[pdf] Evidens i ergo terapeutisk praksis

FAGLIGTOM FORFATTERNEAnette Sørensen, ergoterapeut, og Anette Jäger Laursen, ergoterapeut,er begge ansat på Odense Universitetshospital, OUH. Anette Sørensensom udviklingsergoterapeut og ergoterapeut i den håndkirurgiske gruppe.Anette Jäger Laursen som klinisk underviser i ergoterapiafdelingen på OUH.Evidens i ergo terapeutisk praksisStruktureret kvalitetsudvikling har været på den sundhedspolitiske dagsordeni snart ti år. På Odense Universitetshospital har ergoterapiafdelingen via et evidens-projektskabt videnskabeligt grundlag for det daglige arbejdeAf Anette Jäger Laursen og Anette Skjold Sørensen, ergoterapeuterErgoterapiafdelingen på Odense Universitetshospitalhar via evidensprojektsat fokus på, at den ergoterapeutiskeindsats, i et relevant omfang, tager udgangspunkti evidensbaseret praksis,EBP. Formålet er at skabe videnskabeligtgrundlag for det daglige arbejde, atkvalitetsudvikle den ergoterapeutiskepraksis og fastholde de ergoterapeutiskekerneydelser.Målgruppen er vore kolleger internti afdelingen. I første omgang er detmeningen, at udviklingsterapeuter skalbruge materialet i forbindelse med evidensopgaver.Men det er også et mål, atprojektet kan læses af andre professionelle,og at de kan drage nytte af videnom ergoterapi.EBP beskrives blandt andet i projektetsførste del, hvor der også anbefalesen ergoterapeutisk praksismodel vedinddragelse af OPPM, samt ergoterapeutensrefleksion og tanker om foreksempel patientinddragelse.Til at løse den opgave har vi i projektetsanden del fundet frem til ogopstillet analyseskemaer samt afprøvetmaterialet på en klinisk problemstillingvedrørende en patient med en Collesfraktur.Resultatet er blevet et materiale, somer klar til at blive afprøvet af vore kolleger,men det kan bruges af alle ergoterapeutersom inspiration til at komme igang med evidenssøgning.Målet med at implementere videnfra forskning er at gøre behandlingenbedre, give patienterne bedre informationom deres sygdomme og reducereantallet af fejl.EVIDENSBASERET ERGOTERAPIDel 1Evidensbaseret praksis er en praksis,der integrerer tre faktorer:• Klinisk ekspertise• Forskningsevidens• Patientpræferencer i de kliniske beslutninger.Klinisk ekspertise omfatter viden, erfaringog præferencer. Forskningsevidenser viden underbygget af forskning.Patientpræferencer er at inddrage patienteni behandlingen (DSI Institut forsundhedsvæsen, 1998).Selve begrebet evidensbaseret praksisstammer fra et arbejde af den britiskeepidemiolog Archie Cochrane 1972,(www.cochrane.dk), hvori han beskrevideen om at samle forskning indenforet bestemt område, sammenfatte detog gøre det tilgængeligt, så det kunneguide klinisk praksis. Begrundelsen var,at den uendelige mængde af forskning,der blev produceret ikke blev brugt tilpatientens bedste.Senere blev Cochranes ideer fulgt opaf dels The Evidence-Based WorkingGroup, Canada, dels af den britiske professorSackett og hans kolleger. Disse togrupper har ført an inden for EBP.Odense Universitetshospital (OUH)har besluttet at definere EBP som ”denbedst mulige tilgængelige viden integreretmed klinikerens ekspertise ogpatienternes præferencer”. Sygehus Fynopererer inden for samme retningslinjer.En evidensbaseret praksis er i sinyderste konsekvens en praksis, der byggerpå, hvad man veldokumenteret vedom netop denne praksis.At arbejde evidensbaseret kan ogsåtolkes som, at vi skal lære af andreved at finde ud af, hvad der allerede erforsket i inden for et område, og hvadresultatet blev. På den måde undgår viat gentage fejl, andre har lavet, (Bernspång2002).Ergoterapeuter skal kunne redegøreover for patienterne, hvad der er størstbelæg for at gøre i den givne behandlingssituation.I mange tilfælde vil ergoterapeutermed megen erfaring have stor fordel afat arbejde sammen med en nyuddannet,der er undervist i videnskabeligemetode og omvendt. Denne kombinationaf kundskab er hensigtsmæssig, nårdet kliniske spørgsmål skal formuleresog viden senere implementeres i praksis,(Eriksson 2002).STRATEGIMed det stigende behov for, at ergoterapeuterskaffer evidens til praksis, er derstadig stor usikkerhed omkring, hvilkestrategier den enkelte ergoterapeut skalanvende for at integrere forskning i enklientcentreret praksis (Craik & Rappolt2003).Hertil kommer, at ydre omstændigheder,som opbakning fra ledelsen ogtid afsat til fordybelse, er afgørende forprocessen.● ● ●ergoterapeuten l februar 2005 l 25

EVIDENSCraik og Susan Rappolt (2003) demonstrereri deres model (figur 1, side26) vigtigheden af refleksion i forbindelsemed anvendelse af evidens, oghvordan OPPM leverer et godt skelet,som underbygger vigtigheden af dette.Samme forfattere har kombineretEgans (1998) ide med en læringsstrategiaf Knott og Wildavsky (Craik&Rappolt 2003), der i fire stadier giverindsigt i de kognitive læringsprocesser,der fordres, når evidens skal integreresi praksis. Dermed opstiller de en teorimodel,som danner baggrund for ergoterapeutersanvendelse af evidens.De antagelser (Craik, Rappolt 2003),som ligger til grund for denne teori er:1. Ergoterapeuten ønsker og er motiveretfor løbende at eftersøge den bedsttilgængelige litteratur for at kunne informerepraksis.2. Ergoterapeuten har evnerne tilkritisk at analysere hendes indsats ogpatientens udbytte af behandlingen.3. Ergoterapeuten værdsætter kliniskerfaring og viden højt. Terapeutenopfatter klinisk erfaring som fundamentettil at kunne forøge sin viden ogfærdigheder med den hensigt at forøgepatientens resultat, levere en effektiv ogtilstrækkelig omsorg og udvise kliniskkompetence.OPPM OPLAGT RAMMEDet er oplagt at bruge OPPM som rammefor søgning af evidens. Ved interviewaf kolleger, fremgår det, at ergoterapeuterskliniske ræsonnering og denkliniske erfaring skal være indeholdt.Klinisk ræsonnering skal i den forbindelseblandt andet bruges til at afgøre,om evidensen matcher de behov, patienterudtrykker.Derudover er evnen til at reflektereover klinisk praksis en vigtig evidenskildeog nødvendig, når anvendelse afevidens i praksis skal fremmes.Refleksion over den kliniske erfaringer ligeledes vigtig for at kunne indhenteMODEL OF RESEARCH UTILIZATION IN OCCUPATIONAL THERAPYrelevant viden og til at forbedre detgrundlag, hvorpå de kliniske beslutningertræffes. Ved at reflektere overklinisk erfaring og nuværende teoretiskståsted har man mulighed for kritisk atundersøge evidensen af et givent emneog overveje, om det er anvendeligt ipraksis. På denne måde vil det væremuligt at koble eksisterende teori ogClient encounterProceed with decision-making and clinical action (OPPM)1. Name, validate, prioritize occupational perfomance (OP) issues2. Select potential intervention models3. Identify OP components an environmental conditions4. Identify client’s strengths and resources5. Negotiate targeted outcomes and develop sction plans6. Implement plans through occupation7. Evaluate OP outcomes (Fearing, Law, & Clark, 1997)Implementaionand impactstagesIntergra researchevidence to informtil stage ofthe OPPMReflectionReflect on skill and knowledge base, and articulate personal practice theory• Consider: Do I have evidence to inform my decision-making for this client context?• Consider: Do I have the dkills to perform the necessary actions?YesProceed WithOPPMAcquision stage• Knowledge: search for research evidence• Skill: search for continuing educationCognition stage• Critically analyze the evidenceNoBegin the research utlization process(Knott & Wildavsky, 1980)Effort stage• Reflect: How does this new evidence apply to my clients?• Case applicationAdoption stage• Hypothesize occupational outcomes• Consult with peers, integrate peer feedback on hypotheses• Reflect: How do these new insights apply to my other clients?praksis med ny viden fra forskning forat udfordre eksisterende opfattelser.Kommunikation med ens kollegerfremmer anvendelse af evidens. Det atformulere sig over for andre er med tilat klarlægge, om man selv har forståettingene rigtigt. Samt om den nye videni sidste ende har det potentiale, der skaltil, for at blive integreret i praksis. Langt26 l ergoterapeuten l februar 2005

de fleste terapeuter har glæde af at reflektereover et enkelt tidligere patientforløb(case analysis), når de overvejer,om nye tiltag skal integreres i praksis.Derved kommer abstrakte sekvenserfra den videnskabelige litteratur ind iet konkret eksempel, hvilket hjælperforståelsen og vurderingen. Resultaterfra forskning er ikke, som blandt andetHammel (2001) beskriver det, anvendeligi praksis, hvis den ikke involvererpatienter og deres udsagn i forbindelsemed den ergoterapeutiske indsats.Vi skal informere patienterne om ogstøtte dem i at forstå den nyeste forskning,så de selv bliver i stand til at træffemeningsfulde beslutninger. Dette er essentielti opfattelsen og udøvelsen af enklientcentreret praksis.Kvalitativ forskning lægger vægt påanerkendelsen af klientens perspektiv,og den giver mulighed for at være klientcentreret.Inden for sundhedsvæsenetkan den kvalitative forskning spilleen afgørende rolle i at få patienternespræferencer beskrevet.Kvalitative spørgsmål kan samtidigdanne basis for en efterfølgende relevantkvantitativ analyse, fremgår det frablandt andet Hammel (2001).Forskellige fænomener skal dokumenterespå forskellig måde, og ikkealle fænomener lader sig lige godt beskrivevia tal. Man kan også dokumenteremed beskrivelser, sammenfatningersamt historier, og ofte er en kombinationaf kvalitative og kvantitativebegreber at foretrække.BEVAR FAGETS SJÆLErgoterapi er et komplekst fag, hvorflere kundskabsformer er aktuelle i forholdtil indsatsen over for patienterne.Faget er først og fremmest udsprungetaf praksis, hvor de mellemmenneskeligeværdier tydeligt bør fremgåi omgangen med patienterne. For atkunne bevare sjælen i ergoterapi skalergoterapeuter, i følge A. Cusick fraAustralien (2001), derfor prioritereden kvalitative forskning til at profilereergoterapi og dermed evidensbaserekerneværdierne i faget.Ergoterapeuter skal sikre sig, at deforandringer, der kommer med indførelsenaf EBP, er i overensstemmelsemed fagets fokus på meningsfuld aktivitetog deltagelse i patienternes dagligdag.EVIDENSBASERET ERGOTERAPIDel 2I del 2 beskrives arbejdsprocessen veden evidensbasering.Ud fra en patient-case beskrives desudenet behandlingsforløb med OPPMsom grundlæggende arbejdsmodel (sefigur 1). Der opstilles forslag til relevanteemner at søge evidens for.Der er søgt evidens på et enkeltspørgsmål fra ergoterapeutisk praksisinden for håndkirurgisk speciale.Til vurdering af enkelte artikler erde relevante analyseskemaer afprøvet(bilag 4a og 4b i projektet, se www.etf.dk/Fag&Forskning.) Arbejdsprocessenbestår af følgende trin (Gunilla Eriksson,2002):• Formulere et tydeligt kliniskspørgsmål ud fra patientens problem.• Søgning i litteraturen efter relevanteartikler, som kan besvarespørgsmålet.• Vurdering af den litteratur, som erfundet, og bestemmelse af hvad derer den bedste evidens i forhold til atgive svar på spørgsmålet.• Indføring af nye tilpassede arbejdsmetoder,der er fundet evidens for, iden kliniske praksis.Gunilla Eriksson (2002) opstiller tretyper af kliniske spørgsmål at søge evidensfor:1. Spørgsmål om aktivitet og aktivitetsudførelse.2. Om anvendte undersøgelsesredskaberer reliable og valide.3. Om effekten af intervention for enspecifik patientgruppe.Ifølge Birgitta Bernspång (2003) skalspørgsmålet indeholde følgende:Patient, gruppe af patienter eller detproblem spørgsmålet handler om.Behandlingen eller ydelsen man vilvide noget om, resultatet man er interessereti, eventuelt sammenlignendeydelser eller behandling.●EBP= EVIDENSBASERET PRAKSISOdense Universitetshospital (OUH) harbesluttet at definere EBP som ”denbedst mulige tilgængelige viden integreretmed klinikerens ekspertise ogpatienternes præferencer”.OM PROJEKTETEvidensProjekt er kommet i værk efterat ergoterapiafdelingen på OdenseUniversitetshospital søgte Etf Forskningsfondenom midler tilbage i 2002.Selve arbejdet startede i foråret 2004,hvor de projektansvarlige begyndteat skrive om evidensbaseret praksis iergoterapeutisk behandling.Vi har prøvet at anskue forskning i vorespraksis, hvor det, ifølge Uffe JuulJensen 1996, drejer sig om at ændreog udvikle professionelles måde atudøve deres professionelle virksomhedpå og skabe nye institutionellerammer for denne virksomhed.Dette er forsøgt illustreret i Craik ogRappolt's praksismodel, hvor ergoterapeutenshandlings- og reflektionstankegangebeskrives overordnet.Det drejer sig ikke kun om, at andreskal overbevises om ergoterapifagetsberettigelse, men at ergoterapeutensindsats beskrives og dokumenteres,dels for at formidle håndværket i ergoterapifaget,dels for at belyse vigtighedenaf en klientcentreret tilgang, derberor på tillid og ligeværdighed.ergoterapeuten l februar 2005 l 27