63scanninger skal foretages uden Bi-afdækningen med hospitalets standard-protokol, førcataract opstår. Dette mener vi er mange scanninger, og det er yderst sjældent atpatienter, bliver udsat for så mange CT-cerebrum scanninger. Alle disse scanninger skalse i forhold til at mAs-produktet skal hæves, hvilket kan resultere i mere dosis tilcerebrum. Cerebrum kan til forskel for linsen udvikle stokastiske skader i form afstråleinduceret cancer, og det er derfor vigtigt ikke at øge denne sandsynlighed, nårlinsen ikke er i umiddelbar fare for at udvikle cataract.13. KonklusionForsøget viser at Bi-afdækningen giver en dosisbesparelse på 28% ved brug af enstandard CT-cerebrum protokol fra et udvalgt hospital, uden at påvirke billedkvaliteten iområder af diagnostisk interesse.Disse resultater er opnået med AEC, som i dette tilfælde har kompenseret forattenuationen af Bi-afdækningen. I snittene med Bi er mAs-produktet øget fra 160 til180, hvilket svarer til en stigning på 12,5%.45


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Ved udregning af dosis pr. mAs giver Bi-afdækningen en dosisbesparelse på 36%.AEC’en fra den benyttede scanner sænker altså dosisbesparelsen til linsen med 8%(36% - 28%).Målingerne af SD i fossa posterior, viser at der pga. AEC ikke er en betydeligstøjforøgelse i snittene hvor Bi-afdækningen indgår. Da mAs-produktet samtidig ersteget 12,5% i disse snit, kan det konkluderes at Bi-afdækningen forringer LKO.Bi-afdækningen giver anledning til Beam-hardening artefakter umiddelbart underafdækningen. En radiolog med mere end 10 års erfaring i CT diagnosticering vurderer atder ikke ses artefakter i områder af diagnostisk interesse i cerebrum. Samme radiologopfatter heller ikke selve Bi-afdækningen som et forstyrrende for en eventueldiagnosticering.Den målte dosis til øjets linse er 46,03 mSv med Bi-afdækning og 63.76 mSv uden Biafdækning.Dvs. at der skal foretages ca. 86 scanninger, ved en standard CT-cerebrumprotokol fra det udvalgte hospital, på samme patient, før tærskelværdien forstråleinduceret cataract opstår, hvis Bi-afdækningen benyttes. Hvis der ikke benyttes Biafdækninger antallet af scanninger reduceret til 63.14. PerspektiveringVi har i denne opgave arbejdet med forsøg, som skulle påvise Bi-afdækningens effektpå dosis til linsen og billedkvaliteten.Ved brug af bi-afdækning og AEC kan man risikere at udsætte cerebrum for øget dosis.Vi mener derfor at det vil være nødvendigt at udføre yderlige forsøg, hvor dosis tilcerebrum indgår i vurderingen af Bi-afdækningen, før det er etisk forsvarligt atimplementere Bi-afdækning til CT-scanninger af cerebrum på røntgenafdelinger, derbenytter AEC.46


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Et dosisbesparende alternativ kunne være ændringer i protokollerne, men vi mener ikkeat det vil være en fordel i forhold til opsætningen af AEC, da vi går ud fra at den til deenkelte standardprotokoller er blevet opsat efter ALARA-princippet. Vi mener derfor athvis AEC ikke benyttes til CT-cerebrum, er det nødvendigt at øge mAs, hvis Biafdækningenintroduceres;Vi går ud fra at protokoller, uden AEC, også forholder sig til ALARA-princippet ogderfor er opsat med det lavest acceptable mAs-produkt. Vi har ud fra vores målinger ogberegninger udledt at Bi-afdækningen kræver en 12,5 % mAs-forøgelse, for at opnåsamme billedkvalitet. I forhold til vores målinger kan vi udlede at scannere uden AEC,som accepterer Bi-afdækningen måske har mulighed for at sænke mAs-produktet med12,5%, uden at den diagnostiske kvalitet ville blive forringet.Grundet det forhøjede mAs-produkt og antallet af scanninger før tærskelværdien nås,finder vi ikke implementeringen af Bismuth-afdækning af orbita relevant til voksnepatienter i MSCT-scannere med AEC og kipning i forhold til OM-planet.I henhold til vores konklusion har Bi-afdækningen dog stadig en dosisbesparendeeffekt. Vi finder det derfor relevant at undersøge effekten af Bismuth, nåroverfladeorganer med høje vævsvægtningsfaktorer, som f.eks. mammae eller thyroideabliver CT-scannet i nyere scannere med AEC.47


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200715. Litteraturliste1. Undervisningsministeriet: ”Studieordning – Radiografuddannelsen” udarbejdetfebruar 2006, revideret af Randi Brinckmann september 2006. S. 4-5; 2 sider2. Heaney, D.E. og Norvill, C.S.J.: ”A comparison of reduction in CT dose throughthe use of gantry angulations or bismuth shields” Australasian Physical &Engineering Science in Medicine Volume 29 Number 2, 2006. 7 sider3. Jørgensen, Bo Haugaard: “CT-teknik”. 7. udgave, Utopia 2004. S. 15, 52-54, 71-128, 131-178; 108 sider4. H.-G. Menzel, H. Schibilla og D. Teunen: ”European Guidelines on QualityControl for Computed Tomography”. Dansk Radiologisk Selskab [online],Guidelines and Teaching Files. [Citeret d. 1/11-2006], tilgængelig:http://www.drs.dk/guidelines/ct/quality/htmlindex.htm. Afsnittet Brain, Generalunder Quality Criteria i 1. kapitel; 2 sider.5. Bushberg, Jerrold T. et.al.: ”The Essential Physics of Medical Imaging” 2.udgave, London: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. S. 273-281, 327-331,338-339, 344-346, 353-356, 365-366, 750, 792; 27 sider6. Heaney, D.E., Norvill, C.A.J.: “A Comparison of reduction in CT dose throughthe use of gantry angulations or bismuth shields” Australasian Physical &Engineering Sciences in Medicine, Volume 29 Number 2, 2006. 7 sider7. Colombo, Paola; Pedroli, Guido; Nicoloso, Marisa; Re, Sara; Valvassori, Luca;Vanzulli, Angelo: ”Evaluation of the Efficacy of a Bismuth Sheild During CTExaminations”, Edizioni Minerva Medica, Torino. La Radiologica Medica –Radiol Med 108: 560-568, 2004. 9 sider8. Seeram, Euclid: “Computed Tomography: Physical Principles, ClinicalApplications, and Quality Control” 2. udgave, Philadelphia: W.B. Saunders,2001. S. 104, 106-107, 188, 191-193, 382; 8 sider9. Kalender, Willi A.: “Computed Tomography: Fundamentals, SystemTechnology, Image Quality, Applications” 2. udgave, Erlangen: PublicisCorporate Publishing, 2005. S. 182-187; 6 sider48


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200710. Birkler, Jacob: “Videnskabsteori: en grundbog” 1. udgave, København:Munksgaard Danmark, 2005. S. 46-52, 69-72; 11 sider11. Larsen, Anne-Lise Salling og Vejleskov, Hans: ” Videnskab og Forskning: EnLærebog til Professionsuddannelser” 2. reviderede udgave, København: Gad,2006. S. 34-38, 43-45; 8 sider12. Olsen, Henning: ” Fra Spørgsmål til Svar: Konstruktion og Kvalitetssikring afSpørgeskemadata” København: Akademisk Forlag, 2005. S. 10-16; 7 sider13. Lund, Hans og Røgind, Henrik: ”Statistik i Ord” 1. udgave, København:Munksgaard Danmark, 2004. S. 28-32, 42, 80-89; 16 sider14. Johansen, Klaus: ”Basal Sundhedsvidenskabelig Statistik: Begreber ogMetoder” 1. udgave, København: Munksgaard Danmark, 2002. S. 16, 20, 42-43,50-51, 91-93; 9 sider15. David W. Scott (Red.): “Multivariate Density Estimation: Theory, Practice, andVisualization” Wiley-Interscience, 1992. S 47-48; 2 sider16. Lentner, Cornelius. (Red.): ”Geigy Scientific Tables” 8. reviderede udgave.Basle: International Medical and Pharmaceutical Information, Ciba-GeigyLimited, 1982. S. 163; 1 side17. Kvale, Steinar: “Interview: en Introduktion til det KvalitativeForskningsinterview” 1. udgave, København: Hans Reitzel, 2005. S. 19-21, 104-105, 115-118, 163-167; 14 sider18. Gut, Rikke et.al.: ”Kvalitative Brugerundersøgelser på Sygehusafdelinger: HvadKan de Bruges til, og Hvordan Gribes de an?” Glostrup: Enheden forBrugerundersøgelser, Københavns Amt, 2004. S. 14-22, 42-44; 12 sider19. Bushong, Stewart C.: ”Radiologic Science for Technologists : Physics, Biology,and Protection”8. udgave, St. Louis: Elsevier Mosby, 2004. S. 423-425, 438,442-445, 467-470, 580-581; 14 sider20. Keat, Nicholas: ”Report 05016 – CT Scanner Automatic Exposure ControlSystems” Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA.ImPACT [online] 2005, [citeret d. 1/11-2006], tilgægelig:http://www.impactscan.org/reports/Report05016.htm. S. 1-49; 50 sider21. Oppelt, Arnulf (red.): ”Imaging Systems for Medical Diagnostics:Fundamentals, Technical Solutions and Applications for Systems Applying49


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Ionizing Radiation, Nuclear Magnetic Resonance and Ultrasound” 2. udgave,Erlangen: Publicis Corporate Publishing, 2005. S. 460-462; 3 sider22. Sykepleiernes Samarbeid i Norden: “Etiske Retningslinjer forSygeplejeforskning i Norden” revideret 2003, Allservise AS. [onlinne], [citere1/11-2006], tilgængelig: http://www.vardinorden.org/ssn/etikk.pdf, s. 6, 7;2 sider23. Netter, Frank H.: ”Atlas der Anatomie des Menschen” 3. udgave, New York :Thieme, 2003. S. 6-8; 3 sider24. Toshibas introduktion til CT-scanneren: Toshiba Aquilion 64 [online], [citeret d.1/12-2006], tilgængelig: http://www.toshibamedical.co.jp/tmd/english/events/RSNA2005/exhibition/ct.html;1 side25. Hopper, Kenneth D.; Neuman, Joel D.; King, Steven H. og Kunselman, AllenR.: ”Radioprotection to the Eye During CT Scanning” AJNR, American Journalof Neuroradiology 22: 1194-1198, June/July 2001. 5 siderPensum: 361 sider50


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200716. Bilagsliste1. Korrespondance med SIS, modtaget d. 1/12-2006 i forbindelse med forespørgselom CT’s indflydelse på dosis til befolkningen.2. Korrespondance med SIS omhandlende effekten af ioniserende stråling tillinsen, modtaget 23/10-06.3. CT-cerebrum protokol til Toshiba Aquilion 64-scanneren fra det udvalgtehospital. Kopieret d. 18/10-2006.4. Tilsendt skriftligt materiale fra Santax i Danmark, i forbindelse med enforespørgsel om deres information og salgsmateriale omkring Bi-afdækningen.Modtaget d. 3/11-2006.5. Informationsmateriale fra SIS om TLD. Modtaget den 10/10-2006.6. Eksempel på optegninger til måling af SD i fossa posterior.7. DICOM-headere fra de udvalgte snit, hvor vi har målt støjen (mAs-produktetaflæses i linje 72).8. Ark fra Excel indeholdende TLD-målingerne fratrukket baggrundsstrålingen,samt gennemsnitsværdien for målingerne uden og med Bi-afdækningen.9. Excel-ark med udregnening af teststørrelsen ved en Wilcoxon’s test af voresmålinger.10. Korrespondancer med radiolog til interviewet.11. Interviewguide til interview med radiolog. Udarbejdet af Janus Damm og LauØstberg Larsen d. 25/10-2006.12. Korrespondance med radiolog ved godkendelse af transskription.13. Transskription af interviewet med radiologen.14. DICOM-header fra et snit omkring vertex, hvor mAs-produktet er blevet aflæst(mAs-produktet aflæses i linje 72).51


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 1Korrespondance med SIS, modtaget d. 1/12-2006 i forbindelse med forespørgsel omCT’s indflydelse på dosis til befolkningen.Hej x.Vi er to radiografstuderende fra Herlev, som er i gang med etbachelorprojekt omhandlende Bismuth-afdækning af øjnene ved CT-cerebrumundersøgelser.Vi har i denne forbindelse et spørgsmål; ved I hvor stor del af den samlede dosis frabilleddiagnostikken CT står for i DK?Vi har fundet lignende statistikker fra USA of UK, men har ikke kunne finde nogen fraDK.Håber I kan hjælpe os.På forhånd tak.Lau Østberg & Janus DammSvar:Kære Lau og JanusDer er ikke foretaget en bestemmelse af den kollektive dosis til befolkningensiden slutningen af 90'erne. Den gang udgjorde dosis fra CT 37 procent af dentotale dosis fra røntgendiagnostik. Jeg vedhæfter et PDF dokument, der viserfordelingen af doser.Venlig hilsenxxx52


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 2Korrespondance med SIS omhandlende effekten af ioniserende stråling til linsen,modtaget 23/10-06.Hej SISVi er to radiografstuderende, som er i gang med vores bachelorprojekt. Projektetomhandler en Bismuth-afdækning af orbita ved CT-cerebrum. Vi har læst artikler omBismuth-afdækningen, som anbefaler brugen af denne, hvilket er grunden til at viskriver denne opgave.I denne forbindelse er vi interesseret i at få lidt information omkring stråleskader tiløjets linse i forbindelse med ioniserende stråling. Vi ved at der kan opstå uklarheder ogcataract, men vi har ikke fundet noget om w T for linsen, vi vil derfor høre jer om derforeligger undersøgelser eller rapporter omkring stråleskader til linsen, og hvor vi kanerhverve dem fra.På forhånd takJanus Damm og Lau ØstbergRadiografstuderende, Herlev Radiografskole, Hold 55Svar:Noget om stråledosis til øjet linse:Øjets linse udvikler ikke kræft ved bestråling. Derfor indgår øjnenes linser ikke iberegningen af den effektive dosis og derfor er der ikke nogen vævs-vægtningsfaktor,wT, for linserne.I linsen kan der, som I skriver i jeres e-mail, opstå uklarheder og grå stær (Cataract).Det er deterministiske skader, som har en ”tærskel-dosis”.Stråledosis til linserne ved CT skal begrænses til under tærskeldosis, der, ifølgetabellen, for bestråling over mange år er > 0,1 Gy. Derfor er dosisgrænsen for linserne150 mSv pr. år for os der arbejder med stråling.53


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007CT undersøgelser giver 10 – 130 mGy pr. undersøgelse: 30 mGy for CT af hovedet.Hilsenxx54


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 3CT-cerebrum protokol til Toshiba Aquilion 64-scanneren fra det udvalgte hospital.Kopieret d. 18/10-2006.55


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 4Tilsendt skriftligt materiale fra Santax i Danmark, i forbindelse med en forespørgsel omderes information og salgsmateriale omkring Bi-afdækningen. Modtaget d. 3/11-2006.56


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 5Informationsmateriale fra SIS om TLD. Modtaget den 10/10-2006.57


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 6Eksempel på optegninger til måling af SD i fossa posterior.58


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 7DICOM-headere fra de udvalgte snit, hvor vi har målt støjen (mAs-produktet aflæses ilinje 72).De to første DICOM-headere er fuldkomne både med og uden Bi, de efterfølgende eruddrag hvor mAs-produktet fremgår.DICOM-header fra serie 4 snit 4 uden Bi(Aflæsning af mAs-produkt ses i linie 72)1. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------2. A ddo_print Grp Elmt Length | Description | VR | VM | Value3. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------4. A ddo_print 0002 0000 4 | file_group_length | UL | 1 |0x000000d6 2145. A ddo_print 0002 0001 2 | file_meta_information_version | OB | 1 |0x00 0x01 0 16. A ddo_print 0002 0002 26 | file_sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2"7. A ddo_print 0002 0003 58 | file_sop_instance_uid | UI | 1 |8. A ddo_print 0002 0010 22 | file_transfer_syntax_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.1.2.4.70"9. A ddo_print 0002 0012 18 | file_implementation_class_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.1.1"10. A ddo_print 0002 0013 12 | file_implementation_version_name | SH | 1 |"MITRA22JAN97"11. A ddo_print 0002 0016 16 | file_source_application_entity_title | AE | 1 |"Anonymiseret"12. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------13. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------14. A ddo_print Grp Elmt Length | Description | VR | VM | Value15. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------16. A ddo_print 0008 0005 10 | specific_character_set | CS | 1-n |"ISO_IR 100"17. A ddo_print 0008 0008 22 | image_type | CS | 1-n |"ORIGINAL\PRIMARY\AXIAL"18. A ddo_print 0008 0016 26 | sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2"19. A ddo_print 0008 0018 58 | sop_instance_uid | UI | 1 |20. A ddo_print 0008 0020 8 | study_date | DA | 1 |"20061018"21. A ddo_print 0008 0022 8 | acquisition_date | DA | 1 |"20061018"22. A ddo_print 0008 0023 8 | image_date | DA | 1 |"20061018"59


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200723. A ddo_print 0008 0030 14 | study_time | TM | 1 |"155636.000000"24. A ddo_print 0008 0032 10 | acquisition_time | TM | 1 |"165657.200"25. A ddo_print 0008 0033 10 | image_time | TM | 1 |"165659.052"26. A ddo_print 0008 0050 8 | accession_number | SH | 1 |"Anonymiseret"27. A ddo_print 0008 0060 2 | modality | CS | 1 | "CT"28. A ddo_print 0008 0070 8 | manufacturer | LO | 1 |"TOSHIBA"29. A ddo_print 0008 0080 14 | institution_name | LO | 1 |"Anonymiseret"30. A ddo_print 0008 0090 0 | referring_physician_name | PN | 1 | ""31. A ddo_print 0008 1010 8 | station_name | SH | 1 |"Anonymiseret"32. A ddo_print 0008 1030 12 | study_description | LO | 1 | "CTcerebrum"33. A ddo_print 0008 1032 56 | procedure_code_sequence | SQ | 1 |34. A ddo_print **** Item: length(48) offset(732)35. A ddo_print 0008 0100 6 | code_value | SH | 1 |"Anonymiseret"36. A ddo_print 0008 0102 6 | coding_scheme_designator | SH | 1 |"BROKER"37. A ddo_print 0008 0104 12 | code_meaning | LO | 1 | "CTcerebrum"38. A ddo_print ---- End Item39. A ddo_print ---- End Seq40. A ddo_print 0008 103e 12 | series_description | LO | 1 |"///FC63/Q01/"41. A ddo_print 0008 1040 14 | institutional_department_name | LO | 1 |"ID_DEPARTMENT"42. A ddo_print 0008 1090 8 | manufacturer_model_name | LO | 1 |"Aquilion"43. A ddo_print 0008 1110 (undef.) | referenced_study_sequence | SQ | 1 |44. A ddo_print **** Item: length(Undefined) offset(858)45. A ddo_print 0008 1150 24 | referenced_sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.3.1.2.3.1"46. A ddo_print 0008 1155 54 | referenced_sop_instance_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531"47. A ddo_print **** End Item48. A ddo_print **** End sq49. A ddo_print 0008 1120 (undef.) | referenced_patient_sequence | SQ | 1 |50. A ddo_print **** Item: length(Undefined) offset(988)51. A ddo_print 0008 1150 24 | referenced_sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.3.1.2.1.1"52. A ddo_print 0008 1155 54 | referenced_sop_instance_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.130.226.105.108.20040602.135352.2657393"60


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200753. A ddo_print **** End Item54. A ddo_print **** End sq55. A ddo_print 0010 0010 14 | patient_name | PN | 1 |"TOSHIBAVOLUMEN"56. A ddo_print 0010 0020 10 | patient_id | LO | 1 |"Anonymiseret"57. A ddo_print 0010 0030 8 | patient_birth_date | DA | 1 |"Anonymiseret"58. A ddo_print 0010 0040 2 | patient_sex | CS | 1 | "F"59. A ddo_print 0010 1010 4 | patient_age | AS | 1 | "098Y"60. A ddo_print 0018 0022 10 | scan_options | CS | 1-n |"HELICAL_CT"61. A ddo_print 0018 0050 4 | slice_thickness | DS | 1 | "7.0"62. A ddo_print 0018 0060 4 | kvp | DS | 1 | "135"63. A ddo_print 0018 0090 6 | data_collection_diameter | DS | 1 |"240.00"64. A ddo_print 0018 1000 10 | device_serial_number | LO | 1 | "Anonymiseret"65. A ddo_print 0018 1020 10 | software_versions | LO | 1-n |"V2.03ER001"66. A ddo_print 0018 1030 28 | protocol_name | LO | 1 |"Cerebrum Standard 7/7 N1"67. A ddo_print 0018 1100 8 | reconstruction_diameter | DS | 1 |"220.312"68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "160"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "160"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"75. A ddo_print 0018 5100 4 | patient_position | CS | 1 | "HFS"76. A ddo_print 0020 000d 54 | study_instance_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531"77. A ddo_print 0020 000e 58 | series_instance_uid | UI | 1 |"1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161157994.523919"78. A ddo_print 0020 0010 8 | study_id | SH | 1 |"Anonymiseret"79. A ddo_print 0020 0011 2 | series_number | IS | 1 | "4"80. A ddo_print 0020 0012 2 | acquisition_number | IS | 1 | "1"81. A ddo_print 0020 0013 2 | image_number | IS | 1 | "4"82. A ddo_print 0020 0020 4 | patient_orientation | CS | 2 | "L\P"83. A ddo_print 0020 0032 28 | image_position_patient | DS | 3 | "-110.156\-116.8262\-614.8056"84. A ddo_print 0020 0037 48 | image_orientation_patient | DS | 6 |"1.00000\0.00000\0.00000\0.00000\0.99692\-0.07846"61


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200785. A ddo_print 0020 0052 58 | frame_of_reference_uid | UI | 1 |"1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161157445.655233"86. A ddo_print 0020 1040 0 | position_reference_indicator | LO | 1 | ""87. A ddo_print 0020 1041 6 | slice_location | DS | 1 | "+84.00"88. A ddo_print 0028 0002 2 | samples_per_pixel | US | 1 | 0x0001189. A ddo_print 0028 0004 12 | photometric_interpretation | CS | 1 |"MONOCHROME2"90. A ddo_print 0028 0010 2 | rows | US | 1 | 0x0200 51291. A ddo_print 0028 0011 2 | columns | US | 1 | 0x0200 51292. A ddo_print 0028 0030 12 | pixel_spacing | DS | 2 |"0.430\0.430"93. A ddo_print 0028 0100 2 | bits_allocated | US | 1 | 0x0010 1694. A ddo_print 0028 0101 2 | bits_stored | US | 1 | 0x0010 1695. A ddo_print 0028 0102 2 | high_bit | US | 1 | 0x000f 1596. A ddo_print 0028 0103 2 | pixel_representation | US | 1 | 0x0001197. A ddo_print 0028 1050 2 | window_center | DS | 1-n | "35"98. A ddo_print 0028 1051 4 | window_width | DS | 1-n | "100"99. A ddo_print 0028 1052 2 | rescale_intercept | DS | 1 | "0"100. A ddo_print 0028 1053 2 | rescale_slope | DS | 1 | "1"101. A ddo_print 0032 000a 10 | study_status_id | CS | 1 |"COMPLETED"102. A ddo_print 0032 000c 4 | study_priority_id | CS | 1 |"LOW"103. A ddo_print 0032 1033 4 | requesting_service | LO | 1 |"2023"104. A ddo_print 0040 0000 4 | group_length | UL | 1 |0x000000ae 174105. A ddo_print 0040 0002 8 | scheduled_procedure_step_start_date | DA| 1 | "20061018"106. A ddo_print 0040 0003 6 | scheduled_procedure_step_start_time |TM | 1 | "160000"107. A ddo_print 0040 0004 8 | scheduled_procedure_step_end_date |DA | 1 | "20061018"108. A ddo_print 0040 0005 6 | scheduled_procedure_step_end_time |TM | 1 | "163000"109. A ddo_print 0040 0244 8 | performed_procedure_step_start_date |DA | 1 | "20061018"110. A ddo_print 0040 0245 10 | performed_procedure_step_start_time |TM | 1 | "155636.000"111. A ddo_print 0040 0253 4 | performed_procedure_step_id | CS |1 | "1955"112. A ddo_print 0040 0275 60 | request_attributes_sequence | SQ |1 |113. A ddo_print **** Item: length(52) offset(2114)114. A ddo_print 0040 0007 12 | scheduled_procedure_step_description |LO | 1 | "CT cerebrum"62


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007115. A ddo_print 0040 0009 8 | scheduled_procedure_step_id | SH| 1 | " Anonymiseret"116. A ddo_print 0040 1001 8 | requested_procedure_id | SH |1 | " Anonymiseret"117. A ddo_print ---- End Item118. A ddo_print ---- End Seq119. A ddo_print 0040 1001 8 | requested_procedure_id | SH | 1 |" Anonymiseret"120. A ddo_print 7005 0000 4 | group_length | UL | 1 |0x00000174 372121. A ddo_print 7005 0010 16 | private_creator | LO | 1 | "Anonymiseret"122. A ddo_print 7005 1007 8 | Unknown element | OB | ? |0x32 0x35 0x36 0x5c 50123. A ddo_print 7fe0 0010 (undef.) | pixel_data | OB | 1 |124. A ddo_print **** Item: 0 | binary data chunk | -- | --- |125. A ddo_print **** Item: 165432 | binary data chunk | -- | --- |126. A ddo_print **** End sq127. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------DICOM-header fra serie 4 snit 4 med Bi(Aflæsning af mAs-produkt ses i linie 72)1. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------2. A ddo_print Grp Elmt Length | Description | VR | VM | Value3. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------4. A ddo_print 0002 0000 4 | file_group_length | UL | 1 |0x000000d6 2145. A ddo_print 0002 0001 2 | file_meta_information_version | OB | 1 |0x00 0x01 0 16. A ddo_print 0002 0002 26 | file_sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2"7. A ddo_print 0002 0003 58 | file_sop_instance_uid | UI | 1 |8. A ddo_print 0002 0010 22 | file_transfer_syntax_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.1.2.4.70"9. A ddo_print 0002 0012 18 | file_implementation_class_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.1.1"10. A ddo_print 0002 0013 12 | file_implementation_version_name | SH | 1 |"MITRA22JAN97"11. A ddo_print 0002 0016 16 | file_source_application_entity_title | AE | 1 | "Anonymiseret"12. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------13. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------14. A ddo_print Grp Elmt Length | Description | VR | VM | Value15. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------63


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200716. A ddo_print 0008 0005 10 | specific_character_set | CS | 1-n |"ISO_IR 100"17. A ddo_print 0008 0008 22 | image_type | CS | 1-n |"ORIGINAL\PRIMARY\AXIAL"18. A ddo_print 0008 0016 26 | sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.5.1.4.1.1.2"19. A ddo_print 0008 0018 58 | sop_instance_uid | UI | 1 |20. A ddo_print 0008 0020 8 | study_date | DA | 1 |"20061018"21. A ddo_print 0008 0022 8 | acquisition_date | DA | 1 |"20061018"22. A ddo_print 0008 0023 8 | image_date | DA | 1 |"20061018"23. A ddo_print 0008 0030 14 | study_time | TM | 1 |"155636.000000"24. A ddo_print 0008 0032 10 | acquisition_time | TM | 1 |"174001.130"25. A ddo_print 0008 0033 10 | image_time | TM | 1 |"174003.144"26. A ddo_print 0008 0050 8 | accession_number | SH | 1 | "Anonymiseret"27. A ddo_print 0008 0060 2 | modality | CS | 1 | "CT"28. A ddo_print 0008 0070 8 | manufacturer | LO | 1 |"TOSHIBA"29. A ddo_print 0008 0080 14 | institution_name | LO | 1 | "Anonymiseret"30. A ddo_print 0008 0090 0 | referring_physician_name | PN | 1 | ""31. A ddo_print 0008 1010 8 | station_name | SH | 1 | "Anonymiseret"32. A ddo_print 0008 1030 12 | study_description | LO | 1 | "CTcerebrum"33. A ddo_print 0008 1032 56 | procedure_code_sequence | SQ | 1 |34. A ddo_print **** Item: length(48) offset(732)35. A ddo_print 0008 0100 6 | code_value | SH | 1 | "Anonymiseret"36. A ddo_print 0008 0102 6 | coding_scheme_designator | SH | 1 |"BROKER"37. A ddo_print 0008 0104 12 | code_meaning | LO | 1 | "CTcerebrum"38. A ddo_print ---- End Item39. A ddo_print ---- End Seq40. A ddo_print 0008 103e 12 | series_description | LO | 1 |"///FC63/Q01/"41. A ddo_print 0008 1040 14 | institutional_department_name | LO | 1 |"ID_DEPARTMENT"42. A ddo_print 0008 1090 8 | manufacturer_model_name | LO | 1 |"Aquilion"43. A ddo_print 0008 1110 (undef.) | referenced_study_sequence | SQ | 1 |64


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200744. A ddo_print **** Item: length(Undefined) offset(858)45. A ddo_print 0008 1150 24 | referenced_sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.3.1.2.3.1"46. A ddo_print 0008 1155 54 | referenced_sop_instance_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531"47. A ddo_print **** End Item48. A ddo_print **** End sq49. A ddo_print 0008 1120 (undef.) | referenced_patient_sequence | SQ | 1 |50. A ddo_print **** Item: length(Undefined) offset(988)51. A ddo_print 0008 1150 24 | referenced_sop_class_uid | UI | 1 |"1.2.840.10008.3.1.2.1.1"52. A ddo_print 0008 1155 54 | referenced_sop_instance_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.130.226.105.108.20040602.135352.2657393"53. A ddo_print **** End Item54. A ddo_print **** End sq55. A ddo_print 0010 0010 14 | patient_name | PN | 1 |"TOSHIBAVOLUMEN"56. A ddo_print 0010 0020 10 | patient_id | LO | 1 | "Anonymiseret"57. A ddo_print 0010 0030 8 | patient_birth_date | DA | 1 | "Anonymiseret"58. A ddo_print 0010 0040 2 | patient_sex | CS | 1 | "F"59. A ddo_print 0010 1010 4 | patient_age | AS | 1 | "098Y"60. A ddo_print 0018 0022 10 | scan_options | CS | 1-n |"HELICAL_CT"61. A ddo_print 0018 0050 4 | slice_thickness | DS | 1 | "7.0"62. A ddo_print 0018 0060 4 | kvp | DS | 1 | "135"63. A ddo_print 0018 0090 6 | data_collection_diameter | DS | 1 |"240.00"64. A ddo_print 0018 1000 10 | device_serial_number | LO | 1 | "Anonymiseret"65. A ddo_print 0018 1020 10 | software_versions | LO | 1-n |"V2.03ER001"66. A ddo_print 0018 1030 28 | protocol_name | LO | 1 |"Cerebrum Standard 7/7 N1"67. A ddo_print 0018 1100 8 | reconstruction_diameter | DS | 1 |"220.312"68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "180"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "180"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"75. A ddo_print 0018 5100 4 | patient_position | CS | 1 | "HFS"76. A ddo_print 0020 000d 54 | study_instance_uid | UI | 1 |"1.2.124.113532.130.226.105.108.20061018.142153.3832531"65


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200777. A ddo_print 0020 000e 58 | series_instance_uid | UI | 1 |"1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161161644.528550"78. A ddo_print 0020 0010 8 | study_id | SH | 1 | "Anonymiseret"79. A ddo_print 0020 0011 2 | series_number | IS | 1 | "34"80. A ddo_print 0020 0012 2 | acquisition_number | IS | 1 | "1"81. A ddo_print 0020 0013 2 | image_number | IS | 1 | "4"82. A ddo_print 0020 0020 4 | patient_orientation | CS | 2 | "L\P"83. A ddo_print 0020 0032 28 | image_position_patient | DS | 3 | "-110.156\-116.8262\-614.8056"84. A ddo_print 0020 0037 48 | image_orientation_patient | DS | 6 |"1.00000\0.00000\0.00000\0.00000\0.99692\-0.07846"85. A ddo_print 0020 0052 58 | frame_of_reference_uid | UI | 1 |"1.2.392.200036.9116.2.6.1.48.1215677500.1161160556.998716"86. A ddo_print 0020 1040 0 | position_reference_indicator | LO | 1 | ""87. A ddo_print 0020 1041 6 | slice_location | DS | 1 | "+92.00"88. A ddo_print 0028 0002 2 | samples_per_pixel | US | 1 | 0x0001189. A ddo_print 0028 0004 12 | photometric_interpretation | CS | 1 |"MONOCHROME2"90. A ddo_print 0028 0010 2 | rows | US | 1 | 0x0200 51291. A ddo_print 0028 0011 2 | columns | US | 1 | 0x0200 51292. A ddo_print 0028 0030 12 | pixel_spacing | DS | 2 |"0.430\0.430"93. A ddo_print 0028 0100 2 | bits_allocated | US | 1 | 0x0010 1694. A ddo_print 0028 0101 2 | bits_stored | US | 1 | 0x0010 1695. A ddo_print 0028 0102 2 | high_bit | US | 1 | 0x000f 1596. A ddo_print 0028 0103 2 | pixel_representation | US | 1 | 0x0001197. A ddo_print 0028 1050 2 | window_center | DS | 1-n | "35"98. A ddo_print 0028 1051 4 | window_width | DS | 1-n | "100"99. A ddo_print 0028 1052 2 | rescale_intercept | DS | 1 | "0"100. A ddo_print 0028 1053 2 | rescale_slope | DS | 1 | "1"101. A ddo_print 0032 000a 10 | study_status_id | CS | 1 |"COMPLETED"102. A ddo_print 0032 000c 4 | study_priority_id | CS | 1 |"LOW"103. A ddo_print 0032 1033 4 | requesting_service | LO | 1 |"2023"104. A ddo_print 0040 0000 4 | group_length | UL | 1 |0x000000ae 174105. A ddo_print 0040 0002 8 | scheduled_procedure_step_start_date | DA| 1 | "20061018"106. A ddo_print 0040 0003 6 | scheduled_procedure_step_start_time |TM | 1 | "160000"107. A ddo_print 0040 0004 8 | scheduled_procedure_step_end_date |DA | 1 | "20061018"66


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007108. A ddo_print 0040 0005 6 | scheduled_procedure_step_end_time |TM | 1 | "163000"109. A ddo_print 0040 0244 8 | performed_procedure_step_start_date |DA | 1 | "20061018"110. A ddo_print 0040 0245 10 | performed_procedure_step_start_time |TM | 1 | "155636.000"111. A ddo_print 0040 0253 4 | performed_procedure_step_id | CS |1 | "1955"112. A ddo_print 0040 0275 60 | request_attributes_sequence | SQ |1 |113. A ddo_print **** Item: length(52) offset(2114)114. A ddo_print 0040 0007 12 | scheduled_procedure_step_description |LO | 1 | "CT cerebrum"115. A ddo_print 0040 0009 8 | scheduled_procedure_step_id | SH| 1 | "Anonymiseret"116. A ddo_print 0040 1001 8 | requested_procedure_id | SH |1 | "Anonymiseret"117. A ddo_print ---- End Item118. A ddo_print ---- End Seq119. A ddo_print 0040 1001 8 | requested_procedure_id | SH | 1 |"Anonymiseret"120. A ddo_print 7005 0000 4 | group_length | UL | 1 |0x00000174 372121. A ddo_print 7005 0010 16 | private_creator | LO | 1 |"Anonymiseret"122. A ddo_print 7005 1007 8 | Unknown element | OB | ? |0x32 0x35 0x36 0x5c 50123. A ddo_print 7fe0 0010 (undef.) | pixel_data | OB | 1 |124. A ddo_print **** Item: 0 | binary data chunk | -- | --- |125. A ddo_print **** Item: 171910 | binary data chunk | -- | --- |126. A ddo_print **** End sq127. A ddo_print ---------------------------------------------------------------------------------Uddrag fra serie 10 snit 4 uden Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "160"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "160"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 10 snit 4 med Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"67


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200769. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "180"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "180"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 16 snit 4 uden Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "160"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "160"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 16 snit 4 med Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "180"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "180"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 22 snit 4 uden Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "160"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "160"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 22 snit 4 med Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"68


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 200770. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "180"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "180"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 28 snit 4 uden Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "160"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "160"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Uddrag fra serie 28 snit 4 med Bi68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "180"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "180"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"69


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 8Ark fra Excel indeholdende TLD-målingerne fratrukket baggrundsstrålingen, samtgennemsnitsværdien for målingerne uden og med Bi-afdækningen. Målingerne eropgivet i mSv.Målinger:Målinger uden BismuthMålinger med Bismuth1 57,54 50,592 70,61 41,313 62,69 49,224 59,38 49,825 65,38 47,76 68,7 39,637 54,4 47,728 70,51 47,299 69,14 42,6710 72,16 42,5211 69,59 41,6812 71,02 45,7613 64,65 44,4614 55,56 43,3215 60,29 45,7316 63,47 49,1117 54,74 40,8118 63,09 48,3719 67,76 50,9120 67,22 44,2521 55,42 48,3922 54,95 47,0623 69,47 44,5824 65,69 48,525 58,77 48,5526 68,22 49,727 70,26 50,6428 69,22 48,6529 54,58 34,3230 58,4 47,58Gennemsnit 63,76266667 46,02870


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 9Excel-ark med udregning af teststørrelsen ved en Wilcoxon’s test af vores målinger.Målinger:Wilcoxons test:Serie: Uden Bismuth Med Bismuth Difference: Rang:1 57,54 50,59 6,95 22 70,61 41,31 29,3 293 62,69 49,22 13,47 94 59,38 49,82 9,56 55 65,38 47,7 17,68 166 68,7 39,63 29,07 287 54,4 47,72 6,68 18 70,51 47,29 23,22 239 69,14 42,67 26,47 2610 72,16 42,52 29,64 3011 69,59 41,68 27,91 2712 71,02 45,76 25,26 2513 64,65 44,46 20,19 1914 55,56 43,32 12,24 815 60,29 45,73 14,56 1216 63,47 49,11 14,36 1117 54,74 40,81 13,93 1018 63,09 48,37 14,72 1319 67,76 50,91 16,85 1420 67,22 44,25 22,97 2221 55,42 48,39 7,03 322 54,95 47,06 7,89 423 69,47 44,58 24,89 2424 65,69 48,5 17,19 1525 58,77 48,55 10,22 626 68,22 49,7 18,52 1727 70,26 50,64 19,62 1828 69,22 48,65 20,57 2129 54,58 34,32 20,26 2030 58,4 47,58 10,82 7Σ- = 0 Σ+ = 465Σmin = 0 Σmax = 46571


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 10Hej xVi er to radiografstuderende, som er i gang med vores bachelorprojekt. Dette omhandlerbrugen af afdækning af øjnene i CT-cerebrum vha. et materiale kaldet Bismuth. Vi vilundersøge om denne afdækning kan spare patienten for dosis til øjets linse uden atforringe billedkvaliteten.Vi har foretaget 30 scanninger af et kraniefantom uden afdækning, og 30 scanninger medbismuth-afdækning over orbita. Alle scanninger er foretaget på en Toshiba Aquilion 64MSTC, ved et udvalgt hospitals standard cerebrum protokol (135kV, helical scan, 0,64pitch, med AEC).Vi vil i forbindelse med interviewet bede dig betragte scanninger, som var det en CT afcerebrum, og svare på nogle spørgsmål omhandlende dem.Vi er glade for at du ville medvirke i dette interview. Vi optager samtalen og laver entransskribering af den. Vi vil gøre interviewet anonymt, og vi har tavshedspligt, såinterveiwet vil ikke have konsekvenser for dig. Vi vil give dig mulighed for at læsetranskriptionen, hvis du er interesseret.Endelig vil vi sige, at der ikke findes nogen rigtige eller forkerte svar på vores spørgsmål,og du vælger selv, om du har lyst til at besvare dem. Hvis du ikke har forstået etspørgsmål, skal du bare sige til, så gentager vi eller uddyber det.Du kan på et hvilket som helst tidspunkt stoppe din medvirken i undersøgelsen, uden at vivil spørge ind til det.Vi ret fleksible tidsmæssigt, så vi har mulighed for at lave interviewet, når det passer ind idin arbejdsgang. Vi regner med at interviewet tager 5-10 minutter. Vi beder dig derfor atbesvare denne mail med nogle tidspunkter, hvor du har tid til at interviewet kan findested.Venlig hilsenLau Østberg Larsen og Janus DammRadiografstuderendeEmail: xxx og xxx72


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Svar:Til Lau og JanusI kan komme forbi på afdelingen d xx/xx. hvor jeg har vagt.med venlig hilsenx73


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 11Interviewguide til interview med radiolog. Udarbejdet af Janus Damm og Lau ØstbergLarsen d. 25/10-2006.Hvad er din overordnede vurdering af disse scan-serier?Her ønsker vi noget information omkring en eventuel forringelse af billedkvalitetefter introduktionen af Bismuth.• Ser du nogen artefakter, som du mener, er forårsaget af Bismuth?• Hvor ser du disse artefakter?• Finder du Bismuth-stregen over orbita generende?• Kunne du forestille dig at diagnosticere når Bismuth-afdækningen er brugt?Har du tidligere stiftet bekendtskab med Bismuthafdækning?Her prøver vi at belyse den påstand omkring manglende kendskab til Bismuth iDanmark.• Hvor har du stødt på det?• Er de artikler du læser normalt udenlandske eller danske?• Hvornår har du sidst stødt på dosisbesparende foranstaltninger i CT?Vi har ikke flere spørgsmål, men har du noget du gerne vil uddybe?Hvis du er interesseret, kan du få muligheden for at læse transskriptionen efterfølgende,og evt. komme med kommentarer til den, hvis der er dele, som misforstået itransskriptionen, eller som du ikke har lyst til at blive citeret for?Ellers vil vi bare sige tak for, at du ville medvirke.74


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 12Korrespondance med radiolog i forbindelse med godkendelse af transskription.Hej xMange tak for hjælpen. Vi har transskriberet interviewet, og vi vedhæfter det som etbilag til denne mail. Hvis du har nogle indvendinger, skal du være velkommen til atkomme med dem. Alle oplysninger vil selvfølgelig blive gjort anonyme.Venlig hilsenJanus og LauSvar:Hej Lau og JanusDet er Ok. Held og lykke med projektetGod jul x75


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 13Transskription af interviewet med radiologen:[Før interviewet går i gang, beder radiologen om kort at se scanningerne igennem, før vibegynder interviewet. Så vi finder scanningerne frem, og venter et stykke tid med atstarte interviewet.]I1: Så ville vi se om du kunne... så hvis nu man kan koncentrere sig om fossa posterior,om du kan se nogle artefakter, som er forårsaget af Bismuth, der ligger herover [pegerpå billedet]R: Jeg skal altså sammenligne med det andet altså?I1: Jo.R: For der er jo artefakter.I1: Ja, der er artefakter heroppe. [peger lige under Bi-afdækningen]R: Det ved jeg så ikke om der er på den anden scanning, når det nu er på et fantom.Altså der er jo nogle artefakter her [peger fossa cranii media], er de så også på denanden scanning?I1: Det kan vi jo lige prøve at se. [finder en scanning uden Bismuth][en scanserie bliver fundet frem]R: Næ...I1: Der kan du ikke se noget?R: Nej, jeg kan ikke se nogen forskel [peger fossa cranii media].I1: Hvis nu du kigger på serie 8 [en scanning med Bismuth], ville du så kunne forestilledig at du kunne diagnosticer ud fra det? Ville den der streg over øjnene væreirriterende?R: Nej...I1: Det ville du godt kunne?R: Ja, den der ser jeg ikke [peger på Bismuth-afdækningen]. [kigger alle billederne fraserien igennem hvor Bismuth indgår] Hvis vi siger at det der er ens på de to scanninger[peger på de føromtalte artefakter]. Det generer mig ikke at der ligger noget derude[peger på Bismuth] Hvis det er hjernen jeg skal se på.I1: Ok.R: Må jeg lige se det i et knoglevindue om det har nogen indflydelse dér. [sætterknoglevindue på og ryster på hovedet]I1: Du kan altså ikke se nogen forskel?R: NejI1: Ok. Så ville vi også lige høre dig om du kendte noget til Bismuth i forevejen?R: Nej.I1: Har I andre tiltag, som er dosisbesparende i CT i forhold til patienter?R: Vi kipper ud af øjnene. Når man kører dem axial, som vi foretrækker, så kipper vi udaf orbita. Men hvis patienten er urolig så gælder det om at få gennemført scanningen såhurtigt som muligt.I1: Så kører I spiral?R: Ja.I1: Ok. Vi har ikke flere spørgsmål, så vil vi bare sige tak for din tid. Er der noget du vilsige?76


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007R: Ja, altså ude i det store udland er man begyndt at snakke om, at man skal undgå tomoptagelseraf leveren. Det har man gjort hidtil, og der kan man faktisk spare en hel del,ved at springe den over.I1: Ok.R: Men vi kipper i hvert fald ud af orbita i hvert fald, er det ikke det I oplever?I1: Altså vi har set efter multislice, hvor man skal scanne helt ned til foramen magnum,som der også er her [peger på nederste snit], så kommer man til at scanne mere med aføjnene. Så kan man også risikere at man stråler direkte på linsen.R: Men hvor meget skal der til en strålecataract?I1: Der skal 4Sv.R: Der skal meget til. Til det skal vi immervæk scanne rigtig meget, og vi kigger efterhjernetumorer og hjerneblødninger.[Døren bliver åbnet og en radiograf beder om radiologens hjælp, og denne begynder atforlade lokalet]R: Jeg ser i hvert fald ikke noget, hvis det altså ikke er orbita I kigger på.I1: Er du interesseret i at læse en transskription af interviewet.R: Ja, det vil jeg gerne.I1: Ok, tak for din tid.77


-3. eksterne prøve-Janus Damm & Lau Østberg Larsen Januar 2007Bilag 14Uddrag fra DICOM-header fra et snit omkring vertex, hvor mAs-produktet er blevetaflæst (mAs-produktet aflæses i linje 72).68. A ddo_print 0018 1120 4 | gantry_detector_tilt | DS | 1 | "+4.5"69. A ddo_print 0018 1130 6 | table_height | DS | 1 | "+86.00"70. A ddo_print 0018 1140 2 | rotation_direction | CS | 1 | "CW"71. A ddo_print 0018 1150 4 | exposure_time | IS | 1 | "1000"72. A ddo_print 0018 1151 4 | x_ray_tube_current | IS | 1 | "80"73. A ddo_print 0018 1152 4 | exposure | IS | 1 | "80"74. A ddo_print 0018 1210 4 | convolution_kernel | SH | 1-n |"FC63"Ses!78

More magazines by this user
Similar magazines